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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

EPIDEMILOGIA Y SERVICIOS DE SALUD

Luis Fernando Cruz Gómez* Alberto Alzate Sanchez

Ángela María Cruz Libreros

*Segunda Edición - Ajustada Diseño Curricular Doctorado Epidemiología y Servicios de Salud

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

Imagen de Cubierta: La Epidemiología: Reina de la Salud Pública. Diseño de Cubierta: Administradora de Empresas: Luz Adriana Libreros Arana. Apoyo Administrativo y de Sistemas: Administradora de Empresas: Luz Adriana Libreros Arana. Editor: Editorial FERIVA ISBN: Publicación a disponibilidad de Difusión y Extensión por Atlantic International University. Hawai U.S.A.

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INTRODUCCION

Después de cuarenta años de vida profesional y bajo el influjo de Maestros disciplinados, exigentes y actualizados, que desde la década de los sesenta, hasta el presente, nos han nutrido de conocimientos y experiencias; hemos logrado configurar, desarrollar y poner en práctica estos saberes, para contribuir como seres humanos a la construcción del bien común, los cuales hoy presentamos al mundo solidario, académico y a la sociedad en general.

Así mismo, son fruto del invalorable acompañamiento de compañeros, colegas y de la comunidad en: la lucha por la defensa de la Salud Pública y la Epidemiología.Ellos durante los mismos períodos fueron apoyo, guía y permanentes motivadores.Una mención especial debo hacer del médico Alberto Alzate, formador de pensadores críticos y generoso exponente de los argumentos no egoístas para el mundo de la investigación.

Fue así mismo fundamental en los núcleos de mi familia los procesos de acompañamiento recibidos de mi esposa Sonia y de mis hijos que desde la eternidad nos acompañan: Victoria Eugenia y Juan Fernando. La paciencia cuando de sacrificar tiempos se requirió y el privilegio que obtuve cuando de manera independiente y libre, mi heredera por excelencia: Angela María Cruz Libreros M.D.; PhD con énfasis en Farmaco-Epidemiología, de la Atlantic International University, acogió con entrega los ideales cultivados y alimentados en el aprendizaje y quehacer permanente, sin renunciar a mejorar y superar los planteamientos hasta ahora compartidos.

Este proyecto que hoy presentamos a la sociedad tiene como eje fundamental la contribución al enfoquede la Andragogía y la divulgación y reafirmación de ideas y compromisos que hoy adquieren especial significado: la epidemiología y los servicios, gerencia social, la estrategia de la atención primaria de la salud, los enfoques de la

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complejidad, los modelos de redes sociales y de la salud y a la construcción por sucesivas aproximaciones.

Contiene éste libro de Epidemiología y Servicios de Salud, en su Segunda Edición, los trabajos presentados, calificados y aprobados por el Programa de Doctorado de la: School Social and Human Studies con énfasis en Epidemiología y Servicios de Salud de la Atlantic International University (USA).

Un especial reconocimiento quiero expresar al Dr. Franklin Valcin, President/Academic Dean; a la tutora, Doctora Silvia Stabio y a la asesora Doctora Rosa María Gómez; así como al equipo Directivo y Administrativo de la Atlantic International University; por su invaluable apoyo, conocimiento y guía, para lograr el cumplimiento de los objetivos que nos propusimos obtener. Estos contenidos están ajustados al Diseño Curricular aceptado por AIU.

Las investigaciones que ejemplifican los diferentes capítulos han contado con la participación, autoría directa o el apoyo logístico, técnico o administrativo de los autores y han contado con financiamiento y apoyo total de las instituciones públicas, solidarias o privadas desde donde, los autores, han aportado los componentes intelectuales de autoría. (Irrenunciables en el mundo de la ciencia)

Es por esta razón que renuncian a todo lucro o beneficio material que se pudiese derivar y lo entregan para que sean: Capital Semilla, para que las instituciones pertinentes, apoyen a futuros académicos, investigadores, alumnos o docentes. Estos planteamientos, como todos los que hacen tránsito en el ámbito de la ciencia y la realidad, no han sido ajenos a la crítica constructiva y siempre muy bien recibida por quienes hoy hacemos esta publicación. Con el enfoque metodológico de la Andragogía y el proceso de escritura se incorporan propuestas encaminadas a estos objetivos. Luis Fernando Cruz Gómez Cali, Abril 19 de 2011.

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Contenido
ENSAYO 1: CONEXIONES OCULTAS ........................................................... 9 ENSAYO DOS: Y Que sabes tú? ................................................................. 35 ENSAYO 3: EL PROXIMO ESCENARIO GLOBAL: ¿REQUERIRÁ DE UN NUEVO CONTRATO SOCIAL? ............................................................................. 52 ENSAYO 4: TALLER SOBRE COMPLEJIDAD Y APLICACION EN PROBLEMAS DE SALUD ............................................................................................... 79 CAPÍTULO 1: LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA PLANEACIÓN EN SALUD..................... 101 1. 2. 3. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 101 DESCRIPCIÓN ..................................................................................................... 102 ANÁLISIS GENERAL .......................................................................................... 103

4.
5.

DISCUSIONES……………………………………………………………….145
ESTUDIO DE CASOS. ......................................................................................... 136

CASO 1- ANTECEDENTES EN EL DESARROLLO DE LA SALUD EN CALI, EL VALLE Y COLOMBIA. ....................................................................................................... 136 CASO 2- ESTUDIO CON 100 EXPERTOS Y DIRECTIVOS DE LA SALUD DE COLOMBIA: ANÁLISIS DOFA SOBRE LA RELACIÓN ENTRE LA PLANEACIÓN, LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA DEMOGRAFÍA, PARA LA ELABORACIÓN DE UN ANTEPROYECTO APLICABLE A NIVEL DE CALI Y EL VALLE DEL CAUCA – COLOMBIA. .......................................................................................................................... 140 CASO 3- LA PLANEACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ―PREVENCIÓN DEL ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN JÓVENES EN RIESGO Y/O INVOLUCRADOS EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO, EN EDADES ENTRE 18 Y 29 AÑOS, DE LAS COMUNAS 1, 3, 17, 18 Y 20 DE LA CIUDAD DE CALI.‖. .................... 147 6. 7. 8. RECOMENDACIONES ........................................................................................ 186 CONCLUSIÓN ...................................................................................................... 187 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 187

CAPÍTULO 2: EPIDEMIOLOGÍA Y TOMA DE DECISIONES EN SALUD. ................ 193 1. 2. INTRODUCCIÓN. ................................................................................................. 193 DESCRIPCIÓN ..................................................................................................... 194

2.1. COMPARTIENDO EXPERIENCIAS. ......................................................................... 195 3. 4. ANÁLISIS GENERAL ........................................................................................... 205 RECOMENDACIONES ........................................................................................ 249

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5. 6.

CONCLUSIONES ................................................................................................. 251 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 251

CAPÍTULO 3: EPIDEMIOLOGÍA Y POLÍTICA PÚBLICA. ................................... 256 1. 2. 3. 4. 5. 6. INTRODUCCION .................................................................................................. 256 DESCRIPCIÓN ..................................................................................................... 256 ANÁLISIS GENERAL .......................................................................................... 257 DISCUSIÓN: LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE. ............. 266 Resumen Recomendaciones. ........................................................................... 293 CONCLUSIONES ................................................................................................. 296

7-BIBLIOGRAFIA Y NOTAS. .............................................................................................. 297 CAPITULO CUATRO: EPIDEMIOLOGY AND TECHNOLOGY ASSESSMENT. ........ 304 1. 2. 3. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 304 DESCRIPCION. .................................................................................................... 305 ANÁLISIS GENERAL DE LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS ................ 306

4. DISCUSION A PARTIR DE EXPERIENCIAS: ESTUDIO SOBRE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD. (PROGRAMAS AMBIENTALES Y COMUNITARIOS) ................................................................................................................ 333 METODOLOGÍA .................................................................................. 337 4. CONCLUSIONES. .......................................................................................................... 356 5. Bibliografía ............................................................................................................... 358 CAPITULO CINCO: EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS. ............ 362 1. 2. INTRODUCCIÓN. ................................................................................................. 362 CONSIDERACIONES GENERALES .................................................................. 362

3. DISCUSIÓN...................................................................................................................... 384 4. 5. CONCLUSIONES ................................................................................................. 409 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 410

CAPITULO SEIS: LA EPIDEMIOLOGIA A NIVEL LOCAL ................................. 413 1. 2. 3. 4. INTRODUCCION .................................................................................................. 413 LA ERA DE LOS SISTEMAS: ¿QUÉ SIGNIFICA? .......................................... 414 CARACTERÍSTICAS DE LAS ORGANIZACIONES SOCIALES. ...................... 417 LO MACRO Y LO MICRO COMO NIVELES DE ANÁLISIS. .............................. 419

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5. ELEMENTOS ESENCIALES AL PROCESO Y RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE LOS MODELOS DE SALUD A NIVEL LOCAL Y LOS APORTES DE LA DISCIPLINA EPIDEMIOLÓGICA. (Cali y el Valle del Cauca – Colombia. Período 1986 – 1992). ........................................................................................................ 422 6. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN CALI Y EN EL VALLE DURANTE EL PERIODO 1986-1992. ........................................ 423 7. 8. 9. TALLER Y ESTUDIO DE CASO: La epidemiologia aplicable a nivel local449 CONCLUSIONES ..................................................................................................... 456 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 458

CAPITULO SIETE: EPIDEMIOLGY AND HEALTH CARE QUALITY MANAGEMENT.462 1. 2. 3. INTRODUCCIÓN. ................................................................................................. 462 CONSIDERACIONES GENERALES. .................................................................... 463 DISCUSIÓN.- ............................................................................................................ 487

3.1 CASO DE DISCUSIÓN UNO: ....................................................................................... 487 3.2 CASO DE DISCUSIÓN DOS ........................................................................................ 501 4. 5. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 507 BIBLIOGRAFÍA Y NOTAS. ..................................................................................... 508

CAPITULO OCHO: EPIDEMIOLOGY AND FINANCIAL MANAGEMENT. ................ 511 12. 3. 4. INTRODUCCIÓN. ..................................................................................................... 511 DISCUSIÓN GENERAL ....................................................................................... 513 CONSIDERACIONES GENERALES EN UNA ECONOMÍA ................................ 517 EL DESARROLLO COMO LIBERTAD .............................................................. 551

5. LA GERENCIA DE LAS FINANZAS Y LA ECONOMÍA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y DEL CUIDADO MÉDICO ...................................................... 555 6. MÉTODOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA EN LOS SERVICIOS Y PROGRAMAS DE SALUD. ................................................................................................ 562 7. 8. CONCLUSIONES. .................................................................................................... 581 BIBLIOGRAFIA. ....................................................................................................... 583

CAPITULO NUEVE: REFLEXIONES SOBRE: ÉTICA, EPIDEMIOLOGIA Y SALUD. .. 586 1. 2. INTRODUCCION ...................................................................................................... 586 LA FILOSOFÍA COMO DEFENSA DE LA CIENCIA ............................................ 587

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3. CONSIDERACIONES GENERALES Y APOYO DE BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA Y ESPECIALIZADA EN EL TEMA DE LA ETICA (AFINES A LA TEMATICA DE LA SALUD) ..................................................................................... 590 4. LO LEGAL, LO LEGITIMO, LA ETICA, LA MORAL. .......................................... 593

5. EL APRENDIZAJE ETICO EN CUARENTA AÑOS EN LA CONDUCCIÒN DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLOGICA Y LA GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD............................................................................................................................ 598 6. 7. 8. 9. 10. LA SALUD: UN DERECHO Y UN DEBER ............................................................ 611 DISTRIBUCIÓN Y RACIONALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ...... 613 ÉTICA EN LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ................................ 622 CONCLUSIONES ..................................................................................................... 632 BIBLIOGRAFÍA, LECTURAS RECOMENDADAS Y NOTAS. ............................ 634 INTRODUCCIÓN. ...................................................................... 638

CAPITULO DIEZ. Epidemiologia y Evolución histórica. ..................................... 638 1.

2. LA APARICION DE LA EPIDEMIOLOGIA, SU EVOLUCION Y RELACION CON LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD. .......................................... 645 3. 4. 5. 6. 7. LA GRAN INFLUENCIA INICIAL DE LA ESTADÍSTICA ........................ 661 HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGÌA OCUPACIONAL. .......................... 672 REFLEXIONES HISTÓRICAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. .. 674 CONCLUSIONES. ..................................................................... 678 BIBLIOGRAFÍA Y NOTAS ........................................................... 679

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ENSAYO 1: CONEXIONES OCULTAS

1. INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO Fritjof Capra (Viena, 1 de febrero de 1939) es un reconocido físico austriaco. Doctor en Física teórica de la Universidad de Viena en 1966, Fritjof Capra ha trabajado como investigador en física subatómica en la Universidad de París, en la Universidad de California (U.C.) en Santa Cruz, en el Acelerador Lineal de Londres y en el Laboratorio Lawrence Berkeley de la U.C. También ha sido profesor en la U.C. en Santa Cruz, en Berkeley y en la Universidad de San Francisco. Al mismo tiempo y por 30 años, a sus actividades de investigación y enseñanza, Capra ha estudiado en profundidad las consecuencias filosóficas y sociales de la ciencia moderna. Una cuidadosa lectura del libro ―Las Conexiones Ocultas‖ de Fritjof Capra muestra en primer lugar que el propósito del libro, con el soporte temático de investigaciones escritos, diálogos y participación en conferencias; se orienta a estudiar y analizar el cambio fundamental en el mundo, en aspectos de la ciencia, como en la sociedad. Plantea, la aparición de una nueva visión de la realidad y las consecuencias sociales de esta transformación cultural. Identifica el cambio como: a. Un cambio profundo, que ocurre gradualmente, como resultado de múltiples influencias; b. Un resultado de contribuciones de científicos y matemáticos hacia la formulación de una teoría de los sistemas vivos, con una nueva teoría matemática, teoría de la complejidad o teoría de la dinámica no lineal. c. Una trasformación cultural que trae implicaciones sociales.

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d. La nueva visión de la realidad, que con el tiempo debería reemplazar en diversas disciplinas, la visión cartesiana, mecanicista y lineal. En esta nueva visión no se reconocen diferencias entre los seres humanos y la Naturaleza y se reconoce el valor intrínseco de todo ser vivo Aporta con sus publicaciones desde los setenta, los elementos conceptuales y de investigación que sustentan sus planteamientos, entre las obras se encuentran: The Tao of Phycis(1975); The turning Point (1982); Green politics (1984; Beloging to the Universe (1991) y Eco-management (1993); en 1998 publico el relato: Uncommon Wisdom: Conversations with Remarkable People.

Muchos de sus aportes nacen de su relación amistosa con autores expertos en diversas temáticas (educación, complejidad, globalización, psicología, biología) y de su participación en múltiples escenarios internacionales.

El libro, se divide en dos partes, en la primera aborda el tema de: La vida, la Mente y la Sociedad; y en la segunda parte plantea: Los Retos para el Siglo XXI y remata con un Epilogo, que invita a: Aplicar el sentido común.

Contiene siete capítulos, en donde cada uno muestra su propia identidad, pero en el análisis final dan como resultado planteamientos interrelacionados y coherentes, lo cual es esencial para la organización que seguirá este ensayo. Los capítulos se ordenan desde lo biológico a la realidad social, por cuanto la realidad social evolucionó, a partir del mundo biológico en un periodo de entre 2 a 4 millones de años.

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2. CONTENIDO- PRIMERA PARTE. El Mundo Biológico

La vida expresada en organismos vivos: animales, plantas, seres humanos, microorganismos; tienen en las células, como redes no lineales unos elementos fundamentales; sin ellas no habría vida en el planeta; así mismo, redes de células, órganos y sistemas de órganos.

En el interior de las células hay sistemas complejos, en las células hay dos clases de macromoléculas: las proteínas y los ácidos nucleídos (El ADNacido

desoxirribonucleico y el RNA- acido ribonucleico); se desarrollan procesos metabólicos (redes químicas) y patrones de relación entre las macromoléculas. Estos elementos nos acercan a un enfoque de vida centrado en la célula, como un todo y no en sus partes.

En este sentido se destaca para la vida, la función que tiene el ADN en la autoreplicación de la célula

Centrados en la célula es vital el rol de la membrana celular, como estructura activa, semiimpermeable, que se abre y se cierra para regular los productos de la actividad metabólica y proteger de la influencia dañina del entorno, por ello se afirma que la membrana protege la identidad de la célula y se comporta como un sistema cerrado.

A través del flujo químico y energético, la vida se reproduce, se regenera y se perpetúa.

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La configuración de estas redes dinámicas, nos permiten afirmar que donde hay redes hay vida.

La función de cada componente en la red consiste en transformarse o sustituir a los demás de modo que la red entera se genera así misma de manera continua. De esta forma se dan los cambios al mismo tiempo que mantienen sus patrones de organización en forma de red.

Esta dinámica de auto génesis fue identificada por los biólogos: Humberto Maturana y Francisco Varela (autopoiesis: que se hace así misma).

Al describir la red metabólica de una célula, nos damos cuenta de su sorprendente complejidad. Pensemos en la red energética (formada por moléculas especiales de fosfatos –ATP); el DNA, con una compleja red de genes interconectados, rica en bucles de retroalimentación, en la que cada gen regula, de manera directa o indirecta, las actividades de los demás genes.

La célula es una red metabólica, con catalizadores y circundada por una membrana auto genética; que es material y energéticamente orientada en un sistema abierto; que utiliza un flujo constante de materia y energía para producirse, regenerarse y perpetuarse así misma ; que funciona lejos del equilibrio pero estable, (cuando se supera el punto de bifurcación de la inestabilidad), allí donde pueden emerger espontáneamente nuevas estructuras (disipativas: Prigonine, las describe como un sistema abierto, alejado del equilibrio, pero que se mantiene en estabilidad) y formas de orden (auto organización), lo cual conduce al desarrollo, el aprendizaje, la creatividad y la evolución.

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Ante ello se ha encontrado que las estructuras disipativas no tienen porque ser necesariamente sistemas vivos, pero, dado que la emergencia constituye una parte integrante de su dinámica, toda estructura disipativa tiene la potencialidad de evolucionar.

Ello significa, la existencia de una evolución prebiótica: una evolución de la materia inanimada que debe haberse iniciado con cierta anterioridad a la emergencia de las células vivas. Sobre este planteamiento hay aceptación científica plena, pero no hay consenso sobre los detalles del proceso.

Esta teoría de un proceso de evolución continuo, fue introducida en la ciencia por el bioquímico ruso Alexander Oparinen su obra, El origen de la vida, publicada en 1929.

Los científicos han hecho observaciones y análisis cuidadosos, que identifican que la vida celular tiene sus raíces en una física y la química universales, existentes antes de la evolución de las células.

Pero, cómo dentro de estos ejes, sin otros ingredientes, logró la materia organizarse así misma hasta llegar a evolucionar convertirse en moléculas complejas de las que

emergiera la vida?

Harold Morowitz, aporta líneas de investigación y hoy día el Dr. Capra trata de resolver este rompecabezas de forma totalmente distinta.

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El nuevo pensamiento, parte de la hipótesis de que muy al principio, mucho antes de la complejidad molecular, algunas moléculas se reunieron y formaron membranas primitivas que constituyeron burbujas cerradas que evolucionaron en el interior de las burbujas precursoras de vida.

Estas burbujas son conocidas por los químicos como vesículas.

Estas vesículas determinan entornos internos y externos. El entorno interno es cerrado y en el que ocurren reacciones químicas , que producen grandes cantidades de moléculas escasas, entre las que se destacan las constitutivas de la membrana celular, moléculas capaces de absorber la luz solar (para generar potenciales eléctricos en la membrana y la vesículas convertirse en conversor de energía luminosa en eléctrica potencial y con ello activar procesos químicos en el interior de la vesícula).El flujo de materia y energía , según Morowitz, es necesario no solo para el crecimiento y replicación de las vesículas, sino para la persistencia de la estructura.

Las vesículas son sistemas abiertos, sujetos a flujo permanente de materia y energía, que en su interior como espacios cerrados, hacen posible el desarrollo de redes de reacciones químicas, esenciales a las raíces de las redes vivas y de sus estructuras disipativas.

Cuando el proceso de estabilización y de crecimiento ya no es capaz de mantener la integridad de la membrana y la vesícula se fragmenta en dos o más burbujas.

Un aspecto esencial en la dinámica del ensayo es destacar la identificación que el autor hace de las tres principales vías de la evolución, a través de las cuales la vida se fue 14

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desarrollando a lo largo de tres millones de años, desde antepasados bacterianos universales hasta la emergencia de los seres humanos, sin que se quebrara el patrón de sus redes auto genéticas a saber: mutación; intercambio de genes y simbiosis

3. LA MENTE Y LA CONSCIENCIA Es preciso ahora revisar y manejar conceptos sobre: el pensamiento, los valores, el significado y el propósito y los fenómenos que pertenecen al ámbito de la consciencia y la cultura humanas.

Con este proceso, entraremos sucesivamente, a la comprobación de una nueva visión unificada de la vida, la mente y la consciencia, en la que la consciencia humana este inexorablemente ligada al mundo social de las relaciones interpersonales y de la cultura.

Un punto de quiebre lo constituye, la ruptura con la división cartesiana entre mente y materia, por cuanto ella generaba una parálisis de creatividad para poderse imaginar cómo podía estar relacionada el cuerpo con aquella ―sustancia pensante‖...

El análisis empieza con el aporte decisivo de la visión sistémica de la vida según el cual la mente y la consciencia no son sustancias, sino procesos.

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Gregory Bateson, empleo por primera vez la expresión proceso mental y Humberto Maturana , quien centro su atención en la cognición o proceso de conocer... En los setenta con Francisco Varela, Maturana amplio su trabajo para proponer la Teoría de Santiago de la Cognición.

Esta teoría ubica el proceso del conocimiento ligado al proceso de la vida., implicada en el auto génesis y auto perpetuación de redes vivas. La actividad mental es la encargada de organizar todos los procesos de la vida. La cognición implica: percepción, emoción y comportamiento.

Recordemos que la mente está relacionada con la autopoiesis o auto génesis y como tal experimenta cambios estructurales continuos, por influencia del entorno o como consecuencia de la dinámica interna del sistema (bien sea por auto renovación o por creación de nuevas estructuras), conservando el patrón de organización.

El acoplamiento estructural (esquema de aprendizaje), según Maturana y Varela, establece una clara diferencia entre el modo que los sistemas vivos y los no vivos interactúan con sus entornos.

A medida que se interactúa con el medio, se tienen registros precedentes, que hacen que todo ser vivo tenga su historia. Por ello el comportamiento de los sistemas vivos está determinado por su estructura y es por ello, que el comportamiento del organismo es a la vez determinado y libre.

Según Maturana y Varela, el ser vivo nunca es posible dirigirlo, sino tan solo perturbarlo, por cuanto estas perturbaciones del entorno van a activar sus propios 16

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cambios. Con la libertad decide a que va a prestar atención y que es lo que lo va a perturbar (Fundamental en la Teoría de Santiago de la Cognición).

La identificación de la mente con la cognición, con el proceso de la vida constituye una idea completamente nueva en la ciencia, pero sin embargo es una de las intuiciones más profundas y arcaicas de la humanidad

La descripción de la cognición como el soplo de la vida parece una metáfora perfecta.

Hasta aquí podríamos resumir: la mente y la materia no pertenecen ya a dos categorías distintas, que pueden ser vistas como manifestaciones de dos aspectos

complementarios del fenómeno vital: proceso y estructura.

La cognición es un fenómeno mucho más amplio que la consciencia, lo cual significa que la vida consciente, se desarrolla en determinados niveles de complejidad que requieren un cerebro y un sistema nervioso superior.

La consciencia es una corriente en continuo cambio, que tiene en la década de los noventa avances destacables, con aportes firmados por algunos Premio Nobel.

Hay dos elementos de consenso vigentes: a. El reconocimiento de la consciencia como un proceso cognitivo. b. La distinción entre dos clases de consciencia,

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A saber: la primaria (resultante de una compleja actividad neural., en donde las experiencias perceptivas, sensoriales y emocionales son básicas o primarias, presente en mamíferos y tal vez en algunos pájaros y vertebrados);la segunda: consciencia de orden superior o reflexiva, lo cual implica reflexión y la consciencia de sí mismo, la cual emergió con la evolución de los grandes simios u homínidos, junto con el lenguaje, el pensamiento conceptual y las demás característica que terminaron desarrollándose en la consciencia humana.

La experiencia consciente es un fenómeno emergente, lo cual significa que no puede ser explicado solo en términos de mecanismos neurales, esta experiencia surge de la compleja dinámica no lineal de de las redes neurales (recordar el ejemplo conocido procedente de la química: la estructura y las propiedades de la azúcar, el azúcar con su sabor dulce se refiere realmente a una serie de fenómenos emergentes a distintos niveles de la complejidad). Así mismo, se requiere del reconocimiento de los científicos de que el análisis de la experiencia vivida, fenómenos subjetivos, tiene que ver con la ciencia de la consciencia.

Recordemos

como después de trescientos años de Descartes, la teoría cuántica

demostró que ese ideal clásico de una ciencia objetiva es insostenible al tratar con fenómenos atómicos; aunque esto no significa el abandono del rigor científico y el esfuerzo científico colectivo.

Cuando los científicos de la cognición dicen que la mente esta encarnada, tiene implicaciones mayores a la de que para pensar necesitamos cerebro, por cuanto es necesario todo el cuerpo; es por ello el planteamiento de que la estructura intrínseca de la razón surge de nuestro cerebro y nuestro cuerpo.

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Tal como se menciono antes, el mundo interno de nuestra consciencia reflexiva aparece en la evolución de la mano del lenguaje, de la tecnología y de la realidad social, lo cual significa que la consciencia no es solo un fenómeno biológico sino social, mediante procesos de mutuo acoplamiento estructural (Maturana).

El mundo que todos ven, no es el mundo, sino un mundo que alumbramos con todos los demás. (Maturana y Varela).

Durante las dos últimas décadas del Siglo XX, los científicos de la cognición aportaron:  La mente es inherentemente encarnada en el cuerpo.  El pensamiento es en su mayor parte inconsciente  Los conceptos abstractos son en gran medida metafóricos.

El documento trata desde la formación de vesículas hasta el surgimiento de la conciencia, lo cual nos acercaría a cuestionarnos sí en la vida solo hay moléculas (concepción reduccionista, según el autor) o también hay elementos del orden espiritual en la vida, tal como lo hemos conocido y aprendido en nuestra culturas.

¿Qué pasa con el espíritu humano?, él autor busca el significado de la palabra espíritu, el cual significa soplo, aliento. Revisando diferentes corrientes religiosas y tradiciones filosóficas, compromete el significado original de la palabra espíritu, como el del soplo de la vida.

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El soplo de la vida se relaciona íntimamente con la respiración como aspecto esencial del metabolismo de toda forma de vida. Es entonces el espíritu o soplo de la vida lo que tenemos todos los seres vivos en común.

Desde otro ángulo, la espiritualidad o vida espiritual, es una manera de ser que nace, crece y evoluciona de las determinadas experiencias profundas de la realidad.

Vale la pena resaltar algunas consideraciones de un breve ensayo de David SteindRast, monje benedictino y escritor, titulado ―Spirituality as Common Sense‖.

Parte el ensayo del concepto de espíritu como soplo de vida, e identifica la espiritualidad como momentos de exaltación de la sensación de estar vivos (mente y cuerpo). Sensaciones descritas también, por el sicólogo Abraham Maslow, como experiencias cumbre.

Esta espiritualidad es una experiencia de absoluta unidad, no solo a nivel individual, sino también con los que nos rodean de manera cercana o no y con el entorno

estimulador de nuestra evolución, desarrollo y crecimiento.

Al mirar el mundo, sabemos que formamos parte de un orden superior, de la gran sinfonía de la vida.

Estos elementos obligan, en Occidente a los filósofos reexaminar varios axiomas, a la luz de la ciencia cognitiva.

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Debemos responder a la necesidad humana de conocernos, de saber quiénes somos, como experimentamos el mundo y Cómo deberíamos vivir en nuestra realidad?

Es necesario un dialogo entre filosofía y ciencia cognitiva, para complementarse y enriquecerse, sobre todo para comprender hasta qué punto las presuposiciones filosóficas ocultas influyen en sus teorías y como finalmente se establece una coherente y pertinente relación con la Realidad Social.

4. LA REALIDAD SOCIAL

En el propósito del autor del libro y de este ensayo, el desarrollo de un marco unificado y sistémico para la comprensión de los fenómenos biológicos y sociales, hemos

sentado las bases de las nociones de dinámica no lineal o teoría de la complejidad y ahora tratamos de extender esta nueva comprensión de la vida al ámbito social.

De inmediato enfrentamos un gran número de fenómenos (normas de conducta, valores, intenciones, valores, intereses, percepciones, mandatos, estrategias, diseños y relaciones de poder), que no tienen un rol en el mundo no humano, pero que son de la esencia de la vida social.

Tal como se planteo anteriormente, la consciencia emergió durante la evolución de nuestro antepasado homínidos, junto con el lenguaje, el pensamiento conceptual y el mundo social de las relaciones organizadas y de la cultura. Es por ello que la comprensión de la realidad social está fuertemente conexa a la consciencia reflexiva.

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La naturaleza de los sistemas vivos, cuando tratamos de extenderla a la comprensión al ámbito y realidad social está relacionada con: a. La materia: con una estructura disipativa, como un sistema abierto que opera lejos del equilibrio; b. La forma: cuyos patrones de organización son una red con, encarnados físicamente en un cuerpo, de manera incesante y auto genética; c. Unos procesos: como sistemas cognitivos que están íntimamente ligados al patrón de autopoiesis (que se hace así misma); d. El significado: dado que la acción humana se origina a partir del significado que atribuimos a nuestro entorno. Por ejemplo, la cultura es creada y sostenida por una red (forma) de comunicaciones (proceso), que le define un significado.

Se plantean como integradas para llegar a una comprensión sistémica de la realidad social.

Es importante resaltar que la vida no está nunca disociada de la materia, como lo demuestra el autor cuando trae a colación: los fenómenos cognitivos son inmateriales, pero tienen un sustrato físico (surgen del cuerpo y están conformados por él). O cuando se plantea, que el metabolismo celular, característica diferencial de los seres vivos de los no vivos, no es una propiedad de la materia ni una fuerza vital, sino un patrón específico de relaciones entre procesos químicos, que a pesar de producir

componentes materiales, el patrón en red en sí mismo inmaterial.

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La red se constituye en uno de los patrones de organización básicos para todos los sistemas vivos y dentro de ellos los relacionados son la realidad social.

Una red social es un patrón no lineal de organización, son ante todas redes de comunicación que involucran lenguaje simbólico, relaciones de poder, de confianza y colaboración positiva o negativa.

Las redes de comunicación generan nuevas imágenes mentales, nuevos pensamientos y nuevos significados y coordina el comportamiento de sus miembros. Es con esta compleja dinámica como surge el sistema integrado de valores, creencias y conductas que son la columna vertebral de la cultura. (Forma distintiva de vivir de un pueblo).

Otra característica fundamental de la realidad social es el ejercicio del poder (según Galbraith: el coercitivo (fuerza); el compensatorio (recompensas e incentivos); el condicionado (cambia la creencia por la persuasión o la educación). El poder se relaciona con la autoridad en la medida que se confiere poder a otros para que actúen ( razones legales, del conocimiento o del reconocimiento personal).

Para continuar nuestro ensayo tomemos algunos elementos básicos tratados en relación con la teoría social y que pueden ser importantes al tratar la realidad social.

El autor hace una descripción general sobre la teoría social , desde el Siglo XIX, desde la escuela del Positivismo de Augusto Comte, con Emile Durkheim y Max Weber, considerados los fundadores de la Sociología moderna ( los cuales ejercieron enorme influencia sobre el estructuralismo y el funcionalismo, escuelas dominantes en el principio del Siglo XX; en los cuarenta y cincuenta, al lado del lingüista Claude Levi23

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Strauss y de Talcott Parsons, quien trató de integrar el estructuralismo y el funcionalismo con una orientación sistémica y que recibió de Niklas Luhmann una profundización. Este último ha impulsado a partir de las ideas de Maturana y Varela, la teoría de autopoiesis social

Escuelas opuestas a las de la primera mitad del Siglo XX, para integrar los conceptos de: estructura social, libre albedrio humano y la teoría crítica encarnan: Anthony Giddens y Jurgen Habermans, durante la segunda mitad del siglo.

Giddens plantea que hay que tomar en serio las intuiciones fenomenológicas subjetivas; concibe el concepto de estructura social como compleja; usa términos: propiedades estructurales (división del trabajo) y principios estructurales (distintos tipos de sociedades); plantea las interacciones entre estructuras sociales y libre albedrio como cíclicas y con un flujo constante de conducta.

En los setenta Habermans formula la teoría de acción comunicativa, y se convierte en el exponente contemporáneo destacado de la teoría crítica. La cual se orienta a tratar el problema del poder y se orienta a la emancipación...

Los elementos trabajados hasta el presente en este ensayo, se constituyen en argumentos resúmenes del esbozo planteado en el Libro, de un marco unificado y sistémico para la comprensión de la vida biológica y social.

La segunda parte del ensayo y del libro se desarrollan a través del eje: Los retos para el Siglo XXI y se escribe haciendo un aporte libre pero coincidente a los temas allí tratados. 24

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CONTENIDO- SEGUNDA PARTE.

5. RETOS DEL SIGLO XXI

Vivimos y trabajamos en una época de grandes transformaciones caracterizadas por conflictos regionales, por luchas nacionales encaminadas a conquistar la libertad y la democracia, por crisis globales y por vertiginosos cambios climáticos, tecnológicos y sociales. Las empresas del Estado, privadas o cualquier otro organismo o entidad social, están pasando por una profunda transformación al intentar afrontar los complejos retos que supone operar dentro de un mercado global en una época de incertidumbre y de cambio. Los modelos de administración tayloriana requieren ser superados y la visión de empresas e industria como maquinas para hacer dinero. Agreguemos a todos estos cambios los desplazamientos de las poblaciones, los cambios de valores, el cambio climático, la revolución tecnológica, la bioética, y se evidenciará la necesidad de nuevas estructuras de organización, así como de una nueva liderazgo individual y colectivo. concepción del

Los retos que encaran hoy las empresas son enormes, muy complejos y, en cierta medida, desconocidos. Los líderes de las empresas se ven obligados a repensar el concepto mismo de empresa, su misión, su estructura, su operatividad, sus relaciones internas y externas; se deciden a reestructurar sus organizaciones, a estimular el aprendizaje en la práctica y en la organización, a desarrollar enfoques totalmente

distintos para no perder la competitividad y en muchos, casos para sobrevivir.

Los cambios en nuestras economías al pasar de un modelo industrial (protegido) a una economía global (de apertura), plantean un enorme reto para las empresas. A estas circunstancias hay que sumarle una crisis de valores y de objetivos industriales, la poca credibilidad en los líderes, el escepticismo y la carencia de compromisos.

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5.1 CAMBIO Y COMPLEJIDAD

En la historia de la humanidad y del pensamiento se ha estado permanentemente pidiendo que se disipen las oscuridades, dudas y brumas para lograr poner claridad y ante la emergencia social y la novedad se logre con creatividad un nuevo orden. Deben superarse, los modos simplificadores del conocimiento que pueden generar visiones reduccionistas que aproximan más a la ceguera.

Por ello hay necesidad de encarar esta realidad y/o complejidad, sin que signifique, que se detengan o limiten los avances en la busca de la evidencia científica y la identificación de los límites borrosos de los fenómenos complejos.

La época actual, signada por: un proceso de revolución tecnológica de la información ( con aceleradas etapas desde: el gran computador, los chips, los PC, la fibra óptica, la trasmisión laser, la telefonía móvil, las redes electrónicas, el Interne); el gran influjo del enfoque económico, que también apareció en la postguerra, cuando se tuvo gran

confianza en el papel impulsor de la acumulación de capital físico, se alerta, porque está acompañado de un modelo de Globalización económica con predominio del libre mercado, que esperaba derramar sus beneficios a todos los rincones del mundo.

Las situaciones extremas que el mundo ha vivido, desde un quimérico socialismo (que tenía en su interior avaras y aberrantes situaciones de poder puestas al descubierto por el vendaval de las insurrecciones democráticas) hasta las situaciones de libre mercado (que han desembocado en un capitalismo autómata), refuerzan la necesidad de un nuevo orden.

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Joseph E. Stiglitz, en su libro: El malestar en la globalización, 2002, Editorial Taurus, nos sugiere el replanteo de la forma como la Globalización ha sido gestionada y habla sobre el efecto devastador de la misma en los países pobres.

Manuel Castells profesor de la Universidad de California, en su libro: The rise of the network society, invita a tratar de comprender las profundas raíces del mundo, por cuanto algunos acontecimientos de éxito en el desarrollo material de algunas naciones, no son suficientes ante los fracasos en la preservación del medio ambiente, la salud, de la paz y se demanda el acopio de una ―nueva cultura‖, de alta cooperación local e internacional.

Existe un amplio reconocimiento acerca de la aceleración con que se están produciendo los cambios en la sociedad. La aceleración del cambio es tanto en la mente como en el ambiente. Asimismo, hay que tener en mente, la velocidad con la que es posible

calcular, comunicar, producir, distribuir y satisfacer las necesidades de los usuarios.

Los cambios ejercen una presión tal que requieren de una atención para evitar costos a consecuencia del retraso en la respuesta. La adaptación a los rápidos cambios actuales exige frecuentes y grandes ajustes a lo que hacemos y a la forma en que lo hacemos. (Por ejemplo, la Bióloga Molecular Wae Wan Hoe, afirma: Las tecnologías de ingeniería genética son en los albores del Siglo XXI, diez veces más rápidas y poderosas que lo que ocurría en la década de los ochenta.

5.2 ALGUNAS CONSIDERACIONES BÁSICAS EN EL TEMA DE LA COMPLEJIDAD

La complejidad no conduce a la eliminación de la simplicidad, aparece donde esta falla La organización como un sistema vivo se desarrolla a ―si misma‖. Nada de lo que se necesita es realmente nuevo. Existe la necesidad de un nuevo lenguaje, un ajuste 27

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cultural. Hay que superar en las organizaciones el líder héroe y propiciar enfoques de liderazgo del cambio y de desarrollo humano sostenible.

El pensamiento complejo aspira a lograr el conocimiento multidimensional, pero sabe que el conocimiento completo es imposible. Además, la complejidad no conduce a la eliminación de lo simple, la complejidad surge para integrar en lo posible, los modos simplificados de pensar.

En síntesis, la complejidad, afronta el desafío de la realidad en el mundo, reúne el orden y el desorden; lo uno y lo diverso, e impulsa el enfoque interactivo.

5.3 APRENDER DE LA ORGANIZACIÓN, EL REDES Y LA PRÁCTICA

LIDERAZGO, LA CALIDAD, LAS

Una organización social como sistema vivo se orienta hacia la calidad y proyecta su vocación social; sus actividades se coordinan y orientan para la satisfacción de sus usuarios, y su cultura organizacional se impregna de un permanente afán y deseo de aprendizaje.

La jerarquía de la organización abandona la prepotencia de su investidura y entiende más su función en el liderazgo de las ideas, del ejemplo y de la apertura de espacios El liderazgo, contrario a lo que se presenta en modelos mecanicistas, tiene así un área concreta para ejercerse, facilitando con ello que el líder permita que otros sean líderes, para que a su vez éstos sean agentes de cambio en la organización y en la misma sociedad. Se hace evidente; la necesidad de aprender haciendo, es una concepción de hombres modernos para concepciones sistémicas integrales.

La implementación de esta concepción sistémica compleja, va ligada a desarrollos en la organización social tales como:

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a. El trabajo de equipo; b. La toma de decisiones participativas; c. El Desarrollo de Red sociales, redes de comunicación formal e informal; d. Comunicación efectiva, tanto a nivel de la organización como con las comunidades de las que se aprende; e. Enfoques de autoevaluación y participación social; f. La educación permanente y aprendizaje tanto individual como colectivo ; g. Los estilos de dirección orientados al impulso de la motivación para hacer las cosas bien; h. La responsabilidad social empresarial aplicada con diferentes modelos probados ( ONG, y trabajo con Sociedad civil en Democracia y Cultura ciudadana); i. A partir de la emergencia social, la novedad , aparece incertidumbre y con ello la creatividad, para lograr un nuevo orden; j. El desarrollo de avances tecnológicos de comunicación e informática ligadas a un modelo económico con valores como la dignidad, la libertad, el desarrollo sostenible.

5.4 LIBERTAD Y DESARROLLO

No es posible, en pleno siglo XXI y en la versión libre de este ensayo, cuando se hace una revisión de los retos del S XXI, no mencionar algunos elementos fundamentales, planteados por el profesor AMARTYA SEN, Premio Nobel de Economía 1968 en su libro: DESARROLLO Y LIBERTAD, 2000, Editorial Planeta Según este Autor ―la concepción de desarrollo basada en las libertades fundamentales de los individuos tiene trascendentales implicaciones para la comprensión del proceso de desarrollo, así como para la forma y los medios de comentario. Desde el punto de vista de evaluación, implica la necesidad de evaluar los requisitos del desarrollo desde la perspectiva de la eliminación de la falta de libertades que sufren los miembros de la

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sociedad. ―El motivo con que concebimos el desarrollo como libertad no es tanto ordenar todos los Estados o todos los escenarios posibles‖ ―y elaborar una ordenación completa como llamar la atención sobre importantes aspectos del desarrollo, cada uno de los cuales, merecen que nos fijemos en el‖ ―El papel Constitutivo de la libertad está relacionado con la importancia de las libertades fundamentales, para el enriquecimiento de la vida humana‖……… incluir la eliminación de las privaciones de esa persona…‖…… de analizar algunas libertades instrumentales que ―El proceso de proceso de

desarrollo, cuando se juzga en función del aumento de la dignidad humana, ha de ―tendremos elección directa o

contribuyen,

indirectamente, a la libertad general que tienen los individuos, para vivir como les gustaría.‖

5.5 COMUNICACIÓN Y ORGANIZACIÓN

Una de las necesidades básicas del universo empresarial y de las personas que forman parte de él consiste en alcanzar un nivel óptimo de organización y comunicación. La palabra organización significa simultáneamente ―acción y efecto de organizar‖ y ―conjunto organizado‖. Pero si profundizamos un poco más, esta última expresión nos evoca a la empresa en su totalidad, conformada a partir de una distribución formal de responsabilidades. Es por lo tanto, una palabra que connota multidimensionalidad y polivalencia.

Una organización es para efectos del tema que nos ocupa, la forma que asumen todas las asociaciones humanas para lograr sus fines de productividad, prosperidad y mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones. Su verdadera dinámica se encuentra en una interrelación compleja de recursos, factores culturales y

motivacionales de las personas que la integran

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5.6 REFLEXIONES SOBRE: GENÉTICA, ÉTICA Y VALORES

Todo lo concerniente al desarrollo tecnológico y del conocimiento, se ha convertido en un tema de creciente e interés y preocupación pública, económica, cultural y científica, en la medida que se acentúan temas como: La biotecnología, la ingeniería genética, la revolución de la Informática, la clonación, la biotecnología vegetal, los trasplantes de órganos, la maternidad subrogada y la eutanasia, el uso indiscriminado de los recursos naturales, la crisis financiera mundial, el consumismo, entre otros.

Notorio impacto existe en el mundo como consecuencia de la prevalencia en la ciencia y la tecnología de modelos de investigación cartesianos, mercantilistas, no lineales, que no tienen en cuenta la dimensión de la complejidad y los valores esenciales del humanismo, el desarrollo sostenible y la equidad.

Los procesos de investigación de la genética en la actualidad han superado el campo del estudio de la secuencia estructural genética para pasar a estudiar aspectos de índole funcional, como los relacionados con la organización de las redes metabólicas. El modelo del determinismo genético ha sido superado, las variaciones accidentales o aleatorias, tal como las concibió Darwin, no podían explicar la emergencia de nuevas características de la evolución de las especies, Medel dedujo la existencia de unas unidades de herencia (genes) que serían trasmitidas de generación en generación y que no se mezclaban en el proceso de transformación. Se pensaba que las mutaciones aleatorias, no desaparecerían en pocas generaciones, sino que eran mantenidas, bien sea para reforzarlas o eliminarlas por selección natural.

Con el descubrimiento de la estructura genética (DNA por Watson y Crick, en los cincuenta), la estabilidad paso a ser entendida como una fiel replica de la doble cadena helicoidal y las mutaciones como errores muy raros en el proceso. Los hallazgos

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actuales desafían seriamente la teoría de la estabilidad genética y por tanto la imagen de los genes como causales de la vida biológica. La replicación de las cadenas no es un proceso sencillo, como se demuestra con recientes investigaciones, en ella tienen que ver redes metabólicas y el traspaso de enzimas, membranas y toda una red celular.

La regulación de las mutaciones es uno de los campos más fascinantes de la actual investigación genética. Recordemos que la evolución no solo se da por mutaciones, sino también por simbiosis e intercambio de material genético.

Entramos en un marco sistémico, no lineal y complejo., donde además del DNA, juega un rol enzimas que catalizan, el RNA y estructuras como los ribosomas, entre otras. Los avances de investigación son incipientes y son muchas las preguntas a responder antes de que la manipulación genética pueda seguir su ruta mercantilista, que en algunos momentos ha tenido gran fuerza. Además, en el campo de las consecuencias y los riesgos que se pueden generar es más amplio el conjunto de inquietudes a resolver, cuando se insiste en modelos de análisis cartesianos y lineales., tanto para aspectos relacionados con el ser humano, sino también en actividades como la Agricultura en donde también el enfoque mercantilista, pretenden problemas como los suscitados en décadas anteriores con la llamada Revolución Verde.

Estos elementos nos plantean en la dinámica de la vida no solo los elementos relacionados con los genes, sino que nos acerca a un encuentro con el rol que sobre estas cargas genéticas juegan los factores de la realidad social.

La reflexión bioética proporciona un marco filosófico y moral para resolver cuestiones de forma ordenada y justa, respetando y tolerando la ética y las diversas creencias profesionales y personales.‖

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En la medida en que la ciencia y la técnica amplían nuestra capacidad para intervenir en los procesos que determinan o modifican la vida de los individuos y las sociedades, aumentan los retos a este Siglo XXI.

5.7 CARTAS NUEVAS

Se plantean unas cartas nuevas de navegación, que requieren de una Sociedad Civil organizada, identificada en unos principios y valores de desarrollo sostenible con rostro humano y un compromiso político global en aspectos cruciales como el Modelo Económico, el Modelo Comercial y la prioridad en el Desarrollo con Libertad. Como ejes temáticos de estas cartas nuevas en el Libro se mencionan:  Una Globalización diseñada que supere la dimensión del Consenso de Washington.  El reforzamiento a la Coalición de Seattle. (expresión mundial ante la cumbre OMC, en la misma ciudad de Seattle.)  Una nueva sociedad civil ( que estimule el desarrollo de comunidades sostenibles)  Remodelar la Globalización.(para la dignidad humana y el desarrollo sostenible)  Una revolución alimentaria (que supere la manipulación genética)  El eco alfabetización y el Eco diseño (para maximizar la sostenibilidad de la vida.)  La agrupación ecológica de las empresas. (efectos organizativos , trabajo y redes)  Una economía de servicios y de flujo. ( coherente al Eco diseño)  Hacer más con menos. ( enfrentando el modelo consumista)  El sol como fuente de energía. ( efectos sobre el ambiente diferente al actual)  Los hipercoches. (carros que reducen el consumo de energía y los hace eficientes)

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 Polos de Eco diseño. (trabajo con redes ecológicas de flujos de materia y energía).

6. CONCLUSIONES 6.1 El marco conceptual que integra las dimensiones biológicas, cognitivas y sociales de la vida, nacida de la teoría de la complejidad y de la realidad; nos permite tener una nueva comprensión de la vida.

6.2 La naturaleza ha desarrollado unos principios de organización, para garantizar la trama de la vida.

6.3 Toda está comprensión sistémica y unificada nace del patrón básico de la organización viva: las REDES.

6.4 En el futuro y desde ya, el mundo académico no podrá seguir dividiendo el mundo material del mundo social, por cuanto las ―Conexiones Ocultas‖ a clarificar dependerán de la Educación, como bien ha sido presentado en su sentencia por: Vaclav Havel.

6.5 El modelo de capitalismo global es ecológica y socialmente insostenible, es una máquina de ganar dinero y de consumismo, contra los derechos humanos.

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ENSAYO DOS: Y Que sabes tú?

1-INTRODUCCION

El presente ensayo que tiene un énfasis en el mundo del desarrollo humano sostenible y de la Salud en particular; está orientado a estimular y cultivar la construcción de preguntas que nos abran camino a lo que no sabemos, a lo desconocido e impredecible; en un entorno pleno de libertad y ejercicio del libre albedrio, para explorar nuevos campos. (Dado que nos cuesta pensar como entes mecánicos) Las preguntas hechas con valor y oportunidad (no cuando se hacen forzosas ante las consecuencias de crisis), pueden provocar cambios en el curso de la vida individual, colectiva e institucional. Hay muchas realidades de lo social y de la Salud, de las que poco conocemos y es con el avance en el conocimiento es como se logran luces a la oscuridad. Estos elementos nos facilitaran el crecimiento requerido y la apertura requerida para abrirnos al aprendizaje, por sucesivas aproximaciones, porque es claro que no tiene nada de malo no conocer las respuestas totalmente, ni enfrentarse en contradicciones derivadas de la observación o de percepciones de diferentes niveles de profundidad de la realidad, si la realidad es creada por la conciencia. La gente con mente científica siempre se hace preguntas, tal como el niño explora y pregunta sin cansancio sobre su ambiente, para aprender sin temor y con ello crecer y desarrollarse con alegría. Es una ruta que supera la curiosidad y se acerca al saber. Para ello debe estar dispuesto a romper paradigmas, que resultan de una serie de supuestos implícitos que no se someten a evaluación por experiencia o reflexión. También, a paradigmas que han nacido de la lógica Cartesiana, lineal, consumista de la sociedad Occidental y de concepciones que solo brindan importancia a lo físico, desconociendo lo no físico. El concepto de paradigma está vinculado a la idea de patrón o modelo, el cual debemos seguir o aplicar para tener asegurado el éxito, o al menos un buen resultado en un

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procedimiento o empresa. Está también relacionado con la síntesis final de una experiencia. 2-CUERPO DEL ENSAYO.

La época actual, signada por acontecimientos de éxito en el desarrollo material de algunas naciones, privilegiadas por el modelo de Globalización como se planteo en el llamado Consenso de Washington, pero también por los fracasos en: el aumento en la inequidad, el resurgimiento de problemas de salud que parecían superados y la aparición de nuevos, la preservación del medio ambiente y el logro de la paz, demanda el desarrollo de una nueva cultura de los seres humanos Las situaciones extremas que hemos vivido, desde un quimérico socialismo —que tenía en su interior avaras y aberrantes situaciones de poder puestas al descubierto por el vendaval de las insurrecciones democráticas —, hasta las situaciones de libre mercado —que han desembocado en el salvajismo —, refuerzan la visión de una gran apertura de oportunidades y una vigorosa y libre participación en las decisiones de la dignidad humana y el desarrollo sostenible. .Es necesario entonces hacernos grandes preguntas, acerca de lo se sabe acerca de esta compleja realidad. Las sociedades de América Latina y sus ciudades, están experimentando procesos globales de cambio, varios de los cuales se enmarcan dentro de las grandes tendencias mundiales y regionales, destacándose las siguientes:

De la visión de corto plazo hacia una visión de mediano y largo plazo. De la centralización a la descentralización. De los enfoques de ayuda institucional a los de autoayuda. Del enfoque jerárquico hacia el de redes. De la visión dicotómica y excluyente al de opciones múltiples y aproximaciones sucesivas. Del liderazgo autocrático al liderazgo transformador. 36

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De la sociedad industrial mecánica, hacia una sociedad de la informática y de la humanística. De la democracia de representación a la de participación y, asimismo, la preponderancia del liderazgo de la mujer en la sociedad, el triunfo del individuo y el desarrollo de las causas sociales en la búsqueda del bienestar.

Sin embargo, la realidad percibida por nuestros sentidos, no muestra los resultados e impactos requeridos en áreas como la social y la salud; y es entonces pertinente preguntarnos: ¿qué caminos y destino vislumbran para el Sector Social y para la Salud en particular? Este interrogante tiene gran importancia, cuando la Constitución de la OMS define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Esta definición incluye un componente subjetivo importante que se debe tener en cuenta en las evaluaciones de los riesgos para la salud.

El presente ensayo, contiene a manera de síntesis, algunas de las ideas centrales y de los delineamientos generales para la acción. Estos puntos de vista han sido expuestos y discutidos en diversos encuentros internacionales de Naciones Unidas, la Organización Mundial y Panamericana de la Salud y los Encuentros Iberoamericanos del Tercer Sector en Guadalajara Méjico y Cartagena Colombia, convocados para ocuparse de estos temas y en los cuales hemos participado directamente. Estamos convencidos de que al entrar en el fin de la primera década de un nuevo siglo; es necesario reafirmarnos en un camino de desarrollo sostenible humano, de paz y de democracia, para que ninguna economía deje al hombre sin oportunidades de desarrollo y pensamos que para lograrlo es preciso trabajar unidos. Cuando pensamos en política, vemos que para que haya una paz duradera, es necesario que la razón atienda ante todo a la solidaridad humana como cimiento de la convivencia. En dicho momento es posible darse cuenta de que los valores del espíritu no son diferentes a los dictados de la ciencia, por cuanto ambos apuntan a un verdadero acercamiento de la Humanidad a la Verdad de nosotros y del Universo 37

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A la pobreza y la miseria material y espiritual, no se la pueden seguir manejando como al Sida o como un cáncer incurable. No se trata de buscar paliativos sino de impulsar cambios que comprometan la fibra y el alma de la sociedad con su capacidad para fijar prioridades diferentes a las materiales y de consumo, que han existido en el pasado. En los últimos años los países latinoamericanos han identificado cómo, a pesar de los recursos disponibles para mejorar las condiciones sociales y de salud de las comunidades, es aún importante el número de ciudadanos que carece de los servicios más elementales, más de 170 millones en América Latina.

2.1. Planteamientos generales sobre la pobreza y la Salud Cuando nosotros pensamos como salubrista y epidemiólogos, nos damos cuenta de que hay que lograr la efectividad y la eficacia y que ningún enfoque a la salud pública se puede dar sin tener una perspectiva de equidad. Por esto estamos de acuerdo con el planteamiento de Alain Touraine cuando afirma que hay que elegir entre el caos o la lucha contra la desigualdad. Muchos de nuestros puntos de vista se basan en la necesidad de esta elección y pretendemos que se muestre la obligación de asumir la responsabilidad de acciones para superarlo. De todos modos en Latinoamérica se pueden observar cambios que dan pie a alguna esperanza. Hubo un proceso de estabilización de las economías y una reactivación del crecimiento económico en varios países a partir del 2000, manteniéndose la inequidad y a partir de 2007 se reactiva la crisis financiera, aunque en el continente el proceso democrático se encuentra en avance. Los problemas que plantean la eliminación de la pobreza y el desarrollo social son complejos, hasta el extremo de poder afirmar que nadie conoce con claridad las soluciones a ellos. El problema de la pobreza es real y alarmante, e incrementándose en 2009. CEPAL estimó para 2006 y el 2008, con base en encuestas de hogares, que en América Latina se contaba con un porcentaje de pobres sobre la población total (278 y 285 millones), del 36.3% y el 33% respectivamente y un porcentaje de indigentes en los mismos años, del 13.3% y el 12.9% . Desde otro escenario, en los últimos quince años en los Estados Unidos el ingreso

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real del 60% de la población se ha reducido, mientras 5% de los ricos han visto aumentar el suyo en 50% y el ingreso de 1% ha ascendido a más del doble. Así mismo, se presenta un crecimiento de la desigualdad, medido a través del Índice Gini de Latinoamérica, destacándose: Brazil: 59.3; Paraguay: 57.8; Colombia: 57.6; Chile: 57.3; Mexico: 54.6 (Cifras publicadas por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Joseph E. Stiglitz, en su libro: El malestar en la globalización, 2002, Editorial Taurus, nos sugiere el replanteo de la forma como la Globalización ha sido gestionada y habla sobre el efecto devastador de la misma en los países pobres. Manuel Castells profesor de la Universidad de California, en su libro: The rise of the network society, invita a tratar de comprender las profundas raíces del mundo, por cuanto algunos acontecimientos de éxito en el desarrollo material de algunas naciones, no son suficientes ante los fracasos en la preservación del medio ambiente, la salud, de la paz y se demanda el acopio de una ―nueva cultura‖, de alta cooperación local e internacional.

2.2. El Estado y su función compensadora de los desequilibrios sociales

En toda esta discusión sobre las maneras de enfrentar el problema de la pobreza, aparece la pregunta sobre: cuál ha de ser la función del Estado en la lucha por el desarrollo, contra la pobreza y el logro de modelos de salud sin exclusiones, con oportunidad y calidad? Dentro de nuestro pensamiento es indudable que el Estado, tiene dos funciones intransferibles: garantizar que ninguno de los habitantes se encuentre por debajo de un nivel de satisfacción de necesidades humanas definidas como básicas y no permanecer neutral ante las desigualdades sociales y en los efectos destructivos sobre el ambiente y la dignidad de las personas.

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La solución a la desigualdad de oportunidades no se puede dejar librada a los dinamismos inmanentes de la sociedad, pues en ésta de hecho existen desigualdades que requieren de la presencia de un Estado con una función compensadora de los diversos desequilibrios. Cuando se sintetiza este desafiante panorama de antecedentes que conducen a justificar un desarrollo humano sostenible, es factible afirmar que las fallas de la política social y humana de América Latina son evidentes. Dicha política se ha manejado para responder a problemas sectoriales aislados y con un enfoque asistencial, en vez de considerarla sistémica e integrada a unos criterios y planes generales de desarrollo que removieran los obstáculos estructurales que acentúan las diferencias educativas y culturales, la desigual distribución de la riqueza y el reparto inequitativo de oportunidades. Argumentos y desafíos para considerar

A continuación plantearemos algunos argumentos centrales que permiten proponer desafíos y líneas de acción:
La credibilidad política y la legitimación de las reformas

La corrupción ha sido una de las preocupaciones del pensamiento político a lo largo de la historia. En muchos momentos se puede señalar que la aparición de la corrupción ha señalado el fin del esplendor de civilizaciones y de ciudades En el caso de Colombia vemos que en el momento presente la corrupción no sólo ha afectado todos los estamentos del Estado sino que ha obrado de tal manera en el ánimo de la población que ha afectado en forma severa la credibilidad en las personas que representan y llevan adelante las funciones del Estado. Por esto es que pensamos que el concepto de James Madison, ferviente defensor de la Constitución de los Estados Unidos en 1787 es absolutamente importante para tener en cuenta si pensamos en que un Estado ha de garantizar la probidad. ―El fin de toda constitución es o debería ser, en primer lugar, conseguir como gobernantes a los hombres que posean mayor sabiduría para discernir y más virtud para procurar el bien público y, en

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segundo lugar, tomar las precauciones más eficaces para mantener esa virtud mientras dure su misión oficial‖.
2.3. Necesidad de la presencia reguladora del Estado frente a la economía de mercado

En el amplio concierto de propuestas que se ha elaborado en los últimos años, vale la pena resumir la planteada en la Comisión Económica para la América Latina (CEPAL) recopilada con el título Transformación Productiva con Equidad (Idea fuerza propuesta por la CEPAL hace 20 años). En ella aparece un amplio marco de proposiciones y sugerencias entre las que se destacan las siguientes:

Es de suma importancia que se produzca la incorporación deliberada y sistemática del progreso técnico (en el contexto de una mayor competitividad). Hay que atender sobre todo al carácter sistemático de la competitividad (y atender los nexos con el sistema educativo (incluidos principios y valores), la infraestructura tecnológica, energética y de transportes). Las políticas sectoriales deben estar integradas. Se debe evitar el desbordamiento de la producción sectorial. Tiene que darse el aprovechamiento de los recursos naturales con base en la investigación y la conservación. Hay que buscar crecimiento sostenido para garantizar la superación de los rezagos de inequidad. Tiene que darse la cooperación interregional y procurarse la configuración de Redes Sociales. Se debe buscar el contexto democrático pluralista y participativo. Tiene que darse la concertación estratégica entre los principales representantes de la sociedad civil y el Estado. Hay que atender al aumento del impacto positivo de la eficiencia y eficacia del sector económico en su conjunto.

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Cuando se atiende a los resultados, es posible pensar que el asunto de la pobreza material y espiritual, su control y rehabilitación bordean los límites de la utopía. Se sabe que, aunque parecen irrealizables, las utopías son el motor que mueve a los pueblos y el llevarlas a la práctica ha constituido la ingeniería que las ha hecho posibles. Así se eliminó la esclavitud, surgió el derecho a la educación básica y a la salud; así se conquistaron los derechos de la mujer, así se está aprendiendo a cuidar del planeta tierra. Es indispensable tener presente que la primera condición para superar la pobreza es crear riqueza material y espiritual. La pobreza no se elimina por decreto. Sería necio intentar una declaración de principios en la que se nieguen las grandes ventajas de las economías de mercado; sin embargo, es necesario dar la voz de alarma sobre su endiosamiento, pues el culto por estas formas económicas ha llegado al extremo de considerar que al ponerla en marcha se puede llegar hasta sacrificios que comprometen la vida y la dignidad de los seres humanos. Algunos pensadores modernos expresan que el aparente pacto con la economía de mercado no lo hacen los ciudadanos corrientes desde la conciencia, sino desde la necesidad y la carencia. En 1997, durante la reunión anual del BID celebrada en Barcelona España, se realizó una evaluación de los progresos logrados tras diez años de reformas, se pudo concluir que después de su aplicación en América Latina, las reformas han sido incompletas aunque han logrado ciertas estabilizaciones y se ha mejorado el crecimiento. Sin embargo, la concentración de riqueza es la mayor en el mundo (coeficiente Gini en los noventas de 0,53 en América Latina, comparado con 0,25 en Europa).
2.4. Enfoque estratégico global del desarrollo humano sostenible y la visión del mediano y largo plazo en la eliminación de la pobreza

Las causas de la pobreza en la región se relacionan con la insuficiencia del excedente económico, la inequidad en su distribución y la insatisfacción de las necesidades humanas básicas que afectan la dignidad humana. En este sentido, las políticas y estrategias para eliminar la pobreza no se pueden concebir únicamente como propósito de la política social;

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más bien deben formar parte de una concepción unitaria del proceso de desarrollo que integra objetivos humanos, económicos, culturales y sociales.
2.5. La ética y las sociedades duales

La deslumbrante aparición de la era moderna que se presenta colmada de inquietudes y ante todo proveedora de bienes y servicios, ha sido un complejísimo y aterrador proceso en el cual lo más notable está identificado por abismales diferencias. En el momento actual se observa el espectáculo sorprendente de sociedades que viven en el esplendor, —con niveles inverosímiles de comodidad con avances tecnológicos como por ejemplo la comunicación que hace unos cuantos años pertenecían al universo fantástico de la ciencia ficción—, al lado de comunidades que permanecen en la limitación y comparten las privaciones de las sociedades más primitivas. Éticamente no es posible justificar en América Latina el mantenimiento de sociedades duales, divididas por la distribución inequitativa de oportunidades y la concentración de la riqueza, de manera tal que limita la generación de niveles aceptables de bienestar para toda la población. El dualismo estructural modernismo-atraso, concentración-exclusión, riqueza-miseria, campo-ciudad, se debe superar. 2.6. La Salud, su cambio de paradigma, y sus grandes preguntas. A partir de estas consideraciones, que han animado y servido de útil escenario a la propuesta en salud, intentaremos, con mucho respeto, hacer una revisión resumida de algunos paradigmas, —sin hacer un juicio de valor — para luego plantear otras consideraciones, que han sido incubadas en estimulantes experiencias.

2.6.1. Paradigmas en salud
Paradigma médico

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Conceptualiza la salud como ―no enfermedad‖. La visión de causalidad es "empirista" (sólo existen hechos). Rechaza explicaciones causales de carácter general. Acepta como método válido la inducción estadística (a partir de hechos obtener generalizaciones empíricas probabilísticas), por ejemplo: mortalidad infantil en madres alfabetos o analfabetas. Incorpora conceptos como factor de riesgo-criterios de asociación estadística, asociación causal. Considera variables ambientales, sociales y culturales (como variables individuales), sin referirse a una estructura de la cual provienen. Los indicadores considerados como válidos, son medidas que resumen los hechos individuales (tasas de enfermedad y muerte). Las medidas de intervención son programas de control de enfermedades, atención médica preventiva o curativa. El enfoque de educación en salud es definido por el médico experto en salud. No acepta teorías explicativas generales, sus críticos lo ven como una especie de conocimiento tecnológico sin fundamento conceptual.
Paradigma ecológico sistemático

Se caracteriza por incluir el ambiente y sus relaciones en la determinación de la salud. Define la salud en términos de ―normalidad‖, es decir, lo más frecuente dentro de una distribución normal o gaussiana. El enfoque de causalidad sostiene una explicación teórica general que se apoya biológicamente en la teoría de la evolución de Darwin y sus reformulaciones posteriores. Considera a la sociedad y la cultura en la determinación de la salud. Propone la adaptación y el equilibrio entre el hombre y el ambiente. La enfermedad es desequilibrio y no adaptación biológica, psíquica y social.

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Las intervenciones están orientadas hacia el control demográfico, el control ambiental y el control social; además acepta las del paradigma médico predominante.
Paradigma social histórico estructural

Determinación estructural y primaria de la salud, originada por las relaciones sociales de producción en un contexto histórico determinado. Conceptualiza la salud como no enfermedad, al igual que el paradigma médico, con la diferencia en su explicación causal por cuanto plantea una teoría general explicativa: el materialismo dialéctico. Los investigadores adherentes a este paradigma incluyen la variable ―clase social‖. Dan prioridad en el modelo de intervención a la transformación de las relaciones sociales de producción. Sus críticos plantean que este paradigma conduce a una inevitable pérdida de la libertad individual, lo consideran además político.
Paradigma antropológico

Es una conceptualización fundamentalmente humana. Conceptualiza la salud como no enfermedad y bienestar. Su prioridad está asociada a los términos de bienestar y calidad de vida. En su concepción causal destaca la relevancia de la organización social y la importancia de aprender de la práctica y sus realidades específicas. Admite indicadores de los otros paradigmas pero los considera insuficientes, por cuanto insiste en identificar variables que, si bien se les puede dar un valor, no siempre se pueden cuantificar. Admite la dimensión del individuo y de grupos sociales. Intervenciones pertinentes, científicamente válidas, socialmente aceptables, con plena participación; y decisiones liberadas a los individuos y a la comunidad en un espíritu de autorresponsabilidad.

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Sus críticos lo ven como un enfoque utópico y como una manera alternativa barata para mantener la expectativa de la comunidad.

En el informe sobre la salud en el mundo 2008, titulado: la atención primaria de salud más necesaria que nunca la Directora General de OMS Margareth Chan, plantea como excelente oportunidad ―para aprovechar las enseñanzas del pasado, examinar los riesgos que nos aguarda e identificar las principales posibilidades de que disponen los sistemas de salud para reducir los intolerables desfases existentes entre las aspiraciones y la realidad‖. Es un intento para superar paradigma medico y centrarse en otro de tipo antropocéntrico, sistémico, no lineal y que entrelace los aspectos físicos con los ideales y compromisos de los individuos y la sociedad con la Salud. (Biológico, mente, red social) Se concretan cuatro conjuntos de reformas que reflejan la convergencia de los valores de la atención primaria, las expectativas de los ciudadanos y algunos retos comunes de naturaleza transversal para el desempeño de los sistemas de salud; a saber. Reformas en pro de la cobertura universal: que garanticen los sistemas de salud favorezcan la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de exclusión, dando prioridad al acceso Universal y la protección social de Salud. Reformas de la prestación de servicios: que reorganicen los servicios de salud en función de sus necesidades y las expectativas de la población, para hacerlos mas pertinentes socialmente y más sensibles a los cambios que experimenta el mundo y que propician al mismo tiempo mejores resultados. Reformas de las políticas públicas: que mejoran la salud de las comunidades mediante la integración de las intervenciones de salud pública y la atención primaria, la aplicación de política única y saludable de todos los sectores y el fortalecimiento de las intervenciones de salud pública transnacionales; y Reformas del liderazgo: que sustituyan la exagerada dependencia de los

sistemas de más de control por un lado. Y el laissez-faire del estado, por otro,

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por un liderazgo integrador, participativo y dialogante capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud. Las medidas requeridas para hacer realidad esta reforma en cada País deben establecerse en función del contexto y las condiciones específicas y a partir de la mejor evidencia posible. En el caso particular de Colombia, es de gran utilidad el artículo publicado para conocer la evolución de las reformas de salud, revisar la publicación de Sonia Fleury titulada: ¿Universal Dual o Plural? Modelos y dilemas de la atención de la salud en América Latina: Chile, Brasil y Colombia. En sus conclusiones plantea que las reformas realizadas durante los últimos 20 años han tenido que enfrentar problemas de baja cobertura, exclusión de los más pobres, aumento de precios, gerencia incompetente, fragmentación institucional y baja calidad de los servicios. Otra consideración crítica para explicar las diferencias entre las propuestas, entre los países analizados y quizás en el entorno internacional, haber sido la simultaneidad de las reformas de la salud, con relación a tres importantes procesos macros: La crisis económica con las subsecuentes políticas de ajuste estructural y las graves crisis del modelo de la globalización desde el 2007. La transición a regímenes más democráticos y el cuestionamiento a la aplicación no debidamente regulada de los modelos de mercados a los temas sociales. Sin embargo algunas tendencias generales de estos procesos vividos en los tres países analizados son: La descentralización de la administración de la atención de salud. La evolución de una red pluralista de proveedores públicos y/o privados. El desarrollo de una red compleja de relaciones entre financistas y proveedores. Los gobiernos introdujeron mecanismos de mercados para aumentar la competencia de proveedores y ello ha producido cambios profundos que confunden la división tradicional entre el sistema del Ministerio de salud y Sistema de salud de la Seguridad Social. Capacidad de regulación y experiencia del nuevo mercado de salud. 47

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La importancia de proveedores privados y de las compañías de Seguro Privado a cambiado en su totalidad la estructura de poder en el sector de la salud, lo cual unido al debilitamiento de la Burocracia Gubernativa ha cambiado la capacidad de regulación y experiencia en la formación del nuevo mercado de la atención de Salud. Así mismo hay grandes dificultades para asegurar cualquier fuente financiera pública adicional y estable, para ayudar a expandir la cobertura de la función de la salud. El predominio de los enfoques de seguro en los que se basa la organización del sistema de salud contradice la dinámica de una estructura descentralizada y participativa, que debe resolverse. Finalmente la histórica tensión, no resuelta aun entre el enfoque preventivo y curativo para la atención de salud, se hace mas manifiesto entre el modelo con base en el seguro y la organización con base a la zona y de carácter participativo en el sistema de seguros.

Por otro lado, es importante puntualizar acerca del peligro que representa la sacralización del enfoque de mercado en temas sociales y particularmente de la salud, por cuanto éstos responden a estructuras de mercado denominadas de competencia imperfecta. Además para que el libre mercado funcione, según lo demostró el economista Douglas North en su libro Institutions, Institutional Change and Economis Performance publicado en 1990 y que le valió el Premio Nobel de Economía 1993, para que el libre mercado funcione se requiere de un sólido proceso educativo y cultural, de un sistema jurídico confiable y de una adecuada organización financiera que lo soporte. Así mismo el libre mercado no crea una sociedad operante, la presupone. George Soros —un magnate de finanzas húngaro de reconocido éxito en el mundo capitalista— ha publicado un informe en el considera que la extensión de los valores mercantiles a todas las áreas de la vida están poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y democrática. En el informe se entiende la sociedad abierta como aquella que incluye

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instituciones que protegen los derechos y que garantizan libertades, como una concreción que explica la no existencia de un monopolio de la verdad. En síntesis, cree que dejarle al mercado ciertas decisiones mina los valores de la sociedad. En nuestro concepto algunas de estas decisiones están relacionadas con el sector social en general y con el de la Salud en particular. Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los servicios de salud que hacen que su prestación y su demanda, no se comporten como un mercado, de acuerdo a los criterios definidos por los Clásicos. Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con:

a- Incertidumbre; b- Asimetría de Información; c- Son servicios que no se pueden comercializar; d- Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los más pobres, los más viejos y los menos productivos; e- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros que se compran; f- Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida; g- Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas no se enferman más porque bajen los precios; h- Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de escala y monopolios naturales. En Colombia, los mercados del sector salud están estructurados alrededor de un marco institucional creado por la ley, por una trasparencia financiera que no es clara y la cultura de la salud no tiene preeminencia en la sociedad colombiana. Es por ello que ellos no tienen una libre configuración, sino que es derivada de la estructura general del Sistema.

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3. CONCLUSION

Al finalizar este ensayo es preciso reafirmarme en algunos argumentos que hemos cultivado desde el inicio de nuestra formación, con nutrientes proporcionados, entre otros, por el filósofo y matemático británico Bertrand Russell, como ―un campeón de la humanidad y de la libertad de pensamiento‖ (expresión usada cuando en 1950 recibió el Premio Nobel de Literatura); a saber: El primero, se refiere a que el conocimiento humano nunca es absoluto. El segundo, busco no dejar de cuestionar el paradigma que predomina en una cultura o en un momento de la historia y para ello siempre me hago preguntas. El tercero, creo en la innovación que resulta de la crisis y el cambio ; por cuanto la acumulación de datos, solo adquiere su energía , cuando ellos se filtran y se es capaz de deshacerse de lo que no produce resultados e impactos constructivos a los fines del desarrollo humano. El cuarto, ante la realidad de la comunidad científica y los movimientos dominados por paradigmas que nos pueden acercar al dogmatismo, prefiero acercarme a la concepción del modelo de la complejidad, el cual me exige no dar respuestas definitivas y estar más cerca del estudio permanente y la observación crítica

Unos ejemplos aplicables a estos argumentos, se relaciona con lo que sucedió cuando al debatirse por parte de Copérnico de que la Tierra gira alrededor del Sol, se partió del cuestionamiento del paradigma ptolemaico. Los que se generan con los planteamientos de generalización hechos por Galileo, o los de Newton con la Ley de Gravitación (dada por la reunión de la leyes de Kepler, de Galileo de caída libre, las leyes de mareas y lo conocido acerca del movimiento de los cometas), o los de la Ley de Gravitación de Einstein que aplica a la gravitación de la materia sino también a la luz y otras formas de energía. Y más recientemente los planteamientos nacidos de la Teoría Cuántica en la explicación del mundo subatómico. Es claro entonces, que el Mundo evoluciona de paradigma en paradigma en la medida que el conocimiento avanza.

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ENSAYO 3: EL PROXIMO ESCENARIO GLOBAL: ¿REQUERIRÁ DE UN NUEVO CONTRATO SOCIAL?

1.INTRODUCION.

Kenichio Ohmae, recibió un doctorado como ingeniero nuclear en el Massachusetts, Institute of Technology, nació en 1943, fue Jefe de Ingenieros en la Hitachi y llegó a ser socio mayorista de McKinsey Company, desde donde se desenvolvía como Jefe de Operaciones en Japón, durante muchos años.

Conocedor y experto en diversos procesos de la dinámica empresarial, es además, autor de reconocidos libros traducidos al Ingles, a saber: The Mind of the Strategist (McGraw-Hill); Triad Power (Free Press); The Borderless (Harper Business); Thre End of the Nation State (Free Press) y The Invisible Continent. (Harper Collins). Fundador y director de negocios en Japón, en el área de la Televisión de 24 horas y de organizaciones de subcontratación de servicios.

Su planteamiento central guarda relación con la unificación del mundo, como consecuencia de la llegada de la Tecnología de las Comunicaciones, con la cual se han derribado barreras para permitir el establecimiento de plataformas para la dinámica de los negocios (entregando productos de consumo a domicilio y propuestas de Educación a distancia).Nosotros nos preguntamos , si esta realidad es solo aplicable al mundo económico y de los negocios, o tendrá implicaciones en la esfera de lo Social y en particular de la Salud? Su ensayo sobre:‖ El próximo escenario Mundial‖, plantea la irrupción de un mundo nuevo como un hecho que nadie puede detenerlo, que llego para quedarse; el cual ha surgido del antiguo modelo económico basado en el Estado.

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Se visualiza la entrada a un nuevo escenario global.

Sus planteamientos se alimentan de dos fuentes, a saber:

a. El testimonio derivado de las circunstancias cambiantes, principalmente en las dos últimas décadas, en donde se ha identificado la expansión de una Economía Global y una visión unificada del mundo de negocios sin barreras, nutridos desde la practica en el contacto permanente y múltiple con diversos lugares, lideres e innovaciones; b. La fuerza de lo que el autor denomina: Pioneros de la Economía Mundial, en donde se presentan ejemplos como Henry Wendt y Smith Kline en la industria farmacéutica, City Bank en el campo bancario, o Ako Morito en Sony.

Estos pioneros nos muestran que ante la presencia de un buen producto, la estrategia del ―riego de agua de la manguera‖, permite regar más partes y facilitar esquemas como las Alianzas o Fusiones Corporativas.

Trata además en su segunda parte, sobre la Dimensión Escénica ; identificando actores y el convencimiento del agotamiento del mundo por las guerras generalizadas entre los dogmas del viejo pensamiento económico, para dar paso a una Economía sin barreras , en donde los límites geográficos se deben desechar; proponiendo plataformas para el progreso ( basadas en la tecnología, el Idioma como tecnología, la imagen de marca y el dólar); analizando los conceptos y aportes o desventajas de la concepción: NaciónEstado. Concepto este, traído desde el Siglo XVI, por Jean Bondi, con grandes costos y el exceso de burocracia ((para proteger, proveer y ser fuente de soluciones).

Plantea la importancia de la región Estado, no como unidad política sino económica, tal como fueron las ―ciudades región‖, en el Norte de Italia; y las presenta como: Ejes de la Economía global.

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La región – Estado se organiza con otras regiones- Estado funcionalmente y gozan de plataformas estructurales, estratégicas y poblaciones que ofertan y demandan dentro de criterios complejos, que sucesivamente encuentran respuestas.

La Economía global tiene gran cantidad de paralelismos con el mundo de la complejidad, ambas tienen muchas variables que se influyen entre sí, son sistemas dinámicos pero no previsibles y pequeños cambios en una variable pueden desencadenar efectos fuera de lugar, tiempos y personas.

Así mismo, a diferencia de los modelos antiguos que planteaban que los sistemas económicos se orientaban al equilibrio, en el modelo de la complejidad solo unos elementos se mueven hacia el equilibrio, no todos. Una particular caracterización tiene los fenómenos micro a diferencia de los macro.

En su tercera parte sobre: El guión, plantea una reinvención del gobierno con la desaparición del poder en el Estado, el énfasis que debe tener su movilidad con esquemas flexibles, facilitadores de la riqueza y no distribuidores de la riqueza y sabiendo usar los avances de la tecnología de la información en aspectos de tributos, tramites y el flujo de servicios con la eliminación de intermediaciones costosas.

Pueden participar con el sector privado y la propia sociedad civil como coequiperos de los servicios de Educación o de Salud, con aplicaciones donde se juega un rol

importante con la región estado y las ciudades región; aspectos en el que se centra buena parte del ensayo, dada nuestra experticia.

Aparecen entonces unas preguntas:  Será entonces una tarea a emprender el Desafío de un Nuevo Contrato Social para temas como la Educación y la Salud, situadas dentro de un modelo

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Globalizado y bajo el enfoque antropocéntrico sobre el que organismos como la Organización Mundial de la Salud y Unesco definen la Salud y la Educación?  Está emergiendo un modelo de contrato social, que este situado en dinámicas distintas a las que plantean el modelo ―Estado céntrico‖ o ―Mercado céntrico‖?.  Se precisa de una nueva cultura ciudadana que promueva los ideales de la salud, las competencias del ser, del hacer, del tener y del convivir, con la presencia de liderazgos que faciliten otros liderazgos, el trabajo en equipo, la comunicación organizacional y la organización para comunicarse, el

entrelazamiento, así como la actitud y adaptación a los cambios como oportunidades de desarrollo humano sostenible?1

Estas son grandes preguntas, que nos llevan a hacer los siguientes planteamientos en el área de la Salud, dado que es en ella donde tenemos unas vivencias reales, complejas y aún no resueltas con los modelos tradicionales: lineales y reduccionistas.
2,3

a. LA SALUD A LA LUZ DE UN NUEVO CONTRATO SOCIAL

Una reflexión GLOBAL sobre la salud no puede iniciarse de una manera distinta a la de reafirmar la importancia que en la dinámica de las sociedades se tiene por el ser humano y por la persona humana como centro y razón de ser de la acción de la sociedad. Asimismo, es importante considerar a la vida digna y a la calidad de la persona humana como un valor supremo. Es fundamentalmente un planteamiento

antropocéntrico, reafirmado en la definición de Salud de la OMS. Asimismo, es importante considerar a la vida digna y a la calidad de la persona humana como un valor supremo. Es fundamentalmente un planteamiento antropocéntrico:La salud es parte del derecho a la vida de toda persona, por ello es un derecho
1 Cruz Luis Fernando; Guerrero Rodrigo; Alzate Alberto. La salud como empresa social. Fundación Carvajal/Universidad del Valle. Cali, 2000. 2 Arntz, W. Chasse, B. Vicente, M. (2006). Y tù què sabes?. Editorial Kier. Argentina. 3 Capra, F. (2002). Las Conexiones Ocultas. Editorial Anagrama. Barcelona, España.

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fundamental.

Como componente esencial del bienestar

integral de la persona en transformación

humana, la salud es un proceso y un producto en evolución,

permanente, sujeta a variables que superan lo biológico y lo orgánico, articulándose con lo cultural, lo mental, lo político, lo social y lo económico.

La salud, como proceso, no es una meta en sí misma; es la manifestación de fuerzas biológicas, mentales, culturales, sociales y políticas que se dinamizan en cada

sociedad, en cada persona y en cada tiempo y momento.

En razón de lo anterior, la dinámica del proceso salud-enfermedad

está

ligada

firmemente al proyecto social, económico y político de cada sociedad, y a la manera como ésta se organiza y dispone su recurso de todo tipo para materializar dicho proyecto; es decir, guarda relación con el contrato social que establecen los integrantes de la sociedad. 2.1 UN NUEVO CONTRATO SOCIAL PARA LA SALUD FUNDAMENTADO EN LA LIBERTAD Y EN LA INCLUSIÓN: UNA APROXIMACIÓN

La idea del contrato social, como antes lo habíamos mencionado, es una consecuencia de pensar y establecer el orden político, mental, social, económico y cultural de los pueblos como producto de la deliberación humana. Las diversas concepciones sobre el contrato social han servido para fundamentar la legitimidad de regímenes políticos concretos.

Pero con el correr de los tiempos y la presencia de los procesos de industrialización, apareció la importancia de lo social y dentro de ello la salud y la educación, con lo

cual el contrato social no se pudo circunscribir a lo político, sino que requirió incorporar un cuerpo doctrinario en el que se definiera un esquema de relación entre el individuo, la sociedad, las organizaciones y el Estado; para con ello, lograr un modelo de

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sociedad donde los principios generadores de la misma sean los derechos, la equidad, la libertad y la inclusión.

Ahora, revisemos en términos muy generales, las ideas-fuerza, que han fundamentado los contratos sociales en la historia de la humanidad. Inicialmente fue la idea

teocéntrica la principal guía; a ésta le siguió en los albores del modernismo la del secularismo; ya en el modernismo y con la conformación de los estados nacionales y la hegemonía de la democracia y los principios liberales, ha sido la del interés colectivo encarnado en el Estado. Con la creciente irrupción del neoliberalismo y la hegemonía de la lógica del mercado, la idea que en la actualidad tiende a inspirar el contrato social y que ha desplazado al Estado y a los fundamentos del liberalismo, es la del mercado.

Los resultados de estos enfoques han planteado como imperioso el formular un nuevo contrato social en el que aparezca como eje fundamental la inclusión de la sociedad civil, del Estado en su dimensión de Nación, Región y Microrregión y del mercado y que incorporen la complejidad intrínseca ligada a la realidad, la incertidumbre y la no existencia, al menos a largo plazo, de modelos lineales.

El ejercicio de un derecho supone la existencia de unas condiciones que lo tutelen, pero también de unas habilidades y de unas posibilidades mínimas efectivas para ejercerlo. No es suficiente tener derecho a la salud y que este derecho sea tutelado, si no se tienen posibilidades reales de acceder a ese derecho por falta de formación, de información o de otros recursos.

Es responsabilidad de un Estado para garantizar que estas posibilidades existan, de lo contrario dicha libertad y dichos derechos se constituyen tanto en una trampa retórica, como en un ejercicio de inequidad severo.

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La libertad supondría, en consecuencia, la disponibilidad suficiente de condiciones para el ejercicio de los derechos. Si los recursos requeridos para el ejercicio de un derecho no estuvieren disponibles para una persona, estaríamos ante una limitación en su libertad y, por lo tanto, ante una situación de inequidad.

Amartya Sen, Premio Nobel de Economía 1998, estima que los elementos de libertad e igualdad son clave para calificar la justicia de una institución u ordenamiento social y jurídico, como sería el caso del sistema de seguridad social en salud. El autor refiere dicha libertad, con respecto a las personas, a tres aspectos4:

La oportunidad que tienen las personas para conseguir las cosas que valoran; por ejemplo, la atención oportuna y de calidad en salud.

El papel que ellas tienen en los procesos de toma de decisiones; por ejemplo, las posibilidades de participación efectiva y no sólo nominal y el acceso a formación adecuada para tomar parte en decisiones sobre el modelo de seguridad social en salud de una sociedad y en la operativización de éste.

La inmunidad que tienen frente a las posibles interferencias de otras personas; por ejemplo, la posibilidad de ejercer ciudadanía y sus derechos de opinión y ejercicio político o de expresar libremente su opinión sobre la calidad de los servicios de salud, sin ser objeto de ningún tipo de discriminación o enajenación de alguna de sus libertades por ello.

4

Sen Amartya. Bienestar, Justicia y Mercado. Editorial Piados. Barcelona, 1997.

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A los propósitos de este documento se hace referencia al desarrollo social y al de la salud como un proceso complejo, de sucesivas aproximaciones que expresan su meta o logro central, en términos del desarrollo de las capacidades y potencialidades del individuo y de las colectividades. Aproximaciones que amparadas en formulaciones políticas propias de la democracia propugnan por el engrandecimiento del ser humano mediante el pleno ejercicio de sus posibilidades individuales y colectivas, lo que implica la ‗satisfacción de sus necesidades humanas fundamentales‘ y la ‗generación de niveles crecientes de auto dependencia‘.5

Se toma con referencia esta perspectiva democrática puesto que es la que inspira la normatividad constitucional de nuestro país; en ella, la dinámica salud-enfermedad tiene que ver con factores determinantes de este tipo de proyectos sociales como la equidad, la justicia social, la libertad, la autodeterminación, el ejercicio de la ciudadanía, entre otros.

En este tipo de contexto, una indagación acerca, por ejemplo, de la calidad de la salud de una población, debe hacerse con referencia al conjunto del proyecto social en el cual se inscriban las políticas, organizaciones y procesos de salud a los que se haga referencia, y al contexto histórico y cultural específico de dicha población.

La indagación sobre la calidad de la salud estaría relacionada

con varias

racionalidades que no interactúan linealmente; no sólo con la racionalidad del mercado, como es la tendencia predominante y observable en la actual organización. Otras racionalidades importantes guardan relación con: la racionalidad sistémica, la racionalidad de la cultura de la salud, la racionalidad epidemiológica, la racionalidad de la Salud Pública (incluye la concepción intersectorial, de participación comunitaria, de evaluación tecnológica y del bien común),
5

la racionalidad de la gerencia social, la

Max-Neef Manfred y otros. Desarrollo a escala humana. Noedan=Comunidad. Montevideo, 1993.

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racionalidad de la descentralización y de la regionalización, las exigencias o prerrequisitos necesarios para que aplique la racionalidad del mercado. Estas

racionalidades justifican entre otros aspectos: la formación del recurso humano, la organización de los servicios de salud, la disponibilidad de recursos para un funcionamiento eficiente y equitativo, los mecanismos para la formulación y evaluación de políticas públicas, la atención en los servicios de salud (para la promoción,

prevención, curación y rehabilitación), la participación comunitaria, la dinámica epidemiológica, la dinámica poblacional y la propia dinámica sanitaria. Estos elementos se entrelazan por sucesivas aproximaciones. De esta manera, expresiones como empoderamiento –individual y colectivo-, autonomía, autodeterminación, auto dependencia, desarrollo pleno de potencialidades individuales y colectivas, participación comunitaria, entre otros, están relacionados con una evaluación de la calidad de la salud. Si se asumiera, en términos generales, que ‗el objetivo sublime del desarrollo es la libertad del hombre‘ y que dicha libertad, en su ‗expresión individual hace referencia a un compromiso social‘, una pregunta por la calidad de la salud en el contexto de una sociedad de inspiración demócrata como la nuestra, debe indagar también por las oportunidades que las personas tengan efectivamente para acceder libremente a

servicios y opciones que les brinde la sociedad para satisfacer sus necesidades.

Una mirada a nuestro Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia, precisa de ahondar un poco en estos aspectos relativos al empoderamiento y la capacidad y posibilidades de autodeterminación de las personas y las colectividades, asuntos muy relacionados con el modelo político, económico y de gobierno autoritario y

central en ejercicio y con otros conceptos como justicia, equidad, libertad e igualdad.

Estos elementos aportan importantes puntos de referencia para hacer los análisis al actual modelo de Seguridad Social en Salud, al brindar una perspectiva que supere la

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mirada sectorial y lo relacionado estrictamente con la atención curativa y posibilitar una comprensión integral de la salud como expresión de un determinado proyecto político, económico y social.

2.2 LA SALUD: UN ASUNTO DE CONSTRUCCIÓN PÚBLICA Y DE BIEN COLECTIVO

Bajo los ejes fundamentales del contrato social, antes mencionado, se propone la salud como un asunto de construcción pública y de bien colectivo.

Esta propuesta es de particular significado, en momentos en que el paradigma del mercado rondea de manera insistente los temas sociales y particularmente el de la salud. Máxime cuando economistas, de la talla del Premio Nobel de Economía Joseph Stiglitz, plantean:‖el paradigma del mercado con intereses particulares falla en generar resultados eficientes y aún cuando los lograra, estos resultados no encajan con las nociones de justicia social‖.6

Tal como lo expresamos inicialmente hay que partir de una clara definición de lo público. Lo público es todo aquello que conviene a todos de la misma manera para el logro de su dignidad.

En este sentido los bienes o servicios destinados a la satisfacción de las necesidades que hacen posible la vida digna son bienes públicos o colectivos por excelencia. Citemos algunos ejemplos: la salud pública, la educación básica, la justicia, la seguridad, las vías, los servicios domiciliarios (agua, luz, alcantarillado).

6

Stiglitz Joseph. Seminario Ética y Desarrollo. Banco Interamericano de Desarrollo. Santiago de Chile, 2001.

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Cuando la accesibilidad, disponibilidad y uso de estos bienes excluye a una parte de personas o su calidad es diferencial, podemos decir que hay inequidad.

Tomando como base la perspectiva expuesta, la salud debe estar lejos de ser considerada una mercancía o una dádiva. Es, desde una perspectiva integral, un derecho fundamental de las personas y una responsabilidad del conjunto de la sociedad (Estado- sector privado y sociedad civil). Su reglamentación y regulación, por lo tanto, deben centrarse en el interés colectivo y ser, por ello, objeto de una Política Pública en lo Social y de allí la importancia del planteamiento de un Nuevo Contrato Social.

En consecuencia con esto, la gestión que se ejecute en el campo de la salud debe ser una gestión de un tipo específico: una gestión social, no comercial. Una gestión que logre combinar la eficiencia, con la equidad.

Es decir, debe ser una gestión propia de las organizaciones sociales. Organizaciones en las que se destacan las siguientes características: o Su mercado no está referido a la capacidad adquisitiva, sino a segmentos de la población con necesidades sociales insatisfechas. Necesidades que son requeridas para lograr el ejercicio pleno de las capacidades humanas y sociales. o Se mueven en áreas de complejidad, con limites y fronteras borrosas y, generalmente, manejan una incertidumbre considerable por la necesidad de dar respuesta rápida a las apremiantes necesidades de las poblaciones, por los

constantes cambios que se presentan en prácticamente todos los órdenes de la vida social que afectan la salud, por la heterogeneidad de las metas por alcanzar y por la dificultad para conseguir los recursos necesarios para lograrlas.

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o En el tratamiento de sus problemas deben procurar siempre ir más allá del enfoque asistencial, parcelado y sectorial. multisectorial integral y participativa. o Las relaciones que se necesita establecer para cumplir con su cometido son generalmente numerosas. Por lo tanto, es absolutamente necesario trabajar en red, con enfoques sistémicos y trabajos totalmente articulados e integrales de carácter interinstitucional, con miras a maximizar el impacto social, pues las organizaciones sociales no compiten sino que crean sinergias en bien de la comunidad. La dimensión local, se articula con la regional y respetan sus propias caracterizaciones y decisiones tácticas y operativas. o La gerencia de sus políticas y programas debe ser altamente adaptativa. Las realidades que atienden mudan cotidianamente y se requiere un estilo gerencial de máxima flexibilidad para reajustar sobre la marcha los programas, a los emergentes de la realidad. o La participación activa de los beneficiarios en la dirección y escogencia de rumbo es crucial. Sin ella no se logra la autosustentación de los programas, meta Se necesita de una dimensión

fundamental. Por lo tanto, debe gerenciarse promoviendo, facilitando y apoyando dicha participación. o En su gestión, deben darle igual importancia a los asuntos sociales, a los ambientales y a los económicos. o Ante la necesidad de la participación social, deben aprovechar actualmente las posibilidades que abre la descentralización como herramienta de democratización que ubica a la Región- Estado, a Ciudad-Región, al Municipio y al propio Estado, cerca de la comunidad.

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o En las organizaciones del sector social los programas o proyectos que generen excedentes, sostienen a otros programas o proyectos que no los originan pero que son absolutamente necesarios para el desarrollo de la comunidad en un enfoque de sostenibilidad financiera. o Los servicios y programas sociales que ofrecen tienen en general el siguiente ciclo de vida: innovación, difusión, masificación y obsolescencia. Para realizar este

proceso requieren de un apoyo investigativo, financiero y organizacional. o Son organizaciones que deben concretar prácticas orientadas a crear condiciones de aprendizaje; tanto a nivel de los individuos, como en el interior de las propias organizaciones y en las comunidades con las cuales se relacionan. o La gerencia de estas empresas tiene una clara connotación política, en el sentido de que siempre busca el interés general sobre el particular, apoyada en una cultura de convivencia, de transparencia en las decisiones, de respeto a los derechos humanos y de cooperación en busca del trabajo sinérgico. 7

Parece indudable, entonces, que una sociedad organizada únicamente alrededor de la capacidad de respuesta estatal a sus necesidades en lo social y, específicamente en salud, es incapaz de dar cabida a la complejidad de relaciones y exigencias que se tienen en la actualidad.

La multiplicidad de posibilidades de interacción que permiten los medios de comunicación, la tecnología apropiada, así como los facilitados por los mecanismos de intercambio de un mercado abierto como el actual, requieren de un escenario de relacionamiento suficientemente flexible y comprensible que de cabida a los agentes de salud en la dinámica social.

7

Cruz Luis Fernando; Guerrero Rodrigo; Alzate Alberto. La salud como empresa social. Fundación Carvajal/Universidad del Valle. Cali, 2000.

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En este sentido, cobra importancia estratégica la construcción de capital humano y de capital social, puesto que en un escenario como el descrito, los dos son expresiones tácticas de un modelo de desarrollo que considere a la persona humana -en ejercicio de todas sus potencialidades sociales, mentales, políticas y culturales- como su eje y razón de ser. . 2.3 APORTES DEL SECTOR SALUD AL NUEVO CONTRATO SOCIAL

Son varios los aportes que la salud ha hecho en la construcción de la dignidad, el ejercicio de la libertad y el desarrollo

Son aportes que han guardado gran coherencia y consistencia con los desarrollos históricos del sector, los cuales encontraron oportunidad de constituirse en consensos universales en eventos que han significado marcas o hitos de dichos avances, como Alma Ata, Ottawa, Riga, la declaración de Bogotá, entre otras.

Estos eventos han permitido, junto con centenares de otras actividades académicas y políticas en el orbe y en cada uno de los continentes, compartir avances y enfoques científicos, tecnológicos, filosóficos y políticos, que se han concretado en propósitos de interés mundial como ‗Salud para todos en el año 2000‘, y en estrategias igualmente abrazadas por los gobiernos del mundo como la Atención Primaria en Salud, o la Promoción de la Salud, o la de Ciudades Saludables o Municipios Saludables.

Estos avances y aportes del sector salud, se constituyen en valiosos legados de centenares de científicos de la salud, científicos sociales, profesionales, trabajadores de la salud institucionales o voluntarios y en no pocas oportunidades de esforzadas

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comunidades y grupos de presión, todos en pos de lograr una mejor calidad de vida para el planeta y la humanidad.

Son aportes para mencionar, entre otros, los siguientes:

La dimensión sistémica abierta y compleja de la salud Los modelos de intervención social Los modelos de gerencia en lo social Los modelos de trabajo en red informática, de servicios Los modelos de relacionamiento con el sector productivo. Los modelos de enfoque y seguimiento epidemiológico. Los modelos de evaluación Los modelos de financiación con enfoques alternativos de

complementariedad. Los modelos de evaluación de tecnología Los modelos de participación comunitaria y de acción intersectorial. Los modelos de mercadeo social

Estos aportes constituyen la columna vertebral de la salud en el mundo y, por lo tanto, deben ser objeto de serio debate y análisis los impactos que en ellos causen políticas públicas, iniciativas gubernamentales o normativas, como es el caso que estamos viviendo en Colombia y particularmente en el Valle del Cauca.

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2.4 EL LIDERAZGO DEL SECTOR SALUD: FACTOR CLAVE A LOGRAR

Un esfuerzo a lograr para hacer frente a una propuesta de un nuevo contrato social en el sector salud, es el ejercicio del liderazgo del sector.

Un sector líder debe:

Poseer un alto dinamismo interno. Movilizar y catalizar otros sectores. Ser sensible al ambiente que le rodea. Trascender momentos, espacios y personas. Tener en el eje del tiempo un recurso inagotable. Lograr reconocimiento político y comunitario. Orientar, servir y transformarse. Definir métodos de lectura de la realidad, oportuna, sencilla y válida. Comunicar organizadamente y organizarse para comunicar. Ser reflexivo, crítico, real e innovador. Tener en el recurso humano su mayor riqueza. Administrar el cambio, gerenciar los conflictos y ser interactivo. Plantear una visión, definir una misión y objetivos, y concretar estrategias para la Acción, por ejemplo, ciudades sanas, ciudad educadora. Estandarizar y ajustar según vivencias, realidades y desafíos.

Nuestro desafío, nuestro reto y nuestro aporte deben de estar dirigidos a lograr a través de un proceso de liderazgo colectivo los cambios, compromisos y testimonios requeridos. Un liderazgo que transforme, que permita a cada líder ser agente de

cambio y que ayude a la configuración de élites gobernantes que reemplacen las llamadas élites dominantes. Elites gobernantes entre las que se destacan: los

intelectuales, los comunicadores, los políticos, los administradores públicos, los artistas,

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los líderes de las organizaciones de la sociedad civil, los empresarios, los líderes religiosos y los líderes sociales, culturales y comunitarios, y, por supuesto, las personas comprometidas con los ideales y la práctica de la salud y de la educación. Ahora nos referiremos a la vivencia construida por múltiples actores en Cali y el Valle.

2.5 NUESTRA VIVENCIA: ANTECEDENTES EN EL DESARROLLO DE LA SALUD EN CALI Y EL VALLE

Si quienes nos interesamos en el desarrollo de la salud pública en Cali hacemos un recuento de su historia desde principios de siglo, nos encontramos en los primeros cincuenta años con una descripción rutinaria, sin grandes crecimientos, ni sobresalto. Largo e inmodificable panorama en que la salud se consideraba un elemento agregado, se daba con una actitud caritativa por parte del Estado, propia de las concepciones del momento.

La creciente industrialización, las migraciones de los campos a concentraciones urbanas desordenadas, sin planificación ni posibilidades de atención de los servicios básicos, fue dejando al descubierto la necesidad de elaboración y aplicación de planes en salud. Esta situación, que es una constante de la nación, es extremadamente fuerte en Cali por su situación geográfica y por ser un centro de desarrollo económico abierto a las inversiones. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este tipo, con la esperanza de tener trabajo. Sin embargo, las falencias administrativas y la poca preparación en el manejo de los recursos que agudizaba la carencia por la insuficiencia de éstos, llevaron a convertir a la salud en un sector estigmatizado por la idea de estar configurado por instituciones en permanentes crisis, al borde de la quiebra, fatídico lastre de los sucesivos gobiernos.

Por otro lado, estas instituciones, por no estar ligadas al desarrollo de la ciencia de la salud pública, eran inadecuadas, estáticas y obedecían a pálpitos individuales y a actos

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de clarividencia de personajes especiales, cuya influencia se quedaba en un radio de acción muy precaria y de muy poca repercusión sobre las políticas locales, regionales y nacionales.

En la década de los cincuenta comienzan a producirse en Cali sucesos de importancia nacional. Entre ellos tenemos la creación de la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle.

En cuanto a los acontecimientos mundiales en el campo de la salud están la aparición del Informe Allende que propone en 1974 la inclusión de elementos vitales para la búsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo, intersectorial dad y participación comunitaria y, en el año 1978, la conferencia sobre Atención Primaria en Salud, celebrada en Alma Ata (ex Unión Soviética).

La década de los ochenta sienta una serie de avances investigativos en el desarrollo de los servicios, de enfoques estratégicos en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades y es particularmente importante en el desarrollo de la atención primaria de la salud, en la Región y en la Ciudad Región de Cali.

En la década de los noventa el mundo se enfrenta a temas como la globalización de la apertura económica, la importancia del mercado y de la competitividad, el desafío para nuevos modelos de desarrollo social, la definición de las funciones de los gobiernos y del mercado en el sector de la salud. La importancia en el mejoramiento del entorno económico para que la familia mejore su salud, la prioridad en las inversiones en salud pública y en servicios públicos esenciales y la urgencia en planes de acción viables pertinentes y que comprometan a los individuos y las sociedades.

En el panorama nacional, vemos que él atraviesa por momentos de ampliación de la democracia, siendo uno de los hechos para tener en cuenta la Asamblea Nacional Constituyente que en el año 1991 elabora una nueva Constitución Política de Colombia.

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Esta nueva constitución nos indica que estamos instalados en un nuevo país y que las oportunidades que existen en el momento son diferentes y más centradas en un modelo mercado-céntrico.

Sin embargo en 1986 por Acuerdo Municipal Cali) y Ordenanza Departamental (Valle); se dejan bases, para que ahora cuando el péndulo del reloj regresa, se encuentra terreno abonado a propuestas que en la actualidad (2010), se debaten como Reforma a la Seguridad social en Colombia y que tienen gran afinidad y aproximación a los elementos antes mencionados.

2.6 LAS ESTRATEGIAS DE ACCIÓN

Los organismos internacionales de la salud han comprometido sus esfuerzos para alcanzar la meta de salud para todos. El Informe de OMS 2008, plantea a la Atención Primaria como gran prioridad. Se define, desde entonces en Cali y el Valle (1986), el desarrollo de estrategias generales y de estrategias específicas, que en su conjunto, establezcan el marco para un municipio saludable. (Ciudad- región) 2.7 LA ESTRATEGIA GENERAL

La estrategia básica es la atención primaria de la salud.

En esta vía hay cuatro fundamentos elementales, que se procurará definir: la acción intersectorial, la participación comunitaria, el desarrollo tecnológico y el desarrollo administrativo subsecuente.

Veamos la aplicación concreta a los niveles locales de los sistemas y servicios de salud:

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2.7.1 LA ACCIÓN INTERSECTORIAL

Es responsabilidad de un mecanismo con el

mismo nombre, en cada núcleo de

atención primaria o municipio. Cada municipio consta de una o varias comunas según su tamaño. Cada comuna tiene un espacio geográfico definido y tamaños de población que oscilan entre 20.000 y 70.000 personas. A cada comuna se le denomina Núcleo de Atención Primaria (NAP).

Los mecanismos de acción intersectorial desarrollan un trabajo que tiene como objetivo asociarse con la comunidad que se beneficia con los servicios, en una dimensión de ―comunidad unitaria‖, para concretar el plan de desarrollo de la ―comuna saludable‖.

Para ello debe, contar para ello con los respaldos financieros en red de la municipalidad, de los sectores públicos y privados comprometidos en la comuna y de la propia comunidad. Estos planes se articulan al Plan de Desarrollo de la Comuna y estos se articulan con la Ciudad.

Las fases en la configuración de los mecanismos intersectoriales comprenden las siguientes etapas: Acercamiento. Conocimiento de recursos, servicios y áreas de acción. Articulación. Coordinación y consolidación.

2.7.2 LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Toma especificidad y forma en la realidad concreta de las comunas, sectores y barrios, de acuerdo con su complejidad y realidad, ubicación social y con los estímulos o restricciones que se tengan para intervenir en la diversidad de decisiones propias del espacio geográfico. 71

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La participación se concibe en la medida en que en ella confluyan agentes sociales, que interpreten sus problemas, tomen decisiones definitivas o parciales en materia de salud o bienestar, según sus propias interpretaciones y asuman responsabilidades en función de la determinación que se adopte. Su mayor contribución como herramienta educativa consiste en que alimenta el conocimiento, posibilita la decisión y sitúa a los agentes sociales frente a la responsabilidad.

El proceso de participación comunitaria comprende cuatro etapas así: Inventario de organizaciones existentes. Concertación con los sectores del desarrollo económico y social. Decisión comunitaria frente a la concertación y selección de representantes. Educación y capacitación.

2.7.3 EL DESARROLLO TECNOLÓGICO

La instrumentación necesaria para responder a la demanda, de acuerdo con la población, con los principios científicos, con la realidad económica y con la aceptación comunitaria, identifica las características de la tecnología en red, en el nivel de la comuna, o del NAP, o de éste con otros núcleos en el Sistema Local de Salud (SILOS) y de los sistemas locales con el sistema distrital (nueve distritos en el Valle) y con la totalidad del sistema seccional del Valle del Cauca. Una particular adaptación se vive a partir de 1995 con la introducción de las empresas sociales del Estado contenidas en la ley de seguridad social de salud vigente y actualmente en proceso de ajuste.

Los sistemas locales y distritales corresponden a ordenamientos técnicos y administrativos a nivel de cada municipio o conjunto de municipios (distritos), que buscan la adecuación y adaptación de las políticas y estrategias definidas en los niveles superiores de dirección del sistema de salud.

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El enfoque básico para este desarrollo tecnológico está en la red de servicios de salud (ver Estrategias específicas). Es un enfoque para obtener "el municipio sano" y "la ciudad sana".

2.7.4 EL DESARROLLO ADMINISTRATIVO

Este cuarto y último de los fundamentos elementales merece, por su importancia y complejidad, un desarrollo aparte. Adecuación de estructuras.

En la presente propuesta se plantean dos tipos de cambios. Uno es de tipo conceptual que consiste en adaptar la concepción del mando múltiple en lugar del tradicional de mando único. Se ha desarrollado un esquema, que inicialmente se podría denominar trabajo por proyectos, en los niveles central, de NAP y de distritos y que se refuerza en el nivel de las Unidades Básicas de Atención (UBA) con el trabajo de los equipos de salud.

Los responsables de proyectos de manera conjunta y con el personal que se asigne, planearán, ejecutarán y evaluarán las acciones.

Los proyectos surgen como respuesta a necesidades de la comunidad y pueden permanecer o desaparecer según persista o no la necesidad. Este tipo de estructura facilita además el desarrollo de modelos de trabajo intra o intersectorial y con la misma comunidad que hace uso de los servicios de salud.

Un segundo tipo de cambio se refiere a las funciones. Se plantea cambiar el enfoque de atención personal por un enfoque que siga el proceso de promover, prevenir, controlar, tratar y rehabilitar, a fin de ofrecer una atención integral con énfasis en las acciones sobre sujetos, riesgos y factores protectores.

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 Liderazgo Transformativo. Este enfoque identifica, en la organización de salud, al hombre como el recurso fundamental y más valioso y, por tanto, concibe en cada uno capacidad de liderazgo que le convierte en líder del cambio y en un multiplicador de la propuesta renovadora. Un aspecto clave en el ejercicio del liderazgo guarda relación con el Trabajo en Equipo, como una visión que apunta al impulso de procesos sinérgicos y humanísticos.  Comunicación. El éxito en el alcance de la misión y los objetivos depende fundamentalmente del grado de integración institucional, interinstitucional, intersectorial y, sobre todo, con la comunidad con la que se realiza el trabajo. La red de comunicación es un factor decisivo para mantener las interrelaciones necesarias en este proceso dinámico. Se destaca la relación con los medios masivos de comunicación y la aparición de modernas tecnologías de comunicación  Evaluación. Es coherente con la base conceptual de la planeación. Comprende los pasos de medición del desempeño institucional, análisis de factores internos y externos, resultados en términos de metas, objetivos e ideales de la salud, desarrollo de planes de acción y retroalimentación. Identifica en la evaluación de progresos y en la medición de la efectividad, el impacto y la relación costo-beneficio y finalmente, los principales resultados a controlar y seguir.

2.8 ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS

2.8.1 La red de servicios. Se parte de un enfoque en el nivel de cada municipio con el denominado SILOS. El SILOS como respuesta del sector a los procesos de complejidad y descentralización, establece una red para las acciones que le permite mantenerse en contacto con la realidad específica de cada comuna, NAP o municipio, pues lee su realidad y visualiza sus futuros desarrollos.

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La red del conjunto de NAP o municipios se convierte en un mecanismo de comunicación en red del sector de la salud y de éste con la comunidad.

La UBA es un conjunto que oscila entre 100 y 400 familias y depende de consideraciones geográficas, sociales y culturales. Estos conjuntos se sitúan en el

mismo vecindario, pero su constitución y forma de relacionarse se pueden generar por los vínculos en las instituciones educativas (escuelas), en el sitio de trabajo o por programas prioritarios de la comuna, núcleo o municipio. En este sentido el referente espacial de las UBAs puede estar ubicado en el domicilio, la escuela, el lugar de trabajo o los programas específicos. A su vez, entre siete y diez UBAs, estructuran y operan un nuevo conjunto denominado unidad de atención primaria. Este tiene al puesto de salud como referente espacial y en uno ó dos equipos de atención primaria, el contacto interdisciplinario y el apoyo para las acciones fundamentales de promoción, prevención, control, tratamiento y rehabilitación, cuando la complejidad y la magnitud de las actividades de salud así lo requieran. Estos equipos derivan problemas de complejidad mayor a niveles que, por sus recursos y servicios, aseguran una respuesta adecuada.

La cobertura de población que alcanza una unidad de atención primaria varía entre 1.500 y 3.000 familias. En ese nivel se inicia el proceso de participación de las familias y de los equipos de atención primaria comprometidos tanto en el diagnóstico como en determinar prioridades, programar, ejecutar y evaluar las acciones del sector salud. También allí nacen acciones que son derivadas para ser realizadas —por los esfuerzos de integración y relación de servicios—, con otros sectores presentes en la comuna o los que reciben invitación de trabajo según el perfil de necesidades.

Los equipos de atención primaria de la salud estimulan la incorporación y configuración de otros equipos de atención primaria para la educación, la recreación, el empleo, la seguridad, los servicios públicos y la vivienda, según la dinámica específica de grupo en cada comuna, núcleo o municipio y de acuerdo con sus propias estructuras de

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organización. En este sentido aparece un enfoque participativo de la atención primaria integral desde la base de acción. Estos elementos son el cimiento del desarrollo en la coordinación intersectorial de la participación comunitaria y constituyen un mecanismo para la integración funcional del sistema.

El Valle del Cauca tiene en su organización administrativa los denominados distritos (conjunto de municipios) que en Cali funcionan en coordinación con el Sistema Municipal de Salud mediante siete SILOS, donde además de la presencia de los elementos en la red antes mencionada, aparecen otros recursos institucionales de mayor complejidad y con mayor capacidad de respuesta. Son las llamadas instituciones de nivel II y III de complejidad tanto para las personas como en la atención al ambiente. Se configura así una red de servicios que tiene relación con la comunidad desde su base, actuando a manera de vasos comunicantes y con apoyos fundamentales en los sistemas de referencia, información, comunicación y dinámica social y científica.

2.8.2 El enfoque descentralizado de atención ambiental.

De acuerdo con los

principios y estrategias generales se propone fortalecer las llamadas "unidades ejecutoras de saneamiento", a fin de permitir que los servicios se ofrezcan con oportunidad y calidad por medio de la ejecución de los programas de abasto de aguas, disposición adecuada de desechos líquidos y sólidos, higiene y control de alimentos y medicamentos, higiene locativa, salud ocupacional y protección del ambiente, vigilancia y control de zoonosis y sanidad portuaria (en aspectos cuantitativos y cualitativos según las disposiciones de la Ley 09 de 1989, Código Sanitario Nacional), y con los nuevos ordenamientos derivados de la Constitución Nacional. Estas unidades ejecutoras tienen antecedentes de funcionamiento práctico de más de una década y configuran la red de complejidad en la atención del ambiente desde cada uno de los municipios. Desarrollan sistemas de vigilancia epidemiológica para el ambiente a nivel local. . 2.8.3 Sistemas de Información Gerencial. El sistema de información propuesto,

Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGS), contempla mediciones sucesivas

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en el estado de la salud de la población con respecto a las estructuras de sus aspiraciones culturales, ecológicas, económicas y sociales. Para que estas mediciones sean útiles como indicadores de la necesidad de servicios de salud, se requiere tener conocimiento sobre toda la constelación de factores que intervienen en la génesis del malestar de un grupo humano particular, aumentándole su riesgo de enfermar, de morir o de privarlo de ciertas funciones psicológicas y sociales dentro de su entorno. Este concepto rebasa el enfoque tradicional de un sistema de información (SIS), pues se reemplaza por otro mucho más amplio que incluye los demás componentes del bienestar encargado de satisfacer el modelo de aspiraciones de la comunidad.

b. CONCLUSIONES

1. Vivimos en un mundo entrelazado e interdependiente y globalizado no solo en aspectos de economía sino también sociales, culturales, políticos y ambientales.

2. La salud no está exenta de ser concebida en este modelo globalizado, tanto como la educación y la cultura. Sin embargo como fenómenos complejos tiene procesos a nivel macro y micro que no se comporta de acuerdo a la lógica lineal.

3. Estos elementos y argumentos son consecuencia del avance en la tecnología de la información y en las dinámicas de investigación a nivel macro, y sub atómico. El conocimiento se constituye en una riqueza altamente valorada.

4. Los actores económicos, culturales y políticos se mueven en un teatro global, que tiene muchas repercusiones que transforman el mundo y velocidades de cambio difíciles de detectar en tiempos reales.

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5. Existe una fricción entre la tradicional Nación – Estado Centralizada y la Región - Estado como una mejor unidad para atraer y conservar la prosperidad. Esta tiene un potencial de aglutinación informal en organizaciones más grandes como sucede en la Unión Europea, lo cual le da consistencia a las leyes reguladoras, a la integración. 6. Al final de este ensayo, con los argumentos planteados, nos seguimos preguntando: ya será la hora de emprender como desafío la impronta de un nuevo contrato social?

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ENSAYO 4: TALLER SOBRE COMPLEJIDAD Y APLICACION EN PROBLEMAS DE SALUD

1. INTRODUCCIÓN

Existe una corriente de pensamientos de mucha vigencia, según la cual si queremos que la tierra pueda satisfacer las necesidades de los seres humanos que en ella existen y existirán, la sociedad humana debe transformarse. Lo cual implica una serie de cambios esenciales en nuestros estilos de vida y en nuestros comportamientos. Para el desarrollo de este proceso de cambio, la educación en su mejor concepción desempeña un papel primordial, por cuanto es la fuerza del futuro y uno de los instrumentos más poderosos para realizar los cambios.

En éste sentido hay un reto para modificar nuestro pensamiento que haga posible hacer frente a la creciente complejidad de la realidad, a la rapidez de los cambios y la imprevisibilidad que caracteriza nuestro mundo.

La organización del conocimiento se debe reconsiderar, y para ello debemos derribar muros entre las disciplinas y concebir una manera de reunir lo que hasta ahora ha estado distanciado o separado.

A tal propósito Edgar Morin, considerado como el pensador planetario del nuevo milenio por la UNESCO por su obra ―La Methode‖, es un ser que aporta a la humanidad su teoría ―Pensamiento Complejo‖, con el cual ayuda a: “tejer, trenzar, mallar, ensamblar, enlazar, articular, vincular, unir el principio con el final”.

Nació en París, Francia el 8 de julio de 1921, hijo de dos inmigrantes sefarditas de Salonia, debió aprender a resistir el dolor ante la muerte prematura de su madre y en su juventud se acogió como voluntario en la lucha clandestina de la resistencia francesa contra los invasores nazis durante la Segunda Guerra Mundial, marxista – leninista que

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debió aprender a reconsiderar este credo críticamente. Licenciado en historia, geografía y derecho, y llegó a ser Jefe del Departamento de información militar de su país en Alemania. Reingresa a Paris en los años 50, y desde los 60, se desempeña como periodista al frente de las revistas Arguments y Communications. Es un sociólogo que ha estudiado la crisis interna del individuo, utilizando los recursos de la sociología empírica y de la observación comprehensiva; ha abordado la comprensión del ―individuo sociológico‖; ha sido un estudioso crítico de los medios masivos, analizando los fenómenos de la propagación de opinión.

Durante 1950 a 1989, estuvo vinculado a diversas agencias relacionadas con la UNESCO y con los Centros de Estudios Transdisciplinarios de la Escuela de Altos Estudios sobre Ciencias Sociales de Francia. Son múltiples los libros que desde 1966 ―El Espíritu del Tiempo‖ ha publicado, y es propósito de este ensayo revisar el quinto Libro de la obra de El Método, con la cual se pretende la búsqueda de un método no cartesiano para el estudio de lo complejo: El primero, El Método I publicado en 1981 con el título ―La Naturaleza de la Naturaleza‖, en 1983 El Método II ―La Vida de la Vida‖, en 1988 El Método III ―El Conocimiento del Conocimiento‖, en 1992 El Método IV ―Las Ideas‖, en 2003 ―La Humanidad de la Humanidad‖ La identidad Humana. El Método, lejos de ser una obra acabada, es: ―Un proceso en curso de búsqueda de estrategias viables para un pensar complejo físico – bioantropológico, desde una perspectiva científico – filosófico – literaria, que permita una praxis ética en el campo tanto del conocimiento académico como de la praxis social‖.
8

2. UNA NECESARIA TOMA DE CONCIENCIA
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Marcelo Pakman (1994). Introducción al libro de: Morin E. 2001. Introducción al Pensamiento Complejo. Gedisa Editorial. Barcelona, España.

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El conocimiento actual ha avanzado de manera extensa, (en lo físico, lo biológico, lo psicológico y lo social). La ciencia hace reinar los métodos de verificación empírica y lógica.

En contraste, abunda el error, la ignorancia y la ceguera. Es necesario tomar conciencia acerca de:

a) La causa del error no está en el error del hecho (falsa percepción), ni en el error lógico (incoherencia), sino en el modo de organización de nuestro saber en sistemas de ideas (teorías ideológicas). b) Hay una nueva ignorancia ligada al desarrollo de la ciencia. c) Hay una nueva ignorancia ligada al uso degradado de la razón. d) Las amenazas más grandes que enfrenta la humanidad están ligadas al progreso ciego e incontrolado del conocimiento (armas, manipulaciones económicas y sociales, desarreglos ecológicos). e) Hay que retomar la importancia de la cultura, su evolución, diversidad y compromiso de los pueblos, con ella y sus expresiones. 2.1 DE LA ORGANIZACIÓN DEL CONOCIMIENTO

Todo conocimiento opera seleccionando datos significativos y rechazando los datos no significativos, cumpliendo los siguientes objetivos:

Separa (distingue o desarticula) Une ( asocia, identifica) Jerarquiza ( lo principal de lo secundario) Centraliza (en función de un núcleo de nociones maestras).

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En la organización del pensamiento se realizan operaciones que utilizan la lógica y el comando de paradigmas. (Principios ocultos que gobiernan la visión de las cosas y del mundo, sin que tengamos conciencia de ello. Un ejemplo: el momento incierto de transito desde la visión geocéntrica (Ptolomeo) a la visión heliocéntrica (Copérnico).

Así mismo organizando el conocimiento se derivan estereotipos y programas para enfrentar situaciones concretas, por ejemplo: La Tuberculosis. Esta enfermedad estudiada desde hace varias generaciones, clarifico lo que en epidemiología se denomina ―Historia Natural de la Enfermedad‖. Los enfoques promocionales, preventivos, de curación y rehabilitación han sido definidos con metas y recursos, sin embargo, esta que es una patología correlacionada con aspectos sociales, económicos y políticos complejos, sigue teniendo períodos de resurgimiento y manejos inadecuados (relación con VIH / SIDA, formas de resistencia terapéutica, desnutrición y hambre).

2.2 LA PATOLOGÍA DEL SABER, LA INTELIGENCIA CIEGA

Es importante tomar conciencia de la patología contemporánea del pensamiento. La antigua patología del pensamiento daba una vida independiente a los mitos y a los dioses que creaba.

La patología moderna del espíritu está en la hipersimplificación que ciega a la complejidad de lo real. El influjo en el siglo XX de los principios de: disyunción,

reducción, abstracción (paradigma de la simplificación de Descartes) desarticulo al sujeto pensante y a la cosa extensa, es decir desarticulo la filosofía de la ciencia. Postuló como principio de verdad, las ideas claras y distintas (pensamiento disyuntor).

Este paradigma permitió enormes avances del conocimiento científico y de la reflexión filosófica, pero no facilito a la ciencia que se conociese y reflexionase sobre sí misma.

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El principio de disyunción, aisló los tres grandes campos del conocimiento científico: lo físico, lo biológico y la paciencia del hombre.

La manera de solucionar es a través de otra simplificación: la reducción de lo complejo a lo simple, generando una hiperespecialización que fragmenta el tejido de lo complejo, que hace creer que el corte sobre lo real, era lo real mismo.

El conocimiento científico clásico, busca descubrir detrás de la complejidad aparente de los fenómenos, un orden legislador de una máquina perfecta (el cosmos), hecha ella misma de micro elementos (átomos), diversamente reunidos en objetos y sistemas.

Este conocimiento funda su rigor y operacionalidad sobre la medida y el cálculo. Se reconocen realidades sobre la base de fórmulas y ecuaciones, que gobiernan entidades cuantificadas.

El pensamiento simplificante es incapaz de concebir la conjunción de lo uno y de lo múltiple.

Unifica abstractamente, anulando la diversidad, diversidad sin concebir la unidad.

por el contrario, yuxtapone la

Así se configura una inteligencia ciega, que:

Destruye conjuntos y totalidades. Aísla los objetos de sus ambientes. No puede concebir el lazo inseparable entre el observador y la cosa observada. La metodología dominante produce oscurantismo. Los sabios, no controlan en la práctica, las consecuencias de sus

descubrimientos (diseminan sufrimiento, inequidad y asimetrías). Se habla de política maniquea (el fin justifica los medios). 83

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Nota: por el contrario la política requiere conocimiento complejo, porque la estrategia surge de trabajar con lo incierto y el juego múltiple de las interacciones y retroacciones.9 2.3 NECESIDAD DEL PENSAMIENTO COMPLEJO

Qué es complejidad?10

Es un tejido de eventos, acciones, interacciones, retroacciones, determinaciones y azares, que constituyen nuestro mundo fenoménico.

El conocimiento tiene necesidad de poner orden y certidumbre, de descartar lo incierto, de quitar ambigüedad, clarificar, distinguir, clasificar. Pero tales operaciones, corren peligros de producir ceguera, si eliminan a los otros caracteres de lo complejo.

La complejidad ha vuelto a las ciencias por la misma vía por la que se había ido.

La Física ha descubierto en el universo físico un principio hemorrágico de degradación y desorden (el segundo principio de la Termodinámica); se ha descubierto la extrema complejidad de la microfísica (la partícula no es un ladrillo primario); el cosmos no es una máquina perfecta (sino un proceso en vías de desintegración y al mismo tiempo de integración).

La vida no es una sustancia, sino un fenómeno de auto-eco-organización complejo, que produce la autonomía. Nos hizo falta afrontar la complejidad antropo-social, en vez de disolverla y ocultarla. Hay que sustituir el paradigma de la disyunción, reducción y unidimensionalismo, por un paradigma de distinción/conjunción, que permita distinguir
9

Morín, E. El Método V. La humanidad de la humanidad. Madrid: Ediciones Cátedra: Grupo Anaya, 2003 8. Morín, E. Introducción al pensamiento complejo. París: Editorial ESF, 1990. Trad: Marcelo Pakman, Ed Gedisa, Barcelona, 1994.

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sin desarticular, asociar sin reducir, un paradigma que comporte lo dialógico y lo translógico.

Un paradigma que descarta la unidad abstracta por lo alto (holismo) y por lo bajo (el reduccionismo). La propuesta con el pensamiento complejo, busca sensibilizar las enormes carencias de nuestro pensamiento y el de comprender que un pensamiento mutilante conduce a acciones rutilantes.

Revisemos algunas carencias de nuestro pensamiento:

La enfermedad de la teoría : el dogmatismo La enfermedad de la razón es la racionalización (esta encierra lo real en un sistema de ideas coherente pero parcial y unilateral, que no sabe que parte de de lo real es irracionable, ni que la racionalidad tiene como misión dialogar con lo irracionable).

Tenemos que comprender que estamos en la era bárbara de las ideas, estamos en la prehistoria del espíritu humano. El pensamiento complejo de la realidad nos permitirá civilizar nuestro conocimiento.

2.4 DEFINICIONES A TENER EN CUENTA.

Razón: Corresponde a una voluntad de tener una visión coherente de los fenómenos, de cosas y del universo. La razón tiene un aspecto lógico.

Racionalidad: Es el diálogo incesante entre nuestro espíritu (que crea las estructuras lógicas que las aplica al mundo) y el mundo real. Cuando ese mundo no está de acuerdo con nuestro sistema lógico, se admite esta insuficiencia. La racionalidad no tiene la pretensión de englobar la totalidad de lo real dentro de un sistema lógico, pero tiene la voluntad de dialogar con aquello que lo resiste. 85

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Racionalización: consiste en querer encerrar la realidad dentro de un sistema coherente. Y todo aquello que lo contradice, en la realidad, es descartado, olvidado, puesto al margen, visto como ilusión o apariencia. La racionalidad y la racionalización tienen la misma fuente, pero en su desarrollo se vuelven contrarias. No es fácil saber en qué momento se pasa de una hacia otra. La paranoia es una forma clásica de racionalización delirante.

Debemos luchar contra la deificación de la razón, es necesario mantener una posición crítica y autocrítica. Necesitamos un diálogo permanente con el descubrimiento.

El hombre se mueve entre dos extremos, la incoherencia absoluta y la coherencia absoluta. El remedio frente al segundo delirio, es la racionalidad autocrítica y la

utilización de la práctica y la experiencia. Para ayudar a pensar la complejidad de lo real hay necesidad de tener una serie de macro conceptos. Las cosas más importantes no se definen por sus fronteras, sino a partir de su núcleo. Las fronteras siempre son borrosas, son superpuestas Ejemplo: amor y amistad, pero también está el amor amistoso y la amistad amorosa. (Aquí no hay frontera clara).

2.5 TRES PRINCIPIOS PARA AYUDARNOS A COMPRENDER LA COMPLEJIDAD.

El principio dialógico: es aquel que nos permite dualidad en el seno de la unidad. Asocia dos términos a la vez complementarios y antagonistas. El orden y el desorden pueden ser concebidos en términos dialógicos. Analicemos un ejemplo: la organización viviente nace de dos tipos de entidades físico-químicas, una de tipo estable que puede reproducirse y en cuya estabilidad lleva una memoria, que se vuelve hereditaria: el ADN; y otra, los aminoácidos que forman las proteínas de manera múltiples formas,

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inestables, que se degradan, pero que se reconstruyen a partir de mensajes que surgen del ADN. Entonces tenemos dos lógica: una de la proteína estable que asegura la reproducción (ADN) y otra de proteína inestable que vive en contacto con el ambiente y que asegura la existencia fenoménica.

El principio de la recursividad organizacional: este principio rompe con el principio causal lineal. Un proceso es recursivo cuando los productos y los efectos son al mismo tiempo causas y productores de aquello que los produce; un ejemplo: la sociedad es producida por las interacciones de los individuos, pero a su vez la sociedad así producida actúa sobre cada uno de los individuos. Cada momento del remolino es producido y productor al mismo tiempo.

El principio holográmico: en el holograma físico, el menor punto de la imagen del holograma, contiene casi la totalidad del elemento representado. En el mundo biológico, cada célula del organismo contiene la totalidad de información genética de ese organismo. El holograma trasciende al reduccionismo y al holismo. Pascal planteo: ―no puedo concebir el todo sin concebir las partes y las partes sin concebir el todo‖. En síntesis, lo hologramático está ligado a lo recursivo y a la idea dialógica, de la que partamos.

NOTA: esta nota es una reflexión para el científico en la busque da de la verdad. Teorema de Godel: en un sistema organizado hay por lo menos una proposición que es indecible. Esto abre una brecha al sistema y lo hace incierto.

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3. TALLER SOBRE: LAS DECISIONES, EL PROCESO DE CAMBIO Y LA COMPLEJIDAD EN SALUD.

3.1 INTRODUCCIÓN El cuidado de la salud, el desarrollo de los servicios y de los sistemas de salud, son cada día más complejos, tanto a nivel de disciplinas, niveles y dentro de del contexto real de las sociedades y los países.

Hay patologías como es el caso de la Tuberculosis, una enfermedad antigua que se ha constituido en un gran desafío en el mundo y en la actualidad permanece como un significante problema en los países en desarrollo.

En el último siglo fue causa de cerca de 1 de cada 10 muertes en Europa (Preston, Keyfits y Schoen en el año 1972, describieron su comportamiento sobre la mortalidad). En los países en desarrollo continua siendo un problema principal, el cual se ha

agudizado por la aparición del VIH - Sida, y por la ausencia de intensivas medidas de control requeridas. Este fenómeno del VIH-Sida, también afecta la presencia de la Tuberculosis en los países desarrollados. A esto se añaden las dificultades terapéuticas nacidas de la resistencia del bacilo a los medicamentos.

La historia natural de la Tuberculosis es un muy bien conocida y es considerada por: C Murray, K Styblo y A Rouillon, como compleja en su capítulo de revisión de la Tuberculosis contenido en: ―Disease Control Priorities in Developing Countries. Edited by D Jaminson, Jose Luis Bobadilla. Oxford Medical Publications: 1993.

Es por ello que surge la necesidad de tratar esta enfermedad y otros procesos complejos, con procesos de formación que superen las características del modelo tradicional.

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Destaquemos algunas de características más relevantes para tener en cuenta.

Se precisa de: a) Una formación que acerca a un conocimiento dinámico, abierto,

multidimensional y público. b) Un modelo pedagógico construido en la vivencia, con conceptos adquiridos, construidos y modificados a través del desenvolvimiento cultural y social. c) Incorporar esquemas gerenciales de información apropiada y probada en la acción y la decisión. d) Una vida de organización dinámica, evolutiva, que impulse redes de confianza para la acción social, y que trabaje más allá de sus fronteras. e) Profesionales que ofrezcan guía en tiempos y espacios reales. f) Poblaciones en las que se identifique la diversidad, heterogeneidad y el constante movimiento desde los campos institucionales (casa, trabajo, área educativa y pública) y los campos de la realidad económica, social, cultural y política. g) Contar y partir de las experiencias de las personas en su entorno, a partir de sus limitaciones y oportunidades logradas en el hogar, los espacios públicos, el lugar de trabajo y el desarrollo del trabajo. h) Contar con esquemas de evaluación que incluyan enfoques de análisis, síntesis y solución de problemas. i) Que supere el simple chequeo de lo aprendido u ordenado en las organizaciones. j) Establecer horarios y tareas de aprendizaje, que privilegie la combinación de saberes con otras disciplinas afines. k) Promover una garantía de cualidad formativa, que respalde el aprendizaje continuo, y las competencias del ser, del hacer, del tener y del aprender a convivir con otros. l) Establecer una relación entre la enseñanza, el trabajo y la investigación para la acción, según la cual la pregunta mayor a contestar se relacione con la

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

naturaleza del conocimiento y con la forma como este se haga efectivo, eficiente, aporte a la equidad y sea utilizable. m) Garantizar los fondos financieros que incrementen la confianza de actores sociales, tanto a nivel público, privado como de la sociedad.

Con los anteriores elementos y las siguientes publicaciones:

a) Plsek P. Greenhalgh T. The challenge of complexity in Health Care. BMJ 2001; 323:625 – 628 (15 Septiembre). b) Wilson T. Holt T. Complexity and Clinical Care. BMJ: 2001, 323: 685-688 (21 de Sept). c) Plsek P, Wilson T.Complexity, leadership, and management in Health Care Organization. BMJ: 2001, 323:746-749 (29 de Sept). d) Davies, R. Scale, Complexity and the Representation of Theories of Change: Part I. UK: Published: SAGE. Evaluation, 2004; 10; 101. e) Davies, R. Scale, Complexity and the Representation of Theories of Change Part II. UK: Published: SAGE. Evaluation, 2005; 133 - 149. f) La situación de la TBC en Colombia. Indicadores Básicos 2007. Ministerio de la Protección Social en Colombia. Instituto Nacional de Salud. g) Cruz L, Alzate A. La realidad de la TBC en CALI. Perfil Epidemiológico de CALI año 2007.

Se hace una presentación práctica de la aplicación a la Tuberculosis de la herramienta de Marco Lógico y complejidad contenida en el documento enunciado y que será entregado dentro de la bibliografía.

Además, frente a la situación de un proceso de Enfermedad como es el caso de la Tuberculosis en Colombia y en CALI, durante los últimos 5 años para Colombia y 5 años para CALI, realicemos una aplicación de los elementos conceptuales y 90

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bibliográficos antes enumerados. Así mismo, frente a una política y programa de Salud Pública: La tuberculosis; veamos la realidad y complejidad ante la cual hay que decidir, intervenir, seguir, controlar y evaluar.

3.2. ESTUDIO DE CASO CONTENIDO: INFORME MENSUAL DE LA ASESORÍA DE ALBERTO ALZATE A LA SSPM DE CALI. PROYECTO GESTION PAB 2005.

ACTIVIDADES EN EL PERIODO DEL 1 AL 30 DE OCTUBRE DE OCTUBRE DE 2005 91

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PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis ha sido objeto de programas especiales de control desde mediados del siglo XX y sigue siendo considerada en el mundo como la enfermedad infecciosa más importante. La SSPM de Cali y su programa de control de la tuberculosis son consideradas como modelo a escala nacional e internacional, pero la situación actual de crisis económica y social, reflejada en los altos índices de desempleo y desplazamiento, así como la aparición de la multiresistencia a los medicamentos y el reforzamiento de la transmisión en los pacientes con VIH, necesariamente implican una revisión a fondo de la estrategia de control y del programa. El modelo para la planeación global de los programas de control de la SSPM de Cali inicia con el ANÁLISIS DE TENDENCIAS de los indicadores y posteriormente realiza la PRIORIZACION de las actividades

Dentro del ANÁLISIS DE TENDENCIAS se procedió por capas en el siguiente orden 1. La mortalidad 2. El egreso hospitalario 3. La consulta 4. Las actividades de tratamiento y prevención del programa.

El análisis de la mortalidad, empleando el certificado de defunción como pieza clave del sistema de información, ha perdido vigencia en el sentido de que se piensa que por tener la información digitada y grabada se pueden hacer informes anuales y calcular una tasa o una proporción de mortalidad para Cali, dejando de lado la utilidad que tiene para tomar decisiones el conocer diaria o semanalmente quienes, dónde, cuándo, de qué y en que instituciones están muriendo los caleños.

92

Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

Para el programa de control de tuberculosis una revisión preliminar de los certificados de defunción demuestra que las 50 defunciones del 2004, pueden ser 70 ó más si se revisa cuidadosamente el certificado de defunción, que estas muertes están ocurriendo por lo menos en un 25% asociadas a SIDA, y que las instituciones donde ocurren no las están notificando a la SSPM cuando el enfermo ingresa, para realizar el estudio de contactos. Las defunciones en el 2003 único año disponible para comparaciones, son similares a las del 2004.

La estructura de las consultas por su inmenso volumen y la imprecisión de los registros solo permiten realizar aproximaciones al volumen atendido por instituciones, con unas pocas causas de consulta, y es un método particularmente útil para vigilar a las instituciones que atienden a los vinculados al régimen. Para los demás análisis lo más indicado es apelar a técnicas de muestreo como el día o la semana típica de cada institución, aplicando un formulario.

Las actividades de tratamiento y prevención de TUBERCULOSIS se analizan disponiendo de información proveniente de la EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TBC realizado en 1995 por este consultor y el encargado del

programa en esa época el Doctor Jorge Victoria. Para evaluar el impacto del programa (casos negativos / casos existentes) se utiliza en tuberculosis un modelo estadístico muy sencillo:

Impacto =

Localización x Cumplimiento x De casos en la entrega

Cumplimiento x Eficacia del del paciente Tratamiento

Casos Negativos =

Casos Nuevos

Casos Tratamiento E E x x

Tratamiento Completo E x Negativos

Casos

93

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Casos Existentes

Casos Existentes

Casos Nuevos

Casos en Tratamiento

Tratamiento Completo

26,2% CALI, 1995

=

35,7%

x

93,7%

x

83,6%

x

94,0%

31,6% 2004

=

40,0%

x

98,0%

x

85,0% x

95,0%

CALI,

55,0%

=

70,0%

x

98,0%

x

85,0% x

95,0%

META

El Programa de Cali al ritmo actual trata exitosamente a los 31,6% de los tuberculosos esperados, alrededor de 500 pacientes por año. Este rendimiento es muy similar al de 1995, es decir la estrategia se ha sostenido pero es ineficaz, solamente se localiza al 40% de los tuberculosos existentes. La racionalidad es muy simple: La incidencia de tuberculosis en Cali (casos nuevos / total de la población) es de alrededor de 50 / 100.000 habitantes, es decir 500 / 1.000.000 habitantes. Si se estima la población en 2.000.000 de habitantes, esperamos 1.000 tuberculosos nuevos por año, es decir que estamos tratando cada año a la mitad de los tuberculosos existentes.

La estrategia del programa regular consistente en tamizar en cada institución a los sintomáticos respiratorios de más de 15 días de evolución, asumiendo que un 10% de los consultantes lo son, y que por cada 100 pacientes tamizados se encuentran 4 con baciloscopia positiva, es eficiente para encontrar a la mitad de los pacientes tuberculosos existentes. La pregunta es ¿dónde están los 500 enfermos restantes?

La respuesta es compleja, pero incluye al menos cuatro grupos importantes de pacientes:

94

Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

1) aquellos que no tienen acceso a los servicios de salud, los más pobres y marginales, incluyendo pacientes alcohólicos, drogadictos, sin hogar;

2) aquellos que abandonaron el programa sin curarse, y que probablemente están incluidos en el primer grupo;

3) Los pacientes VIH positivos, inadecuadamente evaluados para tuberculosis; y

4) Los contactos de casos abiertos con formas extrapulmonares, generalmente niños.

Descubrir y tratar al menos un 70% de los casos de tuberculosis abierta en Cali, empleando la estrategia del Tratamiento Acortado Supervisado (TAS) adoptada por la Organización Mundial de la Salud, implica ajustes al programa en las siguientes líneas:

- Compromiso político para controlar la tuberculosis - Disponibilidad de fondos para búsqueda y diagnóstico - Capacidad de diagnóstico microscópico con calidad, incluyendo el cultivo

- Compromiso para registrar y reportar por parte de las instituciones de salud - Una fuente segura de provisión de medicamentos - Servicios básicos de salud accesibles y disponibles para los pacientes - Medicamentos disponibles en las instituciones - Funcionarios capacitados en la búsqueda, el diagnóstico y el tratamiento RECOMENDACIONES:

Es necesaria la creación de un comité científico compuesto por epidemiólogos e infectólogos familiarizados con el problema, representativos de las instituciones más importantes en salud, y dispuestos a acompañar el programa. Este comité ayudará a

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tomar decisiones sobre el cultivo (cuál es la institución con la que se debe contratar) y sobre la profilaxis.

Es importante tomar medidas para reducir la tramitología impuesta al paciente por las instituciones para realizar una simple baciloscopia.

Debe ser evaluada la posibilidad de crear un consultorio dedicado a los pacientes más pobres que serán detectados y posiblemente no tienen acceso al diagnóstico y al tratamiento. Se deben tomar decisiones sobre la ubicación estratégica del sitio, y la disponibilidad de medios diagnósticos como la broncoscopia y el lavado gástrico.

Se debe nombrar a una persona nueva para hacerse cargo del control de la calidad del diagnóstico microscópico

Los grupos de trabajo extramural y los epidemiólogos de cada zona deben ser capacitados para liderar los procesos de búsqueda de contactos y estudios de foco en toda la ciudad. Requieren de un manejo especial los grupos de desplazados y particularmente los indígenas de la etnia Emberá, los más afectados en su reciente migración a Cali.

Con el grupo de funcionarios del programa de control de la tuberculosis se continuó avanzando en la matriz de marco lógico presentada, llegando hasta definir las actividades y los costos para la zona de ladera, pasando de 83 pacientes a 139 pacientes en tratamiento en el 2006 (60% de aumento), a un costo unitario de $1.000.000 (un millón) de pesos por paciente detectado, tratado y curado. El grupo considera que es viable la estrategia en la zona de ladera y que es recomendable iniciarla ahí en el primer semestre del 2006. Para el segundo semestre del 2006 después de evaluar, la zona de ladera, y mirando los cambios ocurridos en los supuestos del marco lógico se decidirá la extensión de la detección activa a otra zona,

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probablemente la zona Centro. Existe claridad en el grupo que el factor clave para el éxito de la estrategia es el mantenimiento en el tratamiento de los nuevos pacientes hasta su curación. La evolución de la estrategia como puede verse pasó de aumentar la captación gradualmente en todo Cali, a aumentarla gradualmente zona por zona, y el cambio se basó en la urgencia de capacitar y fortalecer a un Equipo Operativo de Salud Pública por cada semestre.

3.3 DESCRIPCIÓN DE LAS AREAS CLAVE DE RESULTADO EN EL PROCESO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN CALI

CAPTACIÓN DE PACIENTES

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

BÚSQUEDA ACTIVA (CONTACTOS) Y PASIVA (CONSULTA) Disponibilidad de Funcionarios capacitados Y suministros de PPD y RX

CALIDAD DE LA BACILOSCOPIA Y CALC EL CULTIVO Rapidez en la entrega de resultados Personal de laboratorio Capacitado

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Disponibilidad de Funcionarios Capacitados para El seguimiento

INDICADORES DEL PROCESO

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PERIODO

RESULTADOS ESPERADOS AUMENTA EL NUMERO DE PACIENTES EN TRATAMIENTO Pacientes nuevos por semana, por mes y para cada institución de acuerdo a los resultados del año anterior Aumenta en total de 10 a 20 pacientes nuevos por semana para Cali AUMENTA EL IMPACTO DEL PROGRAMA Casos negativos / casos existentes: aumenta un 5% anual, de 30% a 55% en 5 años. DISMINUYE LA TRANSMISION La fuerza de la infección (probabilidad de infectarse en la población, ver grafico anexo 1) desciende de 12 x1000 a 8 x 1000, resultado histórico que ya fue alcanzado en 1995.

CORTO PLAZO (MES A MES)

MEDIANO PLAZO (ANUAL)

LARGO PLAZO ( 5 – 10 AÑOS )

RIESGO ANUAL DE INFECCION TUBERCULOSA EN CALI 1.6 1.5 1.4

declive porcentual

1.3 1.2 1.1 1 0.9 0.8 1970

1975

1980

1985 1990 Tiempo t

1995

2000

2005

De la Pava E, Salguero B, Alzate A. Modelo matemático del riesgo de infección tuberculosa en Cali. Rev. Panam Salud Pública 2002; 11(3):166-171 3.4 MATRIZ DE MARCO LÓGICO PARA EL PROGRAMA DE CONTROL Y PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN CALI

98

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RESUMEN NARRATIVO DE LOS OBJETIVOS FIN

INDICADORES

MEDIOS DE VERIFICACION Registros del Programa

SUPUESTOS

Las autoridades sanitarias nacionales e internacionales mantienen la alta prioridad del control y apoyan los programas locales. Las autoridades y la ciudadanía de Cali apoyan y aportan recursos al Programa Los niveles de resistencia a los medicamentos se mantienen constantes en el periodo La infección por VIH no aumenta dramáticamente en el período

Disminuir la transmisión de la tuberculosis en Cali

La probabilidad de infectarse en Cali en el año 2010 es igual o inferior a 8 /1000

Encuesta de PPD en escolares

PROPÓSITO En las áreas más críticas de transmisión del municipio se logra duplicar la captación de pacientes Aumentando la detección de pacientes con tuberculosis El numero de Casos negativos Registros de cada paciente activa y completando del total de casos existentes en el programa exitosamente su tratamiento es aumenta en un 5% anual diagnosticado, tratado y Los pacientes detectados y posible disminuir la incidencia a durante los próximos 5 años (de curado por cada una de las tratados logran mantenerse en el programa hasta su curación. niveles controlables en un 30% a 55% en 5 años). instituciones de salud. período de 5 años Los recursos para el diagnóstico y el tratamiento aumentan de acuerdo al crecimiento del Programa COMPONENTES Existen los recursos materiales y humanos necesarios para hacer las visitas domiciliarias, la toma Número de pacientes de muestras de esputo, cultivos, nuevos por semana y por PPD, radiografías. mes para cada institución de salud adecuadamente El programa de SIDA colabora identificados eficazmente en la búsqueda de infección tuberculosa en sus pacientes. Existe el personal adecuadamente capacitado para la supervisión y la ejecución de Registros de campo (Búsqueda) y de laboratorio las pruebas diagnósticas (Diagnóstico) unificados y disponibles para cada Existen las facilidades locativas paciente nuevo. apropiadas para el diagnóstico

1. BÚSQUEDA DE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS

Aumento de 10 a 20 pacientes nuevos por semana detectados en Cali por demanda de consultas respiratorias y por estudio de contactos

2. DIAGNOSTICO DE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS

La calidad del diagnóstico cumple con todos los estándares internacionales

Todos los pacientes diagnosticados 3. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS Entran en Tratamiento Acortado Supervisado y lo completan.

Registros de campo Existe el personal (Búsqueda), de laboratorio adecuadamente capacitado y (Diagnóstico) y de con los recursos para garantizar Tratamiento unificados y que todos los pacientes que disponibles para cada ingresan al TAS terminan paciente nuevo. exitosamente.

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

4. DESARROLLO DEL TALLER CON LOS ELEMENTOS ANTES PRESENTADOS.

Respondamos las siguientes preguntas: 1. Cuáles son los conceptos básicos de un Sistema Complejo Adaptativo para la TBC en Colombia y en Cali? 2. Qué entiende por zona de complejidad, explíquelo frente al tema de Tuberculosis propuesto? 3. Qué principios deben tenerse en cuenta cuando se toman decisiones en una situación de complejidad, como en el caso que nos ocupa? 4. Cuáles son las especificaciones mínimas que reemplacen a un plan complicado cuando se enfrenta a un problema complejo? 5. En qué consiste un desarrollo de capacidades y como se estimula éste en un proceso educativo, para enfrentar el tema de la TBC?

Metodología de trabajo 1. A partir de los equipos configurados, responsables de esta problemática en Cali, se plantean y resuelven las preguntas señaladas. 2. Se trabaja la presente guía durante dos semanas 3. Se elabora un informe escrito y el respectivo esquema de decisiones: plan de acción, seguimiento y evaluación; usando la relación Complejidad – Marco Lógico.

5. CONCLUSIONES

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

La ciencia de los sistemas complejos adaptativos proveen importante conceptos y herramientas para responder a los desafíos del cuidado de la salud en el Siglo XXI. La práctica clínica, la organización, la gerencia de la información, la investigación y el desarrollo profesional, son interdependientes y construidos alrededor de sistemas interactuantes con múltiples auto ajustes. Los sistemas complejos son impredecibles y paradójicos en el presente, y algunas cosas permanecerán desconocidas. Los nuevos marcos conceptuales que incorporan un punto de vista dinámico, emergente, creativo e intuitivo deberán reemplazar los enfoques tradicionales de reducción y resolución, alineados sólo a la organización de los servicios y los cuidados clínicos. El pensamiento gerencial ha visualizado la organización como una máquina, y cree que cada parte puede verse aisladamente, resistiéndose al cambio y reduciendo las variaciones que le conduciría a unas mejores realizaciones. En contraste, el pensamiento complejo sugiere que la relación entre las partes es más importante que todas las partes por sí solas, y que las especificaciones mínimas producen más creatividad que los planes detallados. En el complejo mundo moderno de hoy, debemos educar no solamente para desarrollar competencias, sino para tener la capacidad y habilidad para adaptarse a los cambios, generar nuevos conocimientos y hacer un mejoramiento continuo de los aprendizajes. Es importante ampliar las realizaciones con una permanente retroalimentación, el desafío de contextos más allá de la familia y el uso de métodos no lineales tales como las historias habladas y en pequeños grupos, y el aprendizaje basado en problemas.

CAPÍTULO 1: LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA PLANEACIÓN EN SALUD

1. INTRODUCCIÓN

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

La relación de la epidemiología y los servicios de salud se establece a través de puentes que como el de la planeación estratégica, se brindan mutuamente métodos, procedimientos y herramientas que apuntan a los fines y propósitos del cuidado de la salud tanto en sus dimensiones de promoción, prevención, curación como de rehabilitación. En éste caso, estos nexos acercan al epidemiólogo en el contexto y realidad cambiante de la sociedad.

Además, los resultados tienen mayor significado cuando el eje central de los servicios apunta a la construcción de una cultura de la salud, la calidad de vida y la dignificación del ser humano.

Ésta relación de la epidemiología y los servicios, se hace también con otros ejes temáticos esenciales en la conducción de los servicios de salud, y serán motivo de estudio, análisis y conclusiones en los diferentes contenidos en el diseño curricular aprobado por la Universidad, para el objetivo académico a lograr. Aspiramos nuevos aportes al conocimiento y aplicaciones prácticas en la realidad académica y cotidiana de los servicios de salud en nuestra región.

2. DESCRIPCIÓN

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

Nuestro punto de partida establece una serie de elementos conceptuales y de la vivencia práctica en los servicios de salud, relacionados con: a- Las estrategias de intervención; b- La concepción de la planificación en un mundo en permanente cambio; c- Los conceptos y usos de vigilancia en salud pública y de investigación en servicios; d- La importancia de enfoques estratégicos que examinen el entorno; e- El desarrollo de Sistemas de Información Gerencial para la decisión y la acción; f- La evolución y antecedentes históricos de los modelos de salud en Cali, el Valle del Cauca y Colombia; g- La identificación de investigaciones publicadas en revistas indexadas y h- El estudio de casos de la dinámica de la Planeación Estratégica como son los análisis DOFA en la relación epidemiología, demografía y planeación, al igual que la investigación ―Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali‖.

Así mismo, se ha querido presentar en éste documento el proceso de planeación de la investigación ―Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali‖, partiendo del momento en que se acepta la convocatoria Nacional para competir con 15 proyectos, de acuerdo a normas estandarizadas por el gobierno de Colombia a través del Ministerio de Protección Social y las Naciones Unidas con recursos del Fondo para proyectos en reducción del consumo de sustancias psicoactivas en el marco de la Política Nacional.

Con la aprobación del Protocolo y el desarrollo de ésta investigación, se tiene una aplicación práctica, actual y de sustento científico y de política pública.

3. ANÁLISIS GENERAL

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

3.1 LA VISIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y SU RELACIÓN CON LA PLANEACIÓN Y GERENCIA DE LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD. Hay una serie de relaciones entre la visión epidemiológica, la planeación y la gerencia para asegurar la prestación de los servicios de salud y el desarrollo de los sistemas de salud. Entre ellas se destacan dos: la primera se refiere a la importancia del desarrollo de los sistemas de salud que asocien y relacionen diversas formas de prestación de servicios (tanto de origen público como privado y solidario), de manera tal, que aseguren la visión y la misión de la organización de salud en las comunidades, atendiendo a criterios de eficiencia, eficacia, efectividad y equidad.

En la segunda se destaca la importancia de establecer relaciones entre diversas disciplinas del conocimiento, para buscar métodos y desarrollar herramientas útiles a los procesos de salud en las comunidades.

Esta interrelación se proyecta más allá del campo de la visión médica y pretende establecer puntos de contacto con aspectos culturales, sociales, económicos y principalmente políticos.11

En el marco de las anteriores realidades, se recalca la importancia de acercar al gran volumen de proveedores de servicios de salud a las poblaciones usuarias y de asegurar que los servicios se presten bajo criterio de calidad, equidad, solidaridad, de justicia social y de acción promocional, preventiva y curativa.

El anterior panorama nos invita a hacernos una serie de preguntas relacionadas con los servicios y sistemas de salud, entre ellas: ¿Qué tipo de servicios deben ofrecerse y distribuirse entre la población? ¿Qué efectividad se logra entre los diversos subgrupos de población con los servicios que se ofrecen? ¿Qué grado de impacto logran los servicios de salud en el nivel de salud de las comunidades?
11

Denise M. Oleske. (2009) Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third edition. New York.

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

Es evidente que para buscar algunas respuestas es necesario un enfoque que se centre sobre grupos de poblaciones objeto. Para ello es preciso identificar el sujeto en su realidad geográfica y demográfica y acompañarse de disciplinas que ayuden a la planeación, gerencia, monitoreo, seguimiento y evaluación de los servicios y sistemas de salud.

De la identificación de las características de la población, de las necesidades de atención en salud, de la utilización de los servicios y del análisis del nivel de salud que cada grupo poblacional posee, se deriva una serie de elementos fundamentales a los propósitos antes anunciados.

La epidemiología contribuye a evaluar cómo y por qué las necesidades de atención de salud están distribuidas en la población objeto. Igualmente, es de vital importancia para analizar el uso de los servicios, su desarrollo tecnológico, los resultados de las políticas y estrategias de salud. Finalmente, es útil para concretar las acciones de intervención según los perfiles de riesgo y de protección encontrados.12

En síntesis, se puede asegurar que la presencia de la disciplina epidemiológica en la planeación y gerencia de los sistemas y servicios de salud, se justifica por las siguientes razones:

El incremento del tamaño de los proveedores de los servicios. La necesidad de entender las características y niveles de la salud de las poblaciones objeto de los sistemas y servicios. La necesidad de entender las consecuencias de los problemas de la salud. ( el envejecimiento de la población, el calentamiento global, los desastres naturales, los fenómenos migratorios)
12

Haroutune K. Armenian, Sam Shapìro (1998) Epidemiology and Health Services Oxford University Press.

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

La importancia de evaluar el impacto y los progresos de los servicios en el nivel de salud de las poblaciones. La necesidad de monitorear y evaluar los sistemas y servicios de salud. La necesidad de realizar los ajustes necesarios y con ello presentarse con una respuesta adecuada a los continuos cambios que se suceden en los entornos a los que se pertenecen. Para concretar mecanismos de evaluación y seguimiento de las políticas y estrategias públicas de la salud. Para buscar concretar la materialización de una dimensión local de la salud que le acerque a su realidad más inmediata y facilite compromisos con unos ideales de salud.13,14 3.2 ESTRATEGIAS DE PREVENCION Siguiendo los pasos del método científico, el epidemiólogo lo primero que hace es describir lo que observa y luego trata de explicar las posibles causas. En una etapa posterior intenta predecir el comportamiento de la enfermedad al modificar o remover las posibles causas, y finalmente, busca aplicar estos resultados a toda la población para controlar la ocurrencia de la enfermedad, o la manifestación de sus complicaciones.

Como en las demás disciplinas científicas, en epidemiología se pueden realizar estudios observacionales, en los cuales el observador se limita a registrar lo que sucede, sin intervenir, o estudios experimentales, en los cuales el investigador manipula unas intervenciones que se efectúan en individuos o en poblaciones.

13

Carol Buck, Álvaro Llopis, Enrique Najera, Milton Terris. (1998). El Desafío de la Epidemiología: Problemas y lecturas seleccionadas. Pub. Científica No 505. Organización Panamericana de la Salud. Washington 1988. 14 Kerr L. White. (1992) Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antología Publicación científica No 534. Organización Panamericana de la Salud. Washington.

106

Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

Los estudios observacionales pueden ser de carácter puramente descriptivo, como en el caso de las estadísticas que publican los ministerios, o tener un carácter comparativo - analítico -, planteando hipótesis causales y diseños de recolección de datos especiales para responder a preguntas especificas.

Los anteriores elementos sustentan la aplicación de la prevención de la enfermedad, y permiten según su nivel de intervención mejorar el estado de salud de la población a corto, mediano o largo plazo.

En este contexto, la prevención de la enfermedad es la acción que normalmente se emana desde los servicios de salud y que considera a los individuos y a las poblaciones como expuestas a factores de riesgo identificables, que suelen ser con frecuencia asociados a diferentes conductas de riesgo de los individuos. 15

La modificación de estas conductas de riesgo constituye una de las metas primordiales de la prevención de la enfermedad.

3.2.1FACTOR DE RIESGO:

Se denomina factor de riesgo a ciertas variables asociadas con la probabilidad del desarrollo de una enfermedad, pero que no son suficientes para provocarlas. Ejemplos: Para las cardiopatías son factores de riesgo: el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y la hipocolesterolemia. En el caso de la morbimortalidad por accidentes de tránsito, el consumo de alcohol se constituye en uno de los factores de riesgo.

15

Geoffrey Rose (1985)-Sick Individuals and Sick Populations. International Journal of Epidemiology., Vol 14, No 1. Gran Bretaña.

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

Existen intervenciones preventivas para modificar aquellos que son susceptibles al cambio y pueden llegar a minimizarlos o eliminarlos, es el caso de las intervenciones breves con entrevistas motivacionales, como instrumento de cambio conductual frente al consumo de alcohol, para la prevención de accidentes de tránsito en poblaciones jóvenes.

Para la reducción de los factores de riesgo de una enfermedad o un evento que comprometa la salud, se requiere de una buena identificación de sus causas modificables.

Una aproximación a estos conceptos se puede apreciar en el diagrama adjunto y con las siguientes definiciones:

3.2.2 EL FOMENTO DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD:

Son procesos de ciencia y arte, que tienen aspectos en común y especificidades. En su conjunto sirven para fomentar la salud, prolongar la vida, prevenir la enfermedad en enfoques eficientes, eficaces, equitativos y sostenibles. Actúan sobre enfoques grupales y comunitarios, a nivel individual y familiar o a nivel local, regional, nacional, o aún, internacional.16,17

Como elementos fundamentales de la dimensión estratégica de la Atención Primaria de la Salud, se relacionan con: a-la participación comunitaria; b-la coordinación de los sectores del desarrollo; c-el desarrollo tecnológico pertinente a sus contextos; dprecisan de modelos de una gestión gerencial eficaz, eficiente, equitativa y sostenible.

16

BERGONZOLI, G. (2005). La epidemiología y la Planificación Local: Medidas para la Evaluación del Impacto Potencial. Colomb Med vol. 36 No. 1 Cali Jan /Mar 2005. 17 CRUZ, L, ALZATE A. Reflexiones sobre el Enfoque de Riesgo Aplicable a Nivel Local. Colom Med 1990;21: 70-72.

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

A partir de la realidad y complejidad demográfica y epidemiológica, sustentan su oferta en modelos de redes sociales y de servicios de salud, que apuntan a una gestión sostenible y equitativa. En el camino de intervención del proceso Salud –Enfermedad, se mueven en contextos y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud, que supera la ya tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y los interese de las industrias tecnológicas y de los seguros. Tal como ha sido planteado por Laframboise, en 197318, en el concepto de Campo de la salud, el cual dio origen a la Política sanitaria de los canadienses, la salud está determinada por un grupo de factores, que se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias, a saber:

1- La biología humana. 2- El medio ambiente. 3- El Estilo de vida. 4- La organización de la atención en Salud.

Es de agregar que en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud, que se llamó Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en salud; y en 1976, Dever adoptó los elementos antes mencionados y lo presentó como: un modelo epidemiológico para el análisis de una política sanitaria. Lalonde publicó en 1974, la Nueva Perspectiva de la salud de los Canadienses, que destaca los énfasis en enfoques promocionales y preventivos.19

18

DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.
19

DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

Una consideración de mucha actualidad en el mundo de la Salud Pública, es la aceptación de un enfoque de intervención que supera el tradicional lineal y la aceptación de visiones complejas, que tienen una mejor representación a los sentidos, usando el trazo en espiral, que refleja un dinamismo, un orden y desorden y un grado de incertidumbre a menos de intervenir con acciones del conocimiento de resultado probado.20

Este trazo en espiral, se define para fines de este trabajo así: una línea curva que gira alrededor de un punto, la cual una vez es intervenida puede recuperar su forma inicial.

20

Rothman.KJ. Greenland, S. Timothy L. Lash. (2008) Modern Epidemiology. Third Edition. 2008 Lippincott -Raven Publisher, Philadelphia.

110

Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

3.3 EL FOMENTO DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Son procesos de ciencia y arte para fomentar la salud, prolongar la vida, prevenir la enfermedad en
enfoques eficientes, eficaces, equitativos y sostenibles.

PARTICIPACIÓN COORDINACIÓN Enfoque grupal yINTERSECTORIAL comunitario. COMUNITARIA

DESARROLLO Enfoque TECNOLÓGICO

sobre GERENCIA SOCIAL individuos y POR RESULTADOS familias.

ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO Y DEMOGRÁFICO - REDES SOCIALES Y DE SERVICIOS – SOSTENIBILIDAD

PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD

Elaborado por: Luis Fernando Cruz Gómez, Ángela María Cruz, Alberto Alzate y Luz Adriana Libreros Arana, como documento gráfico de la investigación: “Prevención del Abuso de Alcohol en Jóvenes de 15 a 29 años Involucrados en Accidentes de Tránsito en las comunas 1,3,17,18 y 20 de Cali”. Cali, Junio 2010. Documento fuente básico a la adaptación: Leavell HR, Clark EG. Preventive Medicine to the Doctor in his Community. 3th Ed. New York: Mac Graw Hill. 1965

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3.4 REFLEXIONES SOBRE LA PLANIFICACIÓN EN UN MUNDO CAMBIANTE ―Mira hacia adelante o te retrasarás‖. Benjamín Franklin ―Planear o ser planeado‖. Lema de un grupo de autodesarrollo de Mantua-Filadelfia. El fin principal de la planeación no es elaborar los mejores pronósticos del futuro, es incrementar el control sobre el futuro y la habilidad para responder eficientemente a lo que no se pueda controlar.

Este enfoque de planeación se encuentra ubicado dentro del concepto de un mundo en permanente proceso de cambio. Existe un amplio reconocimiento acerca de la aceleración con que se están produciendo los cambios en la sociedad. La aceleración del cambio es tanto en la mente como en el ambiente. Asimismo, se puede decir de la velocidad con la que es posible calcular, comunicar, producir, distribuir y satisfacer las necesidades de los usuarios.

Los cambios tecnológicos y sociales se aceleran continuamente y es común no encontrar el tiempo necesario para lograr las adaptaciones requeridas, cuando aparece un ―nuevo cambio‖.21

Los cambios ejercen una presión tal que requieren de una atención para evitar costos a consecuencia del retraso en la respuesta. La adaptación a los rápidos cambios actuales exige frecuentes y grandes ajustes a lo que hacemos y a la forma en que lo hacemos.

Ahora bien, los seres humanos se encuentran en una permanente búsqueda del equilibrio ―homeostasis‖, pero este objetivo se debe lograr en un mundo cada vez más dinámico, inestable y turbulento. De allí que el equilibrio a buscar debe ser un ―equilibrio dinámico‖.
21

Shapiro JS; Genes N; Kuperman G, y otros. Health information exchange, biosurveillance efforts, and emergency department crowding during the spring 2009 H1N1 outbreak in New York City. Annals of emergency medicine (Ann Emerg Med) 2010 Mar; 55(3): 274-9.

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Otra característica relevante en el proceso de cambio hace relación con la complejidad de las situaciones que deben enfrentarse en cada momento, y a la urgencia de disponer de un tiempo necesario para las adaptaciones, antes de asumir un nuevo reto. Este aspecto es especialmente importante en los países en desarrollo y en situaciones donde la oportunidad y calidad de la información y comunicación tienen dificultades. En ocasiones nos encontramos con soluciones no efectivas o que nacen muertas, por cuanto surgen en momentos en que la situación original ha cambiado.

Ante estas realidades se considera fundamental acelerar la capacidad de predicción o de respuesta cuando no haya sido posible anticiparla.

En resumen, es preciso mejorar el pronóstico, el aprendizaje y la adaptación frente a los cambios y sus respuestas.

La mayoría de los cambios que preocupan son consecuencia de lo que se ha hecho o de lo que se ha dejado de hacer, aunque no fuese intencionalmente. El cambio actual más importante guarda relación con la manera en que se trata de comprender el mundo, el hombre y sus relaciones, los grupos sociales y sus papeles en un ambiente equilibrado, productivo y humano.

Cada época tiene una visión de la naturaleza del mundo, y cuando se habla de cambio de época se quiere significar que tanto los métodos para comprender el mundo, como su real comprensión, están sufriendo transformaciones profundas y esenciales.

Entre cada época existen períodos de transición con duración variable dependiendo de la dinámica propia de las innovaciones; se podría afirmar que cada época es imposible presentarla con fechas precisas; sin embargo, se percibe una conciencia sobre algo radicalmente nuevo que pasa y luego se genera una nueva visión del mundo.

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En el Medioevo la visión del mundo se centró en razones de orden espiritual, nacidas de realidades propias de aquel momento de la historia.

En la actualidad se está saliendo de la época en donde la revolución industrial introdujo la máquina y su cultura derivada, como eje de la visión del mundo. Ingresamos a una época donde la visión sistémica tiene un gran énfasis, donde el ser humano es el eje esencial de la organización y donde el desarrollo económico debe ser sostenible con rostro humano.

Esta es una época que supera las visiones reduccionista, determinista y el uso exclusivo del análisis, que caracterizó la llamada época mecanicista surgida de la revolución industrial.

El mundo era como una máquina, como un reloj sellado herméticamente, que no tenía en cuenta el ambiente; según esa visión la conducta del universo estaba determinada por su estructura interna y por las leyes causales de la naturaleza, sin tener en cuenta el libre albedrío y la libertad de elección. 22

El mismo hombre fue forzado a comportase como máquina, a realizar tareas simples y repetitivas; el pensamiento no se consideró trabajo. Ante estos retos, se debe enfrentar la nueva época con una nueva visión, misión y método. 3.5 LA MEDICIÓN Y EL USO DE DATOS EPIDEMIOLÓGICOS PARA

EMPRESARIOS SOCIALES DE LA SALUD. 23 Los servicios de salud con sus diversos propósitos24 están diseñados para elevar y mantener la salud de las poblaciones objeto. A tal fin, se requiere que sus gerentes y

22 23

CAPRA, F. (2002). Las Conexiones Ocultas. Editorial ANAGRAMA S.A. 2003. Barcelona, España. Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundación Carvajal, Universidad del Valle. Impreso Cargraphics.

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empresarios sociales realicen periódicamente esfuerzos de seguimiento y monitoreo, evalúen la eficacia, propicien la sinergia, valoren la eficiencia, determinen el uso y adecuada ubicación de los recursos y vigilen la equidad.

Estas tareas le plantean a los planificadores, gerentes, a los líderes de la salud y a sus equipos, la realización de esfuerzos de observación, valoración, medición, comparación e intervención25,26.

Un punto de partida para encarar estas acciones, lo constituye el binomio observaciónmedición, tanto para los factores de exposición que influyen la salud, como de los cambios propios en la salud. Los factores de exposición están generalmente relacionados con aspectos biológicos, ambientales, del estilo de vida y de los propios servicios de salud. Una mención especial merecen los esfuerzos para identificar

factores de protección, los cuales se deben estimular.

Los gerentes y planificadores de la salud deben decidir cuáles datos deben ser recolectados periódica o rutinariamente y deben además definir el enfoque de medición apropiado a sus fines. En esta dirección se debe tener presente la búsqueda de los indicadores adecuados y las limitaciones inherentes a la disponibilidad de tiempo y los costos requeridos.

3.6 LA VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Y LA INVESTIGACION EN SERVICIOS

La practica efectiva de la salud pública incluye el componente de la vigilancia tanto epidemiológica sanitaria, ambiental, del comportamiento humano y social, de las investigaciones del laboratorio, de los resultados, del análisis y evaluación económica
24

Entre los propósitos de los servicios de salud se destacan: la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, los pr ocesos de tamizaje y de diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación. Todos ellos vistos desde la perspectiva biológica, síquica, social, cultural y económica. 25 Fleiss, J.L., Statistical methods for rates and proportion, New York, John Wiley & Sons, 1991. 26 MARTÍNEZ, M. (2006). Bioestadística Amigable. Segunda Edición. Ediciones Días de Santos. Navarra, España.

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de la prevención y control de las enfermedades hospitalarias de la aparición de fenómenos ya controlados y de nuevos eventos (como el identificado en Abril del 2009 con el virus de la influenza A (N1 H1).

Este tema de la vigilancia epidemiológica guarda estrecha relación con la investigación epidemiológica y a la planeación, en cuanto hay varios aspectos comunes, relacionados con la respuesta a las siguientes preguntas e inquietudes:

a. ¿Qué investigar? b. ¿Cuándo y dónde investigar? En el nivel local, en el nivel hospitalario, en el hogar, en el sitio de estudio, en el área de trabajo, en el área pública, a nivel regional, nacional, e internacional, de manera autónoma o cooperativa. c. ¿Cómo investigar? Esto incluye un plan de investigación con objetivos de la investigación y tipo de estudio; identificación y formulación del problema epidemiológico; marco conceptual; conceptos y variables; hipótesis; tipo de diseño epidemiológico; análisis de los datos; limitaciones; y real posibilidad de generalizar las conclusiones. Se acompaña de instrumentos técnicos administrativos como el modelo gerencial del sistema de información requerido para la investigación; un plan de investigación con mapeo, cronogramas, actividades, responsables, recursos económicos y humanos entrenados, esquemas de supervisión y control equipos. Se producen informes y publicaciones y se citan fuentes bibliográficas.

Particular importancia guardan los modelos de investigación epidemiológica y de investigación para la acción de las denominadas “Bitácoras” (que registran el momento a momento del proceso investigativo)

El proceso de investigación tiene en este contexto una aplicación adecuada, porque permite nuevos conocimientos y tecnologías para tratar problemas mayores no

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resueltos y ayuda a la identificación de planear frente a los problemas prioritarios que requieren diseños de programas y políticas de salud evaluables.

En este orden de ideas, la investigación puede proveer información crítica para muchas de las decisiones que es necesario tomar. Una serie de etapas puede ser identificada tanto por quienes deciden la política como por aquellos que ejecutan la decisión. En el campo de la decisión política estas etapas guardan relación con el reconocimiento de asuntos de interés para la salud, la formulación de problemas y la identificación de necesidades, con las cuales se definen metas y propósitos. En el campo de la ejecución de la decisión —partiendo de metas y propósitos definidos— se consideran las opciones, se define la intervención y se evalúan las consecuencias y logros, para así retroalimentar el proceso y continuar produciendo nuevas decisiones.

En cada una de estas etapas se requiere de información para mejorar la calidad y los resultados de las discusiones; así mismo, de los avances tecnológicos de los Sistemas de Información; por ejemplo, los Sistemas de Información Georeferencial, el uso de las técnicas de telemedicina, email, fax y redes sociales.27,28

Mucha de esta información está disponible regular y cotidianamente (esencial a la vigilancia de salud pública.) en los sistemas y servicios de salud, pero otra, en ocasiones fundamental, se obtiene de procesos investigativos, los cuales han sido

particularmente orientados al análisis de los problemas de los enfoques alternativos en su solución y de los mecanismos de seguimiento y retroalimentación.

27

Khan OA ; Davenhall W ; Ali M ; Castillo-Salgado C ; Vazquez-Prokopec G ; Kitron U ; Soares Magalhães RJ ; Clements AC. (2010). Geographical information systems and tropical medicine. Annals of tropical medicine and parasitology (Ann Trop Med Parasitol) 2010 Jun; 104(4): 303-18 28 Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial directions, and experience. Telemedicine journal and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association (Telemed J E Health) 2010 Apr; 16(3): 344-9

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3.6.1

USOS DE LA VIGILANCIA Y LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 29

El uso de la información para la acción o de vigilancia puede ser visto en términos de tres categorías tal como lo plantea (Thacker and Stroup, 1994), a saber inmediata anual y de archivo.

3.6.1.1 Usos de la vigilancia que requieren inmediato acceso son:

a) Detección de epidemias b) Nuevos problemas de salud que aparecen c) Cambios en las prácticas de salud d) Cambios en las resistencia de los antibióticos e) Cambios en la distribución de la población f) Aparición de efectos adversos por medicamentos y procedimientos médicos. g) Planear los servicios y programas de salud.

NOTA: A los anteriores propósitos los centros de investigación de control de enfermedades, como CDC a nivel Internacional, los institutos nacionales a nivel del País y los centros de investigación relacionados con Universidades públicas y privadas se constituyen en un importante instrumento de apoyo.

3.6.2 PARA EFECTOS DE DISEMINACIÓN ANUAL DE INFORMACIÓN: se tiene la siguiente orientación:

a) Estimación de la magnitud y naturaleza de los problemas b) Evaluar actividades de control c) Investigar sobre escenarios para definir prioridades d) Valoración de hipótesis probadas ( p.e en Vacunación de malaria )

29

Christopher JL Murray, Julio Frenk (2000) A WHO Framework for Health System Performance Assessmente, Ginebra :OMS

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e) Facilitar procesos de planeación f) Monitorear factores de riesgos g) Monitorear cambios en las prácticas de salud tanto para aspectos relacionados con factores protectores, como también para analizar

fenómenos actuales como la demanda inducida

3.6.3 PARA ARCHIVO DE INFORMACIÓN, SU USO PERMITE:

a) Describir la historia de la enfermedad ( como en el caso del virus de la influenza A(H1 N1)) b) Facilitar investigación de laboratorios y epidemiológicas c) Validar datos que se utilizaron preliminar mente (medidas preventivas en el caso de la influenza porcina ) d) Investigar sobre en planeación: escenarios prioritarios, por ejemplo lo que sucede actualmente con el sistema de seguridad social en salud con la sentencia de la Corte Constitucional de Colombia para el acceso de servicios a que tiene derecho cada individuo y la sociedad en general y las repercusiones de la viabilidad técnica y financiera tenga esta decisión jurídica. 3.6.4 EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA30: Es este elemento crítico para asegurar la utilidad en la localización adecuada de los recursos limitados.

Como primer elemento está orientada a describir la importancia de la salud pública sobre el evento bajo vigilancia y con ello: se establece la relación entre número de casos del evento vigilado y la población total a riesgo de contraer el evento tanto para encontrar en el tiempo y lugar medidas de incidencia y de

30

Nyamtema AS. (2010). Bridging the gaps in the Health Management Information System in the context of a changing health sector. BMC medical informatics and decision making (BMC Med Inform Decis Mak) 2010; 10: 36

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prevalencia, establecer índices de severidad del fenómeno observado, los resultados esperados por las acciones preventivas y las medidas de la capacidad funcional perdida.

Los fenómenos de salud no solo tienen etapas iniciales y finales sino como en el caso de la presión Arterial hay resultados intermedios que de manera indiscutible están ligadas a los resultados. Es el caso del número de personas detectadas con hipertensión entre los mayores de 15 años, los diagnosticados válidamente como Hipertensos, los que reciben tratamientos completos e incompletos y los que pueden presentar resultados premonitorios a posibles eventos de mayor gravedad.

El modelo de vigilancia va muy ligado al mundo de la realidad del sistema de la información y a la capacidad de liderazgo y gestión tanto a nivel de personas o equipos que trabajan en el nivel de definición de políticas o estratégicos; o a nivel de coordinación e integración de estas políticas y estrategias para ser posibles el cumplimiento de las metas correspondientes; o por los equipos que a nivel directo en la relación con los pacientes los ciudadanos y los grupos sociales tienen responsabilidades directas de aplicar actividades en el tiempo lugar y patrones estandarizados definidos en los sistemas y servicios de salud.

No sobra volver a destacar que los atributos cuantitativos medidos deben ser evaluados tanto a través de la sensibilidad, como del valor predictivo positivo de su grado de representatividad y su aplicación en el tiempo correcto. Un sistema sensible es muy importante para determinar eventos agudos, para intervenir; no obstante una alta sensibilidad aumentan los costos y este atributo puede ser menos importante para otros usos.

El valor predictivo positivo es muy importante para reducir el uso preexistente de los recursos.

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Los esquemas de procedimientos pueden manejarse sobre la base de sistemas de información que contienen a todos los ciudadanos asegurados, como es el caso de las EPS en el sistema de seguridad social en Colombia, o puede ser orientado a través de muestras o sub muestras maestras, que reducen los costos y que si corresponden a modelos de muestreo probabilístico, permiten tomar decisiones que se pueden generalizar con un nivel de error establecido.

Este modelo es aplicado en el sistema de salud de Inglaterra, en la asociación Americana de militares retirados en Estados Unidos y recientemente en procesos de construcción para Coomeva Salud.
3.6.5 LOS ESTUDIOS DE CASOS

Es un modelo según el cual dada a las exigencias legales de los estados como en Estados Unidos a través del sistema nacional de vigilancia de enfermedades notificables se generan datos para la vigilancia pública.

Cada Estado o País tiene su propia lista de condiciones notificables y el mandato sobre los proveedores de servicios para que esta información sea oportunamente trasladada a la red de información disponible, teniendo en cuenta una serie de protocolos y normas legales y administrativas preestablecidas, suficientemente conocidas y de obligado cumplimiento.

Este sistema se ha visto fuertemente establecido con los avances de la informática y la comunicación que producen transmisión de datos en tiempos reales.

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En general, en el caso de Estados Unidos el sistema de vigilancia disemina datos de morbilidad y mortalidad en reportes semanales y existe la disponibilidad de un sumario de enfermedades notificables y de reportes especiales.

La vigilancia Epidemiológica ha tenido especial importancia en el nivel local para documentar el efecto de los esfuerzos de inmunización.

En el Valle del Cauca se produjo la investigación sobre Cobertura de vacunación para el año 2002 bajo el impulso de Investigaciones

Epidemiologicas de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle contando con el apoyo de la Secretaria de Salud Departamental.31 Este informe se presenta en el siguiente capítulo como un estudio de casos aplicable a los planteamientos aquí presentado.
3.7 CARACTERÍSTICAS DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD

Ante todo la información que se recoja debe ser útil y oportuna al proceso de toma de decisiones y al seguimiento de las acciones correspondientes 32. A manera de síntesis se podría enumerar las siguientes características:

El foco se debe centrar sobre problemas prioritarios de los sistemas y de los servicios de salud. Debe estar dirigida al desarrollo y logro de soluciones. Debe estar orientada bajo un enfoque participativo, involucrando diversos actores sociales al proceso de la salud. Se debe mover en un contexto multidisciplinario, coherente con el enfoque multicausal del proceso de salud y enfermedad.
31

CRUZ, L, GIRÓN, L, VELÁSQUEZ, R, ALZATE, A, GARCÍA, L. (2002). Coberturas de Vacunación en el Valle del Cauca. Colombia Med. Vol. 34 No. 001. Págs. 17-23. Universidad del Valle. Cali, Colombia. 32 Juzwishin DW. (2010). Evidence informed decision-making in healthcare: the case for health technology assessment. World hospitals and health services : the official journal of the International Hospital Federation (World Hosp Health Serv) 2010; 46(1): 10-2

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

Los resultados se deben analizar y presentar de manera útil y oportuna a la toma de las decisiones. Los diseños y métodos de comparación deben ajustarse, en la medida de lo posible, a las condiciones de los servicios. Deben procurar buscar satisfacer no sólo el propósito investigativo sino también, cumplir un papel educativo y de seguimiento en el quehacer diario. El principio de costo-efectividad es importante en la selección de los proyectos de investigación. El proceso investigativo en los sistemas y servicios de salud debe estar sujeto a procesos de evaluación internos y externos.

Sin embargo, es esencial tener en cuenta que si bien las diversas metodologías disponibles pueden ser aplicables a problemas similares en diversas localidades o regiones, es preciso considerar que los hallazgos y las soluciones requeridas se mueven dentro de diversos contextos sociales, culturales, económicos y políticos. De allí la importancia de promover procesos de investigación en los sistemas y servicios de salud, en contextos regionales y en los locales propios. La capacidad de investigación constituye un objetivo clave y un poderoso instrumento aplicable a la gerencia de los sistemas y servicios de salud.

3.7.1 SISTEMA INFORMACIÓN GERENCIAL (SIG) Se refiere al proceso administrativo de los datos que son usados, al proceso de retroalimentación subsecuente, al análisis de los mismos, y a la aplicación de los avances tecnológicos en informática y comunicación. 33 34 Este reconocimiento, asociado como está a la necesidad de asumirlo como una actitud planificadora y gerencial, es notable tanto en el sector privado como en el sector
33

Khan OA ; Davenhall W ; Ali M ; Castillo-Salgado C ; Vazquez-Prokopec G ; Kitron U ; Soares Magalhães RJ ; Clements AC. (2010). Geographical information systems and tropical medicine. Annals of tropical medicine and parasitology (Ann Trop Med Parasitol) 2010 Jun; 104(4): 303-18
34

Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial directions, and experience. Telemedicine journal and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association (Telemed J E Health) 2010 Apr; 16(3): 344-9

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público. Esa actitud planificadora y gerencial necesita de un ―bagaje‖ de información suficiente, necesaria y oportuna para tomar las decisiones en el momento y lugar adecuados.

Las experiencias en el sector de la salud han contribuido a descubrimientos semejantes.

A manera de síntesis se presentan las siguientes reflexiones teóricas y vivenciales orientadas a concretar un Sistema de Información Gerencial (SIG) en salud, así: La transformación de los servicios de salud —principalmente la descentralización administrativa y la puesta en práctica de la estrategia de atención primaria— puso en evidencia una realidad: la planeación y la toma de decisiones no se hace en forma eficiente ni eficaz, debido a:

Un régimen de información centralista. No hay énfasis en realidades locales. La información se trata como un requisito y no como una estrategia para la decisión y la acción. Existe inoportunidad y calidad deficiente de la información. La presentación de la información se hace en consolidados que no reflejan la realidad local ni los elementos de conteo clasificación agregación y desagregación en tiempo lugar y personas para el análisis de los diferenciales y el hallazgo de los llamados “focos escondidos” El procesamiento de la información de los eventos o actividades en salud no está articulado con los procesos gerenciales, tecnológicos, comunitarios, sectoriales e intersectoriales

Por otro lado existe un interés regional para el establecimiento de un SIG gerencial acorde con al contexto de la transformación de los sistemas nacionales de salud (como una propuesta dentro del campo de mejoramiento de la capacidad gerencial de los 124

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servicios de salud). Este es un hecho real y sentido, producto de los cambios en la organización y en el enfoque novedoso de la salud y la seguridad social. 3.7.1.1 PROBLEMAS Y REALIDADES PROPIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Hay urgencia de poner en marcha las acciones que logren los objetivos y políticas públicas definidos por los gobiernos en el área de la salud, y la

seguridad social, impulsen reformas en pro de la cobertura promocional; reformas de la prestación de servicio reformas del liderazgo y reformas de las políticas públicas. Así mismo permitan el monitoreo progresos y evaluaciones de resultados tanto en nivel nacional como regional de los compromisos con los objetivos de desarrollo del milenio. Es necesario identificar problemas como son las restricciones al funcionamiento de los sistemas de salud por causas como la crisis económica, social, la globalización, el urbanismo, y el envejecimiento. La desviación de los objetivos iniciales de los sistemas de salud hacia tendencias actuales equivocas35: o La focalización desproporcionada en la atención terciaria especializada, conocida como “hospitalocentrismo” o La fragmentación de los servicios, como el resultado de la multiplicación de programas y proyectos o La mercantilización generalizada de la atención en los sistemas sanitarios no regulados.

Es imperioso enfrentar la deuda social y sanitaria, desarrollando la capacidad planificadora, gerencial y el perfeccionamiento social de la producción de los servicios de salud integral (impulso a técnicas y herramientas de la
35

Informe Anual OMS 2008: La Atención Primaria más Necesaria que Nunca. Ginebra, Suiza.

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administración moderna, desarrollo de redes de servicio para la salud, descentralización y desconcentración efectiva, liderazgo, comunicación efectiva, participación social). Se precisa investigación para la toma de decisiones en el área de la economía de la salud, la fármaco epidemiologia, la vigilancia epidemiológica ambiental y los enfoques de sostenibilidad financiera de los modelos de salud.
36

Hay necesidad de dar un impulso conceptual y de instrumentos al sector de la salud para lograr una capacidad planificadora y gerencial de los servicios. En tal sentido un sistema de información gerencial parece ser un medio apropiado, dada su relación directa con la toma de decisiones y de ésta con el comportamiento organizacional en conjunto. El SIG puede constituirse en recurso fundamental para destacar los problemas y contribuir a sus soluciones, si se basa en sistemas de información modulares pero integrales con los demás componentes del sistema sectorial e intersectorial, previa identificación de la información según categorías.

Se hace necesario formular enfoques que establezcan interrelaciones estratégicas en el uso de información procesada (datos útiles, idealmente indicadores operativos, directivos y tácticos), de la capacidad instalada, las unidades de producción y los factores epidemiológicos y socioeconómicos de las poblaciones usuarias. 37 Esta visión de interrelación representa el aspecto central en el desarrollo de la propuesta del SIG.

Este último es un componente crítico en el desarrollo de los sistemas de salud para lograr aumentar coberturas en equidad, eficacia y eficiencia.(Figura 1). La problemática de los servicios de salud en nuestros países muestra los siguientes rasgos:

36

Este capítulo ha sido desarrollado contando con los aportes del Estadístico y Epidemiólogo Rodolfo Herrera; y los aportes del Médico Pediatra Hernando Patiño, la medica Epidemióloga Angela María Cruz Libreros, Angela María Núñez médica veterinaria epidemióloga y el médico epidemiólogo Alberto Alzate. 37 Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker (2000). Managerial Epidemiology Chicago, Aupha 2000.

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Inequidad en la distribución socioeconómicos y técnicos).

de los recursos (geográficos, poblacionales,

Falta de planificación en el desarrollo del recurso humano (crecimiento burocrático, "politización atípica"). Desarrollo tecnológico sin evaluar (sin análisis de la repercusión social de la tecnología). Estructura organizacional estática, burocrática y reactiva, que incrementa los costos y los tiempos y afecta la calidad y humanización de la atención. Gráfica 2. El sistema de información y su medio

RECURSOS
FISICOS  Materiales  Equipos  Capacitación HUMANOS  Administrativo  Paramédico  Médico

LIMITANTES
Recursos Financieros Nivel Tecnológico Nivel Cultural Política-Misión-Normas
  

Leyes Decretos Ordenanza

ENTRADAS EVENTOS

PROCESOS ACTIVIDADES DEL SECTOR SALUD

SALIDAS INFORMACION INDICADORES

CONTROL - EVALUACION

FIGURA 1 - EL SISTEMA DE INFORMACION Y SU MEDIO

Duplicación de los esfuerzos y recursos, presencia de cuellos de botella para los insumos críticos, abundancia de recursos tecnológicos no planificados y

desequilibrio entre la estructura de los recursos y las necesidades de la demanda (planeación según disponibilidad de recursos, distante de las necesidades de la demanda).

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La gerencia de la salud se hace como parte de la repartición burocrática de los grupos políticos, lo que la hace inestable y en permanente incertidumbre. Los enunciados teóricos acerca de la concepción de la salud están distantes de su aplicación práctica, especialmente con las decisiones de macro política en los niveles tanto nacional como local. Hay ausencia de planteamientos que obliguen a la salud dentro de un verdadero contrato político. Los recursos disponibles se aplican con énfasis en las acciones reparativas (más del 80% del total).

La realidad de los SIG se caracteriza por:

Los SIG actuales se han creado para dar respuesta a políticas centralistas, con énfasis en la transmisión de datos de modo unidireccional y jerárquico (hacia los niveles superiores). No hay coordinación sectorial e intersectorial. La información es vista como un requisito en los niveles donde ésta se produce en gran volumen (niveles locales). La preocupación está centrada en la transmisión de los datos y no en el análisis. Hay inoportunidad y deficiencias en la calidad de la información. Razones suficientes para no ser utilizadas por la gerencia como herramienta estratégica. Se elabora planeación para la rutina y la crisis. Se enfatiza en la medición de eventos de la salud y eventos administrativos. No existe la medición del impacto en la salud. Hay ausencia de indicadores sensibles, viables, objetivos y estratégicos para la gestión. La presencia de "montañas de información y volúmenes de indicadores" es una constante. No hay identificación de las necesidades ni de las fuentes comunes de información. No hay retroalimentación de los niveles "superiores"; estos sólo agregan y analizan la información. No hay existencia de un plan de informática para adecuar los instrumentos de recolección manual y adaptarlos a las nuevas formas de procesamiento de datos.

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Hay tecnologías disímiles en cuanto a la capacidad y la compatibilidad, diseminadas en todo el SIG.

Frente a los SIG especializados se encuentran:  Serios problemas de análisis e interpretación oportuna.  Desarticulado al conjunto de programas de la organización de los servicios de salud. Entre los más destacados tenemos:

Sistema de vigilancia epidemiológica. SIG de actividades en salud (consulta, egresos hospitalarios, actividades promotoras, visitas domiciliarias, etc.) SIG en saneamiento básico. Registros especiales: cáncer, vacunación, contaminación ambiental. Programa nacional de control de la malaria (orientación epidemiológica y administrativa). Subsistema de información administrativa (costos, suministros, personal, inversión y mantenimiento).  Hay incapacidad para reconocer las causas sustantivas de los problemas y, por el contrario, existe una presencia tradicional de unidades de estadística en salud, insuficiente y desconectada al proceso de la decisión y la acción.  Ausencia de una cultura organizacional para el desarrollo de los SIG, incluso en los programas de formación del personal de salud.  Ausencia de la definición de poblaciones objeto (espacio, tiempo y personas).  Falta de objetivos mensurables, verificables, claros y con dimensión de tiempo y espacio.

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Si un sistema nacional de salud y de seguridad social debe responder a las necesidades de la población es fundamental: un cambio en su enfoque, estructura organizacional, sistemas operativos y capacidad de gerencia y liderazgo. Estos cambios deben enfrentar restricciones políticas, administrativas, culturales y socioeconómicas, que en última instancia afectarán el SIG (figura 2).

Gráfica 3. Flujo de información según niveles y categorías

NIVELES JERARQUICOS FLUJO

TACTICA

ESTRATEGICO

OPERATIVA

Figura 2 - FLUJO DE INFORMACION SEGUN NIVELES Y CATEGORIAS

3.8

PLANEACIÓN Y ENFOQUES ESTRATÉGICOS38

39 40

El empresario social de la salud debe tener como reto el continuar avanzando en el reconocimiento de la importancia de los procesos de planificación y de calidad en su
38

David R. Fred. Conceptos de Administración Estratégica 9na. Edición. Pearson Mejico, 2003. HELLRIEGEL/JACKSON/SLOCUM Administración un enfoque basado en competencias México, thomson 9na Edición 2002.
39

ACKOFF, Russel L. (2000). Planificación de la Empresa del Futuro. México, Editorial Limusa.

40

Frances J. Jaeger (200) Strategic Planning: An essential Management Tool for for Health Care Organizations and Its Epidemiological Basis.Chapter 5 of Epidemiology and the Delivery of Health Care Services. Third Edition. Chicago, New York KA/PP. 2009.

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

gestión, y el construir procesos que aborden esta temática reconociendo la especificidad. Así mismo, debe intentar establecer los puentes y relaciones con

disciplinas que (como la epidemiológica y la demográfica) desarrollan importantes enfoques conceptuales y metodológicos que fortalecen los procesos de planeación, gerencia y evaluación.

Los procesos de planeación, gerencia y evaluación deben de tratarse de manera conjunta, para lo cual es importante tener las siguientes reflexiones. En ellas se podrá encontrar una relación con los denominados enfoques estratégicos y con orientaciones que incorporan desde el diseño y planeación de un proyecto, herramientas para la Gerencia y la Evaluación.

En el proceso de anticipar y responder a los cambios en las necesidades y el nivel de la salud de las poblaciones objeto, la epidemiología se constituye en una disciplina, que con sus diversas herramientas, le brinda un aporte vital al planeamiento estratégico.

La desaparición de ciertas enfermedades en determinados entornos sociales y la reaparición de otras en donde se consideraban superadas, los nuevos fenómenos

derivados de: el calentamiento global, las migraciones, el envejecimiento y los altos costos de los medicamentos y las tecnologías, procesos. muestran, el dinamismo de estos

Además, nos invita a acercarnos a disciplinas, que como la epidemiología, nos proporciona ayuda en la identificación de variables asociadas a estos patrones de la salud, con las necesidades que requieren pertinente y oportuno cuidado y con la utilización de los servicios disponibles.

Los sistemas y los servicios de salud están en función de las necesidades de la población y por esta razón tienen una intensa dinámica. Se destacan los cambios en los patrones demográficos y los perfiles de salud.

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Ante esta realidad es preciso ubicar los sistemas y servicios de salud en los diversos niveles de la organización social, actuando bajo principios y valores de una cultura de la salud pública y con un profundo compromiso de entender la ―salud‖ como un bien supremo en la sociedad.

El tamaño de una población es un útil predictor de las futuras necesidades y usos de los servicios de salud. Existen otras variables demográficas, entre las que se destacan: la edad, el sexo, la raza, la estructura familiar, el nivel educativo, los ingresos.

Los análisis de las pirámides poblacionales en diversos períodos y sus consecuentes relaciones con los patrones de salud y enfermedad, proporcionan otras consideraciones importantes.

¿Qué hace la gente en el trabajo o en el tiempo libre? ¿Qué nivel de atención se ofrece a una buena nutrición y al ejercicio? ¿Qué comportamiento y qué estilo de vida se lleva? Estas y otras preguntas pueden mostrar la importancia de las disciplinas sociales y de la epidemiología en particular, y con ello, brindar aportes en la consecución de respuestas adecuadas.

La planeación estratégica es considerada como un proceso continuo, dirigido a encontrar un ajuste entre la misión, los propósitos y las metas de una organización; entre las fuerzas externas a la organización y los recursos internos y finalmente, entre las capacidades, innovación y las potencialidades bajo control de la organización.

La Planeación Estratégica es una herramienta útil a estos propósitos. Como proceso sistémico compromete una serie de etapas diseñadas para: definir una situación o un problema, desarrollar estrategias e implementar soluciones.

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

Podríamos identificar como parte de este proceso a una serie de categorías mayores que se mueven en una perspectiva de espiral, significando con ello procesos de sucesivas aproximaciones y de desarrollo.

Estas categorías son:

a-La sensibilización: entendida como un compromiso que busca crear condiciones favorables para un planeamiento estratégico. Está orientada a establecer una cultura en el pensar, hacer y comprometerse estratégicamente. Significa reconocer la

importancia del ambiente externo y tener la sensibilidad hacia los sucesos y cambios más significativos. Requiere de la observación, medición, comparación, disponibilidad de recursos, de tiempo, experticia técnica, ambiente de cambio, impulso al liderazgo transformativo y de la comunicación organizada. Es una categoría de prerrequisitos esenciales para evitar pérdidas de energías y estimular las potencialidades existentes. b-Examinar y revisar la misión o desarrollar una nueva y adaptarla. Esta categoría está orientada a definir la razón de ser de la organización, la población objeto y sus intercambios. Se definen las necesidades que se atenderán y los principios y valores que distinguen a la organización de Salud. c-Realizar un análisis de situación, como paso que diferencia a la planeación

estratégica de otros tipos de planeación. En esta categoría se realizan grandes tareas, a saber:

El análisis de mercado: en él se establecen datos poblacionales, epidemiológicos, de investigación de necesidades, de magnitud de los problemas, de sus tendencias, de los subgrupos prioritarios, de la trascendencia de los problemas y de la vulnerabilidad de los mismos.

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La evaluación de las fuerzas en el ambiente externo con la cual se busca conocer las oportunidades y amenazas. En esta tarea se destaca la importancia de

aspectos políticos, económicos, sociales, culturales y de técnicas de trabajo en el ambiente externo. La dinámica busca convertir las amenazas en oportunidades de cambio y de desarrollo en la organización.

El análisis de la competencia.

Es un análisis para ubicar la posición de la

organización en el entorno en que se mueve en relación con otras organizaciones, sus servicios y productos sociales. Al examinar la competencia se busca ofrecer servicios cada vez más competentes a las necesidades. En esta acción es perfectamente clara y saludable la relación con los sectores privados con responsabilidad social. En ocasiones es posible identificar debilidades frente a las cuales deben buscarse estrategias y tácticas éticas y equitativas que busquen mejorar la posición. Se pueden y deben buscarse, posibles aliados o el desarrollo de mecanismos que, como la configuración de redes, tienen plena vigencia en el cambio social.

La veeduría organizacional interna. Es una evaluación de los recursos y servicios bajo control de la organización, —con la cual se busca examinar procesos y resultados— y en la que particularmente se enfatiza en los aspectos financieros, el ciclo de vida de los productos sociales, el desarrollo tecnológico, los modelos de toma de decisión y acción y los sistemas de seguimiento y evaluación de progresos y avances en el desarrollo humano de la organización. Con esta veeduría se busca detectar los vacíos que resultan de la comparación entre lo que es, lo que debe ser y lo que puede ser y hacer en la organización.

Auditoría sobre la calidad.

Es un proceso orientado a valorar el grado de

conformidad entre los aspectos observados y los que se esperan obtener en la organización, tanto en sus diversos procesos como en sus aplicaciones prácticas de los servicios. Esta confrontación tiene como punto de referencia, la percepción de

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las necesidades de los usuarios, el papel de la organización social dentro de una sociedad en la que el Estado juega un rol y frente a la comunidad y colaboradores de la organización. d-Aplicar un enfoque que provea de un marco apropiado al desarrollo de las estrategias. En esta categoría se requiere definir las metas y objetivos, desarrollar los asuntos clave, estimular los procesos de consenso y destacar la información útil para la decisión y la acción.

e-Generar, evaluar y seleccionar estrategias alternativas para lograr las metas organizacionales y los objetivos. En esta categoría se busca lograr el mejor

alineamiento de la organización con las oportunidades del ambiente externo y en ella se estimulan procesos creativos, participativos y humanísticos. La definición de

prioridades pertinentes a las políticas y estrategias definidas, es otro aspecto vital en esta categoría. f-Implementar las estrategias: lo cual significa actuar, evaluar y ajustar

permanentemente.

El plan estratégico hace concreta la posibilidad de programas y tácticas dentro de la organización. Por eso debe incluir la definición de objetivos y metas por programa y difundirlos en toda la organización. Se puede desplegar el plan estratégico resultante según programas mayores, unidades estratégicas o áreas funcionales.

Juega aquí un papel muy importante los presupuestos, como mecanismos de control y de coordinación para integrar todos los procesos dentro de los recursos disponibles en la organización.

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Finalmente, es importante destacar que, con el planeamiento estratégico, se requiere una coherencia de estrategias en la organización, la gerencia y los mecanismos de evaluación. 4. DISCUSIONES: Con la presentación de los antecedentes de la evolución de la dinámica de los servicios en Cali y Colombia; así como los progresos alcanzados con el desarrollo de un análisis DOFA para la relación epidemiología, demografía y planeación de servicios; y con el protocolo aprobado a nivel Nacional y del Municipio de Cali, abrimos una amplia discusión a la dinámica del eje temático de éste trabajo.
Nota: Dado que el diseño curricular en desarrollo se constituye en una serie de capítulos, que en su conjunto corresponderán a un texto académico denominado Epidemiología y Servicios, el cual operará como texto básico de la Maestría de Epidemiología de la Universidad Libre de Cali, los textos contenidos tienen una mayor extensión.

