No MR : Tanggal : Nama : Kelamin : Umur : Pekerjaan: DIAGNOSA

STATUS 1 DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK JALAN BUNGA LAU NO 17 MEDAN 43.45.75 Suku : Karo 5 Oktober 2011 Agama : Protestan Julieten Tarigan Alamat : Jalan Setia Budi Laki-Laki Dokter Muda : 49 Tahun Dokter : wiraswasta :Rinitis Vasomotor

1. ANAMNESA Keluhan Utama : Hidung kanan tersumbat Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 2 tahun ini. Keluhan dirasakan hilang timbul terutama bila cuaca dingin dan kena asap. Hidung tesumbat terutama bila posisi kepala berubah. Bersin (-), sakit kepala (-). Ingus mengalir ke tenggorokan (-), nafas bau (-). RPT : Asma (-), alergi makanan (-), Hipertensi (-), DM (-). RPO : tidak jelas TELINGA Cairan • Darah • Nanah Sakit Bengkak Pendengaran Dikorek Buka Mulut Berdengung HIDUNG Cairan • Ingus • Darah • Nanah Berbau Tumpat Sakit Gatal Bersin Penciuman Kanan N Kanan + N Kiri N Kiri + N TENGGOROK Sakit Leher :Sakit Menelan :Sangkut Menelan : Gatal :Lendir :-

ANAMNESA UMUM Demam :Batuk :Pilek :Makan Obat : -

2. STATUS PRESENS Sensorium : CM TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/menit

RR T

: 20 x/menit : 36,7°C 1

KU/KP/KG : baik/sedang/cukup 3. STATUS LOKALISATA A. TELINGA DAUN Kanan Kiri TELING A Bisul Luka Cairan Nyeri Tekan Kelainan Kongenital Makroti Mikroti Appendage Fistel

LIANG TELINGA Luas Benjolan Cairan Darah Nanah Serumen Krusta Polip Fistel mastoid Corpus alienum Granulasi Kiri + + PENALA

Kanan

Kiri

N -

N -

MEMBRAN TYMPANI Warna • Putih mutiara • Hiperemis • Dof (suram) Refleks Cahaya Atrofi Bombering/Bulging Perforasi Retraksi Pengapuran TES PENDENGARA N Rinne Test Weber Test Schwabach Test Berbisik Kanan

Kanan + + Kiri

Kanan

Kiri

+ + Lateralisasi (-) TDP TDP TDP TDP

16 Hz 32 Hz 64 Hz 128 Hz 256 Hz 512 Hz 1024 Hz 2048 Hz

+ + +

+ + +

B. HIDUNG
Bentuk Luka Cairan Bisul Rhadagen

Kanan N -

Kiri N Kanan Sempit Licin Pucat Kiri Sempit Licin pucat 2

RHINOSKOPI ANTERIOR Cavum Nasi Selaput Lendir • Permukaan • Warna

Konka Inferior Media Meatus nasi Inferior Media Septum nasi • Deviasi • Krista • Spina/tajam • Hematoma/abses/perforasi Nanah Darah Krusta Polip Corpus alienum Massa/tumor RHINOSKOPI POSTERIOR Cavum nasi Koana Septum nasi Konka • Superior • Media Meatus nasi Superior Media Tonsilo pharyngeal adenoid Epifaring Tuba wall Fossa Rossenmuller Massa/ tumor Posterior Nasal Drip

Oedem SDN Sempit SDN Kanan N N N Eutrofia Eutrofia Eutrofia Eutrofia N N N N -

Oedem SDN Sempit SDN Kiri N N N Eutrofia Eutrofia Eutrofia Eutrofia N N N N -

PARANASAL SINUS Sinus Frontalis Kanan Kiri TDP TDP Sinus Maksilaris Kanan Kiri TDP TDP

Nyeri Tekan Transiluminasi

RONGGA MULUT Bibir • Bentuk Luka Rhadagen Gigi Karies Lidah • Bentuk • Selaput (beslag) • Luka • Pergerakan

N N N

TONSIL Permukaan Besar Warna Selaput Etter prop Sikatriks Plika anterior Perlengketan Kripta Lacuna Kel. Limfe

Kanan N T1 Merah Muda N N N N

Kiri N T1 Merah Muda N N N N 3

Pallatum Mole Bentuk Warna Uvula Gerakan Lain-lain Faring Selaput lendir Luka Selaput Benjolan LARINGOSKOPI INDIREK Pangkal lidah Tonsil lidah Papil lidah Vallecula Epiglottis Bentuk Warna Lain-lain Lig. Ventrikulare Sinus piriformis Trakea 4.

N Merah Muda Medial N -

-

LIGAMENTUM VOKALE PLICA VOKALIS Bentuk Warna Luka Selaput (beslag) Benjolan Gerakan Kanan TDP TDP TDP TDP TDP TDP Kiri TDP TDP TDP TDP TDP TDP

TDP TDP TDP TDP TDP TDP TDP TDP TDP TDP TDP

LABORATORIUM : TDP : TDP

• •

Darah Urin 5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG : TDP : TDP : TDP : TDP

• • • •

Rontgen CT Scan Audiogram Histopatologi

6. RESUME Seorang pria, 49 tahun datang dengan keluhan hidung kanan tersumbat yang dialami pasien sejak ± 2 tahun ini. Keluhan dirasakan hilang timbul terutama bila cuaca dingin dan kena asap. Hidung tesumbat terutama bila posisi kepala berubah. Bersin (-), sakit kepala (-). Ingus mengalir ke tenggorokan (-), nafas bau (-). 7. DIAGNOSA BANDING Rhinitis Vasomotor Rhinitis Alergi 8. DIAGNOSA SEMENTARA Rhinitis Vasomotor 9. TERAPI Dekongestan Antiinflamasi 4

• •

• •

Antihistamin 10.USUL (-)

5

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful