Kejang Demam Sederhana Dengan ISPA e.

c Bakteri dd Virus dan Anemia Mikrositik Hipokromik

case report 1 Pembimbing: dr. Eva Musdalifah, Sp. A., M.Kes

oleh: Dikahayu Alifia A (J500070081) 2012

ANAMNESIS
I. IDENTITAS PASIEN : An.FA : 08 September 2011 Jenis Kelamin Umur : laki-laki : 1 tahun Nama lengkap Tempat & tanggal lahir

Nama Ayah
Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS tanggal

: Tn. H
: Buruh pabrik : Ny. S.N : Ibu Rumah Tangga : Bendosari Sukoharjo : 10 September 2012

Pendidikan : SMP Ayah Umur : 29 tahun Pendidikan Ibu : SD

Umur : 23 tahun

Diagnosis Masuk : KEJANG DEMAM SEDERHANA

II. Riwayat Penyakit

Keluhan Utama: Kejang dengan demam Keluhan tambahan: Batuk, pilek. 1. Riwayat Penyakit Sekarang: 1 Minggu sebelum masuk RS, pasien mengeluh demam, disertai batuk dan pilek, kemudian diperiksakan ke Puskesmas terdekat. Demam turun, namun kembali tinggi pada hari Sabtu, dan dibelikan obat turun panas yang dibeli di warung. Pada hari Senin pukul 06.30 pasien kejang. Pasien kejang 1 kali selama 5 menit dengan tangan dan kaki lurus, kaku, dan mata mendelik ke atas. Setelah berhenti kejang, pasien sadar dan menangis, lalu oleh keluarga, pasien dibawa ke IGD RSUD Sukoharjo. Saat di IGD, pasien masih demam tinggi, tidak kejang, mual (+), muntah (+) , batuk berdahak (+), pilek (-), nyeri perut (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Kesan: Terdapat kejang tonik klonik 1 kali 5 menit, dalam 24 jam, setelahnya tidak ada penurunan kesadaran Demam naik turun, kemudian meninggi disertai kejang, demam selama 7 hari Batuk berdahak. Muntah 1 kali isi makanan dan air 20 cc

2. Riwayat Penyakit yang diturunkan pada Keluarga

Riwayat penyakit kejang didahului demam disangkal Riwayat kejang tanpa disertai demam disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit asma dan alergi disangkal

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

3. Genogram

29 th

23 th

1 th

Laki-laki

pasien
meninggal

perempuan
Kejang demam

Kesan: tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang serupa dengan pasien

4. Riwayat kehamilan dan persalinan

Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu G1P0A0 hamil yang pertama saat usia 21 tahun. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan desa tempat ia tinggal. Kenaikan berat badan saat hamil dinyatakan normal, dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal. Ibu pasien mendapat vaksinasi TT sebanyak 2x selama kehamilan. Tidak ada riwayat perdarahan, trauma, maupun infeksi saat kehamilan Riwayat persalinan ibu pasien Ibu pasien melahirkan dibantu bidan, persalinan spontan

Riwayat paska lahir pasien Bayi laki-laki lahir dengan berat badan 3000 gram, langsung menangis setelah dilahirkan, menangis kuat, tidak kuning, kemerahan, minum ASI kuat, tidak kejang. Kesan: Riwayat ANC: baik, persalinan dan PNC baik

6. Perkembangan dan Kepandaian

Motorik halus Motorik Kasar 8 bulan mengambil benda dengan jari, 1 bulan tangan dan kaki bergerak aktif 2 bulan mengangkat kepala ketika tengkurap 10 bulan mulai jalan rambatan 11 bulan mulai belajar jalan sendiri Bicara Sosial 8 bulan bisa mengucapkan kata pa, ma, ba 1 tahun lebih bisa bermain dengan teman sebaya

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai umurnya

7. Vaksinasi
BCG DPT Combo Hepatitis B Polio : 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bln Di bidan : 1 kali Pada umur : 0 bln Di bidan :1 kali : 3 kali Pada Umur 2 bulan Pada umur : 2, 4, 6 bln Di Bidan Di bidan

Campak

: 1 kali

Pada umur : 10 bln

Di bidan

Kesan : Pasien sudah vaksinasi lengkap menurut PPI

8. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang demam disangkal. Riwayat kejang tanpa demam disangkal Riwaayat diare cair akut disangkal Riwayat asma dan alergi disangkal Riwayat batuk pilek disangkal Riwayat mondok di rumah sakit disangkal Kesan : Tidak terdapat riwayat kejang demam pada pasiennya

