FORMULARIO PARA FONDO CONCURSABLE1

Este formulario está compuesto de dos partes: Una que refiere al proyecto o propuesta que se presenta y la otra a conocer a la(s) organización(es) que lo presentan y su experiencia en el tema. I. Formulario (Parte A) 1. Nombre del Proyecto

2. Nombre de la/s Organización/es Participante/s
La organización responsable debe figurar en primer lugar

Marque con una cruz

Ámbito del Proyecto Incidencia Servicios Instalación de capacidades Inversiones productivas y/o comerciales 3. Síntesis (1/2 página)
Por favor sintetice el contenido del Proyecto indicando sus objetivos y principales actividades

4. Monto Total Solicitado: Para el Fondo (por favor no completar) a: b: Observaciones:
1

Expresado en dólares

c:

d:

Concerniente al tipo de letra y formato de página, las Organizaciones Postulantes tendrán en cuenta que el tipo de letra debe ser Book Antiqua, Nº 10; el formato de página debe ser Carta

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Los Objetivos del Proyecto no podrán ser más de tres. b ) a qué grupo objetivo está dirigido. 9. Los objetivos del proyecto deben referirse a los cambios que se espera producir con el proyecto. 7. . Exponga cuáles son los indicadores de resultados por objetivo y sus correspondientes medios de verificación. y no referirse a acciones o actividades a realizarse durante su ejecución. Detalle qué indicadores y qué medios de verificación se utilizarán para evaluar la consecución de los resultados. Sustentabilidad del Proyecto (1/2 página) Puesto que la contribución del Fondo Concursable no se renovará. así como el período en el que éstas se desarrollarán y la frecuencia con que se llevarán a cabo las tareas de autoevaluación.5. Actividades ( ½ página) Describa las actividades que se desarrollarán durante el proyecto para el logro de cada objetivo. Objetivos (1/2 página) Exponga sintéticamente los objetivos del Proyecto. . Resultados (una página) Een relación con cada uno de los objetivos señalados: Explique por qué y cómo estos resultados contribuirán a alcanzar el o los objetivos y cómo se espera que contribuyan a superar o avanzar respecto al problema que se plantea 8. 6. Precise la importancia del o los ámbitos que pretende abarcar para superar el problema. estime la proyección de los resultados del proyecto más allá del período de ejecución y la contribución del proyecto al desarrollo de la o las organizaciones que lo ejecutan 2 . Exposición del Problema (máximo dos páginas) Describa a) el problema que pretende abordar e importancia.

1 2.2 5.1.2 1.1 5.1 2.1 1.3 5.1.1.2.2 2.1 2.1.2 4.3 3.1 1.2.3 1.2.4 Actividades del Resultado 5 5.4 Resultado 2.1. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES2 ACTIVIDADES3 1 Actividades del Resultado 1.2 2. Listar en esta columna todas las actividades del Proyecto 3 .2.1.1 3.1.1 4.2.3 4.1.3 Actividades del Resultado 3.1 3.2.1.3 2.1.1.2.1.2 1.1.1.1.1 1.1.2 3.2 2.4 Resultado 1.3 Actividades del Resultado 2.4 Actividades del Resultado 4. 1.1 4.4 Actividades del 2 3 4 5 MESES 6 7 8 9 10 11 12 2 3 La matriz en este caso es flexible y podrá aumentarse las actividades según diseño de proyecto.10.

Resultado 6 6. PERSONAL QUE TRABAJA EN LA ORGANIZACIÓN (indicar cantidad en cada celda) Remunerados Voluntarios Otros TOTAL Directivos Profesionales/Técnicos Administrativos Otros (especificar) 4 Acompañar documetación que acredite la personalidad jurídica o su reconocimiento legal.1 6. 4 .2 Formulario (Parte b) INFORMACION ORGANIZACIÓN RESPONSABLE DEL PROYECTO A. indicando el monto de los recursos financieros utilizados por la Organización durante los dos últimos años INGRESOS EGRESOS FUENTES DE RECURSOS 2005 2004 D. INFORMACION PRESUPUESTARIA Complete el siguiente cuadro. OBJETIVOS DE LA ORGANIZACIÓN (1/2 página) Describa sintéticamente los principales objetivos de la Organización que figuran en sus Estatutos o Documento de Constitución C. DATOS GENERALES Nombre Organización: Nombre representante legal Responsable del Proyecto: Calle: Nº: Comuna: Región Teléfonos: E mail: Página web: Tipo de Organización: Número Personalidad Jurídica / Reconocimiento Legal4: Fecha Inicio de Actividades: Depto: B.

5 5 . los requisitos vinculados a la experiencia y capacidad organizacional deberán ser cubiertos por la organización responsable.EXPERIENCIA EN IMPLEMENTACION DE PROYECTOS DE LA ORGANIZACIÓN5 Nombre del proyecto/Actividad Breve Descripción Duración Organizaciones participantes Localización Presupuesto Total Fuente de Financiamiento Nombre del proyecto/Actividad Breve Descripción Duración Organizaciones participantes Localización Presupuesto Total Fuente de Financiamiento Nombre del proyecto/Actividad Breve Descripción Duración Organizaciones participantes Localización Presupuesto Total Fuente de Financiamiento Cuando se trate de Asociaciones.

INFORMACION SOBRE LA/S OTRA/S ORGANIZACIÓN/ES PARTICIPANTES6 Nombre de la Organización: Estatus Jurídico: Nombre representante Legal: Nombre del Responsable: Calle: Comuna: Región: Teléfonos: Correo Electrónico: Cargo que desempeña: Nº: De pto: Página Web: Experiencia de acciones similares. en función de su rol en el proyecto propuesto Si ha tenido otras experiencias de colaboración con la Organización Responsable. relate brevemente. centros. etc.Proceder con esta parte sólo en caso de proyectos en articulación con otras organizaciones. temática y duración de la colaboración Rol y participación en la preparación del Proyecto propuesto Rol y participación en la ejecución del Proyecto propuesto Adjuntar Carta de Intención que indique el acuerdo entre Organizaciones y las responsabilidades de cada una. 6 6 .

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