You are on page 1of 24

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

LAPORAN PENDAHULUAN “CEREBROVASCULAR ACCIDENT” A. DEFINISI Menurut WHO, cerebrovascular accident (CVA) atau stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Susilo, 2000). Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2009). Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2008).

B. ETIOLOGI Etiologi terjadinya stroke antara lain (Muttaqin, 2008) 1. Trombosis serebri Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya. Biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur, karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebri. Tanda dan gejala neurologis memburuk dalam 48 jam setelah terjadinya trombosis. Penyebab trombosis yaitu: a. Aterosklerosis Adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya

elastisitas dinding pembuluh darah. Mekanisme kerusakan : Aterosklerosis ↓ Lumen arteri menyempit, elastisitas PD berkurang ↓ Tempat terbentuknya trombus  Oklusi mendadak pembuluh darah

b.

Hiperkoagulasi pada polisitemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas / hematokrit dapat memperlambat aliran darah serebri

2.

Emboli Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri.

Berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Keadaankeadaan yang dapat menimbulkan emboli atara lain kerusakan pada katup-katup jantung, infark miokard, fibrilasi. 3. Hemoragik serebri (perdarahan otak) Pedarahan intrakranial, meliputi perdarahan di dalam ruang subarachnoid atau di dalam jaringan. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat menyebabkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang tertekan sehingga terjadi infark otak dan edema. Penyebab perdarahan otak antara lain a. b. c. Aneurisma malformasi arteriovena ruptur arteriole serebri akibat hipertensi yang mengakibatkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah 4. Hipoksia umum Penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum antara lain: a. b. c. 5. Hipertensi yang parah Henti jantung paru Penurunan curah jantung akibat aritmia

Hipoksia lokal Penyebab yang berhubungan dengan hipoksia lokal yaitu spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subarakhnoid, vasokonstriksi arteri otak disertai migren.

Hal ini berkaitan dengan adanya proses penuaan (degenerasi) secara alamiah dan pada umumnya lansia pembuluh darah menjadi kaku karena aterosklerosis  Jenis kelamin Laki-laki memiliki risiko yang lebih besar daripada wanita (sekitar 25%)  Ras Ras afrika-amerika mempunyai risiko lebih tinggi dan biasanya menderita stroke pada usia yang lebih muda  Herediter 2. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi:  Usia Risiko stroke meningkat sebesar 2x setelah usia 55 tahun. terutama LDL akan mengakibatkan timbulnya plak pada pembuluh darah . Arteri carotid yang menyempit karena aterosklerosis dapat tersumbat oleh clot  Gagal jantung kongestif  Diabetes Pembuluh darah pada penderita diabetes menjadi lebih kaku.Faktor risiko dari stroke antara lain: 1. Adanya peningkatan atau penurunan glukosa secara tiba-tiba dapat menyebabkan kematian jaringan otak  Hiperkolesterolemia Kolesterol yang berlebih. vasokonstriksi sehingga darah yang mengalir ke otak berkurang dan terjadi hipoksia otak yang dapat menyemamkan kematian jaringan otak  Penyakit kardiovaskular   Atrial fibrilasi Risiko meningkat 6-7 kali Penyempitan arteri carotid Arteri carotid menyuplai darah ke otak. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi  Hipertensi Merupakan faktor risiko utama. Pada hipertensi terjadi gangguan aliran darah tubuh.

Nikotin dan karbon monoksida pada rokok dapat merusak sistem kardiovaskular  Komsumsi alkohol berlebih C. 2008) b. Obesitas  Merokok Risiko stroke pada perokok meningkat 2 kali lipat. Pada stroke jenis ini tidak terjadi perdarahan. 2. 2004). dapat terjadi karena trombosis dan emboli serebri. atau pada pagi hari. membentuk massa yang menekan jaringan otak. Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subarakhnoid menyebabkan:  Peningkatan TIK secara mendadak Peningkatan TIK mendadak dapat menyebabkan nyeri kepala hebat dan penurunan kesadaran  Vasospasme pembuluh darah serebri Terjadi karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan serebrospinal dengan arteri di ruang subarakhnoid. bangun tidur. namun iskemia yang menimbulkan hipoksia jaringan otak. Biasanya terjadi setelah lama beristirahat. 2009) a. Mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak. 2004). Stroke jenis ini terutama disebabkan perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid (Smeltzer & Bare. Stroke hemoragik Terjadi karena ruptur pembuluh darah otak yang menyebabkan kebocoran darah ke otak (DSI. Perdarahan intreaserebral (PIS) Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi. Menyebabkan disfungsi otak global . dan menimbulkan edema otak (Muttaqin. Stroke iskemik 80% dari kasus stroke adalah stroke iskemik (DSI. KLASIFIKASI Berdasarkan patologi dari serangan stroke 1. Perdarahan subarakhnoid (PSA) Berasal dari pecahnya aneurisma berry (defek kongenital).

ukuran area yang perfusinya tidak adekuat. penurunan kesadaran) dan disfungsi otak fokal (hemiparese. Stroke involusi Stroke yang terjadi masih terus berkembang. gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) Manifestasi:  Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan  Mangabaikan salah satu sisi tubuh  Kesulitan menilai jarak Implikasi keperawatan  Ingatkan pasien untuk memalingkan kepala pada arah kehilangan penglihatan penglihatan  Dorong penggunaan kaca mata jika tersedia  Ketika mengajarkan pasien. 2008) Berdasarkan perjalanan penyakit atau stadium 1. MANIFESTASI KLINIK Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik. Gejala akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam 2. Proses dapat berjalan 2 jam atau beberapa hari 3. lakukan dalam lapang pandang yang utuh untuk mengkompensasi kehilangan lapang . Stroke komplit Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya (Smeltzer & Bare. TIA (Transient Ischemic Attack) Disebabkan iskemia pada salah satu pembuluh darah otak. dan jumlah aliran darah kolateral.(nyeri kepala. afasia) (Muttaqin. tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat). Stroke komplit dapat diawali TIA berulang D. 2009)  Defisit lapang penglihatan 1. gangguan hemisensorik.

Kehilangan penglihatan perifer Manifestasi:  Kesulitan melihat pada malam hari  Tidak menyadari objek atau batas objek Implikasi keperawatan:  Tempatkan objek dalam pusat lapang penglihatan pasien  Dorong penggunaan tongkat  Hindari aktivitas berisiko pada malam hari 3. Diplopia Manifestasi:  Penglihatan ganda Implikasi keperawatan:  Jelaskan pada pasien lokasi objek ketika menempatkannya dekat pasien  Secara konsisten tempatkan barang perawatan pasien di tempat yang sama  Defisit motorik 1. perlu dasar berdiri yang luas Implikasi keperawatan  Berikan alat penyokong untuk ambulasi . Ataksia Manifestasi:  Berjalan tidak mantap  Tidak mampu menyatukan kaki. lengan. dan kaki pada sisi yang sama Implikasi keperawatan:  Tempatkan objek dalam jangkauan pasien pada sisi yang tidak sakit  Instruksikan pasien untuk latihan dan meningkatkan kekuatan pada sisi yang tidak sakit  Dorong pasien untuk memberikan latihan rentang gerak pada sisi yang sakit 2.2. Hemiparesis Manifestasi:  Kelemahan wajah.

Afasia reseptif Manifestasi:  Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan  Mampu bicara tapi tidak masuk akal Implikasi keperawatan:  Bicara perlahan dan jelas untuk membantu pasien membentuk bunyi . mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal Implikasi keperawatan:  Dorong pasien untuk mengulangi bunyi alfabet 2. Disartria Manifestasi:  Kesulitan dalam membentuk kata Implikasi keperawatan:  Memberikan metode alternatif untuk berkomunikasi pada pasien  Memberi pasien cukup waktu untuk berespon untuk komunikasi verbal  Dukung pasien dan keluarga untuk menghilangkan frustasi karena kesulitan berkomunikasi 4. Afasia ekspresif Manifestasi:  Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami. Disfagia Manifestasi:  Kesulitan dalam menelan Implikasi keperawatan:  Bantu pasien saat makan  Tempatkan makanan pada sisi mulut yang tidak sakit  Berikan waktu yang cukup untuk makan  Defisit verbal 1. Instruksikan pasien agar tidak berjalan tanpa bantuan atau alat penyokong 3.

waktu. dan marah  Perasaan isolasi Implikasi keperawatan:  Dukung pasien selama kejadian tidak terkontrol  Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas kelompok  Kontrol stimulasi penimbul stress bila mungkin . bermusuhan. dan situasi dengan sering  Gunakan petunjuk verbal dan auditorius untuk mengorientasikan pasien  Berikan objek keluarga  Gunakan bahasa tidak rumit dengan pasien  Cocokkan tugas visual dengan petunjuk verbal  Ulang dan tekankan instruksi dengan sering  Defisit emosional Manifestasi:  Kehilangan kontrol diri  Labilitas emosional  Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress  Depresi  Menarik diri  Rasa takut.3. Afasia global Manifestasi:  Kombinasi afasia ekspresif dan reseptif Implikasi keperawatan:  Bicara perlahan dan dengan kalimat sederhana  Defisit kognitif Manifestasi:  Kehilangan memori jangka pendek dan jangka panjang  Penurunan lapang penglihatan  Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi  Perubahan penilaian Implikasi keperawatan:  Reorientasikan pasien pada tempat.

USG Doppler Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis) 6. MRI o o Untuk menentukan posisi serta besar atau luas terjadinya perdarahan otak Hasil pemeriksaan menunjukkan area yang mengalami lesi dan infark akibat hemoragik 5. EEG Untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak . serta posisinya secara pasti 4. Lumbal pungsi o Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal o o menunjukkan hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan intrakranial Adanya peningkatan jumlah protein menunjukkan proses inflamasi Perdarahan masif  likuor merah Perdarahan kecil  likuor normal 3. Berikan lingkungan yang aman  Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan dan frustasi yang berkaitan dengan proses penyakit E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. adanya jaringan otak yang infark atau iskemia. posisi hematoma. CT-scan o Memperlihatkan secara spesifik letak edema. Angiografi serebri o o Membantu menemukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur Mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular 2.

lemak. global Defisit kognitif dan emosional (psikologis) Kerusakan komunikasi verbal  refleks batuk. reseptif. PATOFISIOLOGI Faktor-faktor risiko stroke Aterosklerosis. infark miokard Aneurisma. memori. hiprekoagulasi Kerusakan katup jantung. AF. dan udara Perdarahan intraserebral/ Perdarahan subarachnoid Oklusi pembuluh darah ↓ Iskemia jaringan otak ↓ Edema dan kongesti jaringan sekitar Emboli serebral Stroke Cerebrovascular accident (CVA) Perembesan darah ke parenkim otak ↓ Penekanan jaringan otak ↓ Infark otak. edema. herniasi otak Defisit neurologis Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Gangguan jaras sensori primer antara mata dan korteks visual Kehilangan kontrol volunter Kerusakan bahasa & komunikasi Kerusakan pada lobus frontal. disfagia Afasia ekspresif. NGT Defisit perawatan diri Risiko aspirasi .F. diplopia Defisit motorik: Hemiparesis ataksia. disartria.  menelan  resiko lidah jatuh ke belakang ↑ produksi sekret Kerusakan mobilitas fisik Gangguan menelan Risiko kerusakan integritas kulit Ketidakefektifan bersihan jalan napas Terpasang ETT. ruptur arteriole serebri Trombosis serebral Penyumbatan PD otak oleh bekuan darah. kehilangan penglihatan perifer. malformasi arteriovena. atau fungsi intelektual kortikal Perubahan perfusi serebral Disfungsi VU Penurunan kesadaran Inkontinensia Defisit penglihatan: Homonimus hemianopsia. kapasitas. orofaringeal tube.

Pertimbangkan intubasi bila kesadaran klien stopor atau koma ataupun gagal napas 3. Penatalaksanaan pasien di UGD Menurut Mansjoer (2000) penatalaksanaan di UGD harus cepat yaitu 3-6 jam setelah serangan adalah waktu yang masih memungkinkan berhasilnya terapi. Hal yang harus dilakukan adalah: 1. PENATALAKSANAAN a. Komplikasi dalam hal kerusakan otak  Epilepsi  Sakit kepala berat 4. Komplikasi karena imobilisasi  Ulkus dekubitus  Kontraktur dan nyeri bahu  Infeksi pernapasan  Nyeri tekan  Konstipasi 2. Lakukan EKG dan foto thorax 7. KOMPLIKASI 1. Pasang IV NS dengan 20 tmp.G. Ambil sampel untuk pemeriksaan darah 8. CT scan jika tersedia . Stabilisasi pasien dengan ABC 2. Jangan berikan makanan lewat mulut 6. Berikan O2 2-4 liter/menit 5. Jangan menggunakan cairan hipotonis misalnya dextrose 5% karena akan menyebabkan edema otak 4. Hidrosefalus H. Komplikasi dalam hal paralisis  Nyeri pada punggung  Dislokasi sendi  Deformitas 3.

siku. Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masingmasing individu. trakeotomi. Merawat kandung kemih 4. O2. pneumonia) yang mungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan napas. termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi 2. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung 3.b. Pasien harus dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif setiap 2 jam b. Dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 50 kali per hari. Prioritas pada fase akut ini adalah mempertahankan jalan napas dan ventilasi yang adekuat  Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang  Intubasi ETT dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke masif karena henti nafas biasanya mengancam kehidupan pada situasi ini  Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi. Menempatkan posisi pasien dengan baik secepat mungkin a. pasang alat bantu pernapasan bila batang otak terkena) b. 2006) Fase akut biasanya berakhir 48 sampai 72 jam. atau hipoventilasi  Jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda gagal jantung kongestif (Smeltzer & Bare. 2009) . Mempertahankan saluran napas (sering melakukan penghisapan yang dalam. Menstabilkan tanda-tanda vital a. Penatalaksanaan pasien stroke fase akut Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut: 1. imobilitas. tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu. dan mata kaki) (Price & Wilson.

yang tersering yaitu perdarahan  Anticoagulant (heparin)  Osmotic diuresis (mannitol)  Elevasi kepala untuk menurunkan ICP  ETT jika perlu  Monitoring hemodinamic Pertahankan tekanan darah sistole <180 dan diastole <100 mmHg d. Resiko aspirasi . Penatalaksanaan stroke hemorrhagic Penatalaksanaan bertujuan untuk:  Memperbaiki keadaan otak setelah terjadi perdarahan  Mencegah atau meminimalkan resiko rebleeding  Mencegah atau menangani komplikasi Penatalaksanaan stroke hemorrhagic antara lain: Bedrest  Manajemen vasospasme  Surgical atau medical untuk mencegah rebleeding  Analgesik (codeine. Gangguan menelan 6. acetaminophen) untuk mengatasi nyeri kepala dan leher I. Kerusakan mobilitas fisik 4. Ketidakefektifan bersihan jalan napas 3. MASALAH KEPERAWATAN 1. eliminasi. berdandan 5. makan. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial 2.c. Defisit perawatan diri: mandi. Penatalaksanaan stroke ischemic  t-PA Monitor side effect. Kerusakan komunikasi verbal 7.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. berdandan b. eliminasi.d hipersekresi mukus dan penurunan kemampuan batuk dan menelan 3.d penurunan kekuatan otot akibat hemiparesis/ hemiplegia 4. Kerusakan komunikasi verbal b. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan refleks batuk dan menelan akibat penurunan kesadaran karena CVA .d kelemahan akibat CVA 5. makan. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d tidak adanya refleks menelan akibat CVA 6.J.d kerusakan pada sistem saraf pusat akibat CVA 7.d peningkatan ICP akibat CVA 2. Gangguan menelan b. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b. Defisit perawatan diri mandi. Resiko aspirasi b.

Tidak terjadi penurunan GCS . Pemasangan ICP dapat meningkatkan resiko infeksi lokal. meningitis. Pantau ICP saat melakukan suction dan beri oksigen sebelum melakukan suction serta lakukan suction hanya 5. ventrikulitis dan abses otak 4. jumlah drainase dalam 24 jam tidak boleh > 500 mL yang merupakan produksi CSF dalam 24 jam sebagai barier otak 5.Keseimbangan cairan terjaga Rencana Intervensi 1. Memberian diuretik osmotik (manitol) untuk menurunkan edema serebral dapat menyebabkan kekurangan volume cairan intrasel dan intertisiel 3.Pupil isokor . Mempertahankan CSF dalam intrakranial dalam volume normal yaitu 150 mL. Monitor jumlah drainase SDD dan ICP 4.d peningkatan ICP akibat CVA Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien menunjukan peningkatan kapasitas adaptif intrakranial Kriteria Hasil : .CPP dalam batas normal ≥ 70 mmHg .K.Tidak ada kejang . Monitor ICP dan CPP secara kontinu Rasional 1. Suction dapat menurunkan kapasitas adaptif intracranial . Penurunan CPP dan kenaikan ICP menunjukkan perburukkan kondisi serta memungkinkan terjadinya herniasi otak 2. Monitor tempat masuknya insersi terhadap infeksi 3. Monitor keseimbangan cairan 2.ICP dalam batas normal ≤ 10 mmHg . TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.

frekuensi pernafasan dalam rentang normal. diuresis osmotik dan antibiotic 8. tidak ada suara nafas abnormal) Saturasi O2 dalam batas normal . Posisikan klien semi fowler (300) dengan leher pada posisi netral 6. Menjaga keadekuatan glukosa dan parenteral oksigen otak untuk menghindari iskemia serebral 8. penigkatan ICP dapat memicu kejang sehingga diberikan antikejang. Posisi semifowler akan meningkatkan drainase intrakranial sehingga akan terjadi penurunan ICP Kolaborasi 7. anti nyeri diberikan untuk menurunkan nyeri kepala yang diakibatkan oleh naiknya ICP serta nyeri juga dapat menaikkan ICP. antibiotik untuk pencegahan infeksi akibat insersi 9. irama nafas. Kolaborasi pemberian neuroprotektor. Kolaborasi pemberian ventilasi terkontrol 9. anti nyeri.d hipersekresi mukus dan penurunan kemampuan batuk dan menelan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien 1x24 menunjukkan keefektifan jalan nafas Kriteria Hasil: Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. Neuroprotektor berfungsi untuk memelihara ICP dalam rentang yang diharapkan. Oksigen yang adekuat mencegah cedera otak yang lebih parah Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan napas b. diuresis osmotik diberikan untuk menurunkan edema serebral. anti kejang. Kolaborasi pemberian nutrisi 7.jika diperlukan 6.

Lakukan Suction sesuai indikasi 2. Gerakan aktif memberikan massa. tonus. Ubah posisi klien setiap 2 jam 2. Menurunkan risiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi jaringan yang jelek pada daerah yang tertekan 3. Suction diperlukan untuk mengeluarkan sekret yang menumpuk Diagnosa Keperawatan: Kerusakan mobilitas fisik b.- Foto thorak dalam batas normal Intervensi Rasional 1. serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan Rasional 1. Monitor warna. Observasi kemampuan mobilisasi klien. dan kekuatan otot. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit 3. Monitor TTV 5. Posisikan klien semifowler 2. Pemberian O2 mengurangi beban otototot pernapasan 3. Observasi secara teratur fungsi motorik klien 2. Pemberian O2 melalui masker non-rebreathing 12L/menit 3. Peninggian kepala ke tempat tidur mempermudah fungsi pernapasan dan meningkatkan ekspansi dada 1. kekentalan dan jumlah sputum 4. Karakteristik sputum dapat menunjukkan berat ringannya obstruksi 4.d penurunan kekuatan otot akibat hemiparesis/ hemiplegia Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil :  Mobilitas fisik klien meningkat  Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Klien memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Klien memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi Intervensi 1. Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas . Memonitor keadaan umum 5.

makan. berdandan b. Memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan 7. Membantu dalam merencanakan kebutuhan perawatan diri klien 2. Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnya sensasi risiko tinggi kerusakan integritas kulit kemungkinan komplikasi imobilisasi 6. Peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapis Diagnosa Keperawatan: Defisit perawatan diri: mandi. Menyediakan perawatan diri yg adekuat serta menjaga harga diri serta body image klien 3. kemerahan. Bantu klien melakukan latihan ROM 7.Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan perawatan diri . Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri 2. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 8.4. Mempertahankan posisi tulang belakang tetap rata 8. atau lecet 6. eliminasi. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau kulit dan membran mukosa terhadap iritasi. Dorong klien untuk melakukan perawatan diri sesuai dengan Rasional 1.Dapat melakukan perawatan diri dengan bantuan Rencana Intervensi 1.d kelemahan akibat CVA Tujuan : Setelah diberikan intervensi keperawatan selama klien dirawat defisit perawatan diri teratasi Kriteria Hasil : . Menghindari perasaan tertekan klien dan meningkatkan harga diri klien . Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan 5. Memelihara bentuk tulang belakang dengan:  Matras  Bed board Kolaborasi 5. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh melakukan perawatan diri 3.Klien terbebas dari bau badan . Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit 4.

Menghindari penurunan harga diri klien akibat keterbatasan perawatan diri yang dimilikinya Diagnosa Keperawatan : Gangguan menelan b. Kesulitan menelan meningkatkan risiko aspirasi pada klien Diagnosa Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal b. Observasi lama pengosongan mulut saat makan. Kriteria hasil : Klien mampu menggunakanmetode komunikasi sesuai kebutuhan Klien dapat memahami apa yang dikomunikasikan orang lain Rencana Intervensi 1. Mencegah terjadinya aspirasi saat feeding 3. Berikan makanan yang lebih mudah ditelan oleh klien. Posisikan klien supinasi 30 derajat dengan leher pada posisi netral 4. Pasang nasogastric atau nasoenteral tube jika klien tidak dapat mentoleransi intake oral 4. seperti bubur atau cairan kental 3. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien dan mengurangi risiko aspirasi 2. Bahasa meliputi pemahaman dan . Pertimbangkan usia klien saat mendorong perawatan diri 4. regurgitasi nasal ketika menelan air 2. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien Rasional 1.d kerusakan pada sistem saraf pusat akibat CVA Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu melakukan kominikasi dengan orang lain.kemampuan yang dimiliki 4. Bedakan antara gangguan Rasional 1.d tidak adanya refleks menelan akibat CVA Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam gangguan menelan berkurang Kriteria hasil : Klien mendemonstrasikan peningkatan kemampuan menelan Rencana Intervensi 1.

Tindakan yang sengaja dapat dilakukan untuk meperbaiki bicara memperbaiki bicara : .  Jangan berpura – pura anda mengerti : bila tidak mengerti minta mengulang.tindakan keperawatan harus berfokus pada penurunan ketegangan dan menunjukan pebgertian tentang pastinya situasi tersebut menyulitkan bagi klien penerimaan dan privasi :  Jangan terburu – buru.bicara merupakan mekanik dan artikulasi dari ekspresi verbal 2.  Abaikan ketidaktepatan penggunaan kata : jangan memperbaiki kesalahan. Buat setiap komunikasi adalah inti dari semua hubungan manusia. Ciptakan suatu atmosfir transmisi ide serta perasaan.bahasa (disfagia / afasia) dan gangguan bicara (disfraksia / afraksia) 2. Perawat harus membuat setiap usaha untuk mengerti klien setiap keberhasilan tanpa memperdulikan memahami klien :  dengarkan perhatian upaya komunikasi dengan penuh seberapa kecil. 3. Buat setiap upaya untuk 3.kurangi eksternal dan distraksi  Berikan dorongan pada pasien untuk berbagi rasa frustasinya  Validasikan ekspresi non bising verbal pasien jangan paksa untuk berkomuikasi.Kerusakankemampuan untuk berkomunikasi secara spontan membuat frustasi dan memalukan.  Coba untuk mengantisipasi pasien untuk beberapa kebutuhan ( misal : apakah anda ingin sesuatu untuk diminum ? ) 4.menurunkan frustasi dan meningkatkan motivasi  Ulangi pesan klien kembali pada klien untuk memastikan pengertian.bicara dengan intonasi normal dan perlahan. Ajarkan klien tehnik untuk 4.

Jalan napas paten .d penurunan refleks batuk dan menelan akibat penurunan kesadaran karena CVA Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu kurang dari 5 menit klien tidak akan mengalami aspirasi Kriteria Hasil : . NGT dan orofaringeal tube 2. Pemberian ranitidin akan menurunkan HCL sehingga waktu pengosongan ...Tidak ada gurgling . Perubahan suara paru menununjukkan adanya aspirasi secret 4..dorong klien untuk berbagi perasaan dan keprihatiannya Diagnosa Keperawatan : Resiko aspirasi b.. Penurunan GCS akan menurunkan resiko batuk dan menelan sehingga aspirasi dapat terjadi 2.Suara paru bersih . Monitor kepatenan ETT. Monitor kesadaran klien.. Instruksikan klien “ tanyakan dengan pertanyaan yang dapat ia jawab dengan “ ya “ atau “ tidak “  Dengan ijinkan  Sejalan memperbaiki ia  meyelesaikan kalimat misal ini adalah.RR normal Rencana Intervensi 1. Pengembangan balon ETT dan menempatan selang NGT yang tidak adekuat meningkatkan resiko aspirasi 3. Monitor residu gastric 4. dengan makin mampunya klien. menelan Rasional 1. Monitor status paru 3.Tidak terjadi penurunan GCS . refleks batuk.

Lakukan suction sesuai kebutuhan 6. Mencegah aspirasi akibat refluks makanan karena penurunan refleks menelan atau ketidak patenan NGT .lambung memanjang sehingga dapat terjadi aspirasi akibat lambung yang penuh 5. Posisikan klien semi fowler (300) setelah memberian makan atau obat melalui NGT 5. Suction dilakukan untuk menghilangkan sekret akibat penurunan refleks batuk dan menjaga kepatenan jalan napas 6.

Handbook of Pathophysiology. E. http://www. 5. J.strokeassociation. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2009-2011. 4. About Stroke. Hasil yang diharapkan sebagai indikator evaluasi asuhan keperawatan pada penderita stroke yang tertuang dalam tujuan pemulangan (Doenges et al.org/STROKEORG/AboutStroke/AboutStroke_UCM_308529_SubHomePage. Philadelphia: F. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatanya dapat dipahami M. Davis Company American Heart Association. Nursing Diagnosis Manual: Planning. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif. 2009. Marilyn E. Evaluasi mengenai status klien 2. United Kingdom: WileyBlackwell Doengoes. perencanaan untuk masa depan. Evaluasi mencakup tiga pertimbangan yang berbeda (Carpenito. and Documenting Client Care 3th Edition . REFERENSI Corwin. 2008. Evaluasi tentang kemajuan klien kearah pencapaian sasaran 3. Keather. EVALUASI Evaluasi adalah hasil yang didapatkan dengan menyebutkan item-item atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan apakah hasilnya sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah ditentukan (Doenges. penurunan fungsi neurologis diminimalkan atau dapat stabil. et al. A. 3. Lippincott William & Walkins Herdman. T.jsp .L.2000). 2000) yaitu : 1. Philadelphia. 2000) adalah : 1. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan yang minimal dari orang lain. 2010. Fungsi serebral membaik/meningkat. Evaluasi mengenai status dan kejadian rencana perawatan. Individualizing. 2. 2012. Komplikasi dapat dicegah atau diminimalkan.

Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Persarafan.Rencana Asuhan Keperawatan “Pedoman untuk perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. C. Lippincott Williams & Walkins. www. Jakarta : PT Salemba Medika Smeltzer. 2009. Arif. Jakarta . EGC. Kapita Selekta Kedokteran. S. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. Jakarta: Media Aesculapius Delaware Stroke Initiative (DSI).destroke. Jakarta: EGC. 2000. Patofisiologi Buku I. G. Stroke: A Guide to Information & Resourcess in Delaware Third Edition. A. 2006..org Muttaqin.Doengoes M. 2008. Bare. 2004. Mansjoer. Philadelphia Price dan Wilson. 2000. B.