U.N.E.R.

- Bioingeniera - Fisiopatologa

Captulo IV

SISTEMA RENAL

ASPECTOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS

INTRODUCCION

De todos los rganos que intervienen en el mantenimiento de la homeostasis, el rin es uno de los ms importantes. Mediante la filtracin, la reabsorcin, la secrecin y la excrecin, el rin cumple con sus principales funciones de: Regular el volumen de agua del organismo. Regular el equilibrio osmtico y el balance inico ptimo del lquido extracelular en forma directa y del compartimento intracelular indirectamente (por medio del flujo continuo de agua y solutos que se produce a travs de las membranas celulares). Contribuir a la regulacin del equilibrio cido-bsico del organismo. Eliminar los residuos del metabolismo (nitrgeno, azufre, etc.) y sustancias txicas. Elaborar sustancias de secrecin interna.

Para lograr su cometido, el rin necesita un gran aporte sanguneo. Debe filtrar la casi totalidad de la sangre, sustancias y electrolitos que le llegan para poder seleccionar lo que le es til al organismo, evitando que pasen aquellas molculas que no puede recuperar. Debe reabsorber los elementos filtrados que necesita para el mantenimiento de la homeostasis. Debe poder secretar lo que no puede filtrar y que debe ser eliminado. Por ltimo, debe conducir al exterior en forma de orina a todos estos desechos perjudiciales para el funcionamiento ptimo de todos los rganos y sistemas de la economa. ANATOMA El rin es un rgano par situado entre la primera y la tercera vrtebra lumbar, a ambos lados de la columna vertebral. Al corte presenta una zona perifrica, cortical, de 1 cm. de espesor y una zona medular central (ver fig. 1). Su unidad funcional es el nefrn, constituido por el glmerulo y el tbulo que lo drena, en ntima relacin con las arteriolas, capilares y vnulas. Existen aproximadamente 1.000.000 de nefrones en cada rin humano, y se encuentran situados fundamentalmente en la zona cortical. Microscpicamente, el glomrulo est formado por la invaginacin de un penacho de capilares en el extremo dilatado, ciego, del nefrn, la llamada cpsula de Bowman (ver fig. 2). Dichos capilares son la continuacin de la arteriola aferente, la cual se reconstituye en arteriola eferente luego de esta divisin capilar.

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De acuerdo con esta estructura, el plasma debe atravesar 3 capas para llegar al interior de la cpsula de Bowman como ultrafiltrado. El tbulo est dividido en varios segmentos con funciones propias para cada uno de ellos: 1) Tubo contorneado proximal 2) Asa de Henle: Porcin descendente Porcin delgada ascendente Porcin gruesa ascendente 3) Tubo contorneado distal 4) Tubos colectores: Corticales Medulares

Figura 1. Corte sagital de un rin. Mitad superior: organizacin anatmica macroscpica general; inferior: irrigacin renal.
De Papper S. en Smith-Thier: Fisiopatologa, Panamericana, B.Aires, 1987.

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El tubo contorneado proximal est formado por una sola hilera de clulas cbicas (ver fig. 3) que se interdigitan. Su borde luminal presenta un borde en

cepillo, estriado debido a mltiples microvellosidades. La porcin descendente y la delgada ascendente del asa de Henle, presentan prcticamente el mismo tipo celular: planas, con pocas mitocondrias y escaso ribete en cepillo. En el segmento ascendente grueso, las clulas se tornan cbicas nuevamente, pero con escaso reborde en cepillo y uniones estrechas mucho ms largas. Cuando el segmento ascendente se aproxima al glomrulo, aparece un segmento de epitelio tubular con ncleos compactos, de aspecto ms denso, la mcula densa. El tubo contorneado distal, muestra clulas cbicas con escaso ribete en cepillo y numerosas invaginaciones basales. Finalmente, el tubo colector muestra clulas cbicas con escaso ribete en cepillo y escasas invaginaciones basales. Los riones reciben su irrigacin a travs de la arteria renal. Esta se va dividiendo dentro del rin hasta formar las arteriolas aferentes. La arteriola aferente a su vez se divide en 4 a 8 asas capilares para formar el glomrulo, las que luego se vuelven a unir para originar la arteriola eferente. Hay diferencias entre las arteriolas eferentes de la zona cortical y de la yuxtamedular. En la zona cortical, la arteriola eferente se subdivide en los denominados capilares peritubulares (ver figura) que rodean a los tbulos, para continuarse finalmente con las vnulas y venas. En la zona yuxtamedular, la arteriola eferente da origen a los vasos rectos ( asa recta, ver fig. 4) que siguen el recorrido del asa de Henle hacia la mdula y desde all v nuevamente a la corteza, para continuarse con las vnulas y constituir las venas.

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Figura 2. Esquema de la anatoma microscpica del glomrulo renal, con los tipos celulares y las relaciones entre el tbulo contorneado distal y las arteriolas aferente y eferente.
De Holley K. en Smith-Thier. Fisiopatologa, Panamericana, B.Aires, 1987

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Figura 4. Esquema de la irrigacin sangunea de los nefrones cortical y yuxtamedular.

De Pitts RF en Smith-Thier. Fisiopatologa, Panamericana, B.Aires, 1987.

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Las venas as formadas siguen un camino inverso a las arterias hasta formar la vena renal, que desagua en la vena cava inferior. La importancia de los vasos rectos est referida a su participacin en los mecanismos utilizados por el rin para concentrar o diluir la orina. En base a esta descripcin podemos observar como en la irrigacin renal se configura un verdadero sistema porta (las arteriolas eferentes, que se originan de capilares {capilares glomerulares} y finalizan en capilares {capilares peritubula-res}). El rin recibe aproximadamente el 25% del volumen minuto cardaco en condi-ciones de reposo. En condiciones fisiolgicas normales, el flujo sanguneo renal permanece estable a pesar de variaciones en la presin arterial, gracias a la capacidad de autorregulacin renal. Las arteriolas aferentes y eferentes pueden aumentar o disminuir su tono en respuesta a variaciones similares de la presin de filtracin.

FISIOLOGIA

El rin cumple con sus funciones primordiales mediante 5 mecanismos funda-mentales: a) Filtracin b) Reabsorcin c) Secrecin d) Excrecin e) Endosecrecin a) Filtracin: Tiene lugar en el glomrulo renal, a travs de la membrana filtrante formada por el endotelio capilar, la membrana basal glomerular y el epitelio glomerular. Los tres factores que rigen el proceso de filtracin son: GRADIENTE DE LAS PRESIONES que actan a travs de la membrana filtrante. La presin hidrosttica capilar y la presin onctica del espacio de Bowman lo aumentan, la presin hidrosttica del espacio de Bowman y la onctica plasmtica lo disminuye; FLUJO PLASMTICO que penetra en el glomrulo; PERMEABILIDAD Y SUPERFICIE total de la membrana filtrante.

La composicin del lquido filtrado es similar a la del plasma, pero con slo una nfima cantidad de protenas. La membrana filtrante es impermeable a las pro-tenas por ser una barrera mecnica (slo pasan libremente molculas con un peso molecular inferior a 10.000) y electroqumica (se excluye selectivamente a las molculas cargadas negativamente).

En base a estos datos, podemos decir que todo proceso que:

ALTERE LA MEMBRANA FILTRANTE: producir trastornos de filtracin. DISMINUYA LA PRESIN HIDROSTTICA CAPILAR disminuir el filtrado glomerular. :

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DISMINUYA EL FLUJO SANGUNEO RENAL: provocar una disminucin del filtrado. AUMENTE LA PRESIN HIDROSTTICA DE LA CPSULA DE BOWMAN: disminuir la filtracin glomerular.

AUMENTE LA PRESIN ONCTICA PLASMTICA (por aumento de la concentracin de protenas plasmticas): disminuir la filtracin. gradiente de presiones flujo plasmtico renal permeabilidad y rea de membrana

Filtracin glomerular

b) Reabsorcin: El 80 % del filtrado glomerular es reabsorbido por los tbulos proximales del rin (sto explica el ribete en cepillo de las clulas de este sector del tbulo, que aumentan su superficie de absorcin). Existen tres mecanismos para la reabsorcin que son: DIFUSIN PASIVA, donde la absorcin se produce a favor de un gradiente qumico y/o elctrico entre la luz del tbulo y la clula tubular (por ejemplo, la reabsorcin de urea). TRANSPORTE POR TRANSPORTADORES PASIVOS, en donde existe un trans-portador especfico para una sustancia en la membrana celular, que es capaz de transferir a dicha sustancia a favor de un gradiente electroqumico. Este tipo de transporte se agota cuando son saturados todos los transportadores, por competencia con sustancias similares, o cuando desaparece el gradiente electroqumico. TRANSPORTE POR TRANSPORTADORES ACTIVOS, que se diferencia del mecanis-mo anterior en que el transporte se efecta en contra de un gradiente electroqumico, con gasto de energa. Este mecanismo comprende tambin el cotransporte del Na+ , donde determinadas sustancias, como la glucosa, seran reabsorbidas contra gradiente al interior de la clula mediante transportadores del tbulo, que se movilizaran solamente cuando contienen tanta glucosa como Na+ . Los aminocidos son reabsorbidos de la misma manera. El agua es reabsorbida en un 99% en las 24 hs., al igual que el Na+ , Cl- y Ca++ filtrado. La glucosa es reabsorbida ntegramente, siempre que su concentracin en el lquido filtrado no sature a los transportadores. Varias enzimas intervienen en los procesos de reabsorcin. Cualquier proceso que lesione la estructura de los tbulos renales alterar la reabsorcin, motivando: Expoliacin de numerosas sustancias (glucosa, aminocidos, etc.). Desequilibrios del metabolismo hidrosalino y cido-bsico.

c) Secrecin: La secrecin es el pasaje de sustancias desde la sangre a la luz del tbulo, a travs del epitelio tubular. Al igual que para la reabsorcin, reconoce mecanis-mos pasivos, transportadores pasivos y transportadores activos. El tbulo es capaz de secretar H+ , K+ , CO3H-, sustancias txicas, medicamentos, productos finales del metabolismo, etc. Las lesiones de los tbulos pueden tambin alterar su funcin excretora, ocasionando:

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ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROSALINO Y CIDO-BSICO. ALTERACIONES EN LA FUNCIN DETOXIFICADORA DEL RIN.

ALTERACIONES EN LA ELIMINACIN de ciertos medicamentos o sus metabolitos, con acumulacin peligrosa de los mismos en el organismo.

d) Excrecin: Una vez formada la orina mediante los procesos de filtracin, reabsorcin y secrecin, es eliminada al exterior mediante los tbulos colectores, clices, pel-vis renal, urter, vejiga y uretra. Cualquier patologa que cause obstruccin en este sistema canalicular motivar primariamente alteraciones en la excrecin de orina y, de persistir, verdaderas disfunciones glomrulo-tubulares. a) filtracin glomerular gradiente de presiones flujo plasmtico renal permeabilidad y rea de membrana difusin pasiva transportador pasivo transportador activo difusin pasiva transportador pasivo transportador activo

b) reabsorcin

c) secrecin

d) excrecin e) endosecrecin eritropoyetina renina

e) Endosecrecin: Finalmente, analizaremos la funcin secretora endcrina del rin (ltima en orden pero no en importancia). Las sustancias que elabora el rion y que son vertidas en la circulacin son: 1) eritropoyetina: interviene en la produccin de glbulos rojos. Su secrecin estara regulada fundamentalmente por sensores a la hipoxia, y secunda-riamente por productos de degradacin eritrocitaria 2) renina: participa en la retencin de Na+ y agua (sistema renina-angiotensina-aldosterona) y en la regulacin de la tensin arterial por medio de la potente accin vasoconstrictora de la angiotensina II. La renina es producida por las clulas de la mcula densa y responde a sensores de presin y a osmorreceptores localizados en el rin.

En condiciones fisiolgicas, la composicin y concentracin final de la orina dependera de las necesidades orgnicas de agua y solutos, y surge de la interrelacin de las funciones renales. Como ejemplos, frente a la disminucin de la ingesta de agua o a la prdida excesiva de la misma, el rin responde ahorran-do agua y eliminando orina concentrada; cuando el organismo tiende a ir a la acidosis, el rin ahorra bases y elimina orinas cidas y viceversa.

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Los procesos patolgicos pueden actuar a nivel de cualquiera de estas funciones en forma asociada o, ms raramente, sobre una sola funcin.

ETIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA Existen muchas causas que pueden actuar sobre los riones alterando sus funciones. La repercusin clnica depender de la cantidad de nefrones que se encuentren afectados y de la duracin de la patologa, pues la capacidad residual del rin es grande. Por ejemplo, frente a una insuficiencia renal, es comn obser-var una vida relativamente cmoda hasta que se ha perdido el 90% de la funcin glomrulo-tubular, y una calidad de vida no muy disminuda frente a prdidas de casi un 97%. Esto se explicara por la "teora del nefrn intacto", que indicara que la funcin renal sera mantenida por un remanente de nefrones que sobreviven. Esto hara que el glomrulo intacto produzca mayor volumen de filtrado, con una hipertrofia del sistema tubular para mantener este filtrado extra.

Las principales causas etiolgicas del dao renal son: 1) lesiones por inmunidad: El 70% de las patologas del glomrulo se deberan a trastornos inmunolgicos, siendo cada ves ms reconocida su importancia en las alteraciones tbulo-intersticiales. Los mecanismos pueden ser por depsito de complejos antgeno-anticuerpo circulantes (inmunocomplejos), no originados en las estructuras renales. Este mecanismo es la causa ms comn de lesiones por inmunidad. Otro mecanismo est constitudo por mecanismos de autoinmunidad: anticuer-pos ( autoanticuerpos) que actuaran sobre la propia membrana basal glomerular (anticuerpos anti MBG) o autoanticuerpos contra la membrana basal tubular (anticuerpos anti MBT) o autoanticuerpos contra antgenos localizados en otras partes del nefrn (clulas epiteliales, etc.) depsito de inmunocomplejos autoanticuerpos anti MBG autoanticuerpos anti MBT autoanticuerpos anti - tejido renal

inmunidad

2) lesiones por coagulopatas: Existen evidencias importantes que indicaran que en presencia de episodios de coagulacin intravascular diseminada se afectara la funcin renal. El mecanis-mo se explica por la presencia de cogulos en las arteriolas y capilares renales, con la consiguiente necrosis cortical renal.

3) lesiones por toxinas: La nefropata txica se podra definir como una alteracin renal producida por un producto qumico, fsico, biolgico o por sus metabolitos.

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Se incluyen txicos de origen exgeno, accin txica de productos endgenos en concentraciones anormales y a los efectos perjudiciales de agentes fsicos. Su accin puede deberse a: efecto txico celular directo. cristalizacin y precipitacin intraluminal con obstruccin intrarrenal al flujo de orina. depsito de materiales en los intersticios con inflamacin crnica. alteraciones de la micro y macro circulacin renal. toxicidad celular directa depsito intraluminal de cristales depsito intersticial e inflamacin macro y micro circulacin

txicos

4) lesiones neoplsicas: El rin puede sufrir la accin de neoplasias primarias o de metstasis de neoplasias no renales. Frecuentemente el dao ocurre por accin directa sobre el rin, como en las neoplasias primarias de rin o por metstasis renales de tumores distantes pueden existir neoplasias en las vas excretoras que obstruyen el flujo de orina. Tambin ocurren acciones indirectas, como en la produc-cin exagerada de sustancias capaces de producir lesin renal, o en la produc-cin de inmuno - complejos.

neoplasias

accin directa accin indirecta

5) lesiones por infecciones: Los mecanismos por los que las infecciones del parnquima renal pueden pro-ducir lesiones estn relacionados con: invasin directa de los microorganismos, con dao tisular. inflamacin crnica con produccin de abscesos que destruyen el tejido sano circundante. lesiones por liberacin por los leucocitos de enzimas proteolticas, que alteran la arquitectura renal normal. lesiones vasculares, con alteraciones isqumicas crnicas. alteracin de los componentes de la orina por accin de los microorganismos, que favorecen la produccin de clculos. obstrucciones cicatrizales de las vas urinarias, con alteracin de la dinmica excretora de orina y estancamiento de la misma. accin directa de microorganismos inflamacin crnica y absceso enzimas proteolticas leucocitarias isquemia renal crnica litiasis obstrucciones cicatrizales

infecciones

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6) lesiones congnitas: Pueden ser alteraciones estructurales o estar relacionadas con trastornos en los procesos bioqumicos o metablicos normales. Esto ltimo ocasiona una acu-mulacin anormal de metabolitos en los riones.

7) lesiones vasculares: La circulacin renal puede estar interrumpida total o parcialmente, pudiendo ocurrir en forma aguda o crnica. La interrupcin lenta y parcial de la circulacin renal puede ocasionar una atrofia isqumica del parnquima y esclerosis intersticial y glomerular progresivas. Las interrupciones completas y agudas llevan a la necrosis tisular (infarto). La etiologa de la lesin vascular puede ser muy variada, tales como arterioes-clerosis, embolias, alteraciones inflamatorias secundarias a procesos spticos o inmunmolgicos, coagulacin intravascular, accin de toxinas, hipertensin arte-rial crnica, etc.

vasculares

crnicas (atrofia esqumica) agudas (necrosis tisular)

Todas las causas mencionadas ocasionan alteraciones, ya sea inflamatorias, degenerativas u obstructivas, en forma aislada o en combinacin (por ejemplo: inflamatoriadegenerativa, etc.)

SINDROMES RENALES

SINDROME NEFRITICO Es un sndrome renal, generalmente de comienzo agudo, caracterizado por un cuadro inflamatorio de la membrana filtrante. La etiologa fundamental de sndrome nefrtico es inmunolgica, siendo su etiopa-togenia muy variada. En todas predomina la patologa glomerular y secundaria-mente la tubular. Por este motivo se le suele dar el nombre de glomerulonefritis. De los variados mecanismos etiopatognicos para explicar el desarrollo de la glomerulonefritis, dos son los ms estudiados:

DEPSITOS DE INMUNOCOMPLEJOS CIRCULANTES ANTICUERPOS CONTRA LA MBG 1) Depsitos de inmunocomplejos circulantes.

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Los antgenos de estos complejos pueden ser sustancias ENDOGENAS producidas fuera del rin (como los anticuerpos anti-ADN presentes en el 'lupus eritematoso') O EXOGENAS (como las protenas microbianas del estreptococo de la glomerulonefritis post-estreptoccica). En ambos casos, estos inmunocom-plejos penetran en la membrana basal glomerular y permanecen atrapados en la regin subepitelial. 2) Anticuerpos contra la MBG: La membrana basal glomerular acta como antgeno endgeno, y los anticuerpos anti-MBG circulantes se adhieren desencadenando el cuadro patolgico. Cualquiera sea el agente etiolgico presente, la etiopatogenia consiste en producir un proceso inflamatorio en la membrana filtrante, con edema y gran acumulacin de elementos celulares, lo que determina el aspecto hipercelular de la lesin. Los cambios fisiopatolgicos se relacionan fundamentalmente con estas alteracio-nes que se producen en el glomrulo. Al alterarse la membrana filtrante, se produce una disminucin del filtrado glome-rular con aumento del volumen intravascular (hipervolemia). Esto trae aparejado un aumento de la presin hidrosttica en todos los capilares del organismo con pasaje de agua al intersticio y la produccin de edema. Este edema intersticial comprime los capilares renales disminuyendo su flujo; sto es sensado por la mcula densa, que responde liberando renina. La renina, a travs de la Angioten-sina I y II y junto con la hipervolemia produce hipertensin arterial; y mediante la liberacin de aldosterona, contribuye a la retencin de Na+ , lo que agrava an ms el cuadro de edema. La disminucin del filtrado glomerular conduce a una menor produccin y excrecin de orina, lo que se conoce como oliguria. En algunos nefrones, el dao glomerular es tan intenso que se produce una ruptura de la membrana filtrante, con pasaje de protenas al filtrado glomerular; dado que las mismas no pueden ser reabsorbidas por su elevado peso glomerular, son excretadas por la orina. A esto se lo denomina proteinuria. Por ltimo, en estos nefrones rotos, puede haber pasaje de glbulos rojos produciendose hematuria.

Las consecuencias finales del sndrome nefrtico sern: edema hipertensin arterial oliguria proteinuria hematuria.

Si representamos este sndrome en un diagrama de flujo, tendremos el siguiente esquema:

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SINDROME NEFROTICO Es un cuadro patolgico que presenta un incremento marcado de la permeabilidad glomerular y se manifiesta por una marcada proteinuria y por la presencia de lipiduria. Podemos definirlo arbitrariamente como aquel sndrome renal caracterizado por proteinuria de ms de 3 gr en 24 hs., hipoalbuminemia de menos de 3 gr %, hipercolesterolemia, lipiduria y edema.

Existe una gran variedad de etiologas capaces de llevar a un sndrome nefrtico, entre ellas: a) Sndrome nefrtico idioptico (secundario a enfermedad glomerular primaria). b) Sndrome nefrtico secundario a cuadros infecciosos (endocarditis bacteriana, glomerulonefritis postestreptocccica, lepra, sfilis, hepatitis B, pielonefritis bacteriana, etc.). c) Sndrome nefrtico secundario a medicamentos y/o txicos. d) Sndrome nefrtico secundario a cuadros de alergia. e) Sndrome nefrtico asociado a cuadros neoplsicos. f) Sndrome nefrtico asociado a enfermedades multisistmicas (lupus eritema-toso, artritis reumatoidea, sarcoidosis, amiloidosis, diabetes, hipotiroidismo ). g) Otras causas: hipertensin arterial, trombosis de vena renal, transplante renal.

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Independiente de su etiologa, la etiopatogenia consiste en una lesin de la membrana filtrante, lo que provoca un aumento de su permeabilidad. El aumento de permeabilidad de la membrana filtrante origina a un pasaje masivo de protenas por filtrado glomerular. Estas protenas son excretadas por la orina, producienco proteinuria. Como la albmina es la protena de ms bajo peso molecular, en lesiones menores es la nica que aparece en el filtrado glomerular. A medida que progresa la lesin comienzan a ser filtradas protenas de ms alto peso molecular, por lo que la determinacin del tipo de protenas que aparecen en la orina es un signo importante para evaluar el dao que ha sufrido la membrana filtrante: a mayor peso molecular de las protenas encontradas, mayor dao glomerular y mayor severidad del sndrome nefrtico. La proteinuria conduce a una disminucin de las protenas plasmticas, hipoproteinemia. La hipoproteinemia fundamentalmente hipoalbuminemia, dismi-nuye la presin onctica del plasma, por lo que pasa lquido del compartimiento intravascular al intersticial. La disminucin del volumen intravascular pone en marcha los mecanismos tendientes a lograr una retencin de agua y Na+. La resultante es la formacin de un importante edema. Existe en el sndrome nefrtico un aumento de los lpidos en el plasma, hiperlipidemia, Estos lpidos, colesterol y triglicridos, pasan al filtrado glomerular por la lesin de la membrana y son excretados por la orina, lipiduria. No son claras las causas de la hiperlipidemia, aunque podran estar relacionadas con la hipoalbuminemia y la disminucin de la presin onctica plasmtica. El hgado trata de compensar esta alteracin y produce lipoprotenas de muy baja densidad, lo que juntamente con defectos en la actividad de la lipoprotein-lipasa, deficiencias de cofactores y acumulacin de cidos grasos libres origina el aumen-to de lpidos sanguneos..

Resumiendo, las caractersticas del sndrome nefrtico son: proteinuria hipoproteinemia edema hiperlipidemia lipiduria.

El siguiente diagrama de flujo esquematiza la fisiopatologa del sndrome nefrtico:

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Es un sndrome definido como la prdida brusca de la funcin renal, lo que resulta en un incremento en la sangre de los productos de desecho nitrogenado tales como urea y creatinina. Las causas etiolgicas pueden ser divididas en prerrenales, renales y postrenales: 1) Prerrenales: hipovolemia hipotensin insuficiencia cardaca sistlica severa obstruccin renovascular vasoconstriccin renal aumento de la viscosidad sangunea

2) Renales: necrosis tubular aguda nefritis instersticial sndrome nefrtico

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sndrome nefrtico txicos endgenos y exgenos

3) Postrrenales: obstruccin de los urteres (clculos, neoplasias intra o extra ureterales, cogulos, edemas). obstruccin del segmento de salida de la vejiga (clculos, cogulos, hipertrofia prosttica, neoplasias de prstata o de tejidos vecinos). obstruccin de la uretra (estenosis, fimosis, neoplasias).

La etiopatogenia de las causas prerrenales consiste en una disminucin del flujo sanguneo renal en forma aguda y severa. Las renales, tambin llamadas parenquimatosas o falla renal intrnseca, se caracterizan porque el agente etiolgico acta directamente sobre las clulas del rin. Las postrrenales alteran la hidrodinamia de las vas excretoras, llevando a un aumento de presin hidrosttica a nivel de la cpsula de Bowman y alterando as juego de presiones necesario para la filtracin glomerular. Tanto las causas prerrenales como las postrrenales, si no son corregidas en forma rpida, conducen finalmente a una lesin parenquimatosa, que es la va final comn. Por este motivo se toma a las renales o parenquimatosas para la descrip-cin de la fisiopatologa de la IRA.

NECROSIS TUBULAR AGUDA : constituye la lesin ms frecuente de encontrar en la IRA (como trmino medio

est presente en un 70 - 85% de las insuficiencias renales agudas) y puede ser ocasionada por un dao isqumico o por nefrotoxinas. La consecuencia ms importante es la oliguria u oligoanuria, que se presenta al inicio del cuadro. La patognesis de la oliguria ha sido atribuida a mecanismos por efectos tubula-res y vasculares, demostrados en modelos experimentales de IRA en animales, efectos que participan en distinta combinacin para producir IRA en humanos.

EFECTOS TUBULARES : Por un lado tenemos un aumento de la permeabilidad de la pared del tbulo. Esto est motivado principalmente por dao en las clulas epiteliales que forman la pared y secundariamente por la accin directa de algu-nos txicos renales que, sin lesionar el epitelio, inducen a una permeabilidad anormal en la membrana basal tubular. Este aumento de permeabilidad produce una retrodifusin del filtrado glomerular hacia el instersticio renal: sera como si el rin "orinara hacia adentro". Por otro lado, se ha podido observar que un gran porcentaje de tbulos proximales se encuentran obstruidos por la presencia de restos celulares y precipitacin de protenas. La obstruccin tubular provoca un marcado aumento de la presin hidrosttica a nivel tubular, alterando el juego de presiones necesario para la filtracin glomeru-lar.

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EFECTOS VASCULARES : En la etapa inicial de la IRA existe una importante reduc-cin del flujo sanguneo renal con aumento considerable de la resistencia vascular renal. Si durante esta fase inicial se restaura el flujo sanguneo renal, se logra recuperar el filtrado glomerular. Pero ya uno o dos das despus del dao renal, la elevacin del flujo sanguneo renal no mejora la filtracin glomerular. Durante esta etapa inicial de la IRA, la cada de la filtracin es desproporcionadamente ms grande que la del flujo sanguneo renal. Existe una prdida de los mecanismos de autorregulacin del flujo sanguneo renal, con una mayor disminucin del mismo en la zona cortical (sitio donde se encuentran la mayora de los glomrulos). Los mecanismos que explicaran esta disminucin del flujo sanguneo (sobre todo a nivel cortical) permanecen en discusin existiendo varias teoras al respecto. Algunos autores hablan de un edema en las clulas endoteliales que impedira recuperar el flujo sanguneo, mientras otros postulan la presencia de daos estructurales en el sistema vascular (engrosamiento y fibrosis en la adventicia de las arterias interlobares y arteriolas aferentes). Tambin se ha propuesto la presencia de factores humorales vaso-constrictores o la presencia de una hipersensibilidad del sistema adrenrgico. Otro efecto vascular a tener en cuenta es la reduccin del coeficiente de ultrafiltracin por cambios en la resistencia vascular glomerular. Esto ltimo podra ser la respuesta a algunos agentes hormonales, tales como la angiotensina II.

Figura 5. Esquema de los efectos tubulares en la insuficiencia renal aguda. Arriba obstruccin tubular, con aumento de presin intratubular y disminucin de la presin de filtracin; abajo permeabilidad tubular aumentada. De Schrier RW y Conger JD, en Smith-Thier: Fisiopatologa, Panamericana, B.Aires, 1987.

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A nivel celular renal se producen cambios que son propios de la IRA. En las fases tempranas de este sndrome encontramos una gran disminucin de la energa celular por cada de los niveles de ATP y ADP (concecuencia directa de la isquemia y de la accin de txicos renales) con incremento de los niveles de AMP y fosfatos inorgnicos. Esta cada del ATP paraliza las funciones celulares dependientes de la energa, tales como el transporte activo y la regulacin del volu-men intracelular, y participa en el dao de las membranas. Existen marcadas diferencias en las respuestas a la disminucin de energa celular, en las clulas del tbulo contorneado proximal y distal. Al alterarse la regulacin del volumen celular se produce un edema intracelular que se ve agravado por el aumento de permeabilidad de la membrana a la entrada de Na+ . Este edema aumenta la obstruccin de la luz del tbulo e incrementa la resistencia vascular. Estudios recientes adjudican un papel muy importante a la sobrecarga de calcio en la patognesis de la IRA. Se ha observado en modelos experimentales, una cierta mejora en la falla renal con el uso de bloqueadores de los canales lentos del calcio. Por ltimo, hay una gran variedad de cambios bioqumicos que pueden ser co-responsables de la injuria celular. La fase polirica es explicada por tres mecanismos: 1) excesiva acumulacin de lquido extracelular. 2) defectos tubulares asociados a una disminucin de la capacidad renal de con-centracin. 3) posible presencia de factor natriurtico circulante. A estos tres factores se le agrega un aumento en el flujo plasmtico renal y la desobstruccin de los tbulos renales. No debe considerarse a la fase polirica como recuperacin de la funcin renal.

FISIOPATOLOGA DE LA IRA : Existen dos fases en la IRA: fase oligrica y fase polirica.

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En la fase oligrica se producen una serie de cambios fisiopatolgicos en el organismo. La disminucin en la produccin de orina, sumado a un ingreso inade-cuado de agua y a un catabolismo orgnico aumentado, lleva a una hiperhidrata-cin con gran dilucin del compartimiento vascular y a una sobrecarga cardaca por aumento de la precarga. Las alteraciones del tbulo renal ocasionan una disminu-cin en la secrecin de K+ hacia la orina, con la consiguiente hiperpotasemia. Hay adems alteraciones en la eliminacin de H+ y en la reabsorcin de bicarbonato, con presencia de acidosis metablica. Dado que este exceso de hidrogeniones se intercambia con el K+ intracelular, la acidosis agrava la hiperpotasemia. La hiperhidratacin, junto con alteraciones en la reabsorcin del Na+ (hay una mayor prdida renal), ocasionan hiponatremia.

Por ltimo existe una incapacidad del rin para eliminar urea y creatinina (productos nitrogenados resultantes del metabolismo proteico) con la consiguiente elevacin de ambos en la sangre. Puede existir hipertensin arterial durante esta fase, motivada por la sobrecarga de volumen y por accin del eje renina - angiotensina I - angiotensina II. La fase oligrica puede ser seguida por la muerte del individuo o por la fase polirica. En la fase oligrica, dependiendo de su duracin, el paciente puede ser mantenido con vida mediante el uso de procedimientos de dilisis, tendientes a compensar las desviaciones propias del cuadro. Durante la fase polirica se produce una gran diuresis con prdida importante de agua, por la incapacidad del rin de concentrar la orina. Esto conduce a deshidratacin. Hay adems disminucin del Na+ y del

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K+ . La orina formada es isotnica con respecto al plasma. Esta fase, en la que an no est recuperada la funcin renal, es seguida en un tiempo variable por la reinstauracin funcional.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Se puede definir a la insuficiencia renal crnica como un sndrome caracterizado por el deterioro progresivo de la funcin renal (disfuncin glomrulo-tubular) que lleva a alteraciones bioqumicas sanguneas. Puede ser dividida en: fase temprana (fraccin de filtracin glomerular de 30 a 10 ml por minuto).

fase tarda (filtracin glomerular de 10 a 5 ml por minuto) donde las cifras de uremia se tornan importantes. fase terminal (fraccin de filtracin glomerular < de 5 ml por minuto) en donde se encuentra en peligro la vida.

Este sndrome tambin responde a mltiples etiologas pudiendo ser agrupados dichos factores etiolgicos en: Causas renales ( patologas renales diversas que evolucionan hacia la insufi-ciencia renal. Ej.: sndrome nefrtico, sndrome nefrtico, insuficiencia renal aguda, neoplasias renales). Causas vesicales o de vas urinarias bajas (relacionadas a cuadros obstructivos crnicos y progresivos de las vas urinarias bajas). Causas sistmicas (donde la insuficiencia renal crnica es el resultado del compromiso renal en un cuadro patolgico sistmico. Ej.: diabetes, cirrosis, hipertensin arterial, lupus eritematoso, cuadros spticos, endocarditis bacteriana, insuficiencia cardaca).

Segn la localizacin primitiva de la lesin renal, la insuficiencia renal crnica mostrar distintos cuadros etiopatognicos. Si la causa fue secundaria a un sndro-me nefrtico, predominarn en el cuadro las alteraciones glomerulares (dficit de filtracin); si fue secundaria a una tbulo-intersticiopata predominarn las altera-ciones tubulares (dficit de reabsorcin y/o de secrecin). A pesar de estas diferencias, el cuadro etiopatognico comn es una disfuncin glomrulo - tubular, que origina numerosas alteraciones en todo el organismo.

Manejo del agua corporal: Se encuentra un cuadro de poliuria isostenrica en la generalidad de los casos de insuficiencia renal crnica. Se explica en base a la teora del nefrn intacto, que postula un mayor volumen de filtrado y una hipertrofia del tubo en los nefrones no lesionados. Este aumento del filtrado produce una carga mayor de solutos por nefrn funcionante, lo que disminuye la reabsorcin de agua en el tbulo contorneado proximal y una diuresis osmtica. Esta poliuria isostenrica alcanza su mximo cuando disminuye la intensidad de la filtracin glomerular de 30 a 5 ml por minuto y en la insuficiencia renal terminal da lugar a una oliguria .

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Manejo del Na+ : La excrecin de este soluto puede variar en la insuficiencia renal solamente dentro de lmites muy estrechos. Los mecanismos hormonales que mantienen la homeostasis normal del Na+ se hacen inadecuados a medida que progresa la disfuncin renal. Si se aumenta la ingesta de sodio, la incapacidad del rin de concentrar la orina produce un aumento de la diuresis osmtica. La retencin de Na+ es un problema mucho ms frecuente en la insuficiencia renal crnica que su deplecin.

Manejo del K+: Dado los trastornos tubulares, existe una disminucin en la capacidad del rin de excretar K+ . Si bien la mayora de los portadores de IRC pueden tener K+ en plasma normal o ligeramente elevado, puede haber una hiperpotasemia desastrosa luego de una ingesta aumentada o por la administracin de determinados medicamentos. Equilibrio cido - bsico: Existe una alteracin importante de la excrecin de H+ junto con una prdida de bicarbonato. Este desequilibrio conduce a un cuadro de acidosis con la consecuente compensacin respiratoria.

Manejo del calcio: En las fases tempranas de la insuficiencia renal crnica hay una cada en la excrecin urinaria del calcio, motivado por la disminucin del filtrado glomerular, a pesar de una disminucin en la reabsorcin tubular. A medi-da que avanza la insuficiencia renal, disminuye la absorcin intestinal del calcio y en la etapa tarda aparece una excrecin intestinal. Esto ltimo estara motivado por una hipersecrecin de hormona paratiroidea, la que aumenta para tratar de mantener al fsforo en sus niveles adecuados. Los resultados finales son una hipocalcemia con descalcificacin sea.

Manejo del fsforo: A pesar de los mecanismos de compensacin que se ponen en marcha para mantener costante los niveles de fsforo (hiperparatiroidismo secundario), sus niveles permanecen altos en la insuficiencia renal en etapas terminales, motivado fundamentalmente por la cada del nivel de filtracin.

Urea, cretinina y cido rico: La cada importante de la filtracin glomerular junto con la prdida de la capacidad del rin en concentrar la orina motivan que haya una retencin de productos nitrogenados resultantes del metabolismo proteico.

Hipertensin arterial: El aumento de la concentracin de sodio plasmtico es la causa fundamental por la cual el 50 % de los individuos portadores de insuficiencia renal crnica, presentan hipertensin arterial. En un nmero menor obedece a una hiperreninemia ocasionada por los trastornos en el balance hidrosalino.

Anemia: La insuficiencia renal crnica cursa con anemia ms o menos severa segn el estado en que se encuentre el individuo. Las causas de esta anemia son disminucin en la secrecin de eritropoyetina y depresin de la mdula sea ocasionada por la presencia de txinas urmicas.

Todas estas alteraciones metablicas que se encuentran en el cuadro de Insuficiencia Renal Crnica REPERCUTEN EN EL CORRECTO FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR DIGESTIVO, , NERVIOSO, SEO, RESPIRATORIO, ENDCRINO Y HEMATOPOYTICO.

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Captulo V

BALANCE HIDROELECTROLITICO

GENERALIDADES

El agua es uno de los elementos ms importantes de los organismos vivos y, despus del oxgeno, es el ms simple y de necesidad ms perentoria. Constituye alrededor del 60% del peso corporal, existiendo variaciones con la edad y el sexo, dado que la cantidad relativa de agua disminuye con el aumento de los aos (tanto es as que se ha considerado al envejecimiento de los tejidos como, entre otros, una desecacin de los mismos) y es menor en la mujer que en el hombre (esto ltimo porque la mujer posee mayor cantidad relativa de grasa y el tejido adiposo contiene menos agua que el muscular). Este agua corporal est dividida en tres compartimientos: a) intracelular b) extracelular c) transcelular

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a) intracelular: Constituye el agua que se encuentra dentro de la clula. Es un compartimiento discontinuo, no homogneo y no uniforme. Corresponde a este compartimiento alrededor del 40% del peso corporal, o sea un 70% del agua total.

b) extracelular: El lquido extracelular (LEC) posee dos compartimientos: el del lquido inters-ticial (agua de los intersticios intercelulares) y el del lquido intravascular (agua contenida en los vasos sanguneos y linfticos): lquido intersticial con cerca de 15 % del peso corporal. lquido intravascular con el 5 % restante. Es un compartimiento continuo, homogneo y uniforme.

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c) transcelular: Representa una cantidad nfima del agua corporal (cerca del 1%) y est representado por el agua pleural, peritoneal, sinovial, cefalorraqudea, etc. Dado su escaso volumen, desde el punto de vista del equilibrio hidroelectro-ltico no se lo tiene en consideracin.

Esta divisin en compartimientos es esquemtica dado que funcionalmente el agua tiene continuidad a travs de todo el organismo, es mvil a travs de las barreras que dividen cada compartimiento y est en permanente renovacin (el hombre renueva la totalidad de su contenido acuoso en aproximadamente 4 semanas).

BALANCE HIDRICO

1) Ingresos de agua: Hay dos fuentes de agua en los organismos: exgena y endgena. El agua exgena ingresa al organismo desde el exterior, exclusivamente por el tubo digestivo, en forma lquida o como parte de los alimentos slidos. La cantidad diaria que se incorpora de esta manera es muy variable, pues depende de los hbitos alimenticios, temperatura ambiente, etc., pero oscila en 1.500 cc. para el agua en forma lquida y 800 cc. en forma de alimentos slidos. La otra fuente de agua del organismo es endgena y est constituida por el producto final de la oxidacin del hidrgeno contenido en los alimentos. Esta ltima fuente aporta aproximadamente 300 cc. cada 24 hs. Agua exgena: 2.300 cc/24hs Agua endgena: 300 cc/24hs

Estos son los ingresos normales de cualquier individuo en condiciones fisio-lgicas, dado que en circunstancias patolgicas, el agua puede ingresar por otras vas como ser la va parenteral (goteo de soluciones intravenosas, etc.).

2) Egresos de agua: El principal rgano excretor de agua es el rin, egresando por esta va, en condiciones basales y ambientales adecuadas, aproximadamente 1.500 cc. diarios. Le sigue, en orden de importancia, la prdida de agua a travs de la piel. Esta prdida se produce por dos mecanismos distintos que son: a) TRANSPIRACIN O SUDORACIN: el sudor es una solucin electroltica de ClNa con el agregado de urea y K+ en pequeas cantidades. Es producido y segregado por las glndulas sudorparas que estn distribuidas por toda la superficie corporal, llegando a casi 2.500.000 de unidades. Por esta va se eliminan entre 20 y 2.000 cc por da segn la constitucin fsica del individuo, el clima y su actividad metablica, y est ntimamente ligada al mecanismo regulador de la temperatura corporal.

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b) PERSPIRACIN, es la prdida insensible, presente en toda circunstancia y clima, y est relacionada con el mantenimiento de la humedad funcional de la piel. Por este mecanismo se pierden unos 600 cc. por da. La tercera fuente de egresos la constituyen los pulmones, dado que el aire expira-do est saturado de vapor de agua. Por esta va se eliminan unos 400 cc. diarios. Por ltimo tenemos las prdidas por el tubo digestivo, de aproximadamente 100 cc., formada por el agua contenida en la materia fecal. En resumen, tenemos el siguiente balance de ingresos y egresos diarios de agua para un organismo normal, en condiciones basales y con una temperatura ambien-te adecuada:

ingresos agua lquida agua en alimentos slidos agua endgena Total 1.500 cc 800 cc 300.cc 2.600 cc

egresos rin piel(transpiracin y perspiracin) pulmn aparato digestivo Total

1.500 cc 600 cc 400 cc 100.cc 2.600 cc

Es importante tener en cuenta que ciertos egresos estn condicionados por el equilibrio hdrico (rin y sudoracin) mientras que otros son relativamente fijos e independientes del equilibrio hdrico (perspiracin y pulmn).

COMPOSICION ELECTROLITICA

1) Compartimiento extracelular: El catin ms importante y dominante de este compartimiento es el Na+ , siguiendole luego el K+ , el Ca++ y el Mg++ .(ver fig.1) Con respecto a los aniones, el principal es el Cl , seguido por el HCO3-, protenas, sulfatos y fosfatos. La siguiente es la composicin inica del compartimiento extracelular:

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Na+ K+ Ca++ Mg++

Cationes 144 mEq 4 mEq 3 mEq 3 mEq

/ / / /

1 1 1 1

C1HCO3PrPO4SO 4

Aniones 103 mEq 27 mEq 18 mEq 3 mEq 3 mEq

/ / / / /

1 1 1 1 1

Existen pequeas diferencias entre el compartimiento intravascular y el intersticial motivado por el "efecto Donnan", dependiente de las protenas pre-sentes en el compartimiento vascular y ausentes en el intersticio.

Figura 1. Composicin electroltica de los compartimientos orgnicos. de Best y Taylor: Bases Fisiolgicas de la Prctica Mdica, 12a ed.,Ed. M. Panamericana, B. Aires, 1993.

2) Compartimiento intracelular: Este compartimiento no es uniforme ni homogneo, existiendo diferencias importantes en cuanto a la composicin inica de las diferentes clulas que forman los diferentes tejidos, aunque como caracterstica comn se observa que el catin ms importante (aunque su concentracin vara en cada tipo celular), es el K+ y los aniones son Pr- y PO4--. (ver fig.1)

Como conclusin importante debemos destacar que: el Na+ es el catin ms importante en el extracelular y el K+ en el intracelular

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el Cl- y el HCO3- son los aniones ms importantes -del extracelular y las Pr y PO4 en el intracelular.

REGULACION HIDROELECTROLITICA

Para poder analizar los mecanismos que usa el organismo para la regulacin de su equilibrio hidroelectroltico debemos tener en cuenta tres hechos fundamentales: el Na+ es el catin ms importante del compartimiento extracelular; el agua difunde libremente a travs de las membranas que separan los distin-tos compartimientos; el organismo trata de mantener constante la concentracin de cada uno de sus compartimientos.

La importancia de estos tres hechos radica en que el Na+ , al ser el electrolito ms importante, regula la osmolaridad del compartimiento extracelular y en que el agua difunde del medio de menor presin osmtica al de mayor presin. Existen tres mecanismos decisivos para la regulacin del equilibrio hidroelectro-ltico: 1) mecanismo de la sed 2) secrecin de aldosterona 3) secrecin de hormona antidiurtica (HAD). 1) Mecanismo de la sed: Es el mecanismo por el cual el organismo siente la necesidad imperiosa de ingerir agua. Existen tres maneras de ponerlo en marcha: osmorreceptores situados en el hipotlamo que seran estimulados por un aumento de la presin osmtica. sequedad de la mucosa bucofarngea. accin directa de la Angiotensina II sobre el hipotlamo.

2) Secrecin de aldosterona: Esta hormona, producida por la glndula suprarrenal, participa en la regulacin del volumen de agua a travs de la regulacin en la concentracin del Na+ . Frente a una disminucin del volumen extracelular se produce una hipovolemia. La hipovolemia por un lado estimula la secrecin de Renina-Angiotensina en el rin, con estimulacin de la secrecin de aldosterona, y por el otro, estimula a receptores de volumen en el hipotlamo, los que por medio de la secrecin de ACTH tambin estimulan la secrecin de aldosterona. La aldosterona acta a nivel del tubo contorneado distal motivando la retencin de sodio y agua.

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3) Secrecin de hormona antidiurtica (HAD): Es secretada por la neurohipfisis y participa en la regulacin de la presin osmtica a travs de la retencin variable de agua a nivel renal. Su liberacin estara mediada por estmulos sobre osmorreceptores del hipotlamo (se desco-noce si son los mismos que para la sed) y su accin estara a nivel del tubo contorneado distal actuando sobre la permeabilidad al agua.

En resumen: el agua corporal es mantenida en forma constante mediante la accin de: 1) Mecanismo de la sed. 2) Secrecin de aldosterona (responde a cambios de volumen . 3) Secrecin de HAD (responde a cambios de presin osmtica).

SINDROMES PATOLOGICOS

DESHIDRATACION

Es la disminucin del contenido acuoso del organismo.

Etiologa diarrea vmitos aumento de prdidas insensibles (taquipnea) disminucin de la ingesta de lquidos (nios, ancianos, trastornos cerebrales, nufragos, etc.) sudoracin profusa sonda nasogstrica fstulas entero - cutneas (comunicacin anormal entre el intestino y el exterior)

Segn su INTENSIDAD se las puede clasificar en leves, moderadas o severas . Segn el TIPO DE PRDIDA , en isotnicas, hipotnicas o hipertnicas.

DESHIDRATACIN ISOTNICA Es la ms comn de todas y se caracteriza porque se pierde agua y sales en igual concentracin (y por lo tanto igual presin osmtica) que el plasma. Esta prdida pone en marcha los mecanismos compensadores con la siguiente secuencia: Ante la prdida de agua y sales se produce un cuadro de hipovolemia (disminucin del volumen del compartimiento vascular); esto es sensado por el rin (aparato yuxtaglomerular) que pone en marcha el sistema Renina - Angiotensina I - Angio-tensina II; esta ltima acta sobre la glndula suprarrenal liberando aldosterona y sobre el hipotlamo desencadenando el mecanismo de la sed.

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La aldosterona acta sobre el rin reteniendo principalmente Na+ , y agua en mucha menor proporcin. El Na+ retenido aumenta la presin osmtica del lquido extracelular motivando el pasaje de agua de la clula al espacio extracelular para igualar las presiones. En este punto, la presin osmtica del extracelular se iguala a la presin osmtica del intracelular, quedando ambas ms altas que en condicio-nes normales. Este ltimo acontecimiento estimula los osmorreceptores del hipotlamo, con lo cual se pone en marcha el mecanismo de la sed y la liberacin de HAD. Por el estmulo de la sed se incorpora agua al organismo y con la HAD se retiene agua en los riones. Este aumento del agua extracelular disminuye ahora su presin osmtica, pasa agua al intracelular y se restablecen los volmenes y las presiones osmticas de ambos compartimientos.

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Si este mecanismo regulatorio falla, porque la intensidad de la deshidratacin es tal que se ve sobrepasado o porque alguna patologa del mismo (disfuncin renal, disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario, disfuncin suprarrenal) impide que se ponga en marcha, aparecen las concecuencias de la deshidratacin.

Es as como esta disminucin del agua del organismo nos trae aparejado: a) Hipovolemia, que origina: disminucin de la precarga en ambos ventrculos, disminuyendo la eyeccin hipotensin arterial mala perfusin de rganos nobles disfuncin renal pudiendo llegar a la insuficiencia renal aguda disminucin proporcional de glbulos rojos con enlentecimiento de la micro-circulacin y formacin de trombos intravasculares

b) Disfuncin celular, fundamentalmente a nivel del SNC, causado por la dismi-nucin del contenido acuoso de la clula.

DESHIDRATACIN HIPOTNICA Se produce cuando hay mayor prdida de sales que de agua. Su causa ms comn es la prdida renal de Na+ por patologas especficas del rin. Los mecanismos compensadores se ponen en marcha como respuesta a una dis-minucin de la presin osmtica del LEC. Los osmorreceptores actan inhibiendo la secrecin de HAD provocando una eliminacin importante agua por el rin. Se transforma el cuadro en una deshidratacin isotnica, con la consiguiente puesta en marcha de los mecanismo antes explicados. Si los mecanismos de compen-sacin fallan antes de producirse la deshidratacin isotnica, la deshidratacin hipotnica ocasiona los trastornos propios de la hiponatremia (ver ms adelante).

DESHIDRATACIN HIPERTNICA Se produce cuando hay una prdida de agua importante, mayor que la de sales que es escasa. Es el tipo de deshidratacin propia de la disminucin de ingesta de agua (ancianos, bebes, patologa neurolgica con coma, etc.) o prdida excesiva por pulmn (taquipnea). El organismo responde por un aumento de la presin osmtica y la falla compen-satoria ocasiona los trastornos propios de la hipernatremia (ver hipernatremia).

HIPERHIDRATACIN Aumento excesivo de la cantidad de agua en el organismo. Es un cuadro raro de observar en ausencia de patologas de rin, hipfisis o suprarrenales.

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Etiologa disfuncin renal con prdida de su capacidad para eliminar agua (por ej. fase anrica de la insuficiencia renal aguda) disfuncin hipotlamo-hipofisaria con exceso de HAD disfuncin de las glndulas suprarrenales con exceso en la produccin de aldosterona iatrogenia.

Normalmente, el exceso de agua provoca dilucin del lquido extracelular y consecuente disminucin de su presin osmtica, con pasaje de agua al interior de la clula. Los osmorreceptores responden aboliendo la secrecin de HAD y el rin elimina el agua excedente, retornando el cuadro a la normalidad. Cuando existen patologas renales, no se puede eliminar este excedente de agua y se produce la sobrehidratacin. En la secrecin excesiva de HAD, el rin no puede eliminar el agua, produciendose entonces una hipervolemia; el aparato yuxtaglomerular deja de producir renina, con lo cual cesa la secrecin de aldosterona. El rin no puede retener Na+ y el cuadro se agrava (disminucin marcada de la presin osmtica del LEC por retencin de agua y prdida de Na+ ). Este cuadro de hiperhidratacin trae aparejado trastornos del tipo de la hiponatremia, agravado con hipervolemia. Es as que veremos la produccin de edemas tisulares importantes, tumefaccin o edema intracelular, aumento marca-do de la precarga en ambos ventrculos, trastornos cerebrales por edema e hiper-tensin endocraneana, etc.

ALTERACIONES DEL SODIO

HIPONATREMIA Es la disminucin de la concentracin normal de Na+ en el espacio intravascular. Las causas etiolgicas pueden ser divididas en dos grupos segn produzcan una disminucin total o absoluta del Na+ o un aumento del agua con la consiguiente disminucin relativa del sodio. Entre las primeras podemos citar a patologas renales, a secrecin excesiva de aldosterona, a prdidas excesivas por tubo digestivo debido a vmitos o diarreas, etc.; y entre las segundas, a los sndromes de hiperhidratacin y a las deshidra-taciones hipotnicas. La prdida de Na+ (absoluta o relativa) provoca una disminucin de la presin osmtica del plasma. Se produce pasaje de agua al intersticio (edema tisular) y posteriormente al interior de la clula (edema celular), con la consiguiente disfun-cin celular. A nivel del compartimiento intravascular hay hipovolemia (pues hubo pasaje de agua al intersticio y a la clula) y se produce disminucin de la precarga, hipo-tensin y aumento de la viscosidad de la sangre con enlentecimiento de la microcirculacin, pudiendo llegar en los casos severos y agudos a un cuadro de SHOCK.

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HIPERNATREMIA En este caso tenemos un aumento en la concentracin de Na+ en el comparti-mento vascular. Puede deberse a un aumento real de la cantidad de sodio o a una disminucin en la cantidad de agua. Este aumento del Na+ ocasionar un aumento de la presin osmtica del compartimiento intravascular, con pasaje importante de agua desde el intersticio primero y desde la clula despus. Como consecuencia de esto hay una deshidra-tacin celular y un aumento de la volemia. Los cuadros de hipernatremia generalmente son raros de observar en la prctica y generalmente se presentan en pacientes con patologas sistmicas graves asocia-das. Por esta causa es muy difcil de valorar con exactitud las alteraciones que provoca.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL POTASIO

El potasio est circunscripto casi exclusivamente al compartimiento intracelular, siendo su concentracin en el extracelular muy baja. Dado que, por gradiente de concentracin, el K+ tiende a salir de la clula y el Na+ a entrar, existe un transporte activo (la bomba Na+ - K+ ) encargado de mantener estas diferencias de concentracin a ambos lados de la membrana. Las consecuencias de las alteraciones en la concentracin de potasio deben ser analizadas bajo dos conceptos fundamentales: La concentracin de K+ en el compartimiento vascular es baja y cualquier modificacin en ms o en menos, por pequea que sea, trae aparejado com-plicaciones importantes (los lmites de tolerancia son muy estrechos). El potasio es fundamental para la realizacin de muchas funciones celulares (mantenimiento de las propiedades electrofisiolgicas de las clulas, sntesis de ARN y protenas, mantenimiento del volumen intracelular, etc.), por lo que su desequilibrio acarrear alteraciones orgnicas mltiples.

