You are on page 1of 10

A.

Model Dokumentasi Keperawatan Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu sebagai berikut : 1) SOR (Source – Oriented Record), 2) POR (Problem – Oriented Record), 3) Progress Notes, 4) CBE (Charting By Exception), 5) PIE (Problems Intervention & Evaluation), 6) Focus.

1.

SOR (Source Oriented record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu: 1) Lembar penerimaan berisi biodata. 2) Lembar order dokter. 3) Riwayat medik/penyakit. 4) Catatan perawat. 5) Catatan dan laporan khusus. b. Keuntungan : 1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat 3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil. Kerugian : 1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu. 2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal. 3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. 4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. 6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa . 7) Perkembangan klien sulit di monitor.

c.

2.

POR (Problem Oriented record) Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. Analisis/Assesment dan Plan) b) SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi. tumbuh kembang. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat . Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik 4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. 4) Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. psikologis. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan. penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif 2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru 3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah 4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal. spiritual. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen. ekonomi dan lingkungan. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian 5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan c. sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. Keuntungan 1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi 2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan 3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. pemeriksaan fisik.a. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. yaitu : 1) Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. nomor. Evaluasi dan Revisi) c) PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi) b. sosio kultural. pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien 2) Daftar Masalah Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. riwayat penyakit / kesehatan. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. 3) Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Obyektif data. Kerugian 1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah.Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain : a) SOAP (Subyektif data. Dokter menulis instruksinya.

. BB.Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri. terutama data fisiologis. . 1) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : . Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD. visite dokter. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien. meliputi berbagai informasi tentang : 1) Pengkajian 2) Tindakan keperawatan mandiri 3) Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter 4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan 5) Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan 6) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya . 2) Informasi untuk klien hendaknya : . Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien. .5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia 6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan 3.Menguraikan tindakan keperawatan. catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik.Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. perlu diberi petunjuk tertulis. . pekerja sosial dan lain lain. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : a. . . .Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. c. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet.Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah. b.Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien. . Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV.

3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. Intervenstion dan Evaluation ). Sangat tergantung pada “checklist”. meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan. 6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. Pedoman Penulisan CBE 1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen. 2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. 6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. a. 10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. lebih menekankan pada data yang penting saja. 4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain 5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. mudah untuk mencari data yang penting. Problem intervention & Evaluation ( PIE ) PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem. b. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien. a. 5. Keuntungan : 1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan. Kerugian 1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. 5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan. CBE (Charting By Exeption) CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. yaitu : 1) Lembar alur (flowsheet) 2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik 3) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data. pencatatan langsung ketika memberikan asuhan. pengkajian yang terstandar. Penggunaan . d. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting. 3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang. 7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. 6) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien. 5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. 2) Data yang tidak normal nampak jelas. 4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien. lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. 4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 3) Pencatatan rutin sering diabaikan. c. 9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.4.

b. 5) Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat. 2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan 3) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan. mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan. 2) Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. 6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah. Pada keadaan klien yang akut. Karakteristik PIE 1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam). Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. 4) Perkembangan klien. c. 6. Penggunaan . 3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Focus ( Process Oriented System ) Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Kerugian 1) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu. format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan. 4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik. a. perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. 7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga). d. Jika menuliskan catatan perkembangan. akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya. 2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang lamadengan masalah yang kronis. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus. b. Keuntungan 1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

adalah diagnosa keperawatan 3) Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan. 6) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Tujuan Adalah meningkatkan kontinuitas perawatan. 4) Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali 5) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format. d. meningkatkan perkembangan kondisi kesehatan pasien dan menurunkan beban perawatan pada keluarga dapat dilakukan melalui Discharge Planning Keuntungan Discharge Planning a. b. . Bagi Perawat : 1) Merasakan bahwa keahliannya di terima dan dapat di gunakan 2) Menerima informasi kunci setiap waktu 3. mencegah kekambuhan. Pengertian Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik dalam proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk kembali ke lingkungannya 2. c. 2) Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan B. pada tingkat yang tinggi. Discharge Planning 1. Bagi Pasien : 1) Dapat memenuhi kebutuhan pasien 2) Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan sebagai bagian yang aktif dan bukan objek yang tidak berdaya. meningkatkan kualitas perawatan dan memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan. Kerugian 1) Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan. Keuntungan 1) Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem” 2) Pernyataan focus. Discharge Planning dapat mengurangi hari rawatan pasien. 3) Menyadari haknya untuk dipenuhi segala kebutuhannya 4) Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya dan memperoleh support sebelum timbulnya masalah.Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses. 5) Dapat memilih prosedur perawatannya 6) Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang dapat dihubunginya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum. khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.

.3) Memahami perannya dalam system 4) Dapat mengembangkan ketrampilan dalam prosedur baru 5) Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam setting yang berbeda dan cara yang berbeda. 6) Bekerja dalam suatu system dengan efektif.

Lampiran 1 Format Model POR (Problem Oriented Record) Masalah Waktu Rencana Waktu Tindakan Format Model PIE (Problem Intervention Evaluation) No Tgl/jam Problems Intervensi Pagi Evaluasi Sore TTD Malam .

Tempat : B. Perawat Pasien/Keluarga . Aktivitas dan Istirahat Yang dibawa pulang (Hasil Lab. Obat. Aturan Diet/Nutrisi D.. dan lain-lainnya) Lain-lain Garut. Lanjutan perawatan dirumah C.. Waktu : b.. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya E...Lampiran 2 DISCHARGE PLANNING No... Kontrol a. RM : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Tanggal MRS : Tanggal KRS : Diagnosis MRS : Diagnosis KRS : Dipulangkan dari Rumah sakit yang bersangkutan dengan keadaan : Sembuh Pulang paksa Meneruskan dengan obat jalan Lari Pindah ke rumah sakit lain Meninggal A. EKG.