5. ESTUDIO DE CASOS.

CASO 1- ANTECEDENTES EN EL DESARROLLO DE LA SALUD EN CALI, EL VALLE Y COLOMBIA.41 42 Si quienes nos interesamos en el desarrollo de la salud pública en Cali hacemos un recuento de su historia desde principios de siglo, nos encontramos en los primeros cincuenta años con una descripción rutinaria, sin grandes crecimientos, ni sobresaltos.
Las reformas y transformaciones estuvieron limitadas a cambios de denominaciones de las instituciones de salud, e iban de gancho con tímidos e incidentales cambios en las políticas del Estado colombiano.

41

Balladelli P, Hernández, J, Sempertegui, R. (2009). Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010. Una Construcción Colectiva. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la OMS. Bogotá, Colombia. 42 Ospina, J. (2009). Plan de Salud Territorial. Cali, Colombia.

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Largo e inmodificable panorama en que la salud se consideraba un elemento agregado, se daba con una actitud caritativa por parte del Estado, propia de las concepciones del momento.

La creciente industrialización, las migraciones de los campos a concentraciones urbanas desordenadas, sin planificación ni posibilidades de atención de los servicios básicos, fue dejando al descubierto la necesidad de elaboración y aplicación de planes en salud. Esta situación, que es una constante de la nación, es extremadamente fuerte en Cali por su situación geográfica y por ser un centro de desarrollo económico abierto a las inversiones. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este tipo, con la esperanza de tener trabajo. Sin embargo, las falencias administrativas y la poca preparación en el manejo de los recursos que agudizaba la carencia por la insuficiencia de éstos, llevaron a convertir a la salud en un sector estigmatizado por la idea de estar configurado por instituciones en permanentes crisis, al borde de la quiebra, fatídico lastre de los sucesivos gobiernos.

Por otro lado, estas instituciones, por no estar ligadas al desarrollo de la ciencia de la salud pública, eran inadecuadas, estáticas y obedecían a pálpitos individuales y a actos de clarividencia de personajes especiales, cuya influencia se quedaba en un radio de acción muy precario y de muy poca repercusión sobre las políticas locales, regionales y nacionales.

En la década de los cincuenta comienzan a producirse en Cali sucesos de importancia nacional. Entre ellos tenemos la creación de la facultad de medicina de la Universidad del Valle. Siguiendo este mismo tono, encontramos que los años sesenta descubren a Cali como pionera en muchos aspectos sociales y de progreso de la vida nacional y en el tema concreto que nos ocupamos, tenemos la creación del distrito de salud para Cali. Desde ese momento hay una interminable sucesión de esfuerzos, búsquedas y hallazgos, en el propósito de alcanzar un mejoramiento en las coberturas y eficiencia en los servicios de salud, que al final en los años setenta, enlaza con las corrientes y

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políticas adelantadas por los organismos internacionales como las Organizaciones Panamericana (OPS) y Mundial de la Salud (OMS).

En cuanto a los acontecimientos mundiales en el campo de la salud están la aparición del Informe Lalonde que propone en 1974 la inclusión de elementos vitales para la búsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo, intersectorialidad y participación comunitaria y, en el año 1978, la conferencia sobre atención primaria en salud, celebrada en Alma Ata (ex Unión Soviética) en la que los gobiernos del mundo adoptaron la atención primaria en salud como clave para alcanzar la meta salud para todos en el año 2000.

La década de los ochenta sienta una serie de avances investigativos en el desarrollo de los servicios, de enfoques estratégicos en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades y es particularmente importante en el desarrollo de la atención primaria de la salud.

En la década de los noventa el mundo se enfrenta a temas como la globalización de la apertura económica, la importancia del mercado y de la competitividad, el desafío para nuevos modelos de desarrollo social, la definición de las funciones de los gobiernos y del mercado en el sector de la salud. La importancia en el mejoramiento del entorno económico para que la familia mejore su salud, la prioridad en las inversiones en salud pública y en servicios públicos esenciales y la urgencia en planes de acción viables pertinentes y que comprometan a los individuos y las sociedades.

En el panorama nacional, vemos que él atraviesa por momentos de ampliación de la democracia, siendo uno de los hechos para tener en cuenta la Asamblea Nacional Constituyente que en el año 1991 elabora una nueva Constitución Política de Colombia. Esta nueva constitución nos indica que estamos instalados en un nuevo país y que las oportunidades que existen en el momento son diferentes.

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1.1 Planeamiento Territorial de Salud en Cali 2008 – 2011

Ésta es la decisión política adoptada para la transformación de los procesos relacionados con la calidad de vida y la salud de los caleños durante los próximos 4 años.

Están soportados por los compromisos que la ciudad ha hecho ante el gobierno nacional para el cumplimiento de: LOS OBJETIVOS DEL MILENIO, los cuales pretenden disminuir la pobreza, promover la educación y mejorar los indicadores de calidad de vida en la población.

El plan para mejorar las condiciones de salud se concreta a través de 6 objetivos, a saber: aseguramiento, prestación y desarrollo de servicios, salud pública e intervenciones colectivas, vigilancia y control de riesgos profesionales, emergencias y desastres y promoción social.

Éstas políticas están integradas a las políticas nacionales direccionadas por el Ministerio de Protección Social, y para cada una de ellas, existen planes indicativos finales documentados y aprobados por el Concejo Municipal de la Ciudad y articuladas al planeamiento financiero hasta el año 2011. En relación con Colombia, el Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010, es consecuencia de una construcción colectiva y está dado en el marco de un sistema general de seguridad social en salud en Colombia; para el año 2010 se ha planteado una reforma estructural a éste plan como resultado de desajustes financieros nacidos de problemas estructurales de la economía y de aumentos en los costos de la atención del Plan Obligatorio de Salud inicialmente no contemplados.

Los ejes específicos del Plan de Salud están orientados a: el acceso de la población desplazada a los servicios de salud, el liderazgo territorial y las alianzas para la

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atención integral en salud de la infancia, el enfoque intercultural para la prevención de la tuberculosis en pueblos indígenas y la formulación de políticas intersectoriales para la salud ambiental.

El momento actual es de evaluación financiera, administrativa, técnica y legal al modelo del sistema de seguridad social en salud. CASO 2- ESTUDIO CON 100 EXPERTOS Y DIRECTIVOS DE LA SALUD DE COLOMBIA: ANÁLISIS DOFA SOBRE LA RELACIÓN ENTRE LA PLANEACIÓN, LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA DEMOGRAFÍA, PARA LA ELABORACIÓN DE UN ANTEPROYECTO APLICABLE A NIVEL DE CALI Y EL VALLE DEL CAUCA – COLOMBIA. INTRODUCCIÓN.

El objetivo terminal de este curso, pretende incorporar conceptos epidemiológicos y de medición dentro del proceso de Planeación institucional y comunitaria de los servicios de salud, y es por ello importante, desde la orilla de la Planeación Estratégica, identificar herramientas de la Gerencia Estratégica para producir la bidireccionalidad que es requerida al objetivo antes mencionado.

El método DOFA ha sido una herramienta aplicada en el mundo empresarial como método de diagnóstico, en el ámbito de la Planeación Estratégica; sin embargo, se ha considerado la pregunta si éste método es utilizado adecuadamente?

Por cuanto las aplicaciones más comunes siempre se han quedado en una primera parte del proceso DOFA, el cual es alimentado por un gran aporte de ideas sobre el tema que se estudia y se queda en la construcción de una matriz básica de diagnóstico, limitando el alcance que puede tener en la planeación estratégica o en la evaluación de proyectos. Como método de análisis colectivo, ágil para tratar una temática, un problema o una situación deseada, permite aproximaciones desde múltiples perspectivas; y es este el 140

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motivo para buscar una aproximación e interacción entre la epidemiología, la demografía y la planeación.43 Aunque, es preciso detallar algunos elementos que han sido identificados en el Modelo DOFA, como falencias cuando se hace su aplicación, a saber:  No se tiene claridad sobre la temática o problemas a analizar. El análisis de debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas requiere una clara

delimitación e identificación del asunto tratado.  Problemas de definición del significado de lo que representa realmente una debilidad, una oportunidad, una fortaleza o una amenaza.  Falta de experticia y conocimiento acerca del problema o asunto tratado.  Se llega a configurar una matriz preliminar de diagnóstico, logrando consensos para definir las soluciones más adecuadas; se reparten tareas y luego se rompe el contacto. Se ha estimado que llegar hasta éste punto representa sólo un 10% del proceso DOFA, por lo tanto no se plantean las estrategias de trabajo para cada punto tratado, no se valida la identificación del problema y no se evalúan las posibles interacciones que se pueden lograr con el plan de acción que incluiría un cronograma y responsables para llevar a cabo la implementación de las estrategias.44

METODOLOGÍA. Con éste caso aplicable a la relación epidemiología, demografía y planeación, se pretende a partir de un modelo cualitativo (Juicio de Expertos), identificar entre 100 personas formadas en Epidemiología, Administración en Salud, Gerencia de Servicios de Salud, Salud Ocupacional y Salud Pública de las Universidades en Colombia en los últimos 10 años, los criterios de debilidades y fortalezas en el ambiente interno de la relación Epidemiología, Demografía y Planeación; y así mismo, en el ambiente externo,
43

David R. Fred. Conceptos de Administración Estratégica 9na. Edición. Pearson Mejico, HELLRIEGEL/JACKSON/SLOCUM Administración un enfoque basado en competencias México, thomson 9na Edición 2002 44 ACKOFF, Russel L. (2000). Planificación de la Empresa del Futuro. México, Editorial Limusa.

2003.

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

las oportunidades y amenazas para que la disciplina epidemiológica y demográfica sean insumos y aportes esenciales en la construcción de la planeación de salud.

En la revista Forseight de junio de 2005, varios autores enfocaron sus opiniones acerca de cómo integrar los pronósticos cuantitativos y los cualitativos. Nigel Harvey (2005, p.18) lo resumió: "Como Paul Goodwin y otros, opino que el juicio de expertos y los métodos estadísticos se complementan mutuamente en el proceso de pronóstico y que el problema para los planeadores es decidir cuándo combinarlos y como alcanzar la mejor combinación."

El diseño de la muestra no es de tipo probabilístico, pero sí recoge por lo menos un porcentaje importante de personas formadas en estas áreas. Así mismo se identifica para cada uno de los participantes en el diligenciamiento del formulario, el nivel de experticia medido en períodos quinquenales hasta 20 años. Finalmente, se pide en una calificación de 1 a 5, valorar el significado que para ellos tiene la experiencia práctica de la relación entre la epidemiología, la demografía y la planeación en salud (no lo que cree que debería ser, sino lo que percibe que es en la realidad).

Con los insumos obtenidos del diligenciamiento de éste formulario (Anexo 1), un grupo de 20 expertos nacionales e internacionales, con estudios en planeación, demografía y epidemiología, que por el método de consenso construirá como primera etapa: una matriz de diagnóstico.45

Dado que el método DOFA es una herramienta vital a la Planeación Estratégica, a partir de la matriz de diagnóstico se elaborarán matrices de impacto, usando el modelo de Factores Clave de Éxito (FCE), para lograr una valoración ponderada de la temática tratada.46
45

Coleman P; Nicholl J. Consensus methods to identify a set of potential performance indicators for systems of emergency and urgent care. Journal of health services research & policy (J Health Serv Res Policy) 2010 Apr; 15 Suppl 2: 12-8 46 SERNA, H. (1997).Gerencia Estratégica: Planeación y Gestión Estratégica. Quinta Edición. Santa Fe de Bogotá. 3R Ediciones.

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Finalmente, se establece una matriz de estrategias conducentes a potencializar las fortalezas y oportunidades, a neutralizar, evitar o minimizar las debilidades y planear detalladamente las contingencias necesarias para enfrentar la materialización de las amenazas.

De ésta forma se construye una matriz de acciones y estrategias que se relacionan con cada una de las celdas de la matriz DOFA, a saber:

Estrategias y acciones DO: Es un grupo de acciones que reúnen planes conducentes a cada una de las debilidades que se consideraron como oportunidades de mejoramiento del grupo de trabajo o que representan ajustes positivos al proyecto.

Estrategias y acciones DA: Reúne los planes de cada una de las debilidades que se consideraron como amenazas para el proyecto, las cuales deben ser muy precisas, analizadas y tienen un alto grado de prioridad ante la temática que se estudia y se pretende resolver.

Estrategias y acciones FO: Se reúnen los planes conducentes a cada una de las fortalezas internas o externas que fueron consideradas oportunidades para potencializar y asegurar el éxito del proyecto.

Estrategias y acciones FA: Reúne planes conducentes a cada una de las fortalezas generalmente externas, que de una manera u otra ponen en riesgo permanente el éxito del proyecto durante su implementación; son de muy alta prioridad y buscan minimizar y contener los efectos negativos en la temática a resolver. A manera de síntesis, el proceso DOFA incluye: a) La matriz DOFA de Diagnóstico. b) La matriz de acciones para potencializar fortalezas y controlar los riesgos.

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c) El análisis de vulnerabilidad con sus correspondientes probabilidades de ocurrencia. d) El análisis de riesgo del proyecto. e) La estructura orgánica de responsabilidades, con clasificación de prioridad. f) El presupuesto requerido y el flujo de caja necesario para cada una de las actividades propuestas. g) Indicadores de gestión requeridos para realizar el seguimiento a las actividades.

Con los anteriores elementos, se concretará la elaboración de un Anteproyecto aplicable a nivel de Cali y el Valle del Cauca – Colombia; éste trabajo es un esfuerzo en construcción, como una nueva área de la relación de la planeación, la epidemiología y los servicios de salud; los resultados obtenidos con fecha 24 de Agosto nos permiten concretar: Estudio con 100 expertos y Directivos de la Salud de Colombia: Análisis DOFA sobre la relación entre la Planeación, la Epidemiología y la Demografía, para la elaboración de un Anteproyecto aplicable a nivel de Cali y el Valle del Cauca – Colombia. Agosto 9 al 24 de 2010.

Fortalezas 1. Los avances en la tecnología de la informática, la conectividad y la comunicación (48 personas). Apreciación de los modelos de medición cualitativa y reforzamiento de lo cuantitativo (38 personas). Herramientas para intervenir sobre la oferta de servicios (32 personas). Exigencia de gerencia por resultados e impacto de las intervenciones (31 personas). El auge y creciente interés en la aplicación de la epidemiología a los servicios (29 personas). Mejor conocimiento de las poblaciones a nivel local (29 personas). Maduración y crecimiento del enfoque epidemiológico más allá de las ―4 paredes‖ (29 personas). 1. 2.

Debilidades Información deficiente (60 personas). Falta de recursos capacitados para análisis epidemiológico y demográfico (53 personas). Los estudios son puntuales y con datos atrasados (48 personas). Pobre interdependencia entre los niveles de atención (33 personas). Leyes ambiguas y contradictorias (22 personas). Leyes ambiguas y contradictorias (22 personas). No se conocen los modelos de evaluación de políticas o proyectos (16 personas). Escaso entrenamiento en sistemas (16 personas).

2.

3. 4.

3. 4. 5. 6. 7.

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8.

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8. 9. 10. 11.

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Acercamiento en el trabajo a los modelos de evidencia científica (22 personas). Comprensión de modelos no lineales y complejos en la realidad (22 personas). Implementación de sistemas de gestión para la calidad (22 personas). Capacidad de interactuar en grupos multidisciplinarios e intersectoriales (19 personas). Importancia de las políticas públicas con racionalidad epidemiológica y demográfica (17 personas). El avance conceptual y práctico de la epidemiología social y del entendimiento de los condicionantes de la enfermedad (17 personas). La relación ecléctica de la epidemiología con otras disciplinas (17 personas). Buen sistema de referencia y contra referencia (17 personas). Mejoramiento del nivel de formación de los directivos de la salud (16 personas)

9.

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17. Mejor entendimiento del Sistema de Seguridad Social en Salud (12 personas). 18. Convenios docentes asistenciales en las facultades de salud (7 personas). 19. Educación continuada a nivel profesional, técnico (19 personas). 20. Alta cobertura en salud del régimen contributivo y subsidiado (5 personas). TOTAL DE RESPUESTAS: 458 DE UN TOTAL DE 500 OPORTUNIDADES, DADO QUE ESTAS COLUMNAS SI FUERON DILIGENCIADAS POR EL TOTAL DE LOS 100 EXPERTOS.

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Hay información agregada pero no se puede desagregar en tiempo, lugar y persona (16 personas). Conflicto de poder en el manejo de la información (13 personas). Falta de apoyo a la investigación operativa (13 personas). Preponderancia de información financiera (12 personas). Falta de liderazgo epidemiológico (10 personas).El público no conoce de la importancia de ésta relación (10 personas). Uso limitado de software en epidemiología y demografía (8 personas). Rotación constante del personal (7 personas). Pobre uso de herramientas modernas como la carga de la enfermedad, análisis actuariales y de tabla de vida, estudios de muestreo de panel. (6 personas) Definición precaria de sistemas de servicios de salud (6 personas). Poco entrenamiento, análisis e interpretación a la solución del problema del día a día (5 personas). Comunicación ineficiente. (5 personas).

TOTAL DE RESPUESTAS:349 DE UN TOTAL DE 500 OPORTUNIDADES, DADO QUE ESTA INFORMACIÓN SI FUÈ DILIGENCIADA POR LOS 100 EXPERTOS

Oportunidades Necesidad de sistemas de información gerencial para la toma de decisiones (43 personas). 2. Alianzas exitosas con sectores académicos y de investigación (39 personas 3. La implementación de sistemas de gerencia de la calidad (30 personas). 4. El diseño, implementación y evaluación de políticas públicas (34 personas). 5. El acceso mayor a sistemas de cómputo más eficientes y menos costosos (29 personas). 6. Preponderancia en el enfoque social de la salud y el desarrollo sostenible a nivel económico (29 personas). 7. El compromiso político por disminuir el empleo informal (19 personas). 8. La conectividad y las facilidades de información permiten comparaciones entre diversos servicios de salud (19 personas). 9. En Colombia el nuevo gobierno conoce la situación real del sistema de salud y de las reformas requeridas (16 personas). 10. Las aseguradoras se han capacitado para garantizar la gestión y la atención de los usuarios (16 personas). 11. Profundidad en el análisis crítico de la información de salud por parte de diversos sectores de la sociedad (16 personas)... 12. La estandarización exige avance de información 1.

Amenazas La influencia de la politiquería en la asignación de recursos de la salud (39 personas). 2. Competencia desleal (35 personas). 3. Demanda inducida para intereses particulares (34 personas). 4. Falta de acciones preventivas y correctivas por falencias de información (30 personas). 5. Problemas financieros nacidos de la falta de correlación entre los conocedores de los procesos de salud y enfermedad y los decisores inspirados en modelos económicos cartesianos y lineales (29 personas). 6. La mercantilización de los servicios de salud relega el criterio epidemiológico y demográfico para la planeación (29 personas). 7. Entes de vigilancia y control con falencias de información para establecer sanciones (17 personas). 8. Liderazgo dominante para beneficio propio en la élite social de Colombia (17 personas). 9. Limitaciones en la financiación de la investigación en Colombia (16 personas). 10. Falta de compromiso y responsabilidad 1.

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en tiempo real (16 personas). 13. Hay presión internacional para mejorar el sector salud (15 personas). 14. La importancia que las aseguradoras le dan al modelo de promoción de la salud y prevención de la enfermedad para garantizar la viabilidad (14 personas). 15. Tecnologías apropiadas y disponibles para prestar servicios de salud adecuadas a las necesidades (14 personas) 16. Existe interés político para unificar planes de beneficios (10 personas). . TOTAL DE RESPUESTAS 359

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social de las empresas (7 personas).(16 personas) Desconocimiento de la población general sobre la seguridad social (10 personas). Juntas directivas elegidas con compromisos políticos asociados a la corrupción (7 personas). Rezago tecnológico en el sector público (7 personas). La reducida demanda de profesionales por posgrados avanzados en epidemiología y demografía (5 personas). Falta de claridad en la transmisión de información y de resultados (5 personas). Malas relaciones entre diferentes actores del sistema de salud (5 personas

TOTAL DE RESPUESTAS : 272

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CASO 3- LA PLANEACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN “PREVENCIÓN DEL ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN JÓVENES EN RIESGO Y/O INVOLUCRADOS EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO, EN EDADES ENTRE 18 Y 29 AÑOS, DE LAS COMUNAS 1, 3, 17, 18 Y 20 DE LA CIUDAD DE CALI.”.47

1.Título: Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a un proyecto de 5 años). 2. Institución pública responsable: Quien presenta y coordina la propuesta. Si incluye al Comité Territorial de Prevención del Consumo de Drogas, especifique: Nombre: Luis Fernando Cruz Gómez Nombre del director y autor principal Cali Dirección y ciudad: Teléfonos – fax: Luis Fernando Cruz G- Delia Hernández- Alberto Contacto principal. Álzate – Floro Hermes Gómez. Nombre y cargo: E-mail persona contacto:

luifercru@gmail.com
fundardelvalle@cable.net.co Sitio Web: 3. Institución u organización ejecutora: Quien desarrolla la propuesta.
Institución pública ONG Organización comunitaria Universidad X Organismo de cooperación internacional Otra: ¿Cuál?

Red de Salud Ladera E.S.E. Nombre: Nombre y cargo del representante legal: Calle 14 N #6N-23 Dirección y ciudad: 6080124 Teléfonos – fax Dr. Alexander Durán Contacto principal. Nombre y cargo: E-mail persona contacto: duran.alexander@gmail.com Sitio Web: www.saludladera.gov.co 4. Clase de proyecto: Señale en cuál de los siguientes ejes se enmarca la propuesta, de acuerdo con la Política Nacional de Reducción del Consumo de SPA y su Impacto (PNRCSPA):

47

American Public Health Association and Education Development Center, Inc, (2008). Alcohol Screening and brief intervention: A guide for public practitioners. Washington DC: National Higway Traffic Safety Administration, U.S. Department of Transportati on.

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1. Prevención

1.1 Promoción de la salud de población general y comunidades o grupos X vulnerables específicos - Prevención, - Educación en salud - Protección de la salud 1.2 Inclusión social como estrategia preventiva dirigida a grupos con alta X vulnerabilidad al consumo. 2. Mitigación 2.1 Promoción de la salud de grupos en consumo activo sin contacto con X centros de atención en drogadicción CAD. - Educación en salud - Protección de la salud 2.2 Atención y asistencia a grupos en consumo activo sin contacto con X centros de atención en drogadicción CAD para mejorar salud, bienestar y calidad de vida. 2.3 Inclusión social como estrategia de mitigación de riesgos y daños dirigida a consumidores en alta vulnerabilidad, no solo económica, sino también étnica, de género, edad, etc., y sin contacto con servicios de CAD. 3. 3.1 Atención y asistencia a grupos de consumidores dependientes en Superación contacto con CAD (mejora en oferta y calidad de servicios de CAD). 3.2 Inclusión social como estrategia de superación de daños y reintegración a la vida social y productiva como ex consumidor. 4. 4.1 Capacidad organizativa y de gestión X Capacidad 4.2 Fortalecimiento técnico territorial (líneas de formación y capacitación) X de 4.3 Información y vigilancia X respuesta 4.4 Investigación cualitativa / investigación acción participación (IAP) X 4.5 Evaluación y seguimiento X 5. Ámbito de la intervención: X Escolar X Institucional X Familiar Comunitario Laboral Lugares de esparcimiento y entretenimiento Otros escenarios sociales: ¿Cuál? Redes Comunitarias operando con el sector X salud en las comunas mencionadas. 6. Ubicación geográfica: Departamento (s): Departamento del Calle del Cauca Municipio de Santiago de Cali Municipio (s): Comunas 1, 3, 17, 18 y 20. Comunas, veredas, localidades o barrios: 7. Importancia: 7.1 ¿Cuáles son los problemas a resolver y/o las necesidades detectadas? Alta morbilidad y mortalidad por accidentes de tránsito en el municipio de Cali que involucran la población entre 18 y 29 años de edad. Población a riesgo entre 18 y 29 años con aumento creciente en el consumo problemático de alcohol Además de la no existencia de modelos de tamizaje e intervención costo – efectivos, con impacto y efectividad. 7.2 ¿Cuáles son los beneficiarios del proyecto? Población general y a riesgo entre 18 y 29 años de edad. 7.3 ¿Cuáles son los objetivos y resultados esperados? Reducir la morbilidad y mortalidad

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por accidentes de tránsito en la población intervenida de 18 a 29 años de edad en el municipio de Cali 8 (a partir de la aplicación del modelo de tamizaje e intervención, con una cobertura superior al 80 %, de la población a riesgo), a través de actividades de prevención, rehabilitación y seguimiento obligatorio. Además disponer, acceder y aplicar estrategias de prevención secundaria y de modelos motivacionales al cambio. ( cobertura no inferior a 80% de la población a riesgo) 8. Metodología y sostenibilidad: 8.1 ¿Cuáles son las principales estrategias del proyecto? Los principales componentes del proyecto son el pedagógico, terapéutico, coactivo y de evaluación. 8.2 ¿Cuáles serán los principales socios en la implementación del proyecto y cómo se involucrarán en el desarrollo del mismo? Los socios principales en la implementación y desarrollo del proyecto son la Alcaldía Municipal (Secretaría de Tránsito, Secretaría de Educación, Secretaría de Salud, Secretaría de Bienestar Social), La Secretaría de Salud Departamental, la Red de Salud de Ladera E.S.E., las IPS en donde se desarrollará el estudio, la academia a través de la Universidad Libre, los centros de rehabilitación que participarán en la intervención y los grupos comunitarios organizados en estrecha relación con la Red de Atención Primaria de Cali y los Colegios Públicos ubicados en las comunas enumeradas. 8.3 ¿Cómo serán sostenibles los logros alcanzados por el proyecto? Este proyecto es un modelo piloto, que se continuara con un desarrollo no inferior a 5 años, por parte de los programas institucionales del Municipio de Cali. Para el proyecto piloto se realizarán actividades de seguimiento obligatorio de la población intervenida por dos mecanismos a saber: a) 1200 jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito. b) Como evaluación regular de los programas de atención primaria en Salud Mental que se realizan como continuidad del proyecto de investigación en cada uno de los Centros enumerados. (Significa la incorporación regular del modelo AUDIT y de entrevista motivacional en la Red de Servicios Públicos de la ciudad. 8.4 ¿Cómo serán multiplicados los efectos del proyecto? Se hará difusión de los resultados al comité municipal de reducción del consumo de sustancias psicoactivas, la secretaría de gobierno municipal, la secretaría de salud municipal, los medios masivos de comunicación por televisión, radio y prensa, las instituciones de rehabilitación, las organizaciones comunitarias, y las dinámicas de promoción y prevención de las Secretarías de Educación, Tránsito y Gobierno del Municipio de Cali, para de esta manera ajustar el plan municipal de disminución del consumo de sustancias psicoactivas. Se presentaran anualmente los proyectos para la continuidad institucional. 9. Experiencia: Describa brevemente la experiencia de su entidad/organización en proyectos similares al presentado 11. Duración del proyecto piloto. Julio 2010 Fecha probable de inicio: Diciembre 2010 Fecha probable de finalización: 05 meses (ajustable al diseño de Duración total en meses: la investigación y a los protocolos derivados) 12. Presupuesto aproximado Valor en Entidad / organización aportante pesos colombianos

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Monto solicitado

600.000.000

Fondo para proyectos en Reducción del Consumo de SPA en el marco de la Política Nacional Universidad Libre – Seccional Cali

Monto de cofinanciación (mín. 20%) Aporte ONG, universidad u organización comunitaria: 0 Aporte de la comunidad: Otros aportes: ¿Cuáles? Valor total del proyecto: 0 600.000.000

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1. Formulario de presentación de propuesta. 4.1 Contenido (revisar) Módulo Módulo I: Contenidos Presentación y resumen del proyecto (ficha inicial) 1. Título del proyecto 2. Institución pública responsable 3. Institución u organización ejecutora 4. Clase de proyecto 5. Ámbito de la intervención 6. Breve resumen del proyecto 7. Ubicación geográfica 8. Resumen población sujeto de intervención 9. Duración del proyecto 10. Tabla de estructura del proyecto 11. Presupuesto Información de la entidad ejecutora 1. Institución pública responsable 2. Institución u organización ejecutora 3. Antecedentes de la institución u organización 4. Experiencia previa en proyectos similares a la propuesta Descripción del proyecto 1. Título del proyecto 2. Contexto 3. Justificación 4. Descripción de la intervención: 4.1 Finalidad 4.2 Propósito 4.3 Resultados esperados 4.4 Actividades 4.5 Indicadores, supuestos y fuentes de verificación 4.6 Análisis de riesgos y restricciones 4.7 Estrategia de implementación 4.8 Evaluación 5. Población sujeto de intervención 6. Cronograma Coordinación interinstitucional 1. Actores involucrados 2. Mecanismos de coordinación 3. Principios y criterios de gestión Presupuesto 1. Resumen del presupuesto 2. Presupuesto por fuente de financiamiento 3. Presupuesto por componentes ó resultados del proyecto Lista de anexos mínimos

Módulo II:

Módulo III:

Módulo IV:

Módulo V:

Anexos:

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4.2 Formulario para diligenciar MODULO I: Presentación y resumen del proyecto Tenga en cuenta que este módulo debe ser diligenciado cuando se finalice la formulación del proyecto. 1. Título: Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a un proyecto de 5 años) 2. Institución pública Secretaría de Salud de Cali. responsable: Quien presenta, coordina y avala la propuesta 3. Institución u organización Red de Salud de Ladera E.S.E. ejecutora: Quien desarrolla la propuesta 4. Clase de proyecto: Señale en cuál de los siguientes ejes se enmarca la propuesta, de acuerdo con la Política Nacional de Reducción del Consumo de SPA y su Impacto (PNRCSPA): 1. 1.1 Promoción de la salud de población general y comunidades o grupos X Prevención vulnerables específicos - Prevención, - Educación en salud - Protección de la salud 1.2 Inclusión social como estrategia preventiva dirigida a grupos con alta X vulnerabilidad al consumo. 2. Mitigación 2.1 Promoción de la salud de grupos en consumo activo sin contacto con X centros de atención en drogadicción CAD. - Educación en salud - Protección de la salud 2.2 Atención y asistencia a grupos en consumo activo sin contacto con X centros de atención en drogadicción CAD para mejorar salud, bienestar y calidad de vida. 2.3 Inclusión social como estrategia de mitigación de riesgos y daños dirigida a consumidores en alta vulnerabilidad, no solo económica, sino también étnica, de género, edad, etc., y sin contacto con servicios de CAD. 3. 3.1 Atención y asistencia a grupos de consumidores dependientes en Superación contacto con CAD (mejora en oferta y calidad de servicios de CAD). 3.2 Inclusión social como estrategia de superación de daños y reintegración a la vida social y productiva como ex consumidor. 4. Capacidad 4.1 Capacidad organizativa y de gestión X de respuesta 4.2 Fortalecimiento técnico territorial (líneas de formación y capacitación) X 4.3 Información y vigilancia X 4.4 Investigación cualitativa / Investigación Acción Participación (IAP) X 4.5 Evaluación y seguimiento X

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5. Ámbito de la intervención: X Institucional X Comunitario Laboral

X Escolar Familiar Lugares de esparcimiento y entretenimiento Otros escenarios sociales: ¿Cuál? 6. Breve resumen del proyecto: Señale el problema que se quiere resolver, el objetivo general, los principales componentes y la estrategia metodológica. El consumo de alcohol y sustancias psicoactivas en el grupo poblacional de 18 a 29 años es un grave problema real y potencial, debido a su alta morbimortalidad, como al impacto que dicho consumo produce en la comunidad en general. El problema requiere de intervenciones adecuadas, basadas en investigación, seguimiento y evaluación del grupo poblacional intervenido, con la participación activa en todo el proceso de diferentes disciplinas y sectores del gobierno y de la sociedad (tránsito, gobierno, educación, bienestar social, salud), buscando intervenir los factores de riesgo que determinan el consumo y estimulando los factores protectores, anticipándose con ello en estadios de no consumo. Para actuar las personas en enfoques de anticipación al riesgo, o con factores de riesgo conductuales, durante las visitas habituales a los establecimientos de salud, educación u otros de las Redes Sociales de Cultura de la Salud, se les hacen preguntas sencillas y, a partir de las respuestas, los agentes de la salud organizan sesiones breves de consejos. Es preciso iniciar esta intervención con un proyecto piloto que con sus resultados permita el desarrollo de de intervenciones en u periodo no inferior a 5 años. Para ello se aplica la prueba AUDIT, la cual permite detectar trastornos derivados del consumo de alcohol. El AUDIT fue desarrollado por la OMS (1982) para detectar el consumo excesivo de alcohol y para ayudar a los clínicos a identificar a los individuos que podrían beneficiase de la reducción del consumo, permite identificar si una persona presenta: a) Un consumo de riesgo (definido como aquel patrón de consumo que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el bebedor o los demás); b)El consumo perjudicial: que se refiere a aquel que conlleva consecuencias para la salud física y mental (y afecta de manera significativa su entorno) y; c)La dependencia que es un conjunto de fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que pueden aparecer tras el consumo repetido de alcohol. Es breve, rápido y flexible, diseñado para el personal de Atención Primaria en Salud, es consistente con las definiciones de la CIE 10 de dependencia y consumo perjudicial de alcohol y se centra en el consumo reciente del mismo. El test puede ser aplicado por personal de Atención Primaria en Salud, en la consulta médica general, en los servicios extramurales de agentes de atención primaria de los colegios y escuelas, en los grupos de liderazgo comunitario entrenados y supervisados, en los servicios de urgencias, en las unidades de salud mental, hospitales psiquiátricos, etc. Se excluyen pacientes en estado de intoxicación, psicosis o que en ese momento

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requieren tratamiento de urgencias (en tales casos la prueba se pospone). Esta prueba se ha aplicado en varios países y se ha comprobado que es fácil de usar, de bajo costo de ejecución, y eficaz para reducir el consumo de alcohol en todos los niveles de la población. Consta de 10 preguntas, que permiten clasificar al paciente en alguno de los cuatro niveles de riesgo de uso del alcohol, y hablarle acerca de disminuir el consumo. Los pacientes pueden hacer la prueba en un minuto, requiriendo el personal de salud de otro minuto para determinar el puntaje y clasificar al paciente. 48495051 Entre los modelos de intervención aplicables después del ejercicio de tamizaje, están los de Miller y Rollnick, y otros autores, denominados: Modelo de Entrevista Motivacional.525354555657585960616263 En sus publicaciones han llegado a la conclusión que un modelo de intervención como la Entrevista Motivacional es más eficaz que el no tratamiento, y su efectividad se logra tanto para tratamientos únicos como en intervenciones que preceden otro tipo de tratamiento. Por otro lado, los resultados han mostrado que ésta técnica es tres a cuatro veces más costo – efectiva que cualquier otra de las técnicas disponibles en la literatura para generar procesos de cambio en el comportamiento de los individuos. Así mismo, Rubak64 ha llegado a la conclusión que la entrevista motivacional tiene efectos duraderos y que éstos efectos son más prolongados si el modelo motivacional se da antes de que el efecto (en éste caso de accidentes en jóvenes) se produzca. De allí la
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OMS (Organización Mundial de la Salud) Cuestionario de Autoreporte, desarrollado por Saunders et al (1993) Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., de la Fuente, J. R., & Grant, M. (1993). Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption-II. Addiction 88, 791-804.) 50 Babor, T. F., de la Fuente, J. R., Saunders, J., & Grant, M. (1989). AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Health Care. WHO/MNH/DAT 89.4. Geneva: World Health Organization 51 Kristenson, H., Ohlin, H., Hulten-Nosslin, B., Trell, E., & Hood, B. (1983). Identification and intervention of heavy drinking in middle aged men: Results and follow-up of 24-60 months of long-term study with randomized controls. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 7, 203-209 52 Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy 1983;11(2):-172. 53 Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. 1991. Ref Type: Generic 54 Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behaviour Change. A guide for practitioners. First ed. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sudney, Toronto: Churchill Livingstone; 1999. 55 Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.). [References]. 2002. 56 Miller WR, Tonigan JS. Assessing Drinkers' Motivation for Change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). [Article]. Psychology of Addictive Behaviors 1996 Jun;10(2):81-9. 57 Rollnick S, Heather N, Gold R, Hall W. Development of a short 'readiness to change' questionnaire for use in brief, opportuni stic interventions among excessive drinkers. Br J Addict 1992 May;87(5):743-54. 58 Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behav Cogn Psychother 2009 Mar;37(2):129-40. 59 Miller WR, Moyers TB, Rollnick S. A Consensus Statement on Defining Change Talk. MINT Bulletin 13[2], 6-7. 2006. Motivational Interviewing Network of Trainers. Ref Type: Magazine Article 60 Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 2005 Apr;55:305-12. 61 Vasilaki EI, Hosier SG, Cox WM. The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention for excessive drinking: a metaanalytic review. Alcohol Alcohol 2006 May;41(3):328-35. 62 Whitlock, E. P., Polen, M. R., Green, C. A., Orleans, T., & Klein, J. (2004). Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 140(7), 557-568 63 Gentilello, L. M., Ebel, B. D., Wickizer, T. M., Salkever, D. S., & Rivara, F. P. (2005). Alcohol interventions for trauma patients treated in emergency departments and hospitals: A cost benefit analysis. Annals of Surgery 241(4), 541-550 64 Rubak S, et al (2005). British Journal of General Practice

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importancia de la intervención en potenciales personas al riesgo (población general entre 18 y 29 años). Además, se incrementa la retención y adherencia al tratamiento, y el nivel de motivación de los pacientes, y los efectos aparecen relativamente más rápido, cosa que no sucede cuando la técnica es utilizada para lograr efectos positivos en temas como: cambios de dieta y ejercicio. Es claro entonces, que la técnica de entrevista motivacional no sólo es útil a la problemática al riesgo alcohólico, sino que se ha demostrado su efectividad en personas con hipertensión arterial, diabetes mellitus y patologías duales, y solamente los efectos han sido limitados frente al tema de la obesidad y el ejercicio. Así, el proyecto busca captar en el servicio de urgencias o a través del esquema de control y monitoreo del sistema de gobierno y transito de la ciudad de Cali, a los jóvenes de 18 a 29 años que sean detectados como población a riesgo por consumo de alcohol y ofrecerles un servicio de rehabilitación integral. Esto incluye la captación de los jóvenes entre 18 y 29 años, que acuden como pacientes a riesgo o accidentados a los Centros de Servicios de Salud; para éste caso los de la Red de Salud de Ladera E.S.E. ( como paso esencial en la red de Salud), pero además debe desplegar actividades de sensibilización y entrenamiento en la Comunidad Escolar del Area de Influencia de la Ladera. El grupo intervenido serán aquellos jóvenes que aceptan participar en el tamizaje (AUDIT) y el programa de Entrevista Motivacional (una a dos intervenciones en la semana siguiente a la aplicación de la prueba de tamizaje o AUDIT, y una entrevista más, dos meses después del primer contacto); mientras que el grupo no intervenido estará compuesto por aquellos que rehúsan participar en el AUDIT, en la Entrevista Motivacional o en ambos.( captados en los centros de salud o de la comunidad escolar de dos grandes centros, ubicados en las comunas de Ladera de Cali. En el caso de jóvenes que durante el período de observación entre el 1 de septiembre de 2010 y 31 de diciembre del mismo año resultasen accidentados y detectados en los servicios de salud de urgencias de los Centros de Salud de la E.S.E. de Ladera o en la Clínica Nuestra Señora del Rosario, se procede de igual manera a lo descrito en el párrafo anterior. En todos los casos se les hace seguimiento, bajo el supuesto que en los meses siguientes, el grupo intervenido tendrá menos accidentes que el grupo no intervenido., o tendrá un cambio positivo en la estrategia de cambio , resultante de la Entrevista Emocional. Para los fines de ésta investigación, el total de individuos observados entre 1 de septiembre y 31 de diciembre de 2010, será de 1200 personas. Ver los siguientes diagramas, que ilustran las poblaciones a estudiar.

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Así mismo, el trabajo de intervención secundaria con el instrumento Audit, será aplicado a las poblaciones jóvenes entre 18-29 años, a través de la red de Atención Primaria de las comunas mencionadas y se abre un proceso de entrenamiento de profesionales, agentes de atención primaria y comunidad en general para llegar al resto de las poblaciones de las edades mencionadas en todo el municipio de Cali, de acuerdo a las estrategias y planes de trabajo del programa de Salud Mental de la Secretaria de Salud de Cali. Esta decisión es adoptada de acuerdo a las recomendaciones del Comité de Ética de la Universidad Libre, bajo la orientación del Dr. Floro Hermes Gómez.

Departamento (s): Valle del Cauca Cali. Municipio (s): Comunas, Comunas 1, 3, 17, 18 y 20. veredas, localidades o barrios: 8. Resumen población sujeto de intervención Grupo Número de personas Niños-as (5 – 10 años) Adolescentes (11 – 17 años) 1.200 Jóvenes (18 - 29 años) Adultos(29 años en adelante) Familias Grupos especiales, especifique:

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Total 1.200 9. Duración del proyecto Julio 2010 Fecha probable de inicio: Fecha probable de Diciembre 2010 finalización: 05 *(debido a la Duración total en meses:* naturaleza del diseño de la investigación, puede aumentarse el tiempo de observación y medición 10. Tabla de estructura del proyecto Resuma la descripción de la intervención, que desarrolló en el Módulo III, numeral 4. TITULO DEL PROYECTO Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a un proyecto de 5 años). FINALIDAD (Fin mayor al cual la propuesta espera contribuir) Reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes de tránsito en la población intervenida de 18 a 29 años de edad en el municipio de Cali, a través de actividades de prevención, rehabilitación y seguimiento obligatorio. Además disponer, acceder, aplicar y evaluar estrategias de prevención secundaria y de modelos motivacionales al cambio.( objetivos a cumplir dentro del periodo de 5 años considerados, a partir de la presente intervención piloto) PROPÓSITO (Objetivo general) Desarrollar un plan de prevención durante 5 meses, en población joven entre 18 y 29 años de edad, que estén en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito debido al consumo de alcohol. ( como proyecto piloto a uno de duración no inferior a 5 años) RESULTADOS ESPERADOS (productos u objetivos específicos) Reducir la morbilidad y Realizar actividades de Realizar Estimar la mortalidad por rehabilitación en la actividades de razón costo accidentes de tránsito población intervenida. prevención en la efectividad de en la población población la intervención intervenida de 18 a 29 intervenida. realizada. años de edad en el municipio de Cali. (a partir de la aplicación del modelo de tamizaje e intervención, con una cobertura superior al 80 %, de la población a riesgo), a través de

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actividades de prevención, rehabilitación y seguimiento obligatorio. Además disponer, acceder y aplicar estrategias de prevención secundaria y de modelos motivacionales al cambio. ( cobertura no inferior a 80% de la población a riesgo) 12. Presupuesto Monto solicitado Valor en pesos Entidad / organización aportante colombianos 600.000.000 Fondo para proyectos en Reducción del Consumo de SPA

Monto de cofinanciación (mín. 20%) Aporte ONG, universidad u organización comunitaria: 0 Aporte de la comunidad: Otros aportes: ¿Cuáles? Valor total del proyecto: 0 600.000.000

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MODULO II: Información de la institución u organización responsable y/o ejecutora 1. Institución pública responsable: Quien presenta y coordina la propuesta. Si incluye al comité de Comité Territorial de Prevención del Consumo de Drogas, especifique. Nombre: Luis Fernando Cruz Gómez Director de la Investigación Cali Dirección y ciudad: Teléfonos – fax: Contacto principal. Delia Hernández– María M. Bedoya – Nombre y cargo: Ángelo Rodríguez E-mail persona contacto: mariamirelly11@hotmail.es

angelorodriguezmor@hotmail.com
Sitio Web: 2. Institución u organización ejecutora: Quien desarrolla la propuesta.
Institución pública ONG Organización comunitaria Universidad X Organismo de cooperación internacional Otra: ¿Cuál?

Red de Salud Ladera E.S.E. Nombre: Nombre y cargo del representante legal: Calle 14 N #6N-23 Dirección y ciudad: 6080124 Teléfonos – fax Dr. Alexander Durán Contacto principal. Nombre y cargo: E-mail persona contacto: duran.alexander@gmail.com Sitio Web: www.saludladera.gov.co 3. Antecedentes de la institución u organización: Breve resumen del perfil de la entidad ejecutora. Utilice un máximo de 300 palabras. La red de Salud de Ladera es una Empresa Social del Estado, creada mediante el acuerdo 106 de 2003 como una categoría especial de Entidad Pública, descentralizada del orden municipal, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente. Adscrita a la Secretaría de Salud de Cali. Relacionar en la siguiente tabla las experiencias más significativas en proyectos similares a esta propuesta, realizadas como máximo en los cinco años anteriores. Experiencia específica en drogas, desarrollo juvenil y/o desarrollo social, dará valor agregado.
Título Objetivo Fecha de inicio – fecha de terminación Fuente de recursos los Montos ejecutados Población beneficiaria (Número y grupo)

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Módulo III: Descripción del proyecto 1. Título del proyecto: Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a un proyecto de 5 años)

2. Contexto: Teniendo en cuenta los diagnósticos considerados para la elaboración del Plan Territorial de Reducción del Consumo de SPA (PTSPA), señale a cuál de esas necesidades identificadas le apunta la propuesta. Señale cuál es el conjunto de circunstancias que rodean el lugar de intervención y la situación problema identificada. Involucre una mirada de los condicionantes macro, micro y personales que influencian la situación a modificar por el proyecto. - Condicionantes macro - sociales: geográficos, políticos, económicos, culturales, sociales, etc. - Condicionantes micro - sociales: prácticas sociales y culturales específicas, de los patrones de consumo, de los factores de riesgo comunitarios y familiares. - Condicionantes individuales: incluyendo los factores de riesgo y protección individuales. Utilice máximo 300 palabras. Según el estudio mundial sobre drogas realizado por la ONU en el 2008, cada año mueren en el mundo 2,5 millones de personas a causa del alcohol y 200.000 por efecto de drogas ilegales, siendo el alcohol junto al tabaco los de mayor repercusión en la salud pública. Dos tercios de la población adulta consumen bebidas alcohólicas, de los cuales un 20% presenta problemas de dependencia o abuso frecuente. Estudios realizados en Estados Unidos demuestran que el alcohol interviene en el 25% de las muertes de personas del grupo etario de 15 a 29 años. Su costo directo agrega 19.000 millones de dólares anuales al sistema de salud de Estados Unidos, mientras que para la economía en general, el costo es de 18.000 millones de dólares. A nivel mundial, el alcohol está clasificado en 5º lugar entre los riesgos para la salud (después del tabaco) y salvo en Canadá y Estados Unidos, es el número uno en todos los demás países.65 El Estudio Nacional de Salud Mental realizado en el 2003 encontró que los trastornos asociados al uso de sustancias psicoactivas incluyendo el alcohol ocupan el tercer lugar de frecuencia (10,6%), que 1 de cada 15 colombianos abusa del alcohol, 1 de cada 200 depende de él y 1 de cada 100 abusa de otras sustancias. 6667 El más reciente estudio nacional de consumo de drogas en Colombia realizado por el Ministerio de la Protección Social en el 2008 (encuesta de hogares en población de 12 a 65 años en ciudades con 30.000 o más habitantes) refleja que el consumo afecta
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Informe mundial sobre drogas, 2009 Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD). Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Segundo Estudio Nacional de Salud Mental - 2003. y Dirección Nacional de

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Estudio Nacional de Consumo de drogas en Colombia, Ministerio de la Protección S ocial Estupefacientes- febrero 2009, Colombia.

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especialmente jóvenes y adultos en edad productiva y sugiere que los niños inician el contacto con las sustancias psicoactivas a edades más tempranas (uso de alcohol alrededor de los 12 años, tabaco alrededor de los 13 años y sustancias ilícitas antes de los 15 años). Aunque el consumo continúa siendo mayor en los varones el porcentaje de mujeres consumidoras sigue creciendo. Entre las sustancias lícitas el alcohol es la sustancia más consumida en el país, un 12,2% de la población total tiene riesgo de presentar un consumo a riesgo de alcohol (mediante test AUDIT) lo que equivale a 2,4 millones de personas y un 35% de ellos puede ser considerado en consumo problemático. 1 de 8 es clasificado entre los que tienen un consumo problemático y 1 de 3 si se consideran solo los que han consumido en el último mes. De estos, un 20% corresponde a población entre los 18 y 24 años (670.000 jóvenes); de cada 4 personas con consumo problemático 3 son hombres y 1 es mujer. Los factores que determinan en la región la desigualdad y la inequidad social, ocasionan la pérdida de oportunidades de la población, lo que propicia el consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, volviéndose este un problema cotidiano. Por ello hay que trabajar en la recuperación de los jóvenes incluyendo el ámbito social atacado por el consumo. Las acciones deben estar acordes a las políticas nacionales, evitando esfuerzos aislados y su fragmentación, facilitando mecanismos para la rendición de cuentas. Esto permitirá superar la inequidad y la exclusión a la que se ve sometida la población en riesgo o que consume alcohol y sustancias psicoactivas. Hay que procurar que la población juvenil siga enfrentando la exposición a diversos factores de riesgo, vulnerabilidad y lógicamente la enfermedad. Además de mejorar las condiciones de salud, hay que trabajar en la disminución de los factores de riesgo a los que se ven sometidos, y promover los factores protectores, con el desarrollo de compromisos de cambio conductual Así el consumo de alcohol y de las sustancias psicoactivas tienen un impacto nocivo en la salud física, mental y social de la población, aumentando la morbimortalidad que de ella se deriva (mortalidad prematura, años de vida saludable perdidos, discapacidad, aumento de la carga de enfermedad por problemas mentales). 3. Justificación: De manera breve y concisa explique: - A qué necesidad detectada responde el proyecto. - Cuáles son los condicionantes macro, micro y personales de la situación problema (si aplica). - Razones y argumentos de tipo político, económico y sociales y recursos técnicos, humanos y de tiempo con los que se cuenta, que justifican la solución planteada para resolver la necesidad identificada. - Cómo se espera que el proyecto contribuya a la reducción del consumo de drogas o a la reducción del impacto. Utilice máximo 300 palabras. El problema del consumo de alcohol no es solo la dependencia del alcohol o alcoholismo. Para la salud pública, el mayor impacto proviene del consumo ocasional de

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alto riesgo de quienes suelen beber poco, moderadamente y los que no beben pero tienen un riesgo potencial. Los homicidios, los accidentes de tránsito, los suicidios, las conductas violentas, la violencia doméstica, el abuso o el maltrato de niños y la negligencia ocurren en ocasiones en que se ha bebido mucho, pero la mayoría de esas personas no son alcohólicas. Las personas que ocasionalmente abusan del alcohol y pueden sufrir problemas de salud mental y física (la OMS lo describe como "uso perjudicial"), deberían reducir el consumo antes de que los lleve a la dependencia. El consumo de alcohol y sustancias psicoactivas en Cali es un problema prioritario de salud pública que no ha sido visibilizado de la mejor manera por los entes gubernamentales. Los esfuerzos desarrollados para disminuir el consumo, han sido aislados en unas ocasiones, duplicados en otras, sin sostenibilidad en el tiempo, aplazando las soluciones que requiere este problema. El duplicar acciones genera la pérdida de recursos, dificultando la cooperación intersectorial e interinstitucional, obteniendo en muchas ocasiones resultados puntuales. Lo anterior puede traer inconvenientes para abordar de la mejor manera su origen y su verdadera complejidad. El consumo de alcohol y sustancias psicoactivas en los jóvenes requiere intervenciones tempranas, oportunas y adecuadas, del trabajo de diferentes disciplinas, sectores (educación, tránsito, gobierno, organización comunitaria, desarrollo social) u organizaciones, de la activa participación de los jóvenes y lógicamente del seguimiento y evaluación de dichas intervenciones. De esta manera se pueden obtener resultados verificables, que buscan disminuir el consumo en los grupos a riesgo, con los beneficios que trae para ellos y la comunidad en general. Según la OMS, algunas de las medidas restrictivas más eficaces para reducir el número de personas que conducen automóviles en estado de embriaguez son: puestos móviles para verificar la sobriedad de quienes conducen, límites bajos de alcohol en la sangre, suspensión de la licencia para los infractores, obligatoriedad de un curso para otorgar la licencia a los conductores novatos, el tamizaje, las intervenciones breves, o los comparendos educativos para el desarrollo de herramientas como la entrevista motivacional. Se precisa de una intervención piloto a un esfuerzo posterior sostenido por 5 años. Es el enfoque piloto , foco de atención del presente proyecto 4. Descripción de la intervención: Es importante revisar la finalidad, propósito, objetivos estratégicos y componentes de la Política Nacional de Reducción del Consumo de Sustancias Psicoactivas y su Impacto y del Plan Territorial de Reducción del Consumo de SPA (PTSPA) vigentes en materia de reducción del consumo de sustancias psicoactivas, para determinar cómo la propuesta responde a estos lineamientos. Como guía general revise el siguiente cuadro resumen de la política. Asegúrese de describir la contribución del proyecto a los componentes de la política. Utilice máximo 300 palabras.

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La mayoría de los profesionales de la salud en nuestro país no diagnostican los problemas vinculados al consumo de sustancias psicoactivas porque no los consideran en el proceso de evaluación y desconocen los instrumentos diseñados para detectarlos, lo cual facilita la escalada hacia trastornos más serios (dependencias y otras consecuencias adversas en el área física, mental, social, legal, etc.). A través de la estrategia de Atención Primaria en Salud se pueden reconocer los problemas vinculados al consumo de alcohol, iniciar una terapia, proveer consejería, realizar intervenciones breves y eficaces para reducir el consumo problemático (como lo es la entrevista motivacional) siempre y cuando se capacita al personal de salud adecuadamente para ello y finalmente orientar y remitir el paciente a un tratamiento de rehabilitación en caso necesario. El tamizaje del consumo de alcohol desde la Atención Primaria en Salud, proporciona múltiples beneficios: da la oportunidad de educar al paciente sobre el consumo en un nivel de bajo riesgo y las problemáticas vinculadas al consumo denominado de riesgo y problemático, adicionalmente ofrece la oportunidad de adoptar medidas preventivas que han mostrado efectividad para reducir el consumo de riesgo y por ende disminuir las problemáticas asociadas. El tamizaje y las intervenciones breves, son dos herramientas de prevención que se han convertido en la piedra angular de las recomendaciones de la política sobre el alcohol formulada por la OMS. Para ello se aplica la prueba AUDIT, la cual permite detectar trastornos derivados del consumo de alcohol. El AUDIT fue desarrollado por la OMS (1982) para detectar el consumo excesivo de alcohol y para ayudar a los clínicos a identificar a los individuos que podrían beneficiase de la reducción del consumo, permite identificar si una persona presenta: a) Un consumo de riesgo (definido como aquel patrón de consumo que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el bebedor o los demás); b)El consumo perjudicial: que se refiere a aquel que conlleva consecuencias para la salud física y mental (y afecta de manera significativa su entorno) y; c)La dependencia que es un conjunto de fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que pueden aparecer tras el consumo repetido de alcohol. Es breve, rápido y flexible, diseñado para el personal de Atención Primaria en Salud, es consistente con las definiciones de la CIE 10 de dependencia y consumo perjudicial de alcohol y se centra en el consumo reciente del mismo. El test puede ser aplicado por personal de Atención Primaria en Salud, en la consulta médica general, en los servicios extramurales de agentes de atención primaria de los colegios y escuelas, en los grupos de liderazgo comunitario entrenados y supervisados, en los servicios de urgencias, en las unidades de salud mental, hospitales psiquiátricos, etc. Se excluyen pacientes en estado de intoxicación, psicosis o que en ese momento requieren tratamiento de urgencias (en tales casos la prueba se pospone). Esta prueba se ha aplicado en varios países y se ha comprobado que es fácil de usar, de bajo costo de ejecución, y eficaz para reducir el consumo de alcohol en todos los niveles de la población. Consta de 10 preguntas, que permiten clasificar al paciente en alguno de

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los cuatro niveles de riesgo de uso del alcohol, y hablarle acerca de disminuir el consumo. Los pacientes pueden hacer la prueba en un minuto, requiriendo el personal de salud de otro minuto para determinar el puntaje y clasificar al paciente. Un estudio publicado en 1999 por Michael Fleming, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, demostró que sólo con una sesión de consejos, los pacientes reducen el consumo durante los primeros seis meses y lo mantienen bajo durante cuatro años. El estudio también reveló que por cada 10.000 dólares dedicados a las intervenciones se ahorraban 43.000 dólares en costos de salud. El presente trabajo piloto, puede contribuir al desarrollo de un modelo de atención que dé cuenta de los servicios existentes, su cualificación y el nivel al que deben ser remitidos los pacientes de acuerdo a la problemática identificada, sistematización de la información y seguimiento para determinar el impacto en las diferentes áreas: detección, abordaje, tratamiento, remisión de patologías comórbidas, accidentalidad, etc. En ésta intervención, se hace una adaptación del modelo AUDIT para ser aplicado en la totalidad de las Empresas Sociales del Estados E.S.E. de la ciudad de Cali, con equipos entrenados para ésta primera etapa, aplicable en la E.S.E. de Ladera. Así mismo, para los efectos de las Entrevistas Motivacionales, se configurarán 3 equipos de 25 profesionales acreditados, para que cada uno haga las intervenciones correspondientes en el resto de Empresas Sociales del Estado de la ciudad de Cali, o el número requerido según los resultados del presente estudio Piloto. Para fines de la ampliación de la estrategia de Atención Primaria en Salud Mental, se procede en un período de 1 año, a partir de enero de 2011, a un Plan de Entrenamiento coordinado con la Secretaría de Educación de Cali, para capacitar 300 líderes de la comunidad escolar en la fase piloto, y 1500 a partir del 1 de enero de 2011 en las técnicas de AUDIT y preparar una propuesta pedagógica de Atención Primaria para el Modelo de Intervención Motivacional (la cual está en proceso de construcción y es un objetivo subsidiario al presente trabajo de investigación). Además se establecen las bases del protocolo a cumplir durante el año 2011, primer año de los cinco requeridos para el logro de los objetivos y propósitos arriba mencionados.

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POLÍTICA NACIONAL DE REDUCCIÓN DE LA DEMANDA DE SUSTANCIAS 2007 FINALIDAD Reducir la incidencia y la prevalencia del consumo de sustancias psicoactivas en Colombia y mitigar el impacto negativo del consumo sobre el individuo, la familia, la comunidad y la sociedad. PROPÓSITO Ofrecer una respuesta integrada, participativa, corresponsable, efectiva y eficaz frente al consumo de sustancias psicoactivas (SPA) y su impacto, a partir de un marco común de referencia ética, filosófica, conceptual, operativa y de gestión. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS 1. Se ejerce mayor control sobre un 2. Se cuenta con medios para que 3. Se cuenta con capacidad de integración, mayor número de condiciones y personas, hogares y comunidades así como con capacidad de respuesta factores macro sociales, micro encuentren respuestas oportunas e técnica, institucional y financiera ante las sociales y personales que integrales a sus necesidades frente al demandas del consumo de SPA. incrementan la vulnerabilidad al consumo de SPA. consumo de SPA. COMPONENTES 1.Prevención 2. Mitigación 3. Superación 4. Capacidad de respuesta

4.1 Finalidad Hace referencia a la meta o fin mayor de desarrollo o bienestar al cual contribuye la propuesta. Usualmente se redacta en términos de aporte o contribución. La finalidad no depende directamente del proyecto, a ella contribuyen otras acciones. Reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes de tránsito en la población intervenida de 18 a 29 años de edad en el municipio de Cali, a través de actividades de prevención, rehabilitación y seguimiento obligatorio. Además disponer, acceder, aplicar y evaluar estrategias de prevención secundaria y de modelos motivacionales al cambio.( objetivos a cumplir dentro del periodo de 5 años considerados, a partir de la presente intervención piloto) 4.2 Propósito

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Corresponde al objetivo del proyecto que es único y debe concretarse en términos de una situación que se desea modificar con las acciones del proyecto. Es decir, el objetivo debe reflejar la situación que se desea lograr al final, lo que se busca lograr con el proyecto (evite redactar el objetivo combinando fines con medios, por ejemplo ―a través‖ o ―por medio‖). En este caso tiene que ver con ofrecer una respuesta que contribuya a la reducción del consumo o su impacto. Desarrollar un plan de prevención durante 5 meses, en población joven entre 18 y 29 años de edad, que estén en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito debido al consumo de alcohol. 4.3 Resultados esperados Los resultados o componentes reflejan los medios que llevarán al logro del propósito, como tal deben redactarse a manera de resultados concretos de situaciones a lograr. Corresponden a los logros específicos y tangibles que en su conjunto contribuyen a conseguir al objetivo del proyecto. Reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes de tránsito en la población intervenida de 18 a 29 años de edad en el municipio de Cali, a través de actividades de prevención, rehabilitación y seguimiento obligatorio. Además disponer, acceder y aplicar estrategias de prevención secundaria y de modelos motivacionales al cambio conductual. ( al completar el modelo de intervención a 5 años y cumplir los objetivos intermedios del presente proyecto piloto) Realizar actividades de rehabilitación en la población intervenida. Realizar actividades de prevención en la población intervenida. Estimar la razón costo efectividad de la intervención realizada.

4.4 Actividades Corresponde a aquellas acciones que se deben adelantar para obtener cada uno de los resultados esperados del plan. Son acciones concretas que deben describir el camino que se seguirá para el logro de cada resultado (las actividades son medios).

4.5 Indicadores, fuentes de verificación y supuestos Indicadores: Son una medida de la extensión en que los resultados esperados o las actividades se han logrado o cumplido. Pueden ser cuantitativos o cualitativos. En cualquier caso deben medir lo más específicamente posible lo que se quiere lograr con el resultado esperado. Indican de manera concreta y objetiva que los fines se han cumplido. Se recomienda evitar enunciar indicadores como ―actividades‖ que se hacen. Si los componentes son resultados concretos los indicadores deben ―indicar‖ que el producto se logró y no que las actividades se llevaron a cabo. Fuentes de verificación: Instrumentos de comprobación de cumplimiento del indicador. Pueden ser por ejemplo: encuestas, estudios, observación de campo, registros, fotos, videos, documentos, entre otros.

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Supuestos: Condiciones que deben darse para que la finalidad, el propósito y los resultados se cumplan. Dichas condiciones aunque son necesarias, no están bajo el control del proyecto. Se expresan de manera afirmativa, por ejemplo: Existen condiciones de orden público favorables para el proyecto. Indicadores Fuentes de Supuestos verificación Finalidad Disminución de la Tasas de Existe el interés político accidentalidad y la accidentalidad, y la necesidad de una morbimortalidad en morbilidad y política pública de jóvenes de 18 a 29 mortalidad que prevención del consumo años, en riesgo o involucren de alcohol y sustancias bajo efectos del jóvenes entre 18 y psicoactivas en jóvenes, alcohol o 29 años como sobre todo en aquellos sustancias víctimas o que afectan sus vidas o psicoactivas agentes de las de otros al conducir o Proyecto a 5 años accidentes utilizar la vía pública bajo estando bajo los su influjo y se desarrolla efectos del un trabajo continuo no alcohol o inferior a 5 años y sustancias cobertura no inferiores a psicoactivas. 80% de la población a riesgo Propósito Las tasas de - Registros de las Es posible mediante la accidentalidad vial autoridades de combinación de los en que están tránsito, gobierno enfoques pedagógico, involucrados y de salud para terapéutico y coactivo, jóvenes entre 18 y accidentes de disminuir el consumo de 29 años como tránsito que alcohol y substancias víctimas o agentes involucren psicoactivas en los bajo los efectos del jóvenes bajo los jóvenes a riesgo o alcohol disminuyen efectos del involucrados en un en los municipios. alcohol o accidente de tránsito Proyecto a 5 años. sustancias bajo los efectos de estas psicoactivas. substancias. - Registros de asistencia a las Existe el apoyo actividades comunitario y la educativas tecnología por parte de programadas. las autoridades para - Registros de detectar los jóvenes que seguimiento de se accidentan bajo el los jóvenes a los influjo de alcohol y /o 2 y 5 meses substancias después de la psicoactivas. intervención preventiva.

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Resultados esperados 1. 2. 3.

4.6 Análisis de riesgos y restricciones Identifique los posibles riesgos y restricciones para la adecuada implementación del proyecto. Defina las estrategias previstas para contrarrestar los riesgos y restricciones. Estructura organizacional con un Comité Directivo con la presencia decisoria de las Secretarías de Salud, Tránsito, Gobierno, Bienestar Social, Gerencia de la E.S.E de Ladera y directores de Salud Mental de la Secretaria de Salud del Valle y Cali.

Esquema técnico y operativo de seguimiento de los casos con monitoreo diario. Grupo evaluador externo que recibe los casos y define el CASO CERRADO (aquel de la población a riesgo que se detecta, aplica o no el AUDIT; recibe una intervención con Entrevista Motivacional (EM) dentro de los 3 días siguientes a la aplicación del AUDIT; se le hace una segunda intervención con EM al cabo de dos meses y a los seis meses de ésta última intervención se hace valoración en términos de morbimortalidad por accidentes o por cumplimiento del plan de cambio conductual y de consumo del alcohol acordado en las EM). En la matriz de Marco Lógico desarrollada para éste proyecto se concretan los supuestos exigibles para el cumplimiento de los indicadores definidos.
4.7 Estrategias de implementación Describa las estrategias para la implementación del proyecto y los aprestamientos (requerimientos) necesarios para tal fin. Estrategia metodológica: Explicar qué tipo de metodologías se utilizarán en el desarrollo del proyecto (participativa, lúdica, redes, formativas, comunicativas, vivenciales, animación, etc.) Redes de capacitadores certificados y entrenados para: AUDIT y Entrevista Motivacional. Comunicación en tiempo real de los eventos de accidentes entre las Secretarías de Tránsito, Gobierno, Salud y la Red de Salud de Ladera E.S.E y de éstos con el equipo básico de la investigación (Investigador Operativo, Redes de Profesionales de los Servicios Públicos de Salud en las Comunas). Estrategia de Comunicación planificada por parte de la Oficina de Comunicaciones de la E.S.E. de Ladera. Comunicados de prensa quincenales sobre el avance de progresos del proyecto (unidad ejecutora E.S.E. de Ladera).

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Estrategia operativa: Señale cómo estaría conformado el equipo directivo - administrativo y el técnico - operativo del proyecto. Describa brevemente sus funciones. FUNCIONES DEL EQUIPO DE INVESTIGACION DEL PROYECTO “PREVENCION DEL ABUSO DE ALCOHOL EN JOVENES INVOLUCRADOS EN ACCIDENTES DE TRANSITO EN LAS COMUNAS DE CALI.” INVESTIGADOR PRINCIPAL Y DIRECTOR GENERAL DE LA INVESTIGACION: Luis Fernando Cruz Gómez MD, MPH, MSc, Candidato a Doctorado 1. DISEÑAR, AJUSTAR, Y SUSTENTAR EL PROTOCOLO DE INVESTIGACION EN LAS DIVERSAS ETAPAS POR LAS QUE HA PASADO EL PROYECTO 2. PRESERVAR EL DISEÑO METODOLOGICO (ANALISIS PROSPECTIVO) 3. CONDUCCION DE LOS PROCESOS DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTO, ESTUDIOS PILOTO, EN LAS HERRAMIENTAS DE: TECNICAS DE TAMIZAJE, AUDIT, MODELOS DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL. 4. APOYO AL DISEÑO DE MATERIAL PEDAGOGICO APLICABLE A NIVEL PROFESIONAL, TECNICO Y COMUNITARIO DE: TAMIZAJE, ENTREVSTA MOTIVACIONAL Y AUDIT (PARA ESTOS PROPOSITOS SE CONTARA CON UNA MEDICA PSIQUIATRA CERTIFICADA EN LA PROBLEMÁTICA DEL ALCOHOLISMO, PARA EL SUSTENTO DE LOS CONTENIDOS CIENTIFICOS) 5. MANTENER LA METODOLOGIA DE MARCO LOGICO POR LA CUAL HUBO EXIGENCIA DE PARTE DEL MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL Y POR LO TANTO HACER EL SEGUIMIENTO DE ACUERDO A LOS INDICADORES AJUSTADOS CONTENIDOS EN LOS PROTOCOLOS FINALES Y SEGÚN LOS SUPUESTOS ALLI CONSIGNADOS. 6. APOYAR LA DIRECCION DE LOS CUATRO COMPONENTES O ´PRODUCTOS BASICOS DE ESTE PROYECTO DE INVESTIGACION A SABER: COMPONENTE PROMOCIONAL, COMPONENTE TERAPEUTICO, COMPONENTE COACTIVO, Y COMPONENTE DE EVALUACION. 7. REALIZAR LOS CONTACTOS NACIONALES E INTERNACIONALES PARA EL POSICIONAMIENTO CIENTIFICO, EPIDEMIOLOGICO Y DE SALUD PUBLICA DE LA PRESENTE LINEA DE INVESTIGACION. (INEBRIA – CATALUÑA SEDE OMS PARA AMÉRICA LATINA. PROYECTOS DE INTERVENCIÓN BREVE Y AUDIT.) 8. MANTENER LAS RELACIONES DE COACHING CON LA DRA. VANESSA CANTILLANO, EXPERTA INTERNACIONAL ASESORA EN EL PROYECTO. 9. PRESENTAR LOS INFORMES DE AVANCE DE PROGRESOS CON FECHA 30 DE AGOSTO, 30 SEP, 30 DE OCT, 30 NOV Y 30 DE DIC; Y PROYECTAR LAS NECESIDADES DE UN NUEVO PROTOCOLO PARA EL SEGUIMIENTO POSTERIOR Y CONCLUSIONES FINALES DE ÉSTE PROYECTO A ENERO 1 DE 2011. NOTA: LA UNIDAD EJECUTORA DEL MUNICIPIO ES LA RED DE SALUD DE LADERA E.S.E. DE ACUERDO AL contrato suscrito entre el municipio de Cali, la secretaria de Salud de Cali y la ESE de Ladera

INVESTIGADORA CIENTIFICA ASOCIADA. Delia Hernández MD Psiquiatra, MSc, Especialista en alcoholismo 1. CONDUCIR EL COMPONENTE CIENTIFICO DEL AREA DE SALUD MENTAL

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2. CONTRIBUIR CON APORTES CIENTIFICOS AL DESARROLLO DE LOS MANUALES PEDAGOGICOS RELACIONADOS CON EL PROYECTO 3. ACOMPAÑAR, ASESORAR Y ORIENTAR EL RECURSO HUMANO DE PROFESIONALES MULTIPLICADORES DEL PROYECTO EN EL AREA DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y AUDIT. 4. ACOMPAÑAR, ASESORAR Y ORIENTAR EL RECURSO HUMANO DE LÍDERES COMUNITARIOS MULTIPLICADORES DEL PROYECTO EN EL AREA DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y AUDIT. 5. MANTENER LAS RELACIONES DE COACHING CON LA Dra. Vanessa Cantillano, experta internacional, Asesora en el proyecto. 6. REALIZAR LOS CONTACTOS NACIONALES E INTERNACIONALES PARA EL POSICIONAMIENTO CIENTIFICO, EPIDEMIOLOGICO Y DE SALUD PUBLICA DE LA PRESENTE LINEA DE INVESTIGACION. 7. ATENDER LAS DINAMICAS DE TRABAJO GRUPAL ORIENTADAS POR LA DIRECCION DE LA INVESTIGACION 8. APOYAR A LOS FUNCIONARIOS DE LA ESE EN ASPECTOS RELACIONADOS AL PRESENTE PROTOCOLO DE INVESTIGACION. 9. CAPACITAR Y ENTRENAR 25 MULTIPLICADORES PROFESIONALES DE LA SALUD QUE A SU VEZ ENTRENARAN 75 MAS PARA UN TOTAL DE 100; DE ACUERDO AL SIGUIENTE MODELO: a. MODELO DE FORMACIÓN BÁSICA. b. AFINAMIENTO DE LA FORMACIÓN BÁSICA EN TERRENO. c. MODELO DE TUTORÍAS CRUZADAS. d. ESTUDIO DE CASOS. e. PUBLICACIÓN DE CASOS RELEVANTES PARA RETROALIMENTACIÓN. f. SUPERVICIÓN EN TERRENO.

EVALUADORES EXTERNOS AL PROYECTO: DR. FLORO HERMES GOMEZ MSP, PHD (candidato) Y DR. ALBERTO ALZATE SANCHEZ. (MPH, Experto Internacional en modelos de Evaluación- OMS- Takemi Fellow- Escuela de Higiene de Londres. 1. DESARROLLAR ESQUEMAS DE EVALUACION, MONITOREO Y AVANCE DE PROGRESOS EN CADA UNO DE LOS 5 MESES DE OPERACIÓN DIRECTA (AGOSTO A DIC) E IGUALMENTE APLICAR ESTAS TECNICAS UNA VEZ SE CUMPLAN LAS DOS INTERVENCIONES QUE CADA CASO DETECTADO VA A TENER CON INTERVALOS DE 2 MESES EN LA DINAMICA DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL, AL FINAL DEL CIERRE DE LA INVESTIGACION (FECHA: JULIO DE 2011). 2. CERTIFICAR LOS CASOS CERRADOS CON EL INSUMO ENTREGADO POR DR. JAIME LÓPEZ Y EL EQUIPO CORRESPONDIENTE. (FECHA: JULIO DE 2011). 3. ATENDER LAS DINAMICAS DE TRABAJO GRUPAL ORIENTADAS POR LA DIRECCION DE LA INVESTIGACION. 4. APOYAR A LOS FUNCIONARIOS DE LA ESE EN ASPECTOS RELACIONADOS AL PRESENTE PROTOCOLO DE INVESTIGACION.

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INVESTIGADOR OPERATIVO DR. JAIME LOPEZ MPH, MSc Epidemiólogo- (15 años de experiencia) 1. CERRAR LA TOTALIDAD DE LOS 1200 CASOS EN SEGUIMIENTO DENTRO DEL PROYECTO DE INVESTIGACION CON EL PLENO DILIGENCIAMIENTO DE LOS INSTRUMENTOS Y METODOS DE INTERVENCION DE LA INVESTIGACION, DE ACUERDO A LOS INSUMOS DE LA INTERVENCION TERAPEUTICA , PROMOCIONAL Y COERCITIVA DEL PROYECTO. 2. EL CASO CERRADO SERA CERTIFICADO POR LOS EVALUADORES EXTERNOS. 3. COORDINACIÓN CON LOS PROFESIONALES ENTRENADOS EN ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y AUDIT RUTINARIAMENTE, Y MANTENIMIENTO ACTUALIZADO DE LA GUÍA CORRESPONDIENTE. 4. EL PAGO SE HARÀ POR CASO CERRADO Y PODRÁ APOYARSE EN PROFESIONALES AVALADOS POR EL INVESTIGADOR PRINCIPAL (AUNQUE PODRÁ TENER ADELANTOS PROPORCIONALES). 5. ATENDER LAS DINAMICAS DE TRABAJO GRUPAL ORIENTADAS POR LA DIRECCION DE LA INVESTIGACION 6. APOYAR A LOS FUNCIONARIOS DE LA ESE EN ASPECTOS RELACIONADOS AL PRESENTE PROTOCOLO DE INVESTIGACION. 7. ACOMPAÑAR LA FUNCIÓN 9 DE LA INVESTIGADORA CIENTÍFICA ASOCIADA. ASISTENTE ADMINISTRATIVA: DRA. LUZ ADRIANA LIBREROS. Administradora de Empresas 1. ACOMPAÑAR Y APOYAR ADMINISTRATIVAMENTE LA ELABORACIÓN DE LOS DIVERSOS DOCUMENTOS, INFORMES, ACTAS, DISEÑO DE FORMULARIOS CORRESPONDIENTES A LA INVESTIGACIÓN, HASTA LA PRESENTACIÓN DEL INFORME FINAL. 2. ATENDER LAS DINAMICAS DE TRABAJO GRUPAL ORIENTADAS POR LA DIRECCION DE LA INVESTIGACION 3. APOYAR A LOS FUNCIONARIOS DE LA ESE EN ASPECTOS RELACIONADOS AL PRESENTE PROTOCOLO DE INVESTIGACION.

Estrategia de administración: Detalle flujo de recursos: programación de actividades respecto a recursos según como se irían asignando. Responsabilidad de la Unidad Ejecutora Red de Salud de Ladera E.S.E según contrato celebrado con la Secretaría de Salud de Cali, y con vigencia al 31 de diciembre de 2010. Estrategia de divulgación del proyecto: Rueda de prensa presidida por la Alcaldía de Santiago de Cali cada dos meses. Comunicados quincenales sobre avance de progresos. Unidad de Comunicaciones E.S.E de Ladera. Divulgación intra-institucional a través de los Comités Directivos, Técnico y

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de grupo de profesionales certificados en AUDIT y en Entrevista Motivacional. Mecanismos de divulgación a todo el personal profesional, técnico, administrativo y de apoyo vinculado con los centros e instituciones de salud (responsabilidad de los directores de comuna y de la Secretaría de Salud de Cali). Divulgación del Proyecto al Consejo Departamental de Salud Mental en cabeza de la Enfermera Salubrista Flor Nayda Cuadros. Contacto permanente con la Dra. Susana Ferguson del Ministerio de Protección Social. Información periódica a los Comités Comunitarios constituidos y en permanente relación con las comunas objeto de este estudio. Comunicación con la Red de Colegios Públicos y Privados de las comunas objeto de este estudio. Informes mensuales al Consejo de Gobierno del Municipio de Cali. 4.8 Evaluación ¿Cuál es el plan de monitoreo y evaluación del proyecto y cómo alimenta el monitoreo del Plan Territorial de Salud, el Plan de Salud Mental y el Plan Territorial de Reducción del Consumo de SPA (PTSPA)? Indique qué metodología de evaluación (cualitativa y cuantitativa) se adelantará, si es interna y/o externa, si es continua o periódica y en este último caso, en qué períodos se llevará a cabo. (Las acciones de monitoreo y evaluación deben verse reflejadas en el cronograma). Los análisis de evaluación y las tablas de salida con los indicadores reflejados en la matriz de Marco Lógico, seguirán los pasos de análisis univariado, bivariado y multivariado según las escalas de medición y las técnicas estadísticas y de análisis apropiadas. Análisis de estudios prospectivos de acuerdo al diagrama de la página 21 Numeral 4 de éste Protocolo. 5. Población beneficiaria Aquellas personas que serán favorecidos directa e indirectamente por la ejecución del proyecto. Los beneficiarios directos son los que participan y reciben las acciones del proyecto. Los beneficiarios indirectos son los que reciben los efectos positivos de la realización del proyecto, aún cuando no hayan sido la población que motivó directamente la intervención.
Grupos Género Total estimado de beneficiaros Directos Indirectos Características de los Beneficiarios

1. Niños - as (5 – 10 años)

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Mujeres TOTAL 1 2. Adolescentes (11 – 17 años) Hombres

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Mujeres Transgénero TOTAL 2 3. Jóvenes (15 - 29 años) Hombres

Mujeres

Jóvenes de 18 a 29 años en riesgo o accidentados clasificados según la técnica de tamizaje: AUDIT. Aplicación de Modelo de Intervención con el enfoque de la Entrevista Motivacional (técnica de reconocimiento científico internacional).

Transgénero TOTAL 3 1.200 4. Adultos (29 años en adelante) Hombres

Mujeres Transgénero TOTAL 4 5. Población General Hombres

Mujeres Transgénero TOTAL 5 TOTAL 1 TOTAL 2 TOTAL 3 TOTAL 4 TOTAL 5 GRAN TOTAL

1.200 1.200

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6. Cronograma Tenga en cuenta que el proyecto debe ser ejecutado antes de finalizar la vigencia en la que fue aprobado. Si su proyecto supera la vigencia anual, esté puede ser presentado por etapas ó fases que en ningún caso sean inferiores a seis (6) meses:
Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9

Resultado ó Actividades: Componente Etapa Preparatoria X Pedagógico 1. Inducción Protocolo
de Investigación autoridades Secretaria de Salud de Cali y Equipo responsable en la ESE de Ladera. (25 personas). Ajustes Técnicos, administrativos y legales al protocolo aprobado con visto bueno del Ministerio de Salud, con personas autorizadas por la ESE de Ladera y la Secretaría de Salud de Cali. (3 ajustes) Capacitación de profesionales de la Salud en: Técnica tamizaje; aplicación de la herramienta AUDIT (25 personas). Desarrollo de herramientas administrativas y técnicas del proyecto (formularios de registro, seguimiento, notificación al Coordinador de Terreno de la Investigación Dr. Jaime Ló.pez

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2.

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Etapa Operativa: 1. Capacitación y entrenamiento de 300 personas de las escuelas, colegios e instituciones de educación en las técnicas de prevención de consumo de alcohol (Audit) . 2. Detección e intervención con Entrevista Motivacional, de acuerdo a los números estipulados el diagrama de este protocolo (pág. 22). Para un total de 1200 individuos observados en la totalidad del estudio piloto.

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Actividades Preparatorias: Preparación de los centros de salud de: Siloé, Terrón Colorado, Hospital Cañaveralejo, Meléndez, Primero de Mayo, para desarrollar la aplicación del instrumento AUDIT, y su correspondiente diagrama de flujo según la valoración resultante en el AUDIT para ser tratado y rehabilitado según los criterios de esta guía de tamizaje. Etapa Operativa: Recepción del 100% de los pacientes afectados por un accidente de tránsito y atendidos en los Centros antes mencionados (registro en el formulario de novedades de accidentes atendidos en los Centros de Salud, Hospital Cañaveralejo y Clínica NSR. Éste formulario es igual al aplicado en el ítem 5). Evaluación de la intervención de la entrevista motivacional de cada uno de los pacientes intervenidos a los 2 y 5 meses de la respectiva intervención. Revisión al segundo mes de los volúmenes de pacientes atendidos y de la dinámica de intervención. Detectar, Identificar e intervenir las personas a riesgo y con accidentes de tránsito entre 18 y 29 años, los cuales ocurrieron en las comunas 1, 3, 17, 18 y 20; de acuerdo a los procedimientos del protocolo. (audit) Detectar e intervenir los pacientes accidentados entre 18 y 29 años, referenciados a la Clínica Nuestra Señora del Rosario, en el período 1 de septiembre a 31 de diciembre de 2010.

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Componente Coactivo

Actividades:
Establecimiento y mantenimiento de la coordinación e integración esencial a la investigación entre la secretaría de Tránsito del Municipio de Cali, la Secretaría de Gobierno, la Secretaría de Educación, de Bienestar Social y la Secretaría de Salud de Cali – ESE de Ladera, con el equipo investigador. Responsabilidad de la Administración de Cali y sus correspondientes Secretarías. de los resultados esperados contenidos en el protocolo motivo de esta investigación a saber: a) Personas de atención primaria capacitados en detección de consumo de riesgo y problemático con alcohol – metodología AUDI.T. (100 personas) b) Profesionales de Salud capacitados en entrevista motivacional (60 personas durante los 5 meses). c) Casos diagnosticados como consumidores de riesgo y problemáticos de alcohol en las edades entre 18 y 29 años. d) Análisis comparativo según estratos de población entre 18 a 29 años a riesgo; población entre 18 a 29 años accidentada (tanto desde la óptica de AUDIT – Intervención Motivacional y efectos esperados de evitar o promover) Evaluación de Progresos

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Componente Actividades: Modelo de Seguimiento Evaluación indicadores de

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Presentación de Resultados, Análisis y Conclusión

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MODULO IV: Coordinación interinstitucional La coordinación interinstitucional resulta fundamental para el desarrollo de proyectos de reducción del consumo de SPA y de reducción del impacto. Son los actores que gestionarán, ejecutarán o se beneficiarán de la intervención, quienes conocen cómo es la situación de consumo, cuáles son los problemas relacionados, con cuáles recursos disponen para su abordaje y cuáles son las condiciones necesarias para la elaboración y posterior ejecución del proyecto. 1. Actores involucrados 1.1 Señale con una X en que etapa del proyecto participaron o participarán cada uno de los actores sociales mencionados. Actor social Etapas del proyecto
Diagnóstico de situación Planeación Ejecución Monitoreo y evaluación

Grupos poblacionales vulnerables al consumo. - Niños – as, adolescentes y/o jóvenes, familias, consumidores, etc. Las instituciones responsables o involucradas en la reducción de la demanda - Comité Departamental de Prevención de Drogas - Comité Municipal de Prevención - Sector educación - Sector Salud - Sector gobierno - Sector desarrollo social - Policía - Autoridades religiosas - Organizaciones no gubernamentales - Organizaciones de Base Comunitaria, lideres de la comunidad y/o grupos de interés de la comunidad (jóvenes, familias). - Representantes del sector productivo y privado. - Otros de interés. ¿Cuales?

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1.2 Descripción del rol de cada actor. De acuerdo a la sección 1.1, describa el rol que cada actor involucrado desempeñará durante las diferentes etapas del proyecto Actor social Descripción del rol Grupos poblacionales vulnerables al consumo. - Niños – as, adolescentes y/o Los jóvenes participan en el diagnóstico de la jóvenes, familias, consumidores, situación como también en la intervención a través

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etc.

de componentes pedagógicos, terapéutico y de evaluación.

Las instituciones responsables o involucradas en la reducción de la demanda - Comité Departamental de En el diagnóstico de la situación del consumo de alcohol y sustancias psicoactivas en el Prevención de Drogas departamento del Valle del Cauca. En el diagnóstico de la situación del consumo de - Comité Municipal de Prevención alcohol y sustancias psicoactivas en el municipio de Santiago de Cali en donde se hará la intervención. En el diagnóstico de la situación del consumo de - Sector educación alcohol y sustancias psicoactivas como también en - Sector Salud el monitoreo y evaluación de las intervenciones - Sector gobierno realizadas durante el proyecto. - Sector desarrollo social - Policía - Autoridades religiosas - Organizaciones no gubernamentales - Organizaciones de Base Las organizaciones comunitarias participarán tanto Comunitaria, lideres de la en el diagnóstico de la situación como también en comunidad y/o grupos de interés las intervenciones que se realicen a través de de la comunidad (jóvenes, componentes pedagógicos, terapéutico y de evaluación. familias). - Representantes del sector productivo y privado. - Otros de interés. ¿Cuales? 2. Mecanismos de coordinación Indique la forma como se coordinan las diferentes partes involucradas en el desarrollo del proyecto y qué valor (aporte) particular agrega su participación en el mismo. Utilice máximo 250 palabras.

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3. Principios y criterios de gestión de la PNRCSPA Marque con una X si los principios y criterios descritos a continuación están incluidos en el proyecto y explique brevemente de qué manera ¿Integrado al proyecto? 1. Promocional ¿Qué medios y SI  busca Acciones que más allá de dar NO  pase herramientas transferir el proyecto asistencia, transfieran medios y a 2 para mejorar la herramientas que mejoren la autonomía de los autonomía del sujeto (control de sujetos, grupos e riesgos) instituciones? PRINCIPIO Explique

2. Participativo (co-gestión) SI  Transformar entornos, estilos de NO  pase vida, representaciones sociales, a 3 imaginarios, sólo es posible ―desde adentro‖ de los grupos sociales que los vivencian, con ellos es necesario trabajar.

¿Cómo se asegurará que las acciones del proyecto se cogestionarán con los grupos sujeto? ¿En qué consiste su participación?

3. Co-responsabilidad SI  ¿Cómo se asegurará la (horizontalidad) NO  pase co-responsabilidad de otros actores en la Cooperación, compromiso a 4 gestión de las acciones compartido para el logro de un del proyecto? ¿Qué mismo fin. Estado, comunidad, actores? familia e individuo tienen responsabilidad de construir salidas al problema. Para lograrlo, el ―otro‖ debe ser

Busca hacer visibles aquellos factores de diferente etiología que pueden ser intervenidos, que aumentan el riesgo y la vulnerabilidad frente al inicio y mantenimiento del consumo de alcohol y sustancias psicoactivas. En el proyecto se debe involucrar activamente a las redes familiares y a los grupos para construir con los jóvenes bajo seguimiento, intervenciones que operen sobre los factores de riesgo que inciden en el consumo de alcohol y sustancias psicoactivas. La coresponsabilidad de otros actores (especialmente los entes municipales) en la gestión de las acciones del proyecto consiste en garantizar una

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legitimado como interlocutor y gestor ―válido‖ y necesario. Las acciones deben ser sensibles a la realidad, diferencias y necesidades de los grupos y crear mecanismos que permitan trabajar horizontalmente y construir política ―desde la base‖

política municipal a través de los planes territoriales de salud, mediante la destinación de recursos que se inviertan en la disminución de la morbimortalidad por consumo de alcohol y sustancias psicoactivas. SI  NO  pase a5 ¿Cómo promueve el proyecto el efectivo ejercicio de derechos? ¿De qué derechos?

4. Derechos humanos y sociales Acciones que respeten y promuevan el ejercicio de derechos, la cohesión social y la integración de grupos en vulnerabilidad a fuentes de medios y oportunidades 5. Integrador Acciones dentro de un marco de desarrollo integrado con redes, alianzas y sinergias entre políticas e instituciones para contribuir a las metas de desarrollo humano y al bienestar CRITERIO DE GESTIÓN

SI  NO  pase a6

¿A qué acciones en red o alianzas se integra este proyecto?

¿Integrado al proyecto? 6. Eficiencia ¿Qué mecanismos se SI  Trabajar en la buena práctica, NO  pase prevén para asegurar la mejor relación costodiversificar y optimizar asegura a 7 beneficio? buena relación costo-beneficio 7. Calidad SI  Describa de manera Buscar la eficacia o mejorar la NO  pase breve y concisa los capacidad para producir el a 8 procedimientos con los cambio esperado, exige conocer que se asegurará la la realidad a transformar, guiarse calidad, es decir, ¿se por la evidencia y la buena parte de un manejo de práctica, evaluar la gestión en la realidad, se basa en todas las etapas. buenas prácticas y se evalúa?

Explique

A través de la metodología de marco lógico se busca partir de un manejo adecuado de la realidad, basado en buenas prácticas (medios de verificación, supuestos) y evaluación a través de indicadores

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medibles. 8. Equidad Dar a los individuos y grupos lo que requieren para alcanzar logros en salud, bienestar y calidad de vida, sin importar su condición frente al consumo, la abstinencia, el género, la etnia o la condición socio-económica 9. Integralidad La transversalidad de los factores de riesgo y de protección demanda acciones transversales sólo posibles con el concurso de diversas competencias, niveles, sectores y ámbitos SI  NO  pase a9 ¿Cómo integra la perspectiva de equidad de género, grupos minoritarios y alta exclusión social?

SI  NO  pase a 10

¿Cómo se asegura que las intervenciones aportan a una mirada integral del problema que buscan resolver?

10. Territorialidad SI  El carácter territorial de las NO  pase acciones lo da su origen, a 11 formulación y gestión territorial, local, comunitaria, grupal. Hacerlo así asegura que lo que se hace es lo que se entiende, se requiere y se sostiene porque se apropia.

¿Cómo se asegura que las acciones se ajustan a la realidad, necesidades de los grupos sujetos y sus entornos?

La propuesta de evaluación e intervención es innovadora y aportará a conocer más en profundidad el problema bajo estudio. La intervención se hará sobre jóvenes que hayan sufrido accidentes de tránsito (con antecedente de consumo de alcohol y sustancias psicoactivas) y que deseen participar en un proceso de rehabilitación.
Profesionales entrenados en AUDIT, Entrevista Motivacional; esquemas organizacionales en los programas de Salud Mental, entrenamiento en estudios prospectivos; proyección de la problemática para manejo intersectorial, comunitario y en enfoques públicos y privados. Estructura

11. Sostenibilidad SI  Las transformaciones se dan a NO  través de procesos que perduran y se refuerzan en el tiempo. Se sostiene aquello que transforma y aquello que se institucionaliza con construcción de capacidad y con apropiación de las acciones en la base.

¿Qué capacidad instalada deja el proyecto y cómo se asegura?

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de apoyo desde la universidad para el desarrollo de políticas públicas en salud mental.

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Módulo V: Presupuesto 1. Resumen de presupuesto Valor 600.000.000 Entidad / organización aportantes Fondo para proyectos en Reducción del Consumo de SPA

Monto solicitado

Monto de cofinanciación (mín. 20%) Aporte ONG, universidad u organización comunitaria: 0 Aporte de la comunidad: Otros aportes: ¿Cuáles? Valor total del proyecto: 0 600.000.000

Universidad Libre

2. Presupuesto por fuentes de financiamiento (en pesos colombianos)
Concepto Desc Mon ripci to ón soli cita do (Fon do para proy ecto s en Red ucci ón del Con sum o de SPA Aporte entida d guber namen tal (cofina nciaci ón) Aport e ONG, unive rsida du orga nizac ión comu nitari a Apor te de la com unid ad Otr Total os apo rtes ¿Cu áles ?

Personal:

Se trata de personal que desarrolla las acciones del proyecto, tales como talleristas, facilitadores, expertos, consultores, personal de apoyo. Viajes:

78.000 .000

78.0 00.0 00

Gastos de viaje y desplazamientos terrestres o aéreos del personal del proyecto para realizar las actividades. Logística

15.0 00.0 00

Incluye alquileres, refrigerios, almuerzos, transportes.

30.0 00.0

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00 Formación

Procesos formativos orientados a los beneficiarios: conferencias, talleres, encuentros, eventos. Dirección de investigación e investigadores. Materiales

270. 000. 000

Insumos, papelería, materiales didácticos. Publicaciones

20.0 00.0 00

Diseño, edición, impresión y reproducción de materiales promocionales y educativos. Divulgación y comunicación Reuniones, vallas, pautas, etc. Equipos Compra de equipos no fungibles que queden para los beneficiarios del proyecto. Subcontratos Contratos de servicios especializados que el ejecutor no puede realizar de manera directa. Por ej. Evaluación externa.

30.0 00.0 00

30.0 00.0 00 Subtotal Gastos operacionales 90.0 00.0 00 35.0 00.0 00 600. 000. 000

Porcentaje de administración del proyecto Otros

Imprevistos Total

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6. RECOMENDACIONES

a. La función de la epidemiología al encontrarse con disciplinas como la planeación y otras, materializa la necesidad de considerarla un área ecléctica y que supera el escenario de las 4 paredes de un laboratorio, y la actitud contemplativa y pasiva frente a los decisores políticos, económicos y culturales de la sociedad. b. El rigor científico no se pierde cuando modelos de medición cualitativa emergen en la dinámica de la investigación y cuando el acercamiento en la construcción de respuestas a problemas de la realidad compleja se hace con métodos de sucesivas aproximaciones. c. El trabajo aislado entre el mundo académico y el de los servicios no tiene ninguna justificación y por el contrario, es posible lograrlo, superando contradicciones que en el pasado se han dado como consecuencia del ejercicio del poder. d. La concepción epidemiológica no puede verse aislada con una sola relación, en éste caso con la planeación. Es preciso visualizarla en contacto con la gerencia, la evaluación, las políticas públicas, la economía de la salud, los modelos locales, los procesos comunitarios e intersectoriales, la dinámica de la tecnología, los factores de riesgo y protectores intervenibles en sectores diferentes al de la salud, la ética, la fármaco epidemiología, el calentamiento global, las migraciones, la patología social y aún los fenómenos forenses.

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7. CONCLUSIÓN Kenneth J. Rothman afirma en sus textos sobre Epidemiología Moderna, que la disciplina epidemiológica está aún en estado embrionario; sin embargo, los desafíos y oportunidades de la disciplina epidemiológica constituirán una columna vertebral metodológica para el desarrollo de la Salud Pública y de los resultados de las investigaciones. La epidemiología está continuamente cambiando, por el gran auge de los medios de comunicación, el acceso a los datos, a las valoraciones desde la perspectiva poblacional, por la relación con factores de avance científico, por ejemplo, en aspectos del genoma humano y de las comparaciones de efectividad de las diversas terapias modernas; y por la presencia de factores que le dan forma a la salud humana (la globalización, el ambiente, la relación de la enfermedad y el estilo de vida, las dinámicas demográficas, la patología social). Una consideración final al establecer una relación entre la epidemiología y la planeación, cuando ésta última nos lleva a recordar dos afirmaciones de vigencia universal: Mira hacia adelante o te retrasarás. Benjamín Franklin Planear o ser planeado. Lema de un grupo de autodesarrollo de MantuaFiladelfia. 8. BIBLIOGRAFÍA

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HELLRIEGEL/JACKSON/SLOCUM Administración

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CAPÍTULO 2: EPIDEMIOLOGÍA Y TOMA DE DECISIONES EN SALUD.

1. INTRODUCCIÓN. El enfoque epidemiológico nos permite usar métodos y herramientas pertinentes a la toma de decisiones informadas y acertadas, para lo cual es preciso aprender a hacer las preguntas oportunas y que agregan valor en la solución de problemas reales y complejos de las comunidades.68

Así mismo se precisa del acompañamiento de argumentos que nacen del diagnostico contextualizado, realizado con indicadores validos y confiables; de priorizaciones frente al común denominador de la escasez de recursos y la necesidad de optimización de los mismos; con procesos organizacionales, técnicos, científicos y administrativos, que puedan generar cobertura, eficiencia, eficacia, efectividad y equidad.69

El presente capítulo parte de unos elementos de discusión aportados por 50 estudiantes de la Maestría de Epidemiología de la Universidad del Valle entre los años 2004 y 2008 en 50 casos de su vivencia previa a la formación de la Maestría.

Con estos casos se analizan las investigaciones que emprendieron para responder la pregunta y la toma de decisiones que a nivel local realizaron como consecuencia de la necesidad de enfrentar el que consideraron el problema de salud más destacado de su experiencia.

Posteriormente se hace una comparación en dos escenarios: 1. En la vivencia investigativa previa y 2. Una vez culminaban el tercer semestre de formación en la Maestría de Epidemiología de la Universidad del Valle, en la cátedra Epidemiología y Servicios, cuando habían recibido entrenamiento en un modelo de desarrollo de

68

Carol Buck, Álvaro Llopis, Enrique Najera, Milton Terris.(1988) El Desafío de la Epidemiología: Problemas y lecturas seleccionadas. Pub. Científica No 505. Organización Panamericana de la Salud. Washington.
69

Denise M. Oleske (2009). Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third edition. New York.

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investigación de servicios adoptado en los últimos 10 años del HSR Training Series (IDRC y OMS).

El insumo principal es el Taller: Compartiendo Experiencias, el cual se realizó con cuatro cohortes de profesionales en formación para obtener el título de Maestría en Epidemiología. (En el primer y tercer semestre de la formación).

Como justificación a la importancia de esta relación o puente de la Epidemiologia con los servicios de salud; se hace una revisión conceptual sobre la Toma de Decisiones oportunas y acertadas; además se muestran métodos y herramientas de naturaleza epidemiológica útiles a la toma de Decisiones y se incluyen algunas reflexiones sobre la Gerencia del Conocimiento.

La discusión se centra en los resultados de la comparación de los 50 casos estudiados en: Compartiendo Experiencias; en la aplicación de la Guía de Trabajo en Terreno de la investigación: Prevención del abuso de alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali; y en el estudio sobre: Cobertura de vacunación para el año 2002 bajo el impulso de Investigaciones Epidemiológicas de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle contando con el apoyo de la Secretaria de Salud Departamental.70

Luego, se concretan una serie de recomendaciones y se generan nuevas preguntas e inquietudes relacionadas a esta temática.

2. DESCRIPCIÓN Se parte de un Taller sobre: ―Compartiendo experiencias‖, cuyo objetivo ha sido recoger más de 50 experiencias en la toma de decisiones, de profesionales que inician su Maestría y compararlas con las decisiones que tomarían al final del tercer
70

CRUZ, L, GIRÓN, L, VELÁSQUEZ, R, ALZATE, A, GARCÍA, L. (2002). Coberturas de Vacunación en el Valle del Cauca. Colombia Med. Vol. 34 No. 001. Págs. 17-23. Universidad del Valle. Cali, Colombia.

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semestre del curso con la formación recibida. Ésta guía ha sido aplicada y adaptada durante 10 años en la cátedra de Epidemiologia y Servicios de la Maestría de Epidemiologia de la Universidad del Valle. Este taller forma parte del Libro Epidemiologia y Servicios en fase de segundo borrador y cuya publicación final se hará al terminar el presente Doctorado.

Colombia y el mundo de la salud requieren urgentes cambios en los paradigmas dominantes y en la aplicación de recursos limitados en países cada vez más inequitativos. El estudio teórico - práctico de los servicios de salud a la luz de la toma de decisiones acertadas es un imperativo; por ejemplo: en nuestro caso, en la aplicación de la experiencia en toma de decisiones acertadas a la Investigación: Prevención del abuso de Alcohol en jóvenes a riesgo y/o involucrados en Accidentes de tránsito en las comunas 1, 3, y 20 de Cali; o en la evaluación y monitoreo de programas de vacunación para los niños en el Departamento del Valle del Cauca; o en el caso de propiciar análisis críticos a profesionales en procesos de formación que han tomado decisiones a diferentes niveles y que precisan un mayor grado de profundización y retroalimentación.

Por otro lado, se hace fundamental establecer elementos conceptuales y metodológicos que guíen la conducción de la salud en una perspectiva de sistemas abiertos, que reconocen la realidad, que estimulan la evidencia científica y el conocimiento, y que precisan de apoyarse en múltiples disciplinas y técnicas afines a la toma de decisiones acertadas.

2.1. COMPARTIENDO EXPERIENCIAS.

Objetivos

Revisar y compartir las experiencias de trabajo (o las que se han logrado durante el trabajo cotidiano o específico) que trae cada estudiante, o lector, logradas en la relación de la Epidemiología y los Servicios. Así mismo,

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identificar las expectativas que frente a esta formación continua, estudiante, o interesado en el tema.

trae el

Comparar las experiencias presentadas y el logro de expectativas que se obtienen al finalizar la formación, o la lectura. Hacer notar las diferencias existentes entre los diversos enfoques con los que ha resuelto situaciones, y propiciar una visión crítica de la formación. Sistematizar las experiencias que se traen y concretar el logro de las expectativas de formación profesional.

Método de trabajo

Los pasos a seguir para lograr esta actividad son:

Descripción de una experiencia vivida por el estudiante, o lector, antes de iniciar su proceso de formación en esta temática. Listar y comparar las expectativas que se traen. Analizar el antes y el después (tanto para la experiencia como para las expectativas). Se sugiere para la descripción de la experiencia llevar la siguiente guía 71 (adaptación para fines académicos y no lucrativos, entre 2004- 2008 por: Cruz L, Cruz A, Alzate A)

71

IDRC; WHO, Health Systems Research Training Series. Vol. 1 - Ann Brownlee; Vol 2 Corlien M. Varkevisser, Indra Pathmanathan y Ann Brownlee; Vol 3 Ann Brownlee, Lilia Durán González, Indra Pathmanathan; Vol. 4 Indra Pathmanathan; Vol. 5 por N.I. Nik - Safiah e Indra PathmanathanOtawa, Ont., 1993 (tramite para autorización oficial de la adaptación, enviado el 7 de Septiembre de 2010 al IDRC- Sede para America Latina, Montevideo Uruguay)

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2.2 UN ENFOQUE DE SÍNTESIS EN EL DESARROLLO DE PROPUESTAS DE TRABAJO DE CAMPO, DE ANÁLISIS DE DATOS, DE INFORMES ESCRITOS Y DE PLAN DE IMPLEMENTACIÓN EN LA INVESTIGACIÓN DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD.

A continuación se presenta los resultados y la comparación de la experiencia previa y el enfoque que se da al lograr la formación posterior, en el tercer semestre de la Maestría.
Un enfoque de síntesis para el desarrollo de investigación en los servicios de salud Desa rroll o de la prop uest a

Realidades y Preguntas *Listado de problemas *¿Cuál problema?

Prev Act 10 50 35 50

Pasos a tener en cuenta 1. Seleccionar, analizar y enunciar el problema a investigar.

Prev Act 50 50

Elementos a considerar 1.1 Identificación de problemas 1.2 Criterios de priorización. 1.3 Análisis y definición de la prioridad. 1.4 Justificación de la prioridad.

Prev Act 50 8 8 8 50 25 25 25

*¿Qué tipo y cantidad de información está disponible acerca del problema? *Dimensión internacional. *Dimensión nacional. *Dimensión regional. *Dimensión local.

50

50

2. Revisión de literatura.

50

75

2.1 Experiencias de terreno. 2.2 Literatura disponible. 2.3 Gerencia del conocimiento en el

50 20 20

50 50 50

0 2 2 46

10 20 10 46

0 10 10 30

10 15 15 35

tema.

*¿Por qué se quiere investigar el tema correspondiente? *¿Qué se espera lograr de esta investigación en servicios?

50

50

3. Formulación de objetivos.

50

50

3.1 Objetivos generales. 3.2 Objetivos específicos. 3.3 Objetivos complementarios. 3.4 Hipótesis de trabajo.

50 25 0 20

50 50 10 50

50

50

*¿Qué tipo de diseño es el apropiado ante el problema a resolver? *Identificación de

20

50

4. Metodología de la Investigación (,método Apropiado).

10

50

4.1Definir tipo de estudio pertinente.* 4.2 Identificación de variables.* 4.3 Técnicas de recolección.* 4.4 Muestreo grupos focales y

20 10 10 10

50 50 50 50

20

50

Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

información total necesaria (* apropiado). *Información disponible * *Información a conseguir * *¿Cómo se recolecta la información requerida, calidad y oportunidad del dato? * 20 50 20 50 50 50 entrevistas.* 4.5 Plan de recolección de datos.* 4.6 Plan de procesamiento y análisis de datos.* 4.7 Técnicas estadísticas apropiadas.* 4.8 Consideraciones éticas.* 4.9 Estudio piloto.* 4.10 Prueba de instrumentos.* 10 10 10 10 10 10 10 10 50 50 50 50 50 50 50 50

*¿Quién, cuándo, dónde, cómo, cuáles interrelaciones existen, supuestos requeridos para el logro de los objetivos?

10

50

5. Plan de trabajo.

10

50

5.1 Recurso humano calificado y supervisado. 5.2 Organización estratégica. 5.3 Organización táctica. 5.4 Organización operativa. 5.5 Cronograma de operación. 5.6 Identificación de rutas críticas. 5.7 Responsables. 5.8 Evaluación organizacional periódica de progresos.

10

50

10 10 10 10 10 10 10

50 50 50 50 50 50 50

*¿Cómo se administra el proyecto? *¿Cómo se utilizan los recursos? *¿Cómo se reacciona ante realidades y cambios inesperados.

10

50

6. Administración del proyecto, uso de recursos en función de los objetivos, seguimiento de indicadores, medios de verificación y supuestos definidos en la matriz de marco lógico.

10

50

6.1 Administración por objetivos. 6.2 Evaluación de progresos y monitoreo. 6.3 Planes de contingencia.

10 10 10

50 50 50

10 10

50 50

*Balance de recursos totales y recursos disponibles. *Recursos intangibles provenientes de la dinámica comunitaria o intersectorial (pública y privada).

10

50

7. Presupuesto.

10

50

7.1 Recursos económicos. 7.2 Recursos tecnológicos.

10 10 10

50 50 50

0

50

7.3 Recursos de informática y comunicación. 7.4 Sistema de información gerencial. 7.5 Gerencia del conocimiento.

2 20

50 50

Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

*Elaboración de propuesta y protocolo. *Procesos de presentación y aprobación pertinentes. *Esquema de implementación (ubicación de recursos en el tiempo, lugar y personas adecuadas). *Reglas de juego para ajuste de protocolo sin comprometer la esencia y naturaleza de la investigación.

10

50

8. Resumen de la propuesta, protocolo de investigación.

10

50

8.1 Borradores de la elaboración del protocolo. 8.2 Matriz de actores comprometidos. 8.3 Matriz de arbol del problema a

30

50

10

50

solucionar. 8.4 Matriz de árbol de objetivos. 8.5 Matriz de Marco Lógico.

10

50

8.6 Protocolo Final aprobado.

Nota: No tuvieron desarrollo de Modelo de Marco Lógico y fue imposible reconstruirlo durante el tercer semestre de formación. Un enfoque de síntesis para el desarrollo de investigación en los servicios de salud Des arro llo de trab ajo de cam po.

Realidades y Preguntas * ¿Hay compromiso y apoyo de los decisores políticos, técnicos, administrativos, comunitarios e intersectoriales para el desarrollo de la investigación de los servicios de salud?

Prev Act 10 10

Pasos a tener en cuenta 9. Inducción y preparación motivacional. Trabajo en equipo. Comunicación organizacional. Organización para la comunicación. Liderazgo transformativo. Modelo de cambio.

Prev Act 10 10

Elementos a considerar 9.1 Matriz de actores comprometidos. 9.2 Matriz de Marco Lógico.

Prev Act 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10

10 10 10

9.3 Esquema de comunicación. 9.4 Esquema de trabajo en equipo. 9.5 Esquema organizacional. 9.6 Esquema administrativo.

10 10

10 10

9.7 Esquema técnico - científico.

*Selección de personal de la investigación. *Entrenamiento del recurso humano.

10

10

10. Preparación para la recolección de la información.

10

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10.1 Preparación logística. 10.2 Selección de expertos para entrenamiento acreditado. 10.3 Entrenamiento y educación

10 10

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

*Procesos de supervisión y monitoreo. *Validez y confiabilidad de instrumentos de recolección.

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continua. 10.4 Mecanismos de supervisión. 10 10 10 10

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10

10.5 Evaluación de progresos. 10.6 Calidad y oportunidad del dato. 10.7 Monitoreo con el uso del protocolo de investigación.

*¿La recolección de los datos se realiza según lo establecido en el cronograma y las normas del protocolo?

10

10

11. Recolección de datos.

10

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11.1 Monitoreo de la calidad y oportunidad del dato. 11.2 Responsable calificado en el seguimiento de la operación de la investigación. 11.3 Afinamientos permanentes al recurso humano comprometido.

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10

*En caso de datos cualitativos requeridos, ¿se tiene definida la metodología?

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10

11.a. Recolección de datos.

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11.a.1 Técnicas pertinentes y apropiadas al método cualitativo escogido.

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*¿Cuál es el modelo de procesamiento de datos pertinente al diseño?

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12. Procesamiento de datos según diseño.

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12.1 Ordenamiento, clasificación, análisis de validez y confiabilidad, y técnicas de procesamiento pertinentes al diseño, al tipo de variables e indicadores usados. 12.2 Análisis preliminar para discusión entre actores comprometidos y definidos en la matriz correspondiente.

10

10

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10

No es posible en el ejercicio de comparación mejorar en la práctica el plan de trabajo, por cuanto ésta fue una experiencia p asada que sólo se cumplió bien en 10 de los 50 casos. En el caso de diseño del protocolo sí fue posible lograr los estándares en los 50 casos por el método de ajuste dados los nuevos conocimientos que se fueron logrando durante los tres semestres de formación. Un enfoque de síntesis para el desarrollo de investigación en los servicios de salud Des arro

Realidades y Preguntas

Prev Act

Pasos a tener en cuenta

Prev Act

Elementos a considerar

Prev Act

Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

llo del anál isis de dato sy del info rme escri to con resu ltad os *¿Qué datos han sido recogidos para lograr los objetivos de la investigación? *¿Existe seguridad sobre la validez, confiabilidad de los mismos? *¿Los datos recogidos son completos o incompletos? *¿El número de observaciones mínimas satisface el tamaño poblacional previsto en el protocolo? 10 10 10 10 10 10 13. Preparación de los datos para el análisis. 10 10 13.1 Revisión del trabajo de campo (bitácora). 13.2 Inventario de datos requeridos. 13.3 Inventario de datos perdidos. 13.4 Revisión de indicadores esperados en las tablas de salida de la investigación. 10 10

10 10 10

10 10 10

10

10

*¿Qué tipo de enfoque descriptivo se tiene con la información obtenida?

10

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14. Descripción de variables.

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14.1 Análisis univariado de variables de tiempo, lugar y persona.

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*¿Cómo puedo resumir los datos para facilitar el análisis?

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15. Tablas de salida previstas en el protocolo tanto para datos cuantitativos como para datos cualitativos.

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15.1 Tablas, gráficos relacionados con los objetivos de la investigación.

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*¿Cómo se establecen diferencias entre grupos y cómo se establecen asociaciones y diferencias entre las asociaciones?

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16. Técnicas estadísticas, análisis epidemiológicos pertinentes (análisis estratificado, análisis de

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16.1 Análisis bivariado y multivariado, análisis epidemiológicos pertinentes (análisis estratificado, análisis de

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10

Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

sesgos, modelos de regresión, modelos de interacción).

sesgos, modelos de regresión, modelos de interacción). 16.2 Diferencia entre Modelos de causalidad y asociación estadística. 10 10

*¿Cuál es el resultado de la investigación frente a la hipótesis planteada y los objetivos definidos?

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17. Discusión, conclusiones y recomendaciones.

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17.1 Método de preparación de informe. a-Borradores b-Informe post - discusión grupos comprometidos.

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*¿Qué pasos y plan de acción se deriva de las conclusiones y recomendaciones encontradas?

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18. Plan de implementación y modelo de seguimiento y evaluación a partir de los indicadores definidos en el marco lógico del proyecto.

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18.1 Decisión política, humana y ética. 18.2 Prioridad del problema. 18.3 Adopción como política pública. 18.4 Recursos disponibles. 18.5 Modelo organizacional pertinente. 18.6 Modelo y gerencia del cambio. 18.7 Evaluación de progresos. 18.8 Retroalimentación con el seguimiento de los indicadores ante el problema inicialmente definido. 18.8 Contexto socio-económico, político y cultural determinante a la visión Integral del problema estudiado.

10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10

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Plan de impl eme ntaci ón Eval uaci ón y mon itore o.

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50

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Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición

2.2.1 RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Los resultados de éste ejercicio muestran que el 20% de los 50 casos, cumplieron con los estándares identificados como óptimos para el desarrollo de investigación en Servicios de Salud. (según guía antes descrita)

Los 40 casos restantes pudieron durante su proceso de formación, lograr en el tercer semestre un adecuado ajuste a la propuesta de investigación.

En los casos previos, la identificación del problema, la revisión de la literatura y el adecuado diseño para el estudio del problema a resolver constituyen la falencia principal. Existe un notorio subdesarrollo de los Sistemas de Información para la toma de decisiones y de los avances de la tecnología de la informática y de la comunicación a nivel local.

La mala definición de los problemas y la ausencia de esquemas de evaluación y monitoreo de las actividades que se desarrollan, no permiten un manejo efectivo de los recursos.

En la evolución del problema y su solución no es posible identificar, si es consecuencia de la evolución natural del problema intervenido o de la propia intervención. Las falencias de entrenamiento y de la disponibilidad de métodos modernos en la gerencia del conocimiento son aspectos inaplazables a resolver.

Los sistemas de información tienen altos grados de descoordinación en las mismas instituciones y lo que se agrega no puede desagregarse en las variables de tiempo, lugar y persona; lo cual, por ejemplo, dificultó el manejo de dos brotes de infección gastrointestinal que fueron estudiadas. No fue difícil encontrar recursos financieros para las intervenciones en por lo menos 35 de los casos estudiados, ni tampoco las aprobaciones pertinentes para la destinación del gasto.

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Hubo un total desconocimiento del concepto de línea de base en el 80% de los casos analizados. 2.2.2 CONCLUSIONES 1. Es inaplazable el entrenamiento en investigación de Servicios de Salud a nivel local. 2. Es urgente el desarrollo de Sistemas de Información Gerencial para la toma de decisiones y los resultados. 3. Los procesos de formación universitaria deben dirigirse a la extra-muralidad para aprender haciendo, y con ello, identificar los problemas, las preguntas pertinentes, el análisis de prioridades y la construcción de estrategias de intervención. 4. La salud requiere ser concebida como una organización que guarda una íntima relación con diversos sectores del desarrollo y de la participación social. 5. Los entrenamientos con herramientas prácticas producen resultados

sorprendentes tanto a nivel de conocimiento como de destrezas y actitudes. 6. No existen argumentos evaluativos que garanticen la eficiencia y efectividad del gasto en salud. 7. Los servicios directivos de nivel territorial y municipal no parecen tener una influencia y aporte práctico a la realidad local. 8. La investigación en servicios no es un elemento exotérico ni sofisticado. 9. Existe la necesidad de desarrollar y enfatizar en modelos de investigación acción – participación. 10. La adherencia a estrategias de programas y acciones a nivel local requiere de técnicas motivacionales que garanticen intervenciones costo – efectivas.

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3. ANÁLISIS GENERAL

3.1 TOMA DE DECISIONES INFORMADAS Y ACERTADAS EN LAS EMPRESAS SOCIALES DE LA SALUD72

Esta argumentación se constituye en un reto y en uno de los elementos fundamentales de la vida de los tomadores de decisiones en las organizaciones de salud a las cuales pertenecen. Busca, además, significar que un aspecto central de la vida humana y de la vida de las organizaciones guarda relación con la toma de decisiones acertadas.73

Muchas personas han decidido vivir en un modelo de tutela, entendida ésta como la incapacidad para tomar sus propias decisiones. Este aspecto es aún más grave cuando la tutela es auto construida y refleja una falta de voluntad, de carácter y de coraje para tomar posiciones y decisiones vitales tanto a nivel individual como colectivo.

La buena toma de decisiones permite vivir mejor, y nos permite un control sobre nuestra vida y la de las organizaciones en las que actuamos.

Existen varios estilos y características de los decisores entre las que se destacan:

a) El estilo repentino e intransigente b) El estilo en el que el fin justifica los medios c) El estilo en el que fin no justifica los medios d) El estilo ligado a la forma como otros actúan e) El estilo cauteloso y en ocasiones nervioso f) El estilo ambivalente o dual, en el cual no existen tonos grises
72

Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundación Carvajal, Universidad del Valle. Impreso Cargraphics. 73 Harold Sox Jr,(1988) Medical Decision Making Boston Butterworths.

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g) El estilo adaptativo

Ahora, podemos preguntarnos ¿cómo es el proceso o mejor en qué consiste el proceso de toma de decisiones? Podríamos visualizar este proceso conteniendo los siguientes elementos:

Definir la meta que se desea alcanzar y, ante todo, que la guía en la definición de esta meta, este dada a la luz de los principios y valores existentes Estudiar el conjunto de acciones posibles que se pueden tomar para alcanzar la meta y ante lo cual es preciso definir la información pertinente. En esta dirección debe buscarse el balance entre la información total requerida, la disponible y la que es necesaria completar. Este balance debe hacerse con paciencia pero sin retardo. Construcción de escenarios y posibles cursos de acción. Para ello requiere

el desarrollo de competencias y la capacidad de personas creativas para lograr el mayor número de alternativas posibles. Las alternativas nacidas de la creatividad generalmente son originales, relevantes y prácticas. Establecer criterios para la escogencia de alternativas. Es un paso en el que intervienen varias disciplinas, la experiencia previa, el grado de conocimiento, los análisis de posibles interacciones y el apoyo de un seguimiento de progresos y de adaptaciones sucesivas.74

I.

Definida la mejor alternativa, ésta debe corresponder al menor nivel de riesgo posible y con su correspondiente análisis de variabilidad controlable.

II.

La decisión tomada debe ser seguida de su correspondiente: Despliegue, implementación, Seguimiento, Evaluación y Retroalimentación : ―dinámica y homeostática‖

74

Ooms G; HammondsR. (2009)(Scaling upglobal social health protection: prerequisite reforms to the International Monetary Fund . Int J Health Serv. 2009; 39¿4?: 795=801.

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III.

La decisión en un sistema abierto como el de Salud, puede ser: a- Estratégica – a nivel de políticas, metas y objetivos; b- Táctica- a nivel de efectos de Coordinación e Integración; c- Operativa- lo cual significa la definición de los recursos, responsables y las acciones en el tiempo, lugar y personas correspondientes.

IV.

Finalmente,

el seguimiento de la implementación y de los resultados y

progresos de la decisión tomada, busca generar los ajustes necesarios a la luz de la meta definida, respetando en todo momento los principios y valores que guiaron la decisión (auditoria de valores y principios).

3.2 TIPOS DE DECISIONES

Existen decisiones rutinarias o complejas. Las primeras generalmente se toman rápidamente, sin una mayor elaboración. Y en las segundas, se requiere de tiempo y racionalidad para tomarlas. Es aquí en este tipo de decisiones donde debe

colocarse especial cuidado porque generalmente una decisión equivocada trae consigo nuevas equivocaciones en futuras decisiones.75

Las decisiones complejas se nutren del conocimiento ( científico o empírico), la ciencia, la lógica, el escenario de la realidad con su contexto, las experiencias previas, el respeto por la cultura de las sociedades involucradas, los procesos de participación social, de visión de otros sectores del Desarrollo.76

Además, toda decisión se encuentra con los siguientes elementos:

1. La persona o personas que deciden.
75

Peter Drucker. (2002). Managing in the Next Society.New York Truman Talley Books. St Martinªs Press. Subir Chowdhury (2000). Management Siglo XXI. Madrid FT Prentice Hall.

76

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2. Los argumentos y el análisis para enfrentar el problema y visualizar las alternativas. 3. La presencia de factores controlables. 4. La presencia de factores no controlables. 5. Los esfuerzos para identificar las restricciones nacidas del contexto. 6. La dinámica de las posibles interacciones que afectan la decisión tomada. 7. El contraste entre los resultados ideales, los posibles y los que siendo posibles producen un efecto esperado o no. 8. La dinámica de la velocidad del cambio y ante todo la contundente enseñanza de la realidad. 9. El encuentro de convertir los problemas de la decisión en oportunidades para decidir. 10. El uso de los análisis de ventajas y desventajas. 11. La urgencia de una adecuada autoestima en el decisor y el respeto de los valores de los receptores de la decisión. 12. La definición y acercamiento a la dimensión subjetiva y objetiva de la decisión.

Esta docena de elementos le plantean al gerente y decisor la necesidad de acercarse a las ciencias de la administración, para usar herramientas e instrumentos sin perder la perspectiva humanística. La investigación de operaciones, el

pensamiento de sistemas críticos, el análisis y diseño de sistemas, el pensamiento complejo, los enfoques de crisis son algunas de las líneas nacidas de corrientes administrativas. En el campo de la salud se destacan los aportes que la disciplina epidemiológica puede brindar. 3.3 LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA TOMA DE DECISIONES 77 La epidemiología descriptiva, analítica y experimental brinda al gerente social en el campo de la salud y de las políticas públicas correspondientes, múltiples aportes al

77

Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker.(2000)Managerial Epidemiology Chicago, Aupha .

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permitir mediciones tanto de ocurrencia, de asociación, como de resultado o impacto de los procesos de salud y enfermedad ante los cuales requiera decidir.78,79

EPIDEMIOLOGÍA - ESTUDIOS EN POBLACIONES HUMANAS, UNA

VISIÓN DE SÍNTESIS. Alzate A, Cruz L, Cruz A. 2006. -

Otro aporte que la disciplina epidemiológica puede brindar en la toma de decisiones, se presenta cuando al mirar alternativas se pueden usar los siguientes criterios: Magnitud y naturaleza del problema y situación de salud y enfermedad. Trascendencia que la población objeto brinda Vulnerabilidad, lo cual significa la identificación de intervenciones con resultados estudiados y previsibles. Tendencia de la situación de salud y enfermedad a decidir.

78

Kerr L. White. (1992) Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antología Publicación científica No 534. Organización Panamericana de la Salud. Washington 1992.
79

Mindell J ; Biddulph J ; Taylor L ;Lock K ; Boaz A ;Joffe M ; Curtis (2010)..Improving the use of evidence in health impact assessment= Bull World Health Organ Geneve. 2010 Jul. 1; 88 ¿7?: 543=50 .

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Severidad del problema. Dinámica de la historia natural del proceso de salud y enfermedad a intervenir. Relación costo-efectividad.

3.3.1. TOMA DE DECISIONES: PROBLEMA En los servicios de salud es frecuente la dualidad en los puntos de vista de los clínicos y los administrativos/financieros cuando una decisión debe ser tomada en relación a la ubicación de recursos. Médicos y administradores están comprometidos con la misma meta: proveer atención en salud a costos asequibles. ―El jefe de una Unidad de Cuidado Intermedio de un Hospital General solicita a la oficina del Director Financiero de la institución, para discutir una propuesta para comprar un nuevo sistema de información para seguimiento de pacientes en tiempo real. El Director Financiero exige los argumentos para tomar tal decisión. .El Jefe de la Unidad Médica no considera que se requiera explicaciones, por cuanto considera que es esencial a todo el proceso de atención. El administrativo solicita un estudio de factibilidad económica y técnica, señalando la necesidad del sistema, sus costos fijos y sus costos variables y el ahorro que pueda generar el proyecto. La reunión termina con sensaciones y percepciones encontradas, mandatos irreconciliables e intereses encontrados.‖. El administrador dice: ―Los médicos solo piensa con su óptica médica . El Directivo médico se considera frustrado y encuentra en el administrador solo barreras. . El médico y su equipo de trabajo opina: ―Los administradores no consideran a los pacientes, ellos solo piensan en los estados financieros‖.

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Estas son situaciones comunes de encontrar en cualquier sistema de salud. El conflicto surge cuando cada grupo percibe que ellos son responsables por cumplir objetivos que son mutuamente exclusivos.Los profesionales de la salud, consideran que su responsabilidad es asegurar respuestas para el paciente, mientras que el administrador piensa que él es responsable de la eficiencia y los costos del sistema. Sin embargo las metas y el objetivos son iguales a ambas partes.

¿Cómo puede resolverse el problema?

R/ Las evaluaciones económicas y los análisis de decisiones, proveen información necesaria para poder ejecutar la toma de decisiones en los sistemas y servicios de Salud.

Un estudio realizado por la OECD (Organization for Economic Co‐operation and Development: Health Technologies and Decision making. OECD, 2005) reveló que la mayoría de las decisiones en los países desarrollados están siendo tomados por quienes manejan los servicios de salud y por los representantes del gobierno. 80

Fondos/ Cobertura Oficiales del Gobierno Representantes de la Industria Grupos de Proveedores Pacientes/ Consumidores Políticos Administradores Servicios de Salud Académicos Otros

67%

Inversión/ Planeación 67% 21% 33% 15% 24% 76% 71% 12%

54% 25% 43% 4% 29% 79%

La toma de decisiones se ve influenciada por dos conceptos, la incertidumbre y el Riesgo.
80

M. Meltzer. Introduction to health economics for physicians. The Lancet. Volume 358, Issue 9286, Pages 993 .

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• Incertidumbre: definida como la inhabilidad de saber las posibilidades de los resultados de una acción. Las fuentes de incertidumbre incluyen ambigüedad, situaciones complejas, falta de información e impredicibilidad. • Riesgo: se entiende como cualquier posible consecuencia que involucra daño para la vida de la persona, su salud, su seguridad o su bienestar. Además, el riesgo incorpora conceptos como ―legalidad, moralidad y política‖ que pueden traer consecuencias negativas para las instituciones o quienes se ven afectados por la decisión. De otra parte el concepto de riesgo unido al de incertidumbre, genera mayor dificultad al proceso de toma de decisiones.81 82 83 84

La toma de decisiones, encaminadas a lograr el mejor aprovechamiento de los recursos asignados al sector salud, requiere de información económica oportuna y de una gran comprensión de su importancia.

De igual forma, es preciso estandarizar la utilización de herramientas que conduzcan a alcanzar la mejor relación entre recursos y resultados, es decir, a alcanzar eficiencia. Para esto las evaluaciones económicas y los análisis de decisiones, proveen información necesaria para los tomadores en cualquier nivel. Es necesario, que los conceptos básicos de estas técnicas para la toma de decisiones sean comprendidos para asegurar que la evidencia generada se utiliza adecuadamente.

Como lo mencionamos anteriormente, dos conceptos se relacionan directamente con la toma de decisiones: la incertidumbre y el riesgo. Afortunadamente la estadística y la epidemiología, han producido conocimiento necesario para poder controlar estos dos aspectos y utilizarlos como entradas en el proceso de la toma de decisiones.

81

Abelson R. P., Levi A. (1985). Decision making and decision theory. In Lindzey G., Aronson E. (Eds.), The handbook of social psychology (3rd ed., pp. 231‐309). New York: Random House 82 Mishel MH, Braden CJ. Finding meaning: antecedents of uncertainty in illness. Nurs Res. 1988 Mar‐Apr; 37(2):98‐103, 127. 83 Bower, G.H., and Cohen, P.R. (1982). Emotion influences in memory and thinking: Data and theory. In M.S. Clark and S.T. Fiske (Eds.), Affect and cognition, Hillsdale, NJ: Erlbaum, pp. 291‐331 84 Mechanic D, Angel R, Davies L. Risk and selection processes between the general and the specialty mental health sectors. J Health Soc Behav. 1991 Mar; 32(1):49‐64.

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3.4 CONSTRUCCION DE ESCENARIOS

La construcción de escenarios es una alternativa de racionalidad para la toma de decisiones.

Un escenario es la descripción (en palabras, símbolos o modelos) de la situación presente en la que se mueve un asunto, una organización, un grupo social o la sociedad en su totalidad, y las posibles y deseadas alternativas de situaciones futuras que se esperan, así como la secuencia de eventos que las presentes

circunstancias, podrían llevar hacia los escenarios deseados en el futuro.

Los escenarios deben describirse de manera objetiva, resumida y precisa. marco lógico.85

Un

ejemplo de escenario es el que podemos tener cuando construimos la matriz de

Los escenarios tienen niveles de análisis tanto verticales como horizontales. En los horizontales se pueden incluir las distintas alternativas esperadas, y en los verticales se incluyen categorías, elementos e indicadores correspondientes a cada alternativa

85

Griffin S ; Claxton K ; Sculper M (2008). Decision Analysis for resource allocation in health care. ¿ J Health Serv Res Policy? 2008 Oct; 13 Supl 3: 23=30.

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Alternativa A

Alternativa B

Alternativa C

Categorías

Elementos

Indicadores Categorías: Es un nivel de análisis en la organización social, institucional, comunitaria con rasgos propios y de identidad que se interrelaciona con otros elementos o recursos para el logro de los objetivos y metas propias de la organización respectiva. Elementos: Indicadores: Es un enunciado en la categoría que precisa características. Son elementos que sirven para el patrón de análisis. (INDICES, RAZON, económica, ensayos clínicos

PROPORCIÓN, TASAS). Indicadores de evaluación

controlados, riesgos relativos y atribuibles, estudios epidemiológicos y demográficos, indicadores de evaluación cualitativa, carga global de la enfermedad, etc.

Existen tres tipos de escenarios a saber: El probabilístico El estratégico El ideal ESCENARIO PROBABILÍSTICO: Es un escenario propuesto con algún grado de probabilidad usando información generalmente estadística y de distribución de frecuencias en el tiempo, en el lugar y las personas. Es una visión de lo que puede ser.

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3.4.1 TÉCNICAS DE MODELOS MATEMÁTICOS APLICADOS A LA TOMA DE DECISIONES

Manejo de la Incertidumbre

Probabilidades:

En este documento no se pretende realizar una profundización en conceptos estadísticos. Sin embargo, es necesario describir las formas de manejo de la incertidumbre para la toma de decisiones y uso de las técnicas de evaluación económica.

Incertidumbre es la inhabilidad de saber las posibilidades de los resultados de una acción. La incertidumbre se puede expresar cuantitativamente en diferentes formas: probabilidades, frecuencias, riesgos, porcentajes y tasas. Para el desarrollo del documento, se requiere una revisión del concepto de probabilidad y como calcularlo.

Las probabilidades se expresan en términos de 0 a 1, donde 0 significa la imposibilidad de ocurrencia del evento y 1 representa la absoluta certeza de su ocurrencia. Una probabilidad de 0.5, significa que el evento tiene la misma posibilidad de ocurrencia o no ocurrencia.

Si se lanza un dado: 1/6 Probabilidad de que salga el numero 1 Probabilidad de que salga un numero par Probabilidad de que salga el numero 8 ...

3/6 0/6

Existen tres formas para enfocar las probabilidades: •

Modelo de frecuencia relativa: utiliza datos que se han observado empíricamente, registra la frecuencia con que ha ocurrido algún evento

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en el pasado y estima la probabilidad de que el evento ocurra nuevamente con base en estos datos históricos. Para el uso de este modelo se debe contar con datos suficientes para no incurrir en conclusiones erróneas. Frecuencia Relativa P(E) = # de veces que ha ocurrido el evento en el pasado / # total de observaciones •

Modelo Subjetivo: se utiliza cuando se desea asignar una probabilidad a un evento que nunca ha ocurrido o los datos pasados no se encuentran disponibles. Se estima la probabilidad con base en el criterio propio con base en la mejor evidencia disponible.

Modelo Clásico: implica la determinación de la probabilidad de un evento a priori (antes del hecho) considerando el número de formas en las que puede ocurrir el evento. Ejemplo: cara o sello, vivo o muerto, enfermo o sano, etc.

Modelo Clásico P(E) = # de formas en las que puede ocurrir el Evento / # total de posibles resultados

Estas circunstancias, se presentan en el ámbito clínico, administrativo y normativo cotidianamente. Múltiples factores, éticos, morales y legales se generan alrededor de la toma de decisiones. Sin embargo todas estas fuentes de investigación de alta calidad no son suficientes para la toma de decisiones. Los números deben ser incorporados a los procesos de estudio del comportamiento de los resultados provenientes de varias opciones. Las evaluaciones económicas involucran la evidencia científica con fórmulas matemáticas, que proveen herramientas para la aplicación de la teoría de decisiones en salud.

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La implementación de la teoría de decisiones se refleja en términos prácticos en los análisis de decisión. Estos son los métodos que se describirán más adelante: árboles de decisiones, modelos de Markov y diagramas de influencia. Fundamentalmente los análisis de costo‐efectividad, son un tipo particular de análisis de decisiones, en los cuales los resultados económicos son adicionados a los resultados de la prestación de servicios de salud. Técnicas de Modelamiento Económico

El modelamiento matemático es utilizado en evaluaciones económicas de productos farmacéuticos y tecnologías en salud. El propósito del modelamiento es estructurar evidencia en resultados clínicos y económicos en una forma que puedan ayudar con información para la toma de decisiones en la práctica clínica y ubicación de recursos.

Los modelos sintetizan evidencia en consecuencias en salud y costos, provenientes de múltiples fuentes, incluyendo datos de estudios clínicos, estudios

observacionales, bases de datos de los aseguradores, registro de casos, estadísticas de salud pública y encuestas de preferencias.

Un modelo es un marco lógico matemático que permite la integración de hechos y valores y que une estos datos a resultados que son de interés para los tomadores de decisiones en salud.

Para decisiones acerca de ubicación de recursos, el resultado final del modelo es frecuentemente un estimado del costo por año de vida ganado o año de vida ajustado por calidad (QALY) ganado o cualquier otra medida de valor.

Dado que las evaluaciones en salud son un recurso para los tomadores de decisiones, es responsabilidad de los desarrolladores de modelos económicos conducirlos con los más altos estándares de calidad y comunicar los resultados con adecuada eliminación de suposiciones.

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Para esto ISPOR, (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research), ha establecido un consenso en cuanto a las buenas prácticas en Investigación y Modelos Económicos.

ISPOR define los modelos de evaluación en salud como una metodología analítica que incluye eventos en un periodo de tiempo y que es basado en datos extraídos de fuentes primarias y secundarias, y que tiene como propósito estimar los efectos de una intervención en las consecuencias de salud y costos.

Algunas de las técnicas de uso más común en salud son los árboles de decisiones, los modelos de Markov y las simulaciones de Monte Carlo como métodos de evaluación.

Árboles de decisiones:

Los árboles de decisiones son estructuras gráficas que permiten demostrar la relación que existe entre varias condiciones y un grupo de acciones permisibles asociado con ellas. El objetivo de los árboles de decisiones es determinar el valor combinado de un conjunto de variables, y basándose en el valor de cada una de ellas, definir la acción a ser tomada.

Los árboles de decisión son normalmente construidos a partir de un problema sobre el cual se debe tomar una decisión. Representan gráficamente las variables que se van a evaluar, las acciones a tomar respecto a cada una de ellas y el orden en el que se toman las decisiones. Los árboles de decisiones dan imagen balanceada de los riesgos y recompensas asociados con cada posible curso de acción. Los árboles de decisiones están compuestos de86:

86

Sanchez‐Pedraza, R; Gamboa, O; Diaz, J. Modelos empleados para la Toma de Decisiones en el Cuidado de la Salud. Rev. salud pública vol.10 no.1 Bogotá Jan./Feb. 2008

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- Punto de arranque: es el inicio del análisis, plantea el problema fundamental que se debe solucionar.

- Nodos de decisión (cuadrado): indican decisiones que se deben tomar. Pueden tener un número arbitrario de ramas que representan todas las alternativas involucradas.

- Nodos probabilísticos (círculos): muestran el punto donde se generan las diferentes consecuencias de una decisión, que no están bajo el control de quien toma las decisiones. Las consecuencias generadas de un nodo de azar tienen un componente de incertidumbre cuantificable por medio de probabilidades. Cada resultado es asociado con una probabilidad (p1, p2, p3)

- Nodos terminales (triángulos): representa los desenlaces finales.

- Conectores: son líneas que unen los diferentes elementos descritos previamente.

La manera de conectar las diferentes estructuras obedece a una secuencia en la que, lo que está a la izquierda, temporalmente ha ocurrido antes (eventos proximales) que lo que está a la derecha (eventos distales). La amplitud con la que se desarrolle el árbol corresponde al horizonte de análisis.

Definiciones y valores: Los conectores que salen de un nodo de azar tienen en su parte superior la descripción del desenlace y en su parte inferior la cuantificación de la incertidumbre (valores de probabilidad). En el extremo de los nodos terminales se ubican los valores asignados a los desenlaces (ejemplo: utilidades, años de vida ganados, eventos evitados, etc.).

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Figura 1. Convenciones utilizadas en la construcción de un árbol de decisión.

Fuente: http://www.scielosp.org/img/revistas/rsap/v10n1/a17fig02.gif

Las ramas del árbol, definen el contenido del mismo. En cada decisión o nodo de azar, las características de la porción de la población que se describen de ahí en adelante son definidas por la combinación de eventos que han tomado lugar en la porción proximal del árbol.

Los nodos de azar deben contener un valor correspondiente a la probabilidad de cada resultado. Por convención y para que el modelo replique la realidad, todas las probabilidades en un nodo de azar deben sumar 1 si usamos fracciones o 100% si usamos porcentajes. Todos los posibles resultados deben ser incluidos pero solo una rama en cada nodo es posible.

Cada resultado debe tener un valor asignado sea este un costo o un puntaje de acuerdo a lo que el resultado represente. Esta calificación se realiza con base en el concepto de resultado que se haya establecido para la evaluación.

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Figura 2. Árbol de decisiones

Cuando se calcula el valor de cada uno de los resultados, se ha evaluado la probabilidad de que ocurran las consecuencias inciertas, se puede calcular el valor que definirá la toma de decisiones. El análisis del árbol de decisión provee el valor esperado de cada estrategia modelada, en los contextos en los cuales se desarrolló históricamente el resultado medido.

En el gráfico anterior se presentan dos alternativas cada una con dos posibles resultados.

El valor esperado de la alternativa 1 es la suma de los posibles resultados de esa alternativa (R) por la probabilidad de cada resultado (p):

P1R1 + p2R2

El valor esperado de la alternativa 2 es:

P3R3 + p4R4

O en el caso de un número (n) de alternativas:

N Σ piRi

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i=1

Veamos un ejemplo hipotético aplicado al campo de la salud:

Las consecuencias son dadas por el estado de salud en el que la persona se va a encontrar al final de un episodio de infección hospitalaria (4 semanas), esto es posterior a la presencia o ausencia de la infección y su relación con el uso o no del tratamiento evaluado. Las consecuencias puede ser: el paciente muere o vive, si vive puede presentar secuelas o no presentarlas. Los valores de probabilidad asociados a cada variable del árbol son los valores descritos en cada nodo de decisión.

De acuerdo a la descripción del método de cálculo dada anteriormente y teniendo previo conocimiento de que la cifra de infecciones hospitalarias sin ningún tratamiento profiláctico es de 40% al igual que el porcentaje de muertes por infecciones intrahospitalarias y que 30% de las personas que sobreviven a una infección intrahospitalaria presentan secuelas, se puede proceder a la elaboración del árbol de decisiones. Igualmente los estudios clínicos realizados con el tratamiento profiláctico, reportan un 10% de infecciones hospitalarias incluso con la instauración del tratamiento, con una tasa de sobrevida de 60% y 30% de presentación de secuelas en los que sobreviven. Con una población de 100 personas (N=100), la probabilidad de cada una de las consecuencias es:

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Figura 3. Valores del análisis de un árbol de decisión

En este ejemplo hipotético vamos a considerar que el valor del tratamiento profiláctico es $ 600.000 y el costo de las infecciones intrahospitalarias ha sido determinado en $ 4‘000.000.oo. Cuando evaluamos estas variables con la probabilidad de cada una de las alternativas, tenemos: Figura 4. Árbol de Decisiones para el análisis del uso de tratamiento profiláctico en infecciones nosocomiales.

En el árbol de decisión se puede ver en los recuadros al final de cada rama el resumen en valores promedio tanto en costos como en resultados en salud en

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términos de probabilidades. Adicionalmente, en cada bifurcación de nodo probabilístico (círculos verdes) se resume en términos monetarios el valor promedio o esperado de las ramas asociadas, por ejemplo el costo promedio de un paciente que sufre una infección intrahospitalaria en el grupo de NO tratamiento es 4.000.000 y vemos esta cifra en un rectángulo en el tercer nodo probabilístico de la rama NO tratamiento.

En resumen podríamos decir que en el grupo de NO tratamiento tiene una probabilidad de 0.652 (0.4 + 0.252) de estar vivo y sin secuelas luego de 4 semanas que es el horizonte temporal de este ejercicio, de otra parte, el brazo de SI tratamiento tiene probabilidad de estar vivo y sin secuelas de 0.942 (0.9 + 0.042) Hasta este momento solo hemos considerado los resultados clínicos del ejercicio, sin embargo si tenemos en cuenta el costo adicional del tratamiento profiláctico más el costo de tratar una infección intrahospitalaria tenemos que en el grupo de NO tratamiento el costo promedio es de $ 2‘400.000/persona y 1‘000.000 en el grupo de tratamiento. Por lo tanto en esta población hipotética el valor esperado del tratamiento de las infecciones intrahospitalarias para los individuos que no reciben terapia profiláctica es 2.4 veces mas alto que para el grupo de los sujetos recibiendo profilaxis. Si además damos un valor adicional al costo del tratamiento de las secuelas por efecto de la infección intrahospitalaria, los valores serán los siguientes: Figura 5. Árbol de decisiones con inclusión de costos del tratamiento de las secuelas.

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En conclusión, la opción de tratamiento profiláctico es una alternativa costo-efectiva e inclusive costo-ahorrativa para la institución al evaluar de manera integral las consecuencias en salud y económica.

La elaboración de los árboles de decisión puede hacerse en múltiples software que existen para tal fin. Uno de los más populares es Treeage, el cual requiere de licencia para su funcionamiento. Sin embrago, una herramienta básica y de fácil acceso para elaborar los árboles de decisiones es Excel.

De otra parte, dado que, ni los valores de probabilidad con que se mide la incertidumbre ni los valores asignados a los desenlaces son valores fijos, al efectuar un análisis de decisiones surge la duda sobre la posibilidad de que la solución al problema cambiará si los valores de la medición de incertidumbre y consecuencias variaran. Para resolver esta duda se realizan los análisis de sensibilidad. Ellos permiten evaluar los resultados ante la posible gama de valores que podrían tomar uno o más de los parámetros introducidos en el modelo. Como resultado se puede conocer la estabilidad de la conclusión dada la variabilidad de los supuestos introducidos en el modelo.

Es frecuente que para estos análisis se utilicen herramientas gráficas. En los casos en los que la variabilidad se genera en un solo punto del modelo se utilizan los análisis de sensibilidad de un parámetro. Si la fuente de variabilidad proviene de varios puntos se habla de análisis de sensibilidad de múltiples parámetros de decisiones87:

Los árboles de decisión imponen una estructura rígida basada en "resultados" mutuamente excluyentes, no consideran en forma explícita el factor tiempo y se han considerado ineficientes debido a que cada análisis requiere el cálculo de todas las vías posibles (las "ramas"), muchas veces en tiempos múltiples.88
87

Sanchez‐Pedraza, R; Gamboa, O; Diaz, J. Modelos empleados para la Toma de Decisiones en el Cuidado de la Salud. Rev. salud pública vol.10 no.1 Bogotá Jan./Feb. 2008 88 Caro, JJ. Pharmacoeconomic Analyses Using Discrete Event Simulation. Pharmacoeconomics 23(4):323‐332, 2005

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Los resultados numéricos no son la única herramienta a la hora de tomar la decisión final. Existen casos en los cuales tiene más peso algún otro tipo de factor, como pueden ser aspectos clínicos o políticos. La recomendación general al utilizar este tipo de métodos es que son solo herramientas para ayudar a decidir, mas no el único elemento que se toma en cuenta para la toma final de la decisión.89

Otro factor limitante es la falta de sensibilidad práctica de estos modelos matemáticos. Esto se refiere a las dificultades que implica poner en la práctica la toma de la decisión. Aunque la objetividad y la neutralidad de valores se han adjudicado a esta metodología como una de sus fortalezas, hay otros aspectos que deben ir considerados cuando se toma una decisión y que no puedan ser incluidos en un modelo.

ESCENARIO ESTRATÉGICO: Incluye en la propuesta una interferencia en el natural seguimiento de los eventos, focaliza su atención en las causas de los eventos y en los puntos de decisión. Es una visión que incorpora además de lo que puede ser, el manejo de lo que debe ser.

Estos escenarios han sido desarrollados con modelo como el método Dofa.

El método DOFA ha sido una herramienta aplicada en el mundo empresarial como método de diagnóstico, en el ámbito de la Planeación Estratégica; sin embargo, se ha considerado la pregunta si éste método es utilizado adecuadamente?

Por cuanto las aplicaciones más comunes siempre se han quedado en una primera parte del proceso DOFA, el cual es alimentado por un gran aporte de ideas sobre el tema que se estudia y se queda en la construcción de una matriz básica de diagnóstico, limitando el alcance que puede tener en la planeación estratégica o en la evaluación de proyectos.

89

Golub AL. Decision Analysis. An integrated approach. New York: John Wiley & Sons, Inc.;1997. pp. 12‐22.

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Como método de análisis colectivo, ágil para tratar una temática, un problema o una situación deseada, permite aproximaciones desde múltiples perspectivas; y es este el motivo para buscar una aproximación e interacción entre la epidemiología, la demografía y la planeación. Aunque, es preciso detallar algunos elementos que han sido identificados en el Modelo DOFA, como falencias cuando se hace su aplicación, a saber:  No se tiene claridad sobre la temática o problemas a analizar. El análisis de debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas requiere una clara delimitación e identificación del asunto tratado.  Problemas de definición del significado de lo que representa realmente una debilidad, una oportunidad, una fortaleza o una amenaza.  Falta de experticia y conocimiento acerca del problema o asunto tratado.  Se llega a configurar una matriz preliminar de diagnóstico, logrando consensos para definir las soluciones más adecuadas; se reparten tareas y luego se rompe el contacto. Se ha estimado que llegar hasta éste punto representa sólo un 10% del proceso DOFA, por lo tanto no se plantean las estrategias de trabajo para cada punto tratado, no se valida la identificación del problema y no se evalúan las posibles interacciones que se pueden lograr con el plan de acción que incluiría un cronograma y responsables para llevar a cabo la implementación de las estrategias. Dado que el método DOFA es una herramienta vital a la Planeación Estratégica y a la construcción de Escenarios Estratégicos, a partir de la matriz de diagnóstico se elaborarán matrices de impacto, usando el modelo de Factores Clave de Éxito (FCE), para lograr una valoración ponderada de los aspectos clave de la temática tratada.

Finalmente, se establece una matriz de estrategias conducentes a potencializar las fortalezas y oportunidades, a neutralizar, evitar o minimizar las debilidades y planear detalladamente las contingencias necesarias para enfrentar la materialización de las amenazas.

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De ésta forma se construye una matriz de acciones y estrategias que se relacionan con cada una de las celdas de la matriz DOFA, a saber: Estrategias y acciones DO: Es un grupo de acciones que reúnen planes conducentes a cada una de las debilidades que se consideraron como oportunidades de mejoramiento del grupo de trabajo o que representan ajustes positivos al proyecto. Estrategias y acciones DA: Reúne los planes de cada una de las debilidades que se consideraron como amenazas para el proyecto, las cuales deben ser muy precisas, analizadas y tienen un alto grado de prioridad ante la temática que se estudia y se pretende resolver.

Estrategias y acciones FO: Se reúnen los planes conducentes a cada una de las fortalezas internas o externas que fueron consideradas oportunidades para potencializar y asegurar el éxito del proyecto.

Estrategias y acciones FA: Reúne planes conducentes a cada una de las fortalezas generalmente externas, que de una manera u otra ponen en riesgo permanente el éxito del proyecto durante su implementación; son de muy alta prioridad y buscan minimizar y contener los efectos negativos en la temática a resolver.

A manera de síntesis, el proceso DOFA incluye: h) La matriz DOFA de Diagnóstico. i) La matriz de acciones para potencializar fortalezas y controlar los riesgos. j) El análisis de vulnerabilidad con sus correspondientes probabilidades de ocurrencia. k) El análisis de riesgo del proyecto. l) La estructura orgánica de responsabilidades, con clasificación de prioridad. m) El presupuesto requerido y el flujo de caja necesario para cada una de las actividades propuestas.

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n) Indicadores de gestión requeridos para realizar el seguimiento a las actividades

ESCENARIO IDEAL: (el deber ser). Involucra una concepción filosófica de lo que debería ser. Involucra la concepción de la voluntad humana, de los decisores

técnicos y políticos que buscan cada vez un mayor desarrollo y avance de calidad de vida (términos de salud integral).

Un ejemplo ideal y combinado con el enfoque estratégico, lo constituyó en la década de los sesenta la Metodologia de Planificación aplicada en Salud en America Latina conocida como Metodo CENDES/ OPS.

Este enfoque ideal y estratégico, en América Latina, evolucionó, en un proceso gradual desde una visión normativa en la década de los años 1960 al pensamiento estratégico aplicado a la planificación, característico de los años '80.

Este cambio paradigmático y el enfoque estratégico está representado por tres autores:

Planificación de situaciones: Propuesta por Carlos Matus en la CEPAL, en el año de 1968. Para este enfoque la planificación es un instrumento al servicio del hombre para someter los acontecimientos y su curso, y al servicio de los gobiernos para mejorar la capacidad de gobernabilidad. La realidad se desenvuelve en tres planos: donde se producen los hechos, donde se localizan los actores que los viven, donde están las explicaciones que los actores dan a los fenómenos.

La planificación se da en tres módulos o momentos: explicativo: donde se buscan las causas de los fenómenos. acción: donde se crean las misiones y compromisos. operaciones y planes: donde se materializan las dos anteriores.

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Pensamiento estratégico: propuesto por Mario Testa en el método CENDES/OPS, año 1962.

El centro de la problemática estratégica es el poder como capacidad liberadora de la población. La planificación se desarrolla en dos aspectos: político (distribución del poder) y estratégico (formas de poner en práctica el poder). Para el logro de la planificación debe existir coherencia plena entre los propósitos políticos del estado, los métodos aplicados y el accionar de las organizaciones o instituciones (este requisito se denomina, Principio de Coherencia).

En conclusión, la planificación estratégica no es sólo definir un objetivo para alcanzar sino un proceso social complejo que gira en torno de objetivos políticos definidos.

Enfoque estratégico: Propuesto por un grupo de catedráticos de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en Medellín-Colombia. Este enfoque determinó el accionar de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) por más de 20 años. En este enfoque la planificación debe vincularse a desarrollo económico y social, flexibilizando enfoques y métodos para adaptarse a las circunstancias concretas e incorporando activamente a la población.

Es evidente que los aportes de la disciplina epidemiológica son también esenciales a la construcción de los escenarios, y vuelven a ser importantes las consideraciones antes mencionadas contenidas en el Cuadro No.1 y los criterios enumerados en la aportación específica que la epidemiología hace al decisor, al gerente social y al conductor de un sistema de salud y seguridad social. 2.4. GERENCIA DEL CONOCIMIENTO.

Encontrar la mejor respuesta disponible en temas de salud, especialmente clínicos es una tarea no fácil de superar.

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La información esencial es una mezcla de fuentes con variada validez y confiabilidad, es por lo tanto esencial una lectura crítica de la literatura.

La gerencia del conocimiento, es esencial a la toma de decisiones acertadas; se relaciona con la organización eficiente y efectiva del conocimiento, válida, útil y capaz de oponerse a la información general disponible. La gerencia del conocimiento es mucho más fácil que lo que era hace años. Esto gracias a la amplia disponibilidad de computadores, el amplio mundo de la web y las bases de datos electrónicas disponibles. Sin embargo, es una tarea desafiante, que debe cada día acercarse a procesos en red y a dinámicas propias de las sociedades científicas y de investigadores en servicios de salud.

Las fuentes de información útiles deben responder a por lo menos los siguientes criterios: a- rápido acceso; b- el estado del arte en tiempos reales; c- ajustadas a las necesidades especificas que requieren respuesta; d-ajustadas a una fuerte evidencia científica; e- disponibles 3.3 CASO UNO DE DISCUSIÓN Y APLICACIÓN A UNA INVESTIGACIÓN EN MARCHA PARA LA TOMA DE DECISIONES. Se presenta la guía, que para el trabajo de terreno se está usando para el seguimiento de la investigación: ―Prevención del abuso de alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali‖; la cual es similar al modelo con el que se produjo la evaluación de las 50 experiencias desarrolladas en la Cátedra de Epidemiología y Servicios: Investigación en Servicios de Salud.

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Un enfoque de síntesis para el desarrollo de investigación en los servicios de salud Pre v Ac t Pre v Ac t Pre v Ac t

Realidades y Preguntas * ¿Hay compromiso y apoyo de los decisores políticos, técnicos, administrativos, comunitarios e intersectoriales para el desarrollo de la investigación de los servicios de salud?

Pasos a tener en cuenta 9. Inducción y preparación motivacional. Trabajo en equipo. Comunicación organizacional. Organización para la comunicación. Liderazgo transformativo. Modelo de cambio.

Elementos a considerar 9.1 Matriz de actores comprometidos. 9.2 Matriz de Marco Lógico. 9.3 Esquema de comunicación. 9.4 Esquema de trabajo en equipo. 9.5 Esquema organizacional. 9.6 Esquema administrativo. 9.7 Esquema técnico - científico.

*Selección de personal de la investigación. *Entrenamiento del recurso humano. *Procesos de supervisión y monitoreo. *Validez y confiabilidad de instrumentos de recolección.

10. Preparación para la recolección de la información.

10.1 Preparación logística. 10.2 Selección de expertos para entrenamiento acreditado. 10.3 Entrenamiento y educación continua. 10.4 Mecanismos de supervisión. 10.5 Evaluación de progresos. 10.6 Calidad y oportunidad del dato. 10.7 Monitoreo con el uso del protocolo de investigación.

*¿La recolección de los datos se realiza según lo establecido en el cronograma y las normas del protocolo?

11. Recolección de datos.

11.1 Monitoreo de la calidad y oportunidad del dato. 11.2 Responsable calificado en el seguimiento de la operación de la investigación. 11.3 Afinamientos permanentes al recurso humano comprometido.

*En caso de datos cualitativos requeridos, ¿se tiene definida la metodología?

11.a. Recolección de datos.

11.a.1 Técnicas pertinentes y apropiadas al método cualitativo escogido.

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*¿Cuál es el modelo de procesamiento de datos pertinente al diseño?

12. Procesamiento de datos según diseño.

12.1 Ordenamiento, clasificación, análisis de validez y confiabilidad, y técnicas de procesamiento pertinentes al diseño, al tipo de variables e indicadores usados. 12.2 Análisis preliminar para discusión entre actores comprometidos y definidos en la matriz correspondiente.

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3.7 CASO DOS: INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD QUE GENERAN TOMAS DE DECISIONES EN POBLACIONES Y RIESGOS PRIORITARIOS.
COBERTURA DE VACUNACION EN EL VALLE DEL CAUCA 200290

RESUMEN

Para determinar las coberturas del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en niños con edades entre los 12 y 23 meses, residentes en los municipios más grandes del Departamento del Valle, se realizó un muestreo por conglomerados en Buenaventura, Palmira, Buga, Tulúa y Cartago. Se realizaron 754 encuestas con una cobertura de 72% para los cinco municipios. En 97.2% de los hogares se encontró el carné de vacunación actualizado; 51.5% de los niños encuestados no tenían afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) al momento de la encuesta, 40.5% estaban afiliados al régimen contributivo y sólo 61 (8.1%) niños estaban afiliados al régimen subsidiado. Para cada uno de los biológicos las coberturas en los municipios estudiados fueron superiores a 95% en BCG, con excepción de Buenaventura (87.6%) y 90% para polio, con Buenaventura nuevamente con 78%. Para DPT las coberturas también fueron superiores a 90% menos en Buenaventura con 77.5%. En hepatitis B y triple viral las coberturas llegaron a 80% con la excepción de Buenaventura (triple viral 68.5%). Para Haemophilus influenzae tipo B (HIB) las coberturas llegan a 70% en Palmira, Buga y Tulúa, pero Cartago (58.4%) y Buenaventura (52.4%) quedan muy por debajo. Tenían esquema completo 67.5% de los niños de Buga, 63% los de Palmira, 61.2% los de Tulúa, 51.2% los de Cartago y sólo 44.3% de los de Buenaventura. Las variables asociadas con tener el esquema de vacunación completo, fueron la afiliación a la seguridad social y la escolaridad de la madre. Mientras que el sector público obtiene coberturas completas de 60% (119/196)
90 Cruz, L. Girón, L.Velásquez, R.García L, Alzate, A. COBERTURAS DE VACUNACIÓN EN EL VALLE DEL

CAUCA, 2002. Colombia Médica, año/vol.

34, número 001, 2003.

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entre los 196 afiliados al SGSSS que vacuna, su cobertura con esquema completo entre los 531 niños no afiliados al sistema que vacuna es de 27% (143/531)

Palabras clave: Coberturas. PAI. Vacunación. BCG. DPT. Polio. HIB. Hepatitis B. Sarampión

Colombia pasó de tener en 1996 coberturas mayores de 90% en polio, DPT, sarampión, BCG y hepatitis B, a coberturas en 2000 inferiores a 80.0% en DPT, sarampión, hepatitis B, salvo polio con 82%91. Este descenso en las coberturas a partir de 1997, coincide con el año en que el proceso de descentralización municipal comenzó a intensificarse, cuando los alcaldes adquieren la autonomía para manejar los fon- dos de los programas de salud pública a través de las direcciones locales de salud. Además, surgen otros actores que se crean por la reforma del sector salud como las Empresas Promotoras de Salud (EPS), las Aseguradoras de Riesgos en Salud (ARS), las Empresas Sociales del Estado (ESE) y otros administradores de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que se convierten en nuevos administradores de los fondos del Estado para brindar atención en salud a sus afiliados. El Valle del Cauca no es ajeno a esta situación, pues las coberturas bajaron en más de 20% y se han identificado factores como la carencia de recurso humano calificado, los cambios administrativos e institucionales ocurridos en las alcaldías municipales, el poco compromiso de la direcciones locales, de las EPS y las ARS, además de problemas con bases de datos inexactas de población afiliada, falta de coordinación interinstitucional e intersectorial, datos poblacionales que no corresponden a la realidad de los entes territoriales, dotación insuficiente de biológicos y desplazamiento masivo de poblaciones sin responsables directos de su salud. Para evaluar estas diferentes opciones se decidió conjuntamente con los
91

Ministerio de Salud de Colombia. Informe de Colombia. En: Reunión Andina del Programa Ampliado de Inmunizaciones. Santacruz: Ministerio de Salud de Colombia. Octubre 11 y 12 de 2000.

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Encargados del Programa Ampliado Inmunizaciones (PAI) en la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca, determinar las coberturas en niños con edades comprendidas entre los 12 y 23 meses, residentes en las cabeceras de los 5 municipios más grandes del departamento del Valle, Buenaventura, con 271.401 habitantes, Palmira con 283.431, Buga con 128.943, Tulúa con 184.723 y Cartago con 67.044 habitantes.

Las coberturas de vacunación han sido motivo de gran controversia para la toma de decisiones en el PAI92. Específicamente algunos funcionarios del nivel local argumentan que los denominadores utilizados para el cálculo de las coberturas no son precisos y que por tanto los indicadores están subestimados. El Ministerio de la Protección Social por otra parte, ha establecido como norma que sólo los datos de proyecciones poblacionales oficiales del censo DANE pueden ser utilizados para estimar las coberturas. Como una alternativa viable para dirimir esta controversia y tener coberturas reales aparecen las encuestas por muestreo. Dentro de las metodologías para estimar la cobertura independientemente de los datos censales, el director del PAI en la Organización Mundial de la Salud (OMS) durante la evaluación de la erradicación de la viruela, a mediados de la década de 1970, difundió el empleo de un diseño para evaluar coberturas por muestreo, basado en la experiencia estadinense93 con el muestreo por conglomerados. La experiencia fue exitosa y posteriormente el mismo Henderson y Sundaresan94 la evaluaron con ayuda de los estadísticos al comparar los resultados del muestreo aleatorio simple y el muestreo por conglomerados mediante un modelo de simulación matemática. METODOLOGÍA
92

Ministerio de Salud de Colombia. Evaluación multidisciplinaria internacional del Programa Ampliado de Inmunizaciones de Colombia. Informe preliminar. Santafé de Bogotá: Ministerio de Salud de Colombia. Septiembre 3-14, 2001. 93 Henderson RH, Assessment of vaccination coverage, vaccination scar rates and smallpox scarring in five areas of West Africa. Bull WHO 1973; 48: 183-194.
94

Henderson RH, Sundaresan T. Cluster sampling to assess immunization coverage: a review of experience with a simplified sampling method. Bull WHO 1982; 60: 253-260.

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Población. La población en estudio incluyó todos los niños con edad entre 12 y 23 meses residentes en cada uno de los cinco municipios seleccionados 95. La metodología de acuerdo con los compromisos institucionales incluyó la capacitación de los profesionales de las secretarías municipales de salud, con el fin de que ellos queden en capacidad de repetir periódicamente el proceso de evaluación. El proyecto inició con una fase preparatoria, donde se llevó a cabo la prueba piloto del instrumento, una segunda fase de ejecución en cada municipio, una tercera fase de sistematización de los datos, y una cuarta fase de discusión de los resultados con los participantes en el estudio y las autoridades municipales. Diseño del estudio. El equipo investigador procedió a ubicar todos los conglomerados sobre el mapa del municipio de Palmira, cada uno de los cuales incluía entre 8 y 10 manzanas, resultando 177 conglomerados, que se enumeraron de 1 hasta 177 en forma consecutiva. Luego se seleccionaron mediante números aleatorios los 30 conglomerados incluidos en la muestra, esperando encontrar 7 niños en cada uno de ellos, para completar 210 por municipio. Para realizar la prueba piloto se seleccionaron 3 conglomerados adicionales, determinando en cada uno de ellos en forma aleatoria el punto de partida. Se programó la fecha para la ejecución de la encuesta y se coordinó con las autoridades de salud del municipio. A cada equipo diariamente se le asignaron los conglomerados a visitar incluyéndose los mapas y las encuestas. En cada uno de los demás municipios se siguió la misma metodología. Las inconsistencias encontradas con respecto al funcionamiento del PAI por municipio se informaron al coordinador del PAI de cada localidad y las inquietudes o errores encontrados en los formularios se aclararon y corrigieron.

Todos los niños encontrados al momento de la encuesta sin esquema o con esquema incompleto se remitieron a las instituciones responsables por su
95

Lemeshow S, Robinson D. Surveys to measure programme coverage and impact: a review of the methodology used by the Expanded Programme on Immunization. World Health Stat Q 1985; 38: 65-75.

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vacunación. Análisis de los datos. Las encuestas de cada municipio debidamente ordenadas por conglomerado y manzana, se codificaron a mano en cada formulario, revisando cuidadosamente el esquema de cada niño, para poder dictaminar si se encontraba completo o no. Luego se introdujeron en una base de datos en el Programa EpiInfo, versión 6 y se procedió al cálculo de los límites de confianza del 95% para las coberturas de vacunación en cada ciudad, empleando el subprograma CSAMPLE. Para el análisis univariado se emplearon el promedio con variables continuas y la proporción con variables categóricas, con sus respectivas varianza y desviación estándar. Para el análisis bivariado se utilizó la prueba de Student para comparar promedios y Chi 2 ( ) para proporciones, con un nivel de significancia del 5%. Para la comparación de varios grupos se empleó el análisis de varianza de una vía (ANOVA1), con la prueba F de razón entre varianzas grupales en datos de tipo paramétrico o su equivalente, la H de KruskallWallis para comparación entre grupos cuyas varianzas no fuesen homogéneas o con distribuciones muy alejadas de una distribución normal. Difusión y discusión de los resultados con los participantes.
2

A partir de las primeros cuadros de presentación de resultados comparativos entre los municipios, se inició la discusión con los secretarios de salud municipales y sus equipos de trabajo para identificar los logros, las fortalezas detrás de esos logros y las medidas correctivas necesarias en caso de fallas serias en la oportunidad de la aplicación de los biológicos y en las coberturas de vacunación y sobre todo de aseguramiento en salud para los niños estudiados entre uno y dos años de edad. Finalmente a cada municipio se le devolvió su información grabada en medio magnético y los cuestionarios en papel, debidamente organizados, para sacar el máximo provecho de una copia exacta del carné de los niños que queda consignada en ellos.

Cuadro 1

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Afiliación de los niños al Sistema General de Seguridad Social en Salud por Municipio. Coberturas de vacunación en el Valle del Cauca, 2002 __________________________________________________________________ ________________ Coberturas Municipios __________________________________________________________________ _____________________________________________ Palmira Buga Tulúa Cartago Buenaventura --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Contributivo 46.3 50.0 47.4 42.4 19.1 37.0-55.6 40.2-59.7 36.9-57.8 34.1-50.7 13.1-25.1 Subsidiado 9.3 15.0 6.0 2.4 8.0 3.6-14.9 9.8-20.1 1.4-10.4 0-5.0 4.4-11.4 Total (%) 55.6 65.0 53.4 44.8 27.1

Cuadro 2

Institución de vacunación por municipio __________________________________________________________________ ________________ Palmira Buga Tulúa Cartago Buenaventura --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ninguna 0 1 0 0 7 8 Pública 110 79 94 93 155 531 Privada 43 37 23 20 11 134 Ambos 22 17 11 11 11 72 Total (%) 175 134 128 124 184 745 RESULTADOS

Cobertura de la encuesta. El total de encuestas realizadas fue 754, con

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coberturas de encuesta de 84% para Palmira, 64% para Buga, 64% para Tulúa, 60% para Cartago y 88% para Buenaventura, para una cobertura total de 72%. En ninguno de los hogares visitados hubo rechazo y en 97.2% de los hogares la recolección de los datos se realizó con el carné de vacunación disponible y en buen estado. Con este tamaño de muestra los intervalos de confianza para cada conglomerado quedaron incluidos dentro de los límites del 95%, con un efecto del muestre (Def) inferior a 2.5 y un error de 5%. Descripción de los niños y sus madres. La edad promedio de los niños por municipio fue de 18 meses para Palmira, 17 para Buga, Tulúa, Cartago y Buenaventura. No existen diferencias estadísticamente significantes en la edad de los niños como era de esperar por el esquema del muestreo (p = 0.2709). La escolaridad de las madres mostró 32 (4.2%) madres analfabetas, 65 (3%) con 1 a 3 años de primaria, 554 (73.5%) superaron la primaria, siendo bachilleres 243 (32.2%) y 79 (10.4%) tenía algún tipo de formación universitaria. Las diferencias en años de escolaridad de la madre en los municipios son estadísticamente significantes (c2
=

35.957, 4 gl, p<0.00001).

Mientras 50% de las madres de Palmira tienen más de 10 años de escolaridad, 50% de las de Buga más de 11 y 50% de las de Tulúa más de 9; en Cartago y Buenaventura ese 50% de las madres sólo supera 8 años de escolaridad. De las 32 madres analfabetas 13 (40%) son de Buenaventura. Nacieron en el mismo municipio 625 (83%) de los niños encuestados; 97 (13%) en otro municipio del Valle y sólo 32 (4.2%) había nacido fuera del departamento; 472 (62.6%) de las madres encuestadas habían vivido toda su vida en el municipio actual y 115 (15.3%) llevaban viviendo más de 5 años en él. En los últimos cinco años llegaron 109 (14.5%) familias al municipio donde fueron encuestadas y 58 (6.7%) llevaban menos de 1 año de residencia. Sólo 7 (0.9%) niños con sus madres llevaban menos de un mes de residencia en el municipio donde fueron encuestados.

Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Del total de niños encuestados 51.5% no tenían afiliación al SGSSS al momento de la encuesta, 40.5% estaban afiliados al régimen contributivo y sólo 8.1% (61 niños) estaban

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afiliados al régimen subsidiado. Estas diferencias son mucho mayores cuando se miran por municipio; Buenaventura sólo tiene 27.1% de su población afiliada, 19.1% al contributivo y 8% al subsidiado (Cuadro 1).

Institución encargada de la vacunación. Del total de niños, 531 (71.3%) fueron vacunados por las ESE y puestos de salud independientemente de su afiliación, 134 (18%) fueron vacunados por las EPS y 9.7% en forma combinada por ambos sectores. Por municipio los datos varían de acuerdo con las coberturas de afiliación (Cuadro 2).

Coberturas de vacunación. Para cada uno de los biológicos las coberturas en los municipios estudiados fueron superiores a 95% en BCG, con la excepción de Buenaventura (87.6%) y 90% para polio, con Buenaventura nuevamente en 78%. Para DPT las coberturas también fueron superiores a 90% menos en Buenaventura con 77.5%. En hepatitis B y triple viral las coberturas llegaron a 80% con excepción de Buenaventura (triple viral 68.5%). Para Hemophilus las

coberturas llegan a 70% en Palmira, Buga y Tulúa, pero Cartago (58.4%) y Buenaventura (52.4%) quedan muy por debajo Las coberturas tanto del esquema completo como de los otros biológicos fueron más altas en Buga (65.7%), seguido de Palmira (63%) y Tulúa (61.2%). La cobertura de Cartago de 51.2% siendo la de Buenaventura la más baja de todos con esquema completo (44.3%) (Cuadro 3). Calidad y oportunidad de la vacunación. De los 34 niños sin vacuna de BCG que ya habían cumplido el año de edad, 23 son de Buenaventura (67.6%) y esta diferencia es estadísticamente significante con respecto al resto del departamento ( = 38.11, con 4 gl, p=0.00000011). El resto de las coberturas como se observa en el Cuadro 4 son altas, pero cuando se mira la edad a la vacunación aparecen serios problemas para todos los municipios.
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Con BCG en los primeros 2 días de vida, sólo se vacunó a 152 (21%) de los niños. Al final de la primera semana de vida únicamente 281 (39%) están cubiertos. Al

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terminar el primer mes de vida 78% están vacunados y los restantes 167 (23.3%) siguen siendo vacunados lentamente hasta cumplir el segundo año de vida. En Palmira 50% de los niños son vacunados antes de los 5 días, en Buga antes de los 8 días, en Tulúa antes de los 10 días, en Cartago antes de los 16 días y en Buenaventura antes de los 13 días. Estas diferencias son estadísticamente significantes (H-Kruskal-Wallis equivalente a 41.621, con 4 gl, p=0.000000). Cuadro 3 Coberturas de vacunación de los 12 a los 23 meses de edad por municipio* Coberturas Palmira Buga Buenaventura BCG 97.5 99.2 99.3 96.0 97.6 95.2-99.8* 97.8-100 97.8-100 92.8-99.1 81.2-94.0 Polio 92.6 95.5 93.3 89.4 78.1 87.7-97.5 91.8-99.2 89.5-97.1 84.1-94.7 69.1-87.0 DPT 93.2 94.8 94.8 91.0 77.5 88.8-97.6 91.0-98.6 91.6-97.9 86.8-95.3 68.1-87.0 Hepatitis B 89.5 93.3 92.6 89.4 80.2 83.1-95.9 88.4-98.2 87.7-97.5 84.9-94.0 72.3-88.1 Triple viral 80.3 86.6 81.3 88.0 68.5 73.7-86.8 79.7-93.1 74.6-88.0 83.0-93.0 58.9-77.9 Hemophilus 75.3 73.1 70.4 58.4 52.4 67.5-83.1 63.3-83.0 63.4-77.4 50.1-66.5 42.0-62.7 Esquema 63.0 65.7 61.2 51.2 44.3 Completo 53.6-72.4 54.6-76.8 53.6-68.8 42.2-60.1 33.0-55.8 Municipios estudiados Tulúa Cartago

Cuadro 4 Comparación de los niños con esquemas completo e incompleto Características Completo Esquema Nº incompleto % Nº Valor P %

Edad Promedio del niño

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(meses) Escolaridad promedio de La madre (años) Nacido en el mismo Municipio Padres residentes por Mas de 5 años Afiliado al régimen de SSS Vacunado por institución Publica Total

18 9 332 319 245 262 413

80.3 77.2 59.3 64.0 54.7

17 7 293 268 121 269 341

85.9 78.6 35.5 80.0 45.2

0.000003 0.10729 0.511027 0.000000 0.000000 -

0.000000

Con polio las coberturas son un poco más bajas que con BCG, pero continúan siendo altas en 4 de los 5 municipios. Buenaventura con 78% (intervalo de confianza del 95% entre 69% y 87%) tiene 41 niños sin ninguna dosis de polio en la muestra estudiada, un número igual al de los otros 4 municipios sumados (40 niños). Las diferencias nuevamente son estadísticamente significantes

p=0.00000018), y cuando se evalúa la edad a la tercera dosis de polio, se observa de nuevo la tendencia a postergar indefinidamente la vacunación. Sólo 50% de los niños están recibiendo su tercera dosis antes de los 6 meses de edad, los demás completan su esquema antes del año de vida, pero algunos de los restantes 57 niños tienen que esperar hasta los 24 meses para terminar su esquema.

Con coberturas arriba de 90% para DPT en 4 de los 5 municipios, Buenaventura sigue estando por debajo con 77.5%, 42 niños sin vacunar (p<0.00001); 50% de la población no ha completado su esquema al cumplir los 6 meses y 53 (7%) niños quedan sin esquema completo al terminar su primer año de vida. En hepatitis B se observan coberturas por encima de 89% en 4 de los 5 municipios, siendo

Buenaventura el único que cubre 80.2%, diferencia que es estadísticamente significante ( 2=19.70, 4gl, p=0.00057); 50% de los niños están vacunados a los 6 meses en Buga, Tulúa y Buenaventura y a los 7 en Palmira y Cartago. Para triple viral los municipios de Cartago y Buga presentan las mejores coberturas con 88% (110/125) y 86.6% (116/134) respectivamente, seguidos de Tulúa con 81.3% y Palmira con 80.3%. Buenaventura con sólo 68.5% de su población cubierta, muestra una diferencia estadísticamente significante (2=23.90, 4 gl y

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p=0.00008372); 50% de la población se encuentra vacunada a los 12 meses en los 5 municipios. En H. influenzae las mayores coberturas las presenta Palmira con 75.3% (132/175), seguido de Buga 73.1% (98/ 134), Tulúa 70.4% (95/134), siendo las menores Cartago y Buenaventura con 58.4% y 52.4% respectivamente, diferencias que también son estadísticamente significantes (2= 30.17, 4 gl y p=0.00000453); 50% de los niños han sido vacunados a los 7 meses en Tulúa, a los 8 en Palmira y Buga y a los 9 en Buenaventura y Cartago. Esquema completo de vacunación. Cuando se analizan los niños completamente vacunados por lugar de residencia, las coberturas difieren en forma estadísticamente significante entre los 5 municipios encuestados, siendo mucho más alta la cobertura en Buga (65.7%), que en Buenaventura (44.3%), ocupando los otros municipios (Palmira 63%, Tulúa 61.2%, Cartago 51.2%) lugares intermedios entre estos dos resultados (2=18.03,4 gl, p=0.00121541). En las cinco ciudades estudiadas hay 8 niños que no han recibido ninguna vacuna, 7 de ellos son nacidos y residentes en Buenaventura y el otro es un niño de menos de 1 año de residencia en Buga (Cuadro 3). Los retrasos que mencionamos antes para completar oportunamente el esquema de vacunación con cada biológico, obviamente inciden en la cobertura completa. La edad de los niños que están completamente vacunados es en promedio 18 meses, mientras que la de los incompletamente vacunados es de 17 meses (t=4.6767, p=0.000003). En la cobertura con esquema completo influye la escolaridad de la madre. Los niños con esquema completo tienen madres con una escolaridad promedio de 9 años, comparada con 7 años en los niños sin esquema completo (p<0.0001); 50% de las madres con sus niños completamente vacunados para la edad tienen 11 años de escolaridad, comparadas con sólo 7 años de escolaridad en 50% de las madres de niños con esquema incompleto. Estas diferencias en educación de la madre vienen también de diferencias en cuanto a la ciudad donde viven y luego se podrá verificar que también reflejan diferencias en cuanto a la afiliación al SGSSS. Para nada incide en esta cobertura haber nacido en el mismo municipio o por fuera de él, ni el tiempo de residencia de los padres en el municipio.

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La variable más fuertemente asociada con el hecho de estar completamente vacunado es la afiliación al sistema general de seguridad social en salud. Mientras que 59.3% de los niños con esquema completo están afiliados al RGSSS, 209 (85.3%) en el régimen contributivo y 36 (14.7%) en el subsidiado, los niños con esquema incompleto sólo están afiliados al SGSSS en 35.5%, 96 (79.3 %) al contributivo y 25 (20.6%) al subsidiado. Cuando se analiza quién está vacunando tanto a los niños con esquema completo como incompleto, el sector público vacuna exclusivamente a 531 de los niños en la muestra, de los cuales 262 están completamente vacunados (49%). El sector privado vacuna en forma exclusiva a 134 niños, de los cuales 92 (68%) tienen el esquema completo. En forma combinada sector público y privado vacunan 72 niños, de los cuales 55 (76%) tienen el esquema completo.

De los 363 niños afiliados al SGSSS con registro de quien los vacunó, 196 (54%) de ellos fueron vacunados en forma exclusiva por el sector público y solo 114 (31%) en forma exclusiva por el sector privado. Mientras el sector público obtiene coberturas completas de 60% (119/196) entre los 196 afiliados al SGSSS que vacuna, su cobertura con esquema completo entre los 531 niños no afiliados al sistema que vacuna es de 27% (143/531). DISCUSIÓN La baja cobertura de la encuesta (72%) se debió en parte a que en muchos hogares se informa la presencia de niños, pero estaban ausentes las madres al momento de la encuesta y la revisita no estaba considerada en la investigación. El otro factor para explicar la baja cobertura puede ser el descenso en las tasas de fecundidad, pues a pesar de haber sido calculado que entre 8 y 12 manzanas se podían encontrar por lo menos 7 niños, hubo barrios de Buga, Tulúa, Cartago y Palmira en los cuales después de recorrer la totalidad del conglomerado sólo se encontraron 2 ó 3 niños en ese grupo de edad. Las coberturas encontradas para 4

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de las 5 ciudades estudiadas son altas en comparación con las informadas oficialmente96 para polio (86% Valle, 81.9% Colombia), para DPT (86% Valle, 77.8% Colombia), para BCG (70% Valle, 90.1% Colombia), para hepatitis B (91% Valle y 77.5% Colombia), para HIB (60% Valle, 64.6% Colombia) y para triple viral (83% Valle, 78.6% Colombia). La situación de Buenaventura es alarmante por cuanto tanto en BCG (87.6%), como en polio (78.1%), DPT (77.5%), triple viral (68.5%), y H. influenzae (52.4%), presenta coberturas que dejan la ciudad en un alto riesgo para brotes, particularmente polio y difteria y para un aumento en la morbilidad y mortalidad por tuberculosis, tratándose además de una ciudad con un número elevado de adultos tuberculosos.

Para las ciudades que tienen cobertura adecuada, la calidad del programa deja algunos vacíos que se deben solucionar, concretamente en el caso de la demora en la aplicación del BCG al nacimiento. Pese a las altas coberturas con cada biológico, la proporción de niños con esquema completo es muy baja, (65.7%) en el caso del municipio con más alta cobertura que es Buga. Podría pensarse que se debe a las bajas coberturas de H. influenzae, pero en el caso de Buga ésta es alta (73.1%); el problema es que el niño que inicia tardíamente el esquema, p.e., primera dosis de polio a los 5 meses, o primera dosis de BCG a los 45 días, o inició mal, sin vacuna contra la polio (41 niños en el caso de Buenaventura), termina mal. Los esquemas incompletos al cumplir el primer año de vida, siguen incompletos al cumplir los dos años.

Las coberturas de afiliación al SGSSS son determinantes en este estudio para llegar a la cobertura completa con las vacunas; 59.3% con esquema completo están afiliados al sistema, mientras que sólo 35.5% de los niños con esquema incompleto están afiliados. Uno de los hallazgos más llamativos de este estudio es la baja cobertura de aseguramiento del menor de 2 años al SGSSS, pues en
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Ministerio de Salud de Colombia y Organización Panamericana de la Salud Situación de salud en Colombia. Indicadores básicos 2001. Bogotá: Ministerio de Salud de Colombia y Organización Panamericana de la Salud, 2002.

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ciudades como Buenaventura la afiliación al régimen contributivo es de 19% y al subsidiado de 8%, mientras que para el Valle del Cauca las coberturas de afiliación de la población es 42.3% y 14.8% respectivamente. Las otras ciudades se acercan a la cobertura del contributivo, pero en cuanto al régimen subsidiado sólo Buga tiene 15% de cobertura, los demás están muy por debajo. En el caso particular de las ciudades estudiadas el niño pierde la afiliación al régimen subsidiado al cumplir un año de edad, por lo cual la madre tiene que iniciar el proceso de búsqueda de la institución del estado que le continúe el esquema de vacunas.

La escolaridad de la madre resultó asociada, como era de esperarse, con las bajas coberturas y la deficiente oportunidad en la aplicación de las vacunas. Sin embargo, el promedio de escolaridad estuvo muy por encima del promedio nacional de 4.8 años para mujeres mayores de 6 años6, aun en las madres con esquema incompleto que tienen 7 años de estudio. Las migraciones internas que podrían explicar muchas de las diferencias en el estudio fueron aparentemente bajas; 62.6% de las madres eran nativas del municipio pero no se indagó si eran de la zona urbana o rural; 15.3% llevaban más de 5 años de residencia en el municipio y 6.7% habían arribado en el último año. Los grupos especiales de población, desplazados de Tulúa particularmente, estaban siendo vacunados en el momento de la encuesta y no fueron incluidos en el estudio. La metodología del estudio incluyó la capacitación de los funcionarios de nivel local en la medición de las coberturas, empleando el método de muestreo por conglomerados del PAI. Los funcionarios quedaron altamente motivados para utilizar la metodología en evaluaciones periódicas de la gestión del PAI, mediciones que podrían hacerse a intervalos no menores de un año y que permitirán evaluar la introducción de la vacuna pentavalente iniciada en enero de 2002. SUMMARY

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A community based survey of the vaccination status of children aged 12-23 months was conducted to evaluate the coverage of the Expanded Programme on Immunization (EPI) in the Departamento del Valle, Colombia. A simplified cluster sampling method, involving the random selection of 210 children in 30 clusters of 7 children each was adapted in Buenaventura, Palmira, Buga, Tulúa y Cartago. Of the 1050 children expected in the sample, 754 (72%) were located and their mothers were interviewed. The vaccination card was assessed in 97.2 % of the children. At the time of the survey interview, 67.5% of the children were fully

vaccinated in Buga, 63% in Palmira, 1.2% in Tuluá, 51.2% in Cartago and 44.3% in Buenaventura. The main factors associated to be fully vaccinated were the number of years of schooling of the mothers and their affiliation to the Social Security System. 51.5% of the children were uncovered by the Social Security System, 40.5% were fully affiliated (Paid Plan), and 8.1% had partial protection (Subsidized Plan). BCG coverage was over 95% in four municipalities, but Buenaventura had only 87.6% coverage. The coverage with oral poliovirus vaccine (OPV) coverage was also over 90% but in Buenaventura it was only 78%. For diphtheria-pertussistetanus (DPT) the situation was similar, with coverage over 90%, but only 77.5 in Buenaventura. In the case of hepatitis B all the municipalities were over 80% coverage, but in the case of measles-mumpsrubella (MMR) four were over 80%, and Buenaventura only had 68,5% of their children vaccinated. For Hemophilus influenzae type B (HIB) 70% of the children in Palmira, Buga and Tuluá were vaccinated, while in Cartago (58.4%), and Buenaventura (52.4%) the coverage was very low. The Public Health System, in charge of the children without Social Security, vaccinates 196 children affiliated to the Social Security System with 119 of them (60%) fully vaccinated, whereas among the 531 children uncovered by the Social Security and under its responsibility, only 143 of them (27%) were fully vaccinated. Key words: Expanded Programme on Immunization (EPI). Vaccination. BCG. DPT. MMR. HIB. Hepatitis B. AGRADECIMIENTOS

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Al equipo operativo, Elsy Jiménez, Pamela Sabrina Robles, Andrea Velásquez, Fernando Girón. Al personal participante en cada municipio, Buga: María Fernanda Vásquez, Norma Lizete Aristizábal, Diana Patricia Escárate, Blanca Esneda Moya, Lucy Guetoto, Dora Luz Tascón. Tulúa: Francy Ned Ramírez, Sandra Milena Hurtado, Luz Fanny Caicedo, Elizabeth Jiménez, Alba Lucía Gómez, Ivonne Hernández, Alicia Hernández, Ruby Lenis, María Cristina Toro, Ana Griselda Vargas, Martha Cecilia Moreno, Sandra Milena Caicedo, Odilia Girón, Patricia Villota, Rosita Quintero. Cartago: Carolina Pozo, Dioselina Cardona, Piedad Rivas, Noralba Maleso. Palmira: Sandra Zafra, Gloria Narváez, Orfa Nelly Torres, Luz Mery Franco, María Engracia Mora, Martha Vivas, Mary Luz Fernández, Margarita Ocampo, Alba Nelly Sarmiento, Martha Lucy Franco, Griselda Ocoró. Buenaventura: Sina Malely Chunga, Luz Amira Bravo, Sonia Moreno, Elma Flor Hurtado, Elida Gamboa, Janeth Orejuela, Dennis Noviteño, Helcías Herrera, Basilia Salazar, Elizabeth Escobar, Olga Guiño.

4. RECOMENDACIONES

La toma de decisiones en las organizaciones de salud, está ligada a una clara definición de: a- La formulación de la misión que debe incluir el alcance de su acción, la filosofía corporativa, los valores y las prioridades de la organización y las relaciones internas y externas de la misma; b- La fijación de objetivos y metas, con resultados a corto, mediano y largo plazo en función de la misión básica y de los ajustes adaptativos que requieren las organizaciones para enfrentar el cambio y su velocidad; c- Unos ideales que si bien es cierto, no se espera alcanzar, sobre ellos es posible avanzar y aproximarse; d- Unas políticas que como principios, deben ser tenidos en cuenta para ajustarse al trabajar para lograr las metas y objetivos. Las políticas son guías para la toma de decisiones y se establecen para situaciones repetitivas en la vida de una estrategia.

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Es fundamental entender que toda organización está inmersa en una cultura (todo aquello que el hombre crea o construye en su relación con otros hombres y con la naturaleza, según sus concepciones a cerca de la vida, de la naturaleza humana, de sus necesidades y de las relaciones mimas entre los hombres, así como sus estructuras de pensamiento). El proceso cultural va de generación en generación, dando lugar al arte, la ciencia, la tecnología, la filosofía, la religión, la ideología, el lenguaje, las tradiciones, las costumbres, las formas de aprendizaje, y en general, de hacer las cosas; con lo cual, se logra una identidad social, a la vez que la diferencia de otras. Desde un ángulo antropológico la cultura puede considerarse como la manera de vivir de una sociedad o de un determinado grupo social.

Este aspecto cultural de la salud, es de esencial consideración en la toma de decisiones, y en los procesos de reforma que actualmente se proponen.

Finalmente, la toma de decisiones está ligada con el proceso de liderazgo, y con los modelos motivacionales que permiten que la energía interna de los actores comprometidos en una decisión, se mueva en la dirección de la misión, objetivos, políticas y estrategias. El líder no aparece por generación espontánea, y su éxito generalmente se acompaña de una serie de prerrequisitos, características y claridad en la definición de su misión y objetivos. Igual importancia se tiene en el mundo moderno en la visión, según la cual, el líder es gerente y éste es líder, para lograr resultados y ejercer el poder con autoridad, conocimiento y principios de dignidad humana. El trabajo en equipo es otro de los procesos orientados a la optimización de los recursos, al reconocimiento de la dignidad de las personas, a las exigencias de adaptabilidad que requieren las organizaciones y a la necesidad de construcción de redes, esquemas de confianza y construcción de Capital Social. Los avances en la informática y la comunicación organizacional, acompañada de una organización para comunicarse, son igualmente ejes fundamentales a la toma de decisiones acertadas, informadas y dignificantes.

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5. CONCLUSIONES

Los seres humanos viven en continua interacción con sus semejantes, relacionándose con organizaciones y tomando decisiones a nivel personal, familiar, institucional y social, ante lo cual precisa de argumentos claros, consistentes y fundamentados. La escases de los recursos es una constante en sociedad prosperas o no, y la exigencia de esquemas racionales, informados y que respeten los valores y la dignidad humana, son un eje en la toma de decisiones. En la toma de decisiones, el pensamiento sistémico se ocupa de mirar interacciones entre objetos, sujetos, conocimientos, procesos, contextos, salida de información útil a la toma de decisión que generalmente puede recibir retroalimentación, monitoreo y seguimiento a los ajustes requeridos para la optimización de los resultados y el logro de los impactos. Los procesos de sucesivas aproximaciones en la toma de decisiones ante realidades complejas, son un camino real y sustentado en el conocimiento que genera resultados y permite ajustes con la dinámica de la velocidad del cambio. La peor de las decisiones es no tomas decisiones.

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Tucker.(2000)Managerial Epidemiology Chicago, Aupha . 32. Subir Chowdhury (2000). Management Siglo XXI. Madrid FT Prentice Hall. 33. Wu HY; Lin YK; Chang CH. Performance evaluation of extension education centers in universities based on the balanced scorecard. Evaluation and program planning (Eval Program Plann) 2011 Feb; 34(1): 37-50

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CAPÍTULO 3: EPIDEMIOLOGÍA Y POLÍTICA PÚBLICA.

LA POLITICA PÚBLICA DE SALUD Y SU RELACION CON LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD.

1. INTRODUCCION

El presente contenido curricular, pretende visualizar las relaciones entre la Epidemiología y las Políticas Públicas, para lo cual además de hacer unos aportes conceptuales básicos, describe la participación en la construcción de la Reforma del Sector Salud en Colombia en el componente de la Estrategia de Atención Primaria en Salud.

Se presenta el Documento entregado al Ministerio de Protección Social de Colombia, y a la Comisión Séptima del Senado de la República (Comisión encargada de la Reforma en primera instancia), que contiene los aportes y vivencias profesionales logradas durante 20 años de esfuerzos académicos, vivenciales y de construcción y dirección de éste enfoque en Colombia, en el Valle y en Cali.

Además se incluye el Informe Final de la Mesa de Discusión de éste tema, que trabajó los días 21, 22 y 29 de septiembre en la Ciudad de Bogotá, integrada por más de 30 expertos de la materia en Colombia, y representantes de las Organizaciones como la Organización Panamericana de la Salud; y presidida por Autoridades competentes del Senado y el Ministerio de Protección Social.

2. DESCRIPCIÓN

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Las políticas públicas son decisiones adoptadas por una autoridad competente dentro de su campo normativo y recurriendo a métodos e instrumentos legalmente soportados. Las políticas públicas se orientan hacia el logro del bien común y comprometen a todos los ciudadanos (son enfoques incluyentes de compromiso ciudadano).

Las políticas públicas se concretan a través de leyes, doctrinas de organismos competentes y actos administrativos correspondientes a cada nivel del ordenamiento jurídico administrativo. Con la política pública se marca una ruta para la consecución del bien común y el pleno ejercicio de los derechos y deberes fundamentales.

Para el logro y definición de una política pública se siguen una serie de etapas entre las cuales se destaca:

La formulación de la política pública La aplicación y operación de la política pública Los resultados y el impacto de la política pública 3. ANÁLISIS GENERAL En el documento ―La salud a la luz de un nuevo contrato social‖97, se ha recalcado la importancia de concebir la salud como un asunto de construcción pública y de bien colectivo. En este sentido, se refuerza la perspectiva de ubicar la salud como
97

Documento presentado en la Conferencia Internacional de Cinara ―Agua y saneamiento en poblaciones pequeñas y medianas en el marco de la visión mundial del agua‖. Cali, Octubre 2000. Este documento contiene aportes del equipo de trabajo que elabora el documento de marco conceptual para la propuesta que el Valle del Cauca hará a la Reforma del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, constituido por los doctores Manuel Llanos, Carlos Hugo Moreno, Oscar Bolaños, Esperanza Pinillos, Guillermo Llanos, Gabriel Carrasquilla, Edgar Iván Ortíz, Martha Jaramillo, Luis Alberto Tafur, Alberto Alzate y Luis Fernando Cruz. Documento, además, presentado durante el marco de la celebración de los ―50 Años de la Escuela de Medicina‖ y III Simposio de Investigaciones de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle. Cali, Octubre 2001.

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un tema fundamental en la vida de los pueblos que guarda una estrecha relación con la concepción del desarrollo social y humano. Asimismo, se pretende ubicar a la salud lejos de ser considerada una mercancía o una dádiva. La salud es, entonces, un derecho y un deber fundamental de las personas y para su logro es necesario la responsabilidad del conjunto de los actores sociales (Estado, sociedad civil, sector social, empresa privada). La reglamentación y regulación de la salud debe centrarse en el interés colectivo y ser por ello objeto de una política pública social.

En el análisis y estudio de las políticas públicas se debe centrar la atención en:

 Las causas y el contexto, que originan la aceptación de un determinado asunto como objeto de política pública  El contenido pertinente de las políticas en relación con las causas que se pretenden modificar  Los efectos y consecuencias que se logran (esperados y no esperados).

En el desarrollo de una política pública se pueden enmarcar líneas de programas y la concreción de proyectos, los cuales tienen un ciclo de vida.

Este ciclo de vida, se inicia desde el mismo momento en que se identifica que un asunto es establecido como objeto de bien común o bien colectivo; evoluciona a estadios en los cuales, en virtud de la racionalidad o las racionalidades con las cuales se pretende dar respuesta al asunto en cuestión, se concreta la

formulación de la política (una vez se han estudiado las diversas alternativas). Otro momento importante guarda relación con la decisión política que deja en firme la formulación propuesta y que determina la importancia de ubicar los

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recursos en el tiempo, en las personas y en los lugares correspondientes, para asegurar una adecuada implementación de la decisión tomada. Asimismo, llega hasta la definición de procedimientos de monitoreo y evaluación que permiten identificar los resultados y las necesidades de ajustes correspondientes a la

evolución del entorno y los respectivos logros.

3.1 LA CONSTRUCCION DE LA POLITICA PÚBLICA SOCIAL

En el ―Desafío del nuevo contrato social‖98, se ha planteado la importancia de la construcción de la política pública social y de la salud, en una perspectiva

incluyente que refleje el compromiso de los diversos actores sociales (Estado, empresa privada, sociedad civil, sector social), lo cual implica la necesidad de procurar avances y progresos en por lo menos cuatro elementos fundamentales a saber:

Un Estado social de derecho del cual formamos parte y que debe hacer real y posible los derechos humanos y el cuidado de la vida. Una economía que sea capaz de superar la pobreza y la exclusión. Una ciudadanía educada y comprometida con sus derechos y deberes colectivos, ejercicio de sus capacidades y que facilite en todo momento los procesos de construcción participativa. Una dimensión incluyente de los actores sociales comprometidos con el desarrollo. Este esfuerzo nos ubica en un momento en el cual el

cumplimiento de las políticas ya no son responsabilidad exclusiva del
98

La elaboración final de este documento contiene desarrollos logrados en las siguientes intervenciones: 1) Elaboración del documento discusión de Egedes –Escuela para la Gerencia del Desarrollo Social-.Cali, 1995; 2)Conferencia Inter-nacional de Cinara ―Agua y saneamiento en poblaciones pequeñas y medianas en el marco de la visión mundial del agua‖. Cali, Octubre 2000; 3) Jornadas Colombianas de Epidemiología. Cali, Octubre 2000; 4) Discurso Aniversario Cámara de Comercio de Tuluá, Noviembre 2000; 5) Reuniones de Junta Directiva de Procali durante los años 2000 y 2001.

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gobierno de turno, sino que forman parte de la visión y futuro que queremos de nuestras comunidades. Es la lucha para lograr organizadamente una vida digna, y dignidad significa hacer posible los derechos humanos como norte y guía de la sociedad en su conjunto.

3.2 ETAPAS EN LA CONSTRUCCION DE LA POLITICA PÚBLICA

3.2.1 Formulación de la política pública Uno de los modelos de construcción de política pública ve el curso de la política como el resultado y desarrollo de unas selecciones racionales, en donde los diversos actores sociales decisorios tratan de producir la maximización de los valores y la reducción de los costos.

La elección de estas racionalidades nos permite el análisis comparativo de las opciones y alternativas y la solidez con la cual se escoge la opción relevante.

A manera de ejemplo y en virtud del gran debate en Colombia, que en el sector salud se ha dado frente a la Ley 100 de 1993 y de las reformas que en la actualidad se debaten después de 15 años de aprendizaje; es importante preguntarse si la formulación de esta política pública de seguridad social en salud, reflejada en este acto legal, incorpora además de la racionalidad de los enfoques de mercado, otro tipo de racionalidades nacidas de la práctica y el conocimiento del mundo organizacional de la salud, entre las que se destacan:

a) La racionalidad organizacional de los sistemas abiertos. b) La racionalidad epidemiológica.

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c) La racionalidad de la salud pública (con los enfoques intersectoriales, de participación comunitaria, de evaluación de tecnología para la salud). d) La racionalidad de la cultura de la salud. e) La racionalidad de las imperfecciones del mercado en el mundo de lo social. f) La racionalidad gerencial del mundo de lo social. g) La racionalidad económica (ligada a un crecimiento sostenido del Producto Interno Bruto por varias décadas, al aumento del empleo formal que garantice cotizaciones cada vez mayores en coberturas para personas con ingresos iguales o superiores a dos salarios mínimos (calidad del empleo).

Además, es preciso preguntarse si al encontrarse estas racionalidades incorporadas en esta formulación, se generan las decisiones pertinentes para garantizar su presencia en las siguientes etapas de implementación y con ello asegurar los resultados que estas racionalidades tienen implícito.

Al formularse una política e incorporar estas propuestas con sus respectivas racionalidades, es fundamental reflexionar sobre la necesidad de que estas decisiones estén apuntando a la solución del problema que se pretende superar con un enfoque de bien común.

En el enfoque o solución racional de problemas, es posible identificar unos pasos a seguir, entre ellos99: a) La determinación del objetivo u objetivos a lograr y el ordenamiento de las prioridades a alcanzar. b) La definición de las opciones de acción que se consideren necesarias para lograr los objetivos definidos y priorizados (efectividad, resultados e impacto, y relaciones costo efectivas).

99

Aguilar L. La hechura de las políticas. Editorial Miguel Angel Porrua. México 1992.

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c) Definir los valores que se pueden agregar a cada opción, tanto desde el punto de vista técnico, como económico, social y principalmente humano. d) Elegir un rumbo de acción acompañado de un modelo de gestión adaptativo y ajustable. e) Definir el sistema de monitoreo y evaluación, compatible a los pasos antes mencionados. Con ello se busca estimular el aprendizaje y la

retroalimentación requerida. 3.2.2 La aplicación y operación de la política pública

En la medida en que un asunto o situación social se convierte en un elemento para ser tratado bajo el enfoque del bien común y, por tanto, forma parte de las agendas de políticas públicas, el paso a seguir guarda relación con la decisión de convertir en realidad y práctica la política formulada. Es una perspectiva de

ejecución y guarda relación con la presencia de múltiples recursos ubicados en el tiempo, en los lugares y en las personas correspondientes. Este proceso de

implementación conlleva a una secuencia programada de acciones, operaciones, compromisos y la vigilancia de los supuestos que están detrás de la formulación de la política pública.

