Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Retinopati Diabetik

Ratna Sitompul
Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Abstrak: Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit kronik degeneratif yang morbiditas dan mortalitasnya tinggi di dunia. Indonesia, menurut World Health Organization (WHO), menduduki peringkat keempat terbanyak dalam jumlah penyandang DM. Berdasarkan The DiabCare Asia 2008 Study, 42% penyandang DM di Indonesia mengalami komplikasi retinopati yang 6,4% di antaranya adalah retinopati DM proliferatif. Kebutaan akibat retinopati DM harus dicegah karena akan menurunkan kualitas hidup dan produktivitas penderita, serta menimbulkan beban sosial dalam masyarakat. Keterlambatan diagnosis merupakan tantangan utama dalam tata laksana sehingga dokter umum diharapkan mampu mendeteksi retinopati DM sejak dini melalui pemeriksaan funduskopi direk atau fundus photography. Selain itu, dokter umum berperan penting dalam pemberian edukasi, pengendalian faktor risiko, dan penentuan kasus rujukan. Apabila dokter umum mampu bertindak optimal, maka risiko kebutaan akibat retinopati DM akan menurun hingga lebih dari 90%. J Indon Med Assoc. 2011;61:337-41. Kata kunci: retinopati diabetes mellitus, deteksi dini, funduskopi

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8, Agustus 2011

337

6. pubertas dan kehamilan dapat mempercepat progresivitas retinopati DM. Faculty of Medicine Universitas Indonesia. kadar trigliserida <150 mg/dL dan tekanan darah <130/80 mmHg.2. kadar high-density lipoprotein >50 mg/dL. Nomor: 8. According to The Diabcare Asia 2008 Study. 2011. Delayed diagnosis remains the main challenge in diabetic retinopathy management. Masalah utama dalam penanganan retinopati DM adalah keterlambatan diagnosis karena sebagian besar penderita pada tahap awal tidak mengalami gangguan penglihatan.9 juta pada tahun 2030 dengan 30% di antaranya terancam mengalami kebutaan. dan tekanan darah yang abnormal.Retinopati Diabetik Diabetic Retinopathy Ratna Sitompul Department of Ophthalmology.3 juta pada tahun 2030. penatalaksanaan awal. menentukan kasus rujukan ke dokter spesialis mata dan menerimanya kembali. kadar lipid. The risk of blindness due to diabetic retinopathy will be decreased by more than 90% when general practitioners accomplish their role optimally. The number of people with DM in Indonesia is the fourth highest among nations worldwide.4% of which are proliferative retinopathy. nefropati.6. Apabila peranan tersebut dilaksanakan dengan baik.7 Sementara itu.9 Dokter umum di pelayanan kesehatan primer memegang peranan penting dalam deteksi dini retinopati DM. Jakarta Abstract: Diabetic mellitus (DM) is the most common chronic degenerative disease accounting for high morbidity and mortality rate. resulting in social burden.4 The DiabCare Asia 2008 Study melibatkan 1 785 penderita DM pada 18 pusat kesehatan primer dan sekunder di Indonesia dan melaporkan bahwa 42% penderita DM mengalami komplikasi retinopati. General practitioners also hold prominent role in providing thorough education. 6. Eropa.8. Dengan demikian rujukan ke dokter spesialis mata dapat dilakukan pada saat yang tepat.8 juta pada tahun 2010 menjadi 154. Keywords: diabetic retinopathy.61:337-41. yaitu kadar gula.9 Kebutaan akibat retinopati DM menjadi masalah kesehatan yang diwaspadai di dunia karena kebutaan akan menurunkan kualitas hidup dan produktivitas penderita yang akhirnya menimbulkan beban sosial masyarakat. dan hipertensi. Peranan Dokter Umum dalam Tata Laksana Retinopati DM Peranan dokter umum dalam tata laksana retinopati DM adalah mengendalikan faktor risiko.1 Retinopati adalah salah satu komplikasi mikrovaskular DM yang merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa. maka risiko kebutaan akan menurun hingga lebih dari 90%. dan Asia melaporkan bahwa jumlah penderita retinopati DM akan meningkat dari 100.4% di antaranya merupakan retinopati DM proliferatif. 42% of diabetic patients in Indonesia suffered from retinopathy.3 Penelitian epidemiologis di Amerika. Blindness from diabetic retinopathy is a major health concern as it reduces patients’ quality of life and productivity. J Indon Med Assoc. dan 6.5 Risiko menderita retinopati DM meningkat sebanding dengan semakin lamanya seseorang menyandang DM. Pengendalian atas ketiga faktor ini terbukti mampu menurunkan risiko dan memperlambat progresivitas retinopati DM.9 Target optimal yang harus dicapai adalah kadar HbA1c <7%. Jumlah ini akan mencapai 21. Volum: 61. kadar low-density lipoprotein (LDL) <100 mg/dL. early detection. General practitioners are required to be able to diagnose diabetic retinopathy in early stage through direct ophthalmoscope or fundus photography. ophthalmoscope Pendahuluan Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik degeneratif tersering dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi di dunia.9 338 J Indon Med Assoc. Faktor risiko lain untuk retinopati DM adalah ketergantungan insulin pada penyandang DM tipe II. Australia. Hal tersebut akan menurunkan angka kebutaan akibat retinopati DM. Agustus 2011 . managing diabetic retinopathy-related risk factors and determining referral cases.7 Edukasi oleh dokter umum mengenai DM dan komplikasi retinopati akan meningkatkan kesadaran dan kepatuhan penderita DM menjalani pemeriksaan mata rutin.9 Melalui tulisan ini diharapkan pengetahuan dokter umum akan meningkat sehingga ia mampu berperanan optimal dalam tata laksana retinopati DM. World Health Organization (WHO) melaporkan bahwa Indonesia berada di urutan keempat negara yang jumlah penyandang DM terbanyak.

eksudat lipid dan protein. hiperglikemia mengaktivasi transduksi sinyal intraseluler protein kinase C (PKC).6 Apabila telah terjadi kerusakan sawar darah retina.11 Diagnosis Retinopati DM Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer dilakukan melalui pemeriksaan funduskopi direk dan indirek. 6. ROIs dan AGEs merusak perisit dan endotel pembuluh darah serta merangsang pelepasan faktor vasoaktif seperti nitric oxide (NO). serta perdarahan intraretina.13 Selanjutnya. Ikatan tersebut menyebabkan kerusakan sawar darah retina.11. hipoksia. dan inflamasi pada retina.8.Retinopati Diabetik Patofisiologi Retinopati DM Hiperglikemia kronik mengawali perubahan patologis pada retinopati DM dan terjadi melalui beberapa jalur. Kedua. Sistem Klasifikasi Retinopati DM Berdasarkan ETDRS13 Klasifikasi retinopati DM Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Tanda pada pemeriksaan mata Derajat 4 Derajat 5 Tidak terdapat retinopati DM Hanya terdapat mikroaneurisma Retinopati DM non-proliferatif derajat ringan sedang yang ditandai oleh mikroaneurisma dan satu atau lebih tanda: • Venous loops • Perdarahan • Hard exudates • Soft exudates • Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA) • Venous beading Retinopati DM non-proliferatif derajat sedang-berat yang ditandai oleh: • Perdarahan derajat sedang-berat • Mikroaneurisma • IRMA Retinopati DM proliferatif yang ditandai oleh neovaskularisasi dan perdarahan vitreous A B Gambar 1. Akibatnya.11.9 Metode diagnostik terkini yang disetujui oleh American Academy of Ophthalmology (AAO) adalah fundus photography. Agustus 2011 339 . atau ablasio retina traksional. Keunggulan pemeriksaan terTabel 1. Pertama. Ketiga. hiperglikemia kronik mengaktivasi jalur poliol yang meningkatkan glikosilasi dan ekspresi aldose reduktase sehingga terjadi akumulasi sorbitol. pada tahap awal tidak mengalami gejala penurunan tajam penglihatan. dapat ditemukan mikroaneurisma.12 Kelainan tersebut merupakan tanda retinopati DM nonproliferatif. perdarahan masif intravitreous.6. Keseluruhan jalur tersebut menimbulkan gangguan sirkulasi. Dengan fundus photography dapat dilakukan dokumentasi kelainan retina.11. Glikosilasi dan akumulasi sorbitol kemudian mengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah dan disfungsi enzim endotel.13 Hipoksia akibat oklusi akan merangsang pembentukan pembuluh darah baru dan ini merupakan tanda patognomonik retinopati DM proliferatif. dan kekurangan jumlah perisit. terjadi oklusi kapiler retina yang mengakibatkan kegagalan perfusi di lapisan serabut saraf retina sehingga terjadi hambatan transportasi aksonal. hiperglikemia memicu terbentuknya reactive oxygen intermediates (ROIs) dan advanced glycation endproducts (AGEs). prostasiklin. Volum: 61. Nomor: 8.6. Vascular endothelial growth factor (VEGF) dan faktor pertumbuhan lain diaktivasi oleh PKC. VEGF menstimulasi ekspresi intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) yang memicu terbentuknya ikatan antara leukosit dan endotel pembuluh darah.9. edema. Hambatan transportasi tersebut menimbulkan akumulasi debris akson yang tampak sebagai gambaran soft exudates pada pemeriksaan oftalmoskopi. defisiensi taut kedap antarsel endotelnya. terjadi kebocoran protein plasma dan perdarahan di dalam retina dan vitreous.9-11 Gejala dan Tanda Retinopati DM Sebagian besar penderita retinopati DM. insulin-like growth factor-1 (IGF-1).13 Kebutaan pada DM dapat terjadi akibat edema hebat pada makula. dan endotelin yang akan memperparah kerusakan. Hipoksia menyebabkan ekspresi faktor angiogenik yang berlebihan sehingga merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang memiliki kelemahan pada membran basalisnya. serta trombosis dan oklusi kapiler retina. Retinopati DM Nonproliferatif Derajat sedang dengan Edema Makula (A) dan Retinopati DM Proliferatif dengan Edema Makula dan Perdarahan Pre-retina (B) J Indon Med Assoc.

Pasien duduk berhadapan sama tinggi dengan pemeriksa dan diminta untuk memakukan (fiksasi) 250 bp pandangannya pada satu titik jauh. Selanjutnya. retinopati DM dikelompokkan sesuai dengan standar Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) yang tampak pada Tabel 1.15 Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata terdiri dari pemeriksaan visus. pemeriksaan dilakukan pada jarak 2-3 cm dengan mengikuti pembuluh darah ke arah medial untuk menilai tampilan tepi dan warna diskus optik. Retinopati DM nonproliferatif derajat ringan hanya perlu dievaluasi setahun sekali. Penderita retinopati DM nonproliferatif derajat berat dianjurkan untuk menjalani panretinal laser photocoagulation. Penderita retinopati DM nonproliferatif derajat ringan-sedang tanpa edema makula yang nyata harus menjalani pemeriksaan rutin setiap 6-12 bulan. Hasil OCT Normal (A) dan Edema Makula pada Retinopati DM (B) tersebut adalah mudah dilaksanakan.16 OCT memberikan gambaran penampang aksial untuk menemukan kelainan yang sulit terdeteksi oleh pemeriksaan lain dan menilai edema makula serta responsnya terhadap terapi. Pasien lalu diminta melihat ke delapan arah mata angin untuk menilai retina. terutama apabila kelainan berisiko tinggi untuk berkembang menjadi retinopati DM proliferatif. retina. Panretinal laser photocoagulation harus segera dilakukan pada penderita retinopati DM proliferatif. Agustus 2011 .17. dan melihat cup-disc ratio.Retinopati Diabetik A B Gambar 2. orang dewasa dan anak berusia lebih dari 10 tahun yang menderita DM tipe I harus menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis 340 J Indon Med Assoc. Apabila pada pemeriksaan ditemukan edema makula. perdarahan.3. Pertama. interpretasi dapat dilakukan oleh dokter umum terlatih sehingga mampu laksana di pelayanan kesehatan primer. tekanan bola mata. Pemeriksa kemudian mengatur oftalmoskop pada 0 dioptri dan ukuran apertur yang sesuai. Setelah dilakukan laser photocoagulation.14 Di pelayanan primer pemeriksaan fundus photography berperanan sebagai pemeriksaan penapis. Mata kanan pasien diperiksa dengan mata kanan pemeriksa dan oftalmoskop dipegang di tangan kanan. Selanjutnya. disc berwarna merah muda dengan cup berwarna kuning. kemudian mata yang akan diperiksa ditetesi midriatikum. Diskus optik yang normal berbatas tegas. Edema makula dan eksudat adalah tanda khas makulopati diabetikum. Pemeriksa harus menyampaikan kepada pasien bahwa ia akan merasa silau dan kurang nyaman setelah ditetesi obat tersebut. retinopati DM nonproliferatif derajat berat dan retinopati DM proliferatif maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata. gonioskop. The American Diabetes Association7 menetapkan beberapa rekomendasi pemeriksaan untuk deteksi dini retinopati DM. slit-lamp biomicroscopy. Nomor: 8. pasien diminta untuk melepaskan kaca mata atau lensa kontak. sedangkan cup-disc ratio <0. Risiko glaukoma akut sudut tertutup merupakan kontraindikasi pemberian midriatikum. Retinopati DM nonproliferatif derajat ringan-sedang dengan edema makula signifikan merupakan indikasi laser photocoagulation untuk mencegah perburukan. Ocular ultrasonography bermanfaat untuk evaluasi retina bila visualisasinya terhalang oleh perdarahan vitreous atau kekeruhan media refraksi.16 Deteksi Dini Retinopati DM Pada tahun 2010. funduskopi dan stereoscopic fundus photography dengan pemberian midriatikum sebelum pemeriksaan. Sebelum pemeriksaan dilakukan. Penderita harus dievaluasi setiap 3-4 bulan pascatindakan.17 Pemeriksaan funduskopi direk dilakukan di ruangan yang cukup gelap. penderita perlu dievaluasi setiap 2-4 bulan. Apabila terjadi retinopati DM proliferatif disertai edema makula signifikan. pasien diminta melihat langsung ke cahaya oftalmoskop agar pemeriksa dapat menilai makula.6 Pemeriksaan Funduskopi Direk pada Retinopati DM Pemeriksaan funduskopi direk bermanfaat untuk menilai saraf optik. Volum: 61. maka kombinasi focal dan panretinal laser photocoagulation menjadi terapi pilihan.7. eksudat. dan neovaskularisasi merupakan tanda utama retinopati DM. Mula-mula pemeriksaan dilakukan pada jarak 50 cm 250 bp untuk menilai refleks retina yang berwarna merah jingga dan koroid. Terakhir. makula dan pembuluh darah di kutub posterior mata.6. Mikroaneurisma.18 Tata Laksana Retinopati DM Tata laksana retinopati DM dilakukan berdasarkan tingkat keparahan penyakit. Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan optical coherence tomography (OCT) dan ocular ultrasonography bila perlu.

In: Levin LA. Blankenship G. editor. Ocular disease: mechanisms and management. Diabetic retinopathy screening update. Suastika K. 2011. Roglic G. The DiabCare Asia 2008 study .64(2):16-26. Albert DM. Marcus D. Keterlambatan diagnosis DM dan tidak adanya gejala pada awal perjalanan penyakit menyebabkan sebagian besar kasus retinopati DM tidak terdeteksi hingga terjadi kebutaan. J Indon Med Assoc. Diabetes Care. China: Elsevier. Ophthalmology investigation examination techniques. Deteksi dini. Gariano RF. p. Keempat.7. Aiello L. Screening for and managing diabetic retinopathy: Current approaches. Ferris FL. Diabetic retinopathy. pemeriksaan mata penderita DM tipe I dan II harus dilakukan secara rutin setiap tahun oleh dokter spesialis mata. 9. Lamoureux EL.27 (Suppl1):S84-7. 2003. The mechanism of vision loss associated with a cotton wool spot. Kawasaki R. p. Fong DS. 3. American Academy of Ophthalmology. Med J Indones. Scott IU. Vascular damage in diabetic retinopathy.9 Penutup Retinopati DM merupakan komplikasi mikrovaskular DM yang menjadi penyebab utama kebutaan pada orang dewasa di negara maju. The Journal of Clinical Examination. Diabetes Care. Rogers S. Haller JA. 514-7. 2007. Diabetes Care. Soegondo S. Ophthalmology. Neovascularization in diabetic retinopathy. Gardner TW. 4. Miller JW. 2009.111:1055-62. In: Benjamin L. 7. Dua dari tiga hal tersebut dapat dilaksanakan di pelayanan kesehatan primer sehingga peranan optimal dokter umum sangat diperlukan dalam tata laksana retinopati DM. Retinopathy in diabetes. dan terapi yang memadai merupakan kunci utama tata laksana retinopati DM. Preferred Practice Patern for Diabetic Retinopathy. Kedua. Vision Res. 2010. 2004.64 (Suppl12):S8-14. editor.2007. 18. 2009. Global prevalence of diabetic retinopathy: Pooled data from 16. Paulus YM. Bloomgarden ZT. Agustus 2011 341 . Ophthalmology. Nomor: 8. 2010. 17. 11.33(Suppl1):S11-61. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Research Group. 45-50. Blankenship G. Kelima. James B. pengendalian faktor risiko. 2010. Geriatrics. In: Levin LA. 2. editor.Outcomes on control and complications of type 2 diabetic patients in Indonesia. Prosiding The Association for Research in Vision and Opthalmology Annual Meeting. Sicree R. Kern TS. Australia. Tjokroprawiro A. Noble J. Chu C. King H. USA: Saunders. Bradley A. Single-field fundus photography for diabetic retinopathy screening: a report by American Academy of Ophthalmology.1991. Standards of medical care in diabetes . Maguire AM.2:7-14. Diabetes Care. 2010. 12. 6. perempuan hamil dengan DM harus menjalani pemeriksaan mata rutin sejak trimester pertama sampai dengan satu tahun setelah persalinan karena risiko terjadinya dan/atau perburukan retinopati DM meningkat.19(4):235-43. CMAJ. King GL. 13. Ocular disease: mechanisms and management. Am J Health-Syst Pharm. Huang S. Wong TY. Diabetic retinopathy. Yau J. Chaudhary V. Examination of the retina and optic disc. 2004. 14.2010. Clinical Diabetes. 10. Kowalski J. King GL.49:2826-34. 98:823-33. population studies from the United States. Westerfeld CB. Aiello L. Soeatmadji DW. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy: report number 12. 2010. MH/FS 5. 506-12. USA: Saunders. 2009. Diabetic retinopathy: A growing concern in an aging population. 182(15):1646.27:1047-53. Cavallerano JD. Daftar Pustaka 1. 26(Suppl1):S99-102. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Soewondo P. Europe and Asia. Cavallerano JD. Green A. dan ia harus menerima penjelasan menyeluruh tentang risiko tersebut. Burns SA. Chui TYP. penderita DM tipe II harus menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata segera setelah didiagnosis DM.Retinopati Diabetik mata dalam waktu lima tahun setelah diagnosis DM ditegakkan. frekuensi pemeriksaan mata dapat dikurangi apabila satu atau lebih hasil pemeriksaan menunjukkan hasil normal dan dapat ditingkatkan apabila ditemukan tanda retinopati progresif. Garg S. 2008. Pranoto A. Wild S. Salmon J. McDonald HR. Albert DM. James B. Davis RM. Volum: 61. Benjamin L. Fong DS. 8. Ketiga. Williams GA. p. 2007. 15. Examination of the fundus.27(4):140-5. American Diabetes Association. 2004. Thibos LN.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful