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EVF +Antomofuncional +IVF evaluacin y tratamiento fonoaudiolgico y de otros profesionales y +-quirrgico Introduccin El esfnter velofarngeo (EVF) corresponde al rea

compuesta por el velo palatino y por las paredes lateral y posterior de la faringe... Anatoma y fisiologa El EVF se compone de diferentes msculos: elevadores del velo, tensores del velo, de la vula, constrictor superior de la faringe, palatoglosos , palatofarngeos y salpingofarngeos. Tambin se considera parte del EVF la adenoides, ya que hasta los 8 aos de edad, participa en el cierre del esfinter, siendo un cierre principalmente veloadenoideo (antes de su involucin). (*) Su adecuado funcionamiento depende de los msculos del paladar y de la faringe, que requieren de una integridad estructural y neurolgica. (Sc) El msculo elevador del paladar, mueve el velo hacia arriba y atrs; es inervado por el plexo farngeo, adems de poseer fibras de los pares craneales glosofarngeo, vago, accesorio y del tronco simptico. (*) El msculo tensor del velo es inervado por la rama mandibular del nervio trigmino. el msculo de la vula, es inervado por ramas del nervio facial (nervios palatinos menores), y los dems msculos del EVF son inervados por el plexo farngeo. El msculo elevador del velo y el constrictor superior de la faringe poseen adems inervacin del sptimo par craneal (facial). La doble inervacin del msculo elevador del paladar se relaciona con su funcin; por un lado la inervacin del nervio facial est implicada en el habla; y por el otro lado, la va nervio vago es la implicada en la deglucin. (*) En base a un estudio mediante videofluoroscopa, Skolnick et al. (1973) observaron cuatro distintos patrones de cierre del EVF: coronal, sagital, circular y circular con pliegue de Passavant (encorvamiento transverso activo en la pared farngea posterior por la contraccin del msculo constrictor superior de la faringe). El cierre

coronal se origina por el movimiento anteroposterior del velo, con pequeos movimientos de las paredes laterales de la faringe y ausencia de movimientos de su pared posterior. El patrn sagital de cierre est dado por movimientos de las paredes laterales de la faringe y en menor medida del velo del paladar. En el patrn circular se da un equilibrio entre las paredes laterales y el velo palatino en el cierre del EVF, sin movimiento de su pared posterior.(*) El cierre del EVF est influido por distintos factores: tipo de emisin vocal, postura de la cabeza, altura de la lengua, rapidez de cierre, edad, sexo y tipo de actividad realizada (voluntaria o no voluntaria). Durante el habla, el silbido y el soplo, se da una actividad motora voluntaria, donde el flujo de aire es orientado hacia la boca, producido por el movimiento de las paredes laterales de la regin de la entrada farngea, en la eminencia velar; stas actividades son controladas por el nervio facial, como menciona Sih y colaboradores (1999) estando los msculos bajo control del hemisferio cerebral izquierdo. Por otra parte el cierre no voluntario, se da durante el reflejo de vmito y la deglucin, el cual impide la rejurgitacin hacia la nasofaringe, cuyos movimiento predominantes corresponden a las paredes latereales de la faringe y en menor cantidad al cierre anteroposterior; estas actividades reflejas se encuentran bajo el control de los pares craneales glosofarngeo y vago. Durante la deglucin el cierre del EVF es mayor que durante el soplo y la emisin de consonantes y vocales (*). De esta manera la funcin velofarngea se relaciona con el cierre velofarngeo total que impide en la deglucin o fonacin, el paso de comida o aire a la nasofaringe. (+) Durante el habla, el velo palatino y la faringe regulan como una vlvula el flujo de aire entre las cavidades oral y nasal, este esfnter se abre cuando permite el paso de aire hacia la nasofaringe en los fonemas consonnticos nasales /m/ y /n/, provocando resonancia nasal; y se cierra dejando la salida slo por la boca, al producir vocales y consonantes orales (excepto /m/ y /n/). La capacidad de abrir y cerrar rpidamente el EVF observada durante el habla conversacional se denomina competencia velofarngea (xx)

Insuficiencia velofarngea Segn la clasificacin etiopatognica de la disfuncin velofaringea propuesta por Trostardamone encontramos: la incompetencia velofaringea que corresponde a la incapacidad para cerrar el esfnter, la insuficiencia velofaringea cuando viene como consecuencia de un dao estructural (como paladar hendido, interferencia mecnica, secuelas de reseccin por cncer, etc), cuando la causa es neurognica ya sea por parlisis cerebral, accidentes cerebro vasculares, etc, se denomina incompetencia velofaringea; y cuando la causa es un problema de aprendizaje en una persona con paladar normal o adecuadamente reparado (emisiones nasales postoperatoria en personas con paladar funcionalmente reparado, articulaciones compensatorias, hipoacusia severa, etc.), se llama mal aprendizaje velofaringeo (xx) La insuficiencia velofaringea (IVF) segn la definicin que propone la Fundacin Gantz corresponde a cualquier defecto estructural del velo o de las paredes farngeas, donde no existe tejido suficiente para lograr el cierre del esfnter. Este defecto generalmente es de etiologa congnita. Al fallar el funcionamiento del esfnter velofarngeo se produce un acoplamiento inadecuado de la cavidad nasal con la oral resultando una voz nasal, por escape de aire. () La voz nasal que resulta de un exceso de resonancia nasal se denomina hipernasalidad y que por lo general es causada por la IVF, aunque tambin lo puede ser por fstulas oronasales (xx). Incluso estudios han demostrado que las fstulas pueden producir disfuncin velofaringea o agravar una IVF previa, agravando la hipernasalidad (xx).

Evaluacin y tratamiento Cuando se evala a alguien con sospecha de alguna disfuncin velofaringea una evaluacin completa del habla y del lenguaje es esencial. La IVF es amenudo el dao ms evidente. Sin una evaluacin completa es fcil atribuir toda la prdida comunicativa a la insuficiencia For example, the same muscle and tissue groups that control the soft palate, also innervate with the Eustachian tubes (Improper ET function can lead to ear infections, which can lead to hearing loss). Or, a child with VPI cannot demonstrate her knowledge orally leading educational staff members to attribute the low productivity to VPI when it could be low language abilities. El diagnstico de la Insuficiencia velofaringea es principalmente clnico (perceptual) el cual considera la hipernasalidad, la evaluacin de los rganos fonoarticuladores y la dificultad de pronunciar ciertos fonemas, etc. Existen tambin exmenes paraclnicos que documentan el diagnstico y evalan las caractersticas anatmicas del esfnter para definir la necesidad del tratamiento quirrgico y su diseo, los exmenes ms utilizados son la video fluoroscopia y la nasofaringoscopia, donde predomina por su disponibilidad la nasofaringoscopia (xx). Perceptual Assessment Perceptual assessment of a child suspected of velopharyngeal dysfunction includes an oral facial examination, screening of velopharyngeal closure, resonance assessment, articulation/phonological assessment, and intelligibility assessment (Wilson, K., 2005). First, an oral facial examination includes assessment of the speech musculature such as the

lips, teeth, jaw, hard and soft palate, tonsils, and tongue. Informal and formal tests can then be used to assess the childs speech at the level of syllables, single words, rote speech, sentences, and spontaneous speech, as age and/or development allows (Kummer A. & Lee, L., 1996 and Wilson, K., 2005). During this perceptual assessment, key components to evaluate are resonance, airflow, and articulation. dysfunction include auditory detection (e.g. listening tube), tactile detection (e.g. feeling the nares for nasal turbulence), and visual detection (e.g. air visible on mirror test). La nasofaringoscopa permite la valoracin de la persona con IVF, disear el tratamiento quirrgico que se va a aplicar, realizar seguimientos de la intervencin quirrgica y de la terapia fonoaudiolgica (xx). Con la nasofaringoscopia como describe -XX- se pueden ver las cicatrices de procedimientos previos, la hipertrofia de adenoides y/o amgdalas, la continuidad o no de la musculatura del velo del paladar, el patrn de cierre del esfnter velofaringeo, el tamao del defecto de cierre del esfnter y su ubicacin, la presencia de pulsaciones anormales (xx). Por ltimo es importante considerar que la persona debe poseer la integridad articulatoria suficiente para permitir una evaluacin instrumental certera (xx). La evaluacin clnica de la IVF debe comprender: La observacin anatmica y funcional de los rganos fonoarticulatorios, La descripcin de los factores que pueden estar afectando la voz, como fstulas oronasales con ubicacin posterior y/o velo del paladar corto o sin movilidad, La descripcin de las caractersticas del lenguaje, la articulacin y la audicin, Anlisis de las caractersticas de la voz mediante la descripcin de: o Resonancia de la voz Emisin nasal o Turbulencia nasal - Baja presin en fonemas orales Techniques for assessing velopharyngeal