10. Sosial, ekonomi, dan lingkungan

Sosial ekonomi : Keadaan sosial ekonomi menurut ibu pasien cukup, ayah pasien hanya bekerja sebagai buruh pabrik, dan ibu pasien tidak bekerja. Lingkungan Rumah tinggal dengan paman pasien dan kedua orangtua pasien. Rumah berlantaikan ubin, kamar mandi dan toilet di dalam rumah, menggunakan air sumur, jarak septik tank dan sumur kira-kira 20 meter, tidak ada sumber pencemaran baik air maupun udara. Jarak antar rumah berjauhan. Tidak memelihara hewan peliharaan. Personal Hygiene Pasien atau ibu pasien rutin cuci tangan bila sebelum makan. Kesan: keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan baik

Anamnesis Sistem
Serebrospinal Kardiovaskular Respiratorius : demam (+), nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-) : tidak ada keluhan : batuk (+), pilek (+), sering mendengkur saat tidur (-)

Gastrointestinal

: mual (+), muntah (+) 1x sehabis kejang, nyeri perut (), BAB tidak ada keluhan .

Urogenital Integumentum Muskuloskeletal

: rewel saat BAK (-), BAK tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Kesan : terdapat demam (+), mual (+), muntah (+) 1x, batuk (+), pilek (+).

Kesan Umum
Tanda utama : Compos mentis Nadi : 80 x/menit, isi dan tegangan kuat dan teratur Suhu badan : 38,2 0C Tekanan darah : Pernapasan : 20 x/menit Kesan : Keadaan umum kompos mentis, demam, tidak kejang

Status Gizi
Berat badan : 8 Kg ; Tinggi badan : 73 cm (80 % baku) Index quetelet : BB 8 Kg x 100 = 10,96 TB 73 cm IMT: BB 8 Kg =15,01 TB2 0,73 m Lingkar Kepala: 45 cm Menurut WHO: Kesimpulan status gizi: Baik -BB/Umur: Normal -TB/Umur: Normal _IMT/Umur: Normal -Lingkar kepala: Normal

Berat Badan // Umur

Tinggi Badan // Umur

IMT // Umur

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : sawo matang, turgor kulit normal, petekie (-) Otot : tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun hipertrofi Tulang : tidak didapatkan deformitas tulang Sendi : gerakan bebas Kesan: dalam batas normal

 Leher : PKGB (-) Thoraks : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-) Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : kuat angkat Perkusi batas jantung : Kanan atas : SIC II LPS dekstra Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra Kiri atas : SIC II LPS sinistra Kiri bawah : SIC IV-V LMC sinistra Auskultasi : Suara jantung interval I 2 reguler, bising jantung tidak didapatkan Kesan : leher tidak terdapat pembesaran limfonodi, jantung dalam batas normal

2) Paru-paru : Kanan Depan Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-) Belak ang Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kiri Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)

Kesan

: paru-paru dalam batas normal

4. Abdomen Inspeksi : distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi Palpasi Hati Limpa : timpani (+) : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-) : tak teraba membesar : tak teraba membesar

Anogenital : normal
Kesan : Abdomen dan anogenital dalam batas normal

5. Ekstremitas dan neurologi Tungkai Lengan

Kanan
Gerakan Tonus Trofi Klonus Bebas Eutrofi

Kiri
Bebas Eutrofi

Kanan
Bebas Normal Eutrofi

Kiri
Bebas Normal Eutrofi

Normal Normal

: tidak didapatkan klonus

Reflek fisiologis Reflek patologis Meningeal Sign

Sensibilitas

: patella (+), achilles (+) : babinski (-), chaddock (-) : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
: normal

Kesan : Gerakan, tonus, trofi, klonus, reflek fisiologis, reflek patologis, meningeal sign, dan sensibilitas dalam batas normal

10. Pemeriksaan kepala

Kepala
Bentuk

: normocephal dengan Lingkar Kepala 45 cm (Harga normal:43,5-49,5), rambut hitam tidak mudah tercabut
: mesochephal

Ubun-ubun : bulging fontanella (-), ubun-ubun cekung (-) Mata : CA (-/-), SI (-/-), cowong (-/-), hiperemi (-/-), air mata (+/+), Reflek cahaya (+/+) pupil isokor

Hidung
Telinga Mulut Pharing Gigi

: sekret (-), hiperemi (-)

: sekret (-), hiperemi (-) : mukosa bibir kering (-), stomatitis (-) : hiperemi (+), : sudah tumbuh

Kesan: normocephal, faring hiperemis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal 10 September 2012) Gol darah HGB RBC 0 9,2 4,69 juta Normal : 11,5-13,0 Normal : 3,9-5,0

HCT
WBC PLT MCV MCH

38,5
26,5 ribu 335.000 60,8 19,6

Normal : 34-39
Normal : 5,5-15,5 Normal : 250-550ribu Normal : 75-87 Normal : 24-30

MCHC
LV MO GR EO

32,3
44,6 4,5 50,9 < 0,7

Normal : 31-37
Normal : 35-65 Normal : 3-6 Normal : 35-45 Normal : 0-3

Kesan : pemeriksaan laboratoris menunjukkan Hemoglobin , MCV dan MCH turun, Hematokrit meningkat, leukositosis dan granulositosis.

