Febbyansari Nucky, S.Ked Annisa Permatasari, S.Ked Hani Agustina, S.

Ked

Pembimbing Dr. Ridhayani, SpA

 Nama

: By. A Umur : 0 hari Jenis Kelamin : Laki-laki Berat badan : 3000 gram Tinggi badan : 48 cm Agama : Islam Suku Bangsa : Palembang Alamat : Jln. KH. Azhari Lr. Siliwangi No. 452, Palembang MRS : 15 Oktober 2012

 Keluhan

Utama

Lahir dengan ketuban hitam, kental, bau busuk

Keluhan

Tambahan

Lahir dengan riwayat ibu demam

Seorang bayi laki-laki, lahir dengan operasi sectio caesarea atas indikasi riwayat SC 1

kali dari ibu G2P1A0, hamil aterm.

Saat lahir bayi langsung menangis dengan

APGAR score 7/8. Riwayat KPSW (-),

ketuban hitam (+), kental (+), bau busuk (+). Riwayat ibu demam (+).

 GPA

: G2P1A0, HPHT : Ibu os lupa Periksa hamil : tidak teratur Kebiasaan buruk ibu sebelum/selama kehamilan : (-) Penyakit/komplikasi selama kehamilan ini : (-)

 Presentasi Cara

: Kepala : Sectio caesarea : (-)

persalinan

KPSW Riwayat Riwayat

demam saat persalinan

: (+)

ketuban kental, hijau, bau: kental (+),

hijau (+), bau busuk (+)

 Jenis

kelamin : Laki-laki : Sectio caesarea, trauma lahir (-) : Langsung menangis,

Kelahiran

Kondisi

lahir

anus (+)

Tn. A /32 th/Buruh

Ny. A / 28thn/ IRT

Riwayat Sosial Ekonomi: Kesan sosial ekonomi menengah kebawah

 KU

: tampak sakit sedang Sens : CM BB : 3000 gram PB : 48 cm LK : 34.5 cm Aktivitas: aktif Ref. hisap: kuat Tangis : kuat

Anemis : (-) Sianosis : (-) Ikterus : (-) Dispneu : (-) HR : 138x/m RR : 52 x/m Suhu : 36o C

Kepala Ubun-ubun Mata

Telinga Hidung Mulut Trauma

lahir

: LK: 34.5 cm : UUB datar : CA(-/-), SI(-/-),RC+/+, pupil bulat, isokor, diamater 3 mm : Atresia meatus (-) : NCH(-), atresia coana (-) : sianosis sirkum oral (-), labio-palato schizis (-) : tidak ada tanda-tanda trauma lahir

 Leher

: Pembesaran KGB (-), kista higroma (-)

Thorax

Paru-paru

Vesikuler normal, simetris antara paru kanan dan kiri, ronkhi (-), wheezing (-) Jantung Auskultasi : HR 138 x/m, BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

Datar, lemas, kembung (-), hepar teraba 1 cm bawah arcus costae, lien tak teraba, timpani diseluruh abdomen, bising usus (+) normal
Kelenjar

Getah Bening Tidak ada pembesaran

Lipat

paha dan genitalia Genitalia laki-laki, undescended testis (-), anus (+)
Akral dingin (-), anemis (-), ikterik (-)

Ekstremitas

Refleks primitif
Oral
Moro Tonic

neck Plantar grasp :(+) Palmar grasp :(+)

:(+) :(+) :(+)

Laboratorium (15 Oktober 2012) Hematologi Hb : 18,9 mg/dl Leukosit : 26.900 /mm3 Trombosit : 331000 /mm2 Hematokrit : 54% DC : 0/3/2/72/16/7 CRP : (-) Golongan darah :B Rhesus : (+)

 Neonatus

: Neonatus FT/AGA Ibu : G2P1A0 Kelahiran : Sectio caesarea a.i riwayat SC 1 kali Assessment : Asfiksia ringan Tersangka infeksi

 Cegah

Hipotermi Cegah Hipoglikemia Injeksi vit. K 0.1 ml (i.m) Zalf mata Chloramfenicol Perawatan tali pusat ASI/PASI on demand (kebutuhan 12 x 15 cc)
Pasang

stopper Inj. Ampicillin 2 x 150 mg Inj. Gentamycin 7.5 mg/18 jam

 Diagnosa

utama Komplikasi Penyakit lain

: Tersangka infeksi : Ikterus neonatorum : Asfiksia ringan

 Quo

ad vitam : Bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam

 Ikterus: gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa. Pada neonatus tampak ikterus apabila serum bilirubin > 5

Ikterus neonatorum: ikterus yang terjadi pada neonatus pada minggu pertama kehidupannya.

 Dalam

usia minggu pertama, 60% bayi cukup bulan dan 80% pada bayi prematur. Di Amerika Serikat 65%. RS Dr. Kariadi Semarang 2003, 13,7% bayi ikterik (78% ikterus fisiologis). Ikterus bayi cukup bulan 12% dan bayi kurang bulan 22,8%. Angka kematian hiperbilirubinemia 13,1%.

KLASIFIKASI
Ikterus Fisiologis
Hari kedua ketiga. Bil.Indirect 2 x 24 jam 15 mg % (aterm), 10 mg %/hari (preterm). Peningkatan Bil. tidak lebih 5 mg % /hari Bil.Direct 1 mg % Bil.Indirect pada bayi aterm menurun (1 mg/dl) pada umur 10-14 hari. Tidak ada dasar patologis.

Ikterus Patologis
24 jam pertama kehidupan. Bil. Tot/Indirect > 13 mg/dL (aterm) dan >10 mg/dL (preterm). Peningkatan Bil. > 5 mg/dL/24 jam. Bil. Direct > 2 mg/dL. Ikterus yang disertai proses hemolisis Ikterus yang disertai oleh: BBL <2000 gram, Masa gestasi 36 minggu, Asfiksia, hipoksia, RDS, Infeksi, Trauma lahir pada kepala, Hipoglikemia Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia >8 hari (aterm) atau >14 hari (prematur

Metabolisme Bilirubin

 Peningkatan produksi Gangguan ambilan bilirubin Gangguan konjugasi bilirubin Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi Gangguan transportasi Peningkatan sirkulasi enterohepatik

ANAMNESIS Waktu terjadinya onset ikterus. Riwayat kehamilan dengan komplikasi Usia gestasi Riwayat ikterus, kernikterus, kematian, defisiensi G6PD, terapi sinar, atau transfusi tukar pada bayi sebelumnya. Inkompatibilitas darah

R/ keluarga anemia, pembesaran hepar dan limpa. Munculnya gejala-gejala seperti apnu, kesulitan menyusu, intoleransi susu, ketidakstabilan temperatur. Bayi menunjukkan keadaan lesu, dan nafsu makan yang jelek serta gejala-gejala kernikterus

Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Amati dengan sinar lampu yang cukup. Palpasi : Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan. Hal-hal yang perlu diperiksa pada ikterus: Kondisi umum, penentuan usia gestasi neonatus, berat badan, tanda-tanda sepsis, status hidrasi Tanda kernikterus : letargi, hipotonia,kejang, opistotonus, high pitch cry Tanda infeksi intrauterin: pateki, splenomegali.

Penilaian klinis derajat ikterus neonatal menurut Kramer: Kramer I Daerah kepala Kramer II Daerah dada pusat Kramer III Perut dibawah pusat - lutut Kramer IV Lengan sampai pergelangan tangan, tungkai bawah sampai pergelangan kaki Kramer V hingga telapak tangan dan telapak kaki

Pemeriksaan Laboratorium

Bilirubin total, direk, dan indirek Golongan darah dan Coombs test Darah lengkap dan hapusan darah tepi Hitung retikulosit, skrining G6PD

Kadar bilirubin indirek maksimum (bayi preterm)

BB lahir (g)

Tidak ada komplikasi

Ada komplikasi

< 1000

12-13

10-12

1000-1250
1251-1499 1500-1999 2000-2500

12-14
14-16 16-20 20-22

10-12
12-14 15-17 18-20

Kadar bilirubin indirek pada bayi cukup bulan yang sehat

Umur (jam) Fototerapi Fototerapi&persia Transfusi tukar pan transfusi jika fototerapi tukar gagal
< 24 24-48 15-18 25 20

49-72
> 72 > 2 Minggu

18-20
20 Transfusi tukar

30
30 Transfusi tukar

25
25 Transfusi tukar

Spektrum cahaya (cahaya biru dengan panjang gelombang 450 nm).

Dosis total cahaya: Untuk fototerapi standar, delapan bohlam lampu putih fluoresens digunakan untuk menghantarkan 6-12 W/cm2 luas permukaan tubuh yang terpapar tiap nanometer (nm) panjang gelombang

Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi

Petunjuk penggunaan fototerapi pada neonatus dengan usia gestasi 35 minggu.

Kontra indikasi pemberian terapi sinar: penderita ikterus bilirubin yang jelas memerlukan tranfusi tukar sebagai tindakan yang lebih efektif Pada keadaan asidosis, hipoksia, prematuritas, hipoalbunemia, pada pasien dengan gangguan motilitas usus, obstruksi usus atau saluran cerna dan pada bayi yang tidak mendapatkan makanan secara adekuat.

Kelainan

Mekanisme yang mungkin terjadi

Bronze baby syndrome

Berkurangnya

ekskresi

hepatik

hasil

penyinaran bilirubin Diare Bilirubin indirek menghambat laktase

Hemolisis

Fotosensitivitas
eritrosit

mengganggu

sirkulasi

Dehidrasi

Bertambahnya Insensible Water Loss (30100%) karena menyerap energi foton

Ruam kulit

Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast

kulit dengan pelepasan histamin

Transfusi Tukar

Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan

sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan

pemasukan darah dari donor dalam jumlah yang sama. Teknik ini secara cepat mengeliminasi bilirubin dari sirkulasi. Antibodi yang bersirkulasi yang menjadi target

eritrosit juga disingkirkan.

 Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir Gagal fototerapi intensif Kadar bilirubin direk >3,5 mg/dl di minggu

pertama Serum bilirubin indirek >25 mg/dl pada 48 jam pertama Hemoglobin < 12 gr/dl Bayi pada resiko terjadi ensefalopati bilirubin Munculnya tanda-tanda klinis yang memberikan kesan kernikterus

Vaskular

Kelainan jantung :
Ggn. Elektrolit :

Koagulasi
Infeksi

:
:

Lain-lain

emboli udara atau trombus, thrombosis aritmia, overload, henti jantung hipo/hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis trombositopenia, heparinisasi berlebih bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik, enterokolitis nekrotikan hipotermia, hipoglikemia.

 Reduksi

bilirubin dalam sirkulasi

enterohepatik
Inhibisi

produksi bilirubin ensefalopati bilirubin

Pencegahan

Diagnosis dan tatalaksana yang cepat dan tepat memberikan prognosis baik Sepertiga bayi yang penyakit hemolitiknya tidak diobati dan kadar bilirubinnya >20mg/dl, akan mengalami kernikterus.

75% bayi yang demikian meninggal, 80% yang bertahan hidup menderita koreoatetosis bilateral dengan spasme otot involunter, retardasi mental, tuli, dan kuadriplegia sapstis.

Bayi lahir di RSUD Palembang BARI oleh SpOG dengan Sectio Caesaria atas indikasi riwayat sc sebelumnya. pada ibu G2P1A0 hamil 3839 minggu, bayi lahir langsung menangis, APGAR Score 7/8. Berat badan lahir 3000 gram, panjang 48 cm. Riwayat ibu demam ada, riwayat KPSW tidak ada, riwayat ketuban kental, hijau, berbau busuk ada. Dari data di atas, disimpulkan bahwa bayi ini didiagnosis dengan tersangka infeksi dan termasuk dalam kategori bayi dengan berat badan lahir baik , yaitu 3000 gram. Dikatakan aterm karena bayi lahir saat usia kandungan > 37 minggu.

 Pada

pemeriksaan fisik saat perawatan hari ke-1 (usia bayi 1hari), didapatkan aktivitas aktif, reflex isap kuat, dan tangis kuat. Pada pemeriksaan fisik tidak di temukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan Hb 18.9 mg/dl, leukosit 26.900/mm3, trombosit 331.000/mm3, hematocrite 54%, DC 0/3/2/72/16/7, CRP negatif, sehingga mendukung diagnosis tersangka infeksi.

 Berdasarkan

hasil penilaian awal saat bayi baru lahir didapatkan APGAR score pada menit pertama 7 dan pada menit kelima adalah 8, sehingga didiagnosis asfiksia ringan. Pada bayi ini, faktor risiko asfiksia ringan adalah faktor risiko intrapartum yaitu ditemukannya air ketuban bercampur mekonium.

Maka penatalaksaan pada bayi ini adalah perawatan rutin bayi baru lahir injeksi vit. K 1mg (im), zalf mata chloramphenicol, perawatan tali pusat ASI/PASI on demand (kebutuhan hari I 12 x 15 cc). Dilakukan pemasangan stopper untuk injeksi ampicillin 2 x 150 mg injeksi gentamycin 7,5 mg/18 jam

Pada perawatan hari ke 5, didapatkan ikterus pada kepala hingga ke paha sehingga pada pemeriksaan fisik didapatkan ikterik (+) kramer II-III. Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin, CRP, billirubin total, direk, dan indirek. Didapatkan hasil Hb 16,4 mg/dl, leukosit 10.800 /mm3 trombosit 170.000 /mm2, hematokrit: 48%, DC 0/2/3/62/28/5, CRP (-), billirubin total : 8.6 mg/dl, billirubin direk : 0.9 mg/dl, billirubin indirek : 7.7 mg/dl. berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium didapatkan kesan ikterus fisiologis dan tidak didapatkan hiperbilirubinemia, sehingga bayi ini didiagnosis dengan ikterus neonatorum

Penatalaksanaan ikterus neonatorum berupa fototerapi. Pada bayi ini, fototerapi diberikan untuk mengendalikan kadar bilirubin serum. Setelah hasil laboratorium menunjukkan tidak ada hiperbilirubinemia, fototerapi dihentikan. Indikasi terapi sinar diberikan pada bayi dengan hiperbilirubinemia/ ikterus non fisiologis. Jadi pada bayi ini tidak diperlukan lagi fototerapi karena berdasarkan keadaan klinis dan laboratorium tidak menunjukkan ikterik yang patologis.

 Cara

pemberian fototerapi? pada saat kramer berapa, kita berikan tatalaksana fototerapi?