You are on page 1of 3

FORM A: Surat ini untuk mahasiswa (tester) yang mengambil jadwal praktikumnya TIDAK KRESS dengan matakuliah lain

apapun.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM Fakultas/ Semester : : :

Menyatakan bahwa saya menentukan dan memilih sendiri jadwal praktikum Tes Intelegensi (Tes WAIS)*) Dosen Pengampu Ibu Endah Kurniawati, M. Psi.,*) dengan jadwal praktikum tidak kress/ tidak mengorbankan jadwal mata kuliah lain apapun. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut maka saya bersedia bertanggung jawab dan menerima sanksi akademis dari pihak Laboratorium dan Fakultas Psikologi UIN Maliki Malang. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sehingga dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Malang, 8 Mei 2012 Pembuat pernyataan, Ttd. Nama Lengkap NIM

catatan

*) menyesuaikan nama matakuliah dan Dosen yang bersangkutan.

Terima kasih tulus saya sampaikan atas izin yang Bapak/ Ibu berikan. : Mulai pukul … s/d…. :…./ Ibu…. sehingga dapat digunakan sebagaimana mestinya.Sabtu. Malang. Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya.FORM B : Surat ini untuk mahasiswa (tester) yang jadwal praktikumnya KRESS dengan matakuliah lain.. wb.. :…. Bp. Di tempat Assalaamu’alaikum wr. Nama Dosen Ttd Nama Lengkap tester NIM Pembuat pernyataan. Dengan ini saya juga menyatakan sanggup mengganti untuk mengikuti perkuliahan yang Bapak/ Ibu bimbing pada jadwal kelas lainnya. Dosen Pengampu Bu Endah Kurniawati. catatan *) menyesuaikan nama matakuliah dan Dosen yang bersangkutan . Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIM Fakultas :…. WIB : ………………... Dengan hormat. Kepada Yth. 8 Mei 2012 Menyetujui. M.. *) pada Hari/ tanggal Waktu Tempat : ………………. Psi. Menyatakan bahwa saya benar-benar tidak memiliki waktu luang di luar jam perkuliahan mulai dari Hari Senin .. Ttd./ Ibu …. sehingga dengan terpaksa memohon izin kepada Bp. Dosen Pengampu matakuliah…… untuk mengikuti praktikum Tes Inteligensi (WAIS)*).

yang bertugas pada saat absen (sebelum praktikum dimulai). pastikan anda telah membaca info di Papan Pengumuman Kantor Lab. Saat Senggang Anda (Tidak Kress Dengan Matakuliah Lain Apapun!!) Diantara Hari Senin sampai dengan Sabtu pasti anda memiliki waktu senggang kan ??!! ^__^  Form A untuk tester yang jadwal praktikumnya TIDAK KRESS dengan matkul lain apapun  Form B untuk tester yang jadwal praktikumnya KRESS dengan matkul lain  Setiap tester membuat salah 1 form saja. Psikologi Lantai I. terima kasih atas perhatiannya…  . silahkan meng-copy  Untuk info lebih jelas. Psikologi.  Contoh format ada di Foto Copy Fak. dan menyerahkan 2 lembar kepada Asisten Lab.Penjelasan Tentang Surat Pernyataan & Surat Izin Praktikum Tes Wais  Tolong Upayakan Anda Mengambil Jadwal Praktikum.