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ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE

DIABETES MELLITUS

Cadernos de Ateno Bsica - n. 16

Braslia - DF 2006

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

DIABETES MELLITUS

Cadernos de Ateno Bsica - n. 16 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF 2006

 2006 Ministrio da Sade. T odos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Cadernos de Ateno Bsica, n. 16 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio - 2006 - 20.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SEPN 511, bloco C, Edifcio Bittar IV, 4. andar CEP: 70058-900, Braslia - DF Tels.: (61) 3315-3302 / 3225-6388 Fax.: (61) 3325-6388 Homepage: www.saude.gov.br/dab Superviso Geral: Luis Fernando Rolim Sampaio Equipe de elaborao: Antnio Luiz Pinho Ribeiro Carisi Anne Polanczyk Carlos Armando Lopes do Nascimento Jos Luiz Dos Santos Nogueira Rosa Sampaio Vila Nova de Carvalho Equipe tcnica: Adelaide Borges Costa de Oliveira - DAB/MS Ana Cristina Santana de Arajo - DAB/MS Antnio Luiz Pinho Ribeiro - DAE/MS Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS Carlos Armando Lopes do Nascimento - DAE/MS Jos Luiz Dos Santos Nogueira - DAE/MS Maria das Mercs Aquino Arajo - DAB/MS Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners - DAB/MS Rosa Maria Sampaio Vila Nova de Carvalho (Coordenao) Snia Maria Dantas de Souza - DAB/MS Reviso tcnica: Bruce Bartholow Duncan - UFRGS Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS Erno Harzheim - UFRGS Maria Ins Schmidt - UFRGS Equipe de apoio administrativo: Alexandre Hauser Gonalves - DAB/MS Isabel Constana P M. de Andrade - DAB/MS . Marcio Carapeba Jnior - DAB/MS Colaboradores: Alexandre Jos MontAlverne Silva - CONASEMS Amncio Paulino de Carvalho - DAE/MS Ana Mrcia Messeder S. Fernandes - DAF/MS Antnio Luiz Brasileiro - INCL/MS Augusto Pimazoni Netto - Consultor Mdico/SP Carmem de Simone - DAB/MS Dbora Malta - CGDANT/MS Denizar Vianna Arajo - INCL/MS Dillian Adelaine da Silva Goulart - DAB/MS Dirceu Brs Aparecido Barbano - DAF/MS Edson Aguilar Perez - SMS/So Bernardo do Campo-SP Flvio Danni Fuchs - UFRGS Lenildo de Moura - CGDANT/MS Mrio Maia Bracco - CELAFISC Newton Srgio Lopes Lemos - DAB/MS Regina Maria Aquino Xavier - INCL/MS Renata F Cachapuz - ANS/MS . Rubens Wagner Bressanim - DAB/MS Victor Matsudo - CELAFISCS Sociedades cientficas: Jos Pricles Steves - SBC Augusto D Marco Martins - SBC/DF lvaro Avezum - FUNCOR/SBC Hlio Pena Guimares - FUNCOR/SBC Marcos Antnio Tambasci - SBD Adriana Costa Forti - SBD Robson Augusto Souza dos Santos - SBH Pedro Alejandro Gordan - SBN Patrcia Ferreira Abreu - SBN Jos Nery Praxedes - SBN Mariza Helena Csar Coral - SBEM Srgio Alberto Cunha Vncio - SBEM Maria Ins Padula Anderson - SBMFC Hamilton Lima Wagner - SBMFC Fadlo Fraige Filho - FENAD

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica _____________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diabetes Mellitus / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 64 p. il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1183-9 1. Diabetes Mellitus. 2. Dieta para Diabticos. 3. Glicemia. I. Ttulo. II. Srie. WK 810 ____________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0635 Ttulos para indexao: Em ingls: Diabetes Mellitus Em espanhol: Diabetes Mellitus

SUMRIO

APRESENTAO ............................................................................................................................... 7 1. 2. 3. 4. CONCEITO DO DIABETES MELLITUS .................................................................................... 9 EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES ............................................................................................. 9 CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM DIABETES E SUA FAMLIA ............................. 10 CLASSIFICAO DO DIABETES ............................................................................................ 11 4.1 Tipos de Diabetes ............................................................................................................ 12 4.2 Estgios de Desenvolvimento do Diabetes ....................................................................... 13 5. RASTREAMENTO E PREVENO DO DIABETES ................................................................. 14 5.1 Rastreamento do diabetes tipo 2 ...................................................................................... 14 5.2 Preveno ........................................................................................................................ 15 6. DIAGNSTICO DE DIABETES E DE REGULAO GLICMICA ALTERADA ...................... 15 6.1 Principais Sintomas ........................................................................................................... 15 6.2 Confirmao Laboratorial ................................................................................................ 15 6.3 Critrios Diagnsticos ...................................................................................................... 16 7. 8. 9. AVALIAO INICIAL ............................................................................................................... 17 PLANO TERAPUTICO .......................................................................................................... 20 MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2 .................................................. 22 9.1 Alimentao ..................................................................................................................... 22 9.2 Atividade Fsica ................................................................................................................ 23 10. TRATAMENTO FARMACOLGICO DO DIABETES TIPO 2 ................................................. 25 10.1 Metformina ....................................................................................................................... 27 10.2 Sulfunilurias ..................................................................................................................... 28 10.3 Insulinoterapia .................................................................................................................. 28

11. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES TIPO 2 ............. 29 11.1 Descompensao Hiperglicmica Aguda ......................................................................... 29 11.1.1 Preveno da Cetose e Cetoacidose ..................................................................... 29 11.1.2 Preveno da Sndrome Hiperosmolar No-Cettica ........................................... 32 11.2 Hipoglicemia .................................................................................................................... 32

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12. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES DO DIABETES TIPO 2 ............................... 34 12.1 Doena Cardiovascular .................................................................................................... 35 12.1.1 Controle da Hipertenso Arterial .......................................................................... 35 12.1.2 Controle da Dislipidemia ....................................................................................... 36 12.1.3 Uso de Agentes Antiplaquetrios ........................................................................... 36 12.1.4 Controle do Tabagismo .......................................................................................... 36 12.2 Retinopatia Diabtica ....................................................................................................... 37 12.3 Nefropatia Diabtica ........................................................................................................ 38 12.4 Neuropatia Diabtica ....................................................................................................... 39 12.5 P Diabtico ..................................................................................................................... 41 12.6 Sade Bucal ...................................................................................................................... 43 12.7 Vacinas Recomendadas para Portadores do Diabetes tipo 2 ........................................... 43 13. ATRIBUIES E COMPETNCIAS DA EQUIPE DE SADE ................................................. 44 13.1 Recursos Necessrios ....................................................................................................... 54 13.2 Estimativa do nmero de pessoas com diabetes na comunidade ..................................... 45 13.3 Atribuies dos diversos membros da equipe da Estratgia Sude da Famlia ................ 45 14. CRITRIOS DE ENCAMINHAMENTOS PARA REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA ...... 50 15. ANEXOS .................................................................................................................................. 50 Anexo 1. CONSERVAO E TRANSPORTE DE INSULINAS ................................................. 50 Anexo 2. TCNICA DE APLICAO DE INSULINA .............................................................. 51 16. BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................... 56

APRESENTAO
O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindose em grande desafio para os sistemas de sade de todo o mundo. O envelhecimento da populao, a urbanizao crescente e a adoo de estilos de vida pouco saudveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade so os grandes responsveis pelo aumento da incidncia e prevalncia do diabetes em todo o mundo.

As conseqncias humanas, sociais e econmicas so devastadoras: so 4 milhes de mortes por ano relativas ao diabetes e suas complicaes ( com muitas ocorrncias prematuras), o que representa 9% da mortalidade mundial total. O grande impacto econmico ocorre notadamente nos servios de sade, como conseqncia dos crescentes custos do tratamento da doena e, sobretudo das complicaes, como a doena cardiovascular, a dilise por insuficincia renal crnica e as cirurgias para amputaes de membros inferiores. O maior custo, entretanto recai sobre os portadores, suas famlias, seus amigos e comunidade: o impacto na reduo de expectativa e qualidade de vida considervel. A expectativa de vida reduzida em mdia em 15 anos para o diabetes tipo 1 e em 5 a 7 anos na do tipo 2; os adultos com diabetes tm risco 2 a 4 vezes maior de doena cardiovascular e acidente vascular cerebral ; a causa mais comum de amputaes de membros inferiores no traumtica, cegueira irreversvel e doena renal crnica terminal. Em mulheres, responsvel por maior nmero de partos prematuros e mortalidade materna. No Brasil, o diabetes junto com a hipertenso arterial, responsvel pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizaes, de amputaes de membros inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnsticos primrios em pacientes com insuficincia renal crnica submetidos dilise. importante observar que j existem informaes e evidncias cientficas suficientes para prevenir e/ou retardar o aparecimento do diabetes e de suas complicaes e que pessoas e comunidades progressivamente tm acesso a esses cuidados. Neste contexto, imperativo que os governos orientem seus sistemas de saude para lidar com os problemas educativos, de comportamento, nutricionais e de assistncia

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Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade, o nmero de portadores da doena em todo o mundo era de 177 milhes em 2000, com expectativa de alcanar 350 milhes de pessoas em 2025. No Brasil so cerca de seis milhes de portadores, a nmeros de hoje, e deve alcanar 10 milhes de pessoas em 2010. Um indicador macroeconmico a ser considerado que o diabetes cresce mais rapidamente em pases pobres e em desenvolvimento e isso impacta de forma muito negativa devido morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva, onera a previdncia social e contribui para a continuidade do ciclo vicioso da pobreza e da excluso social.

que esto impulsionando a epidemia de diabetes, sobretudo no sentido de reduzir a iniqidade de acesso a servios de qualidade. Por sua vez, o Ministrio da Sade implementa diversas estratgias de sade pblica, economicamente eficazes, para prevenir o Diabetes e suas complicaes, por meio do cuidado integral a esse agravo de forma resolutiva e com qualidade. Este Caderno de Ateno Bsica traz o protocolo atualizado baseado em evidncias cientficas mundiais, dirigido aos profissionais de sade da Ateno Bsica, sobretudo os das equipes Sade da Famlia, que podero, com aes comunitrias e individuais, informar a comunidade sobre como prevenir a doena, identificar grupos de risco, fazer o diagnstico precoce e a abordagem teraputica inclusive a medicamentosa, manter o cuidado continuado, educar e preparar portadores e famlias a terem autonomia no auto-cuidado, monitorar o controle, prevenir complicaes e gerenciar o cuidado nos diferentes nveis de complexidade, buscando a melhoria de qualidade de vida da populao. Joo Gomes Temporo Secretrio de Ateno Saude

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1. CONCEITO DE DIABETES MELLITUS

O diabetes um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sangneos. Pode resultar de defeitos de secreo e/ou ao da insulina envolvendo processos patognicos especficos, por exemplo, destruio das clulas beta do pncreas (produtoras de insulina), resistncia ao da insulina, distrbios da secreo da insulina, entre outros.

2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES
O diabetes comum e de incidncia crescente. Estima-se que, em 1995, atingia 4,0% da populao adulta mundial e que, em 2025, alcanar a cifra de 5,4%. A maior parte desse aumento se dar em pases em desenvolvimento, acentuando-se, nesses pases, o padro atual de concentrao de casos na faixa etria de 45-64 anos. No Brasil, no final da dcada de 1980, estimou-se que o diabetes ocorria em cerca de 8% da populao, de 30 a 69 anos de idade, residente em reas metropolitanas brasileiras. Essa prevalncia variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69 anos. A prevalncia da tolerncia glicose diminuda era igualmente de 8%, variando de 6 a 11% entre as mesmas faixas etrias. Hoje estima-se 11% da populao igual ou superior a 40 anos,o que representa cerca de 5 milhes e meio de portadores (populao estimada IBGE 2005). O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. uma das principais causas de mortalidade, insuficincia renal, amputao de membros inferiores, cegueira e doena cardiovascular. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estimou em 1997 que, aps 15 anos de doena, 2% dos indivduos acometidos estaro cegos e 10% tero deficincia visual grave. Alm disso, estimou que, no mesmo perodo de doena, 30 a 45% tero algum grau de retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% tero desenvolvido doena cardiovascular. Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao diabetes variam de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em sade, dependendo da prevalncia local de diabetes e da complexidade do tratamento disponvel. Alm dos custos financeiros, o diabetes acarreta tambm outros custos associados dor, ansiedade, inconvenincia e menor qualidade de vida que afeta doentes e suas famlias. O diabetes representa tambm carga adicional sociedade, em decorrncia da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura.

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3. CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM DIABETES E SUA FAMLIA

Considerando a elevada carga de morbi-mortalidade associada, a preveno do diabetes e de suas complicaes hoje prioridade de sade pblica. Na ateno bsica, ela pode ser efetuada por meio da preveno de fatores de risco para diabetes como sedentarismo, obesidade e hbitos alimentares no saudavis; da identificao e tratamento de indivduos de alto risco para diabetes (preveno primria); da identificao de casos no diagnosticados de diabetes (preveno secundria) para tratamento; e intensificao do controle de pacientes j diagnosticados visando prevenir complicaes agudas e crnicas (preveno terciria). O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua famlia um desafio para a equipe de sade, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estar diretamente ligado vida de seus familiares e amigos. Aos poucos, ele dever aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo que vise qualidade de vida e autonomia. Este manual apresenta recomendaes especficas para o cuidado integral do paciente com diabetes para os vrios profissionais da equipe de sade. No processo, a equipe deve manter papel de coordenador do cuidado dentro do sistema, assegurando o vnculo paciente-equipe de sade e implementando atividades de educao em sade para efetividade e adeso do paciente e efetividade das aes propostas s intervenes propostas. Alm disso, deve procurar reforar aes governamentais e comunitrias que incentivam uma cultura que promove estilos de vida saudveis. Abaixo encontram-se algumas aes e condutas que devem fazer parte do trabalho de toda a equipe a fim de garantir o fortalecimento do vnculo, a garantia da efetividade do cuidado, a adeso aos protocolos e a autonomia do paciente: Oferecer cuidado a todos os pacientes, com sensibilidade para aspectos culturais e desejos pessoais, na viso de cuidado integral centrado na pessoa. Encorajar relao paciente-equipe colaborativa, com participao ativa do paciente na consulta; criar oportunidades para que o paciente expresse suas dvidas e preocupaes; respeitar o papel central que o paciente tem no seu prprio cuidado, reconhecendo os aspectos familiares, econmicos, sociais e culturais que podem prejudicar ou facilitar o cuidado. Assegurar-se de que contedos-chave para seu auto-cuidado tenham sido abordados. Avaliar periodicamente o estado psicolgico dos pacientes e sua sensao de bem-estar, levando em considerao a carga de portar uma doena crnica, respeitando as crenas e atitudes dos pacientes. Explicitar os objetivos e abordar as implicaes de um tratamento longo e continuado.

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Negociar com o paciente um plano individualizado de cuidado, revisando-o periodicamente e mudando-o de acordo com as circunstncias, condies de sade e desejos do paciente. Discutir e explicar o plano de cuidado do paciente com os seus familiares, com a concordncia prvia do paciente. Incentivar e promover atividades multidisciplinares de educao em sade para pacientes e seus familiares, em grupos ou individualmente, levando em considerao aspectos culturais e psicossociais, com nfase no empoderamento e na autonomia do paciente para seu auto-cuidado. Lembrar que educar no s informar. Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mtua, como, por exemplo, grupos de caminhada, trocas de receitas, tcnicas de auto-cuidado, entre outros. Envolver os pacientes nas discusses sobre planejamento de aes dirigidas ao diabetes na unidade, aumentando a autonomia e o poder dos pacientes sobre suas prprias condies. No esquecer que o especialista em diabetes para cada paciente o prprio paciente. Promover a educao profissional permanente sobre diabetes na equipe de sade a fim de estimular e qualificar o cuidado. Definir dentro da equipe de sade formas de assegurar a continuidade do cuidado e orientar os pacientes sobre a forma de prestao desse cuidado continuado. Agendar as revises necessrias e fazer a busca ativa dos faltosos. Providenciar, se possvel, contato telefnico ou visitas domiciliares por membros da equipe entre as consultas agendadas. Possibilitar pronto acesso ao servio no caso de intercorrncias. Cadastrar todos os pacientes a fim de favorecer aes de vigilncia e busca de faltosos. Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as aes em sade (p.ex., proporo de pacientes diabticos que realizam hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes/ano. Divulgar o contedo deste manual entre os outros membros da equipe e entre os pacientes com diabetes que manifestarem interesse.

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4. CLASSIFICAO DO DIABETES
H duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificao em tipos de diabetes (etiolgica), definidos de acordo com defeitos ou processos especficos, e a classificao

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em estgios de desenvolvimento, incluindo estgios pr-clnicos e clnicos, este ltimo incluindo estgios avanados em que a insulina necessria para controle ou sobrevivncia.

4.1 Tipos de diabetes (classificao etiolgica)

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Os tipos de diabetes mais freqentes so o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqncia e cuja etiologia ainda no est esclarecida o diabetes gestacional, que, em geral, um estgio pr-clnico de diabetes, detectado no rastreamento pr-natal. Outros tipos especficos de diabetes menos freqentes podem resultar de defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos da ao da insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao diabetes. Diabetes tipo 1 O termo tipo 1 indica destruio da clula beta que eventualmente leva ao estgio de deficincia absoluta de insulina, quando a administrao de insulina necessria para prevenir cetoacidose, coma e morte. A destruio das clulas beta geralmente causada por processo auto-imune, que pode se detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do cido glutmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e, algumas vezes, est associado a outras doenas auto-imunes como a tireoidite de Hashimoto, a doena de Addison e a miastenia gravis. Em menor proporo, a causa da destruio das clulas beta desconhecida (tipo 1 idioptico). O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente progressiva, principalmente, em crianas e adolescentes (pico de incidncia entre 10 e 14 anos), ou de forma lentamente progressiva, geralmente em adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes in adults; doena auto-imune latente em adultos). Esse ltimo tipo de diabetes, embora assemelhando-se clinicamente ao diabetes tipo 1 auto-imune, muitas vezes erroneamente classificado como tipo 2 pelo seu aparecimento tardio. Estima-se que 5-10% dos pacientes inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2 podem, de fato, ter LADA. Diabetes tipo 2 O termo tipo 2 usado para designar uma deficincia relativa de insulina. A administrao de insulina nesses casos, quando efetuada, no visa evitar cetoacidose, mas alcanar controle do quadro hiperglicmico. A cetoacidose rara e, quando presente, acompanhada de infeco ou estresse muito grave.

A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposio central de gordura. Em geral, mostram evidncias de resistncia ao da insulina e o defeito na secreo de insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistncia. Em alguns indivduos, no entanto, a ao da insulina normal, e o defeito secretor mais intenso. Diabetes gestacional a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no perodo ps-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda detect-lo com os mesmos procedimentos diagnsticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de tolerncia glicose diminuda. Cerca de 80% dos casos de diabetes tipo 2 podem ser atendidos predominantemente na ateno bsica, enquanto que os casos de diabetes tipo 1 requerem maior colaborao com especialistas em funo da complexidade de seu acompanhamento. Em ambos os casos, a coordenao do cuidado dentro e fora do sistema de sade responsabilidade da equipe de ateno bsica.

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4.2 Estgios de desenvolvimento do diabetes

reconhecido que o diabetes passa por estgios em seu desenvolvimento, como ilustrado na Figura 1. importante ao clnico perceber que os vrios tipos de diabetes podem progredir para estgios avanados de doena, em que necessrio o uso de insulina para o controle glicmico. Alm disso, antes do diabetes ser diagnosticado, j possvel observar alteraes na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda e glicemia de jejum aterada), e o seu reconhecimento pelo clnico permite a orientao de intervenes preventivas.
Estgio Normoglicemia Regulao glicmica normal Tipo Tipo 1 Tipo 2 Outros tipos Diabetes gestacional Hiperglicemia Regulao glicmica alterada (Tolerncia glicose diminuda e/ou glicemia de jejum alterada) Diabetes Mellitus No requer insulina Requer insulina Requer insulina para controle para sobreviver

Figura 1. Estgios do desenvolvimento do diabetes.

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5. RASTREAMENTO E PREVENO DO DIABETES

5.1 Rastreamento do diabetes tipo 2
Cerca de 50% da populao com diabetes no sabe que so portadores da doena, algumas vezes permanecendo no diagnosticados at que se manifestem sinais de complicaes. Por isso, testes de rastreamento so indicados em indivduos assintomticos que apresentem maior risco da doena, apesar de no haver ensaios clnicos que documentem o benefcio resultante e a relao custo-efetividade ser questionvel. Fatores indicativos de maior risco so listados a seguir: Idade >45 anos. Sobrepeso (ndice de Massa Corporal IMC >25). Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilacas). Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes. Hipertenso arterial (> 140/90 mmHg). Colesterol HDL d35 mg/dL e/ou triglicerdeos e150 mg/dL. Histria de macrossomia ou diabetes gestacional. Diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos. Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica definida.

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Indivduos de alto risco requerem investigao diagnstica laboratorial com glicemia de jejum e/ou teste de tolerncia glicose, como discutido na prxima seo. Alguns casos sero confirmados como portadores de diabetes, outros apresentaro alterao na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda ou glicemia de jejum alterada), o que confere maior risco de desenvolver diabetes. A caracterizao do grau de risco no est padronizada. Para merecer avaliao laboratorial e colocar um paciente assintomtico sob suspeita, alguns sugerem a presena de vrios dos fatores de risco acima. A tendncia crescente a de se usar um escore de fatores de risco, semelhante aos empregados na avaliao do risco cardiovascular. bem provvel que no prximo manual j esteja definido qual o escore a ser adotado. Casos em que a investigao laboratorial for normal devero ser investigados a cada 3-7 anos, dependendo do grau de suspeita clnica.

5.2 Preveno
Est bem demonstrado hoje que indivduos em alto risco (com tolerncia glicose diminuda), podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2. Por exemplo, mudanas de estilo de vida reduziram 58% da incidncia de diabetes em 3 anos. Essas mudanas visavam discreta reduo de peso (5-10% do peso), manunteno do peso perdido, aumento da ingesto de fibras, restrio energtica moderada, restrio de gorduras, especialmente as saturadas, e aumento de atividade fsica regular. Intervenes farmacolgicas, p.ex., alguns medicamentos utilizados no tratamento do diabetes, como a metformina, tambm foram eficazes, reduzindo em 31% a incidncia de diabetes em 3 anos. Esse efeito foi mais acentuado em pacientes com IMC > 35 kg/m2. Casos com alto risco de desenvolver diabetes, incluindo mulheres que tiveram diabetes gestacional, devem fazer investigao laboratorial peridica para avaliar sua regulao glicmica. A caracterizao do risco feita de modo semelhante quela feita para suspeita de diabetes assintomtico discutida acima.

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6. DIAGNSTICO DE DIABETES E DA HIPERGLICEMIA INTERMEDIRIA

6.1 Principais sintomas de diabetes
Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de repetio. Algumas vezes o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica. Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo significativa dos casos, a suspeita clnica ocorrendo ento a partir de fatores de risco para o diabetes.

6.2 Exames laboratoriais para o diagnstico de diabetes e de regulao glicmica alterada

Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so: Glicemia de jejum: nvel de glicose sangnea aps um jejum de 8 a 12 horas; jejum

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(TTG-75g) -75g): Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g) O paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto; Glicemia casual: tomada sem padronizao do tempo desde a ltima refeio.

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Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliao por TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes com alto risco para diabetes ou doena cardiovascular podem merecer avaliao por TTG.

6.3 Critrios para o diagnstico de diabetes e de regulao glicmica alterada

Os critrios clnicos e laboratoriais para o diagnstico de diabetes so resumidos no Quadro 1. A interpretao dos resultados dos exames diagnsticos para o diabetes e para a regulao glicmica alterada apresentada no Quadro 2. Quadro 1. Critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes.
Sintomas de diabetes (poliria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada) + glicemia casual e>200 mg/dL (realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies); = OU = Glicemia de jejum e>126 mg/dL*; = OU = Glicemia de 2 horas e>200 mg/dL no teste de tolerncia glicose*. * Devem ser confirmados com nova glicemia.

Quadro 2. Interpretao dos resultados da glicemia de jejum e do teste de tolerncia glicose.

Classificao Normal Hiperglicemia intermediria Glicemia de jejum alterada Tolerncia glicose diminuda Diabetes mellitus 110-125 140-199 e126 >200 Glicemia em jejum (mg/dL) <110 Glicemia 2h aps TTG-75g (mg/dL) <140

Quando os nveis glicmicos de um indivduo esto acima dos parmetros

considerados normais, mas no esto suficientemente elevados para caracterizar um diagnstico de diabetes, os indvduos so classificados como portadores de hiperglicemia intermediria. hiperglicemia intermediria Como apresentado no Quadro 2, quando a glicemia de jejum estiver entre 110-125 mg/dL, a classificao ser de glicemia de jejum alterada; quando a glicemia de 2h no TTG-75g estiver entre 140-199 mg/ dL, a classificao ser de tolerncia glicose diminuda. Indivduos com hiperglicemia intermediria apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes. So tambm fatores de risco para doenas cardiovasculares, fazendo parte da assim chamada sndrome metablica, um conjunto de fatores de risco para diabetes e doena cardiovascular. Um momento do ciclo vital em que a investigao da regulao glicmica alterada est bem padronizada na gravidez, em que a tolerncia glicose diminuda considerada uma entidade clnica denominada diabetes gestacional. O emprego do termo diabetes nessa situao transitria da gravidez justificado pelos efeitos adversos me e concepto, que podem ser prevenidos/atenuados com tratamento imediato, s vezes insulnicos.

