P. 1
Tatalaksana Ikterus Neonatorum

Tatalaksana Ikterus Neonatorum

|Views: 221|Likes:

More info:

Published by: Wisnu Surya Pamungkas on Oct 28, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/18/2014

pdf

text

original

HTA Indonesia_2004_Tatalaksana Ikterus Neonatorum_hlm 1/27

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Angka kematian bayi (AKB) di Indonesia, pada tahun 1997 tercatat sebanyak 41,4 per 1000 kelahiran hidup. Dalam upaya mewujudkan visi “Indonesia Sehat 2010”, maka salah satu tolok ukur adalah menurunnya angka mortalitas dan morbiditas neonatus, dengan proyeksi pada tahun 2025 AKB dapat turun menjadi 18 per 1000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab mortalitas pada bayi baru lahir adalah ensefalopati bilirubin (lebih dikenal sebagai kernikterus). Ensefalopati bilirubin merupakan komplikasi ikterus neonatorum yang paling berat. Selain memiliki angka mortalitas yang tinggi, juga dapat menyebabkan gejala sisa berupa cerebral palsy, tuli nada tinggi, paralisis dan displasia dental yang sangat mempengaruhi kualitas hidup. Ikterus neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibanding orang dewasa normal. Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan usianya lebih pendek. Banyak bayi baru lahir, terutama bayi kecil (bayi dengan berat lahir < 2500 g atau usia gestasi <37 minggu) mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupannya. Data epidemiologi yang ada menunjukkan bahwa lebih 50% bayi baru lahir menderita ikterus yang dapat dideteksi secara klinis dalam minggu pertama kehidupannya. Pada kebanyakan kasus ikterus neonatorum, kadar bilirubin tidak berbahaya dan tidak memerlukan pengobatan. Sebagian besar tidak memiliki penyebab dasar atau disebut ikterus fisiologis yang akan menghilang pada akhir minggu pertama kehidupan pada bayi cukup bulan. Sebagian kecil memiliki penyebab seperti hemolisis, septikemi, penyakit metabolik (ikterus non-fisiologis). Di Amerika Serikat, sebanyak 65 % bayi baru lahir menderita ikterus dalam minggu pertama kehidupannya. Di Malaysia, hasil survei pada tahun 1998 di rumah sakit pemerintah dan pusat kesehatan di bawah Departemen Kesehatan mendapatkan 75% bayi baru lahir menderita ikterus dalam minggu pertama kehidupannya.1 Di Indonesia, insidens ikterus neonatorum pada bayi cukup bulan di beberapa RS pendidikan antara lain

RSCM, RS Dr. Sardjito, RS Dr. Soetomo, RS Dr. Kariadi bervariasi dari 13,7% hingga 85%. B. Permasalahan Ikterus adalah warna kuning yang tampak pada kulit dan mukosa karena peningkatan bilirubin. Biasanya mulai tampak pada kadar bilirubin serum > 5 mg/dL. Ikterus biasanya fisiologis, namun pada sebagian kasus dapat menyebabkan masalah; yang paling ditakuti adalah ensefalopati bilirubin. Mengingat belum adanya definisi yang universal, maka diperlukan kesepakatan definisi, pendekatan diagnosis, serta tata laksana yang tepat. Berbagai teknik diagnostik telah digunakan untuk menilai ikterus pada bayi baru lahir. Pengukuran bilirubin serum dianggap sebagai metode paling tepercaya, tetapi memiliki keterbatasan karena bersifat invasif dan juga keterbatasan dalam hal peralatan dan biaya. Pemeriksaan langsung secara visual tidak dapat dipercaya sepenuhnya dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis. Metode pemeriksaan noninvasif lain seperti transcutaneus bilirubinometry (TcB) merupakan alternatif pemeriksaan (skrining) pengukuran bilirubin serum. Sampai saat ini belum ada keseragaman tata laksana ikterus neonatorum di Indonesia. Kadar serum bilirubin untuk memulai masing-masing jenis terapi (terapi sinar, transfusi tukar, obat-obatan) masih menjadi pertanyaan. Di satu sisi kelambatan terapi dapat berakibat buruk di masa datang, di lain sisi terapi yang berlebihan berarti menyia-nyiakan sumber daya yang tidak perlu. Dengan latar belakang permasalahan di atas, diperlukan kajian rinci serta rekomendasi untuk merumuskan batasan, diagnosis, dan tata laksana ikterus neonatorum di Indonesia. C. Tujuan Terwujudnya kajian ilmiah sebagai dasar rekomendasi pemerintah dalam menetapkan kebijakan mengenai diagnostik dan tata laksana ikterus neonatorum di Indonesia.

BAB II METODOLOGI PENILAIAN

A. Strategi Penelusuran Kepustakaan Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Cochrane Library, Pubmed, New England Journal of Medicine, British Medical Journal, Paediatrics, Indian Paediatrics, Agency for Health Care Research and Quality. Disertakan pula hasil kajian dari HTA Malaysia. Kata kunci yang digunakan: hyperbilirubinemia, jaundice, neonatal, kernicterus, phenobarbithone, cholestiramine, phototherapy, exchange transfusion, bilirubinometer, transcutaneous bilirubinometer. B. Hierarchy Rekomendasi Setiap C. Pengumpulan Data Lokal Data lokal didapatkan dari beberapa rumah sakit pendidikan. Data yang diambil antara lain insidens ikterus neonatorum (kuning yang tampak atau bilirubin serum total > 5mg/dL), insidens ikterus pada bayi cukup bulan dan kurang bulan, insidens hiperbilirubinemia (bilirubin serum total >13 mg/dL) dan angka kematian terkait hiperbilirubinemia. D. Ruang Lingkup Pembahasan Tata laksana ikterus neonatorum yang dimulai dari diagnosis dan terapi beserta modalitas yang dipilih untuk berbagai keadaan, alur tata laksana dan analisis biaya. Untuk memudahkan satuan konsentrasi bilirubin yang digunakan adalah mg/dL.

of

Evidence

dan

Derajat

makalah ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence based medicine, ditentukan hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi. Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi Scottish Intercollegiate Guidelines Network, sesuai dengan definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health Care Policy and Research.

Hierarchy of evidence: Ia. Meta-analysis of randomised controlled trials. Ib. Minimal satu randomised controlled trials. IIa. Minimal penelitian non-randomised controlled trials. IIb. Cohort dan Case control studies IIIa. Cross-sectional studies IIIb. Case series dan case report IV. Konsensus dan pendapat ahli
Derajat rekomendasi : A. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib. B. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan II b. C. Evidence yang termasuk dalam level IIIa, IIIb dan IV.

