PRESENTASI KASUS

Oleh : Ragil Adi Sampurna 20070310049

Supervisor : dr. Sabar P Siregar, SpKJ

Diajukan : 22 Agustus 2012

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

30. Alloanamnesis diperoleh dari : Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. Se : 51 Tahun : Laki-laki : Kebumen : Islam : SMP : Petani Hubungan dengan pasien : Kakak kandung pasien Sifat perkenalan : Akrab . IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Suku : Tn.I.RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesis dan autoanamnesis diperoleh pada tanggan 16 Agustus 2012 pukul 19. Sa : 49 tahun : Laki-laki : Islam : Kebumen : Petani : Lulus SD : Jawa Status Perkawinan : Duda Masuk RS : 16 Agustus 2012 II.

Pada saat itu.A. B. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien marah-marah kepada tetangganya tanpa alasan dan melempai rumah tetangganya dengan batu. tapi rawat diri pasien masih baik. Pasien mengamuk dan marah-marah pada tetangganya tanpa sebab. Pasien terlihat mulai menutup diri dengan lingkungan. Pasien sering berbicara sendiri Pasien merasa kesulitan untuk memulai dan mempertahankan tidur. Pasien kembali dibawa ke Puskesmas dan mendapat pengobatan yang sama seperti sebelumnya. Psikiatri Pada tahun 1993. Pasien jadi jarang bekerja di sawah. C. Saat itu. Pasien sering terlihat berbicara sendiri. Sempat kontrol rutin tiap bulan tapi kemudian berhenti kontrol karena dirasa membaik. Riwayat gangguan sebelumnya 1. pasien tiba-tiba mengamuk dengan marah-marah kepada orang sekitarnya. Pada tahun 2005 pasien kambuh lagi dengan tiba-tiba marah-marah dan terlihat berbicara sendiri. pasien masih bekerja sebagai petani. marah-marah dan merusak barang-barang di rumah tetangga sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Setelah hal itu terjadi. Riwayat perjalanan penyakit 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Setelah itu pasien tidak kontrol rutin. Pasien sering mendengar suara-suara yang membuatnya marah dengan tetangganya. Pasien sering berbicara sendiri Pasien merasa kesulitan untuk memulai dan mempertahankan tidur. Pasien juga marah-marah kepada tetangga pasien tanpa alasan yang jelas. tetapi gejalanya tidak muncul lagi. Sebab dibawa ke rumah sakit Pasien mengamuk. pasien tiba-tiba mengamuk dengan merusak dan membanting barang-barang didapur rumah. Pasien sering terlihat tertawa sendiri di rumah. Pasien sering terlihat tertawa sendiri di rumah. Pasien sering bicara sendiri dan tertawa-tawa sendiri. Pada tahun 2002 pasien kambuh lagi. pasien masih bisa makan dan mandi seperti biasa. 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tiba-tiba mengamuk dengan merusak dan membanting barang-barang didapur rumah. Perawatan diri masih baik dan pasien masih mau beribadah rutin. . 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien marah-marah kepada tetangganya tanpa alasan dan melempai rumah tetangganya dengan batu. pasien dibawa berobat ke Puskesmas. Pasien juga marah-marah kepada tetangga pasien tanpa alasan yang jelas. dan gejalanya mulai menghilang.

4. Penyalahgunaan tembakau. B. C. Masa Prenatal dan Perinatal Pasien adalah anak ketiga dari lima bersaudara.Medis Umum Tidak didapatkan riwayat penyakit organik sebelumnya 2. pasien rajin beribadah sebelum mengalami gangguan jiwa. Informasi lainnya tidak didapat dari anamnesis. Masa Kanak Awal ( sampai usia 3 tahun) Pasien diasuh oleh bapak dan ibu kandungnya sendiri. obat-obatan dan alcohol Tidak didapatkan riwayat penggunaan tembakau. obat-obatan dan alcohol. Masa Dewasa 1. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Informasi tidak didapat dari anamnesis. Riwayat perkawinan . Riwayat keagamaan Pasien berasal dari keluarga pemeluk agama islam. D. III. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai petani sampai sebelum dibwa ke rumah sakit 3. Informasi lainnya tidak didapatkan data dari anamnesis. E. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-18 tahun) Informasi tidak didapat dari anamnesis. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Riwayat pendidikan Pasien lulus SD tetapi tidak melanjutkan sekolah karena tidak mampu 2.

mudah bergaul. 5. Riwayat keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai gejala yang sama dengan pasien. 8. Riwayat militer Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer 6. Aktifitas sosial Pasien aktif mengikuti kegiatan di kampung dan dikenal sebagai orang yang ramah. Situasi hidup sekarang Pasien tinggal dirumah sendiri.Pasien adalah duda. Riwayat Psikoseksual Pasien berpenampilan dan berperilaku seperti laki-laki pada umumnya. berlantai ubin. berdinding tembok. G. istri pertama bercerai pada tahun 2002. Sekarang pasien adalah seorang duda. Riwayat hokum Pasien tidak pernah terlibat kasus hukum 7. Pasien menikah dua kali. Rumah pasien berukuran 10 x 20 m2. sebab perpisahan tidak jelas. Dari kedua pernikahannya pasien belum pernah memiliki anak. tetapi rumah pasien berdekatan dengan rumah ibu pasien. Pohon keluarga . Pasien menikah lagi. istri yang kedua meninggal 1 tahun yang lalu. Pasien tertarik pada lawan jenis. Status ekonomi keluarga pasien adalah tergolong menengah ke bawah F.