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7. AVALIAO INICIAL
Feito o diagnstico de diabetes, antes de mais nada importante determinar se existe um problema associado que requeira tratamento imediato ou investigao mais detalhada (p.ex., infeco). Uma lista-lembrete sobre o que incluir nessa avaliao inicial apresentada no Quadro 3. No Quadro 4 apresentada lista de exames laboratoriais iniciais. A hemoglobina glicada, tambm conhecida como glicohemoglobina e pelas siglas A1C e HbA1C, um teste muito importante para avaliar o controle glicmico de mdio prazo. Como a glicose circulante liga-se a algumas protenas do organismo, numa mdia que diretamente proporcional aos nveis de glicemia (glicao); quanto maiores forem os nveis de glicose circulante, maior ser o percentual de ligao dessa glicose com a hemoglobina. O resultado do teste expresso em porcentagem, indicando o percentual de hemoglobina que se encontra ligada glicose. No entanto, como ele reflete os nveis mdios de glicemia ocorridos nos ltimos 2 a 3 meses, est havendo um esforo internacional para que os valores sejam expressos em termos de glicemia mdia, o que poder ocorrer de forma padronizada nos prximos 2 a 3 anos. Na consulta inicial necessrio classificar o tipo de diabetes, o que feito, via de regra, pela histria clnica. Para classificar o diabetes tipo 1, o trao clnico mais relevante a tendncia hiperglicemia grave e cetoacidose. Casos suspeitos devem ser monitorarados de perto ou encaminhados prontamente ao especialista.

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Em geral, o incio abrupto, acometendo, principalmente, crianas e adolescentes sem excesso de peso. Pode evoluir rapidamente para hiperglicemia grave ou cetoacidose na presena de infeco ou outra forma de estresse. Muitas vezes pacientes com diabetes tipo 1 em fase inicial apresentam um perodo de estabilidade metablica transitria, referida como lua de mel. Alguns pacientes jovens apresentam um quadro metablico mais brando que a maioria dos casos de diabetes tipo 1, no requerendo em geral insulina, e com forte histria familiar em vrias geraes; nesses casos, suspeita-se de um tipo de diabetes chamado Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). Por serem mais estveis, so em geral manejados como diabetes tipo 2. Para classificar o diabetes tipo 2, um dos traos mais marcantes a ocorrncia em adulto com longa histria de excesso de peso. No entanto, como a epidemia de obesidade est atingindo crianas, possvel observar casos em jovens, at mesmo em crianas e adolescentes. O incio em geral insidioso e os sintomas clssicos mais brandos. Pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle. Quando a necessidade de insulina em paciente adulto for mais precoce, especialmente com perda de peso, suspeita-se de Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA). O manejo desses casos semelhante ao do diabetes tipo 1. Para avaliar a presena de complicaes crnicas e o risco de desenvolver doena cardiovascular, o Quadro 5 lista os procedimentos adotados nas avaliaes iniciais e que sero repetidos periodicamente, em geral, anualmente, como abordado na prxima seo. Grande parte dos pacientes com diabetes apresenta alto risco cardiovascular (risco de doena coronariana e 20% em 10 anos), mas, outros, podem apresentar riscos menores. Para avaliar o grau de risco, empregam-se regras de predio clnica baseadas na presena de fatores de risco, de forma semelhante estratificao feita para pacientes sem diabetes (Ver Manual Preveno Clnica de Doenas Cardiovasculares). Quando possvel, deve se utilizar a equao preditiva conhecida como UKPDS Risk Engine, que analisa no apenas os fatores tradicionais (idade, sexo, tabagismo, presso sistlica e lipdeos), mas tambm o valor da hemoglobina glicada e a presena de fibrilao atrial. Essa ferramenta est disponvel pela Internet, devendo ser baixada para um microcomputador ou computador de mo no seguinte endereo: (http://www.dtu.ox.ac.uk/Clique na barra lateral - Software em Risk engine)

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Quadro 3. Avaliao clnica inicial de pacientes com diabetes.

Histria Resultados de exames relacionados ao diagnstico de diabetes ou do controle metablico. Sintomas de diabetes (apresentao inicial, evoluo, estado atual). Freqncia, gravidade e causa de cetose e cetoacidose. Histria ponderal, padres alimentares, estado nutricional atual; em criana e adolescente, crescimento e desenvolvimento. Tratamentos prvios, incluindo dieta e auto-medicao, e tratamento atual. Histria familiar de diabetes (pais, irmos). Infeces prvias e atuais; ateno especial pele, ps, dentes e trato urinrio. Uso de medicamentos que alteram a glicemia. Histria de atividade fsica. Fatores de risco para aterosclerose. Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes. Histria obsttrica. Presena de complicaes crnicas do diabetes. Exame Fsico Peso, altura e cintura. Maturao sexual (diabetes tipo 1). Presso arterial. Fundo de olho (diabetes tipo 2). Tireide. Corao. Pulsos perifricos. Ps (tipo 2). Pele (acantose nigricans).

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Quadro 4. Avaliao laboratorial de pacientes com diabetes recm-diagnosticado.

Glicemia de jejum. Hemoglobina glicada. (A1C) Colesterol total, HDL-C e (para avaliar risco Framingham) Triglicerdeos. Creatinina srica em adultos. Exame de urina. Infeco urinria. Proteinria. Corpos cetnicos. Sedimento. Microalbuminria (diabetes tipo 2, se proteinria negativa). TSH (diabetes tipo 1). ECG em adultos.

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Quadro 5. Avaliao clnica inicial de complicaes do diabetes tipo 2.

Alvo Mtodo de avaliao Classificao de risco cardiovascular (escore Anamnese (idade, sexo, fumo). de Framingham ou UKPDS Risk Engine, Presso arterial.ECG. quando possvel). Hemoglobina glicada.Colesterol total, HDL-C e triglicerdeos. Deteco de complicaes crnicas. Neuropatia/P diabtico. Retinopatia.Nefropatia. Pulsos perifricos. Exame dos ps (monofilamento, diapaso). Mapaemento de retina por oftalmologista) Microalbuminria (Ver Quadro 14). Clearance de Creatinina (Ver CAB n 14 Preveno Clnica de Doenas Cardiovasculares e Renal Crnica)

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8. PLANO TERAPUTICO
Diabetes Tipo 1 Pela maior complexidade do cuidado, esses pacientes so em geral acompanhados por especialista endocrinologista. O encaminhamento deve ser imediato, com o cuidado de evitar demora no atendimento, pois, eles apresentam risco elevado de descompensao metablica. Hiperglicemia Intermediria Pacientes classificados como portadores de hiperglicemia Intermediria devem ser informados sobre seu maior risco para o desenvolvimento de diabetes e doena aterosclertica e orientados sobre hbitos saudveis para sua preveno. Programas de intensificao de mudanas de estilo de vida devem ser oportunizados, especialmente, queles mais motivados ou sob maior risco. Pacientes com glicemia de jejum alterada, por apresentaram maior risco de desenvolver diabetes, devem receber tambm orientao preventiva. Diabetes Tipo 2 A Figura 2 ilustra os dois planos bsicos do tratamento clnico do paciente com diabetes tipo 2, o controle glicmico com a preveno das complicaes agudas (abordados detalhadamente nas prximas trs sees) e a preveno das complicaes crnicas. As metas para as intervenes preventivas principais e a periodicidade de seu monitoramento so apresentadas no Quadro 6. Essas intervenes so descritas na seo Preveno e Manejo das Complicaes Crnicas.

Alm disso, deve ser ressaltado que a avaliao da presena de complicaes crnicas feita na avaliao inicial (Quadro 5) deve ser repetida periodicamente.

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Figura 2. Plano teraputico do diabetes tipo

Quadro 6. Metas de controle glicmico, metablico e cardiovascular, e a periodicidade do monitoramento.

PARMETRO Plano alimentar Atividade fsica Fumo META Alimentao saudvel 18,5<IMC<25kg/m2 ou perda de peso > 30 min/d ou > 1h/dia (perda/manuteno de peso) No fumar PERIODICIDADE Verificar e orientar a cada consulta Verificar e orientar a cada consulta Verificar e orientar a cada consulta A cada 3 meses at alcanar controle; depois, a cada 6 meses Mensal Anual Anual Anual A cada consulta Vacinao anual

Hemoglobina glicada (A1C) <7% Glicemia de jejum Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicerdeos Presso arterial Vacinao* 90-130 mg/dL <100 mg/dL >40 mg/dL <150 mg/dL <130/80 mmHg Influenza

* Vacina pneomoccica: Uma vez, depois reforo aps 65 anos.

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9. MUDANAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2

As causas modificveis do diabetes tipo 2 so alimentao inadequada (qualidade e quantidade) e inatividade fsica. Portanto, no de surpreender que mudanas positivas no estilo de vida, quando realizadas, sejam to efetivas na preveno e controle do diabetes tipo 2. A seguir so descritos os aspectos principais das orientaes a serem dadas aos pacientes sobre alimentao e atividade fsica.

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9.1 Alimentao
A terapia nutricional parte fundamental do plano teraputico do diabetes, podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%. Baseia-se nos mesmos princpios bsicos de uma alimentao saudvel (Ver as diretrizes para profissionais de sade e para famlias no Guia Alimentar Para a Populao Brasileira Promovendo a Alimentao Saudvel), quais sejam: A quantidade energtica ingerida deve ser adequada atividade fsica e ser fracionada em 5 a 6 refeies/lanches dirios. A ingesto diria deve conter de 50 a 60% de caboidratos, a maior parte em forma complexa. Para tanto, os pacientes devem ser encorajados a comer alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijes e cereais integrais. A ingesto diria deve conter no mximo 30% de gorduras, sendo no mais de um tero sob a forma de cidos graxos saturados; no exceder a 300 mg/dia de colesterol. Alimentos que contm sacarose (acar comum) devem ser evitados para prevenir oscilaes acentuadas da glicemia. Quando consumidos, o limite de 20 a 30g por dia de acar de forma fracionada e substituindo outro carboidrato para evitar o aumento calrico. A recomendao no encoraj-los a comer doces, mas, auxili-los a, quando usar esses alimentos, faz-lo de modo que no os prejudique. A ingesto de lcool, quando consumido, deve ser moderada e de preferncia com as refeies. O limite dirio de uma a duas doses, isto , 10-20g de lcool/dia. Um copo (90ml) de vinho contm 1,1 doses, uma lata de cerveja (350ml) 1,7 doses, e uma dose (35ml) de destilados 2 doses de lcool. Pacientes com hipertrigliceridemia ou mau controle metablico no devem ingerir bebidas alcolicas. O uso moderado de adoantes no-calricos (ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, acesulfame, e stvia) seguro quando consumido em quantidades adequadas. Os alimentos dietticos podem ser recomen-dados, mas, preciso

Cerca de 80% dos pacientes recm-diagnosticados so obesos. Para esses, as medidas para o controle de peso adquirem uma importncia ainda maior. (Ver o Caderno de Ateno Bsica n 12 Obesidade). Alguns aspectos merecem destaque: A perda de peso recomendada para todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade. A abordagem primria para alcanar a perda de peso mudanas de estilo de vida, incluindo no apenas a reduo da ingesto calrica, mas, tambm, o aumento da atividade fsica. importante salientar que perdas modestas de peso da ordem de 5% a 10% trazem benefcios metablicos significativos. A dieta dever apresentar reduo de 500kcal a 1.000kcal do valor energtico di-rio previsto, que permitem per-das ponderais de 0,5kg a 1kg por semana. Para a maioria dos pacientes, a perda de peso pode ser alcanada com uma dieta com 1.000-1200kcal/dia (mulheres) e 1.200-1.600kcal/dia (ho-mens). Pacientes que no conseguem emagrecer podem estar precisando de maior suporte emocional ou orientao nutricional mais individualizada para vencer o desafio da mudana de estilo de vida.

Pacientes que utilizam insulina devem procurar manter seu padro alimentar mais ou menos constante a cada dia, incluindo o valor energtico total, a quantidade de carboidratos e a distribuio nas diferentes refeies.

9.2 Atividade Fsica

A prtica regular de atividade fsica indicada a todos os pacientes com diabetes, pois, melhora o controle metablico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos de doena cardiovascular e melhora a qualidade de vida. Assim, a promoo da atividade fsica considerada prioritria. Maiores detalhes sobre questes prticas na prescrio de atividade fsica podem ser obtidos do captulo A Prtica do Exerccio Fsico do livro Medicina Ambulatorial e das recomendaes da Associao Americana de Diabetes. (ver Bibliografia).

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ficar atento sobre seu contedo calrico e de nutrientes. Alimentos diet so isentos de sacarose, quando destinados a indivduos diab-ticos, mas, podem ter valor calrico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes). Alimentos light so de valor calrico reduzido em relao aos alimentos convencionais. Os refrigerantes e as gelatinas diet-ticas tm valor calrico prximo de zero e podem ser consumidos. Por outro lado, cho-colate, sorvete, alimentos com glten (po, ma-carro, biscoitos), mesmo quando diet, so calricos e seu uso no deve ser encorajado. Adoantes calricos como a frutose (p.ex., o mel), devem ser usados com restrio, respeitando as limitaes indicadas na orientao diettica.