Etiologi Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir.2 kadar dengan kadar bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan. Bentuk kronik: pada tahun pertama: hipotoni. Soetomo Surabaya sebesar 30% pada tahun 2000 dan 13% pada tahun 2002. dilaporkan ikterus dan hiperbilirubinemia ditemukan pada 95% dan 56% bayi. Cipto Mangunkusumo ikterus dinilai berdasarkan kadar bilirubin serum total > 5 mg/dL. dari 4 juta bayi yang lahir setiap tahunnya.8%. motorik terlambat. C.BAB III TINJAUAN PUSTAKA IKTERUS NEONATORUM A. epistotonus. Didapatkan juga data insidens ikterus pada bayi cukup bulan sebesar 12.5%) dari 1509 neonatus yang dirawat dengan 24% kematian terkait hiperbilirubinemia. Dengan pemeriksaan kadar bilirubin setiap hari. Etiologi dan Faktor Risiko 1. Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan b. Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL e. Tahun 2003 terdapat sebanyak 128 kematian neonatal (8. Sensus yang dilakukan pemerintah Malaysia pada tahun 1998 menemukan sekitar 75% bayi baru lahir mengalami ikterus pada minggu pertama. tahap 2 (pertengahan minggu pertama): tangis melengking.8% memiliki kadar bilirubin di atas 13 mg/dL. kehilangan pendengaran sensorial.2 Hiperbilirubinemia adalah keadaan bilirubin dalam darah >13 mg/dL. didapatkan ikterus dan hiperbilirubinemia terjadi pada 82% dan 18. hipertonia. kecuali: a.4 RS Dr. UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat)  penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi. tahap 3 (setelah minggu pertama): hipertoni. karena:2 . Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL c.5 Pemeriksaan dilakukan pada hari 0. Data yang agak berbeda didapatkan dari RS Dr. Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003. Perbedaan angka yang cukup besar ini mungkin disebabkan oleh cara pengukuran yang berbeda. ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis. Terdapat faktor risiko Efek toksik bilirubin ialah neurotoksik dan kerusakan sel secara umum. Sardjito melaporkan sebanyak 85% bayi cukup bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23.0% dan bayi kurang bulan 22. Definisi Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. tahap 1 (1-2 hari pertama): refleks isap lemah. ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dL. menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29. Kelainan ini dapat terjadi dalam bentuk akut atau kronik. . Di RS Dr. 3 dan 5 .Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase. Kariadi menilai ikterus berdasarkan metode visual.Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim β glukuronidase di usus dan belum ada nutrien. Ikterus menetap pada usia >2 minggu f.dan RS Dr. .6% bayi cukup bulan.3 B. Epidemiologi Di Amerika Serikat. Pada bayi baru lahir. di mana insidens ikterus pada tahun 2003 hanya sebesar 13. Secara klinis. Bilirubin dapat masuk ke jaringan otak. hipotonia. Sardjito menggunakan metode spektrofotometrik pada hari ke-0. Sedangkan pada bayi kurang bulan.7%. 3 dan 5.1%. 78% di antaranya merupakan ikterus fisiologis dan sisanya ikterus patologis. Kariadi Semarang. kejang.Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek. RS Dr. Angka kematian terkait hiperbilirubinemia sebesar 13. Bentuk akut terdiri atas 3 tahap. Di Indonesia. Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam d.6 Insidens ikterus neonatorum di RS Dr. Ensefalopati bilirubin adalah terdapatnya tanda-tanda klinis akibat deposit bilirubin dalam sel otak. didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan.3% . Sedang setelah tahun pertama didapati gangguan gerakan. sekitar 65% mengalami ikterus.

Patofisiologi Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit.3 . Gambar berikut menunjukan metabolisme pemecahan hemoglobin dan pembentukan bilirubin. Bayi ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5 setelah lahir. namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus fisiologis. proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik.Asidosis .Ibu diabetes . setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum. Faktor yang berperan pada munculnya ikterus fisiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan bilirubin karena polisitemia relatif. Bilirubin mulai meningkat secara normal setelah 24 jam.Polisitemia . infeksi intra uterin. trauma lahir .Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktor/keadaan:2 . 1. ras. protozoa) c.Ekstravasasi sel darah merah. kloramfenikol.Komplikasi kehamilan (DM.Infeksi.Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik. virus. ekimosis) Infeksi (bakteri. bayi prematur akan memiliki puncak bilirubin maksimum yang lebih tinggi pada hari ke-6 kehidupan dan berlangsung lebih lama.Hipoksia/asfiksia . Setelah itu perlahanlahan akan menurun mendekati nilai normal dalam beberapa minggu. . meningitis. sepsis. Faktor Risiko3 Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum: a.Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia.ASI b.Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus. sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia D.Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik 2. dan puncaknya pada hari ke 3-5. septikemia. Kadang dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan bilirubin terkonyugasi < 2 mg/dL. kontusio. infeksi saluran kemih. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dL. benzyl-alkohol.1 Pola ikterus fisiologis ini bervariasi sesuai prematuritas. . Ikterus fisiologis Secara umum. pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari). kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir. defisiensi G6PD. Gambar 1. Faktor Perinatal Trauma lahir (sefalhematom. Faktor Neonatus Prematuritas Faktor genetik Polisitemia Obat (streptomisin. inkompatibilitas ABO dan Rh) . Faktor Maternal . Sebagai contoh. kadang sampai beberapa minggu. Native American.Yunani) . dan faktor-faktor lain. . sefalhematom. sferositosis herediter dan pengaruh obat.

Sel darah merah Hemoli sis Hemoglobi n Biliverdi n Bilirubin Hem e Karbonmonok sida Karboksi hemoglo bin Sirkula si entero hepatik BMG: bilirubin monoglucuronide BDG: bilirubin diglucuronide BMG BDG CO ekspirasi Ekskresi melalui usus dan kandung empedu .

Ikterus pada bayi mendapat ASI (Breast milk jaundice)7 Pada sebagian bayi yang mendapat ASI eksklusif. alat yang dipakai menggunakan multiwavelength spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen. 3 Pemeriksaan bilirubin transkutan dilakukan untuk tujuan skrining. ASI tidak perlu dihentikan dan frekuensi ditambah. Apabila keadaan umum bayi baik. (tabel 1) 2. Saat ini. 3. Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna kulit neonatus yang sedang diperiksa. . namun interval prediksi cukup besar. Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit berwarna. WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara visual. Hal ini dapat terjadi karena adanya faktor tertentu dalam ASI yang diduga meningkatkan absorbsi bilirubin di usus halus. Pada penelitian ini hiperbilirubinemia dibatasi pada konsentrasi bilirubin serum >14. karena besarnya bias penilaian. aktif. melibatkan 303 bayi baru lahir dengan usia gestasi >34 minggu. Penegakan Diagnosis 1. Secara evidence pemeriksaan metode visual tidak direkomendasikan. ibu tidak perlu khawatir. bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu. sebagai berikut: 7 . Bila tidak ditemukan faktor risiko lain. Bilirubin Serum Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus. Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak.4 mg/dL (249 umol/l).2. bukan untuk diagnosis. Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB) dahulu menggunakan alat yang amat dipengaruhi pigmen kulit. minum kuat. Penelitian ini dilakukan di Inggris. Hal ini menerangkan mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang rendah. dapat terjadi ikterus yang yang berkepanjangan. E. . Sampel serum harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil) Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk. (2002) melakukan sebuah studi observasional prospektif untuk mengetahui akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan (JM 102) dibandingkan dengan pemeriksaan bilirubin serum (metode standar diazo). p<0. .Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di bawah kulit dan jaringan subkutan. Visual Metode visual memiliki angka kesalahan yang tinggi. Namun disebutkan pula bahwa hasil pemeriksaan TcB dapat digunakan untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan pemeriksaan TSB. Bilirubinometer Transkutan Bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan prinsip memanfaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang gelombang 450 nm. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan TcB dan Total Serum Bilirubin (TSB) memiliki korelasi yang bermakna (n=303. (2004) menyatakan bahwa pemeriksaan bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin sebagai tindakan skrining sebelum bayi dipulangkan tidak efektif dari segi biaya dalam mencegah terjadinya ensefalopati hiperbilirubin.76. tidak ada tata laksana khusus meskipun ada peningkatan kadar bilirubin.Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning. Briscoe dkk.0001).Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup (di siang hari dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang.9 4. r=0. namun masih dapat digunakan apabila tidak ada alat. sehingga TcB tidak dapat digunakan untuk mengukur TSB. Hasil analisis biaya yang dilakukan oleh Suresh dkk.8 Umumnya pemeriksaan TcB dilakukan sebelum bayi pulang untuk tujuan skrining. namun apabila terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan untuk tujuan skrining dan bayi dengan skrining positif segera dirujuk untuk diagnostik dan tata laksana lebih lanjut.

