You are on page 1of 1

IZJAVA

( VLASTITA)

POD PUNOM MORALNOM, MATERIJALNOM I KRIVINOM ODGOVORNOU IZJAVLJUJEM


DA MI JE LINO POZNATO:

Taksa po tarifnom broju _____ZAT-a uplaena je u iznosu od ________KM i ponitena.

Bosna i Hercegovina
Federacija Bosne i Hercegovine
OPINA NOVI GRAD SARAJEVO
Broj ovjere: ________________
Datum: _____________200__. g.

1. ______________________________________________
( potpis davaoca izjave)

_______________________________________________________
(broj line karte i mjesto izdavanja)

svojeruno je potpisao-la ovu izjavu i time priznao-la je za svoj potpis


i rukopis na ovoj ispravi. Identitet utvren na osnovu JAVNE ISPRAVE
________________________________________________________
Napomena:_______________________________________________
M. P.
Ovjeru izvrio-la
_________________

NGNG
O 4.2.146
O 4.2.22/4