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As orientaes de exerccios seguem as recomendaes para adultos saudveis observando, no entanto, algumas especificidades: O exerccio deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente at alcanar 30 a 60 min dirios, 5 a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de atividade fsica deve ser valorizado como um ganho de sade e no como uma meta final no alcanada. Os calados devem ser confortveis, evitando bolhas e calosidades. A intensidade de atividade fsica deve ser aumentada progressivamente, tendo como objetivo atingir intensidade moderada (60 e 80% da freqncia cardaca mxima). Na prtica, a mudana progressiva da intensidade pode ser orientada pelo teste da fala da seguinte maneira: a intensidade leve quando ainda possvel cantar, moderada quando ainda possvel conversar confortavelmente, e intensa quando a pessoa fica ofegante, limitando a conversao. Indivduos com perda significativa de sensibilidade nos ps devem evitar caminhar em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exerccios mais recomendados so natao, ciclismo, remo e exerccios realizados na posio sentada. Casos com retinopatia proliferativa no tratada ou tratada recentemente devem evitar exerccios que aumentam a presso intra-abdominal, que tm efeito semelhante manobra de Valsalva, que englobam movimentos rpidos da cabea ou que envolvem risco de traumatismo ocular. Antes de iniciar um exerccio vigoroso, necessrio afastar complicaes como retinopatia proliferativa, neuropatia autonmica e doena cardaca importante. Indivduos com risco cardiovascular >10% em 10 anos ou com sintomas de neuropatia autonmica que desejam praticar exerccio vigoroso, se eram anteriormente sedentrios, devem ser encaminhados ao cardiologista para orientao. As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e danar, devem ser incentivadas, especialmente quando programas estruturados no esto disponveis.

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Um programa estruturado de atividade fsica em pacientes com diabetes deve partir de uma prescrio individualizada de exerccios, de preferncia acompanhada de demonstraes prticas, em sesses formais (recomenda-se pelo menos duas) de condicionamento fsico, nas quais sejam contempladas todas as etapas que compem uma sesso padro de exerccio, incluindo aquecimento, parte principal e desaquecimentorelaxamento (volta calma). Na ausncia de contra-indicaes, deve ser encorajada tambm a prtica de exerccio de resistncia 3 vezes por semana, nos principais grupos musculares. As seguintes informaes so importantes para pacientes com diabetes menos estvel, especialmente casos de diabetes tipo 1: Evitar aplicar insulina em local que ser muito exercitado (p.ex., quando faz trabalho de fortalecimento de quadrceps, caminhada e corrida evitar aplicao na perna, fazendo-a no abdmen), pois pode afetar sua velocidade de absoro.

Se possvel, realizar controle metablico (glicemia capilar) antes da atividade. Postergar o incio do exerccio com glicemia > 250 mg/dL no tipo 1. Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dL. Ingerir carboidratos de fcil digesto antes, durante e depois de exerccio prolongado. Diminuir a dose de insulina ou aumentar a ingesta de carboidrato (para cada 30 minutos de exerccio, 10 a 15g) quando for praticar exerccio. Evitar exercitar-se no pico de ao da insulina. Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao (mais que 60 minutos). Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado em eventual hipoglicemia. Estar alerta para sintomas de hipoglicemia durante e aps o exerccio.

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10. TRATAMENTO FARMACOLGICO DA HIPERGLICEMIA NO DIABETES TIPO 2

Como o diabetes uma doena evolutiva, com o decorrer dos anos, quase todos os pacientes requerem tratamento farmacolgico, muitos deles com insulina, uma vez que as clulas beta do pncreas tendem a progridir para um estado de falncia parcial ou total ao longo dos anos. Entretanto, mudanas positivas no estilo de vida - alimentares e de atividade fsica - so de fundamental importncia no alcance dos objetivos do tratamento quais sejam o alvio dos sintomas e a preveno de complicaes agudas e crnicas. Embora no existam regras rgidas para a escolha do hipoglicemiante, algumas recomendaes podem auxiliar o mdico a definir a abordagem inicial e as mudanas progressivas com o avano da doena: Se a glicemia de jejum estiver muito alta (acima de 270 mg/dL) e ou na presena de infeco, provavelmente o paciente necessitar de um tratamento com insulina. Isso poder ser necessrio por curto perodo de tempo, at atingir nveis de glicemia que possam ser controlados com hipoglicemiantes orais, ou com o tratamento definitivo. Pacientes obesos (IMC >30kg/m2) requerem maior apoio da equipe para perda e manuteno de peso perdido, e a prescrio de metformina j no incio pode ajudar o paciente a alcanar as metas teraputicas. Pacientes muito obesos (IMC >35kg/m2) podem se beneficiar de cirurgia baritrica. Reviso sistemtica de ensaios no randomizados mostram que essa cirurgia capaz de reduzir 61%

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do excesso de peso, com resoluo ou melhora do diabetes, hipertenso, dislipidemia e apnia do sono em 86%, 78%, 70% e 84% dos casos, respectivamente. A mortalidade cirurgica varia de 0,1% a 1,1% dependendo do procedimento empregado. Os frmacos disponveis para o tratamento oral do diabetes tipo 2 so apresentados no Quadro 7. A Figura 3 apresenta um fluxograma para orientar as escolhas dos frmacos.

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Quadro 7. Frmacos para o tratamento da hiperglicemia do diabetes tipo 2.

FRMACO Metformina Sulfonilurias Glibenclamida Glicazida Insulina NPH Regular 10 U NPH ao deitar (ou 0,2 U/kg), aumento gradual de 2U; reduzir em 4U quando houver hipoglicemia. Se necessrio, adicionar 1 a 2 injees dirias, ver texto. Em situaes de descompensao aguda ou em esquemas de injees mltiplas, ver texto. 2,5mg a 20mg, 1 a 2 vezes ao dia, nas refeies. 2,5mg a 20mg, 1 a 3 vezes ao dia, nas refeies. 40mg a 320 mg, 1 a 2 vexes ao dia, nas refeies. POSOLOGIA 500mg a 2,550gr, fracionada em 1 a 3 vezes ao dia, nas refeies.

A metformina o medicamento de escolha para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2. Primeiro porque o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) demonstrou que o tratamento intensificado pela metformina reduz 29% das complicaes microvasculares e 32% dos desfechos combinados do diabetes, enquanto que pela insulina e sulfonilurias, apenas 25% e 12%, respectivamente; quanto reduo de eventos cardiovasculares e mortalidade, apenas o tratamento intensivo com a metformina e o controle intensivo da hipertenso mostraram-se efetivos. Segundo, porque a metformina no leva hipoglicemia, no promove ganho de peso, e metanlise recente da colaborao Cochrane sugere ser um medicamento seguro no longo prazo, mesmo quando utilizada em situaes clnicas tradicionalmente vistas como contra-indicadas pelo seu alto risco de acidose ltica (ver mais adiante). A monoterapia com metformina no ser suficiente para alcanar controle glicmico em proporo significatica dos pacientes (mudanas de estilo de vida podem reduzir em mdia 1 a 2% da A1C e a metformina reduz 1,5%), sendo necessrio adicionar uma sulforniluria ou insulina noturna. As vantagens e desvantagens dessas duas opes precisam ser julgadas caso a caso e discutidas com o paciente: a insulina mais efetiva na reduo de metas glicmicas (reduo de 1,5 a 2,5%) que as sulfonilurias (reduo de 1,5%); embora o tema ainda seja controverso, as sulfonilurias parecem aumentar a incidncia de eventos cardiovasculares. Ambas podem levar hipoglicemia e ao ganho de peso, mas esses efeitos so mais acentuados com a insulina.

Se IMC >

Diagnstico de DM2

Se Hiperglicemia severa (>

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Mudana efetiva de estilo de vida

(por 1 a 3 meses)
No Sim
Reduzem em mdia 1 a 2% da A1c

A1c >
+ Metformina (por 2 a 3 meses)

No

A1c >
+ Sulfonilureia

Sim
Reduz em mdia 1,5% da

Manter a prescrio anterior

ou (por 6 a 12
meses)

A1c
Reduz em mdia 1,5 a 2,5% da A1c

+ Insulina

No

A1c >

Sim

Insulina intensificada + Metformina + Sulfonilureia (ou outro frmaco)

Figura 3. Fluxograma de escolhas medicamentosas no tratamento farmacolgico.

10.1 Metformina
A metformina deve ser iniciada com dose baixa (500mg) em dose nica ou fracionada 2 vezes ao dia com as refeies para evitar intolerncia gastrointestinal. Aps 5 a 7 dias, de acordo com a tolerncia do paciente, a dose pode ser aumentada para 850 a 1000 mg/dia, fracionada antes do caf da manh e jantar. Havendo intolerncia, retornar a dose prvia e considerar aumento de dose mais tarde. A dose efetiva em geral de 850 mg duas

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vezes ao dia, mas aumentos at 2,5g por dia, quando tolerados pelo pacientes, podem alcanar pequeno benefcio adicional. A metformina melhora os nveis glicmicos, mas no leva hipoglicemia. A reduo glicmica semelhante das sulfonilurias. Alm disso, reduz os nveis de triglicerdeos de 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentando o HDL. No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio de dois a trs quilos, durante os primeiros seis meses de tratamento. Est contraindicada no diabetes tipo 1, na histria prvia de acidose lctica e na insuficincia renal (creatinina >1,5 mg/dl, em homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres). Contraindicaes adicionais como gravidez e situaes com possvel elevao de cido ltico (p. ex., doena heptica, insuficincia cardaca) esto gradativamente sendo abolidas de diretrizes internacionais na medida em que seu maior uso vem possibilitando estudos mais amplos e mais longos que demonstram sua segurana nessas condies. Na insuficincia cardca congestiva, por exemplo, estudo observacional demonstrou menor mortalidade em pacientes tratados com metfomina do que em pacientes tratados com sulfoniluria.

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10.2 Sulfonilurias
O efeito das sulfonilurias na reduo de eventos cardiovasculares no foi demonstrado at o presente momento, mas elas podem complementar a metformina no controle glicmico (reduo de 1,5 pontos percentuais). So contra-indicadas nas seguintes situaes: diabetes tipo 1; gravidez; grandes cirurgias, infeces severas, estresse, trauma; histria de reaes adversas graves s sulfonilurias ou similares (sulfonamidas); predisposio a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes com diminuio da funo heptica ou renal; acidose ou estado pr-acidtico.

10.3 Insulina
Iniciar com uma dose de 10 unidades de insulina de ao intermediria (NPH) ao deitar, mantendo a metformina. Essa dose poder ser aumentada, de duas em duas unidades, conforme o resultado da glicemia de jejum. Quando a dose de insulina ao deitar for superior a 30 U/dia, ou quando no se obtm o controle adequado com metformina/insulina, esquema de insulinizao plena deve ser utilizado. Indivduos com diabetes tipo 2, com vrios anos de durao, e aqueles com acentuada hiperglicemia podem apresentar resistncia insulnica e necessitar de doses maiores de insulina (> 1 U/kg/dia) para o controle metablico. O uso de mistura de insulina, na mesma aplicao, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injees dirias. Os ajustes de dose so baseados nas medidas de glicemias. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo

ideal de controle. Os ajustes de dose, tanto para mais como para menos, devem levar em conta o padro glicmico observado em pelo menos trs dias, alm de alteraes da atividade fsica e dos hbitos alimentares no perodo. O efeito da insulina NPH da manh avaliado pela glicemia antes do jantar; o da insulina noturna, pela glicemia antes do caf-da-manh do dia seguinte (10 a 12 horas aps injeo). O efeito das insulinas de ao rpida avaliado antes da prxima refeio principal (em torno de 4 horas aps cada injeo). Nas seguintes condies clnicas recomendado o tratamento imediato com insulina sem necessidade de passar pela etapa inicial com metformina: Emagrecimento rpido e inexplicado. Hiperglicemia grave (> 270 mg/dL), cetonria e cetonemia. Doena renal. Infeco. Cirurgia. Fase aguda de acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, pacientes criticamente enfermos.

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11. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES TIPO 2

O controle glicmico estvel satisfatrio pressupe variaes ao longo do dia na faixa de 80 a 160 mg/dL. Pequenos desvios podem ocorrer para mais ou para menos, sendo facilmente controlados com ajustes de dieta, atividade fsica, ou medicaes. Em algumas situaes, no entanto, esses desvios so mais acentuados, caracterizando a descompensao hiperglicmica aguda e a hipoglicemia, respectivamente. As duas situaes requerem ao efetiva do paciente famlia ou amigos e do servio de sade. O automonitoramento do controle glicmico e a disponibilidade de um servio de pronto atendimento telefnico ou no servio so fundamentais para auxiliar o paciente a impedir que pequenos desvios evoluam para complicaes mais graves.

11.1 Descompensao Hiperglicmica Aguda

11.1.1 Preveno da Cetose e Cetoacidose A cetoacidose uma complicao potencialmente letal, com ndices de mortalidade entre 5 e 15%. Estima-se que 50% dos casos possam ser evitados com medidas simples de ateno. Os principais fatores precipitantes so: infeco, omisso da aplicao de

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insulina, abuso alimentar, uso de medicaes hiperglicemiantes e outras intercorrncias graves como AVC, infarto ou trauma. Indivduos em mau controle hiperglicmicos ou instveis so particularmente vulnerveis a essa complicao. A cetoacidose ocorre particularmente em pacientes com diabetes tipo 1, sendo algumas vezes a primeira manifestao da doena. O diabetes tipo 2, que mantm uma reserva pancretica de insulina, raramente desenvolve essa complicao, mas isso pode ocorrer em intercorrncias como infarto, AVC ou infeco grave, em que h elevada produo de hormnios contra-reguladores. O quadro clnico consiste em polidipsia, poliria, enurese, hlito cetnico, fadiga, viso turva, nuseas e dor abdominal, alm de vmitos, desidratao, hiperventilao e alteraes do estado mental. Esse quadro pode se agravar, levando a complicaes como choque, distrbio hidro-eletroltico, insuficincia renal, pneumonia de aspirao, sndrome de angstia respiratria do adulto e edema cerebral em crianas. A cetose, que antecede a cetoacidose, pode ser manejada em casa, desde que o paciente esteja habituado com o automonitoramento da glicemia. J a cetoacidose em evoluo com presena dos sintomas acima requer tratamento imediato no local de atendimento usual ou em servio de emergncia. Embora a maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 ser acompanhada por especialista, a unidade poder prestar pronto atendimento de intercorrncias, evitando descompensaes agudas. Dentre as causas de descompensao destacam-se: infeces como tuberculose, infeco urinria, p diabtico, abcesso dentrio, mais freqentes nos pacientes em mau controle glicmico, assim como em condies higinicas desfavorveis. O Quadro 8 lista pontos fundamentais para um programa preventivo de cetoacidose. Quadro 8. Condies mnimas para um programa de preveno da cetoacidose.
Garantir a disponibilidade de insulina para todos que dela necessitem. Incluir no programa educativo aspectos preventivos das complicaes agudas. Garantir materiais para automonitoramento da glicemia (e da cetonria no diabetes tipo 1). Planejar servios de pronto-atendimento da descompensao aguda (contato telefnico ou no servio). Vigiar casos recidivantes, de controle insatisfatrio, ou com dificuldades emocionais ou de aprendizagem.

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Como no possvel assegurar um controle metablico estvel do diabetes tipo 1 em todos os pacientes, a preveno da cetoacidose deve ser complementada com sua deteco e tratamento precoces, evitando sua evoluo e necessidade de hospitalizao. Para tanto, pacientes, familiares e equipe de sade devem integrar esforos, como sumarizado nos de Quadros 9 a 11.

Quadro 9. Deteco precoce da cetoacidose diabtica.

Os pacientes com diabetes tipo 1 e sua famlia devem estar alertas para os efeitos de doenas agudas mesmo uma gripe sobre o diabetes. Os pacientes com diabetes e sua famlia devem conhecer os sintomas da descompensao da doena, distinguindo aqueles sinais indicativos de gravidade para a procura de servio de emergncia. Quadro inicial: polidipsia, poliria, enurese, viso turva, fadiga, nuseas. Sinais de gravidade: desidratao, perda acentuada de peso, hiperventilao, vmitos, dor abdominal, alterao do estado mental. Os indivduos com diabetes e sua famlia devem ser instrudos sobre como proceder em caso de intercorrncias (ver Quadro 12). O servio de sade que maneja o diabetes deve desenvolver um sistema de pronto-atendimento (telefnico ou no local), com rotinas definidas para as intercorrncias (ver Quadro 12).

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Quadro 10. Instrues para o paciente como diabetes tipo 1 Como Proceder Quando Estiver Doente (gripe, resfriado, diarria, ressaca de festa).
Tirar a temperatura axilar. Se febre, tomar 1 copo de gua ou ch a cada 1-2 horas. Revisar temperatura de 4 em 4 horas. No parar insulina nem alimentao. Se enjoado, ingerir alimentos lquidos caseiros de sua preferncia (caldo de galinha, mingau de arroz, mingau de farinha, suco de frutas). Medir glicemia (e cetonria no diabetes tipo 1) de 4 em 4 horas. Se as duas ltimas glicemias forem > 250 mg/dL, ou os dois ltimos testes de cetonria forem positivos, procurar seu mdico ou servio de pronto-atendimento. Se, alm dessas alteraes, voc vomitar, apresentar dificuldade respiratria ou sonolncia excessiva, procurar logo o servio de emergncia indicado por seu clnico.

Quadro 11. Avaliao e tratamento da descompensao aguda do diabetes tipo 1 (pronto-atendimento pela equipe de sade).
Avaliao Diagnstica Histria: causa da descompensao (mudana no esquema de insulina, doenas e medicaes intercorrentes, abuso alimentar). Exame fsico: presso arterial, freqncia cardaca e respiratria, temperatura axilar, avaliao do estado mental, hlito cetnico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratria, exame abdominal, gnglios linfticos, pele, exame neurolgico. Exames complementares: glicemia capilar, cetonria; se sintomas de infeco urinria: exame comum de urina. Conduta Hidratao oral e tratamento da doena intercorrente. Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, cetonria e hlito cetnico, desidratao ou vmitos: encaminhar para servio de emergncia prontamente. Pacientes com glicemia > 250 mg/dL e cetonria, mas sem os agravantes acima: administrar 20% da dose de insulina diria sob a forma de insulina regular e revisar em 4 horas. Repetir a dose se glicemia > 250 mg/dL. Se no melhorar no prximo teste ou mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao servio de emergncia. Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, sem cetonria, mas com manifestaes clnicas, administrar 10% da dose total de insulina e observar de 4 em 4 horas at estabilizao. Havendo piora do quadro, encaminhar para servio de emergncia.

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11.1.2 Preveno da Sndrome Hiperosmolar No-Cettica A sndrome hiperosmolar um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/ dL), desidratao e alterao do estado mental na ausncia de cetose. Ocorre apenas no diabetes tipo 2, porque um mnimo de ao insulnica preservada nesse tipo de diabetes pode prevenir a cetognese. A mortalidade muito elevada devido idade e gravidade dos fatores precipitantes. A preveno da descompensao aguda que leva sndrome hiperosmolar semelhante quela apresentada em relao cetoacidose diabtica. No entanto, importante dar-se conta de que casos assintomticos de diabetes tipo 2 no diagnosticados podem, frente s intercorrncias acima, evoluir para a sndrome hiperosmolar. Suspeitar de diabetes, em tais casos, pode evitar a morte do paciente. Os indivduos de maior risco so os idosos (> 60 anos), cronicamente doentes, debilitados ou institucionalizados, com mecanismos de sede ou acesso gua prejudicados. Fatores precipitantes so doenas agudas (acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio ou infeces, particularmente pneumonia), uso de glicocorticides ou diurticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (nutrio enteral ou parenteral ou, ainda, dilise peritoneal).

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11.2 Hipoglicemia
Hipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para valores abaixo de 60 a 70 mg/dL. Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopnicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabea, confuso, coma, convulso) e a manifestaes de liberao do sistema simptico (sudorese, taquicardia, apreenso, tremor). Pode ocorrer em pacientes que utilizam sulfonilurias, repaglinida, nateglinida ou insulina. Com a busca crescente do controle metablico estrito, a ocorrncia de hipoglicemia vem aumentando. Os indivduos que variam muito seu padro de dieta e exerccio fsico, que tm longa durao do diabetes, ou que apresentam neuropatia diabtica grave tm um maior risco de hipoglicemia, alm daqueles que apresentaram uma ou mais hipoglicemias graves recentemente. As situaes de risco so: atraso ou omisso de refeies, exerccio vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na administrao de insulina ou de hipoglicemiante oral. A grande maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pelo prprio paciente. A hipoglicemia pode ser grave quando o paciente ignora ou trata inadequadamente suas manifestaes precoces, quando no reconhece ou no apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de hormnios contra-reguladores deficiente o que pode ocorrer com a evoluo da doena. Todo esforo deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou trat-las prontamente.

Controle dos Fatores de Risco Deve-se: Educar o paciente sobre como balancear dieta, exerccio e agente hipoglicemiante oral ou insulina. Evitar consumo de lcool em doses maiores do que o permitido na dieta (> 2 doses de lcool/dia); ver especificaes para cada bebida na seo 9.1 Alimentao).

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Pacientes suscetveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que no reconhecem sintomatologia precoce, no atendem aos princpios bsicos do tratamento ou tm padres de vida incompatveis com as normas preventivas). Muitas vezes, mesmo quando em busca de controle estrito, pode ser necessrio revisar as metas de controle para a glicemia de jejum e para a glicemia ao deitar, tolerando nveis de at 140 a 150 mg/dL. Outro aspecto importante na preveno da hipoglicemia noturna prescrever um lanche antes de dormir que contenha carboidratos, protenas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL).

Deteco Precoce O objetivo sustar o desenvolvimento da hipoglicemia leve para evitar seu agravamento. Para tanto necessrio: Identificar os sinais precoces como sudorese, cefalia, palpitao, tremores ou uma sensao desagradvel de apreenso. Quando isso no ocorre, a cooperao da famlia, amigos, colegas e professores fundamental; eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda no foi conscientizada pelo paciente (agir estranhamente, sudorese). O tratamento deve ser imediato, mas com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato simples, repetindo-a em 15 minutos, se necessrio (Quadro 12). Em geral, 10 g de carboidrato simples esto presentes em: 2 colheres de ch de acar, 100 ml de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas.

Dois erros comuns so retardar o tratamento para poder terminar uma determinada tarefa em andamento o que pode levar a uma hipoglicemia grave ou exagerar na dose inicial de acar o que pode ser sucedido por uma descompensao hiperglicmica.

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Pacientes que no enxergam bem devem receber orientao especial para evitar erros de dose de insulina.

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Quadro 12. Instrues para tratamento da hipoglicemia.

Paciente Ingerir 10 a 20g de carboidrato de absoro rpida; repetir em 10 a 15 minutos se necessrio. Amigo ou Se o paciente no conseguir engolir, no forar: injetar glucagon 1mg SC ou IM (crianas <3 anos, dar dose). familiar Se no for disponvel, colocar acar ou mel embaixo da lngua ou entre a gengiva e a bochecha e levar o paciente imediatamente a um servio de sade. Servio de Se sinais de hipoglicemia grave, administrar glucagon SC ou IM ou 20 mL de glicose a 50% e manter veia com sade glicose a 10% at recuperar plenamente a conscincia ou glicemia >60 mg/dL; manter ento esquema oral, observando o paciente enquanto perdurar o pico da insulina; pacientes que recebem sulfonilurias (especialmente clorpropamida e glibenclamida) devem ser observados por 48 a 72h para detectar possvel recorrncia.

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Os quesitos mnimos para um programa educativo sobre a preveno de complicaes hipoglicmicas esto listados no Quadro 13. Quadro 13. Contedo de programa educativo sobre hipoglicemia.
Pacientes tratados com sulfonilurias ou insulina devem ser instrudos sobre a sintomatologia da hipoglicemia e a necessidade de deteco e tratamento precoce para evitar complicao. Devem carregar consigo carboidratos de absoro rpida (tabletes de glicose, gel de glicose, balas, bombons). Pacientes que recebem insulina, se possvel tambm os que recebem sulfonilurias, devem ser treinados no automonitoramento da glicemia capilar. Pacientes com risco para hipoglicemia devem ser instrudos a usar um bracelete e/ou portar uma carteira informando que tm diabetes. Pacientes com alto risco para hipoglicemia devem ter glucagon disponvel em casa e planejar com a famlia e/ou amigos um esquema de ao em caso de hipoglicemia grave.

12. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES TIPO 2

A histria natural do diabetes marcada pelo aparecimento de complicaes crnicas, geralmente classificadas como microvasculares retinopatia, nefropatia e neuropatia e macrovasculares doena arterial coronariana, doena cerebrovascular e vascular perifrica. Todas so responsveis por expressiva morbimortalidade, com taxas de mortalidade cardiovascular e renal, cegueira, amputao de membros e perda de funo e qualidade de vida muito superior a indivduos sem diabetes. Os mecanismos do aparecimento destas complicaes ainda no esto completamente esclarecidos, mas a durao do diabetes e seu controle interagem com outros fatores de risco, como hipertenso arterial, fumo e dislipidemia determinando o curso da micro e macroangiopatia. O controle intensivo desses fatores atravs de medidas no-farmacolgicas e farmacolgicas pode reduzir quase todas as complicaes em pelo

menos metade. Parte expressiva do acompanhamento do indivduo com diabetes deve ser dedicada preveno, identificao e manejo destas complicaes. O manejo requer uma equipe de ateno bsica treinada com tarefas especficas, incluindo a coordenao do plano teraputico e das referncias e contra-referncias dentro do sistema de sade.

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12.1 Doena cardiovascular

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As doenas isqumicas cardiovasculares so mais freqentes e mais precoces em indivduos com diabetes, comparativamente aos demais. Em mulheres com diabetes, o efeito protetor tipicamente reconhecido para o gnero feminino desaparece. A sintomatologia das trs grandes manifestaes cardiovasculares doena coronariana, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica em geral semelhante de pacientes sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem destaque: Angina de peito e infarto do miocrdio podem ocorrer de forma atpica na apresentao e na caracterizao da dor devida presena de neuropatia autonmica cardaca do diabetes. Manifestaes cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isqumicos transitrios. A evoluo ps infarto pior nos pacientes com diabetes.

A preveno e o tratamento da doena cardiovascular no diabetes seguem diretrizes semelhantes s para pessoas sem diabetes, isto , so orientadas a partir da avaliao do risco cardiovascular pelo escore de Framingham (ver o Caderno de Ateno Bsica n 14 Preveno Clnica das Doenas Cardiovasculares e Renal Crnica) . Sero destacadas abaixo apenas as especificidades relativas ao cuidado de pacientes com diabetes. 12.1.1 Controle da hipertenso arterial A hipertenso arterial sistmica afeta a maioria dos portadores de diabetes. fator de risco importante para a doena coronariana e para as complicaes microvasculares como a retinopatia e a nefropatia. A recomendao atual intensificar seu controle na presena de diabetes, de modo, a alcanar nveis inferiores a 130/80 mmHg. mmHg (ver Quadro 8) As estratgias no farmacolgicas recomendadas para o controle da presso arterial (dieta adequada, atividade fsica, etc.) tambm apresentam impacto positivo sobre a glicemia e o controle de lpides sangneos. Diurticos tiazdicos so altamente

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a complicao de maior morbimortalidade. Por exemplo, no ensaio clnico UKPDS, aproximadamente 70% dos desfechos clinicamente relevantes eram cardiovasculares.

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efetivos em baixar a presso e evitar eventos cardiovasculares. Vrios estudos sugerem que os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) podem ser superiores aos inibidores do canal de clcio na reduo de eventos cardiovasculares. Os efeitos positivos dos inibidores da ECA em pacientes com albuminria ou insuficincia renal proporcionam evidncia adicional para a sua utilizao. A melhor combinao farmacolgica para pacientes diabticos com hipertenso o uso de diurticos em combinao com inibidores da ECA. Alguns estudos sugerem que inibidores da ECA previnem doena cardiovascular por mecanismos que vo alm de sua capacidade de baixar presso arterial, sugerindo at o seu uso em pacientes diabticos de maior risco cardiovascular independente de nvel pressrico (ver o Caderno de Ateno Bsica n 15 Hiperteno Arterial). 12.1.2 Controle da dislipidemia Pacientes com diabetes tipo 2 tm uma prevalncia aumentada de anormalidades lipdicas que contribuem para taxas mais elevadas de doena arterial coronariana (DAC). Por isso, todo paciente com risco de doena arterial coronariana acima de 20% deve receber um estatina, independente do nvel de colesterol LDL. O monitoramento do controle (colesterol LDL, triglicerdeos e colesterol HDL) pode ser visto no Quadro 6. comum encontrar nveis elevados de triglicerdeos e baixos de colesterol HDL em indivduos com diabetes. A primeira medida deve ser afastar causas secundrias comuns nestes casos: hipotireoidismo, controle glicmico insatisfatrio, alimentao inadequada (excesso de consumo de acares e alimentos com carboidratos de rpida absoro), lcool em excesso. 12.1.3 Uso de agentes antiplaquetrios Em pacientes com diabetes j portadores de doena cardiovascular clnica, o benefcio da terapia anti-plaquetria evidente. Nos demais, a evidncia de benefcio menos clara, como mostra metanlise recente que demonstrou uma reduo relativa de risco de apenas 7%. A dose de aspirina de 75-150 mg/dia. 12.1.4 Controle do tabagismo O risco de morbimortalidade prematura para complicaes micro e macrovasculares associado ao fumo bem documentado. Como recomendao geral, a orientao para abandono do tabagismo com ou sem uso de terapia farmacolgica especfica deve fazer parte da rotina dos cuidados com pacientes portadores de diabetes (ver o Caderno de Ateno Bsica n 14 Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal Crnica).

12.2 Retinopatia diabtica

A retinopatia diabtica a principal forma de cegueira irreversvel no Brasil. Ela assintomtica nas suas fases iniciais, mas evolui ao longo do tempo, acometendo a maioria dos portadores de diabetes aps 20 anos de doena. Os fatores de risco so semelhantes aos descritos para doena macrovascular, embora para complicaes microvasculares, o controle da glicemia assume importncia maior. A presena de nefropatia e gravidez tambm contribuem para sua evoluo.

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Para estabelecimento de prognstico e indicao teraputica, a retinopatia graduada em: 1: no-proliferativa: leve, moderada, severa e proliferativa. 2: Presena de edema macular clinicamente significativo. A retinopatia no proliferativa nos graus severa, proliferativa e com edema macular clinicamente significativo so as de maior risco para cegueira; o rastreamento tem como objetivo o diagnstico precoce para preveno de cegueira atravs da fotocoagulao. Para diagnosticar, rastrear e monitorar a retinopatia diabtica assim como avaliar a necessidade oportuna de fotocoagulao, deve-se solicitar o exame de mapeamento retina, de retina que feito por oftalmologista com um oftalmoscpio indireto e com pupila dilatada; este exame permite a anlise de todas as estruturas da retina, nervo ptico e vtreo. Um exame que vem mostrando alto grau de acuidade diagnstica permitindo deteco mais eficiente e ampliao do acesso a retinografia digital, coletada localmente, na rede bsica, e classificada distncia por oftalmologista; sua implementao ainda pouco difundida no Brasil. Na presena de exame normal, a reavaliao deve ser feita a cada 1-2 anos. O controle agressivo da glicemia e da presso arterial medida comprovadamente efetiva na reduo da progresso da retinopatia diabtica. Indivduos com caractersticas de alto risco (proliferativa, no-proliferativa severa e com edema macular) ou baixa na acuidade visual devem ser encaminhados prontamente para acompanhamento em centros oftalmolgicos especializados. O controle glicmico e da presso arterial so efetivos na preveno e progresso da retinopatia diabtica.

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A presena de retinopatia um marcador precoce de incio das complicaes microvasculares e do risco de comprometimento renal. (na presena de retinopatia deve-se avaliar e acompanhar sempre a funo renal).

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12.3 Nefropatia diabtica

A nefropatia diabtica tambm uma complicao comum e devastadora em pacientes com diabetes, com uma freqncia pouco inferior a retinopatia. Tradicionalmente inicia por um estgio de nefropatia incipiente, com aumento da excreo urinria de albumina, chamada de microalbuminria, em geral, aps 5 anos da doena. Em indivduos propensos existe uma evoluo da doena para proteinria clnica, geralmente acompanhada de hipertenso. Nos prximos cinco a dez anos surge a sndrome nefrtica, com queda da funo renal e evoluo para insuficincia renal terminal. Estima-se que, terapia apropriada pode dobrar o tempo entre a deteco de proteinria e nefropatia terminal. A microalbuminria o melhor marcador disponvel para identificar indivduos em risco de desenvolverem insuficincia renal. Deve ser dosada em conjunto com creatinina em todos pacientes com diabetes tipo 2 no momento do diagnstico. Pode ser dosada em amostra casual, com ou sem creatinina urinria ou em urina de 24 horas. Os valores para definio de nefropatia variam um pouco de acordo com o mtodo (Quadro 14). Deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no perodo de 6 meses, para caracterizar a presena de nefropatia incipiente ou nefropatia clnica. Situaes que precisam ser descartadas antes do diagnstico de nefropatia que podem elevar a excreo urinria de albumina incluem exerccio fsico intenso, febre, infeco, insuficincia cardaca, piria, hematria, glicemia muito alta e aumento da presso arterial. Alm disso, deve-se avaliar o clearance de creatinina(ClCr ml/in) usando-se a frmula de Cockcroft-Gault:
ClCr ml/in= (140 idade) x Peso em Kg * 72 x (Cr srica ( mg/dl) * Multiplicar o resultado por 0,85 para mulheres

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Quadro 14. Valores de excreo urinra de albumina.

RASTREAMENTO Categorias Normal Nefropatia incipiente Microalbuminria Nefropatia clnica Macroalbuminria Proteinria Amostra de urina casual (mg/l) < 17* 17 a 174 CONFIRMAO Urina de 12h diurna ou noturna (mg/min) < 20 20> 200 500 > 300 Urina 24h (mg/24h) <30 30-

199

299

> 174 > 430

>

* Equivalente a razo urinria albumina/creatinina de 30 mg/g

12.4 Neuropatia diabtica

a complicao mais comum do diabetes, compreendendo um conjunto de sndromes clnicas que afetam o sistema nervoso perifrico sensitivo, motor e autonmico, de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de instalao aguda ou crnica, de carter reversvel ou irreversvel, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomticos dramticos. A forma mais comum a neuropatia simtrica sensitivomotora distal. Pode se manifestar por sensao de queimao, choques, agulhadas, formigamentos, dor a estmulos no-dolorosos, cmbras, fraqueza ou alterao de percepo da temperatura, pode ser em repouso, com exacerbao noite e melhora com movimentos. Outras causas de neuropatia devem ser consideradas e, com forte suspeita, excludas com testes de Vit. B12, HIV, funo tireiodiana e renal, e investigao de hansenase, alcoolismo e paraefeitos de frmacos. Pacientes com diabetes devem ser avaliados, anualmente, para presena de neuropatia perifrica distal, usando testes simples conforme listado no Quadro 15. Quadro 15. Testes neurolgicos bsicos quantitativos.
Tipo de sensao Dolorosa Tctil Trmica Vibratria Motora Limiar percepo cutnea (Ver Figura 4) Teste Com pino, agulha ou palito Com chumao de algodo Com cabo de diapaso 128 Hz Com diapaso 128 Hz Com martelo Monofilamento 10-g

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As medidas mais efetivas em reduzir o risco e retardar a progresso da nefropatia so o controle glicmico e da presso arterial. No tratamento da micro e macronefropatia recomenda-se o uso de inibidores da ECA, exceto durante a gestao. Em pacientes com nefropatia estabelecida importante monitorar funo renal e potssio srico e prescrever restrio da ingesto de protenas a < 0.8 kg/peso/dia (~10% calorias dirias). Indivduos com doena renal estabelecida (clearance de creatinina < 60 ml/min/1,73m) ou dificuldade de controle da presso arterial, edema ou hiperpotassemia, devem ser acompanhados tambm por nefrologista. Outras terapias renoprotetoras (parar de fumar, inibidores da ECA, outros frmacos antihipertensivos, AAS, estatinas) devem ser maximizadas.

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1, 3 e 5 dedo e metatrso Locais de teste

Aplicao do Monofilamento A e B

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Figura 4. Avaliao do limiar de percepo cutnea no p. Sintomas da neuropatia autonmica devem ser pesquisados, periodicamente, durante avaliao clnica. As principais manifestaes incluem taquicardia em repouso, intolerncia ao exerccio, hipotenso ortosttica, constipao, e sintomas de gastroparesia, disfuno ertil, disfuno sudomotora, bexiga neurognica, hipoglicemia despercebida, entre outros. O dignstico da neuropatia autonmica cardiovascular feito pela taquicardia em repouso ou por teste provocativo (levantar-se do decbito, manobra de Valsalva, respirao profunda), e por hipotenso postural medida por reduo de presso sistlica (> 30 mmHg) e/ou da diastlica (> 10 mmHg), 1 minuto aps a mudana da posio deitada para em p. O diagnstico de gastroparesia pode ser feito pela histria (dispepsia, plenitude gstrica, nusea, vmito) ou por teste teraputico com frmaco procintico (metoclopramida, domperidona). Casos mais graves, incluindo emagrecimento devem ser encaminhados ao especialista. O diagnstico da disfuno ertil feito pela histria (incluindo histria de medicamentos que causam a disfuno). Excluir doenas endcrinas (medir prolactina e testostrona) e fazer teste teraputico com inibidor da enzima fosfodiesterase 5 (contra-indicado quando paciente faz uso de nitratos). O reconhecimento precoce e o manejo da neuropatia diabtica so importantes, pois, permitem, o incio de um tratamento especfico em casos sintomticos, reconhecimento e orientao adequada de pacientes em risco de leses em membros inferiores no percebidas e acompanhamento da disautonomia autonmica relacionada com maior morbimortalidade. No existe tratamento especfico para leso neural, alm, do controle glicmico que pode retardar a progresso da doena. O tratamento sintomtico da neuropatia perifrica e da neuropatia autonmica requer controle glicmico, analgesia simples, e, se necessrio, antidepressivos tricclicos (ex: amitriptilina ou imipramina 25 mg ao deitar at a dose mxima de 150-200mg).

Os sintomas muitas vezes levam a complicaes psicolgicas, especialmente, quando prejudicam o sono, o que pode prejudicar o controle geral da doena. Sensibilidade e apoio so muito importantes nesses casos.

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12.5 P diabtico
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1.

Avaliar os ps dos pacientes anualmente quanto a: Histria de lcera ou amputao prvia, sintomas de doena arterial perifrica, dificuldades fsicas ou visuais no cuidados dos ps. Deformidades dos ps (p em martelo ou dedos em garra, proeminncias sseas) e adequao dos calados; evidncia visual de neuropatia (pele seca, calosidade, veias dilatadas) ou isquemia incipiente; deformidades ou danos de unhas. Deteco de neuropatia por monofilamento de 10g (ou diapaso de 128Hz); sensao ttil ou dolorosa (ver Quadro 15). Palpao de pulsos perifricos (pediosa e tibial posterior); tempo de enchimento venoso superior a 20 segundos e razo tornozelo braquial por Doppler <0.9 permitem quantificar a anormalidade quando os pulsos estiverem diminudos.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Discutir a importncia dos cuidados dos ps como parte de programa educativo para preveno de lcera e amputao. Negociar um plano de cuidado baseado nos achados clnicos e da avaliao de risco. Oferecer apoio educativo para cuidados dos ps de acordo com as necessidades individuais e o risco de lcera e amputao. Avaliar o risco do paciente de acordo com os achados clnicos (Quadro 16). Planejar intervenes baseadas nas categorias de risco (Quadro 17). No amputar, exceto quando: Uma avaliao vascular detalhada tiver sido feita por cirurgio vascular. A dor isqumica no repouso no puder ser manejada por analgesia ou revascularizao. Uma infeco no p potencialmente fatal no puder ser tratada por outras medidas. Uma lcera no-cicatrizante for acompanhada por uma maior carga de doena do que resultaria da amputao.

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lceras de ps e amputao de extremidades so as complicaes mais graves. Sua preveno primria visa prevenir neuropatia e vasculopatia. Aqui abordado o monitoramento de um conjunto de fatores que eleva o risco de lcera e amputao de extremidades, tornando sua preveno mais custo-efetiva. Para tanto, os seguintes pontos so fundamentais:

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Quadro 16. Classificao de risco do p diabtico.

Classificao Sem risco adicional Em risco Alto risco Achados sem perda de sensibilidade sem sinais de doena arterial perifrica sem outros fatores de risco presena de neuropatia um nico outro fator de risco diminuio da sensibilidade associada deformidade nos ps ou evidncia de doena arterial perifrica. ulcerao ou amputao prvia (risco muito elevado) ulcerao presente.

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Com presena de ulcerao ou infeco

Quadro 17. Manejo do p diabtico de acordo com nvel de risco.

Classificao Em risco Manejo Agendar consultas de reviso a cada 6 meses com uma equipe multidisciplinar* capacitada para manejar o p diabtico. Em cada consulta deve-se: Inspecionar ambos os ps-assegurar cuidado de problemas identificados quando indicado. Avaliar os calados que o paciente usa- fornecer orientaes adequadas. Aprimorar os conhecimentos do paciente sobre como cuidar do seu p diabtico. Agendar consultas de reviso a cada 3-6 meses com uma equipe multidisciplinar capacitada para manejar o p diabtico. Em cada consulta deve-se: Inspecionar ambos os ps - assegurar cuidado dos problemas identificados quando indicado. Avaliar os calados que o paciente usa - fornecer orientaes adequadas e, quando possvel, palmiljas e sapatos especiais quando indicado. Considerar a necessidade de avaliao vascular ou encaminhamento para especialista.Avaliar e assegurar o fornecimento de uma orientao mais intensiva sobre cuidados com o p diabtico. Encaminhar para uma equipe multidisciplinar de ateno ao p diabtico em um prazo de 24 horas para manejar adequadamente os ferimentos, com curativo e desbridamento conforme indicado: Avaliar a indicao de antibioticoterapia sistmica (frequentemente a longo prazo) para celulite ou infeco ssea; o tratamento de primeira linha consiste em penicilinas genricas, macroldeos, clindamicina e/ou metronidazol, conforme indicado, e ciprofloxacina ou amoxicilina-clavulanato como antibiticos de segunda linha. Otimizar a distribuio da presso (imobilizao se indicado e no contra-indicado), investigao e tratamento (referncia) para insuficincia vascular. Sondar o comprometimento do osso para a suspeita de osteomielite, includo radiologia e imagens, ressonncia magntica e bipsia quando indicados. Assegurar um controle adequado de glicemia. Encaminhar para cuidados especiais (podlogo e sapatos ortopdicos), e uma discusso individualizada sobre a preveno de recorrncias, aps a lcera ter cicatrizado. Sem risco adicional Elaborar um plano individualizado de manejo que inclua orientaes sobre cuidados com os ps.

Alto risco

Com presena de ulcerao ou infeco (incluindo emergncias do p diabtico)

* Uma equipe treinada para prover cuidados com o p diabtico deve incluir mdicos com um interesse especial em p diabtico, profissionais capacitados para educao em sade e indivduos com treinamento formal em cuidados com os ps (geralmente podlogos ou enfermeiras treinadas).

As orientaes educativas bsicas para cuidados dos ps so apresentadas no Quadro 18. Quadro 18. Orientaes educacionais bsicas para cuidados dos ps.
Examinar os ps diariamente. Se necessrio, pedir ajuda a familiar ou usar espelho. Avisar o mdico se tiver calos, rachaduras, alteraes de cor ou lceras. Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de l, algodo, sem elstico. Calar sapatos que no apertem, de couro macio ou tecido. No usar sapatos sem meias. Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar inicialmente, em casa, por algumas horas por dia. Nunca andar descalo, mesmo em casa. Lavar os ps diariamente, com gua morna e sabo neutro. Evitar gua quente. Secar bem os ps, especialmente entre os dedos. Aps lavar os ps, usar um creme hidratante base de lanolina, vaselina liquida ou glicerina. No usar entre os dedos Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente. No remover calos ou unhas encravadas em casa; procurar equipe de sade para orientao.

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12.6 Sade Bucal

Doena Periodontal, a complicao mais comum no paciente com Diabetes, trata-se da infeco localizada da gengiva e dos tecidos de sustentao dos dentes, manifestando-se atravs de gengivas edemaciadas, hiperemiadas, dolorosas e sangrantes, como tambm halitose e amolecimento e perda dos dentes. As medidas bsicas para prevenir essa doena so: manuteno de controle glicmico adequado, higiene oral por escovao + fio dental ao menos duas vezes ao dia particularmente e mais prolongada noite, acompanhamento constante para que no haja perda dental e hemorragias gengivais O tratamento odontolgico indicado : tartarectomia antibioticoterapia (gram-positivos / anaerbicos) cirurgia (resseco das bordas gengivais) Enfatizamos a necessiade de avaliao anual com o cirurgio-dentista

12.7 Vacinas recomendadas para portadores de diabetes tipo 2

A influenza e a pneumonia bacteriana por pneumococo so doenas infecciosas comuns e passveis de preveno por vacinas e que esto associadas alta mortalidade e morbidade em indivduos idosos e portadores de doenas crnicas, inclusive diabetes. A vacina contra influenza mostrou reduzir as internaes hospitalares relacionadas ao diabetes em 79% durante as epidemias

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CADERNOS DE

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de gripe. Os portadores de diabetes tambm apresentam risco aumentado de bacteremia por infeces pneumoccicas, o que pode produzir uma taxa de mortalidade de at 50%. Vacinas seguras e eficazes esto disponveis e podem reduzir significativamente o risco de complicaes srias em pacientes diabticos de qualquer idade. A vacina contra gripe deve ser administrada anualmente a todos os pacientes diabticos com idades a partir dos 6 meses. Os portadores adultos de diabetes devem receber pelo menos uma vacina antipneumoccica e, pelo menos, um reforo da vacina deve ser aplicado em indivduos com mais de 64 anos previamente imunizados. Outras indicaes para o reforo dessa vacina incluem: sndrome nefrtica, doena renal crnica e outros estados imunocomprometidos, como no perodo ps-transplantes.

13. ATRIBUIES, COMPETNCIAS E RECURSOS NECESSRIOS DA EQUIPE DE SADE

13.1 Recursos Necessrios
Ao planejar o atendimento ao diabetes em um servio de ateno bsica, devese estabelecer at que grau de complexidade se dar o controle glicmico apenas com tratamento com hipoglicemiante oral ou, alm deste, tambm com insulina, pois, o grau de treinamento da equipe e os recursos necessrios no servio aumentam com a complexidade do manejo. O Quadro 19 identifica condies mnimas para atendimento ao diabetes tipo 2 em um cenrio que inclui o uso de hipoglicemiantes orais e insulina, bem como a preveno de complicaes agudas e crnicas. Quadro 19. Condies mnimas para atendimento ambulatorial do paciente com diabetes tipo 2:
Itens para a Unidade de Sade: Metformina, sulfoniluria. Insulinas de ao rpida e intermediria. Capacidade de medir corpos cetnicos na urina.Balana.Glicosmetros e fitas reagentes. Glicose hipertnica (50%) e seringas apropriadas (20-50ml); glucagon. Materiais educativos. Arquivos para pronturios e sistema de registro de informao, de preferncia, articulado com os servios de maior complexidade. Equipe multidisciplinar treinada. Materiais mnimos para manejo bsico do p diabtico. Itens para o autocuidado de paciente insulinizados: Materiais para monitoramento da glicemia capilar (glicosmetro e fitas reagentes). Caderneta para registro de glicemia capilar, metas alimentares e de atividade fsica e instrues de como proceder quando est doente. Tabletes de glicose ou gel (bala ou outra forma prtica de consumo de carboidratos rapidamente absorvveis). Seringa especfica (U100) e agulha.

13.2 Estimativa do nmero de pessoas com diabetes na comunidade

Uma equipe tem sob sua competncia uma populao estimada de 4.000 pessoas; considerando os dados do Censo 2000 do IBGE que apontam que 27% da populao brasileira so de adultos com 40 anos ou mais de idade, podemos estimar o nmero de pessoas com diabetes na comunidade. A Portaria n 493 de 13 de maro de 2006 do Ministrio da Sade considera 11% a prevalncia de diabetes na populao acima de 40 anos. A partir desses dados, cerca de 119 portadores de diabetes (4000 * 0,27 * 0,11) poderiam ser encontrados na populao adscrita. claro que nem todo este contingente de pessoas com diabetes estaro utilizando a equipe do PSF como sua fonte habitual de cuidado mdico. A proporo de utilizao do PSF como fonte habitual de cuidado varivel entre as equipes, dependendo do perfil socioeconmico e cultural da populao, e deve ser levado em conta por cada uma das equipes ao realizarem seu planejamento, sendo importante, no entanto, ter esse nmero como meta ideal da cobertura que deve ser identificada.

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13.3 Atribuies dos diversos membros da equipe da Estratgia Sude da Famlia

A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. A portaria n 648, de 28 de maro de 2006 aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo normas para sua organizao assim como as responsabilidades dos gestores e as atribuies especficas dos profissionais que atuam nesse nvel de ateno que devero constar de normatizao do municpio e do Distrito Federal, de acordo com as prioridades definidas pela respectiva gesto e as prioridades nacionais e estaduais pactuadas. Sade da Famlia a estratgia priorizada pelo Ministrio da Sade para organizar a Ateno Bsica e tem como principal desafio promover a reorientao das prticas e aes de sade de forma integral e contnua, levando-as para mais perto da famlia e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. Incorpora e reafirma os princpios bsicos do SUS - universalizao, descentralizao, integralidade e participao da comunidade - mediante o cadastramento e a vinculao dos usurios. O atendimento prestado pelos profissionais das equipes (mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios de sade, dentistas e auxiliares de consultrio dentrio) na unidade de sade ou nos domiclios. Essa equipe e a populao acompanhada criam vnculos de co-responsabilidade, o que facilita a identificao, o atendimento e o acompanhamento dos agravos sade dos indivduos e famlias na comunidade. A equipe mnima de Sade da Famlia deve atuar, de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem do diabetes. A definio das atribuies da equipe no cuidado integral a Diabetes deve responder s peculiaridades locais, tanto do perfil

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da populao sob cuidado como do perfil da prpria equipe de sade. A definio especfica das responsabilidades para cada profissional depender do grau de capacitao de cada um dos membros da equipe. Caso seja identificada a necessidade de capacitao de um ou mais membros da equipe na aquisio de conhecimentos e habilidades para desempenho destas atribuies, a equipe deve articular-se junto ao gestor municipal na busca da capacitao especfica. Abaixo, so descritas atribuies sugeridas a cada um dos membros da equipe do PSF no cuidado aos pacientes com diabetes.

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1)

Agente Comunitrio de Sade Esclarecer a comunidade, por meio, de aes individuais e/ou coletivas, sobre os fatores de risco para diabetes e as doenas cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de preveno. Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira. Identificar, na populao adscrita, a partir dos fatores de risco descritos acima, membros da comunidade com maior risco para diabetes tipo 2, orientando-os a procurar a unidade de sade para definio do risco pelo enfermeiro e/ou mdico Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de diabetes de cada membro da famlia. Encorajar uma relao paciente-equipe colaborativa, com participao ativa do paciente e, dentro desse contexto, ajudar o paciente seguir as orientaes alimentares, de atividade fsica e de no fumar, bem como de tomar os medicamentos de maneira regular. Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mtua, como, por exemplo, grupos de caminhada, trocas de receitas, tcnicas de auto-cuidado, entre outros. Questionar a presena de sintomas de elevao e/ou queda do acar no sangue aos pacientes com diabetes identificado, e encaminhar para consulta extra. Verificar o comparecimento dos pacientes com diabetes s consultas agendadas na unidade de sade (busca ativa de faltosos). Auxiliar de Enfermagem Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade. Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados ao diabetes, como hbitos de vida ligados alimentao e atividade fsica. Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. Proceder s anotaes devidas em ficha clnica.

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Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria. Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia. Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico. Orientar pacientes sobre automonitorizao (glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina. Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico. Enfermeiro Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas, de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabticos. Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades. Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo 2 identificadas pelos agentes comunitrios, definindo claramente a presena do risco e encaminhado ao mdico da unidade para rastreamento com glicemia de jejum quando necessrio. Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, estratificando risco cardiovascular, orientando mudanas no estilo de vida e tratamento nomedicamentoso, verficando adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio. Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de pacientes diabticos). Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente. Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames de rotina definidos como necessrios pelo mdico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal. Orientar pacientes sobre automonitorizao (glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina. Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias. Encaminhar os pacientes portadores de diabetes, seguindo a periodicidade descrita neste manual, de acordo com a especificidade de cada caso (com maior freqncia para indivduos no-aderentes, de difcil controle, portadores de leses em rgosalvo ou com co-morbidades) para consultas com o mdico da equipe.

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1)

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Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificao do p em risco. Realizar, tambm, cuidados especficos nos ps acometidos e nos ps em risco. Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudvel, nveis pressricos, hemoglobina glicada e peso). Organizar junto ao mdico, e com a participao de toda a equipe de sade, a distribuio das tarefas necessrias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes. Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as aes em sade. Mdico Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas, de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabticos. Realizar consulta com pessoas com maior risco para diabetes tipo 2, a fim de definir necessidade de rastreamento com glicemia de jejum. Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis co-morbidades, visando estratificao do risco cardiovascular do portador de diabetes. Solicitar exames complementares, quando necessrio. Orientar sobre mudanas no estilo de vida e prescrever tratamento nomedicamentoso. Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso. Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente. Encaminhar unidade de referncia secundria, de acordo com a periodicidade estabelecida neste manual, todos os pacientes com diabetes, para rastreamento de complicaes crnicas, quando da impossibilidade de realiz-lo na unidade bsica. Encaminhar unidade de referncia secundria os pacientes portadores de diabetes com dificuldade de controle metablico, aps frustradas as tentativas de obteno de controle pela equipe local. Encaminhar unidade de referncia secundria os casos de diabetes gestacional, gestantes com diabetes e os que necessitam de uma consulta especializada (cardiologia, oftalmologia, etc).

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Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudvel, nveis pressricos, hemoglobina glicada e peso). Organizar junto ao enfermeiro, e com a participao de toda a equipe de sade, a distribuio das tarefas necessrias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes.

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Cirurgio Dentista Desenvolver aes voltadas para a promoo e preveno em sade bucal do portador de diabetes. Traar o perfil de sade bucal dos pacientes com diabetes na comunidade. Realizar procedimentos clnicos com ateno especial doena periodontal, pelo seu papel no controle glicmico. Tcnico em Sade Bucal ou Tcnico de Higiene Dental Realizar atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas, especialmente para minimizar doena periodontal. Realizar procedimentos preventivos, por exemplo, escovao supervisionada e raspagem. Acompanhar e apoiar o desenvolvimento dos trabalhos da equipe no tocante sade bucal do portador de diabetes. Atendente de Consultrio Dentrio Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas, aos usurios como evidenciao de placa bacteriana, escovao supervisionada, orientaes de escovao, uso de fio dental. Agendar o paciente com diabetes e orient-lo quanto ao retorno e preservao do tratamento. Acompanhar e desenvolver trabalhos com a equipe no tocante sade bucal.

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1)

2) 3)

Equipe multiprofissional A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, professores de educao fsica, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, e at portadores do diabetes mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais, vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno do diabetes e suas complicaes.

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Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as aes em sade.

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14. CRITRIOS PARA REFERNCIA E CONTRAREFERNCIA

Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de diabetes, haver necessidade, em algumas situaes, de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria. Nesses casos, deve ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia que conte com efetiva comunicao entre seus membros. As indicaes bsicas para encaminhamento foram citados ao longo das diversas sees deste manual, mas dependero da especificidade de cada caso.

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15. ANEXOS
Anexo 1. CONSERVAO E TRANSPORTE DE INSULINAS Destinatrios rgos pblicos e privados da rea de sade. Associaes de diabticos. Populao diabtica em geral. Empresas que comercializam insulina. Conservao - Como guardar os frascos de insulina Insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira adequada, para que sejam garantidas as suas propriedades farmacolgicas. Estejam atentos, portanto, s seguintes orientaes: Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2). Evite expor os frascos luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao. Evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogo ou forno eltrico, etc. As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na porta ou parte inferior. A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15C a 30C), por at um ms. Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do filtro de gua. No usar a insulina se notar mudana na cor e presena de grnulos. Em caso de viagens Colocar os frascos de insulina em bolsatrmica ou caixa de isopor. No precisa colocar gelo. Caso no tenha bolsa trmica ou isopor, leve o frasco em bolsa comum, junto a voc, onde no receba a luz do sol, diretamente.

1.

2.

Transporte Por um perodo de curta durao (at sete dias) permitido transportar a insulina em condies no-refrigeradas. Para tanto, devem ser seguidas as seguintes recomendaes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Evitar exposio dos frascos ao calor excessivo (acima de 40C). Usar sempre veculo com isolamento trmico. Nunca expor a insulina ao sol, diretamente. Preferir o transporte noturno. No congelar o produto. No transportar a insulina com gelo seco. No deixar o veculo estacionado ao sol se o mesmo no tiver ventilao ou isolamento trmico. Colocar a insulina na geladeira, logo que chegar ao seu destino. Em viagem de avio, no despachar os frascos com a bagagem, pois a baixa temperatura do compartimento de cargas pode congelar a insulina. Anexo 2. TCNICA DE APLICAO DE INSULINA A aplicao de insulina deve seguir rigorosa padronizao, observando-se atentamente cada etapa para que erros tcnicos, com conseqente prejuzo no controle do paciente, sejam evitados. Preparo da injeo de insulina Material necessrio Seringa e agulhas estreis. Insulina. Chumao de algodo.

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3.

Locais onde no existe geladeira Deve ser evitada a armazenagem em locais que no tenham geladeiras. Contudo, em situaes especiais, os frascos de insulina devero ser mantidos no local mais fresco da casa ou edifcio. A insulina guardada nestas condies deve ser usada no prazo mximo de seis meses. Caso a armazenagem seja de um estoque maior, o responsvel pelo controle de distribuio deve estar atento para que os frascos sejam distribudos, seguindo o sistema PEPS (primeiro a entrar, primeiro a sair). Uma vez aberto o frasco de insulina e o refil das canetas, s utilizar no mximo noperodo de 30 dias.

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Reutilizao de seringas descartveis De acordo com a orientao dos fabricantes, as seringas/agulhas descartveis para a aplicao de insulina no devem ser reutilizadas. Na prtica, entretanto, a bibliografia internacional sobre o assunto considera como segura a reutilizao limitada do conjunto seringa/agulha, desde que respeitadas as orientaes sobre armazenamento em geladeira ou em lugar adequado, com a devida proteo da agulha por sua capa protetora plstica. A higiene das mos e dos locais de aplicao fundamental para proporcionar a necessria segurana quanto reutilizao do conjunto seringa/agulha. Com base nessas consideraes, consideramos adequada sua reutilizao por at 08 aplicaes sempre pela mesma pessoa. aplicaes, Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser retampada e guardada, em temperatura ambiente ou sob refrigerao (na gaveta ou porta da geladeira). Para a reutilizao, devem ainda ser considerados os seguintes aspectos: ausncia de ferida aberta nas mos e de infeces de pele no local de aplicao; o diabtico deve ter destreza manual, ausncia de tremores e boa acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com segurana.

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A limpeza da agulha no deve ser feita com lcool, porque capaz de remover o silicone que a reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contato com alguma superfcie diferente da pele e logo que a aplicao se torne muito mais dolorosa.

COMO PREPARAR A INSULINA

CADA SUBDIVISO = 2 UNIDADES
Protetor de agulha

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SERINGA DE 1cc

Retirar o protetor e evitar encostar os dedos na agulha para que no ocorra conatminao.

mbolo

CADA SUBDIVISO = 1 UNIDADES

Protetor de agulha Cnula Corpo da seringa

SERINGA DE 0,5 cc

Puxar o mbolo da seringa at a marca da quantidade de insulina que voc usa.

Protetor de mbolo

Bisel

Lavar as bem as mos com gua e sabo

Injetar o ar de dentro da insulina, isto permite que a insulina seja facilmente retirada do frasco.

Virar o frasco e a seringa para baixo. Puxar o mbolo lentamente, para aspirar a insulina para dentro da seringa.

Rolar o frasco entre as mos para misturar a insulina. No agitar o frasco. Limpar a tampa do frasco usando algodo com lcool.

Verificar se existem bolhas de ar. Para tir-las, bater com o dedo na parte da seringa onde elas esto ou injetar a insulina de volta para o frasco. Em seguida, retirar a dose de insulina que voc vai usar.

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COMO APLICAR A INSULINA

Escolher o local para aplicar a insulina. Limpar a pele usando algodo com lcool e deixar secar. Manter uma distncia de mais ou menos 2 cm do local onde voc tomou a injeo anterior, se a rea do corpo for a mesma. Ao iniciar a aplicao da insulina, se for encontrada a presena de sangue na seringa, seguir as seguintes orientaes: 1) Sangue em pequena quantidade: continuar a aplicao 2) Sangue em grande quantidade: parar a aplicao. Jogue fora a seringa com a insulina e prepare outra dose.

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Fazer uma prega na pele onde voc vai aplicar a insulina. Pegar na seringa como se fosse um lpis. Introduzir a agulha na pele, num ngulo de 90, soltar a prega cutnea. Obs.: em pessoas muito magras ou crianas menores, a injeo poder ser feita num ngulo de 45 para evitar que seja aplicada no msculo.

Injetar insulina, empurrando o mbolo at o final. Retirar a seringa e fazer uma leve presso no local, usando o algodo com lcool.

LOCAIS PARA A APLICAO DA INSULINA (Embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutneo)

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(parte externa e superior) (parte anterior e lateral)

BRAOS COXAS

REGIO ABDOMINAL REGIO GLTEA Voc deve fazer o rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes tais como hipertrofia ou atrofia no local. Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha mdia do abdmem.

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16. BIBLIOGRAFIA
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2006. Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1): S4-42. 2. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 29 (Suppl 1) S-43S48, 2006. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus: hipertenso arterial e diabetes mellitus / Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2001:104p.

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4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Guia alimentar para a populao brasileira : Promovendo a alimentao saudvel / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio Braslia: Ministrio da Sade, 2005: 236p. 5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica Braslia: Ministrio da Sade, 2006: 108p. 6. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S14-S16. http://www.diabetes.ca2. 7. Consenso Brasileiro Sobre Diabetes 2002 Diagnstico e Classificao do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2002. 8. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3a. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004:1600p. 9. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:854-865. 10. Guas ALAD de Diagnstico, Control y Tratamiento de La Diabetes Mellitus Tipo 2. Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes, Edicin Extraordinria Suplemento n 1 Ao 2000. 11. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. Disponvel em: http:// http://www.idf.org/home/index.cfm?unode=B7462CCB-3A4C-472C80E4-710074D74AD3. Acesso em 8 de julho de 2006. 12. Intensive Blood Glucose Control With Sulphonylureas or Insulin Compared With Conventional Treatment and Risk of Complications in Patients With Type 2 Diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS). Lancet 352:837-853, 1998. 13. National Institute for Clinical Excellence. Type 2 diabetes footcare. London: National Institute for Clinical Excellence, 2004. Disponvel em: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=101518. Acesso em: 8 julho 2006. 14. Posicionamento Oficial 2004: A Importncia da Hemoglobina Glicada (A1C) Para a Avaliao do Controle Glicmico em Pacientes com Diabetes Mellitus: Aspectos Clnicos e Laboratoriais. Grupo Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada A1C. Associao Latino-Americana de Diabetes (ALAD), Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e Federao Nacional das Associaes ee Entidades de Diabetes (FENAD) Brasil, 2004. 15. UKPDS risk engine. Diabetes Trials Unit, The Oxford Center for Diabetes, Endocrinology & Metabolism. Disponvel em: http://www.dtu.ox.ac.uk/index.html?maindoc=/riskengine/. Acesso em: 8 julho 2006 16. World Health Organization. Technical report: Definition and diagnosis of diabetes mellitus and impaired glycaemic regulation. Genebra: OMS, 2006 (no prelo). 17. RJ Sigal, GP Kenny, DH Wasserman, C Castaneda-Sceppa, and RD White. Physical Activity/Exercise and Type Type 2 Diabetes. Diabetes Care 29:1433-1438, 2006. 18. Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, OKeeffe C, Khunti K, Baker R, et al. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy: a systematic review. Diabet Med. 2000;17(7):495-506.