You are on page 1of 6

LAPORAN KASUS

Seorang pasien wanita berumur 14 tahun masuk bangsal Neurologi RS.Ahmad Mochtar, Bukittinggi pada tanggal 19 September 2012 dengan:

Keluhan Utama Sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang: Sakit kepala dirasakan sejak 5 minggu yang lalu. Pasien mengeluh nyeri di puncak kepala. Nyeri dirasakan hampir setiap hari, hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Sakit kepala disertai pusing berputar Kejang (+), lamanya sekitar 1 menit, seluruh tubuh, mata melihat ke atas selama kejang dan tidak sadar selama kejang Muntah (+), tidak menyemprot, berisi cairan yang diminum Penglihatan ganda (+) Kelemahan anggota gerak (-) Gangguan penciuman (-) Demam (-) Penurunan kesadaran (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sudah sering menderita sakit kepala sejak 5 tahun yang lalu, hilang timbul, hilang dengan minum obat penghilang rasa nyeri. Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keganasan.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang pelajar kelas 2 SMP, tinggal bersama neneknya sejak kecil dan tidak diterima oleh ibu kandungnya. 1

50 C : Baik : sianosis (-). wheezing (-) : Inspeksi Palpasi 2 . Pasien sering menyendiri dan menangis. ronkhi (-).- Pasien merasa tertekan dan butuh kasih kasang dari orang tua kandungnya. tidak mudah dicabut : konjungtiva tidak anemis. dalam keadaan statis dan dinamis : fremitus kiri sama dengan kanan : sonor di kedua lapangan paru : vesikuler. ikterik (-) : normosefal. sklera tidak ikterik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : Kelenjar getah bening tidak membesar Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Iktus tidak terlihat : Iktus kordis teraba pada 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung dalam batas normal : Irama teratur. Pemeriksaaan Fisik Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Gizi Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Torak : Sedang : CMC : 140/80 mmHg : 72x/menit : 24x / menit : 37. bising tidak ada : distensi (-) : hepar dan lien tidak teraba. : simetris kiri dan kanan. rambut hitam.

Tes supinasi (+). Koordinasi : Cara Berjalan : Normal. rasa kecap 1/3 belakang lidah baik N XI N XII : menolehkan kepala kiri dan kanan (+). nistagmus (-) : Arkus faring simetris. menggerakkan rahang. Bola mata bergerak bebas ke segala arah. Menggerakkan dahi +/+. reflek muntah (+). lapangan penglihatan N/N Melihat warna +/+ N III. uvula di tengah. strabismus (-) NV N VII : bisa membuka mulut. mencibir (+). mengunyah : raut muka simetris.Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) N Korpus vertebralis : tidak ada kelainan Genitalia : tidak diperiksa Status Neurologikus Tanda rangsangan selaput otak : kakukuduk kernig laseque: (-) brudzunski I : (-) brudinski II : (-) Tanda peningkatan TIK Muntah proyektil Saraf – saraf otak 1. Menutup mata +/+ . Disartri (-) 3 . IV. diameter 3 mm. X : fungsi pendengaran baik. plika nasolabialis simetris. tes hidung jari (+). mengangkat bahu (+) : lidah tak ada deviasi : (-) : (-) : (-) Sakit kepala progresif : (-) 2. bersiul (+) N VIII N IX. VI : Pupil bulat isokor. Tes jari hidung (+). reflek cahaya +/+. ptosis (-). Nervi Kranialis NI N II : Penciumanbaik : Tajam penglihatan N/N.

sekresi keringat (+) 6. Reflek patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaffer Hoffman Tromner 8. Sensorik : Sensibilitas halus dan kasar baik 5. Fungsi luhur : -/: -/: -/: -/: -/: -/: baik 4 . BAB dan BAK terkontrol.3. Reflek fisiologis Biseps Triseps APR KPR Masseter : : : : : ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ Dinding perut : 7. Fungsi otonom. Motorik : Dekstra aktif 5/5/5 eutonus eutrofi Sinistra aktif 5/5/5 eutonus eutrofi Ekstremitas superior Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Ekstremitas inferior Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Dekstra aktif 5/5/5 eutonus eutrofi Sinistra aktif 5/5/5 eutonus eutrofi 4.

Umum  Istirahat  Diet MB 2.Hasil Laboratorium :- Diagnosa Kerja : Sefalgia ec. psikiatri Pemeriksaan anjuran  Rontgen Kepala  CT Scan kepala  EEG  Funduskopi Rencana Penatalaksanaan 1. Psikoterapi : : Konsul jiwa .Alvis 3 x 1 mg 3.Antiprestin 3 x 10 mg .Dukungan moral dari keluarga . Khusus .Fenitoin 3 x 100 mg .Konseling Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam : bonam : bonam : bonam 5 .

DISKUSI Telah diperiksa seorang pasien perempuan umur 18 tahun yang dirawat di bangsal neurologi RS Ahcmad Mochtar. HDL kolesteroldan LDL kolesterolsedikitmeningkat. tandapeningkatantekananintrakranialtakadadanpemeriksaanneurologislainnyadalambatas normal. Pasiensudahseringmenderitasakitkepalasejak 2 tahun yang lalusetelahkepalanyaterbenturkelantaisumur. Bukittinggi dengan diagnosis klinis sefalgia ec. muntahmenyemprot. makin lama Sejaksaatitupasienseringmenderitasakitkepala. hilangtimbul. semakinseringdanmendapatobatdaripuskesmas.muntahmenyemprot. nyeriterutama di belakangkepalanyeriseperti nyerilebihkurang di tarikdankepalaterasaakanpecah. berisiapa yang dimakan . lama menit. tandaranngsangan meningeal takada. RSUP langsungtaksadarselamalebihkurang 3 jam. tidakadadarahkeluardarihidungdantelinga. silau. Dari pemeriksaanfisikdidapatkankesadaranpasienkompesmentis. dirawatselama 10 hari di M Djamildanpulangdalamkeaadaansehat.Padapemeriksaan labor ditemukankadarkolesterol total. Diagnosis klinisditegakkanberdasarkan anamnesis danpemeriksaanfisik Dari anamnesis didapatkanbahwapasienmerasanyerikepalasejak 2 hari yang lalu. psikiatri. 30 yang terusmenerus. nyerikepalatimbuldanbertambahbilamenciumasaprokokdanmelihatcahaya nyeriberkurangdenganberistirahat. 6 . Pasienmualdanmuntahsebanyak2x .