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Características del entrevistador
Nadie hablaría mucho en sociedad si comprendiese lo a menudo que se tergiversan sus palabras. GOETHE. Las afinidades electivas (1809)

introducción
Cuando se realizan estudios, en cualquier país del mundo, cuando se pregunta a los pacientes qué prefieren, si un médico experto en su campo, pero serio y distante, o un profesional con conocimientos simplemente adecuados pero comprensivo y buen comunicador, la respuesta es mayoritariamente la misma: los enfermos quieren un profesional que les atienda, con el que puedan comunicarse y que les escuche, antes que una eminencia científica. Sólo suele existir una excepción: la cirugía. Si al paciente tienen que operarle, perdona que el cirujano no presente tanta empatía si es un profesional competente. En cualquier caso, el mensaje es que los profesionales, aparte de enfatizar los aspectos científicos y técnicos de la profesión, debemos insistir también en los temas comunicacionales. Pero ¿qué es lo que convierte a un médico en un buen entrevistador/comunicador?

características que debe tener un entrevistador
Una vez conocidos los aspectos generales de la entrevista clínica, entramos ahora en definir las características que debería tener un buen entrevistador y que se resumen en la tabla 1.

Características superficiales
Cordialidad
Es la proximidad afectiva entre paciente y profesional, el clima agradable que preside el

encuentro entre dos personas. También es mandarle al otro el mensaje de que es bienvenido, de que estamos a gusto con él. La empatía es más una condición interna (la supresión de los prejuicios) que se demuestra en forma de una conducta que no rechaza, mientras que la calidez es sobre todo una cualidad que se manifiesta externamente, en forma de una conducta y expresión agradables. Básicamente, la calidez se muestra de forma no verbal: cercanía al paciente (sin invadir su «espacio personal»), mirada directa y sonriente, postura

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Tabla 1. Principales cualidades que debe poseer un buen entrevistador
Superficiales • Cordialidad • Respeto • Orden/flexibilidad • Concreción Profundas • Empatía • Contención emocional • Asertividad
De Borrell, 1989; García Campayo y Montón, 2001.

para adaptar ese orden a cada paciente específico. La flexibilidad sin orden es, simplemente, desorden. Nos permitirá modificar la estructura o contenidos de la entrevista en dependencia de los datos obtenidos.

Concreción
La mayoría de los pacientes presentan cierta tendencia a la dispersión cuando se les pregunta por la enfermedad. El profesional necesita centrar continuamente al paciente para no alargar excesivamente la consulta sin ningún beneficio, ya que no nos da información útil. Es necesario escuchar cierto tiempo al paciente pero, cuando se confirma que se dispersa, sin ser cortante, hay que conseguir que vuelva al tema con frases como: «Esto que me cuenta es muy interesante, pero necesitaría saber con qué frecuencia tiene ese dolor».

corporal abierta y relajada, habla sosegada y bien modulada, etc.

Respeto
Capacidad del entrevistador de mostrar al individuo que su problema le atañe, que le importa como persona. Implica que no va a evaluar ni a enjuiciar al paciente, que no se va a erigir en juez y darle lecciones morales o de cualquier otro tipo. Un ejemplo es cuando un paciente nos pide aprobación por algo que ha hecho y teme que le juzguemos: «Al final he tenido que llevar a mi madre a la residencia porque no podía hacerme cargo de ella, no sé lo que pensará usted, doctor». Lógicamente, una respuesta respetuosa implica no juzgar ni criticar, aunque tengamos otra forma de pensar: «Seguro que ha hecho lo mejor».

Características profundas
Empatía
Se define como la capacidad de ponerse en la piel de alguien, de entender a la otra persona desde sus circunstancias (García Campayo et al., 1995; 1998). Debemos suspender los pensamientos que juzgan y critican al otro –en el fondo, son «a mí nunca me ocurriría eso» o «nunca acabaría así»–. Sin embargo, no basta con entender al otro si no percibe que estamos intentando entenderle, hay que mandarle el mensaje de que nos ponemos en su lugar. Por lo tanto, la empatía tendría dos movimientos: 1. Intentar entender los pensamientos y sentimientos del otro. Hay mucha literatura sobre técnicas y métodos para desarrollar esta cualidad (García Campayo et al., 1995; 1998; 2008): desde leer obras literarias en relación con la medicina y el sufrimiento de la enfermedad hasta acompañar el proceso de enfermedad de los pacientes. Seguramente, una de las formas más sencillas de ponerse en lugar del otro es pensar: «Si yo hubiese tenido exactamente las mismas circunstancias que esta persona, seguro que estaría haciendo lo mismo». 2. Transmitirle que le entendemos. Esta fase puede realizarse mediante comunicación

Orden
La sistematización del proceso de entrevista es imprescindible para asegurarse de que no se deja de preguntar algo importante. Para ello, aparte de una mayor o menor estructuración del individuo como rasgo de personalidad (hay individuos que son más ordenados que otros), la única manera de ser ordenado es utilizar un modelo de entrevista semiestructurada, como el que proponemos en este libro y se recomienda desde los programas de comunicación (Borrell, 1989). La flexibilidad no sería contradictoria con el orden: cuando existe una idea estructurada de lo que debe hacerse, se puede ser suficientemente flexible

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verbal o no verbal. En general, solemos usar la primera, mediante sonidos que demuestran que escuchamos y que estamos esperando que continúe (p. ej., «ajá», «mmm», etc.) o mediante frases, en las que explícitamente le manifestamos que intentamos entenderle (p. ej., «le comprendo», «le entiendo», «por supuesto», etc.). Sin embargo, cuando lo que nos cuenta es una situación de extraordinario sufrimiento (la muerte de un hijo, padecer una enfermedad terminal, etc.) debemos ser lo suficientemente humildes como para reconocer que es prácticamente imposible ponerse en su lugar. Es mejor que no usemos las frases anteriores, porque podemos producir una respuesta del tipo: «¿y usted qué sabe?, ¿se le ha muerto un hijo alguna vez?» o «¿acaso le han diagnosticado un cáncer terminal?». Es importante que si expresamos la empatía verbalmente quede claro que, aunque lo intentamos, es imposible ponernos en su lugar (p. ej., «me imagino que tiene que ser terrible vivir una situación así»). Aunque, en general, en estos casos se prefiere mostrar la empatía mediante lenguaje no verbal (p. ej., tocando al paciente en el hombro o en el brazo y expresando nuestro sentimiento de pesar con el rostro).

Contención emocional
En psicoanálisis, se define como contratransferencia los sentimientos que tiene el profesional hacia el paciente. Como ser humano que es, el médico no puede evitar que ciertos pacientes le caigan bien (lo cual es un problema, porque puede sobreprotegerlos u ofertarles un trato mejor del habitual, lo que no sería justo con el resto de pacientes), le resulten indiferentes o no le gusten (la consecuencia suele ser que se le trate de forma inadecuada). Se calcula que hasta el 20-30% de los pacientes pueden producirnos algún sentimiento negativo. No podemos evitar estos sentimientos, pero la profesionalidad nos obliga a que no interfieran en el tratamiento de los enfermos. Por ello, es necesario participar en grupos de autoconocimiento para identificar qué tipos de pacientes nos producen sentimientos negativos y conocer cuál es la causa (García Campayo et al., 1994).

Asertividad
Es una cualidad tan importante para el entrevistador que requiere una sección específica, ya que su desarrollo es clave para unas habilidades de entrevista adecuadas.

la asertividad y la comunicación
Cada persona tiene tendencia a utilizar un sistema de comunicación peculiar que depende de la visión que tiene del mundo. Este sistema es lo que en psicología se denomina «estilos de comunicación interpersonal» y que dependen de nuestras características de personalidad y de nuestras experiencias infantiles. Reflejan la opinión que tenemos de nosotros mismos (principalmente de la autoestima), de los demás y del mundo en general. No siempre utilizamos el mismo estilo y puede que lo modifiquemos en dependencia de la persona con la que nos comuniquemos (frecuentemente, según nuestra posición de poder respecto a él). Pero, en general, todos tenemos un estilo comunicacional básico que se manifiesta en situaciones de estrés o de conflicto. La consulta no es una excepción: nos comunicamos en la vida diaria como nos solemos comunicar en la consulta. La razón de que este estilo tienda a repetirse se debe a que satisface nuestras necesidades psicológicas profundas y permite relacionarnos con la gente de una forma en la que nos sentimos seguros. Hay cuatro estilos básicos de comunicación interpersonal: pasivo, agresivo, manipulador y asertivo. Sus características fundamentales se muestran en las tablas 2 y 3. Las características principales del estilo comunicacional asertivo, que no existen en los otros estilos, son: a) capacidad de escuchar al otro; b) posibilidad de decir «no», cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable,

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Tabla 2. Características psicológicas de los estilos de comunicación interpersonal
Pasivo • Postura: soy inferior a los demás • Objetivo: evitar conflictos • Consecuencias: incapacidad de expresar opiniones, acepta la postura del otro o tiende a la huida • Causa: entorno familiar autoritario o hipercrítico • Reacción que produce: compasión inicial, indiferencia posterior Agresivo • Postura: soy superior a los demás • Objetivo: ganar a toda costa • Consecuencia: incapaz de negociar. Expone rudamente su opinión • Causa: entorno familiar agresivo • Reacción que produce: miedo, ganas de pelear, ira Manipulador • Postura: no se puede confiar en otros • Objetivo: que nadie sepa lo que quiero • Consecuencias: aparenta escuchar y negociar pero manipula • Causa: entorno familiar manipulador • Reacción que produce: simpatía inicial pero rechazo posterior Asertivo • Postura: soy igual que los otros. Se puede confiar en los demás • Objetivo: negociar con sinceridad, llegar a acuerdos • Consecuencia: expresa sinceramente sus sentimientos, escucha, espera que los otros hagan lo mismo • Causa: generalmente, aprendizaje • Reacción que produce: respeto

y c) facilidad para dar y recibir críticas constructivamente. La mayoría de las personas que poseen un estilo asertivo no lo han aprendido en el entorno familiar, sino que lo han desarrollado a lo largo de los años como consecuencia de un proceso de desarrollo personal. Los fundamentos de la asertividad son: • Una buena autoestima. Yo soy adecuado como persona, aunque puedo equivocarme y actuar a veces de forma inadecuada. Pero esto no afecta la apreciación global de

mi persona, sino que constituye sólo una conducta aislada. • Respeto mutuo. Yo soy importante y tengo mis derechos. Los demás son importantes y tienen sus derechos. Es necesario negociar y acercar posturas. • No hay que buscar vencedores ni vencidos. Esta dicotomía produce sentimientos de resentimiento a largo plazo e impide que el estatus establecido se perpetúe. Las soluciones que se adopten sólo se mantendrán si todos salen ganando, aunque sea parcialmente, con las propuestas.

Tabla 3. Características comunicacionales de los diferentes estilos
Pasivo • Escucha al otro de forma no activa • Es incapaz de decir que «no», por los sentimientos de culpa • No puede expresar críticas • Cuando las recibe, su autoestima se hunde Asertivo Agresivo • Nunca escucha al otro • Siempre dice «no» de forma ruda • Siempre expresa críticas no constructivas • No acepta recibir críticas • Escucha al otro • Dice «no» cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable • Critica de forma constructiva • Recibe críticas constructivamente Manipulador • Aparenta que escucha • Nunca dice «no» de forma abierta: pone excusas • Critica de forma encubierta, no directa • No acepta críticas, busca «chivos expiatorios»

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Tabla 4. Derechos asertivos
• Tengo derecho a cometer errores: es humano y
universal

• Tengo derecho a negarme a una petición • Tengo derecho a no justificarme ante los demás • Tengo derecho a no seguir los consejos de los
demás

• Tengo derecho a tener mis propios sentimientos
y opiniones, aunque los demás no estén de acuerdo: proclamo mi independencia

