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Parte informativa de la entrevista
Una idea no pasa de una persona a otra sin cambios. MIGUEL DE UNAMUNO. El sentido trágico de la vida (1913)

introducción
En esta fase, llega el turno de informar al paciente sobre su enfermedad y su tratamiento. Entonces surgen las preguntas: «¿seré capaz de transmitir todo lo que quiero decir?, ¿me entenderá el paciente?, ¿cumplirá los cuidados?». Estas cuestiones suponen habitualmente un reto para los profesionales de la salud, puesto que de ellas dependen muchas veces los éxitos o los fracasos. Según los propios profesionales, el 25% de las consultas habituales presentan importantes problemas de comunicación, y de los pacientes que acuden a ellas para recibir consejo, sólo entre un tercio y la mitad de ellos lo seguirán (Borrell, 1989). Esto obliga a una profunda reflexión acerca de las habilidades para informar, ya que se puede tener una actuación técnicamente perfecta y que todo se arruine por no saber comunicarlo. La parte resolutiva de la entrevista se inicia cuando el entrevistador se ha formado una idea de lo que le pasa al paciente o de la conducta más adecuada para llegar a un diagnóstico o al tratamiento de sus problemas. Debe tenerse en cuenta que informar no es lo mismo que educar, y no porque se le explique un tratamiento o se den unos consejos a un paciente, lo tendrá que cumplir a rajatabla sólo por el simple hecho de que «yo soy el que sé y mis enfermos tienen que hacer lo que yo les digo». Hay que saber que la educación es un proceso más complejo en el que la imitación, la identificación y la persuasión tienen tanto o más valor que la simple información en la consecución de cambios saludables en el estilo de vida. En la tabla 1 se resumen algunas de las consideraciones más importantes respecto a la diferencia entre

Tabla 1. Aspectos que se deben tener
en cuenta al informar al paciente
• Una correcta información no garantiza una conducta saludable • Una persona no modifica sus hábitos de vida simplemente porque se le informe de que son tóxicos o perjudiciales • Una persona que no hace caso a las recomendaciones no significa que no las haya comprendido o que esté mal informada • Muchas personas a las que se ha informado correctamente declararán que no han recibido ninguna información sobre su enfermedad • Hay una tendencia a dar menos información a las personas de bajo nivel socioeconómico o ancianos, porque no suelen mostrar desacuerdos con los profesionales

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educación y simple información, que es lo que hacemos en la consulta. En cualquier caso, una buena información, que se conseguirá interactuando con el paciente y mane-

jando unas sencillas técnicas, permitirá obtener más éxitos y una mayor satisfacción por parte del paciente y, por supuesto, del profesional.

enunciar los problemas
Después de la exploración, ya sea física, psicopatológica o ambas, el paciente esperará explicaciones sobre su estado y las recomendaciones pertinentes. Una estrategia que suele dar buenos resultados es mostrar la lista de problemas y explicarle cuál es el proceso de mayor importancia en la actualidad (p. ej., «Luis, estos son sus problemas de salud. El problema del alcohol va bastante bien y deberá seguir con el mismo tratamiento; pero, últimamente, parece que está apareciendo una depresión, por lo que tendremos que ver cómo la solucionamos»). Lo primero es enumerar los problemas de salud detectados (p. ej., «usted tiene dos problemas: uno son las crisis de angustia que le ocurren semanalmente y otro es la preocupación constante por las enfermedades, que le obliga a ir continuamente a su médico para que le tranquilice»). La enunciación simplemente supone informar al paciente de los contenidos que se van a tratar. El objetivo debe ser colocar al interlocutor en un estado de receptividad más favorable, indicarle en qué sentido tiene que orientar su atención y memoria.

técnicas informativas
¿Cómo se informa? La información debe tener unas características formales, que describiremos a continuación, que la hagan comprensible y entretenida, es decir, que mantenga la atención. Pero hay que saber que la atención y la memoria siguen unas leyes: no se tiene la misma atención en todos los momentos del discurso. La atención máxima, en cualquier charla o en la entrevista, ocurre al principio (lo que se menciona en primer lugar es más recordado), al final (pensamos que se va a resumir lo más importante), o en cualquier momento a lo largo de la charla en que cambia el tono, el volumen o la modulación de la voz (volvemos a «reconectarnos» porque disminuye la atención a los pocos minutos). Y, por otro lado, presentan aspectos emocionales: se recuerda más lo que establece relación con conocimientos

(Torío y García Tirado, 1997; I y II)

Tabla 2. Conceptos base al dar información a los pacientes
• Un paciente (incluso con elevado nivel cultural) se entera de alrededor del 40% de lo que pasa en la consulta (debido a la ansiedad y al entorno) • Esto implica que sólo puede asimilar 2 o 3 conceptos en una entrevista • Los conceptos que deben priorizarse son el diagnóstico, el tratamiento y cómo contactar/quedar con el profesional • El profesional sólo se entera del 60% de lo que ocurre en la consulta (también está limitado por el cansancio, etc.). La conclusión es que hay que apuntar en la historia clínica todo lo que se hace, la memoria no es fiable
De Borrell, 1989.

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previos que pueda tener el individuo sobre la materia concreta de la que informamos (por eso suelen enterarse más las personas con mayor nivel cultural) y, también, lo que se entiende como verdaderamente importante para nuestra salud. Por otra parte, debemos ser conscientes de que el paciente está en una situación de ansiedad por su salud que interfiere con su atención y su memoria –por eso muchas personas vie-

nen con acompañantes, que se enteran mejor porque no se encuentran tan afectados psicológicamente–. En la tabla 2 se resumen algunos conceptos base que se deben tener en cuenta a la hora de dar información a los pacientes. A continuación se describen una serie de técnicas que ayudan a este cometido, puesto que los errores en esta fase suele llevar a que los pacientes no sepan lo que les pasa o no cumplan las recomendaciones.

de los mensajes informativos (Castro y Quesada, 1996)
1. Limitar la cantidad de información. El paciente, como se ha comentado, tiene una capacidad de asimilación limitada. Es necesario resumir la información importante, eliminar lo que sea superfluo (los residentes y los profesionales con pocos años de experiencia tienden a «inundar» de datos a los pacientes). Respecto a la información, deben utilizarse frases cortas y con pausas, para dar tiempo a su asimilación. 2. Emplear una dicción clara y entonada. Igual que a los médicos se nos entiende poco la letra, porque escribimos mucho, tampoco se nos entiende mucho la voz, porque hablamos mucho. Debe emplearse una dicción que permita comprender las palabras sin esfuerzo. Por las prisas habituales con las que se trabaja, se quiere decir todo lo más rápidamente posible y ocurre que el profesional lo entiende perfectamente pero el paciente no. Es importante entonar, porque así la voz presenta cierta musicalidad y atrae la atención; en cambio, una voz monótona predispone a la pérdida de atención en el receptor. 3. Evitar o traducir términos técnicos. Los pacientes no tienen por qué entender palabras que son específicas del argot profesional y que, por su complejidad, permiten «quedar muy bien», pero el paciente no tendrá ni la menor idea de lo que se le está diciendo. Por ello, hay que «traducir» al lenguaje popular, aunque se enuncie de forma técnica (porque está escrito en el informe o anteriormente se le haya informado así). Por ejemplo: «Tiene usted manías, lo que nosotros llamamos un trastorno obsesivo-compulsivo» (o viceversa). 4. Emplear vocabulario neutro. Consiste en emplear palabras de bajo contenido emocional, es decir, que no asusten al paciente; evitar las palabras que pueden producir ansiedad, bloquear al paciente o hacer que nos enzarcemos en discusiones interminables sobre si es o no es tal cosa (tabla 3). 5. Complemento visual. Consiste en añadir a la verbal información de tipo visual. Es decir, se pueden utilizar dibujos para explicar las bases de una enfermedad (dibujar

características formales

Tabla 3. Ejemplos de vocabulario neutro y con alto contenido emocional en psiquiatría
Neutro Enfermedad mental Psicosis Consumo excesivo de alcohol Uso de sustancias Estrés Permanente Requiere tratamiento a largo plazo Tumor Anticuerpos Alto contenido emocional Locura Esquizofrenia Alcoholismo Drogadicción/ toxicomanía Depresión Crónico Incurable Cáncer SIDA

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un cerebro para señalar la alteración de neurotransmisores en la depresión) o la

evolución de una determinada variable (depresión, ansiedad, etc.).

características conceptuales de la información
(Castro y Quesada, 1996) 1. Categorización explicita. Consiste en nombrar al paciente cuando le vamos a decir algo importante, como el diagnóstico o el tratamiento, para que aumente la atención. Por ejemplo: «María, a continuación le voy a decir cuál es el tratamiento que creo que debemos seguir. Yo le recomendaría que tomase una pastilla al día, en la comida, de este antidepresivo». 2. Racionalidad. Está demostrado que cuanto más saben los pacientes sobre cómo actúan los medicamentos más aumenta la adherencia a las medidas terapéuticas y más se incrementan los niveles de satisfacción con la atención recibida. Algunos profesionales piensan que por mucho que se le explique el mecanismo de acción de los fármacos, los pacientes no lo entenderán. Como hemos dicho, debe intentarse emplear un lenguaje neutro y de bajo contenido emocional, por ejempo, «un ejercicio, como andar o ir en bicicleta 30 minutos al día, 2 o 3 veces por semana, activa todo el cuerpo y también la actividad cerebral, y se ha demostrado que ayuda en las depresiones leves como la suya». 3. Ejemplificación. Consiste en dar una información mediante un ejemplo de fácil comprensión. Así, «el tabaco le perjudica los bronquios: es igual que el hollín acumulado en una chimenea que va ensuciando las paredes y no permite que entre y salga aire adecuadamente. ¿Ha pensado en dejar de fumar?». 4. Personalización. Consiste en utilizar rutinas diarias para relacionarlas con cambios terapéuticos prescritos. Se trata de adaptar las recomendaciones a la realidad del individuo, no hacerlas de forma abstracta: «¿Cuándo cena usted? Pues entonces será cuando tome estos comprimidos». 5. Bidireccionalidad. Consiste en permitir que los pacientes no sean meros receptores, sino que se les deje participar, interrumpiendo y opinando en cualquier momento. Es muy útil para averiguar los conocimientos y las creencias previas sobre su enfermedad y las expectativas que pudiera tener de los cuidados y tratamiento. Suelen usarse frases del tipo: «¿conocía usted esta enfermedad?, ¿conoce a alguien que la tenga?, ¿sabe algo de este medicamento?, ¿lo ha tomado alguna vez?, ¿le ha sentado bien?», etc. La bidireccionalidad real es difícil de conseguir. No basta con preguntar al paciente si sigue la información y la comprende. Implica crear un clima de confianza que también es un estado de percepción: hay que estar atentos a las dudas del paciente y estimularle para que las exprese. 6. Comprobar la asimilación. Está emparentada con la bidireccionalidad. Consiste en asegurarse de que el paciente lo ha entendido todo, sobre todo en ancianos o personas que sospechemos que pueden tener problemas en este sentido. Se usarán frases del tipo: «¿Lo ha entendido bien? ¿Quiere repetirme cada cuanto se lo tiene que tomar?».

errores frecuentes en la fase informativa
En esta fase de la entrevista pueden producirse numerosos errores. A continuación (tabla 4) se resumen los que se presentan como más frecuencia.
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Tabla 4. Principales errores en la fase informativa
• Dar información sobre diagnóstico o tratamiento antes de haber terminado toda la exploración • Mezclar información y exploración a la vez sin hacer una separación total • Cuando se da la información y se tiene más de un problema, mezclar la información de ambos • Dar gran cantidad de información, generalmente inútil • Voz monótona o inaudible, poco modulada • Emplear términos técnicos o de gran contenido emocional • Impedir que el paciente haga preguntas • No ejemplificar, personalizar ni racionalizar los tratamientos

información a niños, adolescentes y ancianos
Niños
A partir de los 5 años, el niño puede expresar sus emociones. También, hasta cierto punto, están preparados para participar en su proceso terapéutico, pese a lo cual, los profesionales acostumbran a ignorarles. Aunque no se puede olvidar la colaboración de los padres, siempre hay que intentar dar la oportunidad a los menores: • Conviene utilizar la misma tonalidad de voz y la manera habitual de hablar, pese a que la tendencia suele ser a cambiar el tono pensando que van a entender mejor. Lo que sí se debe hacer es usar la empatía adaptada a su edad con frases del tipo «vaya juguete más chulo tienes». Estas expresiones intentan romper el hielo. • Las sesiones informativas deben ser cortas e intensas, y procurar no repetir pensando que no han entendido. • Hay que tener especial cuidado con todos los mensajes que puedan repercutir en su autoimagen, sobre todo al mencionarle complicaciones o secuelas de su situación. recomendaciones preventivas), por lo que hay que insistir en los efectos a corto plazo. • La negociación acerca de qué información se compartirá con los padres potencia el sentimiento de confidencialidad y refuerza la vinculación terapéutica con el adolescente. • La reunión conjunta final con el adolescente y su progenitor o acompañante permite planificar con ambos las medidas a seguir para resolver el problema que originó la demanda.

Ancianos
Ante todo, es necesario plantearse si el anciano está preparado para captar nueva información o si tiene algún déficit cognitivo. Además, hay que valorar si se dispone del tiempo suficiente para hablar con él, ya que el anciano tarda más en asimilar la información y hay que dársela más lentamente. • Si se tiene que dar información, es conveniente que venga acompañado de un familiar, para que no quede la duda de su asimilación. • El proceso debe seguir siendo bidireccional y, aún con más intensidad, es necesario asegurarse de si entienden toda la información. Si se perciben dudas o resistencias, hay que intentar averiguar sus creencias. Se procurará un ambiente de cordialidad y franqueza. No hay que decepcionarse si, pese a todo, los resultados son pobres, pese a emplear las técnicas correctamente: si no se hubiesen usado, los resultados serían peores.

Adolescentes
Se recomienda orientar mejor que aconsejar. La entrevista con adolescentes suele requerir más tiempo de lo habitual. Las recomendaciones son: • A los adolescentes no suelen preocuparles los efectos a largo plazo (p. ej., en el caso de

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derivar a otro profesional
En el curso de la práctica asistencial, inevitablemente tendremos la responsabilidad de realizar consultas a otros profesionales, lo que puede ser causa de conflictos, generando tensiones e incluso deteriorando la relación asistencial. Algunos profesionales viven la derivación como un fracaso de su propia capacidad, y esto les puede llevar a retener innecesariamente a los pacientes, retrasando la aplicación de medidas terapéuticas, o a abordar asuntos que están fuera de su competencia y que pueden derivar en situaciones comprometidas. Sin embargo, la actitud más extendida es más bien la contraria: derivar pronto para quitarnos la responsabilidad del paciente. Nuestra profesionalidad debe evitar ambos extremos. En el momento de proceder a la derivación, se debe ofrecer al paciente una información suficiente sobre las razones que mueven a ello, los servicios que puede esperar (de forma realista, evitar fases del tipo «allí se lo resolverán todo») y los problemas que pueden surgir. Nunca dar información personal sobre el profesional (p. ej., «es buen médico, pero un poco frío con los pacientes»). Además, y como siempre, se debe dar al paciente la oportunidad de que exprese su opinión. En la tabla 5 se detalla un ejemplo.

Tabla 5. Ejemplo de derivación
a otro profesional
• Psiquiatra: Creo, Luis, que es necesario que le vea el psicólogo • Enfermo: ¿Ya no podemos hacer nada más con el tratamiento? • Psiquiatra: No, el tratamiento está funcionando bien. Sin embargo, hay ciertos aspectos en su relación con su pareja que creo que debe abordar en una psicoterapia. La medicación no puede ayudarle en eso. Yo, por supuesto, le seguiría viendo para controlar el tratamiento ¿Qué le parece? • Enfermo: Si usted lo cree así, perfecto

Un último aspecto es cuando nos derivan un paciente. Un riesgo frecuente es lo que se denomina «tentación de omnipotencia», es decir, informar al paciente de que por fin se han acabado sus problemas, que los profesionales que le han visto anteriormente no son suficientemente adecuados, pero que nosotros estamos especialmente capacitados para tratarlo. Nunca debe olvidarse que cualquier crítica hacia otro profesional se vuelve contra nosotros, porque da una idea de nuestro nivel moral.

conclusiones
En este capítulo se han identificado las diferencias entre informar (lo que se hace habitualmente en la consulta) y educar (proceso complejo y de larga duración), así como sus resultados. También se han expuesto las principales técnicas empleadas para dar una información, tanto formales como conceptuales, así como los principales errores que se pueden cometer en esta fase. Específicamente, se ha analizado la información a poblaciones especiales (niños, adolescentes y ancianos) y cómo se deriva un paciente a otro profesional.

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