CAPTULO

NUTRICIN PARENTERAL EN NEONATOLOGA Y PEDIATRA

G. Peguero Monforte
La alimentacin parenteral tiene un objetivo anlogo al de la alimentacin oral o enteral, es decir aportar al c nismo los elementos nutritivos necesariy~C para la construccin de la $nte, ; is rvt , y para la produccin de energa . Actualmente es inadmisible pensa u , ecict tit'nacido o lactante que por factores patolgicos diversos no pudiera alimcntarspcw va oral, no se le administrase por va venosa su racin diaria de caloras vitalesV A esta 4dad, .Js que en ninguna otra, son considerables las necesidades metlblicas ' muy reducidas las reservas calricas. La diferencia fundamental entre alimentacin parenteral y oral est riba en que mediante la alisa nt in patenteral se soslayan los procesos de digestin, absorcin y paso por el btado .l De estas diferencias se desprenden cor ec encias importantes para la tcnica dej211imcritacin parenteral. La diguStici tiene como fin primordial destruir la estructura especfica de los alimentos y colocarlos en condiciones adecuadas para su absorcin por la mucosa intestinal . Cada ser biolgico posee una composicin qumica determinada que le distingue

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en elementos esenciales del medio ambiente y de otros seres vivos . Estas diferencias estn ntimamente ligadas a la conservacin de la vida y, por otra parte, sabemos que la vida de un individuo est ligada a su metabolismo . El individuo toma constantemente substancias del medio ambiente y de otros seres vivos y entrega productos de desintegracin al medio csmico. Las materias tomadas del medio ambiente se someten a un proceso de asimilacin, trmino que engloba tanto la destruccin de las estructuras especficas como su transformacin en substancias propias del organismo . Durante estos procesos se desdoblan las substancias macromoleculares en sus partes ms elementales, a partir de las cuales el organismo sintetiza sus propios materiales . As pues las molculas de aminocidos resultantes de la digestin proteica o las molculas de glucosa procedentes de la hidrlisis digestiva de polisacridos ya no pueden considerarse como pertenecientes a un organismo animal o vegetal. El organismo se defiende ante la transgresin de esta regla mediante mecanismos de seguridad que la naturaleza ha ido creando a travs de la filogenia . Baste recordar los fenmenos anafilcticos provocados por la inyeccin parenteral de protenas extraas. Por lo que llevamos dicho se comprende la imposibilidad de efectuar alimentacin parenteral mediante macromolculas proteicas o polisacridos y por lo tanto no tenemos otra alternativa que aportar por va parenteral substancias nutritivas en forma de principios qumicos biolgicos simples que en condiciones fisiolgicas se absorberan por el intestino. 1. METABOLISMO DURANTE EL AYUNO Durante los perodos de ayuno el organismo utiliza la energa almacenada en sus rganos de depsito para seguir funcionando. Estas fuentes de energa son en primer lugar el glucgeno heptico, que es limitado en cantidad y fcilmente agotable . Posteriormente los depsitos de grasa y las reservas proteicas son las que entran en funcionamiento con el fin de proporcionar aminocidos para los procesos neoglucognicos. As pues el tiempo terico de supervivencia de un organismo sometido a ayuno estara en funcin de los siguientes factores : ' a) magnitud de las reservas de hidratos de carbono, grasas y protenas . En trminos estrictos no existen "reservas proteicas" en el organismo humano, sino que en situaciones de ayuno las protenas utilizadas se obtienen "destruyendo" sus propios tejidos,

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b) valoracin de las necesidades calricas y c) eventual aparicin de agentes que aumentan el gasto metablico como estrs, infecciones, hipotermia, etc. Un recin nacido pretrmino de 1 .000 g de peso tiene una composicin orgnica " que podemos esquematizar as: 1,5% de grasa y 8,5% de protenas . Su reserva calrica total asciende a 450 kcallkg y la reserva calrica no proteica es de 110 kcallkg . Un recin nacido de 2.000 g de peso posee un 5% de grasa y 11,5% de protenas . Su reserva calrica total es de 950 kcal/kg y su reserva calrica no proteica es de 485 kcal/kg. Un recin nacido a trmino normal de 3 .000 g de peso posee un 16% de su peso en forma de grasa y el 1 1% en forma de protenas, que corresponde a una reserva calrica total de 1 .980 kcal/kg y a una reserva calrica no proteica de 1 .580 kcal/kg. Estos datos demuestran las escasas reservas utilizables por parte del recin nacido en relacin al nio mayor y adulto, as corno la mayor pobreza existente cuanto menor es el peso del nio. Las necesidades energticas mnimas en este perodo de la vida son del orden de 35-40 kcal/kg/da durante la primera semana de vida y de 45-50 kcal/kg/da a partir de este edad . A esta cifra debe sumarse los incrementos correspondientes a actividad motora, estrs por el fro, accin dinmico especfica de los alimentos, prdidas fecales y crecimiento que totalizan, junto a las necesidades mnimas, 100 kcal/kg/da la primera semana de vida y 120 kcal/kg/da posteriormente. De lo expuesto hasta ahora puede deducirse que el recin nacido se halla en condiciones altamente desfavorables para resistir el ayuno y son tanto ms adversas cuento menor es su peso, en funcin de sus precarias reservas y de las elevadas necesidades. II . APORTE HIDROCARBONAI)O Los hidratos de carbono representan la mayor fuente energtica en el curso de la alimentacin parenteral y deben aportar entre un 35-55% de las caloras totales. La glucosa es el carbohidrato ms comnmente usado, ya que es bien tolerado a una dosis inicial de 6-8 mg/kg/minuto . Los prematuros y principalmente los inmaduros pueden, sin embargo, desarrollar hiperglucemias a dosis incluso inferiores a las enumeradas, pero a los pocos das mejora la tolerancia, siendo capaces de metaholizar aportes ms elevados siempre que el incremento se efecte de modo lento y progresivo.

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Otros carbohidratos, como la fructosa o los polialcoholes sorbitol y etanol, han sido utilizados en el recin nacido . La fructosa es insulin-independiente y su uso en nios se ha asociado a produccin excesiva de cido lctico ocasionando acidosis metablica por agotamiento de adenosin trifosfato, (ATP) heptico . ' De todos modos, el metabolismo de la fructosa es ms complejo . Entra en la clula independiente de la insulina, en un 30% es convertida en lactato y piruvato y el resto 70% es convertida en glucosa, precisando por tanto insulina. La administracin de sorbitol es seguida de una rpida transformacin en fructosa por la accin de la enzima heptica sorbitol-dehidrogenasa y ocasiona las mismas complicaciones .' El uso del etanol no est indicado en el perodo neonatal donde la actividad heptica de la enzima alcohol-dehidrogenasa se halla reducida a un 15-25% de los niveles del adulto, lo que ocasionar un cuadro de intoxicacin etlica aguda .' Se ha aportado insulinas'g a los recin nacidos inmaduros al objeto de mejorar el estado nutritivo de los pacientes . La hiperglucemia se presenta en general en los nios inmaduros gravemente enfermos (entendemos por hiperglucemia la concentracin de glucosa en sangre superior a 125 mg/dL o superior a 145-160 mg/dL en plasma) . Se ha comunicado una incidencia del 45% en los nios de peso inferior a 1 .000 g y superior al 80% de los nios de peso inferior a 750 g . El uso de corticoides, teofilina o tiazidas pueden potenciar la aparicin de hiperglucemia . La insulina se administra segn la siguiente pauta : si los valores de glucemia son superiores a 160-180 mg/dL la dosis es de 0,05 UI/kg/hora en una solucin de 1 mL = 0,1 UI de insulina . Debe controlarse Destrostrix cada 2-4 horas . Los principales riesgos que se pueden generar son hipoglucemia y aumento de la CO 2 . 1II . APORTE NITROGENADO El 10% del aporte calrico total debera efectuarse en forma de aminocidos . Las necesidades protenicas para el recin nacido se han situado entre 1,5-3,0 g/kg/da . Los aminocidos infundidos deberan utilizarse slo para la sntesis de protenas y no como fuente energtica . Para el aprovechamiento ptimo del nitrgeno infundido, la relacin nitrgeno (g)/caloras no proteicas (kcal) debera ser de 1/150 o superior. Las fuentes proteicas a utilizar en alimentacin parenteral suelen ser una mezcla de aminocidos libres sintticos y el modelo a seguir en orden a disear la distribucin de aminocidos puede ser : aminograma de la sangre de cordn, aminograma plasmti-

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co de recin nacidos alimentados con leche materna y aminograma de la leche de mujer . Sin embargo es preciso tener presente que el amnograma plasmtico no revela los niveles de aminocidos en otros tejidos como hgado, msculo, etc ., ni tampoco revela el contenido global de aminocidos del organismo. Los niveles plasmticos que indican normalidad para el feto no son siempre extrapotables a la vida extrauterina (p . ej . cifra de pO2 fetal y postnatal, glucemia, etc .). El patrn de aminocidos utilizados en alimentacin parenteral en esta poca de la vida suele referirse al aminograma plasmtico de recin nacidos sanos alimentados con leche materna. De todos modos es preciso tener mucha prudencia a la hora de comparar los aminogramas plasmticos procedentes de diversos estudios, ya que los valores hallados pueden verse influidos por factores tan diversos como el grado de madurez enzimtica del paciente, calidad de la mezcla de aminocidos aportada, tipo y cantidad de caloras no proteicas administradas y modo de conservacin de la muestra y de la mezcla. En realidad la "cantidad y calidad ptima de las protenas a administrar a un recin nacido sera aquella capaz de proporcionar un crecimiento global y cerebral normal sin ocasionar estrs metablico teniendo presente la inmadurez funcional y enzimtica del paciente". El aminocido cistena es esencial para el recin nacido pretrmino en funcin de la inmadurez heptica en cistationasa. i" La taurina, cuyo nombre deriva por ser detectada por primera vez en la bilis de toro, debe ser considerada como esencial para el recin nacido pretrmino ya que se sintetiza a partir de la cistena . " Este aminocido constituye un componente de la retina en desarrollo, sistema nervioso central, msculo cardaco, etc . y su ausencia en las mezclas de aminocidos es capaz de ocasionar complicaciones metablicas. 111 .1. Aporte inespecfico de nitrgeno Las mezclas de aminocidos intravenosos deben contener entre un 40-50% en forma de aminocidos no esenciales en orden a lograr un aprovechamiento ptimo del nitrgeno por parte del organismo. En realidad el concepto de "esencialidad" y "no esencialidad" en lo que se refiere a aminocidos se estableci para alimentacin oral y para el adulto y, posiblemente, no pueda extrapolarse en su totalidad a alimentacin parenteral y a recin nacidos, donde

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se soslayan los procesos digestivos, absortivos, paso por el hgado y, adems, el sistema enzimtico es inmaduro e inexperto. A nivel celular y en orden a la sntesis proteica la mayora de los 18-20 aminocidos utilizados en nutricin humana son necesarios ya que existe una alta tasa de sntesis tsular. Los aminocidos que habitualmente se incluyen son : serina, con capacidad de prevenir la aparicin de colestasis ; arginina, con capacidad antiamoniognica ; alanina, que es glucognica y anticetognica ; glicina, que interviene en funciones de desaminacin y transamnacin y prolina, que interviene en la sntesis de colgeno. Los aminocidos cido asprtico y glutmico as como sus respectivas amidas asparragina y glutamina han sido considerados como no esenciales y por tanto no precisan ser incluidos en las soluciones . Adems son amoniognicos y el glutamato es el responsable de la aparicin del "sndrome del Restaurante Chino" que se presenta al ingerir alimentos muy ricos en glutamato . De todos modos este concepto, como otros muchos, deben ser revisados continuamente y lo haremos posteriormente al ocuparnos de la semiesencialidad de la glutamina. III.2. Glutamina Es uno de los aminocidos ms abundantes en el organismo humano y significa ms del 50% del contenido de aminocidos libres del tejido muscular. Como puede sintetizarse por el organismo no es considerado como aminocido esencial . Sin embargo, en algunas situaciones como ejercicio fsico, traumatismos, estrs y teraputica corticoidea las necesidades de glutamina exceden a la capacidad de sntesis por parte del organismo ocasionando una disminucin en la concentracin plasmtica e intracelular de glutamina '2'5 que se ha asociado a disminucin de la sntesis proteica, `' atrofia de la mucosa intestinal " y a alteraciones en las reacciones inmunitarias . "'`' De hecho ya se ha demostrado una correlacin entre la concentracin de glutamina en el msculo y el pronstico de los pacientes, en el sentido de alta mortalidad en los pacientes con baja concentracin muscular de glutamina .2U21 De esto se ha deducido que el aporte de glutamina podra ser de valor teraputico en situaciones de catabolismo proteico . Sin embargo, las frmulas de aminocidos para alimentacin parenteral carecen de glutamina por su inestabilidad en soluciones acuosas y, adems, por formar productos txicos durante su esterilizacin por el calor . Para soslayar este inconve-

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niente se ha propuesto el uso de dipptidos sintticos conteniendo glutamina corno fuente de este aminocido en alimentacin parenteral. III .2. Pptidos de cadena corta Los aminocidos tirosina y cistena son considerados como no esenciales para el adulto sano ya que pueden sintetizarse a partir de sus respectivos substratos preferentes fenilalanina y metionina . Sin embargo, en el recin nacido pretrrnino, a trmino y adulto con hepatopatas, la transulfuracin, camino metablico para la sntesis de cistena y taurina, no est totalmente desarrollado . La tirosina es un aminiocido esencial para la primera infancia y para pacientes con uremia crnica . Ms recientemente se ha postulado que la glutamina puede ser esencial en orden a mantener la estructura y funcin de la mucosa intestinal . As pues, los aminocidos cistena, taurina, tirosina y glutamina pueden ser considerados condicionalmente indispensables y por tanto deberan aportarse en las soluciones de aminocidos para alimentacin parenteral . Sin embargo, la baja solubilidad de la cistena 0,1 g/L y de la tirosina 0,3 g/L as como la inestabilidad de la glutamina y cistena en solucin acuosa dificulta o impide la adicin de estos aminocidos en cantidades adecuadas en orden a aportar una mezcla balanceada de aminocidos como es deseable. Los recientes conocimientos sobre la eficaz utilizacin por parte del organismo de mezclas de aminocidos endovenosos contenidos en di y tripptidos abre la posibilidad de utilizar soluciones acuosas conteniendo pptidos de cadena corta altamente solubles y estables.` En los primeros estudios se usaron mtodos qumicos para sintetizar di y tripptidos estables y solubles de cistena, glutamina y tirosina contenidos en solucin acuosa' La pureza de los productos finales se acercaba al 100% y la estructura fue confirmada por espectrometra de masas y resonancia magntica . Se dedic especial atencin a examinar la estabilidad de los pptidos sintticos durante el almacenamiento y esterilizacin por el calor teniendo presente la inestabilidad de glutamina libre . No se apreci liberacin de amonio ni formacin de cido glutamnico, piroglutaminico o de cido L-alanil-L-glutamnico . Ms recientemente, mediante mtodos hiotecnolgicos, se obtienen los pptidos deseados de cadena corta con menor coste econmico. Estudios en animales han evidenciado la asimilacin extraintestinal de di y tripptidos. Tras su administracin parenteral estos pptidos son rpidamente aclarados del

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plasma sin que se acumulen en los tejidos y sin apreciables prdidas urinarias . 22 Experimentos en animales han demostrado que dipptidos conteniendo cistena, tirosina y glutamina son fcilmente utilizables y sus aminocidos constituyentes son inmediatamente incorporados a diferentes protenas tisulares . En programas de alimentacin parenteral la administracin de pptidos conteniendo glutamina-tirosina y cistena se liberan estos aminocidos en forma libre para el mantenimiento de su "pool" intra y extracelular .24 Estudios en adultos humanos han demostrado 25'26 que el dipptido sinttico L-alanil-L-glutamina es rpidamente hidrolizado tras una inyeccin en bolus . La desaparicin de los pptidos se acompa de un aumento equimolar en la concentracin de los aminocidos constituyentes sin apreciarse efectos colaterales indeseables .27 Adibi cita como ventajas del uso de dipptidos la baja osmolaridad de la solucin que facilitar el aporte de nitrgeno a pacientes que precisan restriccin hdrica .22 Otras ventajas pueden consistir en lo referente a mejorar la calidad de las soluciones en el sentido de que las mezclas comerciales carecen de glutamina y contienen cantidades insuficientes de tirosina, cistena y taurina con lo que se contribuir a formar una mezcla de aminocidos balanceada. Referente al aporte nitrogenado sera conveniente utilizar solamente aquellas soluciones de aminocidos endovenosos carentes de antioxidantes y conservantes al objeto de soslayar los efectos adversos de los bisulfitos.25 Por otra parte es de inters estudiar la posibilidad del empleo de nucletidos en las mezclas de alimentacin parenteral. 29 IV. APORTE LIPDICO Los lpidos son, junto a aminocidos y glcidos, componentes esenciales para administrar una mezcla balanceada de principios inmediatos en alimentacin parenteral. Al menos tres razones importantes obligan a su uso : son fuente de cidos grasos esenciales, poseen alta densidad calrica y su baja osmolaridad permite aplicar un programa de alimentacin parenteral por va perifrica . El aporte de grasa no debe superar el 50% de las caloras totales . El aceite de soja suele ser la materia prima en la preparacin de emulsiones lipidcas para uso intravenoso y contiene cantidades ms que suficientes de cido linoleico (18 :2w6) para cubrir las necesidades mnimas que se hallan entre el 3-5% de las caloras totales . El cido linolnico (18 :3w3) tambin esencial '''

