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Tema 19 Luxofracturas Del Carpo

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LUXOFRACTURAS DEL CARPO

Dr. Marcel Paz Morales R1 Cirugía Plastica 2012

LIGAMENTOS EXTRINSECOS
• Ligamentos radiocarpianos palmares. • Ligamentos cubitocarpianos palmares. • Ligamentos radiocarpianos dorsales.

LIGAMENTOS INTRINSECOS
• • • • Ligamentos interoseos escafoulnares. Ligamentos interoseos lunopiramidales. Ligamentos mediocarpianos. Ligamentos interoseos de la fila distal del carpo.

ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
• Ligamentos radiocarpianos palmares.
– – – – L. radio escafoideo. L. radio escafo hueso grande. L. radio semilunar corto. L. radio semilunar largo.

ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
• Ligamentos cubitocarpianos palmares.
– L. cubito hueso grande. – L. cubito semilunar. – L. cubito piramidal.

ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
• Ligamento posterior o radiocarpiano dorsal: desde el borde posterior de la cara articular carpiana del radio a la cara posterior del piramidal. • Ligamento radioescafoideo dorsal: desde la apófisis estiloides del radio hasta la cara dorsal del escafoides.

ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
• Ligamento lateral o colateral radial del carpo: desde el vértice de la apófisis estiloides a la cara lateral y tubérculo del escafoides. • Ligamento medial o colateral ulnar del carpo: desde el vértice y cara medial de la apófisis estiloides, un fascículo para el hueso piramidal y otro para el pisiforme.

LIGAMENTOS DORSALES DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS DE LA PRIMERA FILA
• Ligamento intercarpiano dorsal o escafopiramidal: Desde la cara posterior del escafoides hasta la cara posterior del piramidal.

LIGAMENTOS DORSALES DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS DE LA PRIMERA FILA

• Ligamento Escafosemilunar. • Ligamento Escafopiramidal.

LIGAMENTOS PALMARES DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS DE LA PRIMERA FILA

• Ligamento Piramidosemilunar

• Ligamento superior: fascículo de inserción del ligamento colateral cubital del carpo. • Ligamento pisiganchoso: del extremo inferior del pisiforme hasta el gancho del hueso ganchoso. • Ligamento pisimetacarpiano: del extremo inferior del pisiforme hacia el extremo superior del 5to MTC.

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL PISIFORME

• Ligamento radiado del carpo

LIGAMENTOS PALMARES DE LA ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA

 Cara anterior del hueso grande hacia escafoides y piramidal superiormente.  Al trapezoide lateralmente.  Al ganchoso medialmente.

LIGAMENTOS PALMARES DE LA ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA
• Ligamento escafotrapeciotrapezoideo. • Ligamento escafolunar. • Ligamento escafopiramidal.

LIGAMENTOS DORSALES DE LA ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA
• Ligamento piramidotrapezotrapezoideo. Desde la cara dorsal del piramidal hasta la cara dorsal del trapecio y trapezoide.

LIGAMENTOS DORSALES DE LA ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA
• • • Ligamento escafopiramidal del extremo superior de la cara dorsal del hueso grande. Ligamento colateral medial del piramidal hasta el gancho del ganchoso. Ligamento colateral lateral del tubérculo del escafoides hasta la cara lateral del trapecio.

LIGAMENTOS PALMARES DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS DE LA SEGUNDA FILA
• • • • Ligamento Trapeciotrapezoideo Ligamento Trapeciocapitado Ligamento Capitadoganchoso Ligamento Piramidoganchoso

LIGAMENTOS DORSALES DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS DE LA SEGUNDA FILA
• • • • Ligamento Trapeciotrapezoideo Ligamento Trapeciocapitado Ligamento Capitadoganchoso Ligamento Piramidoganchoso

LIGAMENTOS INTEROSEOS DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS DE LA SEGUNDA FILA

• Ligamentos interoseos de la segunda fila

EVALUACION RADIOLOGICA
• Gilula 1979, arcos cárpales radiológicos. • 3 criterios. • Arco 1: superficie convexa y proximal del escafoides, semilunar y piramidal. • Arco 2: concavidad de estos huesos. • Arco 3: superficie condilar del hueso grande y ganchoso.

EVALUACION RADIOLOGICA

EVALUACION RADIOLOGICA
• 2do criterio: el ancho y la simetría de los espacios articulares. • 3er criterio: la forma individual de cada hueso del carpo.

EVALUACION RADIOLOGICA
• • • • Radios cárpales. Altura del 3er MTC (L1). Altura carpal (L2). Distancia carpal ulnar (L3). • L2:L1 = 0.54 +/- 0.03 • L3:L1 = 0.30 +/- 0.03

EVALUACION RADIOLOGICA
• Ángulo entre el eje de la mano y el escafoides. • 47 °. • 30° - 60°.

FRACTURAS DEL CARPO
• Caída con la mano con la muñeca en extensión. • Lesiones perilunares. • Lesiones axiales. • Lesiones aisladas de los huesos del carpo.

FRACTURAS DEL CARPO

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES
• 11% fracturas de la mano. • 78% fracturas del carpo. • Subdiagnosticadas como esguince de muñeca, dolor, edema en la tabaquera.

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES
• Mecanismo de lesión es una fuerza de compresión o tensión al contactar la superficie cóncava del escafoides con la cabeza del hueso grande. • Dependiendo del grado de desviación cubital o radial en el impacto se producirá fractura en la cintura, proximal o distal.

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES
• Weber y Chao. • Fuerza ½ radial de la palma con la muñeca extendida 95° - 100°.

ESCAFOIDES
• 5 carillas articulares. • Ligamentos

VASCULARIZACION DEL ESCAFOIDES
• A través de las inserciones ligamentosas. • Grupos arteriales:
– Lateral volar. – Dorsal. – Distal.

VASCULARIDAD DEL ESCAFOIDES

VASCULARIZACION DEL ESCAFOIDES
• Polo proximal intraarticular, cubierto por cartílago hialino, solo una inserción ligamentosa, L. radioescafolunar. • 30% de las fracturas del 1/3 medio pueden comprometer la circulación del fragmento proximal. • Pseudoartrosis y necrosis avascular. • Fracturas del polo proximal consolidan en 6-11 semanas mas que en el 1/3 medio, pseudoartoris de 14% - 39%.

DIAGNOSTICO
• Edad del paciente. • Mecanismo de la lesión. • Dolor a la palpación del tubérculo del escafoides y en la tabaquera anatómica.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
• Falsos negativos 2% - 25%. • Dudas en el diagnostico, inmovilización incluyendo el pulgar por 1 a 3 semanas y repetir estudios.

DIAGNOSTICO

• El desplazamiento es un factor pronostico negativo en cuanto a la pseudoartrosis y retraso de la consolidación.

CLASIFICACION DE HERBERT

CLASIFICACION DE HERBERT

CLASIFICACION DE HERBERT

CLASIFICACION DE RUSSE

FRACTURAS DEL 1/3 MEDIO DEL ESCAFOIDES
• Mas frecuentes. • Alto índice de retraso en la consolidación y pseudoartrosis. • Factor importante, el retraso en el diagnostico. • Grado inicial del desplazamiento. • Conminucion de la fractura. • Asociación de inestabilidad del carpo.

FRACTURAS DEL 1/3 MEDIO DEL ESCAFOIDES
• Mala alineación del escafoides y disociación escafoulnar, llevan a perdida del soporte del carpo por el escafoides.

FRACTURAS DEL 1/3 MEDIO DEL ESCAFOIDES
• Deformidad dorsal segmentaria intercalada, cuando el semilunar se hiperextiende y el carpo se colapsa. • Inestabilidad volar intercalada del carpo, rotación en flexión del semilunar.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Fracturas estables, no desplazadas o anguladas. • Fracturas inestables, desplazamiento mayor de 1 mm entre fragmentos, angulación o alineación anormal del carpo.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Fracturas no desplazadas de la cintura. • Fracturas del polo distal con correcta posición anatómica. • Fracturas estables de mas de 4 semanas, inmovilización por mas tiempo.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Posición de la inmovilización
 Muñeca en desviación cubital completa.  Cierto grado de extensión 20°.  Antebrazo en supinación.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Tipo de yeso • Yeso antebraquiopalmar para fracturas estables. • Yeso braquiopalmar. • Incluir pulgar, posición de oposición • Inmovilización de la muñeca. • Inmovilización del codo.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Duración de la inmovilización. • Por RM se ha visto formación de puentes trabeculares a las 12 semanas.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Fracturas desplazadas, anguladas, mala alineación del carpo. • Agujas Kirschner. • Grapas. • Compresión con tornillos de Herbert. • Tornillos de compresión sin cabeza.

FRACTURAS DEL POLO PROXIMAL
Dependen de: • Tamaño. • Vascularización del fragmento. • Tiempo transcurrido desde la fractura. • Vulnerables a la necrosis avascular y seudoartrosis.

FRACTURAS DEL POLO PROXIMAL
• Manejo Quirúrgico por el alto índice de seudoartrosis, el gran tiempo de inmovilización, necesidad de revascularización. • No consolidación a los 6 meses de inmovilización, fragmentos < 30%, candidatos a injertos óseos vascularizados.

• Fragmentos grandes, tornillos de Herbert. Fragmentos pequeños, agujas Kirschner.

FRACTURAS DEL 1/3 DISTAL
• Infrecuentes. • Limitadas a la tuberosidad escafoidea o afectar a todo el 1/3 distal.

• TIPO I: fracturas de la tuberosidad.
– Yeso corto antebraquial con inclusión del pulgar.

• TIPO II: fracturas distales intraarticulares.
– Reducción abierta y estabilización interna.

• TIPO III: fracturas osteocondrales

• Mas frecuentes las transversas. • Estables, consolidan rápidamente con yeso corto por 4 – 8 semanas.

• Las fracturas de la tuberosidad son extraarticulares, estables, aporte vascular generoso. • Consolidan de forma precoz con yeso corto incluyendo el pulgar, por 3 – 6 semanas.

• Fracturas tipo II, verticales que afectan la articulación ETT, son dificiles de diagnosticar.

FRACTURAS DEL SEMILUNAR
• Raras

FRACTURAS DEL SEMILUNAR
Enfermedad de Kienbock. • Grupo I: afectan al polo volar (mas comunes). • Grupo II: fractura pequeña marginal. • Grupo III: fractura del polo dorsal. • Grupo IV: fractura en el plano sagital. • Grupo V: fracturas transversas.

FRACTURAS DEL SEMILUNAR

ENFERMEDAD DE KIENBOCK
• 1910 Robert Kienbock, lunatomalacia. • Interrupción del aporte sanguíneo con necrosis avascular. • Irrigación por vasos dorsales y volares, con anastomosis internas. • Interferencia traumática de la circulación, problemas circulatorios primarios, fracturas simples o múltiples, lesiones ligamentosas.

ENFERMEDAD DE KIENBOCK
Factores de riesgo: • Cubito minus • Cubito nuetro

GEOMETRIA DEL SEMILUNAR
• Antuña Zapico 1966. • Forma del semilunar. • Longitud del cubito. • Patrón trabecular.

ENFERMEDAD DE KIENBOCK
• Diagnostico radiologico. • Mas frecuente en adultos jovenes. • Dolor, rigidez de la muñeca, edema, aumento de la sensibilidad dorsal. • Raro historia de traumatismo. • Limitación de la movilidad. • Debilidad a la prension

ESTADIOS DE LUNATOMALACIA Stahl y Lichtman
• Fractura sin colapso, alineación del carpo normal, sin artrosis. • Fragmentación y colapso del semilunar, altura del carpo normal, no hay artrosis. • Fragmentación y colapso, acortamiento del carpo e inestabilidad, no hay artrosis. • Signos artrosicos perilunares.

ESTADIOS DE LUNATOMALACIA
• I radiología normal o fractura lineal. • II esclerosis sin colapso. • IIIa fragmentacion, colapso, perdida de la arquitectura. Ángulo escafolunar normal. • IIIb escafoides fijo en flexión. • IV colapso carpiano, cambios degenerativos radio e intercarpianos.

TRATAMIENTO
• Descarga de la articulación radiocarpiana, con yeso antebraquidigital por 8 semanas. • Extirpación del semilunar mas implantes acrílicos, silastic, tejidos biológicos. • Artrodesis hueso grande y ganchoso para prevenir el colapso gradual del semilunar al bloquear la migración proximal del eje hueso grande 3er MTC.

TRATAMIENTO
• • • • • • Atrodesis escafo trapecio trapezoidea Acortamiento del hueso grande Acortamiento del radio Osteotomía angular del radio distal Alargamiento del cubito Injerto óseo vascularizado

TRATAMIENTO
• Acortamiento del radio

TRATAMIENTO
• Osteotomía angular del radio distal

TRATAMIENTO
• Injerto óseo dorsal del radio vascularizado

TRATAMIENTO
• Injerto óseo dorsal del radio vascularizado

FRACTURAS DEL PIRAMIDAL
• 3era fractura mas frecuente en el carpo. • Asociada a otras lesiones carpianas.

MECANISMO DE LESION
• Torsión o rotación de la muñeca, fuerza de cizalla que conlleva un pinzamiento del ganchoso sobre la parte posterorradial del piramidal.

• Caída sobre la muñeca en extensión y desviación cubital, impacto directo por la estiloides cubital, trauma directo sobre el dorso del carpo.
• Patinadores.

FRACTURAS DEL PIRAMIDAL
• Fracturas de la cortical dorsal • Fracturas del cuerpo • Fractura avulsión de la cara volar

FRACTURA DE LA CORTICAL DORSAL
• Impactacion, avulsion, fuerza de cizalla. • Poca morbilidad. • Tratamiento con inmovilización con yeso o férula por 6 semanas.

FRACTURAS DEL CUERPO DEL PIRAMIDAL
• Aislada. • No desplazada. • Rara vez asociada a fractura luxación. • Inmovilización con yeso 4-6 semanas. • Luxación, reducción abierta o cerrada.

FRACTURA AVULSION DE LA CARA VOLAR
• Poco frecuente • Puede implicar inestabilidad carpiana • Avulsión de ligamentos cubitopiramidal palmar e intercarpiano lunopiramidal. • Desapercibida en radiografias iniciales, fragmento detrás del ganchoso.

FRACTURAS DEL PISIFORME
• Osificación entre los 8-12 años. Ultimo hueso del carpo en osificar. • Raras, 1% de las fracturas del carpo.

MECANISMO
• Trauma directo sobre la eminencia hipotenar, traumas a repetición. • Contracción potente del flexor cubital del carpo con la mano apoyada tras una caída puede producir fractura avulsión.

FRACTURAS DEL PISIFORME
• Realizar evaluación del nervio cubital. • Radiografías oblicuas, del túnel del carpo.

• Inmovilización con férula.
• Complicaciones: pseudoartrosis o artrosis postraumática pisopiramidal. • Extirpación del pisiforme.

FRACTURAS DEL TRAPECIO

FRACTURAS DEL TRAPECIO
• Fracturas aisladas son infrecuentes. • 3% de las fracturas del carpo.

• Asociadas a otras fracturas de otros huesos, generalmente del 1er MTC y del radio.
• Dolor localizado y edemas posterior a un trauma. • Ciclistas.

FRACTURAS DEL TRAPECIO
• Fracturas de la cresta por trauma directo o indirecto por avulsión del retinaculo flexor. • Fracturas del cuerpo por impactacion longitudinal del 1er MTC o hiperextensión del pulgar.

FRACTURAS DEL TRAPECIO
• Fracturas del cuerpo del trapecio. • Fracturas del margen trapeciometacarpiano. • Fracturas de la cresta del trapecio.

FRACTURAS DE LA CRESTA DEL TRAPECIO
• Síntomas de compresión del nervio mediano. Dolor distal a la tuberosidad del escafoides. • Fracturas de la cresta:
– Tipo I: en la base, consolidan sin inmovilización. – Tipo II: en la punta, no consolidan sin inmovilización.

• Pseudoartosis sintomáticas se tratan con la extirpación quirúrgica del fragmento no consolidado.

FRACTURAS DEL CUERPO DEL TRAPECIO
• Dolor justo anterior o dorsal al tendón abductor largo del pulgar, 1 cm distal de la punta al estiloides radial. • Movilidad del pulgar indolora, pinza entre el pulgar y resto de los dedos es debil

FRACTURAS DEL TRAPECIO
• Fracturas no desplazadas del cuerpo y del margen trapeciometacarpiano, se tratan con inmovilización con yeso que incluya el pulgar, por 4 semanas.

• Manejo Quirúrgico abierto con reducción y sintetizadas con tornillos o agujas de Kirschner. • Luxaciones agudas, reducción cerrada, si no es posible, abierta y estabilización con Kirschner por 3-4 semanas.

FRACTURAS DEL TRAPEZOIDE

FRACTURAS DEL TRAPEZOIDE
• Raras. • Protegido por ligamentos potentes que lo estabilizan al trapecio, hueso grande y 2do MTC. • Fuerza indirecta a lo largo del eje del 2do MTC. • Asociadas a luxación dorsal del trapezoide o del 2do MTC.

FRACTURAS DEL TRAPEZOIDE
• Fracturas no desplazadas, inmovilización. • Fracturas desplazadas deben reducirse y estabilizarse. • Fracturas con fragmento pequeño, reducción cerrada e inmovilización.

• Fragmento grandes, reducción abierta y fijación interna.

FRACTURAS DEL HUESO GRANDE

FRACTURAS DEL HUESO GRANDE
• • • • 1% fracturas del carpo. Aisladas o asociadas a otra fractura. No desplazadas. Polo proximal es completamente articular, las fracturas de la cintura pueden resultar en una necrosis avascular. • Seudoartrosis frecuente cuando no se da tratamiento.

FRACTURAS DEL HUESO GRANDE
• 50% asociadas a lesiones oseas y ligamentosas concomitantes. • Fracturas del margen dorsal y distal pueden presentarse con fractura – luxación de la 3ra y 4ta articulación carpometacarpiana. • Necrosis avascular.

FRACTURAS DEL HUESO GRANDE

NECROSIS AVASCULAR HUESO GRANDE

FRACTURAS DEL HUESO GRANDE
• No desplazamiento, no afectación de la vascularizacion, inmovilización con yeso. • Fracturas desplazadas, reducción abierta con abordaje dorsal, estabilizacion con agujas de Kirschner o tornillos de compresión.

FRACTURAS DEL HUESO GANCHOSO
• Fracturas del cuerpo y del gancho. • Dolor e hipersensibilidad del lado cubital de la muñeca, edema localizado sobre la proyección dorsal y cubital del cuerpo del hueso.

FRACTURAS DEL CUERPO DEL GANCHOSO
• Trazo oblicuo, cubital. • Asociado a:
– Fracturas o fractura – luxación de las bases del 4to o 5to MTC, – Luxación del ganchoso. – Parálisis del cubital. – Síndrome compartimental.

FRACTURAS DEL CUERPO DEL GANCHOSO
• Lesiones aisladas estables, asintomaticas, inmovilizacion por 4-6 semanas. • Fracturas desplazadas, reducción abierta y fijación con Kirschner.

• Necrosis avascular.

FRACTURAS DEL GANCHO DEL GANCHOSO
• Suelen pasar desapercibidas. • Dolor profundo en la mitad cubital de la muñeca que aumenta con la palpación. • Golfistas, jugadores de Hockey, baseball, squash, tenis. • Síntomas empeoran cuanto se intenta sujetar una raqueta o bate de baseball.

FRACTURA DEL GANCHO DEL GANCHOSO
• Irritación del cubital y mediano por hemorragia alrededor del canal de Guyon. • Ruptura de los tendones flexores, por roce con la superficie rugosa de la fractura.

• Asociado a lesiones de la 4ta y 5ta articulaciones carpometacarpianas.

FRACTURAS DEL GANCHO DEL GANCHOSO
• Fracturas agudas diagnosticadas se inmovilizan con yeso. • Fracturas no diagnosticadas evolucionan a pseudoartrosis por el pobre aporte vascular, tratadas con extirpación del gancho.

LUXACIÓN DEL ESCAFOIDES
• Luxación palmar es rara, < 30 casos recogidos en la bibliografia. • TIPO I: Luxación aislada anterolateral del polo proximal. • TIPO II: Luxación del escafoides asociada con una lesion axial dela articulación del hueso grande – ganchoso.

LUXACIÓN DEL ESCAFOIDES
• Lesión tipo I, trauma violento que fuerza la hiperpronacion en una muñeca extendida y desviada cubitalmente. • Diagnostico evidente, prominencia ósea anormal del lado del estiloides radial.

LUXACIÓN DEL ESCAFOIDES
• Reducción cerrada, traccion y manipulacion directa manual . • Reducción abierta con abordaje dorsal. • No hay casos de necrosis avascular. • Complicaciones: inestabilidad residual.

LUXACIÓN DEL SEMILUNAR
• Semilunar desplazado anteriormente con el resto de los huesos en buena posición con respecto al radio. • La mayoría de las luxaciones palmares no son aisladas. • Raras las luxaciones dorsales.

LUXACIÓN DEL SEMILUNAR
• Adultos jóvenes. • Trauma directo, carga sobre la muñeca en dorsiflexion. • Dolor intenso posterior a una caída, edema marcado en la región volar de la muñeca. • Incapacidad de discriminación entre 2 puntos en el territorio del nervio mediano, por síndrome de túnel del carpo agudo. • Dedos en flexión parcial.

LUXACIÓN DEL SEMILUNAR
• Lesión de todos los ligamentos.

LUXACIÓN DEL SEMILUNAR

LUXACIÓN DEL SEMILUNAR

LUXACIÓN SEMILUNAR

LUXACIÓN SEMILUNAR

LUXACIÓN DEL SEMILUNAR
• Reducción cerrada. • Reducción abierta + reparo de los ligamentos. • Complicaciones: artrosis postraumática, inestabilidad del carpo.

LUXACIÓN DEL PIRAMIDAL
• Solo 4 casos en la literatura, dos palmares y dos dorsales. • En 2 aplastamiento directo, en 1 caída con la muñeca en extensión y desviación cubital.

• Diagnostico tardío.
• Dolor, masa prominente, compresión del nervio mediano.

• 2 manejados con extirpacion, 1 con reducción abierta y fijación interna, 1 con reducción sin fijación.

LUXACIÓN DEL PISIFORME
• Debe existir ruptura masiva del tendón cubital anterior. • Resultado de contracción violenta del musculo con la muñeca fija.

• Ruptura del tendón luxación distal.
• Ruptura de ligamento pisiganchoso y pisimetacarpiano luxación proximal. • Tratamiento: reinserción tendinosa o pisiformectomia mas reparación tendinosa.

LUXACIÓN DEL TRAPECIO
• El trapecio sufre desplazamiento junto con el 1er metacarpiano. • 6 casos en la literatura. • Luxaciones con desplazamiento palmar. • Consecuencia de un trauma sobre el borde dorsal y lateral de la muñeca. • Caída en la que se fuerza la hiperextensión y supinación de la muñeca con desviación radial. • 4 casos de reducción abierta y 1 extirpación, con buenos resultados.

LUXACIÓN DEL TRAPECIO

LUXACIÓN DEL TRAPEZOIDE
• • • • • Desplazamiento asociado al 2do MTC. 20 luxaciones completas. 13 extrusiones aisladas sin fracturas asociadas. 5 luxaciones palmares (hueso en forma de cuña). Trauma directo con hiperextensión de la articulación mediocarpiana. • Reducción cerrada cuando la luxación es dorsal. • Reducción abierta y fijación interna.

LUXACIÓN DEL HUESO GRANDE
• 3 casos en la literatura. • Extrusion palmar completa asociada a otras lesiones carpianas. • Accidentes de motocicleta. • Protrusión en el tunel carpal, luxación palmar de su parte distal. • Reducción abierta mas fijación interna.

BIBLIOGRAFIA
• The Hand Vol. 1, Raoul Tubiana, 1st Edition, 1993. • Anatomía Humana Vol. 3 “Miembros”, Henry Rouviere, 11 Edicion, 2005.

• Green’s Operative Hand Surgery, 5th Ed, 2005. David Greeen, Robert Hotchkiss. Cap 8-9.

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