KEMENTRIAN AGAMA RI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

DT

FORMULIR PENDATAAN DINIYAH TAKMILIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013

IDENTITAS DINIYAH TAKMILIYAH Nomor Statistik Diniyah Nama Diniyah Takmiliyah Kecamatan Kabupaten / kota Propinsi
: : : : : 3 2 3 2 0 5 3 1

ASASUL ISLAMIYAH CIKEMBAR SUKABUMI JAWA BARAT

1 dari 8

INSTRUMEN MADRASAH DINIYAH / DINIYAH TAKMILIYAH

1. DATA UMUM 1.1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama lembaga NPWP Nomor Telepon Alamat Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat Website (jika ada) e-mail (jika ada) Tahun berdiri Nomor SK Izin Operasional Tanggal/Bulan/tahun SK Nomor Sk Lembaga Tanggal/Bulan/Tahun Sk Lembaga Penyelenggara Madrasah Nama penyelenggara Afiliansi Organisasi Keagamaan 41.2.32.04.15.038 311.2.32.02.0531 DTA Asasul Islamiyah (0266)6324970/0858 6078 1461 Kp. Cibatu 03/02 Jawa Barat Sukabumi Cikembar Cibatu 43161
dtaasasulislamiyah.blogspot.com

dta_asasulislamiyah@yahoo.com

1951 Kd.10.02/5/PP.03.2/3167/2009 26 I 05 I 2009 I I 2 Manba'ul Hikmah

1. Organisasi Keagamaan 2 Yayasan 3. Perorangan 1. NU 5. PUI 9. DDI 2. Muhammadiyah 6. Mathalul Anwar 10. Perti 3. Persis 7. Al-Khairat 11. GUPPI 4. Alwasilah 8. NM 12. Hidayatullah

1.2. Lokasi Geografi Potensi Wilayah Jika Lainnya, Sebutkan Wilayah 2 1 1

1. Pantai 1. Pertanian 4. Perindustrian 1. Pedesaan 4 Terpencil 2. Datran Rendah 2. Perikanan 5. Pertambangan 2. Perkotaan 5. Perbatasan Negara lain 3. Dataran Tinggi 3. Kehutanan 6. Lainnya 3. Transisi (desa-Kota)

Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Provinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MD terdekat Jarak ke SD/MI terdekat

5 5 2 5 3 2 2

Pertanyaan jarak madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. < 1 km 4. 21-40 km 2. 1-10 km 5. > 40 km 3. 11-20 km

Jarak Madrasah Diniyah/Diniyah Takmiliyah dengan satuan pendidikan RA / TK 1 MI / SD 1 MTs / SMP 1 MA / SMA 1 PTAI / PT Umum 1

Pertanyaan jarak madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. < 1 km 4. 21-40 km 2. 1-10 km 5. > 40 km 3. 11-20 km

2 dari 8

1.3. Kelembagaan a. Tipologi Lembaga 2 1. Dalam pondok pesantren 2. Luar pondok pesantren b. Jenjang Madrasah Awaliyah/Ula Wustha Ulya c. Tipoligi Madrasah/Pendidikan Diniyah berdasarkan fungsi (dipilih salah satu) 1 1. Suplemen (Madin yg sebagian besar santrinya dari Jika Komplemen (2) sebutkan asal madrasah / sekolah madrasah/sekolah 2. Komplemen (Madin yg merupakan kegiatan wajib bagi siswa
madrasah / sekolah 3. .

1.4. Ketenagaan No 1 2 3 4 5 Jabatan Kepala Madin Ustadz / Guru TU / Administrasi Petugas perpustakaan Lainnya TOTAL Jumlah L P 1 2 4 2 Jumlah 1 6 2
satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun dsb

2. DATA SISWA 2.1. Jumlah Santri Berdasarkan Kelas dan Jenis Kelamin No 1 2 3 4 5 6 Kelas/Jenjang Pendidikan Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 TOTAL Awaliyah Lk Pr 27 20 30 30 30 28 30 31 20 26 20 23 157 158 315 Wustha Lk Pr Ulya Lk Pr Jumlah Pr 20 30 28 31 26 23 158 315

Lk 27 30 30 30 20 20 157

Jml 47 60 58 61 46 43

2.2. Jumlah Santri Berdasarkan Asal Madrasah/Sekolah No 1 2 3 Kelas/Jenjang Pendidikan Awaliyah / Ula Wustha Ulya TOTAL MI / SD MTS/SMP MA/SMA Lk Pr Lk Pr Lk Pr 157 158 Tidak sekolah Lk Pr 1 2 Jumlah Pr 156

Lk 156

Jml 312

157 158 315

1 3

1 315

2.3. Jumlah Lulusan tahun pelajaran Sebelumnya No 1 2 3 Jenjang Pendidikan Awaliyah / Ula Wustha Ulya TOTAL Siswa Pr Jml 20 37 Siswa Lulus Pr Lk Jml 17 20 37

Lk 17

17

20

37

17

20

37

3 dari 8

2.4. Latar Belakang keadaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajarn Saat ini 2.6.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua Santri No 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD/Mi SD/MI/sederajat SMP/MTs/Sederajat SLTA/MA/Sederajat Diploma/Akademi/Sederajat Sarjana (S1, S2, S3) TOTAL Penghasilan Rp. < 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.000 - 2.500.000 > 2.500.000 TOTAL Jumlah 5 170 60 70 10 315 Jumlah 70 245 Jenis Pekerjaan No 1 pegawai Negeri Sipil a. Golongan I & II b. Golongan III keatas 2 TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira 3 Guru / Dosen 4 Pegawai Swasta 5 Pedagang / Wirausaha 6 Petani 7 Nelayan 8 Buruh 9 Tidak Tetap 10 Lain-lain TOTAL Jumlah

No 1 2 3 4

8 5 70 37 180 15 315

315

3. DATA KEUANGAN 3.1. Sumber Pendanaan Tahun Nomor Statistik APBN * Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap lain-lain 2009/2010

19.200.000 2.300.000

3.2. Data Keuangan Tahun Nomor Statistik 2011

1. Uang pangkal (awal masuk) per siswa 2. Iuran / SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) 3. Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) 4. Honor setiap guru per bulan (rata-rata) 5. Insentif setiap guru perbulan (rata-rata) 6. Apakah Madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru 7. Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran 8. Apakah memiliki sumber keuangan yang tetap Jika Ya, berapa jumlah rata-rata per tahun

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 2

20,000 8,500 150,000

1. Ya

2. Tidak

2 Rp.

1. Ya

2. Tidak

4 dari 8

Kebutuhan Tambahan 1 9 3 4 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 10 2 5 8 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 6 Laboratorium MCK

3.3. Bantuan Sarana dan Prasarana Tahun Nomor Statistik Jenis Bantuan No 1 Bangku 30 Set @ 150.000 2 Printer 1 set 3 4 3.4. Bantuan Pendidikan Tahun Nomor Statistik No 1 2 3 4 5 Jenis Bantuan Buku KBK Insentif Guru Insentif Guru BOP BOP Tahun 2006 2009 2010 2009 2010 Nilai Uang Rp. 200.000 Rp. 1.275.000 Rp. 1.700.000 Rp. 600.000 Rp. 600.000 Jumlah Penerima 3 orang guru 4 orang guru Tahun 2007 2007 Nilai Uang Rp. 4.500.000 Rp. 500.000 Peruntukan Sarana Sarana Nama Organisasi Pemberi PNPM PNPM

4. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.1. Sarana Tanah Tahun Nomor Statistik Luas Tanah Seluruhnya

250

M2

Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2 1 Tambak = 14 m2

4.1.1. Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Jual Beli Wakaf/ Sumbangan/ Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat Belum Bersertifikat 2 m2 m m2 m2 2 m2 250 m 2 m2 m m2 Sudah sama

Catatan: Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas tanah menurut sumber pengadaan :

4.1.2. Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olah Raga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m 2) 210 m2 40 m2 m2 m2 m2 m2 Sdah sama

Catatan: Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya Bantuan Program : total luas tanah menurut sumber pengadaan :

5 dari 8

4.2. Kondisi Bangunan Serta Ruangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ruangan / Bangunan Ruang Kelas Ruang Kepala Madrasah Ruang Ustadz / Guru Ruang Tata Usaha Perpustakaan Ruang Aula Mesjid / Mushala Kantin WC Guru WC Siswa Baik *) 3 1 Kondisi (unit) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah Usia Bangunan 9 2 Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

*) diisi dengan jumlah

4.3. Sarana - Mebel Tahun Nomor Statistik No 1 2 3 4 5 6 2011

Meubeulair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papan Tulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar

Baik *) 50 100 3 3 3

Kondisi (unit) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) 10 20

Jumlah 60 120 3 3 3

*) diisi dengan jumlah

4.4. Sarana - Administrasi Tahun Nomor Statistik No 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin TIK Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (unit) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) 1

Baik *) 1

Jumlah 2

*) diisi dengan jumlah

4.5. Saran Sumber Air dan Penerangan Tahun Nomor Statistik No 1 2 3 4 5 6 7 8 Sumber PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Genarator Penerangan Minyak Kondisi Buruk *)

Baik *)

Jumlah

Daya Listrik yang Digunakan 900 Watt

*) diisi dengan jumlah

6 dari 8

5. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.1. Alokasi Waktu kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jika lainnya, sebutkan Waktu belajar Jam Masuk Belajar : Mulai Masuk Lama Belajar Jam/Minggu 24 1 2 13,30
1. Kurikulum Departemen Agama 3. Kurikulum disusun sendiri 1. Pagi 2. Sore 3. Malam 2. Kurikulum Modifikasi 4. Lainnya 4. Kombinasi (Pagi,Siang,Malam)

Jam Keluar Belajar :

16,30
Format = Jam (24) : menit (60) Contoh 16:15

5.2. Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan waktu per-Jam Pelajaran No 1 2 3 4 5 6 Mata pejaran Al-Qur'an Hadits Aqidah Akhlak Ibadah / Fiqih Bahasa Arab Sejarah Kebudayaan Islam Lainnya 2 Ula Ada / Tidak *)

1. < 30 Menit

2. 30 - 45 Menit

3. > 45 Menit

JP 9 6 4 3 2 2

Ada / Tidak *)

JP

Ada / Tidak *)

JP

*) diisi dengan tanda cheklist ( ) jika ada

6. USULAN DAN SARAN

1. Bantuan sarana dan prasarana pendidikan 2. Mohon Kesejahtraan guru 3. Bantuan buku paket pelajaran 4. Bantuan media pembelajaran

Diisi Oleh :

Diperiksa dan disetujui oleh :

( AKDAWIYAH, S.Pd.I ) Petugas Sensus

( ZENAL ABIDIN, S.Pd.I ) Kepala Madrasah

Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam kementrian Agama Republik Indonesia

Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3 - 4 jakarta Pusat Telp./Fax. (021) 34833235

7 dari 8

DAFTAR NAMA GURU / PEGAWAI

DTA. ASASUL ISLAMIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Nama Guru / Pegawai No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tempat,Tanggal Lahir ZENAL ABIDIN , S.Pd.I Sukabumi, 02 Maret 1974 WARDANAH Sukabumi, 13 Nopember 1961 AKDAWIYAH, S.Pd.I Sukabumi, 27 Juli 1987 LILIS SURYANI Sukabumi, 12 Februari 1990 MEMET RAHMAT SAFAAT, S.Pd.I Sukabumi, 05 Januari 1980 NURHASANAH Sukabumi, 31 Agustus 1987 DARMANSYAH Sukabumi, 13 Maret 1984 ANISA ALZAKIYAH, A.Md.Pd Sukabumi, 19 April 1989 ILAH,S.Pd Sukabumi, 09 Oktober 1975 L/P L P P P L P L P P Jabatan Kepala Guru Mulai Bekerja di Juli Juli Juli Juli 2001 2000 I b 2006 V Menga jar di K/TK
Latar Belakang Pendidikan Terakhir
Asal Sekolah/ Lembaga/Pendidikan Tinggi/fakultas

Gelar S.Pd.I

Tahun Lulus 2009 2006

Ket

K K K

STAI Sukabumi SLTA STAI Sukabumi STAI Sukabumi STAI Sukabumi STKIP Sukabumi SLTA
D2 STKIP Sukabumi

Kaur TU Guru TK Guru

S.Pd.I

2011 2008 Kuliah

2008 II a 2004 VI

TK Guru Juli PKM.Krklm TK Guru Juli TK Guru TK Staff TU/ Guru K Bendahara Guru Juli Juli Juli

S.Pd.I

2011 2006 Kuliah 2006 Kuliah

2006 I a 2004 III

2004 II b 2011 IV

A.Md

2011 Kuliah 2011

STKIP Sukabumi

S.Pd

Cikembar , 18 Oktober 2012 Kepala MDA. Asasul Islamiyah,

ZENAL ABIDIN , S.Pd.I NIP.

8 dari 8