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es aportado en cantidades superiores a las mnimas recomendadas (0,5% de las caloras totales). El proceso metablico que se sigue tras el aporte intravenoso de emulsiones lipdicas puede resumirse en el sentido de que los triglicridos infundidos son inicialmente hidrolizados por la lipoproteinlipasa capilar, enzima de la pared vascular activable pasajeramente por la heparina, formndose glicerol y cido grasos libres que circulan ligados a la albmina y pueden seguir dos caminos metablicos : ser betaoxidados en el hgado originando energa, CO 2, agua y cuerpos cetnicos ; o bien ser reesterificados a triglicridos y depositados en el tejido adiposo como reserva energtica. Los recin nacidos pretrmino y los de peso escaso para su edad de gestacin presentan una capacidad disminuida para aclarar tanto los cido grasos libres como los triglicridos del suero . Esta alteracin en la capacidad de aclaramiento lipmico es secundaria al dficit de la actividad enzimtica de la lipoproteinlipasa . La actividad de esta enzima aumenta con la edad gestacional y postnatal .3' Se ha estudiado- ' la tasa de aclaramiento lipmico de las grasas endovenosas en recin nacidos pretrmino y se ha observado que los de edad gestacional inferior a 33 semanas son capaces de aclarar grasa a una dosis de 0,16 g/kg/hora y los nios de edad gestacional superior aclaran 0,3 g/kg/hora . Estos valores pueden ser de utilidad como gua a la hora de establecer un protocolo teraputico con lpidos endovenosos. Es preciso tener presente que para evitar la peroxidacin lipdica es necesario administrar 1 UI de alfa-tocoferol por cada gramo de cido graso insaturado aportado .32 IV.1 . Carnitina La carnitina es una substancia necesaria para facilitar el paso de los cido grasos de cadena larga desde el citosol hasta el interior de la mitocondria para su posterior betaoxidacin . Su concentracin en la leche humana es de 1 mg/dL, lo mismo que en la de vaca. Normalmente se sintetiza en el hgado a partir de lisina y metionina por un sistema enzimtico cuyo ltimo componente es la gamma-hutirobetaina-hidroxilasa . La actividad de este sistema enzimtico en el hgado del recin nacido es del 12% del adulto . A los dos y medio aos de edad se alcanza slo un 30% de su actividad y a los 15 aos se consigue la actividad del adulto ." Las frmulas artificiales derivadas de la soja, as como las dietas qumicamente definidas usadas en alimentacin oral y las mezclas para alimentacin parenteral carecen corrientemente de carnitina .

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La concentracin plasmtica y muscular de carnitina en prematuros alimentados con frmulas carentes en ella, disminuye a partir de los cinco das a menos que sean suplementadas . " Por este motivo se hace necesario aportar carnitina a los enfermos sometidos a programas de alimentacin parenteral. IV.2. cidos grasos esenciales El concepto de cidos grasos esenciales fue introducido en 1929 por George y Mildred Burr al observar un pobre crecimiento y lesiones cutneas en ratas alimentadas con dietas exentas de lpidos y que este cuadro poda prevenirse mediante la administracin de pequeas cantidades de grasa .35 Ms tarde, con el desarrollo de la cromatografa lquida se defini a los cido linoleico y linolnico como padres de la serie w6 y w3 respectivamente . Estos cidos grasos fueron considerados de importancia nutritiva marginal hasta 1960 al aparecer signos de deficiencia en nios alimentados con leches desgrasadas y ms tarde en pacientes que reciban alimentacin parenteral exenta de lpidos . 36 Ms importancia se les otorga desde 1970 con el conocimiento de que estos cido grasos son precursores de los eicosaenoides .37 La esencialidad de los cido grasos w6 y w3 se explica por la incapacidad de los tejidos animales para introducir dobles enlaces en posiciones anteriores al carbono 9 contando a partir de la w terminal. Los tejidos humanos, especialmente los microsomas hepticos y cerebrales son capaces de posteriores elongaciones y desaturaciones de los padres de ambas familias generando sus correspondientes metabolitos . Ambas familias de cidos grasos, 18 :2w6 y 18 :3w3, junto al cido oleico 18 :1w9 comparten y compiten por el mismo sistema enzimtico, elongasas y desaturasas. La Figura 17 .1 muestra las vas metablicas de la biosntesis de los cidos grasos poliinsaturados a partir de los cidos grasos linoleico, alfalinolnico y oleico. Las series del linolenato (w6) y alfalinolenato (w3) estn formadas por los cidos grasos esenciales, mientras que la del oleato (w9) es sintetizada de nuevo por los seres humanos . IV.3. Metabolismo perinatal de los cidos grasos esenciales Los cidos grasos linoleico (18 :2w6) y linolnico (18 :3w3) no pueden ser sintetizados por el feto y por tanto debe recibirlos a travs de la placenta . El mecanismo de transporte de los cidos grasos de la sangre materna a la circulacin fetal es desconocido, aunque bien pudiera efectuarse un secuestro selectivo de los cido grasos poln-


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saturados (AGPI) de la porcin fetal de la placenta . 38 La tasa de almacenamiento o acrecin fetal de cidos grasos esenciales ha sido evaluada en esta ltima dcada . Durante la ltima etapa de la gestacin se depositan 400 mg de w6/kg/da y 50 mg de w3/kg/da . La grasa blanca representa el mayor reservorio de w6 y w3, sin embargo la mayor concentracin de w3 se halla en la retina y substancia gris del cerebro . 39
.,W4 Ac linoleico 18 : 2W6 D6D Ac linolnico 18: 3W6 E 18-20 Ac D.H .G .linolnico 20 : 3W6 Ac linoleico 18 : 3W2 D6D Ac . Oc . De, Tctra 18 : 4W3 E 18-20

1
Ac . Oleico 18 : 1w9 D6D Ac . Octodecadi. 18 : 2W9 E 18-20 V Ac . Eicosanodienoico 20 : 2W9

Ac . Eicosanotrienoico 20: 3W9 E 20-22 Ac Docosapentaenoico 22 : 5W3 D4D ~Ac Docosapentaenoico 22 : 5W6 D4D Ac Docosahexanoico 22 : 6W3

D5D

Figura 17 .1 . Esquema de la biosntesis de los cidos grasos poliinsaturados . (D6D:

Delta 6 desaturasa ; E 18-20 : Elongasa 18-20 ; PGEI : Prostaglandina El ; D5D : Delta 5 desaturasa ; E 2022 : Elongasa 20-22 ; D4D : Delta 4 desaturasa ; PGE2 : Prostaglandina E2 ; PGE3 : Prostaglandina E3; Ac .G-Linolnico : Ac . Gamma Linolnico ; Ac .D.H .G . Linolnico : Ac . Di-Homo-Gamma-Linolnico; Ac .Oc .De .Tetra :Ac .Octadecatetraenoico ; Ac .Ei .C .Te .enoico : Ac . Eicosatetraenoico ; Ac .EPA Ac . Eicosapentaenoico) .

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Los sistemas enzimticos de elongacin-desaturacin no estn completamente desarrollados en el recin nacido durante la vida postnatal inicial, o bien la captacin tisular de estos AGPI excede a la capacidad de sntesis .' Los recin nacidos pretrmino con mnimas reservas de grasa se hallan en peores condiciones que los recin nacidos a trmino ya que no han recibido en el tercer trimestre los cidos grasos esenciales y los AGPI a travs de la placenta. Tras el nacimiento la dieta es quien influye en la composicin de cidos grasos de los tejidos .41 Hasta hace poco se pensaba que los cidos grasos del sistema nervioso central eran relativamente refractarios a cambiar tras manipulaciones dietticas .42 Sin embargo, recientes estudios en primates han demostrado que el sistema nervioso central tiene una notable capacidad para cambiar el contenido en cidos grasos en funcin de las modificaciones de la dieta ." Una dieta pobre en w3 y rica en w6 ser capaz de disminuir el contenido en 22 :6w3 (cidos docosahexaenoico, DHA) en el cerebro y aumentar el contenido en 22 :5w6 (cido docosapentaenoico) que es el cido graso ms insaturado de la serie w6. El contenido total de la grasa de la leche humana aumenta gradualmente desde el calostro, leche de transicin y leche madura . Sin embargo los cido grasos esenciales y sus derivados de cadena ms larga son proporcionalmente ms altos en el calostro y leche de transicin que en la leche madura .44 Ellos estn tambin ms elevados en la leche de madres de nios prematuros que en la de recin nacidos a trmino .45 En funcin del contenido de cidos grasos de la leche humana los recin nacidos pretrmino alimentados con leche de su propia madre reciben 140 mg/da de cidos grasos w3, la mitad como AGPI w3 cantidad ms que suficiente para cubrir las necesidades ." Las frmulas lcteas contienen mayor cantidad de cidos linoleico y menor de cidos oleico que la leche humana . Esta mayor cantidad de cidos linoleico es capaz de limitar la formacin de AGPI en funcin de la inmadurez de la enzima delta-6desaturasa .47 Se han descrito signos de deficiencia en cidos grasos esenciales en animales jvenes y en nios .4" Los signos que se han asociado a deficiencia en w6 incluyen : retraso en el crecimiento, lesiones cutneas, disminucin de la pigmentacin cutnea, hipotona muscular, cambios degenerativos en hgado, rin y pulmn, aumento del gasto metablico, trastornos en el balance hdrico, aumento de la permeabilidad y fragilidad de las membranas celulares, aumento de la susceptibilidad a las infecciones, cambios

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en el electrocardiograma .49 Estos signos desaparecen tras la administracin de dietas que contengan un 2% o ms de las caloras en forma de cido grasos esenciales .49 Estudios recientes han intentando caracterizar los efectos bioqumicos y funcionales de deficiencia en w3 . Se ha observado cambios en el retinograma relacionados con la funcin fotorreceptora en ratas y monos, 43 disminucin de la capacidad de aprendizaje en las ratas 50 y disminucin de la capacidad visual .43 En el gnero humano se ha descrito un caso de deficiencia en cidos linolnico en una nia que recibi alimentacin parenteral exenta de cidos linolnico . Los signos clnicos se corrigieron al administrar aceite de soja .30 En el recin nacido a trmino la disminucin en el aporte de AGPI puede no ser transcendente ya que el crecimiento cerebral consiste sobre todo en su mielinizacin, que requiere cidos grasos saturados . Sin embargo, el prematuro nace en el momento en que el crecimiento y divisin neuronal estn activos y tiene lugar el desarrollo dendrtico y sinptico .51 As pues, la reduccin en la utilizacin de AGPI en esta poca de la vida puede afectar al desarrollo normal del cerebro y retina . Se han descrito diferencias en la funcin retiniana en prematuros alimentados con diferentes tipos de leches; los que no reciban DHA presentaron respuestas cuyo umbral era superior y menor amplitud en el electrorretinograma que los nios que reciban frmulas con DHA . 52 IV.4. Aporte de cidos grasos esenciales. Recomendaciones Las recomendaciones sobre aporte de cidos grasos esenciales se han referido hasta hace poco tiempo al cidos linoleico y las frmulas infantles slo han incluido este cidos graso . El Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra ha recomendado que las frmulas infantiles deberan contener un mnimo del 3% de las caloras totales en forma de cidos linoleico . 53 No han establecido lmites superiores para este cido graso . Las frmulas artificiales suelen contener cantidades muy superiores de este cido graso a las de la leche humana, ya que las grasas utilizadas proceden de aceites vegetales, que no contienen cidos grasos de ms de 18 tomos de carbono. En funcin de los datos revisados la leche humana contiene la cantidad ptima de cidos grasos esenciales para prevenir situaciones de deficiencia en el recin nacido. En el caso de recin nacidos de muy bajo peso y con mnimas reservas de grasa la leche de su propia madre es capaz de ocasionar una tasa de retencin de w6 y w3 igual a la tasa de almacenamiento intrauterino . " Las recomendaciones del Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra sirven para prevenir la aparicin de

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signos clnicos de deficiencia en w6 pero son insuficientes para asegurar una normalidad bioqumica y fisiolgica de los cidos grasos esenciales .54 En el momento presente parece prematuro establecer recomendaciones definitivas sobre el aporte de w6 y w3, aunque puede sugerirse: a) total cidos grasos esenciales w6+w3, 4-5% de la energa total . Mximo 12%, lo que representa 0,6-0,8 glkg/da. b) cidos linoleico (18 :2w6) debe aportar 0,5-0,7 g/kg/da . El total de w3 debera ser de 70-150 mg/kg/da . Teniendo en cuenta la inmadurez enzimtica elongasadesaturasa la mitad del aporte de w3 debera efectuarse en forma de los metabolitos activos (mayores de 18 tomos de carbono). c) las frmulas artificiales diseadas para prematuros deberan contener 35-75 mg de AGPI/kg/da como 20 :5w3 cidos eicosapentaenoico (EPA) y 22 :6w3 cidos docosahexaenoico (DHA) o cidos clupanodnico . Los AGPI w3 pueden ser esenciales "per se" para los prematuros de peso escaso. d) el contenido total de cidos linoleico no debe exceder el 12% de la energa total; una cantidad superior del mismo puede interferir en la formacin de AGPI, tanto de w3 como w6 . La relacin total 55 w6/w3 de la dieta debe ser 5/1, mximo 15/1. IV.5.Emulsiones lipdicas al 10% versus 20% La ventaja de la emulsin lipdica al 20% sobre la concentracin al 10% estriba en su menor (la mitad) contenido en fosfolpidos emulsionante por unidad de triglicridos, lo que ocasiona menor concentracin plasmtica de triglicridos y colesterol .8' IV.6. Triglicridos de cadena media La adicin de triglicridos de cadena media (TCM) a la emulsin lipdica convencional, que contiene solamente triglicridos de cadena larga (TCL) sera capaz de ocasionar beneficios ya que adems de ser carnitin-independientes incrementan la capacidad de aclaramiento lipmico y oxidacin con aporte precoz de energa .57 IV.7. cidos grasos dicarboxlicos Una alternativa al aporte de cidos grasos de cadena media como rpida fuente de energa en alimentacin parenteral pueden constituirla otra familia de substratos de TCM, las sales de cidos dicarboxlicos que al ser hidrosolubles, no requieren procesos emulsionantes, su transporte mitocondrial es carnitin-independiente y no ejercen efectos txicos o teratognicos . 5s

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IV.8. cidos grasos "Trans" La presencia de cidos grasos "Trans" en las emulsiones lipdicas son capaces de inhibir las reacciones de elongacin y desaturacin de cidos grasos linoleico y linolnico, bloqueando su metabolismo. IV.9. Lpidos estructurados Los lpidos estructurados son mezclas qumicas de fracciones de TCM y TCL en proporciones especificas que admiten hidrlisis seguida de una transesterificacin aleatoria dentro de la molcula del triglicrido formada .`' La molcula individual del triglicrido de la emulsin resultante puede contener tanto dos cidos grasos de cadena media y uno de larga, como dos de cadena larga y uno de media . As pueden obtenerse lpidos estructurados de combinaciones conocidas. En lo que se refiere a nutricin peditrica y sobre todo para el recin nacido pretrmino y a trmino se abre un campo de inters extraordinario ya que no slo permite aportar TCM y TCL sino que permite introducir en la molcula del triglicrido aquellos metabolitos activos de los cidos grasos esenciales precursores de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, que en virtud de la deficiencia funcional enzimtica elongasa desaturasa son incapaces de sintetizar . Estos conceptos son aplicables tanto a alimentacin parenteral como enteral. Es preciso tener presente la relacin entre administracin de lpidos endovenosos y su influencia sobre la respuesta inmunitaria, ` I as como su capacidad no slo de generar hidroperxidos sino que estos se hallan a concentraciones superiores a las plasmticas en las mismas emulsiones.62 V. VITAMINAS Se han efectuado las siguientes recomendaciones para la alimentacin parenteral :6 Tabla 17.1 . Aportes de vitaminas liposolubles en nutricin parenteral Vitamina A D E menos de 1 .000 g 69 UI 12 UI 0,21 UI 1-3 kg 230 UI/kg 40 UI/kg 0,7 UI/kg 3 kg-11 aos 2 .300 UI 400 UI/kg 7 UI

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Tabla 17.2. Aportes de vitaminas hidrosolubles en nutricin parenteral Vitamina cido Ascrbico Tiamina Rivoflavina Niacina Vitamina B 6 Pantotenato Biotina Folato Vitamina B 1 2 R.N. Pretrmino (mg/kg/da) 25,0 0,35 0,15 5,0 0,30 1,5 6,0 40,0 pt/kg/da 0,30 p/kg/da R.N. a Trmino (mg/kg/da) 80,0 1,2 1,4 17,0 1,0 5,0 20,0 p/kg/da 140,0 p./kg/da 0,75 1t/kg/da .

VI. MINERALES En realidad las cantidades varan con cada paciente en funcin del estado clnico, funcin renal estado de hidratacin, situacin cardiovascular, uso de diurticos, estado nutritivo, prdidas anormales intestinales, etc. La Tabla 17 .3 resume las recomendaciones sobre este particular Tabla 17 .3. Aportes de electrolitos en nutricin parenteral Electrolito Sodio Potasio Cloro Magnesio Calcio Gluconato Fsforo Aporte (mEq/kg/da) 2-4 2-3 2-3 0,125-0,25 0,23-1,16 1-2

Los recin nacidos pretrmino muy inmaduros pueden requerir grandes cantidades de sodio para compensar sus excesivas prdidas urinarias. Las soluciones electroliticas utilizadas por nosotros, volmenes respectivos y equivalencias se indican en la Tabla 17 .4.