tanpa faktor risiko. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat. kemungkinan terjadinya kernikterus sangat kecil. Tata laksana untuk keadaan ini berlaku untuk semua ikterus hemolitik. o Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untuk dilakukan tes Coombs. minum kuat. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar . F. • Tentukan diagnosis banding 2. hentikan terapi sinar. Prinsip cara ini berdasarkan kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. tidak diterapi. Tata laksana Hiperbilirubinemia Hemolitik Paling sering disebabkan oleh inkompatibilitas faktor Rhesus atau golongan darah ABO antara bayi dan ibu atau adanya defisiensi G6PD pada bayi. lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan. aktif. segera rujuk bayi bila ikterus telah terlihat sejak hari 1 dan hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%). maka pengukuran konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi bilirubin. kadar hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%) dan tes Coombs positif. tangan dan kaki pada hari kedua. tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah. tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs: o Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar. • Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2. hemolisis atau sepsis • Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin. tungkai. Dengan pendekatan bilirubin bebas.Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bilirubin bebas. pada kadar bilirubin tinggi. cukup bulan. segera rujuk bayi.5 kg. . - Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4. Hal ini kurang dapat diterapkan di Indonesia karena tidak praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar.5 mg/dL dapat digunakan sebagai faktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan sehat pada minggu pertama kehidupannya. o Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar. Perkiraan Klinis Tingkat Keparahan Ikterus Usia Hari 1 Hari 2 Hari 3 dan seterusnya a Tata laksana (WHO) Awal Ikterus Neonatorum 7 Kuning terlihat pada: Bagian tubuh manapuna Lengan dan Tungkaia Tangan dan Kaki Tingkat Keparahan Ikterus Berat • Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat pada tabel 1. lakukan terapi sinar o Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga. • Bila rujukan untuk dilakukan transfusi tukar memungkinkan: o Bila bilirubin serum mendekati nilai dibutuhkannya transfusi tukar (tabel 4).3 Tabel 1. diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning). Tata laksana 1. Ikterus Fisiologis Bayi sehat. Salah satunya dengan metode oksidase-peroksidase. maka digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. sesuai dengan panduan WHO Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam.7 • Bila nilai bilirubin serum memenuhi kriteria untuk dilakukannya terapi sinar. dapat dilakukan beberapa cara berikut:2 Minum ASI dini dan sering Terapi sinar. Berdasarkan hal ini. lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat.10 Seperti telah diketahui bahwa pada pemecahan heme dihasilkan bilirubin dan gas CO dalam jumlah yang ekuivalen. apapun penyebabnya. o Bila bayi dirujuk untuk transfusi tukar:  Persiapkan transfer  Segera kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter dengan fasilitas transfusi tukar Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan. Bilirubin menjadi substansi tidak berwarna. lakukan terapi sinar .

terapi sebagai ikterus berkepanjangan (prolonged jaundice).5 kg atau lahir sebelum kehamilan berusia 37 minggu). • Bila hemoglobin < 10 g/dL (hematokrit < 30%). Kirim contoh darah ibu dan bayi  Jelaskan kepada ibu tentang penyebab bayi menjadi kuning. obatobatan golongan sulfa. Tabel 3. tangan dan kaki pada hari kedua. pastikan ibu mendapatkan informasi yang cukup mengenai hal ini karena berhubungan dengan kehamilan berikutnya. tungkai. bila memungkinkan. • Bila buang air besar bayi pucat atau urin berwarna gelap. • Terapi sinar dihentikan. mengapa perlu dirujuk dan terapi apa yang akan diterima bayi. • Nasihati ibu: o Bila penyebab ikterus adalah inkompatibilitas Rhesus. aspirin. persiapkan kepindahan bayi dan rujuk ke rumah sakit tersier atau senter khusus untuk evaluasi lebih lanjut. Bila hemoglobin < 8 g/dL (hematokrit < 24%). berikan transfusi darah. dan lakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebab.5 kg atau lahir sebelum kehamilan 37 minggu). kamfer/mothballs. Indikasi Terapi sinar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum 7 Usia Bayi Cukup Bulan Sehat Dengan Faktor Risiko a mg/dL µmol/l mg/dL µmol/l Kuning terlihat pada bagian tubuh manapunb 15 260 13 220 18 310 16 270 20 340 17 290 Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 dan seterusnya a faktor risiko meliputi: bayi kecil (berat lahir < 2. dan 3 minggu pada neonatus kurang bulan. maka digolongkan sebagai ikterus sangat parah dan memerlukan terapi sinar secepatnya. terapi sebagai sifilis kongenital Indikasi: Tabel 2. • Bila tes sifilis pada ibu positif. Ikterus Berkepanjangan ( Prolonged Jaundice ) 7 • Diagnosis ditegakkan apabila ikterus menetap hingga 2 minggu pada neonatus cukup bulan. favabeans). • Bila ikterus menetap selama 2 minggu atau lebih pada bayi cukup bulan atau 3 minggu lebih lama pada bayi kecil (berat lahir < 2. berikan transfusi darah. Indikasi Terapi Sinar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah 11 Berat Badan (gr) < 1000 1000 – 1500 1500 – 2000 2000 – 2500 Kadar Bilirubin (mg/dL) Fototerapi dimulai dalam usia 24 jam pertama 7–9 10 – 12 13 – 15 . • Follow up setelah kepulangan. periksa kadar hemoglobin setiap minggu selama 4 minggu. o Bila bayi memiliki defisiensi G6PD. b Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan. informasikan kepada ibu untuk menghindari zat-zat tertentu untuk mencegah terjadinya hemolisis pada bayi (contoh: obat antimalaria. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar . hemolisis dan sepsis.

.

Pemberian Terapi sinar 7 • Tempatkan bayi di bawah sinar terapi sinar. Gambar 3. terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi. (Gambar 3) o Bila berat bayi 2 kg atau lebih . walaupun pada bayi yang sehat. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin. o Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik. Ketika bilirubin mengabsorbsi cahaya. digunakan 4 tabung cahaya biru khusus pada bagian tengah unit terapi sinar standar dan dua tabung daylight fluorescent pada setiap bagian samping unit. • Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi sinar pada manusia. Bayi dalam Unit Terapi sinar . Jangan tempelkan penutup mata dengan menggunakan selotip. Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah. Juga terdapat konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari plasma melalui empedu. Terapi sinar konvensional Menggunakan panjang gelombang 425-475 nm. bila perlu. Cahaya biru khusus memiliki kerugian karena dapat membuat bayi terlihat biru. Untuk mengurangi efek ini. hal ini secara umum tidak mengkhawatirkan. • Ganti tabung/lampu fluoresens yang telah rusak atau berkelip-kelip (flickering): o Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut. tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada basinet. Teknik terapi sinar : Persiapan Unit Terapi sinar 7 • Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan. Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 612 µwatt/cm2 per nm. Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi. sehingga suhu di bawah lampu antara 38 0C sampai 30 0 C. terdiri dari biru (F20T12). cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes. pastikan lubang hidung bayi tidak ikut tertutup. o Ganti tabung setelah 2000 jam penggunaan atau setelah 3 bulan. Tutupi mata bayi dengan penutup mata. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin. • Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator.TERAPI SINAR Mekanisme kerja Bilirubin tidak larut dalam air. Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa dieksreksikan melalui empedu. dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah unit terapi sinar ditempatkan untuk memantulkan cahaya sebanyak mungkin kepada bayi. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator. walaupun tabung masih bisa berfungsi.

dll) tidak ada gunanya. Komplikasi terapi sinar Kelainan Mekanisme yang mungkin terjadi Berkurangnya ekskresi hepatik hasil penyinaran bilirubin Bilirubin indirek menghambat laktase Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi eritrosit Bertambahnya Insensible Water Loss (30-100%) karena menyerap energi foton Gangguan fotosensitasi terhadap Bronze baby syndrome Diare Hemolisis Dehidrasi Ruam kulit . Keadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus. • Ukur kadar bilirubin serum setiap 24 jam.5 0C.Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau cairan lain (contoh: pengganti ASI. o Bila bayi sedang menerima oksigen. matikan sinar terapi sinar sebentar untuk mengetahui apakah bayi mengalami sianosis sentral (lidah dan bibir biru) • Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar setiap 3 jam. kecuali kasus-kasus khusus: o Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL o Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi tukar (tabel 4). bayi bisa makan dengan baik dan tidak ada masalah lain selama perawatan. pindahkan bayi dari unit terapi sinar dan lepaskan penutup mata . Warna kulit tidak bisa dijadikan acuan untuk menentukan kadar bilirubin serum selama bayi masih dalam terapi sinar dan dalam 24 jam setelah penghentian terapi sinar . atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode klinis. air gula. Tabel 4. jangan pindahkan bayi dari sinar terapi sinar . konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih lembek dan berwarna kuning. ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan. Sertakan contoh darah ibu dan bayi.• Balikkan bayi setiap 3 jam • Pastikan bayi diberi makan: o Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI ad libitum. • Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan: o Pindahkan bayi dari unit terapi sinar hanya untuk melakukan prosedur yang tidak bisa dilakukan di dalam unit terapi sinar . Bila suhu bayi lebih dari 37.Selama menyusui. Komplikasi Terapi Sinar 7 Komplikasi terapi sinar umumnya ringan. • Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk membawa kembali bayi bila bayi bertambah kuning. • Perhatikan: selama menjalani terapi sinar. • • Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa. hentikan terapi sinar setelah 3 hari.5 0C. air. tingkatkan volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari (tabel 3) selama bayi masih diterapi sinar .5 0C 37. • Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi. Setelah terapi sinar dihentikan: o Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila memungkinkan. paling kurang setiap 3 jam: . o Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa (ASI perah). (tabel 1) o Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum berada di atas nilai untuk memulai terapi sinar . sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan bayi dari unit terapi sinar sampai suhu bayi antara 36. persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter untuk transfusi tukar. Bilirubin di kulit cepat menghilang selama terapi sinar. Ulangi langkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bilirubin serum dari hasil pemeriksaan atau perkiraan melalui metode klinis berada di bawah nilai untuk memulai terapi sinar. pulangkan bayi. sangat jarang terjadi dan reversibel. o Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT.

.

sel mast kulit dengan pelepasan histamin .

Teknik Transfusi Tukar a. darah donor ditiping dan crossmatched terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi. Push-Pull tehnique : jarum infus dipasang melalui kateter vena umbilikalis/ vena saphena magna. 7. ISOVOLUMETRIC. lampu fluoresens yang terlalu panas menyebabkan perusakan fosfor secara cepat dan emisi spektrum dari lampu yang tidak tepat. sehingga diperoleh darah baru sekitar 87%. transfusi tukar memiliki manfaat tambahan.Faktor-faktor yang efektifitas terapi sinar 1: mempengaruhi Intensitas radiasi. c. Efikasi terapi sinar meningkat dengan meningkatnya konsentrasi bilirubin. Darah dikeluarkan dan dimasukkan bergantian. jika darah disiapkan sebelum persalinan. Pada hiperbilirubinemia. Di atas titik saturasi. Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume exchange) ---160 mL/kgBB. umur gestasi. sumber cahaya terlalu jauh dari bayi (radiasi menurun secara terbalik dengan kuadrat jarak). 3. 5. tetapi tidak efektif untuk menurunkan konsentrasi bilirubin di bawah 100 µmol/l. dilakukan juga crossmatched terhadap bayi. karena membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain. harus golongan O dengan rhesus (-). dilakukan biasanya pada bayi dengan polisitemia. rhesus (-) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya. Terapi sinar paling efektif untuk bayi prematur yang sangat kecil dan paling tidak efektif untuk bayi matur yang sangat kecil (gangguan pertumbuhan yang sangat berat) dengan peningkatan hematokrit. Penurunan sebanyak 50% dapat dicapai dalam 24 jam dengan kadar bilirubin >15 mg/dL menggunakan cahaya biru yang memiliki spektrum emisi yang sama dengan spektrum absorpsi bilirubin. PARTIAL EXCHANGE TRANFUSION . kurva spektrum emisi dan luas tubuh bayi yang terpapar. Terdapat hubungan antara dosis dengan degradasi bilirubin sampai dosis saturasi tercapai. crossmatched terhadap ibu. Faktor lain adalah usia bayi. tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi. Tranfusi tukar sebagian. Bila darah disiapkan setelah kelahiran. Pada hiperbilirubinemia yang nonimun. makin efektif. Kerjasama dengan dokter kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang membutuhkan tranfusi tukar. . peningkatan intensitas tidak memberikan efek tambahan apaapa. Darah yang digunakan golongan O. b. Sehingga mencegah hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki anemia. berat badan dan etiologi ikterus. Idealnya. Pada penyakit hemolitik rhesus. Hal ini bisa dicapai dengan memberikan paparan pada permukaan kulit secara maksimum dari 40 µW/cm2 per nm cahaya yang sesuai. Selain itu. Darah Donor Untuk Tranfusi Tukar 12 1. TRANFUSI TUKAR Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar (Friel. SIMPLE DOUBLE VOLUME. Pada inkomptabilitas ABO. darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu. 1982). makin tinggi kadar bilirubin pada saat memulai fototerapi. untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul. whole blood. 2. Pada bayi dengan isoimunisasi. Faktor yang mengurangi efikasi terapi sinar adalah paparan kulit yang tidak adekuat. Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui arteri umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis dalam jumlah yang sama. Gunakan darah baru (usia < 7 hari). Crossmatched terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. 6. Intensitas cahaya yang diperlukan 6-12 nm. semua ruang perawatan perinatologi memiliki peralatan untuk melakukan terapi sinar intensif. darah donor harus golongan O. 4. Biasanya menggunakan eritrosit golongan O dengan plasma AB.

