RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
1ª VIA FARMACIA

Nome Completo: ________________________________

2ª VIA PACIENTE

CRO: ____________ UF: ______
Endereço: _____________________________________
Telefone: _______________________
Bairro: _________________________
Cidade: _________________________ UF: _____

Paciente:
Endereço:
Prescrição

________________________
Assinatura / Carimbo
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR

IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: ___________________________________
Ident.: ______________ Órgão Emissor: _______
End.: ____________________________________
Cidade: ________________________
UF: ______
Telefone: ___________________
1ª Via: Fornecedor - 2ª Via: Paciente

_________________________________ ___/___/___
Assinatura e carimbo do farmacêutico
Data

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful