You are on page 1of 6

zkr, ner, Everekliolu, Erkl, Mirza, Doan

ARATIRMALAR (Research Reports)

BETT'NN KRSTALN DSTROFS SAPTANAN HASTALARIN ELEKTRORETNOGRAF DEERLERNN NORMAL OLGULAR LE KARILATIRILMASI A comparison of electroretinographic values of patients with Bietti's crystalline dystrophy with normal individuals
Abdullah ZKIRI1, Aye NER 2, Cem EVEREKLOLU1, Kuddusi ERKILI3, Erturul MRZA3, Hakk DOAN3

zet Ama: Biettinin kristalin distrofisi olan olgularda elektroretinografik yantlarn saptanmas ve normal deerler ile karlatrlmas. Yntem-Gere: Bietti'nin kristalin distrofisi saptanan 11 hastaya tam oftalmolojik muayene sonras fundus floresein anjiografi (FFA), grme alan ve elektrofizyolojik testler uyguland. Grme alan muayenesi Goldmann perimetresi, elektroretinografik deerlendirme ise tm alan elektroretinogram (ERG) ile yapld. Bu olgularda saptanan ERG deerleri, ya ve cinsiyet bakmndan uyumlu 15 normal bireyin ERG deerleri ile karlatrld. Bulgular: Bietti'nin kristalin distrofili olgularn tmnde, FFAda yaygn veya ksmi retina pigment epitel atrofileri mevcut idi. Grme alan muayenesinde 2 olgu dnda eitli grme alan defektleri saptand. ERGde ortalama rod yant, maksimal kombine yant ve kon yant b-dalga amplitdleri sras ile 79.135.0 mV, 163.076.0 mV ve 69.027.0 mV idi. Normal olgularda ise bu deerler sras ile 114.838.7 mV, 231.126.4 mV ve 88.013.9 mV idi ve aradaki fark tm yantlar bakmndan istatistiksel olarak anlaml idi (her biri iin, P<0.05). Sonu: Biettinin kristalin distrofili hastalarda ERG deerleri, normal deerler ile karlatrldnda olduka dk olup bu olgularnn grsel prognozlarnn deerlendirilmesinde ve takibinde ERG olduka faydal olabilir. Anahtar Kelimeler: Biettinin kristalin Elektroretinogram, FFA, Grme alan distrofisi,

Abstract Purpose: To determine the electroretinographic responses in patients with Bietti's crystalline dystrophy and to compare them with normal values. Materials-Methods: After a complete ophthalmologic examination, fundus fluorescein angiography (FFA), visual field examination and electrophysiological tests were performed in 11 patients with Bietti's crystalline dystrophy. Visual field examination was performed with Goldmann perimeter and electrophysiological examination with full-field electroretinogram (ERG). ERG values of these patients were compared with normal values of age-and sex matched 15 individuals. Results: There were diffuse or focal pigment epithelial atrophies determined by FFA in all patients with Bietti's crystalline dystrophy. Visual field examination revealed various defects except in two cases. Mean b-wave amplitudes of rod response, maximal combined response and cone response of ERG were 79.135.0 mV, 163.076.0 mV, and 69.027.0 mV, respectively. The values of these parameters in normal individuals were 114.838.7 mV, 231.126.4 mV and 88.013.9 mV, respectively, and the differences were statistically significant for all responses (for each, P<0.05). Conclusion: ERG values are reasonably low in patients with Bietti's crystalline dystrophy when compared with normal values. ERG may be very useful in evaluation of visual prognosis and follow-up of these patients. Key Words: Bietti's crystalline Electroretinogram, FFA, Visual field dystrophy,

Erciyes niversitesi Tp Fakltesi 38039 KAYSER Gz Hastalklar. Yard.Do.Dr.1, Uzm.Dr.2, Prof.Dr.3. Geli tarihi: 9 Mart 2004

Bietti, ilk olarak 1937 ylnda hastada marjinal kornea ve retinada kristalin madde toplanmas ile karakterli bir tapetoretinal dejenerasyon tanmlamtr. Bu olgularda, arka kutupta kk, refraktil, sar-beyaz kristaller, retina pigment epitelinde atrofi ve koroidal skleroz ile birlikte

113

Erciyes Tp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 26 (3) 113-118, 2004

Biettinin kristalin distrofisi saptanan hastalarn elektroretinografi deerlerinin normal olgular ile karlatrlmas

sperfisiyel marjinal korneada da sar refraktil kristaller gsterilmitir (1-5). Kristal oluumunun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, son almalar lipit metabolizmasndaki bozuklua, zellikle lipit balayc protein anomalisi veya ya asidi elongasyon ve desatrasyonundan sorumlu enzim defektlerine bal olabileceini desteklemektedir (6,7). Bu hastalarda kolesterol, kolesterol esterleri ve kompleks lipit inklzyonlar korneal ve konjonktival fibroblastlarda hatta dolamdaki lenfositlerde de gsterilmitir (4,7,8). Biettinin kristalin distrofisinde, hastaln yava ilerlemesine bal gelien retinal disfonksiyonu gsteren farkl elektroretinografik bulgular bildirilmitir (9-13). Bu almada, kliniimizde Biettinin kristalin distrofisi tans ile takip edilen 11 olgunun detayl klinik ve elektroretinografik bulgular sunulmu ve saptanan ERG deerleri normal olgular ile karlatrlmtr. MATERYAL METOD Erciyes niversitesi Tp Fakltesi Gz Hastalklar Anabilim Dal Retina kliniinde Biettinin kristalin distrofisi tans ile takip edilen 5 'i erkek, 6' kadn, ya ortalamas: 34.314.9 yl olan 11 hastaya refraksiyon, GB lm, biomikroskopik n segment ve fundus muayenesini ieren tam oftalmolojik muayene sonras fundus floressein anjiografi (FFA), grme alan, Amsler kart, renkli grme muayenesi ve elektrofizyolojik testler uyguland. Grme alan muayenesi Goldmann perimetresi, renkli grme Ishihara izokromatik tablolar, elektroretinografik deerlendirme ise tm alan elektroretinogram (ERG, Tomey Primus 2.5, Tomey GmbH, Erlangen, Almanya) ile gerekletirildi. Gze giren k miktarnn hep ayn dzeylerde olmas iin pupiller tam olarak geniletildi. Hasta yirmi dakika karanlk odada bekletildikten sonra gzlere topikal anestezik damlatlarak 15 wattlk krmz k kayna altnda her iki gz alt fornikse altn yaprak korneal elektrodlar yerletirildi. Kullanlan flan iddeti ise 2 cd/m2 idi. Yirmi dakika karanlk adaptasyonundan sonra skotopik yantlar, on dakika aydnlk adaptasyonundan sonra fotopik yantlar

kaydedildi. Rutin laboratuar testleri olarak serum kolesterol, trigliserit lmleri ve lipoprotein elektroforezi yapld. Bu olgularda saptanan ERG deerleri, ya ortalamas 36.410.2 yl olan ve herhangi bir sistemik veya gz hastal olmayan 15 normal bireyin (7 erkek, 8 kadn) ERG yantlar ile karlatrld. Her iki gruptaki verilerin karlatrlmas, MannWhitney U testi kullanlarak yapld ve P deerinin 0.05den kk olmas istatistiksel olarak anlaml kabul edildi (SPSS 11.0 srm, Inc, Chicago, USA). SONULAR Biettinin kristalin distrofisi nedeni ile takip edilen hastalarn genel zellikleri ve grme keskinlii dalm tablo Ide gsterilmitir. Biettinin kristalin distrofisi tans; 8 olguda rutin gz muayeneleri esnasnda, 3 olguda ise aileden birinde hastalk saptanmas zerine dier fertlerde yaplan kontrol muayenelerinde konuldu. ki aileden birinde 2 olguda, dierinde 3 olguda Biettinin kristalin distrofisi saptanm olup bu ailelerde akraba evlilii mevcut idi. Dokuz olguda marjinal korneada ve arka kutupta refraktil kristalin depozitler saptanrken 2 olguda sadece retinal tutulum vard (Resim 1a). Ishihara izokromatik tablolar ile yaplan renk grme muayenesinde bir olguda krmz-yeil renk krl saptand. Amsler kart muayenesinde hastalar 4 gzde metamorfopsi, 5 gzde santral skotom tarif etti. Olgularn tmnde, FFA bulgusu olarak yaygn veya ksmi retina pigment epitel (RPE) atrofileri saptanrken grme keskinlii dk olan olgularda RPE atrofileri daha yaygn idi (Resim 1b). Grme alan muayenesinde sadece 2 olguda herhangi bir patoloji bulunmad. Dier gzlerde grme alan defektleri, sklkla kr nokta genilemesi, parasantral skotom ve periferik konsantrik daralma eklinde iken bir olgunun her iki gznde diffz defekt ve sensitivite azalmas tarznda idi. Serum lipit deerleri ise bir olgu dnda normal olarak

Erciyes Tp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 26 (3) 113-118, 2004

114

zkr, ner, Everekliolu, Erkl, Mirza, Doan

bulundu. Serum kolesterol ve trigliserit dzeyleri yksek, a-, pre-b- ve b-lipoproteinleri ise normal olan bu hasta diffz grme alan defektleri de olan 57 yandaki hastamz idi. Yaplan elektroretinografik deerlendirmede Biettinin kristalin distrofisi olan olgularda ortalama rod yant b-dalga amplitd 79.135.0 mV iken, normal bireylerde 114.838.7 mV idi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlaml idi (P=0.003). Biettinin kristalin distrofisi olan olgularn sadece ikisinde bu deerler normal snrlarda idi ve 4 gzde ise amplitd 40 mVun

altnda idi. Ortalama maksimal kombine yant bdalga amplitd Biettinin kristalin distrofili olgularda 163.076.0 mV, normal bireylerde 231.126.4 mV idi (P=0.001). Bu deer, hasta grubumuzda 4 gzde normal olarak saptanrken 5 gzde 100 mVun altnda idi. Ortalama kon yant b-dalga amplitd, Biettinin kristalin distrofili olgularda 69.027.0 mV iken normal olgularda 88.013.9 mV idi ve istatistiksel anlaml fark mevcut idi (P=0.007). Kon yant, Biettinin kristalin distrofisi olan olgularda 6 gzde normal snrlarda saptand. Olgularn saptanan ERG yant deerleri tablo I ve IIde gsterilmitir.

Tablo I. Olgularmzn genel zellikleri, grme keskinlii ve ERG yantlar

Grme Keskinlii Sa
Vaka 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ya 33 32 51 26 28 32 57 49 8 45 17 Cins K E K K K E E E K K E Sa 6/10 10/10 EH (+) 5 mps 9/10 10/10 10/10 1/10 10/10 10/10 10/10 Sol 7/10 10/10 2 mps 10/10 7/10 10/10 9/10 9/10 10/10 1/10 10/10 RY 25.2 110.8 3.7 135.8 52.1 124.5 115.8 53.1 95.7 71.7 81.6 MKY (b-dalga) 78.8 142.0 23.5 198.4 150.2 213.9 225.5 74.4 278.9 140.1 181.2

ERG Sol
KY (b-dalga) 56.2 67.3 20.1 36.8 62.0 88.1 114.0 34.1 80.5 76.0 92.0 RY 103.5 89.9 16.9 94.9 65.0 96.5 80.5 86.8 92.1 39.3 105.9 MKY (b-dalga) 209.5 100.7 30.6 210.5 193.4 230.5 249.5 48.4 191.1 145.0 269.9 KY (b-dalga) 53.3 67.2 31.1 75.9 52.2 113.1 109.5 76.4 96.8 39.4 77.1

RY: Rod yant; MKY: Maksimal kombine yant; KY: Kon yant, EH: El hareketi; mps: metreden parmak sayma

115

Erciyes Tp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 26 (3) 113-118, 2004

Biettinin kristalin distrofisi saptanan hastalarn elektroretinografi deerlerinin normal olgular ile karlatrlmas

Tablo II. Biettinin kristalin distrofisi olan hastalarn ERG deerlerinin normal olgular ile karlatrlmas Ortanca ERG deerleri (V) RY* BKDli olgular (n=11) Normal (n=15) 88,3 (3.7-135.8 aras) 103.5 (39.3-148.3 aras) MKY (b-dalga)** 192,2 (23.5-278.9 aras) 238.4 (78.5-366.9 aras) KY (b-dalga)*** 71,6 (20.1-114 aras) 91.5 (36.8-124.5 aras)

RY: Rod yant; MKY: Maksimal kombine yant; KY: Kon yant, BKD: Biettinin kristalin distrofisi. *:P=0.003, **: P=0.001, ***: P=0.007

Resim 1. A. Fundus fotorafnda refraktil kristalin depozitler

Resim 1. B. B. Ayn olgunun FFA grnm

Erciyes Tp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 26 (3) 113-118, 2004

116

zkr, ner, Everekliolu, Erkl, Mirza, Doan

TARTIMA Bietti'nin kristalin distrofisi, sperfisiyel marjinal korneada ve retinada refraktil kristalin depozit birikimi, retina pigment epitel ve koriokapillaris atrofisi ile karakterize bir hastalktr. Hastaln ileri dnemlerinde optik diskte solukluk ve retina damarlarnda incelme grlebilmektedir. Gece az grme, grme alannda skotom veya daralma ile birlikte progresif bir seyir gstererek grme kaybna neden olabilmektedir (1-5). Yaplan almalarda bu hastala yol aan gen lokusunun 4. kromozomun uzun kolunda olduu ve hastaln otozomal resesif gei gsterdii belirlenmitir (4). Kristal oluumunun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, son almalar lipit metabolizmasndaki bozuklua, zellikle lipit balayc protein anomalisi veya ya asidi elongasyon ve desatrasyonundan sorumlu enzim defektlerine bal olabileceini desteklemektedir (6,7). Bu hastalarda kolesterol, kolesterol esterleri ve kompleks lipit inklzyonlar korneal ve konjonktival fibroblastlarda hatta dolamdaki lenfositlerde de gsterilmitir (4,7,8). Bu bulgular lipit metabolizmasnda sistemik bir anormallii dndrmektedir. Gven ve arkadalar olgularnda kolesterol ve trigliseritleri yksek, alfa ve beta lipoproteinleri normal, pre-beta lipoproteinleri ise dk bulmulardr (14). Bizim olgularmzda ise sadece bir olguda kolesterol ve trigliserit deerleri yksek iken dierlerinde kan lipit dzeyleri normal snrlarda idi. Bu hastaln benekli retina sendromuna sebep olan klinik tablolardan ayrc tansnn yaplmas gereklidir. Fundus flavimakulatusta makulada atrofik lezyon mevcut olup FFA' da koyu koroid gzlenir. Periferik grme ve gece karanlk adaptasyonu normaldir. Retinitis pigmentosada retina damarlarnda incelme ve optik diskte balmumu grnm mevcuttur. Fundus albipunktatusta ekvator arkasnda ok sayda kk, punktat, beyaz renkli benekler vardr. FFA' da midperiferde benekli floresans gzlenir ve grme alan normaldir. Retinitis punktata albessenste beyaz renkli, yuvarlak ve opak depozitler ve retina

damarlarnda incelme gzlenir (14). Sistinoziste kristal birikimi tm korneada olmakta, retinada ise periferde tapetoretinal dejenerasyon oluturmaktadr. Primer hiperoksalride idrarda oksalat ve glikolat tespiti ayrc tanya yardmc olmaktadr (15). Bu arada ila toksisitesi gznne alnmal ve ila kullanm iyice sorgulanmaldr. Olgularmzda tm bu ayrc tanlara gidilmi ve bunun sonucunda Biettinin kristalin distrofisi tans konmutur. Literatrde korneada kristal depolanmas olmakszn sadece retinal tutulumun gzlendii olgular da bildirilmitir (16). Kliniimizde saptanan olgularn ikisinde sadece retinal tutulum saptanmtr. Bu hastalarda ERG deerleri normal olabilmekle birlikte, rod, kon ve maksimal kombine yantn a-ve b-dalga, ossilatuar potansiyel, 30-Hz flicker amplitdlerinde azalmalar olduu, hatta baz olgularda ERG deerlerinin alnamad bildirilmitir (9-13,16). Baz hastalarda ERG bulgular normal olabilmekle birlikte, fokal veya multifokal ERG kaytlarnda anormallikler saptanabilmektedir (17). Hastalk yava progresyon gsterdiinden, farkl zamanlarda kaydedilen ERG bulgularnda anormallikleri saptamak mmkn olabilmektedir. Bizim olgularmzda 3 gzde rod yant, 4 gzde maksimal kombine yant, 6 gzde kon yant b-dalga amplitd normal olgularn ortalama ERG deerlerinin zerinde idi. Tm yantlarn ortalama deerleri ise normal olgular ile karlatrldnda istatistiksel olarak anlaml dk idi. Sonu olarak, Biettinin kristalin distrofisi nadir grlmekte olup genetik geili oluu zellikle lkemiz gibi akraba evliliinin sk olduu lkelerde olgu saysn daha da arttrmaktadr. Bu hastaln yava ilerleyici seyrinden dolay grme keskinlii tam olan olgularda bile ERG deerleri normal bireylere nazaran daha dk olarak saptanabilmektedir. Bu nedenle, Biettinin kristalin distrofisi olan olgularn takiplerinde ve grsel prognozlarnn deerlendirilmesinde elektroretinografik testler olduka yararl olabilir.

117

Erciyes Tp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 26 (3) 113-118, 2004

Biettinin kristalin distrofisi saptanan hastalarn elektroretinografi deerlerinin normal olgular ile karlatrlmas

KAYNAKLAR 1. Gndz K, Gnalp , Atik , Ergin A. Bietti'nin kristalin distrofisi. MN Oftalmoloji 1994;1:9799. 2. Eldem B, rke M. ki olgu nedeni ile Bietti'nin kristalin retina ve kornea distrofsi. T Oft Gaz 1989;19:602-607. 3. Bozkr DM, Ekinciler F, Mirza E, Doan H. Bietti'nin kristalin distrofisi. XXV. Ulusal Trk Oftalmoloji Kongresi Blteni. stanbul 1991;178-183. 4. Kaiser-Kupfer MI, Chan CC, Markello TC, Crawford MA, Caruso RC, Csaky KG, Guo J, Gahl WA. Clinical biochemical and pathologic correlations in Bietti's crystalline dystrophy. Am J Ophthalmol 1994;118:569-582. 5. Jurklies B, Jurklies C, Schmidt U, Wessing A. Bietti's crystalline dystrophy of the retina and cornea. Retina 1999;19:168-71. 6. Lee J, Jiao X, Hejtmancik JF, Kaiser-Kupfer M, Gahl WA, Markello TC, Guo J, Chader GJ. The metabolism of fatty acids in human Bietti crystalline dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;42:1707-14. 7. Lee J, Jiao X, Hejtmancik JF, Kaiser-Kupfer M, Chader GJ. Identification, isolation, and characterization of a 32-kDa fatty acid-binding protein missing from lymphocytes in humans with Bietti crystalline dystrophy (BCD). Mol Genet Metab 1998;65:143-54. 8. Wilson DJ, Weleber DJ, Klein ML, Welch RB, Green WR. Bietti's crystalline dystrophy: a clinicopathologic correlative study. Arch Ophthalmol 1989;107:213-221.

9. Hayasaka S, Okuyama S. Crystalline retinopathy. Retina 1984;4:177-81. 10. Yoshida A, Nara Y, Takahashi M. Crystalline retinopathy: evaluation of blood-retinal barrier by vitreous fluorophotometry. Jpn J Ophthalmol 1985;29:290-300. 11. Weber U, Adler K, Hennekes R. Crystalline chorioretinopathy with marginal corneal involvement. Klin Monatsbl Augenheilkd 1984;185:268-71. 12. Eldem B, Kiratli H, Tuncel M. Electron microscopic findings in Bietti's crystalline dystrophy. Ann Ophthalmol 1995;27:914. 13. Chan WM, Pang CP, Leung AT, Fan DS, Cheng AC, Lam DS. Bietti crystalline retinopathy affecting all 3 male siblings in a family. Arch Ophthalmol 2000;118:129-31. 14. Gven D, Aksnger A, Akbatur H, Or M. Bir olgu nedeniyle Bietti'nin kristalin retina distrofisi. Retina 1994;2:206-208. 15. Sanderson PO, Kuwabara T, Stark WJ, Wong VG, Collins EM. Cystinosis. A clinical, histopathologic, and ultrastructural study. Arch Ophthalmol 1974;91:270-4. 16. Mauldin WM, O'Connor PS. Crystalline retinopathy: Bietti's tapetoretinal degeneration without marginal corneal dystrophy. Am J Ophthalmol 1981;92:640-46. 17. Kretschmann U, Usui T, Ruether K. Electroretinographic campimetry in a patient with crystalline retinopathy. Ger J Ophthalmol 1997;5:399403.

Erciyes Tp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 26 (3) 113-118, 2004

118