• Tengo derecho a expresar dichos sentimientos

• Tengo derecho a pedir lo que deseo

• Se puede elegir no ser asertivo. No hay que mostrarse compulsivamente asertivos en todas las situaciones; se puede renunciar al derecho de ser asertivo por otros beneficios (p. ej., mantener un puesto de trabajo, la estabilidad de una pareja, etc.). Es importante saber que se está renunciando a serlo y se asuma. Pero no se está obligado a ser asertivo ni a sentirse culpable por no serlo. Sobre estas bases, surge lo que se llaman «derechos asertivos». Se encuentran en la base de cualquier enfoque de tipo cognitivo y se resumen en la tabla 4. Muchos profesionales piensan que las habilidades de comunicación implican que

hay que ceder a todo lo que nos pida el paciente (estilo pasivo). Nada más lejano de la realidad. La asertividad nos permite mantener nuestra postura sin necesidad de emplear técnicas propias del estilo agresivo (p. ej., chillar, imponer, etc.), ni del manipulador (p. ej., culpabilizar al paciente). La asertividad, que es un estilo basado en una buena autoestima, permite que cada vez que tenemos algún problema en la consulta (pacientes insatisfechos, discusiones, errores menores, etc.), seamos capaces de asumir nuestros errores o las criticas sin plantearnos nuestra valía como profesionales y analizando en qué aspectos podemos aprender.

«Estar presente» en la formación del entrevistador
Los profesionales de la salud necesitan desarrollar un agudo grado de vigilancia durante la entrevista clínica para: a) estar atentos para detectar pistas sutiles verbales y no verbales que ayuden en el diagnóstico, y b) controlar sus reacciones sin juzgar al paciente. Es decir, los médicos y las enfermeras necesitamos desarrollar la capacidad de introspección, que consiste en darse cuenta de los pensamientos y sentimientos que nos produce el paciente y de cómo, a menudo, nuestra conducta se ve afectada por ellos. No existen sistemas sencillos para desarrollar estas habilidades y actitudes, aunque se consideran imprescindibles (Epstein, 1999). Existen estudios pioneros en estudiantes de medicina que confirman que las técnicas de meditación (que desarrollan el «estar presente») sirven para mejorar el afrontamiento de estos profesionales ante el estrés. Concretamente, se demuestra que una práctica de 8 semanas de meditación, a razón de unas 2-3 sesiones semanales de 30 minutos cada una, mejora los aspectos que se resumen en la tabla 5. Estos resultados han podido replicarse en un grupo de estudiantes, incluso en el período de exámenes (Shapiro et al., 1998). Se encontraron resultados similares en estudiantes de enfermería (García Campayo, 2008), en los que 8 semanas de meditación consiguieron reducir el estrés e incrementar la empatía hacia el paciente. Especialmente interesante fue el hecho de que «estar atento» disminuía la tendencia a cargar con las emociones negativas de otros (García Campayo, 2008). Pero la mindfulness no sólo mejora el funcionamiento y la calidad de vida del profesional sa-nitario, sino que, en psicoterapeutas en for-

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Tabla 5. Aspectos psicológicos mejorados
por el desarrollo del «estar atento» en estudiantes de medicina • Reducción de la ansiedad estado y ansiedad rasgo autocomunicadas

• Reducción del malestar psicológico general,
incluyendo depresión

• Aumento de los niveles de empatía global • Incremento de las medidas de experiencia espiritual
De Shapiro et al., 1998.

mación, también el resultado de los pacientes en as-pectos tanto evaluados por el profesional (impre-sión clínica global) como medidos por el propio paciente (ansiedad, somatización, ira/hostilidad, fobias y obsesiones) (Grepmair et al., 2007). Este aspecto no es algo colateral en la medicina: en Estados Unidos existen universidades, como la de Rochester, que ofrecen de forma sistemática, tanto a estudiantes como a residentes de cualquier especialidad, un programa formativo específico sobre el «estar atento», especialmente bien aceptado y que ha demostrado que mejora múltiples

conclusiones
aspectos de la comunicación (Epstein, 1999). Michel Balint hablaba del efecto terapéutico del médico. Para que ocurra, es necesario utilizar unas buenas habilidades de comunicación. A su vez, esto requiere ciertas cualidades por parte del entrevistador, y nuestra obligación como profesionales es desarrollarlas. Hemos resumido las principales cualidades que debe mostrar el profesional focalizándonos en la asertividad, seguramente la más importante de ellas. Por último, hemos realizado una reflexión sobre la importancia del «estar atento» (habilidad relacionada con la meditación) para los profesionales y los

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