ANESTESIA UMUM Pembimbing: dr. Rd. Hary Tri Mulianto, SpAn dr.

Harly joy, SpAn

Anita Anggitia Permana 030.08.033 Jakarta, 3 September 6 Oktober2012

1

BAB I PENDAHULUAN

Anestesi umum adalah meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel. Komponen anestesia yang ideal terdiri : Hipnosis Keadaan tertidur, Hipnosis didapat dari sedatif, anestesi inhalasi (halotan, enfluran, isofluran, sevofluran). Analgesia bebas dari nyeri, Analgesia didapat dari N2O, analgetika narkotik, NSAID tertentu Relaksasi otot Relaksasi otot diperlukan untuk mengurangi tegangnya tonus otot sehingga akan mempermudah tindakan pembedahan. Relaksasi otot didapatkan dari obat pelemas otot (muscle relaxant). Hanya eter yang memiliki trias anestesia. Karena anestesi modern saat ini menggunakan obat-obat selain eter, maka trias anestesi diperoleh dengan menggabungkan pelbagai macam obat. Induksi dengan anestesi umum merupakan tindakan untuk membuat pasien menjadi tidak sadar dari keadaan sadar yang ditandai dengan hilangnya refleks bulu mata, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan.

Induksi anestesi umum dapat dikerjakan melalui cara / rute : intravena (paling sering) inhalasi intramuskular per rektal. Berbagai teknik anestesi umum, diantaranya: 1. INHALASI dengan Respirasi Spontan a. Sungkup wajah b. Intubasi endotrakeal c. Laryngeal mask airway (LMA) 2. INHALASI dengan Respirasi kendali a. Intubasi endotrakeal b. Laryngeal mask airway 3. ANESTESI INTRAVENA a. Tanpa intubasi endotrakeal b. Dengan intubasi endotrakeal

Keadaan anestesi berbeda dengan keadaan analgesia, yang didefinisikan sebagai tidak adanya nyeri. Keadaan ini dapat ditimbulkan oleh agen narkotika yang dapatmenghilangkan nyeri sampai pasien sama sekali tidak sadar. Sebaliknya, barbiturate dan penenang tidak menghilangkan nyeri sampai pasien sama sekali tidak sadar. BAB II PEMBAHASAN

I. Penilaian dan Persiapan Pasien Pra-anestesia Tujuan utama kunjungan pra anestesia ialah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Penilaian prabedah Terjadinya kasus salah identitas dan salah operasi bukan cerita untuk menakutnakuti atau dibuat-buat, karena memang pernah terjadi di Indonesia. Identitas setiap pasien harus lengkap dan harus dicocokkan dengan gelang yang dikenakan pasien. Pasien ditanya lagi mengenai hari dan jenis bagian tubuh yang akan di operasi. Anamnesis Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anestesia berikutnya dengan lebih baik. Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelum nya untuk eliminasi nikotin yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari untuk mengaktfkan kerja silia jalan pernapasan dan 1-2 minggu untuk mengurangi produksi sputum. Kebiasaan minum alcohol juga harus dicurigai akan adanya penyakit hepar.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan keadaan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Pemeriksaan laboratorium Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Pada usia pasien diatas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto thoraks. Klasifikasi status fisik Klasifikasi yang lazim digunakan utnuk menilai kebugaran fsiik seseorang ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA). Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V : Pasien sehat organic, fisiologik, psikiatrik, biokimia. : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas. : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam. Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E. Masukan oral Refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dan masukan oral (puasa) selama periode tertentu selama induksi anestesia.

Premedikasi Premedikasi adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesia diantaranya: 1. Meredakan kecemasan dan ketakutan 2. Memperlancar induksi anestesia 3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus 4. Meminimalkan jumlah obat anestetik 5. Mengurangi mual-muntah pasca bedah 6. Menciptakan amnesia 7. Mengurangi isi cairan lambung 8. Mengurangi refleks yang membahayakan Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan pada situasi yang tidak pasti. Obat pereda kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 10-15mg beberapa jam sebelum induksi anestesia. Untuk mengurangi mual-muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5mg atau ondansetron 2-4mg (zofran,nafroz). II. Induksi dan Rumatan Anestesia A. Induksi Anestesi Umum I n d u k s i a n e s t e s i a y a i t u t i n d a k a n u n t u k membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, maka memungkinkan dimulainya anestesia dan pembedahan. Induksi dapat dilakukan secara intravena, intramuskular, inhalasi dan rektal. Sebelum dilakukan induksi sebaiknya disiapkan terlebih dahulu peralatan dan obat-obatan yang diperlukan. Untuk persiapan induksi sebaiknya kita ingat STATICS: S = Scope - Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan j a n t u n g . Laringo-Scope T = Tubes - Pipa trakea. Usia <>5 tahun dengan balon (cuffed) A = Airway - Pipa mulut faring (orofaring) dan pipa h i d u n g f a r i n g (nasofaring) yang digunakan untuk menahan lidah saat pasien tidaksadar agar lidah tidak menymbat jalan napas T = Tape - Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut

I = Introducer - Stilet atau mandrin untuk pemandu agar pipa trakea mudah dimasukkan C = Connector - Penyambung pipa dan perlatan anestesia S = Suction - Penyedot lendir dan ludah 1. Induksi Intravena Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang jalur vena,karena cepat dan menyenangkan. Induksi intravena hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, perlahan, lembut, dan terkendali. Selama induksi anestesia, pernapasan pasien, nadi, dan tekanan darah harus selalu diawasi dan selalu diberikan oksigen. Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif. Thiopental ( tiopenton, pentotal) diberikan secara intravena dengan kepekatan 2,5% dan dosis antara 3-7 mg/kgBB. Pada anak dan manula digunakan dosis rendah dan dewasa muda sehat dosis tinggi. Propofol (recofol, diprivan) intravena dengan kepekatan 1% menggunakan dosis 23 mg/ kgBB. Suntikan propofol intravena sering menyebabkan nyeri. Ketamin (ketalar) intravena dengan dosis 1-2 mg/ kgBB. Pasca anestesia dengan ketamin sering menimbulkan halusinasi, karena itu sebelumnya dianjurkan menggunakan sedativa. Ketamin tidak dianjurkan pada pasien dengan tekanan darah tinggi (>160 mmHg). 2. Induksi Intramuskular Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuscular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur. 3. Induksi Inhalasi Induksi inhalasi hanya dikerjakan dengan halotan (fluotan) atau sevofluran. Cara induksi ini dikerjakan pada bayi atau anak yang belum terpasang jalur vena atau pada dewasa yang takut disuntik. Induksi halotan memerlukan gas pendorong O2 atau campuran N2O dan O2. Induksi dimulai dengan aliran O2 > 4 liter per menit atau campuran N2O: O2=3:1 aliran >4 liter

per menit, dinilai dengan halotan 0,5 vol% sampai konsentrasi yang dibutuhkan. Jika pasien batuk, konsentrasi halotan diturunkan untuk kemudian jika sudah tenang dinaikkan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan. Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk, walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol%. Seperti dengan halotan konsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan. Induksi dengan enfluran (etran), isofluran, atau desfluran, jarang dilakukan, karena pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama. 4. Induksi per Rektal Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam. 5. Induksi Mencuri Induksi mencuri atau steal induction dilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. Untuk yang sudah ada jalur vena sudah tidak ada masalah, tetapi pada yang belum terpasang jalur vena, harus kita kerjakan dengan hati-hati supaya pasien tidak terbangun. Induksi mencuri inhalasi seperti induksi inhalasi biasa, hanya sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien, tapi kita berikan jarak beberapa sentimeter, sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.
B.

Rumatan Anestesia Rumatan Anestesia biasanya mengacu pada trias anestesia yaitu tidur ringan (hypnosis), analgesia cukup dan relaksasi otot lurik yang cukup. Rumatan Intravena misalnya dengan menggunakan opioid dosis tinggi, fentanil 1050 g/kgBB. Dosis tinggi opioid meyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Bedah lama dengan anestesia total intravena menggunakan opioid, pelumpuh otot dan ventilator.

III. Tatalaksana Jalan Napas

Tata laksana jalan napas (airway) merupakan keterampilan yang harus dimiliki oleh anestetis, karena itu Ia harus menguasai anatomi jalan napas atas secara baik dan benar. Anatomi Hubungan jalan napas dan dunia luar melalui 2 jalan: 1. Hidung, menuju nasofaring. 2. Mulut, menuju orofaring. Hidung dan mulut dibagian depan dipisahkan oleh palatum durum dan palatum molle dan dibagian belakang bersatu di hipofaring. Hipofaring menuju esophagus dan laring yang dipisahkan oleh epiglotis menuju ke trakea. Laring terdiri dari tulang rawan tiroid, krikoid, epiglotis dan sepasang aritenoid, kornikulata dan kuneiform. Persarafan
1. N. Trigeminus (V), mensarafi mukosa hidung, palatum (V-1),

daerah maksila (V2), lidah dan daerah mandibula (V-3).

2. N.Fasialis (VII), mensarafi palatum.

3. N.Glossofaringeus (IX), mensarafi lidah, faring, palatum molle dan tonsil.

4. N. Vagus (X), mensarafi daerah sekitar epiglottis dan pita suara.

Obstruksi Jalan Napas Pada pasien tidak sadar atau dalam keadaan anastesia posisi terlentang, sering terjadi obstruksi jalan napas baik total maupun parsial. Keadaan ini harus cepat diketahui dan dikoreksi dengan beberapa cara, misalnya triple airway maneuver, pharyngeal airway, laryngeal mask airway, endotracheal tube. Obstruksi juga dapat disebabkan karena spasme laring pada saat anestesia ringan dan mendapat rangsangan nyeri atau rangsangan oleh sekret. Tanda-tanda obstruksi jalan napas: 1. 2. 3. Stridor Napas cuping hidung Retraksi trakea

4. 5.

Retraksi toraks Tak terasa ada udara ekspirasi

A. Manuver tripel jalan napas Tripel jalan napas terdiri dari: 1. Kepala ekstensi pada sendi atlanto oksipital 2. Mandibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibula. 3. Mulut dibuka Dengan maneuver ini diharapkan lidah terangkat dan jalan napas bebas, sehingga gas atau udara lancar masuk trakea lewat hidung atau mulut. B. Jalan napas faring Jika maneuver tripel kurang berhasil maka dapat dipasang jalan napas mulut-faring lewat mulut (OPA, oro-pharyngeal airway) atau jalan napas hidung-faring lewat hidung (NPA, naso pharyngeal airway). C. Sungkup muka Sungkup muka mengantar udara atau gas anestesi dari system anestesi ke jalan napas pasien. Bentuknya dibuat agar tidak bocor dan gas masuk semua ke trakea lewat mulut atau hidung. D. Sungkup laring LMA dibuat dengan tujuan supaya dapat dipasang langsung tanpa bantuan alat dan dapat digunakan jika intubasi trakea diramalkan bakal mendapatkan kesulitan. Pemasangan hendaknya menunggu anestesia cukup dalam atau menggunakan pelumpuh otot untuk menghindari trauma rongga mulut, faring-laring. E. Pipa trakea Pipa trakea mengantar gas anesthetic langsung ke dalam trakea. Alat ini dapat dimasukkan melalui mulut atau melalui hidung.

F. Laringoskopi dan intubasi Laringoskop ialah alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung supaya kita dapat memasukkan pipa trakea dengan baik dan benar. Kesulitan memasukkan pipa trakea berhubungan dengan variasi anatomi yang dijumpai.

Klasifikasi tampakan faring menurut Mallampati dibagi menjadi 4 tingkat:

Indikasi intubasi trakea Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai berikut: 1. Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun. 2. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi. 3. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi. Kesulitan intubasi 1. Leher pendek berotot. 2. Mandibula menonjol 3. Gigi depan atau maksila menonjol 4. Uvula tak terlihat 5. Gerak sendi temporo mandibula terbatas 6. Gerak vertebra servikal terbatas

10

Ekstubasi 1. Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar - Intubasi kembali akan menimbulkan kesulitan. - Pasca ekstubasi ada risiko aspirasi. 2. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring faring dari sekret dan cairan lainnya. IV. Anestesia Intravena Anestesia intravena adalah anestesia yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam pembuluh darah vena, obat obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing masing dan akhirnya diekskresikan sesuai dengan farmakodinamiknya masing-masing. Jenis Obat Anestesia Intravena Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat obat anestesi dan yang digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Tiopenton, Diazepam , Degidrobenzperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol. Berikut ini akan dijelaskan lebih jauh mengenai obat obat anestesi intravena tersebut. 1. Propofol ( 2,6 diisopropylphenol ) Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi. Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg).

11

Mekanisme kerja Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA A (Gamma Amino Butired Acid). Farmakokinetik Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 24 jam. Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata rata 30 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20ml mengandung propofol 10mg/ml. Propofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot. Farmakodinamik Pada sistem saraf pusat Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi (2mg /kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat. Pada sistem kardiovaskular Dapat menyebakan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi, pengaruh terhadap frekuensi jantung juga sangat minim. Sistem pernafasan Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan Dosis dan penggunaan a. Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV. b. Sedasi : 25 to 75 g/kg/min dengan I.V infuse

12

c. Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 150 g/kg/min IV (titrate to effect). d. Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain. e. Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2% f. Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri. Efek Samping Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidocain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis. 2. Tiopenton Pertama kali diperkenalkan tahun 1963. Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama sodium Penthotal, Thiopenal, Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi umum barbiturat short acting, tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang cepat (30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi dan setelah 5 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti semula. Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek sedasi dan hilangnya kesadaran. Walaupun terdapat beberapa barbiturat dengan masa kerja ultra singkat , tiopental merupakan obat terlazim yang dipergunakan untuk induksi anasthesi dan banyak dipergunakan untuk induksi anestesi.

13

Mekanisme kerja Barbiturat terutama bekerja pada reseptor GABA dimana barbiturat akan menyebabkan hambatan pada reseptor GABA pada sistem saraf pusat, barbiturat menekan sistem aktivasi retikuler, suatu jaringan polisinap komplek dari saraf dan pusat regulasi, yang beberapa terletak dibatang otak yang mampu mengontrol beberapa fungsi vital termasuk kesadaran. Pada konsentrasi klinis, barbiturat secara khusus lebih berpengaruh pada sinap saraf dari pada akson. Barbiturat menekan transmisi neurotransmitter inhibitor seperti asam gamma aminobutirik (GABA). Mekanisme spesifik diantaranya dengan pelepasan transmitter (presinap) dan interaksi selektif dengan reseptor (postsinap). Farmakokinetik Absorbsi Pada anestesiologi klinis, barbiturat paling banyak diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa dan anak anak. Perkecualian pada tiopental rektal atau sekobarbital atau metoheksital untuk induksi pada anak anak. Sedangkan phenobarbital atau sekobarbital intramuskular untuk premedikasi pada semua kelompok umur. Distribusi Pada pemberian intravena, segera didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh selanjutnya akan diikat oleh jaringan saraf dan jaringan lain yang kaya akan vaskularisasi, secara perlahan akan mengalami difusi kedalam jaringan lain seperti hati, otot, dan jaringan lemak. Setelah terjadi penurunan konsentrasi obat dalam plasma ini terutama oleh karena redistribusi obat dari otak ke dalam jaringan lemak. Metabolisme Metabolisme terjadi di hepar menjadi bentuk yang inaktif.

Ekskresi

14

Sebagian besar akan diekskresikan lewat urine, dimana eliminasi terjadi 3 ml/kg/menit dan pada anak anak terjadi 6 ml/kg/menit. Farmakodinamik Pada Sistem saraf pusat Dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan pada dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik elektroensepalogram. Sistem kardiovaskular Menurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi jantung, penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah jantung turun, dan dilatasi pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh, tetapi bisa menimbulkan disritmia bila terjadi resistensi Co2 atau hipoksia. Penurunan tekanan darah yang bersifat ringan akan pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi pusat vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek depresi langsung obat pada miokard. Sistem pernafasan Akan mennyebabkan penurunan frekwensi nafas dan volume tidal. bahkan dapat sampai menyebakan terjadinya asidosis respiratorik. Dosis Dosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi pasien.

Efek samping

15

Efek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi, sehingga jangan memberikan obat ini kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat, sebab hal ini dapat menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi, barbiturat juga kontraindikasi pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat akan menginduksi enzim d-aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya serangan akut. Iritasi vena dan kerusakan jaringan akan menyebakan nyeri pada saat pemberian melalui I.V, hal ini dapat diatasi dengan pemberian heparin dan dilakukan blok regional simpatis. 3. Ketamin Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika selama perang Vietnam. Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan rapid acting non barbiturate general anesthesia. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum. Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk. Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena. Mekanisme kerja Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik. Efek farmakologis

16

Efek pada susunan saraf pusat Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari, seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial. Efek pada mata Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis. Efek pada sistem kardiovaskular. Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Efek pada sistem respirasi Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien ashma. Dosis dan pemberian Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. dosis induksi adalah 1 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan.

17

Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10 15 menitdengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai. Farmakokinetik Absorbsi Pemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuscular Distribusi Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ.10 Efek muncul dalam 30 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit. Metabolisme Ketamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit yang masih aktif. Ekskresi Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal. Efek samping Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia. Kontra indikasi Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien

18

yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll. 4. Opioid Opioid telah digunakkan dalam penatalaksanaan nyeri selama ratusan tahun. Obat opium didapat dari ekstrak biji buah poppy papaverum somniferum, dan kata opium berasal dari bahasa yunani yang berarti getah. Opium mengandung lebih dari 20 alkaloid opioids. Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. efek utamanya adalah analgetik. Dalam dosis yang besar opioid kadang digunakan dalam operasi kardiak. Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan efek samping. Mekanisme kerja Opioid berikatan pada reseptor spesifik yang terletak pada system saraf pusat dan jaringan lain. Empat tipe mayor reseptor opioid yaitu , ,,,. Walaupun opioid menimbulkan sedikit efek sedasi, opioid lebih efektif sebagai analgesia. Farmakodinamik dari spesifik opioid tergantung ikatannya dengan reseptor, afinitas ikatan dan apakah reseptornya aktif. Aktivasi reseptor opiat menghambat pelepasan presinaptik dan respon postsinaptik terhadap neurotransmitter ekstatori (seperti asetilkolin) dari neuron nosiseptif. Dosis Premedikasi petidin diberikan I.M dengan dosis 1 mg/kgbb atau intravena 0,5 mg/Kgbb, sedangakan morfin sepersepuluh dari petidin dan fentanil seperseratus dari petidin.

Farmakokinetik

19

Absorbsi Cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler, dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anak-anak (15-20 g/Kg) dan dewasa (200-800 g). Distribusi Waktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat setelah injeksi bolus. Metabolisme Metabolisme sangat tergantung pada biotransformasinya di hepar, aliran darah hepar. Produk akhir berupa bentuk yang tidak aktif. Ekskresi Eliminasi terutama oleh metabolisme hati, kurang lebih 10% melewati bilier dan tergantung pada aliran darah hepar. 5 10% opioid diekskresikan lewat urine dalam bentuk metabolit aktif, remifentanil dimetabolisme oleh sirkulasi darah dan otot polos esterase. Farmakodinamik Efek pada sistem kardiovaskuler System kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung maupun tonus otot pembuluh darah 3.Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin.

Efek pada sistem pernafasan

20

Dapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi nafas, dengan jumlah volume tidal yang menurun .11 PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu. Efek pada Sistem gastrointestinal Opioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terhambat. Endokrin Fentanil mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress anesthesia dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil.
V. Anestetik Inhalasi

Obat anestesi inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan ialah N2O. kemudian menyusul, eter, kloroform, etil-klorida, siklo-propan, fluoroksan, etil-vinil-eter, halotan, metoksi-fluran, enfluran, isofluran, desfluran dan sevofluran. Dalam dunia modern, anestetik inhalasi yang umum digunakan untuk praktek klinik ialah N2O, halotan, enfluran, isofluran, desfluran dan sevofluran. Obat-obat lain ditinggalkan, karena efek sampingnya yang tidak dikehendaki misalnya:
1. Eter:kebakaran, peledakan, sekresi bronkus berlebihan, mual-muntah, kerusakan

hepar, baunya merangsang. 2. 3. 4. 5. Kloroform : aritmia, kerusakan hepar Etil-klorida : kebakaran, peledakan, depresi jantung, indeks terapi sempit, dirusak. Triklor-etilen: dirusak kapur soda, bradi-aritmia, mutagenik? Metoksifluan: toksis terhadap ginjal, kerusakan hepar dan kebakaran.

21

Saat ini obat anestesi inhalasi generasi baru yang mempunyai kelebihan dibandingkan pendahulu-pendahulunya adalah sevofluran. Obat ini memiliki onset kerja (induksi anestesi) yang cepat dan pemulihan dari pengaruh anestesi yang juga cepat, sehingga saat ini banyak dipilih. Ambilan alveolus gas atau uap anestetik inhalasi ditetukan oleh sifat fisiknya: 1. Ambilan oleh paru 2. Difusi gas dari paru ke darah 3. Distribusi oleh darah ke otak dan organ lainnya Hiperventilasi akan menaikkan ambilan alveolus dan hipoventilasi akan menurunkan ambilan alveolus. Dalam praktek kelarutan zat inhalasi dalam darah adalah faktor utama yang penting dalam menentukan kecepatan induksi dan pemulihannya. Induksi dan pemulihan berlangsung cepat pada zat yang tidak larut dan lambat pada yang larut. Kadar alveolus minimal ( KAM ) atau MAC ( minimum alveolar concentration) ialah kadar minimal zat tersebut dalam alveolus pada tekanan satu atmosfir yang diperlukan untuk mencegah gerakan pada 50 % pasien yang dilakukan insisi standar. Konsentrasi uap anestetik dalam alveoli selama induksi ditentukan oleh: 1. Konsentrasi inspirasi. Teoritis kalau saturasi uap anestetik di dalam jaringan sudah penuh, maka ambilan paru berhenti dan konsentrasi uap inpirasi sama dengan alveoli. Hal ini dalam praktek tak pernah terjadi. Induksi makin cepat kalau konsentrasi makin tinggi, asalkan tak terjadi depresi napas atau kejang laring. Induksi makin cepat jika disertai oleh N2O (efek gas kedua). 2. Ventilasi alveolar Ventilasi alveolar meningkat, konsentrasi alveolar makin tinggi dan sebaliknya. 3. Koefisien darah/gas Makin tinggi angkanya, makin cepat larut dalam darah, makin rendah konsentrasi dalam alveoli dan sebaliknya. 4. Curah jantung atau aliran darah paru Makin tinggi curah jantung makin cepat uap diambil

22

5. Hubungan ventilasi perfusi Gangguan hubungan ini memperlambat ambilan gas anestetik. Jumlah uap dalam mesin anestesi bukan merupakan gambaran yang sebenarnya, karena sebagian uap tersebut hilang dalam tabung sirkuit anestesi atau ke atmosfir sekitar sebelum mencapai pernafasan. ELIMINASI Sebagian besar gas anestesi dikeluarkan lagi oleh badan lewat paru. Sebagian lagi dimetabolisir oleh hepar dengan sistem oksidasi sitokrom P450. Sisa metabolism yang larut dalam air dikeluarkan melalui ginjal. N2O N2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monooksida) diperoleh dengan memanaskan amonium nitrat sampai 240C. N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Zat ini dikemas dalam bentuk cair dalam silinder warna biru 9000 liter atau 1800 liter dengan tekanan 750 psi atau 50 atm. Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesianya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestesi lain seperti halotan dan sebagainya. HALOTAN Halotan (fluotan) bukan turunan eter, melainkan turunan etan. Baunya yang enak dan tidak merangsang jalan napas, maka sering digunakan sebagai induksi anestesi kombinasi dengan N2O. Halotan menyebabkan vasodilatasi serebral, meninggikan aliran darah otak yang sulit dikendalikan dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga tidak disukai untuk bedah otak. Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, depresi miokard dan inhibisi refleks baroreseptor. Kebalikan dari N2O, halotan analgesinya lemah, anestesinya kuat, sehingga kombinasi keduanya ideal sepanjang tidak ada indikasi kontra.

23

Pada bedah sesar, halotan dibatasi maksimal 1 vol%, karena relaksasi uterus akan menimbulkan perdarahan. Halotan menghambat pelepasan insulin, meninggikan kadar gula darah. Kira-kira 20% halotan dimetabolisir terutama di hepar secara oksidatif menjadi komponen bromin, klorin, dan asam trikloro asetat. Secara reduktif menjadi komponen fluorida dan produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin. Metabolisme reduktif ini menyebabkan hepar kerja keras, sehingga merupakan indikasi kontra pada penderita gangguan hepar, pernah dapat halotan dalam waktu kurang tiga bulan atau pasien kegemukan. Pasca pemberian halotan sering menyebabkan pasien menggigil. ENFLURAN Enfluran (etran, aliran) merupakan halogenisasi eter dan cepat populer setelah ada kecuriagan gangguan fungsi hepar oleh halotan pada pengguanan berulang. Pada EEG menunjukkan tanda-tanda epileptik, apalagi disertai hipokapnia, karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan riwayat epilepsi, walaupun ada yang beranggapan bukan indikasi kontra untuk dpakai pada kasus dengan riwayat epilepsi. Kombinasi dengan adrenalin lebih aman 3 kali dibanding halotan. Enfluran yang dimetabolisme hanya 2-8% oleh hepar menjadi produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin. Sisanya dikeluarkan lewat paru dalam bentuk asli. Induksi dan pulih dari anestesia lebih cepat dibanding halotan. Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, depresi lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik dibanding halotan. ISOFLURAN Isofluran (foran, aeran) merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau subanestetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intrakranial ini dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak.

24

Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner. Isofluran dengan konsentrasi > 1% terhadap uterus hamil menyebabkan relaksasi dan kurang responsif jika diantisipasi dengan oksitosin, sehingga dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis biasa jika menggunakan isofluran. DESFLURAN Desfluran (suprane) merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya mirip isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan dengan anestetik volatil lainnya, sehingga perlu menggunakan vaporizer khusus (TEC-6). Titik didihnya mendekati suhu ruangan (23.5C). potensinya rendah (MAC 6.0%). Ia bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi. Efek depresi napasnya seperti isofluran dan etran. Desfluran merangsang jalan napas atas, sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesia. SEVOFLURAN Sevofluran (ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotan. Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang mnyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan. Walaupun dirusak oleh kapur soda (soda lime, baralime), tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap tubuh manusia. VI. Mesin dan Alat Anestesia Fungsi mesin anestesia ialah menyalurkan gas atau campuran gas anesthetic yang aman ke rangkaian sirkuit anesthetic yang kemudian dihisap oleh pasien dan membuang sisa campuran gas dari pasien. Mesin yang aman dan ideal ialah mesin yang memenuhi persyaratan berikut:

25

1. Dapat menyalurkan gas anesthetic dengan dosis tepat. 2. Ruang rugi minimal
3. Mengeluarkan CO2 dengan efisien.

4. Bertekanan rendah 5. Kelembaban terjaga dengan baik 6. Penggunaannya sangat mudah dan aman

Komponen dasar mesin anesthetic terdiri dari:

1. Sumber O2, N2O dan udara tekan

Dapat tersedia secara individual menjadi satu kesatuan mesin anesthetic atau dari central melalui pipa-pipa 2. Alat pantau tekanan gas Untuk mengetahui tekanan gas pasok. Jika tekanan gas O2 berkurang, maka ada bunyi alarm. 3. Katup penurun tekanan gas Untuk menurukan tekanan gas pasok yang masih tinggi sesuai karakteristik mesin anestesi. 4. Meter aliran gas Dari tabung kaca untuk mengatur aliran gas setiap menitnya. 5. Satu atau lebih penguap cairan anesthetic 6. Lubang luar campuran gas
7. Kendali O2 darurat

Untuk keadaan darurat yang dapat mengalirkan O2 murni sampai 35-37 liter per menit tanpa melalui meter aliran gas. Mesin anestesia sebelum digunakan harus diperiksa apakah berfungsi dengan baik atau tidak. Beberapa petunjuk dibawah ini perlu diperhatikan.

26

1. Periksa mesin dan peralatan kaitannya secara visual apakah ada kerusakan

atau tidak, apakah rangkaian sambungannya benar.

2. Periksa alat penguap apakah sudah terisi obat dan penutupnya tidak longgar

atau bocor. 3. Periksa apakah sambungan silinder gas atau pipa gas ke mesin sudah benar. 4. Periksa meter aliran gas apakah berfungsi baik.
5. Periksa aliran gas O2 dan N2O

VII.

Sistem atau Sirkuit Anestesia Sistem penghantar gas atau sistem anestesia atau sirkuit anestesia

adalah alat yang bukan saja menghantarkan gas atau uap anestetik dan oksigen dari mesin ke jalan napas atau pasien, tetapi juga harus sanggup membuang CO 2 dengan mendorongnya dengan aliran gas segar atau dengan mengisapnya dengan kapur soda. Sirkuit anestesia umumnya terdiri dari: 1. Sungkup muka, sungkup laring atau pipa trakea. 2. Katup ekspirasi dengan per atau pegas. 3. Pipa ombak, pipa cadang. 4. Kantong cadang 5. Tempat masuk campuran gas anestetik dan O2. Untuk mencegah terjadinya barotraumas akibat naiknya tekanan yang mendadak tinggi, katup membatasi tekanan sampai 50 cm H2O. Teknik pemberian Pemberian anestetika inhalasi dibagi menjadi 3 cara, yaitu:
1. S i s t e m t e r b u k a , y a i t u d e n g a n p e n e t e s a n l a n g s u

ng keata

27

k a i n k a s a y a n g menutupi mulut atau hidung penderita, contohnya eter dan trikloretilen.

2. S i s t e m t e r t u t u p , y a i t u d e n g a n m en g g u n a k a n a l a t

khusus yang menyalurkan gas dengan oksigen dimana sejumlah CO2 yang dikeluarkan dimasukankembali (bertujuan memperdalam pernafasan dan mencegah berhentinya pernafasan atau a p n e a y a n g d a p a t t e r j a d i b i l a d i b e r i k a n d e n g a n s i s t e m t e r b u k a ) . K a r e n a p e n g a w a s a n penggunaan anestetika lebih teliti maka cara ini banyak disukai, contohnya siklopropan, N2O dan halotan.
3. Insuflasi gas, yaitu uap atau gas ditiupkan kedalam mulut,

batang tenggorokan atau trachea dengan memakai alat khusus seperti pada operasi amandel. SISTEM INSUFLASI S i s t e m i n i d i a r t i k a n s e b a g a i p en g h e m b u s a n g a s a n e s t e t i k d e n g a n s u n g k u p m u k a melalui salah satu sistem ke wajah pasien tanpa menyentuhnya. Biasanya dikerjakan pada bayi atau anak kecil yang takut disuntik atau pada mereka yang sedang tidur supaya tidak terbangun (induksi mencuri, steal induction) . U n t u k m e n gh i n d a r i p en u m p u k a n g a s C O 2, aliran gas harus cukup tinggi sekitar 8-10 liter/menit. SISTEM MAPLESON Sistem Mapleson asli tak dilengkapi dengan penyerap CO2 sehingga aliran gas harus sanggup membuang CO2. Sistem ini disebut juga sebagai sistem aliran nafas terkendali (flow controlled breathing system). Sistem ini terdiri dari beberapa kelas yaitu ABCDE. Willis menambah dengan sistem F dan sistem ini dikelompokkan menjadi tiga yaitu kelas A, BC, dan kelas DEF. Sistem Mapleson disebut juga sebagai sistem semi-tertutup yang terdiri dari sungkup muka (face mask), pipa ombak (carrugated tubing), kantong cadang (reservoir bag) dan lubang aliran gas segar (fresh gas flow inlet).

28

Sistem Mapleson A Sistem Mapleson A disebut sebagai sistem Magiil atau Magiil attachment. Sistem ini cocok digunakan pada anastesia dengan pernapasan spontan. Katup Ekspirasi (KE) diletakkan di dekat sungkup muka (SM=P), menggunakan pipa ombak,sedangkan tempat masuk aliran gas segar (AGS=FG) di dekat atau pada kantong cabang (KC=T). Pada pasien pernapasan spontan, aliran gas segar minimal harus samadengan besarnya ventilasi pasien semenit (80 100 ml/kg) yang ada pada pasiendewasa sekitar 5 6 liter / menit dan katup ekspirasi dibuka maksimal. Pada pernapasan kendali aliran gas harus cukup tinggi sampai 20 liter/menit katup ekspirasi ditutup sebagian. Sistem ini sekarang jarang digunakan. Sistem Mapleson B dan C Seperti pada Sistem Mapleson A, pada sistem Mapleson B katup ekspirasi tetap didekat sungkup, tetapi lubang masuk aliran gas segar juga dekat sungkup atau katup. Pipa ombak dan kantong cadang berfungsi sebagai ruang tertutup (blind limb), tempat berkumpulnya gas segar, gas ruang mati (dead space gas) dan gas alveolar.Kadang-kadang system ini digunakan di ruang pulih (recovery room) pada pasien dengan nafas spontan dan pada system ini diperlukan aliran gas segar sekitar dua kali ventilasi semenit. Mapleson C seperti mapleson C ini disebut juga sebagai systemWater to and fro.

29

Sistem Mapleson D Pada Sistem Mapleson D, katup ekspirasi diletakkan didekat masing-masingcadang dan lubang aliran gas segar di dekat sungkup muka. Untuk mencegahpenghisapan kembali CO2 perlu aliran gas segar 2,5 x ventilasi semenit. Modifikasi sistem ini disebut sistem Bain. Pada sistem Bain pipa kecil yang mengalirkan gas segar di dekat sungkup masih di dalam pipa ombak. Pipa ombak biasanya dari plastik transparan, tembus pandang, sehingga kalau ada kerusakan pipa dalam segera diketahui. Keuntungan system Bain ialah : Lebih ringkas, lebih ringan, dengan pipa tunggal Dapat digunakan kembali dan untuk semua usia Dapat digunakan untuk napas spontan atau kendali Dapat digunakan dengan ventilator Mudah disterilkan Untuk napas spontan perlu aliran gas segar 100 150 ml/kg, napas kendali 70 ml /kg. Sistem Mapleson E dan F Sistem Mapleson E ini hanya terdiri dari sungkup muka, lubang masuk untuk aliran gas segar dan pipa ombak sebagai pipa cadang. Sistem ini dikenal juga dengan nama Ayres T-Piece atau y-piece in Rees atau Mapelson F. Tambahan kantong cadang ini memudahkan memonitor napas spontan dan melakukan naps kendali.Sistem ini cocok untuk bayi dan anak kecil. Untuk mencegah dilusi oleh gas inspirasi dengan udara atau inspirasi dengan CO2 maka diperlukan aliran gas segar 2x ventilasi semenit. SISTEM LINGKAR Sistem ini di Amerika, menggunakan dua katup ekspirasi, satu di dekat pasien yang lainnya di dekat kantong cadang. Aliran gas cukup 2 3 menit asalkan kadar O2 > 25%. Sistem ini variasinya cukup banyak dan umumnya terdiridari beberapa komponen, yaitu : Tempat masuk campuran gas segar (fresh gas islet ) Katup ombak inspirasi dan ekspirasi Pipa ombak inspirasi dan ekspirasi

30

Konektor Y. Katup pop-off. Kantong cadang Kanister berisi kapur soda

Tergantung tingginya aliran gas segar, maka sistem ini dapat digunakan untuk: Semi Open (aliran gas tinggi, hirupan kembali minimal) Semi closed (sering digunakan, disertai hirupan kembali) Closed (hirupan kembali komplit) Keuntungan system ini : Ekonomis (aliran gas rendah). Konsentrasi gas inspirasi relative stabil Ada kehangatan dan kelembapan pada jalan napas Tingkat polusi rendah Kerugian sistem ini : Resistensi tinggi. Tidak ideal untuk anak Pengenceran oleh udara ekspirasi Sistem ini kompleks dengan beberapa komponen di antaranya : Tempat gas segar masuk (fresh gas inlet) Katup searah inspirasi dan ekspirasi Pipa cadang inspirasi dan ekspirasi Konektor Y Katup pop-off Kantong cadang Kanister berisi kapur soda

31

Pada sistem lingkar perlu penyerap CO2, yaitu : 1. Kapur soda (soda lime), yang terdiri dari : a. Ca (OH)2 76 81% b. NaOH 4% c. KOH 1% 2. Baralime, yang terdiri dari: a. Ba(OH)2 20% b. Ca(OH)2 80% VIII. Pelumpuh Otot Relaksasi otot lurik dapat dicapai dengan mendalamkan anestesia umum inhalasi, melakukan blokade saraf regional, dan m e m b e r i k a n pelumpuh otot. Pendalaman anesthesia beresiko depresi napas dan depresi jantung, Sebelum dikenal obat penawar pelumpuh otot, penggunaan p e l u m p u h otot sangat terbatas. Tetapi sejak ditemukan obat penawar pelumpuh otot dan penawar opioid, maka penggunaanya jadi semakin rutin. Anestesia tidak perludalam, hanya sekedar supaya tidak sadar, anelgesi dapat diberikan opioid dosis tinggi, dan otot lurik dapat relaksasi akibat pemberian pelumpuh otot. Setiap serabut saraf motorik mensarafi beberapa serabut otot lurik dansambungan ujung saraf dengan otot lurik disebut sambungan saraf otot. Maka pelumpuh otot disebut juga sebagai obat blockade neuro-muskular. IX. Ventilator Mekanik Ventilator mekanik ialah alat yang menghasilkan tekanan positif secara ritmik untuk mengembangkan paru selama ventilasi artificial. Fungsi ventilator umumnya sebagai berikut: 1. Mengembangkan paru selama inspirasi 2. Dapat mengatur waktu, dari inspirasi ke ekspirasi 3. Mencegah paru untuk menguncup sewaktu ekspirasi 4. Dapat mengatur waktu fase ekspirasi ke fase inspirasi Fase Inspirasi

32

Rumus untuk menentukan aliran udara ke paru dan volume inspirasi jika gas dialirkan ke jalan napas atas: Aliran : perbedaan tekanan (pressure gradient) jalan napas-alveolar Resistensi jalan napas Volum: kenaikan tekanan dalam alveolar x komplien Fase Perubahan Inspirasi ke Ekspirasi Terdapat 4 jenis Fase perubahan inspirasi ke ekspirasi: 1. Putaran volum perubahan terjadi setelah ventilator mengirimkan volum yang telah ditentukan. Jika ada kebocoran volum berubah. 2. Putaran waktu Perubahan terjadi setelah tercapainya waktu inspirasi yang sebelumnya telah ditentukan. 3. Putaran tekanan Perubahan terjadi setelah tercapainya tekanan inspirasi dalam jalan napas atas yang sebelumnya telah ditentukan. 4. Putaran aliran Perubahan terjadi setelah aliran inspirasi menurun sesuai yang telah ditentukan sebelumnya. Fase Ekspirasi Selama ekspirasi, paru dibiarkan menguncup sendiri sampai tercapai tekanan 1 atmosfir atau setelah tercapai tekanan akhir ekspirasi positif. Periksa Ventilator Sebelum VM digunakan harus diperiksa hal-hal seperti dibawah ini:
1. Gunakan kantong cadang (reservoir bag) sebagai model paru untuk memeriksa

apakah VM bekerja baik. 2. Alirkan oksigen sekitar 200-300 ml/menit

3. Tentukan volum tidal, frekuensi laju napas, rasio inspirasi-ekspirasi sesuai

33

kebutuhan pasien.
4. Isi balon dengan oksigen secara mendadak (Oxygen Flush)

5. Awasi pengembangan kantong cadang sewaktu inspirasi.

6. Periksa semua alat monitor VM apakah bekerja normal. Misalnya tekanan

inspirasi puncak sekitar 20-30 cm H2O pada kantong cadang, apakah ada kebocoran. Pada paru normal ventilasi efektif dianjurkan menggunakan patokan sebagai berikut: 1. Volum tidal 10-12 cc/kgBB 2. Laju napas 10-12 cc/kgBB 3. Rasio inspirasi:ekspirasi=1:2
4. Aliran inspirasi lambat. Tekanan tidak boleh >35 cmH2O (barotraumas paru)

5. Jika mungkin disediakan kapnografi untuk menyesuaikan: a. b. c.

d.

Besarnya aliran gas segar. Besarnya volum tidal. Frekuensi laju napas. Menjaga supaya end tidal CO2 antara 35-45 mmHg.

X. Tatalaksana Nyeri KLASIFIKASI NYERI Nyeri dapat digolongkan dalam berbagai cara, yaitu : 1.Menurut Jenisnya : nyeri nosiseptik, nyeri neurogenik, dan nyeri psikogenik. 2.Menurut timbulnya nyeri : nyeri akut dan nyeri kronis. 3.Menurut penyebabnya : nyeri onkologik dan nyeri non onkologik. 4.Menurut derajat nyerinya : nyeri ringan, sedang dan berat.

Nyeri Inflamasi

34

Proses inflamasi ialah proses unik baik secara biokimia atau selular yang disebabkan oleh kerusakan jaringan atau adanya benda asing. Proses inflamasi tidak hanya berusaha menghilangkan jaringan yang rusak, tetapi berusaha pula untuk menyembuhkannya. Tanda-tanda utama inflamasi ialah: 1. Rubor (kemerahan jaringan) 2. Kalor (kehangatan jaringan) 3. Tumor (pembengkakan jaringan) 4. Dolor (nyeri jaringan) 5. Fungsio laesa (kehilangan fungsi jaringan) Reseptor Nyeri ialah ujung-ujung saraf bebas. Nyeri dapat memicu mual muntah melalui peningkatan sirkulasi katekolamin akibat stress. Mekanisme Nyeri Nyeri timbulsetelah menjalani proses transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.
1. T r a n s d u k s i

Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri.
2. T r a n s m i s i

Proses penerusan impuls nyeri dari tempat transduksi melalui nosiseptor saraf perifer.
3.

Modulasi Melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desenden dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Modulasi ini juga melibatkan factor-faktor kimiawi y a n g menimbulkan a t a u meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri.

4. P e r s e p s i

Hasil akhir dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.

35

Analgesik non-opioid (obat anti inflamasi non steroid/OAINS) OAINS yang sering digunakan adalah asam asetil salisilat (aspirin) dan ibuprofen (advil). OAINS sangat efektif untuk mengatasi nyeri akut derajat ringan, penyakit meradang yang kronik seperti artritis, dan nyeri akibat kanker ringan. O A I N S m e n g h a s i l k a n a n a l g e s i a d e n g a n b e k e r j a d i tempat cedera melalui inhibisi sintesis prostaglandin dari p r e k u r s o r a s a m a r a k i d o n a t . Prostaglandin mensensitisasi nosiseptor dan bekerja secara sinergis dengan produk inflamatorik lain di tempat cedera, misalnya bradikinin dan histamine untuk menimbulkan hiperalgesia. P e n y u l i t y a n g tersering berkaitan dengan pemberian OAINS adalah gangguan saluran cerna, meningkatnya waktu pendarahan, pengelihatan kabur, perubahan minor uji fungsi hati, dan berkurangnya fungsi hati, dan berkurangnya fungsi ginjal. Analgesik opioid Opioid saat ini adalah analgesik paling kuat yang tersedia d a n digunakan dalam pengobatan nyeri sedang sampai berat. Obato b a t i n i merupakan patokan dalam pengobatan nyeri pasca operasi dan nyeri terkait k a n k e r . Morfin Morfin adalah suatu alkaloid yang berasal dari getah tumbuhan opium poppy yang telah dikeringkan dan telah digunakan sejak berabad-abad yang lalu karena efek analgesik, sedatif dan euforiknya. Morfin adalah salah satu obat yang paling luas digunakan untuk mengobati nyeri berat dan masih standar pembanding untuk menilai obat analgesik lain. Morfin menimbulkan efek analgesiknya di sentral. M o r f i n menimbulkan efek pada sistem-sistem desenden yang menghambat nyeri. Obat-obat golongan opioid memiliki pola efek samping yang sangat mirip termasuk depresi pernafasan, mual, muntah, sedasi, dan konstipasi.Selain itu, semua opioid berpotensi menimbulkan toleransi, ketergantungan dan ketagihan (adiksi). Toleransi adalah kebutuhan fisiologik untuk dosis

36

yang lebih tinggi untuk mempertahankan efek analgesik obat. Toleransi terhadap opioid tersebut diberikan d a l a m j a n g k a p a n j a n g , m i s a l n y a p a d a terapi kanker.

Mekanisme kerja obat untuk nyeri Petidin Petidin (meperidin, Demerol) adalah zat sintetik yang formulanya sangat berbeda dengan morfin. Dosis petidin intravena 0.2-0.5 mg/kgBB Fentanil Fentanil ialah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100x morfin. Lebih larut dalam lemak dibanding petidin dan menembus sawar jaringan dengan mudah. Efek depresi napasnya lebih lama dibanding efek analgesinya. Dosis 1-3 g/kgBB, analgesinya kira-kira hanya berlangsung 30 menit. Sufentanil Sifatnya sama dengan fentanil. Efek pulihnya lebih cepat dari fentanil. Kekuatan analgesinya kira-kira 5-10 kali fentanil. Dosisnya 0.1-0.3 mg/kgBB Tramadol

37

Analgetik sentral dengan kelemahan analgesinya 10-20% dibanding morfin. Tramadol dapat diberikan secara oral, im, iv dengan dosis 50-100 mg. Antagonis dan agonis-antagonis opioid Antagonis opioid adalah obat yang melawan efek obat opioid dengan mengikat reseptor opioid dan menghambat pengaktifannya. Nalokson, suatu antagonis opioid murni, menghilangkan analgesia dan efek samping opioid. Nalokson digunakan untuk melawan efek kelebihan dosis narkotik, yaituyang paling serius adalah depresi nafas dan sedasi .O b a t opioid lain adalah kombinasi a g o n i s d a n a n t a g o n i s , s e p e r t i pentazosin (talwin) dan butorfanol (stadol). Apabila diberikan kepada pasien yang bergantung pada narkotik, maka obat-obat ini dapat memicu gejala-gejala putus obat. Agonis-antagonis opioid adalah analgetik efektif apabila d i b e r i k a n t e r s e n d i r i d a n l e b i h k e c i l k e m u n g k i n a n n y a m e n i m b u l k a n e f e k samping yang tidak diinginkan (misalnya depresi pernafasan) dibandingkan dengan antagonis opioid murni.
XI. Anestesia Inhalasi Eter

Eter ditemukan oleh Cordus pada 1540, pertama kali digunakan pada 1841 oleh Long dan dipopulerkan oleh Morton pada 1964. Di Negara maju eter sudah tidak digunakan lagi karena berbau sangat menyengat, tajam, dan keras. Ambilan dan Distribusi Kelarutan darah/gas eter relatif tinggi, sehingga keseimbangan dalam udara inspirasi alveoli cukup lama. Eter iritasi terhadap jalan napas, sehingga konsentrasi inspirasi harus dinaikkan secara perlahan. Induksi dan pulih dari anestesi lama. Metabolisme Sebanyak 85-90% eter dikeluarkan lagi dalam bentuk asli lewat paru 15% eter dimetabolisme di hati dengan hasil akhir CO2 dan H2O dan 4% diubah menjadi asetaldehid dan etanol. Eter meninggikan kadar gula dan tidak dianjurkan pada kasus diabetes mellitus dan penyakit hepar.

38

Farmakodinamik Sistem Saraf Pusat Induksi, pemeliharaan dan pulih dari anestesia umum eter lambat, sehingga stadium anestesia yang disusun oleh Guedel pasien napas spontan dapat terlihat jelas. Stadium I: Analgesia Mulai induksi sampai mulai tidak sadar. Stadium II: Eksitasi, delirium Mulai tidak sadar sampai mulai napas teratur. Stadium III: Anestesia bedah Mulai napas otomatis sampai mulai napas berhenti. Plana 1. Mulai napas otomatis sampai gerak bola mata berhenti. Plana 2. Mulai gerak bola mata berhenti sampai napas torakal lemah. Plana 3. Mulai napas torakal lemah sampai napas torakal berhenti. Plana 4. Mulai napas torakal berhenti sampai napas diafragma berhenti Sistem Pernapasan Eter merangsang jalan napas, menyebabkan batuk, tahan napas, hipersalivasi, hipersekresi, dan kejang laring. Premedikasi dengan atropine, hiosin, dan skopolamin menjadi rutin. Sistem Kardiovaskular Mula-mula nadi meningkat karena terjadi rangsang simpatis, depresi vagal, dan pelepasan katekolamin. Aritmia jarang terjadi pada anestesia eter. Sistem Pencernaan Anestesia ringan merangsang sekresi kelenjar pencernaan dan sebaliknya pada anestesia dalam. Anestesia dapat mendepresi motilitas usus dan pada pasca bedah menimbulkan mual muntah hingga >50%. Otot Skelet

39

Relaksasi otot skelet dengan cara depresi refleks spinal dan blokade motor-endplate. Uterus-Plasenta Anestesia ringan tidak mengganggu uterus yang hamil. Anestesia dalam membuat relaksasi uterus. Eter melewati sawar uri dan mendepresi fetus.

XII.

Monitoring Perianestesia

Tujuan monitoring untuk membantu anestetis mendapatkan informasi fungsi organ vital selama peri anestesia, supaya dapat bekerja dengan aman. Monitoring secara elektronik membantu anestetis mengadakan observasi pasien lebih efisien secara terus-menerus. Monitoring Kardiovaskular 1. Nadi Monitoring terhadap nadi merupakan keharusan, karena gangguan sirkulasi sering terjadi selama anestesi. Makin bradikardi makin menurunkan curah jantung. Monitoring nadi secara kontinyu dapat dilakukan dengan peralatan elektronik seperti EKG atau oksimeter yang disertai dengan alarm. 2. Tekanan Darah Tekanan darah dapat diukur secara manual atau otomatis dengan manset yang harus tepat ukurannya 3. Banyaknya Perdarahan. Monitoring Respirasi 1. Tanpa Alat Dengan inspeksi kita dapat mengawasi pasien secara langsung gerakan dada-perut baik pada saat bernapas spontan atau dengan napas kendali dan gerakan kantong cadang apakah sinkron. Untuk oksigenasi warna mukosa bibir, kuku pada ujung jari dan darah pada luka bedah apakah pucat, kebiruan, atau merah muda. 2. Stetoskop Dengan stetoskop prekordial atau esophageal dapat didengar suara pernapasan.

40

3. Oksimetri Denyut Untuk mengetahui saturasi oksigen. Selain itu dapat diketahui frekuensi nadi dan adanya disritmia 4. Kapnometri Untuk mengetahui secara kontinyu kadar CO2 dalam udara inspirasi atau ekspirasi. Kapnometer dipengaruhi oleh sistem anestesia yang digunakan. Monitoring Suhu Badan Dilakukan pada bedah lama atau pada bayi dan anak kecil. Pengukuran suhu sangat penting pada anak terutama bayi, karena bayi mudah sekali kehilangan panas secara radiasi, konveksi, evaporasi dan konduksi, dengan konsekuensi depresi otot jantung, hipoksia, asidosis, pulih anestesia lambat. Monitoring Ginjal Untuk mengetahui keadaan sirkulasi ginjal. Produksi air kemih normal minimal 0,5-1,0 ml/kgBB/jam dimonitor pada bedah lama dan sangat bermanfaat untuk menghindari resistensi urin atau distensi buli. Monitoring Blokade Neuromuskular Stimulasi saraf untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah cukup baik atau sebaliknya setelah selesai anestesia apakah tonus otot sudah kembali normal. Monitoring Sistem Saraf Pada pasien sehat sadar, oksigenasi pada otaknya adekuat kalau orientasi terhadap personal, waktu dan tempat baik. Pada saat pasien dalam keadaan tidak sadar, monitoring terhadap SSP dikerjakan dengan memeriksa respons pupil terhadap cahaya, respon terhadap trauma pembedahan, respons terhadap otot apakah relaksasi cukup atau tidak.

41