P. 1
Tema 17 Trauma de Mano IV

Tema 17 Trauma de Mano IV

|Views: 27|Likes:
Published by Marcel Pace

More info:

Published by: Marcel Pace on Sep 30, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/17/2013

pdf

text

original

GENERALIDADES DE TRAUMA ÓSEO DE LA MANO

DR. MARCEL PAZ MORALES R1 – CIRUGÍA PLASTICA 2012
ASESOR DR. JORGE QUANT LOPEZ

CARACTERÍSTICAS DEL TEJIDO OSEO
 Matriz

proteica: depositos de sales de calcio y células especializadas en lagunas alrededor de vasos sanguíneos.  2/3 fosfato de calcio.  1/3 fibras proteica, colágeno tipo 1.  Matriz 40% organica, 60% inorganica.

Tipos celulares

1. Osteocitos
• Células óseas maduras que mantienen la matriz ósea • Localizadas en lagunas • Entre capas (laminillas) de matriz • Conectadas entre sí por extensiones citoplasmáticas a través de canalículos • No se multiplican • Mantienen el contenido de proteínas y minerales de la matriz • Ayudan a reparar el hueso dañado.

2. Osteoblastos
• Célula ósea inmadura que secreta componentes de la matriz (Osteogénesis)

• Osteoide: Matriz producida por osteoblastos, pero todavía no calcificada.
• Los Osteoblastos rodeados por hueso devienen en osteocitos

3. Células Osteoprogenitoras
• Localizadas en la capa celular interna del periostio y del endoostio
• Ayudan a reparar fracturas óseas
• Se multiplican para formar osteoblastos

4. Osteoclastos
• Células gigantes, multinucleadas • Secretan ácidos y enzimas proteolíticas • Disuelven la matriz ósea, liberando minerales (osteolisis)

Tipos de tejido óseo
Hueso Compacto Osteon

Unidad elemental del hueso compacto maduro Los Osteocitos se disponen en laminillas concéntricas Alrededor de un canal central que contiene vasos sanguíneos

El hueso compacto esta cubierto por membranas: por afuera el periostio, por adentro el endoostio

Periostio

• Recubre todos los huesos excepto las áreas comprendidas dentro de las cápsulas articulares • Contiene una capa fibrosa externa y una capa celular interna

Funciones del Periostio
1. Aísla al hueso de tejidos vecinos 2. Provee una ruta para la irrigación e inervación del hueso 3. Participa en el crecimiento y la reparación ósea

Endoostio

Una capa celular discontínua: – Recubre la cavidad medular – Cubre las trabéculas del hueso esponjoso – Tapiza los canales centrales

• Contiene osteoblastos, células osteoprogenitoras y osteoclastos • Es activo durante el crecimiento y la reparación ósea

Hueso esponjoso


• • • •

No se dispone en osteones La matriz cubierta por endoostio, forma una red de trabéculas Los canalículos se abren en su superficie Las trabéculas no contienen vasos sanguíneos. El espacio intertrabecular está lleno de médula ósea Esta sí tiene vasos sanguíneos, produce células sanguíneas (médula ósea roja) y nutre a los osteocitos En algunos huesos la médula es amarilla (depósito de grasas, fuente de embolia grasa)

ANATOMÍA OSEA
Falanges

Metacarpo
Carpo

Huesos del carpo

HUESOS DEL CARPO

METACARPIANOS

FRACTURAS DE MANO
 Solución

de continuidad, parcial o total de una estructura ósea. la mayoría de fracturas la manipulación cerrada, aplicación de férulas y movilización protegida posee buenos resultados.

 En

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS GUSTILO - ANDERSON
 TIPO

I: heridas puntiformes, menores o igual a 1 cm con lesion minima de tejidos blandos. Lesión muscular y contaminación mínima. II: herida mayor de 1 cm con lesión moderada de tejidos blandos. Adecuada cobertura ósea con tejidos blandos.

 TIPO

TIPO IIIa: daño extenso de tejidos blandos. Contaminación masiva, fracturas conminutas o segmentarias. TIPO IIIb: daño extenso de tejidos blandos, lesion periostio con exposicion ósea, fracturas conminutas y contaminación severa. TIPO IIIc: asociada a lesion arterial

FRACTURAS DE MANO
 10%

de todas las fracturas  Falange distal 40-45%  Metacarpianos 30-35%  Falange proximal 20%  Falange media 10%

TIPOS DE FRACTURAS

ESTUDIOS RADIOLOGICOS
 Rayos

X  Anteroposterior  Oblicua  Lateral  Serie del Carpo

ESTABILIZACION QUIRURGICA

Fracturas intrarticulares desplazadas. Fracturas inestables en las que ha fracasado el manejo conservador. Fracturas por avulsion importante asociadas a ruptura de músculos, tendones o ligamentos.

ESTABILIZACION QUIRURGICA
 

Fracturas patológicas desplazadas. Fracturas asociadas a sindromes compartimentales en los que sea necesario realizar fasciotomía. Pseudoartrosis, en casos de mala reducción en las cuales han fracasado previamente tanto los tratamientos quirúrgicos como no quirúrgicos.

CONTRAINDICACIONES DE ESTABILIZACION QUIRURGICA

Hueso osteoporótico.

Mala calidad de los tejidos blandos por cicatrices, quemaduras, infección activa o dermatitis.
Infección activa u osteomielitis. Fracturas cuya conminucion no permite una reconstrucción satisfactoria. Alto riesgo quirúrgico. Fracturas sin desplazar o estables impactadas en una posicion aceptable.

 

 

LUXACIONES
 Luxacion:

lesion capsulo ligamentosa, con perdida del contacto entre dos caras articulares de dos huesos.  Subluxacion

LUXACIONES
 

Usualmente manejo cerrado Quirúrgico:
 

 

Luxaciones inestables de las articulaciones carpometacarpianas. Luxaciones de la articulación MF del pulgar con rotura completa del ligamento colateral cubital, que deja débil la función de pinza Luxaciones en las que esta atrapado un tendón Luxaciones antiguas no diagnosticadas

Pulgar

FRACTURAS DEL PULGAR
 Luxo -Fractura de Bennett.  Fractura de Rolando.

 Fractura diafisiaria del 1er metacarpiano.
 Fractura diafisiaria de las falanges.

FRACTURA DE LA CABEZA DEL 1ER METACARPIANO
 Raras

por que la fuerza de dirección longitudinal se disipa en la articulación trapeciometacarpiana.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL 1ER METACARPIANO

Fractura de Bennett.

Bennett 1882.

Luxo fractura dorso radial del primer metacarpiano sobre el trapecio.
Mas frecuente de las fracturas. Trauma axial con flexión parcial.

 

Fragmento porción volar y cubital.

LUXOFRACTURA DE BENNETT
 Ligamento

oblicuo anterior mantiene el fragmento al trapecio. resto del MTC, subluxacion radial, proximal y dorsal.

 El

EXAMEN FISICO
 Dolor e inflamación leves.

 Dolor y crepitación a la palpación del área afectada.

Tratamiento.
 Reducción cerrada y yeso.  Reducción y fijación con kirschtner.

TRATAMIENTO
 Fragmento

15% a 20% de la superficie articular, reducción cerrada y OSS percutanea. mayor 25%, reducción, osteosintesis y fijación percutanea.

 Fragmento

TRATAMIENTO
TÉCNICA DE WAGNER  Tracción longitudinal  Presión sobre la base  Pronacion  Aguja desde el MTC al Trapecio.  No es necesario aguja en el fragmento

Tratamiento. Iselin, Wiggins.

TRATAMIENTO
 Férula  Clavo

por 4 semanas

transarticular a las 4 semanas que mantiene el segmento 6 semanas

 Clavo

COMPLICACIONES
 Subluxacion

recidivante trapeciometacarpiana.

FRACTURA DE ROLANDO.
 Rolando

(1910). T o Y

 Fracturas

intraarticulares conminutas de la base del 1er MTC tres fragmentos separados:
  

 Resultan

Fragmento radial Fragmento cubital. Restante del metacarpiano.

FRACTURA DE ROLANDO.

Tratamiento.

Se realiza RA+FI si los fragmentos son grandes como para poder colocar un kisrchner. Si la fractura es conminuta se recomienda el tratamiento con yeso y fisioterapia.

TRATAMIENTO
 Se

fija los fragmentos articulares con Kirschner. en forma de “L” o “T”.

 Placa

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

FRACTURAS METACARPOFALÁNGICAS.
  

Son mas comunes en el pulgar. Mas del lado cubital del pulgar. Resultan de la abducción forzada de ese dedo. Lesiones deportivas. Examen físico dolor mínimo a leve, y poca inflamación.

 

Tratamiento.
 Fracturas

sin desplazamiento, enyesado antebraquial durante 4 semanas seguidas por dos semanas de flexion suave, desplazada de 1-2 mm reducción abierta y fijación interna, yeso por 4 semanas

 Fractura

FRACTURAS DE LA FALANGES DEL PULGAR
 Diafisiarias  Diafisiarias

longitudinales: raras.

trasnversales: inestables, reducción + férula o Kirschner longitudinal percutaneo. pos aplastamiento: evacuacion de hematomas, inmovilizacion x 3-4 semanas.

 Distales

FRACTURAS DE LAS FALANGES DEL PULGAR
 Fracturas

oblicuas o espirales desplazadas, con Kirschner, tornillos interfragmentarios

FRACTURAS DE LA CABEZA DEL METACARPIANO
 Raras

e intraarticulares.

 Fracturas

no conminutas, afectación de >25% de la superficie articular o escalones mayores de 1 mm. longitudinal dorsal, dividiendo al tendón extensor

 Incision

FRACTURAS DEL CUELLO DE LOS METACARPIANOS
 Fracturas

de los boxeadores, frecuentes. el 4to y 5to MTC.

 Afectan  Trauma

con el puño cerrado, golpe en la articulación MTCF

TRATAMIENTO
 Reducción

cerrada  Maniobra de Jahss

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Cuando la manipulación no logra restablecer una alineación angular o rotatoria aceptable. Angulación mayor de 70 ° en la proyección lateral. Mala alineación en rotación. Fracturas abiertas con lesión asociada de tejidos blandos.

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Clavos

Kirschner 0.9 mm

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Osteosíntesis transversal percutánea

Placa minicondilea 2 mm.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LOS METACARPIANOS
 Transversales:

carga axial a traves de la cabeza del MTC o golpe directo.  Oblicuas: fuerzas de torcion.  Conminutas: impacto directo, lesion de tejidos blandos, acortamiento.

Angulacion con vertice dorsal por los músculos interoseos.

FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LOS METACARPIANOS
REDUCCIÓN  Angulación de 30° en el meñique.  Angulación de 20° en el anular.  Cualquier angulación en los otros dedos.  Malrotación mayor de 10° con superposición digital.

FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LOS METACARPIANOS
REDUCCIÓN ABIERTA  Fracturas abiertas: asociadas a lesion de tejidos blandos, perdida de hueso.

Fracturas múltiples: se pierde efecto estabilizador.


Fracturas inestables.
Mala alineacion en rotación: fracturas espirales y oblicuas.

TRATAMIENTO
 Kirschner:

cruzados, transversales, longitudinales o combinación.  Fracturas trasnversales, oblicuas, espirales, longitudinales

TRATAMIENTO
 Fijación

intramedular: fracturas transversales y oblicuas cortas.

TRATAMIENTO
 Tornillos

interfragmentarios: fracturas espirales y oblicuas largas.

TRATAMIENTO
   

Placas y tornillos: fracturas múltiples con lesión de tejidos blandos y perdida ósea. Desplazamiento importante. Fracturas intra y periarticulares. Reconstrucción de pseudoartrosis.

TRATAMIENTO
 Fijación

externa: fracturas graves en que no es posible la reconstrucción anatómica del hueso.  Restablece la longitud en casos de conminucion o perdida de hueso.  Infección o pseudoartrosis.

FRACTURAS DE LAS FALANGES DISTALES
 Mas

frecuentes. pulgar y medio.

 Dedos

 Clasificacion
  

Fracturas por aplastamiento. Fracturas de la diafisis. Lesiones intraarticulares.

FRACTURAS POR APLASTAMIENTO
    

Daño significativo de la matriz ungueal o pulpejo. Fracturas cerradas, hematoma subungueal doloroso. Inmovilización 10-14 días. Fracturas conminutas rara vez requieren fijación externa. Aproximar la herida y reparar la matriz, logran reducir los fragmentos y disminuye la probalidad de defectos ungueales.

FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL
 Es

frecuente que no consoliden, se estabilizan por una unión fibrosa. Entumecimiento, sensibilidad al frio, hiperestesia, perdida de sensibilidad, perdida de tejido del pulpejo, neuromas, limitacion de la articulación IFD, anomalias en el crecimiento de la uña.

 Complicaciones:

FRACTURAS DE LA DIAFISIS
 Fracturas

transversales sin desplazamiento, el tejido blando subyacente proporciona estabilizacion. transversales con desplazamiento, reducir cerrando heridas y fijación con Kirschner longitudinal o tornillos pequeños.

 Fracturas

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL
 Fracturas

estables sin desplazamiento, fijación con esparadrapo o inmovilización con férula.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL
FRACTURAS ARTICULARES CONDILEAS  Tipo I, estable sin desplazamiento.  Tipo II, unicondileas inestables.  Tipo III, bicondileas y conminutas.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL. Weiss - Hastings
 1993,

Weiss-Hastings

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL
 Agujas

Kirschner múltiples, minitornillos interfragmentarios o combinación.

 Bicondileas

o conminutas, placa minicondilea o traccion dinamica, fijación externa.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL


Reducción cerrada con tracción longitudinal. Fijación percutánea con Kirschner 0.7 a 0.9. Reducción abierta, incisión longitudinal dorsal, se entra en la articulación cortando entre la bandeleta central y lateral. Exponer el fragmento, no desinsertar el ligamento colateral. Fijación con 2 Kirschner o con 2 tornillos interfragmentarios (2 mm. 1.5mm. 1.3 mm.) Confirmar con radiografía.


 

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL
CUIDADOS POSTQUIRURGICOS  5-7 días iniciar ejercicios activos del arco de movimiento.
 Férula

de la articulación IFP en extensión completa. de Kirschner a las 3-4 semanas.

 Extracción

FRACTURAS ARTICULARES DE LA BASE DORSAL  Fractura por avulsion de la base dorsal de la falange media implica arrancamiento del tendón central, luxacion anterior de la IFP.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

Si el fragmento se desplaza > 2 mm, se debe hacer reducción para evitar la insuficiencia del extensor y dedo en ojal.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL
FRACTURAS ARTICULARES DE LA BASE VOLAR  Fracturas de la base volar lateral de las primeras 2 falanges suelen deberse a lesiones con avulsion del ligamento colateral.

Desplazamiento minimo que no compromete la estabilidad ni produce incongruencia puede tratarse con ferula 10 - 14 días.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL
 Fracturas

unicondileas con desplazamiento: Quirúrgico. que se logre reducción cerrada, es intrinsecamente inestable y puede desplazarse.

 Aun

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL Férula con la 

articulación IFP en extensión, para evitar insuficiencia del extensor. agujas a las 3 o 4 semanas.

 Retirar

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL
FRACTURAS NO ARTICULARES DEL CUELLO  Subcapitales o subcondileas, raras en el adulto.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL
 Manejo

cerrado con reducción y ferula o Kirschner percutaneos cruzados. desplazadas, reducción

 Fracturas

abierta.

 Agujas

por 4 – 5 semanas.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL
FRACTURAS DE LA DIAFISIS  Transversales, oblicuas, espirales, conminutas.  Espirales y oblicuas en la falange proximal.  Transversales en la falange media.  Fracturas de la FP se angulan en sentido volar, fragmento proximal flexionado por los interoseos.

TRATAMIENTO
 Tracción.

Fracturas conminutas, grandes lesiones de tejidos blandos, intraarticulares con gran conminucion.

TRATAMIENTO
 Fijación

externa. Fracturas abiertas, lesiones de tejidos blandos, por arma de fuego, diafisiarias conminutas, articulares con conminucion grave, perdida ósea.

OSTEOSINTESIS PERCUTANEA CON AGUJAS

TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Fijación

con agujas: transversales, longitudinales, oblicuas, intramedulares.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Fijación

con tornillos: fracturas espirales y oblicuas cuando la longitud de la fractura es al menos el doble que el diámetro del hueso.

 1.5

– 2.0 mm en la primera falange.  1.3 – 1.5 mm en la segunda falange.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Fijación

con placas: fracturas diafisiarias conminutas inestables.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Fijación

intramedular.  Alambres interoseos.

FRACTURA DE ESCAFOIDES
 

Se presentan más en jóvenes sobre todo varones. El traumatismo responsable:
 

Caída de mano abierta Muñeca en dorsiflexión

No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta Pasa inadvertida en la mayoría de los casos por el médico y el paciente. Rx 1-2 semanas después de traumatismo

Manifestaciones clínicas


   

Dolor en el lado radial : Dorsiflexión Desviación radial Dolor discreto y pérdida de la capacidad de aprehensión del pulgar contra el índice. Tumefacción Dolor local a la palpación

Manifestaciones radiológicas
 El

escafoides no se dibuja claramente en proyecciones anteroposteriores de la muñeca y son necesarias proyecciones oblicuas.

Fractura escafoides

FRACTURA

TRATAMIENTO
 No

requieren reducción solo inmovilización  Deberá inmovilizarse los fragmentos en un yeso antebraquial incluyendo las articulaciones del pulgar.

Tratamiento

La medida de la férula se realizará desde flexura del codo hasta parte distal de metacarpianos.

Tratamiento

El escafoides no posee inserciones musculares y está cubierto, en gran parte, por cartílago vascularización precaria

Dificulta la consolidación ósea

Además la ausencia de periostio deja la responsabilidad de consolidación a la formación de callo

Complicaciones

Necrosis avascular del polo proximal: un tercio de las fracturas transversales. Esta complicación puede llevar a la seudoartrosis. La necrosis avascular dolorosa puede tratarse con la exéresis del fragmento necrótico.

 

Complicaciones

El retraso de consolidación se dará por seguro si la fractura no ha consolidado en 4 meses. Indicación de injerto óseo. Si el paciente presenta seudoartrosis sintomática y tiene un año o menos  injerto óseo con osteosíntesis con un tornillo de Herbert

LUXACION DEL SEMILUNAR
  

Infrecuente Grave Dorsiflexión completa y el semilunar es expulsado completamente a superficie palmar donde queda en rotación de 90°

Clínicamente
 Dolor

al intentar extender los dedos  Lesión del nervio mediano  Proyección lateral
 Tratamiento:  Tracción

fuerte de la mano y presión directa sobre el semilunar.

Complicaciones
 Compresión  Necrosis

del nervio mediano

avascular del semilunar

PRINCIPIOS DE OSTEOSINTESIS
 El

riesgo inherente de la fijación quirúrgica debe ser compensado por una reducción perfecta y estabilidad que permitan la movilización temprana.

PRINCIPIOS DE OSTEOSINTESIS
 COMPRESION

 

Aumento de la fricción entre 2 fragmentos. Axial: siguiendo el eje del hueso. Placas. Radial: compresión entre los fragmentos. Tornillos, alambre.

PRINCIPIOS DE OSTEOSINTESIS
 FIJACIÓN

EXTERNA

PRINCIPIOS DE LA OSTEOSINTESIS

Reducción anatómica de los fragmentos óseos. Osteosíntesis aceptable adecuada a la biomecánica.

Conservación de la vascularidad del tejido óseo y tejidos blandos mediante técnicas quirúrgicas no traumáticas.
Movilización precoz, activa e indolora de las articulaciones y músculos adyacentes a la fractura.

ANESTESIA
 GENERAL

Procedimientos mayores de 2 horas

 REGIONAL
 

ENDOVENOSA

Procedimientos menores a 1 ½ hora Sin trauma vascular

 BLOQUEOS

REGIONALES

Anestesia regional para M. superior
 Bloqueo

regional endovenoso  Infiltracion local  Bloqueo digital  Bloqueo de muñeca  Bloqueo de codo  Bloqueo axilar  Técnicas supra o infra claviculares

ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA (bloqueo de Bier)
 Bier

1907  Eficaz, segura, comoda.  La limitacion es la duracion del torniquete  No hay analgesia residual

TECNICA
    

LIV en miembro contralateral Torniquete Canula en vena distal Miembro exanguinado con banda esmarch Elevacion de torniquete >100 mmHg Confirmar ausencia de pulsos

TECNICA

Inyeccion lenta de anestésico local

Regional IV: adultos 40 ml lidocaina 0.5%, niños 3 mg/kg o 10 ml < 5 años, 20 ml > 5 años, 30 ml > 10 años.

ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA
CONTRAINDICACIONES

  

Hipertensión severa Enfermedad vascular periférica Infección Duración de la cirugía mayor 2 horas

BIBLIOGRAFIA

Anatomía de Rouviere

Henry Rouviere, Delmas. Tomo 3. 11° edicion 2005, pp158-190

Campbell, Cirugía Ortopédica

Terry Canale, Elsevier, 10 edicion, 2005.

Tratado de anatomia topografica

Testut, tomo II, salvat editores, 197

Green’s Operative Hand Surgery 5th Ed Volumen 1, Capitulo 8

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->