Ghidul Pacientului Oncologic

Ghidul pacientului Oncologic
Ghidul pacientului Oncologic

Sub redacia: Dr. Delia Mateescu Autori: Dr. Delia Mateescu Dr. Alice Blceanu Dr. Mihai Ciochinaru Dr. tefnel Vlad Daniela Livadaru
Sub redacia: Autori:
Dr. Delia Mateescu Dr. Delia Mateescu Dr. Alice Blceanu Dr. Mihai Ciochinaru Dr. tefnel Vlad Psiholog clinician Daniela Livadaru
DtP: Benett Advertising Copert i grafic interioar: Cristian Crisban
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei MATEESCU, DELIA Ghidul pacientului oncologic / dr. Delia Mateescu. Bucureti: Benett, 2010 ISBN 978-973-87129-7-3 616-006.6
Editura Benett Strada Frunzei nr. 9, sector 2, Bucureti tel: 021 326 34 14, Fax: 021 326 35 15 office@benett.ro
Cuprins
Cuprins
Cuvnt introductiv ....................................................................................................................6
I. Informaii, date de contact instituii medicale, organizaii, pagini web pentru pacieni ..................................................................................................10
IV. Modaliti de diagnostic Imagistic i laborator, Dr. Delia Mateescu ............................28
III. Definiii (Dicionar de termeni), Dr. Delia Mateescu .....................................................22
II. Drepturile pacientului oncologic, Dr. Delia Mateescu (medic primar Oncolog-Spitalul Clinic Judeean de Urgen Ilfov) ...........................................14
V. Stadializarea bolii, Dr. Delia Mateescu ................................................................................38 Chirurgia oncologic, Dr. Delia Mateescu ...................................................................45
VI. Modaliti de tratament ................................................................................................... 44 Radioterapia, Dr. tefnel Vlad, (medic primar radioterapie, competen ngrijiri Paliative, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central, Dr.CarolDavila, Bucureti, www.radioterapie.ro) ...............................47
VII. Controlul simptomelor legate de tratamente, Dr. Mihai Ciochinaru (medic primar medicin intern, medic primar hematologie clinic, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central, Dr. Carol Davila, Bucureti)................................................ 90 VIII. Nutriia, Dr. Alice Blceanu (medic primar medicin intern Spitalul Clinic Judeean de Urgen Ilfov) ........................................................................110 X. Noiuni de genetic i cancere familiale, Dr. Delia Mateescu ..........................................132 IX. Comportamentul, Dr. Delia Mateescu ............................................................................ 124
Chimioterapia, hormonoterapia, imunoterapia, terapiile intite i tratamentul cu bisfosfonai, Dr. Delia Mateescu ......................................................78
XI. Consiliere psihologic, Psiholog Clinician Daniela Livadaru ..........................................142 XIII. Terapii complementare i alternative, Dr. Delia Mateescu .........................................162 XV. ntrebri pentru terapeui ..............................................................................................172 XII. Studiile clinice, Dr. Delia Mateescu ..............................................................................150
XIV. ngrijiri de tip Hospice, Dr. Delia Mateescu ..............................................................168 XVI. Chestionar .................................................................................................................174
5
Cuvnt introduCtiv
Cuvnt introduCtiv
Acest ghid le este dedicat tuturor acelora care cred c nu cancerul este cea mai grav boal a omului, ci ignorana!
Ne-am dorit ca acest ghid s fie util tuturor pacienilor oncologici fr discriminare, indiferent de gradul lor de instrucie, pregtire sau cultur. Astfel pentru aceia dintre dumneavoastr care utilizeaz frecvent i au acces la o mulime de surse de informaie, acest ghid se vrea un fir al Ariadnei n labirintul avalanei de informaii mai mult sau mai puin corecte tiinific, un abc care s v ajute s recepionai corect, pstrnd mereu un sim critic absolut necesar, orice tip de cunotine sau mesaje mai sofisticate i mai complexe dect cele prezentate n aceast lucrare. n acelai timp, sperm ca aceia dintre dumneavoastr pentru care accesul la informaiile virtuale sau tiprite este mai dificil, s gseasc n acest ghid, toate informaiile necesare nelegerii bolii, dar i ntregului proces de ngrijiri medicale, ntr-un limbaj accesibil i ntr-o form interesant. Primele referine scrise despre cancer dateaz din anii 1600 naintea erei noastre, n Egipt, iar descrierea tratamentului cuprindea doar 2 cuvinte: Nu exist! Progresele medicinei privind tratamentul acestei maladii au fost extrem de lente, dac ne gndim c pn aproape de mijlocul secolului 20, nu s-au produs modificri spectaculoase, care s schimbe dramatic prognosticul nefavorabil al acestei boli. Dar, suntem n secolul 21 i n mod evident efervescena cercetrilor n domeniul cancerului, precum i multitudinea studiilor clinice internaionale,
7
Ghidul paCientului onColoGiC
corelate cu o impresionant alocare de resurse materiale de ctre sistemele medicale din ntreaga lume, au condus la schimbri radicale n diagnosticul i tratamentul acestei afeciuni, astfel nct putem spune cu certitudine c n zilele noastre, Cancerul nu nseamn o condamnare la moarte. Aceast afirmaie nu este o lozinc menit s creasc optimismul pacienilor, ci descrie o realitate a zilelor noastre n care multe tumori sunt curabile dac sunt diagnosticate i tratate corect i de asemenea sperana de via a pacienilor diagnosticai tardiv sau cu tumori foarte agresive, crete n mod constant prin apariia de noi i mereu mai performante terapii. n acest ghid vei gsi explicate cele mai importante metode de diagnostic i tratament, modul n care putei depi reaciile adverse ce pot apare, dar i o mulime de alte informaii, pe care autorii au considerat, c e bine s le avei, astfel nct comunicarea dumneavoastr cu medicii care v ngrijesc s fie ct mai uoar i eficient n acelai timp. Ne dorim ca prin acest ghid s demontm dou concepii demodate, ce influeneaz negativ relaia medic-pacient i chiar viaa acestuia din urm. Prima este aceea c medicul dispune, iar pacientul ascult!. O atitudine medical paternalist, old fashion care nseamn c medicul ia toate deciziile, fr s explice pacientului care sunt opiunile lui de terapie sau ce metode de diagnostic pot fi folosite. Sperm c lectura capitolelor ce urmeaz s ofere pacienilor oncologici, posibilitatea de a participa activ la deciziile medicale, ntr-un dialog reciproc respectuos i constructiv, situaie pe care o considerm trendy actual, fiindc ni se pare lipsit de sens ca metodele de diagnostic i tratament s fie att de moderne i complexe, iar relaia interuman, medicpacient, cea mai important n procesul ngrijirilor umane s rmn cantonat n repere istorice demodate. A doua concepie pe care dorim s o schimbm este aceea mult uzitat i devenit deja ablonard a pacientului lupttor, stimulat de diverse organizaii i persoane mai mult sau mai puin binevoitoare s-i mobilizeze toate resursele materiale i mentale n lupta cu boala. Credem c este menirea fireasc a echipei medicale s duc aceast lupt, tocmai pentru ca pacientul s poat
8
Cuvnt introduCtiv
tri, ct mai mult i cu minim de schimbri n existena personal. Nu este n beneficiul pacientului s-i epuizeze ntreaga energie datorit preocuprii obsesive de a lupta cu boala. Nu un lupttor, ci un pacient informat va avea o evoluie mai bun a bolii i va tri mai frumos alturi de familie i prieteni. Ne dorim foarte mult ca acest ghid s v fac imuni la agresiunea aa-ziilor vindectori, care promit miracole, n locul terapiilor medicale, tiinifice. Ne dorim s nu cdei nici n capcanele mediatice, pentru c: aa cum nu tot ce strlucete e aur, nici tot ce apare n ziare, la televizor sau pe internet, este adevrat!, iar acest ghid v poate ajuta s preluai n mod just orice nou informaie referitoare la boala dumneavoastr. Ne dorim s v cunoatei drepturile att n relaia cu personalul medical, ct i cu autoritile, dar n aceeai msur ne dorim s devenii contieni c avei i datoria de a v purta ntotdeauna cu responsabilitate, fiindc boala nu e o scuz, pentru a-i face i pe alii s sufere (familia, prietenii, cunoscuii, personalul medical, sau administrativ), fiindc nu este vina nimnui c v-ai mbolnvit, cu att mai puin a celor care doresc s v ajute. Ne dorim c acest ghid s contribuie la mbuntirea comunicrii, la dezvoltarea unui dialog armonios cu medicul curant, stabilit pe baza unui respect real reciproc, fiindc s nu uitam niciodat c trebuie s ne purtm cu ceilali la fel de frumos precum ne dorim ca ei s se poarte cu noi. Delia Mateescu
informaii, date de contact, instituii medicale, organizaii, pagini web pentru pacieni
Federatia Asociatiilor Bolnavilor de Cancer
Asociaii pentru pacieni

Bd. N. Blcescu 24, sc.C, etaj 2, ap.7, interfon (II), sector 1, 010053, Bucureti tel./Fax: 021 319 93 29 | E-mail: copac@copac.ro Cod Fiscal: 24318010 Preedinte: Cezar Irimia tel.: 0723240223 e-mail: cezar.irimia@copac.ro | abc_romania@yahoo.com Vicepreedinte: Rou Cristian tel.: 0721888463 | 0766255510 e-mail: rosu.cristian@copac.ro | rosu67cristian@yahoo.com Site Administrator Bujan Alin tel.: 0735853579 | 0761796573 e-mail: alin.bujan@copac.ro | b.alin@ymail.com
11
ABC - Romnia Braov, Str. Gladiolelor nr.4, i B-dul. Grivitei 91/D/6 Cezar Irimia tel.: 0723240223 | 0268/337667 e-mail: abc_romania@yahoo.com ABC - Phoenix Bucureti, str. Lunca Brzeti nr. 2, Bl. 21, Sc. 2, Ap. 48, sect. 4 Ioana Cristea tel.: 0724262882 e-mail: ioanacrst@yahoo.com ABC - Suceava Suceava, Bdul 1 Decembrie 1918, nr. 22 A. Adela Brtianu i Corneliu Orezeanu tel.: 0742545936 / 0728162402 e-mail: lions_d124@yahoo.fr Arc Destine Comune tg. Mure, str. Mrti nr. 38 Stella Hanusz tel.: 0788459601 Amazoanele bistriene Str. Liviu Rebreanu Nr.18 Livia Moldovan tel.: 0747277979 e-mail: amazoanelebistritene@yahoo.com Oncohelp - timioara Str. Ciprian Porumbescu Nr.59 Dr. erban Negru i Violeta ranu tel.: 0722149554 e-mail: violeta_taranu@yahoo.com OncologicRom - Constana Constana, Str. tomis nr. 145 / Str. Soveja nr.62, bl.R sc. C, ap. 68 Corina Alexandru tel.: 0723853328 e-mail: oncologicrom@yahoo.com
12
informaii, date de ContaCt...
Sofiroz - Bacu Bacu, Str. Slnicului 5/5 Mioara Spiridon tel.: 0744396070 e-mail: sofirozbacau@yahoo.com Liga de Lupt mpotriva Cancerului MOLDAVIA Iai, str. Vasile Conta nr. 2 Av. Ioana Macovei tel.: 0740250273 e-mail: macoveiioana@yahoo.com Parteneri n progres Constana, str. Zorelelor nr.15 Adrian Lupacu tel.: 0724316105 e-mail: ady.lupascu@yahoo.com Asoc. Pacienilor cu Limfom Bucureti, str. Cmpia Libertii nr. 27 Dr. Radu Niculescu tel.: 0788306205 e-mail: radu_niculescu_md@yahoo.com Asociaia mpotriva Cancerului - timioara timioara, str. Sextil Pucariu, 9/B/10 Dr. Anca Croitoru tel.: 0721562686 e-mail: ancacroitoru2003@yahoo.com ABC - Filiala Prahova Str. Mihai Eminescu 22/bl.3/B/17 Florentin-George Comnescu tel.: 0734873544 e-mail: abcprahova@gmail.com ABC - Galai Galai, str. Domneasc 4/P10/1/28 Sptaru Lucia tel.: 0236418874
13
II
Drepturile pACientului OnCOlOGiC

(european Guidelines for Cancer patients rights)
Edited by the ECLs European network on patients and health professionals rights and duties Athens, 16th October 2004 Consideraii preliminare Diagnosticul de cancer aduce schimbri profunde n viaa pacientului i a familiei sale. Este o boal cronic ce are un impact deosebit asupra desfurrii activitilor generale, incluznd i integrarea social, n timpul i dup terminarea tratamentului, precum i o serie de nevoi speciale. De aceea, Asociaia European a Ligilor de Cancer (ECL) consider c sunt necesare reglementri legale privind serviciile specifice oferite bolnavilor i familiilor. n iunie 2002, (ECL) a adoptat o Declaraie de Promovare i Aplicare a Drepturilor Pacienilor Oncologici, cu scopul de a fi implementat n toate statele europene n concordan cu respectarea drepturilor omului. 1. Dreptul la detecie precoce, diagnostic i tratament toi bolnavii cu cancer, indiferent de vrsta, sex, sau diverse condiii sociale au dreptul la o detecie precoce a bolii, la cele mai bune metode de diagnostic i tratament disponibile.
15
Acest drept presupune - Existena unor standarde europene de calitate ale serviciilor medicale. - Echipe medicale multidisciplinare calificate. - Calitatea i accesibilitatea informaiilor primite de pacient. - Dreptul de a primi rspunsuri oneste, profesioniste la ntrebrile pe care le adreseaz specialitilor. - Acces la cele mai moderne tehnologii medicale disponibile. - tratament conform ghidurilor clinice. - Asigurri medicale de calitate. - S beneficieze de continuitate n ngrijirea medical prin coordonarea i colaborarea dintre toate departamentele medicale implicate n rezolvarea cazului. - Dreptul la a doua opinie. - Liste de ateptare reduse la minim. - Acces la trialuri clinice ori de cte ori e posibil acest lucru. - Asistare pentru luarea deciziilor n mod informat. 2. Calitatea ngrijirilor Calitatea ngrijirilor trebuie s fie rezultatul unei abordri complexe, care s rspund nevoilor particulare ale pacienilor i familiilor acestora, s promoveze mbuntirea calitii vieii i s conduc la o utilizare mai eficient a resurselor. Componentele relevante sunt: - Pacienii trebuie s aib dreptul de a participa direct la luarea deciziilor, privind ngrijirea lor. - Accesibilitatea la o gam larg de servicii medicale i comunitare (ex. ngrijiri la domiciliu), consiliere psihologic. - Creterea resurselor materiale la nivelul comunitilor pentru sprijinirea pacienilor i familiilor lor. - Acces la terapii suportive, paliative i pentru managementul durerii, deasemenea integrarea terapiilor adjuvante, tratamentului convenional).
16
drepturile paCientului onColoGiC
- Acces la o echip profesional multidisciplinar i la centre specializate n diagnostic i tratament al cancerului. - Integrarea organizaiilor voluntare i caritabile n procesul de ngrijire. - Dreptul la confidenialitatea datelor personale, dreptul de a-i fi respectat demnitatea. 3. relaia pacientprofesioniti din sntate Aceast relaie trebuie s se dezvolte n termeni de respect reciproc i ncredere i s se bazeze pe drepturi i responsabiliti bine definite. Componentele relevante sunt: - timp adecvat consultrii i comunicrii. - Dreptul la cea mai bun ngrijre. - Dreptul la libera alegere (tratamente, medici, proceduri). - Dreptul la informaie complet despre diagnostic, tratament i prognostic. - Dreptul de a-i da sau retrage consimmntul pentru diverse proceduri, tratamente. - Dreptul de a avea acces la documentele medicale proprii. - Dreptul la intimitate. - Dreptul de a avea doleane i de a i se rspunde la ele. - Dreptul de a-i implica membrii familiei n relaia sa cu personalul medical (dac dorete). 4. pacientul informat Accesul la informare pentru pacieni i familiile lor trebuie s fie promovat n vederea unei mai bune nelegeri a bolii i tratamentelor, cu scopul scderii anxietii i pentru a parcurge ntr-un mod ct mai puin stresant aceast etap de via. Informarea pacienilor se face de ctre profesionitii n sntate, dar i din alte surse (internet, surse media diverse, organizaii de pacieni).
17
Componentele relevante ale dreptului la informare sunt: - Discuiile i comunicarea. - Existena ghidurilor de bun practic medical i respectarea lor. - Accesul la diverse brouri, pliante i ghiduri explicative pentru pacieni. 5. suport psihologic pentru pacieni i rudele acestora Suportul psihologic este esenial pentru nevoile emoionale ale pacienilor i familiilor acestora n toate etapele de evoluie a bolii, n timpul i dup terminarea tratamentelor i cuprinde: - Accesul la consiliere psihologic n toate stadiile de boal. - Organizarea de training-uri pentru profesionitii din sntate pentru creterea capacitii lor de a comunica cu pacienii i de a le oferi suport psihologic. - Asigurarea ncadrrii de psihologi n toate unitile n care se trateaz pacieni oncologici. - Creterea rolului asociaiilor bolnavilor n cadrul spitalelor i comunitilor pentru promovarea intereselor acestei categorii de pacieni. - nfiinarea grupurilor de suport. - Dezvoltarea comunicrii prin internet i a schimbului de opinii cu ali pacieni. - Acces la linii telefonice dedicate de tip help-line. 6. suport social i financiar Pentru susinerea pacientului i a familiei sale e nevoie de urmtoarele msuri: - Consiliere pentru obinerea ajutoarelor sociale. - Ajutor n completarea diverselor formulare legale. - Susinere social att n timpul, ct i dup finalizarea tratamentelor. - Susinere specific pentru unii membrii ai familiei, atunci cnd acest lucru e necesar. - Protecie la locul de munc (program redus, evitarea demiterilor).
18
- Ajutorarea pacienilor aparinnd unor grupuri vulnerabile (imigrani, omeri, persoane cu dizabiliti). - Oferirea de cursuri de pregtire profesional i chiar oferte de locuri de munc. - Alte msuri practice, specifice. 7. reabilitarea Restabilirea strii de sntate fizic i psihic i creterea calitii vieii necesit o abordare complex, multidisciplinar (fizic, social, ocupaional, psihologic i spiritual). Componentele relevante sunt: - Abordarea complex a procesului de reabilitare. - Individualizarea planului de reabilitare pentru fiecare pacient n funcie de necesitile lui. - Programe de educaie pentru pacienii oncologici. - Prevenirea i tratamentul reaciilor adverse tardive, post-terapeutice (ex.: depresia). - Accesul la chirurgia reconstructiv. - Faciliti la angajarea/reangajarea n munc. - Susinere pentru o bun reintegrare la locul de munc pentru eliminarea stigmatizrii sociale i a diverselor prejudicii. - Acces la diverse tipuri de asigurri, la mprumuturi bancare. - ngrijiri la domiciliu. - Susinerea profesionitilor medicali n efortul lor de a determina pacienii i familiile acestora s aib mai mult control asupra vieii personale, s se integreze mai bine n societate. 8. paliaia Dreptul pacienilor la ngrijiri medicale, care au drept scop mbuntirea calitii vieii n fazele avansate ale bolii maligne.
19
Aceasta presupune: - Flexibilitatea abordrii pacientului i gsirea de soluii individualizate (cele mai potrivite fiecrui pacient). - Dreptul pacientului de a alege locul n care aceste ngrijiri s se desfoare: la domiciliu sau n uniti medicale specializate. - Controlul eficient al simptomelor. - Asisten social a familiei pacientului pe toat perioada evoluiei bolii. - Facilitarea accesului fiecrui pacient la o echip multidisciplinar, cu specialiti n paliaie. 9. Consultana social a pacienilor Concept consacrat n limbajul cotidian ca advocacy (termen preluat din limba englez), care desemneaz toate aciunile ntreprinse individual sau prin intermediul unor organizaii, ce au drept scop principal implicarea tot mai activ a pacienilor n luarea deciziilor medicale, dar i n promovarea unor programe i politici de sntate. - Reprezint dreptul pacienilor de a se asocia i a constitui organizaii care s le reprezinte interesele n relaia cu furnizorii serviciilor de sntate, dar i cu autoritile statului. - Se dorete crearea unui dialog constructiv ntre pacieni, profesionitii din sntate, reprezentanii autoritilor statului, ai unor organizaii de suport non-guvernamentale etc. Ce trebuie s tii despre eCl: Asociaia Ligilor Europene de Cancer este o federaie a Ligilor de Cancer naionale i regionale constituite din asociaiile pacienilor i asociaii ale profesionitilor medicali implicai n diagnosticul i tratamentul cancerului. ECL i are sediul n Bruxelles i este o asociaie non-profit, conform legislaiei belgiene. A fost creat n 1980 i are 34 de membrii n Europa.
20
Membrii ECL i unesc forele pentru a oferi suport pacienilor i familiilor acestora i pentru a mbuntii calitatea tratamentelor. ECL utilizeaz anual mai mult de 120 milioane Euro n lupta mpotriva cancerului, cu un personal total de aprox. 2500 de angajai i peste 200.000 de voluntari. Majoritatea bugetului este cheltuit pentru ngrijirea pacienilor, dar i pe aciuni de prevenie i cercetare. eCl secretariat: ECL co-ordinator, Catherine Hartmann Chausse de Louvain, 479 B- 1030 Brussels, Belgium tel: +32 (0)2 743 3705; Fax: +32 (0)2 734 9250 http://ecl.uicc.org
21
III
DeFiniii dicionar de termeni medicali
Cancerul - este un termen care definete o multitudine de afeciuni umane, caracterizate printr-o cretere anormal, haotic, a unor celule ntr-un anumit organ sau esut. Aceast cretere aberant, necontrolat, duce la apariia unei tumori, numit i tumor primar. De aici tumorile maligne (canceroase) se pot rspndi n ntreg organismul, ducnd la formarea de noi tumori numite i leziuni secundare sau metastaze. Cauzele acestei boli sunt nenumrate, neexistnd un singur factor de risc care s poat fi incriminat n apariia cancerului. n general exist factori de risc legai de mediul de via, factori de risc legai de comportamentul individual i diversele obiceiuri (alimentaie, fumat, sedentarism etc.), precum i factori genetici, motenii. Oncologia este o specialitate medical care se ocup de diagnosticul i tratamentul cancerului. tumora malign tumora canceroas. tumora benign tumora necanceroas, care nu genereaz leziuni la distan i n general nici recidive locale. Diagnosticul de certitudine Pentru tratamentul corect al oricrui pacient cu o boal malign este necesar un examen de certitudine care este examenul histopatologic al esutului tumoral, obinut printr-o intervenie chirurgical curativ sau o simpl biopsie.
23
Biopsie Recoltarea de celule sau fragmente tisulare de la nivelul unui organ sau esut pentru examinare anatomo-patologic, n vederea precizrii diagnosticului de certitudine. Medicul anatomo-patolog studiaz aceast prob la microscop i/sau efectueaz i alte teste cu acest fragment tisular. Exist mai multe tipuri de biopsie: incizional se extrage o prob de esut dintr-o tumor, excizional se extrage ntreaga tumor sau arie suspect; biopsie cu ac mare = core-biopsy, sau cu ac fin = puncie aspirativ cu ac fin (se extrag fragmente tisulare mici n core biopsy i grupuri de celule, n cazul punciei aspirative cu ac fin). stadiile de boal Exist 4 stadii principale ale bolii maligne notate de la I la IV n care I i II sunt considerate stadii incipiente cu prognostic bun, frecvent curabile, iar stadiile III i IV sunt stadii avansate de boal cu prognostic mai puin favorabil sau chiar rezervat. Exist i un stadiu preclinic de boal aa numitul stadiu 0, sau microscopic, descoperit (frecvent ntmpltor) nainte de apariia unor modificri clinice sau paraclinice uzuale. Pentru stabilirea stadiului de boal se efectueaz toate investigaiile imagistice i de laborator necesare fiecrui tip de localizare a cancerului, deoarece planul de tratament depinde n mod esenial, printre ali factori i de stadiul bolii. prognosticul: reprezint estimarea evoluiei pacientului odat ce a fost diagnosticat cu o tumor malign, aprecierea anselor de curabilitate, n funcie de tipul de tumor i caracteristicile individuale ale fiecrui bolnav. Acesta poate fi: - favorabil: n cazul tumorilor mai puin agresive, descoperite n stadii incipiente la pacieni cu stare general bun i fr comorbiditi (alte boli dect cea malign pe care o are pacientul);
24
definiii diCionar de termeni mediCali
- nefavorabil: n cazul tumorilor foarte agresive, diagnosticate tardiv, n stadii avansate, la pacienii cu stare general alterat i comorbiditi prezente; - rezervat, infaust la pacienii diagnosticai n stadiu terminal de evoluie a bolii maligne, pentru care nu exist resurse actuale de tratament specific i se efectueaz exclusiv tratament simptomatic, suportiv. tratamentele specifice reprezint toate tipurile de terapie: chirurgical, radioterapie, chimioterapie, imunoterapie, hormonoterapie, terapii intite etc. utilizate de ctre echipa medical n tratamentul unui cancer, pentru eradicarea tumorii primare i a metastazelor. tratamentele simptomatice, suportive sunt tratamentele care nu se adreseaz direct tumorii canceroase, ci sunt utilizate pentru controlul simptomelor bolii i pentru susinerea general a organelor i sistemelor pacientului afectat de boal n sine sau de tratamentele utilizate (reaciile adverse ale acestora). Bilanul Reprezint totalitatea investigaiilor clinice, paraclinice i de laborator efectuate unui pacient. preterapeutic pentru stabilirea planului de tratament; de etap pentru aprecierea rspunsului la tratament i orientarea aciunilor medicale viitoare; post terapeutic dup finalizarea tratamentelor specifice i intrarea pacientului n etapa de monitorizare. recidivele sunt reprezentate de reluarea evoluiei bolii maligne local sau loco-regional (n locul sau regiunea anatomic n care s-a dezvoltat tumora primar). Metastazele sunt aa numitele leziuni secundare, la distan i sunt reprezentate de apariia unor tumori maligne n alte esuturi i organe dect cel iniial n care a aprut tumora malign. Apariia uneia
25
sau mai multor metastaze nseamn iniierea procesului de rspndire a bolii. Indiferent de numrul sau sediul lor, acestea ncadreaz un pacient n stadiul IV de boal. Monitorizarea reprezint procesul de supraveghere activ a unui pacient oncologic care i-a ncheiat etapele de tratament specific. Se caracterizeaz prin existena unui numr de controale periodice la care pacientul trebuie s se prezinte. Rolul acestor controale este acela de a depista la timp, posibilele recidive sau metastaze la distan pentru un tratament precoce i corect, care s sporeasc ansele de curabilitate ale pacientului. Investigaiile clinice i paraclinice se efectueaz la fiecare control, iar frecvena acestora depinde de tipul de tumor, localizarea ei i tratamentele specifice efectuate. Markerii tumorali Molecule aflate n snge, alte fluide sau esuturi care reprezint un semn al unui proces patologic, tumoral, n organismul testat. Markerii tumorali se utilizeaz n special pentru monitorizarea rspunsului la tratamentul specific. echipa medical multidisciplinar este format din toi medicii implicai n rezolvarea unui caz oncologic i cuprinde, obligatoriu, oncologul medical, chirurgul oncolog specializat n diferite localizri ale cancerului, radioterapeutul, anatomo-patologul, psihologul, dar i ali specialiti n funcie de particularitile cazului. Nici un pacient oncologic nu are anse de vindecare, ameliorare sau cretere a calitii vieii, dect n cadrul tiinific al unui plan de tratament conceput de personalul medical dedicat acestui tip de patologie, pe baza ghidurilor naionale i internaionale de practic medical.
26
IV
investiGAii iMAGistiCe i De lABOrAtOr

Bronhoscopia Este o investigaie necesar n diagnosticul tumorilor maligne pulmonare, dar i a altor afeciuni respiratorii. Aparatul utilizat se numete bronhoscop flexibil i cu ajutorul lui se pot vizualiza traheea i bronhiile, putndu-se preleva biopsii din zonele suspecte patologic. Investigaia e indispensabil n obinerea unui diagnostic de certitudine pentru un cancerul bronho-pulmonar. De asemenea bronhoscopia, prin utilizarea unor instrumente specifice, poate reprezenta i o intervenie terapeutic n cazuri selecionate. Citologia cervicovaginal ofer informaii despre starea de sntate a epiteliului colului uterin. Se tie c de la apariia primei leziuni cu caracter malign la nivelul colului uterin i pn la dezvoltarea unei tumori maligne, decelabile la un examen ginecologic obinuit, pot s treac mai muli ani. Descoperirea precoce a unei leziuni canceroase la acest nivel este esenial pentru curabilitatea ei. Astfel controlul ginecologic periodic nsoit de un examen citologic Babe-Papanicolaou sunt elemente obligatorii pentru un diagnostic corect i la timp al tumorilor de corp i col uterin oferind pacientelor anse mari de curabilitate. Colposcopia i biopsia cervical Colposcopia este o investigaie prin care se examineaz suprafaa vulvei, vaginului i colului uterin. n timpul investigaiei se poate preleva o poriune
29
de esut (biopsie) de la nivelul colului sau de la nivelul canalului endocervical. Mostra de esut se examineaz apoi la microscop pentru a identifica eventuale leziuni maligne. Colposcopia se practic atunci cnd examenul citologic al secreiei vaginale, testul Babe Papanicolau, indic prezena unor celule maligne sau cu potenial de transformare malign. n timpul colposcopiei, se utilizeaz un instrument, numit colposcop. Colposcopul mrete imaginea de 2 pn la 60 ori astfel c permite medicului examinator s vad anomalii care nu s-ar fi putut constata cu ochiul liber. La colposcop, se poate ataa o camer care poate prelua imagini sau poate face nregistrri video. De asemenea este utilizat o substan iodat la nivelul vaginului i al colului pentru a se identifica ct mai bine orice zon suspect de malignitate. Din aceste zone se vor efectua biopsii. Colonoscopia Este o investigaie prin care se vizualizeaz interiorul intestinului gros (rectul i colonul) cu ajutorul unui instrument flexibil prevzut cu o camer (colonoscop). Aceast investigaie este necesar diagnosticrii tumorilor maligne ale colonului i rectului. n timpul colonoscopiei se efectueaz i biopsia tumorii pentru ca n urma examenului histo-patologic al esutului tumoral recoltat s se poat preciza diagnosticul de certitudine. Exist i aa-numita colonoscopie virtual care asociaz colonoscopiei clasice o investigaie radiologic (Ct sau RMN) n timp real (al examinrii), crescndu-se ansele de diagnosticare precoce a unui cancer de colon sau rect. ecografia Este o metod de diagnostic ce utilizeaz ultrasunetele, care sunt reflectate n mod diferit de diferitele organe interne n funcie de starea lor (fiziologic sau patologic). Ecografia poate asigura o bun evaluare a strii de sntate a organelor n care nu se afl aer, cum ar fi: ficatul, splina, ovarele, snii, vezica
30
investiGaii imaGistiCe i de laborator
urinar, prostata, inima). n practica oncologic rezultatele unui examen ecografic sunt frecvent completate cu examinri mai sofisticate, pentru precizia diagnosticului i acurateea tratamentului. EKG nregistrarea aciunii electrice a inimii n timpul ciclului cardiac. Examenul Citologic se face pe baza studierii morfologiei celulare din anumite secreii patologice sau din produsele recoltate prin aspiraie cu ac fin. examenul histopatologic Este analizarea microscopic a unor fragmente de organe sau esuturi. Acestea se recolteaz prin biopsie, realizat printr-o intervenie chirurgical. Fragmentele sunt prelucrate chimic i apoi examinate la microscop, obinndu-se astfel examenul histopatologic. n afara biopsiei chirurgicale clasice, fragmente de esut se mai obin cu ajutorul unor dispozitive speciale care realizeaz prelevarea unei mostre de esut tumoral din miezul tumorii aa numitele core-biopsy utilizate pentru diagnosticul de certitudine al tumorilor de sn care nu au drept prim indicaie terapeutic, rezecia chirurgical a tumorii. De asemenea mai exist punciabiopsie aspi rativ care se realizeaz cu ace fine - speciale, iar aspiratul obinut este utilizat pentru obinerea unui examen citologic, adic al celulelor (spre deosebire de biopsie prin care se recolteaz fragmente de esuturi). Dei examinarea la microscop de ctre medicul anatomo-patolog este cea care precizeaz diagnosticul cert de malignitate, uneori acest lucru nu este suficient pentru un tratament corect al tumorii i atunci se mai efectueaz i un examen IHC (imuno-histochimic). Examenul imunohistochimic este o metod adjuvant pentru examenul histopatologic care poate preciza o serie de caracteristici intrinseci ale tumorii (prezena unor receptori, a unor anomalii celulare specifice) utilizate pentru individualizarea tratamentelor oncologice (adic fiecare pacient s primeasc
31
un anumit tip de tratament, ct mai adecvat tumorii pe care o are, cu toate caracteristicile ei). Prin acest examen se poate stabili mai exact tipul de cancer precum i modalitatea terapeutic cea mai eficient. Hemograma complet Hemograma complet este o analiz care msoar urmtoarele: - Numrul de globule roii din snge - eritrocite (RBC). - Numrul de globule albe din snge - leucocite (WBC). - Cantitatea total de hemoglobin din snge (HGB). - Procentul de globule roii (hematocrit) (HCt). - Media volumului globulelor roii (MCV). - Media globular a hemoglobinei (MCH). - Concentraia medie a hemoglobinei n eritrocite (MCHC). - Numrul de trombocite (PLt). Markerii tumorali Sunt substane ce pot fi determinate n snge, urin (markeri umorali) sau esuturi (markeri tisulari) i sunt mai mult sau mai puin specifice unui anumit tip de cancer. Utilizarea lor n medicin servete mai multor scopuri: - Diagnosticarea unor tumori - n corelaie cu alte investigaii i stadializarea unor tumori (ex. AFP, beta-HCG, LDH n tumorile testiculare) eventualitate mai rar. - Monitorizarea pacienilor cea mai frecvent utilizare. n acest sens, determinarea markerilor tumorali ajut la predicia rspunsului terapeutic, aprecierea eficienei unei terapii (scderea valorilor nregistrate nainte de tratament nseamn rspuns terapeutic favorabil), depistarea precoce a recidivelor locale sau a metastazelor. - Markerii sunt utilizai i n cercetarea medical pentru rolul posibil n detectarea precoce a cancerelor i identificarea unor noi posibile inte de trata32
ment. n genetic, markerii pot ajuta la determinarea riscului genetic riscul unei persoane de a dezvolta un cancer. Markerii tumorali sunt substane produse de celulele tumorale maligne dar i de alte celule ale organismului ca rspuns la agresiunea reprezentat de cancer, i uneori i de alte afeciuni non-maligne, ceea ce poate creea confuzie n interpretarea rezultatelor. n prezent nu exist markeri specifici pentru toate tipurile de cancer. Exist markeri cu mare specificitate pentru un anumit tip de tumor, precum i markeri ce pot avea valori crescute n mai multe tipuri de afeciuni. Un marker tumoral ideal ar trebui s ndeplineasc mai multe condiii: - s fie specific, adic s fie nedectabil la persoane sntoase, sau cu afeciuni benigne); - s aib o specificitate de organ; - s aib o sensibilitate crescut (detectabil n prezena unui mic numr de celule tumorale); - s aib valoare predictiv. Dei nu exist nc markeri ideali, muli dintre ei se apropie de aceste cerine i sunt foarte utili n practica medical curent. Cteva exemple: PSA pentru cancerul de prostat. CA-125 pentru cancerul de ovar. CA-15-3 pentru cancerul de sn. CEA pentru tumori digestive n special ale colonului i rectului. CA-19-9 pentru tumori digestive, n special pancreas. AFP pentru tumori digestive, n special ficat, dar i tumori testiculare. LDH pentru tumori testiculare, de sn, ovar, digestive. Beta-HCG pentru tumori testiculare, coriocarcinom. S100 pentru sarcoame, melanoame.
33
Markerii tumorali nu sunt utilizai pentru screeningul persoanelor asimptomatice, n schimb anumii markeri pot fi utili pentru screeningul persoanelor simptomatice sau a grupurilor cu risc: - PSA total i liber pentru cancerul de prostat, combinat cu tueul rectal. - AFP pentru pacienii cu ciroz hepatic i cu risc crescut de a dezvolta un carcinom hepato-celular. - CA 125 pentru cancerele ovariene, combinat cu ecografia transvaginal. Indicaia cea mai important a markerilor tumorali const n monitorizarea tratamentului specific oncologic, cu urmtoarele interpretri: - scderea la normal a nivelului markerilor poate indica o remisiune complet a bolii; - persistena unor nivele patologice, indic existena unei tumori reziduale i/sau apariia metastazelor; - creterea nivelului markerilor dup o perioad de normalizare indic recurena tumorii (local-recidiv, sau la distan-metastaze). Atenie! n toate situaiile de mai sus, examenul clinic i investigaiile imagistice sunt obligatorii pentru evaluarea bolii; nu se iau decizii terapeutice numai pe modificrile markerilor tumorali! rMn sau irM Rezonana magnetic nuclear sau Imagistica prin rezonana magnetic (cu prescurtrile de mai sus) reprezint o investigaie paraclinic ce utilizeaz un cmp magnetic i pulsuri de radiofrecven pentru obinerea de imagini a unor organe i esuturi. IRM ofer informaii care nu pot fi obinute prin radiografii simple, ecografii sau examen Ct. n timpul IRM, regiunea corpului ce trebuie investigat, este plasat ntr-un aparat special care reprezint un magnet uria. Informaiile furnizate de IRM pot fi stocate i salvate ntr-un computer i de asemenea aceste rezultate se transcriu
34
pe un CD i/sau filme ce se elibereaz pacientului mpreun cu interpretarea scris a acestui examen. Ca i n cazul examinrii Ct se poate utiliza o substan de contrast pentru o mai bun vizualizare a anumitor structuri anatomice. Exist o serie de situaii care pot reprezenta contraindicaii la examenul IRM i deaceea, pacientul trebuie s informeze medicul examinator: - dac are instalat un pacemaker, un membru artificial, tije metalice sau orice fel de metal fixat n corp, valve cardiace metalice, clipsuri metalice la nivel cerebral, diverse implanturi metalice (piercing) sau orice fel de implanturi sau proteze medicale (de exemplu pompa cu injectometru); - dac este alergic la medicamente; - dac pacienta este sau nu nsrcinat; - dac lucreaz cu metale sau dac recent a suferit o intervenie chirurgical pe vasele sanguine (n anumite cazuri poate fi contraindicat examinarea IRM). - dac pacienta prezint un dispozitiv contraceptiv intrauterin; - dac este claustrofob (devine agitat n locuri nchise); - dac prezint afeciuni renale sau siclemie (hemoglobinopatie S); - dac prezint orice fel de patch (plasture cu medicaie absorbit transdermic) deoarece IRM poate cauza arsur la nivelul regiunii respective. Pacientul va discuta cu medicul specialist despre necesitatea efecturii investigaiei i posibilele riscuri. Dac se efectueaz o IRM abdominal, pacientul nu trebuie s mnnce i s consume lichide cu cteva ore nainte. scintigrafia osoas Este o investigaie imagistic ce are drept scop identificarea de zone anormale (patologice) la nivelul ntregului sistem osos al organismului. Sistemul osos sau scheletul uman este alctuit din totalitatea oaselor i a articulaiilor dintre acestea. La om exist 223, de oase din care 95 sunt oase perechi, iar 33 oase neperechi.
35
Se administreaz o substan radioactiv, care se fixeaz n diferite grade de intensitate la nivelul la care exist o leziune osoas. Hiperfixarea acestui trasor (dei poate avea i alte cauze) indic frecvent o posibil zon de malignitate. De aceea scintigrafia este indicat mai ales n cazul n care se suspicioneaz leziuni osoase multiple (metastaze). Dup injectarea trasorului, radiaia emis de corp este captat cu o camer gamma - locurile cu metabolism mai activ capteaz mai mult trasor i apar ca zone calde de hiperfixare. Zonele calde de hiperfixare nseamn regiuni cu activitate tumoral, sau mai rar cu alte afeciuni (artroze). tomografia computerizat (Ct) reprezint o metod de investigaie radiologic ce utilizeaz razele X pentru a obine imagini detaliate ale structurilor din interiorul corpului. n timpul acestui examen pacientul st ntins pe o suprafa plan (mas) legat la scaner. Scanerul trimite pulsuri de raze X spre acea parte a corpului ce se dorete a fi investigat. O parte a aparatului este mobil, astfel nct poate efectua imagini din mai multe poziii. Imaginile sunt memorate ntr-un computer. Utilizarea examinrii prin CT: - se investigheaz diferite pri ale corpului: toracele, abdomenul, pelvisul sau membrele. Organele ce pot fi cercetate sunt: plmnii, inima, ficatul, pancreasul, rinichii, glandele suprarenale. De asemenea se pot obine informaii despre ganglioni, vase sanguine sau oase. Frecvent este necesar folosirea unei substane de contrast pentru a se vizualiza mai bine structurile i organele investigate. Substana poate fi administrat intravenos (IV), oral sau poate fi introdus n diverse alte pri ale organismului (de exemplu, n rect). Imaginile pot fi realizate nainte i/sau dup administrarea substanei de contrast. timpul n care se realizeaz o tomografie computerizat variaz ntre 30 i 60 de minute, dar se poate prelungi i mai mult (pn la 2 ore).
36
tomografia computerizat este o investigaie obligatorie n diagnosticul, stadializarea i monitorizarea majoritii tumorilor maligne. tomografia cu emisie de pozitroni / pet scan Este o metod modern de investigaie imagistic care permite examinarea complet a corpului pacientului, prin producerea unor imagini ale fiziologiei organismului, imagini imposibil de obinut cu alte metode. Prin PEt se obin date despre metabolismul organismului precum i alte funcii importante, nu doar simpla structur anatomic a anumitor organe aa cum se ntmpl de exemplu la examinrile Ct sau IRM. n oncologie scanarea de tip PEt este frecvent folosit pentru: - diagnosticul unei tumori maligne; - stadializarea acesteia; - aprecierea rapid a unui anumit rspuns terapeutic; - monitorizarea periodic pentru identificarea n timp util a recidivelor locale sau a metastazelor unui cancer cunoscut; - diferenierea ntre o leziune benign i una malign. n timpul investigaiei se injecteaz intravenos o cantitate de glucoz (zahr) marcat radioactiv. Scaner-ul PEt se rotete n jurul corpului i capteaz imagini ale zonelor din organism unde glucoza este metabolizat (consumat). Celulele maligne, fiind mai active metabolic i folosind mai mult glucoz, dect cele normale vor aprea mai luminoase. tomografia cu emisie de pozitroni este extrem de valoroas prin informaiile pe care le ofer medicului oncolog, dar trebuie reinut c dei foarte performant, ea nu nlocuiete un examen histopatologic, singurul care precizeaz diagnosticul de certitudine al unei afeciuni maligne.
37
stADiAlizAreA BOlii
Stadiul tumorii descrie extensia i severitatea afeciunii maligne. Cunoaterea stadiului bolii permite medicului oncolog s elaboreze un plan de tratament individual pentru fiecare pacient i s poat estima care este prognosticul respectivului bolnav. Sistemele de stadializare au evoluat foarte mult dea lungul timpului i se perfecioneaz n mod constant pe msura creterii performanelor mijloacelor de diagnostic. Cel mai utilizat este sistemul TNM de stadializare n care Tdescrie extensia tumorii primare, N-numrul i sediul ganglionilor regionali ce pot fi invadai malign, iar M-se refer la leziunile secundare-metastazele la distan (n alte organe sau esuturi) fa de sediul tumorii primare. n funcie de categoriile T, N, M descrise mai sus se pot stadializa majoritatea cancerelor n urmtoarele stadii: 0, I, II, III sau IV. Pentru aprecierea categoriilor TNM se utilizeaz o serie de metode diagnostice specifice fiecrui tip de cancer (biopsii cu ex. histopatologice, investigaii imagistice i de laborator). La baza stadializrii st nelegerea dezvoltrii oricrei tumori maligne. ntr-un anumit organ sau esut, anumite celule care prolifereaz n mod haotic, necontrolat duc la formarea unei tumoritumora primar t, care poate avea diverse dimensiuni i raporturi cu esuturile din jur. n mod convenional
39
tumorile au fost clasificate n funcie de caracteristicile lor n categoriile 0,tis 1, 2, 3, 4. Pe msur ce tumora primar crete e posibil migrarea celulelor maligne
pe calea sistemului limfatic, ctre ganglionii regionali (din vecintatea tumorii) notai cu N. n funcie de tipul tumorii, numrul de ganglioni invadai de celulele maligne i sediul lor, putem ntlni categoriile N: 0, 1, 2, 3. Celulele maligne de la nivelul tumorii primare pot ptrunde nu numai
n sistemul limfatic al organismului, dar i n sistemul sanguin prin care se pot rspndi oriunde n corp, uneori la mare distan de sediul iniial, determinnd cu M n sistemul tNM. Categoriile de M sunt: 0, 1. astfel apariia de tumori sau leziuni aa-zis secundare, adic metastaze, notate n stadializarea unor tumori se utilizeaz i categoria G - care definete
gradul de difereniere al tumorii, sau altfel spus ct de mult difer ea de esutul scade, iar gravitatea crete: de la G1 la G4). este utilizat i n Romnia.
normal n care a aprut. Categoriile G sunt 1, 2, 3, 4 (n care diferenierea Sistemul TNMaprobat de UICC (International Union Against Cancer)
regseasc att diagnosticul de boal malign, ct i stadiul bolii conform investigaiilor necesare.
Pe documentele medicale ale fiecrui pacient oncologic, trebuie s se
tNM, cu precizarea clar a categoriilor t,N i M, dup efectuarea tuturor
Categoriile t, n, M sunt explicate n tabelele urmtoare: tumora primar t tX t0 tis

40
tumora primar nu poate fi evaluat. Nu exist tumor primar decelabil cu mijloacele folosite. Carcinom in situ un cancer incipient, intraclinic (nedetectabil clinic sau cu mijloace uzuale paraclinice).
stadializarea bolii
t1, t2, t3, t4 Pentru fiecare localizare a cancerului, anumite mrimi i caracteristici ale tumorii, o plaseaz n categoria 1 - cea mai mic, mai puin extins- pn la categoria 4 - cea mai mare, mai extins. Ganglionii regionali (nodulii limfatici) n NX N0 Nu exist ganglioni regionali invadai malign. Nu pot fi evaluai.
N1, N2, N3 Exist ganglioni regionali invadai de la 1-cel mai mic numr i dimensiunile cele mai mici-pn la categoria 3 care nseamn cel mai mare numr sau cu cele mai nefavorabile caracteristici. Metastazele (leziunile secundare, la distan) M MX M0 M1 Leziunile la distan nu pot fi evaluate. Nu exist leziuni la distan, cancerul nu s-a rspndit la alte organe sau esuturi.
Exista metastaze la distan, care vor fi notate cu prescurtri ale numelui organului afectat exemplu: M1-hep=metastaze hepatice, M1-pul=metastaze pulmonare etc.
Stadiul bolii este rezultatul combinrii categoriilor t, N i M, i dei exist o multitudine de variante, diferite de la o localizare la alta a cancerului, extensia bolii fiecrui pacient se poate aprecia n 5 stadii descrise mai jos: Stadiul bolii Definire. Stadiul 0 Carcinom in situ cancer depistat foarte precoce la nivel microscopic, n general cu prognostic foarte bun.
Stadii I, i II Stadii incipiente de boal n care exist o tumor depistat i posibili ganglioni regionali invadai, dar n general extensia e redus i prognosticul favorabil.
41
Stadiu III
Stadiu avansat, de obicei cu tumori de mari dimensiuni i/sau muli ganglioni invadai, sau cu alte caracteristici de gravitate. Prognostic mai puin favorabil, foarte diferit ca evoluie, n funcie de localizarea tumorii primare.
Stadiu IV
Cancerul s-a rspndit n organism i a dus la apariia de metastaze (leziuni secundare la distan de tumora primar) n unul sau mai multe organe sau esuturi. Prognostic rezervat, nefavorabil. n cazul multor localizri, pentru precizarea mai exact a extensiei bolii, dup numrul care definete stadiul (I, II, III, IV), apare i o liter A, B, C- gravitatea crescnd de la A la C.
exemple de stadializare n diverse localizri: sn t3 N2M0 - nseamn stadiul III B; colon t2 N1 M1-hep - nseamn stadiul IV. Exist i cancere care nu pot fi stadializate conform tNM, pentru care se utilizeaz alte tipuri de clasificri (ex. tumorile cerebrale ale mduvei spinrii ale sngelui etc.). Medicul oncolog stadializeaz boala malign, pentru a oferi pacientului tratamentul cel mai adecvat n funcie de stadiu, dar i de ali factori cum ar fi vrsta, status-ul de performan, patologia asociat, i dorina acestuia. Pentru a preciza diagnosticul de boal i stadiul, n vederea elaborrii planului de tratament, mpreun cu ceilali membrii ai echipei multidisciplinare, medicul oncolog utilizeaz urmtoarele documente medicale ale pacientului: - Protocolul operator. - Examenul histopatologic al piesei operatorii, sau rezultat n urma unei biopsii. - Examenul imunohistochimic, FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) sau CISH (Colorimetric In Situ Hybridization), al tumorii. - Examenele citologice.
42
stadializarea bolii
- Rezultatele unor investigaii imagistice: radiografii, ecografii, examene de tomografie computerizat tC, de rezonan magnetic nuclear RMN, scintigrafii, tomografii cu emisii de pozitroni-PEt. - Endoscopii digesive, bronhoscopii, cistoscopii. - Analize de laborator diverse-hematologice, biochimice, markeri tumorali.
43
VI
MODAliti De trAtAMent
Chirurgia oncologic
Chirurgia are un rol important att n diagnosticul ct i n tratamentul cancerului. Uneori chirurgia se rezum la efectuarea unei biopsii, absolut necesare obinerii unui examen histopatologic de certitudine, care s confirme malignitatea bolii. Atunci cnd nu se limiteaz la o procedur cu scop exclusiv de diagnostic, chirurgia oncologic poate fi: - Curativ, radical - n acest caz tumora a fost scoas n ntregime, nu au fost invadate esuturile din jur i nu exist metastaze la distan. Chirurgia curativ se adreseaz deobicei stadiilor incipiente de boal. - Chirurgia cito-reductiv - Se pornete de la premiza c nu poate fi excizat ntreaga mas tumoral, dar reducerea ei prin proceduri chirurgicale complexe creeaz bazele unui rspuns mai bun la celelalte tipuri de tratament utilizate n oncologie (chimioterapie, radioterapie) i crete ansele de supravieuire ale pacientului. - Chirurgia paliativ - reprezint ansamblul acelor proceduri chirurgicale, care nu au intenie de curabilitate, sau de optimizare a unor rspunsuri terapeutice, ci urmresc exclusiv mbuntirea calitii vieii i prevenirea unor situaii de urgen chirurgical. - n ultimii ani metodele chirurgicale utilizate n oncologie s-au rafinat foarte mult prin scderea numrului de intervenii mutilante (ex. Chirurgia
45
conservatoare a snului, tehnica ganglionului santinel n diferite localizri), utilizarea unor abordri laparoscopice sau chiar a chirurgiei robotice n tratamentul tumorilor maligne. Chirurgul oncolog mpreun cu radioterapeutul i oncologul medical precum i cu ali specialiti (n funcie de localizarea cancerului), formeaz echipa multidisciplinar care stabilete strategia terapeutic pentru fiecare pacient, individualizat n funcie de caracteristicile acestuia. Se stabilesc astfel etapele de desfurare i rolul fiecrei modaliti de terapie n cadrul planului general. Este important ca medicul chirurg care efectueaz operaia s cunoasc tehnicile de abordare a tumorilor maligne, s aib un training (specializare, cursuri) n acest sens, iar expertiza sa teoretic s fie susinut i de experiena clinic necesar (interveniile pentru tumori maligne s fac parte din activitatea sa curent, nu s reprezinte cazuri izolate)!! Subliniem aceast exigen referitoare la chirurgii care opereaz tumori maligne, deoarece de corectitudinea interveniei iniiale depind ansele de reuit n controlul general al bolii. Este de asemenea de menionat c studiile internaionale care au investigat impactul experienei chirurgilor asupra evoluiei pacienilor oncologici, au artat c numrul mare de intervenii pentru cancer realizate, se coreleaz cu o supravieuire mai bun a pacienilor i vice-versa, pacienii operai de chirurgi fr experien n abordarea tumorilor maligne, au o evoluie mai nefavorabil.
46
radioterapia
radioterapia
1. Generaliti: ce este radioterapia? 2. Cum acioneaz radioterapia 3. tehnici de radioterapie: a. radioterapia extern b. brahiterapia c. radioterapia metabolic 4. scopurile radioterapiei: a. scopul curativ b. scopul paliativ 5. Cum decurge un tratament cu radioterapie a. stabilirea indicaiei de radioterapie b. simularea i planul de tratament c. iradierea propriuzis i. radioterapia extern ii. brahiterapia d. controalele n timpul i dup terminarea radioterapiei 6. efectele secundare ale radioterapiei a. efectele secundare acute b. efectele secundare tardive c. cum se ngrijete pielea n timpul iradierii d. modificarea activitii sexuale n timpul iradierii e. dieta n timpul radioterapiei i. recomandri generale de diet ii. dieta n iradierea abdomenului i pelvisului 7. radioterapia n principalele localizri ale cancerului a. cancerul mamar b. cancerul pulmonar c. cancerul rectal d. cancerele Orl e. cancerele uterine f. cancerul de prostat
47
Generaliti: exist trei metode principale de tratament n cancer: 1. chirurgia (operaia, intervenia chirurgical); 2. radioterapia (tratamentul cu radiaii ionizante, denumite n limbajul nemedical raze); 3. tratamentul medicamentos (exemple: chimioterapia sau terapia citostatic, hormonoterapia). n majoritatea cazurilor este folosit o combinaie ntre aceste tratamente, dar ele se pot folosi i singure, ca tratament exclusiv. Cum acioneaz radioterapia: Radiaiile ionizante (radiaii X, gamma, fascicule de particule) distrug celulele tumorale. Ca urmare a efectului radioterapiei, celulele tumorale devin incapabile s creasc i s se multiplice, ceea ce nseamn c tumora nu mai crete, ci se micoreaz, uneori pn la dispariie. Chiar dac tumora a fost eliminat printr-o intervenie chirurgical (operaie) radioterapia este important pentru c ea reduce riscul apariiei unei recidive. Celulele canceroase sunt prea mici pentru a putea fi observate cu ochiul liber n timpul operaiei, iar iradierea va distruge orice celul sau grup de celule maligne care ar putea s rmn n zona operat i care ar putea duce la reapariia tumorii (recidiva). n timpul radioterapiei, un fascicul (sau mai multe) de radiaie este direcionat prin pielea pacientului n zona tumorii i a esuturilor din jurul acesteia. n zona tratat ajunge astfel o anumit doz (cantitate) de iradiere. Radioterapia se face fracionat, adic se administreaz zilnic mici doze de radiaie, 5 zile pe sptmn, pe o perioad de cteva sptmni (n funcie de doza total planificat). Celulele normale aflate n vecintatea tumorii sunt i ele afectate, dar au o capacitate mult mai mare de a-i repara singure (n pauza dintre edinele de radioterapie) defectele rezultate n urma iradierii. Datorit
48
radioterapia
afectrii celulelor normale, n timpul iradierii (sau tardiv, dup terminarea tratamentului) pot s apar efecte secundare (nedorite) ale radioterapiei (nroirea tegumentului, diaree, jen dureroas la nghiit etc.), uneori cu intensitate mare, necesitnd tratament simptomatic sau, rar, chiar ntreruperea iradierii. n timpul tratamentului cu radioterapie extern pacientul nu devine radioactiv, nu transmite radiaia persoanelor din jur, ca urmare nu trebuie s evite colectivitatea sau familia. Radioterapia intern cu implant definitiv i cea metabolic, n care sursele radioactive sunt introduse n organism, necesit aplicarea unor metode de protecie pentru persoanele din jur; fiecare pacient va primi, n aceste cazuri, informaii legate de perioada de timp i metodele prin care trebuie s-i protejeze pe cei din jur (familie, personal medical). tehnici de radioterapie Alegerea tipului de aparat (a felului de radiaie folosit) depinde de tipul tumorii, de extensia ei (stadiul bolii), de localizarea acesteia i, din pcate nu n ultimul rnd, de posibilitile tehnice existente n spitalul unde se face tratamentul. Exist mai multe tehnici de radioterapie care se folosesc: Radioterapia extern (teleterapia) metoda de radioterapie n care sursa de iradiere se afla la distan de pacient. Este metoda cea mai frecvent folosit. Aparatele de radioterapie extern (cum sunt aparatele de telecobaltoterapie sau acceleratoarele liniare de particule) elibereaz radiaia sub forma unor fascicule bine delimitate care ajung la pacient, n zona care trebuie tratat (care conine tumora). Brahiterapia (curieterapia sau iradierea intern) metoda de radioterapie n care sursa de iradiere se afl n contact, n vecintatea sau n interiorul tumorii.
49
Se poate combina cu radioterapia extern sau se folosete ca unic metod de iradiere. Medicul radioterapeut va poziiona n interiorul pacientului surse radioactive sau aplicatorii (anumite tuburi subiri prin care sursele radioactive vor fi ulterior introduse, cu comand computerizat brahiterapia denumit afterloading). Radioterapia metabolic folosind izotopi radioactivi introdui n interiorul organismului pacientului, care vor ajunge s fie preluai de celulele canceroase. scopurile radioterapiei: Scopul curativ: urmrete vindecarea bolii Radioterapia exclusiv folosirea c unic metod de tratament a radioterapiei; de obicei, acest tip de radioterapie se folosete cnd exist contraindicaii pentru chirurgie sau cnd tumora este foarte sensibil la iradiere. Radioterapia preoperatorie (neoadjuvant) folosirea iradierii nainte de intervenia chirurgical, atunci cnd tumora este iniial inoperabil; n urma radioterapiei, prin micorarea tumorii, aceasta devine operabil. Radioterapia postoperatorie (adjuvant) folosirea iradierii dup intervenia chirurgical, dup ndeprtarea tumorii i/ sau ganglionilor regionali, n cazul n care exist risc important pentru recidiva local (adic tumora s reapar); folosirea radioterapiei va mbunti controlul local al bolii canceroase (se evit reapariia tumorii n aceeai zon recidiva) i, n unele cazuri, creterea supravieuirii. Scopul paliativ urmrete creterea calitii vieii, nu urm rete vindecarea.
50
radioterapia
Radioterapia paliativ folosirea iradierii pentru nlturarea sau ameliorarea unor simptome (cum ar fi durerea, dispneea). Cum decurge un tratament cu radioterapie n general, etapele terapeutice n cancer se stabilesc naintea oricrui tratament, la diagnosticul bolii, n cadrul unei echipe multidisciplinare de medici specialiti (chirurg, oncolog medical, radioterapeut, anatomopatolog). unele spitale nu au posibilitatea de a forma echipe complete de specialiti, este posibil ca pacientul s ajung la medicul radioterapeut dup parcurgerea unor etape din tratament (de obicei deja sa efectuat intervenia chirurgical, uneori i chimioterapie). Radioterapia are o serie de etape: 1. stabilirea indicaiei de radioterapie; 2. simularea i planul de tratament; 3. iradierea propriu-zis; 4. controalele n timpul i dup terminarea tratamentului. 1. tratamentul are o prim etap de stabilire a indicaiei de radioterapie (adic se decide dac iradierea este eficient n cazul respectiv de boal). Stabilirea indicaiei de radioterapie se face de ctre medicul specialist radioterapeut. Medicul radioterapeut va stabili dac exist indicaie pentru radioterapie i dac scopul va fi curativ sau paliativ. Decizia sa se bazeaz pe: examenul anatomopatologic de la biopsie sau intervenia chirurgical; investigaiile imagistice radiografii, examene computer tomografice, RMN, PEt; rezultatele analizelor de snge, urin, markeri tumorali;
51
starea general a pacientului, vrst, alte boli concomitente; dac este necesar, radioterapeutul va solicita examene suplimentare. Odat stabilit indicaia de radioterapie pacientul va fi programat pentru tratament. Pacienii trebuie s tie c n general exist o perioad optim n care iradierea are eficien maxim, dar programarea la tratament poate fi influenat de multiplii factori fr legtur direct cu boala pacientului (insuficiena echipamentelor de radioterapie, distribuia lor n teritoriu, factori economici i sociali). Este important ca n aceast perioad de pregtire pacientul s primeasc rspunsuri la urmtoarele ntrebri: Radioterapia are intenie curativ sau paliativ? Exist alte posibiliti de tratament? Ct va dura tratamentul? Cnd va ncepe tratamentul? Exist liste de ateptare? Vor exista efecte secundare? Care sunt cele mai frecvente dintre acestea? Vor fi trectoare sau vor persista n timp dup iradiere? Cum se pot preveni sau trata? Va determina radioterapia o schimbare n programul zilnic al pacientului? Vor exista perturbri ale vieii de zi cu zi (este necesar repaus la pat? poate conduce maina? este necesar ntreruperea serviciului?) Exist controale clinice n timpul radioterapiei i dup terminarea acesteia? Este necesar suportul psihologic? Unde se poate adresa pentru acest lucru? Care sunt regulile administrative ale seciei sau departamentului de radioterapie? dup ce primete informaiile legate de tratament pacientul va fi invitat s semneze Consimmntul informat (acordul pacien tului pentru efectuarea radioterapiei).
52
radioterapia
2. Pregtirea radioterapiei va ncepe dup stabilirea indicaiei: Pacientul va fi solicitat pentru un plan de tratament i o simulare a tratamentului. Echipa care se va ocupa de pacient este format din medic radioterapeut, fizician medical, asistent / tehnician de radioterapie. n aceast etap se vor face msurtori, iar datele se vor nscrie ntr-o fi de tratament. Pacientul se va afla aezat pe o mas similar mesei de tratament, iar aparatul denumit simulator va permite efectuarea de msurtori, poziionri, imagini radiografice de centraj. La sfritul simulrii tratamentului fia va conine toate informaiile care s permit poziionarea pacientului pe masa de Fig. 1 Simularea. tratament i se va cunoate modul de realizare tehnic a iradierii din ce direcie se va face iradierea, cte fascicule, ct de mari vor fi ele, timpul de iradiere. Se pot folosi anumite sisteme de fixare a corpului, a braului, mti din plastic pentru fixarea capului, planuri nclinate pe care pacientul st culcat, saltele speciale care iau forma corpului etc. n funcie de zona iradiat. Pe pielea pacientului se vor marca anumite repere prin tatuarea unor puncte. Este important ca pacientul s pstreze vizibile aceste semne pe toat durata tratamentului (se va evita splarea zonei n primele 24 ore dup tatuare). La sfritul simulrii se va tii care este doza (cantitatea de iradiere care se va administra, exprimat n Gy = gray ), cte edine de tratament se vor efectua i n ce mod se va administra radioterapia.
53
3. Tratamentul propriuzis: Radioterapia extern: Tratamentul este efectuat cu ajutorul unui aparat de iradiere extern (accelerator liniar, aparat de cobaltoterapie); acesta are o mas de iradiere (pe care st pacientul) n jurul creia se rotete capul aparatului (locul unde se produce radiaia care ajunge la pacient). Pacientul va fi condus n sala de iradiere de ctre personalul care va efectua tratamentul; acolo se afla aparatul de iradiere extern; va fi poziionat pe masa de iradiere conform simulrii; pregtirea poate dura cteva minute, timp n care lumina n camera de tratament se poate stinge pentru o scurt perioad, permind tehnicianului de radioterapie s vad mai bine luminile lmpilor de poziionare. n timpul iradierii pacientul va rmne singur n camera de tratament i va ncerca s nu schimbe poziia; asistentul de radioterapie l va urmri permanent prin intermediul unei camere video i va putea comunica cu el prin interfon; tratamentul se poate ntrerupe n orice moment, dac situaia o cere. ntreaga edin de iradiere dureaz cteva minute; de obicei iradierea se face prin mai multe fascicule, ceea ce nseamn c n timpul unei edine de tratament asistentul de radioterapie va intra de cteva ori n sala de tratament pentru a repoziiona aparatul pentru tratament n tot acest timp pacientul va rmne pe masa de iradiere, n poziia deja stabilit. n timpul iradierii pacientul nu va vedea sau simi fasciculul de radiaie, dar va auzi aparatul de radioterapie funcionnd; Iradierea se administreaz n edine zilnice, 5 zile pe sptmn (cu pauz smbta i duminica). Este posibil s existe i 2 fraciuni (edine) ntr-o zi sau mai puin de 5 fraciuni pe sptmn. n timpul tratamentului vor exista controale clinice efectuate de ctre medicul radioterapeut, denumite controale intraterapeutice. Acestea sunt foarte importante, ele apreciaz efectul radioterapiei i efectele secundare acute ale tratamentului, permit recomandarea unor tratamente de susinere i simptomatice, asigur comunicarea medic - pacient.
54
radioterapia
Fig. 2 Iradierea extern (aparat de telecobaltoterapie).
Brahiterapia (curieterapia): folosete surse radioactive introduse n interiorul organismului; brahiterapia modern utilizeaz aplicatori introdui n interiorul pacientului prin care ulterior, n timpul edinelor de tratament, se introduc surse radioactive; aplicatorii sunt diferii n funcie de zona iradiat. n general sunt tuburi metalice sau din plastic;
Fig. 3 Aplicatori brahiterapie (aplicatori pentru cancere ginecologice; tuburi de plastic pentru brahiterapie endocavitar i interstiial; ace metalice).
55
Fig. 4 Brahiterapia (aparat de radioterapie intern).
Fig. 5 Planul de tratament computerizat pentru brahiterapia intracavitar ginecologic.
poziionarea aplicatorilor se face sub anestezie local sau general. Ei vor rmne n poziia de tratament pentru toate edinele (ex: tuburile de plastic pentru brahiterapie interstiial) sau vor fi introdui la fiecare edin (ex: aplicatorii pentru brahiterapia din cancerul de col uterin); n camera de tratament aplicatorii sunt cuplai la un aparat de radioterapie. Sursa radioactiv se va deplasa din interiorul aparatului n interiorul aplicatorilor i n acest fel se va realiza tratamentul. Introducerea i scoaterea sursei din aplicatori se face automat, ghidat computerizat, pe baza unui plan de tratament stabilit de medicul radioterapeut; exist i posibilitatea introducerii n tumor de surse radioactive care vor rmne n interiorul pacientului (de exemplu n brahiterapia din cancerul de prostat). 4. Controalele clinice: Pacientul este consultat de medicul radioterapeut att n timpul radioterapiei (controale intraterapeutice) ct i periodic, dup terminarea radioterapiei (controale postterapeutice, parte a urmririi pacientului cu cancer aa numitul follow-up).
56
radioterapia
n timpul radioterapiei, cel puin sptmnal, pacientul este evaluat clinic (anamneza, examen fizic local i general) i paraclinic (analize de snge hemoleucograma; radiografii, ecografii). n funcie de rezultatele evalurilor se pot recomanda tratamente simptomatice, de susinere, se poate corecta dieta, se pot decide modificri ale tratamentului (ntreruperi, oprirea iradierii etc.). Dup terminarea radioterapiei exist controale periodice, primul la o lun, apoi de obicei la 3 luni n primii 2 ani, la 6 luni n urmtorii 3ani, i apoi anual. Controalele se rresc cu trecerea timpului, pe msur ce riscul apariiei unei recidive sau a dezvoltrii unei sechele postradioterapie scade. Scopul controalelor este urmrirea evoluiei locale a bolii, descoperirea unei recidive ntr-o faz precoce, diagnosticarea i tratarea efectelor tardive ale iradierii. Controalele postterapeutice includ anamneza, examen general i local, investigaii hematologice, imagistice, endoscopice, probe funcionale. efectele secundare ale radioterapiei: n timpul radioterapiei, prin afectarea organelor i esuturilor sntoase aflate n vecintatea tumorii (n zona iradiat) apar efecte nedorite, secundare. Apariia i intensitatea lor depind de doza total i de zona iradiat (unele organe sunt mai sensibile la iradiere fa de altele). Sunt afectate doar esuturile sntoase aflate n zona tratat (numit volum int al radioterapiei), spre deosebire de tratamen tele care folosesc medicamente, cum este chimioterapia, care acio neaz n ntregul organism. Efectele secundare se mpart n acute i tardive. Efectele secundare acute apar n timpul radioterapiei i pot persista cteva sptmni dup iradiere, apoi se amelioreaz i majoritatea dispar. Exemple: nroirea tegumentului, diareea, jena la nghiit.
57
Efectele secundare tardive apar mai trziu i pot persista o perioad lung, de luni sau ani, afectnd calitatea vieii i necesitnd tratamente specifice. Exemple: apariia unei ngrori sub brbie (fibroz submentonier), lipsa salivei (xerostomia) ambele n iradierea cancerelor ORL. nainte de nceperea tratamentului, ntrebai medicul radiote rapeut despre efectele secundare ateptate i despre felul cum le putei trata sau preveni. vei primi toate informaiile necesare. reguli generale de ngrijire a tegumentului n timpul radioterapiei: Splai pielea cu ap cldu i spun cu Ph neutru; sunt permise duurile cu ap cldu. Nu frecai cu materiale aspre zonele marcate prin tatuaje, pentru a nu le terge. Nu folosii loiuni, parfumuri pot irita pielea iradiat; evitai iritantele termice, chimice. Aparatul de ras electric irit mai puin dect lama. Evitai expunerea tegumentului iradiat la soare, la cldur i frig excesiv. Folosii mbrcminte din bumbac i evitai materialele sintetice. Ct se poate de des lsai tegumentul la aer, protejat de soare. Clorul din piscin poate deveni iritant (important pentru persoanele care obinuiesc s noate). Folosii unguentul recomandat de medicul dumneavoastr pentru ngrijirea pielii iradiate n cursul tratamentului; unguentul trebuie aplicat dup edina de iradiere, niciodat nainte. Modificarea vieii sexuale n timpul radioterapiei n timpul iradierii anumitor zone (cum ar fi pelvisul) pot aprea modificri ale fertilitii i vieii sexuale, scderea libidoului, dureri n timpul contactului sexual.
58
radioterapia
ntrebai medicul dumneavoastr, nainte de nceperea tratamentului, despre modul n care viaa dumneavoastr sexual va fi afectat: este necesar abstinena sexual? pot s apar dureri n timpul contactului sexual? sunt de ateptat tulburri ale ciclului menstrual? n timpul radioterapiei sunt de evitat concepia i sarcina. Cancerul nu este o boal transmisibil pe cale sexual. Dieta n timpul radioterapiei recomandri generale Organismul pacientului cu cancer este foarte solicitat, att de ctre boal ct i de ctre tratament, ca urmare, dieta va fi n general hipercaloric, hiperproteic, normoglucidic i normolipidic (adic bogat n calorii i proteine, fr excese de dulciuri i grsimi). n cazul persoanelor supraponderale sau obeze sunt interzise curele de slbit, programul alimentar fiind stabilit n urma unei discuii cu nutriionistul, care individualizeaz indicaiile. Exist pacieni care nu pot ncepe radioterapia deoarece greu tatea lor depete posibilitile tehnice ale mesei aparatului de iradiere de a susine corpul pacientului. Scderea n greutate trebuie s se fac numai sub supravegherea unui specialist nutriionist! Prima condiie a meniului zilnic este de a conine proteine de calitate superioar, care se gsesc n principal n carne, lapte i deri vate, ou. Singurele produse vegetale cu proteine de prim calitate sunt ciupercile. Nu se recomand meninerea posturilor ndelungate de ctre aceti bolnavi, datorit potenialului deficit proteic. Modalitatea de gtire difer n funcie de tolerana digestiv i de particularitile fiecrui caz. Sunt recomandate: - supele de carne, rasolurile, perioarele, carne la cuptor; - iaurt, ca, brnz dulce, telemea, cacavaluri proaspete, urd; - ou fierte, spume de albu, ou n preparate.
59
Dintre finoase sunt recomandate: pine, paste, orez, gri. Legumele pot fi consumate fr restricii, cu meniunea c n tumorile de sfer digestiv sunt recomandate doar fierte, se exclud leguminoasele (fasole, mazre, linte) i predomin cele cu celuloz fin (dovlcel, conopid, avocado). Fructele nu trebuie s lipseasc din meniul zilnic, cel puin 300g., putnd fi consumate n funcie de tolerana fiecruia. Dulciurile, dei conin multe calorii, nu trebuie s depeasc 10% din necesarul zilnic de energie. Grsimile recomandate includ untul, smntna, uleiul de msline. Hidratarea: este necesar consumul de minim 2 litri lichid pe zi (pn la 3 litri vara). toate acestea pot contribui la alctuirea unui plan alimentar, care variaz n funcie de foarte muli factori, n primul rnd de localizarea cancerului, de stadiul bolii, de tolerana individual, precum i de ceilali factori obinuii ce interfer cu necesarul caloric. Este important s se regseasc toate categoriile menionate n cadrul a ceea ce numim o diet echilibrat. Consultarea unui dietetician sau a unui medic nutriionist ar fi extrem de folositoare. Dieta n radioterapia abdomenului i pelvisului Caracteristici generale: bogat n calorii i proteine, srac n grsimi i dulciuri (normocaloric, hiperproteic, hipolipidic, normoglucidic). Vor fi servite 5 mese pe zi, cu evitarea meselor abundente. Meniul va fi alctuit din urmtoarele alimente: - lapte doar n preparate: iaurt proaspt, brnz de vaci, ca, vaier, brnzeturi nefermentate; - carne fiart, nbuit, fript, la cuptor, pete rasol, pete n pergament;
60
radioterapia
drojdie i foetaje; - legume doar fierte, pasate, ca piureuri, soteuri, sufleuri. Se exclud cartofii i leguminoasele (fasole, mazre, linte); - fructe sub form de gelatin din sucuri, piureuri, fructe coapte, banane; - dulciuri: gelatine, chiseluri, biscuii uscai, picoturi, tarte cu fructe, peltea de gutui; - e permis unt i ulei vegetal, nu margarin; - ceaiuri de ment, mueel, mcee, cafea neagr slab, citronade; - condimente ca cimbru, dafin, verdeuri aromate, scorioar; - supe creme de legume, bor de legume, supe de carne, bor de carne. Cantitile vor fi adaptate la fiecare individ n parte, n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, grad de activitate, boli asociate, preferine culinare este util sfatul unui nutriionist. radioterapia n principalele localizri ale cancerului Cancerul mamar Rolul radioterapiei Radioterapia este folosit n cancerul mamar dup intervenia chirurgical i, mai rar, nainte de operaie sau ca tratament exclusiv. Scopul radioterapiei este de a distruge celulele maligne rmase n urma chirurgiei la nivelul snului (n cazul tratamentului conservator al cancerului mamar), la nivelul peretelui toracic (dup mastectomie) sau la nivelul ganglionilor (din axil sau supraclaviculari). Radioterapia este folosit practic n toate cazurile de tratament conservator al cancerului mamar (cnd este excizat tumora sau doar sectorul din glanda mamar care o conine). Iradierea postoperatorie este necesar i dup mastectomie dac tumora a fost mare (peste 5 cm) sau dac ganglionii axilari au fost invadai de tumor.
61
- ou doar n preparate sau ca spume de albu; - pine prjit; - fina va fi limitat la sufleuri, budinci, aluaturi, dar fr
Debutul radioterapiei survine la 4 - 8 sptmni de la chirurgie sau dup terminarea chimioterapiei adjuvante (postoperatorie). Radioterapia se poate folosi i cu scop paliativ, n tratamentul metastazelor osoase, cerebrale. Metodele de radioterapie folosite sunt: Radioterapia extern: se utilizeaz fascicule de fotoni sau electroni, eliberate de aparate de iradiere de tipul acceleratoarelor liniare sau a aparatelor de cobaltoterapie; nainte de nceperea iradierii se face o pregtire denumit simulare a tratamentului. Pacientei i se vor face anumite msurtori folosindu-se echipamente denumite simulator sau Ct simulator. La nivelul tegumentului se vor marca prin tatuaje anumite repere, care vor permite tehnicianului care va efectua iradierea terapeutic s poziioneze pacienta cu precizie, zilnic, pentru tratament. toate datele obinute se vor nota ntr-o fi individual de tratament; iradierea zilnic va include ntreg snul operat sau peretele toracic dac s-a efectuat mastectomia, eventual i ariile ganglionare; iradierea se administreaz n fraciuni zilnice, 5 zile pe sptmn, timp de 5-7 sptmni. O edin de tratament dureaz de obicei sub 30 minute (incluznd timpul necesar poziionrii pe masa de tratament). Brahiterapia (curieterapia): este o alt metod folosit pentru iradierea zonei unde s-a aflat tumora operat (denumit pat tumoral). se efectueaz prin plasarea unor tuburi flexibile subiri sau unor balonae n zona tumoral, n interiorul acestora urmnd a fi introduse apoi surse radioactive sub comanda unui computer (metoda se numete brahiterapie afterloading);
62
radioterapia
prin aceast metod se iradiaz o zon limitat din sn, ca supliment (boost) la iradierea extern a ntregului sn; iradierea se administreaz n fraciuni zilnice (1 sau 2) timp de cteva zile. Efecte secundare Radioterapia n cancerul mamar este relativ uor de tolerat, iar efectele secundare se limiteaz doar la zona tratat (singurul efect asupra ntregului organism fiind oboseala, dar i aceasta apare inconstant). Cele mai frecvente efecte secundare acute sunt: Senzaie de tensiune, greutate, uoar umflare a snului. nroirea tegumentului n zona iradiat (modificri similare arsurilor solare). Oboseala. Efectele secundare sunt n general minime, uor de controlat cu medicaie i majoritatea dispar n sptmni cteva luni de la iradiere. La unele paciente tegumentul poate rmne mai ngroat dup radioterapie, iar dac s-au iradiat i ariile limfatice din axila poate apare edem al braului (limfedem). ngrijirea n timpul iradierii: ngrijirea tegumentului iradiat cu creme sau loiuni recomandate de medicul curant; aplicarea acestora se face dup edina de radioterapie; nainte de edina de tratament este necesar splarea zonei cu ap i spun. Evitai expunerea tegumentului la soare sau la orice iritant (termic, chimic, inclusiv parfumuri). Se recomand folosirea unor sutiene din bumbac, fr ntrituri, sau a lenjeriei comode care s nu irite suplimentar zona tratat, mai ales anul submamar.
63
n timpul iradierii este necesar o diet echilibrat i hidratare corespunztoare (n general se recomand minim 2 litri de lichid pe zi, incluznd ap, ceai, compot etc.). Menionai medicului dac apare o jen la nghiit n timpul tratamentului. Cancerul pulmonar Rolul radioterapiei Scopul radioterapiei este de a distruge celulele maligne de la nivelul tumorii pulmonare sau de la nivelul ganglionilor limfatici. Radioterapia este folosit: ca tratament exclusiv, dac pacientul nu poate fi operat sau dac boala a evoluat prea mult, la nivelul ganglionilor limfatici sau n alte organe, la distan de plmni; dup intervenia chirurgical, pentru a distruge eventuale pri tumorale microscopice rmase dup chirurgie, sau ca metod paliativ n cazurile n care exist metastaze la distan, pentru a ameliora simptome - durerea, hemoragia. Radioterapia se poate combina cu chimioterapia sub forma radiochimioterapiei. Metodele de radioterapie folosite sunt: Radioterapia extern: se utilizeaz fascicule de fotoni eliberate de aparate de iradiere de tipul acceleratoarelor liniare sau a aparatelor de cobaltoterapie; nainte de nceperea iradierii se face o pregtire denumit simulare a tratamentului. Pacientului i se vor face anumite msurtori folosindu-se echipamente denumite simulator sau Ct simulator. La nivelul tegumentului se vor marca prin tatuaje anumite repere, care vor permite tehnicianului care va efectua iradierea terapeutic s poziio64
radioterapia
neze pacientul cu precizie, zilnic, pentru tratament. toate datele obinute se vor nota ntr-o fi individual de tratament; iradierea se administreaz n fraciuni zilnice, 5 zile pe sptmn, timp de 4 -7 sptmni. Durata tratamentului este variabil n funcie de stadiul bolii i de starea general a pacientului; pacientul st aezat pe masa aparatului de iradiere, culcat pe spate sau cu faa n jos; o edin de tratament dureaz de obicei sub 30 min (incluznd timpul necesar poziionrii pe masa de tratament); exist cazuri n care se pot administra i mai multe edine de iradiere pe zi. Brahiterapia (curieterapia): este o alt metod de iradiere prin care se introduc surse radioactive n interiorul plmnilor. n general este folosit rar, n cazurile n care boala recidiveaz dup radioterapie i este obstrucionat o cale aerian important prin aceast metod bronhia respectiv este eliberat de tumor. Efecte secundare Exist pacieni care suport radioterapia fr efecte secundare, alii se pot simi mai puin confortabil, mai ales n partea a doua a tratamentului. Cele mai frecvente efecte secundare acute sunt: nroirea tegumentului n zona iradiat (modificri similare arsurilor solare). Oboseal. Jen dureroas la nghiit. Dificultate n respiraie. tuse. Grea.
65
Efectele secundare sunt n general uor de controlat cu medicaie, i majoritatea dispar n sptmni cteva luni de la iradiere. La unii pacieni tegumentul poate rmne mai ngroat dup radioterapie, se poate pierde prul de pe torace n zona iradiat. Iradierea toracelui nu produce pierderea prului de pe cap, aceasta apare ns dac se iradiaz craniul pentru tratarea unor metastaze cerebrale provenite de la cancerul pulmonar. ngrijirea n timpul iradierii: ngrijirea tegumentului cu creme sau loiuni recomandate de medicul curant; aplicarea acestora se face dup edina de radioterapie; nainte de edina de tratament este necesar splarea zonei cu ap i spun. Evitai expunerea tegumentului la soare sau la orice iritant (termic, chimic, inclusiv parfumuri). Se recomand folosirea unor cmi sau tricouri din bumbac. n timpul iradierii este necesar o diet echilibrat i hidratare corespunztoare (n general se recomand minim 2 litri de lichid pe zi, incluznd ap, ceai, compot etc.). Menionai medicului dac apare o jen la nghiit n timpul tratamentului. Cancerul rectal Rolul radioterapiei Radioterapia are un rol important n tratamentul cancerului rectal, alturi de chirurgie i chimioterapie. Radioterapia distruge celulele tumorale. Se poate folosi: naintea interveniei chirurgicale (radioterapie preoperatorie) pentru micorarea tumorii (pentru a face tumor operabil) sau
66
radioterapia
dup operaie, pentru a distruge posibilele mici pri tumorale microscopice rmase n urma interveniei chirurgicale. n felul acesta, se reduce riscul de reapariie a tumorii (recidiv). Combinarea radioterapiei cu chimioterapia i crete eficiena. Radiochimioterapia se poate folosi att nainte ct i dup intervenia chirurgical. Metodele de radioterapie folosite sunt: Radioterapia extern: se utilizeaz fascicule de fotoni eliberate de aparate de iradiere de tipul acceleratoarelor liniare sau a aparatelor de cobaltoterapie; nainte de nceperea tratamentului se fac simularea i planul de tratament. Pacientului i se vor face examene radiologice (cu ajutorul unui aparat numit simulator) care s permit ghidarea exact a iradierii n zona tumoral. Pe pielea pacientului se vor marca anumite repere prin puncte de tatuaj; iradierea se administreaz n fraciuni zilnice, 5 zile pe sptmn, timp de 5-6 sptmni. Durata tratamentului este variabil n funcie de stadiul bolii i de starea general a pacientului; n timpul iradierii pacientul st ntins pe masa de iradiere, culcat pe spate sau cu faa n jos i este tratat n zona pelvisului de obicei prin 3 sau 4 fascicule, adic din 3 sau 4 direcii, la fiecare edin. Efecte secundare Exist pacieni care suport radioterapia fr efecte secundare, alii se pot simi mai puin confortabil, mai ales n partea a doua a tratamentului. Cele mai frecvente efecte secundare acute sunt: nroirea tegumentului n zona iradiat (modificri similare arsurilor solare).
67
Diaree, crampe abdominale. Pierderea apetitului. Iritaie rectal sau a vezicii urinare. Grea i vrsturi - ocazional. Efectele secundare sunt n general uor de controlat cu medicaie, i majoritatea dispar n sptmni cteva luni de la iradiere. La unii pacieni efectele secundare pot dura luni de zile dup tratament (diaree, urinare frecvent i dificil, senzaie de scaun imperios, chiar sngerare la nivelul rectului). Afectarea rectului se numete rectita radica, cea a vezicii urinare - cistita radica. Efectele secundare se trateaz prin medicaie simptomatic. ngrijirea n timpul iradierii: ngrijirea tegumentului cu creme sau loiuni recomandate de medicul curant; aplicarea acestora se face dup edina de radioterapie; nainte de edina de tratament este necesar splarea zonei cu ap i spun. Evitai expunerea tegumentului la soare sau la orice iritant (termic, chimic, inclusiv parfumuri). n timpul radioterapiei este necesar o diet de protecie (vezi capitolul Dieta n timpul iradierii abdomenului i pelvisului). Cancerele sferei Orl Rolul radioterapiei Radioterapia are un rol important n tratamentul cancerelor sferei ORL (cancer de laringe, amigdal, limb, sinus maxilar, rinofaringe etc.), alturi de chirurgie i chimioterapie. Radioterapia distruge celulele tumorale, att la nivelul tumorii primare ct i a ganglionilor limfatici ai gtului.
68
radioterapia
Se poate folosi: naintea interveniei chirurgicale (radioterapie preoperatorie) pentru micorarea tumorii (pentru a face tumora operabil) dup operaie, pentru a distruge posibilele mici pri tumorale microscopice rmase n urma interveniei chirurgicale. n felul acesta, se reduce riscul de reapariie a tumorii (recidiva) ca tratament exclusiv, cu intenie curativ sau paliativ. Combinarea radioterapiei cu chimioterapia i crete eficiena. Radiochimioterapia se poate folosi att nainte ct i dup intervenia chirurgical. Chimioterapia se poate face, n timpul radioterapiei, sptmnal sau la 3-4 sptmni. Metodele de radioterapie folosite sunt: Radioterapia extern: se utilizeaz fascicule de fotoni eliberate de aparate de iradiere de tipul acceleratoarelor liniare sau a aparatelor de cobaltoterapie; nainte de nceperea tratamentului se fac simularea i planul de tratament. Pacientului i se vor face examene radiologice (cu ajutorul unui aparat numit simulator) care s permit ghidarea exact a iradierii n zona tumoral. Pe pielea pacientului se vor marca anumite repere prin puncte de tatuaj; n funcie de dotarea departamentelor de radioterapie exist mijloace de fixare a capului i gtului, pentru prevenirea micrilor n timpul edinei de radioterapie. Uneori se pot folosi i mti speciale, din plastic, care iau forma feei pacientului, i care se fixeaz de masa de tratament, fcnd imposibil micarea capului; iradierea se administreaz n fraciuni zilnice, 5 zile pe sptmn, timp de 5 -7 sptmni. Durata tratamentului este variabil n funcie de localizarea n sfera ORL, stadiul bolii i de starea general a pacientului;
69
uneori se pot administra i mai multe edine de iradiere ntr-o zi (tratamente cu fracionare accelerat sau hiperfracionare); n timpul iradierii pacientul st ntins pe masa de iradiere, culcat pe spate i este tratat n zona capului i gtului prin mai multe fascicule, adic din mai multe direcii, la fiecare edin. Brahiterapia: const n plasarea de ace sau tuburi de plastic la nivelul tumorii, prin care se introduc apoi, ghidat computerizat, surse radioactive; brahiterapia poate fi intracavitar (dac aplicatorii sunt plasai n caviti cum este rinofaringele, cavitatea nazal) sau interstiial (dac tuburile sunt plasate n interiorul tumorii care afecteaz limba, planeul bucal, ganglionii limfatici ai gtului). Efecte secundare Exist pacieni care suport radioterapia fr efecte secundare, alii pot simi un disconfort, mai ales n partea a doua a tratamentului. Cele mai frecvente efecte secundare acute sunt: nroirea tegumentului n zona iradiat (modificri similare arsurilor solare), se poate chiar ulcera. Limba, mucoasa obrajilor i cavitatea bucal se inflameaz, se nroesc, posibil s apar i mici ulceraii. Senzaie de gur uscat. Modificarea gustului. Jen dureroas la nghiit. Rgueal, modificarea vocii, dificultate n respiraie. Cderea prului din anumite zone ale capului sau brbiei. Durere la nivelul urechii. Sngerare de la nivelul tumorii sau a ganglionilor. Pierderea apetitului (poftei de mncare). Grea i vrsturi - ocazional.
70
radioterapia
Efectele secundare tardive care persist sau apar dup sptmni, luni, ani de la iradiere includ: Senzaia permanent de gur uscat. Modificri ale dinilor, cderea acestora, posibil fracturi ale mandibulei n urma extraciei dentare (observaie: cel puin un an dup terminarea iradierii sunt interzise extraciile dentare). ngroarea tegumentului gtului. Apariia unei umflturi sub brbie (edem submentonier), meteorosensibil (se modific n funcie de vreme). Efectele secundare sunt n general uor de controlat cu medicaie, i majoritatea dispar n sptmni cteva luni de la iradiere. Exist situaii cnd, pentru susinerea pacientului pn la terminarea iradierii, este necesar hrnirea sa artificial, hidratarea prin perfuzii. Prul czut crete din nou dup 2-3 luni, dar acest lucru depinde i de doza total de iradiere dac aceasta este mare, refacerea poate fi dificil. ngrijirea n timpul iradierii: nainte de nceperea iradierii este necesar control stomatologic se vor efectua eventuale extracii, tratamente dentare. ngrijirea tegumentului cu creme sau loiuni recomandate de medicul curant; aplicarea acestora se face dup edina de radioterapie; nainte de edina de tratament este necesar splarea zonei cu ap i spun cu Ph neutru. Evitai expunerea tegumentului la soare sau la orice iritant (termic, chimic, inclusiv parfumuri). n timpul radioterapiei este necesar o diet de protecie (se vor evita condimentele, alcoolul, buturile acidulate, citricele; se va evita fumatul; alimentaia va fi bazat pe lichide i alimente moi, consistente, servite la o temperatur moderat nu fierbini, nu reci). Se recomand mese mai puin abundente, dar mai dese, la 3 ore, gustri etc.
71
Medicul radioterapeut poate recomanda tratamente locale pentru cavitatea bucal. Este necesar, de asemenea, ngrijirea atent a dinilor, periaj de cteva ori pe zi cu o periu moale a dinilor i limbii, cltirea gurii cu soluii antiseptice. Se recomand gargar cu ceai de mueel. Pacientul va avea asupra lui, permanent, o sticlu cu ap, aportul des de lichide fiind necesar pentru a contrabalansa scderea cantitii de saliv. Este necesar un examen de control ORL sptmnal pentru diagnosticarea i tratarea eventualelor leziuni ale mucoaselor i tegumentului. Cancerul uterin Rolul radioterapiei Radioterapia are un rol important n tratamentul cancerelor de col i corp uterin, alturi de chirurgie i chimioterapie. Se poate folosi: naintea interveniei chirurgicale (radioterapie preoperatorie) pentru micorarea tumorii (pentru a face tumora operabil) sau dup operaie, pentru a distruge posibilele mici zone tumorale microscopice rmase n urma interveniei chirurgicale. n felul acesta, se reduce riscul de reapariie a tumorii (recidiva). Combinarea radioterapiei cu chimioterapia i crete eficiena. Radiochimioterapia se poate folosi att nainte ct i dup intervenia chirurgical. Metodele de radioterapie folosite sunt: Radioterapia extern: se utilizeaz fascicule de fotoni eliberate de aparate de iradiere de tipul acceleratoarelor liniare sau a aparatelor de cobaltoterapie;
72
radioterapia
iradierea se administreaz n fraciuni zilnice, 5 zile pe sptmn, timp de 5-6 sptmni. Durata tratamentului este variabil n funcie de stadiul bolii i de starea general a pacientului; n timpul iradierii pacientul st ntins pe masa de iradiere, culcat pe spate sau cu faa n jos, i este tratat n zona abdomenului i pelvisului de obicei prin 4 fascicule, adic din 4 direcii, la fiecare edin. Brahiterapia: se introduc la nivelul uterului sau vaginului surse radioactive; n prezent, sursele radioactive se introduc prin anumii aplicatori (tuburi metalice sau de plastic), amplasai de medicul radioterapeut; brahiterapia se poate combina cu radioterapia extern sau se poate folosi ca tratament exclusiv. Efecte secundare Cele mai frecvente efecte secundare acute sunt: nroirea tegumentului n zona iradiat (modificri similare arsurilor solare). Diaree, crampe abdominale. Pierderea apetitului. Iritaie rectal sau a vezicii urinare. Iritaie la nivel vaginal. Grea i vrsturi ocazional. Oboseala. Efectele secundare sunt n general uor de controlat cu medicaie i majoritatea dispar n sptmni cteva luni de la iradiere. La unii pacieni efectele secundare pot dura luni de zile dup tratament (diaree, urinare frecvent i dificil, senzaie de scaun imperios, chiar sngerare la nivelul rectului). Afectarea rectului se numete rectita radica, cea a vezicii urinarecistita radica. Efectele secundare se trateaz prin medicaie simptomatic.
73
ngrijirea n timpul iradierii: ngrijirea tegumentului cu creme sau loiuni recomandate de medicul curant; aplicarea acestora se face dup edina de radioterapie; nainte de edina de tratament este necesar splarea zonei cu ap i spun. Evitai expunerea tegumentului la soare sau la orice iritant (termic, chimic, inclusiv parfumuri). n timpul radioterapiei este necesar o diet de protecie (vezi capitolul Dieta n timpul iradierii abdomenului i pelvisului). De asemenea este necesar o toalet local la nivel vaginal, pe toat perioada radioterapiei, pentru eliminarea secreiilor i a resturilor necrotice rezultate n urma radioterapiei. Cancerul de prostat Rolul radioterapiei Metodele de tratament n cancerul prostatei includ: Chirurgia elimin tumora (prostatectomie) +/ testiculele (orhiectomie). Radioterapia extern folosind fascicule de fotoni. Brahiterapia interstiial folosind surse radioactive introduse n tumora prostatic. Hormonoterapia, chimioterapia tratamente sistemice. Radioterapia se folosete: cu intenie curativ (trateaz tumora i zonele din jur, eventual ganglionii limfatici din pelvis) sau cu intenie paliativ, dac tumora este foarte extins la organele din jur sau n organe la distan, cum ar fi oasele. n cazul iradierii paliative scopul urmrit nu este vindecarea, ci ameliorarea unor simptome ca durerea sau miciunea dificil.
74
radioterapia
Metodele de radioterapie folosite sunt: Radioterapia extern: se utilizeaz fascicule de fotoni eliberate de aparate de iradiere de tipul acceleratoarelor liniare sau a aparatelor de cobaltoterapie; nainte de nceperea tratamentului se face simularea i planul de tratament. Pacientului i se vor face examene radiologice (cu ajutorul unui aparat numit simulator sau Ct simulator) care s permit ghidarea exact a iradierii n zona tumoral. Pe pielea pacientului se vor marca anumite repere prin puncte de tatuaj; iradierea se administreaz n fraciuni zilnice, 5 zile pe sptmn, timp de 7-8 sptmni n cazul iradierii curative, cteva zile sptmni n cea paliativ. Durata tratamentului este variabil n funcie de stadiul bolii i de starea general a pacientului; n timpul iradierii pacientul st ntins pe masa de iradiere, culcat pe spate sau cu faa n jos, i este tratat n zona pelvisului de obicei prin combinaie de mai multe fascicule, adic din multiple direcii, la fiecare edin; iradierea modern pentru cancerul de prostat se numete conformaional 3D, adic permite tratarea tumorii cu mare acuratee i, n acelai timp, protejarea ct mai bun a esuturilor i organelor sntoase din jurul prostatei (cele mai importante i sensibile la radioterapie fiind vezica urinar i rectul); radioterapia extern se folosete i c metoda paliativ, de obicei pentru reducerea simptomelor (durere, tulburri neurologice prin compresia mduvei spinrii) n cazul apariiei de metastaze osoase. Radioterapia extern paliativ este de obicei scurt, de 1 10 edine. Brahiterapia: este metoda prin care se trateaz cancerul de prostat prin introducerea de surse radioactive n prostat (se numete implant interstiial); implantul poate fi permanent (adic sursele radioactive de mrimea unor boabe de orez rmn n interiorul prostatei definitiv) sau temporar
75
(adic sursele radioactive sunt introduse prin anumite ace speciale n interiorul prostatei i retrase, mpreun cu acele, la sfritul edinei de iradiere); brahiterapia poate reprezenta singura metod de radioterapie (pentru cazurile localizate, n care tumora este limitat la prostat) sau se combin cu radioterapia extern (n cazurile mai avansate); pentru efectuarea unei edine de brahiterapie pacientul va fi supus unor investigaii de tip ecografie transrectal, tomografie computerizat sau rezonan magnetic. Radioterapia metabolic: folosete substane radioactive (de tipul Stroniu89) pentru tratarea durerii osoase date de multiple metastaze osoase diseminate n ntregul schelet. Aceste substane sunt injectate intravenos, ajung n circulaie, i de aici ajung n zonele osoase afectate de boal unde distrug celulele tumorale. n acest fel durerea este ameliorat la majoritatea pacienilor. Efecte secundare Exist pacieni care suport radioterapia fr efecte secundare, alii se pot simi mai puin confortabil, mai ales n partea a doua a tratamentului. Cele mai frecvente efecte secundare sunt: nroirea tegumentului n zona iradiat (modificri similare arsurilor solare). Diaree, crampe abdominale. Pierderea apetitului. Iritaie rectal (scaune frecvente, rar cu snge) sau a vezicii urinare (urinare frecvent sau dureroas, urinare cu snge). Incontinen urinar rar. Impotena este un efect secundar posibil n urma oricrui tratament n cancerul prostatic, nu numai n urma radioterapiei; din fericire, la muli pacieni care sunt tratai prin radioterapie nu apar modificri ale potenei sau ele sunt minime; menionai medicului
76
radioterapia
radioterapeut sau urologului dac apar probleme sexuale n urma tratamentului bolii dumneavoastr. Efectele secundare sunt n general uor de controlat cu medicaie, i majoritatea dispar n sptmni cteva luni de la iradiere. La unii pacieni efectele secundare pot dura luni de zile dup tratament (diaree, urinare frecvent i dificil, senzaie de scaun imperios, chiar sngerare la nivelul rectului). Afectarea rectului se numete rectita radica, cea a vezicii urinare cistita radica. Efectele secundare se trateaz prin medicaie simptomatic. Impotena poate s nu apar imediat dup radioterapie, ci la luni sau ani de zile dup terminarea tratamentului. ngrijirea n timpul iradierii: ngrijirea tegumentului cu creme sau loiuni recomandate de medicul curant; aplicarea acestora se face dup edina de radioterapie; nainte de edina de tratament este necesar splarea zonei cu ap i spun. Evitai expunerea tegumentului la soare sau la orice iritant (termic, chimic, inclusiv parfumuri). n timpul radioterapiei este necesar o diet de protecie (vezi capitolul Dieta n timpul iradierii abdomenului i pelvisului).
Colaboratori: Dr. Eduard Adamescu (medic primar diabet i boli nutriie, Spitalul Nicolae Malaxa, Bucureti); Dr. Gabriel Ricu (medic rezident radioterapie, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central, Dr. Carol Davila, Bucureti); Studenta Maria Manuela Chiri (Universitatea de Medicin i Farmacie CarolDavila, Bucureti)
77
Chimioterapia
Ce este chimioterapia? Chimioterapia este un tip de tratament al cancerului, care utilizeaz diverse medicamente cu administrare oral, intramuscular, intravenoas sau n perfuzie endovenoas pentru a distruge celulele canceroase ale tumorii primare i ale leziunilor secundare (metastaze). Cum acioneaz medicamentele citotoxice (citostatice)? Medicamentele citotoxice-citostaticele acioneaz prin stoparea sau ncetinirea creterii celulelor tumorale, care sunt celule ce se dezvolt rapid. n acelai timp ele acioneaz i pe celulele sntoase, care cresc rapid cum ar fi cele sanguine, de la nivelul mucoaselor digestive etc., provocnd astfel o serie de reacii adverse, n general reversibile dup ncheierea tratamentului. De cte feluri este chimioterapia i care sunt scopurile utilizrii acestor tratamente? n funcie de tipul de tumor malign i de stadiul bolii, chimioterapia poate fi: Neo-adjuvant se utilizeaz naintea unei intervenii chirurgicale, pentru a optimiza rezultatele acesteia, pentru a crete sigurana interveniei (ex.: prin scderea dimensiunilor tumorii). Acest tip de chimioterapie se iniiaz numai dup efectuarea unei biopsii care confirm malignitatea tumorii. Adjuvant Chimioterapia care se desfoar post operator- un numr fix de cure de tratament prevzute de ghidurile de terapie. Aceast chimioterapie are rolul de a consolida rezultatul unei intervenii chirurgicale curative, efectundu-se cu scopul de a preveni eventuale recderi (recidive) ale bolii, att locale ct i la distan. De meninere exist n prezent unele localizri ale cancerului n care prelungirea administrrii unor citostatice pe perioade mai lungi de timp are un impact favorabil asupra evoluiei bolii.
78
Chimioterapia
De sensibilizare Chimioterapia care se administreaz unor pacieni n timpul efecturii radioterapiei cu scopul de a sensibiliza celulele maligne (de a le face mai vulnerabile) la aciunea radiaiilor. Paliativ Chimioterapia care se adreseaz stadiilor avansate de boal n care intenia nu mai este de curabilitate a bolii, ci de prelungire a supravieuirii i cretere a calitii vieii. Se utilizeaz mai multe linii succesive de terapie, fiecare linie utiliznd un anumit protocol de chimioterapie, care se schimb atunci cnd boala progreseaz sau apar toxiciti severe, inacceptabile. n acest caz nu exist un numr fix de serii de tratament prevzut n ghidurile de terapie, ci doar tipuri de citostatice recomandate, ca fiind active n aceste stadii avansate ale bolii. Cine recomand chimioterapia? Att chimioterapia ct i alte tratamente medicamentoase (imunoterapia, hormonoterapia, terapiile intite, tratamentul cu bisfosfonai) sunt recomandate i se efectueaz la indicaia specialistului oncolog medical, care colaboreaz cu restul membrilor echipei multidisciplinare pentru stabilirea planului general de tratament, cu toate etapele sale, cu tipurile de tratament ce vor fi utilizate. Cum sunt prescrise medicamentele citostatice? Medicul oncolog recomand fiecrui pacient un anumit protocol de tratament, care cuprinde unul sau mai multe citoststice. Acest protocol se elaboreaz innd cont obligatoriu de urmtorii factori: - localizarea bolii, tipul de cancer; - stadiul bolii; - tipul de chimioterapie preconizat (vezi mai sus neo-adjuvant, adjuvant etc.); - recomandrile ghidurilor de terapie; - patologia asociat a pacientului (alte boli); - preferinele pacientului.
79
Cum se calculeaz dozele de citostatice? Odat ales protocolul terapeutic, medicul oncolog va calcula doza fiecrui citostatic n funcie de mai muli factori: - Greutatea i nlimea pacientului (se calculeaz Suprafaa corporal). - Rezultatele analizelor de snge-hemogram, glicemie, creatinin, enzime hepatice etc. - Rezultatele altor investigaii specifice fiecrui pacient. - tolerana anterioar (dac pacientul a mai efectuat tratamente cu citostatice). n ce form se poate efectua chimioterapia? -La spital, pacientul fiind internat n regim continuu un anumit numr de zile n funcie de protocol. - La spital, n regim de internare de zi. - Prin cabinetele ambulatorii de specialitate. Indiferent de locaie, medicaia e prescris de medicul oncolog, i administrat de asisteni specializai. Pentru medicaia oral exist i posibilitatea administrrii la domiciliu chiar de ctre pacient. Indiferent de locul n care se face chimioterapia, medicul oncolog va monitoriza prin msuri specifice i adecvate fiecrei situaii modul de administrare i reaciile adverse ce pot apare, pentru combaterea lor eficient i rapid. Ct dureaz o serie de tratament n care se administreaz un anumit protocol i care e frecvena acestor serii? O serie de tratament se poate efectua ntr-un numr variabil de zile n funcie de protocolul administrat. (1, 2,3... chiar 14 zile consecutiv). Frecvena seriilor depinde de asemenea de protocolul utilizat, dar i de reactivitatea pacientului, de tolerana tratamentului cu toate efectele lui secundare. Astfel ele se pot repeta cel mai frecvent la 21 sau 28 de zile, dar i la 14 zile pentru anumite tipuri de protocol. Uneori se prelungete intervalul dintre seriile de tratament, pentru a permite refacerea organismului i ameliorarea simptomelor generate de toxicitatea medicamentelor utilizate.
80
Chimioterapia
Care sunt cile de administrare a citostaticelor? Chimioterapia poate fi administrat pacientului pe mai multe ci: Intramuscular (IM) injecii n muchi. Intraarterial (IA). Prin dispozitive speciale care se introduc direct n arterele care irig zona tumoral. Efectuat n anumite condiii procedeul se mai numete i chemo-embolizare. Intraperitoneal (IP). Citostaticele se introduc direct n cavitatea peritoneal. Intravenos (IV). Injecii directe n ven, sau perfuzii endovenoase. Percutan: creme locale coninnd citostatice administrate pe suprafee cutanate. Oralpilule, tabletecare se nghit. Intravezical administrate n vezica urinar. Este important de tiut c majoritatea citostaticelor utilizate n prezent se administreaz n perfuzii endovenoase. La muli dintre pacieni abordul venelor periferice este dificil i devine i mai dificil dup cteva serii de tratament (deteriorarea venelor de ctre citostatice), din acest motiv se prefer montarea unor dispozitive Port, cunoscute i sub denumirea de Camere implantabile n vene profunde, sub piele. Acest lucu se realizeaz printr-o intervenie chirurgical simpl, iar dispozitivele se vor putea apoi punciona mult mai uor, eliminnd o parte din stresul pacientului, legat de chimioterapie. tot pentru facilitarea tratamentelor perfuzabile exist i anumite pompe care se utilizeaz pentru perfuziile desfurate pe perioade mai lungi de timp. Care este starea general n timpul chimioterapiei? Prima condiie pe care trebuie s o ndeplineasc un pacient pentru a putea primi un tratament cu citostatice, este o stare general acceptabil care s-i permit s suporte un tratament cu foarte multe toxiciti. Pentru majoritatea pacienilor, n funcie de stadiul de boal i de protocolul utilizat, aceast stare general se menine la un nivel satisfctor, iar reaciile adverse pot fi controlate eficient prin msuri specifice.
81
Pacienii pot lucra n timpul chimioterapiei? Dac starea general a pacientului este foarte bun i locul de munc nu presupune eforturi fizice intense i epuizante, rspunsul este DA; n msura posibilitilor, pacientul nu trebuie s-i modifice viaa personal i programul su obinuit. Dac starea general e mai precar, tipul de tratament mai dificil, pacientul lucreaz n condiii grele, atunci rspunsul este NU. Cel puin pe perioada efecturii tratamentului, pacientul trebuie s beneficieze de dreptul su legal de concediu medical. Pacienii pot primi i alte medicamente n timpul chimioterapiei? nainte de iniierea chimioterapiei trebuie s nu uitai s-i comunicai medicului oncolog urmtoarele: - ce medicamente luai n mod regulat; - pentru ce boal i cine vi le-a prescris; - de cnd luai aceste medicamente; - ct de des. Medicul oncolog v va spune dac le putei lua i n timpul chimioterapiei i la nevoie va solicita consultul altor specialiti pentru eventuale ajustri de doze sau nlocuiri de medicamente. Sunt permise vitaminele, mineralele i suplimentele nutritive n timpul chimioterapiei? Deoarece unele din aceste produse pot modifica metabolizarea citostaticelor, putnd influena rspunsul terapeutic, este OBLIGATORIU S INFORMAI MEDICUL ONCOLOG, despre orice tip de medicament/produs pe care intenionai s l luai, pentru a nu interaciona negativ cu tratamentul specific (chimioterapia). Cum v putei da seama dac tratamentul cu citostatice, pe care l urmai este eficient? Spre deosebire de tratamentele pentru alte afeciuni, rezultatele unui tratament oncologic (incluznd aici i chimioterapia) se pot aprecia numai printr-un set complex de analize i investigaii de laborator care se efectueaz la intervale bine-definite de timp, n funcie de stadiul bolii.
82
Chimioterapia
Din acest motiv simpla interpretare a dispariiei unor simptome, sau a apariiei altora noi, nu este relevant pentru aprecierea eficienei chimioterapiei. De asemenea unele efecte secundare severe v pot induce ideea fals c boala a evoluat. Pentru a avea o imagine clar asupra evoluiei sub tratament a bolii, efectuai toate investigaiile recomandate de medicul oncolog i discutai cu acesta despre rezultatele obinute. Interpretrile proprii sau conversaiile cu persoane nespecializate n diagnosticul i tratamentul cancerului, pot duce la confuzie, anxietate i chiar la abandonarea unui tratament eficient.
83
imunoterapia
Este o metod de tratament care se mai numete i terapie biologic, aceasta utiliznd propriul sistem imun al organismului n lupta cu afeciunea malign diagnosticat. Ideea de baz este aceea de a determina organismul afectat de cancer s identifice tumora ca pe un corp strin i s o elimine prin mijloacele de aprare specifice. Uneori aceast metod de tratament este utilizat singur, dar se poate asocia i cu alte terapii medicale n cadrul unui protocol mai complex.
Exist mai multe tipuri de produse utilizate n imunoterapie i anume: - Interferonii. - Interleukinele. - Vaccinurile. - Anticorpii monoclonali cunoscui i ca ageni de terapie intit.
terapiile intite Anticorpii Monoclonali dar i alte aa-numite molecule inteligente, reprezint metode moderne de tratament, dezvoltate n ultimile decenii. Aceste terapii se deosebesc de cele clasice (chimioterapie, radioterapie), deoarece nu acioneaz pe toate celulele organismului, ci n mod foarte selectiv la nivelul celulelor maligne care au anumite stigmate, carecteristici moleculare, recunoscute de aceste medicamente, ca i inte pe care acioneaz, blocnd sau ncetinind astfel dezvoltarea tumorii. Acionnd intit pe celulele maligne cu aceste modificri moleculare, care pot fi determinate prin analizele efectuate
84
imunoterapia
pe tumora excizat sau biopsiat, aceste produse terapeutice pot fi n unele situaii mai eficiente i mai puin toxice dect tratamentele clasice. Pot aciona n mod direct inducnd apoptoza moartea programat a celulelor maligne, sau indirect prin stimularea rspunsului imun al organismului. n ultimii ani, efervescena studiilor clinice privind tratamentul cu ageni intii a condus la mbuntirea progresiv i constant a rezultatelor n tratamentul cancerului i aproape c nu mai exist nicio localizare a bolii maligne n care aceste noi molecule s nu demonstreze un beneficiu clinic. n legtur cu terapiile intite trebuie s reinei urmtoarele: - unele din ele fac deja parte integrant din terapia standard a unor tumori maligne i pot fi accesate de ctre pacieni, la recomandarea medicului oncolog, care va ntocmi toate formele solicitate de CNAS (Casa Naional de Asigurri de Sntate) pentru aprobarea iniierii i continurii acestor tratamente conform legislaiei n vigoare (cu rigorile impuse de fondurile destinate acetor tratamente); - altele sunt n diferite faze de cercetare i le putei accesa prin nrolarea n studii clinice; - se utilizeaz singure sau mpreun cu chimioterapia sau radioterapia; - efectele secundare sunt frecvent diferite de ale citostaticelor, dar i apreciera rspunsului terapeutic poate necesita alte testri dect cele uzuale; - impactul pozitiv cert al acestor terapii a dus la creterea speranei de via i a intervalului liber de boal (fr simptome legate de boal), precum i la mbuntirea calitii vieii multor pacieni, n trecut considerai fr resurse de tratament.
85
Hormonoterapia
tratamentele hormonale sunt utilizate n anumite tipuri de tumori maligne a cror cretere i dezvoltare depinde de prezena hormonilor feminini (estrogen, progesteron) sau masculini (testosteron). Scderea nivelului sanguin i tisular al acestor hormoni se poate efectua n urmtoarele moduri: - Chirurgical excizia ovarelor sau a testiculelor. - Radioterapeutic iradierea respectivelor organe. - Medical printr-o multitudine de medicamente cu administrare pe cale injectabil sau oral. Hormonoterapia poate fi de mai multe feluri: - Neo-adjuvant se utilizeaz naintea unei intervenii chirurgicale, pentru optimizarea rezultatului acesteia. - Adjuvant dup o intervenie chirurgical radical, pentru consolidarea rezultatului. - Paliativ n stadiile avansate de boal n care se utilizeaz mai multe linii de tratament hormonal pe msura progresiei bolii i apariiei toxicitilor la tratament. Tipuri de cancer n care este utilizat hormonoterapia - cancerul de sn, ovarian, uterin, de prostat. Principalele reacii adverse ale tratamentelor hormonale sunt: La brbai Scderea dorinei sexuale. Creterea snilor.
86
hormonoterapia
Valuri de cldur. Tulburri erectile. Incontinen urinar. Osteoporoz. La femei Oboseal. Valuri de cldur. Modificri de dispoziie. Cretere n greutate. Osteoporoz. Greuri. Scderea dorinei sexuale. La ambele sexe mai pot apare: Transpiraii. Creterea tensiunii arteriale. Roeaa feei. Diaree.
87
tratamentul cu Bisfosfonai
Bisfosfonaii reprezint o clas de medicamente intrat de mult vreme n arsenalul terapeutic utilizat n cancer. Sunt medicamente ce se pot administra att n fazele tardive de boal, pentru tratamentul metastazelor osoase, dar mai recent i n fazele incipiente, n scop adjuvant la fel ca i chimioterapia i hormonoterapia. De asemenea bisfosfonaii sunt utili i n tratamentul osteoporozei indus de tratamentele hormonale anticanceroase. Dintre reaciile adverse cele mai severe ale bisfosfonailor amintim: - insuficiena renal; - tulburrile digestive; - osteonecroza de mandibul. Msuri de prevenire i de combatere a acestor reacii adverse nainte de iniierea unui astfel de tratament medicul oncolog v va recomanda urmtoarele: - teste sanguine pentru evaluarea funciei renale (se repet la intervale bine stabilite pe toat perioada de tratament); - ingestia bisfosfonailor cu administrare oral se va face cu precauiile impuse de potenialul de iritaie gastric (dup mese la aproximativ 1 h, cu un pahar de ap, la distan de alte medicamente). - pentru bisfosfonaii cu administrare intravenoas se vor lua msuri de prevenire a reaciilor alergice, n special la prima administrare;
88
tratamentul Cu bisfosfonai
- se va efectua un consult stomatologic i se vor efectua toate tratamentele invazive de tip: extracii dentare, implanturi, rezecii apicale, nainte de nceperea tratamentului cu bisfosfonai, ca msur de scdere a riscului apariiei osteonecrozei de mandibul; - se va menine o igien riguroas a cavitii bucale i se vor consuma minim 2 l de lichide/zi. n ncheierea capitolului dedicat terapiilor medicale (chimioterapia, imunoterapia, hormonoterapia, terapiile intite, bisfosfonaii) este important s reinei c medicul oncolog este singurul n msur s v indice i s v supravegheze n timpul acestor tratamente. El va decide tipul de tratamente, modul de administrare i ordinea n care acestea vor fi utilizate, pentru a obine un control ct mai bun al bolii i scderea intensitii reaciilor adverse. Avnd n vedere faptul c planul general de tratament cuprinde intervenii chirurgicale diverse, proceduri complicate de radioterapie i terapii medicale extrem de multe i sofisticate, este evident c numai o echip multidisciplinar de specialiti n domeniile respective poate rezolva provocatoarea i dificila ecuaie pe care o reprezint orice pacient oncologic. Progresele medicale recente tind s individualizeze tratamentele bolnavilor de cancer, fiindc aa cum fiecare om e unic, la fel i boala lui nu seamn cu a altuia. E bine s solicitai ntotdeauna o a doua opinie la nceputul tratamentului, ba chiar i o a treia sau cte dorii, dar, odat ce v-ai ales echipa de specialiti urmai numai sfaturile acestora, discutai problemele care apar i participai activ la luarea deciziilor medicale. tendina unor pacieni de a schimba mereu medicii curani, de a consulta mereu ali i ali specialiti, de a ncepe alte tratamente, abandonndu-le pe cele n curs din proprie iniiativ, este ct se poate de detrimental asupra evoluiei bolii i nu duce dect la nedoritele eecuri terapeutice. n loc de schimbare, ncercai o mai bun comunicare! n loc de s facem totul, s facem doar ce trebuie, ce e util! n loc de aciuni disperate, msuri raionale!
89
VII
90
COntrOlul siMptOMelOr
Felul n care fiecare pacient percepe simptomele bolii poate fi diferit. Cei mai muli pacieni pot percepe unele dintre simptome, dar nu pe toate. Aceste informaii sunt oferite ca o surs, att pentru pacieni ct i pentru membrii lor de familie. Suntei sftuii s discutai cu membrii echipei dumneavoastr de ngrijiri medicale ori de cte ori avei ntrebri, nelmuriri sau temeri despre simptomele i evoluia bolii dumneavoastr. Cteva sugestii generale Punei ntrebri medicului curant sau altor membri ai echipei medicale; nu presupunei dumneavoastr un anumit lucru. Dac nu suntei siguri, folosii numerele de telefon oferite de personalul medical i sunai. Gndiiv c suntei un membru al echipei i c informaia pe care o furnizai este util i important! V rugm s ne informai! Revizuii lista de simptome furnizate de acest ghid. Cerei ajutorul familiei sau al prietenilor nainte de a deveni prea absent. Pstrai o list cu ceea ce pot face prietenii i familia pentru dumneavoastr. Organizai-v ziua n segmente ce pot fi gestionate cu uurin.
91
Reamintiiv faptul c echipa medical este menit s v susin pe dumneavoastr i pe cei care v asist nemijlocit. Anemia Este o stare clinic n care numrul de globule roii este mai mic dect nivelul normal. Globulele roii (eritrocitele) transport oxigenul ctre esuturile corpului. Exist cteva teste de laborator care monitorizeaz anemia. Hemoglobina i hematocritul sunt cele dou teste care monitorizeaz n mod obinuit anemia. Hemoglobina este substana din globulele roii care transport oxigenul n corp. Hematocritul este procentul de celule roii sanguine dintr-o prob de snge. Numai cnd aceste valori determinate (hemoglobina i hematocritul) sunt sczute, aceast condiie se numete anemie, iar esuturile corpului dumneavoastr nu primesc suficient oxigen pentru a-i ndeplini funciile fiziologice. Aproape toi pacienii cu cancer care primesc tratament, dezvolt un anumit grad de anemie. Putei de asemenea s dezvoltai anemie datorit sngerrilor n situaia n care nivelul de trombocite (plachete) este sczut. tipul i stadiul cancerului, ca i tratamentul prescris, vor determina apariia sau nu a anemiei. Semne i simptome importante v rugm s contactai medicul dumneavoastr n cazul urmtor: ameeli sau senzaie de slbiciune; scderea toleranei la efort; dificulti n respiraie la eforturi pe care nainte le efectuai fr probleme;
92
Controlul simptomelor
oboseal neobinuit sau slbiciune muscular; pulsaii la nivelul capului sau dureri de cap; iuituri n urechi; bti rapide ale inimii; dureri n piept; dificulti n a v concentra; paloarea pielii. Modaliti de a v autoajuta n caz de anemie: Economisiiv energia prin efectuarea de perioade scurte de activitate i pauze ntre activiti. Pentru a evita ameeala, ridicaiv ncet i stai aezai cteva momente nainte de a merge. Cnd v dai jos din pat, edei cteva momente nainte de a v ridica. Cerei sfaturi nutriionale pentru includerea n dieta dumneavoastr de alimente bogate n vitamine i fier i pentru suplimente alimentare. Exist i medicamente ce pot stimula mduva osoas pentru a produce mai multe globule roii. Acceptai faptul c uneori transfuziile pot fi necesare. sngerarea trombocitele (sau plachetele) ajut sngele pentru a se coagula sau opresc hemoragia dac exist o leziune. Chimioterapia distruge trombocitele existente i ncetinete producia de noi celule. Dac numrul dumneavoastr de trombocite scade sub normal, acest stare este numit trombocitopenie. Anumite medicamente, leziuni, exerciiile fizice intense sau masajul intens pot declana probleme de sngerare atunci cnd numrul de trombocite este sczut.
93
Semne i simptome importante v rugm s contactai medicul dumneavoastr n cazul urmtoarelor simptome: sngerri nazale sau gingivale; snge n urin sau n fecale; vrsturi cu snge; flux menstrual n care folosii mai multe absorbante vaginale pe or; apariia de mici puncte sau pete roii sau purpurii pe piele sau n gur (acestea sunt denumite peteii i indic sngerarea sub piele); cderi sau rni diverse. Modaliti de a v autoajuta n caz de trombocitopenie: nu luai medicamente, preparate din plante sau suplimente nutritive fr a consulta echipa medical. Unele produse pot crete riscul dumneavoastr de sngerare; nu luai aspirin sau alte medicamente contra rcelii care conin substane antiinflamatorii; administraiv medicaia antihipertensiv prescris, n cazul n care suntei hipetensiv. Hipertensiunea poate declana sngerrile; utilizai periue de dini cu prul moale; nu utilizai lame de ras; utilizai aparate de ras electrice pentru brbierit; umblai cu grij pentru a evita cderile. Nu efectuai exerciii fizice intense sau sporturi cu contact fizic, urmai indicaiile date de fizioterapeut sau de medic n ceea ce privete efortul fizic; nu v suflai nasul cu putere i nu v scrpinai n nas; nu v aplecai cu capul mai jos de nivelul umerilor. Aplecaiv prin ndoirea genunchilor i inei capul drept; femeile la menstruaie vor folosi absorbante i nu tampoane vaginale; femeile care observ apariia de sngerri n timpul actului sexual vor trebui s contacteze medicul curant;
94
nu este recomandat utilizarea de supozitoare, clisme sau termometre intraanal; pacienii cu trombocite sczute vor evita constipaia sau efortul intens de defecaie. Controlul sngerrilor, n cazul apariiei acestora Aplicai presiune pe locul sngerrii. inei apsat minimum cinci minute nainte de a verifica dac sngerarea s-a oprit. Aplicarea de ghea la locul sngerrii poate de asemenea ajuta la oprirea sngerrii. Rmnei calmi (cerei ajutorul atunci cnd considerai necesar). Pentru persoanele care asist sau ajut bolnavul: sunai la ambulan n cazul n care pacientul are sngerare necontrolat, persistent sau este incontient. Febra/infeciile Febra i frisoanele sunt posibile semne ale unei infecii. Un pacient cu cancer este foarte vulnerabil la infecii n anumite perioade specifice ale tratamentului su, i anume atunci cnd nivelul globulelor albe (leucocitelor) din snge este sczut ca urmare a tratamentului. Att chimioterapia ct i radioterapia pot produce scderea numrului de leucocite, situaie care se numete leucopenie. Leucocitele sunt celulele din snge, care acioneaz mpotriva infeciilor. Este foarte important s se ia msuri prompte nc de la apariia primelor simptome, pentru ca situaia s nu se nruteasc. De asemenea trebuie avut n minte faptul c nu toi pacienii care au infecie vor dezvolta febr, astfel c orice simptom nou aprut poate fi important. Dac avei ndoieli c simptomele dumneavoastr sunt serioase, v rugm s sunai medicul; acesta va fi cel care va aprecia dac avei nevoie de un tratament i care ar fi acesta.
95
Semne i simptome urgente v rugm s contactai imediat medicul dumneavoastr n urmtoarele situaii: temperatur mai mare de 380 C determinat oral; febr cu 1 grad mai mare dect temperatura normal n cazul care suntei sub tratament cu preparate cortizonice; frisoane cu sau fr cretere a temperaturii. Semne i simptome importante v rugm s contactai medicul dumneavoastr n cazul urmtoarelor situaii: tuse sau respiraie dificil; apariia de roea, tumefacie, secreii sau durere la nivelul pielii sau a unei plgi, la locul de inserie a cateterului central, a camerei implantabile, sau a dispozitivului de perfuzie intravenoas; dureri n zona stomacului sau dureri de spate; dureri de cap sau dureri dentare; dureri sau usturime la urinare; confuzie. Modaliti de asisten personal: msuraiv temperatura odat cu apariia simptomelor; msuraiv temperatura oral sau n axil; nu v luai temperatura rectal atunci cnd suntei sub tratament cu citostatice sau n curs de iradiere; inei o eviden a temperaturii i contactai medicul pentru valori ale temperurii ce depesc 380 C oral. Nu permitei altor persoane s foloseasc termometrul dumneavoastr; bei multe lichide; acoperiiv cu o ptur dac avei frisoane; puneiv o compres umed, rece, pe frunte dac v simii fierbinte; nu luai aspirin sau alte medicamente pentru a v reduce temperatura dect dac medicul dumneavoastr v recomand aceasta.
96
sindromul mnpicior Sindromul mn-picior reprezint un efect advers al unor ageni citostatici. Se caracterizeaz printr-o iritaie a pielii care apare cu precdere la nivelul palmelor i tlpilor sau n alte pri ale corpului unde exist zone de frecare, presiune, nclzire i/sau transpiraie. De obicei, sindromul mn-picior se manifest ca o reacie uoar care dispare n cteva sptmni. totui este important s nelegei faptul c acest sindrom poate deveni sever la unii pacieni i necesit ntrzierea sau ntreruperea tratamentului. Semne i simptome importante, interesnd minile i picioa rele v rugm s contactai medicul curant n cazul urmtoarelor: senzaie de furnicturi, arsur, sensibilitate sau mncrime; nroire a pielii; durere sau tumefiere; descuamare sau decolorare a pielii; mici (vezicule) bule sau zone de uscciune. Ci de autoajutor: examinaiv minile i picioarele de dou ori pe zi pentru semne i simptome ale sindromului mn-picior; purtai lenjerie moale i pantofi comozi; evitai expunerea la soare: purtai mbrcminte de protecie n cazul expunerii la soare; facei duuri sau bi reci, utilizai spunuri moi i evitai splarea viguroas a pielii; tergei pielea uor dup baie; nu frecai pielea; utilizai loiuni sau creme de piele emoliente. Nu utilizai creme cu anestezice, steroizi, antihistaminice, parfumuri, alcool sau glicerin, ntruct acestea pot agrava leziunile; evitai apa fierbinte, aburii (inclusiv atunci cnd splai vesela); nu utilizai jacuzzi, sau piscine nclzite;
97
evitai activitile repetitive sau generatoare de friciune a pielii; evitai activitile care v provoac presiune asupra pielii (de exemplu poziia aezat n genunchi sau staionarea pe suprafee dure pentru perioade lungi de timp, statul pe coate, grdinritul, cratul de obiecte grele i activiti fizice excesive); evitai aplicarea de benzi, bandaje sau alte adezive pe piele; dac apare sindromul mnpicior utilizai msuri de rcire a pielii precum bile reci i aplicarea de pungi cu gel ngheat pe zonele afectate. Cderea prului (Alopecia) Cderea prului sau alopecia apare frecvent la pacienii care primesc tratamente cu citostatice (chimioterapie). trebuie s tii c acesta este doar un efect secundar neplcut al tratamentului, este reversibil dup ncheierea tratamentului i nu semnific o agravare a bolii. Alopecia se datoreaz faptului c citostaticele acioneaz pe celulele care au un ritm de cretere rapid (cele maligne, dar i cele rspunztoare de cretere a prului, unghiilor, refacerii mucoaselor). Intensitatea alopeciei depinde de tipul de citostatic folosit, de dozele n care e administrat, de starea de sntate a prului, anterior de chimioterapie. Cderea prului poate ncepe dup prima serie de tratament sau dup 2-3 serii. Deasemenea poate afecta i prul de pe alte zone anatomice dect capul. De obicei, dup chimioterapie, prul crete cu o textur diferit, mai aspr i posibil mai des dect cel iniial. Cteva sfaturi de urmat n cursul chimioterapiei - Folosii un ampon de copii, neparfumat. - Nu uscai prul la temperaturi foarte ridicate (preferabil, fr usctor electric).
98
- Folosii perii moi. - Nu folosii soluii chimice de coafare, fixare sau vopsire a prului n timpul chimioterapiei. - tundei-v foarte scurt de la nceputul tratamentului. - Dac prul a czut integral, purtai dup preferin: peruci, earfe, epci, plrii (orice soluie v avantajeaz i v poate diminua stresul legat de inconvenientul pierderii temporare a prului). Dei exist anumite cti care au rolul de a scdea temperatura scalpului pentru a mpiedica apariia alopeciei, att eficiena ct i sigurana utilizrii lor este discutabil. Dificulti n respiraie Acestea pot apare legat de evoluia bolii n sine (de exemplu a unei tumori pulmonare sau metastaze pulmonare de la diverse cancere), dar i datorit unor complicaii ale tratamentelor specifice (iradierea, chimioterapia, care prin scderea imunitii organismului faciliteaz apariia unor infecii, inclusiv ale cilor respiratorii i ale plmnilor; sau prin apariia unor leziuni de fibroz pulmonar post-iradiere). Simptomele ce pot aprea sunt: - scurtarea respiraiei; - wheezing-ul sau respiraia uiertoare; - tusea. Anunai medicul curant dac avei urmtoarele simptome: - simii c nu primii suficient aer; - nu respirai bine cnd stai culcat; - avei o respiraie zgomotoas, uiertoare; - avei o tuse chinuitoare, nou aprut sau care a reaprut dup un anumit interval de timp; - expectorai snge sau secreii abundente; - suntei mai obosit, dei desfurai acelai tip de activitate; - avei febr.
99
Cteva sfaturi: - Nu fumai i nici nu stai n ncperi n care se fumeaz. - Efectuai zilnic o serie de exerciii fizice, corelate cu tolerana la efort. - Stai ct mai puin culcat n timpul zilei, pentru a permite plmnilor o eficient expandare. - Dac v e greu s stai n picioare sau s v micai prea mult, stai n ezut, pe scaun sau fotoliu (nu n pat!). - Evitai hainele strmte, care restricioneaz micrile respiratorii. - Evitai contactele cu persoane care prezint semne de rceal, grip sau diverse infecii respiratorii. - Nu respirai aer rece; dac suntei nevoit s ieii i afar este frig, respirai printr-o batist sau masc. - Solicitai ajutor medical urgent dac se instaleaz brusc senzaia de lips de aer. COnstipAiA Poate apare frecvent la pacienii oncologici, avnd cauze diverse: - schimbri n regimul alimentar; - iradierea n regiunea pelvian; - unele medicamente citostatice; - medicamentele antiemetice; - analgezice, n special cele opioide. Utilizarea frecvent a laxativelor i fr respectarea unei prescripii medicale care s in cont de cauza constipaiei duce la ineficien n controlul acestui simptom. Contactai medicul curant cnd apar urmtoarele simptome: - Distensia abdomenului. - Dureri abdominale constante sau colicative. - Lipsa tranzitului intestinal de mai mult de 3 zile.
100
- Febr. - Vrsturi care nsoesc lipsa tranzitului intestinal. Cteva sfaturi: - Bei suficiente lichide (cel puin 2 l/zi). - Bei un lichid cald dimineaa pentru stimularea micrilor intestinale. - Mncai cereale, pine neagr i alte alimente bogate n fibre: fructe, legume proaspete (cpuni, zmeur, pere, mere, elin, morcovi, broccoli, porumb, roii). - Dac suntei n tratament cu medicamente analgezice, utilizai pentru combaterea constipaiei numai laxativele recomandate de medic. - Meninei o activitate fizic zilnic n limita posibilitilor de efort. DesHiDrAtAreA Se caracterizeaz printr-o lips a lichidelor circulante din organism, care determin o serie de disfuncionaliti ale acestuia. Cauzele sunt: fie un aport insuficient de lichide, fie pierderi excesive de lichide prin diaree, vrsturi, febr, transpiraii. Manifestrile clinice ale deshidratrii sunt: senzaia de slbiciune, scderea tensiunii arteriale, ameeli, palpitaii, confuzie. Contactai medicul curant dac avei urmtoarele simptome: - Ameeli. - Confuzie. Urin n cantitate sczut, intens colorat i intens mirositoare. - Slbiciune i oboseal accentuat, progresiv rapid. - Vrsturi necontrolate sau diaree sever (mai mult de 5 scaune lichide / zi.
101
Cteva sfaturi: - Bei ct mai multe lichide posibil. - Luai medicamentele necesare combaterii vrsturilor. - Fii atent la culoarea urinii i cantitatea/24h pentru a-i putea comunica la nevoie, medicului curant, aceste informaii. - Dac avei diaree schimbai-v imediat alimentaia, bei lichide>2l/ zi i anunai medicul dac avei mai mult de 5 scaune lichide/zi. DiAreeA Reprezint o accelerare a tranzitului intestinal cu apariia de scaune moi, apoase, mai mult de 5 n 24 de ore. Cauzele pot fi diverse: - tumori digestive; - iradiere; - chimioterapie; - stres emoional. Diareea poate duce la deshidratare, pierderea electroliilor din snge i dac e sever i necontrolabil prin regim alimentar, necesit asisten medical de urgen. Contactai medicul dac avei urmtoarele simptome: - debut de diaree; - mai mult de 5 scaune lichide/zi; - crampe abdominale; - observai prezena de tablete, capsule ntregi n materiile fecale; - materii fecale negre; - febr. Cteva sfaturi: Bei multe lichide, ceai de ment, sup de legume. Mncai banane, orez fiert, pine prjit, brnz de vac, cacaval.
102
Dac v-au fost prescrise, luai antidiareice dup schema indicat. Splai-v dup fiecare scaun diareic cu ap cald i spun antibacterian sau de copii. Nu mncai, fr s v splai nainte minile. Contactai medicul curant dac: - avei mai mult de 5 scaune lichide/zi; - avei crampe abdominale. Relatai medicului numrul de scaune/24h, consistena i culoarea lor. MuCOzitA OrAl Mucozita oral (inflamarea mucoasei cavitii bucale) i durerile la nivelul gurii sunt simptome frecvente ale pacienilor n tratament cu diverse citostatice, sau n timpul iradierii. Aceste tratamente duc la inflamaia celulelor limbii, buzelor, nasului i a ntregului tract gastro-intestinal. Saliva devine vscoas, greu de nghiit, gura e uscat, gingiile sngereaz, limba devine dureroas la atingere. toate aceste simptome pot fi prezente n diferite grade de severitate de la uor discomfort la nivelul gurii, pn la imposibilitatea mestecrii i nghiirii alimentelor. Pot apare infecii ale cavitii bucale, cu febr, frisoane, alterarea strii generale. Contactai medicul curant dac apar: - Probleme la nghiirea alimentelor. - Sngerri n cavitatea bucal. - Pete albe pe limb sau gingii. - Limb i gingii foarte roii. - Dificulti n respiraie. - Dureri la mestecarea i nghiirea alimentelor, n special calde sau picante. Uscciunea dureroas a gurii.
103
Cteva sfaturi: - Splai-v gura abundent cu o soluie salin i de bicarbonat de sodiu (1/4 l de ap cu o linguri de sare i dou lingurie de bicarbonat de sodiu). - Splai-v pe dini dup fiecare mas, cu o periu moale. - Evitai utilizarea de ape de gur ce conin alcool, peroxid, deoarece acestea usuc mucoasa bucal i produc iritaia gingiilor. - Scoatei pe timpul nopii protezele dentare mobile. - Bei multe lichide, n special ap plat. - Consumai bomboane (dropsuri) fr zahr. Utilizai un balsam de buze. - Nu fumai. - Nu bei nici un fel de butur alcoolic. - Nu mncai condimentat. - Alimentele reci pot creea o oarecare stare de confort, dar cel mai bine este s consumai alimente la temperatura camerei, n nici un cazfierbini. Greurile i vrsturile Aceste simptome se pot datora evoluiei unor tumori maligne care in de aparatul digestiv, dar ele pot s apar la majoritatea pacienilor oncologici, reprezentnd reacii adverse sau secundare la tratamentele specifice (iradiere, chimioterapie). Dei greurile i vrsturile nsoesc foarte frecvent tratamentele oncologice, exist n prezent o multitudine de medicamente foarte potente care diminueaz sau chiar nltur aceste simptome, ameliornd substanial calitatea vieii pacienilor n timpul chimio sau radio-terapiei. trebuie s tii c greurile i vrsturile din timpul chimioterapiei sunt aa-numitele vrsturi de tip central adic controlate de anumii centrii nervoi din creier i mduva spinrii, sunt vrsturi involuntare,
104
fr legtur cu regimul alimentar sau diverse afeciuni ale aparatului digestiv. Dar atenie! dac un pacient are i astfel de boli digestive ele pot crete intensitatea greurilor i vrsturilor induse de chimioterapie i aceti pacieni vor necesita un protocol antiemetic mai complex. Greurile i vrsturile care nu sunt corect tratate nu duc numai la alterarea calitii vieii, dar i mai grav la deshidratare cu toate consecinele ei. Cauzele greurilor i vrsturilor la pacienii oncologici: - Chimioterapia (desigur, nu toate citostaticele). - Radioterapia n anumite zone anatomice. - tumorile gastro-intestinale, ale ficatului, creierului sau urechii interne. - Anxietatea. - Durerea. - tulburri ale funciei renale i /sau hepatice. - Deshidratarea. - Constipaia. - Medicamente altele dect citostaticele (analgezicele). - Infecii. Medicamentele care combat eficient greurile i vrsturile din cancer, sunt numai cele recomandate de medicul oncolog pentru fiecare pacient n funcie de: - cauza acestor simptome; - protocolul de terapie folosit; - alte afeciuni concomitente i tratamentul pentru acestea; - alte terapii concomitente (pentru durere, constipaie, alte simptome legate de boala malign). Medicaia antiemetic utilizat pentru combaterea greurilor i vrsturilor legate de chimioterapie se administreaz dup protocoale
105
bine stabilite n funcie de citostaticele utilizate i se poate administra nainte, n timpul i dup seria de tratament n funcie de schema stabilit de medicul oncolog. Contactai medicul curant n urmtoarele situaii: - greuri i vrsturi necontrolabile cu medicaia prescris; - vrsturi cu snge sau n za de cafea; - dureri severe abdominale; - dificulti la nghiire; - senzaie de slbiciune; - scderea cantitii de urin eliminat zilnic. Cteva sfaturi: - Luai medicamentele exact aa cum v-au fost prescrise. - Dac pentru un anumit medicament mpotriva greurilor i vrsturilor vi s-a fcut recomandarea de a-l lua la nevoie, luai-l imediat cnd simii cea mai uoar senzaie de grea; mai trziu, cnd apar i vrsturile, dac medicamentul se administreaz oral, devine inutil. - Dac medicamentul prescris nu a fost eficient, nu mrii doza fr a cere acordul medicului. S-ar putea s avei nevoie de alt medicament, sau combinaii de antiemetice. - Mncai de multe ori, cantiti mici de alimente. - Evitai mesele prelungite, cu multe feluri de mncare. - Evitai condimentele i alimentele grase. - n timpul chimioterapiei consumai multe lichide i alimente semisolide (budinci, sufleuri, creme de fructe i legume). - Nu consumai alimente foarte calde (fierbini) sau foarte reci. - Bei de mai multe ori pe zi ceai verde, suc de mere i ghimbir (plant rdcinoas asemntoare hreanului). - Meninei o bun igien a cavitii bucale. - Splai-v pe dini dup fiecare mas cu o past de dini uor mentolat.
106
- Evitai deodorantele i parfumurile cu miros foarte intens. - Deoarece multe antiemetice produc constipaie, ntrebai medicul curant dac e nevoie s luai i un laxativ. tulBurrile De sOMn Pacienii oncologici pot traversa frecvent perioade de timp n care s nu aib un somn confortabil din numeroase cauze: - medicamente ce produc insomnia; - disconfort psihic; - modificarea programului obinuit zilnic, datorit efectelor bolii i/sau tratamentelor; - spitalizarile. Contactai medical curant dac apare: - imposibilitatea de a adormi sau de a menine somnul (treziri de mai multe ori pe noapte); - scderea performanelor fizice i psihice i alterarea activitii diurne datorate unui somn neodihnitor. Cteva sfaturi - Creai-v un ambient linitit, relaxant n locul n care dormii: fr zgomote, cu lumin foarte slab sau deloc, cu temperaturi potrivite. - Pern confortabil, lenjerie curat, uscat, fr accesorii deranjante (nasturi, fermoare, cute). - Nu bei cafea, ceai negru i n general nu mai bei lichide cu 2ore nainte de culcare. - Dormii puin n timpul zilei. - Meninei o activitate fizic zilnic constant. - Ascultai o muzic relaxant. - Citii ceva frumos n loc s v uitai la televizor.
107
- Facei un du cald nainte de culcare. Numai dac toate aceste intervenii rmn fr rezultat solicitai medicului curant o reet pentru medicamentul pe care acesta l consider cel mai potrivit; nu luai medicamente pentru somn la ntmplare sau dup sugestiile nespecialitilor. DurereA Durerea este un simptom ntlnit frecvent la pacienii oncologici i poate apare n toate stadiile de boal, legat de evoluia tumorii i complicaiile acesteia, dar i de unele tratamente. Acest ghid i propune s v ofere cteva sfaturi pentru ca acest simptom s fie controlat eficient i s nu v influeneze negativ calitatea vieii. - Descriei ct mai n amnunt durerea pe care o avei, astfel nct medicul curant s v poat prescrie cel mai indicat tratament. Cauzele durerii pot fi multiple la fel i soluiile terapeutice. - Informai medicul i asistentele despre felul n care medicaia prescris v calmeaz durerile. Exist mai multe trepte de analgezice (calmare a durerii), fiecare treapt cu medicaia ei specific cuprinznd att analgezice (medicamentele a cror aciune e exclusiv de calmare a durerii), ct i co-analgezice (medicamente care au i alte aciuni farmacologice, dar folosite mpreun cu analgezicele, cresc potena terapeutic a acestora). - Nu v refuzai o via confortabil, de teama dependenei de anumite medicamente. Dac durerea dispare prin evoluia favorabil a bolii sub tratamentele specifice, medicul oncolog va putea rezolva aceast problem a dependenei,deci nu evitai s efectuai un tratament care s v controleze eficient durerea, chiar dac acesta include medicamente opioide, cum ar fi morfina i alte asemenea medicamente.
108
- terapia durerii nu se face la ntmplare, ci dup un program foarte strict, precizat de medicul curant. - Nu practicai automedicaia, ceea ce e valabil pentru un pacient, e posibil s nu fie eficient pentru dumneavoastr i mai mult dect att e posibil s v produc reacii adverse severe. - Informai corect i la timp personalul medical de toate schimbrile survenite n starea dumneavoastr general n cursul tratamentelor cu analgezice i co-analgezice pentru ca dozele i ritmul administrrii acestor medicamente s fie corelate cu evoluia bolii. - Informai medicul curant despre posibilele reacii adverse pentru a vi se indica cele mai bune soluii de rezolvare. - Nu lsai durerea s v controleze viaa, ci urmai sfaturile medicului curant pentru combaterea ei eficient.
109
VIII
110
nutriiA pACientului OnCOlOGiC
Alimentaia n timpul tratamentului pentru cancer este esenial pentru meninerea strii de sntate. Alimentaia corespunztoare nainte, n timpul i dup tratament poate ajuta pacientul cu cancer s se simt mai bine i s fie mai rezistent. Pierderea substanial n greutate i statusul nutriional deficitar apar la mai mult de 50% din pacienii cu cancer chiar din momentul diagnosticului, dei gradul de deficit este variabil, n funcie de tipul de cancer. Este imperios necesar prevenirea pierderii n greutate, n special pentru pacienii cu risc de scdere involuntar n greutate, pacienii deja malnutrii i pentru cei care primesc diverse tratamente pentru tractul gastro-intestinal. De asemenea se are n vedere i anticiparea reaciilor adverse ale tratamentului sau simptomelor, ce pot interfera cu alimentaia: alterri ale gustului i mirosului, inapeten, grea, vrsturi, disfagie (dificultate n nghiire), modificri ale tranzitului intestinal (diaree, constipaie), diminuarea masei musculare, durere, fatigabilitate, depresie, anxietate. Poate aprea malnutriia, fcnd pacientul s se simt obosit, slbit, incapabil de a rezista la infecii sau la tratamentul specific cancerului. Pierderea suplimentar n greutate poate afecta calitatea vieii i s interfereze cu administrarea tratamentelor, s ntrzie recuperarea sau vindecarea, sau s creasc riscul de complicaii.
111
n caz de inapeten se recomand mese mici, frecvente, fr consum de lichide n timpul meselor, pentru creterea aportului alimentar. Pentru pacienii ce nu-i pot asigura necesarul nutritiv numai din aportul alimentar, se administreaz medicamente simptomatice, nutriie parenteral. Dac pacienii sunt obezi se ncurajeaz pierderea n greutate, care trebuie s fie lent (1 kg /sptmn) i se poate obine printr-o combinaie de diet cu efort fizic adaptat pacientului. Se recomand alimente cu aport energetic redus, ap, vegetale bogate n fibre, fructe, supe, cereale integrale, limitndu-se aportul de grsimi i dulciuri. Poriile de alimente nalt-energetice trebuie s fie mai mici, evitndu-se foamea i sentimentul de privaiune, cu efect psihologic negativ. Alimentaia srac n proteine i calorii este cea mai frecvent problem ntlnit la pacienii cu cancer. Proteinele i caloriile sunt foarte importante pentru vindecare, lupta mpotriva infeciilor i asigurarea energiei. Se recomand o diet echilibrat i un aport de minim 8 pahare cu ap pe zi. Pentru a asigura o alimentaie corespunztoare, pacientul cu cancer trebuie s consume suficiente alimente ce conin nutrieni cheie (proteine, carbohidrai, grsimi, vitamine, minerale, ap). Dieta la pacienii cu cancer este alctuit n proporie de 10-35% din proteine (cel puin 0,8g/kgc proteine/zi), 20-35% grsimi (saturate sub 10%, acizi grai trans sub 3%) i 45-65% carbohidrai. Aportul proteic adecvat este esenial n timpul tuturor stadiilor de tratament al cancerului i supravieuirii pe termen lung. Sunt recomandate alimente cu coninut redus n grsimi saturate: pete, carne slab, pui, ou, produse lactate degresate sau semi-degresate, nuci, semine, legume. Carbohidraii se gsesc n legume, fructe, cereale integrale, alimente ce sunt bogate n nutrieni eseniali, fitochimicale, fibre, vitamine, minerale. n cantiti mai mici pot fi consumate i pine,
112
nutriia paCientului onColoGiC
cartofi, orez, spaghete, paste, porumb, mazre, fasole, boabe uscate; ele conin carbohidrai, vitamine B i fibre. Nu sunt recomandate dulciurile de tip deserturi, bomboane, sucuri comerciale, avnd un coninut mare de carbohidrai i foarte puini nutrieni. Grsimile i uleiurile sunt o surs important de energie pentru organism. Asigur de 2 ori mai multe calorii/gram dect carbohidraii i sunt folosite pentru a stoca energie, a separa esuturile i a transporta unele vitamine n snge. Ele au un rol important n prepararea mncrii, dnd un gust mai bun i conducnd mai bine cldura n timpul preparrii acesteia. Sunt mai sntoase grsimile nesaturate (mono- i poli-) dect cele saturate. Grsimile mononesaturate sunt uleiurile vegetale de msline, arahide. Ele sunt lichide la temperatura camerei. Grsimile polinesaturate sunt uleiurile vegetale de floareasoarelui, ofran, porumb, semine de in, fructe de mare. Sunt lichide sau moi, la temperatura camerei. Unele, precum acidul linoleic sau linolenic sunt denumite acizi grai eseniali, pentru c organismul nu-i poate produce. Ei sunt necesari pentru formarea de noi celule i secreia de hormoni. Aceti acizi grai eseniali trebuie asigurai din alimentaie, precum uleiurile de semine de soia, nuci. Grsimile saturate (sau acizii grai saturai) provin din surse animale (carne, pui, lapte integral sau semi-degresat, unt). Ele sunt solide la temperatura camerei. Sunt saturate i unele uleiuri vegetale precum uleiul de nuc de cocos sau de palmier. Acizii grai trans se formeaz cnd uleiurile vegetale sunt procesate (n margarin) sau lanurile lor sunt scurtate. Ei se gsesc n snacks-uri, produse coapte, uneori i n unele produse lactate. Aa cum am menionat, procentul de grsimi saturate i trans n alimentaia pacienilor cu cancer trebuie redus ct se poate de mult. Vitaminele i mineralele sunt necesare pentru cretere i dezvoltare i ajut organismul s-i utilizeze caloriile obinute din alimente.
113
O diet echilibrat poate asigura necesarul de vitamine i minerale din alimentaie, dar este destul de greu de obinut la pacienii cu cancer. Reaciile adverse comune ale tratamentului (grea, vrsturi, mucozit sau rnile bucale) pot face dificil alimentarea, iar unele citostatice scad nivelul de calciu i vitamina D. n concluzie, suplimentele de polivitamine i minerale sunt permise, dar nu trebuie s nlocuiasc aportul caloric adecvat i necesarul de proteine. Apa este necesar tuturor celulelor corpului pentru a funciona. Dac pacientul nu inger suficiente lichide sau le pierde prin vrsturi sau diaree, poate aprea deshidratarea, cu consecine nefaste asupra organismului. Semnele de deshidratare sunt: uscciunea gurii, urin nchis la culoare i puin cantitativ, ameeli, neatenie, pliu cutanat persistent la strngerea pielii de pe piept ntre degete. Este ideal ca pacientul cu cancer s aib o alimentaie echilibrat, variat, cu alimente din toate cele 5 grupuri de baz. Uneori acest lucru poate fi extrem de dificil n timpul tratamentului, fiind posibile abateri pe perioade scurte de la aceste principii alimentare. Pacientul cu cancer poate avea zile bune i zile proaste n decursul evoluiei, n zilele proaste fiind ncurajat s mnnce ce poate i cnd poate, pentru ca n zilele bune s ncerce o alimentaie echilibrat. Pacienii care au regimuri alimentare speciale, pentru boli cardiovasculare sau diabet, pot s nu respecte toate restriciile, pe durata tratamentului pentru cancer, cu avizul cardiologului sau diabetologului. Uneori este necesar un aport mai mare de calorii i proteine, fiind recomandate suplimente alimentare sau o porie suplimentar de lapte sau ngheat. Medicamentele antialgice narcotice pot produce constipaie, situaie n care se pot administra laxative.
114
Alimente Fructe/legume
Permise Fructe i legume proaspete, bine splate
Nepermise Stafide, nuc de cocos, fructe uscate (cu excepia utilizrii lor n preparate gtite)
Conserve de fructe ilegume Legume gtite Legume congelate Ierburi bine splate Piper conservat/
Boabe de piper proaspete
condimente tofu bine pregtit Boabe de fasole gtite Carne (dei se recomand evitarea consumului de carne roie-porc, vac, oaie, Carne, pete, pui, bine preparate (nu crude!) Carne, pete, pui, ou, tofu - crude, semi-preparate sau
vnat-aceste alimente nu sunt total interzise, putnd fi consumate ocazional) Salat de ton sau pui Ou bine pregtite sau substitute de ou pasteurizate Salamuri ambalate comercial cu puini conservani i n special fr E621 (glutamat desodiu)
incomplet preparate Afumturi de: carne, pui, pete Pete crud srat
115
Alimente Grsimi
Permise Ulei, unt
Nepermise Dressing-uri de salate ce conin brnz veche sau oucrude
Crem de brnz, Dressing cu avocado maionez cu ou fiert (nu crud!), preparat n cas i dressing-uri de salat din ingrediente naturale Creme nonlactate Nuci crude sau nuci prjite n coaj
Unt de arahide ambalat comercial Nuci prjite sau conservate Pine neagr, cu cereale integrale Pine, baghete, turte, biscuii, ambalai individual
Produse de cereale crude Cereale ce conin nuci sau fructe crude
Chec, cltite, french toast, bine preparate Biscuii, covrigei, din fin integral Paste, orez, alte boabe pregtite Cereale pregtite, individual ambalate, gata de mncat Lactate Lapte pasteurizat sau produse de lapte: lapte btut, kefir, sana
Produse lactate nepasteurizate (lapte proaspt, brnzeturi diverse: cheddar, brie, feta)
116
Alimente
Permise Iaurt pasteurizat Brnz de vaci pasteurizat
Nepermise Iaurturi cu culturi active, probiotice Brnzeturi cu
ardei iute, legume necoapte, mucegaiuri (blue, gorgonzola, roquefort)
Brnzeturi ambalate individual, fcute din lapte pasteurizat Brnz topit ngheat din lapte pasteurizat Altele Chec, plcint cu brnz sau fructe, prjiturele, tarte cu fructe, creme la cuptor Supe fcute n cas Miere comercial (pasteurizat)
Milkshakes fcute din ngheate necomerciale sau nblender Iaurt sau ngheat din tonomat Lichior de ou, fcut din ou crude Prjituri/checuri cu nuci crude Prjituri cu creme colorate sintetic
din ingrediente naturale
Miere noncomercial, nepasteurizat Semine (dovleac, floarea-soarelui)

117
Alimente
Permise Gem, jeleu, sirop, sos picant, mutar, sos de barbeque, sos de
Nepermise Bomboane sau gume, oferite n uniti de distribuie public
soia (refrigerate dup deschidere) Zahr Buturi Brun, din trestie dezahr Ap de robinet/ mbuteliat Cafea, ceai verde saunegru Sticle sau cutii cu buturi din fructe sau
Alb, ultrarafinat Ap de fntn/pu
legume, fr conservani Sucuri de fructe proaspete Suplimente nutriionale comerciale din farmacii
Ghiduri de siguran a alimentaiei Bacteriile i alte microorganisme exist obinuit n cele mai multe alimente. Multe din aceste microorganisme au un risc minim de a afecta un individ sntos, dar acest risc crete n cazul pacienilor cu cancer, tratai prin chimioterapie, radioterapie sau transplant de celule stem. Pregtirea alimentelor: Splaiv pe mini cu ap cald i spun (cu jet de ap ce curge de la robinet), nainte i dup fiecare etap de pregtire a alimentelor, n special carne, pui i fructe de mare, crude.
118
Schimbai crpele de vase i prosoapele de buctrie zilnic; ele trebuie splate n maina de splat la programe cu ap fierbinte. Splai toate ustensilele folosite n buctrie, inclusiv deschiztorul de conserve, cu jet de ap fierbinte i spun, apoi le dezinfectai cu o soluie de 1 linguri de cloramin la 250 ml ap. ntotdeauna splai fructele i legumele proaspete cu ap rece de robinet, nainte de a le mnca. Nu le splai cu spun, detergeni sau soluii de cloramin. tiai zonele zdrobite/ptate/mucegite ale fructelor i legumelor i aruncai-le. Frecai cartofii i morcovii cu o perie pentru a cura bine coaja. Fiecare frunz de legume se spal separat sub jet de ap. Salatele preambalate, mixturile de legume preambalate, dei sunt presplate, se spal din nou sub jet de ap n strecurtoare. Splai cutiile/conservele ce conin alimente, cu ap i spun, nainte de deschiderea cutiei. Prepararea alimentelor:
Oule trebuie s fie tari. Nu mncai ou crude sau incomplet preparate. Nu folosii ou cu coaja crpat. Puiul se prepar pn zeama devine clar i carnea are culoare alb n interior. Carnea se prepar pn devine maronn interior; nu trebuie s fie n snge sau semipreparat. Folosii ustensile diferite pentru amestecarea mncrii i gustarea ei. Tofu se fierbe minim 510 min nainte de al utiliza. Petele se prepar pn devine alb, opac.
orede la prepararea sau cumprarea lor; refrigerai-le ct mai curnd
Nu lsai alimentele la temperatura camerei mai mult de 2

119
posibil. Preparatele pe baz de ou, creme, maionez nu se las nerefrigerate mai mult de 1 or. Nu consumai alimente ce au miros sau gust ciudat. Refrigerarea:
Consumai alimentele preparate n cel mult 4 zile de la preparare.
Schimbai locul alimentelor n frigider, asfel nct alimentele mai vechi s fie mai n fa, pentru a putea fi consumate n timp util, iar cele mai proaspete mai n spate. Nu consumai alimente dup expirarea termenului de valabilitate. Plasai carnea, petele, puiul crud mpachetate, n sertare speciale sau n compartimente diferite fa de alimentele deja preparate, asfel nct zeama de carne s nu vin n contact cu alte alimente. Preparai carnea proaspt, petele, puiul, refrigerate n maxim 2 zile, iar carnea de porc, viel, vit, miel n 3-5 zile; dac acest lucru nu este posibil, congelai-le. Meninei curenie perfect n locurile de stocare a alimentelor.
Temperatura n frigider s fie sub 4C i n congelator de 18C.
Dezgheai carnea/petele/puiul ntrun castron n frigider, dar nu la temperatura camerei. Dup dezgheare preparai alimentele imediat i nu le recongelai. Cumprarea alimentelor:
Nu alegei ambalaje desfcute, conserve umflate/ruginite/ adnc nfundate, borcane crpate. Asigurai-v c acestea sunt corespunztor sigilate/nchise. Nu cumprai alimente expirate. Alegei numai lapte/brnzeturi sau sucuri pasteurizate.
Cumprai alimentele congelate sau refrigerate la sfritul cumprturilor, punei-le n sacoe separate i transportai-le n
120
interiorul mainii, la aer condiionat i nu n portbagaj, n special n separate de celelalte alimente. Refrigerai alimentele proaspete i perisabile ct mai curnd posibil. Evitai alimentele de tip vrac, eantioanele gratuite, de
lunile de var. Carnea, puiul, petele punei-le n pungi de plastic,
reclam, deserturile cu creme de ou, alimentele gata preparate din tonomatele cu auto-servire. zonele de auto-servire, produsele feliate n magazin, ngheatele din
Reguli de siguran a apei:
de ap ale oraelor sau localitilor dens populate.
Apa de robinet este considerat sigur, dac provine din surse Apa de fntn/pu se poate bea numai dac este zilnic contro-
lat i gsit negativ pentru Escherichia coli i Cryptosporidium. Altfel se poate fierbe minim 1 minut din momentul n care ncepe s fiarb, sau se poate distila. Apa fiart sau distilat se depoziteaz ntr-un recipient curat, cu capac i se refrigereaz; poate fi but n maxim 72 ore (3 zile).
unul dintre procedee: osmoza invers, distilare, filtrare cu filtre mai mici de 1 micron. Cele mai multe filtre de ap nu sunt sigure, dac apa nu este
Apa mbuteliat este considerat sigur numai dac a suportat
clorinat anterior filtrrii. Sistemele de filtrare portabile ndeprteaz
impuritile chimice, dar nu i bacteriile. Pot fi folosite sisteme de filtrare portabile dac sunt puse la robinet, numai pentru a mbunti gustul apei i a ndeprta suplimentar impuritile i clorul, dar filtrele trebuie schimbate frecvent, conform instruciunilor firmei productoare.
121
situaii speciale Pacienii cu neutropenie sever, prelungit (mai puin de 1000 leucocite/mmc, mai mult de 2 zile), transplant de celule stem sau chimioterapie n doze mari au risc mare de infecii din alimente sau ap i trebuie s evite urmtoarele alimente: fast food; de tip bufet;
alimente tip delicatese; alimente de tip vrac;
alimente de la vnztori ambulani; eantioane alimentare gratuite;
salate gata preparate din supermarket. Tipuri particulare de cancer
Cancerul de sn: se recomand consum moderat de soia, evitarea surselor concentrate de izoflavone i ncercarea de obinere a unei greuti normale prin diet i activitate fizic regulat. Cancerul colorectal: dac pacientul are probleme intestinale cronice sau a suferit o intervenie chirurgical ce afecteaz absorbia normal a nutrienilor, este nevoie de dietetician pentru o diet individualizat. Cancere hematologice/ transplant medular/transplant de celule stem hematopoietice. Este necesar o strategie de prevenire a infeciilor, consum de alimente cu coninut microbian redus, complet preparate.
Cancer pulmonar. Sunt recomandate alimente bogat energetice i uor de nghiit, suplimente de polivitamine i minerale, mese mici i frecvente.
122
Cancer de prostat. Se recomand un consum crescut de legume (roii n special) i fructe, consum moderat de calciu, consum redus de grsimi saturate i activitate fizic. Cancer de cap/gt/tract gastrointestinal. Este necesar intervenia unui dietetician pentru diet individualizat.
123
IX
124
COMpOrtAMentul
Activitatea fizic
Activitatea fizic reprezint un factor de ntreinere i promovare a sntii. Rolul ei benefic nu se manifest doar n profilaxia mbolnvirilor n general, avnd o importan deosebit i n viaa pacienilor oncologici, mbuntind status-ul de performan al acestora, ajutndu-i la depirea mai uoar a reaciilor adverse la diferitele tratamente specifice. Un program riguros de minim 30 de minute pe zi de exerciii diverse (de la gimnastic, la mersul pe jos sau cu bicicleta) are efecte pozitive att fizice, ct i mentale. Nu trebuie s v trans-
formai n sportivi de performan, dar exist cteva lucruri simple, care efectuate cu regularitate pot avea un impact pozitiv asupra strii generale:
Cobori din autobuz cu o staie mai nainte de cea la care vrei s ajungei i parcurgei restul drumului pe jos sau, Parcai maina mai departe de locul n care vrei s ajungei i mergei pe jos (nici nu e prea greu i nu v mai enervai c nu exist parcri acolo unde ai avea nevoie!) Urcai pe scri i renunai la lift ori de cte ori simii c e posibil (fr s v obosii excesiv).
125
Mergei cu familia i prietenii i practicai toate sporturile cu care suntei obinuit, dac medicul oncolog nu v-a sugerat o reducere a acestor activiti. Lucrai n grdin sau ngrijii plantele din apartament. Ieii mai des n parc sau n excursii cu cei din familie sau cu prietenii n loc s v uitai la televizor. Dac tii s mergei pe biciclet, folosii acest mijloc de transport ori de cte ori e posibil. Computerul i internetul sunt interesante, dar o excursie la munte v-ar putea ajuta mai mult!
126
Comportamentul
Fumatul
Nu este o noutate faptul c fumatul reprezint un factor esenial de risc pentru diverse afeciuni, iar n privina bolilor maligne e bine s tii c fumatul este responsabil pentru mai mult de 80% din cancerele pulmonare i pentru 30% din toate decesele datorate acestei maladii. Fumatul crete i incidena altor tipuri de cancer (prezentate n graficul de mai jos), cum ar fi tumorile capului i gtului, tumorile de sn, de vezic urinar sau gastrice etc.
Nas Gur Faringe Laringe Plmni Ficat Stomac Rinichi Vezic urinar Col uterin
Esofag
127
Fumatul ucide anual mai muli oameni dect toate cauzele enumerate mai jos, mpreun:
Alcoolul. Drogurile. Sinuciderile. Accidentele de main. Incendiile. SIDA.
Este o greeal s v gndii c din moment ce suntei deja bolnav nu mai are sens s renunai. Dimpotriv, renunarea la fumat v va ajuta s tolerai mai bine tratamentele i s v recuperai mai rapid i integral starea de sntate. Dac boala dumneavoastr este ntr-o stare avansat, persistena fumatului poate nrutii i mai mult calitatea vieii. i dac cele de mai sus nu v-au convins, poate c v gndii mai bine naine de a aprinde o igar i a-i transforma pe cei dragi din jurul dumneavoastra n fumtori pasivi, expunndu-i la toate riscurile enumerate anterior!
128
Comportamentul
Consumul de alcool
Alcoolul reprezint un factor important de risc pentru mai multe tipuri de cancer: - cancerele capului i gtului (cavitatea bucal, faringe, laringe), cancerul esofagian, hepatic, de colon, de sn. Exist mai multe mecanisme prin care alcoolul i exercit acest potenial prin care favorizeaz apariia i dezvoltarea unor tumori maligne: - metabolizarea lui n acetaldehid - compus chimic cancerigen; - creterea produciei unor hormoni (estradiol, testosteron, insulin) implicate n geneza unor tumori; - distrugerea celulelor hepatice cu apariia cirozei i a cancerului hepatic; - sensibilizarea mucoaselor organismului la aciunea substanelor cancerigene din fumul de igar; - scderea concentraiei sanguine a acidului folic i a metaboliilor lui. Nu exist cantiti de alcool care s fie lipsite de efecte negative (indiferent de ct de mici sunt!!) i cu ct acestea sunt mai mari i pe o perioad mai lung de timp, cu att riscul apariiei unei tumori maligne crete. Asocierea fumatului i a lipsei de activitate fizic (sedentarismul) la consumul de alcool duce la escaladarea acestui risc. De asemenea evoluia bolii i rspunsul la terapiile oncologice specifice sunt influenate negativ de consumul de alcool.
129
expunerea la soare
Dei este bine s v petrecei ct mai mult timp n aer liber evitai expunerea prelungit la soare. Purtai haine uoare din bumbac i folosii creme de protecie solar. Dac suntei n curs de iradiere sau chimioterapie este mai nelept s renunai la plaj fie ea la munte sau la mare pentru a preveni exacerbarea unor reacii adverse. Evitai saloanele de bronzare; riscul apariiei unor cancere ale pielii crete proporional cu numrul expunerilor. Cu ct pielea e mai deschis la culoare, cu att riscul e mai mare.
130
nOiuni De GenetiC i CAnCere FAMiliAle

Majoritatea oamenilor au cazuri de cancere n familie. Este acest lucru important?
Cancerul nu este considerat o boal care se motenete, deoarece aproximativ 90% din cazuri apar la persoane fr istoric de tumori maligne n familie. totui exist dovezi c posibilitatea unei persoane de a dezvolta un cancer poate fi influenat de motenirea unor anumite modificri genetice. Aceste alterri genetice tind s creasc susceptibilitatea unui individ de a dezvolta o boal malign. 10% din cancere au o component genetic. Acest determinism explic frecvena cazurilor de cancer n unele familii. Cum putem identifica cancerele familiale, motenite? Acestea au cteva caracteristici: Cancere ce apar n cteva generaii succesive. Exist 3 sau mai muli indivizi cu cancer n aceeai generaie. Cancere ce debuteaz nainte de 50 de ani. Mai multe tumori maligne primitive la acelai individ. Exist mai multe tipuri de cancer cu determinism genetic 1. Sindromul de cancer de sn i de ovar ereditar. Cauze: Mutaii ale genelor BRCA1 sau BRCA2. Incidena: 1 din 800 femei cu largi variaii n funcie de etnie.
133
de 50-85% pentru a dezvolta un cancer de sn i de 10-40% pentru un cancer de ovar.

5% din tumorile maligne ale snului se datoreaz unor modi
La femeile cu o mutaie a uneia din cele 2 gene exist un risc
ficri genetice motenite.
2. Cancerul non-polipos colo-rectal ereditar (Sindromul Lynch)

Mutaii ale genelor MLH1, MSH2 i MSH 6. Incidena n populaia general: 1 la 3000.
biliar i de intestin subire 30%.
Riscul pentru cancerul de colon: 80%, endometrial 60%, hepato-
3. Polipoza adenomatoasa familial (FAP)

Mutaii la nivelul genei APC. Inciden n populaia general: 3 la 100.000.
Riscul de a dezvolta un cancer de colon: 100%!!!
mand colectomia profilactic!
Pentru indivizii cu aceast afeciune ereditar (FAP) - se reco-
4. Sindromul Peutz-Jeghers
Incidena n populaia general 1 la 250.000

Riscul pentru cancer: 95%.
Gena StK-1 transmisie autosomal dominant. tumori maligne multiple (sn, colon, rect, pancreas).
5. Melanomul familial
responsabile pentru 8-12% din cazurile de melanom.

134
Mutaii la nivelul genelor CDK4, CDKN2A i CMM ce sunt Risc pentru un al 2-lea cancer, n special la nivelul pancreasului.
noiuni de GenetiC i CanCere familiale
6. Neoplazia endocrin multipl (MEN) tipul 1 i 2 Mutaii la nivelul genelor REt (MEN tip 2) i MEN 1 (MEN tip 1). Sindromul se caracterizeaz prin apariia de tumori paratiroidiene, tiroidiene medulare, feocromocitom, tumori pancreatice. 7. Sindromul Li-Fraumeni Mutaii ale genei supresoare ce codific proteina p53(transmitere autosomal dominant). Incidena 1 la 2000. Risc foarte crescut de cancer > 90%. tumori diverse-osteosarcoame, sarcoame de esuturi moi, tumori cerebrale i de sn.
Incidena 1 la 40.000.
Structura ADN
Bazele chimice
Molecula ADN
135
implic schimbarea unei singure baze purinice sau pirimidinice, ca o eroare tipografic. n alte cazuri, una sau mai multe baze pot fi adugate sau terse. Alteori, largi segmente de ADN, pot fi accidental repetate, terse sau mutate.
Oncogenele reprezint acele gene a cror PREZEN contri-
Genele pot fi alterate n diverse moduri. Cea mai simpl mutaie
buie la apariia unui cancer prin capacitatea pe care o au de a genera n celule, semnale de cretere i diviziune, aberante. Genele tumoral - supresoare reprezint un grup de gene a cror ABSEN poate conduce la apariia unui cancer. Absena sau disfuncionalitatea lor indus de diverse mutaii genetice au drept consecin privarea celulelor de mecanismele normale de reglare a creterii i diviziunii ajungndu-se n final la proliferri aberante i apariia de tumori maligne. n mod plastic genele supresoare au fost comparate cu o pedal de frn, iar oncogenele cu o pedal de acceleraie! Proteina p53 O gen tumoral-supresoare particular o reprezint cea care codific proteina p53 responsabil de aa numita sinucidere celular, sau moarte celular programat sau apoptoza. n celulele care au suferit o alterare genetic (inclusiv una inductoare de cancer), proteina p53 acioneaz iniial ca o pedal de frn, oprind creterea i diviziunea acestei celule. Dac modificrile nu pot fi reparate, aceast protein p53, iniiaz apoptoza.
Un al 3lea grup de gene implicate n carcinogenez este repre-
zentat de Genele Reparatoare ale AND-ului. Acestea codific sinteza celular de proteine a cror funcie e aceea de a corecta erorile ce apar anterior diviziunii celulare n perioada de duplicare a AND-ului. Mutaii
136
ale acestor gene pot conduce de asemenea la proliferri celulare aberante i cancer. De exemplu persoanele cu o afeciune genetic numit xeroderma pigmentosum motenesc un defect al acestor gene reparatoare i ca urmare nu pot repara corespunztor alterrile AND, ce apar n mod normal n celulele pielii expuse la soare, putnd duce n final la apariia de cancere de piele multiple. De asemenea, defecte ale genelor reparatoare sunt incriminate n etiologia unor cancere familiale ale colonului. Alterri genice complexe n mod frecvent n apariia unui cancer sunt implicate alterri ce intereseaz toate cele 3 grupe de gene amintite n diferite combinaii i proporii. Astfel, un cancer poate ncepe cu un defect al genelor supresoare ce duce la proliferare celular excesiv. n cursul proliferrii excesive exist tendina apariiei de mutaii ale genelor reparatoare. n timp, aceste transformri putnd induce activarea oncogenelor i n final apariia tumorii maligne. n afara modificrilor celulare determinate genetic, celulele maligne odat formate induc i o serie de transformri ale mediului n care se dezvolt, (prin intermediul citokinelor i proteazelor),transformri ce favorizeaz metastazarea la distan pe diferite ci. Cum protejm descendenii? Prin terapii ale viitorului: manipulrile genetice! Pn cnd aceste lucruri vor fi posibile trebuie s apelm la consultul genetic.
137
Scopurile consultului genetic Calcularea riscului de cancer. Furnizarea de informaii corecte, demitizante! Propunerea msurilor de profilaxie i de screening activ pentru un diagnostic precoce al cancerului, la persoanele cu risc genetic. Reducerea anxietii. Cum identificm riscul genetic Exist teste de laborator care pot determina dac o persoan este purttoare a unor modificri genice care cresc riscul de apariie a unui cancer. De exemplu femeile ce motenesc genele modificate BRCA1 sau BRCA2 au un risc ridicat de a dezvolta un cancer de sn. Deaceea pentru femeile cu istoric familial de cancer al snului, testele de determinare a prezenei acestor 2 gene sunt foarte importante pentru aprecierea riscului i chiar luarea unor decizii de prevenie. Deoarece informaiile obinute n urma consultului genetic sunt complexe i foarte dificil de interpretat, decizia efecturii lor trebuie s fie voluntar, iar msurile de prevenie propuse trebuie s fie elaborate n echip (genetician, oncolog, chirurg, statistician, psiholog), decizia final aparinnd individului testat. Geneticianul clinician se confrunt cu 2 provocri majore! trebuie s obin un istoric familial amnunit i apoi s calculeze i s stratifice potenialele riscuri pentru subiectul cercetat. Grupele de risc genetic sunt: Risc sczut Aproximativ egal cu cel al populaiei generale. Nu e necesar un extra screening. Suport emoional - la nevoie.
138
Risc moderat Risc estimat genetic, ca fiind mai mare dect cel al populaiei generale. Extra screening - recomandat. teste genetice (+-). Evitarea celorlali factori de risc. Risc mare Risc estimat mare pentru dezvoltarea unui cancer. Extra screening - recomandat. teste genetice - absolut necesare. Msuri profilactice - inclusiv chirurgicale. Managementul grupelor de risc Risc sczut - Msuri de Medicin Primar. Risc moderat - Msuri de Specialitate: Oncologie. Risc mare - Genetic clinic i terapii de prevenie. Msuri de prevenie i diagnostic precoce specifice n funcie deriscul ereditar pentru anumite tipuri de cancer Cancer de sn Autoexaminare. Ex. clinic oncologic. Mamografii. Examen ecografic precoce la descendentele cu risc mare. CA15-3, CA27-29. Mastectomie bilateral profilactic n cazurile cu risc genetic mare. Cancerul de colon Al 3-lea principal tip de cancer la brbai i femei. test pentru hemoragii oculte n materiale fecale - anual.
139
tueu rectal - anual.
Colonoscopie - anual.
calculat genetic.
Colectomie total profilactic la descendenii cu risc mare
Cancer de prostat tueu rectal, PSA. Cancer de ovar Examen ginecologic. Ecografie transvaginala + CA125. Anexectomie bilateral la descendentele cu risc genetic mare. Melanom malign Autoexaminare. Consult dermatologic periodic-examen dermatoscopic al nevilor pigmentari. Excizia precoce a nevilor displazici. (A nu se uita reducerea expunerii la soare - de la msurile generale de prevenie).
140
XI
142
COnsiliereA psiHOlOGiC
Diagnosticarea unei afeciuni maligne, evoluia bolii i multitudinea de investigaii i tratamente pe care le parcurge un pacient oncologic reprezint tot attea surse de stres emoional i afectiv. De aceea chiar dac suntei o persoan cu resurse psihice puternice i cu o susinere moral constant a familiei i prietenilor, nu ezitai s discutai cu psihologii dedicai activitilor cu pacienii oncologici. Acetia v pot oferi alte perspective asupra ntmplrii maligne, pentru a v conteniona mai bine toate tririle legate de boal i a v ajuta s trii confortabil psihic. Boala malign cu toate aspectele ei trebuie s reprezinte doar un episod n existena dumneavostr, nu centrul unor preocupri obsesive. mpreun cu tratamentele specifice ale cancerului, o abordare psihic optimist, ncreztoare i raional v va spori ansele de curabilitate i de asemenea va determina o cretere a calitii vieii pentru acei pacieni la care acest lucru nu este realist (datorit diagnosticrii tardive sau a evoluiei nefavorabile sub tratament). AnXietAteA Este normal ca o persoan s se simt anxioas atunci cnd se confrunt cu o situaie nou sau stresant. Cu toii avem ngrijorri n viaa noastr de zi cu zi. Oamenii ar putea simi anxietatea ca stare de nervozitate, tensiune, panic, team sau sentimentul c ceva ngrozitor
143
urmeaz s se ntmple. Anxietatea este o reacie normal iar intensitatea ei poate fi redus. Sfaturi: - Acceptai ideea c apariia anxietii pe perioada tratamentului este normal. - ncercai s realizai care sunt factorii care accentueaz anxietatea. De exemplu dac v este team de o anumit procedur sau investigaie ntrebai-v ce v sperie cu adevrat la aceast procedur sau investigaie. Apoi ntrebai-v ce putei face pentru ca aceast procedur s nu va mai sperie att de tare. - Dac suntei ngrijorai de faptul c avei o stare de disconfort sau dureri, cerei informaii personalului medical despre cum putei diminua intensitatea acestor dureri. - Activitile care v fac plcere pot diminua mult anxietatea prin relaxare. Relaxarea este un comportament care poate contracara anxietatea. DepresiA Confruntarea cu o astfel de boal care poate amenina viaa, determin o avalan de sentimente i emoii. Atunci cnd aceast avalan se prelungete, apar sentimente ca disperarea, lipsa de speran, tristeea. Majoritatea pacienilor triesc aceste sentimente la un moment dat pe parcursul evoluiei bolii. Simptomele depresiei pot include pierderea poftei de mncare, schimbarea obiceiurilor legate de somn sau insomnie, lipsa de energie i scderea capacitii de concentrare. Medicamentele pe baz de steroizi pot de asemenea induce depresie. Sfaturi: - Vorbii despre gndurile dumneavoastr cu cineva n care avei ncredere i este un bun asculttor.
144
Consilierea psiholoGiC
- Vorbii cu ali pacieti despre gndurile i sentimentele dumneavoastr, n cadrul grupurilor de suport. - Folosii resursele spirituale. - Apelai la diferitele forme de consiliere psihologic, psihoterapie individual sau grupuri de suport. OBOseAlA Oboseala este des ntlnit la pacienii cu cancer. Oboseala este nsoit de sentimentul de slbiciune (c nu pot face nimic!) i de pierderea interesului pentru activitile zilnice. Este un sentiment copleitor de pierdere a energiei, care poate afecta toate aspectele vieii personale. Exist mai multe cauze ale oboselii dintre care enumerm: tratamentul intensiv de specialitate (chimioterapie i radioterapie), diverse alte medicamente, anemia, modificarea programului normal de odihn i somn, stresul emoional. Spre deosebire de oboseala obinuit, oboseala care apare n cancer nu este legat de activitile fizice i nu se rezolv n urma unui somn bun de noapte. Sfaturi: - Stabilii un program zilnic de odihn i somn. - Ascultai o muzic relaxant la radio sau tV. - Odihnii-v ntre activiti. - Planificai-v activitile atunci cnd suntei odihnit. - Fii realiti i stabilii programul zilnic n funcie de prioritile dumneavoastr i de recomandrile medicului curant. AlterAreA iMAGinii De sine tratamentul poate aduce modificri asupra corpului i vieii dumneavoastr, aceasta afectnd totodat i respectul de sine. Aceste transformri pot include pierderea n greutate sau ngrarea, cicatrici chirurgicale, diferite reacii la tratament ale pielii, un oarecare edem al feei, alopecia
145
(pierderea prului). Din fericire majoritatea acestor reacii au un caracter temporar, ele disprnd treptat o dat cu ncheierea tratamentului. Primul pas pe care l putei face n restabilirea imaginii de sine este s v direcionai energia i gndurile n direcia a ceea ce putei ntreprinde pentru dumeavoastr (s mbuntii aceast imagine). Oatenie mai mare n ngrijirea pielii, diet, exerciii fizice i o atitudine pozitiv sunt cele mai sntoase ci de a v recpta ncrederea n sine. Sfaturi: - Exprimai-v sentimentele n legtur cu schimbrile corpului dumnneavoastr. - Avei ncredere n membrii familiei, prieteni i personalul medical; cerei ajutor! - Vorbii cu ali oameni care au trecut sau trec prin probleme similare cu ale dumneavoastr i ntrebai cum au reuit ei s fac fa schimbrilor corpului. - Facei o list cu prile frumoase ale corpului dumneavoastr i vedei ce putei ntreprinde pentru a menine o imagine de sine ct mai bun. - Rdei ct mai mult, s-a dovedit tiinific c rsul este o bun modalitate de lupt mpotriva stresului; - Gndii-v la alternativa perucii, dar mai gndii-v i la earfe, plrii, epci. Dac suntei o persoan ndrznea i nonconformist luai n considerare i posibilitatea de a iei din cas fr ceva pe cap, chiar dac avei alopecie. - Purtai haine confortabile. Purtai culori vii - chimioterapia i radioterapia dau pielii o culoare palid, iar hainele frumos colorate, vor atenua acest aspect; avei curajul s fii deosebii! - Avei grij de pielea dumneavoastr, folosii loiunile de corp, preferabil fr parfum, fr alcool, hipoalergenice. - Folosii cremele de corp pentru a menine pielea hidratat, evitai apa fierbinte. - Folosii creme cu factor de protecie solar.
146
AFeCtAreA MeMOriei i sCDereA CApACitii De COnCentrAre - Apar destul de des ca i reacii adverse la tratament i de aceea ele vor disprea treptat odat cu ncheierea tratamentului. Sfaturi: - Fii nelegtor cu dumneavoastr. - inei un calendar pentru ntlniri. - Notai ntrebrile pe care vrei s le punei medicului dumneavoastr, notai i rspunsurile primite. - Pstrai lucrurile personale n acelai loc. sCHiMBrile i inCertituDineA Perioada tratamentului pote fi nsoit de sentimente de nesiguran i incertitudini. ntrebri de genul Cnd se vor termina toate astea? sau Ce voi face mai departe? sunt absolut normale n aceast perioad. Rspunsurile la aceste ntrebri variaz, deoarece fiecare pacient rspunde diferit la tratament, iar complicaiile sunt uneori greu de prevzut. Pacienii se pot adapta situaiei pur i simplu lund fiecare zi aa cum este ea! Sfaturi: - Identificai cu claritate schimbrile aprute i discutai despre aceste schimbri cu familia, personalul medical i n cadrul grupurilor de suport psihologic. - inei o eviden a ntrebrilor i rspunsurilor ntr-un jurnal personal. - Cnd v facei planuri de viitor trebuie s avei ntotdeauna i un plan de rezerv sau un plan B pentru a fi siguri c aciunile dumneavoastr i vor atinge obiectivul.
147
- Vorbii despre speranele, temerile i dezamgirile dumneavoastr cu cineva care v ascult cineva din familie, prieten apropiat, consilier sau psihoterapeut. - Spunei consilierului sau terapeutului dac v simii copleii i simii c nu putei face fa schimbrilor aprute n viaa de zi cu zi sau n relaiile dumneavoastr, pentru a putea beneficia de un aport profesional mai susinut. seXuAlitAtAteA i reprODuCereA Sexualitatea este o parte important a sntii i a strii de bine a individului. Sexualitatea nu presupune numai aciunea fizic, dar i legturile emoionale conexe. Att cancerul, ct i tratamentul, pot afecta sexualitatea n mai multe moduri: - imaginea de sine: transformrile fizice (n urma interveniilor chirurgicale sau slbirea/ngrarea dup tratament) i problemele emoionale (anxietatea, depresia, teama) pot influena n mod negativ felul n care dumneavoastr v vedei; - scderea libidoului: efectele adverse ale tratmentului (senzaia de grea sau vom) pot interfera cu dorina sexual. Este important de subliniat c nu toi pacienii cu aceast boal vor avea probleme legate de sexualitate, n timpul tratamentului de specialitate. Sfaturi: - nu ezitai s punei ntrebri chiar dac avei reineri; - comunicai cu partenerul dumneavoastr i pstrai o bun exprimare a sexualitii dumneavoastr; - spunei partenerului dumneavoastr ce simii (nu exist ru sau bine, ci doar comunicare i nelegere); - apelai la consiliere psihologic sau grupuri de suport.
148
Reproducerea n privina reproducerii, pentru pacienii oncologici tineri, care i doresc descendeni sunt utile urmtoarele informaii: - sntatea individual trebuie s primeze asupra dorinei de procreere, fie i numai dac ne gndim c orice copil are nevoie de prini sntoi i responsabili; - e bine s ateptai o perioad de timp de 3-5 ani (mai puin sau mai mult n funcie de tratamentele specifice efectuate), nainte de a lua o decizie; - consultai medicul oncolog pentru a obine informaii privind riscul teratogen al medicaiei pe care ai primit-o; - consultai geneticianul clinician pentru calcularea riscului de tumori maligne la copiii dumneavoastr, dac avei mai multe cazuri n familie (a se vedea capitolul: noiuni de genetic i cancere familiale); - informai medicii echipei multidisciplinare de tratament despre dorina dumneavoastr de a avea copii, nainte de nceperea oricrui tratament, deoarece numai aa putei beneficia de mijloacele moderne de recoltare i conservare a ovulelor, respectiv spermatozoizilor, pentru fertilizri ulterioare; - nu uitai niciodat c a da viaa unui copil nu este dect nceputul unei cltorii, pe care trebuie s o parcurgei ntr-un mod responsabil.
149
150
stuDiile CliniCe
Ce trebuie s tii? Studiile clinice (denumite i trialuri clinice: n limba englez trial=ncercare, cercetare, prob) sunt activiti tiinifice la care particip pacieni, n mod voluntar, pentru a se testa noi medicamente sau noi proceduri medicale, pentru a compara diverse tipuri de terapii sau pentru a evalua sigurana administrrii acestora. Aceste studii sunt necesare pentru a se putea dezvolta mereu noi terapii pentru afeciuni att de importante cum este cancerul. Decizia de a participa ntr-un trial clinic aparine exclusiv pacientului. Pentru ca aceast decizie s fie luat n mod corect i spre beneficiul bolnavului, acestuia trebuie s i se explice foarte clar n ce const respectivul studiu, care sunt potenialele beneficii sau riscuri i de asemenea care sunt opiunile de terapie standard-uzual, conform ghidurilor de practic n vigoare, naionale sau internaionale, n caz c nu dorete s participle la studiul propus de medic. Consimmntul pacientului de a participa ntr-un studiu clinic trebuie s fie acordat n scris i dup ce acesta a obinut toate informaiile necesare. trialurile clinice naionale sau internaionale se desfoar dup reguli i reglementri medicale i legale foarte stricte, astfel nct s se reduc la minim, eventuale reacii adverse grave sau chiar fatale.
151
trebuie menionat c astfel de reacii adverse pot apare oricum i n timpul tratamentelor standard, n funcie de reactivitatea individual a fiecrui bolnav i c acest lucru nu trebuie s constituie un motiv pentru teama sau refuzul de a participa la un studiu clinic. De-a lungul timpului s-a dovedit c aceste trialuri, realizate cu participarea unui numr mare de pacieni, reprezint singura cale de progres n tratamentul afeciunilor att de importante ca gravitate i numr de indivizi afectai, iar implementarea rezultatelor acestor studii n practica medical curent, salveaz anual milioane de viei n ntreaga lume. trebuie s mai tii c trialurile clinice se grupeaz n mai multe faze, fiecare faz fiind conceput s rspund unor ntrebri specifice. Aceste studii au o istorie despre care exist date nc din anii 1700, dar numai de la mijlocul secolului 20, acestea au devenit utilizate pe scar planetar i au schimbat radical viziunea de abordare a unui caz clinic i anume de la experiena personal a medicului, bazat pe cazuri similare, tratate n trecut, la abordarea actual modern denumit, medicin bazat pe dovezi. Aceste dovezi sunt tocmai rezultatul transferului n practica medical curent, a rezultatelor unui impresionant numr de studii clinice al cror rol este tocmai acela de a aduce n beneficiul pacienilor cele mai valoroase terapii, care apar n laboratoarele de cercetare ale oamenilor de tiin. Exist 2 organisme importante ce reglementeaz i aprob implementarea n practica medical curent a noilor terapii i anume: n SUA FDA (Food and Drug Administration) i n Europa EMEA (European Medicines Agency) nainte ca orice nou medicament s poat fi utilizat n clinic, trebuie s treac prin mai multe trialuri - de faza 0, I, II i III n care se evalueaz att eficiena ct i profilul de siguran al acestuia. Aceste trialuri clinice ce se desfoar frecvent n mai multe centre din diverse ri i n mod randomizat, stau la baza aprobrii date de ctre FDA i EMEA, aprobri absolut necesare intrrii acestor noi terapii n practica medical din SUA, respectiv Europa.
152
trialurile CliniCe
Drumul unui nou medicament din laboratoarele de cercetare pn la patul pacientului este lung i dificil, trecnd prin etapa multiplelor teste care permit identificarea unui produs cu potenial activ din aproape 1000 studiate! Urmeaz apoi testrile pe culturi de celule i pe animalele de laborator. De la descoperirea unui nou medicament i pn la finalizarea testrilor pe animale se scurg de obicei n jur de 6 ani acest interval de timp constituie aa-numita perioad pre-clinic. Apoi ncepe etapa trialurilor clinice. De la iniierea acestora i pn la aprobarea noului medicament pentru practica medical curent, mai trec aproximativ 8 ani. De ce este nevoie de o perioad att de lung? Pentru ca cercettorii s fie siguri c un nou medicament este i eficient i sigur, trebuie ca acesta s fie studiat n mai multe trialuri i pe un numr ct mai mare de pacieni, astfel nct rezultatele obinute s aib semnificaie statistic. De ce este nevoie de aceast semnificaie statistic? Fiindc numai aa rezultatele pozitive nregistrate la lotul de pacieni participani la studiu, pot fi reproductibile la majoritatea bolnavilor cu aceeai afeciune, deci pot intra n practica medical curent. Sunt de asemenea utile i studiile cu rezultate negative. Dac au ndeplinit condiia semnificaiei statistice, ele ne arat c lipsa de rspuns la noul tratament, sau reaciile adverse inacceptabile nu se datoreaz reactivitii pariculare a participanilor la studiu, ci medicamentului studiat, care nu va primi astfel aprobarea de utilizare n practica medical curent. Aprecierea beneficiului terapeutic i a siguranei utilizrii unui medicament n practica oncologic se face n ani de zile de studii clinice n care particip pacieni selectai pe baza unor criterii tiinifice riguroase. Cea mai mare barier n realizarea studiilor o reprezint numrul relativ mic de pacieni (aproximativ 1 din 20) care particip. Cel mai
153
frecvent, lipsa dorinei de participare sau refuzul se datoreaz insuficientei cunoateri a beneficiilor individuale pe care le ofer nrolarea ntr-un trial clinic. De asemenea este de maxim importan de precizat c unica modalitate de a realiza progrese n tratamentul cancerului ca i al altor maladii, o reprezint evaluarea de noi i noi medicamente n astfel de trialuri clinice. De ce nu este suficient etapa preclinic de analiz a diverselor substane i apoi de testare pe animale? Deoarece, chiar dac un medicament se dovedete i eficient i sigur atunci cnd se administreaz unui animal de laborator, este evident c nu pot fi extrapolate aceste rezultate i subiecilor umani, fr studii specifice necesare precizrii dozei optime pentru obinerea efectului terapeutic i evalurii diverselor forme de toxicitate. Cum se desfoar un studiu clinic? Exist mai multe reguli care se respect n mod obligatoriu: - Orice studiu clinic are un Protocol de Studiu, n care sunt precizate foarte clar criteriile de includere i excludere a pacienilor, toate documentele medicale necesar a fi completate, precum i toate activitile medicale pe care medicul investigator le ntreprinde n timpul desfurrii studiului, astfel nct informaiile clinice i paraclinice culese de la pacieni s fie ct mai riguroase i n acelai timp monitorizarea strict s minimizeze posibilele reacii adverse. - nainte de a participa la orice fel de studiu clinic, pacientul trebuie s semneze un consimmnt informat. I se vor aduce la cunotin beneficiile dar i posibilele riscuri asociate medicamentului sau procedurii testate. - Studiile clinice sunt conduse numai de investigatori experimentai i care sunt instruii n mod special pentru astfel de activiti ce depesc practica medical curent.
154
trialurile CliniCe
- toate studiile clinice se desfoar cu pacieni care se nroleaz n mod voluntar. - Pacientul are dreptul s refuze participarea la un studiu clinic propus de medicul curant i de asemenea, chiar dac a acceptat iniial, are dreptul de a se retrage n orice moment al desfurrii acestui studiu. - trialurile ce se adreseaz pacienilor oncologici au n general n toate braele de studiu, medicamente active, rareori placebo (substan inactiv terapeutic) i numai la pacienii cu stadii avansate la care chiar una din opiunile standard ar fi tratamentul simptomatic, nespecific. Acest lucru se ntmpl pentru c nu ar fi etic s oferi unui pacient un placebo, dac acesta mai are anse (cel puin teoretice) de a beneficia de un tratament activ, specific oncologic. Cum se clasific trialurile clinice n funcie de scopul urmrit, de ntrebrile la care rspund? Trialurile de faz 0 Investigheaz dac i cum acioneaz un medicament nou; se utilizeaz doze mici i un numr redus de administrri la fiecare pacient i se colecteaz multe probe biologice inclusiv biopsii de esuturi pentru a vedea dac medicamentul acioneaz aa cum s-a anticipat, pe baza studiilor preclinice. n prezent sunt puine asfel de studii i cuprind n general un numr de pacieni mai mic de 20. Aceste studii dureaz doar cteva zile, efectele secundare sunt mult mai puine i mai reduse ca gravitate fa de studiile de faz I, dar este posibil i ca tratamentul s fie lipsit de beneficii pentru pacient. Din acest motiv principala motivaie a unui pacient pentru a participa ntr-un astfel de studiu este mai puin legat de un potenial beneficiu individual ci mai mult determinat de dorina altruist de ajuta la progresul cercetrilor medicale. trebuie menionat c participarea ntr-un astfel de studiu, nu mpiedic pacientul s beneficieze ulterior de participarea de exemplu la trial-uri de faz III.
155
Trialurile de faz I Acestea sunt concepute s rspund la ntrebarea: Este acest tratament (medicament, procedur) sigur? Aceste studii includ un numr mic de pacieni (15-50) i se adreseaz pacienilor la care nu exist alternative mai bune de terapie specific i se efectueaz n centre mari, (importante) de tratament al cancerului. Scopul principal al studiilor de faza I este stabilirea dozei celei mai mari de medicament, care poate fi administrat unui pacient n condiii de siguran (fr reacii adverse severe). De asemenea n cadrul studiului se decide care este cea mai bun cale de administrare a noului medicament. n studiile de faz I nu exist niciodat substane placebo i nu sunt destinate evidenierii aciunii anticanceroase (ca n studiile de faza0) ci tatonrii dozei de medicament ce poate fi administrat n condiii de siguran. Trialurile de faz II Acestea rspund la ntrebarea: tratamentul este activ? Dac un medicament se dovedete a fi rezonabil de administrat (n faz I), adic lipsit de toxiciti majore la o anumit doz stabilit, acesta va fi evaluat ntr-un studiu de faz II n privina aciunii terapeutice. De obicei n studiile de faz II particip ntre 25 i 100 de pacieni cu acelai tip de cancer. toi pacienii sunt tratai cu aceeai doz de medicament i de asemenea nimeni nu primete medicaie placebo. Uneori n studiile de faz II pot exista mai multe brae, pacienii putnd s primeasc doze diferite ale medicamentului testat. Exist deasemenea posibilitatea i ca medicamentul s fie administrat pe ci diferite. Se stabilete astfel care este cea mai bun cale de a obine un raport optim toleran-eficien. Studiile de faza II se pot desfura i n spitale comunitare cu secii de oncologie sau cabinete medicale de profil, nu neaprat n centre de mare performan.
156
trialurile CliniCe
Aceste studii urmresc dac medicamentul testat duce la dispariia tumorii (RC-remisiunea complet), micorarea ei (RP-remisiunea parial), sau staionarea ei la aceleai dimensiuni (BS-boal stabil). De asemenea, chiar dac tumora evolueaz, crete (BS-boala progresiv) n timpul testrii noului drog, e posibil de evaluat dac n aceste condiii, medicamentul nu are cel puin rolul de a crete calitatea vieii. Dac rezultatele studiului de faz II, arat c majoritatea pacienilor a avut un beneficiu terapeutic (prelungirea supravieuirii sau cel puin creterea calitii vieii), fr reacii adverse severe, medicamentul trece n etapa studiilor de faz III. Trialurile de faz III trialurile de faz III rspund la ntrebarea: Este noul tratament mai bun, mai eficient dect ceea ce avem deja, ceea ce se utilizeaz n practic medical curent? Astfel studiile de faz III investigheaz eficiena i tolerabilitatea noilor medicamente, comparativ cu ceea ce se consider medicaie standard n practica medical curent. Spre deosebire de studiile din fazele anterioare, studiile de faz III nroleaz un numr mare de pacieni, cel puin cteva sute i se desfoar n mai multe centre medicale dintr-o ar sau chiar din ri de pe toate continentele. Studiile se pot desfura n diverse spitale cu secii de oncologie i cabinete de specialitate, nu numai n centre universitare de mare performan. Deoarece nu se cunoate dinainte care va fi tratamentul mai bun (cel nou sau cel standard-existent deja n practica medical), pacienii inclui n studiile de faza III sunt randomizai. (Adic includerea n grupul de studiu cu medicament nou sau vechi se face la ntmplare, fr a seleciona pacienii. Prin respectarea protocolului de studiu cele dou grupuri de pacieni, chiar dac sunt alei ntmpltor n a primi medicamentul de testat sau pe cel vechi, vor fi echilibrate ca vrst,
157
preponderena sexelor, stadiile de boal etc. n acest fel se elimin posibilele influene ale acestor caracteristici asupra rezultatelor studiului). Studiile de faza III sunt simplu-orb atunci cnd pacienii nu tiu n ce grup de terapie se afl (cu medicamentul nou, sau cel standard), i dublu-orb, atunci cnd nici pacientul i nici medicul care l trateaz nu cunosc n ce grup de terapie a fost randomizat pacientul. Aceste din urm studii ofer cele mai riguroase date tiinifice, deoarece elimin elementele de subiectivitate att din partea medicului ct i a pacientului, care pot duce n final la o supra-apreciere nerealist a medicamentului testat fa de standard, sau dimpotriv la o sub-apreciere legat frecvent de inerenta team de reacii adverse, de cte ori se utilizeaz un medicament nou. n general n studiile de faz III, prin procesul de randomizare, orice pacient are posibilitatea de 50% de a se afla n braul cu medicament nou. Exist ns i studii n care 75% din pacieni primesc noua medicaie, conform protocolului de studiu. trebuie s tii c dac rezultatele interimare dovedesc n mod elocvent superioritatea fie a noului tratament, fie a acelui standard, studiul se va opri, oferindu-se tuturor pacienilor posibilitatea de a primi tratamentul mai eficient. n unele studii de faz III exist posibilitatea ca randomizarea s plaseze pacientul, fie n grupul ce va primi medicamentul de testat, fie n grupul care va primi placebo, dar acest lucru se ntmpl doar atunci cnd pacienii au tumori sau sunt n stadii de boal pentru care nu exist terapie standard eficient. De multe ori, pentru ca un medicament nou s primeasc aprobarea organismelor amintite (EMEA i FDA) i s poat fi utilizat cu eficien i bun tolerabilitate n practica medical curent, este nevoie ca mai multe astfel de studii de faz III s aib aceleai rezultate pozitive, concordante cu cele anterioare. Mai exist de asemenea i studii clinice de faz IV.
158
trialurile CliniCe
Care este scopul lor? Chiar atunci cnd un medicament a primit aprobarea (dup studiile de faz III) de a fi utilizat pe scar larg, n practica medical curent, mai exist posibilitatea s apar reacii adverse tardive, care se manifest dup perioade de timp mai lungi dect cele de urmrire, din studiile de faz III. De asemenea cnd medicamentul ncepe s fie folosit, de un numr mult mai mare de pacieni dect cel din studiile de faz III, e posibil s apar i alte reacii adverse care trebuiesc evaluate, ca i alte posibile grade de eficien terapeutic. Studiile de faz IV, efectundu-se numai cu medicamente deja studiate, aflate n practica de zi cu zi, presupun cele mai puine riscuri pentru pacieni. Beneficiul pacienilor care particip la astfel de studii este cel al unei monitorizri mai complexe dect n practica curent. Rezultatele acestor studii servesc cercetrilor viitoare de mbuntire a performanelor medicamentului n cauz sau stau la baza crerii altora din aceeai clas, dar mai eficiente i mai bine tolerate. nainte de a participa n orice studiu clinic i de a semna consimmntul n care vei gsi explicaii specifice legate de respectivul trial, este bine s punei medicului dumneavoastr urmtoarele ntrebri: 1. Ce fel de studiu mi propunei? - ce faz: 0, I, II, III, IV? 2. Care sunt beneficiile participrii mele n acest studiu? 3. Dac nu doresc s particip, care sunt alternativele de tratament standard, uzuale? 4. Cum apreciai balana risc-beneficiu, nu n general, ci strict n cazul participrii mele la acest studiu (lund n considerare particularitile cazului meu)? 5. E posibil s primesc n cadrul studiului o medicaie placebo (inactiv)? Dac rspunsul este da, ntrebai n continuare dac n mod cert nu exist terapii standard care s mai fie eficiente n cazul dumneavoastr.
159
6. Participarea mea la studiu nseamn s vin de mult mai multe ori la spital/cabinet; nseamn mult mai multe analize dect n mod obinuit? 7. Mai exist i alte studii, n alte centre la care a putea avea acces i care ar putea fi mai eficiente n cazul meu? Chiar dac informaiile acestui capitol referitoare la studiile clinice sunt mai dificil de neles, sperm c cel puin am reuit s explicm c participarea ntr-un studiu clinic nu nseamn c pacientul trebuie s se team c este un fel de cobai supus unor riscuri inutile, c uneori studiile reprezint nu numai ansa de a primi un medicament nou, dar i posibilitatea de a primi medicaia standard ntr-o manier de monitorizare mai complex. De asemenea dac ai avut rbdarea s parcurgei aceste rnduri, cu siguran v-ai dat seama c un medicament testat tiinific nseamn imense fonduri utilizate n cercetarea de laborator i apoi milioane de participani la studii care s-i dovedeasc n mod real eficiena i tolerabilitatea. Sperm c nu n ultimul rnd acest capitol v va ajuta s nu devenii victime ale vindectorilor de ocazie cu ceaiuri i leacuri preparate n buctriile personale i nici a vnztorilor de iluzii de import care vnd miracole n cutii frumos colorate.
160
XIII
162
terApii COMpleMentAre i AlternAtive

Ce trebuie s tii
1. Ce reprezint? Aceste terapii reprezint un grup de diverse sisteme medicale de ngrijire, practici i produse care nu fac parte din medicina convenional (cea practicat de medici n cadrul sistemului oficial de sntate (public sau privat) al fiecrei ri. Exist i situaii n care medici sau asistente, angajai ntr-un sistem de sntate convenional, practic i diverse tipuri de terapii complementare sau alternative. Uneori, terapiile complementare sunt utilizate mpreun cu medicina convenional. Alteori, terapiile alternative sunt utilizate n loc de medicin convenional. Medicina integrativ combin tratamente aparinnd medicinei convenionale cu tratamente complementare sau alternative pentru care exist date tiinifice certe de siguran n administrare i eficien. 2. Ct de frecvent sunt ele utilizate? Dei n Romnia nu exist date statistice clare privind utilizatorii acestor terapii, credem c numrul lor este destul de mare, avnd n
163
vedere proliferarea dup anii 90 a societilor care comercializeaz astfel de produse, sau cabinete care ofer diverse tipuri de proceduri neconvenionale. De asemenea, publicitatea n media, de multe ori exagerat, precum i apetitul crescut al unui segment de populaie, n general mai puin informat, pentru alternative la medicina convenional, face ca aceast situaie s persiste. Dac pentru pacienii cu afeciuni mai puin grave care apeleaz la aceste terapii, singurele riscuri la care se expun sunt pierderea de timp i de bani, pentru bolnavii oncologici, aceste terapii pot fi dea dreptul periculoase, ele ntrziind de multe ori n mod fatal un diagnostic precoce i un tratament convenional, care efectuat la timp, ofer bolnavului de cancer anse reale de curabilitate. Recurgerea la astfel de terapii exist oriunde n lume, chiar i n ri n care oferta medicinei clasice, convenionale, este mult mai generoas dect la noi. Astfel n SUA, ntrun studiu publicat n anul 2000 n Journal of Clinical Oncology, autorii artau c 69% din 453 pacienii oncologici investigai, au utilizat cel puin o dat de-a lungul evoluiei bolii, un tip sau altul de terapie neconvenional. 3. Cum poate fi evaluat eficiena i sigurana acestor terapii neconvenionale Pentru ca pacienii s poat apela fr riscuri majore la un anumit tip de terapie neconvenional, aceasta ar trebui, evident, s fie evaluat respectnd toate rigorile impuse de studiile clinice care v sunt prezentate la capitolul dedicat trialurilor clinice (n acest ghid). Fr a dori s anulm din start (fr analize tiinifice) i n bloc (sunt terapii foarte diferite de la diverse produse naturiste, la practici spirituale) potenialul benefic al medicinei complementare i alternative, dorim s v avertizm c majoritatea nu au fost evaluate tiinific
164
terapii Complementare i alternative
i statistic, n cel mai bun caz dovezile de eficien fiind prezentarea unor cazuri anecdotice de ameliorri sau vindecri. Sperm c ai gsit n acest ghid (n special n capitolul dedicat studiilor clinice) explicaia a ceea ce nseamn medicin bazat pe dovezi/medicin convenional. Chiar dac suntei tentat s apelai i la terapii complementare sau alternative v sftuim s fii foarte precaut i reticent la reclame de orice fel i nainte de a accepta o astfel de variant terapeutic, s v consultai cu medicul curant i mpreun s obinei toate informaiile necesare despre respectivul tratament neconvenional. Numai n acest fel putei evita expunerea la riscuri inutile i compromiterea anselor dumneavoastr de vindecare sau ameliorare printr-un tratament convenional, dovedit a fi eficient. 4. exist n prezent studii clinice care s evalueze n mod tiinific terapiile neconvenionale (complementare i alternative)? Rspunsul este afirmativ i, n prezent att n SUA ct i n Europa se desfoar diverse studii clinice care investigheaz potenialul rol benefic al unor terapii neconvenionale. Pn la finalizarea acestor studii i includerea n ghidurile de practic medical curent a unora din aceste terapii, nu recomandm utili zarea lor! 5. Dac dorii s utilizai i un astfel de tratament neconvenional? Avnd n vedere c voina pacientului este ntotdeauna suveran, dac dorina de a utiliza totui astfel de terapii neconvenionale exist,
165
recomandarea noastr ferm este c nainte de a lua aceast decizie s v consultai cu medicul oncolog. 6. Care sunt ntrebrile pe care trebuie s le punei oricrui furnizor de terapii alternative sau complementare? cum a fost studiat respectivul tratament? - care sunt beneficiile utilizrii lui? - pentru ce fel de pacieni (cu ce afeciuni) se utilizeaz medicamentul? - de cnd i unde s-a mai utilizat? - ce publicaii medicale l recomand? - care sunt reaciile adverse? - cum interacioneaz cu tratamentul dumneavoastr convenional, i n ce fel i pe ce numr de pacieni oncologici a fost studiat aceast posibil interaciune? Chiar dac rspunsurile la aceste ntrebri le vei considera satisfctoare pentru dumneavoastr, nu ezitai s v adresai medicului oncolog, pentru a lua mpreun cea mai bun decizie pentru sntatea dumneavoastr.
166
XIV
168
nGrijiri De tip HOspiCe

Prin Hospice se nelege un tip de ngrijiri care au drept scop creterea calitii vieii, controlul simptomelor, mbuntirea comunicrii i n general asigurarea unui confort fizic i spiritual pacienilor aflai n stadii avansate de boal. Acest concept definete grija fa de un pacient, atunci cnd vindecarea nu mai este posibil, iar mijloacele de terapie specific au fost epuizate. Pacienii care beneficiaz de acest tip de ngrijiri sunt n general cei cu speran de via estimat a fi de ase luni sau mai puin. Exist mai multe modaliti de Hospice: Aceste ngrijiri pot fi oferite la domiciliu, n spitale sau n aezminte specializate pentru aceste tratamente paliative. Se adreseaz att pacienilor cu familii care se implic activ n ngrijirea lor, dar i acelora care nu beneficiaz de acest suport. toate serviciile de tip Hospice au la dispoziia pacienilor: medici dedicai acestui tip de activitate, asistente, infirmiere, psihologi, clerici, asisteni sociali. Decizia de a primi astfel de ngrijiri paliative aparine exclusiv pacientului. Sperana de via redus, lipsa unor terapii specifice eficiente i voina exprimat a pacientului reprezint criterii de admisie ntr-un sistem de ngrijire Hospice.
169
Dei epuizarea tuturor mijloacelor de tratament specific i nevoia de ngrijiri paliative sunt noiuni foarte greu de acceptat de ctre bolnavi i familiile lor, nelegerea beneficiilor aduse de abordarea de tip Hospice, duce la meninerea unui confort de via rezonabil cu pstrarea demnitii umane, pn n stadiile terminale ale bolii. Controlul simptomelor i managementul durerii sunt elemente ce cresc confortul fizic al pacienilor, iar metodele de susinere spiritual asigur pacienilor un confort psihologic, ajutndu-i s-i contenioneze mai bine anxietatea, depresia i s comunice mai uor cu membrii familiei. Pacienii primesc toate medicamentele necesare controlului simptomelor n doze i moduri de administrare individualizate n funcie de nevoi. Indiferent dac pacientul e ngrijit acas sau ntr-o instituie medical, membrii familiei sunt ncurajai s se implice activ n procesul de ngrijire n Romnia exist mai multe centre de tip Hospice i de asemenea cteva uniti medicale cu paturi destinate acestui tip de ngrijiri paliative la care pacienii pot apela n funcie de zona lor de domiciliu.
170
XV
172
ntrebri pentru terapeui
Care sunt ntrebrile pe care ar trebui s le adresai medicilor din echipa de terapie care se ocup de ngrijirea dumneavoastr?
1. Care este diagnosticul meu? Ce fel de cancer am? n ce stadiu de boal m aflu? 2. Care sunt modalitile de tratament? 3. Care sunt avantajele i dezavantajele fiecruia? 4. Dar reaciile adverse? 5. Ce mi recomandai? 6. Cnd vei avea informaii asupra eficacitii terapiei pe care mi-o recomandai? 7. Ce se ntmpl dac tratamentul nu conduce la rezultatele anticipate? 8. Dac doresc s ntrerup tratamentul, sau doresc schimbarea lui, este posibil? n ce condiii? 9. Exist terapii alternative, suplimente nutritive, studii clinice cu medicamente noi, care ar putea fi benefice pentru mine? 10. A putea obine o a doua opinie privind diagnosticul i opiunile de terapie?
173
XVI
174
Chestionar pentru paCieni
CHestiOnAr pentru pACieni

1. n general considerai ghidul: Foarte util Util Oarecum util Deloc util
2. Dup nsuirea noiunilor prezentate n ghid, cum apreciai comunicarea cu medicii care v trateaz (oncolog, radioterapeut, chirurg)? Mult mai bun Mai bun Neinfluenat Mai dificil
3. Ai recomanda acest ghid i altor pacieni? Categoric da Cred c da Nu Nu sunt sigur
4. Care sunt sugestiile dumneavoastr pentru ediiile viitoare ale ghidului, referitor la:
- coninut _____________________________________________________________
- form de prezentare ____________________________________________________ - limbaj _______________________________________________________________
5. Ce alte teme dect cele dezvoltate n capitolele ghidului considerai c ar trebui adugate? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
175
BiBliOGrAFie
De Vita, Hellman, Rosenberg, Principles&Practice of Oncology - Eighth Edition www.asco.org www.bccancer.bc.ca www.cancer.gov www.cancer.org
www.caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/56/5/254 www.clinicaloptions.com/oncology www.esmo.org www.healthcastle.com www.nccn.com
176

Ghidul Pacientului Oncologic

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ghidul Pacientului Oncologic

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ghidul pacientului Oncologic

Ghidul pacientului Oncologic

Sub redacia: Autori:

DtP: Benett Advertising Copert i grafic interioar: Cristian Crisban

IV. Modaliti de diagnostic Imagistic i laborator, Dr. Delia Mateescu ............................28

III. Definiii (Dicionar de termeni), Dr. Delia Mateescu .....................................................22

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Federatia Asociatiilor Bolnavilor de Cancer

Asociaii pentru pacieni

Ghidul paCientului onColoGiC

informaii, date de ContaCt...

Ghidul paCientului onColoGiC

Drepturile pACientului OnCOlOGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

drepturile paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

drepturile paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

drepturile paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

DeFiniii dicionar de termeni medicali

Ghidul paCientului onColoGiC

definiii diCionar de termeni mediCali

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

investiGAii iMAGistiCe i De lABOrAtOr

Ghidul paCientului onColoGiC

investiGaii imaGistiCe i de laborator

Ghidul paCientului onColoGiC

investiGaii imaGistiCe i de laborator

Ghidul paCientului onColoGiC

investiGaii imaGistiCe i de laborator

Ghidul paCientului onColoGiC

investiGaii imaGistiCe i de laborator

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Pe documentele medicale ale fiecrui pacient oncologic, trebuie s se

tNM, cu precizarea clar a categoriilor t,N i M, dup efectuarea tuturor

Categoriile t, n, M sunt explicate n tabelele urmtoare: tumora primar t tX t0 tis

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Fig. 2 Iradierea extern (aparat de telecobaltoterapie).

Ghidul paCientului onColoGiC

Fig. 4 Brahiterapia (aparat de radioterapie intern).

Fig. 5 Planul de tratament computerizat pentru brahiterapia intracavitar ginecologic.

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC

Ghidul paCientului onColoGiC