fistula rektovaginal adalah keadaan sambungan abnormal antara permukaan berlapis epitel vagina dan anorectum.

Fistula antara anorectum dan vagina relatif jarang, terhitung kurang dari 5% dari semua fistula anal. GEJALA Gejala yang paling umum dari fistula rektovaginal merupakan bagian dari gas, feces, atau lendir keluar melalui vagina. Gejala ini bisa disalahartikan sebagai inkontinensia tinja. Gejala tambahan termasuk dispareunia, keputihan kronis. Dengan fistula kecil, satu-satunya gejala mungkin keputihan berbau busuk atau episode berulang menjadi vaginitis. Di lain waktu, gejala yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari mungkin mendominasi. Tenesmus, diare, dan perdarahan rektum merupakan gejala menonjol pada pasien dengan penyakit inflamasi usus. Kadang-kadang, fistula rektovaginal mungkin tanpa gejala. KLASIFIKASI fistula Sejumlah faktor yang berhubungan dengan fistula rektovaginal dapat digunakan untuk mengklasifikasikan fistula termasuk ukuran, lokasi, dan penyebab fistula. Faktor-faktor yang untuk mengklasifikasikan fistula ke fistula simple atau kompleks. - Simple rektovaginal fistula Rendah atau pertengahan vagina septum <2,5 cm dengan diameter Karena trauma atau infeksi - Kompleks rektovaginal fistula Tinggi rektovaginal septum > 2,5 cm dengan diameter Karena penyakit radang usus, radiasi, atau neoplasma Sebelumnya gagal perbaikan Etiologi Sebuah fistula rektovaginal dapat menjadi titik akhir yang umum dari berbagai negara penyakit. Fistula bisa bawaan atau diperoleh kebanyakan disebabkan oleh cedera obstetri, penyakit radang usus, infeksi, atau trauma operasi. OBSTETRI Cedera saat proses melahirkan adalah penyebab paling umum dari fistula rektovaginal persentase 50-90%. obstetri rektovaginal fistula yang paling sering terlihat setelah laserasi tingkat4 yang tidak cukup diperbaiki atau dikenal perineum atau perbaikan yang rusak karena infeksi. Di negaranegara barat, primiparity, peningkatan berat badan lahir, penggunaan garis tengah episiotomi, dan penggunaan forsep vagina adalah faktor yang telah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk laserasi derajat keempat perineum. Di negara berkembang, nekrosis septum rektovaginal karena tahap kedua lama atau macet tenaga kerja juga dapat menyebabkan fistula rektovaginal. Fistula rektovaginal, Namun, komplikasi lahir langka, terjadi dalam waktu kurang bahwa 0,1% dari kelahiran vagina.

Penyakit Crohn Fistula rektovaginal telah dilaporkan terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn dan kolitis ulserativa. Namun, sifat transmural dari proses inflamasi terlihat pada hasil penyakit Crohn di tingkat yang lebih tinggi fistulization. Dalam serangkaian 886 wanita dengan penyakit Crohn di Rumah Sakit St Mark, 10,2% mengembangkan beberapa bentuk fistula anovaginal atau rektovaginal. Fistula rektovaginal dan fistula bentuk lain dari penyakit perianal mungkin mendahului gejala usus. Secara umum, semakin distal lokasi penyakit usus, semakin tinggi risiko fistula rektovaginal. Demam dari 25% dari pasien dengan penyakit Crohn terbatas pada usus kecil memiliki penyakit dubur, dibandingkan dengan lebih dari 50% dari pasien dengan penyakit kolorektal. PASCA OPERASI Fistula rektovaginal dapat hasil dari komplikasi dari operasi transanal atau transvaginal serta dari komplikasi dari histerektomi, reseksi anterior rektum atau anastomosis kantong anal ileum. Insiden fistula rektovaginal setelah operasi untuk kanker rektal rendah dilaporkan menjadi 0,110% dan kejadian dilaporkan fistula vagina setelah kantong kantong J ileoanal adalah 3-12%. Ini hasil fistula dari penggabungan dinding vagina posterior di garis pokok EEA dari anastomosis ganda-stapled atau dari drainase abses panggul dari kebocoran anastomotic melalui vagina. Fistula rektovaginal juga telah dilaporkan sebagai komplikasi pengobatan PPH wasir internal dan prosedur STARR untuk buang air besar terhambat. INFEKSI Setiap proses infeksi yang melibatkan septum rektovaginal dapat mengakibatkan fistula rektovaginal. Penyebab paling umum adalah infeksi ac fistula abses yang mengalir melalui septum rektovaginal ke dalam vagina. Drainase abses divertikular melalui septum rektovaginal dapat mengakibatkan fistula rektovaginal tinggi. Penyebab infeksi yang kurang umum termasuk TBC, lymphogranuloma venereum, dan schistomosomiasis. Keganasan / PENGOBATAN KANKER TERKAIT Kanker primer atau berulang di wilayah anogenital dapat hadir sebagai fistula rektovaginal, baik dari ekstensi lokal penyakit atau sebagai komplikasi dari terapi. Terapi radiasi adjuvan memainkan peranan yang semakin meningkat dalam pengelolaan kanker banyak dan merupakan terapi utama untuk karsinoma sel skuamosa serviks dan lubang anus. Fistula rektovaginal merupakan komplikasi baik dijelaskan dari terapi radiasi panggul. Aku t dapat terjadi sebagai akibat dari radiasi sangat mengikis diinduksi ulkus pada dinding anterior rektum atau dari nekrosis karsinoma melibatkan septum rektovaginal. Insiden fistula rektovaginal berikut radioterapi panggul bervariasi bentuk 0,3% sampai 6% dan berhubungan dengan dosis terapi radiasi dan teknik yang digunakan. Kebanyakan fistula berhubungan dengan pengobatan berkembang antara enam bulan dan dua tahun setelah terapi. Sebelum histerektomi meningkatkan risiko pembentukan fistula. EVALUASI PASIEN DENGAN FISTLA rektovaginal

Tujuan dalam sejarah dan ujian dari seorang wanita dengan fistula rektovaginal adalah untuk mengidentifikasi penyebab fistula, lokasi fistula, tingkat gangguan yang mendasari atau cedera terkait, dan untuk menilai jaringan lokal dalam rangka untuk menentukan kapan harus memperbaiki fistula dan apa pilihan bedah terbaik akan. Penyelidikan yang tepat yang diperlukan akan tergantung pada penyebab fistula. SEJARAH DAN UJIAN FISIK Diagnosis fistula rektovaginal biasanya relatif mudah oleh sejarah pasien. Paling sering, fistula dirasakan pada ujian rektal digital sebagai lubang anterior di garis tengah anterior. Hal ini sering mudah terlihat pada anoscopy. Jika fistula kecil, itu hanya mungkin muncul sebagai depresi atau pit seperti cacat. Dalam kasus cedera obstetri, tubuh perineal mungkin dilemahkan dan cacat sfingter dapat teraba anterior. Fistula perianal Beberapa harus meningkatkan kecurigaan penyakit Crohn. Pada pemeriksaan vagina, warna merah gelap jaringan granulasi atau mukosa fistula kontras dengan mukosa vagina cahaya merah muda. Sigmoidoskopi melengkapi ujian ketika infeksi atau trauma perineum adalah penyebab fistula. Dalam penyebab lain, seperti penyakit inflamasi usus atau keganasan, kolonoskopi atau pencitraan usus kecil mungkin diperlukan. Biopsi harus dilakukan pada setiap mukosa normal, borok, atau lesi massa. Biopsi juga harus dilakukan pada semua fistula rektovaginal terjadi setelah terapi radiasi sebagai sampai sepertiga dari pelabuhan ini akan karsinoma berulang. Kadang-kadang, diagnosis fistula rektovaginal tetap sulit dipahami meskipun gejala yang sangat sugestif. Dalam kasus ini, pemeriksaan hati-hati di bawah anestesi adalah dalam rangka. Jika lokasi fistula tersebut tidak diidentifikasi selama pemeriksaan di bawah anestesi, sejumlah teknik telah digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula. Deteksi gelembung udara di vagina diisi garam selama Proktoskopi dapat membantu melokalisasi fistula rektovaginal okultisme. Encerkan metilen biru dapat ditanamkan dalam rektum dan dipertahankan selama 20 menit dengan tampon vagina di tempat. Pewarnaan dari tampon menegaskan kehadiran fistula. Atau, radiograf mungkin terbuat dari tampon setelah melakukan enema kontras.

PENGOBATAN Banyak teknik yang tersedia untuk pengelolaan fistula rektovaginal, membuktikan sifat seringkali sulit dari kondisi ini dan kurangnya teknik jelas unggul tunggal. Pemilihan teknik tergantung pada sifat fistula dan setiap usaha-usaha sebelumnya pada perbaikan, serta pengalaman dan preferensi ahli bedah. MEDIS Manajemen medis yang optimal dari penyakit inflamasi mukosa merupakan bagian integral dari pengelolaan pasien dengan fistula rektovaginal terjadi dalam pengaturan penyakit Crohn. Meskipun penutupan permanen dari fistula rektovaginal dengan terapi medis saja tidak mungkin, bedah perbaikan fistula dalam pengaturan penyakit Crohn aktif perianal akan gagal.

Bedah Ada beberapa prinsip umum yang berlaku untuk sebagian besar prosedur bedah dibahas di bawah ini. Persiapan usus mekanik dan antibiotik biasanya digunakan. Prosedur dilakukan melalui rute transanal atau transperineal harus dilakukan dalam posisi rawan eh jack-pisau untuk pemaparan yang optimal. Lampu kepala sangat membantu dalam menerangi bidang operasi. Bila menggunakan pendekatan transanal, bokong yang direkam terpisah dan retraktor Lone Star dapat digunakan untuk menghapuskan lubang anus. Dataran rendah fistula dapat dengan mudah terkena dengan anoscope bivalvia Pratt. Untuk fistulas tinggi, retraktor Wylie vena ginjal, sempit Deaver retraktor, atau retraktor lunak sempit dapat digunakan. Prosedur yang dilakukan transvaginally dilakukan dalam posisi litotomi. Anestesi umum atau teknik daerah biasanya digunakan, meskipun anestesi lokal dan sedasi sadar mungkin tepat dalam kasus-kasus tertentu. TEKNIK transanal: Prosedur untuk fistula rektovaginal dilakukan transanally termasuk penutupan berlapis, flap kemajuan endorectal, dan flap kemajuan anocutaneous. Penutupan berlapis: Sebuah penutupan berlapis dapat dilakukan melalui pendekatan, transanal transvaginal, atau transperineal. Sebuah sayatan longitudinal atau elips dibuat sekitar lokasi fistula dan flaps mukosa dibangkitkan selama 2-3 cm. Fistula adalah dipotong dan mukosa vagina, septum rektovaginal, dan mukosa rektum ditutup secara berurutan. Tingkat keberhasilan yang dilaporkan berkisar 88-100% Kemajuan Flap endorectal: A Pratt kerang anoscope dimasukkan ke dalam anus dan situs fistula diidentifikasi. Sebuah flap berbentuk trapesium ketebalan mukosa, submukosa, dan sebagian dari otot melingkar dalam dinaikkan. Puncak flap harus 1 cm distal fistula. Dasar flap harus memperpanjang setidaknya 4,0 cm proksimal fistula dan harus setidaknya dua kali selebar puncak untuk memastikan suplai darah yang cukup untuk flap. Saluran fistula kemudian curetted. Otot polos melingkar kemudian dimobilisasi lateral dan kembali didekati di garis tengah dengan jahitan diserap terganggu, menutup fistula. Bagian distal dari flap dipotong, termasuk pembukaan dubur dari fistula. Flap ini kemudian dijahit di tempat. Lubang vagina fistula dibiarkan terbuka untuk drainase. Keberhasilan dilaporkan dengan teknik ini adalah 54-100% Tutup kemajuan Anocutaneous: A Pratt kerang anoscope digunakan untuk mengidentifikasi pembukaan fistula di anus. Mukosa dubur sekitar fistula tersebut dipotong. Awal proksimal ke tingkat fistula, flap anocutaneous dengan basis yang luas di perineum dibuat. Puncak, bekas luka fibrosis dari flap dipotong untuk memberikan flap segar dengan suplai darah yang baik. Cacat pada otot polos melingkar kemudian ditutup dengan jahitan diserap. Flap anocutaneous kemudian maju ke lubang anus dan dijahit di puncak dan lateral. Ini teknik harus dipertimbangkan untuk fistula rektovaginal yang sangat distal di mana flap kemajuan mukosa dapat menyebabkan perkembangan ectropion mukosa. Lengan Kemajuan rektal: kemajuan lengan rektal merupakan perbaikan transanal alternatif yang sering berguna untuk fistula rektovaginal yang terkait Crohn dengan stenosis anal terkait. Sebuah sayatan dibuat melingkar di garis dentate dan diperdalam melalui submucosa tersebut. Dissection dilanjutkan dalam pesawat ini, mengekspos sfingter anal internal. Di atas cincin anorektal, diseksi

menjadi ketebalan penuh dan berlangsung proksimal sampai sehat, non-bekas luka jaringan yang dihadapi. Diseksi proksimal harus terus sampai ada mobilisasi cukup rektum distal, bahwa hal itu dapat dibawa turun dan dijahit ke baris dentate. Rektum kemudian ditarik ke bawah melalui anus dapat dan segmen, sakit distal dipotong. Pembukaan fistula pada vagina tertutup. Rektum sehat kemudian dibawa turun atas pembukaan fistula dijahit dan dijahit ke baris dentate. Perbaikan ini sering dilakukan dalam hubungannya dengan stoma mengasyikkan. Bioprosthetics: Selama dekade terakhir, biologis teknik jala telah dijelaskan untuk pengobatan fistula anal fistula rektovaginal termasuk. Ini prostesis biasanya ditempatkan transanally melalui saluran fistula dan jahitan di tempat, menutup sisi anal fistula tersebut. Antusiasme awal dengan teknik ini karena morbiditas yang rendah dan tingkat keberhasilan 80% telah marah oleh laporan berikutnya menunjukkan tingkat keberhasilan yang jauh lebih rendah. Transvaginal TEKNIK Inversi Fistula: Inversi fistula adalah salah satu teknik sederhana. Pasien ditempatkan dalam posisi litotomi. Sebuah sayatan melingkar dibuat dalam mukosa vagina sekitar pembukaan fistula dan flap mukosa melingkar dinaikkan. Saluran fistula yang berintikan keluar dan jahitan tas-string ditempatkan di sekitar pembukaan fistula. Ketika jahitan terikat, saluran fistula terbalik ke dalam rektum. Mukosa vagina kemudian ditutup dengan jahitan diserap terganggu. Sebuah tingkat keberhasilan 72% telah dilaporkan. Tutup kemajuan Vagina: Ini adalah teknik yang sama dengan flap kemajuan transanally dilakukan mukosa, dengan perbedaan adalah bahwa flap dilakukan dari sisi vagina. Sebuah flap dari vagina mukosa dinaikkan mulai kalah dengan fistula dan memobilisasi cephalad dan lateral. Situs fistula dipotong dan pembukaan dubur ditutup dengan jahitan diserap. Levatorroplasty Sebuah sering dilakukan sebelum penjahitan bawah flap. Hal ini membawa sehat, otot vascularized antara vagina dan dubur jahitan baris. Mukosa vagina yang berlebihan, termasuk fistula dipotong dan dijahit flap di tempat. TRANSPERINEAL TEKNIK Perineoproctotomy: perineoproctotomy adalah salah satu teknik yang paling umum digunakan oleh ginekolog untuk perbaikan fistula rektovaginal rendah berbohong. Fistula ini diidentifikasi dan jembatan perineal, termasuk kulit, otot sfingter dan mukosa vagina dibagi. Hal ini pada dasarnya mengubah fistula ke dalam laserasi derajat keempat perineum. Saluran fistula dipotong dan cacat yang dihasilkan ditutup berlapis-lapis. Hasil umumnya baik dengan tingkat keberhasilan yang dilaporkan berkisar 88-100%. Tumpang Tindih Sphincteroplasty: Ini adalah prosedur pilihan untuk wanita dengan fistula rektovaginal, cedera sfingter dan inkontinensia tinja terkait. Sebuah sayatan dibuat curvilineal i perineum dan penutup dibangkitkan terdiri dari kulit dan anoderm distal dan mukosa dubur dan submucosa proksimal. Sebagai hasil diseksi cephalad, fistula tersebut akhirnya dibagi. Ujung dibagi dari sfingter anal internal dan eksternal diidentifikasi dan dimobilisasi posterior dan lateral.

Perawatan harus diambil untuk tidak melukai saraf pudenda. Cacat dalam rektum dan vagina ditutup dengan jahitan diserap. Otot-otot sphincter kemudian tumpang tindih di garis tengah dan dijahit bersama-sama dengan jahitan kasur horisontal. Ini memberikan sebagian besar jaringan vascularized antara dinding rektum dan vagina. Levatorroplasty A juga dapat dilakukan dengan mendekati otot levator di garis tengah sebelum melakukan perbaikan sfingter. Flap anoderm kemudian dijahit ke otot sfingter dan kulit dan jaringan subkutan dari sayatan perineal sebagian tertutup. Tingkat keberhasilan dari 86-100% yang dilaporkan. Interposisi Tissue: Berbagai teknik untuk otot transpose sehat antara rektum dan vagina untuk perbaikan fistula rektovaginal telah dijelaskan. Ini termasuk menggunakan bantalan lemak labial (Martius Prosedur) dan otot gracilis. Teknik ini sangat berguna dalam perbaikan fistula rektovaginal setelah perbaikan gagal sebelumnya serta ketika berhadapan dengan kronis terpancar jaringan yang sering menyembuhkan buruk. Transabdominal TEKNIK Pembedahan perut mungkin diperlukan untuk beberapa fistula rektovaginal kompleks atau proksimal. Sebuah fistula rektovaginal besar karena cedera stapler EEA mungkin memerlukan reseksi anastomosis dan anastomosis neocolorectal atau coloanal. Hal ini penting untuk menunggu waktu yang cukup setelah operasi awal untuk memungkinkan perubahan inflamasi lokal mereda. Sebuah ileostomy lingkaran sementara mengalihkan mungkin diperlukan selama periode ini untuk memperbaiki gejala fistula. Sebuah fistula diinduksi ganas atau radiasi rektovaginal mungkin memerlukan reseksi dengan anastomosis coloanal untuk memperbaiki. Sebuah fistula rektovaginal terkait dengan perianal Crohn yang tidak menanggapi terapi medis atau dengan striktur terkait pada akhirnya mungkin memerlukan proctectomy dan stoma. RECTOURETHRAL fistula Fistula Rectourethral dapat berupa bawaan, biasanya berhubungan dengan anus imperforata, atau diperoleh. Fistula rectourethral bawaan tidak akan menutupi tubuhnya. Fistula rectourethral Acquired jauh kurang umum daripada fistula rektovaginal. Mereka yang paling sering dikaitkan dengan pengobatan kanker prostat. Cedera dubur belum diakui selama prostatektomi radikal retropubik dapat mengakibatkan fistula rectourethral. Adalah gejala yang paling umum adalah fecluria. Fistula Rectourethral juga telah dijelaskan mengikuti dosis tinggi brachytherapy untuk kanker prostat. Kurang penyebab umum termasuk instrumentasi trauma pada saluran kemih. Manajemen awal dari fistula rectourethral sering mencakup pengalihan tinja dan kateterisasi urin. Berbagai pendekatan bedah telah digunakan untuk memperbaiki fistula rectourethral. Ini termasuk perbaikan transperineal dengan interposisi otot (gracilis atau dartos otot) dan transsphincteric (York-Mason) perbaikan dengan penutupan berlapis dari fistula.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful