SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIM Minat : :

menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran. Hormat saya, Pemohon

. NIM: No. HP : Pekerjaan (tetap/sampingan):  Ayah :  Ibu : Nama Anggota Keluarga / /FA/

penghasilan penghasilan Pekerjaan

: : Penghasilan

Wali/donator yang membantu biaya kuliah: Nama : Pekerjaan : Status kepemilikan rumah: a. Sendiri b. Bersama c. Lainnya ( Bahan rumah: a. Kayu b. Tembok c. Bambu d. Lainnya ( Data/fasilitas seluruh keluarga: Fasilitas Jumlah Tahun Kepemilikan Merk/Tipe Kendaraan Mobil Motor Sepeda Laptop Fasilitas lainnya:

) )

Biaya KOS per bulan : Fasilitas di KOS :

DEPARTEMEN ADVOKAT BEM KMFA 2012

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful