You are on page 1of 20

Telah disetujui/diterima Pembimbing Hari/Tanggal

:

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada Anak di Ruang PICU-NICU Instalasi Kesehatan Anak Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

LAPORAN RESUME
Rasmita Mellyhandika, S.Kep. 04111706038
Oleh :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA T.A. 2011-2012

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

RESUME KE – 1
1. INDENTITAS KLIEN Inisial klien Usia Jenis kelamin : By. H : 8 hari : Perempuan

LAPORAN RESUME

Diagnosa medis : BBLR 2. RIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama Bayi lahir di bidan dengan persalinan per vaginam dengan jenis kelamin perempuan dan berat 1600 gram. Umur gestasi 36 minggu dari ibu G1P0A0. Bayi lahir tidak langsung menangis namun tangis lemah (merintih) serta hipoaktif. Riwayat kesehatan yang lalu Ibu dengan G2P1A0, riwayat ketuban pecah dini tidak ada, riwayat ketuban kental dan hijau serta berbau busuk tidak ada. 3. ANALISA DATA No 1 Data DO:  BB : 1600 gram  PB : 43 cm  Hipoaktif  Tangis merintih  Reflek isap lemah  HR : 182 x/menit  RR : 82 x/menit  Suhu : 370C Analisa Data BBLR Prematuritas Fungsi organ-organ belum baik Otak Imaturitas sentrum-sentrum Masalah Keperawatan yang Muncul Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Monitor intake nuntrisi 5 cc/3 jam b. dan kekeringan jaringan konjungtiva Evaluasi (SOAP) S:O:  BB : 1700 gram  Reflek hisap lemah  Tanggis merintih  Hipoaktif  Bayi tenang  Anemis (-)  Ikterik (-)  Sianosis (-)  Dispneu (-)  Muntah (-) A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervens TTD rasmi ta . kemerahan. Monitor pucat. CATATAN PERKEMBANGAN N o 1 Diagnosa Keperawatan Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan prematuritas Implementasi Keperawatan a. Monitor adanya penurunan BB c. Atur posisi semi fowler selama makan d.DS : - vital Refleks menelan belum sempurna Ketidakseimbanga n nutrisi kurang dari kebutuhan 4. Pertahankan terapi IV line e. Monitor adanya muntah f.

Umur gestasi 36 – 37 minggu dari ibu G2P1A0. RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama : Bayi lahir di bidan dengan persalinan per vaginam dengan jenis kelamin perempuan dan berat 3600 gram.ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI RESUME KE – 2 1. DS : DO : Hipoaktif Tangis lemah Dyspneu Reflek hisap lemah Analisa Data (Pohon Masalah) Masuknya bakteri ke saluran pernafasan Inflamsi bronkus Pelepasan mediator kimia o/ sel mast Masalah Keperawata n Tidak efektifnya bersihan jalan napas . riwayat ketuban kental dan hijau serta berbau busuk tidak ada. Riwayat Kesehatan yang Lalu : Ibu dengan G2P1A0. APGAR Score 8 dan segera setelah lahir bayi tampak sesak nafas dan tangis lemah (merintih) serta hipoaktif. Bayi lahir langsung menangis. INDENTITAS KLIEN Inisial klien Usia Jenis kelamin : By Ny.S : 3 hari : Laki-laki LAPORAN RESUME Diagnosa medis : Bronkopneumoni 2. ANALISA DATA Data 1. riwayat ketuban pecah dini tidak ada. 3.

HR : 148x/menit RR : 78x/menit Bayi tampak gelisah Bunyi vesikuler pulmo (+/+) Nafas cepat dan pendek Bernafas mengguna-kan otot pernafasan tambahan 2. CATATAN PERKEMBANGAN N o. 4. DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATA KEPERAWATAN N Tidak efektifnya Tanggal : 02 – 07 – 2012 bersihan jalan 1. 1. DS : DO: Dispnea Suara nafas ronki Batuk Produksi Sputum Nafas cepat dan pendek RR = 78 x/menit Gelisah Klien terlihat tidak dapat mengeluarkan sputumnya - Edema membrane mukosa Batuk produkitif Penumpukan secret Bersihan salan nafas tidak efektif Masuknya bakteri ke saluran pernafsan Inflamasi Alveolus Perubahan memmbran kapiler alveoli Kolaps alveoli Penyempitan jalan nafsa Sesak nafas Dispneu Gangguan pertukaran gas Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan kapiler alveoli. Mengkaji frekuensi napas dan pola berhubungan pernapasan serta dengan perubahan penumpukan frekuensi jantung EVALUASI (SOAP) S:O: RR : 60x/menit HR : TTD rasmit a .

aliran lancar A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Rasmi ta . Menginjeksikan antibiotic sesuai kolaborasi dengan dokter (ampicilin 150mg. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan kapiler alveoli. Memposisikan bayi dan meletakkan gulungan popok dibawah bahu untuk menghasilkan posisi hiperekstensi 4. Observasi tingkat kesadaran. tandatanda cianosis 3. tiap 2 jam 2. Memonitoring input dan output cairan 6. Cegah terjadinya kelelahan 7. Lakukan perkusi dada 1. Beri posisi fowler sesuai program / semi fowler 4.sekret.70C Kulit kering Bibir kering Bayi tenang Ivfd terpasang paten. status pernafasan. 2. Beri oksigen sesuai program 5. Mempertahankan aliran O2 tetap sesuai kebutuhan (headbox 5l/mnt) 5. lacedim 75mg. Memonitoring TTV dan keadaan umum bayi 2. sibital 9mg) 6. Memonitoring patensi ivfd (d10% + ca-glukonas 3amp) 145x/menit Hipoaktif Tangis merintih SPO2 : 95% Bayi tenang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi S:O: RR : 60x/menit HR : 145x/menit T : 36. Melakukan suctioning 3.

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI LAPORAN RESUME RESUME KE – 3 1. muntah. RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama : Kejang demam Riwayat Kesehatan yang Lalu : Sekitar 6 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) os demam tinggi mendadak yang terus menerus. Namun keluhan tidak berkurang. SM : 1 bulan 6 hari : Perempuan Diagnosa medis : Status epilepticus ec susp meningitis 2. dan kejang. 1 . INDENTITAS KLIEN Inisial klien Usia Jenis kelamin : An. Os dibawa berobat kedokter diberi oat makan dan sirup. di ikuti dengan batuk tanpa sesak.

x/mnt infiltrasi sel radang. Lebih kurang 2 jam SMRS os kejang umum tonik klonik dgn frekuensi 1 kali selama 5 menit. post intal os tidak sadarkan diri. ANALISA DATA Data Pohon Masalah Masalah Keperawatan Yang Muncul (Nanda) Resiko Cedera 1. obstipasi.hari SMRS os kembali control kedokter dan diberi obat makan. 1. RR : kaku kuduk 68x/menit Sp O2 seluruh tubuh 99% menjadi kaku. CATATAN PERKEMBANGAN N o. Nafas pembentukan spontan eksudat adekuat HR : menimbulkan nyeri 160x/menit kepala. 3. Reflex muncul opistotonus isap lemah kejang resiko cedera 4. DS : masuknya bakteri DO : ke ruang Kejang subaraknoid (-) GCS E3M4V1 menimbulkan TD 88/53 reaksi radang mmhg HR 124 reaksi hiperemi. Lebih kurang 1 jam SMRS os kembali kejang umum tonik klonik selama 30 menit.d 2012 S:TTD rasmit a . DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWA KEPERAWATAN (SOAP) TAN Resiko Tanggal : 04 – 07 – cedera b. Post intal os tidak sadarkan diri dan di bawa ke RS swasta lalu dirujuk ke RSMH.

terutama peningkatan TIK. 5. 6. 4. sesuai resep.kadar bilirubin darah toksik.9 C GCS E3M4V1 Kejang (-) Nafas spontan (+) O2 headbox 10l/mnt CRT < 2” A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi . komplikasi berkenaan dengan fototerapi 1. 3. dan segera setelah diinstruksikan Mempertahankan rute intravena untuk pemberian obat Menempatkan anak di ruang isolasi selama sedikitnya 24 jam setelah awal terapi antibiotik Mengobservasi adanya tandatanda infeksi khusus pada penyakit anak Mengobservasi dengan ketat adanya tandatanda komplikasi. Memberikan 2. dan distres pernapasan Memantau dan mencatat masukan dan keluaran O: RR : 30x/menit HR : 130x/menit TD : 86/60 mmhg T : 36. antibiotic. syok.

RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama : Bayi lahir di bidan dengan persalinan per vaginam dengan jenis kelamin laki . pernapasan cepat dan bayi terlihat kuning di seluruh permukaan kulit. Umur gestasi 37 minggu dari ibu G2P0A1. riwayat ketuban pecah dini tidak ada. .laki dan berat 2600 gram. riwayat ketuban kental dan hijau serta berbau busuk tidak ada dan ibu memiliki riwayat abortus 1 kali. INDENTITAS KLIEN Inisial klien Usia Jenis kelamin : By Ny. APGAR Score 7 bayi tampak lesu serta hipoaktif. LM : 2 hari : Laki-laki LAPORAN RESUME Diagnosa medis : Hiperbilirubinemia 2. Riwayat Kesehatan yang Lalu : Ibu dengan G2P0A1. Bayi lahir langsung menangis.ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI RESUME KE – 4 1.

Tangis lemah berlebihan . mukosa dan Penambahan beban seluruh bilirubin pada sel tubuh bayi hepar yang . kadar bilirubin RR : TTD rasmit a .d kadar 2012 S:bilirubin darah 1.Bayi bilirubin dalam tubuh hipoaktif (hiperbilirubinemia) . CATATAN PERKEMBANGAN N o.RR : 68x/menit Peningkatan kadar . DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWAT KEPERAWATAN (SOAP) AN Resiko cedera Tanggal : 04 – 07 – b. 1. ANALISA DATA DATA POHON MASALAH MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL (NANDA) Resiko Cedera 1.3.Ikterus pada eritrosit kulit dan konjungtiva.Takipnea . DS : Peningkatan DO : penghancuran .HR : Gangguan konjugasi 160x/menit bilirubin .Reflex isap lemah bilirubin bersifat toksik pada tubuh dan merusak jaringan tubuh dilakukan tindakan fototerapi sebagai bentuk terapi pada hiperbilirubinemia resiko cedera 4. Memonitoring O: toksik.

komplikasi berkenaan dengan fototerapi 2. 4. (perkembangan kadar bilirubin dalam tubuh) Memberikan penutup mata saat fototerapi Mengubah posisi bayi dengan sering (setiap 2 jam) Memantau intake dan output cairan Mengoleskan baby oil pada kulit bayi 60x/menit HR : 149x/menit Kadar bilirubin direk 1. 5.7mg/dl Kadar bilirubin indirek 24mg/dl Hb 10mg/dl Ht 68 gr% Hipoaktif Tangis merintih SPO2 : 95% Kulit kering Tidak ada luka pada integumen A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI RESUME KE – 5 LAPORAN RESUME . 3.

obat penurun panas dan obat batuk namun tidak ada perkembangan. Klien dibawa ke RS PUSRI dan dirawat selama 3 hari namun tidak ada perubahan lalu dirujuk ke RSMH. INDENTITAS KLIEN Inisial klien Usia Jenis kelamin : An. M : 1 bulan : Laki-laki Diagnosa medis : Distress Pernafasan ec Bronchopneumonia 2. cuaca dan aktivitas. 3. batuk dan pilek yang tidak kunjung sembuh serta demam.1. sesak nafas tidak dipengaruhi posisi. 2 hari SMRS sesak nafas klien bertambah hebat. RIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama Sesak Nafas dan Batuk berdahak Riwayat kesehatan yang lalu 1 minggu SMRS klien batuk. DS : DO : Hipoaktif Tangis lemah bakteri melepaskan Takipne endotoksin a HR : proses metabolism 158x/menit terganggu secara RR : progresif 64x/menit Bayi kerusakan dan tampak kematian sel masuknya bakteri dan mengkontaminasi sirkulasi sistemik . ANALISA DATA DATA POHON MASALAH MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL (NANDA) Pola pernapasan tidak efektif 1. pilek serta sesak nafas tanpa disertai demam lalu dibawa ke dokter spesialis anak dan diberi antibiotic.

DS : DO: Bayi malas minum Reflex hisap lemah Diare ( BAB > 5x dalam 8 jam dengan karakteristik feses cair dan berwarna hitam serta berbau sangat busuk) Bibir kering CRT > 2 detik Hiperter mi (T : 38.gelisah Secret berlebihan pada mulut karena aktivasi sepsis dengan komplemen penurunan perfusi jaringan suplai darah dan O2 terganggu Pola pernapasan tidak efektif Masuknya bakteri dan mengkontaminasi sirkulasi sistemik 2.20C) Turgor kulit buruk dan kulit kering bakteri melepaskan endotoksin proses metabolism terganggu secara progresif kerusakan dan kematian sel karena aktivasi sepsis dengan komplemen sepsis dan asidosis metabolik Suhu Tubuh Meningkat dan diare Kehilangan cairan melalui evaporasi dan output abnormal karena diare Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh .

5% + bic. aliran lancar Intake 5 cc via sonde + 100cc cairan infuse TTD rasmita 2.d pernapasan serta peningkatan perubahan frekuensi secret pada jantung jalan nafas 2. Memonitoring input dan output cairan 3. . Menginjeksikan antibiotic sesuai kolaborasi dengan dokter (ampicilin 100mg. Mengkaji tidak efektif frekuensi dan pola b. Memonitoring TTV output dan keadaan umum abnormal bayi (diare) 2. Memonitoring patensi ivfd (d7. 1. Memberikan asupan cairan (ASI 5cc via sonde / 3 EVALUASI (SOAP) S:O: RR : 62x/menit HR : 149x/menit Hipoaktif Tangis merintih SPO2 : 95% Bayi tenang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi rasmita S:O: RR : 62x/menit HR : 149x/menit T : 38.d 1. Melakukan suctioning 3.nat 4cc) 4. Memposisikan bayi dan meletakkan gulungan popok dibawah bahu untuk menghasilkan posisi hiperekstensi 4. CATATAN PERKEMBANGAN N o. DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATA KEPERAWATAN N Pola Tanggal : 03 – 07 – 2012 pernapasan 1.Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh 4. Mempertahankan aliran O2 tetap sesuai 5.00C Kulit kering Bibir kering Bayi tenang Ivfd terpasang paten. lacedim 150mg) Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.

jam) A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi .

3. Riwayat Kesehatan yang Lalu : Ibu dengan G2P1A0. S : 4 hari : Perempuan LAPORAN RESUME : Infeksi Neonatorum + Asfiksia Bayi lahir di bidan dengan persalinan per vaginam dengan jenis kelamin perempuan dan berat 2800 gram. APGAR Score 6 dan segera setelah lahir bayi tampak sesak nafas dan tangis lemah (merintih) serta hipoaktif. Bayi lahir tidak langsung menangis.ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI RESUME KE – 6 1. INDENTITAS KLIEN Inisial klien Usia Jenis kelamin Diagnosa medis neonatorum Tanggal pengkajian : 7 Juli 2012 2. riwayat ketuban kental dan hijau serta berbau busuk tidak ada. Umur gestasi 36 – 37 minggu dari ibu G2P1A0. DS : POHON MASALAH masuknya bakteri MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL (NANDA) Pola pernapasan tidak . riwayat ketuban pecah dini tidak ada. Ny. ANALISA DATA DATA 1. RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama : : By.

Secret berlebihan pada mulut dan mengkontaminasi sirkulasi sistemik bakteri melepaskan endotoksin proses metabolism terganggu secara progresif kerusakan dan kematian sel karena aktivasi sepsis dengan komplemen penurunan perfusi jaringan suplai darah dan O2 terganggu Pola pernapasan tidak efektif Masuknya bakteri dan mengkontaminasi sirkulasi sistemik bakteri melepaskan endotoksin proses metabolism terganggu secara progresif kerusakan dan kematian sel karena aktivasi sepsis dengan komplemen sepsis dan asidosis metabolik Suhu Tubuh efektif Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh 2.DO : .HR : 158x/menit .Diare ( BAB > 5x dalam 8 jam dengan karakteristik feses cair dan berwarna hitam serta berbau sangat busuk) .Bibir kering .Bayi malas minum .Tangis lemah .Bayi tampak gelisah .Hipoaktif .Takipnea . DS : DO: .Reflex hisap lemah .RR : 64x/menit .

Memonitoring EVALUASI (SOAP) S:O: RR : 62x/menit HR : 149x/menit Hipoaktif Tangis merintih SPO2 : 95% Bayi tenang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi S:O: RR : 62x/menit HR : 149x/menit T : 38. Melakukan jalan nafas suctioning 3. rasmit a .00C TTD rasmit a 2.d serta perubahan peningkatan frekuensi jantung secret pada 2. Memposisikan bayi dan meletakkan gulungan popok dibawah bahu untuk menghasilkan posisi hiperekstensi 4. Menginjeksikan antibiotic sesuai kolaborasi dengan dokter (ampicilin 100mg. DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWAT KEPERAWATAN AN Pola Tanggal : 03 – 07 – 2012 pernapasan 1. CATATAN PERKEMBANGAN N o.- - CRT > 2 detik Hipertermi (T : 38. Mengkaji frekuensi tidak efektif dan pola pernapasan b. Memonitoring TTV tubuh b. lacedim 150mg) Volume cairan kurang dari kebutuhan 1.20C) Turgor kulit buruk dan kulit kering Meningkat dan diare Kehilangan cairan melalui evaporasi dan output abnormal karena diare Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh 4. Mempertahankan aliran O2 tetap sesuai 5. 1.d dan keadaan umum output bayi abnormal 2. Memonitoring (diare) input dan output cairan 3.

nat 4cc) 4. aliran lancar Intake 5 cc via sonde + 100cc cairan infuse A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi . Memberikan asupan cairan (ASI 5cc via sonde / 3 jam) Kulit kering Bibir kering Bayi tenang Ivfd terpasang paten.5% + bic.patensi ivfd (d7.