WARP UP PBL PERUT KEMBUNG

KELOMPOK B.14
Ketua Sekretaris Anggota : Triyoga Perkasa : Rizweta Destin : Puti Intan Suburi Ramacil Afsan Awang N Riani Putri Shirin Syailandira Umri Suci Asnatasia R. Wisnu Budi Prayoga P Ricky Rizky Fajar Sari (1102008257) (1102009253) (1102009227) (1102009235) (1102009243) (1102009264) (1102009276) (1102009302) (1102008302)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2011

SKENARIO Perut Kembung Tuan M, 42 tahun, datang ke poliklinik Bedah RS YARSI dengan keluhan perut kembung sejak 1 hari yang lalu, disertai dengan muntah, nyeri perut, tidak bisa buang angin dan tidak bisa buang air besar. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan tonus sphinter ani baik, ampula kolaps serta tidak ditemukan feses, lendir dan darah. Dokter memutuskan untuk merawat Tuan M untuk dilakukan pemeriksaan radiologi abdomen dan direncanakan untuk melakukan operasi. Setelah didiskusikan dengan keluarga Tuan M tidak menolak tindakan operasi karena tidak bertentangan dengan ajaran agama Islam

STEP I 1) Mencari Kata-kata Sulit Tonus sphinter ani : konntraksi m. Shpinter ani Ampula kolaps : bagian lebar yang membatasi dinding posterior dengan rectum kolaps 2) Pertanyaan Mengapa pasien mengalami muntah, nyeri perut, tidak bisa BAB dan tidak bisa buang angin? Mengapa harus dilakukan pemeriksaan colok dubur? Apa yang dilihat dari Rontgen Abdomen? Kapan dilakukan tindakan operasi? 3) Jawaban muntah karena tekanan intraabdomen meningkat, nyeri perut karena inflamasi, tidak bisa BAB dan buang angin karena gangguan pada usus. untuk mengetahui keadaan ampula recti dan m. Sphinter ani udara usus, tulang-tulang, m. Psoas, gambaran ginjal. jika sudah terjadi stadium lanjut 4) Hipotesis Berdasarkan keluhan pasien dan pemeriksaan, pasien dicurigai mengalami obstruksi ileus. Obstruksi ileus merupakan gangguan motilitas mekanik usus.

STEP 2 Mandiri

STEP 3 LOL I. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopik dan Mikroskopik Saluran Cerna Bagian Bawah I. 1. Anatomi Makroskopik Saluran Pencernaan Bagian Bawah Saluran pencernaan bagian bawah terdiri atas usus halus, usus besar, rektum dan anus. Pencernaan di usus, terjadi enzimatis, peremasan, dan penyerapan zat.

1. Intestinum tenue (usus halus) Dibagi menjadi tiga bagian: a. Duodenum: Bagian pertama usus halus, berukuran 20 cm dan sebagan besar terletak pada dinding posterior abdomen. Duodenum terletak pada regio epigastrica dan umbilicalis. Berbeentuk seperti huruf C yang terbentang dari gaster di sekitar caput pankreas sampai ke jejunum. Kira kira dipertengahan duodenum bermuara ductus choledochus dan ductus pankreaticus. b. Jejunum: Bagian kedua usus halus setelah duodenum dan sebelum ileum, berukuran 2,5 m dan 2/5 proximal usus halus merupakan jejunum, diameter jejunum lebih besar daripada ileum. Jejunum mulai dari junctura duodenojejunalis dan berakhir pada junctura ileocaecalis, lengkungan jejunum menempati bagian kiri atas cavitas abdominalis. c. Ileum: Bagian ketiga dan terakhir dari intestinum tenue atau usus halus berukuran 3,6 m, ini merupakan bagian terpanjang, menempati bagian kanan bawah cavitas abdominalis dan cavitas pelvis. Arteri yang memperdarahi Jejunum dan Ileum berasal dari cabang A. Mesenterica superior dan Vena mesenterica superior, sedangkan yang mempersarafinya adalah berasal dari plexus mesentericus superior.

2. Intestinum crassum (usus besar) Dibagi menjadi lima bagian: a. Caecum: Merupakan kantong dengan ujung buntu yang menonjol ke bawah pada regio iliaca kanan di bawah junctura ileocaecalis, pada caecum juga terdapat Appendix vermiformis berbentuk seperti cacing dan berasal dari sisi medial caecum b. Colon ascendens: Berjalan ke atas dari caecum ke permukaan inferior lobus hepatis dextra, menempati regio kanan bawah dan kuadran atas. Pada waktu mencapai hepar colon ascendens akan berbelok ke kiri membentuk flexura coli dextra. c. Colon transversum: menyilang abdomen di regio umbilicalis dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Colon transversum membentuk lengkungan berbentuk huruf U. Pada saat colon transversum mencapai lien akan melengkung ke bawah membentuk flexura coli sinistra untuk menjadi colon descendens. d. Colon descendens: Terbentang dari flexura coli sinistra sampai apertura pelvis superior. Colon descendens menempati kuadran kiri atas dan bawah. Colon descendens diperdarahi oleh arteri dan vena mesenterica inferior dan dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis nervi splanchnici pelvici melalui plexus mesenterica inferior. e. Colon sigmoideum: Mulai dari apertura pelvis superior dan merupaka lanjutan colon descendens. Colon ini tergantung ke bawah ke dalam cavitas pelvis dalam bentuk sebuah lengkung. Colon sigmoideum beralih ke rectum di depan os sacrum. Diperdarahi oleh cabang dari arteri mesenterica inferior dan disarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis dari plexus hypogastricus inferior.

3. Rectum Menempati bagian posterior cavitas pelvis superior dan merupakan lanjutan colon sigmoideum dan berjalan ke bawah turun di depan os sacrum, meninggalkan pelvis dengan menembus diaphragma pelvis. Melanjutkan diri sebagai canalis analis di dalam perineum.

(Snell, 2006)

I.2. Anatomi Mikroskopik

1.

Dinding usus halus dibagi kedalam empat lapisan : Tunica Serosa. Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenuma, hampir lengkap di dalam usus halus mesenterica, kekecualian pada sebagian kecil, tempat lembaran visera dan mesenterica peritoneum bersatu pada tepi usus.

2.

3.

4.

Tunica Muscularis. Dua selubung otot polos tak bergaris membentuk tunica muscularis usus halus. Ia paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum circulare. Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak diantara kedua lapisan otot. Tela Submucosa. Tela submucosa terdiri dari dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara tunica muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak di bawah mukosa. Dalam ruangan ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe. Di samping itu, di sini ditemukan neuroplexus meissner. Tunica Mucosa. Tunica mucosa usus halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, villi.

Usus halus ditandai oleh adanya tiga struktur yang sangat menambah luas permukaan dan membantu fungsi absorpsi yang merupakan fungsi utamanya: 1. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan-lipatan sirkular yang dinamakan valvula koniventes (lipatan kerckringi) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3 ampai 10 mm. Lipatan-lipatan ini nyata pada duodenum dan jejenum dan menghilang dekat pertengahan ileum. Adanya lipatan-lipatan ini menyerupai bulu pada radiogram. 2. Vili merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari-jari dari mukosa yang jumlahnya sekitar 4 atau 5 juta dan terdapat di sepanjang usus halus. Villi panjangnya 0,5 sampai 1 mm (dapat dilihat dengan mata telanjang) dan menyebabkan gambaran mukosa menyerupai beludru. 3. Mikrovili merupakan tonjolan menyerupai jari-jari dengan panjang sekitar 1 pada permukaan luar setiap villus. Mikrovilli terlihat dengan mikroskop elektron dan tampak sebagai brush border pada mikroskop cahaya. Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus lainnya. Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja. Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang dinamakan taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengan demikian rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung villi atau rugae. Kriptus lieberkn (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus

DUODENUM Usus 12 jari, panjang 25 cm Epitel berlapis sel silindris dengan mikrovili membentuk striated borders Kel Brunner nyata, didalam sub mukosa Di lamina propria mengandung kelenjar intestinal Lamina propria juga mengandung serat serat jaringan ikat halus dengan sel retikulum , jaringan limfoid difus dan atau limfonoduli Banyak tonjolan mirip jari yamg disebut vili Serosa tak sempurna, sebagian diganti adventisia Tempat bermuara duktus empedu dan pankreas

makroskopik

Gambaran duodenum

JEJENUMILEUM Tidak ada kelenjar duodenal ( brunner ) yang hanya terbatas pada bagian atas duodenum Dibagian akhir ileum terdapat kumpulan plaque peyeri dengan interval tertentu Didalam lumen terdapat vilus Epitel berlapis silindris dengan mikrovili dan sel goblet Tampak sebuah limfonodulus meluas dari lamina propria mukosa ke dalam submukosa , menerobos mukosa muskularis disekitarnya Villi jari paling besar Central lacteal berkembang sempurna, absorbsi maksimal Sel sel ganglion parasimpatis pleksus mienterikus terlihat didalam jaringan ikat diantara lapisan otot polos sirkular (dalam) dan longitudinal (luar) muskularis eksterna Di ileum terdapat sel khusus yang berfungsi untuk transport antigen dari lumen usus ke lapisan bawah folikel limfoid, disebut Epitel asosiasi folikel (FAE)

jejenum ileum

USUS BESAR (KOLON DAN MESENTRIUM) Kolon memiliki lapisan epitel,jaringan ikat, dan otot polos pada dindingnya seoerti pada usus halus Di mukosa terdiri atas sel epitel selapis silindris, kelenjar intestinal , lamina propria dan muskularis mukosa. Di submukosa dibawahnya mengandung sel dan jaringan ikat berbagai pembuluh darah dan saraf Tampak kedua lapisan otot polos di muskularis eksterna. Serosa (peritoneum viseral dan mesentrium menutupi daerah kolon transversum dan kolon sigmoid. Kolon tidak memiliki plika sirkularis dan vili, akibatnya permukaan lumen tampak licin. Didalam lamina propria dan submukosa dinding kolon dapat dijumpai limfonduli berbagai ukuran. Lapisan sirkular dalam utuh , sedangkan lapisan longitudinal luar terbagi dalam tiga untaian besar memanjang yang disebut taenia koli Sel ganglion parasimpatis pleksus saraf mientericus (auerbach) terdapat diantara kedua lapisan otot muskularis eksterna Kolon transversum dan kolon sigmoid melekat ke tubuh oleh mesentrium Serosa merupakan bagian terluar , menutupi kolon transversum dan kolon sigmoid , tetapi kolon ascendens dan descendens letaknya retroperitoneal dan lapisal luar permukaan posteriornya adalah tunika adventitia 10

APPENDIKS Epitel berlapis dengan banyak sel goblet Lamina propria dibawahnya mengandung kelenjar intestinal (kripti lieberkuhn) dan mukosa muskularis Kelenjar intestinal pada appendiks kurang berkembang , lebih pendek dan berjauhan letaknya Jaringan limfoid difus didalam lamina propria sangat banyak dan sering terlihat sampai ke submukosa Submukosa sangat vaskuler dan banyak pembuluh darah Sel sel ganglion parasimpatis pleksus mienterikus terlihat didalam jaringan ikat diantara lapisan otot polos sirkular (dalam) dan longitudinal (luar) muskularis eksterna Lapisan terluar adalah serosa

11

REKTUM Epitel permukaan lumen dilapisi sel sel silindris dengan sel goblet Kelenjar intestinal , sel lemak dan sebaran limfonoduli didalam lamina propria serupa dengan yang ada di kolon, namun kelenjar yang ada lebih panjang dan rapat dan terutama terdiri atas sel goblet Dibawah lamina propria terdapat mukosa muskularis otot polos Sel sel ganglion parasimpatis pleksus mienterikus terlihat didalam jaringan ikat diantara lapisan otot polos sirkular (dalam) dan longitudinal (luar) muskularis eksterna Tunika adventitia menutupi bagian rektum dan serosa menutupi sisanya. Banyak pembuluh darah terlihat di submukosa dan adventitia ANAL CANAL Mukosa berganti dengan kulit. Tunika mukosa membentuk 5-10 lipatan longitudinal (columna analis Morgagni) Columna Morgagni terbentuk dari lipatan mukosa, sub mukosa dan beberapa serat otot polos Ujung distal columna analis dihubungkan oleh lipatan mukosa berbentuk bulan sabit kecil, valvula analis. Valvula analis membentuk sejumlah resesus kecil disebut sinus analis atau Kriptus Morgagni. Valvula dan sinus analis membentuk garis bergelombang linea pectinata Lapisan otot sirkular muskularis eksterna bertambah tebal di bagian atas liang anus dan membentuk sfingter ani interna. Dibagian bawah liang anus sfingter ani diganti oleh otot rangka yaitu sfingter ani eksterna. Diluar sfingter ini terdapat muskulus levator ani. Lapisan longitudinal muskularis eksterna menipis dan hilang di jaringan ikat sfingter ani eksterna. 12

( Young, et al. 2000 , Junqueira, et al. 2007) LOL II. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Saluran Cerna Bawah Usus Halus Pergerakan usus halus dibagi menjadi 2 yaitu kontraksi pencampuran, dan kontraksi pendorongan. Pada kontraksi pencampuran panjang longitudinal setiap kontraksi kira2 hanya sekitar 1 cm, sehingga setiap rangkaian kontraksi menimbulkan segmentasi pada usus halus.Kontraksi segmentasi ini biasanya memotong kimus sekitar 2-3 kali per menit, dengan cara ini membantu pencampuran partikel-partikel makanan padat dengan sekresi usus halus. Kontraksi segmentasi menjadi sangat lemah bila aktivitas perangsangan system saraf enteric khususnya plexus mienterikus dihambat oleh atropine. Pada gerakan mendorong,kimus didorong melalui usus halus oleh gelombang peristaltic. Gelombang peristaltic terjadi di bagian usus halus manapun dan bergerak menuju anus dengan kecepatan 0,5-2 cm/detik, lebih cepat di usus bagian proksimal dan lebih lambat di bagian terminal. Dibutuhkan waktu 3-5 jam untuk perjalanan kimus dari pylorus sampai katup ileosekal. Kontrol peristaltic dipengaruhi oleh saraf, yaitu saat terjadi peregangan lambung, p;exus menterikus dari lambung terangsang dan turun di sepanjang dinding usus halus. Kontrol peristaltic juga dipengaruhi oleh hormone-hormon, yaitu Gastrin, CCK, Insulin, Serotonin yang mengakibatkan peningkatan motilitas usus dan disekresi selama berbagai fase pencernaan makanan. Pada waktu mencapai ileosekal,kimus kadang-kadang dihambat beberapa jam sampai orang tersebut makan makanan lain, ketika reflex gastroenterik yang baru meningkatkan peristaltic ileum sehingga terdorong. Katup Ileosekal Fungsi katup ileosekal adalah untuk mencegah aliran balik isi fekal dari kolon ke dalam usus halus. Beberapa sentimeter dinding ileum sebelum katup ileosekal mempunyai penebalan selubung otot yang disebut sfingter ileosekal. Usus Besar 13

Usus besar terdiri dari colon, sekum, appendix vermiformis, dan rectum. Fungsi utama dari usus besar adalah untuk menyimpan feses sebelum defekasi.Dalam keadaan normal kolon menerima sekitar 500 ml kimus dari usus halus setiap hari. Karena sebagian besar pencernaan dan penyerapan telah selesai di usus halus, isi usus yang disalurkan ke kolon terdiri dari residu makanan yang tidak dapat dicerna (misalnya selulosa),komponen empedu yang tidak diserap dan sisa cairan. Umumnya gerakan usus besar berlangsung lambat dan tidak propulsive,sesuai dengan fungsi kolon sebagai tempat absorpsi dan penyimpanan. Metode motilitas utama yang digunakan kolon adalah kontraksi haustra yang dimulai oleh ritmisitas otonom sel-sel otot polos kolon. Kontraksi antara 2 kontraksi haustra mungkin mencapai 30 menit. Kontraksi haustra umumnya dikontrol oleh refleks-refleks local yang melibatkan pleksus intrinsic. Saat terjadi kontraksi simultan segmen-segmen besar di kolon ascenden dan transversum, sehingga dalam beberapa detik feses terdorong sepertiga sampai tiga perempat dari panjang kolon. Kontraksikontraksi massif itu diberi nama gerakan massa (mass movement). Defekasi Sewaktu makan masuk ke lambung, terjadi gerakan massa di kolon yang terutama disebabkan oleh refleks gastrokolon, yang diperantarai oleh gastrin dari lambung ke kolon dan oleh saraf otonom ekstrinsik. Pada banyak orang, refleks ini paling jelas setelah makanan pertama pagi hari (sarapan) dan sering diikuti oleh keinginan kuat untuk segera buang air besar. Sewaktu gerakan massa di kolon mendorong isi kolon ke dalam rectum, terjadi peregangan rectum yang kemudian merangsang reseptor regang di dinding rectum dan memicu refleks defekasi. Pada saat terjadi refleks defekasi, sfingter anus internus dan sfingter anus externus berelaksasi,dan rectum serta kolon sigmoid berkontraksi. (Sherwood, 2001. Guyton, 1997 )

LOL III. Memahami dan Menjelaskan Ileus Obstruktif III.1. Definisi Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. (Sabara. 2007) III. 2. Etiologi Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh: 1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa 14

disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak. 2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif , dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia. 3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal. 4. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi. 5. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik. 6. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar. 7. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. 8. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi, atau trauma operasi. 9. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan. 10. Benda asing, seperti bezoar. 11. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia Littre. 12. Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalis dan kolon kanan sebagai akibat adanya benda seperti mekonium. (Doherty et al. 2003) III. 3. Patofisiologi Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan 15

penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia (Price & Wilson, 1995).

Patofisiologi Ileus Obstruksi

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkann muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada. Jika ileus obstruktif kontinu 16

dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila ia timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok (Sabiston, 1995). III. 4. Manifestasi Klinis Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif : 1. Nyeri abdomen 2. Muntah 3. Distensi 4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi). Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada : 1. Lokasi obstruksi 2. Lamanya obstruksi 3. Penyebabnya 4. Ada atau tidaknya iskemia usus Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa (Winslet, 2002). Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu. 17

Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi. Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltik terkadang dapat dilihat. Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh darah mesenterikus. Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi. Dehidrasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yanbg berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder. Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana. Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atau leukopenia. Pada ileus obstruksi usus besar juga menimbulkan sakit kolik abdomen yang sama kualitasnya dengan sakit ileus obstruktif usus halus, tetapi intensitasnya lebih rendah. Keluhan rasa sakit kadangkadang tidak ada pada penderita lanjut usia yang pandai menahan nafsu. Muntah-muntah terjadi lambat, khususnya bila katup ileocaecal kompeten. Muntah-muntah fekulen paradoks sangat jarang. Riwayat perubahan kebiasaan berdefekasi dan darah dalam feses yang baru terjadi sering terjadi karena karsinoma dan divertikulitis adalah penyebab yang paling sering. Konstipasi menjadi progresif, dan obstipasi dengan ketidakmapuan mengeluarkan gas terjadi. Gejala-gejala akut dapat timbul setelah satu minggu (Sabiston, 1995)

18

III. 5. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama. 2. Pemeriksaan Fisik a) Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik b) Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defance musculair involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal. c) Auskultasi Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata. 3. Pemeriksaan laboratorium a. Leukositosis (shift to the left) b. Elevasi serum amilase Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Sering didapatkan peningkatan serum amilase. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul 19

pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda shock, dehidrasi dan ketosis. 4. Pemeriksaan Radiologi Ditemukan usus halus berisi gas dan cairan. Ditemukan massa coffe bean . Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi. CT scan kadang kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan. 5. o o o o o o Pemeriksaan colok dubur Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma Feses yang mengeras : skibala Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis (Sjamsuhudajat & Jong, 2004; Sabara, 2007)

III. 6. Diagnosis Banding Apendisitis, adanya massa diperut yang disebabkan oleh volvulusi atau invaginasi, trauma abdomen. (Sjamsuhudajat & Jong, 2004)

III. Penatalaksanaan Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab ileus obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan 20

Dekompresi pipa bagi traktus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan : 1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus. 2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular. Pipa yang digunakan untuk tujuan demikian dibagi dalam dua kelompok : 1. Pendek, hanya untuk lambung. 2. Panjang, untuk intubasi keseluruhan usus halus. Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatom. Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organorgan vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila : 1. Strangulasi 2. Obstruksi lengkap 3. Hernia inkarserata 4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter) Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa kategori mencakup : 1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia 2. Pintas usus 3. Reseksi dengan anastomosis 4. Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi. (Sabara, 2007. Sabiston, 1995)

III. 7. Komplikasi Ketidakseimbangan elektrolit, infeksi, perforasi usus, nekrosis usus, syok, pneumonia aspirasi dari proses muntah

III.8. Prognosis Pada pasien yang dilakukan tindakan bedah > 36 jam mortalitasnya 25% sedangkan pasien yg dilakukan tindakan bedah < 36 jam mortalitasnya 8%. jika penyebabnya karsinoma, maka prognosisnya 21

buruk.

LOL III. Memahami dan Menjelaskan Operasi dalam Islam Dalil-dalil dari al-Qur`an dan sunnah menetapkan dibolehkannya operasi medis dengan syarat-syaratnya, dan bahwa tidak ada dosa atas seorang muslim melakukannyauntuk meraih kesembuhan dari penyakit yang Allah ujikan kepadanya dengan izin Allah. Adapun dalil-dalil tersebut maka ia sebagai berikut: Firman Allah, Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. (Al-Maidah: 32). Dalam ayat ini Allah memuji orang yang berusaha menghidupkan dan menyelamatkanjiwa dari kematian dan sudah dimaklumi bahwa dalam banyak kasus operasi medis menjadisebab terselamatkannya jiwa dari kematian yang hampir dipastikan. Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah Allah kepadaoperasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan membahayakannya,jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telahmenyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji oleh ayat di atas Hadits hijamah (berbekam) Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari). Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, Aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda, Padanya terdapat kesembuhan. (HR. Al-Bukhari). Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwahijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untukmenyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasardibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit. Hadits Jabir bin Abdullah Jabir bin Abdullah berkata, Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas. (HR. Muslim). Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satubentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu. Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidaklepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan,pertimbangan 22

yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak adaalasan yang rajih menolak operasi medis. Syariat Islam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan tidak membolehkansecara mutlak, syariat meletakkan larangan pada tempatnya dan pembolehan padatempatnya, masing-masing diberi hak dan kadarnya. Jika operasi medis memenuhi syarat-syarat yang diletakkan syariat maka dibolehkankarena dalam kondisi ini target yang diharapkan yaitu kesembuhan dengan izin Allah bisadiwujudkan, sebaliknya jika tim medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat, tidak mewujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan penderita maka dalam kondisi ini syariat melarangnya. Inilah syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fuqaha Islam dalam buku-buku mereka, syaratsyarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat. 1. Hendaknya operasi medis disyariatkan. 2. Hendaknya penderita membutuhkannya. 3. Hendaknya penderita mengizinkan. 4. Hendaknya tim medis menguasai. 5. Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar. 6. Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya. 7. Hendaknya operasi medis berakibat baik. 8. Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk daripada penyakit penderita

23

Daftar Pustaka Doherty, G.M. et al. 2003. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill. Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed 9. Jakarta:EGC, Junqueira, Luiz. 2007. Histologi Dasar Teks dan Atlas Ed. 10. Jakarta: EGC Sabiston, D.C. 1995. Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC. Sjamsuhidajat R, Jong DW . 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC. Sherwood, Lauree. 2001 . Fisiologi manusia:dari sel ke sistem. Ed.2. Jakarta:EGC.
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC

Young, Barbara, et al. 2000. Wheather's Functional Histology: A text and Colour Atlas 4th Edition. Churchill Livingstone http://www.patient.co.uk/doctor/Intestinal-Obstruction-and-Ileus.htm http://emedicine.medscape.com/article/178948-overview

24