I. sedangkan autoanamnesis kurang dapat dipercaya Grafik perjalanan penyakit . fantasi dan Nilai-nilai Informasi tidak didapat dari anamnesis. Impian.H. Taraf Kepercayaan Alloanamnesis dapat dipercaya.

memakai kaos putih dengan celana panjang dan mengenakan topi 2. Mood dan afek Mood : dysphoric Afek : inappropriate C. Deskripsi Umum 1.00) A. sesuai dengan umur. volume keras dan bicaranya cepat D. Gangguan persepsi . Perilaku dan aktifitas psikomotor Pasien berbaring dengan gelisah. Sikap terhadap pemeriksa Sikap pasien cukup kooperatif B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ( 16 AGUSTUS 2012 PUKUL 18. spontan. pasien kurang focus pada pemeriksa sehingga hubungan jiwanya sulit ditarik dan sulit dicantum. Pembicaraan Pasien cenderung banyak bicara terutama saat ditanya. Penampilan Laki-laki. 3.IV.

Konsentrasi dan perhatian : cukup 5. Tingkat kesadaran 2. Isi pikir : Talkative. Perhatian : dapat : dapat ditarik. Asosiasi bunyi : waham kebesaran. Bentuk piker : non-realistik F. Tilik diri : impaired insight V. Kesadaran dan kognisi 1. sulit dicantum H.Halusinasi : halusinasi auditorik (+) ( didapat saat pasien ditanya apakah pasien mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya. Kemampuan membaca dan menulis : tidak diobservasi 6. Pengendalian impuls : cukup J. Arus pikir 2. Orientasi : Jernih / clear : Waktu : cukup Tempat Orang Situasi 3. Hubungan jiwa G. Pikiran 1. waham curiga 3. PEMERIKSAAN FISIK . pasien menjawab bahwa ada suara-suara dari dalam pikirannya yang menyuruhnya melempari rumah tetangganya dengan batu) Ilusi : tidak didapatkan E. Daya ingat : cukup : cukup : cukup : Jangka segera: cukup Jangka sedang Jangka panjang : cukup : cukup 4. Kemampuan berpikir abstrak : tidak diobservasi I.

Status Neurologis Nervi cranialis Refleks fisiologis Refleks patologis : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak ada VI. Islam. Pasien dibawa kerumah sakit oleh kakaknya karena pasien sering marah-marah dan melempari rumah tetangganya dengan batu. sonor.0 0C Respirasi: 20x/ menit Mata Leher Jantung : konjungtiva tidak anemis. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki 49 tahun. Status internus Keadaan umum Tanda vital : : compos mentis. sclera tidak ikterik : Limfonodi leher tidak teraba. tidak ada bising Pulmo : Simetris. peristaltic (+) normal. Pasien mengalami episode sakit yang ke 4 kalinya. vesikuler.A. Gejala yang terjadi adalah marah-marah disertai dengan merusak barang-barang rumah tangga. gizi cukup Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80x/ menit Suhu : 37. sering bicara sendiri. mondok yang pertama. kesulitan tidur. suara tambahan (-) Perut : Supel. Suku Jawa. hepar lien tidak teraba B. tidak didapatkan deformitas : konfigurasi kesan normal. . tidak ada ketinggalan gerak. tidak beribadah.. tympani. Hendaya yang dialami pasien adalah tidak bekerja. Pendidikan lulus SD. Onset pasien mengalami episode sakit 10 hari yang lalu. Suara jantung I-II murni regular. Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Stressor yang dialami pasien diduga karena kematian istrinya 1 tahun yang lalu. dan tidur sulit.

Orientasi dan daya ingat cukup. Isi piker penderita yaitu waham grandeur. EVALUASI MULTIAKSIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F20.banyak bicara dengan kualitas menurun. tilikan diri impaired insight. Didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. DIAGNOSIS BANDING F20. menulis.0 Skizofrenia paranoid F20. Pembicaraan pasien meningkat. Pada saat pemeriksaan pasien tidur dengan gelisah. TERAPI Pharmacotherapy . Bentuk piker pasien non realistic.3 Skizofrenia YTT VIII.visuospatial dan berpikir abstrak tidak dinilai. Pasien mempunyai mood dysphoric dan afek inappropriate. Arus piker pasien talkative dan asosiasi bunyi. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad functionum: dubia ad malam Ad sanationum: ad malam X. rawat diri baik. VII.Pada pemeriksaan didapatkan laki-laki sesuai umur. Pengendalian impuls selama pemeriksaan cukup. Kemempuan membaca.0 Skizofrenia paranoid : R46. masih bisa focus. kooperatif.8 Diagnosis axis II ditunda : none : stressor diduga kematian istrinya : GAF admission 30-21 GAF tertinggi dalam 1 tahun : belum diketahui IX.

. . Editor. Psikotropik . in Ilmu Kedokteran Jiwa . Airlangga University Press: Surabaya. Gaya Baru: Jakarta. R. W. in Farmakologi dan Terapi R. kualitas hidup. Gan.ER Lodomer inj. Arozal. dan hubungan social. W. Editor. • Untuk membangun hubungan yang efektif antara pasien dan sistem dukungan masyarakat XI. DAFTAR PUSTAKA Kaplan. 1997. in Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa . 161-178. pekerjaan. p. 2007. and B. PT Nuh Jaya: Jakarta Maramis. 1 amp IV Room Chlorpromazine tab 3x100 mg Psychosocial Therapy Behavioral skills training/social skills therapy Cognitive Behavioral Therapy Rawat Inap • Pengobatan harus berorientasi terhadap masalah praktis perawatan diri. 1 amp IM Diazepam inj. 2003. IM. in Synopsis of Psychiatry. H. College of medicine: New York. and S.. Setiabudy. Sadock. p. 443-653 Maslim. 2005. W.

Sp. Koasisten. Siregar. Dr. KJ Ragil Adi Sampurna . Agustus 2012 Dokter Pembimbing. Sabar P.Magelang.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful