RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :
tgl Dx kep
Berhubungan dengan: Gangguan frekuensi jantung Gangguan rama jantung gangguan strove volume gangguan afterload gangguan kontraktilitas gangguan afterload Ditandai dengan: gangguan frekuensi/ irama jantung: Aritmia Bradicardia Perubahan EKG Palpitasi Tachycardia Gangguan preload: Edema Penurunan central venous pressure (CVP) Penurunan pulmonary artery wedge pressure (PAWP) Fatigue Peningkatan CVP Peningkatan PAWP Distensi vena jugularis Murmur Kenaikan berat badan Gangguan afterload: Clammy skin Dyspnea Penurunan nadi perifer Penurunan pulmonary vascular resistance (PVR) Penurunan systemic vascular resistance (SVR) Peningkatan PVR Peningkatan SVR Oliguria Capillary refill memanjang Perubahan warna kulit Variasi dalam grafik tekanan darah Gangguan kontraktilitas: Crackles Batuk Penurunan efection fraction Penurunan left ventricular stroke work index (LVSWI) Penurunan stroke volume index (SVI) Penurunan cardiac index Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Suara jantung S3 Suara jantung S4 Perilaku/emosional: Kecemasan Restlessness (gelisah/tidak istirahat tenang)

Umur: Diagnosa medis: Diagnosa Keperawatan: penurunan cardiac output

Tujuan (NOC) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .......................... diharapkan cardiac output adekuat. Dengan criteria hasil : NOC: cardiac pump effectiveness Tekanan darah sistolik 90120 mmHg Tekanan darah diastolic 60-80 mmHg Frekuensi jantung apical 60- 100 kali/ menit Nadi perifer teraba dan teratur Ukuran jantung normal Urine output 1ml/kgBB/jam Keseimbangan intake dan output cairan dalam 24 jam CVP dbn Tidak ada distensi vena leher Tidak ada disritmia Suara jantung normal Angina berkurang atau hilang Edema perifer berkurang atau hilang Tidak ada edema paru Tidak terjadi diaphoresis, nausea, fatigue Tidak ada sesak nafas saat beristirahat Asites berkurang Tidak ada cyanosis atau pucat NOC: cardiopulmonal status Irama jantung sinus rhythm Irama pernafasan teratur Saturasi oksigen diatas 90% Pasien bisa beristirahat dengan tenang Sputum bisa dikeluarkan dari jalan nafas Intervensi (NIC)
NIC: Monitoring asam-basa

CM:
paraf

catat suhu dan persentasi oksigen pada saat pengambilan darah AGD monitor tanda dan gejala kekurangan HCO3 dan metabolic acidosis: pernafasan kussmaul, kelemahan, disorientasi, sakit kepala, anorexia, coma, pH urine <6, plasma HCO3 <22 mEq/L, kadar pH plasma <7,35, kelebihan basa 2 mEq/L dihubungkan dengan hiperkalemia dan kemungkinan deficit CO2 monitor penyebab kekurangan HCO3, misalnya diare, gagal ginjal, hipoksia jaringan, lactic acidosis,diabetic ketoacidosis, malnutrisi, dan overdosis salisilat berikan agent HCO3 oral atau parenteral monitor tanda dan gejala kelebihan HCO3 dan metabolic alkalosis: numbness (mati rasa), kesemutan pada ekstremitas, hipertonisitas otot, pernafasan shallow(dangkal) dengan pause, bradicardia, tetany, pH urine >7, level HCO3 plasma >26 mEq/L, pH plasma > 7,45. Base excess > 2 mEq/L dihubungkan dengan hipokalemia dan kemungkinan retensi CO2 monitor kemungkinan penyebab kelebihan HCO3 misalnya muntah, gastric suction, hiperaldosteronism, terapi diuretic, hipocloremia dan kelebihan mencerna HCO3 oral monitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan respiratory alkalosis: seringkali menarik nafas panjang dan menguap, tetany, paresthesia, kedutan atau pergerakan otot yang tak terkendali, palpitasi, kesemutan, dan mati rasa, pusing, penglihatan kabur, diaphoresis, mulut kering, kejang, pH >7,45, PaCO2 <35 mmHg dihubungkan dengan hipercloremia dan kemungkinan kekurangan HCO3 monitor kemungkinan penyebab deficit kekurangan asam karbonat dan dihubungan dengan hiperventilasi, misalnya nyeri, lesi system saraf pusat, demam, dan ventilasi mekanik sedasi pasien untuk mengurangi hiperventilasi berikan medikasi nyeri dan penanganan demam berikan larutan chloride parenteral untuk mengurangi HCO3 sementara mengkoreksi respiratory alkalosis monitor tanda dan gejala kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis: tremor pada tangan dengan ekstensi lengan, konfusi/ bingung, drowsiness (mengantuk) yang berkembang menjadi coma, sakit kepala, respons verbal yang melambat, mual, muntah, tachycardia, ekstremitas hangat dan berkeringat, level pH<7,35 , PaCO2 >45 mEq/L dihubungkan dengan hipochloremia, dan kemungkinan kelebihan HCO3 monitor kemungkinan penyebab kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis misalnya obstruksi jalan nafas, depresi ventilasi, depresi system saraf pusat, penyakit neurologis, penyakit paru kronis, penyakit musculoskletal, trauma dada, infeksi, ARDS, gagal jantung, dan penggunaan obat yang menekan pernafasan. Berikan agen anti mikroba dan bronkodilator Berikan oksigen aliran rendah dan monitor tanda narcosis CO2 pada kasus hipercapnia kronis

NIC: cardiac care Evaluasi nyeri dada: intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presipitasi dan faktor yang meringankan. Cek nadi perifer,edema, capillary refill, warna dan suhu ekstremitas Dokumentasikan disritmia jantung Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output Monitor TTV dengan teratur Monitor status kardio vaskuler Monitor status pernafasan untuk mendeteksi tanda gagal jantung Monitor keseimbangan cairan (timbang BB tiap hari) Kenali adanya perubahan tekanan darah Kolabotasi dalam pemberian terapi antiaritmia (obat antiaritmia, cardioversi, defibrilasi) Monitor intoleransi aktivitas Anjurkan pasien untuk mengurangi stress Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat dengan segera bila merasa nyeri dada.

Cardiac care: acute

bisa dengan

NOC: circulation status Mean Blood pressure dbn Capillary refill <3 detik Tidak ada suara nafas tambahan Tidak terjadi syncope

Auscultasi suara jantung Auscultasi paru untuk mengetahui adanya crackles atau suara nafas tambahan Monitor status neurologis Monitor intake dan output cairan, output urine dan BB tiap hari Lakukan pemerikasaan EKG 12 lead Lakukan pemeriksaan lab : serum CK, LDH, AST Monitor fungsi renal: BUN, Creatinin Monitor fungsi hati Monitor nilai serum elektrolit yang mungkin meningkatkan resiko terjadinya disritmia (potassium dan magnesium) Lakukan pemeriksaan X-ray dada Batasi intake caffeine, sodium/ garam, cholesterol, makanan tinggi lemak) Monitor penentu pengiriman oksigen (PaO2), level hemoglobin, dan cardiac output Instruksikan pasien untuk menghindari aktivitas yang menimbulkan valsava maneuver (mengejan saat BAB) Berikan obat yang menghindari episode valsaba maneuver (antiemetic dan pelembut feses) Kolaborasi dalam pencegahan pembentukan thrombus perifer (ubah posisi tiap 2 jam dan berikan anticoagulant dosis rendah) Kolaborasi dalam pemberian obat untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri dan iskemia

NIC: hemodynamic regulation Kolaborasi dalam pemberian positive inotropic/ pengibatan kontraktilitas jantung Tinggikan kepala tempat tidur Posisikan pasien tredelenburg Kolaborasi dalam Pertahankan keseimbangan cairan dengan pemberian cairan IV atau diuretic Kolaborasi dalam pemberian vasodilator atau vasokonstriktor Lakukan pemasangan kateter urinaria Minimalisir stress dari lingkungan.

Created by Eka Agustina N. S.Kep.NS