SÍNDROME HEMIPLÉJICO

Tema: Síndromes del sistema nervioso

Objetivos: 1. Definir el concepto del síndrome. 2. Reconocer las bases anatómicas y fisiológicas para la producción del mismo. 3. Mencionar los aspectos esenciales para el diagnóstico positivo y topográfico. 4. Identificar las investigaciones imprescindibles a indicar en este síndrome. 5. Enumerar los semiodiagnósticos más frecuentes.

Concepto: Se conoce como síndrome hemipléjico a la pérdida o disminución de la motilidad voluntaria en una mitad vertical del cuerpo como consecuencia de una lesión de la primera motoneurona o vía piramidal. La vía piramidal tiene un largo recorrido que la hace vulnerable a un número considerable de lesiones causales (cuadro 1)

CORTEZA MOTORA HEMIS FERIOS

TALLO CEREBRAL

NÚCLEOS DE PARES CRANEALES

HAZ PIRAMIDAL

MÉDULA EXTREMIDADES

Cuadro 1: Esquema de la vía piramidal desde la corteza motora hasta la médula.

sólo se paralizan los músculos faciales inferiores de la hemicara opuesta. que además de recibir fibras del haz piramidal del lado contrario. es decir. Desde allí parten los axones que en el centro oval adquieren una distribución radiada (corona radiada). de lo cual se desprende que los pares craneales en su mayoría reciben las órdenes del hemisferio cerebral del lado contrario (cuadro 3). cuyo núcleo tiene dos porciones. Una de las excepciones de este hecho lo constituye el VII par craneal.Aquí podemos observar la distribución de los haces motores en los tres sitios. Es por esta particularidad que en los casos en que se produce una parálisis facial central (por lesión del haz piramidal). CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPSULA INTERNA Cuadro 2. donde se cumple lo que acabamos de explicar. no así los . sitio donde envían fibras a los núcleos motores de los pares craneales del lado contrario (donde está la segunda motoneurona de este segmento). y la superior. la vía piramidal tiene su origen en la corteza motora. donde también guardan relación con los núcleos grises de la base del encéfalo. los haces piramidales continúan su descenso hasta pasar al tallo cerebral. corona radiada y cápsula interna.Como se aprecia. corteza motora. para luego concentrarse en un apretado haz a nivel de la cápsula interna (cuadro 2). situada en la circunvolución frontal ascendente de cada hemisferio (donde está el cuerpo de la 1ª motoneurona). también recibe aferencias del haz piramidal del mismo lado. la inferior. Después de su trayecto a nivel cerebral.

en su unión con la médula. El haz piramidal envía fibras a los núcleos motores de todos los pares craneales del lado opuesto. De lo anterior podemos resumir que ambos haces piramidales gobiernan las funciones motoras del lado opuesto del cuerpo tanto a nivel de la cabeza. Diagnóstico positivo: El diagnóstico positivo de una hemiplejía se realiza tomando en consideración la forma de comienzo de los síntomas. se evidencia que cualquier proceso que lesione una de las vías piramidales interrumpiendo la transmisión del impulso. donde está la segunda motoneurona y de las que parten los estímulos que gobiernan los movimientos de brazos y piernas. Fisiopatología: De acuerdo a lo que hemos analizado. como del brazo y la pierna. entregando las fibras motoras a las astas anteriores de la médula.superiores. En la parte inferior del tallo cerebral. los haces piramidales se cruzan y descienden por toda la médula. producirá una hemiplejía cuyas características clínicas dependerán de la topografía de la lesión. y así tenemos que ésta puede ser . los que sí se afectan cuando la parálisis facial es de tipo periférica (pues se lesiona el núcleo del facial y/o sus haces eferentes. HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA TALLO CEREBRAL MÚSCULOS NÚCLEOS MOTORES Cuadro 3.

Para ello nos valemos de los siguientes elementos: 1. la toma de los pares craneales ocurre del lado contrario al de la parálisis del brazo y la pierna. 6. con menor frecuencia. 5.). o si el defecto motor predomina en alguno de los segmentos (hemiplejía no proporcional). En cualquiera de los casos. un examen físico concienzudo pone de manifiesto el defecto motor en uno de los hemicuerpos. cefalea. Por último debemos establecer si el brazo. Otro aspecto importante es establecer si la toma de los pares craneales motores (sobre todo el facial) es del mismo lado del déficit motor del brazo y la pierna (hemiplejía directa). la cara y la pierna están afectados en la misma intensidad (hemiplejía proporcional). 8. 3. A veces hay signo de Babinski unilateral en el lado paralizado. si el enfermo no ha perdido la conciencia. se debe establecer si el defecto motor es total (no puede realizar ningún movimiento). 7. Desviación de la comisura labial hacia un lado con signo del fumador de pipa en el lado contrario. Ausencia total de reflejos osteotendinosos en el lado paralizado. en cuyo caso se le llama hemiplejía. en cuyo caso estamos ante una hemiplejía alterna. o estar precedida de algunos pródromos (trastornos del lenguaje. . 2. Los miembros paralizados caen más rápidamente que los no afectados cuando se les deja caer después de levantarlos del plano de la cama. como sucede en las enfermedades cerebrovasculares. etc. Rotación externa del pié del hemicuerpo paralizado. Mención aparte merece el reconocimiento de la hemiplejía si el enfermo ha perdido la conciencia (generalmente por estar en coma). o si por el contrario el enfermo sólo tiene una disminución de la fuerza muscular. Mayor hipotonía muscular en el lado paralizado. 4. Utilización de la maniobra de Pierre Marie Foix para poner de manifiesto la parálisis facial (se contrae la hemicara sana). la hemiplejía puede instalarse de manera lenta y progresiva. aunque también. lo cual tiene un valor localizador de la altura de la lesión como se verá más adelante.súbita. o si por el contrario. llamándose entonces hemiparesia. Como resultado de este examen. lo cual es típico de los procesos tumorales. Desviación conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado contrario a la parálisis (el enfermo “mira la lesión”).

Diagnóstico topográfico: Una vez que estamos seguros de que el enfermo tiene una hemiplejía. El cuadro 4 nos resume las características clínicas más sobresalientes de esos dos tipos de hemiplejía. es decir. debemos añadir que si el enfermo no muere y no se recupera el defecto motor. la hiperreflexia osteotendinosa.ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE LOS REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES . la hemiplejía que es flácida de inicio.PRESENCIA DE CLONUS DEL PIÉ Y RÓTULA . esto se observa en los procesos que lesionan el haz piramidal de forma lenta y progresiva como sucede con los tumores.EVIDENCIA HIPERTONÍA DEL LADO AFECTADO .ARREFLEXIA O HIPORREFLEXIA OSTEOTENDINOSA .ABOLICIÓN O DISMINUCIÓN DE REFLEJOS CUTÁNEO-ABDOMINALES Cuadro 4.Debemos señalar que aunque la hemiplejía es generalmente flácida de inicio. Una vez hecha esta salvedad. siempre pasa lentamente a una fase llamada espástica. el clonus y el signo de Babinski. establecer a qué a nivel de su largo trayecto está lesionado el haz piramidal.FORMA DE INSTALACIÓN RÁPIDA . SEMIOGRAFÍA DEL SÍNDROME HEMIPLÉJICO SÍNDROME HEMIPLÉJICO a) HEMIPLEJÍA FLÁCIDA: a) FLÁCIDA . Para ello tenemos que hacer un riguroso análisis de las manifestaciones clínicas del enfermo tomando como base nuestros conocimientos anátomo-fisiológicos sobre el sistema . en ocasiones comienza con manifestaciones de espasticidad. Dichas manifestaciones de espasticidad son: la hipertonía muscular. con todos los atributos al examen físico que mencionamos con anterioridad. Características diferenciales entre la hemiplejía flácida y la espástica. se impone realizar un diagnóstico de la topografía de la lesión causal.PRESENCIA DEL SIGNO DE BABINSKI b) HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA: b) HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA .HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA .INSTALACIÓN LENTA Y PROGRESIVA O LUEGO DE PASAR LA FASE FLÁCIDA .PREDOMINA LA FLACIDEZ .

que puede encontrarse en un punto cualquiera que va desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. Infarto cortical. es decir. y debido a la afectación del área cortical responsable del lenguaje. aunque con frecuencia predomina en el brazo y la cara. la lesión capaz de producir una hemiplejía. Analizaremos ahora las principales localizaciones topográficas de la hemiplejía. la lesión causal radica en la corteza motora. o en la pierna . Obsérvese que habitualmente esta lesión sólo afecta un área limitada de la corteza motora. es por eso que en estos casos el proceso causal afecta sólo a un grupo de motoneuronas. De forma general. es evidente que una lesión cortical no puede abarcar toda la corteza motora sin comprometer la vida del enfermo. haciendo que la deficiencia motora predomine generalmente en el brazo (hemiplejía no proporcional). Como están afectadas las motoneuronas. afectando un área más extensa de la corona radiada. son frecuentes en esta variante de hemiplejía los distintos tipos de afasia. siempre estará afectando a la primera motoneurona. CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA INFARTO CORTICAL CÁPSULA INTERN A Cuadro 5. es fácil la generación de descargas hipersincrónicas que traen como resultado las crisis convulsivas de tipo jacksoniano.nervioso. a) Hemiplejía cortical: En este tipo de hemiplejía. Como se muestra en el cuadro 5. b) Hemiplejía subcortical: En este caso la lesión responsable se encuentra en el centro oval. motivo por el cual la hemiplejía puede ser proporcional.

Debe destacarse que aquí no suelen aparecer las crisis convulsivas de tipo jacksoniana. CO RTEZA M OTORA CO RO NA RADIADA CÁPS UL A INTERNA INFARTO CAPSULAR Cuadro 7. La lesión afecta la mayoría de las fibras motoras. siendo raros los trastornos de la sensibilidad. . CORTEZA MOTORA CORONA RADIADA CÁPS ULA INTERNA INFARTO SUBCORTICAL Cuadro 6: Infarto subcapsular. no se producen convulsiones. directa y proporcional debido a que la lesión comúnmente afecta a casi todo el haz piramidal que pasa de forma apretada por la cápsula interna (cuadro 7). Hay mayor cantidad de fibras motoras afectadas y al no lesionar la corteza. c) Hemiplejia capsular: Este tipo de cuadro es uno de los más frecuentes y suele evidenciar la clásica hemiplejia total.(cuadro 6). Con frecuencia el enfermo evidencia una disartria o distintos tipos de afasia.

d) Hemiplejia talámica: En este caso se afecta el tálamo y por contigüidad. donde se puede ver cómo se afecta el haz piramidal izquierdo y uno de los núcleos motores de ese lado. . ésta. trayendo como resultado una hemiplejía cuya característica distintiva es la parálisis del hemicuerpo contrario a la lesión con afectación de uno o varios pares craneales del lado de la misma. además de afectar uno de los haces piramidales (con lo cual impide que éste pueda enviar su estímulo al hemicuerpo del lado contrario). lo que se conoce como hemiplejía alterna. el enfermo con frecuencia experimenta dolores intolerables. el haz piramidal. el resultado es una hemiparesia que se acompaña de hemianestesia más o menos marcada a la sensibilidad tanto superficial como profunda del lado hemipléjico. y el núcleo de un par craneal izquierdo. HAZ PIRAMIDAL CORTEZA MOTORA INFARTO DEL TALLO TALLO CEREBRAL NÚCLEOS MOTORES Cuadro 8: El infarto lesiona el haz piramidal izquierdo (produce hemiplejia derecha). en el que paradójicamente. apareciendo rigidez. ello se debe a que la lesión está localizada en el haz piramidal antes de que éste se cruce y antes que desprenda sus fibras motoras para los núcleos de los pares craneales del lado opuesto. Hemos visto como todos los tipos de hemiplejía estudiados hasta ahora tienen un común denominador: la afectación de los pares craneales es del mismo lado de la hemiplejía (hemiplejía directa). Pero cuando la lesión se encuentra localizada en el tallo cerebral. El cuadro 8 esquematiza una lesión a nivel del tallo encefálico. e) Hemiplejía pirámido-extrapiramidal: Es un tipo raro de hemiplejía en el que la lesión se extiende hasta el cuerpo estriado. temblor e hipertonía homolateral. lesiona por contigüidad los núcleos motores o las fibras de emergencia de los pares craneales del mismo lado.

Arteriografía cerebral: De utilidad en el diagnóstico de malformaciones vasculares (aneurismas) y tumores. unas obligadas.Existen muchos tipos de hemiplejia alterna en dependencia del sitio del tallo encefálico donde se localice la lesión. y estudios inespecíficos. Estudio del líquido cefalorraquídeo: Obtenido a través de la punción lumbar es útil sobre todo en el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea. No debemos olvidar que además de las imprescindibles. sobre todo en caso de tumores. estudios específicos. igual que sucede con las raras hemiplejías llamadas medulares. es casi infalible para el diagnóstico de muchos procesos. pues han logrado un grado de desarrollo tal que pareciera cosa de ciencia ficción. Electroencefalograa (EEG): De utilidad en algunos casos con convulsiones y tumores. Investigaciones a realizar: Múltiples son las investigaciones a realizar ante un síndrome hemipléjico. Los estudios de neuroimagen han revolucionado el diagnóstico del síndrome hemipléjico. en ocasiones es necesario realizar estudios encaminados a diagnosticar la enfermedad de base. otras no tanto. y cuando se realiza con técnica de emisión de positrones. Rx de cráneo: En ocasiones es de utilidad. Analizaremos los principales: Tomografía axial computarizada (TAC): Es una técnica que permite el diagnóstico de tumores. Electrocardiograma (ECG): Es una indicación obligada ante un paciente con hemiplejía por la relación de las enfermedades cardiovasculares y neurológicas. Estas investigaciones son de tres tipos: estudios de neuroimagen. causas todas muy frecuentes del síndrome que nos ocupa. infartos isquémicos y hemorrágicos y es muy confiable para diagnosticar hemorragia subaracnoidea. El estudiante podrá consultar su libro de texto y la literatura complementaria para adentrarse en el estudio de las mismas. Resonancia magnética nuclear (RMN): Bien realizada tiene más sensibilidad que la anterior. El cuadro 9 muestra un resumen de las principales investigaciones a realizar en el síndrome hemipléjico. .

seguido de las causas traumáticas (sobre todo por accidentes del tránsito) y las secuelas o complicaciones de las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central. casi todas relacionadas con la hipertensión arterial.PUNCIÓN LUMBAR (HSA) c) ESTUDIOS INESPECÍFICOS c) .SÍNDROM E HEMIPLÉJICO: MEDIOS DIAGNÓSTICOS SÍNDROME a) ESTUDIOS DE NEUROIM ÁGEN TAC RMN RMN CON EMISIÓN DE POSITRONES ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL Rx DE CRÁNEO (OCASIONAL) b) OTROS ESTUDIOS ESPECÍFICOS ESP ECÍFICOS .HEMOGRAM A COMPLETO .LÍPIDOS SANGUÍNEOS . Las mismas pueden ser agrupadas en categorías. el embolismo cerebral (infarto cerebral cardioembólico) y el infarto lacunar del hipertenso. El cuadro 10 resume las principales. . donde se incluyen la trombosis cerebral (infarto cerebral aterotrombótico). Las causas degenerativas como la enfermedad de Alzheimer son causa infrecuente de síndrome hemipléjico. y las causas hemorrágicas. Las causas vasculares (enfermedades cerebrovasculares) constituyen hoy en día causas de muerte e invalidez frecuentes en la mayoría de los países del mundo. Las causas tumorales también constituyen un grupo no despreciable. constituidas por la hemorragia cerebral (hemorragia intraparenquimatosa). las que en un pasado eran un verdadero azote. Etiología o Semiodiagnóstico: Múltiples son los procesos capaces de producir un síndrome hemipléjico. ellas son de dos tipos fundamentales: las isquémicas.EEG .COAGULOGRAM A (SI INDICACIÓN) Cuadro 9: Principales investigaciones para el estudio de un síndrome hemipléjico. Debemos hacer la salvedad que las llamadas vasculares son con mucho las más frecuentes en la práctica médica.ECG . y la hemorragia subaracnoidea.

TUMORES METASTÁSICOS c) CAUSAS TRAUMÁTICAS c) TRAUMÁTICAS .TRAUM ATISMOS CRANEALES d) CAUSAS INFECCIOSAS d) CAUS AS .TUMORES PRIM ARIOS .ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME HEMIPLÉJICO HEMIPLÉJICO a) CAUSAS VASCULARES a) .MENINGOENCEFALITIS . DE ALZHEIMER . les traemos una imagen del órgano más frecuentemente afectado en los casos con un síndrome hemipléjico. este corte sagital nos muestra cuán pequeña superficie encierra en sí un número tan grande de funciones.TROM BOSIS CEREBRAL .INFARTO LACUNAR a) CAUSAS TUMORALES a) . a manera de colofón.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . Principales causas de síndrome hemipléjico.ABSCESO CEREBRAL e) CAUSAS DEGENERATIVAS . Por último.EMBOLISMO CEREBRAL .HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA . DE PICK Cuadro 10. todas importantes. .ENF.ENF.ENCEFALITIS .

. Rolando Teruel.Profesor: Dr. Ginés.