o Movimientos faciales Articulaciones compensatorias () Las articulaciones compensatorias corresponden a los movimientos que intentan reproducir algunas personas en remplazo del movimiento de la vlvula velofarngea, dichos intentos desplazan los puntos articulatorios desde la boca a la zona de la produccin vocal; glotis y/o faringe (Ysunza & Pamplona, 1992). () Dentro de las articulaciones compensatorias, las ms comunes son el golpe gltico, el cual consiste en una aduccin o cierre forzado de las cuerdas vocales que resulta en el reemplazo de sonidos o fonemas oclusivos; y la fricativa farngea, la que consiste en la friccin a nivel de faringe para sustituir fonemas fricativos y africados. La evaluacin se hace complicada cuando existe articulacin compensatoria severa, ya que el esfnter se afecta de tal manera que la voz del nio entregue informacin falsa. Los casos ms comunes registrados en el policlnico de la Fundacin Gantz son: 1. Pacientes con IVF y Articulacin normal. Responden de buena forma a pruebas articulatorias, pero con signos de IVF: resonancia hipernasal, emisin nasal y baja presin en fonemas. Procedimiento a seguir: Evaluacin fonoaudiolgica para determinar caractersticas de la IVF y sugerencias. Solicitar una Nasofaringoscopa para determinar tipo y tamao del defecto. Con ambas evaluaciones el paciente asiste al Cirujano Plstico, para planificar la faringoplasta. () 2. Pacientes con IVF Inconsistente y Articulacin Compensatoria. Pacientes con una marcada alteracin en la prueba articulatoria y con signos inconsistentes de IVF. Esto sucede cuando los trastornos articulatorios son tan importantes que afectan considerablemente la voz. () Procedimiento a seguir: Terapia fonoaudiolgica

Nasofaringoscopa pre y post tratamiento para observar evolucin ()

3. Pacientes con IVF Consistente y Articulacin Compensatoria. Pacientes con articulaciones compensatorias severas y signos persistentes de IVF, que se hacen an ms perceptibles al mejorar la articulacin.() Procedimiento a seguir: Terapia fonoaudiolgica Nasofaringoscopa Ciruga (Faringoplasta) En muchos casos es necesario continuar el tratamiento despus de la ciruga. () 4. Pacientes con IVF lmite y Articulacin Normal Pacientes con articulacin normal y una IVF discreta, que vara en ocasiones, hacindose notoria en algunos momentos e imperceptibles en otros, en estos casos la nasofibroscopa muestra hiatos pequeos de aproximadamente 10 o 5%. Generalmente los factores que aumentan la percepcin de IVF son los estados gripales, rinitis y articulacin blanda de fonemas. En estos casos se insiste con terapia fonoaudiolgica, utilizando tcnicas de retroalimentacin. En aquellos casos en que la terapia no es efectiva se recurre a una faringoplasta de aumento () 5. Pacientes sin IVF y con Articulacin Normal. Pacientes que rinden satisfactoriamente en la prueba de articulacin y que no presentan ningn signo importante de IVF. Se mantienen en controles peridicos cada 6 meses o 1 ao, hasta ser dados de alta. En la nasofaringoscopa se puede observar: Cierre completo del esfnter Defectos en el cierre, de diferentes tamaos y formas Defectos pequeos Faringoplastas de buena o mala funcionalidad en fonacin La videofluoroscopa se complementa con la nasofaringoscopa y la

evaluacin fonoaudiolgica. Este examen entrega informacin valiosa en las proyecciones lateral y frontal, especialmente cuando se dificulta el examen nasofaringoscpico, o tambin en casos en que existe IVF lmite. ()

-En Fundacin Gantz se utiliza como estrategia teraputica para mejorar la IVF la correccin del habla mediante la articulacin de los fonemas. La mejora en el cierre velofarngeo debe ser lograda a medida que el trabajo articulatorio va avanzando hasta llegar a la desaparicin de compensaciones articulatorias. Se emplean estrategias basadas en la adecuacin fonoarticulatoria, mediante enfoques fonticos y/o fonolgicos, y se realiza tambin en algunos casos terapia de retroalimentacin visual y auditiva. Mediante esta terapia pueden corregirse los sntomas derivados de IVF leve, pero aquellos pacientes que presentan hipernasalidad e IVF severa slo conseguirn la correccin de su voz cuando sean sometidos a una faringoplasta. Esta ciruga no es exitosa si el tratamiento fonoaudiolgico para la articulacin de los fonemas no se realiza. Por lo tanto,#esulta fundamental que al decidir una faringoplasta en un paciente, ste haya tenido terapia del habla.

El fonoaudilogo debe poseer una informacin bsica y correcta de la fisiologa del habla en los pacientes con fisura palatina.

El objetivo del tratamiento fonoaudiolgico es aproximar el funcionamiento de las estructuras involucradas en la produccin del habla y la voz a lo normal. Para conseguirlo no deben emplearse indiscriminadamente series de recursos similares para todos los casos, sino considerar las afecciones y caractersticas individuales de cada paciente. Debemos rescatar los aportes de la terapia fonoaudiolgica del pasado, y aprovechar los recursos que nos provee la actual, sin olvidar que el tratamiento de las fisuras palatinas necesita de un equipo de trabajo, donde cada colaborador aporte al mximo su capacidad y experiencia. INFO de doc en ingls (descargado y tmbn en link) http://speechpathologyceus.net/wpcontent/uploads/2011/01/ABAD-1023-Assessment-and-Treatment-of-VelopharyngealDysfunction.pdf -maybe http://www.gantz.cl/pdf/fonoaudiologia/lineamientos_teoricos.pdf - imgenes del pdf de insuficiencia velofaringea http://www.gantz.cl/pdf/fonoaudiologia/insuficiencia_velofaringea.pdf

http://www.gantz.cl/pdf/fonoaudiologia/evolucion_de_la_terapia.pdf http://www.gantz.cl/pdf/fonoaudiologia/estimulacion_temprana.pdf ciruga http://www.gantz.cl/pdf/Cirugia/insuficiencia_velofaringea.pdf

Bibliografa (*) Otorrinolaringologa Peditrica. Springer Science & Business, 1999. Tania Sih, Eullia Sakano, Luiza Hayashi Endo, Glria Morell Castro. (+) http://scielo.isciii.es/pdf/cpil/v36n4/original2.pdf Patrones de cierre velofaringeo: Estudiocomparativo entre poblacin sana y pacientes con paladar hendido. Prada Madrid, J.R.*, Garca Venegas, T. **, Echeverri Brando, M.P.***, Tavera Herrera, M.C () http://www.gantz.cl/pdf/fonoaudiologia/insuficiencia_velofaringea.pdf (xx) http://www.ciruestetic.com/papers/Insuficiencia%20velofaringea %202007%20BERMUDEZ.pdf INSUFICIENCIA)VELOFARINGEA EN PACIENTES CON PALADAR FISURADO DR. LUIS EDUARDO BERMUDEZ. (bb) http://www.gantz.cl/pdf/fonoaudiologia/evolucion_de_la_terapia.pdf Fonoaudiologa Evolucin de la Terapia Fonoaudiolgica: Pasado y Presente (Sc) http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S037678922010000400002&script=sci_arttext Patrones de cierre velofaringeo: Estudio comparativo entre poblacin sana y pacientes con paladar hendido Prada Madrid, J.R.*, Garca Venegas, T.**, Echeverri Brando, M.P.***, Tavera Herrera, M.C.**** FISULAB, Centro de
Rehabilitacin para Nios con Labio y Paladar Fisurado y Hospital Universitario San Jos. Santa F de Bogot. Colombia.