Va de la mano de la evolución de los supuestos que se han determinado como requisitos que deben acompañar la aplicación de la política pública definida. A manera de ejemplo, en el caso de la Ley 100 de 1993, los supuestos sobre los que se estableció fueron, entre otros:

a- un crecimiento del PIB superior al 6% en varias décadas, b- un aumento del empleo formal, c- una aportación de cotización para el régimen contributivo sobre la base mínima de dos salarios mínimos

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Este proceso de trasladar las políticas en práctica no es tan simple como parece, por cuanto existen factores relacionados con la naturaleza y cantidad de los problemas que se pretenden solucionar, con las condiciones de un entorno en permanente cambio, y con el necesario ajuste y transición organizacional del aparato administrativo y de los recursos económicos, tal como ha ocurrido con el fallo y doctrina de la Corte Constitucional de Colombia en el 2008.

La implementación u operación de una política social se desarrolla en un ámbito institucional, y es un determinante esencial del desarrollo y resultado. La perspectiva institucional posee dos niveles de análisis y de explicación: uno macro y otro micro.

En el modelo macro la implementación comprende todos los pasos requeridos para asegurar las condiciones necesarias para que una política pueda ser puesta en práctica en un área definida.

Y la dimensión micro de la implementación guarda relación con el proceso concreto de prestación de los servicios a la población objeto, a la luz de los principios y racionalidades que sirvieron de base para la formulación de la política. Asimismo, es importante considerar en la implementación, la articulación entre lo macro y lo micro, aspecto éste muy descuidado cuando de poner a operar una política se trata.

El camino del cambio lleva consigo la necesidad de pensar un modelo de gerencia del conflicto o del cambio y debe ser debidamente trabajado, tal como lo define Peter Senge en su libro ―La Danza del Cambio―. En esta propuesta Senge impulsa retos prácticos para sostener organizaciones abiertas al aprendizaje.

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Un proceso de implementación puede analizarse a través de revisar los siguientes items:

a) La propuesta organizacional. b) Los planes, programas y proyectos. c) Los recursos requeridos. d) La propuesta de comunicación organizacional y de la organización para la comunicación. e) El modelo de liderazgo y de gerencia social. f) La definición de fines, propósitos, componentes, actividades a la luz de indicadores y medios de verificación de los mismos. g) Análisis de los supuestos (modelo de riesgo individual y colectivo), que dieron origen a la formulación y a la propia implementación. h) Análisis de cobertura y calidad. i) Esquema de monitoreo, avance de progresos y de resultados de la implementación.

3.3.3 Los resultados y el impacto de la política pública Las políticas públicas pueden producir efectos sobre los individuos y principalmente sobre los grupos sociales. El resultado valora la consecuencia en los individuos y el impacto lo hace sobre los grupos sociales.

La posibilidad de evaluación de resultados se puede dar a través de modelos cualitativos o cuantitativos. Y como propuesta metodológica para tal propósito presentamos el enfoque de evaluación con base en resultados. Asimismo, y

dentro de la dinámica de evaluación de políticas es pertinente reflexionar acerca del enfoque tecnológico de la salud, dadas sus implicaciones tanto en términos de

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riesgo como de eficiencia, de costos y, principalmente, de las llamadas repercusiones sociales.

Los programas sociales, de salud, educativos y sus usuarios, demandan actualmente la medición de su eficacia, efectividad, resultados e impactos. Se busca mirar más allá de la simple provisión de servicios y explorar la valoración de los resultados por parte de la población receptora.

Se plantea, entonces, la focalización en los resultados y metas propuestas, en las diferencias que produce una intervención y en el establecimiento de relaciones entre los beneficios y los aspectos financieros y no financieros. Este proceso es llamado evaluación con base en resultados.100,101

Es indispensable, urgente y fundamental, un adecuado Sistema de Información para la toma de decisiones, y la concreción de lo que se llama la definición de Indicadores de Línea de Base para futuras evaluaciones.

El propósito que se pretende con este enfoque va dirigido a lograr una valoración directa de los receptores y beneficiarios de los programas y servicios, contando para ello con una información pertinente.

Examinemos ahora algunos términos útiles al mejor conocimiento del proceso evaluativo, a saber: Valoración de los resultados de los beneficiarios y receptores de los programas y servicios: refleja la medición de los resultados en los beneficiarios, como consecuencia de las intervenciones y el mejoramiento de la calidad de vida de la población.
100

Shalock, R. Outcome Based Evaluation. Plenum Press, Nex York, 1995.

101

Eisen, S; Grob, M.C. ; Dill, D. L., ―Outcome Measurement‖. En S:M: Mirin. J. M. Bassett & M. C. Grob (Eds). Recen advances in outcome research. ( págs.. 150-164). Washington D. C. American Psychiatric Preess, 1991.

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Evaluación de la función básica: en vuelve el uso de indicadores que evalúan el nivel de comportamiento adaptativo de las personas en los programas, y su rol.

Análisis de resultados: relación costo-beneficio.

incluye mediciones de efectividad, impacto y Esto significa determinar si el programa está

logrando sus metas, si el programa o servicio hace una diferencia significativa comparada con otra intervención y si el programa genera un razonable retorno o inversión (financiero o no financiero).

Sistema Información Gerencial (SIG): administrativo de los datos que son

se refiere al proceso usados y al proceso de

retroalimentación subsecuente al análisis de los mismos.

El punto de partida para realizar este tipo de evaluación es un tipo de pensamiento lógico y una absoluta claridad en la elaboración de la pregunta del asunto que se pretende evaluar. El viaje es más fácil cuando se tiene claro a dónde se quiere ir. Las preguntas o evaluaciones de resultados se pueden ir contestando usando diferentes métodos.

La evaluación es un proceso interesante, requiere de adecuada respuesta.

desafiante y una necesidad que

4. DISCUSIÓN: LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.102
102

Presentación ante las Mesas de Trabajo convocadas por la Comisión Séptima del Senado y el Ministerio de Protección Social. Bogotá, Septiembre 21, 22 y 28 de 2010. RECONOCIMIENTO Y GRATITUD: A los aportes y vivencias logradas durante 40 años de trabajo de: Profesores, Políticos Salubristas, Comunidad, Compañeros de Trabajo y Formación, Miembros de los Equipos de Salud, Salubristas, Epidemiólogos, Administradores de Salud, expertos en Salud Ocupacional, personal de Apoyo Administrativo, trabajadores de base de la Salud Pública y profesionales de otras disciplinas afines a la Salud Pública y a las Ciencias Sociales.

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4.1 INTRODUCCIÓN

La presente propuesta para discutir, está construida teniendo en cuenta la importancia pasada, actual y futura de la Atención Primaria de la Salud, la cual tiene una concepción nacida en los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, así como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a colombianos como: Héctor Abad Gómez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos.

El trabajo desarrolla los siguientes temas: La Estrategia de Atención Primaria en Salud, incluyendo las principales definiciones, alcances e interpretaciones, el

origen, la evolución histórica y la aplicación del concepto. Las Reflexiones Históricas en la Atención Primaria de Salud, destacando los aportes de autores con modelos conceptuales, estratégicos, tácticos y operativos y las evaluaciones de su estructura, procesos e impacto logrado hasta la fecha.

Se resumen los logros, desafíos y tareas pendientes de la Atención Primaria de Salud; La Ley 100, sus reformas, sus supuestos y su relación con el mercado; el Traslado de la Evidencia Epidemiológica al Campo de Acción de la Salud Pública y por último, se presentan una serie de conclusiones para el debate.

En la elaboración del presente documento, aparecen los conocimientos generados en la vida universitaria, en la vivencia, en el trabajo de salubristas y en la retroalimentación de aprendizaje que aportan las personas, grupos y la comunidad con sus saberes, prácticas y sabiduría.

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4.2 LA ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD. Definiciones, Alcances e Interpretaciones. El concepto de atención primaria ha comprendido diversos significados e interpretaciones: nivel de atención, programa y estrategia propiamente dicha con su marco conceptual y valores definidos.

Estas interpretaciones guardan relación con su origen, la evolución histórica del concepto y la aplicación que las diversas escuelas de pensamiento de la Salud Pública, le han otorgado. Es decir, el enfoque estratégico se entiende dentro de un sistema socio-económico y político, que sólo es posible comprender cuando se mira el entramado de sus relaciones en un momento histórico dado, con la conciencia de que éstas pueden variar en el momento siguiente, por el sólo hecho de haber intentado mirarlas o medirlas.

Entonces, al aplicar estos conceptos al tema de estudio se tiene que el todo o sistema que contiene es: una sociedad concreta con sus ambientes físicoecológicos y socio-culturales en un momento histórico determinado. Estos enfoques, con sus valores y principios, trascienden la idea de buenos servicios asistenciales. Implica la presencia de los actores sociales desarrollando diversas actividades de grupo, en las que se construyen posibles escenarios futuros, usando técnicas que se acerquen a la satisfacción de los ciudadanos.

Entre los procesos que se destacan en la estrategia de Atención Primaria de Salud, están:

1. La Participación ciudadana para el logro de sus ideales, derechos y deberes con la cultura de la salud. 2. Los procesos de coordinación intersectorial. 3. Los modelos de evaluación de Tecnología aplicables a los países

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4. Los enfoques gerenciales para el logro de resultados con: la eficiencia, eficacia, efectividad y equidad.

PILARES FUNDAMENTALES DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA

Acción Intersectorial

Participación Comunitaria

Desarrollo Tecnológico en Países en Vía de Desarrollo

Gerencia de la Calidad y de los Resultados

Este enfoque estratégico general se complementa con estrategias específicas así: Redes de servicios (no solo de Salud, sino de: Información para la toma de decisiones, Educación, Recreación, Comunicaciones, Redes Sociales y comunitarias, Alimentación, Empleo, Vivienda y Ambiente sostenible, Cultura de la Salud, Transporte, Cultura ciudadana para exigir derechos pero para cumplir Deberes).

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DESPLIEGUE DE ESTRATEGIAS ESPECIFICAS DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD
•Servicios de Salud •Sistema de Información •Educación •Sociales y Comunitarias •Alimentación •Recreación

Redes

•Empleo
•Vivienda •Ambiente Sostenible •Transporte •Cultura Ciudadana

Formas Alternativas de ampliación de Cobertura y Servicios de Calidad

• Relaciones con los sectores: Privado, Cooperativo, Cajas de Compensación, Organización Comunitaria.

Formas alternativas de ampliación de la cobertura. Relaciones reguladas con el Sector privado, comunitario, cooperativo y de Cajas de Compensación. Liderazgo transformativo y gerencia de calidad y de resultados. Enfoque descentralizado y coordinado de la atención ambiental. Modelo de Unidades Ejecutoras de Saneamiento. Aquí se tiene la necesidad de retomar el tema ambiental, independientemente del Ministerio donde esté asignado. Desarrollo de la investigación participativa y de modelos de adherencia para la acción. Desarrollo de modelos de seguro obligatorio y de solidaridad para la salud integral.

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DESPLIEGUE DE ESTRATEGIAS ESPECIFICAS DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD
Liderazgo Transformativo y Gerencia Social Investigación Acción – Participación (Adherencia Estratégica)
•Gerencia y Liderazgo hacia adentro. •Gerencia y Liderazgo hacia afuera. •Gerencia Inter-organizacional. •Gerencia Comunitaria. •Gerencia Intersectorial.

•En servicios. •En evaluación de tecnologías. •En evaluación de resultados. •En evaluación organizacional. •Evaluación de progresos.

Veeduría ciudadana y control fiscal. Observatorio Social y de Desarrollo sostenible. Superintendencia Nacional de Salud, Invima, Instituto Nacional de Salud.

DESPLIEGUE DE ESTRATEGIAS ESPECIFICAS DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD
•Modelo Público.

Modelo de Aseguramiento

•Modelo Privado. •Modelo Mixto. •Modelo Solidario. •Aporte Individual.

Veeduría ciudadana y control fiscal.

•Observatorio Social y de Desarrollo sostenible. •Superintendencia Nacional de Salud. •Instituto Nacional de Salud. •Invima.

Estos planteamientos ubican el alcance de la salud en un proceso de modernización que concreta aperturas al menos en las siguientes direcciones: La investigación.

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La universidad. Las ciencias sociales y de la conducta. La salud más allá de la tradicional concepción sectorial. La concepción emprendedora, el enfoque solidario y el trabajo que procura logros y resultados expresados en términos de eficiencia, efectividad eficacia y equidad.

Alcances de las Estrategias Generales y Específicas de la Atención Primaria en Salud

•La investigación. •La universidad. •Las ciencias sociales y de la conducta. •La salud más allá de la tradicional concepción sectorial. •La concepción emprendedora, el enfoque solidario y el trabajo que procura logros y resultados expresados en términos de eficiencia, efectividad eficacia y equidad.

Modernización y Apertura de la Salud hacia:

La ―Salud para Todos‖ es un ideal que sigue siendo necesario para la humanidad y la estrategia de Atención Primaria una aproximación probada para su alcance. La Cumbre de Alma Ata, representó un punto alto de los compromisos adquiridos por los gobiernos de los países con la salud de las poblaciones a nivel mundial a través de la política de ―Salud para Todos en el año 2000‖ adoptada en la Asamblea Mundial de Salud en 1977, con unos objetivos y metas sanitarias preestablecidas y un Plan de Acción.

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Pese a los esfuerzos y las: Reflexiones a Medio Camino,103 derivados de la Cumbre de Riga y el incumplimiento de las metas de Salud para todos en el año 2000; su vigencia cobra mayor fuerza en el siglo XXI, especialmente cuando después de 30 años se comparan los logros sanitarios de los países, donde sobresalen aquellos donde la APS es núcleo de sus sistemas de salud y cuando se logran consensos internacionales y compromisos de los Gobiernos del Mundo y de las principales autoridades internacionales con unas políticas, se reviven estrategias y se establecen prioridades en Colombia, a saber:

Se confirman los compromisos adquiridos por los gobiernos en Septiembre de 2000 con los Objetivos de Desarrollo del Mileno (ODM). En ellos se establecen metas ambiciosas para el año 2015 relacionadas con la reducción de la pobreza y el hambre; la educación; el empoderamiento de las mujeres; la salud infantil; la salud materna; la contención de las enfermedades epidémicas; la protección del medio ambiente y el desarrollo de un sistema justo de comercio mundial.

Los ODM han creado un clima favorable para la acción multisectorial y ponen de relieve la conexión entre la salud y los factores sociales. Un número cada vez mayor de países está ejecutando las políticas sobre los determinantes sociales de la salud, pero hay una necesidad urgente de ampliar este impulso a los países en desarrollo donde los efectos de los determinantes sociales de la salud son sumamente perjudiciales para el bienestar humano.

103

Organización Mundial de la Salud. 1991. ―De Alma-Ata al Año 2000: Reflexiones a medio Camino‖. Ginebra, 1991.

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Se logra el informe final de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS que realizó sus actividades desde 2005, el cual en su resumen ejecutivo contiene:

―Actualmente, existe la oportunidad sin precedentes de mejorar la salud en algunas de las comunidades más pobres y vulnerables del mundo atacando la raíz de las causas de las enfermedades y las inequidades en materia de salud. La causa más poderosa reside en las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida como determinantes sociales de la salud. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) conforman la agenda de desarrollo mundial actual. Los ODM reconocen la interdependencia de la salud y las condiciones sociales y brindan una oportunidad para promover las políticas sanitarias que abordan las raíces sociales del sufrimiento humano injusto y evitable. La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) está preparada para liderar este proceso. No obstante, para alcanzar sus objetivos, la CDSS debe aprender de la historia de intentos anteriores para estimular la acción sobre los determinantes sociales de la salud.‖

Se destaca el Informe de la OMS 2008: La atención primaria de salud: Más necesaria que nunca; donde se definen cuatro estrategias, a saber:

UNO: Reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyen a lograr “la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión, dando prioridad sobre todo a acceso universal y la protección social en salud: reformas en pro de la cobertura Universal‖.

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DOS: Reformas que organicen los servicios de salud en forma de atención primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de las personas: Reformas a los servicios.

TRES: Reformas que sustituyan la exagerada dependencia de los sistemas de mando y control por un lado, y la inhibición y laissez-faire del Estado, por otro, por un liderazgo emprendedor participativo y dialogante, capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud: Reformas del liderazgo.

CUATRO: Reformas que mejoren la salud de las comunidades, mediante la integración de las intervenciones de salud pública y la atención primaria y el establecimiento de políticas públicas saludables en todos los sectores: Reformas de políticas públicas.

Reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyen a lograr ―la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión.

Reformas que organicen los servicios de salud en forma de atención primaria.

Reformas del liderazgo.

Reformas de políticas públicas.

Se produce la Declaración de Estambul, que plantea: La Salud: El primer Derecho Humano, firmada con la presencia de 142 países en el Congreso Mundial de Salud Pública entre el 27 de Abril y el 1 de Mayo de 2009. Se da prioridad por parte del Gobierno de Colombia de emprender en el año 2010 una reforma del Sistema de Salud, con un énfasis en modelos promocionales de la salud y preventivos de la enfermedad, incorporando las

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mencionadas cuatro recomendaciones estratégicas de la Organización Mundial de la Salud, contenidas en el Informe Anual 2008. Se dispone de trabajos actuales de investigación, entre otros: Luces y sombras de la reforma de la salud en Colombia-Ley 100 de 1993 , publicado en Mayo de 2010 por Francisco J. Yepes, Manuel Ramírez, Luz Helena Sánchez, Marta Lucía Ramírez, Iván Jaramillo; de aportes en continua gestación y desarrollo en las mesas de trabajo de expertos, comunidad y sociedad en general; que la Comisión Séptima del Senado impulsa en varias ciudades de Colombia; de grupos de Estudio e Investigación en Antioquia , los Santanderes, la Costa Atlántica, el Valle del Cauca, el Cauca y Nariño, Bogotá y Cundinamarca, donde hay presencia activa de académicos, expertos , comunidad, prestadores de servicios, aseguradores, prestadores de servicios, medios de comunicación. Así mismo, la presencia de organismos de Cooperación Internacionales, de Naciones Unidas, la Organización Panamericana de la Salud y los convenios relacionados con compromisos mundiales adquiridos por el gobierno de Colombia, frente a los Objetivos del Milenio y el trabajo sobre Condicionantes Sociales de la Salud.

4.3 REFLEXIONES HISTÓRICAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.

Es fundamental precisar que en la impronta aportada por Alma Ata, hay antecedentes y raíces claras en la medicina social, que nos hace imposible hablar de este tema, sin destacar los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, así como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a los colombianos Héctor Abad Gómez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos, todos los cuales ejemplificaron la lucha social de la que fueron parte y cuyos ideales siguen

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vigentes. Rescatamos del olvido a personas como Cesar Uribe Piedrahita104, sin duda uno de los médicos y científicos colombianos más importantes, pionero en proponer una estrategia de servicios de salud integrales en zonas rurales. En el camino de intervención del proceso Salud –Enfermedad, se mueven en contextos y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud, que supera la ya tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y los intereses de las industrias tecnológicas y de los seguros. Tal como ha sido planteado por Laframboise, en 1973105, en el concepto de Campo de la salud, el cual dio origen a la Política sanitaria de los canadienses, la salud está determinada por un grupo de factores, que se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias, a saber:

5- La biología humana. 6- El medio ambiente. 7- El Estilo de vida. 8- La organización de la atención en Salud. Es de agregar que en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud, que se llamó Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en salud; y en 1976, Dever adoptó los elementos antes mencionados y lo presentó como: un modelo epidemiológico para el análisis de una política sanitaria. Lalonde publicó en 1974, la Nueva Perspectiva de la salud de los Canadienses, que destaca los énfasis en enfoques promocionales y preventivos106, y concreta líneas de acción al Modelo de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, y del llamado Proyecto Ciudades Saludables.107
104

RODRIGUEZ, Luis Carlos. Cesar Uribe Piedrahita, un científico fuera de serie. Rev Acad Colom Cienc.1997; 21, (80); p.295-311. 105 DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.
106

DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A. 107 ASHTON, J, SEYMOUR, H.1988. ―La Nueva Salud Pública‖. Masson S.A., Barcelona.

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El aporte latinoamericano en la historia de la ―Salud para Todos‖ y de la Atención Primaria de Salud es enorme y en general muy desconocido. Es fundamental destacar los aportes en la década de los setenta y ochenta de la Organización Panamericana de la Salud con el desarrollo de los esquemas tácticos operativos denominados: Sistemas Locales de Salud y de esquemas de Atención Primaria selectiva, impulsados por las Fundaciones Kellog, Rockefeller y de investigadores como Julia Walsh108, Scott Halstead, Kenneth Warren, Donald Sheppard109. El Modelo táctico operacional, tuvo experiencias valoradas internacionalmente en ciudades como Cali- Colombia, Monterrey -México y Niteroi en el Brasil; experiencias éstas, ligadas a los conceptos, métodos y experiencias contenidas en el Documento editado por José María Paganini y Roberto Capote Mir: Los Sistemas Locales de Salud. Publicación Científica 519. OPS Washington110.

Se cuenta con el desarrollo de experiencias documentadas, que van en los diversos puntos cardinales, comparables y contemporáneas con experiencias pioneras de los países desarrollados de hoy, realizados a través de destacadas figuras de la medicina como Walsh McDermott y Rene Dubois con los Navajos (población nativa del sudoeste de EEUU), o Sidney Kark, uno de los principales pioneros de la APS, con trabajos realizados en Suráfrica, los destacados epidemiólogos John Cassel y Mervin Susser en EUA e Israel, Halfdan Mahler , G.E. Dever con su libro: Epidemiología y Administración de Servicios, Carlye Guerra de Macedo, Margaret Chan, Mirta Roses P.

108 109

HALSTEAD, S; WALSH, J; WARREN, K. ―Good Health at Low Cost‖. DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA ROSE, RODRIGO GUERRERO, LUIS F CRUZ, GUILLERMO REYES, GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE "Cost-effectiveness of ambulatory surgery in Cali Colombia". Health Policy And Planning ISSN: 1460-2237 ed: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993. 110 PAGANINI, J. CAPOTE, R. ―Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Métodos y Experiencias‖. Publicación Científica 519. OPS Washington 1990.

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Apraez, Giovanni111, en su Tesis Doctoral de Salud Pública en la Universidad Nacional, al hacer una reseña histórica de la Atención Primaria distingue tres períodos en la evolución de la Atención Primaria de Salud, y destaca con evidencias los hechos destacados de cada uno, a saber:

a-El primer momento, de 1939 a 1978 (del surgimiento al florecimiento); b- de 1978 a 2000 (del florecimiento a su declinación) y; c- un tercer periodo de 2000 a 2008 (de su declinación al resurgimiento).

PERÍODOS EN LA EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

1939 a 1978

1978 a 2000

APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como política de Salud. Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.

Así mismo, evalúa los estudios que sobre estructura, procesos e impacto se han logrado documentar.

El análisis de la APS en Colombia requiere considerar programas específicos, con el conjunto de seres humanos que los gestaron, como PRIDES, CIMDER, PRIMOS de la Escuela de Salud Publica de la Universidad del Valle, la experiencia de Candelaria, el modelo de Promotoras rurales en Santo domingo

Antioquia, recientemente CEDETES y el Grupo de Investigación en Epidemiología

111

APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como política de Salud. Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.

2000 a 2008

Del surgimiento al florecimiento

Del florecimiento a su declinación

De su declinación al resurgimiento

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y Servicios de la Universidad Libre Seccional Cali en su Línea: Estrategia de Atención Primaria de Salud.

Las dimensiones sociales de la salud están sólidamente afirmadas en la Constitución de la OMS de 1948, pero se eclipsaron posteriormente durante una época en la que la Salud Pública estuvo dominada por programas verticales basados en la tecnología. Los determinantes sociales de la salud y la necesidad de acción intersectorial para abordarlos reaparecieron con fuerza con el movimiento de Salud para Todos bajo la dirección de Halfdan Mahler y Margarte Chen.

La acción intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud fue clave para el modelo de atención primaria de salud integral propuesto para encauzar el programa Salud para Todos después de la conferencia de Alma-Ata en 1978. Durante este período, algunos países con bajos ingresos dieron un paso de gigante, reflejado en las estadísticas sanitarias de la población, gracias a enfoques que incluían la acción sobre los determinantes sociales clave.

Sin embargo, una versión de la atención primaria, "la atención primaria de salud selectiva", aparece con influencia y concretas experiencias y logros

La atención primaria de salud selectiva estaba centrada en

intervenciones

programáticas de bajo costo y eficacia probada y restaba importancia a la dimensión social. El ejemplo más notable de atención primaria de salud selectiva fue la estrategia VRIL (vigilancia del crecimiento, rehidratación oral, inmunización y lactancia materna) impulsada por UNICEF en su "revolución en materia de supervivencia infantil". El contraste entre los enfoques de la atención primaria de salud (APS) integral y selectiva plantea cuestiones estratégicas para la CDSS.

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Como ocurrió con otros aspectos de la atención primaria de salud integral, la acción sobre los factores determinantes se debilitó debido al consenso económico y político preponderante en los años ochenta y siguientes, caracterizado por el énfasis en la privatización, la desregulación, la reducción del papel del Estado y la liberalización de los mercados. En los noventa surgieron adelantos científicos importantes para la comprensión de los determinantes sociales de la salud y a finales de los años noventa varios países, en particular en Europa, empezaron a diseñar y aplicar políticas sanitarias innovadoras para mejorar la salud y reducir las inequidades en materia de salud mediante la acción sobre los determinantes sociales de la salud. Estas políticas apuntaban a diferentes puntos de acceso. La más ambiciosa estaba orientada a alterar las características de la desigualdad en la sociedad mediante mecanismos redistributivos de gran alcance.

Los primeros años del siglo en curso han visto una oscilación pendular en la política de salud mundial. La salud ocupa más que nunca un lugar preponderante en la agenda de desarrollo internacional, y son cada vez más los interesados directos que reconocen la inadecuación de las estrategias sanitarias que no están dirigidas a atacar las raíces sociales de la enfermedad y el bienestar. Se está creando un impulso para la acción sobre las dimensiones sociales de la salud.

4.4 LOGROS, DESAFIOS Y TAREAS PENDIENTES.

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LOGROS Contundente refrescamiento y actualización de los planteamientos vigentes. Visión de políticas, estrategias, tácticas y operaciones, derivadas de la concepción de Atención Primaria de Salud. Los valores de la atención primaria colocan a las personas en el centro de la atención sanitaria y a la estrategia como una política pública. Expectativas y compromisos de los individuos, sus gobiernos y de las sociedades con sus ideales de salud.

DESAFIOS Desigualdad en los progresos alcanzados.

PENDIENTES Rescatar la visión técnica de la salud pública.

Los problemas sanitarios cambian de manera poco previsible, resurgen unos ya superados y aparecen nuevos desafios. La esperanza de vida ha aumentado en todos los países del mundo en forma desigual, al igual que la desigualdad dentro de los mismos países. La necesidad de adaptación y transformación de los cambios que se derivan de la globalización.

Reafirmar y comprometer a la sociedad, con los ideales de la Salud y su cultura.

Valores de la Declaración de Alma Ata: Justicia Social y el Derecho a la Salud.

Es necesario en Colombia, completar la Agenda de trabajo emprendida y plantear el Desafío de un Nuevo Contrato Social.

Compromiso con los Objetivos del Desarrollo Del Milenio Y con los Determinantes Sociales (OMS) y la Atención Primaria Renovada Voluntad política del Gobierno de Colombia en 2010 para adelantar una Reforma al Sector Salud.

Las respuestas del sector salud a un mundo en cambio y transformación, guiadas por inestables Marcos Regulatorios y falta de transparencia financiera, Fortalecimiento de una cultura de la enfermedad y enfoque de la Salud como Modelo de Negocios en un Mercado Imperfecto.

Necesidad de una Reforma Estructural al Sistema de Salud y de un Sistema de Información Gerencial para la toma de decisiones. Fortalecimiento de la Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad, engranaje con la Salud Publica , la prestación de Servicios y el

4.4.1 Logros En el final de la primera década del siglo XXI, se percibe un claro y contundente refrescamiento y actualización de los planteamientos vigentes en la década de los 70 y finales de la década de los 80, relacionados con la llamada visión de políticas estratégicas, tácticas y operativas derivadas de la concepción de Atención Primaria de Salud para afrontar: ―la situación política, social y económicamente inaceptable‖. En la declaración de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a saber: la justicia social y el derecho a una mejor salud

Estos valores impulsaban radicalmente la manera de funcionamiento de unos sistemas de salud que incluyeran las posibilidades de comprometer las potencialidades de los demás sectores de desarrollo. Los valores de la atención primaria colocan a las personas en el centro de la atención sanitaria y superan los modelos Estado céntrico o la orientación dominante de la década de los 90 y la primera década del siglo XXI, centrada en la concepción del Mercado (mercadocéntrica). Lo que las personas consideran modos de vida deseables a nivel

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individual y lo que esperan para sus sociedades constituyen los ejes fundamentales para dirigir el sector salud.112

Las expectativas y compromisos de los individuos, sus gobiernos y de las sociedades con sus ideales de salud son factores clave en la manera en que se diseñan y funcionan los servicios de salud.

En general es necesario precisar que en los actuales momentos las personas gozan de una mejor salud y se disponen de mayores recursos económicos que hacen 30 años.

Un ejemplo resulta de comparar las tasas de mortalidad de la niñez entre 1976 y 2006.

En el 2006 mueren 6.7 millones de niños menores de 5 años MENOS que en 1976, lo que significa que cada día se salvan 18.329 niños. (Estadísticas sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008); estas cifras muestran que es posible

progresar, mas aun cuando el PIB en salud crece a un mayor ritmo que el PIB MUNDIAL. En salud el porcentaje del PIB creció del 8% al 8.6% entre el 2000 y 2005.

Estas cifras teniendo en cuenta la inflación suponen un crecimiento del gasto normal en salud del 35 % en 5 años. Por otro lado hay un gran avance en el conocimiento y en su aplicación; y los países a nivel mundial producen decisiones intercambios y solidaridad para eliminar la pobreza, como se demuestra en el compromiso con los Objetivos del Desarrollo Del Milenio.
112

Atención Primaria De Salud: Informe de la conferencia Internacional sobre Atención Primaria De Salud Alma – Ata, URSS, - 6 De Septiembre de 1978 Ginebra, Organización Mundial de la Salud (―salud para todos, número 1 1978‖). De Ljubijana sobre la reforma sanitaria, 1996. Copnhague, oficina mundial para Europa de la Organización Mundial De la Salud 1996. 3.

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4.4.2 Desafíos.

Se destacan entre otros los siguientes:

PRIMERO: Hay una desigualdad en los progresos alcanzados y se acentúan las desigualdades sanitarias dentro de los países las regiones y los niveles urbanos, rurales y locales.

SEGUNDO: Los problemas sanitarios cambian de manera poco previsible y a un ritmo inesperado por ejemplo la definición en Abril del 2009 de la OMS de la pandemia de nivel 5 con las características del virus de la influenza A, N1 H1 . Hay una realidad compleja: es mayor el fenómeno de la multimorbilidad y el efecto de problemas tales como el tabaquismo, aun cuando ya se haya demostrado la evidencia científica que determina la relación de este factor con problemas como el CANCER y las enfermedades CARDIOVASCULARES.

Así mismo dentro de los perfiles epidemiológicos de desarrollo aparecen como causa de primer lugar fenómenos relacionados de los accidentes de tránsito, alcohol, obesidad y tabaco.

El fenómeno del calentamiento global, el cambio climático, los fenómenos migratorios internos, y externos derivados de conflictos sociales políticos económicos y religiosos marcan un horizonte determinante a los problemas de la salud.113

113

Estadísticas sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008.

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Se destaca el compromiso de la seguridad alimentaria, la reaparición de enfermedades superadas y las repercusiones nacidas de avances tecnológicos como la arquitectura genética. TERCERO: La esperanza de vida ha aumentado en todos los países del mundo, ricos y pobres, en forma desigual, a diferentes velocidades y esto traerá como consecuencia que habrá más personas jubiladas, con pensiones bajas, que tendrán que ser sostenidas por los "pocos " que trabajen, pues el Estado tiene serias limitaciones de crear puestos de trabajo a la misma velocidad.

Esta situación en un modelo de salud como el colombiano, es fatal pues significa que tendrá que atender cada vez más dolencias típicas de personas de edad avanzada, que no tienen capacidad de pago, es decir, no irán al sistema contributivo, sino al subsidiado, profundizando la crisis financiera del sistema CUARTO: La necesidad de adaptación y transformación de los cambios que garantiza la llamada globalización (crisis económica, políticas, sociales y religiosas); los avances tecnológicos y su sostenibilidad financiera; la presencia de una atención no regulada de carácter comercial; los limites borrosos entre el rol de los agentes públicos y privados; la presencia de negociaciones politizadas para la prestación de servicios y la aplicación de los derechos; son entre otros los desafíos a resolver. Así mismo los fenómenos de urbanización, alimentan las transformaciones sociales demográficas y epidemiológicas. QUINTO: En muchos sentidos, las respuestas del sector salud a un mundo en cambio y transformación han sido guiadas por:

Marcos regulatorios, inestables, contradictorios, inoportunos que en muchas ocasiones son paliativos.

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Falta de transparencia financiera Apuntan a fortalecer una cultura de la enfermedad y no de la salud Están presionados por el alto costo y la demanda inducida en un enfoque de la salud como modelo de negocios, en donde antes que la sostenibilidad económica necesaria, prima el modelo de pérdidas y ganancias.

Los procesos de formulación de políticas nacionales se han centrado en situaciones concretas, en donde distintos interesados compiten por los escasos recursos y se presentan deficiencias comunes en la prestación de la atención en salud. En este documento se identifican al menos 5 deficiencias a saber:

Gasto público en servicios de salud que suele beneficiar más a los ricos que a los pobres. En todos los países, ya sean de ingresos altos o bajos.114 Atención empobrecedora, cuando la población carece de protección social y carece de pagar de su bolsillo la prestación de los servicios puede verse enfrentada a gastos catastróficos; se calcula que más de 100 millones de personas caen en la pobreza cada año por verse obligada a pagar la atención sanitaria. Atención fragmentada. La excesiva especialización de los proveedores de atención en salud impide que se adopte un enfoque integral con respecto a las personas y sus familias y que se comprenda la continuidad asistencial. Atención peligrosa. Cuando los sistemas y las políticas públicas no son implementadas para garantizar condiciones de seguridad e higiene pueden presentarse problemas iatrogénicos, ocupacionales, o errores en la administración de medicamentos y otros efectos administrativos evitables,

114

Informes sobre el desarrollo mundial 2004: servicios para los pobres. Washington D. C. Banco Mundial, 2003. Filmer D. The incidence of public expenditures on health and education. Washington DC, The World Bank, 2003 (nota documental para el informe sobre el Desarrollo Mundial 2004: servicios para los pobres) Xu K et al Protecting households from catastrophic health expenditures. Health Affairs, 2007, 6: 972-983.

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tal como se ha podido comprobar en los nacientes programas de fármacoepidemiología que en la actualidad se están desarrollando. Orientación inadecuada de la atención, en primer lugar hay un debilitamiento de la Función Rectora del Estado sobre el Sistema de Salud, que puede generar posiciones dominantes, corrupción, elusión y evasión; y desconocer que las actividades de prevención primaria y promoción de la salud pueden prevenir hasta el 70% de la carga de la morbilidad (7) y la asignación de recursos concentrados en servicios curativos es toda una paradoja. Así mismo lo es cuando el olvido, la carencia de recursos y el desconocimiento que muchas repercusiones negativas en la salud pueden ser enfrentadas con políticas públicas como la intersectorialidad, el modelo de participación comunitaria comprometida con los ideales de la Salud y no de la Enfermedad y la necesidad de contar con modelos de Evaluación de Tecnología para países en Desarrollo y de la gerencia de la salud para el logro de resultados de calidad, oportunos, equitativos y efectivos.

4.4.3 Tareas Pendientes. Hay tareas pendientes entre las que se destacan:

Es necesario rescatar la visión técnica de la salud pública y adquirir compromisos con sus ideales y con el liderazgo en la sociedad. En esta visión se precisa moderar la propuesta de libre competencia, por cuanto la salud está actualmente inmersa en una cultura de la enfermedad y de la tecnología costosa. Es indispensable, reafirmar y comprometer a la sociedad, con los ideales de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y proyectar las políticas de salud más allá de la muy respetable concepción dominante de la teoría económica ligada a modelos lineales en decadencia. En la declaración de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a saber: justicia social y el derecho a la salud. Estos valores impulsaban

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radicalmente la manera de funcionamiento de unos sistemas de salud que incluyeran las posibilidades de comprometer las potencialidades de los demás sectores de desarrollo. Los valores de la atención primaria ponen a las personas en el centro de la atención sanitaria y superan los modelos Estado céntrico o la orientación dominante de la década de los 90 y la primera década del siglo XXI, centrada en la concepción del mercado (mercado-céntrica). Es necesario en Colombia, completar la Agenda de trabajo emprendida, es necesario aceptar los avances para enfrentar los desafíos y cumplir con las tareas pendientes. Necesidad de una Reforma Estructural al Sistema de Salud y de un Sistema de Información Gerencial para la toma de decisiones. Fortalecimiento de la Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad. 4.5 LA LEY 100, SUS REFORMAS, SUS SUPUESTOS Y SU RELACIÓN CON EL MERCADO. En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar el financiamiento público, la competencia, la libertad de elección y pugnar por el acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad (Londoño Juan Luis. El diseño de la reforma. La Reforma de la Atención de Salud en Colombia –pagina 155 Servicios de Salud en América Latina y Asia. Carlos Gerardo Molina, José Núñez del Arco. Banco Interamericano de Desarrollo. Instituto Interamericano para el Desarrollo Social Washington D.C. 2003.

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En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar el financiamiento público, la competencia, la libertad de elección y pugnar por el acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad (Londoño, Juan Luis). Es indudable que al mirar la realidad del año 2010, la Ley 100 y las subsiguientes leyes reformatorias, partieron para el logro de sus metas y objetivos, de supuestos de índole económica, política y social, que no han tenido los resultados que en ese entonces se esperaban.

Es indudable que al mirar la realidad del año 2010, la Ley 100 y las subsiguientes leyes reformatorias, partieron para el logro de sus metas y objetivos, de supuestos de índole económica, política y social, que no han tenido los resultados que en ese entonces se esperaban. Estos guardan relación con las proyecciones del crecimiento del Producto Interno Bruto por varias décadas a cifras superiores al 6% y a las consecuentes modificaciones en la calidad del trabajo formal de los colombianos, que garantizarían aportes al régimen contributivo, y una mejor aplicación de los Fondos de Solidaridad.

Por otro lado, los Marcos Regulatorios y el Modelo Médico que se fue desarrollando, desbordó cualquier previsión presupuestal y económica, y se generaron grandes problemas estructurales relacionados con: la conclusión de la Corte Constitucional frente al ordenamiento Constitucional y Legal vigente; la falta de coordinación en la estructura de mando del sistema; los fenómenos de Demanda Inducida; el Modelo de Integración Vertical; los procesos de corrupción y engaño; los desfases y la aún, no resulta discusión entre el alcance que podría cubrir la Unidad de Pago por Capitación y el Plan Obligatorio de Servicios; la falta de transparencia financiera y el reforzamiento de una cultura de la enfermedad que desborda cualquier posibilidad financiera de una sociedad.

Ahora a partir de autoridades en la materia, presentamos unas reflexiones sobre el enfoque de mercado:

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4.5.1 Según lo demostró el economista Douglas North en su libro Institutions, Institutional Change and Economis Performance publicado en 1990 y que le valió el Premio Nobel de Economía 1993, para que el libre mercado funcione se requiere de un sólido proceso educativo y cultural, de un sistema jurídico confiable y de una adecuada organización financiera que lo soporte. Así mismo el libre mercado no crea una sociedad operante, la presupone. 4.5.2 O como lo planteo: George Soros —un magnate de finanzas húngaro de reconocido éxito en el mundo capitalista— al publicar un informe en el considera que: la extensión de los valores mercantiles a todas las áreas de la vida están poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y democrática. En el informe se entiende la sociedad abierta como aquella que incluye instituciones que protegen los derechos y que garantizan libertades, como una concreción que explica la no existencia de un monopolio de la verdad. En síntesis, cree que dejarle al mercado ciertas decisiones mina los valores de la sociedad. 4.5.3 Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los servicios de salud que hacen que su prestación y su demanda, no se comporten como un mercado, de acuerdo a los criterios definidos por los Clásicos.

Según lo demostró el economista Douglas North en su libro publicado en 1990 y que le valió el Premio Nobel de Economía 1993, para que el libre mercado funcione se requiere de un sólido proceso educativo y cultural, de un sistema jurídico confiable y de una adecuada organización financiera que lo soporte. Así mismo el libre mercado no crea una sociedad operante, la presupone.

Institutions, Institutional Change and Economis Performance

O como lo planteo: George Soros —un magnate de finanzas húngaro de reconocido éxito en el mundo capitalista— al publicar un informe en el considera que: la extensión de los valores mercantiles a todas las áreas de la vida están poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y democrática.

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Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con: i- Incertidumbre; j- Asimetría de Información; k- Son servicios que no se pueden comercializar; l- Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los más pobres, los más viejos y los menos productivos; m- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros que se compran; n- Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida; o- Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas no se enferman más porque bajen los precios; p- Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de escala y monopolios naturales.

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Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los servicios de salud que hacen que su prestación y su demanda, no se comporten como un mercado. Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con: Incertidumbre; Asimetría de Información; Son servicios que no se pueden comercializar; Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los más pobres, los más viejos y los menos productivos; Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros que se compran; Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida; Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas no se enferman más porque bajen los precios; Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de escala y monopolios naturales.

En Colombia, los mercados del sector salud están estructurados alrededor de un marco institucional creado por la ley, la trasparencia financiera no es clara y la cultura de la salud no tiene preeminencia en la sociedad colombiana. Es por ello que ellos no tienen una libre configuración, sino que es derivada de la estructura general del Sistema.

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Sin embargo, no es de desestimar la importancia que varios elementos de la concepción de mercado pueden tener para el desarrollo de la salud,

particularmente las que se pueden materializar a través de estrategias específicas, como se describen ligadas al enfoque estratégico de la Atención Primaria de la Salud.

4.6 EL TRASLADO DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA AL CAMPO DE ACCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA

4.6.1 Es claro que la naturaleza de la hipótesis y análisis científico, dentro del cual está incluido el enfoque epidemiológico proporcionan un sin

número de conocimientos tentativos, de aproximaciones sucesivas y de la claridad de que en los procesos científicos no se producen verdades absolutas. 4.6.2 El juicio del salubrista para tomar decisiones y acciones debe tener presente que aún ante la insuficiencia de evidencia para actuar, ello no resuelve el problema, porque la peor de las decisiones es no tomar decisiones. 4.6.3 En estas circunstancias, un conjunto de elementos de análisis deberán estar disponibles para modificar o reversar decisiones después de una implantación de una política. Y es aquí donde los puentes tendidos entre la epidemiología y la construcción de políticas, estrategias y desarrollo de servicios ‗están al orden del día‘. 4.6.4 Revisar estos elementos a la luz de algunos ejemplos universales, a saber: a) Producción y uso del tabaco b) Dietas nutricionales des balanceadas c) Muerte materna evitable d) Mortalidad infantil evitable

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e) Barreras en el acceso al uso oportuno y de calidad de servicios (modelo de la seguridad social). f) Reducción del riesgo del cáncer del seno con edades tempranas de embarazo g) Epidemia de Sida h) Persistencia de tuberculosis y malaria. 5. Resumen Recomendaciones. Mesa Temática Atención Primaria de Salud- Ministerio de Protección Social y Comisión séptima del Senado de Colombia. Septiembre y Octubre de 2010. Bogota COMPENSAR.

5.1.Organización de los servicios de APS: La atención de los servicios de Atención Primaria de Salud Integral se deben organizar en equipos inter y transdisciplinarios organizados desde centros de atención primaria con actividad intra y extramural. Deben tener un enfoque familiar y comunitario de la atención y deben servir como estrategia para garantizar la ampliación progresiva de la cobertura de la APS y la atención integral. El conjunto de los equipos de un territorio de los servicios de Atención Primaria de Salud Integral pueden operar desde Centros de APS cuya infraestructura, equipamiento y organización corresponda a las necesidades del enfoque integral, familiar y comunitario de la atención. Un conjunto de centros de APS puede, a su vez, centralizar los apoyos diagnósticos y de ciertos tratamientos para facilitar economías de escala pero sin afectar la accesibilidad geográfica de la atención.

5.2. Financiamiento de la Atención Primara de Salud Integral: La mesa debatió sobre la unión de varias fuentes para financiar APS incluyendo promoción y prevención, salud pública, parte de la UPC correspondiente al

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primer nivel de complejidad de atención y rehabilitación, incluso algunos sugirieron incluir parte de los recursos SOAT y de ARP. 5.3. Administración de los recursos: La mesa concluyó en su mayoría que los alcaldes y sus secretarios deberán dirigir y orientar el sistema local (con fuerte énfasis intersectorial y con información e indicadores de resultado). Hubo un debate amplio sobre quién debe administrar los recursos y sugirieron tres opciones: Gobiernos locales, Nación o actuales empresas promotoras de salud. De todas formas se llegó al consenso que la APS puede ser prestada por el sector privado y público de forma coordinada y organizada en redes de atención que permitan el manejo integral de la población.

5.4.Sistema de información: Se propuso enfáticamente y como punto fundamental, la organización de un sistema de información que incluya una encuesta de caracterización de individuos por hogares, una historia clínica familiar, una ficha de caracterización de entornos y un instrumento de sondeo participativo. Igualmente, homologar la experiencia del sector bancario para hacer eficientes los procesos de autorización y administrativos para obtener acceso cierto a servicios. Se propuso igualmente la implementación de un Sistema de Información Geográfica alimentado por los instrumentos anteriores. Se sugiere levantar una línea de base con indicadores validados y sensibles a la Atención Primaria de Salud Integral que permita el seguimiento y evaluación periódica de sus resultados a nivel nacional y por territorios. 5.5. Se propuso garantizar que se desarrolle un enfoque de gestión clínica integral que permita una atención ordenada, integral e integrada. Esto soportado por un sistema de información enlazado en red por niveles de atención que alimente y coordine el trabajo de los equipos de los servicios de

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APS con los equipos interdisciplinarios de atención por condición médica del paciente en los niveles hospitalarios y especializados de atención. 5.6. Referencia y contrareferencia: Las mesa concluyó que son fundamentales las actividades de referencia y contra-referencia para garantizar integralidad en la atención. Se sugiere especial cuidado a contrareferencia para que los pacientes y ciudadanos regresen a ser atendidos en sus lugares base de APS. Se propuso que se garantice la gestión del proceso de atención continua, coordinada, en red e integral del paciente en cabeza de los centros de servicios de APS y a sus equipos de atención. 5.7 Recurso humano: se sugiere a la mesa temática correspondiente, considerar seriamente el desarrollo de talento con claro enfoque de servicio en atención primaria, con habilidades y capacidades en educación en salud, promoción, actividades en equipo intra y extramurales. Igualmente, considerar una reforma curricular del contenido de la educación de las facultades y carreras del área de la salud, de las ciencias sociales y humanas, así como de los niveles de formación técnica relacionados con el sector, para garantizar las capacidades y habilidades que el recurso humano vinculado a las actividades de la APS integral requiera. Se sugirió aplicar los incentivos correctos para garantizar un talento humano de altas calidades.

5.8 Se sugiere definir Plan Nacional de Salud para la Década, con planes departamentales y locales.

5.9 Establecer claras garantías a las prestaciones tanto de APS (salud pública) como asistenciales.

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5.10. Por consenso se concluyó que las acciones de APS deben ser intersectoriales, con alta promoción de la participación comunitaria y deben ser ejecutadas de acuerdo con Planes de Salud a cargo de las autoridades locales (Alcalde y Secretarios).

5.11. Respecto a la dirección (rectoría) se propuso la creación de Consejos Nacional y Territoriales de Atención Primaria en Salud.

6. CONCLUSIONES

6.1 Finalmente, y a manera de síntesis, es necesario reafirmar los ideales de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y proyectar las políticas de salud más allá de la muy respetable concepción y teoría económica dominada por los modelos lineales de discusión y recomendaciones. 6.2 Se abre un camino para desarrollar la Estrategia de Atención Primaria de Salud como una política pública, con su debida implementación y un modelo de Evaluación y Monitoreo, a partir de la definición de una clara Línea de Base. 6.3 Se precisa definir una Gerencia del Cambio y de la Transición, por cuanto los procesos a desarrollar con los cambios legislativos toman un tiempo prudencial. Se plantea la importancia de desarrollar proyectos piloto, para el aprendizaje en la implementación y evaluación; particularmente en el campo de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud. 6.4 Además, la salud debe ser un sector líder y comprendido como: Aquel que posee alto dinamismo interno. Moviliza y cataliza otros sectores. Es sensible al ambiente que lo rodea. Su influencia trasciende momentos, espacios y personas. Tiene en el eje del tiempo un recurso inagotable.

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Tiene reconocimiento político y comunitario. Orienta, sirve y transforma. Define métodos de lectura de la realidad como oportunos, sencillos y válidos. Comunica organizadamente y se organiza para comunicar Es reflexivo, crítico, real e innovativos. Tiene en el recurso humano su mayor riqueza. Administra el cambio, los conflictos y es proactivo. Plantea una visión, define una misión y objetivos, y concreta estrategias para la acción. Estandariza y ajusta según sus vivencias, realidades y desafíos. Genera justicia y cohesión social Genera riqueza económica e intelectual

6.5. Es preciso concatenar, sincronizar y adaptar los diferentes componentes esenciales a la Reforma de Salud como un proceso de Salud Integral. Particular importancia debe darse al relacionamiento de la Atención Primaria de Salud con la Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad; la Salud Pública, la Prestación de Servicios, el financiamiento y/o el Modelo de Aseguramiento, el mando y estructura organizacional del Sector Salud y el Modelo de Sistema de Información Gerencial.

7-BIBLIOGRAFIA Y NOTAS.

RECONOCIMIENTO Y GRATITUD: A los aportes y vivencias logradas durante 40 años de trabajo de: Profesores, Políticos Salubristas, Comunidad, Compañeros de Trabajo y Formación, Miembros de los Equipos de Salud, Salubristas, Epidemiólogos, Administradores de Salud, expertos en Salud Ocupacional,

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personal de Apoyo Administrativo, trabajadores de base de la Salud Pública y profesionales de otras disciplinas afines a la Salud Pública y a las Ciencias Sociales.

1. ABAD GÓMEZ, Héctor, PIEDRAHITA, Francisco, SOLORZANO, Rodrigo and MARTIS Mauricio. Community wide vaccunation program with attenuated polio in Andes. JAMA. 1959; 170(8):906-913. 2. ABAD GOMEZ, Héctor. Teoría y Práctica de Salud Pública. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1987. p.10. 3. ABAD GOMEZ, Héctor. Teoría y Práctica de Salud Pública. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1987. p.10. 4. Aguilar L. La hechura de las políticas. Editorial Miguel Angel Porrua.

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15. CRUZ, L. "Medición de la Mortalidad por medio de una red de atención primaria‖. Colombia Medica ISSN: 1657-9534 ed.: Corporación Editora

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la propuesta que el Valle del Cauca hará a la Reforma del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, constituido por los doctores Manuel Llanos, Carlos Hugo Moreno, Oscar Bolaños, Esperanza Pinillos, Guillermo Llanos, Gabriel Carrasquilla, Edgar Iván Ortíz, Martha Jaramillo, Luis Alberto Tafur, Alberto Alzate y Luis Fernando Cruz. 20. Documento, además, presentado durante el marco de la celebración de los ―50 Años de la Escuela de Medicina‖ y III Simposio de Investigaciones de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle. Cali, Octubre 2001. 21. DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA ROSE, RODRIGO GUERRERO, LUIS F CRUZ, GUILLERMO REYES, GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE "Cost-effectiveness of ambulatory surgery in Cali Colombia". Health Policy And Planning ISSN: 1460-2237 ed.: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993. 22. ECHEVERRY, Oscar. Ley 100: ¿Quo Vadis? Colombia

Médica.1996;27(1):39-41 23. ECHEVERRY, Óscar. Mercantilización de los servicios de salud para el desarrollo: El caso de Colombia. Revista Panamericana Salud Pública 2008; 24 (3) 24. EDITORIAL LANCET. Progress and Equity in Latin America. In: Lancet

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Maestría en epidemiología,1994 Grigoriu de Pérez Rafaela M & Goretti del Consuelo. Propuesta metodológica para el seguimiento de la estrategia de atención primaria de salud: una visión de sucesivas aproximaciones.

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Universidad del Valle. Tesis de Grado para optar la epidemiología, 1994, Claros Giraldo Luz Myrian.

Maestría en

27. GOFIN, Jaime and GOFIN, Rosa. Letters. Community-Oriented Primary Care. IAm. Journal of Public Health. 2005.; 95(5); p.757. 28. GOFIN, Jaime. Acerca de ―Una práctica de Medicina Social‖ escrita por Sidney y Emily Kark. En: Revista Medicina Social.vol.1, no.2. (2006); p. 5233. 29. HENAO, Oscar. Crónica de la Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle. Escuela de Salud Pública. Facultad de Salud. Universidad del Valle. Cali. 1996. 30. HOMEDES, Nuria, UGALDE, Antonio. Las reformas neoliberales en salud en América Latina: una visión crítica a través de dos estudios de caso. Revista Panamericana de Salud Pública. 2005; 17(3): 210 – 220. 31. La elaboración final de este documento contiene desarrollos logrados en las siguientes intervenciones: 1) Elaboración del documento discusión de de Cinara ―Agua y saneamiento en Egedes –Escuela para la Gerencia del Desarrollo Social-.Cali, 1995; 2)Conferencia Inter-nacional

poblaciones pequeñas y medianas en el marco de la visión mundial del agua‖. Cali, Octubre 2000; Cali, Octubre 2000; 4) 3) Jornadas Colombianas de Epidemiología. Discurso Aniversario Cámara de Comercio de 5) Reuniones de Junta Directiva de Procali

Tuluá, Noviembre 2000;

durante los años 2000 y 2001. 32. LAFRAMBOISE, Hubert. Health Policy: breaking the problem down into more manageable segments. Journal of Canadian Medical Association. 1973;108:388-393 33. LALONDE, Marc. New Perspective on the health of Canadians: 28 years later. En: Rev Pan Salud Pública/ Pan Am J Public Health Washington. vol. 12, no.3. (Septiembre 2002); p. 149-152. ISSN 1020- 4989

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34. LITSIOS, Socrates. The long and difficult road to Alma Ata. International Journal of Health Services.2002;32(4):709-32 35. MAHLER, Halfdan. Reflexiones sobre la misión de la OMS. Discurso del Director General. OMS. Ginebra, 1986. 36. Memorias V Encuentro Iberoamericano del Tercer Sector. Colombia 2000. ―Lo Público: Una pregunta desde la Sociedad Civil‖. Edición Bernardo González. 2001. 37. MILLAN, R. ―Sociedad Compleja: Cómo se integra‖. Instituto de

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1987-1988. Rediseño del Sistema de Salud. Bogotá 39. MOLINA, Gloria y SPURGEON Peter. La descentralización del sector salud en Colombia. Una perspectiva desde múltiples ámbitos. Gestión y Política Pública. 2007; 16(1):171-262. 40. MURRAY Christopher, FRENK Julio and EVANS Timothy. The Global

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Basados en la Atención Primaria: Estrategias para el desarrollo de los Equipos de APS. 2008. 48. PABÓN, Hipólito. Evaluación de los Servicios de Salud. PRIDES. Editorial Universidad del Valle. Cali 1985 49. PABON, Hipólito. Método Simplificado para evaluar el desempeño hospitalario. Boletín Oficina Sanitaria Panamericana. 1984; 97(1):33-43. 50. PAGANINI, J. CAPOTE, R. ―Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Métodos y Experiencias‖. Publicación Científica 519. OPS Washington 1990. 51. PORTER, M. OLMSTED, E. ―Redifining Health Care‖. Harvard Business School Press. 2006. 52. RESTREPO ESPINOZA, Helena de. Experiencia del Municipio de Versalles, Departamento del Valle: una mirada desde la promoción de la salud. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Vol. 20 No.1 enero-junio de 2002.Pag. 135-144 53. RODRIGUEZ, Luis Carlos. Cesar Uribe Piedrahita, un científico fuera de serie. Rev. Acad Colom Cienc.1997; 21, (80); p.295-311 54. Shalock, R. Outcome Based Evaluation. Plenum Press, Nex York, 1995. 55. SIGERIST, Henry. Enfermedad y Civilización. 1a Edición. México, Fondo de Cultura Económica. 1946. 56. SIGERIST, Henry. Selecciones de Historia y Sociología de la Medicina. 1a Edición. Bogotá, Editorial Guadalupe. 1974. Editor Gustavo Molina G. Re edición Universidad Nacional de Colombia, 2007 y Universidad Bolivariana de Chile, 2008.

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57. Toro Dilian F y otros "La estrategia de Atención Primaria: Un horizonte para el logro de Comunidades Saludables" En: Colombia 1996. ISBN: 96132-8-9 v. 1000 págs. 52 ed: AKROS

CAPITULO CUATRO: EPIDEMIOLOGY AND TECHNOLOGY ASSESSMENT.

1. INTRODUCCIÓN

El presente capítulo incorpora conceptos y metodologías EPIDEMIOLÓGICAS, relacionadas con la evaluación de las tecnologías en salud, y aspira despertar motivación y trabajo en esta temática vital para el mejoramiento de la prestación de servicios de los salud, en especial para países en vía de desarrollo. En las últimas cuatro décadas y ante: los cambios del perfil demográfico y epidemiológico, la limitación de los recursos económicos, la elevación de los costos de atención y el uso indiscriminado de la tecnología, se ha sentido la importancia y necesidad de evaluar las tecnologías en salud y en particular visualizar esta evaluación según el grado de desarrollo de los pueblos, la eficiencia, la efectividad y la equidad. Así mismo, fenómenos como la globalización, el urbanismo, el envejecimiento, el hospitalocentrismo, la fragmentación de la atención y la mercantilización no regulada, son puntos esenciales para una discusión actualizada en este tema. Existen diferentes definiciones del término tecnología. Connotan no sólo la idea de componentes físicos sino también de componentes lógicos. En este último caso, se refiere a cosas intangibles como el conocimiento, la experiencia, las habilidades, los enfoques organizativos y las estructuras institucionales.

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Según Galbraith115, tecnología significa la aplicación sistemática a la práctica, del conocimiento organizado, científico o de otra índole. En el contexto de la atención de la salud se incluyen los conocimientos que pueden utilizar los oferentes de la atención, así como los que usan las comunidades para resolver o aliviar los problemas de salud y para mejorar los niveles de salud y de calidad de vida. Es fundamental revisar aplicaciones prácticas a temáticas como le evaluación de tecnologías aplicables al ambiente o a programas como la Tuberculosis. Estos aspectos serán presentados en este capítulo para discusión, análisis y conclusiones.
2. DESCRIPCION.

Tratar el tema de la evaluación de tecnologías en salud requiere, asimismo, la identificación del marco conceptual de la salud. En nuestro caso, concebimos la salud como una empresa social 116. aunque sin descartarlo. Es así como la visión promocional y preventiva adquiere igual o superior importancia, frente al modelo curativo y de rehabilitación, y frente a la visión de lograr en la Salud esquemas de sostenibilidad financiera, equitativos y con justicia social. Se presenta la evaluación de Tecnologías desde un análisis general y especifico aplicado a América Latina y se discuten dos aplicaciones de evaluación de Tecnologías aplicables a morbilidades prevalentes en nuestra región y en enfoque ambientales vitales, en proceso de construcción.
115

Esta

perspectiva abarca una dimensión que supera el tradicional concepto médico,

Galbraith, J., The new industrial state, New York, The New American Library Inc., 1977. 116 Guerrero, R; Cruz, L. F. “La Salud como empresa Social”. Universidad del Valle – Fundación Carvajal. Cali. Editorial FERIVA.2000

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3. ANÁLISIS GENERAL DE LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS

En todos los tiempos se ha reconocido la importancia de la tecnología en la vida de las sociedades; sin embargo, su énfasis ha sido mayor a partir de la década de los sesentas, como consecuencia de los avances logrados en el área de análisis de sistemas y en el de las técnicas de proyección. Un especial significado se brindó a los efectos imprevistos y de largo plazo de las tecnologías de escala empleadas. Aparecen varias definiciones sobre la evaluación de las tecnologías. Según Coates117, la evaluación de tecnologías es una clase de estudios políticos, encaminada a examinar las consecuencias sociales, éticas, culturales y económicas más amplias de la introducción de una tecnología nueva o de la ampliación o extensión de una existente. En esta visión, el concepto de evaluación de tecnología supera la observación tradicional hacia la seguridad, efectividad y costos. Lee & Bereano118, plantean la importancia de no sólo identificar las repercusiones, sino la planeación de las mismas, tanto en sus beneficios como efectos adversos. Se constituye la evaluación de tecnologías en una herramienta de política pública social y en una forma para promover la participación y la veeduría de la ciudadanía. Como las opciones tecnológicas pueden constituir un estímulo y eje del desarrollo económico, social y cultural de una sociedad, sólo es posible fijar políticas, a partir
117

Coates, J. F., “Technology assessment at the NSF”, en Perspectives on technology assessment, Arnstein, S.R. & Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973. 118 Lee, A. M. P.; Bereano, L., "Developing technology assessment methodology: some insights and experiences”, en Technology Forecasting Soc Change, 1981, págs. 15-31.

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de un análisis previo e integral de las diversas perspectivas tecnológicas y sus repercusiones. Sin embargo, no existen recetas preestablecidas para el logro de estos propósitos evaluativos. Por el contrario, se considera la importancia de combinar técnicas adecuadas al tema respectivo. Asimismo, se requiere definir algunos límites para hacer factible los estudios de evaluación dentro de los tiempos y recursos disponibles, dada la complejidad que esta materia puede alcanzar. Coates ha propuesto tomar como guía para la evaluación de tecnologías un esquema que incluye diez pasos, a saber: Definición y redefinición del problema a considerar. Estudio de la tecnología y de las alternativas pertinentes. Establecimiento de las repercusiones potenciales. Evaluación de las repercusiones potenciales. Establecimiento de un modelo de toma de decisiones. Presentación de opción u opciones a ejecutar. Identificación de sujetos de población relacionados con la tecnología. Definición de macroalternativas que faciliten o impugnen los argumentos anteriores. Identificación de variables exógenas que afecten la tecnología escogida. Conclusiones y posibles recomendaciones.

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Arnstein et al.119, han propuesto un modelo más dinámico, que muestra la naturaleza interactiva de estos estudios y líneas de acción paralelas. Se constituye de esta manera la evaluación de tecnologías, no sólo como una concepción de ciencia pura sino como un arte donde se integran instrumentos en procesos que vinculan la intuición, la sensibilidad y la creatividad. Otra consideración general recomendada por Lee & Bereano, guarda relación con la importancia de observar aspectos tales como: el horizonte temporal, el área de influencia geográfica, los sectores donde se prevén repercusiones, el contexto político y el enfoque adoptado para la evaluación —el cual puede estar orientado a la tecnología o hacia el propio problema. La evaluación de tecnologías en salud permite la utilización de la experiencia multidisciplinaria. Una de las primeras experiencias en esta evaluación fue el estudio de las repercusiones del corazón artificial, realizadas en diferentes años, por los Institutos Nacionales de Salud. A partir de la década de los setentas, la mayoría de los países desarrollados han establecido instituciones, tanto privadas como públicas y académicas, dedicadas a esta tarea. En la actualidad existen redes internacionales y la Sociedad Internacional de Evaluación de Tecnologías en Salud. La característica más relevante de la tecnología en salud, es el proceso continuo de innovación tecnológica ligado a los avances de las ciencias biomédicas y físicas. Este proceso se acompaña de una compleja reacción en cadena y de una secuencia. Esta última se inicia con la innovación, sigue con la difusión, la incorporación de la tecnología, su utilización masiva y el abandono o adecuación de las mismas a las nuevas necesidades y avances del conocimiento.

119

Arnstein, S. R.; Christakis, A. N.; Wolf, C. P., “A futures creative paradigm”, en Perspectives on technology assessment, Arnstein, S. R.; Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973.

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Un rasgo importante para la innovación de tecnologías de salud lo constituye la edad, la enfermedad y la invalidez. Este aspecto afecta el estímulo necesario para el desarrollo de tecnologías orientadas a la prevención y promoción de la salud. Además, el gigantesco complejo médico-industrial, promueve la práctica médica antes que la práctica de la salud. Otro aspecto esencial lo constituye la inmensa inversión en la investigación biomédica. En el informe sobre la salud en el mundo 2008, de la Organización Mundial de Salud, aparece en la página 13 un recuadro que se toma textualmente por cuanto nos brinda una idea clara y actualizada de la influencia de la industria farmacéutica:

“Recuadro 1.4 La gran fuerza económica de las industrias farmacéuticas y de material médico: El gasto mundial en equipos y material médico paso de US $145.000 millones en 1998 a US $220.000 millones en 2006: el 39% del total corresponde a los Estados Unidos; el 27%, a la Unión Europea y el 16% al Japón. Tan solo en los Estados Unidos, esta industria emplea a más de 411.400 trabajadores, lo que supone más de una tercera parte de todas las personas dedicadas a las biociencias en el país. En 2006, los Estados Unidos, la Unión Europea y el Japón gastaron US $287, US $250 y US $273 por habitante, respectivamente en equipo médico. En el resto del mundo el promedio de ese gasto es del orden de US $6 por habitante, y en el África Subsahariana- un mercado con grandes posibilidades de expansión-, de US $2.5 por habitante. La tasa anual de crecimiento del mercado de equipos es superior a un 10%. La industria farmacéutica tiene un peso aún mayor en la economía mundial, está previsto que las ventas de productos farmacéuticos aumenten y lleguen a situarse entre US $735.000 y 745.000 millones en 2008, con una tasa de

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crecimiento de entre un 6% y 7%. Los Estados Unidos son también el mayor mercado del mundo, pues a ellos corresponde cerca del 48% del total mundial: en 2005 el gasto en medicamentos por habitante ascendió a US $1141, lo que supone el doble que el de Canadá, Alemania, o el Reino Unido y diez veces más que el de México. La atención especializada y hospitalaria es vital para esas industrias, que dependen de los sistemas de prepago y de mancomunación del riesgo como medios de financiación sostenible para su expansión. Aunque este mercado está creciendo en todas partes, existen grandes diferencias de un país a otro. Por ejemplo, el Japón y los Estados Unidos tienen de 5 a 8 veces más Unidades de Resonancia Magnética por millón de habitantes que el Canadá y los países bajos. En cuanto a los Escáneres para Tomografía

Computarizada, las diferencias son aún mayores; el Japón tenía 92.6 por millón de habitantes en 2002 y los Países Bajos, 5.8 en 2005.Estas diferencias muestran que se puede influir en el mercado principalmente utilizando los incentivos adecuados de pago y reembolso y estudiando detenidamente las medidas de regulación.” En términos de la difusión, los medios masivos de comunicación, las actividades científicas, las consideraciones de competencia y buena práctica médica, las expectativas de los enfermos, la velocidad de difusión de la tecnología versus las verdaderas necesidades de la gente, son factores característicos. Russell120 ha estudiado estas relaciones; sin embargo, no ha encontrado vinculación alguna entre la tasa de difusión de la tecnología y el tipo de morbilidad de las comunidades. Por el contrario, Rodríguez-Domínguez121 y otros autores, en

120

Russell, L., Technology in hospitals: medical advances and their diffusion, Washington, The Brookings Institution, 1979. 121 Rodríguez-Domínguez, J. S.; Vandale-Toney, J. L. G.; Durán-Arenas, A. P.; López, S. P.; McNally, N.; López-Cervantes, M., Disponibilidad y utilización de innovaciones tecnológicas en atención médica en México, Bol Of Sanit Panam ,1984, 4: 283-297.

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estudios realizados en México, han encontrado diferencias en la velocidad de difusión de tecnologías en áreas con mayor desarrollo socioeconómico. En general, se observa una presión mayor para difundir tecnologías ligadas a dispositivos y equipos médicos, que las requeridas para impulsar tecnologías de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y de mecanismos de coordinación y organización de los servicios. En cuanto a la incorporación de las tecnologías o reconocimiento por los proveedores, es esta una etapa que requiere de definiciones de política pública del gobierno o de los sistemas de seguros, o seguridad social, principalmente cuando se trate de sistemas de alto costo y consumos a gran escala (que requieren negociaciones económicas trasparentes y claras). Es un período que requiere de mayor investigación y manejado aún de manera muy intuitiva. La utilización rutinaria y masiva de las tecnologías no ha sido suficientemente investigada. Este lamentable desconocimiento trae consecuencias frente a los beneficios en salud, el desperdicio de recursos y los riesgos para la seguridad. Las investigaciones con mayor grado de desarrollo han estado relacionadas con la utilización innecesaria de procedimientos de diagnósticos y terapéuticos 122. Así mismo se inicia el estudio frente a un modelo mercantilizado no regulado la temática de la llamada “Demanda Inducida” No es raro encontrar procedimientos que aparecen aplicables a grupos de poblaciones específicas y que posteriormente se generalizan, con los

consecuentes resultados. Los desvíos coronarios y las cesáreas son un par de buenos ejemplos para ilustrar esta afirmación.

122

Donabedian, A.; Wheeler J. C.; Wyzewianski, L., “Quality, cost and health: an integrative model”, en Medical Care, 1982. Frenk, J.; Peña, J., Evaluación de tecnología y calidad de la atención, Washington, OPS, PNSP/85/30/25, 1985.

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Finalmente, completa su ciclo de vida el abandono de la tecnología. En esta etapa se presentan fenómenos de resistencia al abandono, innovaciones incrementales, poco estudio del grado de utilización de la tecnología abandonada y procesos de trasferencia tecnológicas abandonadas en unas comunidades para ser empleadas en otras. Estas realidades y los avances que se han logrado al final y primera década del S XXI, del llamado: Reinicio de tecnologías adaptadas a los resultados científicos o de la realidad, especialmente en el campo organizacional, tal como ahora se impulsa para reivindicar enfoques que como los de Atención Primaria de Salud recobran su importancia ( conceptual, metodología y de resultados) Dado que unas de las tecnologías de mayor actualidad es la que se aplica en las organizaciones , el Banco Interamericano de Desarrollo y el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, publicó en 2002, un Modelo de Evaluación Organizacional : Marco para mejorar el Desempeño. Este es un modelo de cambio social y cultural, que se orienta a mejorar el

desempeño con una metodología clara y definida para determinar las fortalezas y debilidades en el inicio de una actividad a favor del desarrollo, lo que permite a los beneficiarios responder a las crecientes presiones de los donantes, en relación con la rendición de cuentas y la utilización sustentable del financiamiento. En su contenido se examinan todos los aspectos del desempeño de las instituciones, incluyendo el entorno en el que operan, su capacidad, la gestión interna, la viabilidad financiera y la motivación personal. Así mismo se repasan los procedimientos d evaluación desde la selección y la redacción de las preguntas, hasta la recolección y el análisis de los datos la ―propiedad‖ de la evaluación y la presentación de resultados. En fin, se puede apreciar una gran cantidad de elementos y de factores

determinantes en el proceso de evaluación de las tecnologías en salud. Deben ser objeto de mayor profundización y análisis, ocupándose de manera especial de

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las consecuencias sociales y las repercusiones legales, éticas, económicas, ambientales, sobre la calidad de vida, el bienestar psicológico y el cuidado como individuo en su entorno de familia y grupo social; sin descartar las consideraciones previas, en términos de efectividad, costos y seguridad. Así mismo para destacar el lugar que en las tecnologías tienen los enfoques organizacionales, desplazados por la visión reduccionista de tecnología, equipos y medicamentos

3.1.

LA

EVALUACIÓN

DE

TECNOLOGÍAS

EN

SALUD

DESDE

LA

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El desarrollo de los sistemas y de servicios de salud debe incorporar la temática de tecnologías, como parte esencial de sus procesos de planeación, organización, gerencia, liderazgo, evaluación, monitoreo y seguimiento. Sin embargo, debe adaptarlas a sus realidades de recursos, de complejidad epidemiológica, de

escenarios culturales, políticos y sociales, de la evolución y desarrollo de sus sistemas de salud y seguridad social, de los avances en términos de políticas públicas de ciencia y tecnología y de los procesos de cambio económico, social y ambiental por los que atraviesan los países en desarrollo123. Una especial consideración se debe tener para Colombia, donde los vientos de la competencia, el mercado y las nuevas y anteriores normatividades marcan nuevos momentos y expectativas124.

123

Cruz, L., “A propósito de las relaciones entre la apertura económica y el desarrollo del sector social en América Latina”, en Colombia Médica, 1994. BID, PNUD, Reforma social y pobreza, hacia una agenda integrada de desarrollo, op. cit. 124 Cruz, L. F., “La Ley 100 en la visión de un salubrista”, en Foro Nacional sobre la seguridad social en Colombia, Bogotá, Fundación Santafé, noviembre de 1994. Jaramillo, I., El futuro de la salud en Colombia, Bogotá, 1994.

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La evaluación de tecnologías en salud en Latinoamérica debe afrontar los retos y exigencias propias y de características totalmente diferentes de los que se presentan en los países desarrollados. Para tal efecto, es preciso estimular los procesos multidisciplinarios requeridos, el intercambio de experiencias, la incorporación de este tema en las universidades y en los servicios de salud, la relación del tema con la participación y veeduría ciudadana y la generación y desarrollo de enfoques metodológicos apropiados. Además, se precisa de tecnologías para personas sanas o enfermas y las que se requieren para uso masivo en la Salud Pública, con los conocimientos y destrezas necesarias para su uso. Un listado de los problemas y prioridades de evaluación de tecnologías en el tercer mundo son:

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Limitación de recursos:

Mosaicos epidemiológicos. (Patología aguda, crónica y psicosocial) Multi-Morbilidad. Estilos y modos de vida (cultura y Diversidad tecnología). Innovación extranjera cultural: Medicina tradicional Sistema privado - público. Estructura de Redes de servicios. los sistemas de Modelo de Aseguramiento atención Enfoque de la salud como industria Disponibilidad Información gerencial de datos Innovación de Tecnologías costosas Capacidad Apropiación con evaluacón incompleta o tecnológica sesgada Tecnologías Instrumentos y aplicaicones con escasos desarrollos sociales

Tipos de morbilidad:

Prioridad de tecnologías Racionalidad para la ubicación. Redes insuficientes. Enfoque preventivo y promocional limitado Patología infecciosa (parasitaria). Efectos ambientales no cuantificados Fenomenos migratorios y políticos Efectos de cambios climaticos

3.2.

LAS METAS DE LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS

Su importancia radica en las repercusiones legales, sociales, éticas, económicas y ambientales de la tecnología en salud y los efectos en la calidad de la vida, el bienestar sicológico y el cuidado personal de cada uno. Además, deben incluirse medidas de eficacia, seguridad y costo. En salud generalmente, el médico o la autoridad de salud determinan con gran frecuencia la decisión en la adquisición de tecnologías. Los costos en la

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tecnología de salud son asumidos por el usuario, por el Estado a través de subsidios públicos y por enfoques de prepago.

3.2.1. La efectividad

La oficina de evaluación de tecnología de los Estados Unidos diferenció los términos de eficacia y efectividad. En el primer caso se refiere a la probabilidad que individuos de una población definida obtengan un beneficio de la aplicación de una tecnología médica, es decir, un problema en condiciones ―ideales‖ de uso. El segundo término se usa cuando esta probabilidad se mide en condiciones normales de aplicación. Resaltando con esta diferencia las limitaciones que

pueden haber en términos de recursos y capacitación en el uso diario de la tecnología. 3.2.2. La seguridad

Se refiere a la acción de la tecnología en el aspecto físico y psíquico de las personas. Analiza la existencia de riesgos de accidentalidad con la tecnología. El riesgo puede ser definido como la probabilidad de que se produzca un resultado o un inconveniente como consecuencia de uso de una tecnología aplicada a un problema médico en condiciones específicas de uso. Es un juicio de la aceptabilidad del riesgo en una determinada situación. Por ejemplo, talidomida. Importancia de la evaluación en la fase de innovación. Problemas Iatrogénicos: daño inducido por médicos u otros profesionales de salud.

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3.2.3. Los costos

Este análisis es un buen ejemplo de la diferencia de enfoque en la evaluación de tecnologías entre países desarrollados y no desarrollados. La terapia en UCI ha representado, en promedio, un incremento del 10% en los costos hospitalarios. Las respuestas a los problemas crónicos representan costos superiores al 60% de los costos totales en un sistema de aseguramiento. Las tecnologías aportan un incremento promedio del 50% en los costos de atención en salud. 3.2.4. La repercusión social

Las repercusiones que no se reflejan en la efectividad, seguridad y costo y que incluyan consecuencias, éticas, culturales, políticas, sociales y económicas secundarias, se denominan repercusiones sociales. Las tecnologías en salud tienen especial poder social y repercusión en términos de su relación con la vida y la muerte. Por ejemplo, una diálisis renal, trasplantes, planificación familiar, fertilización in vitro, diagnóstico prenatal, etc. 3.2.5. Los modelos de ciclo de vida

Son escasas las tecnologías que han demostrado ser la respuesta definitiva a un problema de salud; lo común es el proceso contrario de innovación que está ligado a los avances investigativos en biomedicina y física. Con cada innovación se inicia una cadena sucesiva de repercusiones que generalmente terminan con el abandono de la misma y completando de esta

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manera un ciclo de vida, o reiniciando un ciclo de vida adaptivo que responda a ajustes organizacionales, científicos o técnicos. Este proceso dinámico tiene en cada etapa una serie de factores relacionados, que es preciso conocer para tomar las decisiones correspondientes, frente a cada tecnología acogida. 3.2.6. La innovación

En el sector de la salud la persistencia de una enfermedad, o la aparición de una nueva y sus consecuencias, han sido el factor determinante para el desarrollo y la aplicación de las innovaciones. Este proceso innovativo que parte de una necesidad (la cual se busca satisfacer); se nutre de los avances del conocimiento o de los resultados, en la realidad de los productos, procesos, prácticas o servicios. En la innovación generalmente se realizan evaluaciones de tipo técnico, económico y social; sin embargo, ha sido cuestionada la validez de esta

evaluación en este ciclo. El proceso de innovación en los países desarrollados es muy dinámico. En los Estados Unidos la FDA controló en 1989, cerca de 70.000 dispositivos matriculados y cada año agrega 5.000 a esta cifra., aunque estas cifras han disminuido en la primera década del Siglo XXI. El proceso de innovación varía según la clase de tecnología. innovación es lanzada al mercado llega al final esta etapa. Una vez la

3.2.7. La difusión

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La difusión de una tecnología guarda relación con: La importancia de los métodos masivos de difusión, de los fenómenos sicológicos en pacientes y profesionales de la salud. De la relación con aspectos legales, de reglamentación y éticos. De la velocidad de difusión según la necesidad comunitaria (población sujeto).

3.2.8. La incorporación

Sucede cuando la tecnología es reconocida por los proveedores de salud. La incorporación puede pasar desapercibida cuando el impacto de la difusión o la fuerza de la innovación es grande, o cuando produce efectos en extensos grupos poblacionales; por ejemplo: la floración del agua, el trasplante de corazón, etc. 3.2.9. La utilización

Es una etapa mal documentada especialmente en el tercer mundo. En ésta se muestran los beneficios —en materia de salud— de la tecnología, se detectan riesgos y se redistribuyen recursos o consumen recursos críticos. En el proceso de utilización hay algunos aspectos que intervienen, a saber: El proveedor de tecnologías puede crear la demanda de servicios. La tecnología, su relación con el sector privado y con las áreas urbanas o rurales. La importancia de tecnología en grupos poblacionales específicos, ejemplo: cesárea, by pass coronario, grupos de pacientes específicos en una

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enfermedad) HTA y medicamentos con beneficio en una franja de cifras de tensión arterial. El análisis en las distintas etapas del ciclo de vida de la tecnología.

3.2.10.

El abandono

Revisemos algunas ideas a considerar en esta etapa: La proporción del abandono de tecnologías es menor que la proporción de ingreso de tecnologías. Trae consigo las implicaciones financieras, de seguridad. La obsolescencia artificial (sustitución de partes de la tecnología). Las implicaciones en el tercer mundo de esta obsolescencia artificial.

3.2.11.

El reinicio adaptativo de un nuevo ciclo de la tecnología abandonada por razones técnicas, organizacionales o culturales.

Revisemos algunas de consideraciones:  El proceso de investigación permite una adición en la estructura química o en el instrumental o en el modelo organizacional , por ejemplo, lo sucedido con antibióticos como la tetraciclina, o procesos organizacionales que reviven como los enfoques de atención domiciliaria y de atención primaria ,

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que 2008 son nuevamente estimulados por la Organización Mundial de la Salud.  Las evaluaciones de tecnología importada, sin ninguna clase de evaluación de sus repercusiones sociales.  Las exigencias de completar esquemas completos de medidas sanitarias como el control prenatal con alto porcentaje de casos cerrados (pleno desarrollo del protocolo definido), o del manejo de la hipertensión arterial de acuerdo a protocolos oportunos, de calidad y completo para todas las etapas de prevención. 3.3. ENUMERACIÓN DE ALGUNOS ENFOQUES METODOLÓGICOS

APLICABLES EN LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD 3.3.1. Como se procede para la Evaluación de Tecnologías en Salud en caso de no disponer de información y se requiera la aplicación de la Estrategia de la Epidemiología?

3.3.1.1.

Estrategia de la epidemiologia

Siguiendo los pasos del método científico, el epidemiólogo lo primero que hace es describir lo que observa y luego trata de explicar las posibles causas. En una etapa posterior intenta predecir el comportamiento de la enfermedad al modificar o remover las posibles causas, y finalmente, busca aplicar estos resultados a toda la población para controlar la ocurrencia de la enfermedad, o la manifestación de sus complicaciones.

Como en las demás disciplinas científicas, en epidemiología se pueden realizar estudios observacionales, en los cuales el observador se limita a registrar lo que

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sucede, sin intervenir, o estudios experimentales, en los cuales el investigador manipula unas intervenciones que se efectúan en individuos o en poblaciones. Los estudios observacionales pueden ser de carácter puramente descriptivo, como en el caso de las estadísticas que publican los ministerios, o tener un carácter más inquisitivo - analítico -, planteando hipótesis causales y diseños de recolección de datos especiales para responder a preguntas especificas.

3.3.1.2.

Tipos de estudios

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

Epidemiología Descriptiva

El primer paso para comprender la naturaleza de un problema epidemiológico es describir las características de los individuos y de las poblaciones en los que ocurre la enfermedad o la complicación, o sea, el estudio de la INCIDENCIA. Medir la incidencia, implica tener un mecanismo para contar la aparición de enfermos cuya enfermedad se diagnostica por primera vez, como es el caso del registro poblacional de cáncer.

Para comparar la incidencia entre diferentes poblaciones, o en la misma población en diferentes épocas, se necesita contar con los denominadores apropiados para calcular que proporción de la población son los individuos que contraen la enfermedad por primera vez. Esta medida es la incidencia acumulada en una población durante un periodo, y la usamos frecuentemente en los estudios de brotes o epidemias cuando calculamos la llamada tasa de ataque.

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El número de pacientes con infección postquirúrgica, dividido entre el total de pacientes operados en un día, una semana, o un mes, es la incidencia acumulada en cada uno de esos periodos, y mide la probabilidad que uno tiene de infectarse, si es operado en ese hospital. Dependiendo de la duración de la enfermedad, los enfermos recién diagnosticados se unen a los diagnosticados antes, vivos aun y con la enfermedad. Estos dos grupos conforman el total de enfermos de la

población en un momento determinado.

A la suma de casos nuevos y antiguos de una población la denominamos la PREVALENCIA, cuando hacemos la operación de contarlos y estimar la proporción de ellos con respecto al total de la población. Cuando miramos las camas de un hospital y preguntamos por el diagnostico de los enfermos, estimamos la prevalencia de diferentes enfermedades en ese hospital y en ese momento. Igualmente estamos calculando prevalencia cuando hacemos una encuesta en la comunidad y contamos el número de niños con problemas de salud.

Describir la ocurrencia de la enfermedad, o de sus complicaciones, implica responder a las preguntas ¿QUIÉNES? son los afectados, ¿CUÁNDO? resultaron afectados, y ¿DÓNDE? ocurrieron los acontecimientos. A esta descripción la denomina el epidemiólogo la ubicación en PERSONA, TIEMPO y LUGAR del grupo humano expuesto a una experiencia común que los llevó a enfermar o a complicarse. La vigilancia en salud pública dedica casi todo su tiempo a manejar estos registros. Cuando logramos hacer una buena descripción de quienes son las personas que enferman o se complican con mayor frecuencia, podemos empezar a sospechar algunas posibles causas de su estado de salud. Cuando todos están enfermos o complicados, también podemos pensar que todos han estado

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igualmente expuestos a una misma causa, como el aire que se respira o el agua que se bebe. Si la enfermedad o la complicación afecta solo a un grupo muy selecto, por ejemplo recién nacidos o pacientes cateterizados, el epidemiólogo orienta su búsqueda a factores mucho más específicos.

Una vez se conoce en quienes ocurre con mayor frecuencia el fenómeno estudiado, se procede a identificar en que periodo de tiempo aparece. Es muy diferente la epidemiología de los fenómenos que ocurren en unas cuantas horas, una intoxicación alimenticia o una arritmia cardiaca, o en días como el sarampión o una infección intrahospitalaria, o en décadas como el cáncer o las enfermedades cardiovasculares.

La agregación temporal de la incidencia contribuye a clasificar las enfermedades como agudas o crónicas, de ocurrencia ocasional - epidémicas -, ocurrencia estacional o permanente - endémicas -. La medida que resume la dinámica en el tiempo de una enfermedad es su PERIODO DE INCUBACION, que mide el tiempo transcurrido desde el momento de la exposición a una sustancia cancerígena, a un agente infeccioso, o a una dieta inadecuada, hasta la aparición de los primeros signos clínicos en el individuo. y de

Cuando se agrupan los periodos de incubación de varios individuos, lo primero que se observa es que son variables, reflejando las diferentes magnitudes de la dosis a la cual fueron expuestos, además de la variabilidad en la susceptibilidad de cada individuo. El tiempo que demoran en incubar la enfermedad el 50% de los expuestos que enferman, o sea la medida estadística conocida como la mediana, es equivalente a una dosis-50 o dosis infectiva para la población. Conociendo el periodo de incubación de una enfermedad tenemos una herramienta para calcular la época en la cual un grupo de individuos enfermos ha estado expuesto a una experiencia común.

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Una vez que se conoce la distribución de la enfermedad en las personas y en el tiempo, el siguiente paso es averiguar el lugar donde probablemente ocurrió la exposición de los afectados. Para averiguar si los enfermos provienen de lugares distantes o muy próximos, si están expuestos solo al ambiente del hogar o también a la producción de derivados del petróleo, o si están en la misma sala del hospital o en salas separadas, se necesitan sistemas de información muy completos. Se necesita saber donde viven, trabajan, estudian, consultan y se hospitalizan los habitantes de un barrio, una ciudad, o quienes consultan a nuestro hospital. Con datos como estos se pueden realizar los estudios ECOLOGICOS, que son los más utilizados en la actualidad para relacionar las exposiciones ambientales y tóxicas con el estado de salud de las personas. La descripción de los factores del ambiente o de los lugares donde enferman los sanos, o se complican los enfermos, conduce finalmente a la descripción de un grupo de afectados, en los cuales la incidencia de la enfermedad es mayor y que coincide con una edad, una ocupación, un tiempo común y a lo mejor, un lugar común.

Epidemiología analítica

La descripción ayuda a generar hipótesis acerca de las posibles causas de la ocurrencia de la enfermedad. Para evaluar dichas hipótesis es necesario avanzar hacia estudios con un diseño muy riguroso que permita comparar la incidencia de

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la enfermedad en individuos expuestos, con la incidencia en individuos no expuestos a una posible causa. Estos son los denominados estudios de COHORTE, en los cuales se sigue a un grupo humano con diferentes niveles de exposición, para evaluar si la incidencia es mayor en un grupo o en otro.

Cuando se mencionan los estudios de cohorte, el nombre que más aparece en la literatura es el de Framingham, una ciudad cercana a Boston, donde se observaron obreros de la General Motors con diferentes riesgos para desarrollar enfermedades cardiovasculares relacionadas con el tabaquismo, la

hipercolesterolemia, hipertensión arterial y obesidad. Durante los primeros diez años de seguimiento se registraron las enfermedades cardiovasculares que ocurrieron en el grupo, y se comparó la cantidad de eventos nuevos entre los que tenían uno o más factores de riesgo, incidencia en los expuestos, con la cantidad de eventos en los que no tenían el factor de riesgo, incidencia en los no expuestos. A esta razón entre las dos incidencias se le denomina riesgo relativo. Esta razón entre dos probabilidades, es una medida muy utilizada por las compañías aseguradoras para calcular la magnitud del incremento en los costos de las pólizas de individuos con factores de riesgo declarados.

En infecciones respiratorias agudas altas es muy común este enfoque, siguiendo durante algún tiempo a niños que viven en ambientes diferentes, no solo para ver si los agentes etiológicos cambian, sino también para ver qué factores de riesgo familiar o social aumentan el riesgo de infectarse o de enfermar.

Los estudios de seguimiento, no solo son costosos, sino que a veces no se pueden realizar, porque la incidencia de la enfermedad que se estudia es muy baja. En otras ocasiones no es ético seguir a un grupo de individuos, expuesto a una causa conocida, solo para ver como se enferman, sin ofrecerles ninguna intervención. En este caso se acude a un tipo de estudio denominado de CASOS

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Y CONTROLES, en el cual se compara el grado de exposición a la posible causa en los individuos enfermos, - casos -, con el grado de exposición en individuos sin la enfermedad estudiada, - controles-.

Si el sistema de vigilancia en salud pública nos alerta que está aumentando la incidencia de malformaciones congénitas de tejidos blandos, el siguiente paso es tomar todos los casos de la malformación a estudiar, y evaluar el ambiente a que estuvieron expuestas sus madres durante el embarazo. El grupo de comparación controles-, estaría conformado por niños sin la malformación, y que nacieron por la misma época del caso, en el mismo hospital, y a cuyas madres se les preguntará en igual forma que a las madres de los casos, por el ambiente a que estuvieron expuestas durante ese embarazo.

La comparación entre los dos grupos no proporciona una medida como el riesgo relativo, ni podemos hablar de probabilidades de enfermar estando expuesto a la causa. Solamente podemos calcular la proporción de los individuos enfermos que estuvieron expuestos a la posible causa, y comparar esta proporción con la de los sanos o controles, que también estuvieron expuestos a la posible causa. La razón entre estas dos proporciones se denomina razón de desigualdades, o desigualdad relativa. Muchos prefieren llamarla por su nombre anglosajón, "odds ratio", por carecer de una buena traducción. De todas maneras, la podemos seguir llamando "riesgo relativo", porque es una excelente

aproximación al riesgo relativo que se calcula en los estudios de cohortes.

Los estudios de casos y controles no son una panacea. Los acechan muchas trampas, los famosos sesgos o errores introducidos por el observador o el entrevistado, de los cuales el más grave es el sesgo de memoria. Por ejemplo, las madres de los niños afectados van a ser mucho más cuidadosas en recordar a que estuvieron expuestas durante ese embarazo, que las madres de los niños sanos.

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ESTUDIOS EXPERIMENTALES

El tipo de estudio experimental más usado en seres humanos es el ENSAYO CLINICO CONTROLADO ALEATORIAMENTE - ECCA -, o " clínica trial " de la literatura en inglés, mediante el cual comparamos la eficacia terapéutica de un nuevo medicamento en dos o más grupos de enfermos, bajo la supervisión estricta de un comité‚ de ética. Estos enfermos aceptan voluntariamente ser asignados mediante un sorteo con números generados al azar - en forma aleatoria -, a un grupo que será tratado con la nueva droga, o a un grupo que recibirá el mejor tratamiento existente hasta el momento.

Los ECCA se diseñan en tal forma que ni el paciente, ni el médico tratante saben que esquema terapéutico está recibiendo el paciente - doble enmascaramiento -, ni tampoco conoce los grupos el encargado de analizar los datos, hasta el último momento - apertura de los códigos -, por lo cual se habla de triple enmascaramiento. Esta es la forma de minimizar los sesgos que pueda introducir el observador o el paciente, o quien analiza los datos.

La mayor limitación, aparte del costo, de este tipo de estudios es que no se pueden evaluar terapias en enfermos muy severos. Además los tamaños de muestra para encontrar diferencias cuando las terapias sólo producen mejoría marginal una sobre la otra, son muy grandes - 600 o más pacientes -. Los ENSAYOS DE CAMPO - " field trials " -, son similares en su estructura asignación al azar y enmascaramiento - a los ECCA, pero la diferencia es que intervienen a individuos sanos, a los cuales se quiere proteger, generalmente con una vacuna. El más famoso de ellos fue el ensayo de la vacuna de poliomielitis en 1954, el cual muestra la magnitud y las dificultades de este tipo de intervenciones.

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La evaluación de intervenciones que afectan a todo un grupo humano, no solo al individuo, recibe el nombre de ENSAYO COMUNITARIO - "community trial " -, y este tipo de intervención es apropiada para evaluar las intervenciones educativas que emplean medios masivos de comunicación. En los años cincuenta se empleó para evaluar el impacto de la adición de flúor a los acueductos en la aparición de caries dental en dos comunidades -Knewburgh y Kingston - en el Estado de Nueva York. A pesar de sus elevados costos, son utilizados en la actualidad para tratar de evaluar la modificación que puede producir en el comportamiento nutricional la información mediante medios masivos de comunicación.

APLICACIONES

Hasta aquí hemos mostrado como se llega al conocimiento científico de un problema de salud por aproximaciones sucesivas, partiendo de la observación hasta llegar a experimentos muy sofisticados. Para el practicante clínico es muy importante además saber cómo utilizar la información proveniente de la literatura médica para diagnosticar y tratar a sus pacientes. La evaluación crítica basada en la Evidencia Clínica resume en forma clara estudios bien validados, producto de la revisión sistemática de la literatura existente, o de los resultados de ensayos clínicos controlados aleatoriamente. Se plantea que existen cuatro niveles de evidencia, de acuerdo al tipo de estudios de donde proviene. La evidencia Categoría A procede de ECCA y los hallazgos son aplicables a la población donde se quieren aplicar las conclusiones. Requiere un buen número de estudios y de pacientes.

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La evidencia Categoría B proviene de ECCA hechos con un número limitado de pacientes o en una población diferente a aquella en que se van a aplicar los resultados. Requiere que exista un número suficiente de estudios para poder resumirlos en un ejercicio estadístico de meta-análisis, cuyos resultados deben examinarse con cautela. La Categoría C de evidencia viene de estudios no experimentales,

observacionales de casos y controles o de cohortes, no tiene la misma fuerza la evidencia para tratar a nuestros pacientes que las dos categorías anteriores, pero es muy útil para detectar resultados negativos de terapias introducidas un tiempo atrás. La Categoría D acude al consenso de expertos, cuando no existen otras fuentes de evidencia. 3.3.2. Cómo se procede para la Evaluación de Salud en caso de disponer de información y se precise saber acerca de su validez, confiabilidad y no se disponga de tiempo y recursos económicos, para tomar decisiones y actuar?

En primer lugar es necesario tener en cuenta las argumentaciones presentadas como: ―Aplicaciones‖ en el tema antes tratado. En estos casos al igual que en toda evaluación con información o evidencia disponible, se tienen en cuenta los siguientes elementos: Especificar el propósito de la evaluación Especificar los criterios de selección de los estudios y la evidencia disponible, teniendo en cuenta las implicaciones para las conclusiones y alcance de las recomendaciones, según los elementos que tratamos en ―Aplicaciones‖

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Formular un plan de búsqueda y obtención de la literatura existente y disponible. Discusión, alcances y limitaciones, que se pueden lograr con la información disponible. Conclusiones y recomendaciones derivadas de los elementos antes tratados. La Fundación Mexicana para la Salud, en sus Cuadernos Funsalud No 40 y con el aval de la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, de la Organización Panamericana de la Salud, en el texto: La Evaluación de Tecnologías en Salud en América Latina y el Caribe: Colección de Casos; presenta, además de una valiosa recopilación de casos de evaluación de Tecnologías en América Latina, el Cuadro #6 de la página 57,con un resumen de los principales vínculos de información relacionados con la Evaluación de Tecnologías en Salud. Entre las técnicas de búsqueda de información bibliográfica se dispone de: Índex Medicus: publicado desde 1960 por la National Library of Medicine de los Estados Unidos y contiene más 3000 revistas médicas de todo el mundo. La consulta del índice de materias requiere la utilización de un diccionario de términos descriptores o palabras clave, Medical Subject Headings (MeSH), el cual aparece como suplemento al volumen de cada año. Excerpta Médica: se edita desde 1947 por la Fundación Internacional Excerpta Médica de Amsterdam, con más de 4500 revistas médicas. Tiene esta publicación carácter selectivo y analítico y contiene una selección de libros. A diferencia del Índex Medicus, el índice de materias sigue un criterio abierto. Tiene una base de datos que se denomina EMBASE Bases de datos bibliográficas informatizadas: Se destaca es la base MEDLINE de la National Library of Medicine, la cual incorpora el Índex Medicus, el International Nursing Índex y el Índex to Dental Literature.

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Un complemento a la revisión bibliográfica, lo constituyen: a- los artículos de revisión de temas y meta-análisis. Un elemento a considerar en todas estas revisiones bibliográficas, es el llamado sesgo de publicación, el cual se define como el envío y publicación selectiva de trabajos con resultados positivos. El Meta-análisis, definido como un proceso de combinación sistemática y cuantitativa de estudios para extraer conclusiones. Sus fundamentos son: a-la recolección exhaustiva y sistemática de datos originales; b- la cuantificación de los resultados obtenidos; c-la obtención de estimadores combinados de efecto a partir de estimadores de efecto de los estudios individuales. Los pasos que se siguen en un Meta-análisis son: aIdentificación y localización de los estudios originales; b-Selección de los estudios; c-Extracción de los datos relevantes de los estudios individuales; d-Revisión de la calidad de los estudios; e-Evaluación del grado de heterogeneidad entre los estudios; f-Obtención del estimador combinado del efecto, g-Interpretación de los resultados.

3.3.3. Observación final

Las conferencias de consenso, los Juicios de expertos, el Método Delphi, son otros métodos de índole cualitativo que pueden ser de gran utilidad, contando con actores idóneos y pertinentes, para la evaluación, toma de decisiones y acción, cuando el tiempo y los costos apremian. (Será tratado en el capítulo sobre Epidemiologia y Organización)

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4.

DISCUSION A PARTIR DE EXPERIENCIAS: ESTUDIO SOBRE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD. (PROGRAMAS AMBIENTALES Y COMUNITARIOS)

En general todo proceso de evaluación incluye una serie de etapas, las cuales son aplicables cuando de Evaluar Tecnologías de Salud Pública se trata, están son: Especificar el propósito de la Evaluación Especificar un diseño apropiado al propósito evaluado y a la realidad posible (costos, tiempo disponible para la toma de decisiones). Formular un plan de trabajo investigativo, incluyendo aspectos técnicos y logísticos. Diseñar un esquema de discusión y análisis de resultados Establecer conclusiones y recomendaciones. Con los anteriores elementos se hace una revisión de ellos en la investigación: PROYECTO DE GESTION COMUNITARIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO BASICO EN COMUNIDADES DEL VALLE DEL CAUCA: RESULTADOS DEL ESTUDIO DE LA LINEA DE BASE- CALI 2004 Investigadores principales: Aníbal Valencia, Cecilia Gómez B, Alberto Alzate, Unidad ejecutora de Saneamiento (Director Ing. Alfonso Rojas) y Centro de Investigaciones Epidemiológicas (Director M. Luis Fernando Cruz)

INTRODUCCION El abastecimiento de agua y saneamiento básico con criterios de calidad son considerados esenciales para el mejoramiento de la salud pública y el desarrollo

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social y se constituyen en unos de los principales objetivos de los planes de desarrollo en el sector de abastecimiento de agua y saneamiento, no solamente en Colombia, sino en los demás países de la región. Esta condición ha derivado en las últimas dos décadas en una mayor atención en el sector, que se manifiesta en un incremento significativo de las inversiones, conjuntamente con una reorganización institucional, que busca una mayor responsabilidad local.

En la actualidad, la gestión del agua implica tener en consideración gran cantidad de variables y problemas: desde su uso domiciliario hasta su apropiación como insumo productivo, como medio de recreación, etc., asuntos estos que remiten el servicio de agua a su naturaleza de bien público de carácter no excluyente (las cuencas) y que llevan a que aspectos como el control de nacimientos y fuentes, la potabilidad, la contaminación, la privatización de sus usos etc., sean elementos centrales en la definición de una política pública. En esta perspectiva, la gestión del recurso interesa a múltiples sectores de la sociedad, e involucra a diferentes actores por ser un bien público. Con el proceso de descentralización, se colocó a nivel local la responsabilidad de la prestación de los servicios de agua y saneamiento básico. Uno de los aspectos que se acepta es el hecho que la mayoría de los municipios, en Colombia, recibió la responsabilidad de la prestación de los servicios, sin un proceso de transición mínimo que les permitiera potenciar y fortalecer su capacidad técnica, administrativa y financiera (DNP-2532-1991) en Servicios Sostenibles de agua y saneamiento. Marco Conceptual, Min desarrollo, 1999. De otra parte, si se analiza la situación del sector y sus implicaciones en la salud de la población podemos observar que en el contexto rural Colombiano se tienen las coberturas más bajas en acueducto (44%) y alcantarillado (19%) y una bajísima cobertura de agua de buena calidad (10%) . Los índices de salud

relacionados con agua y saneamiento presentan amplias diferencias analizados

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por las diferentes regiones del país. Si bien es cierto esto es un reflejo de la deficiente prestación de los servicios de salud a la población, lo es también de la inadecuada prestación de los servicios de agua potable, saneamiento y saneamiento básico en algunas regiones. En otros casos, en regiones donde se han mejorado las coberturas y calidad de los servicios de agua y saneamiento se esperaría la reducción de la contaminación de agua potable y del ambiente, así como de la transmisión de enfermedades diarreicas y parasitarias. Sin embargo, los registros siguen presentando altos

porcentajes de estas enfermedades en la población infantil, situación que se puede explicar por el uso de tecnologías en los servicios de agua y saneamiento inapropiados o inaceptables para los usuarios previstos. Aunque queda mucho por aprender sobre la relación entre servicios mejorados de abasto de agua y saneamiento y la promoción bien diseñada e implementada de salud e higiene, lo que está claro es que para mantener una buena salud es necesario tener buenas prácticas de higiene. Abordar el tema implica conocer las prácticas de higiene para plantear una reorientación de las mismas como parte de mejoramiento integral del servicio público del agua potable. Uno de los resultados del proyecto internacional sobre gestión comunitaria
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encontró que en Colombia existen suficientes mecanismos reglamentados por la legislación sobre la participación ciudadana, pero que en la práctica, las dinámicas participativas están ausentes o responden simplemente a iniciativas sociales esporádicas o a esfuerzos estatales, estos últimos con una fuerte tendencia tutelar a la acción colectiva, En otras palabras faltan actores motivados para intervenir en

125

El Rol de las comunidades en la Gestión de los sistemas de abastecimiento de agua a nivel rural en los países en Desarrollo . Kenia, Camerún, Nepal, Pakistán, Guatemala y Colombia . 2000 IRC-CINARA-

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la vida pública local participativas.

que conozcan y apliquen los mecanismos y normas

La presente propuesta hace énfasis en la importancia de la gestión comunitaria para la prestación de los servicios públicos de agua y saneamiento, entendida como la capacidad de las comunidades para intervenir en la administración de sus servicios públicos con criterios de eficiencia, calidad y equidad tanto social como de género, que permite satisfacer las necesidades de todos los usuarios del sistema y reorientar sus prácticas de higiene relacionadas con agua y saneamiento. En este enfoque la organización de base comunitaria asume el control, la autoridad, la responsabilidad y la proyección de la prestación del servicio, estableciendo relaciones horizontales con las agencias gubernamentales, no gubernamentales y la administración local. Requiere igualmente este enfoque que las instituciones gubernamentales y ONGs que acompañen este tipo de gestión fortalezcan su capacidad de apoyo para desarrollar trabajos participativos que faciliten la adaptación de conocimientos y herramientas derivadas de las disciplinas administrativas y técnicas a la realidad de ese tipo de organizaciones. Para identificar las prácticas que implican riesgos de salud, se debe determinar participativamente la prevalencia de las enfermedades relacionadas con el agua y el saneamiento en las localidades del proyecto. En este contexto, la presente propuesta se enfoca el acueducto regional de Buenos Airees, Quebradanueva, Corozal y Vallejuelo, en el municipio de Zarzal, en el Valle del Cauca, de manera que se tenga el escenario para interactuar con varias comunidades rurales entre sí y con la administración municipal a la que pertenecen. La selección se definió conjuntamente con la UES y los funcionarios que trabajan en las zonas preseleccionadas. OBJETIVOS

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El objetivo general del proyecto de Gestión Comunitaria en Zarzal es fortalecer la gestión comunitaria para el mejoramiento de los sistemas de agua y saneamiento básico en el área rural, brindando las herramientas técnicas y metodológicas que interrelacionen aspectos técnicos de la prestación de los servicios con los aspectos socioeconómicos, culturales, de salud e higiene. El objetivo específico del componente ―línea de base" es elaborar un diagnóstico de las condiciones sanitarias de las cuatro localidades seleccionadas,

relacionando la infraestructura existente y los comportamientos humanos relevantes con la prevalencia de enfermedades relacionadas con el agua, principalmente con las enfermedades de la piel y la enfermedad diarreica.

METODOLOGÍA

La estrategia metodológica propuesta para el proyecto es participativa, con miras a la formación de capacidades locales. El diagnóstico de la ―línea de base‖ corresponde a la primera fase del proyecto, donde se realizan los diagnósticos sobre suministro de agua, saneamiento básico e higiene. Para ello se realizó una encuesta a las viviendas por parte de los promotores de saneamiento, identificando las prácticas higiénicas con el uso del agua y el saneamiento básico y la prevalencia de enfermedades de la piel y enfermedad diarreica en un seguimiento de 2 semanas.

La encuesta incluye un primer formulario de características generales de la vivienda, sus habitantes y los servicios de agua potable, eliminación de excretas, aguas grises y desechos sólido, y un segundo formulario que registra enfermedades de la piel y diarreicas en el período de 14 días siguientes a la encuesta de vivienda. Las variables se introdujeron codificadas en una base de datos en Excel.

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Para el análisis estadístico de los datos se empleó el programa Epi Info 6. Las variables categóricas se analizaron mediante proporciones con sus desviaciones estándar, y las variables continuas con promedio y desviación estándar. La escala de estado sanitario de la vivienda (0 = pésimo a 8 = excelente), es ordinal y se manejó como tal mediante estadísticas no-paramétricas, al igual que todas aquellas variables, que a pesar de ser continuas, no se distribuyen normalmente como sucede a menudo en este tipo de encuestas a pequeñas localidades.

La variable prevalencia de enfermedad diarreica se construyó dividiendo el número de días-niño con diarrea en el seguimiento, dividida por el número total de días-niño observados en cada hogar. Como nivel de significancia estadística para la búsqueda de asociaciones en el análisis bivariado se tomó el 5%, teniendo en cuenta que para el análisis de la prevalencia de enfermedad se emplean los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para las proporciones y las comparaciones entre ellas. RESULTADOS CARACTERISTICAS ESTUDIADAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS LOCALIDADES

En las cuatro localidades estudiadas se encontró un total de 741 viviendas, habitadas por 787 familias (1.06 familias por vivienda), con un total de 3086 habitantes (4.16 habitantes por vivienda). De estos 394 (12.7%) son menores de 5 años (Tabla 1). Esta estructura de población corresponde a un patrón más urbano que rural.
TABLA 1 CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS 4 LOCALIDADES

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VARIABLE

BUENOS AIRES

COROZAL

VALLEJUELO

QUEBRADA NUEVA

Número de viviendas Número de hogares Hogares por vivienda Número de habitantes Habitantes por vivienda Menores de 5 años Menores de 5 por vivienda

47

141

336

215

54

142

366

225

1.15

1.02

1.11

1.08

208

507

1412

959

4.4

3.6

4.2

4.5

58

66

153

117

1.23

0.46

0.45

0.54

El nivel socioeconómico aplicado por los mismos participantes dentro de uno de los talleres a sus propios vecinos de localidad (Tabla 2), comprende a un grupo 1, conformado por vendedores informales y oficios domésticos, un grupo 2 con jornaleros agrícolas y microempresarios, un grupo 3 de pequeños propietarios, pensionados, empleados locales, y un grupo 4 compuesto por dueños de fincas o negocios comerciales grandes. En Buenos Aires existe un nivel cero

correspondiente a un pequeño grupo de invasores (4 familias), en su mayoría indígenas, al igual que en Vallejuelo (3 familias).

TABLA 2 CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA DE LAS FAMILIAS

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GRUPO SOCIAL

BUENOS AIRES

COROZAL

VALLEJUELO

QUEBRADA NUEVA 28 146 2 16

1 2 3 4

39 2 2 0

46 48 39 3

40 197 77 19

En Buenos Aires según esta clasificación y la de los participantes en el trabajo de campo, existe un mayor nivel de pobreza, aunque en las otras tres localidades es el grupo 2 el predominante. En Vallejuelo (23%) y Corozal (27.6%) existe un grupo grande de familias en el nivel socioeconómico 3.

AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

En las cuatro localidades la afiliación al SGSSS apenas llega al 54.7% (399/730) de sus jefes de hogar y al 44.5% (300/674) de sus familias (Tabla 3).

TABLA 3 PORCENTAJES DE AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
AFILIADOS BUENOS AIRES COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA NUEVA 55.7% 45.5%

Jefe del hogar La familia

55.3% 52.3%

38.3% 28.5%

60.8% 49.1%

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Existen diferencias estadísticamente significantes entre las localidades (p< 0.001), debidas en gran parte a la baja cobertura de Corozal, tanto para el jefe como para sus familiares.

TENENCIA DE LA VIVIENDA

El 65.4% (479/732) de las familias habitantes son propietarias de su vivienda, y las diferencias entre la cuatro localidades son estadísticamente significantes (Chi2 = 19.70, p = 0.000195) debido al mayor porcentaje de propietarios en Quebradanueva (70%).
TABLA 4 TENENCIA DE LA VIVIENDA
TIPO BUENOS AIRES COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA NUEVA 70.0% 19.2% 10.8% 0%

Propia Alquilada Comodato Invasión

50.0% 11.0% 21.6% 17.4%

54.7% 29.9% 15.3% 0%

69.0% 16.4% 14.3% 0.3%

ABASTO DE AGUA La conexión al acueducto está por arriba del 90% en tres de las cuatro localidades, con la excepción de los asentamientos irregulares de Buenos Aires (Tabla 5). Las pocas familias que no están conectadas aducen razones de extrema pobreza para realizar los pagos. En todas las localidades existen quejas con respecto a la calidad del agua, pero destacan Vallejuelo y Quebradanueva con más de 30% de un tercio de la

población insatisfecha, no solo por la calidad del agua, sino también por la intermitencia del suministro, que en Quebradanueva no llega a 6 horas diarias en el 50% de los usuarios.
TABLA 5 ABASTO DE AGUA A LA VIVIENDA

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VARIABLE Conexión al acueducto Considera buena la calidad Hierve el agua para beber Paga tarifas regularmente Considera la tarifa adecuada Promedio horas de suministro Promedio litros Almacenados Número de llaves *

BUENOS AIRES

COROZAL

VALLEJUELO

QUEBRADA NUEVA

89.4% 86.4% 53.2% 95.6% 65.9% 20 621 2

99.3% 84.4% 63.8% 99.3% 89.6% 22 584 3

93.9% 61.1% 66.0% 96.4% 96.4% 21 1392 3

96.7% 66.2% 93.0% 96.2% 96.2% 5 1107 3

* 50% de los hogares tienen al menos este número de llaves. Los anteriores datos se apoyan en el hecho de que más del 50% de las familias hierven el agua para consumo humano, siendo esta cifra del 93% en Quebradanueva. Pese a la insatisfacción con el suministro, más del 95 % de las familias pagan sus cuentas de acueducto, y el 66% y más de los usuarios (96,2% en Quebradanueva) consideran el pago del servicio como justo. Prácticamente todos los habitantes (97%) tienen algún sistema de

almacenamiento de agua dentro o fuera de la vivienda y va desde los 10 litros hasta más de 100.000 litros en las fincas con albercas grandes. Más del 50% de los hogares cuentan hasta con 3 llaves de agua en sus domicilios. Cuando se pregunta a los usuarios su opinión sobre la junta administradora del acueducto local (en Buenos Aires no se hizo la pregunta), el 70% de los encuestados en Corozal, el 71% en Vallejuelo y el 69% en Quebradanueva, dicen estar de acuerdo con su desempeño. MANEJO DE EXCRETAS Diferente al abasto de agua, donde las coberturas superan el 90%, el manejo de excretas presenta diferencias estadísticamente significantes (Chi2 = 73.85, p = 0.000000) entre las cuatro comunidades (Tabla 6). Mientras Buenos Aires no tiene

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alcantarillado, Corozal y Vallejuelo tienen coberturas de 71.6 y 72.3 por ciento, y Quebradanueva de solo un 50%. El estado higiénico de las instalaciones es malo en Buenos Aires (60% en buen estado) y mejor (82.7%, 80.0% y 87.8%) en Corozal, Vallejuelo y Quebradanueva respectivamente. En Buenos Aires, solo el 46% de las casetas sanitarias están revestidas en ladrillo y cemento, pero en Corozal, Vallejuelo y Quebrada Nueva la proporción que emplean estos materiales son del 88.3%, 89.8% y 79.2% respectivamente.
TABLA 6 PORCENTAJE DE HOGARES CON MANEJO DE EXCRETAS
BUENOS AIRES TIPO Campo abierto Letrina seca Inodoro a campo abierto Inodoro a tanque séptico Alcantarillado 72.5% 4.2% 24.4% 41.4% 14.8% 0% 22.7% 1.4% 2.7%. 0.5% COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA NUEVA 4.3% 0%

12.7% 0%

0% 71.6%

0.9% 72.3%

2.3% 53.0%

En Buenos Aires solo un 25% de las instalaciones sanitarias se encuentran dentro de la vivienda, mientras que en Corozal, Vallejuelo y Quebradanueva se encuentran dentro de la vivienda el 67.7%, 63.2% y 62.8% respectivamente. MANEJO DE AGUAS GRISES Estos desechos se disponen en sistemas seguros (alcantarillado, pozo de absorción o tanque séptico) en un 11.4% de las viviendas de Buenos Aires, un

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71.6% de las viviendas de Corozal, un 75.5% de las viviendas de Vallejuelo y un 60.7% de las viviendas de Quebradanueva. El resto de los hogares las derivan sin ningún tratamiento a ríos y quebradas. DISPOSICIÓN FINAL DE RESIDUOS SÓLIDOS En Buenos Aires no existe servicio de recolección, y en Corozal solo un 10.6% de los vecinos tienen el servicio de recolección, mientras que en Vallejuelo (84.7%) y Quebradanueva (86%) la cobertura del servicio es alta. DOTACION DOMESTICA PARA EL MANEJO DE LA HIGIENE Como muestra la tabla 7, el número de viviendas con lavamanos, lavadero o lavaplatos es muy bajo en Buenos Aires. Solamente en Vallejuelo y Quebradanueva la cobertura de lavaderos es cercana al 100%. Son muy pocas las viviendas (87/741 = 11.7%) en las que existen los tres servicios – lavamanos, lavadero y lavaplatos –.
TABLA 7 PORCENTAJE DE HOGARES CON DOTACION DOMESTICA PARA EL MANEJO DE LA HIGIENE COROZAL VALLEJUELO BUENOS QUEBRADA AIRES NUEVA Lavamanos Lavadero Lavaplatos 17.0% 20.8% 31.1% 55.3% 68.0% 72.1% 55.8% 94.7% 64.7% 71.8% 98.1% 54.0%

HABITOS HIGIÉNICOS En 283 viviendas de 714 hay jabón en el momento de la encuesta. Cuando se observa la presencia de jabón en la vivienda las proporciones varían (Chi2 = 24.62; p = 0.000018) entre las localidades: 19/47 en Buenos Aires (40.4%), 32/134

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en Corozal (23.8%), 127 /326 en Vallejuelo (38.9%) y 105/207 (50.7%) en Quebradanueva. Cuando se pregunta por el hábito del lavado de manos, el 49% de los encuestados en Buenos Aires responden que lo hacen sistemáticamente antes de preparar o ingerir las comidas y después de utilizar el servicio sanitario. Esta proporción es más alta en Corozal (73%), Vallejuelo (85%) y Quebradanueva (85%). Diferencia que de nuevo es estadísticamente significante (Chi2 = 115.10; p = 0.000000). MATERIALES DE LA VIVIENDA En los materiales se sigue observando la diferencia entre Buenos Aires con su asentamiento anormal y el resto de localidades: el bahareque y otros materiales como cartón o esterilla predominan (74.5%) en los muros, los pisos de tierra (44.7%) son muy frecuentes y en las cubiertas también predomina el zinc y otros materiales (70.2%). Las diferencias entre las localidades son estadísticamente significantes (p < 0.00001) para todos los materiales.
TABLA 8 MATERIALES DE LA VIVIENDA
BUENOS AIRES MATERIAL Muros Ladrillo Cemento Bahareque Otro Pisos Baldosa Cemento 4.3% 44.7% 12.1% 79.4% 22.7% 68.4% 18.6% 68.4% 19.1% 6.4% 29.8% 44.7% 27.0% 48.9% 13.5% 10.6% 38.1% 13.3% 44.2% 4.5% 40.9% 23.3% 24.2% 11.6% COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA NUEVA

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Otro Tierra Cubierta Teja Zinc Otro Puertas Metálicas Madera

12.8% 38.3%

6.4% 2.1%

1.5% 7.4%

2.3% 10.7%

29.8% 48.9% 21.3%

94.3% 5.0% 0.7%

93.5% 4.1% 2.1%

87.4% 6.5% 6.0%

19.6% 80.4%

63.1% 36.9%

46.2% 53.8%

42.3% 57.3%

ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Para poder evaluar la vivienda en su totalidad se construyó un índice de calidad de la vivienda, basados en la limpieza y la calidad de los materiales de muros pisos, cubiertas y puertas. Si los cuatro componentes se encuentran limpios, reciben 4 puntos, y si además los materiales están en buen estado recibe otros 4 puntos, para un total de 8 puntos (Muy buen estado). Si la limpieza o la calidad de los materiales están ausentes en alguno de los cuatro componentes, comienza a rebajar el puntaje, hasta llegar a cero (0), cuando muros, pisos, cubiertas y puertas están en mal estado y sucias (Pésimo estado).
TABLA 9 ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA POR LOCALIDAD PUNTAJE 0 1 2 B. AIRES 24.4% 8.9% 6.7% COROZAL 4.4% 0.7% 1.5% VALLEJ 4.8% 1.5% 0.6% Q/NUEVA 5.3% 0.5% 1.9% TOTAL 6.1% 1.5% 1.5%

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3 4 5 6 7 8

4.4% 8.9% 6.7% 13.3% 8.9% 17.8%

1.5% 7.4% 5.9% 7.4% 11.0% 60.3%

1.2% 13.0% 5.1% 5.7% 10.2% 57.8%

1.0% 12.6% 3.9% 9.2% 5.3% 60.2%

1.4% 11.5% 5.0% 7.5% 8.9% 56.5%

En la tabla 9, se presentan los puntajes para las cuatro localidades y se repite el hallazgo relacionado con el mal estado de la vivienda en Buenos Aires. Mientras en las otras tres localidades al menos el 50% de las viviendas están calificadas con 8 puntos, en Buenos Aires el 50% de las viviendas solo tienen un puntaje superior a cuatro (4). Las diferencias son estadísticamente significantes (Chi2 = 41.73; p = 0.000000). Cuando se observa la presencia de contaminación visible por basura, excretas humanas o de animales dentro o alrededor de la vivienda, los índices de contaminación son de 43.4%, 26.6%, 29.5% y 18.2% para Buenos Aires, Corozal, Vallejuelo y Quebradanueva respectivamente. La diferencia, estadísticamente significante entre ellas (Chi2 = 15.50, p = 0.0014), se mantiene debido al alto grado de contaminación fecal en las viviendas de Buenos Aires. RELACIONES ENTRE EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Y LAS DEMAS VARIABLES DEL ESTUDIO De las 712 familias clasificadas por nivel socioeconómico solo 37 están clasificadas como grupo 4, de estas 30 tienen sus viviendas en estado óptimo (81%). Igualmente 92 de las 137 familias en el grupo 3 (67%) tienen sus viviendas en estado óptimo. Del grupo 2 solo 217 de 382 familias (57%) tienen su vivienda en estado óptimo, y del grupo 1 solo 62 de 156 familias (40%) la tienen en ese estado. Lo anterior indica un gradiente entre el estado de la vivienda y el nivel

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socioeconómico que es estadísticamente significante (H de Kruskall-Wallis = 70.96, con 24 gl., p = 0.0000000).
TABLA 10 RELACION ENTRE EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Y EL NIVEL SOCIOECONÓMICO DE LAS FAMILIAS
ESTADO SANITARIO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 TOTAL 22 5 4 4 26 8 19 6 62 156 18 5 6 3 48 23 25 37 217 382 2 1 1 3 9 5 7 17 92 137 1 0 0 0 0 0 3 3 30 37 43 11 11 10 83 36 54 63 401 712 GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 TOTAL

El estado sanitario de la vivienda no está asociado con ser o no propietario de la vivienda (H K-W = 9.78, p = 0.2805), pero está fuertemente asociado con estar conectado o no al acueducto (H K-W = 37.35, p = 0.00001) (Tabla 11A)

TABLA 11A RELACIONES ENTRE EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Y LAS OTRAS CONDICIONES SANITARIAS DE LA VIVIENDA

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ESTADO SANITARIO

SIN ACUEDUCTO

SIN ALCANTARILLADO

MALA HIGIENE EN SANITARIO

CONTAMINACION DE PISOS 70.7% 72.7% 45.5% 75.0% 35.5% 41.7% 35.8% 20.6% 15.8%

0 1 2 3 4 5 6 7 8

20% 0% 0% 0% 3.7% 2.8% 9.3% 3.1% 2.5%

67.4% 63.6% 81.8% 60.0% 33.7% 44.4% 51.9% 29.7% 31.8%

78.1% 90.9% 50.0% 70.0% 32.1% 33.3% 8.6% 15.6% 5.6%

El no tener alcantarillado, tener mala higiene en el servicio sanitario y mostrar evidencias de la contaminación de pisos por basura y materia fecal también están asociados al puntaje de la escala, todos con valores estadísticamente significantes. En la Tabla 11B puede verse que el puntaje del estado sanitario también está asociado a los hábitos higiénicos como el lavado de manos (H-KW = 193.3, p = 0.000000) y a la presencia de jabón para el lavado de manos (H-KW = 49.88, p = 0.000000).

TABLA 11B RELACIONES ENTRE EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Y LOS HABITOS HIGIENICOS

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ESTADO SANITARIO 0

LAVADO DE MANOS 40.9%

EXISTE JABON 41.0%

INDICADOR

B. AIRES

COROZAL

VALLEJUELO

Q/NUEVA

TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8

45.5% 63.6% 20.0% 69.9% 77.8% 77.8% 82.5% 89.6%

18.2% 45.5% 44.4% 44.9% 47.1% 48.1% 54.8% 71.1%

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD

La prevalencia de período representa el número de personas-día consideradas como casos en cualquier momento durante el período, dos semanas, dividido por el número total de personas-día en el seguimiento durante ese tiempo. En los hogares con niños menores de 5 años se instruyó a las madres para llenar un sencillo formato con el nombre de los niños y los días que estuvieron enfermos durante las dos semanas que duró la observación.

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Menores de 5 años

14

34

93

70

211

Niños-día Observación

196

476

1302

980

2954

Niños-día Con diarrea

41

45

65

9

160

Prevalencia Diarrea %

20.91

9.45

4.99

0.91

5.41

Intervalo de Confianza 95% 15.44-27.28 6.97-12.44 3.87-6.31 0.42-1.73 4.62-6.27

Prevalencia Enf. Piel %

13.77

1.68

21.58

0.51

10.86

Intervalo de Confianza 95% 9.27-19.40 0.72-3.28 19.37-23.91 0.16-1.18 9.76-12.04

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PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DURANTE UN PERIODO DE DOS SEMANAS OBSERVACION EN LOS HOGARES CON NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS, EN LAS CUATRO LOCALIDADES DEL ESTUDIO.

En total se siguieron 211 niños que aportaron 2954 niños-día de observación, presentando en total un número de 160 niños-día con diarrea. El dato de prevalencia incluye varios niños que tuvieron más de un episodio de diarrea durante el período de observación. En total la prevalencia fue del 5.41% de los niños observados con diarrea, siendo la prevalencia de diarrea Buenos Aires de 20.91% (IC 95% 15.44-27.28), o sea 22 veces superior a la localidad con menor prevalencia que fue Quebrada Nueva con una prevalencia de 0.91% (IC 95% 0.421.73). La prevalencia en Corozal 5.41% de los niños observados con diarrea, siendo la prevalencia de diarrea Buenos Aires de 20.91% (IC 95% 15.44-27.28), o sea 22 veces superior a la localidad con menor prevalencia que fue Quebrada Nueva con una prevalencia de 0.91% (IC 95% 0.42-1.73). La prevalencia en Corozal (9.45%) y Vallejuelo (4.99%) se situó en valores intermedios entre estos dos valores extremos que posiblemente representan en el período de muestreo los más alto y lo más bajo en prevalencia de enfermedad diarreica que ocurre a lo largo del año en la región, considerando las condiciones de extrema pobreza y malas condiciones sanitarias de Buenos Aires. Las enfermedades agudas de la piel como la piodermítis, que están relacionadas también con factores como el suministro de agua y el saneamiento, se presentaron en un 10.86% de los niños, debido a la prevalencia sumamente elevada de Vallejuelo, donde se presentó un brote de escabiosis durante el seguimiento, con prácticamente uno de cada 5 niños afectado ( 21.58% con IC del 95% entre 19.37 – 23.91), o sea más de veinte veces la prevalencia de Quebrada Nueva ( 0.51%), la localidad con mejores indicadores de salud. Los niños de

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Buenos Aires también tienen una prevalencia alta de enfermedades de la piel (13.77%, con IC 95% 9.27 – 19.40). Cuando se relaciona la prevalencia de enfermedad diarreica con el nivel socioeconómico (Tabla 13), se advierte como existe un gradiente desde el grupo cero hasta el grupo 4, teniendo los del grupo cero (invasores e indígenas de Buenos Aires) una prevalencia de 16.07% (IC 95% 7.62 – 28.32), cuatro veces mayor que la del grupo social 3 que es de 3.45% (IC 95% 1.94 – 5.63). En el grupo social 4 hay muy pocos niños y ninguno enfermó de diarrea.

TABLA 13 PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DIARREICA SEGÚN NIVEL SOCIO ECONÓMICO

NIVEL SOCIO ECONOMICO GRUPO 0 GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO3 GRUPO4

Menores de 5 años

4

39

133

31

4

Niños-día Observación

56

546

1862

434

56

Niños-día Con diarrea

9

76

60

15

0

Prevalencia Diarrea %

16.07

13.91

3.22

3.45

0

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Intervalo de Confianza 95%

7.62-28.32

11.12-17.11

2.46-4.12

1.94-5.63

--

Los niños cuyas familias no están afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud tienen una prevalencia de 7.84% (IC 95% de 6.43 – 9.44), la cual comparada con los que si están afiliados (3.63% con IC 95% entre 2.77 – 4.66) tienen una prevalencia del doble (2.16 veces) y estadísticamente significante (IC 95% para la relación de prevalencia de 1.57 - 2.98).

Igualmente la prevalencia de diarrea se encuentra asociada con la calificación del estado sanitario de la vivienda (Tabla 14), siendo más alta la prevalencia en los puntajes más bajos. Los niños en viviendas con puntajes de cero (0 = pésimo estado), sumados a los de puntaje uno y tres ( 1-3 = mal estado), tienen una prevalencia de 10.05% (IC 95% 7.21-13.53), comparada con la prevalencia en las viviendas con puntaje de 8 ( muy buen estado), con una prevalencia de 3.57% (IC 95% de 2.68 – 4.64), la cual es 2.81 veces (IC 95% para la razón de prevalencia:1.86 - 4.27) mayor y significante estadísticamente.
TABLA 14 PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DIARREICA SEGÚN EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA
ESTADO 0 SANITARIO 22 Menores de 5 años 1 4 3 1 4 29 5 11 6 17 7 14 8 106

308 Niños-día Observación

56

14

406

154

238

196

1484

17 Niños-día

21

0

27

9

8

12

53

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Con diarrea

5.51 Prevalencia Diarrea %

37.5

0

6.65

5.84

3.36

6.12

3.57

3.2Intervalo de 8.6 Confianza 95%

24.951.4

0

4.4-9.5 2.7-10.8

1.4-6.5

3.2-10.4

2.7-4.6

El adecuado lavado de manos también se encuentra asociado a una prevalencia baja de enfermedad diarreica, siendo la prevalencia entre los que se lavan casi nunca o pocas veces de 9.57% (IC 95% de 7.49 – 11.99) comparada con la prevalencia de 3.99 % (IC 95% de 3.22 – 4.89) entre los que se lavan un número adecuado de veces, o sea una razón de prevalencia de 2.39 veces (IC 95% 1.74 – 3.24) mayor y significante estadísticamente.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El presente estudio refuerza la propuesta de estudiar comunidades rurales nucleadas y dispersas a través de métodos que vayan más allá de la encuesta tradicional, incluyendo talleres, charlas con los vecinos y juegos que faciliten el conocimiento de las condiciones de vida y la cultura local. La encuesta de prevalencia por muestreo tiene muy poco sentido en estas cuatro localidades, situadas sobre una misma vertiente y sobre las márgenes de la Carretera Panamericana, pero que difieren totalmente la una de la otra. Buenos Aires con carácter prácticamente de invasión, Corozal una aldea – dormitorio, Vallejuelo una comunidad establecida y consolidada de tipo más urbano y minada por el desempleo, y Quebrada Nueva, mezcla de los anteriores, inestable en población y

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en servicios. Lo único común a las cuatro localidades es la ausencia de liderazgo colectivo en sus moradores y la fragmentación en pequeños vecindarios.

Los instrumentos de recolección de datos, particularmente el taller de clasificación socioeconómica de los vecindarios, la escala de saneamiento de la vivienda y la encuesta de prevalencia de enfermedades durante dos semanas, resultaron particularmente útiles y pudieron ser comparados entre sí mostrando coherencia interna y buena relación en términos estadísticos con los hallazgos del estudio.

En cuanto a los hallazgos, la enfermedad diarreica aguda está asociada realmente con la pobreza: es más alta en Buenos Aires, es más alta en los grupos sociales 0, 1 y 2, en los que no tienen seguridad social en salud, en los que tienen una vivienda en malas condiciones y en quienes no se lavan adecuadamente las manos, básicamente porque no tienen un lavamanos en casa. Asociar la enfermedad diarreica sola a la presencia o ausencia de agua potable o a la disposición de desechos, es limitar el concepto de su causalidad. Es necesario considerar la vivienda en su totalidad como el entorno inmediato de estos niños y sus familias, no solo sus servicios higiénicos.

El taller de prácticas higiénicas que se inició durante el presente estudio tiene que continuar permanentemente, en manos de las promotoras de salud y alimentado con los resultados de la presente encuesta. Los resultados de este proyecto de saneamiento ambiental no pueden entenderse aisladamente de la problemática ambiental: la cuenca hidrográfica, el acueducto y las comunidades de usuarios forman un todo para el análisis de riesgos futuros. Igualmente junto a la problemática ambiental tiene que discutirse la seguridad alimentaria y la política de empleo para entender su dinámica

4. CONCLUSIONES.

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4.1 En la actualidad, específicamente en el área de la Atención a la Salud, los requerimientos, necesidades y las exigencias de la tecnología, constituyen un reto que es necesario afrontar, si se pretende construir una mejor calidad de vida de las sociedades. 4.2 Los avances de la ciencia, su velocidad de cambio, la aceleración de la tecnología biomédica, los fenómenos de globalización de mercados, economías y culturas, las crisis financieras a flor de piel alcanzando a los Estados, la ligazón entre el desempeño de actividades ligadas a instrumentos del mundo tecnológico, los servicios y estrategias integralmente tecnificados, le fijan a las naciones un panorama con alta relevancia en la vida cotidiana del universo tecnológico. 4.3 La existencia de un peligro permanente, derivado de tecnologías no evaluadas y que no reconocen las repercusiones sociales, especialmente en los países en desarrollo, plantean nuevos retos y realidades. 4.4 La claridad conceptual para la acción de la salud y la consolidación de su cultura, permiten identificar acciones decisivas de salud, relacionadas con tecnologías sanitarias, entre las que se destaca la educativa aplicada a la enseñanza masiva, las técnicas para la comunicación de riesgo y el estímulo de factores protectores; la tecnología médica tanto desde el punto de vista de equipamiento como de procedimientos y de la incorporación de aspectos éticos y humanos en su aplicación; la tecnología paramédica, con elementos de apoyo y de aplicación de trabajo en equipo; y finalmente la tecnología organizacional, que identifica al talento humano como su eje esencial, y a los modelos de organización para aportar respuestas de calidad, oportunidad y satisfacción a los

requerimientos y necesidades de la salud. Ésta concepción hace referencia a la dinámica de los servicios, los recursos, los procesos y programas de salud, y el esquema de flujo de la referencia y contra referencia unida a Sistemas de Información para la decisión y la acción eficiente, eficaz y equitativa.

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4.5 La evaluación de tecnologías en salud no puede considerarse un proceso completo, si no incluye las diversas etapas que sigue el desarrollo de una tecnología, y el contexto social dentro del cual están insertas. 4.6 La evaluación de tecnologías en salud incluyen las herramientas clásicas del análisis económico a saber: minimización de costos, análisis de costo -efectividad, análisis costo – beneficio, estudios de costo – utilidad, y el análisis de la carga de enfermedad mediante la herramienta de años de vida saludables perdidos.

5. Bibliografía 1. ARAUJO, M. ―Management of waiting – lists for coronary artery bypass: A systematic review of the literature‖. Health technology Assessment Unit (ETESA). En La Evaluación de Tecnologías en Salud en América Latina y el Caribe. Colección de Casos. Cuaderno FUNSALUD No. 40. Ciudad de México. 2003. 2. Arnstein, S. R.; Christakis, A. N.; Wolf, C. P (1973)., ―A futures creative paradigm‖, en Perspectives on technology assesment, Arnstein, S. R.; Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973. 3. Arnstein, S. R.; Christakis, A. N.; Wolf, C. P., ―A futures creative paradigm‖, en Perspectives on technology assessment, Arnstein, S. R.; Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973. 4. BID, PNUD, Reforma social y pobreza, hacia una agenda integrada de desarrollo, op. cit. 5. Coates, J. F (1973). ―Technology assesment at the NSF‖, en Perspectives on technology assesment, Arnstein, S.R. & Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973.

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methodology: some insights and experiences‖, en Technology Forecasting Soc Change, 1981, págs. 15-31. 24. PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN CALI. Informe mensual de la Asesoría de Alberto Alzate S, coautor con Ángela María Cruz L, del Libro Epidemiologia y Servicios. (periodo 1 a 30 de Octubre de 2005) 25. Publicación: División de Desarrollo de Sistemas y servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud.

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26. Rodríguez-Domínguez, J. S.; Vandale-Toney, J. L. G.; Durán-Arenas, A. P.; López, S. P.; McNally, N.; López-Cervantes, M., Disponibilidad y utilización de innovaciones tecnológicas en atención médica en México, Bol Of Sanit Panam ,1984, 4: 283-297. 27. Ronney B. Panerai, Jorge Peña Mohr(1970) . Evaluaciòn de Tecnologías en Salud. Organización Panamericana de la Salud. Washington 1990. 28. Russell, L., Technology in hospitals: medical advances and their diffusion, Washington, The Brookings Institution, 1979. 29. Sacristan JA; Costi M; Valladares A; Dilia T. (2010). Health economics: the start of clinical freedom. BMC Health Serv Res. 2010; 10: 183

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CAPITULO CINCO: EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS.

1. INTRODUCCIÓN. El formidable tema de la organización —relacionado con la salud pública y con la disciplina epidemiológica y demográfica—, es sustancial y predominante. El proceso de crecimiento, complejidad y cambio que ha tenido la cultura y la organización ligada a la salud, está vinculado a la sensible y activa fórmula de la asociación. De allí debió haberse derivado la secreta sabiduría y el beneficio que ha ido dejando el hábito de la vida en común, con repartición del trabajo, jerarquización de los integrantes y asignación de funciones de sus componentes para la búsqueda del beneficio colectivo. Así mismo, se ha evolucionado a formas de organización que maximicen los resultados, incorporen a los seres humanos con los ideales de salud que desean alcanzar, racionalicen los costos , incorporen modelos de autocuidado y hagan frente con racionalidad científica y humana a la aplastante influencia de los modelos consumistas del mundo de los medicamentos y de la tecnología aplicada sin ninguna clase de evaluación de las repercusiones sociales , que ella puede traer , especialmente en países en desarrollo.

En el presente texto haremos una revisión sobre las diferentes teorías y planteamientos, que se han hecho —desde un punto de vista empresarial—, sobre el tema de la cultura de la organización y se identificaran aportes que la disciplina epidemiológica puede brindar a la organización. Un particular espacio se brindará a la concepción de Gerencia Social.

2. CONSIDERACIONES GENERALES

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El ser humano no vive aisladamente sino en continua interacción con sus semejantes, —inmersos todos dentro de ambientes económicos, sociales, político y culturales— y pasa la mayor parte de su tiempo relacionándose con organizaciones. Las personas nacen, crecen, son educadas, trabajan, se recrean y se identifican con unos ideales, dentro de las organizaciones. Independientemente de los objetivos —lucrativos, sociales, políticos, religiosos, etc. Las organizaciones interrelacionan personas para lograr sus objetivos.

Una organización existe cuando hay personas capaces de comunicarse; dispuestas a contribuir con la acción al logro de propósitos y objetivos que conscientemente han decidido lograr, en procesos permanentes de acercamientos y aproximaciones.

Las contribuciones de cada miembro de la organización varían significativamente en función no sólo de las diferencias individuales existentes, sino también de las identidades y compromisos individuales y de grupo con la filosofía corporativa que le caracteriza, los objetivos que se proponen y el modo de operar y activar las acciones en los ambientes respectivos. 126

Así, las organizaciones son formadas por personas y grupos para sobreponerse a sus propias limitaciones, que son algo más que la simple suma de sus partes. Existe una enorme variedad de organizaciones: industriales, de servicios, religiosas, militares, de acción social, políticas. Todas ellas ejercen un impacto en la vida de los individuos y de la sociedad. Asimismo, los individuos y los grupos sociales con sus maneras de pensar y actuar, los influencian y determinan en grado importante 127.

126

Bertalanffy, L. V., General system theory, 1956. Katz, D.; Kahn, R., Psicología social de las organizaciones, Sao Pablo, Atlas, 1970. 127 Chiavenato, Y., Administración de recursos humanos, México, McGraw-Hill, 1988.

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La organización es un conjunto organizado, con su propia dinámica o acción, que busca resultados128. En la organización hay correspondencia con un grupo humano constituido conscientemente con el propósito de lograr unos objetivos. Para estos propósitos tiene en cuenta:

Una identidad y filosofía corporativa que les oriente (principios y valores). Unas líneas de interrelación y reglas de juego. Unos papeles, compromisos y tareas a realizar. Unos tiempos, espacios y momentos. Un sistema de comunicación y coordinación. Unos criterios de gestión y gerencia, de evaluación, de control de resultados y de progresos.

En la acción de organizar y obtener resultados, la organización define unas etapas, busca una cohesión y un permanente proceso de estandarización e innovación que brinde ―orden‖ y ―oportunidades permanentes de cambio y ajuste‖, de acuerdo con las realidades del ambiente que les rodea.

En este orden de ideas, aparece la estructura como un conjunto de elementos y de interacciones relativamente estables en la organización. Estos elementos estructurales pueden ser:

Formales: bien definidos, oficiales, definidos de antemano. Informales: espontáneos, flexibles, mal definidos. Tangibles: elementos físicos y técnicos. Intangibles: sistemas de valores.

128

Bartoli, A., Comunicación y organización, Buenos Aires, Pardos, 1992.

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Estas estructuras interactúan de manera didáctica con aspectos no sólo estratégicos y ambientales sino también culturales, sociales, económicos y políticos. La estructura, entonces, es inseparable del funcionamiento y los procesos dentro del ambiente

concreto en el que actúa y se desarrolla.

Las organizaciones constituyen una clase de sistema social y a su vez un sistema abierto. Estas dos características son elementos afines e identificables en el sector de la salud. Éste es reconocible como un sistema abierto, en constante intercambio con su entorno, con gran movilidad y estrictamente relacionado con el concepto cultural que de la salud se tenga (tanto en la perspectiva de la cultura de la enfermedad como de la cultura de la salud).

2.1.

La evolución de las teorías de la organización

En el mundo occidental durante el siglo XX se han realizado en diversos trabajos e investigaciones relacionadas con la organización.
La corriente racionalista clásica

La principal característica de esta corriente guarda relación con los principios tradicionales de la división social del trabajo. Con esta visión se lleva a extremo la especialización de las tareas y las funciones, las cuales se encuentran definidas como reglas y procedimientos escritos.

Todos los aspectos de la actividad de la empresa se encuentran determinados según la división de funciones, la división entre actividades de planeación, ejecución y control y según la división de las diferentes actividades de la ejecución.

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Los principales exponentes de esta corriente son F. Taylor y M. Weber. Éste último resalta los méritos de la burocracia fundamentada en un control jerárquico, la formalización escrita y la definición del trabajo con sus responsables129.

A

manera de síntesis, las bases fundamentales de esta corriente clásica de la

organización son:

El trabajador es un ser racional que tiene una conducta lógica. El trabajador tiene motivaciones económicas. Los individuos requieren de un sistema de control de sus actividades. La productividad y el respeto por los procedimientos son la mayor manera de apreciar la eficacia de la conducta del trabajador.

La base para optimizar una organización descansa en:

La división del trabajo basada en la especialización. La estructura jerárquica que relacione cada trabajador con un único responsable. Las reglas y procedimientos escritos. La racionalidad de las decisiones fundada en información operativa formal (por ejemplo, los informes).

El gran mérito de Taylor consistió en analizar el trabajo humano desde una perspectiva de comprensión y experimentación. Sin embargo, sus críticos cuestionan a esta

escuela por tener una visión demasiado tecnócrata e impersonal. Taylor pensaba que la prosperidad del trabajador estaba relacionada con la de la empresa.

129

Taylor, F.W., The principles of scientific management, Scientific management, Harper, 1947. Weber, M., Wirtschaft und gesellachaft, Tubinga, J.C.R. Mohr, 1922.

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En la perspectiva histórica esta corriente aparece en una época en la que miles de hombres y mujeres provenientes de un medio rural (caracterizado por la falta de recursos, higiene y autonomía personal) se lanzaron en busca de empleo a las empresas, e incluso, al duro trabajo de las minas.

Esta teoría organizacional trataba de sentar las bases para una producción conforme a unas necesidades poco diferenciadas del mercado, esto es, una mano de obra poco educada, poco calificada y bajo nivel de vida.

Las escuelas del comportamiento de los años treinta

La escuela racionalista clásica genera una serie de reacciones que se van concretando entre los años 1924 y 1932, como consecuencia de experiencias prácticas y vivencias empresariales. Se destaca la experiencia Hawthorne, descrita y analizada por Elton Mayo 130. En esta experiencia se examinaron las relaciones entre las condiciones de trabajo y la productividad de los obreros; asimismo, se logró mostrar la clara relación entre los cambios introducidos y la eficacia del trabajo. Se demostró la importancia —en la organización para el logro de sus objetivos — de los siguientes aspectos:

La participación como una técnica para la motivación. Los fenómenos de liderazgo en los grupos de trabajo. La influencia del grupo en el trabajo de cada individuo. La presencia de factores informales relacionados con la motivación. Las propuestas de cambio para romper la rutina de la organización.

130

Mayo, E., The human problem of and industrial civilization, MacMillan, 1933

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Los fenómenos temporales de la productividad.

De otra parte la división de las tareas y la rigidez de la organización Taylorista son cuestionadas. Dubreuil propuso en 1935 hacer del obrero un ―pequeño patrón‖, suprimiendo el asalariado mediante un sistema de participación en los beneficios de la empresa. Esta propuesta fue considerada irreal, sin embargo, dio paso a la idea de grupos semiautónomos dentro del marco de salarios.

Abraham Maslow propone en 1943, la pirámide de jerarquización de las necesidades humanas y la visión ascendente de las mismas en virtud de la cual, mientras los niveles más bajos no estén satisfechos los siguientes no aparecerán (necesidades fisiológicas, de seguridad, sociales o de pertenencia, de estima y de realización personal) 131.

Un aporte en este período fue dado por Likert, quien tras haber demostrado la importancia de la función de satisfacción del individuo en la organización para mejorar la productividad, impulsó el concepto de dirección participativa para dinamizar el espíritu de colaboración en las organizaciones.

Herzberg marcó el fin de esta época al demostrar que la motivación del hombre depende de factores intrínsecos al trabajo (contenido, complejidad, grado de responsabilidad y realización) y de factores extrínsecos (higiene, seguridad y condiciones de trabajo) que si no están presentes producen descontento 132.

Estos planteamientos teóricos ponen de relieve la importancia de la información descendente, de la comunicación en el seno de los equipos de trabajo y cuestionan los modos clásicos de ejercicio de la autoridad.

131 132

Maslow, A., “A theory of human motivation”, en Psychol. Rev. 50, 1943. Herzberg, F., Work and the nature of man, 1966.

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Un aporte final a la concepción y movimiento de las relaciones humanas en la organización, es realizado por Mery Follet y McGregor.

Follet señaló la relación del poder y la autoridad con los modos de organización y coordinación. McGregor insistió en la existencia de varias concepciones acerca de la naturaleza humana (teoría X y teoría Y) y sostuvo que el estilo de autoridad de cada individuo en la organización depende de la concepción que cada uno tiene de la autoridad. Planteó además, que el hombre no es imaginativo o perezoso por

naturaleza, sino en función del medio que le rodea.
El movimiento sociológico

Algunos autores conciben la organización como un sistema sociotécnico involucrado con la manipulación de recursos.

El modelo sociotécnico de Tavistock fue propuesto inicialmente por sociólogos y sicólogos del Instituto Tavistock de Londres. Algunos teóricos de este modelo como Trist y Emery, afirman que toda organización consiste en una combinación administrada de tecnología y un sistema social en interrelación recíproca. visualización de esta propuesta aparece en la siguiente figura: Una

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El movimiento sociológico

1 SI STE . MA GE E R NCI AL
(Administración Organizacional)

RELACION DE TAREAS

RIESGO DE INCERTIDUMBRE

DESEMPEÑO DE TAREAS

2. SI STE MA SOCIAL
(Ciencias del Comportamiento)
PROGRAMAS DE TAREAS

3. SI STE MA TE CNI CO
(Concepto de Sistemas)

El sistema sociotécnico

Joan Woadward planteó que las diferencias de estructura se explican en función de las diferencias de tecnologías.

El enfoque burócrata exaltado por Weber, adquiere en los años setentas una connotación peyorativa al considerárseles "instrumentos de apatía" y expresión organizacional profundamente anticomunicante 133. Por otro lado Michael Crozier describe la burocracia de la siguiente manera: ―Es un sistema de organización incapaz de corregirse en función de sus errores y cuya disfunciones se convierten en uno de los elementos esenciales de su equilibrio‖ 134..

El sistema burocrático se opone al dinamismo, la innovación, la motivación y constriñe al individuo y a la organización.

133 134

Gouldner, A. W., Patterns of industrial bureaucratique, Glencoe, The free press, 1954. Crozier, M., Le phenoméne bureaucratique, Senil, Coleccion Point, 1984.

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Estos planteamientos son razones por las que se prefiere aligerar las estructuras y desarrollar una cierta flexibilidad para la "actuación de los actores organizacionales".

Estas reflexiones nacidas de corrientes sociológicas de la organización, refutan el exceso de formalismo, centralismo y la búsqueda de una organización perfecta o ideal. Sólo pueden existir organizaciones adaptadas y modelos de sucesivas aproximaciones a un estado, dada sus situaciones internas y externas.
La escuela gerencial y estratégica

El punto de partida de esta escuela plantea los límites de la racionalidad humana que impide cualquier optimización de las decisiones, ante lo cual si no se dispone de una información perfecta al momento de decidir, se conforma con la primera solución que parece satisfactoria.

Asimismo, considera que las estructuras no corresponden sólo a una división técnica (Taylorismo) o social (relaciones humanas), sino que deben tenerse en cuenta aspectos relacionados a la información y a la toma de decisiones135.

La información es factor que conduce a la eficacia y la descentralización, es la manera de proximidad entre la fuente y el lugar de aplicación. En los años sesentas y setentas se convulsionó el funcionamiento de las organizaciones por el desarrollo de la competencia y por los cambios permanentes e imprevisibles del medio. A partir de entonces la estrategia se convierte en un elemento esencial 136.

La estrategia se entiende como marco de orientaciones políticas y como un enfoque de determinación de un sistema de objetivos y criterios de acción.

135

Simon, H. A., Administrative behaviour. A study of decision. Making process. An administrative organization, New York, MacMillan, 1945. 136 Ansoff, Y., Corporate strategy, McGraw-Hill, 1965.

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En los años sesentas y setentas, Peter Drucker planteó formalmente esta concepción y la llevó a la práctica bajo el nombre de "dirección por objetivos" 137. La organización con el equipo de dirección general fija los objetivos generales que luego son divididos y desplegados a los distintos departamentos, divisiones y secciones.

Según este mismo autor, la caracterización de los objetivos tiene en cuenta los siguientes elementos: Se originan en la estrategia de la empresa. Concretan consignas de trabajo. Inducen al trabajo. Permiten concentrar y optimizar los recursos. Se establecen en áreas claves. Permiten la distribución del trabajo. Son múltiples.

Otra concepción es la de dirección participativa por objetivos (DPPO), propuesta en Francia y en la cual se incluyen conceptos tales como: participación, desarrollo del hombre, autorrealización y compromiso con la organización. Es un enfoque que supone que el consenso se logra fácilmente, que el compromiso es grande en la organización y que, además, existen espacios de concertación.

En las organizaciones no existe el one best way; cualquier modo de organización debe ser considerado y analizado como una respuesta a los problemas propios de una situación determinada. Este planteamiento da el apoyo a varios autores de la "teoría de la contingencia"138. Lawrence & Lorsh consideran que las organizaciones más

137 138

Drucker, P., The practice of management, New York, Harper & Brothers, 1954. Lawrence, P.; Lorsch, J. W., Organization and environment. Managing differenciation and integration, Irwin, 1967.

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eficaces son aquellas que están mayormente adaptadas a su medio, así como las que se dotan de medios de integración correspondientes al estado de diferenciación.

Estos conceptos de diferenciación e integración se entienden así:

Diferenciación: de una división con respecto a otras Integración: cohesión al conjunto de la organización

Esta propuesta teórica posee críticas por cuanto resulta paradójico que el discurso contingente centre la atención sólo en dos factores (estructura organizacional y medio), cuando otros campos de la organización tienen gran influencia sobre estos dos factores.

Los años setentas y ochentas mostraron la complejidad de relaciones interactivas entre organización, estrategia, tecnologías, estilos de administración, cultura, liderazgo, poder e informática.

Ante esta variedad de elementos no es posible una solución organizacional ideal. Se ha planteado la creciente necesidad de estructuras flexibles que se sustentan en la determinación de objetivos flexibles, descentralizados, medibles y negociables.

Las corrientes actuales en ciencias de gestión intentan lograr una síntesis de enfoques psicosociológicos, técnicos y estratégicos con respecto a la organización. Proponen opciones que ubiquen las interrelaciones de:

El medio. La estrategia. La estructura aplicada. La cultura organizacional. El comportamiento de los actores.

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Elementos fundamentales de la organización

En el planteamiento que proponemos del empresariado social en salud, nos acercamos a una visión práctica organizacional que tiene unas características y plantea una diferencias con lo que se podría denominar un ―diseño clásico‖. Esta práctica

organizacional combina diferentes rasgos centrados en un diseño humanístico.

Miremos de manera esquemática estos dos tipos de diseños con sus rasgos esenciales:

Diseño humanístico Diseño clásico Aproximación en la propuesta de la empresa social

Sistema cerrado. Especialización de cargos. Centralización. Autoridad. Jerarquía rígida. Énfasis técnico. Procedimientos rígidos. Comando. Comunicación vertical. Necesidad de mantenimiento.

Sistema abierto. Ampliación de cargos. Descentralización. Consenso y Comunicación Flexibilidad. Énfasis humano. Procedimientos flexibles. Consultoría. Comunicación multidireccional. Necesidades motivacionales.

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Control.

Gerencia por objetivos y resultados

Enfoque autocrático.

Enfoque democrático Trabajo en equipo. Liderazgo transformativo. Gerencia del conflicto o del cambio.

2.2.

La gerencia social un reto inaplazable en el mundo social

El siglo XXI ha comenzado con una declaración de solidaridad, la Declaración del Milenio (firmada en Naciones Unidas, por 189 países, en Septiembre de 2000), que puede significar, sí se implementa, un golpe certero a la reducción de la pobreza en el mundo. La Organización Mundial de la Salud en su informe del año 2008, titulado: ― La Atención Primaria de Salud: Más necesaria que nunca; abre el camino a cuatro

enfoques estratégicos y a los valores de la equidad , la solidaridad y la justicia social Estas posiciones son, entre otras, una respuesta positiva al planteamiento del Club de Roma, cuando en su Convención de Punta del Este en 1991, pronosticó que el gran problema del mundo en las próximas décadas continuaría siendo el de la pobreza. Al cual se le puede agregar: la exclusión.

En el año 2002 se celebra en Monterrey (Méjico), la Conferencia sobre la Financiación para el Desarrollo, con el propósito de crear una alianza entre los países desarrollados y en desarrollo y en donde los líderes mundiales se comprometen con el Pacto del Desarrollo del Milenio, aparece en el 2008 el Informe de la OMS: La atención primaria de salud: Más necesaria que nunca. En este Pacto se responsabilizan, ambas partes, en áreas clave de intervención (desde temas de gobernabilidad democrática, hasta la estabilidad económica o los compromisos en materia de salud y de educación.

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El tema de la pobreza, sigue siendo de vital importancia y su abordaje debe hacerse desde las causas que la generan.

Durante la década de los noventa en el análisis de las causas que afectan el desarrollo, se ventilaron temas como la necesidad de reformas políticas, sobre la necesidad de instituciones y su gobernabilidad, la justicia social y la participación comunitaria, y finalmente, las limitaciones estructurales que obstaculizan el crecimiento y el desarrollo humano de las metas de la Declaración del Milenio.

En el mundo, en 1992, uno de cada tres niños estaba subalimentado, cerca de 1200 millones de habitantes carecían de agua potable, tres millones de niños murieron por enfermedades prevenibles con vacunas y mil millones de adultos no sabían leer ni escribir. El informe sobre Desarrollo Humano, 1992, del programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, testimonia un cuadro de desigualdades y polarizaciones en crecimiento. Un 20% más rico de la población mundial es dueño del 82.7% del Producto Bruto Mundial, del 81.2% del comercio mundial, del 94.6% de los préstamos comerciales, del 80.6% del ahorro interno y de un 80.5% de la inversión interna. Según este informe las distancias entre el 20% más rico y el 20% más pobre de la población mundial se ha duplicado en los últimos 30 años.

Las tendencias mencionadas y que siguen siendo válidas en 2004, tienen una expresión particularmente aguda en América Latina y en Colombia en algunas zonas del país. En América Latina el proyecto regional ONU de superación de la pobreza (Desarrollo sin Pobreza 1990), estimó que había en situación de pobreza 270 millones de personas (62 % de la población). Así mismo, la calidad de la pobreza se ha degradado y aparecen los llamados ‗nuevos pobres‘, provenientes de las clases

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medias en retroceso. Los extremos pobres, en donde existen problemas de exclusión, son cerca de la mitad del total de pobres.

La situación de pobreza y exclusión, compromete la vida cotidiana de los ciudadanos y puede afectar seriamente la viabilidad de las democracias.

A pesar de la gravedad del problema, el debate y las soluciones es en general muy limitado. No se tocan las causas estructurales, se analiza un enfoque unidimensional y se trasladan los problemas al futuro.

Este capítulo, trae a la discusión el tema de la gerencia social como un área estratégica y plantea la importancia de ver el desarrollo social y el logro de la salud, como un proceso estratégico que busca el mejoramiento de la calidad de vida, enfrentando problemas como la pobreza, la exclusión en todas sus formas y la construcción de capital social. Si bien es cierto, el problema de la pobreza, la exclusión y la construcción de capital social no se resuelven exclusivamente en el área gerencial y organizacional, puesto que ellos tienen que ver con políticas económicas, con políticas sociales y con un conjunto de fuerzas que juegan un papel importante en nuestras sociedades. Sin embargo, el tema gerencial puede facilitar y sacar adelante importantes iniciativas para enfrentar la pobreza, la exclusión y la formación de capital social, como lo ha demostrado la realidad.

Inicialmente revisemos una serie de paradigmas que han hecho carrera en el mundo social, los cuales deben de enfrentar los gerentes sociales en su lucha para combatir la pobreza, la exclusión y formar capital social. Estos son: la ilegitimidad del gasto social, la ineficiencia del sector social y la visión burocrática del sector social.

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En relación con la ilegitimidad del gasto social, se ha pretendido argumentar que invertir en lo social es hacer un mal uso, en términos macroeconómicos, de recursos de la sociedad que estarían mejor invertidos en otros campos. Sin embargo, hay evidencias que demuestran cómo es posible disminuir la mortalidad infantil cuando se aumenta la educación de la madre, cómo se aumenta la productividad del agricultor cuando tiene educación primaria y cómo se logró en la década de los 80, reducir en más del doble, la tasa de mortalidad infantil en países en donde el ingreso medio aumentó en más del 1% al año. Se ha discutido así mismo la ineficiencia de los programas sociales, la corrupción y el mal uso de los recursos económicos en el campo social. Como un contraste, son muchos los ejemplos de desarrollo social exitoso en América Latina y en Colombia. En Colombia se destacan los programas de inmunización masiva, entre otros. Finalmente en la formulación de políticas y estrategias sociales intervienen numerosos grupos de interés, que pueden dar lugar a acuerdos que generan políticas confusas y ambiguas y que pueden producir enfrentamiento y variaciones de todo orden. Es por ello que una vez se toman las decisiones en materia de políticas y estrategias sociales, que no debe de esperarse que la inercia de la burocracia saque adelante los programas, por cuanto con ello se hace una subestimación de la complejidad de los procesos de ejecución. No debe de existir una visión meramente burocrática en la gestión social. Son, entonces, grandes e inaplazables los desafíos del gerente social, cuando debe estar cerca de la realidad del día a día, cuando debe actuar en organizaciones

flexibles que reaccionen rápidamente frente a la incertidumbre y la variabilidad de los fenómenos sociales, y cuando debe entender la agenda social dentro de la

especificidad y legitimidad que le corresponde.

Los enfoques estratégicos de un gerente social

La gerencia social no es el resultado de un traslado mecánico de modelos gerenciales usados en las empresas privadas, por cuanto en la visión social existen

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especificidades, incertidumbre y variabilidad más allá de la que se presenta en el mundo de los negocios. Asimismo, debe estratégicos nacidos de la práctica social. tener presente un serie de enfoques

En primer lugar, debe destacarse la importancia de tratar los enfoques sociales al mismo nivel que se hace con los enfoques económicos.

En segundo lugar, es preciso visualizar el tratamiento de los problemas sociales más allá del enfoque asistencial, parcelado y sectorial. Es necesario un desarrollo participativo, con la presencia del Estado, la empresa privada y el mundo de la sociedad civil.

En tercer lugar, es urgente la integración funcional y la solidaridad horizontal del sector social, para unir esfuerzos y aprender y enseñar de las vivencias y experiencias.

Incluye esta integración relaciones claras, reguladas y con resultados, con el sector privado, el sector cooperativo, el sector de la solidaridad en el mundo privado.

En cuarto lugar, se requiere flexibilizar las organizaciones sociales para lograr las adaptaciones necesarias a los cambios constantes en el entorno que les rodea y procurar que los recursos se orienten hacia propuestas de alta productividad. Así mismo, es necesario facilitar cambios en la cultura organizacional para impulsar el trabajo en equipo, la comunicación organizacional, el liderazgo transformativo y la gerencia del cambio. Las organizaciones deben facilitar el trabajo en redes y la presencia organizada de los diferentes actores sociales.

En quinto lugar, ante la importancia de la participación social, es importante mirar el conjunto de posibilidades que abre la descentralización como herramienta de democratización que ubica al Estado cerca de la comunidad.

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Finalmente, es importante la adopción de la idea cada día más generalizada del ‗horizonte de sostenibilidad‘. En caso contrario, se podría encontrar programas sociales en donde al suprimirse la colaboración o al cambiarse las personas, etc., los cambios buscados no tengan el impacto requerido y la huella que se desea. Por el otro lado toda organización debe tener su equilibrio económico y las fuentes de recursos que garanticen, inversión, ampliación de servicios, esquemas de seguridad económica ante las crisis. No se rigen por un estado de Pérdidas y Ganancias, que finalmente son distribuidos entre los dueños del capital, como se hace

tradicionalmente en el mundo de los negocios de un sistema capitalista salvaje. Las relaciones con el sector privado no están ausentes, son deseables y constructivas y pueden incluso competir con opciones públicas, siempre bajo un régimen de Marco Regulatorio claro, efectivo y equitativo, una Trasparencia Financiera y el empuje a una Cultura de la Salud.

Las particularidades de las iniciativas sociales

En el mundo del desarrollo social se está

abriendo una serie de ventanas que

permiten visualizar un futuro con personalidad, identidad y que supera la visión asistencialista y sectorial que en el pasado ha tenido. Una de éstas guarda relación con la definición de una serie de conceptos nacidos de las prácticas sociales y, otra, de la aplicación del enfoque de la Gerencia Social.
Aspectos conceptuales

Cuando se trabaja en temas sociales se encuentran una serie de particularidades que es preciso tener en cuenta, para prever acciones y reflexiones de mejoramiento, las cuales se encuentran relacionadas con:

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a) Los objetivos que se pretenden lograr b) Los contextos organizacionales en los que se mueven los temas sociales c) La naturaleza de las iniciativas en los sectores sociales

En este orden de ideas, al tratar de fijar objetivos sociales debe de evitarse la ambigüedad, la presencia de objetivos contradictorios y tener en cuenta que la mayoría de problemas sociales son complejos y multidisciplinarios. En relación con los contextos organizacionales, se hace evidente que en ellos no se ha cimentado una cultura de la medición y están por ello distantes de procesos de evaluación sistémica. Hay un rechazo al uso de indicadores, se administra en base a planes programados, no se ha hecho conciencia de la presencia de múltiples actores y las organizaciones son rígidas y burocráticas. En cuanto a la naturaleza de los temas sociales, la mayoría de relaciones causales son desconocidas, están poco documentadas y son muy afectadas por el entorno. Así mismo, tienen en sus poblaciones objeto un sujeto activo que busca beneficios difíciles de medir, por ejemplo: el mejoramiento de calidad de vida, la protección de los derechos y la protección de la vida. Los impactos esperados son afectados por múltiples simultáneamente. iniciativas y dinámicas

Las aplicaciones

Estas particularidades le plantean al gerente social: a) La urgencia de explicitar y analizar críticamente los objetivos y las relaciones causales que se busca afectar.

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B La necesidad de lograr consensos para desarrollar intervenciones y reconocer los progresos. c) Tener presente que no es fácil aislar el efecto atribuible a ciertas iniciativas. d) Los múltiples efectos no se presentan como un aspecto sumatorio y por lo tanto

no hay un único resultado de las evaluaciones. Estos elementos de análisis presentados pueden ser guías promisorias para mejorar la eficiencia, eficacia y equidad de los programas sociales.

2.3.

Una Consideración Final

Otro aspecto para tener en cuenta, es que la gerencia de las empresas sociales (entre ellas las de salud), tiene una clara connotación política, en el sentido de que siempre busca el interés general sobre el particular, apoyada en una cultura de convivencia, de transparencia en las decisiones, de respeto a los derechos humanos y de cooperación en busca del trabajo sinérgico. Esta gerencia presenta en general cinco dimensiones o facetas que se relacionan estrechamente, pero que es conveniente diferenciar, en procura de mostrar tanto su complejidad como las diversas posibilidades que se tienen para impulsar el desarrollo social. Estas dimensiones gerenciales son las siguientes:

La gerencia hacia adentro, la de las tareas, los procesos, la motivación y el empoderamiento.

La gerencia hacia afuera, la del mercadeo social, el posicionamiento, la diferenciación, la planeación estratégica y el benchmarking. En esta gerencia, la organización ofrece productos y/o servicios a la comunidad (salud o educación, por ejemplo) y ésta acude a la organización en procura de beneficiarse de los mismos.

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La gerencia interorganizacional, la de las uniones estratégicas, la de las alianzas con otras organizaciones para complementarse y servir sinérgicamente a la sociedad, en campos específicos. Es una dimensión que estimula el funcionamiento de vasos comunicantes y la concreción de redes de reflexión y acción.

La gerencia comunitaria, la del apoyo a la organización y el desarrollo integral de comunidades. En esta gerencia, la organización trabaja directamente en y con las comunidades que necesitan organizarse para realizar proyectos colectivos e individuales que contribuyen a su desarrollo, hasta convertirlas en comunidades autónomas y autogestionarias.

La gerencia intersectorial, la de la concertación prospectiva con el Estado y con organizaciones de todos los sectores y con la comunidad, en procura de un desarrollo social macro e integral, que bien puede realizarse a nivel nacional, regional o municipal.

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3. DISCUSIÓN

3.1.

DISCUSIÓN ESTIMULADA POR UN MODELO DE EVALUACIÓN ORGANIZACIONAL DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD USANDO ELEMENTOS CUALITATIVOS. Tesis de Grado Maestría en

Epidemiologia de la Dra Consuelo Grigoriu y la Dra Luz Myrian Claros. Universidad del Valle 2001. Director de Tesis: Luis Fernando Cruz G

Introducción

En 1978, en la Asamblea Mundial de la Salud Alma Alta, los gobiernos del mundo adoptaron la estrategia de Atención Primaria para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000 (1,2). A partir de este momento comienza a desarrollarse un ambiente positivo para generar una cultura de la salud que supere la atención centrada en el enfermo. La calidad de vida de la población y la meta salud para todos, son parámetros para reactivar los procesos de desarrollo socioeconómicos, tal como lo plantea la Declaración de Alma Ata, luego se ratifica en Riga y en la cumbre social Copenhague (11). En el ámbito nacional, en las últimas décadas, con diversas normatividades tanto nacionales como locales, los diferentes gobiernos han propiciado cambios influidos por las diversas maneras de concebir tanto al Estado como a la salud. Esto ha llevado a abordar el tema que relaciona la salud con el desarrollo social (12). Estos planteamientos han servido de guía, para que en el Valle del Cauca, en unión con la Universidad del Valle y el sector privado, se ejecutaran proyectos de desarrollo de la Estrategia de Atención Primaria (13-20). Desde entonces, se ha intentado evaluar y seguir los avances de la Estrategia de Atención Primaria en diferentes partes del mundo a través de diversos mecanismos, buscando principalmente medir los progresos y los resultados logrados (3-6).

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El uso de metodologías de evaluaciones cualitativas y cuantitativas, ha adquirido especial importancia en la medición de estas líneas estratégicas en los sistemas de salud y en la prestación de los servicios correspondientes. Particular énfasis se da en la década de los sesenta a los modelos cualitativos, cuando en la región de las Américas se elaboran y aplican guías evaluativas efectuadas en base a la opinión de expertos. La Academia Americana de Pediatría, los servicios de recién nacidos y prematuros en Argentina y los programas Pesmib (7) y Prumin en Chile (8), adoptaron y elaboraron guías evaluativas por consenso que fueron aplicadas en los servicios de esos países y sus resultados generaron el mejoramiento de éstos. En 1983 en Colombia, en el Valle del Cauca, se ajustaron y modificaron las guías utilizadas en Chile, adaptándolas al Sistema Nacional de Salud, para luego ser aplicadas a la evaluación de estrategias y programas en el área materno-infantil (9), planificación familiar (10).

En 1993, se evaluó la gestión de la Atención Primaria como una estrategia global, a partir de los elementos de contexto, estructura y proceso, para sugerir reajustes e identificar los puntos críticos que deben ser intervenidos. Para lograr el propósito se eligió como metodología el consenso de expertos a través de la técnica denominada ―Aproximación de Glaser al estado del arte‖ (21), la cual permite mediante sucesivas aproximaciones llegar a un documento final que en el sentir de todos los participantes resume el tema de la mejor manera, dada la situación actual del conocimiento sobre el mismo. Se partió en este proceso de la experiencia acumulada en la Metodología de condiciones de Eficiencia (22), la cual se modificó durante la construcción del instrumento.

El resultado final fue un instrumento que consta de una parte inicial de identificación del sujeto de atención primaria, para identificar las variables que caracterizan el

contexto de cada unidad de observación. Se complementa con 183 preguntas de evaluación de la gestión de la atención primaria, cada una con varias opciones de respuesta que representan escenarios posibles o grados de desarrollo alcanzables en

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la gestión, y a los cuales cada experto le asignó un valor numérico. Estas 183 preguntas están relacionadas con la estrategia de atención primaria a través de los llamados ―componentes básicos de la atención primaria‖, a saber: participación comunitaria, administrativo. articulación intersectorial, desarrollo tecnológico y desarrollo

Los valores promedio obtenidos de esta puntuación, fueron los

parámetros esperados contra los cuales se elaboró la comparación de lo logrado en cada una de las unidades de observación en la siguiente fase del estudio. Para identificar el nivel alcanzado en la gestión de Atención Primaria se aplicó el instrumento en 52 comunidades urbano marginales de Colombia. Dos años después este instrumento se aplica en 40 municipios del departamento del Valle del Cauca. Este proceso permitió identificar el grado alcanzado por cada unidad de observación comparado con lo esperado, visualizándose diferencias entre unas y otras, cuyas causas abren nuevos interrogantes para la investigación, pero, al mismo tiempo, el proceso de recolección de la información generó espacios de reflexión y educación que están permitiendo realizar ajustes en el proceso de gestión de la estrategia.

Además, con los datos de las 52 unidades de observación y utilizando técnicas de análisis multivariado, se hizo una ―limpieza‖ de las variables del instrumento identificando nuevos modelos o alternativas, que con menor número de variables logran medir la capacidad de Gestión de la Estrategia de Atención Primaria con una buena sensibilidad y especificidad, tomando como parámetro el modelo o alternativa original.

Como el instrumento permitió identificar las estructuras y los procesos que a partir de diferentes experiencias de atención primaria podían utilizarse para la toma de decisiones a nivel municipal, a través de esta metodología se identifican los problemas, se establecen prioridades y se planea intervenciones con participación activa de las comunidades, de los funcionarios del municipio y de otros sectores y niveles decisorios (23).

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Justificación

La gestión de la Atención Primaria desde la lógica del enfoque de sistemas dinámicos.

El presente estudio se realizó dentro de una concepción de sistemas dinámicos, es decir, de concebir la realidad como un objeto totalizado o sistema global, dentro del cual sus elementos interdeterminan entre sí. constituyentes no solamente interactúan sino que se

La GESTION DE LA ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA es el objeto de estudio. El concepto de atención primaria ha comprendido diversos significados e interpretaciones: nivel de atención, programa y estrategia propiamente dicha. Estas interpretaciones guardan relación con su origen, la evolución histórica del concepto y la aplicación que las diversas escuelas de pensamiento de la Salud Pública, le han otorgado. (24).

Es decir, un sistema que sólo es posible comprender cuando se mira el entramado de sus relaciones en un momento histórico dado, con la conciencia de que éstas pueden variar en el momento siguiente o por el sólo hecho de haber intentado mirarlas o medirlas se pueden producir cambios en el sistema. Entonces, al aplicar estos conceptos al tema de estudio se tiene que el todo o

sistema que contiene es una sociedad concreta con sus ambientes físico-ecológicos y social-culturales en un momento histórico determinado. (Ver figura 1). Estos constituyen los elementos de contexto que son los permiten identificar el sujeto

de la Atención Primaria.

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En la concepción que sustenta este estudio, ―La Salud como Empresa Social‖, existen organizaciones formales e informales que tienen como fin la salud-bienestar. Es importante destacar, que la función general de las organizaciones que tienen como finalidad la salud-bienestar es la gestión de la Atención Primaria, orientada a lograr una calidad de vida compatible con la dignidad de la persona humana.
MARCO TEORICO

SOCIEDAD CONCRETA CON UN GRADO DE DESARROLLO HISTORICO

SISTEMA FISICO-ECOLOGICO

SUBSISTEMA
SOCIAL-CULTURAL

ORGANIZACIONES SOCIALES FORMALES INFORMALES CUYA FINALIDAD ES SALUD - BIENESTAR

SALUD COMO EMPRESA SOCIAL GESTION DE LA ATENCION PRIMARIA COMO ESTRATEGIA

COMPONENTES

PARTICIPACION COMUNITARIA

INTERSECTORIALIDAD

DESARROLLO TECNOLOGICO

DESARROLLO ADMINISTRATIVO

FIGURA 1

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En la propuesta ―La Salud en Cali y el Valle del Cauca. Una concepción de Empresa Social‖ (16) se identifican en la operacionalización de la gestión de la estrategia de atención primaria en salud de cuatro componentes, los cuales son adoptados como los integrantes mayores con las definiciones que se presentan a continuación: Participación Comunitaria: es la expresión concreta de la autodeterminación y la autorresponsabilidad, que se logra cuando la comunidad (personas, familias y grupos sociales) comparte responsabilidades para el logro de las metas de salud y bienestar con los sectores oferentes de servicios.

Intersectorialidad: consiste en la organización e integración de recursos y servicios de diferentes sectores del desarrollo económico y social, de una manera interactuante, eficiente y equitativa, para responder a los problemas del proceso salud-enfermedad, cuya génesis multicausal es reconocida por todos.

Desarrollo Tecnológico: se concibe como la necesaria instrumentación tecnológica, para responder a la ampliación de coberturas con oportunidad y calidad, tomando en cuenta el conocimiento, la realidad económica y la aceptación comunitaria. Se concreta a través de la configuración de las llamadas redes de servicios de salud y de sus sectores afines.

Desarrollo Administrativo: frente a la necesidad urgente de racionalidad en la distribución de los recursos para las actividades de atención primaria, y la necesaria búsqueda de la eficiencia, eficacia y equidad, el desarrollo

administrativo se plantea como la expresión organizacional según niveles de complejidad, y con un fomento de la capacidad gerencial y operativa de los

agentes de atención primaria.

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Opciones Metodológicas

La Evaluación en un Enfoque de Sistemas.

Le evaluación es un proceso sistemático y objetivo mediante el cual se trata de medir un fenómeno o el desempeño de un proceso, comparando el resultado obtenido con criterios preestablecidos y con ello hacer un juicio de valor, tomado en cuenta la magnitud y dirección de la diferencia. (26, 27). La concepción de la evaluación en un enfoque de sistemas permite considerar elementos de estructura, proceso, resultados e impacto o algunos elementos. Para ello, pueden utilizarse técnicas o enfoques cualitativos o cuantitativos o una combinación de ambos. Una metodología que ha sido utilizada en diferentes

situaciones para este tipo de evaluación, es la de Condiciones de Eficiencia, que hace referencia a los componentes de estructura y proceso cuya presencia en el sistema garantiza la calidad potencial del modelo considerado como un todo (28).

En este trabajo se sustituye el concepto de Condiciones de Eficiencia por el de Capacidad de Gestión de la Estrategia, es decir el grado alcanzado en la capacidad potencial para llevar adelante la estrategia, que resulta de la combinación de la experiencia de participación de las comunidades, el nivel de la concertación entre los sectores y los logros en materia de desarrollo tecnológico y administrativo en los servicios de salud. El Consenso de Expertos como Metodología en la Construcción del Instrumento.

Al tener que abordar un objeto de estudio respecto al cual no existían experiencias previas de definición de variables operacionales, se asumió que un consenso de

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expertos que definiera cuáles serían las mismas y su importancia relativa dentro un modelo, resultaba lo más indicado. Existen cuatro métodos de consenso actualmente disponibles: Delphi, Grupos Nominales, Desarrollo de Consensos del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos y Aproximación de Glaser al ―Estado del Arte‖. (29). Este último es el más apropiado para el propósito del estudio, éste consiste en elaborar un documento final a través de sucesivas aproximaciones, las cuales se logran al recolectar y sintetizar las críticas y sugerencias de grupos de expertos.

El Consenso de Grupo como Forma de Evaluación

La evaluación podría ser realizada de diferentes maneras: por observación, por entrevista a los responsables de la estrategia, por registro documental, etc. Se asumió como la forma más apropiada el consenso del grupo involucrado en cada uno de los componentes, pues de esta manera el proceso se convertía en una autoevaluación y generaba espacios de reflexión y educación que en el futuro podrían mejorar la situación observada en esta evaluación. El consenso se logra a través de una entrevista colectiva. Objetivos

Objetivo General Proponer indicadores que permitan describir la Atención Primaria como estrategia e identificar el nivel alcanzado en la Capacidad de Gestión de la misma por un conjunto de comunidades urbano marginales colombianas. En el estudio del Valle del Cauca el objetivo fue conocer el estado actual de desarrollo de la gestión de la estrategia de atención primaria y de sus componentes en los municipios

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Objetivos Específicos

Construir, mediante el consenso de expertos un medio, (instrumento) que pueda ser utilizado para la reflexión, evaluación, educación y planeación de ajustes al proceso de la gestión de la estrategia de Atención Primaria. Determinar si los métodos de consenso constituyen un abordaje metodológico apropiado para construir dicho medio. Validar el instrumento a través de su utilización en la evaluación de la Capacidad de Gestión de la atención primaria en zonas marginales de 10 ciudades colombianas. Describir el nivel observado en el desarrollo de la Capacidad de Gestión de la Atención Primaria, comparado con la capacidad esperada, en los diferentes proyectos apoyados por las fundaciones FES, Restrepo Barco y Carvajal, en zonas urbano marginales en los primeros 8 meses de 1993. Determinar las diferencias existentes entre las distintas unidades de observación en el nivel de Capacidad de Gestión de la Estrategia alcanzado. Establecer si existe alguna asociación entre los elementos del contexto y la capacidad de gestión alcanzada, de acuerdo a lo observado al aplicar el instrumento en cada una de las unidades de observación. Aplicar conceptos epidemiológicos y procedimientos estadísticos, para proponer modelos alternativos con menor número de indicadores que el instrumento inicial y determinar su validez, sensibilidad y especificidad. METODOLOGIA Tipo de Estudio Se realizó un estudio transversal o ―cross sectional‖, donde las variables son los diferentes niveles de Capacidad de Gestión observados en la aplicación de la estrategia de atención primaria y los elementos de contexto recolectados en la Identificación del Sujeto de Atención Primaria.

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Población de Estudio La población de estudio la conformaron 52 unidades de observación de los diferentes proyectos de atención primaria apoyados por las Funciones FES y Restrepo Barco en las ciudades de: Barranquilla, Bello, Bogotá, Bucaramanga, Buenaventura, Cali, Medellín, Pereira, Popayán y San Andrés.

Fases del Estudio

El estudio se realizó en tres fases: 1- Primera fase: Construcción del instrumento La metodología exige una definición más precisa de los elementos teóricos a través de un proceso de operacionalización hacia elementos cada vez más concretos, que permitan observar la realidad y servir como parámetro de comparación para medir el nivel alcanzado en un tiempo y lugar dados. (Ver figura No. 2). Los elementos de este proceso son: Componentes: son los factores integrantes mayores y más abstractos que definen la estrategia de atención primaria.

Elementos:

son los ordenadores del pensamiento. Se constituye en la

racionalidad que orienta la definición de los indicadores y categorías. La racionalidad asumida para la participación comunitaria e intersectorialidad fue la de resolución de problemas; para desarrollo tecnológico, la de redes; para

desarrollo administrativo, la del proceso administrativo.

Un indicador puede ser una pregunta pertinente, una proporción o razón, una norma, sea esta normativa (técnica) o empírica (lo que se acostumbra hacer en un lugar o proyecto concreto). Los indicadores no se repiten.

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COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL MODELO ESQUEMA DEL PROCESO DE OPERACIONALIZACION ―SALUD EMPRESA SOCIAL‖ GESTION ATENCION PRIMARIA COMO ESTRATEGIA | | --> COMPONENTES | | --> ELEMENTOS | | --> INDICADORES | o preguntas | del cuestionario | --> CATEGORIAS o Escala para medir el cuestionario

FIGURA 2

Categorías: describen el nivel alcanzado por el indicador, definen una gradualidad desde lo óptimo o ideal hasta lo mínimo. excluyentes. Las estrategias son mutuamente

a) Reuniones del equipo de investigadores principales.

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Se determinaron los componentes y elementos y las definiciones de los mismos y sirve como guía para la recolección de la información. Este instructivo da fortaleza conceptual, sentido y coherencia interna al instrumento. b) Talleres con los Coordinadores de atención primaria de cada una de las 10 ciudades. Siguiendo la metodología de la Aproximación de Glaser al ―estado del arte‖, se amplió el grupo inicial incluyendo los coordinadores de los proyectos de atención primaria. Los documentos preparados por el equipo inicial, fueron debatidos hasta llegar al consenso y además, se definieron los indicadores y categorías, utilizando el instructivo auxiliar preparado y luego de tres talleres de debate se llegó a elaborar una primera propuesta del instrumento. c) Prueba Piloto del Instrumento Se realizó en tres ciudades (Cali, Bucaramanga y Bogotá), con el fin de validar el contenido y calcular el tiempo necesario para su aplicación en cada unidad de observación. Las preguntas se realizaron en forma abierta, lo que permitió constatar que la mayoría de las opciones de respuesta estaban incluidas dentro de las categorías que se consideraron, así se validó el contenido del instrumento. d) Taller Nacional de Expertos Los expertos participantes fueron 72 que se seleccionaron de un listado preliminar, tomando en cuenta su experiencia, duración de la misma, tipo de responsabilidad en la operacionalización de la estrategia de atención primaria y conocimiento de los métodos de consenso. Además, se les entregó previamente documentos relativos a la estrategia. Para la asignación de puntajes y la definición de la escala: cada

experto recibía un instrumento y una guía con las instrucciones necesarias para que pueda asignar la puntuación que en su criterio corresponde a cada uno de los componentes e indicadores, en una escala de 1000 puntos. Cada experto genera, por lo tanto, una propuesta de distribución del puntaje. Con la aplicación de

medidas de tendencia central (mediana, moda y promedio) a cada componente, elemento, ítem y categoría se obtiene el valor esperado o ideal de cada uno de ellos. Si una vez definido el valor de cada componente, este valor se convierte en el factor por el que se pondera la media obtenida por cada indicador y categoría.

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Con este procedimiento se transforma el valor asignado al ítem en escala 1000 al valor que le corresponde de acuerdo al puntaje del componente. Siguiendo este procedimiento con las medias de cada elemento, indicador y categoría se obtiene finalmente la escala de medición para la escueta; que permitió determinar el ―umbral relativo‖, es decir, el diferencial entre lo esperado (ideal) y lo observado (real), en cada una de las unidades de observación. 2- Segunda Fase: Aplicación del instrumento El instrumento de evaluación fue aplicado en cada una de las 52 unidades de observación antes definidas, por la dos investigadoras, esta forma de recolectar la información tuvo el propósito de garantizar que dicho proceso fuera uniforme en todos los lugares, evitando posibles sesgos de información. Para recolectar la información, fue necesario un día de trabajo por unidad de observación de acuerdo al cronograma establecido. La forma de llenado del cuestionario, fue concebida para que cada una de las respuestas sea el resultado del consenso de los participantes en el proceso, durante una entrevista colectiva. De esta manera se pretendió mantener la coherencia con la metodología empleada desde la elaboración del instrumento, el cual es resultado de un proceso de creación colectiva. Para cada uno de los componentes, se indicó que personas debían participar en la entrevista colectiva o taller para el llenado del cuestionario.

Para ayudar al consenso y lograr la mayor objetividad, se utilizó como técnica auxiliar la revisión documental y los diferentes tipos de archivos disponibles en cada lugar. Otra técnica utilizada fue la observación para corroborar la información de la entrevista. Se debía anotar en las páginas destinadas a este fin respecto a discrepancias en el proceso del cuestionario, el componente, el elemento y el indicador correspondiente, señalar entre qué categorías se dividieron las opiniones, así como la naturaleza de la discrepancia y los argumentos de las partes para justificar su elección. 3- Tercera fase: Análisis e interpretación procesamiento de la información Con los datos recolectados se procedió a la asignación de puntajes a cada indicador de acuerdo a lo establecido en la escala de medición del instrumento. Luego se calculó el

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puntaje observado comparado con el puntaje esperado y se obtuvo los correspondientes porcentajes, considerando el puntaje esperado de cada componente y/o elemento como el 100%, dependiendo de si se trataba de definir el porcentaje de los elementos o de los indicadores.

Análisis de datos

El análisis de datos se realizó en tres niveles: 1) Comparación entre observado-esperado para cada unidad de análisis (NAP). Esta comparación se realizó mediante test chi-cuadrado para cada elemento, componente y para Capacidad de Gestión de la Estrategia total, observados en cada NAP. 2) Comparación entre ciudades Este análisis se hizo tomando en cuenta la media del puntaje alcanzado en cada componente y en la Capacidad de Gestión total, dada la tendencia a comportarse normal. Para ello se realizó la prueba Kruskall-Wallis. También se organizó a cada una de las unidades de observación con base en dos criterios: Se estableció como punto de corte el 60% del puntaje esperado en cada componente y para la Capacidad de Gestión total; así se definieron las categorías EFICIENTE para quien obtuviera más del 60% e INEFICIENTE para quien obtuviera hasta el 60% del puntaje esperado.

La ubicación por cuartiles dentro de los datos observados, se utilizó para establecer las categorías.

3) Intento de formulación de modelos aplicados: Teniendo en cuenta la extensión del modelo completo (183 indicadores), se propuso generar a través de un análisis de regresión múltiple, modelos aplicados más cortos, que tuvieran utilidad para la evaluación participativa, para la supervisión y la gerencia. Previo uso de regresión simple para cada uno de los indicadores.

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Para validar los modelos, se consideró la clasificación de la Capacidad de Gestión observada obtenida con el modelo completo como la ―prueba de oro‖, se compararon contra ella las clasificaciones estimadas con cada modelo aplicado, para determinar su sensibilidad y especificidad y se les aplicó la prueba Kappa, que permite definir exactitud y reproducibilidad de las clasificaciones obtenidas con cada modelo comparadas con reproducibilidad esperada de acuerdo a la sensibilidad y especificidad determinadas en el paso anterior. Resultados

Los resultados de este proceso corresponden a dos campos que se desarrollaron paralelamente: 1) Comprobación de la viabilidad de la metodología propuesta para construir un modelo de evaluación del enfoque estratégico de Atención Primaria, a través de: Aprobación de los componentes estructurales que son: Participación Comunitaria, Intersectorialidad, Desarrollo tecnológico; Desarrollo administrativo; todos con sus respectivos elementos e indicadores.

Una encuesta con preguntas (indicadores) y opciones de respuesta (categorías), para cada uno de los 4 componentes, precedida por una sección destinada a la identificación del Sujeto de Atención Primaria.

Una guía auxiliar que define quienes deben participar en el proceso de evaluación (sujetos de investigación), otras fuentes de información alternativas (documentos) y las técnicas para recolectar la información en cada elemento (entrevista colectiva, observación, registro documental).

Construcción de la escala de medición.

Aunque la metodología planteada para el presente estudio, aspiraba solamente a construir un modelo de evaluación del enfoque estratégico de la Atención Primaria y confrontarlo con la realidad, consideramos que los pasos seguidos a lo largo del

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proceso tienen una coherencia que permite plantearlos como un todo que constituye una propuesta metodológica: ―Sucesivas aproximaciones de consenso‖, para construir modelos de evaluación de distintos objetos de la realidad. 2) Capacidad de Gestión en Diez Ciudades Colombianas. En cuanto a la identificación y caracterización de cada unidad de observación es incompleta, tanto en datos cuantitativos como en aquellos que describen la historia de la comunidad y las metas y etapas del proceso de gestión de la estrategia. Respecto a la comparación de cada unidad de observación con el ideal de la Capacidad de Gestión de la Estrategia, totales y a nivel de cada componente, en todos los casos existen diferencias significativas entre lo esperado y lo observado. La comparación entre unidades de observación dentro de cada ciudad y entre ciudades, las tablas de Kruskal-Wallis por ciudad muestran que en todos los casos las diferencias entre ciudades son mayores que las diferencias dentro de las ciudades. Las diferencias en Capacidad de Gestión total, intersectorialidad, Desarrollo tecnológico y desarrollo administrativo, son estadísticamente significantes (p<0.05). En cambio no lo son en Participación comunitaria. (p=0.07). Con la única variable, de las disponibles, con la que se pudo establecer asociación entre capacidad de gestión y variables de contexto con el tiempo de aplicación de la estrategia de Atención Primaria. Para la identificación de variables ―trazadoras‖ y modelos alternativos propuestos, se consideró cada componente como una base de datos independiente porque el número de variables del instrumento total con relación al número de unidades de observación, no permitió otro tipo de tratamiento; por tanto los modelos propuestos cuyas características se presentan en el cuadro siguiente son por componente y la sumatoria de los puntajes obtenidos en cada uno permite evaluar la Capacidad de Gestión total.

Discusión

En esta discusión se tratará de establecer todas las vertientes de las que se nutre la propuesta y de explicar por qué la combinación de las mismas de una manera especifica

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que responde a una racionalidad, puede considerarse una propuesta metodológica diferente.

Un punto de partida es la importancia de los aspectos cualitativos y subjetivos en la descripción y explicación de la realidad, otro punto de partida es la utilización de las Condiciones de Eficiencia como método de evaluación, apoyado en el método Delphi de consenso. Otros más, son los procesos de Análisis prospectivo y Planeación

estratégica. Por lo tanto en la construcción de modelo de evaluación de cualquier objeto de la realidad social lo cualitativo y lo cuantitativo tienen que combinarse. El aspecto cualitativo de la construcción de un modelo de evaluación se concreta en la definición de los elementos que constituyen el objeto de estudio o evaluación, coherentemente las técnicas que se utilizan para cumplir esta etapa del proceso también debe ser cualitativas.

El aspecto cuantitativo comprende la construcción de la escalar de medición y el procesamiento y análisis estadístico de los datos resultantes de la utilización del modelo. En esta etapa lo cualitativo no está ausente pues sigue dando coherencia y sentido al proceso, permitiendo establecer los criterios que rigen los aspectos cuantitativos del mismo. Lo dicho anteriormente es el principal aporte de la visión cualitativa.

De la experiencia de Condiciones de eficiencia, se tomo el concepto el cual fue reformulado, la ―calidad potencial de los servicios‖, se transformó en ―capacidad potencial alcanzada por los sujetos sociales para llevar adelante o concretar la gestión de la estrategia de atención primaria‖.

La idea de utilizar el consenso de expertos, aparece asociado a una intención cuantitativa de construcción de una escala de medición. En nuestra concepción el consenso constituye la columna vertebral de todas las aproximaciones dentro del proceso, y tiene una intención y una forma cualitativa, pues lo que define el consenso es el acuerdo total de los participantes frente a un comportamiento normal en las opiniones de estos.

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Nosotros usamos estos métodos de análisis multivariado para identificar variables trazadoras y proponer modelos más eficientes. La escala de medición quedó constituida por varios escenarios que van desde el ideal hasta el incipiente o nulo, pasando por etapas intermedias.

Además,

no usamos una gradualidad uniforme de escenarios, sino la cantidad de

escenarios necesaria para describir los cambios posibles en cada indicador. También la elaboración de perfiles como forma de describir la situación en cada una de las unidades de observación y también como forma de comparación. La intención es, lograr una autoevaluación o una evaluación participativa en la cual los evaluadores externos (si los hay) actúen simplemente como testigos o facilitadores del proceso.

Se consideró que lo expuesto justifica de manera suficiente que se trata de una propuesta diferente. Sin embargo, el juicio definitivo será producto de la práctica crítica de quienes la usen en el futuro.

Con relación al contenido de lo que se investiga, la intención de abordar un hecho social cargado de sentido como es la atención primaria en su dimensión estratégica, revela una intención genuinamente cualitativa, claramente definida en el marco teórico de esta investigación. El consenso como lo concebimos a pesar de no estar descrito en las metodologías ―genuinamente cualitativas‖, puede considerarse parte de ellas siempre y cuando los participantes en los procesos de confrontación y consenso, sean los actores sociales que le dan sentido al hecho social que se intente investigar.

Respecto a la validez de los resultados por los aspectos subjetivos implicados en el proceso de evaluación y en la construcción del instrumento tipo cualitativo, se plantean como criterios alternativos la credibilidad, transferibilidad y confirmabilidad. Respecto al estudio realizado en los cuarenta municipio del Valle del Cauca se comprueba que el instrumento valora aspectos generales y mantiene su capacidad de identificar lo especifico de cada lugar, a pesar de la diversidad del municipios. También

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permite observar la reproducibilidad y sensibilidad del instrumento, al encontrarse que las medianas de los dos estudios de las condiciones de atención primaria son iguales. Es decir, se realizó un proceso de investigación, en el cual aplicando el método científico se pudo llegar a quienes toman decisiones, a desarrollar planes locales de salud y a incidir en la asignación de recursos teniendo en cuenta la priorización y las estrategias definidas en este proyecto.

A pesar que este instrumento se ha aplicado en dos estudios diferentes, pero con la misma orientación (evaluar el desarrollo de la gestión de la estrategia de atención primaria), debe validarse buscando que las intervenciones identificadas por el instrumento tengan el efecto en el estado de salud de las comunidades, a través de la identificación de indicadores que midan estos cambios. Es posible que estas experiencias contribuyan a que en otros lugares pueda utilizarse el método y el instrumento propuesto. 3.1. DISCUSION DE CASO DOS: A PARTIR DE UN DOCUMENTO DE LA OMS SOBRE VACUNACIÓN Y MODELO ORGANIZACIONAL REQUERIDO. Nota Descriptiva No 295 de Noviembre de 2005

Calidad

y seguridad

de

las

vacunas,

desde

el

desarrollo

hasta

la

administración

Las vacunas deben cumplir normas de seguridad muy estrictas. Se adoptan medidas rigurosas para garantizar la calidad y la seguridad en la investigación, el desarrollo, la fabricación, la autorización, el transporte, la conservación y el uso de las vacunas, así como en la eliminación de las agujas y otros materiales una vez realizada la vacunación. Investigación y desarrollo En el caso de las vacunas, como en el de otros productos farmacéuticos, primero se evalúan detenidamente la eficacia y los posibles efectos nocivos in vitro y en

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animales. Si los resultados de toxicidad son favorables, se inician varias fases de ensayos en seres humanos.

En los ensayos clínicos de fase I se estudian la seguridad de las vacunas candidatas y las respuestas inmunitarias que provocan. Suelen participar en ellos un máximo de 20 personas, generalmente adultos sanos. Su objetivo es identificar reacciones adversas manifiestas o frecuentes. Los ensayos de fase II, en los que pueden participar desde 50 personas hasta varios centenares, ayudan a los investigadores a determinar la composición óptima de las vacunas para lograr la protección al tiempo que se garantiza la seguridad.

Los ensayos de fase III se conciben para determinar si una vacuna previene realmente la enfermedad tal y como estaba previsto y obtener más información sobre seguridad. Sirven de últimos «puestos de control» antes de que la vacuna pase a utilizarse más ampliamente en la población general. En ellos participan entre miles y decenas de miles de personas de la edad adecuada. Por lo general, incluyen un grupo de control que recibe un placebo y en ellos se comparan los «eventos adversos» (o incidentes médicos que pueden ser o no consecuencia de la vacunación) y las tasas de aparición de las enfermedades que se busca prevenir en los grupos de personas vacunadas y no vacunadas. Si durante un ensayo de cualquier fase en seres humanos surgen problemas de seguridad importantes, existen mecanismos para interrumpir el estudio y la administración de la vacuna. Y en caso de que la seguridad de ésta suscite dudas de consideración, no se seguirá adelante con el proceso para autorizar su uso. Vigilancia de la seguridad de las vacunas autorizadas Una vez autorizadas las vacunas para su uso general y administradas a grandes poblaciones, prosigue la vigilancia para identificar eventos adversos menos frecuentes, que pueden aparecer tras un largo periodo o producirse en subgrupos específicos de la población destinataria.

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La vigilancia de las vacunas autorizadas suele llevarse a cabo mediante sistemas de notificación espontánea a través de los cuales se comunican a las autoridades sanitarias los eventos adversos postvacunales. En ocasiones la vigilancia posterior a la autorización de uso se realiza por medio de ensayos más formales de fase IV. La detección de un evento adverso postvacunal no significa necesariamente que éste haya sido causado por la vacuna. Determinar una relación de causa y efecto exige más investigaciones. Fabricación Varias normativas garantizan la seguridad y la calidad de las vacunas. Comprenden la identificación precisa (caracterización) de los materiales de partida, el cumplimiento de los principios de buenas prácticas de fabricación, el uso de procedimientos de control minuciosos, y la liberación independiente de vacunas lote a lote por parte del organismo nacional de reglamentación farmacéutica (ONRF) del país de fabricación, y de los ONRF de los países receptores en el caso de las vacunas exportadas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ayuda a fortalecer las capacidades de los ONRF en materia de reglamentación por medio de evaluaciones periódicas basadas en un conjunto publicado de indicadores. La OMS presta también ayuda técnica a los ONRF cuando procede.

Las vacunas proporcionadas por los organismos de las Naciones Unidas han sido precalificadas por la OMS. Sólo se pueden precalificar vacunas producidas en países cuyas ONRF cumplen eficazmente todas sus obligaciones de supervisión, verificadas por la OMS. El fabricante presenta un documento sobre el producto, en el que se detalla, entre otras cosas, los métodos de producción, la composición de la vacuna y los controles de calidad. Laboratorios homologados por la OMS analizan independientemente lotes consecutivos de vacunas y expertos de la OMS visitan a los fabricantes para cerciorarse de que tanto las vacunas como los métodos de producción cumplen las normas internacionales. También se llevan a cabo análisis al azar y reevaluaciones periódicas para comprobar la calidad constante del producto.

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Transporte y conservación de la vacuna Las vacunas deben mantenerse constantemente a una temperatura óptima, generalmente entre 2 °C y 8 °C, desde el lugar de fabricación hasta el punto de uso. Ello supone un desafío logístico, sobre todo en los países en desarrollo. La red creada para garantizar que se mantenga la temperatura necesaria se denomina «cadena del frío». Se emplean refrigeradores, acumuladores de frío y neveras portátiles en aviones, helicópteros, camiones y diversos lugares de almacenamiento y, en las zonas a las que no se puede llegar por carretera, se transportan a mano portavacunas fríos hasta el punto de uso. Si no se dispone de electricidad, pueden utilizarse refrigeradores o congeladores que funcionan con gas o queroseno, o incluso con energía solar. En la mayoría de los casos pueden seleccionarse refrigeradores y equipos conexos que cumplan las normas de eficacia, calidad y seguridad dictadas conjuntamente por la OMS y el UNICEF. Tanto a nivel internacional como nacional y local, hay personal capacitado para gestionar las cadenas de frío. Son técnicos, expedidores, funcionarios de aduanas, pilotos, conductores, funcionarios gubernamentales, profesionales

sanitarios y líderes comunitarios. Entre otras cosas, vigilan la temperatura de las vacunas y desechan las que hayan superado los límites.

Se pueden utilizar sensores de viales de vacuna (SVV), es decir, unas etiquetas termosensibles que se adhieren al vial y, al cambiar de color, indican si éste ha quedado expuesto al calor, lo que probablemente haya afectado a la vacuna. Se han empleado con éxito para el seguimiento de vacunas que pasan de cadenas de frío fiables, como las de los consultorios, a lugares utilizados para campañas de vacunación masiva. En estos últimos, que pueden ser remotos y sin acceso a la refrigeración, es necesario mantener las vacunas en recipientes con acumuladores de frío. Los SVV permiten a los proveedores de atención sanitaria determinar de un vistazo si un vial se ha mantenido o no dentro de los límites de temperatura. La OMS publica unas completas directrices sobre envasado y envío de vacunas, incluido el uso de formularios de vigilancia como el «Informe de llegada de la vacuna», que debe rellenarse cuando el envío llega a su destino. Inyecciones seguras

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Muchas vacunas son inyectables. La OMS fomenta las prácticas seguras de inyección como prioridad. Las inyecciones vacunales son seguras para el receptor cuando el profesional sanitario utiliza una jeringa estéril, una aguja estéril y una técnica estéril para cada inyección. Son seguras para el profesional sanitario cuando se evitan las lesiones por pinchazo con agujas. Y son seguras para la comunidad cuando tanto las agujas y los equipos de inyección usados como los residuos de vacuna se eliminan de forma que se evitan lesiones por agujas potencialmente contaminadas y se reduce todo lo posible la contaminación ambiental.

Para la vacunación, la OMS recomienda utilizar exclusivamente jeringas con mecanismos de autoinutilización que impidan volver a usarlas; en la actualidad, este material está disponible, es barato y se emplea masivamente. Además, la OMS recomienda depositar de inmediato las agujas y jeringas usadas en contenedores de seguridad para material punzocortante, práctica que se está convirtiendo rápidamente en la norma en todo el mundo. Los equipos y los procedimientos de seguridad siguen mejorando.

La OMS ofrece recomendaciones acerca de las técnicas de inyección adecuadas y orientaciones sobre cómo manipular con seguridad los equipos de inyección usados. Ofrece instrumentos y asistencia técnica a los países para ayudarlos a: (1) evaluar la calidad de los servicios y sistemas de vacunación respecto de la gestión de los equipos de inyección usados y (2) desarrollar y aplicar políticas nacionales de seguridad de las inyecciones y gestión de los residuos sanitarios.

El Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas En 1999, la OMS creó el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas para ofrecer valoraciones científicas rápidas, fiables e independientes acerca de problemas de seguridad de las vacunas mediante:

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Revisiones rigurosas de los conocimientos más recientes sobre vacunas, en estrecha colaboración con todas las partes implicadas, como expertos de programas nacionales, del ámbito académico y de la industria; evaluaciones de las pruebas científicas de la relación causal entre las vacunas o sus componentes y los eventos adversos que se les atribuyen; y la creación, cuando sea necesario, de grupos especiales que encomienden, supervisen y evalúen investigaciones sobre cualquier presunta asociación entre vacunas o componentes concretos y uno o más eventos adversos.

El Comité publica sus conclusiones y recomendaciones en inglés y francés en el Weekly Epidemiological Record de la OMS. Todas ellas, junto con información adicional, se traducen también a otras lenguas oficiales de la OMS y se colocan en el sitio web del Comité www.who.int/vaccine_safety/es/index.html. El Comité ha revisado temas como la vacuna antihepatitis B y la esclerosis múltiple, la vacuna antihepatitis B y la leucemia, y la vacuna antigripal de virus muertos por vía intranasal y la parálisis de Bell.

Los riesgos generales de las vacunas Ninguna vacuna es «perfecta», es decir, ninguna de ellas ofrece a todas las personas que la reciben una protección completa frente a la enfermedad contra la que va dirigida, y ninguna está totalmente libre de riesgos para la persona que la recibe. La experiencia ha demostrado que la mayoría de los «eventos adversos» no son causados por las vacunas, sino que suele tratarse de coincidencias (ocurren al mismo tiempo, pero no están relacionados), o en algunos casos obedecen a errores evitables en la conservación, el manejo o la administración de las vacunas.

Las vacunas pueden provocar reacciones, pero en general son de poca importancia, como dolor en el brazo, enrojecimiento o pequeña hinchazón en el punto de inyección, o febrícula. En casos sumamente raros las consecuencias pueden ser más graves. Por ejemplo, se ha observado anafilaxia (reacción alérgica intensa e inmediata que causa choque —shock—) con una frecuencia de un caso por cada millón de personas que reciben la vacuna antisarampionosa, y se produce un caso

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de poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna por cada 2,5 millones de dosis de vacuna antipoliomielítica oral (VAO) administradas. Siempre se debe sopesar el riesgo de estas reacciones más graves frente a los importantes beneficios que supone proteger a un gran número de personas contra enfermedades graves e incluso potencialmente mortales.

Periódicamente surgen temores acerca de la seguridad de las vacunas que resultan infundados. Por ejemplo, no hay pruebas válidas de una relación causal entre la vacuna antisarampionosa y el autismo, tema que ha sido ampliamente revisado por el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas y varios órganos de expertos más. De la misma forma, no se han encontrado pruebas válidas que corroboren el presunto vínculo entre la vacuna antitosferinosa de células enteras y lesiones cerebrales, o la vacuna antihepatitis B y la leucemia o la esclerosis múltiple. Otras actividades de la OMS relacionadas con la calidad y la seguridad de las vacunas

La OMS ha emprendido varias actividades adicionales para garantizar la calidad y la seguridad de las vacunas. o Comprenden: a- el desarrollo y establecimiento de normas y criterios mundiales para la producción de vacunas, a través de la labor del Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biológicos; o b- la creación de una Red para la Seguridad de las Vacunas (VSN) con miras a mejorar la difusión mundial, a través de Internet, de información sobre seguridad de las vacunas acorde con las buenas prácticas informativas www.who.int/immunization_safety/safety_quality/vaccine_safety_websites/ en/; o c- el apoyo a los países, basado en una metodología normalizada, para que lleven a cabo revisiones y evaluaciones de las prácticas de inyección seguras;

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o d- la ayuda a los países para que creen y fortalezcan los sistemas de vigilancia de los eventos adversos postvacunales e investiguen los acontecimientos graves; y o e- la colaboración en el desarrollo de nuevas tecnologías que mejoren la seguridad de la administración de vacunas.

4. CONCLUSIONES

4.1 En los últimos 30 años, más de seis Premio Nobel han sido otorgados a personas que se especializan en tratar el mundo de las instituciones y las organizaciones.

4.2 El desempeño de las organizaciones e instituciones con las cuales interactúan, que no han podido comprender y cambiar, es la causa que se haya entorpecido el progreso en muchos países.

4.3 En el campo de la salud, y en la creación de su cultura, es esencial partir de la motivación organizacional, de la capacidad organizacional y de la consideración del entorno externo para lograr efectividad, eficiencia, relevancia, viabilidad financiera y desempeño organizacional en general.

4.4 La disciplina epidemiológica y la demografía, proporcionan elementos claves para la caracterización de la demanda, tanto en sus aspectos poblacionales como en la determinación de los factores de fomento, de protección y de riesgo a la salud y a la enfermedad.

4.5 Las organizaciones sanas, motivadas y con energía, son un ingrediente esencial para el desarrollo de un país.

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4.6 Los diseños organizacionales tienen en el talento humano el punto de contacto, para el trabajo conjunto para el diálogo constructivo y crítico, para la depuración de os sistemas de información útil y oportuna, y para desplegar las estrategias tácticas y de operaciones que concretan los propósitos y fines de la sociedad.

4.7 El modelo organizacional requiere de una permanente evaluación, análisis de progresos, ajustes y adaptaciones con el proceso permanente de cambio, y con los ciclos de vida organizacional.

5. BIBLIOGRAFÍA 1. Ansoff, Y., Corporate strategy, McGraw-Hill, 1965. 2. Atun R; Weil DE; Eang MT, y otros. Health-system strengthening and tuberculosis control. Lancet (Lancet) 2010 Jun 19; 375(9732): 2169-78 3. Banco Interamericano de Desarrollo. Washington. D.C. 4. Bartoli, A., Comunicación y organización, Buenos Aires, Pardos, 1992. 5. Bell WC; Sexton KC; Grizzle WE. Organizational issues in providing highquality human tissues and clinical information for the support of biomedical research. Methods in molecular biology (Clifton, N.J.) (Methods Mol Biol) 2010; 576: 1-30 6. Bertalanffy, L. V., General system theory, 1956. 7. Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo. Ottawa Canadá. 2002. 8. Crozier, M., Le phenoméne bureaucratique, Senil, Coleccion Point, 1984. 9. Charles Lusthaus, Mariè-Helene Adrien, Gary Anderson, Fred Carden y George Plinio Montalván (2002) 10. Chiavenato, Y., Administración de recursos humanos, México, McGraw-Hill, 1988. 11. Drucker, P., The practice of management, New York, Harper & Brothers, 1954. 12. Evaluación organizacional: Marco para mejorar el desempeño.

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CAPITULO SEIS: LA EPIDEMIOLOGIA A NIVEL LOCAL

1. INTRODUCCION

El presente capitulo, recoge la experiencia práctica e histórica en la conducción de un Sistema de Salud, contando con un apoyo de la epidemiología a nivel local, en Cali- Colombia durante la vivencia comprendida entre 1986 y 1992.139 Así mismo se hace una revisión conceptual sobre lo que significa la Era de los Sistemas, las características de las organizaciones sociales y lo macro y lo micro como niveles de análisis. Se presenta a manera de documento histórico con sus fortalezas y debilidades pero con resultados válidos refrendados a nivel Internacional por organizaciones de la Salud y Entidades de Investigación.140141142143144145146147

139

Se presenta la experiencia vivida (1986-1990), desde la Secretaria de Salud de Cali, bajo la administración de Henry Eder Caicedo y Carlos Holmes Trujillo y de la Secretaria de Salud del Valle, bajo la administración de Mauricio Guzmán entre 1990 y Enero 2 de 1992, teniendo como respaldo jurídico y administrativo: el acuerdo 25 de 1986, para el Municipio de Cali y de la ordenanza 89 del año 2001, para el Departamento del Valle. 140 APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como política de Salud. Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010. 141 CRUZ, L. Comunidad Escuela de la Unidad Primaria de Salud de Vallejuelo. 1978, finalidad: Tesis de Grado Maestría de Salud Pública Universidad del Valle. 142 CRUZ, L. "Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una Empresa Social" .1989. ed: Editorial Feriva ISBN: 958-670-558-5 v. 1000 págs. 242 143 CRUZ, L. "The Carvajal Foundation". Enviroment and Urbanization ISSN: 17460301 ed.: Russell Press v. 6 fasc. 2 p. 175 - 182 ,1994 144 HENAO, Oscar. Crónica de la Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle. Escuela de Salud Pública. Facultad de Salud. Universidad del Valle. Cali. 1996. 145 Memorias V Encuentro Iberoamericano del Tercer Sector. Colombia 2000. ―Lo Público: Una pregunta desde la Sociedad Civil‖. Edición Bernardo González. 2001 146 RESTREPO ESPINOZA, Helena de. Experiencia del Municipio de Versalles, Departamento del Valle: una mirada desde la promoción de la salud. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Vol. 20 No.1 enero-junio de 2002.Pag. 135-144 147 IRURITA, Antonio. (1996). HPM 300cd. ―Tutorial on Decentralization‖. Evaluation of the Process Decentralization to the Municipal Health System of the City of Cali,

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Este esfuerzo aspira recoger enseñanzas en momentos en los que se reivindica a nivel mundial el modelo estratégico de la atención primaria y en donde el método epidemiológico es esencial, como una directriz: ―Más necesaria que nunca‖.

2. LA ERA DE LOS SISTEMAS: ¿QUÉ SIGNIFICA? 148 Ninguna era se inicia en una fecha precisa, tiene sucesivos desarrollos y se caracteriza por una respuesta a un dilema o pregunta que no ha sido satisfecha con la visión prevaleciente. Algunas cosas que se desarman es imposible volverlas a armar. La II Guerra

Mundial sacó a los investigadores del laboratorio y los lanzó al mundo real, tanto militar como empresarial y gubernamental. Se empezó a comprender que en una situación podrían ser más importante las interacciones de las soluciones, que las soluciones consideradas separadamente. Se inicia el gran Énfasis en la visión multidisciplinaria, en la concepción del trabajo en equipo y en la concepción de los sistemas por su utilidad para agrupar y organizar actividades intelectuales. Un sistema es un conjunto de dos o más elementos que comparten las siguientes características: La conducta de cada elemento tiene un efecto en la conducta del otro. La conducta de los elementos y sus efectos sobre el todo son interdependientes. Los elementos de un sistema están interconectados de tal forma que no pueden formarse subgrupos independientes.

Colombia 1990-1995. Presented to: THOMAS J. BOSSERT, Ph.D. HARVARD UNIVERSITY – School of Public Health. Boston.
148

Bertalanffy, L. V., General system Theory, 1956.

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Un sistema es un todo que no puede ser dividido en partes independientes; cada parte del sistema posee propiedades que no se pierden cuando se separan de Él, y cada sistema posee propiedades esenciales que no tiene cada una de las partes.

Un sistema, entonces, es un todo que no puede ser comprendido por análisis; se requiere un método de análisis distinto para comprender la conducta y propiedades del sistema. La síntesis es la clave de un pensamiento sistémico y esta forma de pensar es tan vieja como el análisis; es un proceso complementario con el análisis. En el enfoque existen tres pasos: Identificar un todo que contenga un sistema del cual el objeto que se va a explicar es una parte. Explicar la conducta o propiedades del todo que contiene. Explicar la conducta o las propiedades del objeto que va a ser explicado en términos de su función dentro del todo. En esta secuencia la síntesis precede al análisis. En el pensamiento analítico el objeto que va a ser explicado es tratado como un todo que se vaya a desmembrar; en resumen, el objeto a estudiar es considerado parte de un todo contenedor. En la primera visión se reduce el foco del investigador, en la segunda se amplía. Sin embargo, es importante recalcar que en la visión sistémica hay

complementariedad entre el enfoque de síntesis y de análisis.

La síntesis se el

concentra en la función (revela el porqué operan las cosas como lo hacen); análisis se concentra en la estructura (revela cómo trabajan las cosas).

La síntesis produce comprensión, explicación al mirar las cosas desde el exterior, el análisis, descripción, conocimiento y mirar las cosas desde adentro. El pensamiento sistémico se ocupa de mirar las interacciones del objeto con otros objetos y con el ambiente que le rodea. Se busca una armonía y eficacia en el

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trabajo de las partes identificadas en el análisis; armonía no sólo con el efecto de las interacciones de las partes con el todo, sino con los efectos del todo sobre las partes y de las partes entre sí. El buen funcionamiento de un sistema depende más de cómo interactúan entre sí sus partes que de cómo actúa cada una de ellas independientemente La metodología actual de la administración ha estado guiada a confrontar problemas y a fraccionarlos en partes manejables, las cuales buscan solucionar (como partes) para luego ensamblar las soluciones que se derivan. Sin embargo, la suma de las mejores soluciones para las partes no necesariamente implica la mejor solución para el todo. Esta realidad obliga a reconocer la necesidad de coordinar la conducta de las partes de un sistema. Una limitación en el enfoque evaluativo guarda relación a que se limita al análisis a las partes y no al todo. La comprensión total de algo es un ideal al que hay que aproximarse sucesiva y continuamente pero a sabiendas de que nunca se alcanzar·. En la visión sistémica se buscan las soluciones desde afuera. En la era de los sistemas las máquinas son consideradas como partes del sistema orientadas hacia un propósito. Por lo tanto, si pensamos en las organizaciones existen tres niveles de propósitos: Los propósitos del sistema. Los propósitos de sus partes Los propósitos del sistema del cual la organización es parte: el supra sistema. Finalmente, para organizar un sistema hay que concretar la función entre las partes y disponer lo necesario para su coordinación.

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3. CARACTERÍSTICAS DE LAS ORGANIZACIONES SOCIALES. 149 Katz & Kahn plantean las organizaciones como una clase de sistemas sociales que, a su vez, constituyen una clase de sistemas abiertos y como tal comparten las propiedades comunes a todos los sistemas abiertos150151. Un sistema abierto presenta las siguientes características: Entradas, transformación y salida de energía. La organización recibe energía e insumos del ambiente que le rodea. Ninguna estructura social es autosuficiente. Una vez se produce la entrada, la organización procesa y transforma estos insumos en productos, servicios, etc. (este proceso lleva a alguna reorganización de los insumos). Los sistemas abiertos exportan (dan salida) ciertos productos o resultados al ambiente. Los sistemas como ciclos de eventos. El patrón de cambio de energía tiene un carácter cíclico, repetitivo y ajustado según las realidades del ambiente circundante. Entropía negativa. La entropía es un proceso según el cual todas las formas organizadas tienden a la extinción, la desintegración y la muerte. Para sobrevivir, los sistemas abiertos necesitan moverse, restablecer la energía y mantener su estructura organizacional. Esta obtención de reservas de energía se llama entropía negativa. Información, retroalimentación, ―feedback‖. Es un proceso que permite al sistema corregir sus desvíos de la línea correcta. Este proceso para ahorrar y hacer eficiente la energía en el sistema.

149

Katz, D.; Kahn, R., Psicología social de las organizaciones, São Paulo, Atlas, 1970. 150 Bertalanffy, L. V., op. cit. 151 Chiavenato, I., Administración de recursos humanos México, McGraw-Hill, 1988.

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Se acompaña de un proceso de codificación que permite al sistema reaccionar selectivamente ante la presencia de señales de información con las cuales se encuentra sintonizado. Esta codificación coloca al sistema con categorías significativas y simplificadas frente a la confusión del ambiente. Estado firme y homeostasis dinámica. El sistema abierto busca mantener cierta constancia en el intercambio de energía que entra y sale del ambiente, asegurando su carácter organizacional y evitando el proceso entrópico (un ejemplo tomado de la anatomía es el proceso homeostático que regula la temperatura corporal). Este proceso de ajuste continuo no lleva al sistema de regreso a su estado primitivo; presenta más bien un crecimiento o expansión con el cual apunta a maximizar el estado original. Diferenciación. Es una tendencia para la elaboración de la estructura según la cual se elaboran y multiplican funciones. Los patrones difusos y globales son sustituidos por funciones más especializadas. Metodología. Los sistemas abiertos pueden tener más de un método para la

consecución de un objetivo si se tiene en cuenta que puede partir de diferentes condiciones iniciales. Límites o fronteras. La organización presenta límites o fronteras que definen el

volumen e intensidad de las transacciones con el ambiente. Los sistemas sociales a diferencia de las demás estructuras básicas antes descritas no tienen limitación de amplitud. Las organizaciones sociales no se encuentran en un vacío físico, están relacionadas con un mundo concreto de seres humanos y recursos. Los sistemas sociales no pueden ser representados por modelos físicos. La teoría del sistema abierto aplicada a la organización, busca describir el comportamiento de los organismos vivos; está interesada por los problemas de relaciones y de interdependencia y no por los constantes atributos. Los sistemas sociales son esencialmente hechos por el hombre y por tanto, imperfectos. Se basan en actitudes, percepciones, motivaciones, hábitos y expectativas de los seres humanos.

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Otras características de las organizaciones sociales según Katz & Kahn 152 son: Los sistemas sociales presentan mayor variabilidad que los sistemas biológicos. Las funciones, las normas y los valores son componentes destacados del sistema social:

Valores como justificaciones y aspiraciones ideológicas generalizadas. Normas en función de los valores. Normas que prescriben y sancionan los comportamientos (funciones). Las personas pertenecen a muchas organizaciones y ellas se incluyen parcialmente.

Existen al menos cuatro tipos de separación en el espacio organizacional: geográfico, funcional, posicional y poder El clima organizacional refleja tanto las normas y valores del sistema formal como su reinterpretación en el sistema informal. Patrones de sentimientos, creencias colectivas, costumbres y estilos que son transmitidos a los nuevos miembros del grupo. 4. LO MACRO Y LO MICRO COMO NIVELES DE ANÁLISIS. Es común encontrar en las sociedades, cuando de realizar intervenciones sociales se trata, centrar su foco de atención en aspectos Macros o Micros, sin tener en cuenta las interconexiones que existen entre unos y otros por cuanto ellos forman parte de la misma complejidad y realidad. A manera de ejemplo, al realizar un ejercicio mental de ubicarse en el espacio y momento pertenecientes a la sociedad, se encuentra, que se incluyen al mismo tiempo argumentos generales y de sentido amplio y otros que son propios del contexto íntimo que está alrededor y con el cual existe una relación cotidiana. Ferdinand Tonnies153, Fundador de la Asociación Alemana de Sociología, aportó una aproximación a la vinculación entre lo Macro y lo Micro, cuando planteó que la
152

Katz, D.; Kahn. R., op. cit.

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unidad social de menor complejidad es la relación social, que concreta a su vez, diferentes tipos de relación, según el tamaño de la población y su grado de complejidad en la división social del trabajo. Identificó en el campo, la caracterización de relaciones sociales dominadas por aspectos personales y afectivos; destacándose como representación de éstas la familia y la iglesia. En contraste, existen relaciones impersonales e instrumentales, propias de una ciudad o gran urbe, presentando a la fábrica como una institución social representativa. En síntesis, Tonnies establece una distinción sociológica entre los conceptos de comunidad y sociedad. Con el correr de los tiempos, los desarrollos posteriores han condicionado que los Macro funcionalistas deben reconocer la necesidad de analizar los sistemas sociales de menor nivel y de que los Micro funcionalistas investiguen para sistemas más amplios154. Emmanuel Mounier, estudiante por dos años de medicina, y luego filósofo, fundador de la Revista Esprit y que muere a los 45 años, después de múltiples luchas en la defensa de sus planteamientos, afirma que la sociedad implica un conjunto de elementos interdependientes, siendo imposible analizar un aspecto de la vida social sin considerar a los demás.
155

Es posible plantear, que entre lo macro social y lo micro social existen algunas constantes como: a) El sistema económico con manifestaciones tanto a nivel macro como a nivel micro (en el primer caso, mirando procesos económicos en todos los sectores y fenómenos como la inflación o el desempleo, que también se expresan a nivel micro). Se puede entonces plantear que el sistema económico configura un todo, y no es posible introducir modificaciones en alguno de sus componentes, sin ocasionar un impacto mayor o menor en la dimensión de los otros.
153

Ferdinand Tönnies Gesamtausgabe, ed. Lars Clausen et al., Berlin/New York: Walter de Gruyter 1998-, tom. 1-24 154 RITZER, GEORGE. (2002): "Teoría Sociológica Moderna", McGraw Hill. 155 C. MOIX, El pensamiento de Emmanuel Mounier, Barcelona 1963

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b) La realidad histórico-social. El acaecer histórico, no solamente influye a nivel micro, sino que de alguna manera equivale funcionalmente a lo que algunos autores han denominado la biografía familiar. c) Un lenguaje estándar; lo cual significa que se emplean expresiones que tienen vigencia en épocas y comprensibles en términos generales para los integrantes de la sociedad, las cuales se hacen efectivas en el contexto micro social. La propia comunicación masiva caracterizada como una expresión macro social, en la práctica expande argumentos recepcionados y que obtienen significado a nivel micro social. En la década de los ochenta, la Organización Panamericana de la Salud, en el documento CD 33/14, del Comité Directivo celebrado en Washington el 30 de septiembre de 1988, planteó el desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud en la transformación de los Sistemas Nacionales de Salud. Decisión ésta aplicada a la región, por cuanto se hacía necesario que los problemas que afectan el desarrollo en ésta década por la grave crisis económica, política y social; la insuficiencia de las respuestas institucionales ante el crecimiento y evolución de los problemas que enfrentaba el sector salud; la deuda sanitaria acumulada representada en un cúmulo de necesidades insatisfechas en los grupos de población desprotegidos y ante la falta de equidad, eficacia y eficiencia de las acciones de salud. Estos elementos platearon prioridades programáticas en tres áreas a saber: 1. El desarrollo de la infraestructura de los servicios de salud, con énfasis en la Atención Primaria de Salud (la cual incluye la dimensión local, promocional y preventiva). 2. La atención de problemas prioritarios en grupos vulnerables con programas aplicables en tiempo, lugar y personas presentes en un sistema de servicios de salud abierto, solidario y complementario. 3. La administración del conocimiento requerido a los dos procesos antes mencionados. La dimensión local y el fortalecimiento y desarrollo de los sistemas locales se planteó como un enfoque táctico operativo adecuado para la aplicación de los

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principios básicos de la estrategia de Atención Primaria; tal como ha sido planteado en otros capítulos. En la primera década del siglo XXI, estos planteamientos retoman su importancia intrínseca y práctica.

5. ELEMENTOS ESENCIALES

AL

PROCESO

Y

RESULTADOS DE

LA

APLICACIÓN DE LOS MODELOS DE SALUD A NIVEL LOCAL Y LOS APORTES DE LA DISCIPLINA EPIDEMIOLÓGICA. (Cali y el Valle del Cauca – Colombia. Período 1986 – 1992).

El enfoque estratégico esencial desarrollado en el periodo de tiempo en mención, fue el de la Atención Primaria en Salud y la organización táctica y operacional de los llamados Sistemas Locales de Salud (SILOS); incluyó además de los componentes de participación comunitaria, acción intersectorial, desarrollo tecnológico y gerencia con desarrollo sostenible, las estrategias específicas siguientes: a) El desarrollo de una red de Servicios Locales y Sociales, que atendiese con recursos similares a la complejidad de la situación del proceso saludenfermedad. b) La coordinación intersectorial frente a la Multicausalidad de los problemas de Salud c) La participación comunitaria para el compromiso con los ideales y metas concretas de una cultura de la Salud d) El desarrollo tecnológico, analizando principalmente las repercusiones sociales de la adopción de las tecnologías, así como la efectividad, seguridad y los costos. e) Un modelo de gestión orientado a la calidad y a la gerencia social f) Un sistema de vigilancia sanitaria e información gerencial para la decisión y la acción g) El desarrollo de un modelo financiero sostenible con seguro obligatorio y fondo de solidaridad para la integración social. la

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h) El desarrollo de formas alternativas para la ampliación de la cobertura, estableciendo una relación con el sector solidario y privado con marcos regulatorios claros, transparencia financiera y promoción de una cultura de la salud. i) Un enfoque descentralizado y coordinado de la atención ambiental j) Un modelo de veeduría ciudadana y control fiscal, partiendo de enfoques participativos desde el nivel de las comunas en cada nivel local. k) Una planeación y evaluación estratégica y descentralizada desde las comunas, con niveles de política pública a nivel macro y micro. Estos actos públicos permitieron las decisiones administrativas que transformaron la llamada Unidad Regional de Cali de 1986 en un Sistema de Salud de Cali con sus respectivos cuatro Sistemas locales de Salud Urbanos (SILOS) y un Sistema Local de Salud Rural; y en el Valle del Cauca se pasa de un Servicio Seccional de Salud a un Sistema de Salud de Departamento con sus respectivos Sistemas Locales de Salud. (SILOS). Este proceso para Cali y el Valle, tiene sus limitaciones y cambios como

consecuencia de la adopción de la ley 100 de 1993 con sus principios y valores dominados por el mercado-centrismo; a pesar de mantenerse en vigencia la ley 10 de 1990 que había generado el soporte legal a los esfuerzos de transformación de la Salud en Cali y Valle del Cauca.

6. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN CALI Y EN EL VALLE DURANTE EL PERIODO 1986-1992.

Como punto de arranque se planteo en el año 1986: 6.1 ¿Dónde estábamos y hacia donde queríamos ir?

Del sentido de pertenencia.

Este es el principio que ha orientado las

organizaciones y ha consolidado el incesante suceder de las civilizaciones.

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Consagrar el sentido de ser latinoamericanos, ser colombianos o ser vallecaucanos, en Cali saber a qué comuna se pertenece, a qué barrio, a qué cuadra, tratándose de una cultura urbana, se convirtió en un arte, en una ciencia que desafió muchas de las disciplinas del saber y ha fecundado los avances y realizaciones de grandes y pequeñas comunidades. El ámbito de la contemporaneidad en términos del hombre político, ético y social ha venido quedando reducido a una instancia elemental y a la vez compleja: el sentido de pertenencia. Del sentido empresarial. En nuestra situación, el entorno que antes pudo

haber sido benévolo y pasivo, ahora se ha convertido —en razón del modelo económico que domina, el del libre mercado— en un entorno desafiante. La primicia con que ha sido despertado el hombre moderno ha sido la de convertir en hábito la competencia y en obligación el espíritu del empresario. Esto quiere decir que el líder de los tiempos modernos debe ser un hábil gerente en la búsqueda de recursos, en la vigilancia de los procesos y en la acuciosidad de la tarea diaria, si se quiere avanzar en el camino del desarrollo que se han propuesto naciones ejemplares como Canadá, cuyo lema es: ―Hacer de todos un solo tejido y una sola empresa‖. Del enfoque preventivo. Los altos costos que representan los daños causados al ambiente, a la integridad de la persona, a la salud, a la educación, son el mayor siniestro de nuestro tiempo. Los estudios e investigaciones de costos para lograr cambios fundamentales e impactos que beneficien a las comunidades, han demostrado que los planes que van enfocados a tratar los efectos y no las causas son mucho más efectivos, sus consecuencias son más perdurables y se hacen con medios mucho más baratos. Estos enfoques están orientados de manera esencial a lograr un cambio de actitud en las personas y en las instituciones. Trabajo formidable de tenacidad, convicción y

disciplina, que se hace a través de la formación de un espíritu, una conciencia, una cultura, que desemboque en el hábito de la prevención.

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6.1. La relación con la salud

La salud a nivel local en los municipios o ciudades, es una preocupación creciente de los gobiernos y de los ciudadanos. En los países del sur este tema adquiere especial significado ante el crecimiento urbano de las últimas décadas y el perfil epidemiológico (que muestra un verdadero mosaico de riesgos de diversa naturaleza), acompañado de condiciones de desarrollo y equidad distantes de lo necesario y esperado. Asimismo, encontramos grandes problemas institucionales relacionados con la insuficiencia de las estructuras, la poca disponibilidad de las tecnologías, las deficiencias gerenciales y el liderazgo, el enfoque curativo predominante y el escaso compromiso con los ideales de la salud. El profesor Ashton de la Universidad de Liverpool, planteo la importancia de una Nueva Salud Pública, con la cual se busque concretar políticas y programas orientados a la solución de los complejos problemas sociales y de salud de los conglomerados urbanos.156 Se renace a un movimiento sanitario con antecedentes en el siglo XIX, en el cual la municipalidad adquiere un papel fundamental para el logro de las metas de salud. Por otro lado, se han dado hechos y eventos que definen una serie de puntos de confluencia, de ―sentires y pensares‖ que establecen líneas de acción específicas y bien orientadas, a la búsqueda de nuevas soluciones y enfoques. En 1995, en Copenhague, se reunió por convocatoria de parte de la Asamblea General de Naciones Unidas la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Social. Esta ―Gran Asamblea‖ fue y es un reflejo del interés mundial hacia las consecuencias sociales del tipo de desarrollo adoptado en los últimos cincuenta años.

156

ASHTON, J. SEYMOUR, H. (1988). ―La Nueva Salud Pública‖. MASSON S.A. Barcelona. 1990.

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Hay una creciente preocupación porque, a pesar de que se observa mejoría en los indicadores macroeconómicos en los últimos años, persiste la situación de pobreza, inequidad y retroceso en las condiciones sociales. En este contexto, se ubican la mayor parte de los problemas de salud y bienestar de nuestros países y es por ello que las discusiones actuales en foros, son muy pertinentes para impulsar acciones dentro de un nuevo marco de la salud y el desarrollo sostenible. Desde 1982, en la Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle (Cali), y en el Departamento de Medicina Social de la Universidad Libre Seccional Cali, se planteo la visión de una nueva salud pública concebida como una empresa social, en la que se destacan los siguientes sentidos: de pertinencia, empresarial y preventivo. 157 Identificamos la misión en términos de contribuir a combatir la pobreza extrema, enfrentar la inequidad y de mejorar la calidad de vida de las poblaciones, en armonía con la naturaleza. Se impulsa la participación social para el logro de la equidad, entendida ésta como la eliminación de lo inaceptable que restringe las oportunidades de los individuos para acceder al bienestar. Se trata de una propuesta para actuar en las relaciones sociales del poder y con las cuales se negocian las metas de salud. Es una forma mediante la cual los ciudadanos adquieren el papel de ―actor‖ en lugar de ―beneficiarios‖ para emprender acciones arduas y comprometidas con los ideales de la salud. Esta es una visión que construye ―ciudadanía‖ y que requiere de desarrollos educativos con los cuales se articule la vida cotidiana con la vida pública, y se definan metas que trasciendan la mera supervivencia, y que por tanto se orienten a la consecución del bienestar.

157

CRUZ, L. "Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una Empresa Social" .1989. ed: Editorial Feriva ISBN: 958-670-558-5 v. 1000 págs. 242

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Con ello, el ciudadano se relaciona con su ambiente en el hogar, la escuela, el sitio de trabajo, el área pública, su vecindario y el respectivo ordenamiento políticoadministrativo que corresponde a su municipalidad o ciudad. En este orden de ideas, los procesos de descentralización y municipalización que particularmente se desarrollan en América Latina, configuran escenarios propicios para fortalecer el ejercicio de la ciudadanía y la materialización de propuestas que favorezcan la nueva concepción de la salud pública. Además, se debe buscar un adecuado manejo de los enfoques de mercado, evitando su endiosamiento y preservando los principios esenciales de la salud pública y de la salud como bien social. 6.2. Antecedentes en el desarrollo de la salud en Cali y el Valle

Si quienes nos interesamos en el desarrollo de la salud pública en Cali hacemos un recuento de su historia desde principios de siglo, nos encontramos en los primeros cincuenta años con una descripción rutinaria, sin grandes crecimientos, ni sobresaltos. Las reformas y transformaciones estuvieron limitadas a cambios de denominaciones de las instituciones de salud, e iban de gancho con tímidos e incidentales cambios en las políticas del Estado colombiano. Largo e inmodificable panorama en que la salud se consideraba un elemento agregado, se daba con una actitud caritativa por parte del Estado, propia de las concepciones del momento. La creciente industrialización, las migraciones de los campos a concentraciones urbanas desordenadas, sin planificación ni posibilidades de atención de los servicios básicos, fue dejando al descubierto la necesidad de elaboración y aplicación de planes en salud. Esta situación, que es una constante de la nación, es extremadamente fuerte en Cali por su situación geográfica y por ser un centro de desarrollo económico abierto a las inversiones. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este tipo, con la esperanza de tener trabajo. Sin embargo, las falencias administrativas y la poca preparación en el manejo de los recursos que agudizaba la carencia por la insuficiencia de éstos, llevaron a convertir a la salud en un sector estigmatizado por la idea de estar

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configurado por instituciones en permanentes crisis, al borde de la quiebra, fatídico lastre de los sucesivos gobiernos. Por otro lado, estas instituciones, por no estar ligadas al desarrollo de la ciencia de la salud pública, eran inadecuadas, estáticas y obedecían a pálpitos individuales y a actos de clarividencia de personajes especiales, cuya influencia se quedaba en un radio de acción muy precario y de muy poca repercusión sobre las políticas locales, regionales y nacionales. En la década de los cincuenta comienzan a producirse en Cali sucesos de importancia nacional. Entre ellos tenemos la creación de la facultad de medicina de la Universidad del Valle. Siguiendo este mismo tono, encontramos que los años sesenta descubren a Cali como pionera en muchos aspectos sociales y de progreso de la vida nacional y en el tema concreto que nos ocupamos, tenemos la creación del distrito de salud para Cali. Desde ese momento hay una interminable sucesión de esfuerzos, búsquedas y hallazgos, en el propósito de alcanzar un mejoramiento en las coberturas y eficiencia en los servicios de salud, que al final en los años setenta, enlaza con las corrientes y políticas adelantadas por los organismos internacionales como las Organizaciones Panamericana (OPS) y Mundial de la Salud (OMS). En cuanto a los acontecimientos mundiales en el campo de la salud están la aparición del Informe Lalonde que propone en 1974 la inclusión de elementos vitales para la búsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo, intersectorialidad y participación comunitaria y, en el año 1978, la conferencia sobre atención primaria en salud, celebrada en Alma Ata (ex Unión Soviética) en la que los gobiernos del mundo adoptaron la atención primaria en salud como clave para alcanzar la meta salud para todos en el año 2000. La década de los ochenta sienta una serie de avances investigativos en el desarrollo de los servicios, de enfoques estratégicos en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades y es particularmente importante en el desarrollo de la atención primaria de la salud. En la década de los noventa el mundo se enfrenta a temas como la globalización de la apertura económica, la importancia del mercado y de la competitividad, el desafío para

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nuevos modelos de desarrollo social, la definición de las funciones de los gobiernos y del mercado en el sector de la salud. La importancia en el mejoramiento del entorno económico para que la familia mejore su salud, la prioridad en las inversiones en salud pública y en servicios públicos esenciales y la urgencia en planes de acción viables pertinentes y que comprometan a los individuos y las sociedades. En el panorama nacional, vemos que él atraviesa por momentos de ampliación de la democracia, siendo uno de los hechos para tener en cuenta la Asamblea Nacional Constituyente que en el año 1991 elabora una nueva Constitución Política de Colombia. Esta nueva constitución nos indica que estamos instalados en un nuevo país y que las oportunidades que existen en el momento son diferentes. Ahora en el albor de la primera década del Siglo XXI, el péndulo regresa y se presentan enfoques ya transitados. 6.3. Las estrategias de acción

Los organismos internacionales de la salud han comprometido sus esfuerzos para alcanzar la meta de salud para todos. El logro de esta meta implica abordar el tema que relaciona la salud con el desarrollo. El mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones y la meta de salud para todos, precisa de acciones orientadas a la reactivación de los procesos de desarrollo socioeconómicos tal como fue planteado en Alma Ata y ratificado en Riga, cuando se definió la atención primaria de la salud como estrategia básica para el logro de la meta propuesta. Los anteriores planteamientos han servido de guía para el ingreso de la ciudad de Cali y de los municipios del Valle del Cauca, al movimiento de municipios saludables promovido en Colombia y en diversos países del mundo. Desde 1989, se definen herramientas legales, organizacionales y comunitarias —de planeación y de finanzas— destinadas a alentar a los altos funcionarios municipales, a reconocer el efecto que sus decisiones tienen sobre la salud de las comunidades, a la

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creación y a la ejecución de proyectos de promoción de la salud y al mejoramiento de la calidad de vida. Se define, entonces, un desarrollo de estrategias generales y de estrategias específicas, que en su conjunto, establezcan el marco para un municipio saludable. 6.3.1. La estrategia general

La estrategia básica es la atención primaria de la salud. Si se permitiera hacer una abstracción de todas las metas y propósitos de la atención primaria para elegir la esencial, se podría afirmar que la creación de una atmósfera propicia a la participación —en un ámbito amplio, democrático y entusiasta, dentro de un modelo de sucesivas aproximaciones—, sería el substrato o caldo de cultivo. Y a esto se debe orientar la mecánica general de la estrategia. En esta vía hay cuatro fundamentos elementales, que se procurará definir: la acción intersectorial, la participación comunitaria, el desarrollo tecnológico y el desarrollo administrativo subsecuente. Veamos la aplicación concreta a los niveles locales de los sistemas y servicios de salud:

6.3.2. La acción intersectorial

Es responsabilidad de un mecanismo con el

mismo nombre, en cada núcleo de

atención primaria o municipio. Cada municipio consta de una o varias comunas según su tamaño. Cada comuna tiene un espacio geográfico definido y tamaños de población que oscilan entre 20.000 y 70.000 personas. A cada comuna se le denomina Núcleo de Atención Primaria (NAP). Los mecanismos de acción intersectorial desarrollan un trabajo que tiene como objetivo asociarse con la comunidad que se beneficia con los servicios, en una dimensión de ―comunidad unitaria‖, para concretar el plan de desarrollo de la ―comuna saludable‖.

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Para ello debe, contar para ello con los respaldos financieros de la municipalidad, de los sectores públicos y privados comprometidos en la comuna y de la propia comunidad. Estos planes se articulan al Plan de Desarrollo Global del Municipio. Sus principios están bajo el concepto de que la acción intersectorial es un recurso administrativo que se debe planear, organizar, dirigir y evaluar, pues se considera como un proceso en el que se relacionan en forma temporal los diferentes sectores, sin perder en ningún momento su autonomía e identidad, a fin de lograr un desarrollo armónico en los niveles normativo, estratégico, táctico y operativo. Las fases en la configuración de los mecanismos intersectoriales comprenden las siguientes etapas: Acercamiento. Conocimiento de recursos, servicios y áreas de acción. Articulación. Coordinación y consolidación.

6.3.3. La participación comunitaria

Toma especificidad y forma en la realidad concreta de las comunas, sectores y barrios, de acuerdo con su ubicación social y con los estímulos o restricciones que se tengan para intervenir en la diversidad de decisiones propias del espacio geográfico. La participación se concibe en la medida en que en ella confluyan agentes sociales, que interpreten sus problemas, tomen decisiones definitivas o parciales en materia de salud o bienestar, según sus propias interpretaciones y asuman responsabilidades en función de la determinación que se adopte. Su mayor contribución como herramienta educativa consiste en que alimenta el conocimiento, posibilita la decisión y sitúa a los agentes sociales frente a la responsabilidad. El proceso de participación comunitaria comprende cuatro etapas así:

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Inventario de organizaciones existentes. Concertación con los sectores del desarrollo económico y social. Decisión comunitaria frente a la concertación y selección de representantes. Educación y capacitación.

6.3.4. El desarrollo tecnológico

La instrumentación necesaria para responder a la demanda, de acuerdo con la población, con los principios científicos, con la realidad económica y con la aceptación comunitaria, identifica las características de la tecnología en el nivel de la comuna, o del NAP, o de éste con otros núcleos en el Sistema Local de Salud (SILOS) y de los sistemas locales con el sistema distrital (nueve distritos en el Valle) y con la totalidad del sistema seccional del Valle del Cauca. Una particular adaptación se vive a partir de 1995 con la introducción de las empresas sociales del Estado contenidas en la ley de seguridad social de salud vigente. Los sistemas locales y distritales corresponden a ordenamientos técnicos y administrativos a nivel de cada municipio o conjunto de municipios (distritos), que buscan la adecuación y adaptación de las políticas y estrategias definidas en los niveles superiores de dirección del sistema de salud. Es posible que el sistema distrital pueda ser superado, en el tiempo, en virtud del desarrollo del sistema local o municipal y ante el avance de las estrategias derivadas de la Ley de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que estos avances, no afecten, la red de servicios de salud y la coherencia que el sistema debe guardar con los perfiles epidemiológicos y los niveles de complejidad con los que se presentan las situaciones de salud y enfermedad. El enfoque básico para este desarrollo tecnológico está en la red de servicios de salud (ver Estrategias específicas). El enfoque tecnológico organizativo que se deriva de la relación del sector salud con otros sectores del desarrollo económico y social, (en

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especial: educación, nutrición, vivienda, empleo, recreación) en cada comuna (NAP), municipio y distritos. Con ello se facilitan efectos de eficiencia y oportunidad ante el modelo de aspiraciones comunitarias definido en el plan de desarrollo de la salud integral. Es un enfoque para obtener "el municipio sano" y "la ciudad sana". 6.3.5. El desarrollo administrativo

Este cuarto y último de los fundamentos elementales merece, por su importancia y complejidad, un desarrollo aparte. Adecuación de estructuras. Organizaciones Matriciales158 Como lo expone David & Lawrence en su libro ―...mientras el ambiente y la estrategia tienden a

evolucionar, la estructura organizacional tiende a permanecer estática, la estructura cambia mediante saltos de magnitud discreta...‖, en otras palabras las estructuras son básicamente "reactivas". Como alternativa a este modelo de estructura "reactiva" se propone uno "proactivo", que significa planear las organizaciones de acuerdo con la planeación participativa e interactiva estratégica y considerar la estructura como un proceso. ―La mejor manera de prevenir los grandes terremotos es provocar constantes micro terremotos‖ dice Lawrence. En la presente propuesta se plantean dos tipos de cambios. Uno es de tipo conceptual que consiste en adaptar la concepción del mando múltiple en lugar del tradicional de mando único. Se ha desarrollado un esquema, que inicialmente se podría denominar trabajo por proyectos, en los niveles central, de NAP y de distritos y que se refuerza en el nivel de las Unidades Básicas de Atención (UBA) con el trabajo de los equipos de salud. Los responsables de proyectos de manera conjunta y con el personal que se asigne, planearán, ejecutarán y evaluarán las acciones.

158

David, S.; Lawrence, P. op. cit.

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Los proyectos surgen como respuesta a necesidades de la comunidad y pueden permanecer o desaparecer según persista o no la necesidad. Este tipo de estructura facilita además el desarrollo de modelos de trabajo intra o intersectorial y con la misma comunidad que hace uso de los servicios de salud. Un segundo tipo de cambio se refiere a las funciones. Se plantea cambiar el enfoque de atención personal por un enfoque que siga el proceso de promover, prevenir, controlar, tratar y rehabilitar, a fin de ofrecer una atención integral con énfasis en las acciones sobre sujetos, riesgos y factores protectores. Dirección y motivación. Uno de los rasgos fundamentales del sistema de salud del Valle del Cauca y de Cali, es que constituye un verdadero plan de desarrollo, pues representa beneficios para los usuarios, para la institución y para los funcionarios. Al acoger los planteamientos que ofrece Carlos Martínez F., en su obra Administración de Organizaciones159 se puede decir que el sistema de salud del Valle y de Cali está en el proceso de cambiar el modelo denominado ―administración de baja productividad por uno de administración de alta productividad‖. Liderazgo Transformativo. Este enfoque identifica, en la organización de salud, al hombre como el recurso fundamental y más valioso y, por tanto, concibe en cada uno capacidad de liderazgo que le convierte en líder del cambio y en un multiplicador de la propuesta renovadora. Un aspecto clave en el ejercicio del liderazgo guarda relación con el Trabajo en Equipo, como una visión que apunta al impulso de procesos sinérgicos y humanísticos. Comunicación. El éxito en el alcance de la misión y los objetivos depende fundamentalmente del grado de integración institucional, interinstitucional, intersectorial y, sobre todo, con la comunidad con la que se realiza el trabajo. La comunicación es un factor decisivo para mantener las interrelaciones necesarias en este proceso dinámico. Se destaca la relación con los medios masivos de comunicación.

159

Martínez, C., Administración de organizaciones, Bogotá, Universidad Externado de Colombia.

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Se precisa de una comunicación organizada y de una organización para la comunicación. Evaluación. Es coherente con la base conceptual de la planeación. Comprende los pasos de medición del desempeño institucional, análisis de factores internos y externos, resultados en términos de metas, objetivos e ideales de la salud, desarrollo de planes de acción y retroalimentación. Identifica en la evaluación de progresos y en la medición de la efectividad, el impacto y la relación costo-beneficio y finalmente, los principales resultados a controlar y seguir. Así se configura el panorama general que nos compromete con una nueva visión, una nueva integración de las diferentes fuerzas y factores que constituyen al bienestar, instrumentales a través de unos principios filosóficos, que son la máxima aspiración de esta organización. 6.3.6. Estrategias específicas

La red de servicios. Se parte de un enfoque en el nivel de cada municipio con el denominado SILOS. El SILOS como respuesta del sector a los procesos de descentralización y desconcentración, establece una red para las acciones que le permite mantenerse en contacto con la realidad específica de cada comuna, NAP o municipio, pues lee su realidad y visualiza sus futuros desarrollos. Es asimismo un enfoque organizacional que apunta a concretar mecanismos de adecuación y de adaptación de las políticas y estrategias definidas en los niveles superiores del sistema de salud. La red del conjunto de NAP o municipios se convierte en un mecanismo de comunicación del sector de la salud y de éste con la comunidad. La UBA es un conjunto que oscila entre 100 y 400 familias y depende de consideraciones geográficas, sociales y culturales. Estos conjuntos se sitúan en el

mismo vecindario, pero su constitución y forma de relacionarse se pueden generar por los vínculos en las instituciones educativas (escuelas), en el sitio de trabajo o por programas prioritarios de la comuna, núcleo o municipio. En este sentido el referente espacial de las UBAs puede estar ubicado en el domicilio, la escuela, el lugar de trabajo

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o los programas específicos. A su vez, entre siete y diez UBAs, estructuran y operan un nuevo conjunto denominado unidad de atención primaria. Este tiene al puesto de salud como referente espacial y en uno ó dos equipos de atención primaria, el contacto interdisciplinario y el apoyo para las acciones fundamentales de promoción, prevención, control, tratamiento y rehabilitación, cuando la complejidad y la magnitud de las actividades de salud así lo requieran. Estos equipos derivan problemas de complejidad mayor a niveles que, por sus recursos y servicios, aseguran una respuesta adecuada. La cobertura de población que alcanza una unidad de atención primaria varía entre 1.500 y 3.000 familias. En ese nivel se inicia el proceso de participación de las familias y de los equipos de atención primaria comprometidos tanto en el diagnóstico como en determinar prioridades, programar, ejecutar y evaluar las acciones del sector salud. También allí nacen acciones que son derivadas para ser realizadas —por los esfuerzos de integración y relación de servicios—, con otros sectores presentes en la comuna o los que reciben invitación de trabajo según el perfil de necesidades. Los equipos de atención primaria de la salud estimulan la incorporación y configuración de otros equipos de atención primaria para la educación, la recreación, el empleo, la seguridad, los servicios públicos y la vivienda, según la dinámica específica de grupo en cada comuna, núcleo o municipio y de acuerdo con sus propias estructuras de organización. En este sentido aparece un enfoque participativo de la atención primaria integral desde la base de acción. Estos elementos son el cimiento del desarrollo en la coordinación intersectorial de la participación comunitaria y constituyen un mecanismo para la integración funcional del sistema. El Valle del Cauca tiene en su organización administrativa los denominados distritos (conjunto de municipios) que en Cali funcionan en coordinación con el Sistema Municipal de Salud mediante siete SILOS, donde además de la presencia de los elementos en la red antes mencionada, aparecen otros recursos institucionales de mayor complejidad y con mayor capacidad de respuesta. Son las llamadas instituciones de nivel II y III de complejidad tanto para las personas como en la atención al ambiente.

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Se configura así una red de servicios que tiene relación con la comunidad desde su base, actuando a manera de vasos comunicantes y con apoyos fundamentales en los sistemas de referencia, información, comunicación y dinámica social y científica. A partir de 1995 se realiza una serie de adaptaciones a la red de servicios para hacerla pertinente a la normatividad vigente en la ley de seguridad social en salud. Así mismo, es importante prever algunos ajustes derivados de la misma ley y del progresivo desarrollo del sistema municipal o local de seguridad social en salud. Las formas alternativas para la ampliación de coberturas y mejoramiento de la calidad. Es la forma estratégica de interrelación de la salud como empresa social, con el sector privado y el sector solidario de la sociedad (fundaciones, ONGs, sector cooperativo, voluntariado). Es una expresión de estratégica básica y esencial en la salud como empresa social que respeta la presencia del Estado, la sociedad civil y los enfoques interactivos, públicos, solidarios y privados. En nuestro sentir, esta estrategia establece un mecanismo de relaciones con la ley de seguridad social en salud vigente en 1997. En Colombia las propuestas de integración funcional, —donde se conjugan recursos y organizaciones, sin que éstas pierdan su naturaleza jurídica ni su autonomía institucional, para atender a los habitantes y cuando se acuerdan servicios de salud y tecnología— propician el desarrollo de las formas alternativas que permiten ampliar las coberturas y la eficiencia social. Veamos algunos ejemplos del desarrollo de esta estrategia a partir de 1988: En Cali mediante el Decreto Nº 1323 de diciembre de 1988, y en el Valle del Cauca por Decreto 0528 de abril de 1991, se crearon el Grupo y Consejo Interinstitucional de la Salud, donde se representan todos los entes de los órdenes público y privado, para fijar políticas, acordar los mecanismos de coordinación y promover esta coordinación a fin de ampliar tanto las coberturas como el empleo racional de los recursos y difundir los resultados obtenidos. Los esquemas de grupos profesionales asociados han sido experiencias en el actual proceso de revisión, que también facilitaron los anteriores propósitos. En ellos, la

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infraestructura del gobierno se puso al servicio de grupos privados o solidarios de profesionales, con una regulación tarifaria y de arrendamiento, mediante contratos administrativos y evaluaciones anuales para renovarlos o no. Este enfoque se aplica también en la dirección contraria cuando el sector privado o solidario contrata con el sistema de salud municipal, distrital o seccional (el departamento) correspondiente. El énfasis en el uso de los medios masivos de comunicación —que estimulan y facilitan la conciencia preventiva y de promoción—, ubica este recurso del mundo moderno como elemento trascendental para mejorar la calidad de la vida e incorporar conocimientos, actitudes y habilidades hacia el auto cuidado y el desarrollo de los sistemas no formales de salud. La dinámica de participación ciudadana facilita las decisiones y el compromiso de quienes pertenecen a cada NAP o municipio, a fin de orientar su trabajo dentro de la filosofía del "voluntariado" como agentes primarios de la salud. Las dinámicas de organización y adaptación derivadas de la ley de seguridad social en salud, para configurar empresas promotoras de la salud y de instituciones prestadoras de servicios tanto de origen público como privado y solidario. La creación de los sistemas de vigilancia sanitaria y los modelos de sistema de información gerencial.

El enfoque descentralizado de atención ambiental. De acuerdo con los principios y estrategias generales se propone fortalecer las llamadas "unidades ejecutoras de saneamiento", a fin de permitir que los servicios se ofrezcan con oportunidad y calidad por medio de la ejecución de los programas de abasto de aguas, disposición adecuada de desechos líquidos y sólidos, higiene y control de alimentos y medicamentos, higiene locativa, salud ocupacional y protección del ambiente, vigilancia y control de zoonosis y sanidad portuaria (en aspectos cuantitativos y cualitativos según las disposiciones de la Ley 09 de 1989, Código Sanitario Nacional), y con los nuevos ordenamientos derivados de la Constitución Nacional. Estas unidades ejecutoras tienen antecedentes de funcionamiento práctico de más de una década y configuran la red de complejidad en la atención del ambiente desde cada uno de los municipios.

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Desarrollan sistemas de vigilancia epidemiológica para el ambiente a nivel local. Como estrategia específica es totalmente pertinente a la ley 100 de 1993 y al ordenamiento jurídico vigente en Colombia. También, es preciso realizar los ajustes pertinentes, dado que en Colombia se ha concretado la presencia de autoridades ambientales tanto a nivel nacional, como regional y local. La planificación participante e interactiva. Este proceso de planificación considera a las fuerzas sociales y los actores comunitarios, así como a la diversidad de intereses, necesidades y aspiraciones, con un principio de flexibilidad y humanismo. La definición del plan de desarrollo por comuna, núcleo, municipio o distrito, dejó de ser un proceso de definición de metas y etapas. Supera la visión técnica hecha por funcionarios con sus propias interpretaciones y soluciones y se ubica, entonces, como una práctica social que opera en un escenario donde obran sujetos que cotidianamente las de situaciones que se pretende modificar. El proceso de fusión en la ―comunidad unitaria‖ desencadena fases permanentes de descripción, comparación y análisis de los problemas sociales. Perfila metas donde la administración del conflicto es fundamental, pues la presencia de diversos grupos, — con sus propios intereses—, establece un forcejeo en la decisión. Especial papel cumple el monitoreo social en esta visión planificadora. Sin embargo, la complejidad y el nivel de información no disponible, son elementos que frente a los desarrollos del plan, configuran una realidad que requiere seguimiento y ajustes sucesivos. El progreso del plan concertado ofrece diversos momentos: aquellos que dinamizan y aquellos que generan nuevas deliberaciones y muestran así, frente a cada uno de los programas incluidos, una serie de dinámicas interactuantes. Aquí la planeación participativa se constituye en herramienta y un mecanismo de integración y comunicación. La planeación es considerada como una actividad dentro de la cual tiene lugar el desarrollo, que ubica el pasado, el presente y el futuro como aspectos diferentes pero inseparables. Tienen principios básicos de participación, continuidad, integración y coordinación; asimismo, considera al pronóstico, al aprendizaje y a la adaptación, como

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formas de solución a los problemas creados por el permanente cambio de la sociedad y sus condiciones de salud. Estos avances de planeación nos acercan a la visión de ―municipios saludables‖ que es hoy una meta en el mundo de la salud pública. En la ciudad de Cali es una estrategia vigente en 1997, y ha sido impulsada por el gobierno municipal a través del Departamento Administrativo de Planeación Municipal. El desarrollo de la organización. Esta estrategia se aplica —en su concepción más

amplia—, para el crecimiento de la capacidad gerencial en los diferentes niveles del sistema de salud (seccional, distrital, municipal, comunas, o niveles de atención primaria), a fin de permitir el uso oportuno de los recursos. A través del desarrollo de la organización se fortalecen los regímenes de planeación, información personal, suministros, inversión, desarrollo tecnológico, investigación, referencia y contra referencia, presupuestos, tarifas, contabilidad de costos, control de gestión y participación de la comunidad. Su propósito final es dar las respuestas apropiadas a las necesidades de la comunidad. Un especial cuidado presenta la política financiera en el sistema de salud, pues comprende una concepción gerencial, donde demostrar las necesidades y definir una imagen objetiva en el sistema, concreta la apertura de fuentes de financiación y desarrolla estrategias políticas y legales para asegurar el cumplimiento de las financiaciones. Romper con "modelos de miseria en la salud pública" y abrirse a una cultura social sobre el respeto de los orígenes de los aportes, es tarea fundamental en esta perspectiva. Financiamiento sostenible, solidario, eficiente y equitativo. (Ajustable a los contenidos legales en proceso de construcción) Sistemas de Información Gerencial. El sistema de información propuesto, Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGS), contempla mediciones sucesivas en el estado de la salud de la población con respecto a las estructuras de sus aspiraciones culturales, ecológicas, económicas y sociales. Para que estas mediciones sean útiles como indicadores de la necesidad de servicios de salud, se requiere tener conocimiento sobre toda la constelación de factores que intervienen en la génesis del malestar de un

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grupo humano particular, aumentándole su riesgo de enfermar, de morir o de privarlo de ciertas funciones psicológicas y sociales dentro de su entorno. Este concepto rebasa el enfoque tradicional de un sistema de información (SIS), pues se reemplaza por otro mucho más amplio que incluye los demás componentes del bienestar encargado de satisfacer el modelo de aspiraciones de la comunidad. El SIGS busca desarrollar algunas mediciones a través de indicadores seleccionados que suministran elementos suficientes a todos los niveles de la organización. Su

objetivo, en primera instancia, es solucionar problemas coyunturales en el NAP, comuna o municipio, pues esta estructura es básica en prestar los servicios integrales. En este contexto, su propósito no obedece a la búsqueda de indicadores globales y estáticos — como ha sido lo tradicional— sino a algo más eficiente, que facilite el proceso de la toma de decisiones en el nivel donde se ejecutan las obras, de manera que todas las determinaciones estén destinadas a servir a un propósito definido para que la organización alcance sus metas. El SIGS tiene como funciones las siguientes: Definir qué información se debe seleccionar. Cuán detallada debe ser y su facilidad de obtención. Para quiénes (usuarios que tomen decisiones).

El SIGS tiene como objetivos: El acopio de datos suficientes para definir las relaciones entre la salud, la situación social y su bienestar. Establecer procesos para identificar las necesidades de cuidados sociales (y no sólo de salud) de una población con respecto a su estado de bienestar. Fijar normas para evaluar los resultados de los programas y proyectar en términos de ideales, objetivos, metas, medios y recursos.

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6.3.7. Los logros alcanzados

A continuación se describen una serie de indicadores que muestran los logros alcanzados y debidamente documentados en el sistema de salud de Cali hasta 1993, así: La disponibilidad de los equipos de atención primaria (que hacen vigilancia epidemiológica y sanitaria a nivel local) para el 90% de los 350.000 habitantes ubicados en el área de pobreza absoluta. La disponibilidad de servicios de 24 horas de atención en las seis comunas que corresponden al área de pobreza y en el 70% del total de comunas de la ciudad. El establecimiento en los últimos dos años de 2.500 hogares de Bienestar Familiar (cada hogar es manejado por una madre de la comunidad que cuida de veinte niños en aspectos nutricionales y del desarrollo sicomotriz), los que han producido una reducción del 30% de la población en riesgo nutricional menor de cinco años. La cobertura actual de vacunación superior al 90% en el programa ampliado de inmunizaciones y la ausencia de casos de Polio en los últimos cinco años. El montaje entre 1988 y 1989 de cuatro Unidades Intermedias de cuidado al recién nacido y prematuro (2.400 egresos en un año de funcionamiento). En 1992, la cobertura del 80% en control prenatal del total de partos institucionales de la red primaria (representa el 60% del total de embarazos en la ciudad). La apertura y pleno funcionamiento, en los últimos tres años, de 193 restaurantes escolares para 23.000 niños de educación primaria básica en las áreas de pobreza. La capacitación y actualización en los últimos dos años de 2.000 agentes voluntarios de salud en las comunas de pobreza. El funcionamiento de la totalidad de los Comités de Coordinación Intersectorial en las comunas.

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El funcionamiento de los programas de Cirugía Simplificada en los cinco centroshospitales del sistema (8.000 procedimientos por año). El montaje de 500 U.R.O.C., según las necesidades detectadas por la Vigilancia Epidemiológica, con una reducción de la mortalidad infantil por diarrea en menores de cinco años 2,1 por 10.000 en 1993. El avance de la infraestructura de los servicios de agua, alcantarillado y basuras, con coberturas actuales superiores a 90%, 80% y 80%, respectivamente. La disminución de los niveles de mortalidad infantil a 19,1 por 1.000 nacidos vivos para 1993, y de la mortalidad de uno a cuatro años de 1,6 por 1.000. Disminuir la tasa de crecimiento poblacional al 2,0%. El desarrollo organizacional de la salud como Empresa Social y de la atención primaria como su estrategia general básica. En nuestra opinión, la UIS y los SILOS se constituyeron hasta 1993, en un elemento clave y puente entre la estrategia de Atención Primaria y las formas tradicionales de los Servicios de Salud. En esta perspectiva, el desarrollo de un Sistema Local de Salud concreta un esfuerzo orientado hacia la equidad, así mismo permite mecanismos para el futuro desarrollo dentro del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud.

6.3.8. La estrategia de atención primaria de salud en el SILOS 5 (distrito de Aguablanca)

Con el objetivo de presentar una aplicación práctica de la concepción de salud integral del Sistema de Salud de Cali, describiremos la utilización de la estrategia de Atención Primaria de Salud en el SILOS 5 (distrito de Aguablanca).

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El distrito de Aguablanca de Cali es un asentamiento subnormal que surge al final de la década de los setentas, a partir de movimientos migratorios y ocupación ilegal de terrenos en la zona más baja e inundable de Cali. área más pobre de la ciudad. A comienzos de la década de los ochentas un grupo de organizaciones (ONGs) lideradas por las fundaciones Carvajal y FES entre otras, de la mano con organismos del sector público como el municipio de Cali, la Secretaría de Salud Municipal, el Instituto de Vivienda de Cali, las Empresas Municipales de Cali, Emsirva, la Secretaría de Educación, el Banco Central Hipotecario, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y la Universidad del Valle, se propuso enfrentar el desafío que representaba proveer de servicios básicos de agua potable, alcantarillado, salud, educación, vivienda, saneamiento y generación de ingresos al mayor asentamiento subnormal del país. Surge así la aplicación de la estrategia APS, que además de avanzar en el diseño y prestación de servicios básicos de salud, ha establecido un modelo en el cual se interrelacionan otros componentes del bienestar ya mencionados y que constituye un esfuerzo de desarrollo único en el país. A partir de 1982 el programa se ha ejecutado por etapas en diez barrios del distrito de Aguablanca, con una población estimada de 150.000 habitantes. A continuación nos referiremos brevemente a los diferentes logros. 6.3.9. Los logros obtenidos (hasta diciembre de 1997) En la actualidad lo conforman más

de treinta barrios con una población de 350.000 habitantes y es reconocido como el

A continuación aparecen una serie de indicadores en los que se muestran los logros en unión con entidades gubernamentales, con organizaciones internacionales, con otras entidades privadas y con la participación de la comunidad en el distrito de Aguablanca (SILOS 5). La vivienda

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Asistencia técnica en la edificación de 16.601 soluciones de vivienda por el sistema de autoconstrucción. Intervención en el mejoramiento de viviendas en 126 barrios de la ciudad de

Santiago de Cali, los municipios de su área y cuatro municipios del Valle del Cauca. Reducción de los costos del metro cuadrado de construcción de la vivienda en un 45.5 %. 91.306 personas beneficiadas. Disminución de los tiempos efectivos de construcción de la vivienda, logrando en dicho proceso, tiempos entre 45 y 60 días. Capacitación de 156 profesionales, 250 oficiales de obra, 16.601 familias de escasos recursos.

Los Centros de Servicios Básicos Comunitarios (SEBAC) Cuenta con tres Centros de Servicios Básicos Comunitarios, ubicados en cada una de las tres comunas que conforman el distrito de Aguablanca, para facilitar la presencia en la zona de las otras unidades estratégicas y programas, así como de empresas privadas, instituciones de servicio y entidades del Estado. Genera 316 empleos directos, permanentes y de tiempo completo, con un 90% de residentes en la zona. Concentra bienes y servicios básicos para su acercamiento a la población del área de influencia (94 empresas concesionarias y un promedio de 12 entidades de servicio). Interviene el mercado de bienes básicos con ventas, durante el año 1997, de

$13.881.000.000 realizadas por las empresas vinculadas como concesionarias (US$10‘730.685,39 TRM promedio año 1997: $1.293,58 x US$1).

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Llega al 70% de la población de Aguablanca, estimada en 384.000 habitantes, por medio de los tenderos afiliados activos (2.101 de un total de 5.253). Configura polos de desarrollo social y económico. Logra la autosuficiencia financiera de los Centros de Servicios Básicos después de 18 a 24 meses de iniciada su operación. A partir de este momento, los excedentes se revierten en nuevos servicios, mejoramiento continuo de la calidad y ampliación de la cobertura.

Los Tenderos 483 tenderos compran diariamente en las proveedurías. 97% de los tenderos de Aguablanca han sido capacitados. 2.084 autorizaciones. US$720.000 entregados en crédito.

El desarrollo empresarial 2.815 microempresarios han sido capacitados (acumulado a 1996). 46% del total de microempresarios de Aguablanca han recibido capacitación. 4.780 empleos directos generados. 8.500 empleos indirectos. US$5.200.000 desembolsados por crédito desde 1987.

El aspecto educativo (trabaja en los siguientes tres frentes): Central Didáctica - Septiembre 1995 - Junio 1997

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154.370 niños atendidos en todos los servicios. 98 maestros capacitados en 2 talleres. 40 escuelas atendidas.

Gestión Educativa Local 85 escuelas atendidas. 900 maestros atendidos 45.000 niños cubiertos por medio de la formación de maestros 10 talleres de capacitación cubriendo 85 escuelas y costos educativos. Tema: Proyecto Educativo Institucional, PEI. 3 reuniones de fortalecimiento de relaciones humanas entre maestros y directores.

Educación Ambiental 9 escuelas 18 maestros líderes 2.250 niños

La salud Reducción de la tasa de mortalidad infantil específica para el distrito de Aguablanca de 70 por 1.000 nacidos vivos en 1983 a 26,2 por 1.000 nacidos vivos en 1996. Acceso a los servicios de salud para el 70% de la población total.

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Cobertura de inmunización de programas PAI del 90% en menores de un año y del 75% en menores de cinco años. 60% de casos cerrados en el sistema de referencias. 180 voluntarias activas en un área de influencia de 100.000 habitantes. Cero casos de Polio en los últimos cinco años. Los servicios públicos La respuesta del Estado y del municipio de Cali al compromiso de desarrollo de la infraestructura básica de los servicios públicos de las comunidades, puede ser resumida así, en las tres Comunas que configuran el llamado Distrito de Aguablanca Cobertura de acueducto y alcantarillado por comunas (en terrenos urbanizados): Comuna 13 = 94.8% Comuna 14 = 92.5% Comuna 15 = 99.3%

Cobertura de energía por comunas: Comuna 13 = 94.9% Comuna 14 = 89.0% Comuna 15 = 95.9%

Cobertura telefónica por cada cien habitantes: Comuna 13 = 10.2% Comuna 14 = 1.3% Comuna 15 = N.I

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7. TALLER Y ESTUDIO DE CASO: La epidemiologia aplicable a nivel local

7.1 Medición de la Mortalidad por medio de una red de atención primaria y la comparación con el esquema oficial de estadísticas de Mortalidad de Colombia, en el período 1985-1986. Se presenta a continuación la síntesis del estudio ―Medición de la Mortalidad por medio de una red de atención primaria y la comparación con el esquema oficial de estadísticas de Mortalidad de Colombia, en el período 1985-1986: Para éste caso de epidemiología a nivel local, se investigó acerca de las siguientes preguntas:

1. Definición del problema. 2. Revisión de Bibliografía. 3. Marco conceptual. 4. Hipótesis de trabajo. 5. Tipo de diseño. 6. Tablas de salida. 7. Análisis estadístico 8. Análisis y discusión de resultados 9. Conclusiones 10. Recomendaciones. 11. Aplicación de resultados y recomendaciones a nivel local. 12. Aspectos logísticos de la investigación para la acción. 13. Publicación

Autor: Título:

Cruz Gómez, Luis Fernando. Medición de la mortalidad por medio de una red de atención primaria en salud / Mortality measuring through a primary health care network

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Fuente: Idioma:

Colomb. méd;21(1):7-14, mar. 1990. tab. Español

Resumen: Este trabajo plantea el subregistro y la discordancia de causas de defunción en las muertes totales de un ano (1985-1986) del Valle del Cauca (Colombia) al comparar los sistemas rutinarios DANE de recolección y análisis de la estadística de mortalidad (316 defunciones) con los que se generan al usar una red de atención primaria extramural (355 defunciones) coordinada con agentes voluntarios y autoridades educativas y sanitarias. Se encontraron diferenciales estadísticamente significantes del subregistro según edad, sitio de residencia y mes de la defunción. Se destaca un gradiente en descenso de subregistro según edad y la desaparición del subregistro después de 9 meses de la observación con el caso de la red primaria. El subregistro encontrado en un ano de la observación fue de 11%. Hubo discordancias en las causas básicas de defunción principalmente en difuntos con diagnósticos relacionados con el sistema cardiovascular y casi una ausencia en difuntos con diagnósticos relacionados con cáncer. Se observo una proporción de causas discordantes de 26.6%. Se observo la capacidad de captación de las defunciones por parte de las redes de atención primaria (extramurales) y las bondades del conocimiento día a día de las defunciones en las instituciones de salud para la toma de decisiones tanto para aspectos educativos, administrativos y de mejoramiento de los servicios.

7.2 REFLEXIONES SOBRE EL ENFOQUE DE RIESGO APLICABLE A UN NIVEL LOCAL. Los trabajadores de la salud han dedicado muchos esfuerzos dirigidos a mejorar los servicios de salud (tanto en calidad como en cantidad) para obtener una adecuada

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distribución de los recursos disponibles y un empleo e impacto óptimos en la comunidad. También se ha estimulado permanentemente la elaboración de nuevos métodos y enfoques que faciliten estos propósitos, a partir de una dimensión universal, para así desarrollar etapas sucesivas de adaptación que permitan aplicarlos a las realidades de las regiones y de sus componentes específicos (municipios, comunas, barrios y veredas). La asignación de recursos para atender la demanda requiere conocer los daños (morbilidad, incapacidad y mortalidad), su historia natural, su distribución y sus factores determinantes. En las poblaciones se pueden identificar grupos más vulnerables a la enfermedad, incapacidad y muerte según atributos de tiempo, lugar y persona. Dentro de cada grupo hay individuos más expuestos debido a factores biológicos, ambientales, de estilo de vida y de los servicios de salud160161. Estos factores, llamados factores de riesgo, ejercen sus efectos en forma aislada o conjunta y se definen como ―las características o circunstancias de un individuo o grupo cuya presencia o ausencia les expone a una probabilidad mayor o menor de contraer o padecer un daño o de sufrirlo en condiciones desfavorables162‖. Los factores de riesgo pueden ser específicos a determinados problemas de salud. Así mismo se pueden constituir en factor común a varios eventos. Un daño que se

relaciona con factores de riesgo, puede a su vez, convertirse en factor de riesgo si se asocia con otro daño163. Desde otro ángulo, es posible asimismo identificar factores protectores‖.

160

Eisner, V., The risk of low birth weight, Am J. Public health, 1979, págs. 887893. 161 Rey, H.; Ortiz, I.; Cruz, M.; Rodríguez, J.; Muñoz, R., ―Los problemas del bajo peso al nacer‖, Colombia Médica No. 21, 1990, págs. 2-6.
162

Backett, E.M.; Davies, A.M.; Petros-Barvazian, N., The risk approach in health care, WHO, Public health papers 76, 1984. 163 Rose, G., ―Sick individuals and sick populations‖, en International Journal Epidemiology, No. 14, 1985, págs. 32-38.

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Un conocimiento actualizado permanentemente, permite identificar factores que intervienen o se asocian en la red de multicausalidad, para diseñar estrategias de intervención que se adapten a las circunstancias cambiantes del entorno y la realidad social. Estos tipos de estrategias, con base en un enfoque de riesgo, han sido

propiciadas por la OMS al estimular su aplicación desde los niveles locales de los sistemas de salud164. La presencia de redes de atención primaria con una cobertura adecuada, la interrelación con los niveles secundarios y terciarios, la coordinación del sector salud con otros sectores asociados, la participación comunitaria y la disponibilidad de tecnología, se constituyen en elementos importantes para el desarrollo de las estrategias de intervención. Asimismo, el desarrollo de un sistema de información orientado para actuar y que parta desde los niveles elementales en la organización de los sistemas de salud (municipios, comunas, barrios y veredas) con agregaciones sucesivas coordinadas a la acción, es un elemento indispensable de la estrategia165. Identificar los grupos vulnerables y dentro de ellos los individuos expuestos, facilita la utilización óptima de los recursos disponibles. Por eso el enfoque de riesgo se

constituye en una herramienta para la decisión y la acción, que permite mejores servicios y brinda atención a quienes más la necesitan. Este enfoque facilita un criterio más realista porque se puede responder a las necesidades locales (municipio, comuna, barrio o vereda). Recientemente se ha propuesto un modelo teórico epidemiológico para el nivel local, con proyecciones de coordinación y apoyo en los niveles regional, seccional y nacional. En este modelo, a partir de datos de sexo y edad, mortalidad y/o morbilidad, se establecen perfiles generales, específicos (por edad y sexo) y especiales (maternoinfantil, ancianos, evitable, etc.). Estos perfiles permiten a su vez identificar grupos vulnerables y con base en ello y con los informes sobre los factores de riesgo

164 165

Eisner, V., op. cit. Cruz, L. F., ―Medición de la mortalidad por medio de una red de atención primaria en salud‖, en Colombia Médica No. 21, Cali, 1990, págs. 7-14.

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identificables, se facilita un reagrupamiento de las causas de enfermedad y muerte, en su relación con factores de riesgo comunes y específicos166. Este reagrupamiento hace posible concretar conjuntos o categorías de eventos relacionados con factores de riesgo; de los eventos o factores de riesgo se seleccionan aquellos que puedan seguir o rastrear el comportamiento de cada categoría identificable y que permitan entonces la toma de decisiones y la acción sobre los riesgos y sus factores determinantes. El ejemplo clásico es el de la relación entre el hábito de fumar, el cáncer de pulmón y las enfermedades cardiovasculares; el evento trazador, hábito de fumar, es intervenible para afectar ambas entidades. Este modelo implica mejorar la medición de la enfermedad y la muerte, a nivel del conteo, la clasificación y la agregación, y requiere de informes sobre factores de riesgo identificables en relación con los eventos de enfermedad o muerte. La aplicación del enfoque de riesgo facilita determinar las necesidades de salud de la población, posibilita la identificación y permite intervenir tales factores de acuerdo con el avance en su conocimiento. Adicionalmente, mejora los criterios para las decisiones y la acción de los responsables de la salud a nivel local, regional y nacional. En la concepción general, la presencia de riesgo implica la proximidad de un daño o peligro y éste puede ser mayor con la presencia de una característica o circunstancia. Por ejemplo, la posibilidad de evolución desfavorable de un embarazo es mayor ante la presencia de malnutrición, pérdida anterior de un hijo, gestación al comienzo o final de la edad fértil. También la presencia de características o circunstancias desfavorables en el ambiente (pobreza), en el estilo de vida (hábito higiénicos deficientes), o en los servicios de salud (ausencia de programas de control prenatal) tienen efectos negativos167. Las relaciones pueden aparecer en términos de asociación en un sentido estadístico, donde las características o circunstancias que constituyen el factor de riesgo se asocian con otras no identificadas o mal comprendidas, como sucede, por ejemplo, en la
166

Cruz, L.F., Desarrollo de sistemas locales de salud: una empresa social, Cali, Sistema Municipal de salud de Cali, 1989. 167 OMS, Método de atención sanitaria de la madre y el niño basado en el concepto de riesgo, OMS, publicación offset No. 39, 1978.

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asociación entre la pobreza y enfermedad diarreica aguda, donde el complejo de la pobreza incluye varios elementos (hacinamiento, desnutrición, infecciones a repetición, hábitos higiénicos inadecuados, etc.). Aquí, aun sin esclarecer la red de causalidad, es evidente que la pobreza es un factor de riesgo de la enfermedad diarreica aguda en el niño. La relación puede también ser de tipo causal. Un ejemplo de ello es la que se establece entre la rubéola en el primer trimestre de embarazo y ciertas malformaciones congénitas; entre placenta previa y defunción fetal por anoxia; entre ingesta de tetraciclinas e impregnación de pigmentos dentales, etc. Como ya se mencionó, los factores de riesgo son características o circunstancias biológicas, ambientales, de estilo de vida o de servicios de salud. Pueden tener una fuerza de asociación cuantificable a través del riesgo relativo y su importancia depende también de la frecuencia de su presencia en la comunidad168. En la medida en que hay fuerza de asociación, consistencia en esas asociaciones en diversas observaciones, una secuencia en el tiempo, una relación dosis-respuesta y coherencia con el conocimiento actualizado, la relación con el factor de riesgo se establece en términos de causalidad. La frecuencia del factor de riesgo es importante debido a que puede llevar consigo una probabilidad elevada de aparición de un daño; entonces, influye poco en la comunidad. El proceso de identificar los factores de riesgo tiene etapas exploratorias iniciales sencillas, limitadas y acordes con el grado de conocimiento adquirido, al tratar de ver características o circunstancias biológicas, ambientales, de servicios de salud o de estilo de vida. A este respecto las experiencias recogidas en otras regiones tienen cierta utilidad, pero precisan estudios y observaciones en los propios sitios de acción partiendo desde el mismo nivel local. Un método de ponderación de los factores de riesgo explorados, consiste en calcular los índices de morbilidad o mortalidad en el conjunto de la población y compararlo con los
168

sin embargo, puede ser baja y,

Backett, E.M., op. cit.

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mismos índices en poblaciones donde está presente el factor de riesgo que se estudie. En términos prácticos, es posible preparar un programa de intervención que se base en datos limitados, sencillos, concordantes, con el grado de conocimiento adquirido, aunque se puede requerir de un mayor grado de precisión en estudios de población o de muestras. Una estrategia de intervención en función de un enfoque de riesgo, debe asegurar un mínimo de cuidado al conjunto de los habitantes y definir mejor los grupos expuestos, para así disminuir el tamaño de la población que recibe atención particular. Cuando se interviene sobre los factores de riesgo se busca eliminarlos, reducirlos en cantidad o intensidad o contrarrestar su presencia con medidas oportunas y de calidad (Cuadro 1). Además, es útil proceder en la identificación de factores protectores para promoverlos y lograr con ello efectos benéficos a la salud. Una repercusión del enfoque de riesgo es la necesidad de un inventario de los recursos disponibles y además de la indispensable agilidad administrativa y técnica para ubicar los daños y sus factores de riesgo en personas, tiempos y lugares correspondientes. En los recursos para tener en cuenta se deben incluir los del sistema de salud, tanto formal como informal, en términos de personas, suministros, locativos, capacidad de organización, información, etc. Las acciones concretas que se derivan de la aplicación de un enfoque de riesgo en un nivel local, incluyen: Delimitación de la población que se debe atender. Diagnóstico general de los problemas de salud (perfiles generales, específicos y especiales de mortalidad y/o morbilidad). Identificación de los principales problemas (ordenamiento de los perfiles según criterios).

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Proceso de identificación de las prioridades (relación de daños con factores de riesgo según vulnerabilidad). Identificación de grupos expuestos (según agregados urbanos, rurales, etc. y según su dimensión temporal y de las personas). Elaboración de las estrategias de intervención. Programación de las estrategias de intervención (modelo de redistribución de recursos). Ejecución de las estrategias de intervención (cronología de operación y modos de operación). Evaluación de las estrategias de intervención (evaluación de progresos e impacto sobre morbimortalidad). Cuadro 1: Implicaciones, cambios y ventajas en los servicios de salud con un enfoque de riesgo

8. CONCLUSIONES En años recientes, nuevas estrategias para la evaluación de factores de alto riesgo, aplicables al nivel local han sido desarrolladas alrededor del mundo,

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en respuesta a la creciente presión por los servicios de salud de buena calidad y una extensa cobertura. Las agencias internacionales como OMS y UNICEF y los gobiernos, hacen Énfasis en la necesidad de modelos locales basados en ·redes

geográficamente definidas y construidos con la participación comunitaria, la acción intersectorial, la tecnología apropiada y la Gestión Gerencial para el desarrollo humano sostenible. En la dinámica de la ciencia, y en los procesos prácticos de las vivencias, la denominada: ―Ley del Péndulo‖, abre esperanzas al inicio de un nuevo siglo para retomar valiosos planteamientos, resultados positivos y ajustar los aspectos a mejorar. Un sistema es un todo que no puede ser dividido en partes independientes; cada parte del sistema posee propiedades que no se pierden cuando se separan de él, y cada sistema posee propiedades esenciales que no tiene cada una de las partes La teoría del sistema abierto aplicada a la organización, busca describir el comportamiento de los organismos vivos; está interesada por los problemas de relaciones y de interdependencia y no por los constantes atributos. Los sistemas sociales son esencialmente hechos por el hombre y por tanto, imperfectos. Se basan en actitudes, percepciones, motivaciones, hábitos y expectativas de los seres humanos en el entorno y contexto donde desarrollan su espacio vital.

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32)ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud. Alma Ata.1978 Organización Mundial de la Salud. Ginebra Suiza 1980. 33)ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Conferencia internacional sobre Promoción de la Salud. Carta de Ottawa. Canadá. 1986. 34)ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Equipos de APS. 2008. 35)PAGANINI, J. CAPOTE, R. ―Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Métodos y Experiencias‖. Publicación Científica 519. OPS Washington 1990. 36)PORTER, M. OLMSTED, E. ―Redifining Health Care‖. Harvard Business School Press. 2006. 37)RESTREPO ESPINOZA, Helena de. Experiencia del Municipio de Versalles, Departamento del Valle: una mirada desde la promoción de la salud. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Vol. 20 No.1 enero-junio de 2002.Pag. 135-144 38)Shalock, R. Outcome Based Evaluation. Plenum Press, Nex York, 1995. 39)Toro Dilian F y otros "La estrategia de Atención Primaria: Un horizonte para el logro de Comunidades Saludables" En: Colombia 1996. ed: AKROS ISBN: 96132-8-9 v. 1000 págs. 52 40)Veney, James E.; Keluzny, Arnol 1999. Evaluation and decisión making for Health Services. Publicaciòn: Chicago III.: Health Administration Press. Sistemas de Salud

Basados en la Atención Primaria: Estrategias para el desarrollo de los

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CAPITULO

SIETE:

EPIDEMIOLGY

AND

HEALTH

CARE

QUALITY

MANAGEMENT.

1.

INTRODUCCIÓN.

El desafío de una política de prestación de servicios en una sociedad ha estado dirigido en los últimos años, al desarrollo de un conjunto de acciones para poner en marcha y consolidar un Sistema de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud, que incluya en su punto de partida un Sistema de Información para la Calidad.

A nivel internacional se han venido desarrollando los llamados: Informes de la Calidad de Atención, en cada país. Estos buscan asegurar a los ciudadanos y a los actores de los sistemas de salud, una visión de conjunto y de valoración de la situación de calidad de los servicios en cada país.

A nivel de los Sistemas de Salud hay plena necesidad de garantizar: Calidad en la formación de los actores del Sistema; Acceso en condiciones de Equidad; y Servicios de Calidad, que satisfagan un grado de conformidad entre lo que se logra en la realidad y lo que se espera como fruto de la evidencia científica o la experiencia probada.

En éste capítulo trabajaremos, las experiencias de Calidad reportadas a nivel internacional, mediante revisiones bibliográficas; estudiaremos el Primer Informe Nacional de Colombia sobre la Calidad de la Atención en Salud: INCAS Colombia 2009; revisaremos la técnica de Acreditación por Autoevaluación, que en la actualidad se aplica en la Universidad Libre Seccional Cali, para su Facultad de Salud, de acuerdo a las normas del Consejo de Acreditación Nacional y la Asociación Colombiana de Universidades; y haremos una revisión conceptual que han guiado los Modelos de Evaluación de Calidad de Atención en Salud y el enfoque de Gerencia de la Calidad, en la experiencia de conducción de servicios sociales y de salud.

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2. CONSIDERACIONES GENERALES.

Un ejercicio fundamental en la gerencia de la calidad es la evaluación, entendida como un proceso que determina el valor o grado de alcance en un objetivo o meta, sustentada por la evidencia científica o la practica seria, crítica y probada.

Esto incluye la comparación de dos situaciones: la situación real de lo que sucedió vs la situación ideal definida como deseable a ocurrir. La segunda situación se debe expresar en forma de normas o estándares. La "calidad‖ se define como el grado de conformidad de la situación real estudiada con la norma preestablecida. Ahora, es importante definir qué se conoce por norma.

Algunos prefieren la "norma normativa" que es definida por expertos de afuera. Otros prefieren la "norma empírica‖ que es definida por los profesionales de la institución.

El ideal parecería ser la "norma empírica" con asesoría de expertos de afuera.

El concepto de la calidad también tiene que ver con: a) b) c) d) e) Uso eficiente de los recursos Un mínimo de riesgo para los pacientes Un alto nivel de exigencia profesional Un alto grado de satisfacción por parte del paciente Un resultado e impacto final de la salud

Es preciso mencionar que aunque se haya definido la calidad en los anteriores términos, todavía no queda del todo claro, ya que calidad significa algo distinto para cada persona; por ejemplo: para un cirujano puede tener que ver al éxito de su cirugía de acuerdo a un protocolo dado, pero algunas condiciones totalmente no reparadas pueden implicar para el paciente una deficiencia de calidad; un administrador de un hospital puede considerar exitoso un procedimiento llevado a

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cabo dentro de los limites económicos pero con repercusiones sociales para el individuo o su entorno familiar.

Los antecedentes en la gestión de la calidad en las instituciones de salud tienen orígenes en: El método científico, por ejemplo: en ―El Desafío de la Epidemiología‖,

publicación 505 de la Organización Panamericana de la Salud, 1998; se encuentran los siguientes artículos que sirven como ejemplo, para definir estándares o normas de calidad, a saber:

a)

Medición de la calidad de la atención medica, mediante estadísticas vitales

basadas en áreas de servicios hospitalarios: estudio comparativo de las tasas de apendicetomía. Autor: Paul A Lembcke b) La vigilancia en enfermedades transmisibles de importancia nacional. Autor:

Alexander D. Langmuir c) La mortalidad en el hábito de fumar: diez años de observaciones sobre

médicos británicos. Richard Doll y Austin Bradford Hill.

Las asociaciones de profesionales, a saber: la Sociedad Americana de Salud Pública, la Sociedad Colombiana de Pediatría o de Ginecología y Obstetricia o Cardiovascular, Epidemiología, etc.; establecen normas derivadas de estudios científicos o de experiencias certificadas. Los modelos industriales: Normas que surgieron de industrias manufactureras como la del acero y la de los productos electrónicos. Esquemas y procesos como: los de la gestión de calidad total (GCT) o el mejoramiento continuo de la calidad (MCC) son ejemplos de modelos industriales de calidad. A estos temas nos referiremos posteriormente. Los modelos de autoevaluación: Dado que la autoevaluación presenta un

camino de madurez tanto a nivel individual como organizacional, en los tiempos actuales se ha abierto un espacio, al enfoque de la autoevaluación puesto que abre las puerta al autoconocimiento y permite que las decisiones y las acciones afectivas

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sean consecuencia de nuestro propio convencimiento y compromiso. Dedicaremos una reflexión y propuestas de preguntas pertinentes para tal propósito. 2.2. Objetivos en la Gerencia de la Calidad de la Evaluación

Los objetivos de evaluar la calidad de la atención son: Descubrir las áreas de buena práctica de atención médica y de salud, identificando sus elementos de eficiencia, de equidad, de satisfacción y de eficacia que merecen apoyo.

Descubrir las áreas de práctica deficientes de atención médica o en salud que necesitan mejoramiento continuo.

En ambas situaciones, los resultados de la evaluación deben ser comprendidos y aceptados por todas las personas responsables de la atención médica y en salud. Esta aceptación presupone la participación de todos los grupos humanos comprometidos.

2.2.1. Cinco Enfoques de Evaluación de Calidad169

Evaluación del Contenido. Considera el paciente hospitalizado, o ambulatorio o en medidas de prevención de la enfermedad y promoción de la enfermedad y se realiza a través de comités, mediante auditoría médica, basada en la historia clínica; ó por análisis de historia familiar o control de individuos sanos por equipos de salud, más allá del médico.

Evaluación del Proceso. Considera al individuo ó paciente en su conjunto,
169 Donabedian, A. 1982. Explorations in Quality Assessment and Monitoring: The Criteria and Standards of Quality. Ann Arbor, Mi: Health Administration Press. (2) Donabedian, A. 1990. Contributions of epidemiology to quality assessment and monitoring. Infect. Control Hosp Epidemiol., 11: 117-121

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analiza el trabajo del equipo de atención médica ó de salud, la coordinación, el orden lógico de los hechos y elementos que integran el proceso de la atención. (el trabajo en equipo, la comunicación organizacional y organizada y los sistemas de información gerencial son herramientas fundamentales a éste objetivo.)

Evaluación de la Estructura.

Considera las instalaciones y equipos, la

dotación de personal, el adiestramiento del personal y el financiamiento, como elementos vitales de calidad de atención.

Así mismo los elementos estructurales de la vida de las personas en el hogar, la escuela, el sitio de trabajo, y el espacio público.

Evaluación del Resultado. ( Esta es una evaluación que apunta a resultados a nivel individual) Considera el resultado final de la atención como criterio de calidad. Utiliza fundamentalmente indicadores de: Acceso a los servicios; utilización de los mismos; eficiencia; equidad; costos; sostenibilidad financiera; mortalidad;

demanda inducida; relación acceso, eficiencia, eficacia, y resultados; operaciones innecesarias; morbilidad; incapacidad y satisfacción de los usuarios y pacientes.

Evaluación del Efecto o impacto. ( Esta es una evaluación que apunta hacia grupos sociales) Considera el efecto social de la atención, en función de comunidades o poblaciones totales. Utiliza indicadores de adecuación,

disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad. Puede incluir varios de los indicadores mencionados en la evaluación de resultados pero concebido en términos grupales. 2.2.2. Seis Métodos y Técnicas de Evaluación de Calidad De los diversos métodos y técnicas se destacan los siguientes:

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Método de auditoría médica o auditoria en salud.

Es la evaluación retrospectiva del contenido de la atención médica, a través del análisis de las historias clínicas. Puede incluir análisis de historias de familias o registros de control de pacientes sanos o indicadores para la prevención en la enfermedad o promoción de la salud. Parte del supuesto que existe correlación directa entre calidad de la historia clínica y calidad de la atención. Exige como prerrequisitos la existencia de un sistema de información de registros médicos aceptable y de un cuerpo médico motivado. También se requiere de un mejor avance en el enfoque de equipos de la salud propuestos por la atención primaria de la salud y el desarrollo de una cultura que supere el modelo de la enfermedad. Esta última concepción es aún demasiado incipiente. Tradicionalmente se han desarrollado dos tipos de auditoría: externa e interna. Los obstáculos a la auditoría dicen de la relación con el error humano, la existencia de lagunas de conocimiento y el rechazo a la interferencia en la práctica médica. El procedimiento incluye la formación del comité de auditoría; la decisión sobre tópicos a revisar; el establecimiento de normas; la revisión de la atención; la recopilación de las actas; el análisis, resumen y presentación de los hallazgos. Método de Revisión de la Utilización del Hospital y de los servicios domiciliarios ambulatorios de ayudas diagnósticas y medicamentos. Parte del concepto de "utilización adecuada‖, que se define como la práctica que admite el número de pacientes que realmente requieren hospitalización, cuidado ambulatorio, atención domiciliaria, que proporciona todos los servicios necesarios y que da de alta después de una estadía lo más breve posible, adecuada a sus necesidades, para retornar a las personas a su entorno de familia, trabajo o

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dinámica social vigente. También de la utilización adecuada de los estándares definidos para la atención en casa o ambulatoria. En el caso de la utilización del hospital; tiene como objetivos: el mejorar el uso de los recursos hospitalarios, mejorar los registros médicos, mejorar la calidad de la

atención, controlar el costo hospitalario y educar a la profesión médica. Exige como prerrequisito la existencia de un sistema de información de registros médicos aceptable y de un cuerpo médico motivado. Hay dos tipos: En el caso de la utilización del hospital y de los servicios antes mencionados: los estudios retrospectivos y los estudios actuales de necesidad de admisión y atención continuada. Se requiere el procedimiento para establecer el comité de utilización; la decisión sobre tópicos a revisar; el establecimiento de

normas; la revisión de la utilización; la recopilación de las actas; el análisis, resumen y presentación de los hallazgos.

Método de la Acreditación

Se utiliza como evaluación de la estructura y los procesos de la atención médica o de la atención de la salud. Los autores han desarrollado la aplicación de este método con la llamada medición de condiciones de eficiencia.170 La acreditación es el proceso de certificación en estructura, contenidos y procesos, que una institución, política, estrategia, o programa cumple. Es decir define los requisitos básicos preestablecidos de instalaciones, equipos, dotación de personal, adiestramiento de personal, procesos, financiamiento y otros aspectos. El método ha tenido gran desarrollo en el área de educación médica de pregrado y especialización de postgrado. Es importante decidir los estándares de acreditación, quién debe hacer la acreditación y si ésta debe ser periódica.
170

Cruz, L. F.; Rico, J.; Uribe, E.; Girón, L., Condiciones de Eficiencia de los Servicios Materno-Infantiles del Valle, Cali, Editorial XYZ, 1986. Rico, J.; Cruz, L. F.; Girón, L., Evaluación de la Planificación Familiar en el Valle, Cali, Editorial XYZ, 1986.Grigoriu, C.; Claros, L. M., Evaluación de la Gestión de Atención Primaria en Colombia 1993-1994; Tesis de grado Magister en Epidemiología, Cali, Universidad del Valle, 1995. Carrasquilla, G.; Cruz, L. F.; Girón, L.; Claros, L.M.; Toro, D.; Revelo, D.; Cuadros, F.; Cruz, M.; Quevedo, N.; Hernán, O.; Velásquez, R., Condiciones de Eficiencia de la Gestión de Atención Primaria en el Valle del Cauca 1995 -1996, Cali, 1996

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Para la discusión se presenta un esquema de acreditación aplicable a una institución de enseñanza superior para el área de la salud, en la Universidad Libre de Cali, de acuerdo a los parámetros del Consejo Nacional de Acreditación del Ministerio de Educación de Colombia. Método de Revisión de la Utilización del Hospital y de los servicios domiciliarios ambulatorios de ayudas diagnosticas y medicamentos.

Parte del concepto de "utilización adecuada‖, que se define como la práctica que admite el mayor número de pacientes que requieren hospitalización, cuidado ambulatorio, atención domiciliaria, que proporciona todos los servicios necesarios y que da de alta después de una estadía lo más breve posible, adecuada a sus necesidades. También de la utilización adecuada de los estándares definidos para la atención en casa o ambulatoria. En el caso de la utilización del hospital; tiene como objetivos: el mejorar el uso de los recursos hospitalarios, mejorar los registros médicos, mejorar la calidad de la atención, controlar el costo hospitalario y educar a la profesión médica. Exige como prerrequisito la existencia de un sistema de información de registros médicos aceptable y de un cuerpo médico motivado. Hay dos tipos: En el caso de la utilización del hospital y de los servicios antes mencionados: los estudios retrospectivos y los estudios actuales de necesidad de admisión y atención continuada.

Se requiere el procedimiento para establecer el comité de utilización; la decisión sobre tópicos a revisar; el establecimiento de normas; la revisión de la utilización; la recopilación de las actas; el análisis, resumen y presentación de los hallazgos.

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Método de "Trazadores"171

El método de "trazadores" es de muy reciente desarrollo (1973) y ha nacido como un esfuerzo para evaluar calidad de atención médica ambulatoria. Corresponde al enfoque de evaluación del efecto e incorpora elementos de los otros 4 enfoques. Un "trazador‖ es un problema de salud específico, que combinado en un set permite descubrir los aspectos positivos y las debilidades de la atención médica en una institución, o en una red entera de servicios de salud. Esto se logra estudiando la interacción entre el grupo que entrega la atención, los pacientes que la reciben y el ambiente. Los trazadores deben ser problemas de salud identificables, que fluyen a través del sistema; cada uno dando luces de cómo trabajan las distintas partes del sistema, no aisladas sino dentro del sistema. El método parte del supuesto básico de que la forma en que el médico o el equipo de salud realiza la atención médica de un problema o dolencia común, será un indicador de cómo se realiza la atención médica de otros problemas, y, por tanto, será un indicador de la calidad general y de la eficacia del sistema de atención médica. Los criterios para seleccionar trazadores son: a) Impacto funcional significativo b) Diagnóstico fácil c) Prevalencia alta d) Impacto de la atención e) Criterios de atención definidos por consenso

171

Kessner D, Kalk C, Singer J. Assesing health-the case for tracers. N Engl J Med 1973;288(4):189-194

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f)

Epidemiología conocida

Se pueden seleccionar, como ejemplo, los siguientes seis trazadores que cumplen con los criterios expuestos: a) b) c) d) e) f) Infección del oído medio y pérdida subsecuente de la audición Desórdenes de la visión Anemia por deficiencia de hierro Hipertensión arterial Infección del tracto urinario Cáncer del cuello uterino

2.3.

El control total de la calidad en las organizaciones sociales*

―Si bien es cierto no hay un camino único a transitar para la implantación de la calidad total en una organización; se pude presentar una propuesta que explora el camino‖.

2.3.1. Justificación

La necesidad de continuar un esfuerzo serio en las organizaciones sociales y de salud para responder a los requerimientos de efectividad, equidad y humanización, no es sólo fruto de iniciativas locales y nacionales sino también de una visión universal definida por diversos organismos internacionales. En este sentido se hace indispensable impulsar conceptos de gestión exitosos que, —como el de control total— han fortalecido el desarrollo empresarial y, que si bien

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requieren de una adecuada adaptación a los términos que caracterizan a las organizaciones sociales, ello no constituye motivo para impedir su aplicación. El enfoque de la calidad total desde su génesis ha pretendido lograr la productividad y calidad de la industria, pero ahora son las organizaciones sociales las llamadas a efectuar una revolución conceptual en su gerencia. Este enfoque comprende una visión social y humana destacable, por cuanto sus efectos buscan un mejoramiento de la calidad de vida, así como el bienestar del recurso humano en las diversas organizaciones donde se aplica, produciendo un aporte importante en el balance social. En un medio donde los servicios sociales son de calidad, es decir, se satisfacen los requerimientos en forma consistente, la vida es más amable, se evitan frustraciones, se genera respeto, confianza y aceptación de la comunidad y, con ello, motivaciones para su participación e integración de esfuerzos y recursos. Una organización social orientada hacia la calidad total proyecta una vocación

social; sus actividades se coordinan y orientan para la satisfacción de sus usuarios, y su cultura organizacional se impregna de un permanente afán y deseo de superar la satisfacción y las necesidades de la comunidad a la que sirven. Al interior de las organizaciones se impulsa un cambio radical en el comportamiento y desempeño de las personas, haciéndolas más efectivas y sensibles, convirtiendo al talento humano en motor y eje en la organización. La jerarquía de la organización abandona la prepotencia de su investidura y entiende más su función en el liderazgo de las ideas, del ejemplo y de la apertura de espacios para la planeación, la participación y la acción. El liderazgo tiene así un área concreta para ejercerse, facilitando con ello que el líder permita que otros sean líderes, para que a su vez éstos sean agentes de cambio en la organización y en la misma sociedad. Es un liderazgo que en esencia arrastra voluntades para la acción social. La importancia en el quehacer de los llamados "subalternos en la organización" se hace, entonces, evidente; el líder responsable de sus metas comparte con sencillez

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sus logros; las mentes de las personas en la organización trascienden la administración del control y dirigen sus esfuerzos a la administración del desarrollo y del cambio; es una concepción de hombres modernos para concepciones sociales. La implementación de esta concepción de control total de calidad va ligada a desarrollos en la organización social tales como: Trabajo de equipo. Toma de decisiones participativas. Comunicación efectiva. Enfoques de autoevaluación, autocontrol, descentralización y participación social. Educación permanente. Estilos de dirección orientados al impulso de la motivación para hacer las cosas bien. Planeación a largo plazo.