hepatitis virus. Masker. Lampu pemanas dan alat monitor c. pelaksanaan dan pencatatan serta pengawasan penderita. Selama terapi sinar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam dan kadar Hb 11 – 13 gr/dL d. Lokasi . Kadar bilirubin tali pusat > 4. CaCl2 10 % dan NaCl fisiologis k. 6 F sesuai berat lahir bayi atau abbocath h.Di Indonesia. transfusi tukar pertama menggunakan golongan darah O rhesus positif. enterokolitis nekrotikan Lain-lain: hipotermia. sertakan contoh darah ibu dan bayi. hipernatremia. Persiapan Alat. 10 mL. hipoglikemia Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin Perforasi pembuluh darah Komplikasi tranfusi tukar Vaskular: emboli udara atau trombus. Set tranfusi 2 buah g. asidosis. trombosis Hiperkalemia. Indikasi Transfusi Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum 7 Usia Bayi Cukup Bulan Sehat mg/dL 15 25 30 30 Dengan Faktor Risiko mg/dL 13 15 20 20 Tukar Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 dan seterusnya . Alat dan obat-obatan resusitasi lengkap b. masing-masing 2 buah i. henti jantung Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia. Indikasi transfusi tukar berdasarkan keputusan WHO tercantum dalam tabel 5. Larutan Calsium glukonas 10 %. 5 mL. Perlengkapan vena seksi dengan sarung tangan dan kain penutup steril d. Kadar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam walaupun sedang mendapatkan terapi sinar c. Three way stopcock semprit 1 mL. Sebaiknya dilakukan di ruang NICU atau kamar operasi dengan penerangan dan pengaturan suhu yang adekuat. sitomegalik. Personel . hipernatremia. hipokalsemia. Pelaksanaan tranfusi tukar: 1. tutup kepala dan gaun steril e. Seorang dokter dan minimal 2 orang perawat untuk membantu persiapan. hipoglikemia Perawatan pasca tranfusi tukar Lanjutkan dengan terapi sinar Indikasi Hingga kini belum ada kesepakatan global mengenai kapan melakukan transfusi tukar pada hiperbilirubinemia. Bila transfusi tukar memungkinkan untuk dilaksanakan di tempat atau bayi bisa dirujuk secara cepat dan aman ke fasilitas lain. overload. 2. 20 mL. a. untuk kedaruratan. alat monitor dan resusitasi yang lengkap serta terjaga sterilitasnya. Nier bekken (2 buah) dan botol kosong. bekuan darah). Meja tindakan Keterangan: Pada penyakit hemolitik segera dilakukan tranfusi tukar apabila ada indikasi: a. heparinisasi berlebih Infeksi: bakteremia. asidosis Koagulasi: trombositopenia. Selang pembuangan j. 5. Kateter umbilikus ukuran 4.5 mg/dL dan kadar Hb < 11 gr/dL b. Indikasi Transfusi Tukar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah 11 Berat Badan (gram) < 1000 1000 – 1500 1500 – 2000 2000 – 2500 Kadar Bilirubin (mg/dL) 10 – 12 – 15 – 18 – 12 15 18 20 3. dan kadar bilirubin bayi telah mencapai kadar di atas. penampung darah f. Tabel 5. trombosis Kelainan jantung: aritmia. Tabel 6. Didapatkan anemia yang progresif walaupun kadar bilirubin dapat dikontrol secara adekuat dengan terapi sinar Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi: Emboli (emboli.

tranfusi dapat dilakukan di vena saphena magna j.Awasi terjadinya komplikasi ketat kemungkinan Persiapan Tindakan Tranfusi Tukar 12 : a. Kecepatan menghisap dan mengeluarkan darah sekitar 2 mL/kgBB/menit d. personil yang terlibat langsung harus memakai gaun. 85-85% dan 90%. trombosit. Bersihkan daerah sekitar tali pusat atau tempat lain yang akan dipasang abbocath dengan cairan antiseptik.1 jam g. Jika kateter gagal dipasang di vena umbilikalis. bagian depan dengan selang infus donor dan bagian belakang dengan selang infus pembuangan yang telah dihubungkan dengan botol kosong di bawah botol tindakan Pelaksanaan Tranfusi Tukar a. Pasang infus dengan tetesan rumatan dan bila tali pusat telah mengering kompres dengan NaCl fisiologis d. 70%. golongan darah. Hisap dan masukkan darah berulang kali dengan cara yang sama sampai target transfusi tukar selesai . Jika tali pusat kering. Bila memungkinkan 2 jam sebelumnya berikan infus albumin terutama jika kadar albumin < 2. retikulosit. Kateter dimasukkan sampai (1) tampak ada darah mengalir dari tubuh bayi atau (2) pada posisi aman. uji coombs direk dan indirek. Vena umbilikalis dicari dan masukkan kateter vena sesuai ukuran bayi. Hb. Mula-mula darah bayi dihisap sebanyak 10 – 20 mL atau tergantung berat badan bayi. yaitu ujung kateter sedikit di atas diafragma dan di dalam vena cava inferior (ukuran sekitar panjang dari bahu kiri/kanan ke tali pusat kemudian diukur ke diagram khusus ukuran kateter tali pusat). Pemasangan Kateter Vena Umbilikalis/Abbocath a. Pemeriksaan laboratorium pra tranfusi tukar antara lain semua elektrolit. dan masker steril d. jangan melebihi 10 % dari perkiraan volume darah bayi b. lunakkan dengan kompres NaCl fisiologis selama ½ . Jika ada pemeriksaan yang belum lengkap dapat memakai darah ini karena belum bercampur dengan darah donor c. Bila tranfusi harus segera dilakukan isi lambung dikosongkan dengan sonde dan menghisapnya c. diisi NaCl fisiologis. Pasang alat monitor yang dibutuhkan (neonatal monitoring). dijaga agar tidak banyak bergerak (diikat longgar) b. hematokrit. kadar bilirubin indirek. Jika dilakukan melalui vena umbilikalis. bersihkan dengan betadine 10%. Bayi diletakkan dalam posisi terlentang. Semua tindakan harus dilaksanakan secara aseptik dan antiseptik.5 cm dengan benang sutra steril i. Suhu bayi dipertahankan pada suhu optimal atau jika ada meja resusitasi bayi diletakkan di bawah lampu pemanas/sorot dengan jarak 2 meter c. Koreksi gangguan asam basa. rhesus. Berikan penjelasan tentang tujuan dan risiko tindakan. Bayi jangan diberi minum 3 – 4 jam sebelum tindakan. tutup dengan kain steril yang berlubang ditengahnya sehingga tampak tali pusat/ daerah yang akan dipasangkan abbocath e. hipoksia. mintakan persetujuan tertulis dari orang tua penderita b. Fiksasi lengan dan tungkai. tali pusat dipotong kurang lebih 1 cm di atas dasar/kulit abdomen dengan skalpel/pisau steril f. albumin. Setelah kateter vena umbilikalis terpasang dilakukan fiksasi dengan jahitan melingkari kulit/tali pusat diameter 1. dan hipotermi sebelum memulai tranfusi tukar g. 100 mL/kgBB. dekstrostik. Diharapkan kapasitas ikatan albumin-bilirubin di dalam darah meningkat sebelum tranfusi tukar sehingga resiko kernikterus menurun. Masukkan darah donor dengan jumlah yang sama secara perlahan-lahan. sarung tangan. kadar G6PD dan enzim eritrosit lainnya serta kultur darah f. Darah dibuang melalui pipa pembuangan dengan mengatur klep pada three way stopcock.5 gr/dL. kecuali ada kontra indikasi atau tranfusi tukar harus segera dilakukan e. Periksa ulang apakah donor yang diminta telah sesuai dengan permintaan (cek label darah) Jumlah Darah Donor yang Dipakai Jika darah donor yang diberikan berturut-turut 50 mL/kgBB. 150 mL/kgBB dan 200 mL/kgBB maka darah bayi yang terganti berturutturut adalah sebagai berikut: 45%. agar beredar dalam sirkulasi e. Setelah darah masuk ke tubuh ditunggu selama 20 detik. Kateter harus diisi cairan untuk mencegah emboli udara h. Kateter atau abbocath dihubungkan dengan three way stopcock.

Selama tindakan semua tanda-tanda vital harus diawasi dengan neonatal monitoring i. Hal ini terjadi akibat terikatnya asam bilirubin bebas dengan lipid dinding sel neuron di ganglia basal. H. Pada bayi dengan sepsis. Pemberian tersebut terutama bila kadar kalsium sebelum tranfusi < 7. Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA. Tetapi belum ada studi yang mendapatkan nilai spesifik bilirubin total serum pada bayi cukup bulan dengan hiperbilirubinemia non hemolitik yang dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pada kecerdasan atau kerusakan neurologik yang disebabkannya. Bayi yang selamat setelah mengalami ensefalopati bilirubin akan mengalami kerusakan otak permanen dengan manifestasi berupa serebral palsy. meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi. darah bayi diambil untuk pemeriksaan pasca transfusi tukar j.3 Kerusakan jaringan otak yang terjadi seringkali tidak sebanding dengan konsentrasi bilirubin serum. . Setelah transfusi tukar selesai. Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus. Lingkungan yang kondusif bagi ibu akan menjamin terjadinya proses menyusui yang baik. hipoksia dan asfiksia bisa menyebabkan kerusakan pada sawar darah otak. Efek Hiperbilirubinemia Perhatian utama pada hiperbilirubinemia adalah potensinya dalam menimbulkan kerusakan sel-sel saraf.5 mg/dL. Sejauh ini hubungan antara peningkatan kadar bilirubin serum dengan ensefalopati bilirubin telah diketahui. Hal ini disebabkan kerusakan jaringan otak yang terjadi ditentukan oleh konsentrasi dan lama paparan bilirubin terhadap jaringan. Beberapa peneliti menganjurkan untuk tidak memberikan kalsium kecuali pada pemeriksaan fisik dan elektrokardiografi menunjukkan adanya tandatanda hipokalsemia h. Dokter dan paramedis harus memotivasi ibu untuk menyusukan bayinya sedikitnya 8-12 kali sehari selama beberapa hari pertama. bilirubin yang terikat ke albumin plasma bisa masuk ke dalam cairan ekstraselular. lakukan jahitan silk purse string atau ikatan kantung melingkari vena umbilikalis. Pemberian larutan kalsium glukonas harus dilakukan secara perlahan-lahan karena bila terlalu cepat dapat mengakibatkan timbulnya bradikardi/ cardiac arest. penetrasi albumin ke dalam otak. Jika memakai darah dengan pengawet asam sitrat atau stearat fosfat (ACD/PCD) setiap tranfusi 100 mL diberikan 1 mL kalcium glukonas 10 % intra vena perlahan-lahan. Bagaimanapun juga. dan kerawanan sel otak menghadapi efek toksik bilirubin.f. Bila kadarnya di atas normal maka kalsium glukonas tidak perlu diberikan. ikatan albumin dengan bilirubin. keadaan ini adalah peristiwa yang tidak biasa ditemukan sekalipun pada bayi prematur dan kadar albumin serum yang sebelumnya diperkirakan dapat menempatkan bayi prematur berisiko untuk terkena ensefalopati bilirubin. batang otak dan serebelum yang menyebabkan kematian sel. Ensefalopati bilirubin Ikterus neonatorum yang berat dan tidak ditata laksana dengan benar dapat menimbulkan komplikasi ensefalopati bilirubin. epilepsi dan keterbelakangan mental atau hanya cacat minor seperti gangguan belajar dan perceptual motor disorder. Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf. Faktor tersebut antara lain: konsentrasi albumin serum. Ketika kateter dicabut jahitan yang mengelilingi tali pusat dikencangkan G. Catat setiap kali darah yang dikeluarkan dan yang masuk pada lembaran observasi transfusi tukar g. Primer AAP merekomendasikan pemberian ASI pada semua bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan yang sehat. Dengan adanya ikterus. Faktor yang mempengaruhi toksisitas bilirubin pada sel otak bayi baru lahir sangat kompleks dan belum sepenuhnya dimengerti. Jika tidak diperlukan transfusi tukar ulang. AAP dalam rekomendasinya mengemukakan beberapa langkah pencegahan hiperbilirubinemia sebagai berikut: 1. Pencegahan 13 Perlu dilakukan terutama bila terdapat faktor risiko seperti riwayat inkompatibilitas ABO sebelumnya. Rendahnya asupan kalori dan atau keadaan dehidrasi berhubungan dengan proses menyusui dan dapat menimbulkan ikterus neonatorum.

ikterus dapat dinilai dengan menekan kulit bayi sehingga memperlihatkan warna kulit dan subkutan. Jika darah bayi bukan O. susu botol maupun dekstrosa) pada neonatus nondehidrasi. . kemudian akan menjalar ke kaudal dan ekstrimitas. Sekunder Dokter harus melakukan pemeriksaan sistematik pada neonatus yang memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum. Penilaian ini sangat kasar. Penilaian ini harus dilakukan dalam ruangan yang cukup terang. Apabila golongan darah ibu adalah O dengan Rh-positif. dapat dilakukan tes Coombs. Ruang perawatan sebaiknya memiliki prosedur standar tata laksana ikterus. paling baik menggunakan sinar matahari. Penilaian Klinis Dokter harus memastikan bahwa semua neonatus dimonitor secara berkala untuk mengawasi terjadinya ikterus. perlu dilakukan pemeriksaan darah tali pusat.AAP juga melarang pemberian cairan tambahan (air. Ikterus harus dinilai sekurang-kurangnya setiap 8 jam bersamaan dengan pemeriksaan tanda-tanda vital lain. sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan golongan darah dan Rhesus. Pemeriksaan Golongan Darah Semua wanita hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus serta menjalani skrining antibodi isoimun. Bila ibu belum pernah menjalani pemeriksaan golongan darah selama kehamilannya. Ikterus pada awalnya muncul di bagian wajah. 2. Pada bayi baru lahir. Pemberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum. umumnya hanya berlaku pada bayi kulit putih dan memiliki angka kesalahan yang tinggi.

Intisari dari panduan tersebut adalah sebagai berikut.13 Bayi baru lahir Penilaian Ikterus setiap 8-12 jam Tida k Tida k ya Adakah Ikterus? ya Apakah pemeriksaan TcB atau TSB telah dilakukan? Tida k ya Tida k Apakah bayi dapat dipulangkan? Adakah faktor risiko atau usia bayi <72 jam ya Tida k Bayi dapat dipulangkan dan follow up di rumah Jika usia bayi <24 jam. usia gestasi. Lakukan tindakan apabila telah memenuhi kriteria Tidak Tida k Periksa TSB atau TcB jika belum dilakukan.BAB IV HASIL DAN DISKUSI Dari penelusuran kepustakaan didapatkan sebuah panduan klinis terbaru mengenai tata laksana ikterus neonatorum yang dikeluarkan oleh American Association of Pediatrics pada tahun 2004. dan usia (dalam jam). melewati garis persentil ya Bayi dapat dipulangkan dengan rencana follow up ya Evaluasi penyebab Lakukan tindakan apabila telah memenuhi kriteria (gb. batas ditentukan usia dan faktor risiko Follow up terperca ya Lakukan pemeriksaan TSB atau TcB lalu nilai berdasarkan usia (dalam jam) Nilai TSB.7) Ulang pemeriksaan TSB tiap 4-24 jam . Buat rencana follow up Nilai TSB >persentil 95 (gambar 5) ya Tida k Periksa TSB ulang Nilai TSB meningkat.6. apakah ikterus yang nampak pada penilaian visual atau TcB cukup berat dan memerlukan pemeriksaan TcB atau TSB? ya Follow up hingga usia 48-120 jam.

. terutama jika ASI tidak lancar. Nomogram Gambar 5 Nomogram dibuat berdasarkan pemeriksaan 2830 bayi baru lahir usia gestasi 36 minggu atau lebih. Bilirubin serum diperiksa sebelum bayi dipulangkan. Saudara kandung mengalami ikterus neonatorum Makrosomia dengan ibu diabetes Usia ibu > 25 tahun Bayi laki-laki - Risiko rendah .Kulit hitam (ditentukan warna kulit ibu) .Susu botol eksklusif . atau 35 minggu atau lebih dengan berat lahir 2500g atau lebih. dan kehilangan berat badan.TSB atau TcB pada zone risiko rendah . Ras Asia timur Hasil pemeriksaan TSB atau TcB pada zone risiko sedang Usia gestasi 37-38 minggu Ikterus muncul sebelum dipulangkan.Faktor Mayor Minor - risiko hiperbilirubinemia Hasil pemeriksaan TSB atau TcB pada zone risiko tinggi Ikterus muncul pada 24 jam pertama kehidupan Inkompatibilitas golongan darah Usia gestasi 35-36 minggu Riwayat saudara kandung menerima terapi sinar Hematoma sefal atau memar luas ASI eksklusif.Usia gestasi > 41 minggu .Pulang dari RS setelah 72 jam Gambar 5. dari pemeriksaan serum bilirubin tiap jam. dengan berat lahir 2000g atau lebih.

dan kecenderungan kerusakan sel otak akibat bilirubin. Dapat pula dilakukan terapi sinar konvensional di RS maupun terapi sinar di rumah. Faktor risiko = penyakit hemolitik isoimun. Apabila bilirubin serum tidak turun atau bahkan terus meningkat dengan terapi sinar. Intervensi dapat dilakukan pada nilai bilirubin serum total lebih rendah untuk bayi dengan usia gestasi lebih muda. tindakan dilakukan apabila nilai bilirubin serum total melewati zone risiko sedang. pada nilai bilirubin serum total 2-3mg/dL (30-35mmol/L) di bawah nilai yang ditentukan. letargi. suhu tubuh tidak stabil. Bayi yang menerima terapi sinar dan mengalami peningkatan bilirubin direk atau bilirubin konjugasi (ikterus kolestasis) sangat mungkin akan mengalami sindroma Bronze-baby. Bayi dimasukkan dalam kelompok risiko tinggi dari potensi efek negatif berdasarkan ikatan albumin pada bilirubin. Pedoman terapi sinar bagi bayi yang dirawat dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih. . Untuk bayi sehat dengan usia gestasi 35-36 6/7 minggu. sepsis. Tidak perlu memeriksakan bilirubin bebas maupun bilirubin konjugasi. Pedoman ini ditujukan untuk terapi sinar intensif apabila nilai bilirubin serum total melewati garis tindakan bagi tiap kategori. asfiksia. asidosis. • Catatan: pedoman ini dibuat berdasarkan bukti ilmiah yang terbatas. • • • Gunakan bilirubin serum total.0g/dL. Terapi sinar intensif merupakan penyinaran menggunakan spektrum biru-hijau (panjang gelombang 430-490 nm) sebesar 30 µW/cm2 per nm (dinilai pada kulit bayi tepat di pusat unit terapi sinar ) dan diberikan pada permukaan tubuh bayi sebanyak mungkin. maka sangat mungkin terjadi hemolisis. albumin < 3. sawar darah otak. Namun terapi sinar di rumah tidak boleh dilakukan pada bayi dengan faktor risiko. dan nilai yang dicantumkan merupakan nilai yang paling mendekati. defisiensi G6PD.Gambar 6.

asidosis.2 0. Tabel 8. tangis melengking) atau apabila serum bilirubin total > 5mg/dL (85 µmol/L) Faktor risiko – penyakit hemolitik isoimun. letargi. Pedoman Transfusi tukar untuk bayi dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih. jika bilirubin serum total berada di atas level transfusi tukar. Periksa albumin serum dan nilai rasio bilirubin / albumin Gunakan bilirubin serum total. ulang pemeriksaan bilirubin serum total tiap 2-3 jam dan pertimbangkan tindakan transfusi tukar bila kadarnya tetap tinggi setelah pemberian terapi sinar intensif selama 6 jam.Gambar 7. demam. • • • • • Perhatikan bahwa pedoman ini merupakan konsensus anggota komite namun bukti ilmiah yang mendasarinya masih sangat terbatas dan angka yang tercantum adalah nilai yang mendekati. Apabila bayi sehat dan usia gestasi 35-37 minggu (risiko sedang) dapat dilakukan dibuat nilai acuan individual berdasarkan usia gestasi aktual. • Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan adanya rentang yang cukup besar pada kondisi klinis dan respon terhadap terapi sinar Tindakan transfusi tukar sangat direkomendasikan apabila bayi menunjukkan tanda-tanda bilirubin ensefalopati akut (hipertoni. tidak perlu membagi bilirubin direk atau bilirubin bebas. Selama perawatan di RS. segera kirim contoh darah untuk pemeriksaan golongan darah dan crossmatch. Rasio Bilirubin/Albumin (B/A) berikut dapat digunakan bersama dengan kadar bilirubin serum total untuk menentukan perlu tidaknya tindakan transfusi tukar.80 penyakit hemolitik isoimun atau defisiensi G6PD Apabila nilai TSB mencapai level transfusi tukar. defisiensi G6PD. Untuk bayi yang datang kembali. opistotonus.8 0.84 . asfiksia.94 7. retrocoli. Indikasi transfusi tukar berdasarkan rasio B/A Kategori Risiko Bayi > 38 0/7 minggu Bayi 35 0/7 – 36 6/7 mgg sehat atau > 38 0/7 mgg dengan risiko tinggi atau penyakit hemolitik isoimun atau defisiensi G6PD Bayi 35 0/7 – 37 6/7 mgg dengan risiko tinggi atau 6. sepsis. temperatur tidak stabil. Rasio B/A di mana tindakan transfusi tukar sebaiknya dilakukan TSB mg/dL / Alb g/dL TSB μmol/L / Alb μmol/L 8. transfusi tukar direkomendasikan apabila bilirubin serum total terus meningkat mencapai level yang tercantum meskipun sudah mendapatkan terapi sinar intensif. Darah yang digunakan untuk transfusi adalah modifikasi darah lengkap (eritrosit dan plasma) yang telah dicocokkan (crossmatched) dengan darah ibu dan sesuai dengan darah bayi.0 0.

00 80. yaitu direct cost.00 2 3 4 5 6 Transfusi tukar perkali Rawat inap Inkubator Radiant heater Konsultasi dokter 1.000. Data yang diperoleh tim pengkaji saat ini masih terbatas pada direct cost beberapa rumah sakit.145. indirect cost dan intangible cost.000.500.00 12.00 . Konsultasi dokter Tabel 9.BAB V ANALISIS BIAYA Analisis biaya untuk penatalaksanaan ikterus neonatorum di rumah sakit saat ini belum dapat dilakukan. Komponen direct cost dalam penatalaksanaan Ikterus Neonatorum di rumah sakit.00 1. Yogyakarta NO JENIS KEGIATAN RS Karyadi RS Hasan Sadikin RS Dr. Biaya penatalaksanaan Ikterus Neonatorum di RS Karyadi Semarang.150. Transfusi tukar 4.500.000.000. Pemeriksaan laboratorium 2.00 14.00 per paket (3 hari) 600. RS Hasan Sadikin Bandung dan RS Dr. meliputi: 1.040. Fototerapi 3. Penggunaan inkubator/radiant heater 6. Sardjito. Untuk menyusun suatu analisis biaya.000.00 70.00 15.500. Rawat inap 5.000.00 12.00 111.000. dibutuhkan tiga komponen biaya. Sardjito BIAYA SATUAN DIRECT COST 1 Pemeriksaan Laboratorium Bilirubin Total Bilirubin Direk Fototerapi perhari 14.000.00 14.

Bila tidak tersedia alat untuk melakukan pemeriksaan serum bilirubin. Transfusi tukar . Tata laksana hiperbilirubinemia neonatorum: a.dilakukan sesuai panduan WHO Rekomendasi C . Bilirubin direk > 2 mg/dL e. Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan b. dilakukan sesuai pedoman dari WHO b. pada umumnya fisiologis.BAB VI REKOMENDASI Berdasarkan hasil kajian yang telah dilakukan. Bilirubin total untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan > 10 mg/dL c. sedangkan hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin dalam darah >13 mg/dL Rekomendasi C 2. Serum bilirubin b. Diagnosis ikterus neonatorum ditegakkan dengan: a. kecuali: a.fasilitas tidak memadai. Ikterus menetap pada bayi cukup bulan > 1 minggu atau pada bayi kurang bulan > 2 minggu f.apabila fasilitas memadai. Rekomendasi C 3. Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa. Rekomendasi C 4. Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/hari d. Ikterus neonatorum. maka disusun rekomendasi sebagai berikut: 1. Fototerapi . Terdapat faktor risiko Ikterus fisiologis tidak diterapi. kemudian pasien harus segera dirujuk. dilakukan sesuai pedoman dari AAP . dapat digunakan cara visual (sesuai panduan WHO).

In: Cloherty JP. Tambunan T. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.86:F190-2. 3. Clinical Practice Guideline. Manual of Neonatal Care. Ali Usman. Suresh GK. Managing newborn problems:a guide for doctors. Paedatr Indones 2001. Hiperbilirubinemia pada neonatus:pendekatan kadar bilirubin bebas. SpA(K) 13. editors. Masukan berdasarkan hasil rapat tim ahli HTA Indonesia. Can transcutaneous bilirubinometry reduce the need for blood tests in jaundiced full term babies? Arch Dis Child Fetal Neonatal 2002. Suradi R. Laporan RS Dr. Departement of Reproductive Health and Research. Clark RE.114:297-316. Clark S. 10. 4. Neonatal hyperbilirubinemia. 6. Berkala Ilmu Kedokteran 1995. Laporan RS Dr. Stevenson DK. Eichenwald EC. . Situmeang EH. 8. Dennery PA. Geneva 2003. 5th edition.185-222. Cost-effectiveness of strategies that are intended to prevent kernicterus in newborn infants. 9. Sardjito Yogyakarta. The association of neonatal jaundice and breast-feeding. Briscoe L.2004. Philadelphia. Health Technology Assessment Unit Medical Development Division Ministry of Health Malaysia. Pediatrics 2004. N Engl J Med 2001. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2004. 7. 2002.27:43-6. 5. and midwives. Neonatal Hyperbilirubinemia. Management of neonatal hyperbilirubinemia.344:581-90. nurses. 2. 12. Yoxall CW. Masukan Dr. Kariadi Semarang. 11. Lippincott Williams and Wilkins. Seidman DS. World Health Organization.DAFTAR PUSTAKA 1. Stark AR.41:69-75. Surjono A. Cloherty JP.114:917-24. Martin CR.

dr.dr. Wuwuh Utami N. MARS dr. Sardjito Yogyakarta Prof. Nastiti Rahajeng . SpA(K) Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dr. Ratna Mardiati. Santoso Soeroso. SpA(K) Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit dr. Monalisa Nasrul dr. SpA(K) Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit dr. Rulina Suradi. SpA(K).. SpA(K) Divisi Hematologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Prof. MKes dr.PANEL AHLI Prof. Ali Usman. Rinawati. Sudigdo Sastroasmoro. SpKJ dr.Dr.dr. Kamillah Budhi Rahardjani. Moeslichan. SpA(K) Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit dr.dr. Hasan Sadikin Bandung dr. SpA(K) Anggota : dr. Kariadi Semarang dr. Achmad Surjono. SpA(K) Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Laurensia Lawintono Ikatan Bidan Indonesia Ina Yuniati Direktorat Binkesmas Departemen Kesehatan Republik Indonesia TIM TEKNIS Ketua : Prof. Mutiara Arcan dr.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->