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Instituto Nacional de Salud

SERIE DE NORMAS TCNICAS N 42

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFOQUE SINDRMICO PARA EL DIAGNSTICO DE LABORATORIO DURANTE BROTES


RED NACIONAL DE LABORATORIOS EN SALUD PUBLICA
Bagua 2000 Chachapoyas Tumbes 09/02/99 Cajamarca 13/11/96 Iquitos 18/12/94

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Piura 17/06/94 Tarapoto Chiclayo 27/10/95 Pucallpa La Libertad 2000 Cusco 16/02/97 Huaraz 2000 Puerto Maldonado 2000 Lima Huancayo 04/09/98 Abancay 26/05/99 25/07/94

Huancavelica 2000 Ayacucho 23/07/94 Arequipa 06/11/96

Puno 23/09/96

1 LAB. DE REFERENCIA NACIONAL 24 LAB. DE REFERENCIA REGIONAL 04 Disas en Lima

Tacna 20/12/96

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Instituto Nacional de Salud Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per Apartado Postal 471, Telfono: (0511) 471-9920 Fax: (0511) 471-0779 Correo electrnico: revmedex@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe

SERIE DE NORMAS TCNICAS N 42

Lima, 2005

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Ministerio de Salud

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFOQUE SINDRMICO PARA EL DIAGNSTICO DE LABORATORIO DURANTE BROTES

Serie de Normas Tcnicas N 42

ELABORACIN: Blgo. Manuel Cspedes Zambrano Dra. Rosa Mostorino Elguera Blga. Magna Surez Jara Centro Nacional de Salud Pblica Instituto Nacional de Salud

Lima, Per 2005

Revisado por: Blga. Elizabeth Anaya Blga. Isabel Arias Blgo. Eduardo Ayala Dra. Patricia Caballero Blgo. Edwin Cabezudo Blgo. Abraham Cceres Blgo. Omar Cceres Blgo. Jos Casquero Blga. Susana Daz Blga. Martha Glenny Blga. Sonia Gutirrez Blga. Victoria Gutirrez Blga. Blanca Huapaya Blgo. Enrique Mamani Blgo. Walter Len Blga. Sara Morales Blga. Ana Cecilia Ortiz Blgo. Carlos Padilla Blga. Yvonne Torres Dr. Vctor Surez Blga. Mara Luz Zamudio

Catalogacin hecha por el Centro de Informacin y Documentacin del Instituto Nacional de Salud (INS)
Cspedes Zambrano, Manuel; Mostorino Elguera, Rosa; Surez Jara, Magna Enfoque sindrmico para el diagnstico de laboratorio durante brotes / Elaborado por Manuel Cspedes Zambrano, Rosa Mostorino Elguera y Magna Surez Jara. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2005. 64 p.: 15 cm. (Serie de Normas Tcnicas; 42) 1. BROTES DE ENFERMEDADES 2. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES / etiologa 3. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 4. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA 5. PER I. II. III. IV. V. Cspedes Zambrano, Manuel Mostorino Elguera, Rosa Surez Jara, Magna Instituto Nacional de Salud (Per) Per. Ministerio de Salud

ISBN 9972 857 26 3 (O.C.) ISBN 9972 857 49 2 (N 42) ISSN 1607 4904 Hecho el Depsito Legal N 1501012005-1348 Ministerio de Salud, 2005 Av. Salaverry, cuadra 8 s/n, Jess Mara, Lima, Per Telfono: (511) 431-0410 Instituto Nacional de Salud, 2005 Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara, Lima, Per Telfono: (511) 471-9920 Fax: (511) 471-0179 Correo electrnico: revmedex@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe Publicacin aprobada con R.J. N 458-2005-OPD/INS Portada: Collage de los diferentes aspectos involucrados en el manejo de brotes en el Per. Se autoriza su reproduccin total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente.

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CONTENIDO

RESOLUCIN JEFATURAL

INTRODUCCIN

SECCIN UNO: Generalidades 1.1. Objetivo 1.2. Campo de aplicacin 1.3. Responsabilidades 1.4. Documentos de referencia 11 11 11 12

SECCIN DOS: Aspecto bsicos en la investigacin de un brote 2.1. Principios generales 2.2. Flujo de notificacin del brote 2.3. Flujo de muestras en un laboratorio de referencia nacional y regional 2.4. Consideraciones para el personal de laboratorio 14 15 16 18

SECCIN TRES: Estudio de brote con enfoque sindrmico 3.1. Sndrome febril 3.2. Sndrome febril ictrico agudo 3.3. Sndrome febril con manifestaciones hemorrgicas 3.4. Sndrome febril respiratorio agudo 3.5. Sndrome febril con manifestaciones neurolgicas 3.6. Sndrome febril con erupcin drmica 3.7. Sndrome diarreico agudo
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20 24 28 32 36 39 43 3
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3.8. Sndrome lcera cutnea necrtica 3.9. Sndrome febril anmico agudo 3.10. Cuadro resumen

44 46 48

SECCIN CUATRO: Plan de Intervencin de Brotes 4.1. Definicin y conformacin 55

REFERENCIAS

57

ANEXOS Anexo 1. Materiales e insumos para toma y transporte de muestras (100 personas) Anexo 2. Materiales e insumos para toma y transporte de muestras (100 reservorios y sus vectores) 59 60

Anexo 3. Materiales y equipos de proteccin, bioseguridad y personal para cada equipo de investigacin 61 Anexo 4. Ficha para diagnstico de laboratorio 62

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INTRODUCCIN

El crecimiento de la poblacin mundial y la globalizacin generan cambios en los escenarios epidemiolgicos, permitiendo un aumento en la transmisin de enfermedades infecciosas. La expansin de la poblacin hacia nuevos nichos ecolgicos, aumenta el riesgo de contacto con nuevos microorganismos potencialmente patgenos, adems puede provocar el resurgimiento de enfermedades ya conocidas. La Organizacin Mundial de Salud ha recomendado vigilar cinco sndromes: el sndrome febril indiferenciado, el sndrome febril hemorrgico, el sndrome febril ictrico, el sndrome respiratorio agudo y la muerte repentina. A travs de los cuales se desea incrementar la sensibilidad de los sistemas de salud y permitir identificar rpidamente los brotes o enfermedades que pongan en riesgo la salud de la poblacin1. En este contexto, es importante contar con un sistema organizado de laboratorios especializados para la vigilancia de enfermedades de impacto en la salud pblica del pas que permita estudiar los brotes, ya que nos ayudar a identificar oportunamente al agente etiolgico incriminado. El Instituto Nacional de Salud, acorde con su misin y visin dentro del trabajo por la salud pblica del pas, desarroll el presente manual tcnico para fortalecer las actividades de identificacin etiolgica de enfermedades, para la prevencin y control de enfermedades transmisibles en el mbito nacional.

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SECCIN 1 GENERALIDADES

1.1. OBJETIVO Establecer las actividades y procesos para el apoyo en la organizacin, intervencin y respuesta de los laboratorios frente a brotes y epidemias a nivel nacional. 1.2. CAMPO DE APLICACIN El presente manual est dirigido a todas las personas que realizan actividades de laboratorio dentro del Sistema Nacional de Laboratorios de Referencia en Salud Pblica. 1.3. RESPONSABILIDADES 1.3.1. El INS, a travs de sus Direcciones Generales, participar en la capacitacin para el diagnstico laboratorial de brotes. 1.3.2. El INS apoya en la investigacin, obtencin, envo y procesamiento de muestras en el mbito nacional de los diferentes sndromes enfocados en el presente documento tcnico. 1.3.3. El INS realizar la confirmacin diagnstica y el control de calidad de las muestras captadas dentro de un brote. 1.3.4. El INS, a travs de la Direccin General del Centro Nacional de Salud Pblica, es responsable de la coordinacin con otras oficinas del MINSA a nivel central y regional, as como de la implementacin de los procedimientos de laboratorio para el apoyo en la intervencin de un brote. 1.3.5. Las Direcciones Ejecutivas de Enfermedades Trasmisibles y No Trasmisibles apoyarn con recursos y medios necesarios para el cumplimiento de los procedimientos de laboratorio de ser pertinente. 1.3.6. Los laboratorios de referencia regional son responsables del manejo, conservacin y transporte de las muestras en casos que la situacin lo requiera.

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1.4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA 1.4.1. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para el diagnstico de enfermedades febriles eruptivas. Lima: INS; 1995. Serie de Normas Tcnicas N 11. 1.4.2. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos tcnicos para el diagnstico de malaria. Lima: INS; 1995. Serie de Normas Tcnicas N 14. 1.4.3. Oficina General de Epidemiologa. Sistema de Vigilancia Sindrmica (Alerta-respuesta). Directiva N 065-MINSA / OGE V01. Lima: MINSA/OGE; 2005. 1.4.4. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de laboratorio para el diagnstico de arbovirosis. Lima: INS; 1996. Normas Tcnicas N 16. 1.4.5. Instituto Nacional de Salud. Manual de laboratorio clera. Serie de Normas Tcnicas N 2. 3.a edicin. Lima: INS; 1997. 1.4.6. Instituto Nacional de Salud. Gua prctica para la identificacin de Aedes aegypti. Lima: INS; 1997. Serie de Guas Entomolgicas N 2. 1.4.7. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de laboratorio para el diagnstico de peste. 2.a edicin. Lima: INS; 1997. Serie de Normas Tcnicas N 12. 1.4.8. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de laboratorio para la obtencin y envo de muestras (I). 2.a edicin. Lima: INS; 1997. Serie de Normas Tcnicas N 15. 1.4.9. Instituto Nacional de Salud. Establecimiento y procedimientos de los Grupos de Intervencin Rpida (GIR). Lima: INS, Directiva 006-97-IPD/INS; 1997. 1.4.10. Per, Ministerio de Salud. Manual de procedimientos de obtencin de muestras para el diagnstico bacteriolgico en infecciones intrahospitalarias. Lima: MINSA; 2002. 1.4.11. Instituto Nacional de Salud. Manual de normas de bioseguridad. 2.a edicin. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Tcnicas N 18. 1.4.12. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para el diagnstico serolgico de las zoonosis parasitarias. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Tcnicas N 32. 1.4.13. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos bacteriolgico y serolgico para el diagnstico de la leptospirosis. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Tcnicas N 34.

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1.4.14. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para la investigacin de brotes de infecciones intrahospitalarias producidas por bacterias mediante mtodos de biologa molecular. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Tcnicas N 35. 1.4.15. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de identificacin de vectores de leishmaniosis y enfermedad de Carrin. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Tcnicas N 36.

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SECCIN 2 ASPECTOS BSICOS EN LA INVESTIGACIN DE UN BROTE

2.1. PRINCIPIOS GENERALES2-4 Brote se considera a una situacin epidmica localizada y que se caracteriza por la existencia de un nmero de personas afectadas por signos y sntomas o que presentan hbitos especficos, con una frecuencia superior a la esperada en condiciones normales, en un mbito geogrfico, y periodo determinado. El nmero de casos que indica la existencia de un brote depende de: La naturaleza de la enfermedad. Tamao y estructura de la poblacin en la que se produce. Exposicin previa a antecedentes de casos de la enfermedad en la poblacin. - El tiempo en que se produce. As por ejemplo, la ocurrencia de un caso nico de polio, es sospechosa de un brote, no por el nmero de casos en s, sino por su rpida propagacin, la cual afectara a un gran nmero de personas y por ser una enfermedad en vas de erradicacin. 2.1.1. La investigacin etiolgica de un brote permite: 2.1.1.1. Estimar las necesidades de recursos humanos y econmicas para el control del brote a nivel local. 2.1.1.2. Organizar las actividades destinadas al control del brote desde el nivel local al nivel central y viceversa. 2.1.1.3. Recibir asesoramiento de laboratorios especializados sobre toma, envo y transporte de las muestras clnicas o ambientales en caso de enfermedades emergentes. 2.1.1.4. Recibir asesoramiento epidemiolgico sobre la enfermedad, para implementar acciones de promocin y prevencin. 2.1.2. Acciones frente a la sospecha de brote: Ante la sospecha de un brote en la comunidad es necesaria la notificacin inmediata al nivel superior e iniciar la investigacin. La informacin disponible en los primeros momentos es

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probable que sea mnima e inconclusa pero servir de orientacin acerca de la magnitud y etiologa del problema. Se deben obtener la siguiente informacin bsica: 2.1.2.1. Informacin general (nombre, edad, sexo, domicilio, estado civil, ocupacin, raza y direccin exacta). 2.1.2.2. Informacin demogrfica (informacin sobre distribucin de la poblacin, por grupos etarios y reas geogrficas). 2.1.2.3. Caractersticas clnicas y gravedad de la enfermedad. 2.1.2.4. Fecha de aparicin de los primeros sntomas. 2.1.2.5. Nmero de personas afectadas y expuestas. 2.1.2.6. Caractersticas personales de los afectados. 2.1.2.7. Localizacin geogrfica del brote. 2.1.2.8. Informacin socioeconmica y cultural (conocer en lo posible la existencia de situaciones de marginacin, hbitos sociales as como estructura productiva y otras, que implicaran un riesgo para la salud). 2.1.2.9. Saneamiento bsico. 2.1.2.10. Distribucin manipulacin y consumo de alimentos. 2.1.2.11. Contaminacin ambiental e industrial. 2.1.2.12. Sanidad ambiental. 2.1.2.13. Identificar el probable origen del agente y su modo de transmisin, incluyendo los reservorios, vectores y fuentes que estaran involucrados. 2.1.2.14. Identificar a la poblacin que podra ser afectada por el agente. 2.1.2.15. Hiptesis causales iniciales.

2.2. FLUJO DE NOTIFICACIN DEL BROTE La notificacin de los casos ser realizada de acuerdo con lo establecido en la RENACE / OGE. Los puestos, centros u hospitales de salud enterados de un brote, harn la primera evaluacin e informarn mediante comunicacin rpida (radio, telfono, correo electrnico) a su respectiva Direccin de Salud (DISA), as mismo harn un informe amplio describiendo la zona, accesibilidad, casos y sus principales caractersticas (signos, sntomas y la cronologa de la aparicin de casos) mencionados anteriormente.

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La DISA realizar las primeras evaluaciones, as como preparar la primera intervencin. La DISA, a travs de las unidades de epidemiologa y laboratorio referencial regional, evaluar las caractersticas del brote, as mismo ser la encargada de intervenir en el brote; en caso de requerir apoyo, se har la intervencin en conjunto con el personal del nivel central. El jefe del laboratorio de referencia coordinar con el personal encargado del INS (coordinador de brotes) sobre la caracterstica del brote y realizar la solicitud para el apoyo en la intervencin. El jefe de laboratorio referencial coordinar la toma de muestra y condiciones de traslado de la muestra dependiendo del brote (viral, bacteriano, parasitario o enfermedades trasmitidas por alimentos). En caso se requiera la intervencin, el INS, la OGE, otras direcciones del MINSA, coordinarn actividades con la DISA, para una rpida intervencin del brote, para lo cual conformarn un equipo multidiciplinario. Todas las intervenciones sern coordinadas con la Direccin General de Salud de las Personas para los fines pertinentes.

2.3. FLUJO DE MUESTRAS EN UN LABORATORIO DE REFERENCIA NACIONAL Y REGIONAL 2.3.1. Condiciones generales de flujo de muestras y documentos anexos: 2.3.1.1. Instrumentos El flujo de muestras y documentos anexos en la red de laboratorios se sustenta en la utilizacin de: La ficha para diagnstico de laboratorio contenida en el anexo A de la Directiva 003-INS-2000 "Envo de muestras biolgicas en la Red Nacional de Laboratorios de Referencia en Salud Pblica" (Anexo 4). Fichas clnico-epidemiolgicas diseadas en consenso con otros organismos del sector (OGE, Programas, DISAs, etc.) para cada uno de los sndromes o enfermedades. El documento de referencia que acompaa a la muestra y que especifica el motivo por el cual se remite la muestra (oficio, carta, etc.).

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2.3.1.2. El flujo de las muestras Las muestras sern recepcionadas en la Unidad de Admisin de Muestras y Entrega de Resultados, establecida por cada laboratorio nacional o referencial. En esta unidad, se verificar si la muestra cuenta con la ficha clnico-epidemiolgica adecuadamente llenada junto al documento de referencia; se debe verificar las condiciones de calidad de la muestra, de acuerdo con las normas tcnicas para el procedimiento de cada examen. En ningn caso se aceptarn muestras no rotuladas o sin la correspondiente ficha epidemiolgica y la rotulacin respectiva que correlaciona con la ficha. En cada institucin o laboratorio habr un coordinador de brotes quien facilitar el ingreso de la muestra y posterior evaluacin. Si la muestra no cuenta con las condiciones mnimas de calidad o si los documentos tienen errores de origen, se elaborar una ficha de reporte de recepcin de muestras inadecuadas y se remite al solicitante a travs de las Direcciones para su conocimiento y aplicacin de medidas correctivas. Si la muestra cumple con las condiciones mnimas de calidad, stas se debern codificar y almacenar temporalmente para su envo a los laboratorios correspondientes. Seguidamente se registrar la informacin de la ficha clnico epidemiolgica o de diagnstico para el laboratorio en un sistema informacin. En caso de ser un nmero elevado de muestras, el registro de las fichas clnico epidemiolgicas en el sistema de informacin, se podr realizar en simultneo con el procesamiento de las muestras. Es responsabilidad de la Unidad de Admisin de Muestras y Entrega de Resultados el registro correcto de: Los datos generales del paciente. Los datos de la muestra. El registro de los documentos de referencia. La Unidad de Admisin de Muestras y Entrega de Resultados deber trabajar con el coordinador de brotes (profesional de la salud designado por el director o jefe de los centros o laboratorios nacionales o regionales), quien realizar la evaluacin de las fichas y designar el flujo basado

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en el manejo sindrmico. Las muestras registradas deben ser enviadas a los laboratorios correspondientes. Los Laboratorios de Referencia Regional y Nacional, reciben las muestras y las fichas clnico-epidemiolgicas, codifican y consignan los datos en los libros de registro. Procesan las muestras e ingresan los resultados en sistema informtico. Las personas responsables del ingreso de los resultados deben verificar la coherencia en el registro de los datos generales y en caso de detectar errores comunicarlo al coordinador de brotes. Despus de verificar los resultados, el responsable del examen procede a firmarlos. El plazo mximo entre la emisin del resultado y las firmas respectivas ser menor a 24 horas, dependiendo del agente por evaluar.

2.4. CONSIDERACIONES PARA EL PERSONAL DE LABORATORIO5, 6, 8 Las personas que participan en las intervenciones de los brotes, tendrn en cuenta estas consideraciones respecto al manejo de las muestras: Seleccionar al paciente, animal u objeto a partir del cual se obtendr la muestra para la posterior identificacin o aislamiento del agente infeccioso. El paciente debe ser informado en forma clara y sencilla, de acuerdo con su grado de instruccin sobre los procedimientos por realizar. Seleccionar adecuadamente el rgano o rea correcta a partir del cual se obtendr la muestra, empleando la tcnica apropiada. Verificar que cada muestra sea rotulada y cuente con su respectiva ficha clnico-epidemiolgica. Obtener suficiente cantidad de muestra para asegurar la identificacin del agente patgeno. Obtener la muestra antes del inicio de cualquier terapia especfica. Si el paciente hubiera recibido alguna dosis antes de obtener la muestra, el laboratorio debe ser informado al respecto. Asegurar la integridad y la calidad de la muestra. Asegurar el transporte de la muestra obtenida hacia el laboratorio con la finalidad de prevenir riesgos que de ello derive. Asegurar el envo oportuno de las muestras.

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Con respecto a las medidas de bioseguridad, el personal involucrado en los diferentes procesos para el diagnstico serolgico, por cultivo y antomo patolgico, debe ceirse a las medidas de bioseguridad establecidas en las normas de bioseguridad (Serie Normas Tcnicas N 18 - 2002)5,6,8. Se deben controlar las medidas necesarias aplicables a: El personal. La vestimenta. Los ambientes. La obtencin de muestras. El envo de muestras al laboratorio. Los casos de accidentes. Los niveles de bioseguridad. Proteccin personal (vacunas).

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SECCIN 3 ESTUDIO DE BROTE CON ENFOQUE SINDRMICO

La OMS ha recomendado vigilar cinco sndromes ya mencionados anteriormente, a travs de los cuales se desea incrementar la sensibilidad de los sistemas de salud y permitir identificar rpidamente los brotes o enfermedades que pongan en riesgo la salud de la poblacin1. La aproximacin sindrmica acelera la aproximacin y confirmacin etiolgica; sin embargo, el manejo diagnstico se evaluar de acuerdo con el rea geogrfica y la evolucin del paciente. Las definiciones operativas de cada sndrome, as como las recomendaciones generales de notificacin, estn acordes con la Directiva del Sistema de Vigilancia Sindrmica (Alerta-Respuesta) de la Oficina General de Epidemiologa / Ministerio de Salud del Per. 3.1. SNDROME FEBRIL Entre las enfermedades infecciosas que producen un sndrome febril tenemos, malaria, enfermedad de Carrin, dengue, Mayaro, Oropuche, encefalitis equina, arbovirosis grupo C, influenza, rickettsiosis, leptospirosis, brucellosis, fiebre tifoidea, peste, Ehrlichiosis, fiebre Q, otros arbovirus, hepatitis A, B, C, sarampin, rubola y enfermedad de Lyme12-14. A. Definicin de caso: Todo paciente con inicio brusco de fiebre (temperatura axilar = 38 C) y menos de 7 das de evolucin, que tenga entre 5 y 65 aos de edad. Se considerar de notificacin inmediata obligatoria a los conglomerados de febriles sin foco infeccioso evidente (Paciente febril en el cual no se ha identificado signos o sntomas relacionados con un foco infeccioso). B. Toma, transporte y envo de muestras: Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 1 para el caso de personas. C. Toma, transporte y envo de muestras (En reservorios y vectores): Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 2. D. Flujograma de procesamiento de muestras para el estudio de un brote sndrome febril. Ver figura 1.

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Tabla 1. Condiciones de obtencin, conservacin y envo de muestras para el diagnstico de patgenos que producen un brote de sndrome febril.

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* Para el aislamiento de Salmonella incubar 37C entre 16-24 horas, si hay crecimiento sembrar en medio Salmonella Shigella para su identificacin.

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TA: Temperatura Ambiente; LCR: Lquido cefalorraqudeo; HP: Histopatologa; IHQ: Inmunohistoqumica.

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Tabla 2. Condiciones de obtencin y envo de muestra de reservorios y vectores para el diagnstico de patgenos que producen un brote de sndrome febril.

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* Pool: aproximadamente 25 mosquitos hembras o machos de iguales caractersticas taxonmicas.

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Figura 1. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote de sndrome febril.

* Fiebre amarilla, dengue, Oropuche, Mayaro, encefalitis equina venezolana y grupo C.

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3.2.

SNDROME FEBRIL ICTRICO AGUDO Las enfermedades infecciosas en nuestro medio, asociadas al sndrome ictrico agudo son: malaria, leptospirosis, enfermedad de Carrin, fiebre amarilla, hepatitis B, hepatitis delta9-11,17,18. A. Definicin de caso: Todo paciente que presente fiebre en forma brusca, ictericia y ausencia de factores predisponentes conocidos en el paciente (p. ej. hepatopata crnica, hepatopata inducida por frmacos y autoinmunes). Todos los casos deben ser notificados de inmediato, ya sea que ocurran en forma aislada o en conglomerados. B. Toma, transporte y envo de muestras: Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 3 para el caso de personas. C. Toma, transporte y envo de muestras (reservorios y vectores): Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 4. D. Flujograma de procesamiento de muestras. Ver figura 2.

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Tabla 3. Condiciones de obtencin, conservacin y envo de muestras para el diagnstico de patgenos que producen un brote de sndrome ictrico agudo.

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* Para el aislamiento de virus fiebre amarilla extraer una porcin de hgado, poner en un frasco y transportar en hielo seco. TA = Temperatura Ambiente; HP: Histopatologa; IHQ: Inmunohistoqumica.

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Tabla 4. Condiciones de obtencin y envo de muestra de reservorios y vectores para el diagnstico de patgenos que producen un sndrome ictrico agudo.

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* Pool: aproximadamente 25 mosquitos hembras o machos de iguales caractersticas taxonmicas.

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Figura 2. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote de sndrome febril ictrico agudo.

* Fiebre amarilla y arenavirus.

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3.3.

SNDROME FEBRIL CON MANIFESTACIONES HEMORRGICAS Las enfermedades infecciosas en nuestro medio, asociadas al sndrome febril con manifestaciones hemorrgicas: son malaria, leptospirosis, enfermedad de Carrin, fiebre amarilla, dengue hemorrgico, e infecciones por arenavirus y hantavirus9-14,18. A. Definicin de caso: Paciente con inicio brusco de fiebre cuya duracin es menor de tres semanas y presenta dos de los siguientes sucesos: Erupcin cutnea hemorrgica o purprica. Epistaxis. Hemoptisis. Sangre en las heces. Otras manifestaciones hemorrgicas. Y ausencia de factores predisponentes para hemorragia conocidos en el paciente. Se considerar factor predisponente para hemorragia a lo siguiente (criterios de exclusin): - Hepatopata crnica. - Sndrome hemorragparo de etiologa no infecciosa como: intoxicaciones agudas, neoplasias, efectos adversos a medicamentos, enfermedades hematolgicas o autoinmunes y accidentes por animales ponzoosos. Todos los casos deben ser notificados de inmediato, ya sea que ocurran en forma aislada o en conglomerados. B. Toma, transporte y envo de muestras: Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 5 para el caso de personas. C. Toma, transporte y envo de muestras (reservorios y vectores): Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 6. D. Flujograma de procesamiento de muestras. Ver figura 3.

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Tabla 5. Condiciones de obtencin, conservacin y envo de muestras para el diagnstico de patgenos que producen un brote de sndrome febril con manifestaciones hemorrgicas.

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* Para el aislamiento de virus fiebre amarilla extraer una porcin de hgado, poner en un frasco y transportar en hielo seco. TA = Temperatura Ambiente IHQ = Inmunohistoqumica.

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Tabla 6. Condiciones de obtencin y envo de muestra de reservorios y vectores para el diagnstico de patgenos que producen un brote de sndrome febril hemorrgico.

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* Pool: aproximadamente 25 mosquitos hembras o machos de iguales caractersticas taxonmicas.

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Figura 3. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote de sndrome febril con manifestaciones hemorrgicas.

* Dengue, fiebre amarilla, arenavirus y hantavirus.

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3.4.

SNDROME FEBRIL RESPIRATORIO AGUDO Las enfermedades que producen un sndrome respiratorio agudo son: tos ferina, Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenza, virus respiratorios, hantavirus, Legionella, psitacosis, fiebre Q y leptospirosis9,18. A. Definicin de caso: Todo paciente mayor de 5 aos con inicio brusco de fiebre, acompaado de tos o dificultad respiratoria y ausencia de factores predisponentes conocidos. Slo los conglomerados de importancia urgente para la salud pblica deben ser notificados de inmediato. B. Toma, conservacin y transporte de muestras: Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 7 para el caso de personas. C. Toma, transporte y envo de muestras (en reservorios y vectores): Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 8. D. Flujograma de procesamiento de muestras. Ver figura 4.

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Tabla 7. Condiciones de toma, conservacin y envo de muestras para el diagnstico de patgenos que producen un brote de sndrome febril respiratorio agudo.

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TA: Temperatura Ambiente; IFD = inmunofluorescencia directa. IHQ = Inmunohistoqumica.

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* Si no se cuenta con medio de transporte, la muestra debe estar en el laboratorio para su procesamiento antes de las 24h de obtenida.

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Tabla 8. Condiciones de toma y envo de muestra de reservorios y vectores para el diagnstico de patgenos que producen un sndrome febril respiratorio agudo.

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Figura 4. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote de sndrome respiratorio agudo.

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3.5.

SNDROME FEBRIL CON MANIFESTACIONES NEUROLGICAS Las enfermedades infecciosas en nuestro medio que producen un brote de sndrome menngeo agudo son: meningitis por meningococo, Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae, rabia, virus encefalito equino, echo y coxsackie virus. A. Definicin de caso: Todo paciente febril, con inicio agudo de alteracin del sistema neurolgico definida con la presencia de uno o varios de los siguientes signos: Deterioro agudo de la funcin mental (por ejemplo, prdida de la memoria, comportamiento anormal, alteracin de la conciencia). Aparicin aguda de parlisis o convulsiones. Signos menngeos. Movimientos involuntarios (por ejemplo: corea, temblor, mioclonus). Otro sntoma grave que se crea es una disfuncin del sistema neurolgico y enfermedad grave. Ausencia de factores predisponentes conocidos del paciente. Y ausencia de factores predisponentes conocidos en el paciente (alteraciones metablicas, insuficiencia renal crnica, hepatopata crnica, diabetes mellitus, tirotoxicosis) Todos los casos deben ser notificados de inmediato, ya sea que ocurran en forma aislada o en conglomerados. B. Toma, transporte y envo de muestras: Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 9 para el caso de personas. C. Toma, transporte y envo de muestras (en reservorios y vectores): Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 10. D. Flujograma de procesamiento de muestras. Ver figura 5.

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Tabla 9. Condiciones de obtencin, conservacin y envo de muestras para el diagnstico de patgenos que producen un sndrome febril con manifestaciones neurolgicas.

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* Si no se cuenta con medio de transporte, la muestra debe estar en el laboratorio para su procesamiento mximo 24 horas.

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** Si se cuenta con medio transporte (TIM: Medio de transporte y aislamiento para meningitis) se puede transportar mximo hasta 1 semana TA : Temperatura Ambiente, LCR: Lquido Cefalorrqudeo.

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Tabla 10. Condiciones de toma y envo de muestra de reservorios y vectores para el diagnstico de patgenos que producen un sndrome febril respiratorio agudo.

* Pool: aproximadamente 25 mosquitos hembras o machos de iguales caractersticas taxonmicas.

Figura 5. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote de sndrome febril con manifestaciones neurolgicas.

* Encefalitis equina venezolana.

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3.6.

SNDROME FEBRIL CON ERUPCIN DRMICA Entre las enfermedades infecciosas que producen un sndrome febril exantemtico se encuentran: la enfermedad de Carrin, sarampin, rubola, dengue, Mayaro, Oropuche, rickettsiosis, Erlichiosis, fiebre Q, escarlatina bacteriana, enfermedad de Lyme e infecciones por herpes virus 6, Epstein Barr, parvovirus B199,12-15. A. Definicin de caso: Todo paciente con cuadro febril de menos de 7 das de duracin acompaado de erupcin drmica (exantemtica, papular o vesicular). Slo los conglomerados de importancia urgente para la salud pblica deben ser notificados de inmediato. B. Toma, transporte y envo de muestras: Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 11 para el caso de personas. C. Toma, transporte y envo de muestras (en reservorios y vectores): Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 12. D. Flujograma de procesamiento de muestras. Ver figura 6.

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Tabla 11. Condiciones de obtencin, conservacin y envo de muestras para el diagnstico de patgenos que producen un brote de sndrome febril con erupcin drmica.

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TA: Temperatura Ambiente; HP = Histopatologa; IHQ = Inmunohistoqumica.

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Tabla 12. Condiciones de obtencin y envo de muestra de reservorios y vectores para el diagnstico de patgenos que producen un sndrome febril con erupcin drmica.

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* Pool: aproximadamente 25 mosquitos hembras o machos de iguales caractersticas taxonmicas.

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Figura 6. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote de sndrome febril con erupcin drmica.

* Dengue, Mayaro y Oropuche.

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3.7.

SNDROME DIARREICO AGUDO La diarrea es un sndrome clnico de etiologa diversa, que se acompaa de la expulsin frecuente de heces laxas o acuosas y a menudo vmitos y fiebre. Es un sntoma de infeccin por muy diversos patgenos bacterianos o vricos y puede producirse por el clera, shigelosis, salmonelosis, infecciones por Escherichia coli, Yersinia, (Campilobacter) y gastroenteropata vrica (rotavirus y adenovirus 4041)16. A. Definicin de caso: Todo paciente mayor de 5 aos con inicio brusco de diarrea, enfermedad grave y ausencia de factores predisponentes conocidos del paciente. Slo los conglomerados de importancia urgente para la salud pblica deben ser notificados de inmediato. B. Toma, transporte y envo de muestras: Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 13 para el caso de personas. C. Flujograma de procesamiento de muestras. Ver figura 7.

Tabla 13. Condiciones de toma, conservacin y envo de muestras para el diagnstico de patgenos que producen un brote de sndrome diarreico agudo.

TA: Temperatura Ambiente.

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Figura 7. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote de sndrome diarreico agudo.

3.8.

SNDROME LCERA CUTNEA NECRTICA Entre las enfermedades infecciosas que producen un sndrome ulcera cutnea son: ntrax o carbunco, chancro sifiltico, erisipela, lcera tropical, celulitis, dacrocistitis, gangrena gaseosa; adems infeccin por estreptococos y estafilococos, loxocelismo, leishmaniasis cutnea y esporotricosis18. A. Definicin de caso: Todo paciente con lesin ulcerosa en piel, con signos de necrosis, de menos de 2 semanas de evolucin y ausencia de factores predisponentes (enfermedad vascular, neuropatas, inducido por frmacos y enfermedades inflamatorias).

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Todos los casos deben ser notificados de inmediato, ya sea que ocurran en forma aislada o en conglomerados. B. Toma, transporte y envo de muestras: Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 14 para el caso de personas. C. Flujograma de procesamiento de muestras. Ver figura 8.

Tabla 14. Condiciones de toma, conservacin y envo de muestras para el diagnstico de patgenos que producen una lcera cutnea necrtica.

* Se puede enviar tambin los hisopos con la muestra en medio de transporte Amies o Stuart con carbn. ** Si se cuenta con medio agar Sabouraud glucosado; si es que no se tuviere, pasar a un tubo con suero fisiolgico y transportar a temperatura ambiente. TA: Temperatura Ambiente.

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Figura 8. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote de sndrome lcera cutnea necrtica.

3.9.

SNDROME FEBRIL ANMICO AGUDO Entre las enfermedades infecciosas que producen un sndrome febril anmico son: malaria, enfermedad de Carrin, leptospirosis, rickettsiosis. A. Definicin de caso: Paciente de cualquier edad o sexo y que presente al examen clnico fiebre y palidez aguda de piel o mucosas o hematocrito < 30%. B. Toma, transporte y envo de muestras: Las consideraciones para cada agente se muestran en la tabla 15 para el caso de personas. C. Flujograma de procesamiento de muestras. Ver figura 9.

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Tabla 15. Condiciones de toma, conservacin y envo de muestras para el diagnstico de patgenos que producen un brote de sndrome febril anmico agudo.

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TA : Temperatura Ambiente; HP = Histopatologa; IHQ = Inmunohistoqumica.

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Figura 9. Procesamiento de muestras en el laboratorio en un brote de sndrome febril anmico agudo.

3.10.

CUADRO RESUMEN En esta parte se considera los aspectos generales de manejo de muestras segn sndrome. Si se desea investigar algn agente en especial tomar las consideraciones mostradas en las tablas anteriores.

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Tabla 16. Cuadro resumen aspectos de laboratorio segn sndromes.

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* Hasta 10 das slo para Bordetella (tos ferina).

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TA: Temperatura ambiente.

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SECCIN 4 PLAN DE INTERVENCIN DE BROTES CENTRO NACIONAL EN SALUD PBLICA INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

4.1. DEFINICIN Y CONFORMACIN 4.1.1. Coordinador de brotes Designado por la Jefatura, coordina con jefes de laboratorios implicados en la presentacin del sndrome, para verificar la capacidad de respuesta inmediata de los laboratorios ante la presencia de un brote (insumos, medios de cultivo, medios de transporte de muestras, persona responsable de diagnstico). Coordina con la Oficina General de Epidemiologa para actividades conjuntas. Coordina con el jefe del laboratorio regional para definir actividades. Coordina y consolida la lista de requerimientos de cada laboratorio, para asegurar insumos y material biolgico en la intervencin de brotes. Coordina la conformacin de los grupos de intervencin rpida. Responsable de elaborar un informe conjunto con los laboratorios participantes en el brote y elevarlo a la direccin general de los centros participantes y a la Jefatura del INS. 4.1.2. Personal de Intervencin El personal de intervencin estar conformado como mnimo por dos personas (mdico o bilogo, tecnlogo mdico y tcnico de laboratorio) trabajadores especializados que se complementarn de acuerdo con sus actividades, para actuar ante un brote que ponga en peligro la salud de las personas. El equipo que participa en el brote, necesariamente tendr que conocer sobre toma, conservacin y transporte de muestras bacterianas, virolgicas, micolgicas, patolgicas y parasitarias.

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Una vez conformado el equipo y definido su papel en el brote, se trasladar al lugar del brote en el plazo ms corto. La misin que se le encomiende al grupo participante en el brote es irrenunciable y sus miembros tienen el deber de cumplir con el mandato dentro del marco de responsabilidad que acarrea el servicio pblico en el cumplimiento de las obligaciones. De acuerdo con la urgencia y necesidad, estos grupos pueden dar recomendaciones preliminares a las autoridades regionales de salud donde intervengan y luego dando cuenta a su direccin general respectiva. Los responsables de la intervencin se mantendrn en permanente contacto con el coordinador de brotes, para informar las incidencias y avances de las acciones que ejecutan, formulando informes parciales de la intervencin. Los grupos de intervencin formularn al trmino de su misin (24 horas) el informe correspondiente, el cual contendr: antecedentes de los casos, acciones ejecutadas, anlisis de los hechos, aspectos detectados, conclusiones y recomendaciones e informacin grfica, fotogrfica o flmica.

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REFERENCIAS 1. OPS-OMS. Meeting to establish at network of laboratories for the surveillance of emerging infectious diseases (EID) in the Amazon region, 9-11 february 1998; Manaus-Brazil. Garca Jl, Morales ML, Fernndez RR, Martn RM, Ramos MR. Investigacin de brotes epidmicos 1988; Juta Andaluca. Reingold A. Investigacin de Brotes una perspectiva. OPS Boletn Epidemiolgico 2000; 21(2):1-7. Oficina General de Epidemiologa. Investigacin y control de brotes de emergencias sanitarias. Lima: OC, G; 1999. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de laboratorio para la obtencin y envo de muestras (I). 2da. edicin. Lima: INS; 1997. Serie de Normas Tcnicas N. 15. Instituto Nacional de Salud. Manual de normas de bioseguridad. 2da. edicin. Lima: INS; 2002. Serie de Normas Tcnicas N. 18. Instituto Nacional de Salud. Establecimiento y procedimientos de los Grupos de Intervencin Rpida (GIR). Lima: INS / Directiva 006-97-IPD/ INS; 1997. Dunsmore D. Medidas de Bioseguridad aplicables en epidemias de enfermedades Trasmisibles. OPS-OMS; 1987. Michail LS, Apostolos IH, Melina CA, Evangelos NT, Dimitra K, Kaliopi DM. Acute renal failure caused by leptospirosis and Hantavirus infection in an urban hospital. Eur Jour Interl Med 13 (2002) 264-268. Salas R, de Manzione N, Tesh RB, Rico-Hesse R, Shope RE, Betancourt A, et al. Venezuelan haemorrhagic fever. Lancet 1991; 338(8774):103336. Bryant J, Wang H, Cabezas C, Ramirez G, Watts D, Russell K, Barrett A. Enzootic transmission of yellow fever virus in Peru. Emerg Infect Dis 2003; 9(8): 926-33. Hayes C, Phillips I, Callahan J, Griebenow W, Hyams K, Wu S, Watts D. The epidemiology of dengue virus infection among urban, jungle, and rural populations in the Amazon region of Peru. Am J Trop Med Hyg 1996; 55(4): 459-63. Blair P, Schoeler G, Moron C, Anaya E, Caceda R, Cespedes M, et al. Evidence of rickettsial and leptospira infections in Andean northern Peru. Am J Trop Med Hyg 2004; 70(4): 357-63. Russell K, Montiel M, Watts D, Lagos R, Chauca G, Ore M, et al. An outbreak of leptospirosis among Peruvian military recruits. Am J Trop Med Hyg 2003; 69(1): 53-57.

2. 3. 4. 5.

6. 7.

8. 9.

10.

11.

12.

13.

14.

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15. Davalos V, Torres M, Mauricci C, Laguna A, Chinarro M. Outbreak of bubonic plague in Jacocha, Huancabamba, Peru. Rev Soc Bras Med Trop 2001; 34(1): 87-90. 16. Seas C, Miranda J, Gil AI, Leon-Barua R, Patz J, Huq A, Colwell R. New insights on the emergence of cholera in Latin America during 1991: the Peruvian experience. Am J Trop Med Hyg 2000; 62(4): 513-17. 17. Ellis B, Rotz L, Leake J, Samalvides F, Bernable J, Ventura G. An outbreak of acute bartonellosis (Oroya fever) in the Urubamba region of Peru, 1998. Am J Trop Med Hyg 1999; 61(2): 344-49. 18. Benenson A. Manual para el control de las enfermedades transmisibles, 16th ed., OPS; 1997.

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ANEXO 1 MATERIALES E INSUMOS PARA TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS (100 PERSONAS)

(*) Se compra el da del viaje.

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ANEXO 2 MATERIALES E INSUMOS PARA TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS (100 RESERVORIOS Y SUS VECTORES)

(*) Se compra el da del viaje.

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ANEXO 3 MATERIALES Y EQUIPOS DE PROTECCIN, BIOSEGURIDAD Y PERSONAL PARA CADA EQUIPO DE INVESTIGACIN

Nota: El personal participante en la investigacin obligatoriamente tiene que tener vacuna contra la fiebre amarilla, la hepatitis B, el ttano, la influenza y alternativamente contra la rabia.

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ANEXO 4 FICHA PARA DIAGNSTICO DE LABORATORIO

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CEPREDIM

SE TERMIN DE IMPRIMIR POR ENCARGO DEL INS EN EL MES DE OCTUBRE DE 2005,


EN LOS TALLERES GRFICOS DEL

CENTRO DE PRODUCCIN EDITORIAL E IMPRENTA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS JR. PARURO 119. LIMA 1. TELEFAX: 428-5210 CORREO ELECTRNICO: CEPEDIT@UNMSM.EDU.PE TIRAJE: 1000 EJEMPLARES