You are on page 1of 26

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Insiden impaksi semakin meningkat seiring perkembangan waktu, meskipun metode diagnosis untuk deteksi dan pencegahan yang lebih baik meliputi riwayat keluarga, pemeriksaan visual dan palpasi pada usia tertentu melalui penilaian radiografis kurang memuaskan. Frekuensi tertinggi impaksi yaitu pada molar tiga rahang bawah. Gigi molar tiga yang impaksi pasti menimbulkan masalah di kemudian hari seperti karies gigi, infeksi gusi, rasa sakit ,kerusakan pada gigi molar dua karena tertekan gigi molar tiga berjejalnya gigi lain dalam lengkung rahang. Bahkan pada beberapa kasus, gigi molar tiga yang dibiarkan dalam keadaan impaksi dapat menyebabkan terbentuknya kista dan menyebabkan kerusakan yang lebih luas pada rahang dan gigi tetangganya. Bila kasus ini diidentifikasi secara dini, maka pencabutan impaksi dapat dilakukan lebih dini pula sehingga dapat mencegah timbulnya komplikasi lebih lanjut. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah, penulis mengajukan rumusan masalah sebagai berikut. 1.2.1 Apa saja analisa mengenai kasus gigi impaksi dan komplikasinya? 1.2.2 Apa kemungkinan diagnosis dalam kasus gigi impaksi? 1.2.3 Apa kemungkinan penyebab gigi impaksi serta komplikasinya? 1.2.4 Bagaimana penatalaksanaan gigi impaksi dan manifestasinya dalam mulut? 1.3 Tujuan Penulisan Tujuan penulisan tinjauan pustaka ini sebagai berikut. 1.3.1 Menganalisa kasus gigi impaksi dan manifestasinya dalam rongga mulut. 1.3.2 Mengetahui kemungkinan diagnosis dalam kasus gigi impaksi. 1.3.3 Mengetahui penyebab gigi impaksi serta komplikasinya. 1

1.3.4 Memahami penatalaksanaan kasus gigi impaksi.

1.4 Metode Penulisan Penulisan ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada beberapa literatur.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Gigi Impaksi Definisi Gigi impaksi adalah gigi yang gagal erupsi ke dalam lengkung rahang pada kisaran waktu yang diperkirakan. Suatu gigi mengalami impaksi akibat gigi tetangga, lapisan tulang yang padat, atau jaringan lunak yang tebal dan menghambat erupsi. Karena gigi impaksi tidak erupsi, maka akan tertahan seumur hidup pasien kecuali dilakukan pembedahan untuk mengeluarkannya. Namun, harus diingat bahwa tidak semua gigi yang tidak erupsi dinyatakan mengalami impaksi. Jadi, diagnosis impaksi membutuhkan pemahaman tentang kronologi erupsi, serta faktor-faktor yang mempengaruhi potensi erupsi.1,2 Umumnya, suatu gigi mengalami impaksi akibat panjang lengkung gigi yang kurang adekuat dan ruangan erupsi lebih kecil dibandingkan dengan panjang total lengkung gigi. Gigigeligi yang seringkali mengalami impaksi adalah gigi molar tiga rahang atas dan bawah, gigi kaninus rahang atas dan premolar rahang bawah. Gigi molar tiga paling sering mengalami impaksi karena merupakan gigi yang paling terakhir erupsi, ruangan erupsi yang dibutuhkannya kurang adekuat. Sejumlah penelitian mengevaluasi faktor-faktor yang mempengaruhi potensi erupsi gigi molar tiga. Dua faktor yang dinyatakan paling ‘prognostik’ adalah angulasi gigi molar tiga dan ruang yang tersedia untuk erupsi.1,2 Erupsi gigi molar tiga akan selesai pada usia 20-24 tahun. Namun, satu atau beberapa gigi M3 mengalami kegagalan erupsi pada 1:4 orang dewasa. Menurut beberapa penelitian longitudinal, gigi yang terlihat mengalami impaksi pada usia 18 tahun memiliki kesempatan sebesar 30-50% untuk erupsi sempurna pada usia 25 tahun. Klasifikasi impaksi Gigi impaksi diklasifikasikan dalam beberapa jenis: Klasifikasi menurut Pell & Gregory 1. Berdasarkan hubungan antara ramus mandibula dengan M2 dengan cara membandingkan lebar mesio-distal M3 dengan jarak antara bagian distal M2 ke ramus mandibula.  Kelas I : Jarak ramus ascendens – distal M2 > mesiodistal M3 3

à untuk RA, M3 biasanya masih ada ruangan  Kelas II : Jarak ramus ascendens – distal M2 < mesiodistal M3 à kurang ruangan untuk M3, < ½ M3 masih di dalam ramus  Kelas III : Jarak ramus ascendens – distal M2 hampir o (< ½ mesiodistal M3) à > ½ M3 berada di dalam ramus

2. Berdasarkan letak molar ketiga di dalam tulang • Posisi A : Bagian tertinggi dari gigi M3 =/> tinggi dari oklusal M2 • Posisi B : Bagian tertinggi dari gigi M3 berada di bawah bidang lebih tinggi daripada garis servikal M2 • Posisi C : Bagian tertinggi dari gigi M3 terletak di bawah garis servikal M2 Klasifikasi menurut George Winter Berdasarkan posisi gigi M3 terhadap gigi M2        Vertikal Horizontal Inverted Mesioangular (miring ke mesial) Distoangular (miring ke distal) Bucco angular (miring ke bukal) Linguo angular (miring ke lidah) oklusal tapi masih

Klasifikasi menurut Archer Klasifikasi untuk impaksi yang terjadi di RA

1. Berdasarkan kedalaman relative dari M3 RA di dalam tulang  Kelas A : bagian terendah korona M3 = bidang servikal M2  Kelas C : bagian terendah korona M3 setinggi / di atas garis servikal M2 2. Berdasarkan relasi long axis M3 dengan M2 • Mesio angular 4 oklusal M2 oklusal dan garis

 Kelas B : bagian terendah korona M3 di antara bidang

• • • • • •

Disto angular Bucco angular Linguo angular Vertical Horizontal Inverted Riwayat dan Pemeriksaan Klinis Gigi impaksi dapat menimbulkan gangguan ringan sampai serius jika gigi tersebut tidak erupsi. Tidak semua gigi impaksi menimbulkan masalah klinis yang signifikan, namun setiap gigi impaksi memiliki potensi tersebut. Gigi yang tidak erupsi akan menimbulkan rasa nyeri jika terjadi infeksi.2,4 Saat pemeriksaan, ketiadaan gigi, karies atau mobilitas gigi tetangga harus diperhatikan. Terjadinya infeksi dapat dilihat dari pembengkakan, pengeluaran pus, trismus, dan pelunakan limfonodus servikal regional.4 Pemeriksaan Radiografik Pemeriksaan radiografik harus didasarkan pada penelusuran riwayat dan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan radiografik sangat penting sebelum pembedahan dilakukan namun tidak perlu dilakukan saat pemeriksaan awal, jika terdapat infeksi atau gangguan lokal lainnya.4 Pemeriksaan radiologis gigi impaksi harus dapat menguraikan hal-hal berikut ini:4 1. Tipe dan orientasi impaksi serta akses untuk mencapai gigi 2. Ukuran mahkota dan kondisinya 3. Jumlah dan morfologi akar 4. Tinggi tulang alveolar, termasuk kedalaman dan densitasnya 5. Lebar folikuler 6. Status periodontal dan kondisi gigi tetangga 7. Hubungan atau kedekatan gigi-geligi rahang atas dengan kavitas nasal atau sinus maksilaris 8. Hubungan atau kedekatan gigi-geligi rahang bawah dengan saluran interdental, foramen mentale, batas bawah mandibula. Jenis radiografi yang dapat digunakan, antara lain:

5

• • • •

Periapikal, tomografi panoramik [atau oblique lateral] dan CT scan untuk gigi molar tiga rahang bawah Tomografi panoramik [atau oblique lateral, atau periapikal yang adekuat] untuk gigi molar tiga rahang atas Parallax film [dua periapikal atau satu periapikal dan satu film oklusal] untuk gigi kaninus rahang atas Radiografi periapikal dan true occlusal untuk gigi premolar dua rahang bawah; radiografi panoramik juga dapat digunakan jika radiografi periapikal tidak dapat menggambarkan seluruh gigi yang tidak erupsi.

Anatomi Pembedahan M3 Rahang Bawah Struktur yang paling penting dalam pembedahan / pencabutan molar ketiga adalah tulang bukal, lingual dan tulang distal di sekitar molar ketiga dan bagian periodonsium pada permukaan distal molar kedua. Selain itu, struktur dan hubungan neurovaskular dari kanalis mandibularis dan N.lingual juga harus dipertimbangkan sebelum melakukan pembedahan.

Tulang • • Molar ketiga terletak pada bagian medial dan anterior ramus asendens yang berarti sebagian besar lokasi molar ketiga impaksi ditutupi oleh tulang bagian bukal dan lingual. Tulang lingual hanya terdiri dari lapisan kortikal tipis dengan tebal kurang dari 1 mm oleh karena itu upaya untuk pembuangan / pengangkatan apex yang fraktur, terkadang secara tidak sengaja menyebabkan malposisi melewati tulang lingual ke ruang submandibula. Di sisi lain, pengangkatan / pembuangan yang disengaja atau patah tulang pada lingual mungkin dalam beberapa situasi mengindikasikan pencabutan gigi molar ketiga. Kanalis Mandibularis • Dalam kebanyakan kasus, kanalis mandibularis berada pada apikal dan sedikit ke bukal dari akar molar ketiga. Namun, semua variasi dapat ditemukan, dan dalam beberapa kasus, kumpulan ( bundelan ) dari neurovaskular dapat dibagi dalam dua atau lebih cabang.

