No.

Hunian :

DAFTAR ISIAN
CALON PENGHUNI ASRAMA

Photo 3 X 4

A. DATA MAHASISWA
1. NO. UJIAN
2. NAMA
3. TEMPAT/TGL LAHIR
4. ALAMAT
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

GOL. DARAH
AGAMA
JENIS KELAMIN
NO. TLP/HP
E-MAIL
LEMBAGA
JURUSAN
NO. KTP
SIM

: …………………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
: A / B / AB / O
: …………………………………………………………………………………………………………………..
: PRIA / WANITA
: ……………………………………………. / ……………………………………………………………..
: ……………………………………………. / ……………………………………………………………..
: IT TELKOM / IM TELKOM / POLITEKNIK TELKOM / STISI TELKOM*
: …………………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………………………..
: A / B / C * | MASA BERLAKU : ……………………………………………………..
(* coret yang tidak perlu)

B. DATA ORANG TUA
1. NAMA
2. ALAMAT
3. PEKERJAAN
4. NO. TLP/HP
5. E-MAIL

: …………………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………. / ……………………………………………………………..
: ……………………………………………. / ……………………………………………………………..

C. KELUARGA TERDEKAT YANG BISA DIHUBUNGI (Dalam keadaan darurat)
1. NAMA
: …………………………………………………………………………………………………………………..
2. ALAMAT
: …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
3. NO. TLP/HP
: ……………………………………………. / ……………………………………………………………..
4. E-MAIL
: ……………………………………………. / ……………………………………………………………..
Demikian daftar isian ini saya isi dengan data yang sebenarnya.

Bandung, …………………………………………… 2012
Calon penghuni Asrama,

(……………………..……………….)
NB: Agar melampirkan pasphoto 3x4 berwarna

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful