TÉCNICAS MANIPULATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES DEL RAQUIS CERVICAL MEDIO (1ª Parte

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Dr. José Mª Gil Vicent. GBMOIM

La localización del raquis cervical medio varía según las distintas escuelas de Medicina Manual. En nuestro caso, por motivos de biomecánica, consideramos que entran a formar parte del mismo los segmentos ubicados entre C3 y C6. En efecto, a partir de C3, todas las vértebras siguientes presentan una configuración muy similar en su morfología y en sus relaciones articulares hasta la 6ª, siendo ésta última la primera vértebra partir de la cual la arteria vertebral discurre por dentro del agujero que presentan las apófisis transversas. Por otra parte, el fijar el límite superior de este conjunto en la vértebra C3 viene dado por el hecho de que sea esta vértebra la primera en la que se insertan los músculos erectores de la cabeza más potentes, como son el dorsal largo de la cabeza, el esplenio de la cabeza y el semiespinoso de la cabeza. Además, en razón de su situación intermedia entre cabeza y cintura escapular y sin la protección de vecindad de estas masas más voluminosas, los segmentos localizados entre C3 y C6 se convierten en los más vulnerables a las agresiones externas y a los mecanismos de sacudida transversal, cuyo mejor ejemplo sería el del “mecanismo de latigazo” o “whiplash”. De hecho, las lesiones agudas provocadas por tal mecanismo en los accidentes de tráfico afectan sobre todo al segmento C4-C5 donde, aparte de las luxaciones graves, son muy frecuentes los esguinces, inflexiones y desplazamientos anteriores (con rectificación dolorosa de la curva lordótica o incluso con inversión de la misma). Estas lesiones agudas en raquis cervical medio, también alcanzan a C3-C4 y más raramente a C5-C6, mientras las lesiones crónicas derivadas de procesos degenerativos afectan especialmente al segmento C5-C6 y con menor frecuencia a C4-C5.
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C5 el borde radial del hombro. La Exploración Neurológica de los segmentos comprendidos en el raquis cervical medio ofrece mucha más información de utilidad que en los segmentos superiores. cuando se consideren expresamente indicadas para ello. los dos radiales. quedando éstas reservadas únicamente para el tratamiento de la patología dolorosa menor (dolor común vertebral) propia de las disfunciones segmentarias (DIMM) y aún así. de la flexión del codo y la extensión de la muñeca (los pectorales. 2 . parte del subescapular. parte del subescapular. la raíz C4 no presenta ninguno. parte de los supinadores. coracobraquial. infraespinoso. y el latísimo del dorso) Si nos fijamos en la distribución sensitiva. los supinadores.Todas las lesiones agudas de carácter grave requieren tratamientos específicos muy alejados de las técnicas de tratamiento manual. los dos pronadores. ya que la acción muscular de sus raíces correspondientes alcanza los elementos que intervienen principalmente en las siguientes funciones de la extremidad superior: Raíz C4: Músculos encargados principalmente de la elevación de la cintura escapular (angular. Raíz C5: Músculos encargados principalmente de la abducción del hombro (deltoides. romboides y parte del infraespinoso). o también como técnicas complementarias o de ayuda. En cuanto a los reflejos útiles en la exploración. parte del bíceps y del braquial anterior. C4 recoge la sensibilidad de la región supraclavicular. bíceps. en las fases de Rehabilitación y recuperación funcional. Raíz C6: Músculos encargados principalmente del abrazo. del brazo y del antebrazo y C6 la de 1º y 2º dedos. redondo mayor y parte del redondo menor). supraespinoso. para el tratamiento de las secuelas derivadas de aquellas lesiones más graves. braquial anterior. parte del supraespinoso y del redondo menor. C5 es responsable del reflejo bicipital y C6 del estilo-radial por respuesta del músculo supinador largo.

su actitud postural y las respuestas a las maniobras de exploración. Para ello disponemos de las maniobras propias de la Técnica de la Toalla.Técnicas Manuales aplicables en Raquis Cervical Medio Siempre que el dolor no lo impida. Este reclutamiento tiene un sentido ascendente en la 3 . Y si con ello no resolvemos el problema y no existe contraindicación formal para la manipulación. a mentón libre 1) Técnica en rotación pura La acción manipulativa en estas técnicas se basa sólo en la rotación y son técnicas indirectas basadas en un impulso final rotatorio en el sentido del no dolor. tenemos a nuestro alcance. tal como indican las figuras. procederemos a aplicar técnicas de tracción moderada y movilizaciones pasivas suaves. como técnicas más sencillas de elección las siguientes: Técnicas Cervicales en rotación. ya expuestas en los primeros capítulos de esta monografía. una vez conseguida la convergencia por reclutamiento vertebral de las fuerzas de los dos brazos de palanca (inferior y superior) en el nivel del segmento a tratar. cosa que siempre ponen de manifiesto lo que nos dice el paciente. A estas técnicas seguirán las “técnicas posicionales” propias de la Osteopatía Suave. ya que en esta zona se dan con mayor intensidad los fenómenos de contractura muscular y de rigidez dolorosa. cuyo efecto de tracción puede reforzarse con la maniobra de la cincha suboccipital y el apoyo manual mentoniano.

Lo más difícil en la maniobra consiste en lograr dicha convergencia. el deslizamiento de las mismas. Para ello se inicia el movimiento de rotación. de manera tal. lo que se consigue asociando un poco de tracción al gesto final manipulativo. que el apoyo articular del lado no doloroso (hacia el que gira el cuello). 4º y 5º dedos controlan por palpación los macizos articulares limitantes de cada uno de los tres segmentos en cada lado (C3-C4.porción inferior de la columna cervical y descendente en la porción superior. 4 . permita la apertura o despegamiento de las carillas articulares del otro lado afectado por la disfunción (en nuestro caso el DIMM) o. Es una técnica muy precisa y delicada. utilizando las eminencias hipotenares como sostén de la cabeza. C4-C5 y C5-C6). mientras las yemas de 3º. como mínimo. las eminencias tenares y los pulgares para fijación de la misma y el borde radial de los dedos índice y medio (el primero en posición algo acabalgada sobre el segundo) como control lateral del cuello. una vez fijado el raquis cervical superior por efecto de tensión de los ligamentos y la musculatura profunda. donde debe iniciar su acción a partir de C3. con el cuello en posición neutra mantenida por las manos del médico puestas en posición de presa de cuna.

que habría que recuperar con la corrección oportuna. lo que es perceptible por palpación con la yema del 5º dedo. cediendo la movilidad de la interlínea en el momento de la puesta en tensión. al detectar éste movilidad contraria en las dos láminas límite. Puesta en tensión Manipulación 5 . pues ello indicaría que durante la maniobra hemos provocado una pérdida de nivel. una “media extensión” o extensión moderada del cuello suele fijar la convergencia en C3-C4. Sólo cuando estemos seguros del nivel alcanzado y de que a partir de ese punto vamos a incidir en la articulación posterior en disfunción. siempre que entonces no tengamos la sensación móvil en el 4º ó 3er dedo. podremos efectuar el gesto manipulativo en el segmento y normalizar así las relaciones de apoyo y carga de dicha articulación.A partir de esa posición.

que puede ser la flexión o la extensión. dentro del raquis cervical medio. 6 .2) Técnicas en rotación. las maniobras en rotación y flexión ayudarán a fijar el nivel manipulable cada vez más abajo (C5-C6 y niveles inferiores). mientras que la extensión ayudará a aumentar el número de vértebras reclutadas en la maniobra. lo que ayuda a conseguir la convergencia durante la puesta en posición en el nivel prefijado por la exploración. De esta manera. ascendiendo el nivel de fijación de la incidencia manipulativa. hasta C3-C4. que ayuda a variar repectivamente los niveles de incidencia en sentido descendente o en sentido ascendente.flexión y rotación-extensión Varían de las anteriores por la introducción de un segundo parámetro posicional.

... de poca amplitud y de mucha velocidad. Sólo un buen aprendizaje y un largo entrenamiento por parte del médico de esta técnica.. “irresponsables”. es decir “sin volver un poco atrás” antes del gesto manipulativo. por qué no decirlo. sin modificar la posición alcanzada por la puesta en tensión en el último momento. imprudentes y. o lo que es peor. 7 . convierte esta técnica en semidirecta. aparte de mantener la dirección correcta (hacia el punto de apoyo en la camilla del hombro contrario). en manos de gentes atrevidas. evitando así las manipulaciones de “rebote” que tan peligrosas son y que tan acostumbrados estamos a ver en manos de médicos o de terapeutas inexpertos.. ha de ser preciso.3) Técnica en rotación con thrust Es una variante de las técnicas anteriores que.. es decir muy rápido. mediante la introducción de un apoyo transversal externo y la aplicación de un impulso de alta velocidad y mínima amplitud con incidencia lateral. ya que el impulso aplicado. Ello ocurre al incidir los bordes radiales de 2º y 3er dedos sobre una parte del macizo articular del lado contrario a la rotación. de manera neutra o bien aumentando o corrigiendo la incidencia rotatoria en el momento del impulso manipulativo. hará que a éste le llegue a resultar fácil el poder aplicar este gesto con corrección.... Es muy importante que este impulso coincida con el gesto final del recorrido rotatorio..

Cuando esta contractura de defensa dura más de lo debido. tan frecuentes en el rugby. Pero es que además exigen una pericia casi inusual en el médico que decide hacer tal tratamiento. por ser técnicas de difícil ejecución y no exentas de peligros. Georges Berlinson y Bruno Rime. El bloqueo cervical con inclinación lateral. acaba convirtiéndose en una contractura de ofensa. Esta impactación se mantiene in situ por la contractura muscular lateral de defensa que se encarga de evitar el movimiento. En ambos casos es fácil que en un segmento vertebral sometido a una hiperflexión lateral. de la zona dañada. La suerte de haber podido contar con las enseñanzas directas de los Profesores Robert Maigne.4) Técnicas en lateroflexión Las técnicas en lateroflexión pura. cuya normalización no admita las técnicas de rotación o de rotación combinada. con el consiguiente bloqueo doloroso de la zona. secundario a colisiones de incidencia lateral en accidentes de circulación. en cuya ejecución recomiendo más prudencia que entusiasmo. con caída de cabeza o de cabeza y hombro a la vez. S. Hernández Conesa y Henrique Martins da Cunha en la vertiente sajona de la Medicina Ortopédica (los tres últimos ya fallecidos). en los tratados consultados para esta revisión monográfica. se produzca una impactación del reborde lateral inferior del cuerpo de la vértebra superior sobre el ángulo interno de la apófisis unciforme de la vértebra inferior. me permitirá poder exponer aquí algunas de estas técnicas. como patología dolorosa menor y por tanto susceptible de ser tratada por técnicas manuales. a excepción de que se trate de una indicación muy precisa (bloqueos cervicales en inclinación lateral dolorosa). como decía Sturniolo. Las lesiones deportivas por volteo corporal y desplazaminto lateral. de la escuela Francesa y de los Profesores James Cyriax. apenas se hace referencia a las mismas. De hecho. Alain Gourjon. que perpetúa la situación disfuncional mientras no se vuelva a dar libertad a dichas superficies 8 . de entrada no son muy aconsejables. siempre doloroso. el fútbol americano o en el catch (variante de exhibición de la lucha libre americana) y más raras en otros deportes. es casi siempre de carácter postraumático y presenta dos mecanismos de producción: El “latigazo cervical lateral”.

al tener que suspenderse las sesiones por la persistencia o incluso por el aumento del dolor. en la búsqueda de solución a los dolores que les atormentan y que nadie se explica. lo que en la mayoría de casos es suficiente para conseguir la desimpactación. En el tratamiento manipulativo hay que ensayar de entrada las maniobras de rotación pura o asociadas a tracción. y la postura de lateroflexión dolorosa del paciente no mejora a pesar del reposo. de la ortesis de descarga y de la medicación administrada. o también rectificación de la lordosis. segmentaria y a distancia derivadas de la misma. habrá que insistir hasta que él pueda participar activamente en las mismas. no observamos signos inflamatorios ni flogóticos en la zona posterior y lateral del cuello. y lo mismo suele ocurrir con la TAC o la RMN. Para ello comenzamos abordando la situación con tratamiento de partes blandas: Masaje antiálgico y relajante de la zona y maniobras sencillas de movilización pasiva en las que. no dan más información. localizada generalmente en alguno de los tres segmentos del raquis cervical medio del que ahora nos ocupamos. acaben recurriendo a la ayuda de terapias manuales de la más diversa índole. Por ello no es raro que estos pacientes. lo mejor es recurrir a la manipulación. Cuando esto no ocurre o cuando ni siquiera este tratamiento suave es tolerado por el paciente y. 9 . si son bien aceptadas por el paciente.impactadas. algunas de ellas poco recomendables. así como toda la sintomatología metamérica. Estos tratamientos han ido seguidos a veces de períodos de rehabilitación que siempre han quedado cortos. Las imágenes radiográficas pueden mostrar sólo una moderada angulación lateral del raquis. pasado algún tiempo del traumatismo. a la exploración. pero como en el resto de situaciones DDIM. que en el mejor de los casos muestra imágenes de edema óseo en áreas de pequeña extensión contiguas a las zonas angulares de los cuerpos vertebrales en el lado de la disfunción. Mientras tanto el dolor es intenso y pertinaz. en la proyección anteroposterior. Lo importante en estos casos es eliminar la hiperpresión instaurada y mantenida en el ángulo de la articulación uncovertebral.

es motivo suficiente para abandonar esta técnica y recurrir a la técnica en lateroflexión pura. como el escaso movimiento pasivo libre en sentido lateral se encuentra precisamente en el lado del bloqueo. partiendo de la posición de bloqueo en inclinación lateral dolorosa y teniendo en cuenta la dificultad en este caso de alcanzar la posición neutra (la flexión contralateral. mientras la mano que hace de tope efectúa un rápido empuje transversal hacia el lado contrario sobre el macizo articular de la vértebra limitante superior del segmento manipulado. con los escasos márgenes de movilidad posible. La manipulación se logra con un ligero y rápido aumento de la flexión lateral. Para ello. Si no hay fenómeno de nistagmo ni otro impedimento. partimos de tal posicionamiento para efectuar la puesta en tensión de manera que ésta sea lo más cómoda e indolora para el paciente. 10 . apreciándose generalmente en ese momento un suave crujido articular. Con ello se logra decoaptar el borde inferior de dicha vértebra del ángulo uncovertebral de la vértebra inferior. controlando en todo momento con nuestros dedos los cambios posicionales del segmento bloqueado durante la maniobra hasta alcanzar la puesta a punto. combinando en la maniobra lateroflexión y tracción. siempre en el sentido del no dolor y “sin forzar topes”. ni soñarla). Para ello acentuaremos progresivamente la lateroflexión.Estas maniobras deben realizarse con la mayor delicadeza. a practicar el “test de postura” premanipulativo. procedemos. aunque éstos sean de tipo elástico. Y si la sensación de este tope se acompaña de dolor.

sino también la flexión hacia el otro lado.Puesta en tensión Manipulación Finalizada la maniobra con éxito. 5) Técnica con lateroflexión asociada La introducción del parámetro de lateroflexión puede hacerse sobre las maniobras en rotación pura. 11 . es posible no sólo recuperar el posicionamiento neutro del cuello. que en este caso proceden de la práctica clínica real y que corresponden a una paciente con un bloqueo en inclinación lateral dolorosa izquierda C4-C5. secundario a un traumatismo típico por caída desde un caballo. sin cambiar la mecánica de la manipulación inicial (aunque sí cambia la incidencia) y facilitando el gesto final. tal como muestran las fotos.

con la presa bimanual “en cuna” es muy difícil de lograr. manteniendo la direccionalidad correcta. evite el fenómeno de la inversión del sentido de la manipulación. siempre habrá que añadir un grado determinado de tracción que. Esto. entrando con ello en las manipulaciones del grupo siguiente. en el mejor de los casos. convirtiendo un mecanismo divergente en el lado disfuncional en uno convergente que. ya que con ella resulta difícil mantener la tracción y el buen posicionamiento a la vez y ello nos obliga a modificar el mecanismo de presa y recurrir a la “presa combinada de mentón”. cuando nos vemos obligados a introducir el tercer parámetro en una manipulación combinada.Pero si este nuevo parámetro se asocia a una técnica en rotación-flexión o en rotación-extensión. pues ésta se genera a partir del apoyo provocado en las articulares del lado de la angulación. 12 . hay que tener en cuenta que la introducción de un tercer parámetro puede invertir el sentido de la manipulación. Por ello. no produciría ningún beneficio y en el peor de ellos podría empeorar la disfunción existente. sea éste el funcional o el disfuncional.

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