En general, es una organización que permite relacionar y armonizar sus tareas a desarrollar para garantizar su supervivencia; en otras palabras, planeación estratégica. Los anteriores planteamientos justifican el desarrollo de la gerencia del control total de calidad en la organización social y de salud, y se complementan además con los siguientes: La presencia de enfoques estratégicos en las organizaciones sociales como la atención primaria de la salud y de la educación que se apoyan en: la participación comunitaria, la acción integrada de sectores de desarrollo económico y social, y la prestación de servicios técnicos y administrativos eficientes, humanizados y equitativos.

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La limitación de recursos económicos y la urgencia de crecimiento y desarrollo de las organizaciones sociales. La concepción del sector social que refuerza la visión promocional, la preventiva y la orientación hacia la autodeterminación y la vida sana en un ambiente sano. La necesidad de atacar los problemas sociales en sus causas, analizando además los procesos requeridos en su adecuada solución. La importancia de medir los eventos sociales y de actuar en consecuencia a estas valoraciones. La necesidad de conocer la distribución de los factores condicionantes de una prestación satisfactoria a los usuarios de los servicios sociales y de salud, para desarrollar métodos de intervención.

2.3.2. Los conceptos básicos y aplicaciones prácticas

Los conceptos

La calidad es un concepto que ha evolucionado durante toda la historia de la humanidad, dependiendo de las exigencias del mercado, de las culturas y de las tecnologías donde se han movido la industria, el comercio y los servicios. Sin

embargo, hay algo permanente en el concepto general sobre la calidad: todo individuo o institución espera siempre recibir un producto o servicio de acuerdo con sus necesidades y expectativas; además, todo individuo se siente satisfecho y positivamente motivado cuando realiza bien su trabajo. Se puede decir, que la calidad es el cumplimiento o la superación de las especificaciones y requerimientos —que satisfacen integralmente las necesidades del usuario externo—, de los productos y servicios que ofrece la empresa, a un costo razonable y que permiten la supervivencia y desarrollo de la organización. En otras

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palabras, ser eficaz con relación al usuario externo; ser eficiente en el manejo de los recursos; pero en definitiva ser efectivo íntegramente. Recordemos que el usuario, especialmente el externo, es quien en última instancia mantiene la organización; sin usuarios no hay organizaciones. Las especificaciones y requerimientos no sólo se refieren a la parte material sino también a la información, a la entrega oportuna y adecuada, al servicio pre y postventa y, en general a todo aquello que el usuario aprecia y valora. Si hacemos las cosas bien y superamos permanentemente las expectativas, estamos trabajando con calidad, mejorando así la situación de la organización, permitiendo su desarrollo cualitativo y cuantitativo y, por tanto, su permanencia en el mercado social. Si mantenemos satisfechos a los usuarios (internos y externos) mejoramos nuestra posición y fortalecemos nuestra organización. Pero ¿quién puede liderar un trabajo tan importante como es el que toda la organización funcione bien permanentemente y satisfaga integralmente las necesidades de los usuarios internos y externos? Sólo la alta gerencia con la participación y el apoyo de la junta directiva y el compromiso de sus inmediatos colaboradores, puede lograr dicho objetivo: la gerencia es quien en principio tiene la gran responsabilidad de orientar y hacer funcionar ―el proceso de mejoramiento de la calidad‖. Recordemos que la gestión de la organización la ejerce tanto el gerente general como el presidente de la organización, los miembros de la junta, el director de un departamento, el jefe o supervisor, e incluso el operario o empleado frente a su máquina, función u oficio. La gestión entendida en el sentido amplio indicado antes, está en manos de la persona o grupo responsable de una organización, una sección, un departamento, una máquina, un oficio, etc., debe funcionar como un sistema que maneja recursos, los procesa y produce resultados. Dicha gestión tiene una responsabilidad social y contractual (explícita o implícita) con el medio, los benefactores de la organización. En síntesis debe mantener la organización funcionando, generando servicios y

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produciendo impacto social. Para lograr todo esto, tiene que buscar prioritariamente la satisfacción de los usuarios (internos y externos). Todo lo anterior tiene que estar relacionado con la parte económica, social, cultural y con la persona, por eso, es pertinente la pregunta ¿Por qué tenemos que mejorar permanentemente la calidad? La respuesta es: primero, para satisfacción propia. A nadie le gusta obtener malos resultados y producir fallas y errores, todo eso va contra la autoestima, arriesga nuestro empleo y la función de la organización. En segundo lugar, porque los errores cuestan, por tanto los impactos sociales bajan y la posibilidad de perder al usuario es alta. En conclusión, haciendo las cosas bien nuestro futuro es más seguro porque adquirimos posición de servicio social. Los costos de la calidad en el mundo empresarial privado se ha estimado entre 20% y 40% de los ingresos de las empresas más importantes del mundo (los han calculado Deming y otros autores); estos costos incluyen los de prevención y de corrección. En organizaciones sociales no tiene porqué ser diferente. Es indispensable conocer las cifras que se están manejando para poder definir qué se va a trabajar prioritariamente, por qué, cómo, quién, cuándo, cuánto, y justificar claramente los recursos y los esfuerzos aportados al proceso de mejoramiento de la calidad y, además, para poder hacer un seguimiento sobre los resultados. En realidad existe una reacción en cadena: cuando se mejora la calidad, los costos se reducen, entonces la productividad aumenta; esto permite captar más poblaciones usuarias, pues no sólo prestamos el servicio, sino que ofrecemos cumplir con requerimientos exigidos por el usuario a un costo razonable. Todo lo anterior permite cumplir con la responsabilidad de la organización social, la cual es generar más servicios humanizados para el bienestar de la comunidad. Tengamos en cuenta que la calidad es algo más que un buen servicio; la calidad también consiste en tener muy presente los cambios en los valores de los usuarios y la atención que ellos merecen después del servicio. Debemos buscar usuarios que permanezcan con nosotros.

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La calidad total, como integración de la calidad de un servicio en todas sus funciones y niveles gerenciales, es un concepto aplicado en diversos escenarios de la actividad económica y social. Tiene un origen en la perspectiva de la empresa privada y ahora busca aplicación adecuada en el campo social, donde existe un fin de utilidad social. La calidad total es un requerimiento actual y por tanto, es indiscutible la necesidad de su adecuada implantación y puesta en marcha del proceso en las organizaciones, pues implica un cambio fundamental en la administración que hasta hoy ha venido realizándose. El concepto de control total de calidad fue acuñado por Armond Feigenbaum, quien como ejecutivo de la General Electric en los años cincuenta la definió como ―un sistema eficaz para integrar los esfuerzos en materia de desarrollo de la calidad, mantenimiento de la calidad y mejoramiento de la calidad realizados por los diversos grupos en una organización, de modo que sea posible producir bienes y servicios a los niveles más económicos y que sean compatibles con la plena satisfacción de los clientes‖. Aquí debemos interpretar el concepto de clientes como usuario desde el punto de vista social. Esta concepción lleva a la participación de todos los miembros de la organización, con un respaldo definido de una gerencia bien organizada y un permanente esfuerzo de educación. En ninguna otra parte son los recursos humanos más fundamentalmente indispensables que en el control total de calidad. La calidad total incluye en su concepción: Calidad en el servicio y en la atención. Oportunidad. Costos razonables en el ambiente socioeconómico donde actúa la organización. Confiabilidad del servicio. Actitud humana y eficiente de recursos humanos relacionado con la organización.

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Desarrollo de diferentes etapas de trabajo (planear, ejecutar, verificar, actuar). Desarrollo de nuevos servicios.

Los conceptos básicos de la calidad total aplicados a organizaciones sociales son: La calidad es lo primero; debe estar explícita en la misión y políticas de la organización. Orientación de la organización hacia el usuario y la comunidad (familias o individuos en el domicilio, la escuela y el lugar de trabajo). El siguiente paso en el proceso es un usuario que requiere satisfacción (es una cadena humana de interrelaciones en pro de un propósito a satisfacer). Trabajar por las pocas cosas importantes y no por las muchas triviales, en otra palabra, fijar prioridades. Trabajar con hechos y datos (epidemiológicos, administrativos, demográficos, sociales y económicos). Controlar las causas (frente a las situaciones a solucionar). Controlar los procesos integralmente (tiempos, movimientos, eficiencia, recursos e insumos). Respeto por la persona humana (tanto en la visión interna como externa de la organización; incluye gerencia participativa, interfuncional y abierta.

2.3.3. Los antecedentes en la empresa privada

Inicialmente la responsabilidad de la calidad recaía únicamente sobre el empleado u operario. Posteriormente, con el desarrollo industrial, fue delegándose en

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supervisores e inspectores, utilizando en ciertos casos algunas herramientas estadísticas. A mediados de este siglo los japoneses aprovecharon los conocimientos y técnicas occidentales para aplicarlas a su industria y pasar a ocupar un liderazgo mundial en cuanto a la calidad, tanto de productos como de servicios. Comenzó entonces la interpretación y generación de múltiples conceptos sobre estos temas. Destacados tratadistas contribuyeron a impulsar teorías y prácticas alrededor de la gestión gerencial y sobre la calidad total o el control total de calidad: Denming, Juran, Ishikawa y Crosby, entre otros. Las teorías técnicas relacionadas con la calidad se difundieron profusamente y se interpretaron de múltiples formas, dependiendo de las necesidades, de las culturas y el área de influencia o ambiente donde se iban a aplicar. El país que impulsa el movimiento hacia el mejoramiento permanente de la calidad, tanto en productos como en servicios y en general en todas las actividades internas y externas de las compañías es Japón. Este proceso se realizó por medio de la alta gerencia y teniendo como apoyo y coordinador a la Unión de Científicos e Ingenieros Japoneses (JUSE). Algunas empresas han tenido éxito adaptando varias de las mencionadas teorías y de ello existen testimonios en múltiples publicaciones sobre el tema; otras compañías, en cambio, han fracasado al intentar adoptar y no adaptar dichas teorías, sin haber tenido en cuenta la cultura corporativa de la empresa. En síntesis, la evolución de la calidad en el presente siglo se ve caracterizada por tres conjuntos de hechos relevantes: El desarrollo de teorías occidentales sobre la calidad entendida como la satisfacción total del cliente (interno y externo), bajo el liderazgo de la alta gerencia. La adaptación de dichas teorías por parte de los orientales, especialmente los japoneses, ante la necesidad de ganar posición competitiva en los mercados internacionales para así sobrevivir.

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La difusión a otros países orientales y a occidente del éxito japonés, y su adaptación a otras culturas.

2.3.4. Los propósitos

Afirman que más del 80% de las causas principales de las fallas en calidad se deben a la administración y no a los operarios o empleados. Decir que son seis, ocho, catorce, veinte o cualquier número los puntos, pasos o conceptos indispensables para establecer un proceso de mejoramiento de la calidad, es muy difícil y comprometedor para algo tan profundo e importante como es la calidad. Los propósitos que se buscan obtener con el desarrollo del control total de calidad hacen referencia a: Mejorar el bienestar social y el carácter corporativo de las organizaciones. Una organización sana debe comprender: Usuarios satisfechos (relación con la comunidad y sectores relacionados con la organización). Maximización de los ingresos. Organización interna eficiente y técnicamente desarrollada. Colaboradores motivados.

Establecer un sistema de garantía de calidad de los bienes y servicios, y ganar la confianza de los usuarios y las comunidades. Integrar los esfuerzos del recurso humano disponible en la organización, obteniendo su participación para el logro de la misión, objetivos y estrategias en la comunidad.

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Desarrollar enfoques organizacionales que muestren respeto por la humanidad, y que cuiden de los recursos humanos en su dimensión biológica, psicológica y social. Establecer un sistema administrativo eficiente, equitativo, humanizado y rentable económica y socialmente. Utilizar e impulsar técnicas administrativas, estadísticas y de desarrollo de trabajo en equipo, pertinentes al desarrollo del control total de calidad.

2.4.

Relaciones entre el control total de calidad y la planeación estratégica

Con el fin de establecer algunas reflexiones importantes derivadas de las relaciones del control total de calidad con enfoques de gerencia y administración moderna (como la planeación estratégica), se presenta un resumen comparativo de algunas caracterizaciones de estos conceptos:
La Planeación estratégica ( Enfoque estrategico) Establece en la organización una cultura Trabaja fundamentalmente en la búsqueda del mejoramiento organizacional objetiva del futuro teniendo en continuo de los recursos humanos, técnicos y administrativos. cuenta un ambiente externo e interno permanente de cambio. Trabaja para el corto, mediano y largo plazo. Concibe un camino de aproximaciones Desarrolla herramientas estadísticas y administrativas, y sucesivas, con base en hechos y datos técnicas de trabajo en equipo e individual. cualitativos y cuantitativos. Incorpora un enfoque de participación permanente en la planeación, organización, El principal recurso para su desarrollo es el humano. gerencia y evaluación. Analiza el ambiente en sus oportunidades, debilidades, fortalezas y amenazas, para concretar estrategias y factores claves a desarrollar Se facilita en organizaciones flexibles y funcionales. en la organización, en su gente, con base en la participación del personal. Concreta en las organizaciones: la filosofía Facilita en las organizaciones el logro de: la misión, los institucional; la misión institucional; las objetivos estratégicos, y el desarrollo de planes operativos, su interrelaciones en la organización; los objetivos seguimiento y ajustes graduales. estratégicos y los planes operativos. Se complementa con una organización Impulsa el liderazgo, la comunicación efectiva, la estratégica, una gerencia estratégica y un enfoque motivación y el ejercicio participativo de las organizaciones evaluativo estratégico. El control total de la Calidad

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2.4 ENFOQUE DE LA AUTOEVALUACIÓN, UN CAMINO DE MADUREZ A TRANSITAR EN EL MARCO DE LA GERENCIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

INTRODUCCIÓN

El mundo vive un proceso de cambio permanente en donde las diversas sociedades se están reorganizando con base en sus valores, estructuras políticas y sociales, y teniendo en cuenta la importancia de construir el bien público, llámense políticas públicas, implementando modelos institucionales que las hagan posibles. Esta perspectiva no es ajena al sector salud y la propuesta del empresariado social en el mundo de la salud172, ha centrado sus esfuerzos para concretar en la dinámica de sus organizaciones, un énfasis en el mejoramiento de la calidad de vida de los seres humanos y el impulso a principios como los de la libertad, el desarrollo y la inclusión perfectamente tratados por Amartya Sen 173., en su libro Desarrollo y Libertad. Por ello, necesitará seguir creciendo, aprendiendo, desarrollándose y logrando

nuevas aproximaciones en la ruta de su propio desarrollo institucional, bajo una concepción de desarrollo humano sostenible. A los anteriores propósitos, la salud como empresa social precisa de una atmósfera institucional saludable que propicie las transiciones y cambios en los modelos mentales, en las maestrías personales, en la construcción de visiones compartidas, en el aprendizaje en equipo y en el progreso de un pensamiento sistémico, tal como fue presentado en 1990 por Peter Senge en su libro La Quinta Disciplina. Estos planteamientos nos llevan también a pensar en el ejercicio de modelos de liderazgos colectivos y transformativos174. En la formación de personas y profesionales con capacidad de autocrítica y métodos para la toma de decisiones. Y propician, estimulan y canalizan en la realidad de las organizaciones un espíritu serio para aprender a disentir,
172

y para acercarse a la definición de consensos

Cruz, Luis F., Alzate Alberto, Guerrero R. La Salud como empresa social. Cargraphics, 2000 173 Sen, Amartya. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta, 2000. 174 Werren, Bennis. Líderes.

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mínimos para trabajar en pos de las misiones institucionales. Es claro que no hay una sola ruta. Que no hay quien tiene la verdad absoluta. Cada punto en el tiempo tiene un nuevo reto. El cambio, la innovación y la adaptación estratégica está en el centro de la acción del gerente social como gran actor del mundo del empresariado social. El trabajo en el sector social y en la salud, debe orientarse a la creación de oportunidades y competencias para el desarrollo de la ciudadanía, para lo cual se requieren esfuerzos pedagógicos y evaluativos que nos hablen acerca de los progresos, la pertinencia, la suficiencia, los resultados, los impactos, los valores agregados. Y qué mejor alternativa que en estos procesos, además de participar cada uno de los actores involucrados, se desarrolle una cultura que permita entender, aceptar e incorporar los resultados positivos, los que son precisos mejorar y aún cambiar, y todo ello hacerlo como consecuencia de la persuasión, más que como una actuación a manera de camisa de fuerza, nacida de una opinión externa. Este es el camino de la autoevaluación que orienta la intencionalidad y el conocimiento, para que se conviertan las decisiones y acciones efectivas como consecuencia de nuestro propio convencimiento, y con ello marchar por un camino de madurez y tránsito seguro en el marco de la gerencia en la calidad de los servicios de salud.

2.4.1 UNA APERTURA A LA AUTOEVALUACION INSTITUCIONAL

La autoevaluación abre las puertas a la innovación y al crecimiento. Y nos plantea, de manera ideal, tanto a nivel individual como organizacional, la importancia de tener claridad acerca de la razón de ser de nuestra existencia y de la existencia de las organizaciones. Es decir, el punto de partida de un modelo de autoevaluación

guarda relación a la definición de la misión, y con ello, entonces, se enmarcan las líneas de un futuro que se desea y se construye participativamente a partir de unos valores y principios que las distinguen.

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Los resultados que se esperan obtener se definen en términos de la calidad de vida, del desarrollo de competencias y capacidades, y del comportamiento y compromisos de las personas y las organizaciones con sus ideales sociales y de la salud. Generalmente estos resultados deben visualizarse en logros específicos y medibles. Por supuesto, que para la obtención de estos resultados se requiere de una serie de recursos articulados en el tiempo, en el espacio y en las personas, y materializados en propuestas institucionales. Este proceso llamado de implementación, es un

ordenamiento organizacional y administrativo, que tendrá en la expresión financiera una manera concreta y real para hacerlo visualizable. El plan de acción como otro elemento de la dinámica de la autoevaluación, permite aclarar cómo se lograrán los objetivos y las metas, y cómo ellos a su vez apuntan al logro de la misión institucional. Es un planteamiento que permite identificar etapas, actividades, responsables, cronogramas, esquemas de evaluación de progresos, seguimiento y monitoreo constante. Se ve alimentado con los ajustes requeridos en razón de los cambios en el entorno, la variación en los supuestos originales y, ante todo, por la necesidad de enfoques adaptativos que hagan posibles los resultados reales. En cada uno de los elementos de la autoevaluación, es importante reconocer que en el fondo de todo este trabajo hay la presencia de personas con aspiraciones, con una conversación reflexiva, y una comprensión de la complejidad
175 176.

Es por

ello, entonces, que la autoevaluación nace de una perspectiva humanística y no mecánica. Se alimenta de los trabajos en equipo, precisa de una organización para comunicarse y de una comunicación organizada. Tiene, además, en el enfoque sistémico abierto la posibilidad de permanentes mecanismos de ajuste y retroalimentación. Y con todo ello se convierte en un eje central para crear culturas organizacionales a instituciones que ante todo desean y quieren aprender.

175 176

Morin, Edgar. Introducción al pensamiento complejo. Editorial Paidos, 2000 Delors, Jacques. La educación encierra un tesoro. Santillana. Ediciones Unesco, 1996.

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2.4.2 PREGUNTAS PERTINENTES A LA AUTOEVALUACION INSTITUCIONAL, ESTRATEGICA O INDIVIDUAL

Podríamos plantear que los principales desafíos a los que debe enfrentar personas e instituciones que estimulen la perspectiva de autoevaluación, guardan relación con los siguientes interrogantes: ¿Existe claridad en la razón de ser institucional y con ello un compromiso y metas claras para la acción?

¿Ha identificado sus poblaciones objeto? ¿Cree usted que en el mundo de la salud y, en general, en el mundo social se tienen clientes o usuarios, o, aún mejor, personas con aspiraciones, percepciones, competencias y oportunidades? (Vale la pena en esta pregunta acercarnos a la manera como en el documento sobre marco lógico, para el diseño de proyectos o programas, elaborado por el BID, cuando al proponer la importancia de los actores involucrados en el análisis de los problemas, categoriza los temas de percepción del problema, los recursos y mandatos y los intereses que cada una de las personas y grupos tienen).

Esta reflexión apunta a mirar en la autoevaluación de las empresas sociales y de la gerencia de calidad de la salud, una perspectiva superior a la de simples clientes generalmente usada en el mundo de los negocios.

¿Cuáles son los principios y valores tanto a nivel institucional como de las personas pertenecientes a la organización que definen el esfuerzo emprendedor social? ¿Hay mecanismos para identificar divergencias, discrepancias y para colocar por encima los valores y principios del bien común cuando entren en conflictos con los de interés particular? (Estos planteamientos son un pilar esencial en el modelo de

autoevaluación por cuanto acerca la dimensión personal a la dimensión institucional y los intereses del bien común con los intereses particulares. Son reflexiones clave para apuntar al resultado que se espera, a los ejes con los cuales deben moverse las actividades en el plan de la operación y, por supuesto, básicos a los ajustes

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requeridos cuando los logros alcanzados difieran a los que se concretan a la luz de la misión institucional.

¿Cuáles son los resultados que se esperan? ¿Bajo qué supuestos descansan las metas esperadas? ¿Qué supuestos pueden controlarse y qué supuestos no son de naturaleza controlable por las personas y por las instituciones? ¿Se han definido los indicadores correspondientes a los resultados esperados? ¿Los indicadores son

factibles, válidos, costeables y posibles en el tiempo? ¿Se conocen los métodos de análisis pertinentes según el tipo de indicador escogido?

¿Hay un definido, claro y sustentable plan de acción?

¿Hay definición de

responsables, tiempos, oportunidades, recursos y esquemas de seguimiento de los progresos a estos planes de acción? ¿Es la evaluación del plan de acción realizada de manera participativa con los actores sociales comprometidos? posibilidad de hacer seguimientos cualitativos a los planes de acción? ¿Existe la

¿Cuáles son los ajustes, adaptaciones y aprendizajes derivados de los logros obtenidos, de los ajustes en el plan de acción, de la coherencia frente a los valores, de las expectativas, percepciones, competencias y necesidades de las poblaciones objeto a servir? ¿Es preciso reevaluar la misión? ¿O por el contrario, los ajustes e insumos recogidos fortalecen la razón de ser institucional?

Por supuesto, es claro que los anteriores planteamientos no constituyen elementos terminados, o tratan de mostrar un enunciado mecánico de las preguntas que en el camino de la autoevaluación podemos o debemos hacernos, quienes como líderes sociales creemos en la importancia de un mundo emprendedor social. Sin embargo, son un punto de partida nacido de la práctica institucional tanto a nivel de la conducción de los servicios de salud, como de la gerencia social de instituciones sin ánimo de lucro. investigadores y maestros. Y, por supuesto también, fruto del aprendizaje

académico que se establece en la interrelación con comunidades, alumnos,

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3. DISCUSIÓN.3.1 CASO DE DISCUSIÓN UNO: PROYECTO: Sistema de Información Gerencial de Calidad por Acreditación Institucional y Autoevaluación, definido por el Sistema Nacional de

Acreditación de Colombia en la Universidad Libre Seccional Cali.

OBJETIVOS: o Asesorar el desarrollo sincrónico y articulado de un Sistema de Información Gerencial de Calidad por Acreditación y autoevaluación de la Facultad de Salud de la Universidad Libre Seccional Cali, de acuerdo a las políticas estratégicas, de esta Universidad a nivel Nacional. o Impulsar a través de la Oficina de Planeación de la Universidad Libre Seccional Cali, una serie de elementos preparatorios de sensibilización, inventario de sistemas de información de calidad disponibles, y revisión de experiencias en sistemas de información, en otras universidades. o Concretar la adaptación del Modelo de Acreditación de Calidad por Autoevaluación definido por el Consejo Acreditación Nacional de Colombia, para la Facultad de Salud, en la Universidad Libre Seccional Cali. La urgencia de una capacidad gerencial de calidad en el mundo Universitario. El desarrollo de la capacidad gerencial de calidad en la gestión de los servicios y productos universitarios, es trascendental para asegurar: Precisión y certidumbre en la orientación de los recursos y servicios educativos, que supere criterios meramente intuitivos. Administre el conflicto y la confrontación para fortalecer el proceso de participación social.

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Disponga de información que permita ser selectivo frente a lo importante y distinga la urgencia social y administrativa. Por tanto, sepa administrar los tiempos en la organización y dimensione el corto, mediano y largo plazo. Evalúe las consecuencias de la toma de decisiones y haga seguimiento a los procesos en la organización. Establezca metas y compare los resultados de calidad, con una periodicidad racional (evalúe programas, suficiencia, pertinencia, eficacia, eficiencia, resultados, impacto). Gerencia del cambio que conduzca la transición hacia imágenes y objetivos por sucesivas aproximaciones y acercamientos. Satisfacción de los usuarios tanto externos como internos en la organización social y de educación superior de la Salud. Valore el recurso humano como eje fundamental de la organización.

Propuesta para el desarrollo de un sistema de información gerencial de Calidad en una Facultad de Salud.

Principios conceptuales. El SIG de Calidad, se compone de conceptos

(normas, procedimientos, etc.), objetos (instrumentos, recursos físicos, etc.) y sujetos (recurso humano).

Su fin es la medición de la calidad, que acrediten, por autoevaluación, los procesos educativos competentes, en la Educación Superior de la Salud. ( Universidad libre y Unilibre seccional Cali), sometiéndolos a un proceso de conversión para agregar valor y utilidad a los datos (entradas) y convertirlos en información (salidas), siendo de mayor estimación si logra expresarse en forma de indicadores de estructura, proceso, contenido, resultado e impacto. A partir de este planteamiento, se hacen las siguientes propuestas de mejoramiento:

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Rediseño o diseño del SIG. Para que haya un cambio en el SI de calidad, se

debe plantear una solución en cuanto a mejorar lo existente o diseñar un SIG con los requerimientos impuestos por el cambio en calidad de la Educación Superior de Salud. El tratar de mejorar o rediseñar el SIG requiere saber de los problemas de calidad dentro del mismo sistema y el porqué no satisface los objetivos. En

contraste, diseñar un nuevo SIG cuestiona sus supuestos tanto dentro del mismo sistema como por fuera de él, teniendo en cuenta los propósitos, misiones y estrategias del sistema total de calidad. Ambas metodologías se deben tener en cuenta para el cambio en el sistema de información, utilizándose mucho más la de diseño.  Planeación estratégica en el SIG. Existen diferentes herramientas o modelos teóricos que pueden ser utilizados para lograr los objetivos de un SIG. Es

posible apoyarse meramente en la teoría general de sistemas. Sin embargo, para lograr un SIG gerencial, se ha identificado a la metodología BSP (Business Sistem Planing) con algunas adaptaciones.

Con esta metodología se busca lograr: Determinar las prioridades del SIG de acreditación de calidad por autoevaluación. Enfocar los recursos para el procesamiento de los datos que propicien el logro de la misión, los objetivos y las estrategias del SIG de calidad. Manejar en forma eficiente los recursos para el procesamiento de los datos. Implantar el SIG de acreditación de calidad con período de vida más útil o prolongada. Mejorar las relaciones y usos entre el SIG de acreditación de calidad y los usuarios.

El logro de estos objetivos se hace con las siguientes etapas:

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Compromiso inicial. Se cuenta con el apoyo de la alta gerencia, e incluye todos los niveles jerárquicos del sistema. (Análisis de involucrados en la Facultad de Salud de la Universidad Libre Colombia y Seccional Cali) y la definición de una: Fase preparatoria que se define en los primeros dos meses (15 de Septiembre a 15 de Noviembre de 2011) y en la cual se concreta: Preparación e inicio del estudio. Revisión de todos los requerimientos

necesarios para la justificación del SIG de acreditación de calidad, estudios previos, experiencias similares y entrevistas a los usuarios actuales y potenciales. Definición de procesos, clases de datos necesarios y arquitectura del sistema de información. Se definen como "procesos" al grupo de decisiones y actividades lógicamente relacionadas para el manejo de los recursos de Educación Superior en Salud y cuyo propósito es el de articular a todos los usuarios, subsistemas y sectores involucrados con la toma de decisiones oportunas y de calidad. Soporte del SIG existente o en vigencia. Basados en la nueva arquitectura se revisan los procesos que dan soporte a las nuevas necesidades, con el fin de mejorar (rediseño) e identificar los factores de información no soportados para el diseño del mismo. Hallazgos y conclusiones. Involucra la validación de los procesos, datos y arquitectura del SIG. Asignación de prioridades. Implantación o rediseño del SIG de acreditación de calidad en los 11 factores definidos por el Comité de Acreditación del ministerio de Educación177, aplicable a las Facultades de Salud, en forma modular según los recursos y las necesidades existentes. Definición de un MODELO DE ACREDITACIÓN, para la Facultad de Salud de la : Universidad Libre Seccional

177

Consejo Nacional de Acreditación Colombia – CNA, Asociación Colombiana de Universidades – ASCUN. 2006. ―Indicadores para la Autoevaluación con fines de Acreditación Institucional‖. Segunda Edición. Bogotá. CORCAS Editores Limitada.

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Asimismo se requiere de un SIG para mejorar el proceso de toma de decisiones, acciones y, en tal sentido, facilitar una ruta de calidad que contribuya a seguir los pasos esenciales para: La definición del problema. La situación actual. El desarrollo de un análisis (causa-efecto, escenarios). La propuesta para la acción. La ejecución. La verificación. La estandarización y mejoramiento. Las conclusiones.

METODOLOGIA: Para el logro de los objetivos de esta propuesta, se concreta:

CONSIDERACIONES GENERALES: El proyecto es conducido por un equipo directivo que inicialmente se reunió dos veces por mes en los tres primeros meses (a partir del 15 de Septiembre de 2010). Este equipo fué definido por la Presidencia y Rectoría de la Universidad Libre Seccional Cali y la Decanatura de la Facultad de Salud. Todas las actividades contenidas en este proyecto quedan debidamente registradas con actas que incluyen: asistentes, horas, sitios de trabajo, temas tratados, tareas, revisión de progresos. Esta bitácora estará a la disposición y manejo de la Oficina de

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Planeación y en la aprobación de las actas se seguirá el rigor metodológico requerido FASES DEL PROYECTO a) FASE PREPARATORIA:

 Presentación y aprobación a la Presidencia y la Rectoría de la Universidad Libre Cali del anteproyecto. Septiembre de 2010. Definición por parte de las autoridades de la Universidad de los actores comprometidos con el proyecto tanto a nivel de la facultad como de programas y de estructura de alta dirección de la Universidad  Cronograma de reuniones de trabajo de grupo directivo y definición de decisiones de apoyo político, económico y de logística.  Configuración y definición del plan de trabajo de los siguientes grupos. Grupo de trabajo en comunicación institucional, grupo de trabajo en sistemas; grupo de trabajo en mercadeo, grupo funcional del asesor con el equipo de la oficina de Planeación de la Universidad.  Presentación de los lineamientos del proyecto de acreditación de calidad ante los actores comprometidos definidos por las directivas. Definición de percepciones, mandatos e intereses. Taller de inducción.( cumplido el 18 de Septiembre de 2010)  Definición de árbol de problemas y de objetivos por parte de los actores comprometidos y los grupos de trabajo antes enunciados, en este punto se definen los alcances de formación en las áreas: Básicas, Médicas, Especificas de Salud para la profesión, Salud Pública, Demografía y Epidemiología.  Definición de productos o componentes del Proyecto, a saber: la línea de base de los once factores, (de acuerdo al CNA y ASCUN) en la Facultad de Salud. Los factores a evaluar son:

1. MISIÓN Y PROYECTO INSTITUCIONAL;

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2. ESTUDIANTES, 3. PROFESORES, 4. PROCESOS ACADÉMICOS; 5. INVESTIGACIÓN; 6. PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL; 7. AUTOEVALUACIÓN Y AUTORREGULACIÓN; 8. BIENESTAR INSTITUCIONAL; 9. ORGANIZACIÓN DE GESTIÓN Y ADMINISTRACIÓN; 10. RECURSOS DE APOYO ACADÉMICO Y PLANTA FÍSICA; 11. RECURSOS ECONÓMICOS. Cada factor incluye las características definidas por el CNA, los aspectos a evaluar y finalmente los indicadores cualitativos o cuantitativos que se espera lograr en un periodo de tiempo definido, con determinación de los recursos requeridos, los responsables y el método para lograrlos Para este propósito se trabaja con la guía de indicadores para la autoevaluación con fines de acreditación – segunda edición 2006, elaborada por el Consejo Nacional de Acreditación y la Asociación Colombiana de Universidades y el Ministerio de Educación de Colombia. En este período se definieron los indicadores esperados tanto de estructura como de procesos relacionados con los once factores arriba mencionados.

b) FASES POSTERIORES
 En esta fase se tiene un instrumento construido con todos los actores

comprometidos, usando el método de expertos y las directrices de la Universidad, los cuales son los llamados indicadores esperados u óptimos. Estos elementos son insumos básicos para generar el sistema de información gerencial de acreditación de la calidad por autoevaluación, que contiene el instrumento esperado mencionado (modelo que aparece en el cuadro 1 y 2 de esta presentación).

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 El método de consulta a los 200 expertos en formación de profesionales de la Salud, se realizó vía internet con profesionales de las facultades de Salud de la ciudad de Cali, que contestaron voluntariamente ante una invitación abierta su deseo de participación para diligenciar el siguiente formulario:
Factor No Descripción característica Peso % Factor Característica Peso Calificación Calificación Factor Grado cumplimiento

1

Misión y proyecto institucional C 1 Misión Institucional C 2 Proyecto Institucional C 3 Proyecto Educativo del Programa C 4 Pertinencia del Programa

2

Estudiantes C 5 Mecanismos de Ingreso C 6 Número y calidad de los estudiantes admitidos C 7 Permanencia y deserción estudiantil C 8 Participación en actividades de formación integral C 9 Reglamento Estudiantil

3

Profesores C 10 Selección y vinculación de profesores C 11 Estatuto profesoral C 12 Número, Dedicación y Nivel de Formación de Profesores C 13 Desarrollo Profesoral C 14 Interacción con las comunidades académicas C 15 Estímulos a la docencia, investigación, proyección social y cooperación internacional C 16 Producción de material docente C 17 Remuneración por méritos

4

Procesos académicos C 18 Integralidad del currículo C 19 Flexibilidad del currículo C 20 Interdisciplinariedad C 21 Relaciones nacionales e internacionales del programa C 22 Metodologías de enseñanza y aprendizaje C 23 Sistema de evaluación de estudiantes C 24 Trabajos de los estudiantes

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C 25 Recursos Bibliográficos C 26 Recursos informáticos y de comunicación C 27 Recursos de apoyo didáctico 5 Investigación C 28Investigación formativa C 29Investigación en sentido estricto 6 Pertinencia e impacto social C 30Institución y entorno C 31Egresados e institución C 32Articulación de funciones con el sistema educativo 7 Autoevaluación y Auto regulación C 33Sistemas de evaluación y auto regulación. C 34Sistemas de Información. 8 Bienestar institucional C 35 Políticas, programas y servicios de bienestar universitario. 9 Organización, administración y gestión C 36 Organización, administración y gestión del programa C 37 Sistemas de comunicación e información C 38 Dirección del programa C 39 Desarrollo de Recurso Humano. 10 Recursos de apoyo académico y planta física C 40 Recursos de apoyo académico C 41 Recursos físicos 11 Recursos financieros C 42 Fuentes de financiación y patrimonio institucional C 43 Gestión financiera C 44 Presupuesto y funciones sustantivas Calificación total 100%

Para la totalidad de los 11 factores, cada experto distribuía 1000 según la importancia relativa que cada uno le da cada factor; luego se tomaron los 200 valores dados por cada experto a cada uno de los factores y para cada factor se obtenía el valor promedio, la mediana y el modo., así como las medidas de variabilidad o dispersión.

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En la totalidad de los once factores, el promedio, la mediana y el modo coincidían y por ello el valor que se adoptó como valor esperado para el factor fue el promedio. Estos datos se llevan luego a una expresión porcentual y son estos porcentajes los que aparecen en el cuadro 2 Igual procedimiento se desarrollo para lograr los valores porcentuales que aparecen en la columna de características de cada Factor.  CUADRO 2: MATRIZ DE PESOS RELATIVOS ESPERADOS EN LOS 11 FACTORES (incluyendo características) DE ACREDITACIÓN INSTITUCIONAL POR AUTOEVALUACIÓN EN LA FACULTAD DE SALUD (CONSTRUCCIÓN CON 200 JUECES EXPERTOS EN EL TEMA – PRIMERA APROXIMACIÓN PROYECTO UNILIBRE CALI JULIO DE 2010)
Factor No Peso % Factor 10% 29% 21% 32% 18% 12% 14% 10% 24% 28% 24% 14% 19% 14% 17% 14% 12% 10% 7% 7% Característica Peso Calificación Calificación Factor

Descripción característica

Grado cumplimiento

1

Misión y proyecto institucional C 1 Misión Institucional C 2 Proyecto Institucional C 3 Proyecto Educativo del Programa C 4 Pertinencia del Programa

2

Estudiantes C 5 Mecanismos de Ingreso C 6 Número y calidad de los estudiantes admitidos C 7 Permanencia y deserción estudiantil C 8 Participación en actividades de formación integral C 9 Reglamento Estudiantil

3

Profesores C 10 Selección y vinculación de profesores C 11 Estatuto profesoral C 12 Número, Dedicación y Nivel de Formación de Profesores C 13 Desarrollo Profesoral C 14 Interacción con las comunidades académicas C 15 Estímulos a la docencia, investigación, proyección social y cooperación internacional C 16 Producción de material docente C 17 Remuneración por méritos

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4

Procesos académicos C 18 Integralidad del currículo C 19 Flexibilidad del currículo C 20 Interdisciplinariedad C 21 Relaciones nacionales e internacionales del programa C 22 Metodologías de enseñanza y aprendizaje C 23 Sistema de evaluación de estudiantes C 24 Trabajos de los estudiantes C 25 Recursos Bibliográficos C 26 Recursos informáticos y de comunicación C 27 Recursos de apoyo didáctico

24% 10% 10% 10% 8% 12% 12% 8% 10% 10% 10% 10% 50% 50% 5% 20% 60% 20% 5% 40% 60% 5% 100% 5% 20% 30% 40% 10% 5% 50% 50% 5% 38% 31% 31%

5

Investigación C 28Investigación formativa C 29Investigación en sentido estricto

6

Pertinencia e impacto social C 30Institución y entorno C 31Egresados e institución C 32Articulación de funciones con el sistema educativo

7

Autoevaluación y Auto regulación C 33Sistemas de evaluación y auto regulación. C 34Sistemas de Información.

8

Bienestar institucional C 35 Políticas, programas y servicios de bienestar universitario.

9

Organización, administración y gestión C 36 Organización, administración y gestión del programa C 37 Sistemas de comunicación e información C 38 Dirección del programa C 39 Desarrollo de Recurso Humano.

10

Recursos de apoyo académico y planta física C 40 Recursos de apoyo académico C 41 Recursos físicos

11

Recursos financieros C 42 Fuentes de financiación y patrimonio institucional C 43 Gestión financiera C 44 Presupuesto y funciones sustantivas

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Calificación total

100%

 A partir del Modelo de Acreditación esperado en los 11 factores y las características, se hace observación real a cada factor de los ítems y característica, para conocer el grado de conformidad entre lo esperado y observado.  En Noviembre 28 de 2010, se hizo una valoración piloto que da como resultado los hallazgos que se presentan en el Cuadro No. 3, los cuales se presentan a manera de borrador y ejemplo. Para este propósito se logró definir los indicadores específicos a cada componente, teniendo en cuenta el aspecto a evaluar. Es con la presencia o ausencia de este indicador como se califica el observado y la posterior comparación.  Este último es de carácter preliminar, para los efectos académicos del caso que se presenta y por tanto estará sujeto a los ajustes que se requieren.

CUADRO 3: MATRIZ DE PESOS RELATIVOS OBSERVADOS Y COMPARACIÓN CON
LO ESPERADO PARA CALIFICAR OCHO DE LOS ONCE FACTORES DE ACREDITACIÓN INSTITUCIONAL POR AUTOEVALUACIÓN EN LA FACULTAD DE SALUD (CONSTRUCCIÓN PRELIMINAR Y PILOTO CON FINES ACADEMICOS A ESTE CAPITULO, CON 100 PERSONAS RESPONSABLES EN LAS ÁREAS

CORRESPONDIENTES DE LA FACULTAD DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD LIBRE CALI NOVIEMBRE DE 2010)

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Fact or No

Descripción característica

Peso % Fact or

Característica Pes o Calificaci ón

Calificaci ón Factor

Grado cumplimiento

1

Misión y proyecto institucional

11%

9,4 29% 9,5

Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente

C 1 Misión Institucional

C 2 Proyecto Institucional

21%

9,35

C 3 Proyecto Educativo del Programa

32%

9,5

C 4 Pertinencia del Programa

18%

9,1

2

Estudiantes C 5 Mecanismos de Ingreso C 6 Número y calidad de los estudiantes admitidos C 7 Permanencia y deserción estudiantil C 8 Participación en actividades de formación integral C 9 Reglamento Estudiantil

13% 14% 10% 24% 28% 24% 8,8 8,5 8,5 8,5 9,2

8,7

Alto grado Alto grado Alto grado Alto grado Alto grado Cumple plenamente

3

Profesores C 10 Selección y vinculación de profesores C 11 Estatuto profesoral C 12 Número, Dedicación y Nivel de Formación de Profesores

18% 19% 14% 17% 9,0 8,5 9,0

8,7

Alto grado Cumple plenamente Alto grado Cumple plenamente Cumple plenamente Alto grado Cumple plenamente Alto grado Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple

C 13 Desarrollo Profesoral C 14 Interacción con las comunidades académicas C 15 Estímulos a la docencia, investigación, proyección social y cooperación internacional C 16 Producción de material docente C 17 Remuneración por méritos

14% 12% 10% 7% 7%

9,0 8,0 9,0 8.0 9,0

4

Procesos académicos C 18 Integralidad del currículo

30% 8% 9,0

8,8

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plenamente C 19 Flexibilidad del currículo 9% 9,0 Cumple plenamente Cumple plenamente Alto grado Alto grado Alto grado Alto grado Cumple plenamente Alto grado Alto grado Cumple plenamente Alto grado Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente 8,8 20% 30% 40% 10% 8% 36% 32% 32% 8,5 8,0 8,5 9,1 8,5 9,0 8,7 8,3 Alto grado Cumple plenamente Alto grado Cumple plenamente Alto grado Alto grado Alto grado Alto grado Alto grado

C 20 Interdisciplinariedad C 21 Relaciones nacionales e internacionales del programa C 22 Metodologías de enseñanza y aprendizaje C 23 Sistema de evaluación de estudiantes C 24 Trabajos de los estudiantes C 25 Evaluación y autorregulación del programa C 26 Investigación Formativa C 27 Compromiso con la investigación C 28 Proyección social C 29 Recursos Bibliográficos C 30 Recursos informáticos y de comunicación

7% 7% 9% 8% 5% 7% 9% 6% 6% 5% 7%

9,0 8,0 8,5 8,5 8,6 9,0 8,5 8,6 9,0 8,9 9,5

C 31 Recursos de apoyo didáctico

7%

9,0

5

Bienestar institucional

8% 100 % 6%

9,4 9,4

C 32 Políticas, programas y servicios de bienestar universitario.

6

Organización, administración y gestión C 33 Organización, administración y gestión del programa C 34 Sistemas de comunicación e información C 35 Dirección del programa C 36 Promoción del programa

7

Egresados e impacto sobre el medio C 37 Influencia del programa en el medio C 38 Seguimiento de los egresados C 39 Impacto de los egresados en el medio social y académico

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8

Recursos físicos y financieros

6%

9,2 38% 9,4

Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente Cumple plenamente 8,86

C 40 Recursos Físicos

C 41 Presupuesto del Programa

31%

9,0

C 42 Administración de Recursos Calificación total

31%

9,0

 A partir de Enero 15, se iniciará el proceso de conformidad, de manera oficial, con los once factores y no en borrador como aparece en el cuadro 3, entre lo observado y lo esperado, para con ello, consolidar las siguientes etapas.  Asignación de prioridades. La comparación entre el estándar esperado y el obtenido con la aplicación de la guía nos listara el conjunto de situaciones reales que requieren intervención y que previamente deben ser sometidas a un modelo de asignación de prioridades; para luego ser incorporadas en la Planeación estratégica de la Facultad de Salud, y con ello lograr un mejoramiento en la calidad del proceso formativo.  Publicación del informe final del proyecto con resultados, discusión, conclusiones y recomendaciones.

3.2 CASO DE DISCUSIÓN DOS

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INFORMES NACIONALES DE CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD178. El Informe Nacional de Calidad de Salud, que da cuenta de manera sistemática y periódica de la calidad de la Atención a partir de conjuntos específicos de mediciones adaptadas a la realidad del país, presenta en el caso de Colombia dos partes, a saber: La primera corresponde al diseño metodológico para la producción de los INCAS Colombia 2009 (Informe Nacional de Calidad Colombia 2009), para lo cual se desarrollan tres grandes áreas, a saber: a) Revisión de las mejores prácticas internacionales de Informes Nacionales de Calidad de la Atención en Salud. b) La formulación de un marco conceptual de referencia. c) La metodología específica con sus etapas, componentes y su desarrollo práctico. La segunda parte corresponde a la presentación de las mediciones, agrupadas en los dominios de la calidad, definidos en el Marco Conceptual:  Indicadores de efectividad de la Atención en Salud.  Indicadores de Seguridad de la Atención a los pacientes.  Indicadores de Experiencia de Atención de los usuarios. Los resultados encontrados en los dominios con información disponible, en síntesis se pueden describir así: a) Indicadores de efectividad de la Atención en Salud: En efectividad de la atención hay resultados visibles de logro y mejoramiento, como es el caso en las atenciones de salud materno infantil, con resultados globales visibles en la mortalidad materna e infantil en las últimas dos décadas (se ha mejorado el volumen del control prenatal, se ha incrementado el tiempo de la lactancia materna, hay una cobertura elevada y sostenida de vacunación, hay disminución sostenida en las tasas de mortalidad por infección respiratoria y enfermedad diarreica aguda), cuando se compara con países en vías de

178

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. ―Primer Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud. INCAS COLOMBIA 2009‖. Bogotá. Diciembre de 2009. Apoyo Cooperación Técnica no reembolsable ATN/JF/9876-CO

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desarrollo. No obstante existen grandes brechas al hacer la comparación con países desarrollados.

De otro lado, hay signos visibles de alarma sobre comportamientos inapropiados y que obligan a reaccionar con contundencia para su corrección, al observarse las mediciones de mortalidad perinatal y las correspondientes a la mortalidad fetal tardía, y el aumento en el número del bajo peso al nacer (menor de 2500 gramos).

Si bien hay un aumento en el número de partos institucionales, se ha incrementado de manera sostenida el número de partos por cesárea frente al total de partos por vía vaginal; un signo de alarma nace de la tendencia sostenida al aumento en la sífilis congénita, que refleja un inapropiado manejo del control prenatal. Las enfermedades de transmisión sexual (de manera similar al fenómeno mundial) tienen un incremento paulatino de detección de casos nuevos, aunque la prevalencia de la enfermedad se mantiene por debajo de los indicadores previstos en los Objetivos del Milenio para Colombia. Hay un incremento sostenido en las enfermedades crónicas no transmisibles, ligado al fenómeno de transición demográfica y epidemiológica del país y al envejecimiento de la población. La mortalidad por Diabetes Mellitus se ha duplicado en las últimas dos décadas y hay serias deficiencias en la calidad de las atenciones para evitar complicaciones a otros órganos (aunque éste fenómeno es similar a nivel mundial). El sobrepeso, la obesidad y la obesidad mórbida tienen una prevalencia que va en incremento sostenido, mayor que el que se observa en países del mundo que muestran proporciones más elevadas. Las enfermedades cardiovasculares tienen una presencia de primer orden en el perfil epidemiológico de Colombia, y existen serios problemas en los Sistemas de Información para valorar éste conjunto de patologías. En cuanto a la hipertensión arterial, con los datos disponibles, se ha encontrado una disminución de la mortalidad por ésta causa de más del cincuenta por ciento (50%) de los casos, en personas entre 45 y 65 años entre 1990 y 2005. En relación con el número de pacientes controlados por

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hipertensión, éste número se mantiene estable en el tiempo (15% del total de casos diagnosticados). En cuanto al cáncer, son positivos los resultados en la prevención y tratamiento del cáncer de cuello uterino; el cáncer gástrico tiene una tendencia oscilatoria y elevada; lo mismo sucede con cáncer de pulmón. La mortalidad por cáncer de mama es incremental y sostenida, y genera una alarma en el perfil de mortalidad por cáncer en Colombia. En cuanto a la calidad de atención de los enfermos por cáncer, existen serios problemas de registro.

La proporción de reingresos hospitalarios en Colombia, a medida de los últimos 5 años, muestra un valor bajo, con una tendencia estable en el tiempo; por otro lado, la mortalidad intrahospitalaria posterior a 48 horas, tiene un comportamiento elevado pero razonable en los hospitales de gran tamaño, donde existen unidades especiales de cuidado. En cuanto a los hospitales de tamaño medio y bajo, la mortalidad posterior a 48 horas es muy elevada para su complejidad, y no existen diferencias entre hospitales públicos o privados.

b) Indicadores de Seguridad de la Atención a los pacientes: Aunque la valoración sistemática de la calidad en Colombia es nueva, no es posible encontrar información apropiada y suficiente para obtener resultados desde la perspectiva de la seguridad de la atención del paciente.

En Colombia, las instituciones prestadoras de servicio, que han iniciado el proceso de reporte de eventos adversos, ha venido en aumento en los últimos 5 años, hasta alcanzar el 14,5% del total de IPS‘s de todo el país al finalizar el año 2009. Con ésta información, en los últimos 5 años se han encontrado eventos adversos que fluctúan entre el 5% y el 12%, y la mayoría están asociados a infecciones ligadas a la atención (37,14%).

La proporción de infección intrahospitalaria en los registro disponibles entre 2006 a 2009, ha fluctuado entre el 1,3% y 1,8% del total de egresos. Una

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causa de infección nosocomial, corresponde a las infecciones quirúrgicas y a las endometritis infecciosas.

La limitación de información disponible, deja un camino muy largo por recorrer, e indica la necesidad de continuar e intensificar medidas para valorar la seguridad en la vida cotidiana del sistema. c) Indicadores de Experiencia de Atención de los usuarios: La mayor disconformidad con el Sistema de Salud se presenta en éste campo. El tiempo de espera encontrado en el período 2006-2009 para la asignación de una cita con el médico general en una IPS (Institución Prestadora de Servicios) es de 2,6 días. En el caso de citas con especialistas, es de 8,2 días. El tiempo de espera en odontología es de 4,5 días y en urgencias el tiempo promedio de espera es de 27 minutos y se mantiene estable en el período 2006-2009. Para la realización de cirugías programadas, los colombianos debieron esperar entre 2006 y 2009 12,2 días, y si el paciente es afiliado a la medicina prepagada (Sistema Privado fuera del Régimen Contributivo – Relación Laboral Estable y Subsidiado de la Seguridad Social en Salud), el tiempo es de 3,9 días. En éste campo existen diferencias entre las IPS públicas y privadas en 3 días. El 8% de las cirugías programadas entre 2006 y 2009 fueron canceladas.

En cuanto a medicamentos, el 91% de los medicamentos pudieron ser reclamados por los pacientes cuando presentaron la receta médica por primera vez, y éste porcentaje se aumenta al 95% cuando los pacientes pertenecen al régimen subsidiado.

El tiempo en horas transcurrido para la referencia de pacientes entre diferentes IPS‘s fue de 3,5 horas en promedio durante los últimos dos años. La mayoría de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social de Salud en Colombia, ejerce la libre elección de asegurador a que tiene derecho. Así:

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80% en el régimen contributivo y 67% en el régimen subsidiado; lo cual dista del 100% que debería ser la libre elección.

El trato recibido en el Hospital en una muestra de 48 hospitales públicos, tomada entre 2006 y 2008, mostró que el 83% de las personas califican como bueno o muy bueno el trato recibido. En esa misma muestra, el 72% de la población encuestada manifestó que el aseo era bueno o muy bueno, y el 64% consideró positivo el cuidado de la planta física.

Para garantizar la prestación de servicios, los pacientes han instaurado tutelas de forma recurrente, siendo numerosos en especial para el régimen subsidiado, donde en los años 2007 y 2008 se presentaron 59.000 y 296.000 tutelas respectivamente, y en un estudio se pudo determinar que al cabo de 15 días, el 20% de ellas no habían sido aún resueltas.

La satisfacción de los usuarios, de acuerdo con reportes realizados por las propias IPS‘s, muestran un grado de satisfacción entre el 85% y 88%, y éste porcentaje se mantiene estable. Por otro lado, la Defensoría del Pueblo en el año 2005 mostró un 84% de porcentaje de satisfacción en el régimen contributivo y del 87% en el régimen subsidiado.

Una valoración final que hacen los usuarios sobre la IPS de la que recibieron la Atención en Salud, muestra que la adherencia para el año 2006 fue del 97,1% y para el año 2008 del 95,2% (intención de regresar a la entidad en caso de requerir los servicios). La importancia de que las instituciones prestadoras de servicios estén acreditadas, demuestra que éste requisito genera mejor calidad de atención al compararse con aquellas que no lo están. En conclusión, el sistema de calidad requiere un mayor afinamiento y un Sistema de Información específico, según cada tipo de intervención promocional, preventiva, curativa o de rehabilitación.

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Para garantizar la sostenibilidad de estos procesos, se requiere un ente gobernativo o quien éste delegue, de reconocimiento legítimo y se precisa además de la configuración de una red nacional que facilite el conjunto Nacional de Indicadores de Calidad, asociado a un observatorio que haga difusión permanente y promueva el desarrollo y funcionamiento de comités regionales que nutran al Sistema Nacional. 4. CONCLUSIONES  Los enfoques de calidad han tenido su evolución en la historia de la humanidad, se han aplicado en diversas culturas y en dinámicas económicas como las industriales y empresariales, y muchas de las experiencias logradas en éstos campos, son aplicables al mundo social y de la salud en particular.  Existen graves falencias y problemas de planeación, organización y

evaluación de los Sistemas de Información en Salud, PARA LA Gerencia de la Calidad  Un Sistema de Servicios de Salud para alcanzar sus aspiraciones en el mejoramiento del estado de salud de la población, requiere no sólo acceso en los servicios, equidad en los mismos, sino también que ellos provean y satisfagan las expectativas de calidad.  El enfoque de aplicar modelos de mercado en realidades asimétricas como son las que se presentan en la Atención de Salud, ha creado una cultura de negocio insostenible por cualquier sociedad, y además, esquemas de demanda inducida, que afectan seriamente la disponibilidad de recursos y la calidad y oportunidad de los servicios.  En la actualidad se realizan grandes esfuerzos por parte de los gobiernos y de la sociedad para completar modelos de gestión que garanticen la calidad, no sólo en el servicio final, sino también en los procesos formativos de los llamados Agentes de Salud.  Las personas no sólo aspiran recuperar la salud, o tener un sistema capaz de brindar protección financiera frente a la enfermedad o discapacidad, sino que se requiere atención oportuna y de calidad.

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 Los modelos de calidad tienen en cuenta aspectos estructurales, de contenidos, de procesos y de resultados e impacto. Se refuerzan cuando el eje central de la concepción social es el ser humano en armonía con su entorno. Tienen además, en las técnicas de Acreditación: Auditoría de la Salud, revisión de indicadores de acceso, disponibilidad, satisfacción, equidad, resultados e impacto; y en los enfoques de análisis de entidades trazadoras, poderosas armas de informática para la decisión y la acción.

5. BIBLIOGRAFÍA Y NOTAS.

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CAPITULO OCHO: EPIDEMIOLOGY AND FINANCIAL MANAGEMENT.

1- INTRODUCCIÓN. Para comenzar, se debe tener presente que las actividades económicas giran alrededor de la satisfacción de las necesidades humanas. El problema básico de la humanidad es el de obtener los bienes y servicios que en la vida son necesarios para alcanzar las expectativas individuales y colectivas. En este sentido, la Gerencia de las Finanzas, se relaciona con cómo y por qué los hombres, las organizaciones con y sin ánimo de lucro, las sociedades y los gobiernos toman decisiones sobre el uso y la utilización de los recursos de tal manera que satisfagan dichas necesidades. Existen muchas definiciones de economía, entre las que se destaca la de John Stuart Mill J. (economista clásico del siglo XIX), quien la describe como ―La ciencia que trata de la riqueza pública y privada‖179. Marshall A180. la define como ―la ciencia que examina la parte de la actividad individual y social especialmente consagrada a alcanzar y a utilizar las condiciones materiales del bienestar‖. Nikitin P 181., considera que ―la economía es la ciencia del desarrollo de las relaciones sociales de producción, de las relaciones económicas entre los hombres‖. La economía tiene dos grandes campos de acción. El primero, se refiere al estudio del comportamiento de los hombres a nivel individual o por grupos, de la unidad económica, del comportamiento del consumidor y su estudio corresponde a la microeconomía. El segundo, que se concentra en el estudio de la economía a nivel de la sociedad, como un todo, nos coloca en la realidad socioeconómica en que nos desenvolvemos y

179

STUART MILL, J. Principles of Political Econom. The Project Gutenberg EBook of Principles Of Political Economy by John Stuart Mill http://www.gutenberg.org/license Title: Principles Of Political Economy Author: John Stuart Mill Release Date: September 27, 2009 [Ebook 30107] Language: English 180 GALBRAITH, John. "Historia de la Economía". Barcelona: Ariel, 1994. ISBN 84344-1410-. 4Ed. Ariel. 181 P. NIKITIN. ―ECONOMÍA POLÍTICA‖. México. Cultura Popular. 1959.

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su estudio es objeto de la macroeconomía.182 Algunos ejemplos de medidas macroeconómicas son: el Producto Interno Bruto (PIB), las tasas de desempleo, las coberturas de salud. En cuanto al término Salud, que es controversial, la Organización Mundial de la Salud lo define como un estado de completo bienestar físico, mental, y social y no solo enfermedad. Otros pensadores, definen la salud como un bien capital productivo y generador de crecimiento económico 183. En este conjunto de realidades se mueve la salud, y es por ello esencial que además de unos principios básicos sobre economía, se revise el modelo del Aseguramiento y de Seguridad Social, de gran aplicación en los sistemas de salud, entre ellos Colombia. Para iniciar es pertinente ubicar el esfuerzo económico en Colombia, el cual presenta la siguiente Tabla: COLOMBIA GASTO TOTAL EN SALUD COMO PROPORCIÓN DEL PIB 1993,1997, 2000, 2003 se

Años % Gasto total en salud / PIB % Gasto público total en salud / PIB % Gasto seguridad social en salud / PIB % Gasto privado en salud / PIB % Gasto de bolsillo / PIB

1993 6,2 1,4 1,6 3,3 2,7

1997 9,6 3,4 2,8 3,4 2,9

2000 7,7 3,2 3,0 1,5 0,9

2003 7,8 3,1 3,5 1,2 0,6

Fuente: Barón‐Leguizamón, G. Gasto Nacional en Salud de Colombia 1993‐2003: Composición y Tendencias. Rev. Salud Pública vol.9 no.2 Bogotá Apr./June 2007

182 183

SAMUELSON / NORDHAUS. "Economía". Ed. Mc Graw Hill. COLLAZO HERRERA, Manuel et al. La economía del la salud: ¿debe ser de interés para el campo sanitario?. Rev Panam Salud Publica [online]. 2002, v. 12, n. 5 [cited 2009‐03‐12], pp. 359‐365.

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Los empresarios sociales de la salud y sus gerencias de finanzas, requieren comprender adecuadamente las principales características del sistema económico en que están inmersos, de Salud Pública.184 para saber aplicar e interpretar las evaluaciones económicas

como la combinación de las mismas con herramientas de naturaleza epidemiológica y

2. DISCUSIÓN GENERAL

2.1. La Economía y la Salud

El desarrollo de la actividad económica ha generado otras dimensiones de la economía, entre las que se cuenta la economía social. Ésta se ocupa de los problemas económicos que tienen que ver con el bienestar

social, la educación, la vivienda y la salud, entre otros. Recientemente se ha enunciado el sector empresarial Social de la Salud, en el que se identifica una misión en el área social y un acercamiento a tecnologías empresariales de alta productividad.185 En esta visión, de empresa social, se pretende cumplir la misión sin renunciar a la posibilidad de generar excedentes aplicables a la ampliación de coberturas y mejorar la calidad de los bienes y servicios sociales, en los que se ocupan estas empresas. En ningún momento distribuye utilidades a los aportantes y su énfasis económico principal es el desarrollo sostenible económicamente. Es una tipología que trabaja en favor de grupos sociales, por la transparencia, que conjuga el verbo emprender característico del sector empresarial. Pretende desarrollar actividades eficientes, sinérgicas, eficaces y equitativas en una sociedad a la que sirven.

184

Cruz, Luis F., Alzate Alberto, Guerrero R. Cargraphics, 2000 185 IBID 6.

La Salud como empresa social.

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El empresariado social se relaciona con el sector de la empresa privada a través de reglas de juego definidas. Estas últimas están asociadas con las políticas y con los marcos legales vigentes en cada país y en cada sociedad. Un ejemplo de esto son los Sistemas de Seguridad Social. También se incluyen entre las empresas sociales los sectores de la sociedad civil interesados en el desarrollo humano y social. En lo que se refiere a la salud como un servicio público en Colombia, el querer de la Constituyente del 91, fue permitir el acceso de todas las personas al mismo, con el fin de garantizar la promoción, protección y recuperación de este derecho. En consecuencia, en Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar el financiamiento público, la competencia, la libertad de elección y pugnar por el acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad.186 Para ello se debió reglamentar la prestación del servicio de salud (por personas privadas) y las competencias (a cargo de los distintos órdenes: nacional, de las entidades territoriales y de los particulares); igualmente velar por que este servicio se preste de manera descentralizada y participativa, respetando los niveles de complejidad y de resolución de las diversas situaciones de la salud, con un desarrollo económico sostenible. Es de destacar que ésta Ley 100 ha sido sujeto de Reformas, la última de las cuales se orienta a realizar los ajustes requeridos. La última Reforma se encuentra contenida en el ―Informe de conciliación proyecto de ley Nº. 01 de 2010 Senado - 106 de 2010 Cámara ―por medio de la cual se reforma el Sistema General de seguridad social en salud, y se dictan otras disposiciones‖ y sus acumulados‖, sancionada por el Presidente de Colombia, Dr. Juan Manuel Santos y en actual vigencia y proceso de implementación, seguimiento y evaluación. La prestación de servicios de salud enfocada a la prevención, tratamiento y manejo de enfermedades en salud, se hace a través de los servicios prestados por médicos,
186

Londoño Juan Luis. El diseño de la reforma. La Reforma de la Atención de Salud en Colombia –pagina 155 Servicios de Salud en América Latina y Asia. Carlos Gerardo Molina, José Núñez del Arco. Banco Interamericano de Desarrollo. Instituto Interamericano para el Desarrollo Social Washington D.C. 2003.

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enfermeras y profesionales de la salud. Éste proceso se identifica como un sector que involucra todos los bienes y servicios dirigidos a promover la salud. Es preciso recalcar que, aunque la vida y la salud son bienes invaluables, y que ellos no pueden sólo medirse en términos monetarios, al igual que en otros sectores de la vida económica, los recursos dirigidos a la prestación de los servicios de salud, son escasos y limitados, su priorización y distribución se orientan y reflejan las condiciones de salud y bienestar de las poblaciones. La oferta y demanda de servicios se produce en un espacio, tiempo y relación de personas en donde existe competencia, tecnologías y productos farmacéuticos, formas de financiamiento y/o aseguramiento y precios, entre otros. Es aquí en donde la medicina y la economía se integran en el proceso de servicios y cuidados de la salud de los individuos. Las prácticas médicas y las disciplinas de apoyo se limitaban a la identificación de enfermedades, definición de diagnósticos, esquemas de intervención y tratamiento, actividades de rehabilitación, establecimiento de pronósticos y dinámicas educativas y de recomendaciones dirigidas a los pacientes. Los procesos de modernización y avance tecnológico, derivados algunos de las dinámicas de exploración planetaria y otros de progresos en la biotecnología y la ciencia aplicada, han ayudado a la generación de un desarrollo tecnológico costoso que, ligado al envejecimiento poblacional, generan una distancia cada vez mayor entre lo que debería qué hacerse y lo que económicamente es factible.
187

La Economía de la Salud, como ciencia que estudia la distribución de los recursos escasos y finitos, dirigidos a los Sistemas de Salud, surge para combinar los recursos de manera que produzcan el mejor resultado y el mayor impacto social. Alan Williams188189, presenta a la economía de la salud, con retos en ocho procesos, a saber:

187 188

IBID 5. Williams A (1987) "Health economics: the cheerful face of a dismal science" in Williams A (ed.) Health and Economics, Macmillan: London

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 Factores que determinan y afectan a la salud.  La salud y su valor económico.  La demanda de servicios de salud.  La oferta de servicios de salud.  La evaluación microeconómica.  El equilibrio del mercado.  La evaluación integral del sistema de salud.  La planeación, regulación y monitoreo de las acciones sanitarias. Estos procesos se pueden visualizar, según el diagrama adjunto planteado por Culyer190: Diagrama 1. Diagrama de Interrelaciones de procesos en la Economía de la Salud.

189

Culyer A and Newhouse J. Handbook of Health Economics, Introduction: The state and scope of health economics Volume 1, Part 1, 2000, Pages 1 ‐8. 190 Being reasonable about the economics of health. Selected essays by Alan Williams. Culyer, A.J. and Maynard, A. (eds.). Cheltenham. Edward Elgar. 1997. p.46 (Fig.4.1)

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3. CONSIDERACIONES GENERALES EN UNA ECONOMÍA191 Inicialmente, se analiza el funcionamiento general de un sistema económico y sus principales interrelaciones. Las actividades que los hombres realizan para obtener los medios con los cuales satisfacen sus necesidades consumo. Para que estos tres elementos se den, a lo largo de la historia, el hombre ha buscado respuesta a través de muchas y diferentes acciones económicas sobre: qué producir, cómo producir y para quién producir; y ha hecho uso de los recursos productivos: como el trabajo, el capital, la tierra, el conocimiento, la tecnología y la organización.
191

son principalmente tres: producción, intercambio y

CRUZ, A. CRUZ, L. Revisión sucinta de la economía para empresarios sociales. Versión actualizada 2009, de primera versión publicada en Salud como Empresa Social 2000. Iniciada en trabajo curricular del Doctorado de Dra Angela María Cruz L para AIU. En prensa para publicación en la Universidad Libre Seccional Cali.

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Todas estas acciones económicas se integran en un sistema económico. Dichos elementos se encuentran integrados a una realidad y a un sistema económico. El sistema económico en una sociedad se mueve de manera tal que las acciones en un sector se manifiestan en otros. Por ello, tratar de conocer las posibles interrelaciones es esencial para comprender la dinámica de los fenómenos económicos. En la figura 1 vemos cómo el sistema económico se fundamenta en una estructura económica y es producto de las necesidades humanas, expresadas en términos de problemas económicos, que determinan la utilización de los recursos. Los problemas económicos se solucionan por intermedio de las actividades económicas que realizan las personas, las empresas y el Estado. Una manera sencilla para entender cómo funciona el sistema económico, es comprender las motivaciones que orientan las acciones de los diferentes actores sociales que intervienen, como son las familias, las empresas, (en el caso de la salud, el sistema de salud tanto a nivel público como privado) y el propio gobierno.

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Figura 1: SISTEMA ECONOMICO

ESTRUCTURA ECONOMICA

Necesidades Humanas Biològicas Psiquìcas Culturales Individuales Colectivas

PROBLEMAS ECONOMICOS ¿ Què ? ¿ Cuánto ? ¿ Còmo ? ¿Paraquè ?

Factores Productivos Recurso (Trabajo, tierra, capital) Organización Conocimiento Tecnología

CONSUM O
ACTIVIDAD ECONOMICA

PRODUCCI ON

3.1 Sistema económico a. Los agentes económicos La figura 2 esquematiza un primer flujo de los dos agentes económicos del gasto: empresa- familia y hace referencia específicamente a la operación del sector privado dentro del contexto socioeconómico.

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Figura 2: RELACION EMPRESA – FAMILIA

b. Relaciones económicas: familia-empresa La familia y la empresa tal como lo vemos aquí tienen una estrecha relación económica: la familia es la unidad básica del consumo, provee recursos de producción como mano de obra, conocimiento etc., y recibe del sector empresarial remuneraciones o ingresos que se expresan principalmente en salarios, rentas, utilidades e intereses. Con estos ingresos trata de satisfacer sus necesidades a un nivel máximo posible. Por otra parte, las familias gastan las remuneraciones en el ingreso recibido no solo en la adquisición de bienes y servicios de consumo, y tratan de satisfacer sus necesidades en un nivel máximo posible. También generan ahorro y facilitan la inversión.

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La empresa tiene como objeto la producción de bienes y servicios y el logro de utilidades, o desarrollo sostenible en las empresas sociales. Las utilidades son fruto de la producción y de la venta de bienes y servicios. Estos bienes y servicios se producen como consecuencia de los factores de producción. La producción es vendida a las familias consumidoras a nivel interno –consumo internoy externo —exportación— y; con el producto de las ventas las empresas deciden que pueden ahorrar o continuar la inversión productiva. En principio, las empresas buscan invertir en aquellas actividades que producen una máxima utilidad o beneficio. Es aquí en donde los incentivos de los gobiernos o de la misma sociedad pueden producir importantes resultados. c. Relaciones económicas gobierno-familia-empresa La figura 3 incluye el tercer agente económico, el gobierno. Este actúa como una variante exógena determinada por fuerzas externas al sistema económico, cumple una función reguladora a través de las leyes y tiene a la vez una función como un agente importante del gasto. Actúa como una variante exógena pues el monto del gasto

obedece mucho a factores de índole política y a los criterios económicos del gobernante de turno y a factores de índole político circunstancial y de contexto. Figura 3: RELACIONES ECONOMICAS GOBIERNO – FAMILIA - EMPRESA

GOBIERNO

ENTES TERRITORIALES (Municipios)

FAMILIA

EMPRESA

El gobierno como agente económico del gasto necesita para su funcionamiento bienes y servicios de consumo y bienes de inversión. Los gastos del gobierno son financiados con los ingresos provenientes de los impuestos y para esto el Estado diseña y desarrolla

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un sistema impositivo que permite gravar a todas las empresas y a las personas que tienen capacidad de pago. Son objeto de impuestos las empresas, las familias, los asalariados, las importaciones, las exportaciones, etc. Es decir, que el Estado diseña y desarrolla un sistema impositivo que permite gravar a todas las empresas y a las personas que tienen capacidad de pago. Otro componente importante del gobierno del área macroeconómico es el sector Es la que registra todas las

externo, y una cuenta básica: la balanza de pagos.

transacciones del país con el exterior. Su manejo se hace a través de dos cuentas: la balanza comercial y la balanza de capitales. La primera, maneja todas las

transacciones por concepto de importaciones y exportaciones de bienes y servicios; la segunda registra, en moneda extranjera, los movimientos de capital del país con el exterior. Otro componente fundamental es el sector monetario, que tiene que ver con el conjunto de unidades monetarias existentes en dinero circulante en el país y con la forma como se organiza su operación. La economía colombiana se caracteriza por tener como

unidad monetaria: el peso. Este es un instrumento muy importante en el manejo de variables macroeconómicas de estabilización, pues tiene que ver con el nivel general de precios y el volumen de la producción. La base monetaria está representada por los billetes que ha emitido el Banco de la República y por las reservas de los bancos comerciales además de los llamados cuasi dineros; como son: las Términos, etc. La acción recíproca de los agentes del gasto, familias, empresas y gobierno, determina lo que se denomina el nivel de demanda interna por bienes y servicios en una economía. Esta demanda generada se canaliza al consumo, tanto público como privado, o a impulsar, o a incrementar la capacidad productiva a través de la inversión. El total de la demanda depende, tanto de la capacidad de compra de los consumidores como de las empresas, del gobierno y del requerimiento extranjero. estímulos al consumo actual y futuro. Así mismo depende de los cuentas de ahorro, los TES, los Certificados Depósito a

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Esta demanda generada se canaliza al consumo, tanto público como privado, o a impulsar o a incrementar la capacidad productiva a través de la inversión. El total de la demanda depende, según todo lo que hemos visto, tanto de la capacidad de compra de los consumidores como de las empresas, del gobierno y del requerimiento extranjero. Así mismo depende de los estímulos al consumo actual y futuro. d. Elementos de política económica Según lo hemos venido planteando, la economía estudia los hechos y fenómenos que tienen su origen en el momento en que el hombre busca solución a sus problemas con la producción, distribución y consumo de bienes y servicios, que satisfacen sus necesidades. Ahora nos vamos a ocupar en un modelo de economía mixta como el de Colombia, en el cual se concretan aspectos de la intervención del Estado en la vida económica, con un marco regulatorio en determinadas áreas (como en el caso de la Seguridad Social y la Educación) y se permite el modelo de mercado libre en otras actividades económicas, por ejemplo: las incluidas en los Tratados de Libre Comercio. La política económica es una ciencia normativa, empírica y social dedicada al estudio de criterios, funciones y medios que utiliza el gobierno para intervenir la realidad económica de un país. La política económica tiene entonces que ver con las variables Macroeconómicas importantes como son: la producción, los niveles de precios, las importaciones, las exportaciones y el empleo; y con las variables que caracterizan, en un momento dado la decisión y el efecto de la política económica como son: la política fiscal, la política monetaria y la política cambiaria. La política fiscal tiene que ver con el gasto público y los impuestos. La política monetaria tiene que ver con la oferta de dinero, el crédito, las operaciones de mercado abierto, los cupos de redescuento, etc. La política cambiaria tiene que ver con la tasa de cambio, los incentivos a las exportaciones, el manejo de las importaciones y demás decisiones económicas que pueden afectar estas capacidades e incentivos.

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Estas diferentes políticas afectan el nivel de gasto y la composición de los bienes y servicios, según el propósito con que se implanten. Por ejemplo, en la actual coyuntura, del año 2011, se plantean para los futuros 2012 y 2013 nuevas reformas tributarias ante la gravedad de la crisis generada por: la globalización, la crisis de Wall Street, para financiar los gastos de seguridad democrática, los efectos de la Naturaleza, los efectos de la guerra y postguerra , entre otros. Esta medida tendrá efectos inmediatos en el decrecimiento en el nivel del gasto de las familias, las empresas y del mismo Estado . Por otro lado se precisara de estímulos al crecimiento económico, como el que genera el Estado a través del desarrollo de infraestructura, para la competitividad, en mercados abiertos; o las reducciones en las tasas de interés que hoy hacen los bancos centrales (Banco de la República, en Colombia). Agregados como la producción, el ahorro, el consumo, los impuestos, los precios, se estudian a través de las cuentas nacionales llevadas por el Estado y las organizaciones de investigación económica. Éstas manejan mecanismos de investigación corrientes y algunos mecanismos de investigación más compleja. (Por ejemplo, en Colombia, FEDESARROLLO, Planeación nacional, el DANE Grupos de Investigación de Universidades públicas y privadas y los propios Gremios de la Producción y el consumo). Como uno de los objetivos básicos de la actividad económica es el incremento de los ingresos de la producción y de los servicios para su distribución y consumo en la población, la mejor manera de determinar la producción y los incrementos de ésta es a través de la medición del Producto Interno Bruto (PIB). Este indicador se mide para un período de un año en un territorio definido e integra la producción privada, la gubernamental, la externa y la mixta. También permite conocer el ingreso de los diferentes sectores que son partícipes del proceso productivo y del gasto de los mismos. El nivel de producción integral guarda relación con diversas situaciones como la cantidad y disponibilidad de recursos productivos que posee la sociedad, la cualificación de los recursos y el uso apropiado que se le dé a estos recursos.

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Actualmente se estudian otros indicadores compuestos como Índice de Desarrollo Humano y otros que van a medir no solo aspectos de la ortodoxia económica e. El concepto de mercado y su relación con la política económica Ahora bien. ¿Cuando se produce un bien qué sucede con él? ¿Dónde se vende o se ofrece? Las transacciones comerciales, o los servicios como la salud, que son las que vienen después de la producción se realizan, en una relación directa o indirecta, entre productores y consumidores y es aquí cuando aparece el mercado. El mercado se define como el grupo de personas y de empresas con o sin ánimo de lucro, que se encuentran en contacto recíproco con el fin de comprar, prestar o vender un bien o servicio. Existen diversas estructuras de mercado, a saber: monopolio, oligopolio, imperfectos o perfectos. Los principios económicos aplican al mercado de bienes y servicios de la salud, con un comportamiento diferente al de los mercados perfectamente competitivos, que son mercados idealizados en los que todas las empresas y los consumidores son demasiado pequeños para influir en el precio. En un mercado perfectamente competitivo hay conceptos que diferencian el comportamiento del mercado en el sector salud 192: • Certeza: Es el conocimiento exacto por parte del usuario del bien o servicio que desea, así como el lugar y tiempo donde puede conseguirlo. • No externalidades: Definidas como la falta de influencia de factores externos en la toma de decisiones del ofertante o del usuario. • Información perfecta: El usuario y el prestador deben conocer toda la información disponible para contribuir al incremento de su satisfacción. • Actuación libre del usuario: en la que el usuario decide libremente lo que le conviene consumir. Aunque pueden los profesionales de la salud estar en la posición de influenciar la demanda de servicios.

192

Campbell R. McConnell, Stanley L. Brue. 2005 Economics: Principles, Problems, and Policies. Published by McGraw‐Hill Professional, 2005

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• Productores pequeños y numerosos: Ellos competirán unos contra otros sobre la base calidad y precios. Por lo tanto, su poder en el mercado es muy relativo. En el mundo real, un mercado perfectamente competitivo raramente existe. En el sector salud, esto aplica tanto para los proveedores de servicios de salud, como para la industria farmacéutica y de equipamiento médico. Los aspectos mencionados anteriormente hacen evidente la necesidad de los profesionales de la salud y de todos los participantes en el sistema de tener conocimiento de los aspectos fundamentales de la economía de la salud y la farmacoeconomía. Las organizaciones en las que ellos trabajan, se ven influenciadas directamente por los factores que afectan la cantidad y calidad de los bienes y servicios en salud que se ofertan y se demandan. Es fundamental identificar estas estructuras de mercado, particularmente en momentos en que se estimula el imperio del mercado y cuando se trabaja en temas sociales como la salud, debido a las diversas consecuencias y efectos que se derivan de cada una de estas estructuras de mercado en la sociedad, particularmente por los efectos que se producen por las llamadas asimetrías del mercado que estimulan modelos de inequidad social. f. La demanda de un bien de servicio es la cantidad del mismo que será adquirida por los consumidores a un precio determinado. El hecho es que cada persona posee una cantidad disponible para requerir la tasa de bienes que requiere la familia y son más bien pocos los que tienen suficiente dinero para comprar todo lo que deseen por lo cual deben seleccionar prioridades. En economía los seres humanos tienen presente lo siguiente: La elección es inevitable en la economía Cuando hacemos una elección debemos elegir entre unas u otras, lo que se llama costo alternativo, una vez escogemos perdemos la oportunidad alternativa y el costo de oportunidad que elegimos, que es el de la segunda alternativa que rechazamos. El costo de oportunidad de invertir en intervenciones en salud es medido por los beneficios de la salud, a saber: años de vida salvados, años de vida ajustados por

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calidad que fueron ganados en lugar de haber invertido en la siguiente mejora alternativa, intervención o programa. Las escalas de preferencia lo cual se refleja, como una autoridad cuando la preferencia escogida tiene la capacidad para satisfacer el deseo de esperar. El concepto utilidad representa una medida de satisfacción o beneficio que el individuo gana al consumir un bien o servicio. En términos generales, la utilidad de un bien – servicio es mayor que su costo; el individuo consumirá más de lo mismo y si, por el contrario, el precio excede la utilidad, la gente comprará menos. La utilidad marginal y la utilidad total. En economía la palabra margen es importante, por lo que el costo marginal es el costo de una unidad más, el producto marginal es la última unidad que se produce del articulo. Es siempre ―al margen‖ donde se toman las decisiones: o ¿Haremos otro producto o no? o ¿Compraremos uno, dos o tres? La utilidad marginal de una unidad de un bien o servicio; ¿Pero como la podemos valorar si no tenemos una unidad de marginal? De hecho, tenemos que hacerlo en unidades imaginarias de satisfacción o quizás en unidades de utilidad. Aunque esto sea un poco impreciso, es lo suficientemente real. Usemos un ejemplo: Un ama de casa compró pan, su consumo diario es de dos unidades y cada una de ella tendrá gran utilidad, la primera más que la segunda. Pero sí el Panadero la convence para comprar una tercera unidad de pan, ésta tercera tendrá menos utilidad que las primeras y llegará el momento en que cuando compre la quinta unidad de pan, preguntará: ¿cómo podrá llevárselo y para qué? La utilidad marginal decreciente comienza a aparecer cuando se compra la primera unidad de pan, cada unidad de pan adicional vale menos y puede haber una posterior, que podría tener utilidad negativa ó insatisfacción.

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Por el contrario la utilidad total de la provisión disponible continúa aumentando, pero este crecimiento es menor para cada unidad de pan hasta que alcanza un máximo, hasta que la utilidad alcanza el cero. (Ver gráficos) Figura 4. Utilidad Marginal y Utilidad Total. nivel

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Selección entre productos: los primeros economistas, tuvieron muchas dificultades en explicar el valor, el precio de que las cosas deberían intercambiarse a los precios que se intercambiaban; siguiendo con el ejemplo del pan, este es barato y esencial para vivir, pero un anillo de diamantes es caro e innecesario para muchos de nosotros. La utilidad marginal como corriente económica resolvió esta contradicción, introduciendo un elemento psicológico para la toma de decisiones. El suministro de los bienes básicos podríamos decir que es casi obligatorio y luego de disponer de recursos excedentes podrá atenderse otros aprovisionamientos; el proceso de selección, guarda mucha relación con la cultura. Y el valor de un artículo guarda relación con el significado que él tiene, cuando lo compran en circunstancias específicas. La demanda de un bien gratuito: hay bienes como el agua, el aire, que se usan en ocasiones de manera desmedida, porque su pago es tan pequeño que es casi nulo y por tanto su consumo aumentara hasta que la utilidad marginal baje a cero. Si el agua no vale, las amas de casa podrían dejar los grifos abiertos, pero cuando se instale un contador de medición que representen costos, este grifo será sellado, y usado con una racionalidad; lo mismo podría suceder en el campo de los servicios de salud, si no existe una cultura y conciencia sobre la escasez de recursos y la exigencia de mecanismos racionales de copago. La demanda efectiva: es la cantidad de un producto que la gente está preparada para pagar por un precio determinado, la demanda en economía siempre es una demanda efectiva y el deseo de comprar, debe ser reforzado por un precio determinado. Se puede decir que la demanda no es una cantidad sino una lista de cantidades que muestra la suma que será demandada a cada precio. La demanda inducida: Es una realidad actual de los servicios de salud, la existencia del denominado fenómeno de: la Demanda Inducida. Ésta situación se produce cuando los proveedores de servicios de salud, generan artificiosamente (por diferentes razones), un nivel de consumo diferente al que el paciente o la evidencia científica, hubiera definido en caso de tener transparencia, marco referencial ético y

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la misma información que el proveedor. Se debe diferenciar la Demanda Inducida, del exceso de tratamiento, el cual es un concepto netamente técnico. Ejemplo: Prolongación de los días de estancia hospitalaria ó prescripción de procedimientos diagnósticos innecesarios ó intervenciones sin justificación. Este tipo de demanda se incorpora a uno de los aspectos importantes de la teoría económica de falla de mercados. En síntesis la demanda total de un bien o servicio se basa en la demanda en los consumidores individuales del mismo. Mil amas de casa pueden demandar, una libra de frijol diaria pero además pueden demandar otros productos que se solicitan con la libra de frijol. Si la libra de frijol reduce el precio normal a la mitad, esas mismas amas de casa podrían llevar el doble de la cantidad de frijol, (si tiene capacidad de almacenamiento) por cuanto la oferta se ha ampliado. Cuando un empresario está considerando la posibilidad de prestar un servicio, lo hace en la cantidad probable demandada del mismo, y no se puede fijar solo en consumidores individuales, lo que conlleva a pensar en las demandas de todas las personas. Por otro lado la cantidad demandada aumenta a medida que baja el precio, y que la curva de la demanda se desliza de manera descendente de la parte superior izquierda a la parte inferior derecha, esta regla general de economía se conoce como la primera ley de oferta y demanda. NOTA: (Las leyes de la oferta y la demanda, forman parte del área que se conoce como la teoría Precio). Figura 5. Curva de la demanda.

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La curva de la demanda es una serie interminable de puntos y no posee ningún significado real, hasta que no seleccionemos un punto. Y los relacionemos con las líneas (X) y (Y), a través del cual encontraremos un punto que significa el precio. De acuerdo a la cantidad demandada, la curva de la demanda tiene extensiones y contracciones ya que hay un movimiento de un punto de la curva a otro.

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Precio (dólares por unidad)

La curva de demanda tiene pendiente negativa demostrando que los consumidores prefieren comprar más a menor precio mientras el precio del producto disminuye y la renta real del consumidor aumenta.

D Cantidad

Los elementos que deciden o determinan lo que será la demanda son: a. El precio del producto b. El precio de otros bienes (sustitutos o complementarios) c. El ingreso de las familias (número de consumidores en el mercado) d. El gusto familiar (preferencias y expectativas de los usuarios) En ocasiones la demanda reacciona de manera diferente a la que podría esperar de acuerdo con la primera ley sobre la oferta y la demanda; nosotros esperamos que la demanda se contraiga en cuanto al precio, pero en algunos casos vemos que se extienden. O esperamos que la demanda se extiende cuando el bien es más barato, pero a veces se contrae es lo que se llama: Curva regresivas de la demanda. La regresión puede ir de la parte superior donde los precios son altos o en la inferior donde los precios son bajos, el primer caso generalmente sucede con los bienes suntuosos, por ejemplo:

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Un anillo que cuesta $2000 producirá un buen efecto si se vende por $10.000 Pero si el articulo está de moda y se vende por $100.000 el estatus del regalo al aumentar, produce mejores efectos, sobre la novia o mujer a quien se quiera dar y no el que produciría con el mismo regalo pero comprado a menor precio. Este mismo fenómeno ocurre, cuando hay productos que se supone que se van a escasear, y en donde la competencia por obtener el producto es grande. La regresión de la parte inferior de la curva ocurre cuando los precios son bajos y en lugar de que una reducción del precio ocasione una mayor demanda, como era de esperar, lo que produce es una menor demanda, por ejemplo, lo que sucede en una plaza de mercado, cuando los tomates están tan maduros que pronto se dañaran y no se compran a pesar del bajo precio, para preferir comprar otros que tengan más durabilidad. Generalmente en este campo se encuentran los llamados especuladores que esperan que bajen los precios y entonces vender las acciones aunque los precios estén bajos, ya que esperan volverlas a comprar cuando aun esté más bajas. g. La oferta se puede definir como la cantidad de un bien o servicio que un empresario, está preparado para poner a disposición, a un precio determinado y durante un periodo determinado. Es claro que el empresario no podrá suministrar el producto o servicio si el precio del producto final, es tan bajo que no pueda recuperar, ni siquiera sus gastos. La producción de productos y servicios requiere que los factores de producción se combinen, tierra, mano de obra, etc. Estos factores deben ser recompensados así: la tierra ganara renta, la mano de obra salario, y el capital intereses. El precio final debe ser tal, que las compensaciones a los factores sean posibles y que haya una cantidad extra llamada ganancia. Como en el caso de la demanda, el precio es crucial para la discusión de la oferta. Cuando examinamos la demanda vimos que son muchos los consumidores que demandan pequeñas cantidades de servicios, pero cuando las colocamos juntos, la demanda se hace compuesta y las cantidades se vuelven grandes. Cuando examinamos la oferta vemos que el grupo de proveedores es menor y cuando es uno

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solo en economía se le denomina monopolista. Puede suceder que hayan pocos y se dividan la producción entre todos lo cual en economía se le denomina oligopolistas, estas condiciones de oferta son muy importantes de analizar cuando la relación oferta y demanda produzca los precios. Para que un mercado sea perfecto, se requiere: actuación libre del consumidor; información perfecta; productores pequeños y numerosos; certeza normativa y marco regulatorio claro; transparencia financiera; y la no existencia de externalidades. h. La curva de la oferta general conforma la segunda ley de la oferta y la demanda.

Figura 6. Curva de la Oferta.

Los ejes representan los precios y las cantidades pero no se dan las unidades, esta curva se inicia en la parte inferior izquierda, donde los proveedores únicamente están preparados para abastecer una pequeña cantidad de productos o servicios ya que el precio es bajo y termina en la parte superior derecha, en donde los precios son altos y hay un gran número de proveedores para suministrar. Esta curva representa una sucesión de puntos, los cuales están fijos en relación con los ejes. La oferta se extiende a medida que aumenta el precio y se contrae a medida que baja, un cambio en la oferta significa cambiar a toda una curva de oferta, lo cual puede estar relacionado por cambios en tecnología, fuerza mayor, intervencionismo del estado; las curvas de las ofertas también pueden ser regresivas, por ejemplo, un proveedor podría

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ofrecer un mayor suministro si aumentara el precio, pero quizás no pueda hacerlo si se encuentra en una posición especial privilegiada, por ejemplo: lo que hace un mayorista que es proveedor único de un producto que puede retenerlo de forma que los precios aumenten cada día más. Esto es lo que pudo pasar en el 2009 con la Epidemia de Influenza AH1 N1 si el Tamiflu antiviral efectivo, no hubiese sido regulado por el Estado, dado la condición especial privilegiada como producto de una multinacional (que sin embargo supo responder en un sentido de responsabilidad social); lo mismo sucede en esta misma patología con los precios en la oferta de tapabocas, usados como medidas preventivas. Otro caso de oferta regresiva es el de la oferta de mano de obra. Si los salarios aumentan, se reduce la oferta de trabajo, baja la utilidad del ingreso marginal y los tiempos libres adicionales se vuelven más atractivos. El efecto se observa más en industrias donde el trabajo no es placentero. Por ejemplo los salarios altos de las minas de carbón generalmente terminan por disminuir la cantidad de trabajadores proporcionados, el abstencionismo aumenta debido a que las familias con dinero ya cuentan con una forma de vida razonable y consideran que cualquier bien o servicio extra no merece los riesgos y horas extras pocos placenteros que pasan en las minas. El mismo tiempo de abstencionismo se puede observar en el trabajo repetitivo de las líneas de ensamblado de vehículos, y en el número de trabajadores inmigrantes preparados para permanecer en un empleo una vez que han logrado obtener el ingreso original que deseaban. i. Como se fijan los precios en el mercado En las economías mixtas como en el caso de Colombia hay 2 sectores: el público y el privado. En el sector público hay industrias nacionalizadas, hay empresas públicas y organismos gubernamentales, centrales, o locales. El sector privado es de libre Empresa y hay industriales, comerciantes, diversos tipos de sociedades o compañías. Nota: En el mundo actual, en Colombia y desde hace varias décadas, se ha venido intensificando la presencia del sector solidario o sin ánimo de lucro. Éste sector tiene

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unas características según su naturaleza o razón de ser que exigen un análisis específico, como el que se presenta en la concepción de la Salud como Empresa Social. Responde a una lógica que no está centrada ni en el Estado ni en el Mercado, y es la base del documento: ―El desafío de un Nuevo Contrato Social‖.193 En los dos sectores se está produciendo bienes y servicios para el uso de los consumidores, e intercambiándolos, por un pago de dinero al que se llama precio. En las economías controladas los precios casi siempre se definen por decreto. En el sector privado pocos servicios se pueden fijar por decreto y sus bienes y servicios serán vendidos por los productores a los consumidores a precios que reflejen las fuerzas del mercado o la llamada interacción de la oferta y la demanda. La interacción de la oferta y la demanda para fijar precios requiere de la presentación de programas de la oferta y la demanda, cada una por su lado. Las fuerzas que están en juego en el mercado, reflejan el objetivo de los productores (asegurar el precio lo más alto posible para sus ofertas, de forma que sus beneficios sean al máximo) y los objetivos de los consumidores por el otro lado ( lograr la máxima satisfacción pagando lo menos posible) a manera de que se produce un comercio, bajo condiciones de transparencia, reglas de juegos claros y la cultura de oferta y demanda actuaran entre si y esto dará como resultado un precio de equilibrio. Si en algún momento hay mas bienes disponibles que los demandados por los consumidores, el precio caerá como señal de persuasión a los consumidores para que compren. El efecto de un menor precio será doble, por un lado algunos productores decidirán no vender al bajo precio y se retiraran del mercado temporalmente, y por otro lado motivara a los consumidores a demandar y aumentar así sus compras.
193

CRUZ, L. ―Ensayo: EL PROXIMO ESCENARIO GLOBAL: REQUERIRA DE UN NUEVO CONTRATO SOCIAL? Julio 2010. Presentado a AIU como ensayo, entre los requisitos para la obtención del Doctorado en Epidemiología y Servicios de Salud. Referencia en otros documentos de las bibliografías citadas en los diversos trabajos del Diseño Curricular.

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El resultado será que la aparente baja de precio puede llegar a ser detenida, los precios se mantendrán estables y aun pueden iniciar un aumento. Si el aumento continua los vendedores que se retiraron temporalmente regresaran al mercado para ofrecer sus productos y entonces las demandas del consumidor disminuirán. Este aumento de la cantidad ofrecida y la disminución de la cantidad demandada, evitaran el aumento de los precios y equilibrara el precio en el punto en el que se equiparen la oferta y la demanda. La anterior descripción muestra la tercera ley sobre la oferta y la demanda según la cual se establece que: el precio se ajustara al nivel que se equipare la oferta y la demanda. El precio de equilibrio está en la intersección de las curvas de oferta (A) y demanda (N).

Figura 7. Curva de equilibrio de precio.

j. Cambios en los precios del mercado

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Cuando los mercados son libres para lograr el propósito de que los precios sean determinados mediante la interacción de oferta y demanda, cualquier cambio en la condición de la demanda o de la oferta significara un cambio de precio. Ejemplo: Si existe un cambio importante de una tecnología, de manera que la demanda efectiva se cambie de un producto a otro, abra un descenso en la demanda de lo anterior y un incremento en la de lo último. Toda la curva de la demanda de los dos productos variara. En el caso del producto definido en disminución, la curva de la demanda cambiara hacia la izquierda, y a cualquier precio se demandara una cantidad más pequeña. Al contrario la curva de la demanda del producto alternativo cambiara a la derecha, y a cualquier precio la demanda será mayor. De manera similar una variación de las condiciones de oferta nos llevara a nuevas curvas de oferta. Por ejemplo un problema de las cosechas de un año nos conduce a vender alimento para el ganado a un precio más alto, lo cual puede significar el sacrificio del ganado antes de que su condición se deteriore. La oferta de carne aumentara y la curva de la oferta se moverá hacia la derecha. En los siguientes años, cuando los rebaños hayan disminuido, la oferta de carne bajara y la curva de la oferta se moverá hacia un punto de origen. Figura 8. Variación de la curva de oferta.

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Las reacciones de los consumidores y vendedores son muy diferentes a los cambios de precios. Los consumidores reaccionan muy rápido ya que la demanda se basa en una evaluación de la utilidad marginal que se deriva de la compra de un bien o servicio, por ejemplo: las amas de casa en sus jornadas de compra distinguen en pocos segundos los cambios, lo cual los induce a la compra del articulo más barato o a reducir su demanda, si el precio es más alto. Los proveedores, al contrario, no siempre pueden reaccionar tan rápido, ya que para satisfacer la demanda es necesario hacer esfuerzos adicionales, a los de simple cálculo mental. Por ejemplo ajustar la planta de personal, cambiar de tecnología, hacer ajustes organizacionales, son esquemas de mercadeo con procesos complejos. Es preciso que recordemos que un cambio en la demanda o en la oferta, significa cambiar a una nueva curva de la demanda o de la oferta. k. El mecanismo de los precios y su control: El mecanismo de precio es un mecanismo de autorregulación que equipara la demanda con la oferta, mediante las fuerzas económicas que operan en el mercado y dependen de factores como el de la transparencia financiera y la ausencia de asimetrías,

principalmente de información en una cultura de libre mercado, tal como ya se ha mostrado por Douglas North Premio Nobel de Economía en 1986, autor mencionado en varias oportunidades del presente ensayo. Frecuentemente se han hecho esfuerzos para controlar los precios y los grados de éxito alcanzados han sido distintos; un problema que han tenido que enfrentar los economistas con los supuestos previstos en sus modelos económicos y con los juicios de valor requeridos. Por otro lado los políticos han tratado de manipular la economía para lograr ciertos fines, así mismo existen otras consideraciones, con productos y servicios éticamente cuestionados por la sociedad, el comercio de los estupefacientes en donde existen serios problemas de cultura y Salud Pública que afectan la dimensión, según la cual

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como lo planteo Milton Freedman, cada que exista demanda suficiente estará la oferta vigente. Es por esto que el mecanismo del precio no puede resolver todos los problemas. En la vida real hay armas empleadas como la condición de impuestos, el pago de subsidios y los controles de precios que determinan valores máximos y mínimos, cuando se impone el precio máximo a un producto el proveedor no puede esperar más que el anunciado y conoce las expectativas de ganancia que tiene. Asegurándose por ejemplo de la influencia de factores no controlables como el clima y las enfermedades. Generalmente se planea la ganancia y no se corren demasiados riesgos hacia un eventual incremento de los costos, el precio bajo de un producto aumenta la demanda, la cual sobrepasa la demanda y viene la escases. Con un control de precio máximo no puede operar el mecanismo de precio y la escases dará lugar a abusos donde los consumidores privilegiados se les vende mercancía por debajo de la mesa, los controles de impuesto mínimo suceden cuando una industria se enfrenta a la competencia de empresarios extranjeros más eficientes. Este precio mínimo fija un nivel al productor nacional para un esfuerzo razonable por su gestión. Un campo de la vida de la sociedad donde generalmente ocurre esta política de precios mínimos es establecido en el sector agrícola. Generalmente las entidades Estatales compran los productos a precios mínimos incurriendo a altos costos de almacenamiento y se producen sobre todo para neutralizar efectos políticos. Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los servicios de salud que hacen que su prestación y su demanda, no se comporten como un mercado, de acuerdo a los criterios definidos por los Clásicos. 194 Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con: q- Incertidumbre;
194

Arrow, Kenneth (1963). Social choice and individual values. New Haven, CT, Yale University Press.

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r- Asimetría de Información; s- Son servicios que no se pueden comercializar; t- Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los más pobres, los más viejos y los menos productivos; u- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros que se compran; v- Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida; w- Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas no se enferman más porque bajen los precios; x- Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de escala y monopolios naturales. Los mercados del sector salud en Colombia, lo ha demostrado la experiencia derivada de la aplicación de la Ley 100/92 y las siguientes reformas han demostrado: están estructurados alrededor de un marco institucional cambiante, la falta de trasparencia financiera clara y una cultura de enfermedad y no de salud. Es por ello que ellos no tienen una libre configuración, sino que es derivada de la estructura general del Sistema. Sin embargo, no desestimamos la importancia que varios elementos de la concepción de mercado pueden tener para el desarrollo de la salud, particularmente las que se pueden materializar a través de estrategias específicas, como se describen ligadas al enfoque estratégico de la Atención Primaria de la Salud. l. Elasticidad de la oferta y la demanda El porcentaje de cambio en alguna variable dependiente, por ejemplo: cantidad demandada de servicios, es resultante de un cambio de un 1% en alguna variable independiente, por ejemplo: el precio. Las elasticidades que exceden 1 en valor absoluto, son consideradas elásticas y aquellas que tienen menos de 1 son inelásticas, en caso ilimitado la elasticidad puede ser 0 lo cual significa que la curva de la demanda es perfectamente vertical, la elasticidad es 0 y la curva de la demanda es plana. al cigarrillo, el cual es una preocupa