RINGKASAN
Anamnesis Terdapat kejang tonik klonik 1 kali 5 menit, dalam 24 jam, setelahnya tidak ada penurunan kesadaran Awalnya demam naik turun, kemudian meninggi disertai kejang, demam selama 7 hari Batuk berdahak, muntah 1 kali isi makanan dan air 20 cc Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Compos mentis, demam, tidak kejang Suhu badan : 38,1 0C Gerakan, tonus, trofi, klonus, reflek fisiologis, reflek patologis, meningeal sign, dan sensibilitas dalam batas normal normocephal, Pada pemeriksaan pharing ditemukan hipremis (+) Pemeriksaan laboratoris darah rutin menunjukkan penurunan hemoglobin, MCV dan MCH,dan leukositosis, dan granulositosis

Daftar Masalah #Aktif Anamnesis: -Terdapat kejang tonik klonik 1 kali 5 menit, dalam 24 jam, -Tanpa penurunan kesadaran -Demam 1 hari -Batuk -Muntah 1 kali #Inaktif keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan baik vaksinasi lengkap menurut PPI

Pemeriksaan Fisik : -Keadaan Umum : Compos mentis, demam, tidak kejang -Suhu badan : 38,1 0C -Gerakan, tonus, trofi, klonus, reflek fisiologis, reflek patologis, meningeal sign, dan sensibilitas dalam batas normal -Pharing hipremis (+) Pemeriksaan laboratoris darah rutin menunjukkan penurunan

Hemoglobin , penurunan MCH, peningkatan Hematokrit dan leukositosis.

Kemungkinan Penyebab Masalah: - Kejang demam sederhana - Infeksi Saluran Pernafasan Akut e.c Bakteri dd Virus - Anemia Mikrositik Hipokromik Rencana Pengelolaan : Rencana Tindakan Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation Observasi KU dan Vital sign Oksigenasi adequat sampai keadaan stabil Penuhi kebutuhan cairan enteral dan paenteral Rencana Penegakan Diagnosis Pemeriksaan laboratorium Apusan darah tepi

Rencana Terapi Kejang demam sederhana Anti kejang :

Diazepam oral untuk maintenance 0,3 mg/kgBB (2,4 mg) /8 jam Diazepam iv 0,3 mg/kgBB (2,4 mg) jika kejang

Anti piretik : Parasetamol 1015mg/kgBB/dosis (80 mg), tiap 4-6 jam

Kejang

Bagan penghentian kejang

Kejang

Diazepam rektal 0,5 mg/kgBB Atau BB<10 kg=5 mg BB>10 kg=10 mg Diazepam iv 0,3-0,5 mg/kgBB

Diazepam rektal (5 menit) (Di rumah sakit) Kejang Diazepam IV Kecepatan 0,5-1mg/menit (3-5 menit) (Observasi pernapasan)
Kejang
Fenitoin bolus IV 10-20mg/kgBB Kecepatan 0,5-1 mg/kgBB/menit

Kejang Transfer ke ruang intensif

anestesi umum (midazolam iv 0,1-0,2 mg/kgBB atau fenitoin drip 15 mg/kgBB/24 jam

Infeksi Saluran Pernafasan Akut: Antibiotik Amoxicilin (10-25 mg/kg BB/8 jam)= 80 mg/8 jam Puyer obat batuk dan pilek (3x1) Salbutamol (0,1-0,15 mg/kgBB)= 0,8 mg Ambroxol tab (0,5 mg/kgBB)= 4 mg Efedrin (0,25-1 mg/kgBB)= 2 mg
Anemia Mikrositik Hipokromik ec susp. Defisiensi besi Meningkatkan makanan yang mengandung banyak mengandung zat besi

Rencana Edukasi Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita Kompres air hangat atau berikan obat penurun panas setiap anak panas Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat jika anak kejang, sebelumnya longgarkan pakaian anak dan tahan mulut anak dengan sendok yang dibalut kain/kassa agar lidah tidak tergigit Berikan minum yang banyak untuk menurunkan panas