HISTORIA CLINICA

NOMBRES: EDAD: RAZA: NACIONALIDAD: RESIDENCIA: OCUPACIÓN ACTUAL: OCUPACIÓN ANTERIOR: FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE INGRESO: FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA: HISTORIA ELABORADA POR: INFORMANTE: SEXO: ESTADO CIVIL: PROCEDENCIA: LUGAR DE NACIMIENTO: RELIGIÓN: GRADO DE INSTRUCCIÓN: FECHA DE ALTA:

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: SINTOMAS PRINCIPALES: HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

FUNCIONES BIOLÓGICAS
SUEÑO: SED: ORINA: APETITO: HECES:

ANTECEDENTES PERSONALES GESTACIÓN Y NACIMIENTO: LACTANCIA: INMUNIZACIONES: DESARROLLO FÍSICO Y PSICOLÓGICO: REGIMEN CATAMENIAL: MENARQUIA: GESTACIONES: PARTOS: ALIMENTACIÓN: TABACO: DROGAS: VIVIENDA: CRIANZA DE ANIMALES: RECOJO DE BASURA: ADMISIONES HOSPITALARIAS: ALCOHOL: MATES: TE: CAFÉ: FUR: MENOPAUSIA: ABORTOS: HV: HM: INTERVENCIONES QUIRURGICAS: ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: TRANSFUSIONES SANGUINEAS: ALERGIAS: ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRE: MADRE: ESPOSO(A): HIJOS: EXAMEN FÍSICO GENERAL: .

SIGNOS VITALES: RESPIRACIONES: PRESIÓN ARTERIAL: PESO: IMC: PULSO: TEMPERATURA: TALLA: ESTADO FÍSICO POR PARTES: PIEL Y FANERAS CRANEO OJOS NARIZ OIDOS BOCA CUELLO TORAX CORAZÓN ABDOMEN .

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