UNIVERSITE NATIONALE DU RWANDA

FACULTE DES SCIENCES SOCIALES, POLITIQUE & ADMINISTRATIVE

DEPARTEMENT DES SCIENCES SOCIALES OPTION : TRAVAIL SOCIAL Bacc. +III Programme jour/soir

Cours de : ELEMENT DE PSYCHOPATHOLOGIE ET INTERVENTION
Titulaire du cours : Mr Aristide KIBAKI RUTAYISIRE Année académique 2008/2009 Huye, Avril 2008

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Epigraphe

Celui qui n’a personne à qui dire : j’ai vu un monstre, j’ai vu la mort de près, - qui pendant qu’on est aux prises avec le monstre, ne peut pas se dire : j’en parlerai à Jacques, à Marcel, etc., - celui-là est vraiment la proie du monstre, de la mort. ne survienne – quelle pensée ? Et ce sera ainsi, à moins qu’une pensée

Henri Thomas1

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Henri Thomas, la joie de cette vie, Paris, Gallimard, 1991, p.10. Cité par François DUYCKAERTS in les fondements de la psychothérapie, Paris, Bruxelles De Boeck, 1999, p. 105.

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TABLES DES MATIERES Epigraphe ............................................................................................................................2 Celui qui n’a personne à qui dire : j’ai vu un monstre, j’ai vu la mort de près, - qui pendant qu’on est aux prises avec le monstre, ne peut pas se dire : j’en parlerai à Jacques, à Marcel, etc., - celui-là est vraiment la proie du monstre, de la mort. Et ce sera ainsi, à moins qu’une pensée ne survienne – quelle pensée ?..........................................................2 Henri Thomas......................................................................................................................2 TABLES DES MATIERES ................................................................................................3 Le nom du cours : ...............................................................................................................7 Eléments de Psychopathologie et intervention....................................................................7 Langue de travail : Français ............................................................................................7 Objectif général................................................................................................................7 Objectifs spécifiques du cours ....................................................................................7 Définition des termes clés : .........................................................................................8 Notions générales de Psychopathologie..............................................................................8 Notions générales de psychopathologie...............................................................................9 1. De la définition à l’objet de la psychopathologie........................................................9 2. La question du normal et/ou du pathologique...........................................................10 La prédiction de la santé : les modèles explicatives..........................................................13 Le modèle biomédical....................................................................................................13 Le courant psychosomatique..........................................................................................14 L’approche épidémiologique..........................................................................................14 Le modèle intégratif et multifactoriel............................................................................15 Méthodes de la psychopathologie : ...................................................................................16 C’est la méthode clinique, qui est opposée à la méthode expérimentale. Le clinicien veut comprendre le sujet dans une situation globale où il est lui-même impliqué et non dans un laboratoire. ........................................................................................................................16 LE MODÈLE SÉMIOLOGIQUE..................................................................................17 EXAMEN CLINIQUE EN PSYCHIATRIE ET/OU EN PSYCHOLOGIE (PSYCHOPATHOLOGIE)................................................................................................20 -Les fonctions intellectuelles supérieures......................................................................20 -Le fonctionnement de la pensée...................................................................................20 -Activité psychomotrice.................................................................................................20 -État émotionnel.............................................................................................................20 -Activités perceptives.....................................................................................................21 -Conduites instinctives et sociales.................................................................................21 EXAMEN DES FONCTIONS INTELLECTUELLES SUPÉRIEURES.........................22 1) LA MÉMOIRE..........................................................................................................22 2) LE LANGAGE ORAL ET ÉCRIT............................................................................22 *Troubles de l’articulation : ......................................................................................22 *Troubles des fonctions symboliques du langage :...................................................22 3) L’IMAGINATION.....................................................................................................23 4) LE RAISONNEMENT..............................................................................................23 5) LA VIGILANCE.......................................................................................................23 6) LES TROUBLES DE L’ATTENTION......................................................................23

4 EXAMEN DU FONCTIONNEMENT DE LA PENSÉE..................................................23 1) TROUBLES DU COURS DE LA PENSÉE.............................................................23 2) TROUBLES DU CONTENU DE LA PENSÉE........................................................24 EXAMEN DE L’ACTIVITÉ PSYCHOMOTRICE..........................................................24 EXAMEN DE L’ÉTAT ÉMOTIONNEL...........................................................................24 1) TROUBLES DE L’AFFECTIVITÉ...........................................................................24 2) TROUBLES DE L’HUMEUR...................................................................................25 3) TROUBLES DE LA CONSCIENCE DE SOI..........................................................25 LES DÉLIRES...................................................................................................................25 LE DÉLIRE EST CARACTÉRISÉ PAR :....................................................................26 PRINCIPAUX THEMES DELIRANTS........................................................................26 *Thème de persécution : conviction de faire l’objet d’un préjudice moral, social ou professionnel. Il est surveillé, suivi, écouté. Un complot, une machination, un réseau d’espionnage se trament autour du sujet. Ce sont des idées de référence (être l’objet de l’attention ou des conversations d’autrui dans un but négatif) ou des idées de revendication qui accompagnent l’idée du préjudice.................................................26 PRINCIPAUX MÉCANISMES DÉLIRANTS.............................................................27 A-LE MECANISME HALLUCINATOIRE :............................................................27 1-Les hallucinations psychosensorielles....................................................................27 2-Les hallucinations psychiques :..............................................................................28 B-LE MÉCANISME INTERPRÉTATIF :.................................................................28 C-LE MÉCANISME ILLUSIONNEL......................................................................28 D- LE MÉCANISME IMAGINATIF........................................................................28 E- LE MÉCANISME INTUITIF...............................................................................28 ORGANISATION DES DÉLIRES................................................................................28 1- LES DÉLIRES SYSTÉMATISÉS.........................................................................29 2- LES DÉLIRES NON SYSTÉMATISÉS...............................................................29 TROUBLES ASSOCIÉS...............................................................................................29 ÉVOLUTION DES DÉLIRES......................................................................................30 ANALYSE PSYCHOPATHOLOGIQUE PROPREMENT DITE ....................................30 1. Comportement............................................................................................................30 A. Présentation:..........................................................................................................30 C. Comportement quotidien et instinctuel:................................................................31 D. Comportement social:...........................................................................................31 2. Etat mental actuel.......................................................................................................31 A. Troubles de la vigilance:.......................................................................................31 C. Troubles de l’attention et de la mémoire:..............................................................31 D. Troubles de l’affectivité et de l’humeur:...............................................................32 E. Fond mental:..........................................................................................................32 F. Troubles de la perception:......................................................................................32 G. Troubles de la conscience de soi:..........................................................................32 H. Troubles de la pensée:...........................................................................................32 TROUBLES MENTAUX..................................................................................................33 1. PRÉSENTATION......................................................................................................33 2. CLASSIFICATION....................................................................................................33 3. TROUBLES DE L'ENFANCE..............................................................................34

5 4. TROUBLES MENTAUX ORGANIQUES...........................................................36 5. SCHIZOPHRÉNIE................................................................................................36 Symptômes [modifier]...................................................................................................37 Lien à un traumatisme psychologique [modifier]..........................................................38 Traitement [modifier].....................................................................................................38 Diagnostic catégoriel.................................................................................................39 A) Symptômes caractéristiques : ..............................................................................39 B) Dysfonctions sociales ou d'occupation professionnelle : .....................................40 C) Durée : ..................................................................................................................41 Réhabilitation psycho-sociale :..................................................................................41 Rôle des facteurs culturels et sociaux dans l'évolution..............................................43 6. TROUBLES AFFECTIFS.........................................................................................44 7. DÉLIRE CHRONIQUE (PARANOÏDE)..................................................................44 8. L'ANXIÉTÉ...............................................................................................................44 9. AUTRES TROUBLES NÉVROTIQUES..................................................................45 10. TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ..................................................................46 NÉVROSE.........................................................................................................................47 1. PRÉSENTATION......................................................................................................47 2. TROUBLES D'ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉS.............................................................47 3. TROUBLE PANIQUE...............................................................................................47 4. PHOBIES...................................................................................................................48 5. TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF...........................................................51 6. TROUBLE D'ANGOISSE DE SÉPARATION.........................................................51 7. TRAUMATISME PSYCHIQUE...................................................................................51 Du stress à l’Etat de Stress Post Traumatique................................................................52 A. Critères diagnostiques du PTSD/ESPT.................................................................52 L’enfant et le traumatisme..........................................................................................53 8. TRAITEMENT DES NÉVROSES........................................................................55 9. PERSONNALITÉ MULTIPLE.....................................................................................55 Psychothérapies ...........................................................................................................................................55 1. PRÉSENTATION......................................................................................................55 2. LA PSYCHOTHÉRAPIE PSYCHANALYTIQUE...................................................56 3. ÉCOLES PSYCHANALYTIQUES...........................................................................57 3.1 Jung......................................................................................................................57 3.2 Adler.....................................................................................................................58 3.3. Fromm, Horney et Erikson.................................................................................58 4. PSYCHOTHÉRAPIE DE L'ENFANT......................................................................59 5. LES PSYCHOTHÉRAPIES HUMANISTES...........................................................60 5.1 Carl Rogers..........................................................................................................60 5.2 La gestalt-thérapie................................................................................................60 6. LA THÉRAPIE COMPORTEMENTALE.................................................................61 6.1 Désensibilisation..................................................................................................62 6.2 Les approches cognitives.....................................................................................62 7. LA THÉRAPIE DE GROUPE...................................................................................63 7.1 Origines................................................................................................................63

6 7.2 Les thérapies familiales........................................................................................63 8. PSYCHOTHÉRAPIES BRÈVES ET INTERVENTIONS DE CRISE.....................64 9. LA FORMATION DU THÉRAPEUTE.....................................................................64 10. ÉVALUATION........................................................................................................65 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................67

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Le nom du cours

:

Eléments de Psychopathologie et intervention
Langue de travail : Français Théorique : 30 heures et Pratique 15 heures :- Travail de groupe et exposée - Visite d’une institution psychiatrique de référence. Evaluation: Examen partiel Un TP Examen de synthèse

Objectif général Savoir repérer ce qui caractérise la façon d’être au monde d’un sujet selon ses pensées, ses sentiments et ses comportements (sa personnalité) et en reconnaître les anomalies dès lors qu’elles génèrent une altération du fonctionnement social ou une souffrance de l’individu ou de son entourage (trouble de personnalité ou personnalité pathologique). Objectifs spécifiques du cours A la fin du cours l’étudiant sera capable de : Définir ce qu’est la psychopathologie, Décrire d’une façon approfondie les phénomènes de la pathologie et l’analyse des conceptions théoriques susceptibles d’en rendre compte, jusque dans leurs implications quant á la validité des modes d’intervention à propos de ces troubles,

8 Examiner les figures et les formes de la pathologie en rapport avec les variations culturelles et intellectuelles ainsi qu’avec la situation sociale et ses modifications. Connaître les grands traits de caractères des principales personnalités pathologiques (hystérique, évitante, limite, antisociale, paranoïaque…) Identifier les principales modalités évolutives des personnalités pathologiques Définition des termes clés : Etiologie : étude des causes ; Nosologie : étude des caractères distinctifs des maladies en vue de leur classification méthodique ; Nosographie : description et classification méthodiques des maladies ; Sémiologie (ou Séméiologie) : étude des signes des maladies ; Symptôme : phénomène et/ou caractère observable lié à un état et qu'il permet de déceler ; Symptomatologie : étude des symptômes des maladies ; Syndrome : association de plusieurs symptômes, signes ou anomalies et qui constituent une entité clinique reconnaissable ; Diagnostic : détermination d'une maladie d'après ses symptômes, signes, syndromes ; Pronostic : jugement porté, après le diagnostic, sur la durée, le déroulement et l'issue de la maladie Notions générales de Psychopathologie Définitions de quelques entités nosographiques et interventions Névroses Psychoses Etat limites (boderlines) Troubles de la personnalité

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Notions générales de psychopathologie
1. De la définition à l’objet de la psychopathologie La psychopathologie est l'étude des troubles mentaux ou psychologiques. Ce mot est dérivé des racines grecques psukhê qui signifie esprit et pathos qui signifie maladie. La psychopathologie est l'objet de la psychiatrie et de la psychologie clinique, elle est enseignée dans les universités ou en clinique. Les classifications anglosaxonnes et internationales tendent à circonscrire son champ d'étude à la faveur d'une approche purement descriptive et n'ayant pas de visée étiologique des troubles mentaux qui sont alors vus comme des maladies au sens strict pour lesquelles on dispose ou pas d'un traitement ad hoc de psychotropes. Selon E. KRAEPELIN (1856-1926): «La pathologie résiste à l’observation parce qu’on a trop tendance à interpréter ce qui est à voir, au lieu de la décrire tout simplement. Cette tendance est un motif d’erreur.» Pour JEAN BERGERET (1974), la structure est constituée des éléments profonds de la personnalité, fixés en un assemblage stable et définitif. La psychologie pathologique étudie essentiellement les troubles du fonctionnement mental. En 1878, lorsqu’ EMMINGHAUS emploie le terme de psychopathologie, c’est comme équivalent de la psychiatrie clinique. KARL JASPERS explique dans « Psychopathologie générale », 1913, qu’elle englobe l’étude psychologique de la maladie mentale et des dysfonctionnements des sujets réputés normaux.

10 La psychopathologie, terme utilisé à partir de la fin du XIX
ème

siècle par la

médecine, la psychologie, la psychiatrie, puis la psychanalyse (Psychopathologie de la vie quotidienne, 1901, Sigmund Freud) pour désigner la souffrance psychologique et les troubles psychiques allant du normal au pathologique. (Encyclopédie Microsoft® Encarta® 2003. © 1993-2002 Microsoft Corporation.) Enfin, que faut il prendre comme définition de la psychopathologie : Elle englobe l’étude psychologique du fonctionnement mental normal et pathologique. Buts de la psychopathologie : c’est la compréhension et la connaissance des troubles émergeant d’un comportement quelconque. Tandis que le but de la psychiatrie serait la thérapeutique, réadaptation et prophylaxie. 2. La question du normal et/ou du pathologique Daniel Widlöcher explique bien la façon dont est abordée cette question en psychopathologie. Il déclare que juger d’une conduite en termes de normalité ou d’anormalité renvoie obligatoirement à effectuer un jugement en fonction d’une norme. Cependant, la notion de norme, qui se réfère à un principe de régulation du vivant, implique directement celle de moyenne, qui renvoie pour sa part aux faits censés justifier ce principe. Or, la notion de moyenne est critiquable. C’est la raison pour laquelle Georges Canguilhem propose de substituer la notion de normativité à celle de norme et la notion d’ordre à celle de valeur. Par conséquent, Canguilhem biologise la notion de norme et de ce fait, ce n’est plus à la science de juger du normal car c’est avant tout la vie qui en fait un concept de valeur. D’autre part, il convient de considérer qu’on ne peut poser le problème de la normalité ou de l’anormalité sans tenir compte des normes sociales. Par conséquent, une conduite dissonante sera considérée comme telle que si elle va à l’encontre des normes sociales régissant le cadre dans lequel elle s’exprime.

11 Outre la normalité comme norme sociale, il convient aussi de considérer les normes individuelles. Plus l’anomalie tendra vers l’individuel et plus son caractère psychopathologique sera discutable. Il n’existe donc pas une normalité mais des normalités. D’ailleurs, la psychopathologie identifie trois types de normalité : la normalité comme norme sociale, la normalité comme idéal, la normalité comme absence de maladie. Si l’on considère qu’il existe des normalités, le concept d’anormalité devient relatif. C’est la raison pour laquelle Canguilhem instaura le concept d’anomalie. L’anomalie peut se définir comme ce qui se laisse voir en se dégageant de l’ensemble lisse et uni qui l’entoure. De ce fait, l’anomalie est quelque chose d’observable. Ainsi, pour résumer la question du normal et du pathologique, on peut dire que la psychopathologie s’intéresse plus à l’anomalie qu’à l’anormalité. Au final, une juste définition de la psychopathologie peut être celle que nous fournit Widlöcher qui déclare que le propre de la psychopathologie est de s'emparer de ces conduites marquées que sont les anomalies, d'en repérer la genèse, d'en définir la fonction et d'en préciser le mécanisme. En ce sens, la psychopathologie se prolonge dans la psychologie clinique. Aujourd'hui, nombre de psychologues sont en accord pour affirmer que le fossé entre normal et pathologique reste extrêmement flou et qu'il existe au contraire un "continuum" bien plus complexe mais plus réel entre la pathologie et la normalité. Ce qui nous encourage à penser que la psychopathologie se définit comme étant l'ensemble des manifestations psychiques ou de conduites dont souffrent des individus. Bien que le champ d’étude de la psychopathologie soit le même que celui de la psychiatrie, ses buts et ses moyens sont différents :

12 Elle s’appuie sur la sémiologie, c’est à dire l’analyse des signes et des symptômes. La psychiatrie est une discipline médicale qui tente de diagnostiquer et de soigner les malades mentaux et ceux qui présentent des troubles de leur fonctionnement mental. Les psychiatres sont des médecins. La psychologie clinique s’adresse au sujet, malade ou non. L’écoute est son outil principal. Le sujet, lors d’un entretien, expose son trouble et/ou sa demande d’aide ou de soutien. Il tente d’inscrire ses troubles dans son histoire de vie. En psychopathologie le fonctionnement mental normal et pathologique sont en continuité. Il n’existe entre eux que des différences quantitatives. La décompensation de la structure mentale se traduit par l’expression de la rupture de l’équilibre et la production de symptômes morbides. Cependant, le sujet peut récupérer et retrouver sa structure mentale originelle. Parlons alors du concept structure en psychopathologie pour voir ce qui en est avec la décompensation. Concept de structure C’est Jean BERGERET qui a introduit la notion de structure dans la psychopathologie, notion qu’il a théorisé dans son livre psychologie pathologique, Pour Jean Bergeret (1974), Le psychisme pour utiliser une métaphore emprunte à Sigmund Freud dans les conférences sur la psychanalyse serait analogue à un bloc de minéral sous forme cristallisée. Citons Jean Bergeret reprenant Freud lui-même : « Si nous laissons tomber par terre un bloc de minéral sous forme cristallisée, il se brise, mais pas de façon quelconque. Les cassures vont s’opérer selon des lignes de clivage dont les limites et les directions, bien déterminées de façon originale et immuable par le mode de structure préalable dudit cristal ». Il en serait de même pour le psychisme.

13 L’appareil psychique de chaque individu se construirait donc en fonctions des modes de relations précoces avec les parents ou leurs substituts. Chaque sujet se construirait, s’organiserait comme un corps chimique dont la formule ne pourrait varier par la suite. Le psychisme se « cristalliserait » selon un mode d’organisation interne peu susceptible de variations qualitatives. De cette façon, comme le dit J. Bergeret : « on aboutirait ainsi à une véritable structure stable dont les deux modèles spécifiques sont représentés par la structure névrotique et la structure psychotique ». En effet on aura une autre structure qui s’ajoutera de ces deux, et qui se considère comme intermédiaire, il s’agit de l’état- limite (boderlines). Il faudra assimiler d’emblée les termes de névrose et de psychose à des pathologies mentales. Ces concepts désignent d’abord des modalités d’organisations de la personnalité. Par contre si à la suite des événements particuliers, le sujet est soumis à des tensions particulières et « décompense », cette désorganisation sera toujours en rapport avec la lignée structurelle d’origine. Un sujet de structure névrotique ne pourra donc développer qu’une névrose et un sujet de structure psychotique qu’une psychose.

La prédiction de la santé : les modèles explicatives (BRUCHON- SCHWEITZER, 2002) Le modèle biomédical Dans ce modèle, encore prédominant dans la médecine contemporaine, la maladie concerne le corps et correspond à un disfonctionnement dû à l’effet de divers agents pathogènes (infections, traumatismes, lésions, substances toxiques, etc.)

14 Ce modèle s’intéresse à la maladie plus qu’à la personne malade (il est fondé sur la croyance en une séparation entre le corps et l’esprit). C’est un modèle simpliste (modèle : cause à effet).

Le courant psychosomatique Le développement de certaines maladies (respiratoires, digestives, cardiovasculaires, dermatologiques, cancéreuses etc.) serait associe a certaines facteurs psychique, profil de la personnalité, structure psychique particulière dont un mode de pensée opératoire (faible capacité de mentalisation, etc.). Cette approche est intéressante car elle montre l’idée d’une vulnérabilité particulière de certains individus à l’adversité en raison d’un fonctionnement psychologique inadéquat. Mais elle ne montre pas de façon indiscutable le rôle étiologique de certaines expériences traumatiques précoces.

L’approche épidémiologique L’approche épidémiologique consiste à comparer des groupes de sujets sains et malades, et à rechercher tout ce qui différencie (facteurs environnementaux, psychosociaux etc.) Aux études rétrospectives (reconstituer le passe de sujets malades et non malades), caractérisées par les biais multiples, ont succédé les études prospectives, consistant a évaluer au départ de façon très complète une « cohorte » de sujets sains, qui seront suivis ensuite pendant de nombreuses années. On recherchera alors quelles étaient les différences initiales entre ceux qui sont devenus malades et ceux qui sont restes en bonne santé. Procèdent en deux essentielles : phase d’évaluation primaire et secondaire, élaboration des stratégies d’ajustements ou «coping ». Ce sont ces processus transactionnels qui joueraient un rôle fondamental (médiateur ou modérateur) en modulant l’impact des antécédents environnementaux et dispositionnels sur l’état de santé

15 antérieur. Mais le modèle transactionnel souffre des mêmes limites que les autres. Il valorise le rôle des processus transactionnels et minimise et occulte celui des autres déterminants de la santé (situationnels et dispositionnels).

Ressources sociales
Perception et évaluation des événements de vie évaluation primaire évaluation secondaire Issues psychologiques et somatiques

Ressources environnenta ux

Stratégie de coping

Le modèle intégratif et multifactoriel Ce modèle implique à la fois l’étude des facteurs environnementaux et sociodémographiques (événement de vie stressante, réseau social mais aussi exposition à divers facteurs de risque) et des facteurs individuels (styles de vie, trais de personnalité, antécédents biographique, et bio- médicaux) ayant un effet principal et des effets d’interaction sur la santé physique et le bien être psychique. Les caractéristiques les plus importantes de ce modèle sont : les issus et les critères physique et psychologiques, les antécédents environnementaux individuels pathogènes et protecteurs, transactions entre individu et contexte, les processus évaluatifs et les stratégies d’ajustements, ainsi que les fonctionnements entre ces systèmes et divers systèmes physiologiques.

16 Méthodes de la psychopathologie :

C’est la méthode clinique, qui est opposée à la méthode expérimentale. Le clinicien veut comprendre le sujet dans une situation globale où il est luimême impliqué et non dans un laboratoire.

Les quatre paramètres d’un trouble mental : 1) Tableau clinique : -Présentation du sujet, physique, vêtements -Entretien clinique, anamnèse, catamnèse -Symptômes : manifestations de surface -Syndrome : groupe spécial de symptômes morbides 2) Évolution : -Prémisses -Prodromes -Mode d’entrée dans la maladie 3) Étiologie : Connaissances actuelles expliquant l’entrée dans la maladie. 4) Traitement ou Épreuve par le traitement : Le signe correspond rarement à une maladie particulière, sauf s’il est pathognomonique (qui suffit à établir le diagnostic). Diagnostic : éléments

17 permettant de conclure à une entité pathologique. Diagnostic différentiel : autres diagnostics correspondant à la sémiologie. L’histoire de sa maladie (anamnèse), va déboucher, grâce à la continuité des entretiens à une catamnèse : compréhension longitudinale du développement du trouble. LE MODÈLE SÉMIOLOGIQUE Sémiologie : répond à la question : « que se passe-t-il ? ». La sémiologie décrit les symptômes et les regroupe sous forme de syndrome. Le symptôme est subjectif : il est perçu par le sujet, c’est ce dont il se plaint. Ex : « je ne parviens plus à dormir », « j’entends des voix ». Pathogénie : répond à la question : « comment est-ce arrivé ? ». Étiologie : répond à la question : « Pourquoi ? D’où vient le symptôme ? ». Le signe est plus objectif, il correspond à une définition partagée par tous les experts de la discipline. Ex : Insomnie, hallucinations auditives. Un syndrome est une constellation de signes et de symptômes. C’est un regroupement de symptômes morbides qui peut être produit par des causes différentes. Si la psychiatrie s’intéresse au modèle sémiologique, la psychologie et la psychanalyse s’appuient plus sur un modèle pathogénique et étiologique. Même si les conceptions étiologiques appartiennent plus au domaine des représentations individuelles et collectives. La nosologie reflète l’ensemble des connaissances d’une époque sur les maladies. La nosographie est une façon de décrire ces maladies. Les classifications forment ces nosographies bien établies depuis la seconde guerre mondiale.

18 -La classification internationale des maladies (International Classification of Disease) : CIM ou ICD. Est établie par l’OMS (WHO). Ainsi 200 syndromes cliniques sont répertoriés dans le DSM III. L’American Psychiatric Association a établi un manuel révisable : les DSM (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disease). Il a vu le jour pour la première fois en 1952. Dans le DSM IV, chaque trouble mental est conçu comme un ensemble cliniquement significatif associé à un symptôme de douleur ou de détresse. Les DSM classifient des troubles et non des individus. Les DSM sont les premiers manuels de psychiatrie internationaux. Ils délaissent cependant les facteurs culturels dans le développement et l’acceptation des troubles mentaux. Ainsi l’homosexualité faisait partie des troubles mentaux jusqu’en 1977. De même l’expression se veut, dans les DSM, « politically correct ». L’étiologie n’est jamais évoquée lorsqu’elle est encore hypothétique.

L’évaluation diagnostique du DSM est multi-axiale. Cinq axes sont employés pour décrire la personne : Axe I : Syndromes cliniques Ex : schizophrénies, troubles anxieux, troubles thymiques. Axe II : Troubles du développement et de la personnalité Axe III : Troubles et affections physiques Axe IV : Sévérité des facteurs de stress psycho-sociaux Axe V : Niveau d’adaptation et de fonctionnement le plus élevé dans l’année écoulée. Les DSM-I (1952) et DSM-II (1968) s’étayaient sur les perspectives

psychodynamiques et psychanalytiques. Le DSM-III (1980) refuse ces options en rejetant les hypothèses étiopathogéniques non démontrées et en s’appuyant sur 550 cliniciens étudiant 12 000 malades. Le DSM-III refuse de décrire des maladies

19 mentales et même des troubles mentaux. Il s’agit plus de syndromes ou ensembles cliniquement significatifs comportementaux ou psychologiques. Les DSM sont athéoriques et descriptifs. Le DSM-IV (1994, traduit en Français en 1996) procède comme ses prédécesseurs Exemple d’évaluation multiaxiale du DSM-IV : Axe I : F34.1 (300. 4) : Trouble dysthymique Axe II : F60 .7 (301.6) : Personnalité dépendante Axe III : H40.2 (365.23) : Glaucome chronique à angle fermé Axe IV : Chômage Axe V : EGF = 57 : (actuel). EGF : Echelle globale du fonctionnement de 1 à 90 1 : danger persistant d’hétéro-agression. Accès répétés de violence ou incapacité à maintenir hygiène corporelle minima ou geste suicidaire. 30 : comportement influencé par délire ou hallucinations ou troubles graves de la communication ou incapacité de fonctionnement social 90 : symptômes absents ou minimaux (ex : anxiété avant examens). Fonctionnement normal dans tous les domaines. Est socialement efficace. On attribue à chaque syndrome un code alphanumérique : F 20. Ox (295. 30)= schizophrénie paranoïde. Au total, le DSM-IV se veut fiable (des observateurs différents s’accordent sur la valeur diagnostique des symptômes) et valide (on identifie bien la maladie. Ex : les schizophrènes diagnostiqués sont bien atteints de la schizophrénie). Le DSM-IV reste cependant descriptif, sans hypothèse interprétative de l’étiologie des troubles. Il distingue : -Les troubles psychotiques : perte du sens de la réalité avec idées délirantes et hallucinations.

20 -Les troubles névrotiques basés sur des conflits intrapsychiques qui inhibent les conduites sociales. -Les troubles fonctionnels : troubles de la personnalité sans lésion ou étiologie connue. -Les troubles organiques : dus à un agent spécifique, ils aboutissent à une modification structurelle associée à des troubles des fonctions cognitives.

EXAMEN CLINIQUE EN PSYCHIATRIE ET/OU EN PSYCHOLOGIE (PSYCHOPATHOLOGIE) Demande du sujet, éventuels problèmes somatiques actuels, puis observation systématique : -Les fonctions intellectuelles supérieures *Mémoire *Langage oral, écrit, dessin *Imagination *Raisonnement *Vigilance, attention et concentration -Le fonctionnement de la pensée *Troubles du cours de la pensée et de son contenu -Activité psychomotrice -État émotionnel *Troubles de l’affectivité *Troubles de l’humeur

21 *Troubles de la conscience de soi et de l’environnement -Activités perceptives *Déréalisation *Variation de l’acuité perceptive *Illusions *Hallucinations psychosensorielles *Hallucinations psychiques *Syndrome d’automatisme mental -Conduites instinctives et sociales *Alimentation *Sommeil *Contrôle sphinctérien *Comportement sexuel *Conduites sociales -Modalités de la relation *Présentation et relation soignant/sujet.

22 EXAMEN DES FONCTIONS INTELLECTUELLES SUPÉRIEURES 1) LA MÉMOIRE Amnésie antérograde : amnésie de fixation, Oubli à mesure des nouveaux faits depuis le début des troubles. Amnésie du court terme. Amnésie rétrograde : amnésie d’évocation : amnésie des souvenirs antérieurs au début des troubles. Oubli du moyen et du long terme. Amnésie antéro-rétrograde : amnésie complète, mais les souvenirs les plus anciens résistent le plus longtemps. Dysmnésie : oubli de certains noms et de certains souvenirs. Amnésie élective (dans les névroses) ou paradoxale dans l’hystérie, amnésie lacunaire (trauma crânien, confusion). Paramnésies : fausses reconnaissances (confusion, syndrome de Korsakov), faux souvenirs (état oniroïde, epilepsie). 2) LE LANGAGE ORAL ET ÉCRIT *Troubles de l’articulation : - Dysarthrie (touche l’articulation des mots), -Bégaiement (touche le rythme du discours) *Troubles des fonctions symboliques du langage : -Aphasies : Toutes difficultés d’expression et de compréhension du langage. -Apraxies : pertes de la compréhension de l’usage des objets usuels. -Agnosies : trouble de la reconnaissance des objets. -Acalculie : perte de la reconnaissance des chiffres et des opérations. -Mutisme : Refus absolu de parler (hystérie grave ou schizophrénie). -Logorrhée : flot accéléré et intarissable de paroles. -Verbigération :

23 dévidage automatique de mots ou phrases (états démentiels). -Palilalie :

répétition incoercible de mots ou de phrases (états démentiels ou maladie Parkinson). -Echolalie : répétition des propos de l’interlocuteur (débilité, syndrome démentiels). -Néologismes : création de mots nouveaux (schizophrénie). 3) L’IMAGINATION Vive et prolixe chez le mythomane et dans les délires d’imagination. 4) LE RAISONNEMENT -Altérations passagères ou définitives -Distorsions : *Rationalisme morbide (pseudologique) *Interprétation : jugement faux à partir d’une perception exacte *Fausseté : jugement juste à partir d’un postulat inexact 5) LA VIGILANCE Altérée dans l’obnubilation des syndromes confusionnels et oniroïdes 6) LES TROUBLES DE L’ATTENTION Abolition, diminution ou exagération de l’attention EXAMEN DU FONCTIONNEMENT DE LA PENSÉE 1) TROUBLES DU COURS DE LA PENSÉE -Bradypsychie : ralentissement de son rythme -Tachypsychie : accélération de son rythme -Disgressions : allers et retours de la pensée -Diffluence : le discours se répand de tous côtés

24 -Barrages : arrêts suivis d’une reprise brutale du discours, et ce, sans émotion apparente -Fading mental : ralentissement progressif du débit avec détachement affectif 2) TROUBLES DU CONTENU DE LA PENSÉE -Phobies, obsessions, idées fixes -Idées délirantes -Pensée déréelle : modification de la réalité, besoin d’échapper à la logique de l’entendement EXAMEN DE L’ACTIVITÉ PSYCHOMOTRICE -Agitation et excitation psychomotrice -Impulsions : actes accomplis brutalement, comme échappant à la volonté (raptus) -Parakinésies : mouvements anormaux qui parasitent le malade : stéréotypies, tics -Dyskinésies : mouvements choréiques -Tics : mouvements impérieux, répétés à intervalles irréguliers -Inhibition psychomotrice psychomotrice : ralentissement ou suspension de l’activité

-Catalepsie : maintien des attitudes spontanées ou imposées par l’examinateur (schizophrénie et hystérie) EXAMEN DE L’ÉTAT ÉMOTIONNEL 1) TROUBLES DE L’AFFECTIVITÉ -Réaction de stress à la suite d’un danger -Anxiété ou angoisse

25 2) TROUBLES DE L’HUMEUR -Tristesse normale : deuil non compliqué -Humeur dépressive -Humeur euphorique et expansive -Labilité thymique -Anesthésie affective ou hypoesthésie -Athymhormie : perte de l’élan vital accompagné d’une indifférence affective (schizophrénie) 3) TROUBLES DE LA CONSCIENCE DE SOI -Angoisse d’origine neurologique -Dépersonnalisation -Déréalisation : perte du sentiment de familiarité -État confuso-onirique avec confusion -État crépusculaire : sorte d’état hypnotique à forte charge fantasmatique -Hypocondrie : plaintes et préoccupations excessives concernant le corps, qui conduit à un trouble de la conscience de soi. Dans la dysmorphophobie (schizophrénie), il y a crainte envahissante d’avoir une partie du corps disgracieuse. LES DÉLIRES Étymologie : Du latin Delirium ou delirare « sortir du sillon ». Le délire est un trouble idéo-affectif formé de jugements, perceptions et sentiments erronés de la réalité extérieure, auxquels le sujet adhère de façon inébranlable. L’altération du sens de la réalité et la préférence vers cette nouvelle réalité subjective s’accompagne de troubles de la personnalité et de la vie

26 affective. Le sujet ne peut critiquer sa perception erronée de la réalité, il n’en perçoit pas le caractère pathologique. Le délire est un symptôme rencontré seulement dans les états psychotiques aigus et chroniques ainsi que dans certaines affections organiques. LE DÉLIRE EST CARACTÉRISÉ PAR : -SES THÈMES -SES MÉCANISMES -SON ORGANISATION -SES TROUBLES ASSOCIÉS PRINCIPAUX THEMES DELIRANTS Le délire peut comporter un seul thème ou des thèmes multiples. *Thème de persécution : conviction de faire l’objet d’un préjudice moral, social ou professionnel. Il est surveillé, suivi, écouté. Un complot, une machination, un réseau d’espionnage se trament autour du sujet. Ce sont des idées de référence (être l’objet de l’attention ou des conversations d’autrui dans un but négatif) ou des idées de revendication qui accompagnent l’idée du préjudice. *Thème de grandeur : Puissance, richesse, supériorité, filiation mégalomaniaque, découvertes révolutionnaires, peuvent être rapprochées des thèmes mystiques, messianiques ou prophétiques. *Thème métaphysique : Pseudo-politiques, pseudo-philosophiques, pseudoscientifiques. *Thème passionnel : Jalousie, érotisme ou érotomanie (conviction délirante d’être aimé).

27 *Thème hypocondriaque : Conviction d’être atteint d’un mal incurable ou que le corps est possédé (démonopathie, zoopathie). Thème d’influence : le sujet a l’impression d’être commandé de l’extérieur, d’agir ou de penser d’une façon extérieure à lui-même. *Thème mélancolique : Auto-accusations délirantes, idées de ruine, de malheur, d’indignité, de négation d’organes et d’immortalité (syndrome de Cotard). PRINCIPAUX MÉCANISMES DÉLIRANTS Chaque thème délirant procède d’un mécanisme, c.à.d. d’une altération psychologique qui, interférant avec l’appréhension de la réalité, constitue la forme objective extérieure du délire. A-LE MECANISME HALLUCINATOIRE : Les hallucinations sont des « perceptions sans objet à percevoir ». (Henri EY). 1-Les hallucinations psychosensorielles Ces phénomènes sont sensoriels et ont une localisation spatiale. -Hallucinations visuelles : Elles sont rares, simples (lumières, formes) ou complexes (personnages, scènes), elles s’observent dans les états confusooniriques et dans l’hystérie. -Hallucinations auditives (bruits, sons) ou acoustico-verbales (voix localisables qui parlent à la 2ou 3ème personne et injurient, se moquent, énoncent les pensées ou donnent des ordres. Le sujet tente de s’en protéger ou les écoute, leur répond et leur obéit. -Hallucinations olfactives et gustatives : mauvaises odeurs, goûts insolites. -Hallucinations tactiles : sensations de brûlure, de piqûre, de froid.

28 -Hallucinations cénesthésiques : impression de transformation corporelle, possession diabolique, attouchements génitaux, viols à distance, modification du schéma corporel. -Hallucinations kinesthésiques : sensation de mouvement, d’apesanteur. 2-Les hallucinations psychiques : Ce sont des phénomènes intra-psychiques auxquels manque le caractère de spatialité. Toutes ces variétés d’hallucinations psychiques (voix intérieures, transmission de pensée, vol ou devinement de la pensée) ont été englobées par Gaëtan Gatian de Clérambault sous le concept d’automatisme mental. B-LE MÉCANISME INTERPRÉTATIF : C’est un jugement erroné à partir d’un objet réel. Ce bloc idéo-affectif est inébranlable, emporte la conviction malgré l’évidence. C’est le mécanisme principal de la paranoïa. C-LE MÉCANISME ILLUSIONNEL Perception erronée d’un objet réel. Il s’agit souvent d’une perception visuelle. D- LE MÉCANISME IMAGINATIF C’est une confabulation + ou – systématisée dans un registre fantastique, cosmique ou universel. On le retrouve dans les paraphrénies. E- LE MÉCANISME INTUITIF Conviction absolue et évidente d’un fait. Délires passionnels et mystiques. ORGANISATION DES DÉLIRES On observe le caractère systématisé ou non du délire.

29 1- LES DÉLIRES SYSTÉMATISÉS Se développent dans la clarté, l’ordre et la cohérence. Leur apparence est pseudologique. Leurs thèmes, unique ou multiples ont une ligne directrice. On distingue : -Les délires en secteur : liés à une idée prévalente : délire passionnel, de revendication et de relation. -Les délires en réseau : juxtaposition d’interprétation de Sérieux et Capgras. 2- LES DÉLIRES NON SYSTÉMATISÉS Ces délires sont flous, incohérents, mal enchaînés, hermétiques et progressive ou en mosaïque : délire

incompréhensibles : schizophrénie paranoïde TROUBLES ASSOCIÉS Le délire est-il le trouble essentiel du tableau clinique ou n’est-il qu’un élément parmi d’autres ? *En l’absence de troubles associés, le délire fait partie d’un état psychotique aigu ou chronique. *En présence de troubles thymiques majeurs (manie ou mélancolie), le délire appartient à une psychose maniacodépressive ou à une schizophrénie dysthymique. *En présence de troubles de la conscience (obnubilation, confusion), le délire fait partie des syndromes psycho-organiques (confusion mentale, pathologie cérébrale).

30 *En présence de troubles physiques et en particulier neurologiques, il faut s’astreindre à rechercher une étiologie organique. ÉVOLUTION DES DÉLIRES On doit distinguer les expériences délirantes aiguës des organisations délirantes chroniques de la personnalité -Expériences délirantes aiguës : d’apparition brutale, comportant des thèmes et des mécanismes délirants polymorphes, ils renvoient à la bouffée délirante. -Organisation délirante chronique : peut s’installer progressivement après un épisode aigu. Parfois, une majoration aiguë des troubles (« épisode fécond ») survient au cours d’une psychose chronique. Le délire peut aussi s’appauvrir, s’enrichir ou s’enkyster (il est mis à l’écart par rapport au reste de la personnalité. ANALYSE PSYCHOPATHOLOGIQUE PROPREMENT DITE Fait clinique: => Recueil d’informations par: –Anamnèse: action de se ressouvenir en remontant dans le temps –Status: évaluation clinique durant l’entretien 1. Comportement A. Présentation: •Désordres de la tenue •Troubles de la mimique •Troubles du langage: barrages, fuite des idées, incohérence, logorrhée, mutisme, néologismes, réponses à côté, troubles sémantiques

31 •Troubles psychomoteurs: agitation psychomotrice, compulsion, échopathie, état catatonique, impulsions, inhibition, négativisme, ralentissement psychomoteur, stéréotypies, stupeur B. Contact: contact forcé, opposition, indifférence, manipulation C. Comportement quotidien et instinctuel: •Troubles du sommeil: insomnie, hypersomnie •Troubles de l’alimentation: anorexie mentale, boulimie, refus des aliments, dipsomanie •Troubles du comportement sexuel D. Comportement social: •Vie familiale perturbée •Troubles de la sociabilité •Inadéquation sociale 2. Etat mental actuel A. Troubles de la vigilance: •Baisse de la vigilance •Etat crépusculaire •Confusion mentale

B. Troubles de l’orientation: •Désorientation dans le temps, l’espace, la situation, quant à la personne C. Troubles de l’attention et de la mémoire: • Focus d’attention mal partagé •Troubles de la concentration

32 •Amnésies •Confabulations D. Troubles de l’affectivité et de l’humeur: •Ambivalence, anxiété, angoisse, dépression, euphorie, hyperémotivité, impression de vide affectif, labilité affective, monotonie affective, perplexité, sentiment de culpabilité, sentiment d’insuffisance E. Fond mental: •Abstraction, compréhension, jugement, raisonnement, connaissances scolaires F. Troubles de la perception: •Fausses reconnaissances •Illusions •Hallucinations: auditives, cénesthésiques, olfactives et gustatives, tactiles et visuelles, psychiques G. Troubles de la conscience de soi: •Troubles du schéma corporel •Hypocondrie •Sentiments de dépersonnalisation et d’étrangeté H. Troubles de la pensée: •Troubles du cours: pensée accélérée, barrée, digressive, ralentie • Incohérence idéo-verbale •Idées délirantes: de persécution, d’influence, mégalomaniaques, érotomaniaques, mystiques, de revendication, de ruine, d’auto-accusation, hypocondriaques

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TROUBLES MENTAUX

1. PRÉSENTATION Les troubles, mentaux, maladies mentales qui englobent la névrose, la psychose légère et la dépression, et qui se manifestent par des comportements spécifiques. En général, un trouble mental provoque une détresse ou une déficience dans d'importants domaines du fonctionnement psychique. De tels problèmes de la pensée, des sentiments et du comportement ont été identifiés à toutes les périodes de l'histoire et dans toutes les cultures. Durant une longue période de l'histoire, les déviations mentales ont été considérées comme surnaturelles ou contre nature, œuvres d'esprits maléfiques ou de la dépravation humaine. Cependant, après des débuts timides aux XVIe et XVIIe siècles, l'aliénisme, qui devait donner naissance à la psychiatrie, acquit une certaine respectabilité dans les années 1790. À cette époque, Philippe Pinel, médecin parisien, abolit les contraintes physiques qui étaient imposées aux malades mentaux, introduisit le traitement moral (psychologique) et commença des études cliniques. Par la suite, le travail clinique mené sur de grandes populations de patients dans les institutions réservées aux malades mentaux permit de dégager les principaux types de troubles mentaux et de développer des méthodes thérapeutiques.

2. CLASSIFICATION La répartition des troubles mentaux en différentes catégories varie d'un pays à l'autre. Pour les recensements officiels, la plupart des pays suivent la classification internationale des maladies de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

34 Dans la plupart des systèmes de classification, les troubles de l'enfance (qui incluent notamment la déficience mentale) constituent une catégorie distincte. Presque tous distinguent les troubles d'origine organique — états ayant une cause somatique et se rapportant au corps ou à l'état physique du cerveau — et ceux qui tiennent à des causes non organiques (appelées également « fonctionnelles »). On distingue aussi généralement les troubles psychotiques des troubles

névrotiques. « Psychotique » qualifie un état dans lequel le patient a perdu contact avec la réalité, alors que « névrotique » désigne un état de déficience relativement moindre. La schizophrénie, quantité de troubles mentaux organiques et certaines formes de dépression (comme la psychose maniacodépressive) sont des états psychotiques. Les exemples de névroses montrent que l'angoisse en est le symptôme principal, au même titre que l'hypocondrie (préoccupation excessive du sujet pour sa santé) et le phénomène moins courant de personnalité multiple.

3. TROUBLES DE L'ENFANCE Les troubles mentaux graves se manifestent dans la petite enfance, dans l'enfance et à l'adolescence. La déficience mentale se définit par l'incapacité à apprendre normalement et à acquérir l'indépendance et le sens de la responsabilité qu'ont les autres au même âge et dans la même culture. Les troubles d'hyperactivité de l'enfant impliquent une capacité d'attention déficitaire, une impulsivité qui font que l'enfant a des difficultés à organiser son travail et à le terminer, à se tenir à une tâche ou à suivre des instructions et qu'il est excessivement turbulent.

35 Les troubles émotionnels regroupés sous le nom d'anxiété se manifestent par la crainte de quitter la maison et les parents (séparation), par une extrême réticence aux contacts avec les étrangers (évitement) et par un état de non quiétude et un sentiment inexplicable de crainte. Les troubles du développement graves se caractérisent par une altération de plusieurs fonctions psychologiques comme l'attention, la perception, l'activité mentale et la motricité. L'autisme infantile en est un exemple, marqué par la rupture avec la réalité et l'absence de contacts avec autrui. Parmi les autres troubles mentaux de l'enfance figurent ceux qui impliquent des problèmes comportementaux, à savoir la boulimie, l'anorexie, les tics, le bégaiement et d'autres troubles de la parole, ainsi que l'énurésie.

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4. TROUBLES MENTAUX ORGANIQUES Cette catégorie de troubles désigne des anomalies psychiques ou

comportementales liées à des déficits transitoires ou permanents d'une fonction cérébrale. Les troubles se manifestent par différents symptômes qui dépendent de la zone du cerveau affectée et de la cause, de l'évolution et de la durée du trouble. Une altération organique du cerveau peut résulter d'une maladie ou d'une drogue qui porte directement atteinte au cerveau ou d'une maladie qui affecte indirectement le cerveau par ses effets sur les autres systèmes somatiques. Les symptômes qui sont liés aux affections organiques du cerveau peuvent être une conséquence directe de l'altération organique ou de la réaction du patient à la perte de ses capacités mentales. Certains troubles ont pour trait caractéristique l'état de conscience nommé délire, qui se traduit par des difficultés à soutenir l'attention, par la défaillance de la perception sensorielle et par une pensée confuse. Un autre symptôme courant, particulièrement dans les troubles mentaux comme ceux de la maladie d'Alzheimer, est la démence. Celle-ci est caractérisée par un déficit de la mémoire, de la pensée, de la perception, du jugement et de l'attention, qui conduit à la dégradation notable du fonctionnement social et professionnel du sujet. La démence sénile est liée au grand âge. Les troubles mentaux organiques se manifestent souvent par l'apathie croissante, l'euphorie ou l'irritabilité.

5. SCHIZOPHRÉNIE La schizophrénie désigne un ensemble de troubles graves, apparaissant souvent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Elle affecte gravement la pensée, la perception, la vie affective (voir Émotion) du sujet et ses relations humaines, ainsi

37 que sa perception de soi et son sens de la réalité, qui diminuent sa capacité d'adaptation à la vie sociale. La « discordance » ou dissociation mentale observée chez les schizophrènes se manifeste par le fait que le sujet éprouve des sentiments contradictoires à l'égard du même objet, mais n'implique pas le dédoublement de la personnalité, qui caractérise plutôt les troubles de la personnalité multiple. Le terme de schizophrénie regroupe un ensemble d'affections psychiatriques présentant un noyau commun mais très différent quant à leur présentation et leur évolution. On utilise donc le pluriel pour les désigner. Les schizophrénies sont des pathologies psychiatriques d'évolution chronique, débutant généralement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Il ne s'agit pas de "double-personnalités" comme on le pense parfois. Elles ont pour conséquences des altérations de la perception de la réalité (délire), des troubles cognitifs, et des dysfonctionnements sociaux et comportementaux plus ou moins importants. À noter également que le terme schizophrénie est fréquemment utilisé, notamment dans le journalisme, pour évoquer des attitudes ou des propos simplement contradictoires. Le terme schizophrénie, introduit initialement par Bleuler, signifie littéralement : « esprit coupé ». Associée à la fréquente représentation dans le cinéma anglosaxon de personnages présentant des personnalités multiples, cette étymologie favorise une confusion assez répandue dans le grand public entre schizophrénie et trouble dissociatif2 avec personnalités multiples.
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En psychologie (ou en psychiatrie), La dépersonnalisation (ou déréalisation) désigne l'expérience d'un sentiment de perte de sens de la réalité. Une personne souffrant de ce trouble a l'impression qu'elle a changé et que le monde paraît moins réel (il est flou, comme dans un rêve, ou manque de sens). Le DSM-IV classe la dépersonnalisation comme étant une forme de trouble dissociatif, bien que la dépersonnalisation en elle-même soit le plus souvent caractéristique d'un traumatisme psychologique différent. Symptômes [modifier] Les individus souffrant de dépersonnalisation se sentent à la fois détachés du monde et de leur propre identité / incarnation physique. Souvent, les personnes ayant expérimenté la dépersonnalisation disent avoir l'impression que « la vie ressemble à un film, les choses paraissent irréelles, floues, sensation de vertige et de grosse fatigue » Le sentiment d'identité de la personne se brise (d'où le nom). Une personne sujette à ce trouble peut avoir l'impression que la vie est un rêve ou une sorte d'illusion.

38 D'autre part, une partie de la presse généraliste a pris l'habitude d'associer schizophrénies et comportements dangereux ou hétéro agressifs. En réalité, bien qu'il arrive effectivement que des patients schizophrènes aient des conduites dangereuses, cela reste relativement rare. Le taux d'actes de violence n'est pas plus élevé au sein de la population schizophrène qu'au sein de la population totale. Enfin, l'affection est un facteur de vulnérabilité en soi et elle expose donc les schizophrènes à la violence sociale: les statistiques montrent que ces derniers ont une espérance de vie moins élevée que celle de la population totale.

Certains sujets disent aussi avoir l'impression d'être des fantômes. Malgré ses efforts, le sujet n'a pas l'impression d'interagir réellement avec le monde. Il ne semble pas capable de se considérer comme normal. Bien que le sujet lutte pour tenter de ressentir les choses normalement, une part de lui même semble le pousser à abandonner la lutte. Un individu souffrant de dépersonnalisation est particulièrement sujet au suicide. il peut en effet entreprendre une démarche suicidaire de manière calme et détachée. Pour résumer, la dépersonnalisation est donc une altération de la perception (ou expérience) de soi, telle que le sujet se sent irréel. La personne se sent détachée de la réalité et de son propre corps / processus mental.

Pour décrire au mieux la manifestation physique de cette sensation, on peut aussi la comparer à un effet cinématographique courant : Le travelling compensé. Avec cette technique, le sujet de l'image reste fixe pendant que le fond du décor semble poussé vers l'arrière. Cet effet donne une sensation de vertige ou de détachement. Les personnes sujettes à la dépersonnalisation peuvent ainsi ressentir cet effet de manière cyclique dans les deux sens et plus ou moins rapidement. Lien à un traumatisme psychologique [modifier] On admet un rapport entre les symptômes associés à la dépersonnalisation et des traumatismes psychologiques. Cependant, si le problème évolue en trouble (persistant et récurrent), il devient important de le traiter, étant donné qu’il peut conduire au suicide, à la dépression, à une perte de sens, un manque d’entrain, et à une apathie générale. La condition (ou le symptôme) s'observe habituellement en conjonction avec d’autres troubles psychiques, en particulier au trouble de stress post-traumatique (ou névrose traumatique), à la dépression, aux crises de panique, à certaines névroses, et peut être accéléré par l’usage de marijuana. La dépersonnalisation n’est pas une illusion ou un délire en soi, bien qu’elle soit souvent reportée en cas de délire aigu. Elle peut être un signe d'un début de schizophrénie (un indice révélant la désintégration de la personnalité). Les personnes souffrant de ce trouble rapportent souvent que la dépersonnalisation est plus intense au réveil. Traitement [modifier] La dépersonnalisation reste l'un des rares troubles en psychiatrie moderne pour lequel on n'ait pas établi de remède qui ne soit même que partiellement efficace, qu’il s’agisse d’un traitement pharmacologique ou psychothérapeutique. Les vitamines et les minéraux tels que les Omega 3, le magnésium, le calcium, le zinc, le fer, ou la vitamine B6, ont permis de réduire, et dans quelques rares cas, de supprimer, les sentiments de déréalisation et de dépersonnalisation. Une nutrition saine, adaptée, et de l'exercice physique régulier sont des méthodes inestimables pour réduire l'anxiété et améliorer l’humeur. Tous les stimulants doivent être évités, car ils sont susceptibles d'amplifier l’anxiété, et donc, du même coup, les sentiments de déréalisation et de dépersonnalisation.

39 Diagnostic catégoriel Les critères diagnostiques utilisés peuvent être ceux des classifications internationales : DSM et Classification internationale des maladies CIM-10. Dans ce cas le diagnostic repose sur le recueil d'une liste de symptômes cliniques qui doivent être réunis pour qu'une personne soit "qualifiée" de schizophrène ; tout dépend à la fois de la présence et de la durée de certains signes ou symptômes. Y interviennent également des éléments subjectifs dans un contexte relationnel donné, ainsi la bizarrerie "s'interprète" dans un contexte relationnel où le ressenti subjectif du clinicien intervient. L'estimation des symptômes des schizophrénies comme des autres affections mentales est toujours à mettre en perspective avec le contexte social, familial et culturel du sujet. En effet certaines bizarreries, ou discours peuvent par exemple connaître une variabilité sociale. Ainsi, il est banal pour les cliniciens que des références à des phénomènes qui peuvent sembler délirants en France puissent témoigner d'une dépression pour un sujet fortement inscrit dans la culture Maghrébine (du fait par exemple de l'usage de l'arabe dialectal appauvri sur le plan sémantique par rapport à la langue arabe classique au chapitre des descriptions des états d'âme, ainsi que par l'influence du Mektoub qui peut déplacer la culpabilité en dehors de la sphère individuelle). Dans le DSM-IV, ces critères sont : A) Symptômes caractéristiques : Ces symptômes peuvent être présents de façon isolée ou associée, et une évolution de plus de six mois de la symptomatologie permet de proposer un diagnostic qui nécessite par ailleurs d'éliminer une organicité.

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Symptômes dissociatifs, discordance (bizarrerie, détachement du réel, ambivalence, discours impénétrable) Symptômes délirants, Symptômes "négatifs" ou "autistiques" Laissant une impression globale de "bizarrerie" ou "atypie".

• • •

B) Dysfonctions sociales ou d'occupation professionnelle : Si pendant une durée significative depuis le commencement des troubles, l’un des domaines liés aux relations sociales comme l’activité professionnelle, les relations interpersonnelles ou l’entretien du corps, sont nettement réduites par rapport à la situation antérieure.

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C) Durée : Les signes continus du trouble persistent pendant au moins six mois : cette période doit inclure au moins un mois de symptômes (ou moins en cas de traitement réussi) correspondant aux critères de type A. On peut commencer à dénombrer, par exemple, cinq sous-types de schizophrénie :
• • •

type catatonique (avec des mouvements rares ou déréglés) ; type hébéphrénique (où le repli autistique prédomine) ; type paranoïde (où les hallucinations et/ou le délire plus ou moins mal structuré prédominent) ; type dysthymique (avec troubles majeurs de l'humeur) ; type héboïdophrénique (pseudo psychopathique).

• •

Réhabilitation psycho-sociale : La littérature anglo-saxonne utilise généralement le terme de « réhabilitation » pour faire référence au processus permettant à un individu de retrouver une fonction ou pallier un déficit. Le terme français de « réadaptation » en est la traduction et convient donc pour désigner ce processus d'entraînement d'habiletés pour que la personne souffrant d'une maladie mentale collabore à des méthodes d'apprentissage en vue de développer ses capacités, assumer ses responsabilités dans la vie et fonctionner de façon aussi active et autonome que possible dans la société. Une littérature francophone utilise parfois dans ce même sens l'anglicisme « réhabilitation », peut-être par réticence à accepter la connotation behaviorale d'apprentissage attachée aux activités de réadaptation. Toutefois, Le dictionnaire Petit Robert précise bien que la réhabilitation réfère plutôt à « rétablir dans ses droits […] dans l'estime publique, dans la considération d'autrui » ce qui est en fait l'objectif recherché par le processus de

42 la réadaptation : avec un travail de réadaptation, on peut aspirer à la réhabilitation et au rétablissement. Anthony et Liberman ont élaboré, à partir de concepts d'abord introduits en santé physique, un modèle conceptuel de la réadaptation psychiatrique .Ils divisent en quatre niveaux l'impact d'une maladie mentale grave ainsi que les interventions à mettre en œuvre : • Pathologie (Pathology) : Anomalie ou lésion anatomique au niveau cérébral causée par un processus ou agent étiologique. Par exemple une infection, une tumeur cérébrale ou un processus neurodégénératif. Les investigations de laboratoire et en imagerie sont ici de mise. • Déficit (Impairment) : Perte ou anomalie d'une structure ou du fonctionnement du cerveau causée par une pathologie sous-jacente qui mène à l'altération du fonctionnement cérébral et à la manifestation de symptômes tels que délires, hallucinations et troubles cognitifs. L'évaluation diagnostique et des interventions comme l'hospitalisation, la pharmacothérapie et la thérapie cognitivocomportementale sont indiquées. • Invalidité (Disability) : Incapacité dans l'accomplissement d'une activité considérée normale pour un être humain. Par exemple, un déficit au niveau des habilités sociales causé par les symptômes négatifs de la schizophrénie. Lorsque les facettes pathologie et déficit reliés à la phase aiguë de la maladie se stabilisent, la réadaptation psychiatrique et ses technologies entrent en jeu. Il faut mentionner que la réadaptation peut (et doit) débuter même si des déficits (ou symptômes) persistent, pour autant qu'ils soient pris en considération dans l'élaboration d'un plan d'intervention • Handicap : Désavantage résultant d'une invalidité qui limite la possibilité d'assumer un rôle considéré comme normal pour un individu (selon son âge, sa culture, etc). Par exemple, le chômage,

43 l'itinérance. La mise en place de programmes sociaux favorisera la réhabilitation la plus complète possible de la personne dans ses différents rôles. Rôle des facteurs culturels et sociaux dans l'évolution Une récente étude{{L'implication des familles dans le traitement et la prise en charge de la schizophrénie, du retard mental, de la dépression, de la dépendance alcoolique et des troubles du comportement infantiles paraît amplement justifiée. Des essais contrôlés seront encore nécessaires pour déterminer plus clairement le rôle de la famille dans le traitement d'autres affections, mais il apparaît déjà que les patients vivant avec leurs proches ont de meilleures chances de guérison que ceux qui sont en institution. Toutefois, un grand nombre d'études internationales font ressortir une étroite relation entre le débordement émotionnel chez les membres d'une famille et l'augmentation du taux de récidive chez les patients qui vivent avec eux. En modifiant l'atmosphère émotionnelle du foyer, on peut réduire ce taux (Leff & Gamble, 1995 ; Dixon et al., 2000). Une étude de l'OMS28 a montré que les patients hospitalisés dans des centres psychiatriques pour schizophrénie dans les pays pauvres avaient plus de chance de guérison que dans les pays occidentaux. Car sous-équipés en médicament moderne, en personnel, et en lits disponibles, les psychiatres sont encouragés à réhabiliter dans les familles les schizophrènes. Une des explications est que dans les sociétés traditionnelles la schizophrénie est perçue comme une manifestation mystique, provoquée par des forces surnaturelles, loin d'être aussi stigmatisante qu'en occident. Aussi, les sociétés traditionnelles seraient plus enclines à réintégrer et à resocialiser le patient, que les sociétés occidentales, elles aussi imprégnées d'idées reçues plus marquées par l'individualisme.

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6. TROUBLES AFFECTIFS On appelle de ce nom les troubles dont le symptôme prédominant est une détérioration de l'humeur. Une des formes en est la dépression, caractérisée par la tristesse, les sentiments de culpabilité, d'impuissance et de désespoir. Dans la manie, l'humeur est exaltée, exubérante, changeante ou irritable.

7. DÉLIRE CHRONIQUE (PARANOÏDE) Le trait central du délire chronique est la croyance ferme en une idée fausse et la conviction de l'individu qu'il est persécuté et victime d'un complot. Une autre forme de délire paranoïaque est le délire passionnel, qui consiste en une jalousie irraisonnée et exagérée. L'individu peut être en proie au ressentiment, coléreux, parfois violent, socialement isolé, solitaire et excentrique. Les troubles apparaissent généralement vers le milieu de la vie adulte ou un peu plus tard et peuvent perturber gravement les relations sociales et conjugales du sujet.

8. L'ANXIÉTÉ L'anxiété est le symptôme prédominant de deux états, à savoir le « trouble panique » et les troubles d'anxiété généralisés. Dans les phobies et les troubles obsessionnels-compulsifs, considérés aussi

comme des troubles de l'anxiété, l'individu a peur lorsqu'il essaie de surmonter d'autres symptômes. Une phobie est une peur irrationnelle devant un objet, une activité ou une situation donnés et qui est considérée par les spécialistes comme un trouble lorsqu'elle en affecte la vie quotidienne du sujet. Le thème phobique le plus gênant est l'agoraphobie, la peur des espaces libres. Le problème phobique

45 le plus fréquent chez les patients qui recherchent une aide psychiatrique est la peur de quitter leur foyer sans aucune raison. Les obsessions sont des pensées, des représentations, des idées ou des impulsions répétitives qui n'ont aucun sens aux yeux de l'individu, qui peut, par exemple, craindre d'être incapable d'éviter de commettre un acte violent ou qui vérifie la réalisation de tâches minimes. Les compulsions sont des comportements répétitifs qui visent à conjurer quelque événement futur. Une compulsion peut, par exemple, consister à se laver sans cesse les mains ou à compter et recompter ses possessions ou d'autres objets.

9. AUTRES TROUBLES NÉVROTIQUES Outre la dépression névrotique et les troubles de l'anxiété, les autres états qui ont été considérés comme névrotiques à travers l'histoire comprennent l'hystérie, les réactions de conversion, la douleur psychogène, l'hypocondrie et les troubles dissociatifs. Certains troubles sont caractérisés par des symptômes physiques en l'absence de toute cause physique. Dans l'hystérie, les affections se présentent de façon spectaculaire bien que vague ; elles apparaissent généralement au cours des dix premières années et se poursuivent à l'âge adulte. L'hystérie est beaucoup plus souvent diagnostiquée chez les femmes que chez les hommes. Les rares troubles de conversion (névrose hystérique) imitent ordinairement une maladie neurologique comme la paralysie. La douleur psychogène est une douleur sans cause physique apparente. Dans l'hypocondrie, le patient est préoccupé par la crainte de la maladie. Au nombre des troubles dissociatifs figurent une forme d'amnésie, qui tient apparemment à des causes psychologiques, et la personnalité multiple, état rare où deux personnalités distinctes ou plus coexistent chez la même personne.

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10. TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ Contrairement au caractère assez épisodique des troubles psychotiques et névrotiques, les troubles de la personnalité durent toute la vie et concernent des traits de personnalité si rigides et inadaptés qu'ils perturbent la vie sociale et professionnelle et peuvent être source de détresse pour les autres sinon pour les intéressés eux-mêmes. La personnalité paranoïaque est excessivement méfiante et suspicieuse. Les personnalités schizoïdes sont dépourvues de la capacité ou du désir d'aimer et de nouer des relations sociales. Les troubles schizotypes sont caractérisés par une pensée, un langage, une perception et un comportement bizarres. Les personnalités histrioniques se distinguent par un comportement et une expression excessivement théâtraux. La suffisance et le besoin d'être constamment objet d'attention et d'admiration sont les caractéristiques des personnalités narcissiques. Les personnalités antisociales violent les droits des autres et omettent d'observer les normes sociales. Les troubles de la personnalité « borderline » (en état limite) sont caractérisés par une instabilité du comportement envers autrui, de l'humeur et de l'image de soi. Une personne ayant des troubles de personnalité fuyante est extrêmement sensible au rejet potentiel, à l'humiliation ou à la honte. La personnalité dépendante est passive, elle renonce à toute responsabilité. Les personnalités compulsives sont perfectionnistes et incapables d'exprimer des sentiments chaleureux. La personnalité passive-agressive s'oppose de manière indirecte à toute demande qui lui est adressée, en recourant à des manœuvres comme la procrastination.

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NÉVROSE

1. PRÉSENTATION Névrose, terme désignant une pluralité de troubles psychologiques également appelés psychonévroses, que l'on attribuait à l'origine à des perturbations neuronales et dont on pense aujourd'hui qu'ils sont d'origine psychique ou émotionnelle. Les névroses sont caractérisées par l'anxiété, la tristesse et un comportement inadapté. Cependant, les troubles névrotiques ne sont généralement pas assez graves pour empêcher le patient de s'intégrer dans la vie sociale, contrairement à la psychose, qui nécessite habituellement une hospitalisation. Chaque névrose est aujourd'hui classée selon ses symptômes propres. La classification proposée par de récents manuels de diagnostic et de statistique des troubles mentaux ne comprend plus la névrose, bien que les états antérieurement considérés comme relèvent des névroses y soient décrites.

2. TROUBLES D'ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉS On appelle « troubles d'anxiété généralisés » un état de malaise ou

d'appréhension presque permanent et une réaction excessive à des stress légers qui n'affecteraient pas une personne équilibrée.

3. TROUBLE PANIQUE Les accès de panique qui le caractérisent et qui se produisent également dans les troubles d'anxiété généralisés, sont des épisodes d'appréhension ou de peur

48 aiguë accompagnée de symptômes physiques : palpitations, sudation excessive, oppression, tremblement musculaire, nausées et évanouissement. La personne en proie à une attaque de panique peut avoir l'impression qu'elle va mourir.

4. PHOBIES Un individu qui réagit par une peur non raisonnée à un stimulus (un certain objet par exemple) ou à une situation qui n'est habituellement pas considérée comme particulièrement dangereuse est réputé avoir une phobie. En fait, pour qu'il y ait un diagnostic de phobie, il faut qu'elle soit assez grave pour perturber la vie quotidienne. L'intensité de la réaction au stimulus générateur de phobie va du malaise à la panique. Le sujet est souvent conscient de l'irrationalité de sa peur, tout en étant incapable de contrôler celle-ci. Une phobie simple est une phobie portant sur une seule chose, par exemple les araignées. On peut avoir plusieurs phobies simples. Certaines phobies sont relatives à des situations sociales, comme la peur de bégayer en parlant à un étranger, même si cela ne se produit jamais en réalité. L'agoraphobie, ou peur des lieux publics (étymologiquement, « peur de se trouver sur la place du marché »), est probablement la phobie la plus handicapante, puisque dans sa forme extrême elle peut empêcher le sujet de quitter son domicile. Exemples des phobies : Phobies PHOBIE Acrophobie Aéro-acrophobie Aérophobie Agoraphobie Aichmophobie Ailurophobie ÉLÉMENT PATHOGÈNE Endroits élevés Peur de prendre l'avion Courants d’air Grands espaces et lieux publics Objets pointus Chats

49 Algophobie Amatophobie Amaxophobie Anémophobie Anthropophobie Apeirophobie Apiphobie Aquaphobie Arachnéphobie Astraphobie Aurophobie Bathophobie Batracophobie Bélonéphobie Bibliophobie Brontophobie Cancérophobie Chionophobie Chromatophobie Claustrophobie Climacophobie Cremnophobie Crystallophobie Cynophobie Diképhobie Dromophobie Eisophobie Émétophobie Entomophobie Éreutophobie Génophobie Géphyrophobie Gynophobie Douleur Poussière Peur d’être dans un véhicule Vent L'homme en général L’infini Abeilles Eau Araignées Éclairs Aube Profondeurs Grenouilles Aiguilles Livres Tonnerre Cancer Neige Couleurs Espaces clos Escaliers Précipices Verre Chiens Justice Peur de traverser la rue Miroir Peur de vomir Insectes Peur de rougir en public Sexe Peur de franchir un pont Femmes

50 Hématophobie Homilophobie Hylophobie Kleptophobie Lyssophobie Métallophobie Monophobie Musophobie Mysophobie Nosophobie Nudophobie Numérophobie Nyctophobie Ochlophobie Ophidiophobie Ornithophobie Pédiophobie Phasmophobie Phobophobie Photophobie Pnigophobie Ptéronophobie Pyrophobie Satanophobie Sidérodromophobie Srygiophobie Taphophobie Thalassophobie Thanatophobie Thermophobie Toxicophobie Trichophobie Sang Sermons Forêts Peur de voler ou de devenir voleur Peur de devenir fou Métaux Peur d’être seul Souris Saleté et microbes Maladies Nudité Numéros Nuit Foules Serpents Oiseaux Poupées Fantômes Phobie Lumière Étouffement, étranglement Plumes Feu Démon Trains Enfer Peur d’être enterré vivant Mer Mort Chaleur Poison Cheveux

51 Triskaïdékaphobie Xénophobie Zoophobie Chiffre 13 Étrangers Animaux

Encyclopédie Microsoft ® Encarta ® 2003. 5. TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF Ce trouble désigne l'intrusion persistante de pensées que le sujet réprouve ou d'impulsions (obsessions) et de tendances impératives (compulsions) à accomplir certaines actions ou rituels qui réduisent l'anxiété. Ces deux caractéristiques sont presque toujours présentes dans le trouble obsessionnel compulsif. Par exemple, un sujet peut être obsédé par l'idée que sa maison va être cambriolée et sa famille attaquée, et vérifier sans cesse que portes et fenêtres sont fermées. Les compulsions les plus courantes consistent à vérifier et à laver, souvent plusieurs centaines de fois par jour.

6. TROUBLE D'ANGOISSE DE SÉPARATION Ce type de trouble, qui apparaît dans l'enfance, consiste dans la peur

irrationnelle d'être séparé d'un des parents. Souvent, les personnes qui sont agoraphobes dans la vie adulte ont souffert d'angoisse de séparation dans l'enfance.

7. TRAUMATISME PSYCHIQUE L.CROCQ (1989 : 214) remonte de son origine en précisant que le mot traumatisme vient du grec ancien traumatismos qui signifie « action de blesser ». Mais sa conception actuelle correspondrait au mot grec trauma signifiant « blessure », « dommage » ou « désastre ». Et on a retenu la première de ces

52 significations qui est « trauma ». Et il le définit comme « la transmission d’un choc psychique (et non plus mécanique) exercé par des agents extérieurs psychiques (et non plus sur le corps), et y provoquant des modifications psychopathologiques (et non plus des désordres mécaniques) » Quant à L.BAILLY (1996 : 36) le traumatisme est un processus négatif de déconstruction, d’attaque du psychisme entraînant secondairement la mise en place de défenses et de remaniements de la réalité. Selon lui, le traumatisme se produit pour une personne donnée, à un moment donné, lorsque l’événement qu’elle est entrain de vivre dépasse ses capacité de symbolisation, qu’elle ne dispose de significations nécessaires à la représenter. C. BARROIS cité par L.CROCQ (1989 : 265) définit le traumatisme comme « brisure des liens avec le monde, rupture de sens, intériorité envahie par l’angoisse de néantisation et bris de l’unité de l’individu. » Du stress à l’Etat de Stress Post Traumatique A. Critères diagnostiques du PTSD/ESPT Ce terme fut forgé au lendemain de la guerre du Viêt Nam pour décrire les symptômes psychologiques présentés par les anciens combattants à leur retour. Les soldats de la Première Guerre mondiale étaient réputés « commotionnés », et ceux de la Seconde Guerre mondiale souffrir de troubles mentaux causés par la tension éprouvée dans les situations de guerre. Le trouble de stress posttraumatique peut cependant désigner des symptômes consécutifs à d'autres types de catastrophe, comme les accidents d'avion ou les catastrophes naturelles. Les symptômes englobent la tendance à revivre indéfiniment la situation traumatique, des troubles du sommeil incluant cauchemars et insomnies, l'anxiété, un détachement par rapport au monde extérieur et un désintérêt pour les activités antérieures.

53 Dans les nosographies les plus récentes à savoir le DSM IV, l'état de stress post traumatique est défini de la manière suivante : Critère A : le sujet a été exposé à un événement traumatique : présence d’un événement menaçant - peur intense et sentiment d’horreur. Critère B : l’événement traumatique est constamment revécu : souvenirs répétitifs provoquant un sentiment de détresse - rêves répétitifs - flash-back détresse et réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices évoquant l’événement. Critère C : évitement persistant des stimuli associés au traumatisme ainsi que l’émoussement de la réactivité générale : évitement de situations, de pensées, de conversations ou de lieux éveillant un souvenir du traumatisme - réduction d’intérêt pour les activités importantes - détachement d’autrui - restriction des affects - sentiment d’avenir bouché. Critère D : présence de symptômes persistant traduisant une activation neurovégétative ne préexistant pas au traumatisme : difficultés d’endormissement - irritabilité - difficultés de concentration - hypervigilance réactions de sursaut exagérées. Critère E : la perturbation dure plus d'un mois. Critère F : la perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

L’enfant et le traumatisme Une fragilité aux stress serait aussi liée à l’âge. Les jeunes seraient en effet plus fragiles aux événements traumatiques. En effet, l’enfance est une période d’immaturité dans les domaines de la vie y compris l’appareil psychique. B. STÖCKLI (2004 : 15) rappelle que les capacités cognitives n’étant pas encore arrivées en maturité, le jeune enfant ne comprend pas tous les éléments de la

54 situation et est fortement influencé par la réaction de ses parents durant et après les événements traumatiques. Selon N. MUNYANDAMUTSA (2001 : 44), dans un monde incohérent, l’enfant ne peut savoir où sont sa stabilité et son identité. Un enfant qui ne sait pas d’où il vient, ne peut pas savoir où il va; et l’enfant qui n’a pas de code comportemental, de prescription ne peut pas savoir quoi faire ni même comment le faire. De ce fait, les enfants ont besoin d’une affection et de protection puisqu’ils manquent de moyen de jugement et d’adaptation. A partir de ces réflexions, l’enfant subit une désorganisation profonde de la personnalité et les relations avec le monde se détériorent progressivement. A cet égard, pas mal d’auteurs ont consacré leurs travaux sur le traumatisme survenant dans l’enfance. F. DA SILVA déclare que les effets d'un traumatisme chez l'enfant n’ont été systématiquement étudiés que très récemment. La majorité des recherches concernant le psychotraumatisme, datant des années 1980, se sont en effet centrées sur l'étiologie, la prévalence et le traitement du PTSD chez l'adulte. Cependant, des études récentes sur des réactions de l'enfant à un événement traumatique suggèrent que l'enfant qui a été exposé à un traumatisme développerait des symptômes que l'on peut regrouper sous le vocable de syndrome de stress post traumatique. Pour dresser les critères diagnostiques du PTSD chez les enfants, elle s’est appuyée sur les critères du DSM IV pour les adultes. Elle révèle que quelques petites particularités s’appliquent sur le plan nosographique plus spécifiquement à l'enfant. Pour le critère A, il est noté que chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer aux manifestations de peur intense, de sentiments d'impuissance ou d'horreur retrouvés chez l'adulte.

55 En ce qui concerne le critère B, représenté par la reviviscence de l’événement traumatique, il est fréquemment relevé chez les enfants la présence de rêves effrayants sans contenu reconnaissable.

8. TRAITEMENT DES NÉVROSES La plupart des névroses sont traitées au moyen de la psychanalyse ou d'autres formes de psychothérapie. Elles peuvent également être traitées par la thérapie comportementale, par l'hypnose ou l'administration de psychotropes. Certaines névroses se laissent très bien traiter, leur effet perturbant pouvant être considérablement réduit.

9. PERSONNALITÉ MULTIPLE Trouble extrêmement rare, dans lequel deux personnalités ou plus coexistent dans la même personne. Souvent, une personnalité n'a pas conscience des événements en cours quand l'autre personnalité domine, ce qui conduit à des périodes d'amnésie. Ce trouble fait suite à une enfance marquée par des traumatismes graves. Psychothérapies

1. PRÉSENTATION psychothérapie, traitement, au moyen de procédés psychologiques, de la

souffrance psychique de l'individu, qu'elle soit momentanée ou non, qu'elle se manifeste par un trouble psychosomatique, une difficulté d'adaptation ou une maladie mentale.

56 La psychothérapie diffère de l'assistance informelle que chacun peut recevoir d'autrui. Elle est tout d'abord menée par un psychothérapeute qui a reçu une formation spéciale et qui a ainsi une pratique patiente de l'écoute du sujet. La psychothérapie est ensuite encadrée par des théories sur les causes des troubles et les méthodes permettant de les soulager. La communication étant le premier moyen de guérison dans la plupart des formes de psychothérapie, la relation entre le thérapeute et le patient est bien plus importante que dans les autres traitements médicaux. L'utilisation de moyens psychologiques pour remédier aux troubles mentaux et émotionnels est ancienne ; elle a longtemps pris la forme de procédés magiques d'inspiration religieuse. Les premières tentatives de rationalisation de la pratique psychothérapeutique datent de la fin du XVIIIe siècle, lorsque le médecin autrichien Franz Anton Mesmer utilisa une forme de suggestion appelée le magnétisme animal. À la fin du XIXe siècle, l'hypnose connut son heure de gloire comme moyen de suggestion dans le traitement de certains dérèglements psychologiques, sous l'influence du neurologue français Jean Martin Charcot à l'hôpital de la Salpêtrière, à Paris.

2. LA PSYCHOTHÉRAPIE PSYCHANALYTIQUE Les démonstrations par Charcot des valeurs thérapeutiques de l'hypnose furent réutilisées par Sigmund Freud, le fondateur de la psychanalyse, qui détourna l'état hypnotique de sa fonction de suggestion et l'employa pour aider ses patients névrotiques à retrouver les souvenirs pénibles qu'ils avaient refoulés. Cette technique lui permit d'aider ses patients, mais aussi de rassembler les éléments fondamentaux de la théorie psychanalytique en postulant l'existence d'un inconscient psychique, qui constitue le champ d'investigation de la psychanalyse. Freud pensait que le développement d'une personne comporte des pulsions sexuelles et des pulsions d'agression que le sujet ne peut pas tolérer et

57 qui sont rejetées de la conscience. Ces représentations psychiques des pulsions sont refoulées (elles sont inconscientes), mais cherchent constamment un exutoire ; elles peuvent se manifester comme symptômes d'une névrose. Selon Freud, la meilleure preuve de l'existence du processus de refoulement est la résistance que le malade oppose au surgissement des souvenirs douloureux qui permettent d'éclairer les causes des névroses, ces dernières ayant leur source dans l'enfance. Freud pensait que ces symptômes pouvaient en effet disparaître si on amenait au niveau conscient les émotions et les fantasmes refoulés. Il utilisa d'abord l'hypnose comme moyen d'accès à l'inconscient, puis lui préféra la technique dite de la libre association : le patient exprime tout ce qui lui vient à l'esprit au sujet de ses rêves, de ses fantasmes ou de ses souvenirs. Il accorda par la suite une grande valeur au transfert, c'est-à-dire à la réponse émotionnelle du sujet au thérapeute. Le transfert représente, selon Freud, les sentiments antérieurs du patient envers les membres de sa famille. L'association libre et la réaction de transfert constituent le pivot des séances de psychanalyse freudienne, qui peuvent se dérouler de trois à cinq fois par semaine.

3. ÉCOLES PSYCHANALYTIQUES Les meilleurs disciples de Freud s'opposèrent à lui sur des points importants de la théorie et de la technique thérapeutique et fondèrent leurs propres écoles.

3.1 Jung Une école influente fut celle du psychiatre suisse Carl Gustav Jung, selon qui Freud avait exagéré l'importance des instincts sexuels en tant que moteur du comportement. Jung pensait que l'individu doit aussi réaliser ses potentiels non sexuels, sous peine de névrose. Les thérapeutes jungiens aident leurs patients à prendre conscience de leurs ressources intrinsèques de développement et de

58 leurs capacités à traiter les conflits. Les rêves et l'art permettent d'exprimer les associations du patient avec les images inconscientes qui, selon Jung, sont partagées par chacun.

3.2 Adler Le psychologue et psychiatre autrichien Alfred Adler fut un autre élève de Freud qui rompit avec le maître. Lui aussi remit en question la place prépondérante accordée à la sexualité dans la théorie freudienne. Il développa l'idée du sentiment d'infériorité dont tous les enfants souffrent parce qu'ils sont petits et sans défense et théorisa le complexe d'infériorité. Pour Adler, les troubles psychologiques proviennent d'une manière de vivre inadéquate, qui recouvre des opinions et des objectifs erronés et un intérêt social sous-développé. Le travail du thérapeute consiste dès lors à rééduquer le patient, à lui faire prendre conscience de ses erreurs et à l'encourager à développer son intérêt social.

3.3. Fromm, Horney et Erikson Quelques élèves de Freud, notamment Erich Fromm, Karen Horney et Erik Erikson élaborèrent une théorie des névroses qui insistait sur le rôle des influences sociales et culturelles sur la formation de la personnalité. Tous trois quittèrent l'Allemagne nazie dans les années 1930 et contribuèrent à implanter la psychanalyse aux États-Unis. Fromm pensait que le problème fondamental de tout humain est une sensation d'isolement provoquée par la séparation de la mère. Pour lui, le but de la vie et de la thérapie est de s'orienter, de planter ses propres racines, et de trouver la sécurité en s'unissant aux autres tout en gardant son individualité.

59 K. Horney estimait que les névroses proviennent d'une anxiété fondamentale due à un manque d'amour et de respect dans l'enfance. Un enfant ayant souffert de telles circonstances développe des mécanismes d'hostilité refoulés envers autrui. Le comportement névrotique bloque les capacités de l'individu à vivre une croissance saine et à s'adapter aux changements. La thérapie doit alors dissiper l'illusion que le patient nourrit sur ses blocages de défense, c'est-à-dire les identifier et les éclairer, puis l'aider à mobiliser sa force constructive naturelle pour mener les changements à bien. Erikson soutenait, comme Horney, que les humains sont capables de progresser toute leur vie. Le moi de l'individu est responsable de ces changements ; il a besoin d'un environnement convenable pour se développer correctement. À défaut, la thérapie peut apporter au patient la confiance nécessaire à un moi sain. Au début de sa carrière, Erikson était analyste pour enfants et se distinguait des psychanalystes traditionnels en travaillant avec la famille du patient.

4. PSYCHOTHÉRAPIE DE L'ENFANT La psychothérapie d'enfants, développée à l'origine par Anna Freud et Mélanie Klein, utilise les mêmes cadres de référence que celle des adultes, le thérapeute devant cependant constamment garder à l'esprit le stade de développement de son patient. Les techniques de communication sont différentes dans la thérapie pour enfants : le jeu y devient un des éléments importants du discours qui se met en place. En France, des psychanalystes comme Françoise Dolto et Maud Mannoni ont contribué, avec leurs nombreux ouvrages, à populariser la psychanalyse d'enfants.

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5. LES PSYCHOTHÉRAPIES HUMANISTES S'appuyant sur des conceptions optimistes de la nature humaine, les thérapies humanistes créditent l'homme d'un potentiel de bonté.

5.1 Carl Rogers Le psychologue américain Carl Rogers élabora la psychothérapie « centrée sur le client ». Rogers pensait que les organismes humains ont une tendance innée à se maintenir et à s'améliorer ; cette tendance les pousse vers le progrès, la maturité et l'enrichissement de la vie. Chaque personne est capable de se comprendre et de mener des changements constructifs. Le potentiel peut être découvert avec l'aide d'un thérapeute. Rogers attachait plus d'importance aux attitudes du thérapeute qu'à sa formation technique ou à son talent ; il préférait le terme de « client » à celui de « patient » pour indiquer que le traitement n'était ni manipulatoire, ni de nature médicale. La psychothérapie dite non-directive de Carl Rogers prône la neutralité ou la non-intervention du thérapeute, qui doit se contenter d'écouter le patient. Pour Rogers, le traitement consiste à favoriser la reproduction des attitudes du thérapeute par le client. L'écoute du thérapeute permet au client de prêter attention à des pensées et des sentiments de plus en plus effrayants, jusqu'à l'atteinte d'un niveau d'acceptation de soi permettant les changements et les progrès.

5.2 La gestalt-thérapie La gestalt-thérapie est une autre approche humaniste qui fut développée par l'Allemand Frederick S. Perls. Psychanalyste de formation, Perls pensait que la civilisation moderne produit immanquablement des névroses, parce qu'elle

61 oblige les gens à refouler leurs désirs naturels ; elle contrarie une tendance profonde de l'homme à ajuster sa biologie et sa psychologie à l'environnement et provoque des névroses d'angoisse. Les soins passent alors par le rappel à la conscience des besoins insatisfaits. Perls élabora une thérapie corporelle et proposa notamment au patient des exercices d'amélioration de la perception des émotions, de l'état physique et des besoins réprimés. La gestalt-thérapie est une thérapie individuelle ou de groupe, qui comporte généralement une séance hebdomadaire sur une période qui peut aller jusqu'à deux ans.

6. LA THÉRAPIE COMPORTEMENTALE Contrairement à la plupart des thérapies proches de la psychanalyse, la thérapie proposée par le behaviorisme ne repose pas sur une théorie des névroses. Elle est plutôt une application de méthodes de la psychologie expérimentale aux problèmes du patient. Les thérapeutes sont souvent des psychologues ; ils ne s'intéressent pas directement aux forces psychologiques sous-jacentes mais au comportement qui engendre le malaise du sujet. Pour eux, tous les types de comportement, normaux ou inadaptés, sont appris en fonction de principes bien précis, qui ont été étudiés en détail, notamment par le Russe Ivan Pavlov et par l'Américain Burrhus Frederic Skinner. Les thérapeutes behavioristes pensent qu'on peut utiliser ces principes de conditionnement et de déconditionnement pour corriger les comportements dont on souffre. Dans tous les cas, les thérapeutes comportementaux débutent le traitement en recherchant toutes les informations disponibles sur le problème du patient et les circonstances de son apparition. Ils ne cherchent pas à en déduire des causes ou des significations cachées ; ils s'intéressent surtout aux phénomènes observables et mesurables. Cette analyse comportementale leur permet de formuler des hypothèses sur les circonstances qui génèrent et entretiennent le problème ; ils

62 peuvent alors commencer à modifier ces circonstances une à une, tout en observant les modifications du comportement du patient.

6.1 Désensibilisation La désensibilisation systématique est l'une des plus anciennes et l'une des plus fréquentes des nombreuses techniques employées par les thérapeutes behavioristes. Cette méthode fut développée par le psychiatre sud-africain Joseph Wolpe. Destinée à traiter les symptômes d'angoisse profonde, elle apprend au patient à se détendre et à approcher progressivement des situations ou des objets qui l'effraient.

6.2 Les approches cognitives Les thérapeutes comportementaux accordent depuis peu une attention nouvelle à l'influence de la pensée sur le comportement, sous l'influence de chercheurs comme le psychologue américain Albert Bandura. La thérapie cognitive utilise l'approche behavioriste pour modifier les croyances et les habitudes de pensée qui paraissent être la cause du malaise du sujet. Selon le psychologue américain Albert Ellis, les désordres émotionnels

proviennent de croyances irrationnelles et de pensées illogiques. Lorsqu'il traite ses patients, il les confronte à ce qu'il considère être leur « irrationalité » et les encourage à la remplacer par des pensées et des émotions plus rationnelles. Le psychologue américain Aaron T. Becks a développé une technique semblable. Les approches comportementales et cognitives paraissent parfois n'être que des versions enrichies de l'autosuggestion préconisée par le psychothérapeute Émile Coué. Néanmoins on doit à l'approche cognitive une mise en perspective radicalement nouvelle et prometteuse de l'autisme.

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7. LA THÉRAPIE DE GROUPE La psychothérapie de groupe présente l'avantage d'être moins coûteuse que la thérapie individuelle ; par ailleurs, elle a la vertu de démontrer au patient que son problème n'est pas unique. On considère que les principaux changements et progrès observés en thérapie de groupe proviennent des interactions entre les membres du groupe ; le thérapeute est chargé d'encourager ces interactions et de les contrôler.

7.1 Origines La thérapie de groupe est apparue en Europe et aux États-Unis au début du XXe siècle. En Europe, le psychiatre Jacob L. Moreno fut le premier à l'utiliser. Il amenait ses patients à améliorer la prise de conscience de leurs problèmes en leur faisant jouer leur propre rôle. Le « psychodrame » de Moreno s'est répandu dans le monde entier ; il est utilisé pour le traitement des patients névrosés et psychotiques et pour la formation de praticiens du domaine psychiatrique. On emploie aujourd'hui de multiples formes de psychothérapie de groupe, qui connaissent les mêmes orientations théoriques que les thérapies individuelles. Des thérapeutes voient leurs patients individuellement et en groupe.

7.2 Les thérapies familiales La thérapie familiale est une application particulière des thérapies de groupe. Dès les années 1930, Adler travailla avec des familles, mais il fallut attendre le début des années 1950 pour que d'autres thérapeutes commencent à traiter les familles plutôt que les individus. Ce mouvement thérapeutique part du principe que les relations familiales habituelles affectent profondément les problèmes psychologiques d'un membre de la famille, qui les influencent en retour. Plutôt

64 que d'explorer les conflits internes des individus, les thérapeutes familiaux s'efforcent de promouvoir les interactions entre les membres de la famille, essayant d'améliorer ainsi le bien-être de chacun.

8. PSYCHOTHÉRAPIES BRÈVES ET INTERVENTIONS DE CRISE Les psychothérapies brèves ont été développées pour proposer des thérapies d'une durée plus limitée que celle de la cure type et pour répondre à de situations de crise. Les individus sont en effet plus susceptibles de changer, en bien ou en mal, lors d'une période critique de la vie, telle que le décès d'un proche. Une intervention peut alors les aider à surmonter la crise, voire les aider à devenir plus forts psychologiquement qu'ils ne l'étaient avant la crise. On peut envisager deux types de psychothérapie brève. Le premier s'attache à supprimer l'angoisse et recourt à des techniques de soutien telles que le renforcement de la confiance, la suggestion, la manipulation de l'environnement et les médicaments. Le second utilise des techniques qui provoquent l'anxiété, afin de perturber les défenses névrotiques habituelles du patient et de permettre des changements. La psychanalyse elle-même est une technique génératrice d'angoisse ; aussi les premières thérapies conduites par Freud duraient-elles moins d'un an.

9. LA FORMATION DU THÉRAPEUTE Les psychothérapeutes proviennent souvent du milieu médical, de la

psychologie et du secteur social. Leurs formations sont très dissemblables, bien que leurs pratiques cliniques concrètes puissent être assez proches. Les psychiatres sont des médecins. Dans de nombreux pays, ils suivent la filière d'études médicales pendant plusieurs années, puis suivent une formation

65 clinique. Ils sont ensuite formés en psychiatrie pendant une période de stage d'environ trois ans. Les futurs psychanalystes doivent faire une analyse personnelle avant de pouvoir exercer en tant qu'analystes. Les psychologues doivent normalement détenir un doctorat en psychologie clinique et suivre un an de pratique thérapeutique, sous supervision, avant de pouvoir exercer. Les travailleurs sociaux se spécialisent en santé mentale et passent une maîtrise ou un doctorat avant de pratiquer. À l'instar des psychanalystes, certains psychologues et travailleurs sociaux poursuivent leur formation dans des instituts consacrés à une école particulière de psychothérapie, et nombre d'entre eux entrent également en thérapie. Les infirmiers et infirmières psychiatriques ont généralement un diplôme de maîtrise et exercent principalement en milieu hospitalier.

10. ÉVALUATION Les différents types de psychothérapie poursuivent des buts différents, de l'ambition psychanalytique de modification de la structure profonde de la personnalité et de traitement des dilemmes existentiels à la visée plus pratique du thérapeute behavioriste qui cherche seulement à faire disparaître des symptômes pénibles. On doit donc évaluer chacune des méthodes de traitement par rapport aux objectifs qu'elle s'assigne. La disparition d'un symptôme est plus visible que les résultats plus étendus et plus profonds d'une psychanalyse. Les thérapies behavioristes et les autres thérapies directives et limitées peuvent fournir des preuves d'une validité scientifique supérieure à celles de la psychanalyse et des méthodes proches.

66 On a essayé de remplacer les études de cas, autrefois utilisées comme

témoignages des succès d'une méthode, par la méthodologie appliquée lors de l'évaluation d'un nouveau médicament. Cette méthode compare une souspopulation de patients bénéficiant d'une version standard du traitement à d'autres patients qui reçoivent un autre traitement. Ces études permettent de déterminer quel traitement est le mieux adapté à un type de patient particulier. Ce degré de spécificité est resté jusque-là hors de portée des chercheurs, à une exception près : la thérapie behavioriste semble particulièrement adaptée au traitement des manies. Encyclopédie Microsoft ® Encarta ® 2003. © 1993-2002 Microsoft Corporation. Tous droits réservés.

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BIBLIOGRAPHIE
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