Dokumentasi Keperawatan

STANDAR DOKUMENTASI Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu. Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses kep. Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Penggunaan pola standar dokumentasi 1. 2. 3. 4. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan Pedoman akreditasi harus diikuti

Karakteristik dalam standar dokumentasi 1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat. 2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien Tujuan dokumentasi a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep. b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. d. Perawat dapat perlindungan secara hukum e. Terjaminya kualitas askep f. Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.

Kegunaan 1. Sebagai alat komunikasi

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sebagai mekanisme pertanggung gugatan Metode pengumpulan data Sarana pelyanan kep secara individual Sarana evaluasi Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan Sarana pendidikan lanjutan Audit pelayanan keperawatan. Model - model Dokumentasi Keperawatan PENGERTIAN Dari keempat model yang disebutkan setiapmodel memiliki pengertian atau definisi masing – masing. Sehingga dapat dibedakan antara satu model dengan model yang lain. 1. Progres Oriented Record

Progres Oriented Record atau sering juga disebut denganProgres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.

2. Charting By Exception (CBE)

CBE adalah sistem dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis tertentu secara naratif. CBE merupakan suatu pencatatan yang spesifik dan akurat dengan mendiskripsikan kondisi pasien dan asuhan keperawatan yang telah diberikan / dilakukan. CBE juga berisi form tentang penyuluhan kesehatan kepada pasien. Pencatatan ini bersifat harian atau secara kontinyu diisi atau diperbarui. Hal ini sangat membantu bagi perawat karena sistem ini memperkecil angka kelalaian dan kesalahan yang sering dilakukan dalam pencatatan.

3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)

PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut: P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis. I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakan untuk mengatasi masalah

E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (intervensi)

4. Process Oriented System

Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.  Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.  Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.  Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : 1. SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medic Catatan perawat Laporan khusus 2. POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) 3. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note)

6. pekerja sosial. seperti pemberian obat – obatan Evaluasi keberhasilan setiap tindakan keperawatan Tindakan kolaborasi dokter – perawat Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan lain. FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data. . seperti perawatan kulit dan pendidikan kesehatan Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian. Karena bentuk dan fungsinya yang sangat cocok dan sesuai dengan tipe pemberian asuhan keperawatan pada bangsal daripada pada pada ruang ICU / UGD. Hal – hal yang mencakup dalam pencatatan ini antara lain : Pengkajian Tindakan keperawatan mandiri. Progres Oriented Record Pada model pencatatan ini ada beberapa contoh bentuk pencatatan yang termasuk dalam kategori ini: Catatan Perawat Pencatatan ini harus diisi dalam 24 jam biasanya sering dipakai pada bangsal – bangsal. Berikut dipaparkan contoh dan aplikasi praktis dalam penggunaan tiap model pencatatan 1. atau pemuka agama Lembar Alur (Flow Sheet) • • • • • • .Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) 4.PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. . 5.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). Action. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan CONTOH DAN APLIKASI Pada dasarnya suatu model pencatatan keperawatan dibuat untuk dapat digunakan dan diaplikasikan secara langsung dalam rangka pemberian asuhan keperawatan.

Pencatatan ini biasa dibuat ketika seorang pasien pulang dari RS setelah proses perawatan. Problem Intervention and Evaluation (PIE) Model pencatatan PIE yang menekankan pada intervensi (penanganan) problem dan evaluasi untuk mementukan hasil dan intervensi lebih lanjut ini. Yaitu sebagai berikut: Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang SOAPIER digunakan sebagai catatan trespon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan pada setiap klien Sehingga dengan pedoman aplikasi pencatatan dengan model ini dapat distandarkan bukan hanya secara nasional namun juga internasional. nadi. I = Jelaskan pada klien tentang persiapan praoperatif yang akan dilakukan. pola makan dan istirahat serta asuhan mandiri. contoh dan aplikasinya dapat dilihat pada bagian berikut. berat badan. pemberian obat. Tanggal: 16/9/2007 P = Diagnosis keperawatan = Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prosedur operasi. Ajarkan pada klien mengenai teknik nafas dalam. Atau bisa juga ketika pasien dirujuk dari puskesmas atau rumah sakit kecil (kota/kabupaten) menuju ke rumah sakit yang lebih besar (rumah sakit pusat). E = Klien mampu mendemonstrasikan latihan pernafasan dengan benar. Process Oriented System • • • • • • . penobatan terakhir. seperti tekanan darah. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan Catatan pemulangan ini mencakup masalah kesehatan aktif.Lembar ini merupakan salah satu bentuk format yang mencantumkan angka – angka dan grafik yang harus diisi oleh perawat yang berkaitan dengan data – data klinis. pernafasan. Berikan lembar panduan tentang asuhan keperawatan pascaoperatif kepada klien. tindakan yang harus dilanjutan. dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Charting By Exception (CBE) Dalam penulisannya CBE yang mengandalakan tipe checklist memiliki beberapa pedoman dalam penulisannya. suhu. masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam.

Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. Berikan minuman yang disukai: the. selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment). intelegensi. CARA PENGUMPULAN DATA Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah. pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan. riwayat kesehatan. keadaan fisik. keluhan utama. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment). hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. .juice dan coke 2. spiritual. serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).Dalam pengunaannya FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terdahap kewajiban orientasi proses. sosial. Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview). Dari informasi yang terumpul. pengamatan (observasi). merencanakan asuhan keperawatan. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan Intake cairan yang tidak adekuat Penyusunan Dokumen keperawatan Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah. psikologis.

Dalam memprioritaskan kebutuhan klien. Dalam melakukan analisis data. melalui rabaan. teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. sentuhan dan pendengaran. ANALISIS DATA Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan. PRIORITAS MASALAH Apabila masalah talah diidentifikasi. L EMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal : Nama Pemberi asuhan : Ruangan : Inisial Pasien : Diagnosa medis : Pengkajian : Diagnosa Keperawatan: copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atauklik disiniDefinisi : copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disiniData Objektif/subjektif : Perencanaan NOC . hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep. biasa juga disebut dengan anamnesa. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya. DOKUMENTASI PENGKAJIAN Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien.WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. dan pengertian keperawatan. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. maka disusun daftar masalah yang ditemukan. kemudian diprioritaskan. kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman. pengetahuan. pengalaman. cinta-memiliki. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar. harga diri dan aktualisasi diri.

Tujuan : Definisi setiap Kriteria hasil (copy and paste dari NNN Linkages or. Manajemen neurology J. Dukungan Nutrisi E. Peningkatan komunikasi T. lihat NOC) Aktivitas Keperawatan NIC Kelompok Nursing Intervention (Ceklist) (Lihat diagram dibawah): 1. see NIC): References (APA style) : Kelompok NIC 1. Manajemen Respiratori L. Dasar : Fisiologis A. Perilaku (Class O-T) 4. X. Manajemen obat I. Thermoregulasi N. Terapi perilaku P. Fasilitasi Perawatan diri 2. Kompleks : Fisiologis (Class G-N) 3. Manajemen elektrolit dan asam-basa H. Kompleks : Fisiologis G. Promasi kesehatan fisik F. Keluarga (Class W. Komunitas (Class Yc-Yd) Definisi dari tiap intervensi : (copy and paste dari NNN Linkages or. Sistem Kesehatan (Class Ya-Yb) 7. Keamanan (Class U-V) 5. Perilaku O. Promosi kesehatan psikologis . Manajemen kulit/luka M. Terapi kognitif Q. Manajemen Aktivitas dan latihan B. Manajemen Immobilisasi D. Z) 6. Manajemen perfusi jaringan S. Pendidikan pasien 3. Manajemen Eliminasi C. Dasar : Fisiologi (Class A-F ) 2. Perawatan Perioperatif K.

Manajemen Krisis V. 1 tangan pada setiap lutut. Sistem Kesehatan Y. Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama. Perawatan Childbearing Z. Promosi kesehatan Komunitas Yd. Keluarga W. . Penurunan motilitas lambung. Manajemen Sistem Kesehatan Yb.4. Keamanan U. Mediasi Sistem Kesehatan Ya. Letargi dan keletihan. Komunitas Yc. Lifespan Care 6. Manajemen risiko 5. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk. TANDA DAN GEJALA Data mayor : Dispnea saat melakukan aktivitas Data minor :       Bingung/agitasi. Manajemen komunitas berisiko NANDA : North American Nursing Diagnosis Association NOC : Nursing Intervention Classification NIC : Nursing Outcome Classification CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan pertukaran gas Definisi : Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular. condong kedepan). Peningkatan tahanan vaskular pulmonal. Perawatan Childrearing X. Manajemen Informasi 7.

maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. melaksananak tindakan keperawatan.     Penurunan isi oksigen. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. problem solving. dan mengevaluasi tindakan. 3. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. hukum dan etika. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.  . TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. merencanakan.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. identifikasi masalah. keuangan. 2.  Sianosis. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.dokumentasi untuk penelitian. penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. penurunan saturasi O2. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. 2. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2. perencanaan. dan riset lebih lanjut. sedang. dan tindakan. 3.

6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.          4.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). 6.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN .Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8. guna pembinaan lebih lanjut.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. pulang dan keuangan 2. 7.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. menilai memasukkan pendapat pribadi.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. Petunjuk penulisan pengkajian: 1. Format pengkajian meliputi data dasar. sedang. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. 5. termasuk devinisi karakteristiknya 7. 5.

jenis kelamin dan ras. nutrisi. tenggorokan. nilai/kepercayaan.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. statusnutrisi. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. istirahat tidur. kardiovaskular.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. kepala (mata hidung. 10.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6.General survey 2. psikososial.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. 11. aktifitas. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. perkemangantubuh.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. tindakan dan evaluasi.Pola fungsi kesehatan 3. genitourinari. leher). koping. b. manajemen kesehatan. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. 8. aktivitas. respirasi.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. eliminasi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. kognitif. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien.gynekologi. tanda dan gejala pencatatan. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5. sign dan sympton) tergantung bahasa. hematologi dan endokrin.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. sebelum dan sesudah diagnosa) a.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. usia.Setiap pergantian jaga perawat.     PENJELASAN FORMAT 1.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. 9. gastrointestinal. mulut gigi. muskuloskeletal.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah .

5. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3. 6. 2. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. 3.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif. 4.   yang berosientasi pada pencatatan perawat 12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2. termasuk tahapan-tahapan .Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.Tuliskan dengan jelas khusus. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1. terukur.Sebelum menuliskan rencana tindakan.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.

Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.  DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN        Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1. setiap hari.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. 9.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. dan atau sewaktuwaktu diperlukan. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. 8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.tindakan.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative .

Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.       Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. bagaimana.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. kemoterapi. memasang kateter. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan . apayang terjai. Misalnya perawat memberika tranfusi. kapan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. 2. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. Membutuhkan Pendidikan. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Misalnya.

Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contoh : kesehatan klien memburuk.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.entu perencanaan.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. terus tanpa henti. 2. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. 5. : jam 09. 2008 by harnawatiaj FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. c)POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang . b)Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. 6. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN Posted on Juni 23. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: a)SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.

Format soapier terdiri dari: S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. b)Format Soapier Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Rencana awal Catatan perkembangan 2)Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: a)Format naratif Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.berorientasi pada masalah klien. observasi. . Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.

Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya Beri tanda tangan dan nama jelas Dokumentasikan waktu dan tanggal Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan: Aktifitas sehari-hari Tanda-tanda vital Keseimabngan cairan Pengkajian kulit Gangguan system tubuh . tindakan (action) dan respon (R) d)Format DAE Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk Lengakapi format dengan menggunakan kunci Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan. e)Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : Adanya perubahan kondisi pasien Berkembangnya masalah baru Pemecahan masalah lama Respon pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien untuk belajar Perubahan rencana keperawatan Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan Petunjuk membuat catatan perkembangan : Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.c)Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan. Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian.

PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: . dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) d.Pemantauan prosedur keperawatan Pemberian obat-obatan Namun.SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Action. f. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : a.FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. e.POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus b. Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat.

7). sedang. CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang terdiri dari hari.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien. 2). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien pulang. Planning). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. 3). diagnose keperawatan disertai data penunjang. tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Assessment. hari dan tanggal/jam. 6). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien. 5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh. jam/waktu. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. tanggal. pemeriksaan. pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. rencana tindakan dan rasionalisme. Objektif. data SOAP (Subjektif.749a. maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh) Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain: 1). nomor diagnose. Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis. tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien 4). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose keperwatan. Dalam PERMENKES No. tujuan yang akan dicapai.Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas. pengobatan. dan yang akan . CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari.

7.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 2. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. 2. sedang. 4. dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. merencanakan. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 3. 5. melaksananak tindakan keperawatan. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. identifikasi masalah. perencanaan. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. hukum dan etika. 6.dikerjakan oleh perawat 2.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. problem solving.dokumentasi untuk penelitian. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. dan riset lebih lanjut.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. dan mengevaluasi tindakan. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.Akreditasi . Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. keuangan. 3.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat.

Format pengkajian meliputi data dasar.Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. 5.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1. pulang dan keuangan 2. 6.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). termasuk devinisi karakteristiknya 7.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. menilai memasukkan pendapat pribadi.General survey 2. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. guna pembinaan lebih lanjut.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3. Petunjuk penulisan pengkajian: 1. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan.Pola fungsi kesehatan .Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.

kognitif. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh. respirasi.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. sign dan sympton) tergantung bahasa.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6. tindakan dan evaluasi. koping. eliminasi. istirahat tidur. 10.Merujuk pada daftar yang dapat diterima.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3. tanda dan gejala pencatatan. jenis kelamin dan ras. 9. hematologi dan endokrin. 8. 11. spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. perkemangantubuh.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. manajemen kesehatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. psikososial. leher). Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1. tenggorokan.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan. gastrointestinal.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. usia. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.gynekologi.3. kepala (mata hidung. mulut gigi.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c. statusnutrisi. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. genitourinari. kardiovaskular. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. muskuloskeletal.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2. jika masalah tidak selesai menurut nanda 4. nutrisi. sebelum dan sesudah diagnosa) a. aktivitas. nilai/kepercayaan.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang .Setiap pergantian jaga perawat. b.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. aktifitas.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.

Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. 4. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2. terukur. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.berosientasi pada pencatatan perawat 12.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. 6. 2. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan .Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.Sebelum menuliskan rencana tindakan. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.Tuliskan dengan jelas khusus.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. 5.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. 3. hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.

termasuk tahapan-tahapan tindakan. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang . Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. 9. dan atau sewaktu-waktu diperlukan. 8. DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. setiap hari. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.

Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal . ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. kemoterapi.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. bagaimana. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail.Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Membutuhkan Pendidikan. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. memasang kateter. kapan. Misalnya perawat memberika tranfusi. Misalnya. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. apayang terjai. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. 2. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1.

6. perencanaan. terus tanpa henti. dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1. Standar .Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien.3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan. identifikasi masalah. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. dan riset lebih lanjut. sedang.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. problem solving.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. Contoh : kesehatan klien memburuk.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. 3. 2.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4. dan tindakan.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan. : jam 09. 5. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3.

3. 7. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 4. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. merencanakan. 2. keuangan. dan mengevaluasi tindakan. guna pembinaan lebih lanjut. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. melaksananak tindakan keperawatan. 6.dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. 2. flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. hukum dan etika.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Format pengkajian meliputi data dasar. maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. 5. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1. . Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. sedang.dokumentasi untuk penelitian.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien. aktifitas.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1. 5.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis. manajemen kesehatan. kognitif.Pola fungsi kesehatan 3.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan). aktivitas. jenis kelamin dan ras. . kepala (mata hidung. koping. eliminasi. perkemangantubuh.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4. nutrisi. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen. nilai/kepercayaan. menilai memasukkan pendapat pribadi. 6. postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan.Petunjuk penulisan pengkajian: 1. psikososial. usia. pulang dan keuangan 2. statusnutrisi.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.General survey 2. termasuk devinisi karakteristiknya 7. istirahat tidur.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan.

jika masalah tidak selesai menurut nanda 4.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7.mulut gigi.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3.gynekologi. hematologi dan endokrin. tanda dan gejala pencatatan.Merujuk pada daftar yang dapat diterima. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. 9. kardiovaskular. . tindakan dan evaluasi. gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. 8. sign dan sympton) tergantung bahasa. contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. gastrointestinal. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2.Setiap pergantian jaga perawat. 11.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. respirasi.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat 12. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. muskuloskeletal. bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual. genitourinari. 10. tenggorokan. leher).Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi. b.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. sebelum dan sesudah diagnosa) a.

Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. . hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.Tuliskan dengan jelas khusus. afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. setiap hari. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. 4. termasuk tahapan-tahapan tindakan. dan atau sewaktu-waktu diperlukan.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Sebelum menuliskan rencana tindakan.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi. 9.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2. khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. 5. 6.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan. 3.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12. terukur.2. 8. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines.

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative . Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.

yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. Misalnya. kapan. dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas. kemoterapi. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN . Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail.Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan. Membutuhkan Pendidikan. 2. Misalnya perawat memberika tranfusi. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. bagaimana. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. apayang terjai. Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. memasang kateter.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan.

6. direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.Tanpa adanya dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilakukan oleh tiap perawat tidak akan mempunyai nilai dan makna dalam tanggung jawab dan tanggung gugat. mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien.Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien. 2. implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf nama perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien. bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3. penentuan diagnosa keperawatan. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4.dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan. Contoh : kesehatan klien memburuk. . maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi. Dokumentasi Keperawatan. intervensi. 5.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.Dalam setiap pelaksaaan tugas. : jam 09.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang mempunyai nilai hukum. terus tanpa henti. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan.

mencegah terjadinya perulangan informasi yang diberikan perawat kepada pasien sehingga tumpang tindih. 2. Sebagai Sarana Komunikasi.Dokumentasi yang dikomunikasikan dengan baik. lengkap serta akurat dapat berguna untuk membantu koordinasi antara para perawat. meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan.Jadi setiap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan bisa dipertanggungjawabkan secara hukum karena ada bukti tertulisnya. . dan dapat mempergunakan waktu dengan sebaik-baiknya.Tujuan pembuatan dari Dokumentasi keperawatan ini adalah sebagai berikut : 1. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat. Dengan kita para perawat melakukan dokumentasi keperawatan maka segala tindakan kita bisa untuk dipertangungjawabkan baik kepada pasien atau pun di hadapan hukum.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful