You are on page 1of 5

LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Tn.R Dengan Tetanus Umum Grade III Di Ruang Neurologi RSUP Hasan Sadikin Bandung
1. Pengkajian Keperawatan A. Biodata a. Identitas pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Status Perkawinan Alamat Bandung Diagnosa Medis No. RM Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian : Tn.R : 17 tahun : Laki-laki : SMP :: Islam : Belum Menikah : Kampung Rancaloa Rancasari Cipamokolan : Tetanus umum grade III : : 18 September 2012 : 21 September 2012

b. Identitas penanggung jawab Nama : Tn.M Umur : 35 tahun Pendidikan : SMP Alamat : Kampung Rancaloa Rancasari Cipamokolan Bandung Hubungan dengan klien : Ayah B. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Susah membuka mulut b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh susah membuka mulut, trismus 1 ½ jari, klien mengeluh mual dan badannya terasa lemas. Keluarga klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakit klien jatuh dari sepeda

Riwayat ADL Pola Nutrisi Sebelum sakit klien makan 2-3 kali sehari dengan menu nasi. warna dan bau khas feses normal. Klien bicara dengan jelas tapi lambat dan bermakna. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien mengatakan di keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit sama seperti yang diderita klien sekarang. Pola Eliminasi klien mengatakan BAK lancar dan tidak ada keluhan. Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarganya di rumah. Klien menghabiskan ½ porsi makan. Klien ingin cepat sembuh. Minum air putih 6-7 gelas perhari. minum air putih 3-4 gelas/hari. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan tidak ada riwayat kejang. Keluarga klien mengatakan satu hari sebelum masuk rumah sakit klien susah membuka mulut. Klien mengeluh mual tidak ada muntah. Riwayat ketergantungan rokok sejak SMP Selama sakit Selama di rumah sakit klien mendapat diet cair semiliquid 2000 Kkal/hari dengan frekuensi 3 kali sehari (1 kali di beri 2 gelas ±300cc) klien makan per NGT . nyeri leher dan punggung. Klien berkomunikasi dengan baik dengan keluarganya. Riwayat Psikososial Spiritual Ekspresi wajah klien murung dan sikapnya apatis. keluarga klien mengatakan waktu kecil klien sudah diimunisasi lengkap. c. tidak ada riwayat gigi berlubang ataupun keluar cairan dari telinga. gula. warna urine kuning jerni dengan output urine 2000cc/24 jam. bertemu dengan teman-temannya dan kembali bekerja. BAB tiap hari dengan konsistensi lembek. kaku kuduk. . Dan teman-teman klien datang mengunjungi klien. Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit darah tinggi. Selama di rumah sakit klien belum pernah BAB.motor dan menabrak gerobak bakso kemudian klien terluka di daerah dagu karena besi gerobak bakso dan luka bercampur dengan pasir tanah. D. Keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit klien belum pernah sholat dan hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya. sayur dan lauk. C. Keluarga klien juga selalu bergantian menjaga klien di rumah sakit. klien dipasang selang kateter. d. jantung dan ginjal.

terdapat tanda laseque dan kernig. Dan jarang tidur siang karena harus bekerja. tidak terdapat opistotonus dan rhisus sardonikus. terdapat mual dan bising usus 6 x/menit. trismus 1 ½ jari. kaku kuduk. hidung bersih tidak terdapat sekret. d. RR: 24x/menit. Data Umum Keadaan umum klien sakit sedang dengan kesadaran compos mentis dan GCS E4 M6 V5 Vital sign : TD : 110/70 mmHg. tidak ada pernafasan cuping hidung. memori segera. warna kulit pada abdomen rata.Pola Tidur Istirahat Klien mengatakan tidur malam sekitar 6-7 jam. Pemeriksaan Fisik a. tidak ada pembesaran tonsil. aktivitas sehari-hari klien dibantu keluarganya teremasuk mandi tiap hari sekali (diseka). c. Sistem Perkemihan . S: 380C BB : 47 Kg TB : 168 cm IMT : 16. CRT<3 detik. tidak terdapat ronchi atau wheezing. terpasang selang NGT.65 b. tidak terdapat distensi abdomen. kejang spontan 1 x dan kejang rangsang 3 x selama ± ½ menit. klien mandi dan gosok gigi 2x/hari Selama di ruang perawatan klien tidur malam sekitar 7-8 jam dan tidur siang sekitar 2-3 jam. P: 72x/menit. baru dan jangka panjang baik. Pola Personal Hygene E. Selama di rumah sakit klien belum pernah gosok gigi karena mual. kulit dan kuku klien tampak bersih. Gerakan bola mata baik kesegala arah. e. Sistem Kardiovaskular Konjungtiva tidak anemis. Sistem Pencernaan Terdapat reflek menelan dan mengunyah walau tidak optimal karena kekakuan otot. JVP 5+1 cmH2O. Sistem Persarafan Orientasi terhadap orang. bentuk abdomen datar dan teraba lembut. Terpasang O2 kanul binasal 3 liter/menit. Sistem Pernafasan Pergerakan dada simetris. . f. bunyi jantung normal dan tidak terdapat bunyi jantung tambahan. waktu dan tempat baik. Rambut klien tampak kotor penyebaran merata dan tidak mudah dicabut.

kulit dan kuku tampak bersih. kasar. agak kotor dan tidak mudah dicabut. Sistem Pengindraan Mata : lapang pandang baik. terdapat reflek cahaya.5 gr/dl 4400-11300 /mm3 40-52 % 150. Sistem Integumen Warna kulit sawo matang. Tato permanen di tangan kiri dan anting-anting tindik tiga buah di lidah. Ekstremitas atas : bentuk simetris. Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. EKG : 22 September 2012 Hasil : sinus rhytm c. g. j. tidak ada pernafasan cuping hidung. gerakan ROM dapat dilakukan. gerak bola mata baik. tidak terdapat serumen. Hidung : bisa membedakan bau.000 13.000 /mm3 . tidak ada distensi kandung kemih. Sistem Muskuloskeletal Klien mengatakan masih lemas dan aktivitas dibantu keluarga.000-450. Ekstremitas bawah : bentuk simetris. tidak ada pembengkakan.1 gr/dl Leukosit : 8800 Ht : 38 Trombosit : 226. penglihatan masih jelas. pupil isokor. tidak ada nyeri tekan.Terpasang selang kateter. kekuatan otot : Tidak ada pembengkakan i. tidak terdapat edema. akral hangat.5-17. Laboratorium : Darah lengkap (18 September 2012) Hb : 13. terdapat 4 4 4 4 sensasi halus. panas dan dingin. gerakan ROM dapat dilakukan. konjungtiva tidak anemis. panas dan dingin. Penyebaran rambut merata. Telinga : pendengaran jelas. kekuatan otot Tidak ada pembengkakan dan lesi. h. terdapat sensasi halus. Turgor kulit baik. kasar. warna urine kuning jernih. F. Pemeriksaan Diagnostik a. Radiologi foto STL lateral : tanggal 18 September 2012 Hasil : foto STL dalam batas normal b. sklera tidak ikterik.

6-5.4 Natrium : 141 G. b.5mEq/dl 135-145mEq/dl .8 cc/jam syringe pump Metronidazole 3 x 500 mg per IV Ranitidin 2 x 1 ampul per IV Tetrasiklin 4 X 500 mg per NGT Paracetamol 3 x 500 mg per NGT D5 % : RL = 1 :1 dengan 30 tetes/menit 15-50mg/dl 0.7-1.2 mg/dl 3. c. Terapi a. Diazepam 8 ampul 0. f. d. e.83 Kalium : 4.Kimia klinik (22 September 2012) Ureum : 19 Kreatinin : 0.