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Tabla 17 .4. Soluciones electrolticas, volmenes respectivos y equivalencias para pro-

porcionar los requerimientos de electrolitos en nutricin parenteral Vol mL A) Glicerofosfato sdico Sulfato magnsico 15% Calcio glubionato 10% Cloruro potsico 20% B) Cloruro sdico 20% Fosfato potsico 1M Acetato potsico 1M Calcio glubionato 10% Sulfato magnsico 15% 1,0 0,4 5,0 0,7 7,1 0,6 1,0 1,0 5,0 0,4 8,0 Na Cl K Ca Mg P mEq mEq mEq mEq mEq mmol 2 2 2 2 2 2 2 2,2 2,2 2,2 2,2 1 Acetato mEq

2 2 1 1 2

0,4 0,4

0,4 0,4

1 -

1 -

VII.OLIGOELEMENTOS Algunas soluciones de oligoelementos aportan entre 0,16 y 1,3 mg de hierro diariamente . Se ha sugerido que el hierro dextrano puede ser compatible en las soluciones de alimentacin parenteral al menos durante 18 horas a temperatura ambiente .65 Se recomienda comenzar con una dosis de 12,5 mg dos veces a la semana . La administracin de 87,5 mg por semana parece la dosis mejor en orden a mantener niveles sricos de hierro normales. Las dosis recomendadas son las siguientes :`4'`'s Tabla 17.5. Aportes de oligoelementos en nutricin parenteral Oligoelemento Zinc Aporte (tg/kg/da) 3(X) (R .N. Premat.)/ 100 (R .N. A Trm .) Oligoelemento Cobre Cromo Molibdeno Aporte (pg/kg/da) 20 0,14-0,20 2-10

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VI. PASO DE ALIMENTACION PARENTERAL A ENTERAL Este apartado constituye un paso crucial en orden a conseguir xito en esta modalidad de aporte nutritivo. La atencin del paciente crtico se ha centrado y se centra con particular y casi exclusiva atencin en pulmones, corazn, riones e hgado, pero con frecuencia se infravaloran las funciones intestinales . La misin del intestino no se limita a digerir y absorber sino que tambin forma una barrera importante que impide la invasin de la flora entrica al torrente sanguneo y a otras vsceras estriles. En general, ante una enfermedad crtica como sepsis, traumas, etc ., se interrumpe la ingesta por va intestinal. Los enterocitos y colonocitos que comprenden una enorme superficie se hallan normalmente en estado de continua proliferacin y sus altas demandas metablicas son cubiertas por nutrientes presentes en la luz intestinal . La alimentacin enteral es el factor ms importante en lo que se refiere a estimular el crecimiento de las clulas de la mucosa y para la estimulacin de hormonas con efecto trfico sobre la mucosa intestinal . 66 Durante situaciones de ayuno tiene lugar atrofia de la mucosa intestinal .`'' La mucosa del tracto gastrointestinal est compuesto por una columna epitelial conteniendo clulas inmaduras, clulas ms maduras y clulas adultas . Las clulas inmaduras del epitelio avanzan desde la porcin de las vellosidades y su funcin es principalmente secretora . Las clulas ms maduras se localizan en el tercio superior de la vellosidad y su funcin es absortiva . Estas clulas epiteliales no slo desarrollan una funcin secretora y absortiva sino que tambin tienen una funcin de barrera protectora entre la luz intestinal contaminada y el interior del organismo que es estril . La mucina segregada por la mucosa gastrointestinal es importante como elemento lubricante biolgico y como protector . Es una molcula insoluble de alto peso molecular con un centro proteico y cadenas de polisacridos, forma un gel protector que se adhiere a la mucosa intestinal y su produccin es sensible a alteraciones circulatorias y a la hipoxemia. Las clulas del intestino delgado -enterocitos- utilizan glutamina como substrato energtico preferencial. En el curso de cuadros de shock tiene lugar un aumento en el catabolismo proteico muscular con liberacin de aminocidos, principalmente glutamina y alanina .6s A pesar de ello los niveles plasmticos de glutamina disminuyen a valores infranormales, lo que sugiere una utilizacin mayor de glutamina por otros

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tejidos . De hecho ya se ha indicado que el consumo intestinal de glutamina aumenta en situaciones de estrs . 69 Las clulas de la mucosa colnica -colonocitos- utilizan cidos grasos de cadena corta-betahidroxibutirato, acetato, propionato-, como substrato energtico mayor y usan glutamina en menor cantidad . El butirato, a diferencia de la glutamina, no es utilizable por otros tejidos del organismo . Los cidos grasos de cadena corta se producen por la fermentacin de polisacridos contenidos en la fibra (pectina) o azcares no digeridos por las bacterias anaerobias del intestino. Como quiera que estos cidos grasos son necesarios como substrato energtico del colon, las consecuencias de una alimentacin enteral ausente parecen obvias . En circunstancias normales la mucosa intestinal impide el paso de las bacterias desde la luz intestinal al torrente sanguneo y a otros rganos de la economa . Puede definirse la "translocacin bacteriana" como el paso de bacterias indgenas viables desde la luz intestinal a travs de la mucosa a los ganglios mesentricos y otros rganos estriles como hgado y bazo .70 Se han identificado algunos factores capaces de promover la translocacin bacteriana :' ''' disrupcin de la integridad de la mucosa intestinal (hemorragias), disminucin de los mecanismos de defensa (inmunopatas, tratamiento inmunosupresor), alteraciones de la mucosa intestinal (tratamiento antibitico), endotoxinas (con capacidad de aumentar la permeabilidad de la mucosa intestinal, aunque no se conoce el mecanismo). En el hombre slo unas pocas especies bacterianas se translocan naturalmente tras la ingestin de los organismo en agua o alimentos contaminados . Estas bacterias con capacidad de translocacin en circunstancias normales son Sulmonellu y Listeria monocitogenes . " Estas bacterias son facultativas y pueden replicarse en el interior y fuera de los leucocitos. En el hombre la tlora intestina normal se halla formada principalmente por bacterias anaerobias en una relacin de 100-1000/1 frente a las bacterias facultativas . Las bacterias anaerobias rara vez se translocan e incluso son capaces de impedir la hiperproliferacin de bacterias facultativas en el intestino y su subsiguiente translocacin . 74 Adems de la Sulmonellu y Listeriu las bacterias que comnmente pueden translocarse incluyen a E. culi, Proteus, Klebsiella, Entero/meter, Pseudomona, Enterococo. En este orden de cosas es preciso esforzarse en reducir el ndice de translocacin bacteriana no slo en lo referente a evitar el shock, traumas, hipotensin, etc . sino a

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contribuir al mantenimiento de la mucosa intestinal mediante el aporte precoz de alimentacin enteral . 75'76 En pacientes afectos de quemaduras la alimentacin enteral precoz se ha mostrado un agente protector frente a la translocacin bacteriana, 77 se ha visto tambin que tanto la administracin de glutamina como de pectina contribuyen a disminuir la incidencia de translocacin bacteriana mediante la conservacin de la integridad de la mucosa intestinal . 17'78'79 El mismo efecto produce la administracin de mezclas de aminocidos endovenosos suplementados con glutamina .SO Los polisacridos de la fibra y los azucares que escapan a la digestin del tramo gastrointestinal superior al ser metabolizados por las bacterias anaerobias del intestino grueso producen los cidos grasos de cadena corta acetato, propionato y butirato en una relacin casi constante de 1, 0,3 y 0,25 respectivamente, y su exclusin de la dieta origina una disminucin de 10-20 veces en el volumen del ciego de la rata . 81 Estos cidos grasos se absorben mediante intercambio con bicarbonato y estimulan la absorcin de agua y sodio . Son capaces de incrementar el ndice mittico de la mucosa intestinal82 al ser el nutriente preferido del colonocito, el butirato, frente a cuerpos cetnicos, aminocidos y glucosa . 87'8a'85'86 El mecanismo por el que los cidos grasos de cadena corta modulan la proliferacin de la mucosa intestinal es desconocido . Ciertas hormonas peptdicas como enteroglucagn son capaces de influir en la proliferacin de la mucosa . 87 La infusin intracecal de carbohidratos o grasas son capaces de estimular la secrecin de enteroglucagn y los cidos grasos producidos en el ciego pueden ser estimuladores fisiolgicos de la liberacin de enteroglucagn, aunque esta hiptesis requiere estudios posteriores .88 Otro mecanismo podra consistir en que los cidos grasos de cadena corta no metabolizados por la mucosa cecal son transportados al hgado por va portal, cuya concentracin en estos cidos grasos es diez veces superior a los niveles sistmicos,89 donde se formaran glutamina y cuerpos cetnicos, nutrientes preferenciales de los enterocitos .90 En condiciones normales la mayora de los partos terminan con el nacimiento de un recin nacido normal cuyo intestino, estril in tero, es rpidamente colonizado por la poblacin bacteriana del ambiente que le rodea, habitualmente las bacterias maternas. Durante la vida intrauterina el feto ya ha podido recibir va transplacentaria anticuerpos especficos frente a estos grmenes y tambin los recibir va lactancia materna si es tan afortunado que puede ser alimentado con ella . Contrariamente el recin nacido

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pretrmino adems de ser inmaduro e inexperto en cuestiones inmunitarias, es rpidamente separado del ambiente materno y trasladado a un centro de neonatologa donde su intestino va a ser colonizado por la flora bacteriana ambiental (altamente virulenta ya que ha sido seleccionada por la elevada tasa de utilizacin de antibiticos en dichas unidades), y adems probablemente no va a recibir lactancia materna o incluso ningn tipo de alimentacin oral los primeros das de vida . As pues, este grupo de pacientes forman un terreno abonado para que esta flora salvaje que ha colonizado su intestino pueda atravesar fcilmente la barrera intestinal inmadura y no estimulada por la alimentacin enteral y se favorezca la translocacin bacteriana. Una vez expuesta la necesidad de iniciar lo ms precozmente posible la alimentacin por va enteral, aunque sea en pequesimas cantidades, es preciso concretar que tipo de alimento usamos . En nuestra opinin la utilizacin de dietas qumicamente definidas ha venido a cubrir un vaco existente en el arsenal diettico, al menos en el perodo neonatal, ya que permite aportar substratos fcilmente digeribles (polmeros de glucosa, oligopptidos, triglicridos de cadena media y larga) al mismo tiempo que se minimiza la capacidad alergizante en una mezcla homognea e isoosmolar. En el orden prctico actuamos del modo siguiente: tras el inicio de aporte nutritivo por va enteral mediante lactancia materna preferentemente, si es posible, o una dieta qumicamente definida y en funcin de la tolerancia se aumenta de un modo lento y gradual por esta va . Al mismo tiempo se va disminuyendo el volumen administrado por va parenteral en orden a conseguir un mismo contenido en lquidos y caloras hasta que se consiga cubrir la totalidad de la racin calrica por medio de esta dieta . El paso siguiente consiste en la introduccin, del mismo modo, de una leche sin lactosa (en funcin de la baja actividad de la enzima lactasa) que sustituye progresivamente al aporte de la dieta anterior . La etapa siguiente consiste en introducir de modo idntico leche completa . Finalmente se pasa a alimentacin normal para su edad .9'
a) A . P. 91 A . P.+LM.9L.M. h) A .P 9 A .P. + D.E. 4D.E. 4 D.E ..+L .cin Lar. 4L sin Ud . -1L Comp. -*Alimentacin normal c) Nias que pueden recibir lactancia materna: A .P .= Alimentacin Parenteral ;L .M .= Lactancia Materna. d) Nios que no reciben Lactancia Materna:A .P .= Alimentacin Parenteral (D .E . Dieta Especial ; L . sin 1 ic .= Leche sin lactosa ; L .Comp .= Leche Completa)

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