HIPOKALEMIA O HIPOPOTASEMIA Es la disminucin en la concentracin srica de potasio. Su etiologa puede ser: disminucin de la ingesta, redistribucin del potasio del compartimiento extrace-lular al intracelular o prdida verdadera del potasio del organismo. La ingesta inadecuada de potasio es una causa rara de hipokalemia. La redistribucin se observa en casos de aumento en la concentracin de insulina (la insulina hace entrar glucosa a la clula y sta va acompaada por K+ ) o en casos de alcalosis, donde hay un intercambio entre el H+ intracelular que sale al compartimiento intravascular y el K+ que entra a la clula. Por ltimo tenemos el aumento de excrecin de K+ del organismo, que se presenta cuando existe aumento de la eliminacin renal (ya sea por patologa renal o por el uso inadecuado de diurticos), prdida de potasio por la piel (rara vez produce hipokalemia) o eliminacin exagerada por tracto gastrointestinal

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(vmitos, diarreas, fstulas entero-cutneas) siendo esta ltima la causa ms comn de hipopotasemia en nios. Las manifestaciones ms importantes de la hipokalemia estn dadas a nivel de los sistemas cardiovascular (arritmias cardacas por aumento del automatismo de las clulas miocrdicas), neuromuscular (flaccidez muscular que puede progresar hasta la prdida de los reflejos y finalmente parlisis), renal (prdida de la + capacidad de concentracin y alcalosis por eliminacin de H ), gastrointestinal (parlisis intestinal) y disminucin en la sntesis de protenas.

HIPERKALEMIA O HIPERPOTASEMIA Es el aumento en la concentracin del K+ en el compartimiento intravascular. Su etiologa est dada por retencin de potasio en el organismo, por redistribucin entre los distintos compartimientos y por aumento en la ingesta La retencin de K+ est presente en los cuadros de disfuncin renal (ya sea por disminucin en la filtracin o por disminucin en la secrecin), y en la disminucin en la produccin de aldosterona. La redistribucin con pasaje del K+ intracelular al extracelular, se observa en casos de hemlisis, destruccin de tejidos, disminucin de la insulina o en casos de acidosis ( por intercambio de H+ que entra en la clula para disminuir la acidosis y salida de K+ ). El aumento en la ingesta es una causa rara, y es difcil que produzca por si solo hiperpotasemia. Las manifestaciones ms importantes de la hiperpotasemia se observan en el sistema cardiovascular, con alteraciones en la despolarizacin pudiendo llegar a la fibrilacin ventricular o al paro cardaco, y en el nivel neuromuscular, con flaccidez muscular y parlisis posterior. Las alteraciones neuromusculares tienen general-mente importancia secundaria frente a las manifestaciones cardiolgicas.

EQUILIBRIO ACIDO - BASICO

A pesar de que sera ms exacto hablar de la concentracin de hidrogeniones en nanomoles/litro, convencionalmente se emplea el trmino de pH para referirse a la fisiologa y fisiopatologa del equilibrio cido-bsico. pH es el logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones y su valor normal en el compartimiento extra-celular vara entre 7,36 y 7,44, con una media de 7,40 y valores extremos compatibles con la vida de entre 6,80 y 7,80. La homeostasis de la concentracin de H+ es consecuencia de tres sistemas finamente integrados: 1) sistemas buffer qumicos 2) sistema respiratorio 3) sistema renal

1) Sistemas buffer qumicos: Son los primeros en actuar frente a las altera-ciones del equilibrio cidobsico y amortiguan los cambios de pH. Actan rpidamente pero slo pueden normalizar el pH

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temporariamente y cuando su alteracin no ha sido muy intensa, dado que se consumen pronto y requieren de los sistemas respiratorio y renal para su reposicin. Los sistemas buffer estn compuestos por un cido dbil y su base conjugada, y el ms importante en el medio extracelular es el buffer cido carbni-co/bicarbonato. Le siguen en importancia los sistemas fosfato y los sistemas protenas, cuya mayor accin se realiza en el compartimiento intracelular y el sistema de la hemoglobina, importante dentro del eritrocito.

2) Sistema respiratorio: El aparato respiratorio interviene en la homeostasis del equilibrio cido-bsico a travs de la eliminacin o retencin del CO2. Se elimina CO2 cuando un cido es amortiguado por bicarbonato en el compartimiento intravascular; se retiene CO2 para elevar la concentracin de cido carbnico y neutralizar un exceso de bicarbonato. En conclusin, el sistema respiratorio elimina CO2 frente a la acidosis o retiene CO2 para neutralizar una alcalosis. 3) Sistema renal: El rin acta por su capacidad de efectuar la excrecin neta de H+ o de bicarbonato para que el pH de los lquidos corporales vuelva a 7,4 y se regeneren las reservas de buffer.

Existen cuatro cuadros fisiopatolgicos de alteracin del equilibrio cido-bsico segn el sitio primario de origen: acidosis respiratoria alcalosis respiratoria acidosis metablica alcalosis metablica

ACIDOSIS RESPIRATORIA Este cuadro est motivado por una retencin en la eliminacin de CO2. Puede originarse por patologas pulmonares que cursen con cuadros de insuficiencia respiratoria, por respirar en un ambiente saturado de CO2, por patologas neurolgicas con depresin del centro respiratorio, etc. La primera respuesta del organismo la dan los sistemas buffer, pero rapidamente se agotan debiendo ser + necesaria la intervencin de los riones para eliminar H y retener bicarbonato. Si este mecanismo es efectivo, el pH volver a lo normal a pesar de que podamos tener alterada la concentracin de CO2 y bicarbonato.

ALCALOSIS RESPIRATORIA Se presenta cuando hay un aumento en la eliminacin de CO2 como consecuencia de una hiperventilacin. Puede ser como resultado de ansiedad, hipoxemia con hiperventilacin, drogas, lesiones del sistema nervioso central o ventilacin mec-nica asistida con frecuencia muy alta. Aqu tambin actan rpidamente los siste-mas buffer, pero el rin contribuye aumentando la excrecin de bicarbonato y reteniendo H+ que es intercambiado por K+ .

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ACIDOSIS METABLICA Las causas pueden ser: aumento en la produccin de cidos (en cuadros de hipoxia con produccin de cido lctico). disminucin en la eliminacin de H+ por el rin (por patologa renal). aumento en la excrecin de bicarbonato (por orina en patologa renal o por heces en cuadros de diarrea).

Cualquiera sea la causa, el organismo utilizar los buffer para amortiguar los cambios de pH e hiperventilar para eliminar CO2 por pulmn, con disminucin del cido carbnico. Si no hay patologa renal, se retendr bicarbonato y aumentar la excrecin de H+ (con hiperpotasemia resultante).

Desequilibrios Ac - Base 1) acidosis respiratoria: CO2

2) alcalosis respiratoria: CO2

3) acidosis metablica: cidos de H bicarbonato

4) alcalosis metablica: cidos bases

ALCALOSIS METABLICA Se produce frente a un aumento en la ingesta de lcalis (raro), prdida de cidos por aparato gastrointestinal (vmitos) o por rin (diurticos) o por pasaje de K+ intracelular al intersticio en casos de hipopotasemia (con el consiguiente intercambio con el H+ que ingresa a la clula). En todos estos casos, hay una utilizacin inicial de los sistemas buffer, seguido luego por una depresin del centro respiratorio con acumulacin de CO2 y la consiguiente elevacin del cido carbnico.

Si la severidad de la causa de origen es tal que los mecanismos compensatorios no son suficientes, o stos fallan, los trastornos del equilibrio cido-bsico producirn una alteracin del pH. Sus consecuencias se manifestarn en todo el organismo, dado la importancia que tiene el mantenimiento de un pH dentro de los valores normales para la realizacin de todas las funciones biolgicas.

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