You are on page 1of 26

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT MARET 2012

ASPERGILLOMA

DISUSUN OLEH : Indah Triayu Irianti


PEMBIMBING dr. Rafika Rauf

SUPERVISOR dr. Shofiyah Latief, Sp.Rad, M.Kes PENGUJI dr.Isdiana Kaelan, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2012

ASPERGILLOMA (Indah Triayu Irianti, Rafika Rauf, Shofiyah Latief)

I.

PENDAHULUAN Penyakit paru merupakan salah satu penyakit yang dapat menyebabkan naiknya angka

kematian di Indonesia, diantaranya yang sering dijumpai adalah : tuberkulosis, asma bronkial, pneumonia, dan kanker paru. Namun terdapat salah satu penyakit paru yang kejadiannya tidak terlalu sering namun kerap terjadi karena ada penyakit paru yang mendasarinya, yaitu penyakit paru akibat infeksi jamur, salah satu diantaranya adalah aspergillosis. 1 Aspergillosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh jamur ubiquitous jenis aspergillus, dapat ditemukan di tanah, air, dan tumbuhan yang mengalami pembusukan. Aspergillus fumigatus dapat di isolasi dari udara dan banyak ditemui pada kelembaban ruangan yang tinggi. Meskipun lebih dari 1.000 spesies aspergilli telah diidentifikasi, sangat sedikit yang dapat menyebabkan penyakit pada manusia. Aspergillus merupakan percabangan hifa yang memiliki distribusi di seluruh dunia, spesies aspergillus yang sering menyebabkan infeksi pada manusia yaitu aspergillus fumigatus. Aspergillus fumigatus merupakan jenis dan penyebab paling umum dari aspergillosis invasif, aspergillus akan menginfeksi paru-paru dan akan menyebabkan empat sindrom penyakit, yaitu Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA), Chronic Necrotizing Pnemonia Aspergillosis (CNPA), Aspergilloma, dan Aspergillosis invasif. 2,3,4 Aspergilloma merupakan bentuk fungus ball (mycetoma) yang paling umum, dibentuk oleh kolonisasi aspergillus dalam bronkus atau kavitas paru. Aspergilloma adalah penyakit yang langka, penyakit ini muncul oleh karena infeksi sekunder yang telah ada sebelumnya,

bersifat saprophytic didalam rongga paru. Lesi paru yang paling umum adalah tuberkulosis dengan rongga yang terbuka dan sembuh, selain tuberkulosis (paling sering), proses infeksi dengan nekrosis, sarkoidosis, fibrosis kistik, dan bulla emfisema dapat menjadi penyebab terjadinya aspergilloma. Fungus ball yang tumbuh di dalam kavitas dapat bergerak dan menyebabkan terjadinya hemoptisis yang berulang.5,6

II.

INSIDENS Aspergilloma terjadi pada 10-15% pasien dengan penyakit paru kavitas, seperti

tuberkulosis,sarkoidosis,bronkiektasis,kista, dan bulla. Prevalensi aspergilloma mencapai 0,01% berdasarkan survey radiografi dada pada 10 tahun terakhir dalam populasi 60.000 pasien di Inggris. Sebuah studi kooperatif inggris menemukan bahwa pasien dengan riwayat tuberkulosis paru dengan adanya cavitas berdinding tebal yang dialami lebih dari 7 tahun memiliki tingkat resiko lebih tinggi menderita aspergilloma. Di India, didapatkan 41 pasien yang menderita aspergilloma dalam rentang waktu 15 tahun dan tuberkulosis merupakan penyebab paling umum. Tuberkulosis merupakan awal yang mendasari terjadinya aspergilloma, terlihat pada 59-89% kasus. Di Brasil, ditemukan 19 pasien dengan kasus aspergilloma antara tahun 1981 dan 2009 dengan usia berkisar 20-80 tahun. Dari 19 pasien, 11 adalah perempuan dan 8 laki-laki. Satu pasien meninggal akibat hemoptisis masif dengan syok hipovolemik sebelum reseksi paru. 7,8,9

III.

ANATOMI SISTEM RESPIRASI Sistem pernafasan di bentuk oleh saluran pernafasan, paru-paru, pleura dan rongga

dada. Rongga dada dipisahkan dengan rongga perut oleh diafragma. Saluran pernafasan yang

dilalui oleh udara adalah hidung, faring, laring, trakea,bronkus, bronkiolus, dan alveoli. Trakea terbentuk dari tulang rawan dan selaput fibromuskular,panjangnya sekitar 10-11 cm sebagai lanjutan dari larynx, membentang mulai setinggi cervical 6 sampai tepi atas vertebra thorakal 5.10

Gambar 1.1 : Trakhea dan bronkus 11

Permukaan posterior berbentuk agak pipih dan letaknya di depan esophagus. Trakea dan bronkus utama yang letaknya ekstrapulmonal memiliki cincin tulang rawan hialin yang tidak sempurna, dipersatukan oleh jaringan fibrosa dan otot polos. Cincin pertama tulang rawan trakea dihubungkan dengan tepi bawah kartilago cricoidea oleh ligamentum cricotracheale. Cincin terakhir tulang rawan trakea menebal dan melebar di tengah dan tepi bawah, yaitu karina. Karina merupakan taju berbentuk kuku segitiga yang melengkung ke bawah dan belakang di antara bronkus, karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika dirangsang.10,12

Gambar 1.2 : Paru-paru.13 Paru-paru di bagi menjadi lobus-lobus, paru sebelah kiri mempunyai dua lobus, lobus superior terletak di atas dan lobus inferior yang berbentuk kerucut, sedangkan paru sebelah kanan mempunyai tiga lobus, Lobus bagian bawah dipisahkan oleh fissure oblik dengan posisi yang sama terhadap lobus inferior kiri, sisa paru lainnya dipisahkan oleh fissure horizontal menjadi lobus atas dan lobus tengah. Setiap lobus dibagi menjadi segmen-segmen yang disebut bronkopulmoner yang dipisahkan satu sama lain oleh sebuah dinding jaringan konektif, masing masing satu arteri dan satu vena. Masing masing segmen dibagi menjadi unit-unit yang disebut dengan lobulus.12 Cabang utama bronkus kanan dan kiri bercabang menjadi bronkus lobaris dan kemudian bronkus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronkus yang ukurannya semakin kecil sampai akhirnya menjadi bronkious terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli. Bronkiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan, tetapi disusun oleh muskulus, fibrosa dan jaringan elastik yang dihubungkan dengan kuboit epithelium. Bronkiolus terminalis bercabang-cabang hingga akhirnya membentuk saluran yang disebut duktus alveolar.12

Gambar 1.3 : Bronkiolus, Duktus alveolar,& Sakkus alveolar.14 Setelah bronkiolus terminalis terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paruparu, yaitu tempat pertukaran gas. Asinus atau disebut juga sebagai lobulus primer. Asinus terdiri dari : bronkiolus respiratorius,duktus alveolaris,dan sakkus alveolaris terminalis.12 Thorax merupakan bagian superior batang badan, antara leher dan perut. Didalam thoraks berisi rongga thoraks, rongga thoraks dibatasi oleh dinding thoraks dan diafragma ,diafragma terbagi menjadi dua kompartemen utama, yaitu: Cavum pleura dan mediastinum .10

Gambar 1.4 : Thorax.15 Pleura merupakan selaput serosa yang membentuk sebuah kantong tertutup yang terinvaginasi oleh paru. Bagian pleura yang melekat pada permukaan paru dan fissura interlobaris disebut pleura viseralis atau pleura pulmonalis. Pleura yang melapisi permukaan dalam separuh dinding thoraks, menutupi sebagian besar diafragma dan sruktur yang

menempati daerah tengah thoraks disebut pleura parietalis. Ruang potensial antara pleura parietalis dan pleura viseralis disebut cavum pleura. Cavum pleura meluas di atas ketinggian iga 1, kedalam pangkal leher.10

Gambar 1.5 : Pleura.16 Diafragma merupakan jaringan muskulofibrosa yang terbentuk antara rongga thorax dan rongga perut. Diafragma melekat pada processus xiphoideus, ujung-ujung sternal iga dan tulang rawan iga 7-12, dan prosesus transversus V.L1 dan corpus vertebra lumbal atas. Perlekatannya pada daerah lumbal ini berlangsung melalui perantaraan ligamentum arcuatum mediale dan laterale serta crura diafragmatika. Pendarahan diafragma disuplai oleh A. pericardiacophrenica dan A. musculophrenica yang berasal dari A. thoracica interna, Aa.intercostales 6/7-12 dan A.phrenica superior cabang aorta thoracalis serta A.phrenica inferior cabang aorta abdominalis. Persarafan motorik dan sensorik oleh nervus phrenicus dan Nn.intercostales 6/7-12.10

IV.

DEFINISI Aspergilloma, disebut juga sebagai mycetoma atau bola jamur (fungus ball), adalah

koloni jamur yang terdapat dalam kavitas paru-paru. Mycetoma biasanya terdiri dari Aspergillus fumigatus (spesies aspergillus yang paling sering ditemukan), dan merupakan bentuk non-invasif aspergillosis paru. Aspergilloma dapat berkembang pada individu yang sebelumnya telah memiliki penyakit paru dengan kavitas pada parenkim paru yang diakibatkan oleh penyakit seperti : tuberkulosis, sarkoidosis, bronkiektasis, abses paru, dan neoplasia cavitatory.1,17

Gambar 1.6 : Aspergilloma merupakan bola jamur yang terbentuk akibat koloni jamur di dalam kavitas paru paru yang selalu didasari oleh penyakit paru sebelumnya.18 V. ETIOLOGI Organ tubuh paling umum terkena aspergilloma adalah paru-paru. Aspergillus fumigatus, biasanya hidup sebagai mikrospora (2-3 um). Namun orang yang telah memiliki kelainan paru yang ditandai dengan adanya kavitas yang biasanya disebabkan oleh tuberkulosis, berisiko untuk menderita aspergilloma. Jamur berdiam di kavitas dan mampu tumbuh bebas dari gangguan karena sistem kekebalan tubuh tidak dapat menembus ke dalam kavitas. Ketika jamur bermultiplikasi, mereka membentuk sebuah bola yang terdiri dari

jaringan yang mati dari paru- paru sekitarnya, mukus, dan debris didalam rongga paru dan bronkus.1,19 VI. PREDILEKSI Pada kebanyakan kasus, dilaporkan lokasi yang paling sering terjadinya aspergilloma adalah di bagian lobus atas paru, hal ini mungkin dikarenakan oleh lobus atas merupakan area predileksi tuberkulosis. Kolonisasi saprophytic yang terbentuk didalam kavitas yang tumbuh secara multiple maupun bilateral terutama di lobus atas paru mengarah pada pembentukan bola jamur/fungus ball. 20,21 VII. PATOFISIOLOGI Hifa jamur Aspergillus memiliki bentuk yang berbeda dibandingkan jamur lainnya. Dengan pewarnaan perak, akan terlihat hifanya bercabang 54 derajat yang tumbuh pesat pada suhu tubuh normal manusia. Sistem immun alamiah akan berusaha menyingkirkan spora mulai dari lapisan mukosa dan gerakan silia pada saluran pernafasan. Selanjutnya jika spora sudah terlanjur masuk, akan ada perlawanan dari makrofag dan neutrofil melalui fagositosis. Beberapa spesies aspergillus memproduksi metabolit toksin yang menghambat proses fagositosis ini. Kortikosteroid terutama pada penderita asma juga akan melemahkan proses fagosistosis ini. Keadaan immunosupresi lainnya (misalnya : AIDS, penyakit granulomatosa kronik, imunosupresi farmakologis) juga menyebabkan disfungsi atau menurunkan jumlah netrofil. Pada pasien immunokompromais invasif vaskular lebih sering terjadi dan menyebabkan infark, perdarahan, serta nekrosis jaringan paru. Individu dengan CNPA umumnya akan mengalami pembentukan granuloma dan konsolidasi alveolar yang diselaselanya terdapat hifa. 1,6,20

Aspergilloma terbentuk dari kolonisasi non invasif pada rongga atau kavitas yang sudah ada sebelumnya. Kista, bulla, atau ektasis bronkus. Kondisi paling sering mendasarinya adalah tuberculosis, sarkoidosis, dan bronkiektasis. Penyebab lainnya bisa berupa fibrosis kistik, spondilitis ankilosa, kista bronkogenik, pnemonokoniasis,sekuestrasi pulmonal, keganasan dengan kavitas, dan pnematokel sekunder karena pneumocystis carinii pneumonia.1,19 Secara histologis, aspergilloma merupakan gambaran dari adanya fungus ball (mycetoma), yaitu sebuah konglomerasi seperti massa dari hifa yang tumpang tindih dengan fibrin, debris selular, mukus, dan produk darah lainnya. Mycetoma ini dapat mengalami kalsifikasi menjadi gambaran amorf atau seperti cincin dari foto thoraks. Lebih dari setengah pasien aspergilloma akan mengalami peningkatan presiptin serum. 22

VIII.

MANIFESTASI KLINIS Gambaran klinis sering asimptomatik, tetapi juga dapat dijumpai batuk yang kronik,

malaise, dan berat badan yang menurun. Hemoptisis merupakan gejala klinis yang sering dijumpai pada sekitar 50-80% kasus. Kebanyakan pasien menderita episode perdarahan intermitten yang jumlahnya sedikit, tetapi lebih dari 25% pasien dapat mengalami hemoptisis yang parah dan dapat mengancam hidup.3

IX.

DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Dari anamnesis pada kebanyakan kasus, aspergilloma tidak menunjukkaan gejala yang khas. Dari anamnesis yang didapatkan adanya keluhan berupa : batuk, sesak, demam,dan hemoptisis. Dispnue, malaise, dan penurunan berat badan adalah keluhan tambahan pada aspergilloma yang mungkin disebabkan oleh penyakit paru yang mendasarinya, demam adalah temuan yang tidak biasa pada aspergilomma yang mungkin disebabkan oleh infeksi bakteri yang bersamaan, serta adanya hemoptisis yang masif. 6,23 2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan sputum kultur, pemeriksaan ini memerlukan waktu beberapa hari untuk tumbuhnya jamur sehingga bisa teridentifikasi. Pemeriksaan Aspergillus IgG presipitin. Kadar IgG presipitin pada kasus aspergilloma sering lebih tinggi dari pada yang terlihat pada penyakit aspergillus lain.3 3. Pemeriksaan Radiologi Foto polos Aspergilloma biasanya muncul sebagai massa tipis jaringan lunak bulat atau bulat lonjong yang terletak di dalam sekitar kavitas dan digariskan oleh suatu crecent of air. Dengan mengubah posisi pasien biasanya menunjukkan bahwa massa tersebut

dapat bergerak, sehingga dapat mengkonfirmasikan diagnosis.24

Gambar 1.1 : Tuberkulosis dengan gambaran kavitas terkait dengan aspergilloma, menunjukkan rongga di lobus atas kiri (panah hitam) dengan area jaringan lunak opag (panah putih solid). Hiperlusen pada area bulan sabit (panah terbuka) merupakan sisa udara dalam rongga dan disebut sebagai the air crescent sign (tanda bulan sabit udara).24

Gambar 1.2 : Foto Thorax posisi postero-anterior memperlihatkan aspergilloma di apex kiri paru.25

Gambar 1.3 : Foto Thorax posisi antero-posterior menunjukkan lesi kavitas di lobus atas paru bagian kanan dengan gambaran air crescent sign.26

Gambar 1.4 .Foto Thorax posisi postero-anterior memperlihatkan kavitas di lobus atas kanan paru yang berisi massa intrakavitas.27

Gambar 1.5 : Foto Thorax posisi postero-anterior menunjukkan lesi cavitas yang berisi massa yang solid dengan gambaran air cresent sign di lobus atas kanan.28

Gambaran 1.6 : Foto chest x-ray memperlihatkan kavitas besar yang berisi aspergilloma di lobus atas paru kanan.29 CT Scan Gambaran pada CT scan berupa kavtias yang terbentuk dengan baik dengan massa jaringan lunak bulat tipis yang ditengahnya dikelilingi oleh air crescent sign atau monod sign. Massa ini berbentuk bola atau bulat telur dan dapat bergerak jika terjadi perubahan posisi. Massa tersebut dapat sepenuhnya mengisi kavitas sehingga mengambil bentuk

kavitas tersebut dan gambaran crecent of air disekitarnya dapat menghilang dan massa tidak dapat bergerak lagi.24 Kalsifikasi tidak jarang terjadi, yang bisa berkisar dari tidak ada hingga keadaan yang berat. Karena peradangan dan pembentukan jaringan granulasi vaskular, arteri bronchial yang mensuplai dinding kadang kadang dapat dilihat sebagai pembesaran yang nyata. Pleura yang berdekatan mungkin akan menebal.24

Gambar 1.7 : CT Scan Thorax normal.30

Gambar 1.8 : Aspergilloma di dalam kavitas. Udara yang berbentuk bulan sabit yang mengelilingi aspergilloma yang dikenal sebagai the Monod sign.31

Gambar 1.9 : CT Scan Thorax, kavitas bilateral dengan fungus ball yang bergantung pada posisi.24

Gambar 2.0 : CT Scan Thorax, memperlihatkan fungus ball diantara ruang kosong.32

Gambar 2.1 : CT Scan Thorax posisi prone memperlihatkan massa solid yang bergerak di dalam kavitas.28

Gambar 2.2 : Tampak gambaran bulla pada penyakit paru interstisial akibat paparan asbes sebelumnya. Salah satu dari bulla tersebut telah membentuk koloni oleh aspergillus.33

Gambar 2.3 : CT Scan memperlihatkan aspergillus ball di dalam kavitas.2

Gambar 2.4 : CT Scan Thorax memperlihatkan air crescent sign dan invasi ke parenkim dan pleura.28

Gambar 2.5 : CT Scan Thorax sebelum pengobatan memperlihatkan kavitas dengan dinding yang tebal yang berisi aspergilloma.28

Gambar 2.6 : CT Scan dada dengan kontras, memperlihatkan massa di lobus atas paru bagian kanan. Tidak menunjukkan peningkatan kontras yang signifikan setelah pemberian kontras IV.27

Gambar 2.7 : CT Scan kontras. Aspergilloma pada pria 63 tahun menunjukkan massa opag (jaringan lunak/M) dengan gambaran air cresent sign (panah putih ) di lobus kiri atas. Terdapat daerah fibrosis dan nodular fokus opacity meningkat (panah) pada aspek inferior dari massa. Kontras disempurnakan oleh CT scan yang menunjukkan atenuasi rendah jaringan lunak massa (M) di dalam rongga dengan gambaran air cresent sign (panah).34

X.

DIAGNOSIS BANDING 1. Abses Paru

Abses paru merupakan kematian jaringan paru dan pembentukan rongga yang berisi sel mati atau cairan akibat infeksi bakteri. Abses paru kebanyakan muncul sebagai komplikasi dari pneumonia aspirasi akibat bakteri anaerob di mulut. Penderita abses paru biasanya memiliki masalah periodontal. Sejumlah bakteri yang berasal yang berasal dari celah gusi sampai ke saluran pernafasan bagian bawah dan menimbulkan infeksi. 33

Gambar 2.6 : Foto Thorax posisi anterior posterior. Tampak kavitas berdinding tebal di lobus medial kiri paru, disertai gambaran air fluid level didalamnya.31

Gambar 2.7 : CT Scan thorax potongan axial, tampak gambaran cavitas di lobus kiri bawah paru dengan permukaan dinding yang tebal,cavitas mempunyai garis

permukaan yang halus yang di dalamnya terdapat air fluid level. Terdapat reaksi inflamasi pada paru (panah kuning).35

2. Kista Paru Kista paru merupakan pertumbuhan abnormal berupa kantung yang tumbuh secara abnormal di paru paru. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, kemungkinan merupakan suatu respon hipersensitivitas, keturunan, infeksi, maupun bahan kimia. Biasanya muncul pada usia 30- 50 tahun dan sangat jarang ditemukan pada anak. Gejala kista paru tergantung dari luas dan cara penyebarannya. Biasanya gejala utama adalah batuk yang menetap.3

Gambar 2.8 : Kista echinococcal paru terdiri dari tiga lapisan : exocyst, yang merupakan membran pelindung, endocyst yang menghasilkan kista. Kista echinococcal paru dibatasi oleh massa jaringan yang lembut dan tidak memiliki dinding kalsifikasi. Jika kista ini pecah maka udara akan terlihat disekitar pinggiran kista dan menghasilkan tanda meniscus sign atau tanda bulan sabit sampai dengan air fluid level.36

Gambar 2.9 : CT Scan Thorax potongan axial memperlihatkan kista hydatid dengan gambaran air fluid level yang terlihat sebagai iceberg sign.37

Gambar 3.0 : Kista pada bronkus di bagian posterior kanan lobus tengah paru.36

Gambar 3.1 : CT Scan thorax memperlihatkan kista pada bronkus dan 50% air fluid level di dalam cavitas .36 3. Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. Gejala yang timbul berupa demam, batuk, sesak nafas, nyeri dada, malaise. Tanda-tanda yang ditemui berupa penurunan berat badan, anoreksia, dispnue, dan sputum purulen/hijau, mukoid/kuning.23,35

Gambar 3.2 : Foto Thorax posisi antero-posterior memperlihatkan area konsolidasi,nodul centrilobular, dan kavitas.38

Gambar 3.3 : CT Scan Thorax memperlihatkan kavitas besar dengan dinding tipis di lobus atas paru kiri. 38

XI.

PENATALAKSANAAN Sebagian besar kasus aspergilloma tidak memerlukan pengobatan. Pengobatan

penyakit yang meningkatkan resiko aspergilloma, seperti : tuberkulosis, dapat membantu mencegah terjadinya aspergilloma. Dalam kasus-kasus yang rumit karena hemoptisis yang berat, jamur mungkin dapat dimatikan dengan suntikan ketokenazole ke rongga paru, obat anti jamur oral atau parenteral jarang efektif seperti bola jamur yang tidak mempunyai vaskularisasi. Adanya gejala hemoptisis yang masif pada aspergilloma, dengan pemberian ampoterisin B telah memberikan gambaran keberhasilan 50% , dan 75- 100% untuk kontrol akut hemoptisis. Aspergilloma dapat berespon terhadap kemoterapi anti jamur

spesifik. Pembedahan mungkin dapat dilakukan untuk membuang aspergilloma dan menghentikan perdarahan.1,39 Pada hemoptisis yang masif, angiografi dapat dilakukan karena merupakan keadaan emergensi dan embolisasi arteri bronkial selektif dapat menyelamatkan kehidupan. Jika prosedur ini gagal, atau pada kasus-kasus hemoptisis berulang, bedah eksisi dengan lobektomi merupakan gold standard.1,40,41

XII.

PROGNOSIS Apapun pengobatannya, prognosisnya sangat tergantung pada penyakit kronis yang

mendasarinya. Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan hanya dilakukan terapi konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa mencapai 50-55% dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi pembedahan.1