Dari cabang-cabang neurovascular itu lah foramen mandibula, kanalis dan isinya dikelilingi oleh lapisan tipis tulang dengan konfigurasi mirip dengan lamina dura, dan struktur ini dalam banyak kasus bisa dapat dideteksi secara radiologi. Penentuan hubungan antara molar ketiga dan kanalis mandibularis dapat diketahui dengan radiografi untuk melaksanakan perawatan yang tepat 6

Komplikasi Impaksi Gigi M3 RB • Perikoronitis kondisi yang umum dijumpai pada molar tiga yang impaksi dan cenderung muncul berulang. Bila molar ketiga belum erupsi sempurna, akibatnya, dapat terjadi kerusakan tulang di antara gigi molar ketiga dan molar depannya (molar kedua). • Resorpsi Patologis Disebabkan oleh tekanan mahkota gigi molar ketiga yang erupsi pada permukaan akar molar di depannya. • Rasa Sakit Idiopatik merupakan rasa sakit gigi pada molar ketiga yang tidak jelas atau rasa sakit yang menyebar ke bagian leher dan kepala. • Kista è Apalagi bila gigi impaksi terbenam dalam tulang rahang secara keseluruhan • Gigi M3 yang impaksi adakalanya tidak menimbulkan keluhan maupun gejala klinis. Meskipun demikian, kalau M3 dibiarkan di tempatnya, ada kemungkinan dapat memperburuk keadaan, misalnya terutama pada penderita kelainan jantung akut dan kelainan pembekuan darah.  Keluhan pada telinga - Otitis  Keluhan pada mata - Sakit - Agak kabur  Keadaan lain yang dapat disebabkan oleh gigi impaksi adalah - periodontitis (peradangan jaringan pendukung gigi), - kelainan neurologis dan gigi berdesakan depan è pusing Alat dan Bahan 1. 2. 3. Syringe dengan jarum 27 dan 30 gauge Larutan anastetikum; yang mengandung epinefrin/adrenalin Alat diagnostik 7 karena ditekan gigi molar ketiga ke arah

4. 5. 6.

Bur tulang Cotton rolls Gauze

Teknik Odontektomi Berdasarkan Tipe Impaksi • Impaksi vertikal Jika gigi yang terbentuk tidak erupsi sempurna menembus batas gusi. Tulang pada aspek bukal dan distal mahkota dibuang, dan gigi dipotong menjadi bagian mesial dan distal. Jika akar gigi bengkok, menyatu atau tunggal, bagian distal mahkota dipotong seperti dalam impaksi mesioangular [diuraikan di bawah ini]. Aspek posterior mahkota diungkit terlebih dahulu menggunakan Cryer elevator sampai ke titik pengeluaran pada sisi distal gigi. • Impaksi mesioangular Impaksi mesioangular merupakan tipe yang sering ditemukan [43% kasus]. Gigi menjorok ke depan, mengarah ke depan mulut. Dalam pencabutan impaksi mesioangular, tulang pada sisi bukal dan distal dibuang agar mahkota gigi dan batas servikalnya terlihat. Aspek distal mahkota dipotong. Terkadang, perlu dilakukan pemotongan seluruh gigi menjadi dua bagian, bukan hanya memotong bagian distal mahkota saja. Elevator digunakan untuk mengangkat aspek mesial gigi dengan gerakan putar dan ungkit. Setelah bagian distal mahkota dikeluarkan, diinsersikan elevator kecil pada titik ungkit di aspek mesial gigi molar tiga, dan gigi dikeluarkan menggunakan gerakan putar dan ungkit. • Impaksi Horisontal

Impaksi horisontal jarang ditemukan [3%], yang terjadi jika gigi memiliki sudut 90 derajat, tumbuh ke arah gigi molar dua. Saat dilakukan pembedahan impaksi horisontal, tulang yang menutupi gigi-yaitu, tulang pada aspek distal dan bukal gigi-dibuang menggunakan bur. Mahkota dipisahkan dari akarnya dan dikeluarkan dari soket. Akar jamak dikeluarkan bersamaan atau sendiri-sendiri menggunakan Cryer elevator dengan gerakan rotasi. Terkadang, akar perlu dipotong menjadi dua bagian: pembuatan titik ungkit pada akar akan mempermudah Cryer elevator untuk mengeluarkan akar. Akar mesial diungkit dengan cara yang sama. 8

• Impaksi Distoangular Pada tipe impaksi ini, gigi menjorok ke belakang, ke bagian belakang mulut. Dalam impaksi distoangular, tulang oklusal, bukal dan distal dibuang menggunakan bur. Harus diingat bahwa tulang distal harus dibuang lebih banyak dibandingkan dalam impaksi tipe vertikal atau mesioangular. Mahkota gigi dipotong menggunakan bur dan dikeluarkan menggunakan elevator lurus. Titik ungkit diletakkan pada bagian akar gigi, dan akar dikeluarkan menggunakan Cryer elevator dalam gerakan wheeland- axle [roda-dan-jeruji], jika akar divergen, terkadang perlu dilakukan pemotongan akar sendiri-sendiri. Setelah gigi impaksi dikeluarkan dari prosesus alveolar, dokter bedah harus melakukan debridemen luka dengan cermat dan hati-hati untuk membersihkan semua potongan tulang kecil dan debris lainnya. Metode terbaik untuk melakukannya adalah dengan melakukan debridemen mekanis pada soket dan daerah di bawah flap menggunakan kuret periapikal. Bone file digunakan untuk menghaluskan tepi-tepi tulang yang tajam dan kasar. Hemostat mosquito digunakan untuk membuang sisasisa folikel gigi dengan hati-hati. Terakhir, soket dan luka diirigasi menggunakan salin atau air steril [optimal: 30-50 ml]. Dalam kasus-kasus tertentu, dibutuhkan irigasi, yaitu pada pasien yang beresiko mengalami dry socket, gangguan penyembuhan, atau komplikasi lainnya. Flap dikembalikan ke posisi awalnya, dan dilakukan penjahitan menggunakan resorbable suture pada aspek posterior gigi molar dua. Jahitan tambahan dapat dilakukan jika perlu. Komplikasi Post-operatif Setelah pencabutan gigi impaksi terdapat beberapa respon fisiologis yang normal, yaitu perdarahan ringan, pembengkakan, kekakuan dan rasa nyeri. Respon negatif tersebut menimbulkan ketidaknyamanan jangka pendek bagi pasien yang berlangsung selama 4-7 hari setelah pembedahan.2 Tujuan utama dalam setiap jenis pembedahan adalah mencegah infeksi postoperatifakibat prosedur pembedahan. Untuk mencapai tujuan tersebut, sebagian prosedur pembedahan membutuhkan antibiotik profilaktik.2 Dalam pencabutan gigi molar tiga, infeksi merupakan kasus yang jarang terjadi. Ini berarti bahwa rasa nyeri, pembengkakan, dan produksi purulen yang membutuhkan insisi dan drainase atau terapi antibiotik jarang ditemukan.2 Gangguan penyembuhan yang lebih menonjol setelah pencabutan impaksi gigi molar tiga adalah dry socket atau alvaolar osteitis. Gangguan penyembuhan ini cenderung disebabkan oleh kombinasi bakteri anaerob dan saliva. penggunaan antibiotik profilaktik dalam pencabutan gigi impaksi dapat mengurangi insiden dry socket. Teknik lain yang efektif mengurangi insiden dry socket adalah irigasi berlimpah, berkumur den9

gan klorheksidin sebelum pembedahan, dan aplikasi antibiotik pada soket ekstraksi.2 Komplikasi pencabutan gigi impaksi lainnya adalah perlukaan saraf, akibat penggunaan tang atau elevator, dan administrasi anestetik lokal. Kerusakan saraf sensoris biasanya terjadi jika pembedahan dilakukan di sekitar daerah foramen mentale dan gigi molar tiga. Perkiraan insiden kerusakan saraf sangat bervariasi. Hilangnya sensori pencecap lingual dan saraf alveolaris inferior mencapai 13%, dan terjadi pemulihan dalam waktu 6 bulan setelah pembedahan.4 Fraktur akar merupakan salah satu masalah yang sering ditemukan dalam pencabutan gigi molar tiga, dan terkadang sulit diatasi. Dalam situasi semacam ini, fragmen akar dapat masuk ke dalam ruang submandibula, kanalis alveolar inferior, atau sinus maksilaris. Akar yang tak-terinfeksi dalam tulang alveolar dapat ditinggalkan pada tempatnya, tanpa komplikasi post-operatif. Jaringan pulpa akan mengalami fibrosis dan akar menyatu dalam tulang alveolar. Usaha yang terlalu agresif dan destruktif untuk mengangkat bagian akar cenderung menimbulkan masalah. Dalam hal ini, dibutuhkan pemeriksaan radiografik follow up. 2.2. Perikoronitis

Pengertian dan Etiologi Perikoronitis adalah peradangan jaringan gusi disekitar mahkota gigi yang erupsi sebagian, paling sering pada gigi geraham bungsu (molar III) bawah. Pericoronitis terjadi akibat penumpukan bakteri, plak, dan sisa makanan pada rongga operculum gusi dan gigi yang bererupsi sebagian. Dapat terjadi pula edema inflamasi akibat trauma jaringan gusi tersebut dari gigi yang berlawanan, memicu pembengkakan operculum, nyeri, rasa tidak enak disebabkan adanya pus dari bawah operculum. Gejala dan Tanda

10

Seperti yang dijelaskan di atas gejala berupa rasa tidak enak pada mulut, nyeri, trismus (ketidakmampuan untuk membuka mulut secara sempurna). Tanda dari pericoronitis yaitu pembengkakan dan memerahnya jaringan gingival di sekitar gigi yang bererupsi sebagian dan kadang terdapat pus dari balik operculum. Pericoronitis memiliki tanda yang khas sehingga jarang terjadi kesalahan diagnosis. Perawatan Perawatan dilakukan dengan membersihkan daerah tersebut dengan air salin atau air garam hangat. Pemberian antibiotic dilakukan pada keadaan yang parah. Jika gigi tidak dapat tumbuh (erupsi) sempurna maka gigi sebaiknya dicabut atau dilakukan pembuangan jaringan gingival yang menjadi operculum. 2.3 Abses Periapikal

Abses periapikal adalah kumpulan pus yang terlokalisir dibatasi oleh jaringan tulang yang disebabkan oleh infeksi dari pulpa dan atau periodontal. Abses periapikal umumnya berasal dari nekrosis jaringan pulpa. Jaringan yang terinfeksi menyebabkan sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerak ke dalam rongga tersebut dan setelah memfagosit bakteri, sel darah putih akan mati. Sel darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah yang mengisi rongga tersebut. Akibat penimbunan nanah ini maka jaringan sekitarnya akan terdorong dan menjadi dinding pembatas abses. Hal ini merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatu abses pecah di dalam maka infeksi bisa menyebar tergantung kepada lokasi abses. BAB III PEMBAHASAN 11

3.1.

Analisis Pada kasus wanita 35 tahun mengeluh sakit pada gigi geraham bawah kanan belakang, berdenyut-denyut. Setelah minum obat tetap merasa sakit dan bengkan. Sulit membuka mulut (maksimal 2 jari). Si ibu juga merasa demam. A. Pemeriksaan Klinis:

Ekstra Oral

• • • • •

Bengkak di region pipi dan ditengah rahang kanan bawah Batas tidak jelas, merah Palpasi teraba padat dan hangat Tidak ada fluktuasi dan terasa nyeri Trismus (maksimal 2 jari) dan sakit

Intra Oral • • • Mukosa gingival regio 48 oedem, merah, palpasi nyeri Gigi 38 erupsi posisi mesioangular Gigi 36 sisa akar, tekanan à nyeri

B. Pemeriksaan Penunjang: R.O • • Gigi 38 impaksi mesioangular, radiolusen pada sebelah mesial mahkota Gigi 48 impaksi partial vertical

Analisa: • Dari pemeriksaan ekstra oral dapat dilihat terjadi infeksi pada regio kanan bawah 12

• •

Impaksi gigi 48 , menyebabkan perikoronitis mukosa di atasnya. Impaksi gigi 38 dengan resiko terjadinya infeksi ,ditandai dengan celah di mesial

daerah mahkota. • Gigi 36 sisa akar, kemungkinan non vital sehingga terdapat abses periapikal yang

menyebabkan rasa nyeri bila tertekan.

3.2.

Kemungkinan diagnosis A. Diagnosis Gigi 48 : impaksi parsial vertical disertai perikoronitis. Kelas I : jika jarak ramus acendens sampai distal M2 lebih besar dari jarak mesiodistal M3 rahang bawah. Kelas II : jika jarak ramus acendens sampai distal M2 lebih kecil dari jarak mesiodistal M3 rahang bawah. Kelas III : jika jarak ramus acendens sampai distal M2 hampir 0 ( < mesiodistal M3) Posisi A : Jika bagian tertinggi M3 =/> tinggi dari oklusal M2 Posisi B : Jika bagian tertinggi M3 antara oklusal dan servikal M2 Posisi C : Jika bagian tertinggi M3 lebih rendah dari oklusal M2

Perikoronitis ditandai dengan adanya oedem pd gingiva regio 48, merah, palpasi terasa nyeri. Penderita Perikoronitis ini biasanya mengeluh kesakitan yang kadang tidak tertahankan dan seringkali menyebabkan perasaan yang kurang nyaman pada saat membuka mulutnya, dengan membuka mulut pasien akan merasa semakin terasa sakit dan kemungkinan bisa menyebabkan trismus. Klinis menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh, frekuensi denyut nadi dan pernapasan, terdapat pembengkakan EO yang difuse, kelenjar limfe submandibularis membesar dan sakit pada palpasi. IO tampak mukosa perikorona membengkak, kemerahan, palpasi sakit. Daerah yang terinfeksi terlihat ginggiva yang hiperemi, bengkak, dan mengkilat daripada daerah gingiva yang lain. Kadang sudah timbul pus, disebut perikoronal abses, pus dapat keluar melalui marginal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda- tanda keradangan yaitu: • Rubor, permukaan kulit atau mukosa kemerahan akibat vasodilatasi dan proliferasi

pembuluh darah. • Tumor, pembengkakan, terjadi karena akumulasi pus atau keluarnya plasmake

jaringan. 13

• • •

Kalor, teraba hangat saat palpasi karena terjadi peningkatan aliran darah kearea infeksi Dolor, terasa sakit karena adanya stimulasi ujung syaraf oleh mediator inflamasi Fungsiolasea, terdapat masalah dengan proses mastikasi, trismus, disfagia, dan

gangguan pernafasan.

B. Gigi 38 Diagnosis : impaksi mesioangular Gambaran radiolusen pada sebelah mesial daerah makhota merupakan suatu celah dimana dapat terjadi akumulasi bakteri yang dapat menyebabkan infeksi. Hal tersebut karena gigi yang erupsi dengan posisi mesioangular dimana gigi tidak erupsi secara sempurna sehingga makanan dapat terselip di sekitar gusi dan bengkak sehingga dapat menyebabkan : 1. Perikoronitis (paling ringan) 2. Akut / kronis alveolar abses 3. Chronic supurative osteitis 4. Osteomyelitis (paling parah)

C.

Gigi 36

Diagnosis :Gigi 36 sisa akar dengan Abses Periapikal Ditandai dengan rasa nyeri bila ditekan (druk) dan gigi yang sudah non vital ( yang ditandai hanya tinggal sisa akar yang tersisa ). Abses periapikal umumnya berasal dari nekrosis jaringan pulpa. Jaringan yang terinfeksi menyebabkan sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerak ke dalam rongga tersebut dan setelah memfagosit bakteri, sel darah putih akan mati. Sel darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah yang mengisi rongga tersebut. Akibat penimbunan nanah ini maka jaringan sekitarnya akan terdorong dan menjadi dinding pembatas abses. Hal ini merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatu abses pecah di dalam maka infeksi bisa 14

menyebar tergantung kepada lokasi abses.

15

3.3.

Penyebab A. Penyebab Perikoronitis Faktor penyebab utama dari perikoronitis adalah adanya bakteri yang tumbuh di bawah operculum atau trauma oleh cusp M3 rahang atas pada gingiva di atas M3 rahang bawah yang belum tumbuh sempurna. B. Penyebab impaksi

Biasanya Impaksi M3 rahang bawah disebabkan karena; 1. Kurang tempat 2. Posisi ectopic 3. Obstruksi jalur erupsi 4. Mineralisasi yg terhambat Teori-teori tentang gigi impaksi : 1. Teori Evolusi (Dr.Nodine) Karena perubahan fungsi, maka bentuk rahang juga berubah menjadi kecil sehingga tempat untuk gigi erupsi berkurang 2. • • • • • • • • • 3. Causa Lokal (Berger) Abnormalnya posisi gigi (dari gigi tetangganya) Tekanan dari gigi tetangga pada gigi tersebut Penebalan tulang yang mengelilingi gigi tersebut Kurang ruangan à karena rahang kurang berkembang Gigi desidui persistensi(tidak mau tanggal) Pencabutan prematur pada gigi Inflamasi kronis penyebab penebalan mukosa disekitar gigi Penyakit yang menimbulkan nekrosis tulang karena inflamasi atau abses Perubahan-perubahan pada tulang karena penyakit exantheemateus pada anak - anak. Causa Sistemik (Berger ) 16

Prenatal • Keturunan • Perkawinan antar bangsa (miscegenation) Postnatal • Sifilis congenital • Riketsia • Anemia • TBC • Endokrin disfunction • Malnutrisi Kelainan Pertumbuhan • • • • • Cleido cranial dysostosis Oxycephali Progeria Achondroplasia Celah langit-langit

C.

Penyebab periapikal abses Tubuh menyerang infeksi dengan sejumlah besar sel darah putih. Pus merupakan

sekumpulan sel darah putih dan jaringan yang mati. Biasanya nanah dari infeksi gigi pada awalnya dialirkan ke gusi, sehingga gusi yang berada di dekat akar gigi tersebut membengkak. Nanah bisa dialirkan ke kulit, mulut, tenggorokan atau tengkorak, tergantung kepada lokasi gigi yang terkena.

17

3.4.

Penatalaksanaan A. Penatalaksanaan Perikoronitis pada Gigi 48 Ada tiga macam perawatan: 1. Pengobatan konservatif ( beri obat , irigasi ) 2. Operculectomy: eksisi mukosa di atasnya 3. Odontectomy : mencabut M3 Pada kasus ini , dimana pasien mengalami peningkatan suhu dan trismus diperlukan antibiotik dan anelgesik untuk mengurangi demam dan rasa sakit. Penisilin adalah salah satu pilihan. Infeksi harus diobati terlebih dahulu jika akan dilakukan pencabutan gigi yang impaksi. Disamping perawatan umum tersebut, perlu dilakukan perawatan lokal yaitu : • • • • Irigasi H2O2 Bila terdapat trauma dari gigi M RA Bila terbentuk abses, perlu dilakukan insisi pada absesnya. Instruksi pada pasien untuk kumur-kumur larutan air garam hangat Apabila ada over erupsi M3 RA , dilakukan pemendekkan tonjol oklusal sehingga mukosa yang sedang meradang terhindar dari trauma pengunyahan. Setelah infeksi sudah diatasi perawatan yang pasti biasanya adalah pencabutan gigi yang bersangkutan. Jika ruangan cukup untuk erupsi gigi dilakukan operkuloktomi yaitu pengambilan jaringan lunak disekitar gigi yang mengalami impaksi.untuk memberi kesempatan gigi molar3. Bila ruangan tidak cukup untuk erupsi gigi dilakukan ekstraksi gigi penyebab. B. Penatalaksanaan Abses Periapikal dan sisa akar pada gigi 36 Pertama-tama Abses diatasi dengan menghilangkan infeksi dan membuang nanah melalui bedah mulut atau pengobatan saluran akar. Untuk membantu menghilangkan infeksi seringkali diberikan antibiotik. Tindakan yang terpenting adalah mencabut pulpa yang terkena dan mengeluarkan nanahnya. Sisa akar gigi yang tertinggal dalam rongga mulut tidak boleh dibiarkan saja,kecuali pada kondisi tertentu. Penatalaksanaan sisa akar gigi ini tergantung dari pemeriksaan klinis akar gigi dan jaringan penyangganya. Akar gigi yang masih utuh dengan jaringan penyangga 18

yang masih baik, masih bisa dirawat. Akar gigi yang sudah goyah dan tidak dimungkinkan dirawat jaringan penyangganya perlu dicabut Hal ini kemungkinan perlu dilakukan ronsen foto gigi dahulu. Pencabutan sisa akar gigi umumnya mudah. Gigi sudah mengalami kerusakan yang parah sehingga jaringan penyangga giginya sudah tidak kuat lagi. Untuk kasus yang sulit dibutuhkan tindakan bedah ringan.

C. Penatalaksanaan impaksi 38

Prosedur Operasi : 1. 2. Rencanakan outline flap yang akan digunakan , sehingga s e t e l a h o p e r a s i n a n t i diharapkan terjadi penyembuhan yang baik Tentukan bagaimanacaramengeluarkangigi • • • 3. 4. 5. 6. Dengan pembelahan gigi Hanya dengan pengangkatan tulang Kombinasi pengangkatan tulang dan pembelahan gigi

Perencanaan premedikasi yang akan diberikan. Perkirakan pembukaan tulang sehingga dapat memberikan ruangan yang cukup untuk mengeluarkan gigi impaksi Rencanakan dengan metode yang logis dan instrumen yang sudah disterilisasi. Persiapan pasien dan operator.

Tahapan operasi 1. Pasien diukur Tekanan darah dan ditutup dengan duk steril (badan dan wajah) à DREPPING 2. Aseptik / antiseptik daerah operasi à PREPING • Ulaskan cairan betadine pada extra oral atau daerah sekitar mulut sebagai tindakan profilaktik • Untuk membersihkan daerah disekitar intraoral dapat digunakan providine-iodine atau hexachlorophene 3. Blok anastesi dan infiltrasi • Dianjurkan menggunakan anastesi lokal 19

Pemedikasi yang diberikan tergantung dari kondisi pasien dan metode anastesi yang diberikan

Pasien yang takut atau gugup harus diberikan premedikasi seperti phenobarbital sodium 30menit sebelum tindakan

4.

Insisi dan pembuatan flap Prinsip dasar pada insisi jaringan untuk pembuatan flap jaringan: • • • • Harus membuka daerah operasi dengan jelas Insisi terletak pada jaringan yang sehat Mempunyai basis yang cukup lebar, sehingga pengaliran darah ke flap cukup baik Pisau tajam membuat insisi menjadi rapi tanpa kerusakan yang tidak diinginkanoleh karena berulangnya insisi karena pisau tumpul. Pisau menjadi tumpul karena ketahanan jaringan, tulang, dan ligamentum cepat membuat tumpul dibandingkan dengan mukosa bukal. • Kuat insisi harus kontinu dan halus. Pengulangan dapat meningkatkan kerusakan jaringan dan perdarahan mengganggu penyembuhan luka jaringan • • • Hati-hati hindari memotong struktur vital (nervus atau arteri) Pisau tegak lurus pada permukaan epitel. Harus dapat dikembalikan. Insisi melewati attached gingiva dan tulang sehat kemudianmelalui unattached gingivadan melebihi tulang yang tidak sehat/ hilang Prosedur insisi: • Didaerah distal molar dua sampai ke muko-bukal foldà insisi horizontal tegak lurus pada pinggir oklusal tulang alveolar dan ramus • Dari distal molar dua à insisi semi vertikal sebelah mesial Molar dua sampai ke forniks kira-kira mencapai apeks molar satu • Setelah kedua insisi dibuat dengan baik sampai ke tulang, maka muko periosteal flap dibuka dengan raspatorium dan kemudian ditarik dengan penarik pipi 20

Setelah flap dibuka, maka akan tampak tulang dan kadang-kadang juga terlihat giginya sebagian.

5. Pengurangan tulang dan pemotongan gigi • Bila gigi yang terpendam tersebut seluruhnya dilapisi tulang, maka tulang dapat dibuang dengan bur • Bur yang dipakai adalah bur bulat dan tajam. Bur yang besar dengan nomor 3-5 dapat digunakan jika banyak tulang yang harus dibuang. Bur yang kecil digunakan untuk membuang tulang pengahalang • Lekukan irigasi sambil membor untuk mengurangi panas yang timbul pada saat mengebor agar tidak terjadi nekrosis tulang, trauma (sakit pasca bedah), pembengkakan pasca bedah dan penyembuhan dapat lebih cepat. Setelah pengambilan tulang cukup, maka dicoba untuk mencongkel gigi keluar

6.

Pengambilan gigi impaksi dan kontrol perdarahan Cara atau teknik kerjanya tergantung pada posisi gigi, keadaan gigi, dan jaringan sekitarnya. In Toto (utuh) • Tulang yang mengelilingi gigi diambil secukupnya, sehingga didapatkan cukup ruangan untuk dapat meletakkan elevator dibawah korona. Kemudian dengan elevator tersebut dilakukan gerakan mengungkit gigi tersebut. • Jika gigi ini tidak bergerak dengan tekanan yang sedikit, maka dicari bagian tulang yang masih menghalangi. Kita tidak boleh mencogkel gigi dengan tenaga yang besar tetapi berusaha menggerakkan gigi dengan tekanan minimal. • Bila mahkota gigi terpendam belum bisa digerakkan dan terletak dibawah mahkota molar dua, maka tulang alveolar pada bagian distal Molar Tiga diambil lebih banyak sehingga Molar Tiga dapat dicongkel ke arah distal.

21

Jika tulang diambil telah cukup tetapi gigi belum bisa dikeluarkan, maka mungkin masih terdapat tulang atau akar gigi yang menghalangi.

In Separasi (terpisah) • Pada metode ini, pengambilan gigi impaksi dilakukan dengan membuang sedikit tulang. • Gigi yang impaksi tersebut diambil dengan cara sebagian-sebagian (dibelah terlebih dahulu). Sehingga dengan metode ini, pembuangan tulang bagian distal Molar Tiga dapat diminimalisir dan gigi diambil sepotong-sepotong dengan elevator kemudian dikeluakan dengan tang sisa akar. • Pengambilan dengan metode ini jangan dipaksakan karena dapat menyebabkan fraktur tulang rahang atau fraktur Molar Dua.

7.

Kuretase dan tulang yang tajam dihaluskan • Setelah gigi dikeluarkan, soket harus benar-benar dibersihkan dari sisa sisa tulang bekas pengeboran. • Folikel dan sisa enamel organ harus dibersihkan atau dibuang karena jika masih tertinggal dapat menyebabkan kista residual. • Tepi tulang yang runcing harus dihaluskan dengan bur atau bone file

8.

Irigasi • Kemudian dibersihkan dengan semprotan air garam fisiologis 0,9 % agar pecahan-pecahan partikel tulang dapat keluar semua, selanjutnya dihisap dengan suktor. • Kemudian alveolus dapat diisi dengan : Terragas (drain) 22

-

White head varnish Vasenol Bubuk sulfa

9.

Penjahitan • • Bila sudah bersih, flap dikembalikan pada tempatnya dan dijahit. Pasien dapat diberikan obat-obatan seperti antibiotik, analgetik, anti-inflamasi, dan vitamin (sebagai tamabahan untuk meningkatkan daya tahan tubuh)

10. Intruksi Pasca Pencabutan – – – – Pasien tidak boleh berkumur-kumur selama 24 jam dan terus menggigit tampon Tampon harus diganti dengan tangan yang bersih bila masih berdarah Pasien harus istirahat yang cukup Tampon steril yang diletakkan pada daerah luka harus dibuang setelah setengah

jam karena dapat menyebabkan infeksi. Jika masih terjadi perdarahan, maka pasien tersebut harus datang kembali ke rumah sakit untuk diganti tamponnya – Bila terjadi perdarahan di rumah, maka pasien disuruh tidur dengan kepala

agak ditinggikan Hal-hal yang dilakukan bila terjadi pendarahan: – – – Membersihkan luka Mencari penyebab Pemberian hemostatika Pada keesokan harinya, pasien dapat berkumur-kumur dengan obat kumur atau air garam hangat, dianjurkan setiap habis makan. Pasien harus memakan makanan yang lunak dan bergizi. Kemudian pasien kembali melakukan kontrol sampai jahitan dibuka, luka dibersihkan dengan air garam fisiologis atau aquadest. 23

Selanjutnya diolesi dengan iodine 1-3 % atau gentran. Setelah 5 hari jahitan dibuka .

24

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN 4.1 Kesimpulan Masalah utama pada kasus ini adalah gigi m3 yang impaksi. Gigi impaksi yang berhubungan atau menjadi penyebab patologi di sekitarnya harus dicabut sesegera mungkin. Dalam melaksanakan teknik pembedahan, dokter bedah dituntut untuk lebih mendalami prosedur standar operasi, yaitu penelusuran riwayat, pemeriksaan, indikasi dan kontraindikasi, klasifikasi impaksi dan teknik pembedahan yang benar, sehingga komplikasi post-operatif dapat diminimalisir. 4.2 Saran • Sebaiknya dilakukan pemantauan pada usia erupsi gigi, baik gigi sulung maupun gigi permanen sehingga dapat diketahui sedini mungkin jika terdapat gigi yang impaksi • Dilakukan pemeriksaan gigi secara rutin dan lengkap setiap 6 bulan sekali, sehingga dapat diketahui sedini mungkin jika terdapat kelainan pada gigi. • Diagnosa yang ditegakkan dilakukan secara teliti dan dengan pemeriksaan yang lengkap.

25

DAFTAR PUSTAKA

• Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, et al. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 4th ed. Mosby company. p. 184-212. • Miloro Michael. Peterson’s of oral and maxillofacial surgery. 2nd ed. BC Decker Inc. Hamilton, London. 2004. p.140-153. • Anonim. National Clinical Guidelines 1997. Faculty of dental surgery Royal College of Surgeons of England. 1997. • Coulthard P, Horner K, Sloan P, et al. Master dentistry: oral and maxillofacial surgery, radiology, pathology and oral medicine. Elsevier Science Limited. Churchill Livingstone. England. 2003. p. 84-87. • Benediktsdóttir, Sara I. Thesis at the Department of Oral Radiology and Oral maxillofacial surgery, Royal Dental College, University of Aarhus, Denmark. 2003. p. 6 • Anonim. Wisdom teeth. Available at: http://www.pinoydental.com. Accessed at: 14 juli 2009. • Wayland JB. Selected third molar removal with iv sedation. Available at: http://www.ivwisdom.com/manual.pdf. accessed at: 14 juli 2009.

26