You are on page 1of 79

wód uznania za jego wielkie zasługi oraz pomoc fizjoterapeutom w SPIS TREŚCI

dostępie do terapii manualnej dr Walter Hinsen w 1989 roku został


członkiem honorowym Niemieckiego Towarzystwa Ortopedycznej Słowo wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Terapii Manualnej (DGOMT). Nasz wspólnie spędzony czas od mo- Zajęcia w szkołach fizjoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
mentu naszego poznania w ciągu 30-tu lat był czasem owocnych za-
równo osobistych jak i zawodowych doświadczeń. Terminologia — skróty i fachowe określenia . . . . . . . . . . . . . . . . 16
OMT — System Nordycki, Koncepcja Kaltenborna i Evjentha ... 30

Olaf Evjenth
Freddy M. Kaltenborn CZĘŚĆ OGÓLNA
Traudi Baldauf Kaltenborn
1. Historia Medycyny Manualnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.1. , Ogólna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.2. Historia terapii manualnej we fizjoterapii . . . . . . . . . . . . 41
1.3. Historia terapii manualnej dla fizjoterapeutów
w Niemczech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2. Anatomia (F. Zahnd) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.1. Połączenia między trzonami kręgów . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.2. Maziowe stawy międzykręgowe (międzywyrostkowe) .. 51
2.2.1. Mobilność, kształt i płaszczyzna powierzchni

stawowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.2.2. Torebka stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.2.3. Jama stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.2.4. Czynność (funkcja) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.3. Otwór międzykręgowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.4. Więzadła . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.5. Unerwienie kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
2.6. Unerwienie obwodowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.6.1. Czuciowe unerwienie skóry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.6.2. Czuciowe unerwienie struktur leżących głęboko . . . . . . 61
2.6.3. Unerwienie motoryczne (ruchowe) . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3. Etiologia i patogeneza bólu pleców (F. Zahnd) . . . . . . . 65


3.1. Naturalny przebieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.1.1. Czynniki emocjonalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.1.2. Zmiany w mięśniach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.1.3. Zmiany w stawach międzykręgowych oraz w krążku
międzykręgowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.2. „Zablokowanie" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 7.5. Leczenie próbne — diagnoza aktualna . . . . . . . . . . . . 103
3.2.1. Zakleszczenie (uwięźnięcie) fałdu błony maziowej w Ruchy segmentalne kręgosłupa (kontynuacja 7.2.4.2.) 104
stawie międzykręgowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Zasady leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.2. Przemieszczenie lub ewentualnie zakleszczenie 110
Leczenie dysfunkcji somatycznej z pozytywnymi
(uwięźnięcie) fragmentu krążka międzykręgowego . 68 objawami neurologicznymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.3. Segmentalny oraz międzysegmentalny skurcz mięśni 69 Leczenie dysfunkcji somatycznej z negatywnymi
110
3.2.4. Sklejenie struktur łącznotkankowych . . . . . . . . . . . . . . 70 objawami neurologicznymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. Uwagi dotyczące badania oraz leczenia . . . . . . . . . . . . 70 Leczenie zmniejszające ból . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.2. 111
Środki zwiększające ruchomość tkanek miękkich
4. Zespoły korzeniowe (tabele) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 1: 112
Środki zwiększające ruchomość stawów . . . . . . . .
8.2. 112
Wskazania (D. Miihlemann) Środki zmniejszające ruchomość lub stabilizacja .
5. 2. 113
Ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testy kontrolne i inne zasady postępowania Terapia
5.1. 8.2. 113
Zespoły chorobowe . . . . . . . uzupełniająca i profilaktyka . . . . . . . . . . . .
5.2. 3. 114
Uwagi ogólne . . . . . . . . . . . . Ćwiczenia domowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.1. Zespoły szyjne . . . . . . . . . . . . 8.2. 114
Profilaktyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.2. Zespoły piersiowe . . . . . . . . . 4. 115
5.2.3. Zespoły lędźwiowe . . . . . . . 8.3. Miednica . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.4. CZĘŚĆ TECHNICZNA
Przeciwwskazania (D. Miihlemann) . . . . . . . . . . . . .
6. Ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wprowadzenie dotyczące schematów badania i leczenia 117
6.1. Specjalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wprowadzenie dotyczące technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
6.2. Dotyczące gry stawowej, oporu końcowego i bólu .
6.2.1. Dotyczące technik leczenia oraz jego intensywności Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Biomechanika . . . . . . . . . . . . 123
6.2.2. Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 123
6.3. Badanie i leczenie . . . . . . . . .
Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1. 125
6.4. Miednica: badanie (schemat)
1 Miednica: leczenie (schemat) 127
Zasady badania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. 129
7. Wywiad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3. 142
Kręgosłup lędźwiowy . . . . . . . . . . . . . . . .
7.1. Stan ogólny (objawy, ocena biomechaniczna) 1.4. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2. Oglądanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5. 148
Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.1. Badanie palpacyjne (palpacja) . . . . . . . . . . . . . 148
2. Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.2. Testy neurologiczne oraz naczyniowe . . . . . . 149
2.1. Kręgosłup lędźwiowy: badanie (schemat)
7.2.3. Badanie ruchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
2.2. Kręgosłup lędźwiowy: leczenie (schemat)
7.2.4. 1. Ruchy czynne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
2. Ruchy bierne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Kręgosłup piersiowy i żebra 183
3. Testy oporowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . .
Badania techniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5. Biomechanika ............ 197
7 Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
.3. 3. 198
7 3.1.
3.3. Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 SŁOWO WSTĘPNE
3.4. Kręgosłup piersiowy: badanie (schemat) . . . . . . . . . . . . . 200
3.5. Kręgosłup piersiowy: leczenie (schemat) . . . . . . . . . . . . . 227
„Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" jest tłumaczeniem
4. Kręgosłup szyjny (C2—Th3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 norweskiej książki „Manuell Mobilisering av Ryggraden", która w 1989
4.1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 roku ukazała się jako uzupełnione wydanie książki „Frigj0ring av Ryg-
4.2. Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 graden" (1964). (Frigj0ring av Ryggraden" w 1970 roku została prze-
4.3. Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 tłumaczona na język angielski przez Robina A. Mc Kenziego). „Kręgosłup
4.4. Kręgosłup szyjny: badanie (schemat) . . . . . . . . . . . . . . . . 253 — badanie manualne i mobilizacja" jest kontynuacją książki „Manualne
4.5. Kręgosłup szyjny: leczenie (schemat) . . . . . . . . . . . . . . . . 283 mobilizacje stawów kończyn", która ukazała się w dziesięciu językach:
niemieckim, angielskim, fińskim, francuskim, japońskim,
5. Górny kręgosłup szyjny (Occiput — Atlas — Axis) .. 299 holenderskim, norweskim, hiszpańskim, greckim i polskim. Są w niej
5.1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 opisane podstawowe zasady badania oraz manualnej mobilizacji. Za-
5.2. Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 kładamy, że zasady te zostały już przyswojone.
5.3. Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" zawiera dwa prak-
5.4. Górny kręgosłup szyjny: badanie (schemat) . . . . . . . . . . 302 tyczne podręczniki „Test Segmentum Mobilis" oraz „Mobilisation I", które
5.5. Górny kręgosłup szyjny: leczenie (schemat) . . . . . . . . . . 312 opracowane zostały na podstawie norweskiego wydania „Manuell
Mobilisering av Ryggraden". Wydanie to poprzez wiele lat wykorzysty-
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 wane było przez Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej w FAC w
Hamm jako materiał dydaktyczny do prowadzenia dwóch pierwszych
kursów dotyczących kręgosłupa. Książka ta jest również podręcznikiem
praktycznym na podstawie którego prowadzone są w ramach
Międzynarodowego Seminarium kursy W-l oraz W-2. Oprócz tego za-
wartość tej książki została tak przedstawiona, aby stanowić materiał do
nauczania w szkołach fizjoterapii (patrz strona 15).
Aby książka ta była bardziej zrozumiała na wstępie umieściliśmy
spis używanej terminologii wraz z komentarzem oraz zestawienie fun-
damentalnych zasad Ortopedycznej Terapii Manualnej wg koncepcji
Kaltenborna i Evjentha (System Nordycki).
Książka podzielona została na dwie części: ogólną oraz techniczną.
Część ogólna zawiera materiał dotyczący historii terapii manualnej,
anatomii kręgosłupa, etiologii i patogenezy bólu pleców, zespołów
korzeniowych (schematy), wskazań i przeciwwskazań oraz zasad
badania i leczenia dla potrzeb mobilizacji.
Część techniczna książki zawiera ilustracje oraz opisy poszcze-
gólnych technik badania i leczenia. Każdy rozdział rozpoczyna się od
wprowadzenia, które zawiera krótkie streszczenie anatomii, biome-
chaniki, specyfikę badania oraz leczenia zajętych odcinków kręgo-
słupa oraz przeglądowy schemat technik badania lub leczenia.
11
W 1945 roku jako świeżo wykształcony nauczyciel sportu mogłem w Dziękuję również moim współpracownikom ze Szwajcarii: dr Da-
Niemczech wziąć udział w rehabilitacji ofiar wojny. Oprócz czynnego nielowi Muhlemannowi oraz Fritzowi Zahndowi. Oboje ukończyli
treningu wykorzystywałem jeszcze masaż, mobilizację oraz manipulację szkolenie OMT w Norwegii.
stawów kończyn. Będąc nauczycielem sportu w Norwegii nie mogłem Dr Daniel Muhlemann (doktor chiropraktyki) przetłumaczył oraz
zajmować się leczeniem pacjentów. Z tego powodu zdobyłem fachowo opracował rozdział 5. Wskazania oraz rozdział 6. Przeciw-
dodatkowe wykształcenie — fizjoterapeutyczne. Po otwarciu mojej wskazania.
prywatnej praktyki w 1950 roku w Oslo szybko się zorientowałem, że Fritz Zahnd — instruktor OMT napisał rozdział 3. Etiologię, prze-
zdobyte wykształcenie nie wystarcza mi w leczeniu schorzeń tłumaczył i opracował rozdział 2. Anatomię oraz anatomię przedsta-
kręgosłupa. Pojedynczy pacjenci opowiadali mi, że oczekiwaną pomoc wioną w części technicznej książki przed opisem poszczególnych od-
otrzymywali u chiropraktyka. cinków kręgosłupa.
Fakt ten powodował zniechęcenie w mojej pracy zawodowej. W Dziękuję również niemieckim fizjoterapeutom: Sibylli Szwarz za
1950 roku postanowiłem kontynuować dalsze dokształcanie zawodowe. jej pomoc w tłumaczeniu oraz instruktorowi Christianowi Glockowi za
Rozpoczynając studia u dr Jamesa Mennella w Londynie chciałem się jego propozycje i wskazówki.
wyspecjalizować w leczeniu schorzeń kręgosłupa. W1952 roku
rozpocząłem naukę u dr Jamesa Cyriaxa. W 1954 roku otrzymałem od Scheidegg, 31 marzec 1992
niego zgodę na prowadzenie nauczania. Zacząłem,od kursów wśród Freddy M. Kaltenborn
moich kolegów. Kursy te organizowane były przy udziale Związku
Fizjoterapeutów w Oslo oraz Norweskiego Związku Lekarzy zajmu-
jących się medycyną fizykalną. W powiązaniu z nimi powstały moje
pierwsze publikacje na temat tego sposobu leczenia. One też stanowią
podwaliny niniejszego wydania książki.
Szczególne podziękowania oraz uznanie należą się mojemu koledze
i współpracownikowi przy tworzeniu tej książki — Olafowi Evjen-thowi.
Ód 1968 roku łączy nas owocna i pouczająca dla mnie współpraca,
która doprowadziła ostatecznie do powstania Ortopedycznej Terapii
Manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha.
Olaf Evjenth zachowując nasze specjalne zasady ulepszył w ostat-
nich latach większość technik badania i leczenia. Na wszystkich ilu-
stracjach w części technicznej pokazuje on wszystkie wymieniane tech-
niki. Razem z dr Jernem Hambergiem opublikował on trzy części książki
dotyczącej rozciągania mięśni (dwie dla terapeutów, jedna dla pa-
cjentów). Nowe wydanie angielskie drugiej części („rozciąganie mięśni
kręgosłupa") obejmuje równocześnie leczenie stawów kręgosłupa.
Publikacja ta stanowi także kontynuację mojej książki.
Chciałbym jednocześnie podziękować mojej żonie Traudi Baldauf
Kaltenborn — pierwszej niemieckiej fizjoterapeutce, która ukończyła
szkołę OMT w Niemczech. Oprócz fachowej pomocy przy pisaniu tej
książki podjęła się ona tłumaczenia z języka norweskiego dużej części
opracowywanego materiału.

12
INFORMACJE O AUTORZE ZAJĘCIA W SZKOŁACH FIZJOTERAPII
Książka „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" podobnie
Urodzony: Oslo, Norwegia 1923 jak „Manualne mobilizacje stawów kończyn" jest pomyślana jako pod-
ręcznik do zajęć w szkołach fizjoterapii. Szkolenie podstawowe oraz
Wykształcenie i rok ukończenia: dokształcanie w ramach Ortopedycznej Terapii Manualnej w żadnym
Matura (Norwegia) 1942 wypadku nie ma zastępować tych szkół, ale ma dawać lepsze do nich
Nauczyciel sportu (1945) oraz fizjoterapeuta (Norwegia) 1949 przygotowanie oraz lepsze przygotowanie do wykonywania zawodu.
Medycyna Ortopedyczna, Cyriax (Londyn) 1954 Przed zastosowaniem konwencjonalnego leczenia ruchowego,
Chiropraktyk (FAC/Hamm) 1958 przeprowadza się wiele ruchowych technik diagnostycznych oraz te-
Terapia manualna (MT II, Norwegia) 1959 rapeutycznych (wszystkich technik, które powodują ruch w stawach).
Osteopatia, Stoddard (Londyn) 1962 Aby były one efektywne to wymagana jest zarówno wiedza z zakresu
Ortopedyczna Terapia Manualna (ISOMT) 1973 anatomii funkcjonalnej, biomechaniki jak i zdolność badania oraz le-
czenia manualnego stawów. Dzięki nim leczenie konwencjonalne przy
Działalność: zastosowaniu takiej terapii będzie w sposób istotny efektywnie zmieniać
Praktyka prywatna w Oslo 1950—1982 podrażnienie lub uszkodzenie stawu.
Nauczyciel medycyny ortopedycznej (Cyriax) od 1955 Wszystkie techniki lecznicze przedstawione w niniejszej książce od-
Nauczyciel chiroterapii dla lekarzy, Niemcy: bywają się pod pełną kontrolą pacjenta tzn. są przeprowadzane w sposób
DGMM, FAC/Hamm 1963—1982 powolny. Pacjent może w każdym momencie przerwać leczenie.
DGMM, MWE/Neutrauchburg 1974—1975 Nauczyciel Przepis (luty 1995):
osteopatii (Stoddard) od 1971 Instruktor OMT (międzynarodowy) Od dnia l lipca 1994 roku nowe prawo pracy w Niemczech włączyło
fizjoterapeutów od 1973 Przewodniczący oraz członek IFOMT terapię manualną do programu nauczania w szkołach fizjoterapii.
Standard-Committee 1974—1982 Konsultant norm zawodowych Ustalona liczba godzin nauki nie wystarczy jednak na przerobienie
IFOMT 1982—1990 Profesor biomechaniki dla lekarzy osteopatów materiału obu moich książek. Z tego też powodu Niemieckie Towa-
Michigan State University, USA 1977—1984 rzystwo Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT) otrzymało ode
Profesor terapii fizykalnej dla fizjoterapeutów, Oakland University mnie zgodę na wykorzystanie kilku stron z książki dotyczącej stawów
MI/USA od 1984 Nauczyciel OMT w centrum kształcenia w Mainz od kończyn oraz tej książki w celu wydania szkolnego opracowania skryp-
1984 towego. Czas trwania nauki wynosi 80 godzin. Wydanie skryptowe
„Podstawy terapii manualnej" jest rozpowszechniane poprzez Oster-
Członkostwo honorowe: kamp Druck GmbH.
Norweski i Chilijski Związek Fizjoterapii Kształcenie podstawowe w terapii manualnej kończące się certyfi-
Niemieckie, Fińskie, Norweskie, Szwedzkie Towarzystwo OMT katem oraz dokształcanie w ramach OMT odbywające się w centrum
Szwedzkie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej kształcenia w DFZ w Mainz i w E-OMT w Kreischa bazuje właśnie na
tym skrypcie. Przed rozpoczęciem „kształcenia podstawowego w te-
Pozostałe: rapii manualnej kończącego się certyfikatem" zakłada się znajomość
Specjalista terapii manualnej (Norweski Związek Fizjoterapii) 1991 materiału skryptowego. Dla osób kształconych przed wprowadzeniem
Nagroda IFOMT 1992 (Vail, USA) nowego ustawodawstwa istnieje możliwość zdobycia tej wiedzy w
oparciu o kursy podstawowe (wcześniej W-l oraz W-2) w wymie-
nionych wcześniej centrach szkoleniowych.
14 15
TERMINOLOGIA — Skróty i fachowe Obecnie istnieje tylko jedna podgrupa zawodowa z okre-
ślonym standardem kształcenia — IFOMT.
określenia
MT Manuelle Therapie
SKRÓTY Terapia manualna. Terapia wykonywana rękoma (łac. ma-
nus).
PT fizjoterapeuta (w Wielkiej Brytanii: Physiotherapist, w USA:
Początkowo określenie to było używane zarówno w odnie-
Physical Therapist). W Europie pomocniczy zawód medycz
sieniu do leczenia mięśni (tkanek miękkich) jak i leczenia
ny mieszczący się w ramach medycyny fizykalnej oraz re
stawów za pomocą mobilizacji i manipulacji zgodnie ze spe-
habilitacji.
cjalnym programem dokształcania (minimum jeden rok
Zawód rozwijał się od stosowania różnych technik masażu
poprzez gimnastykę leczniczą do fizjoterapii. Obecnie w codziennie lub 3—4 lata okresowo) kończącym się uznawa-
wielu krajach fizjoterapia nauczana jest na poziomie aka- nym egzaminem międzynarodowym. Obecnie określenie to
demickim (nie jest tak nauczana w Niemczech) w cyklu 3 stosuje się również w odniesieniu do części terapii
—4 letnim z dodatkową praktyką. W Niemczech już od manualnej, np. leczenia tkanek miękkich lub mobilizacji
wielu lat oczekuje się uchwalenia ustawy, która definiowa- stawów albo w stosunku do 30-godzinnych zajęć w szkołach
łoby zawód fizjoterapeuty i zrównała go z tym samym za- fizjoterapii poświęconych badaniu stawów kończyn.
wodem w innych krajach europejskich. Obecnie w Określenie to stosuje się również do kształcenia
Niemczech używa się dwóch podobnie brzmiących określeń podstawowego trwającego około 260 godzin, które uprawnia
dotyczących dwóch różnych zawodów medycznych w fizjoterapeutę w Niemczech do specjalnego rozliczenia z
ramach medycyny fizykalnej, posiadających różny kasą chorych. IFOMT zaleca różnym krajom aby w stosunku
program kształcenia oraz reprezentowanych przez dwa do działalności związanej z kształceniem i leczeniem używać
różne związki zawodowe: określenia Ortopedyczna Terapia Manualna (również
— gimnastyka lecznicza lub fizjoterapia; związek zawodo- podczas rejestracji). (W 1990 roku w niemieckim urzędzie
wy: Niemiecki Związek Fizjoterapii (ZVK) patentowym zarejestrowano OMT — Kaltenborn —
— masaż lub terapia fizykalna; związek zawodowy: Związek Evjenth — Konzept ®).
Terapii Fizykalnej (VPT — Yerband Physikalische Therapie) OMT Ortopedyczna Terapia Manualna (ang. Orthopedic Mani-
pulative Therapy)
WCPT World Confederation for Physical Therapy IFOMT opracowała następującą definicję: Orthopedic:
Światowe Stowarzyszenie Narodowych Związków Fizjo- dotyczy dysfunkcji struktur tworzących stawy oraz
terapii. powiązanych z nimi mięśni, tkanek łączących, korzeni
WCPT przyjmuje zawsze największy narodowy związek nerwowych i nerwów obwodowych.
w danym kraju (z największą ilością członków). WCPT nie Manipulative: techniki ruchowe wymagają sprawności
posiada żadnych fachowych ustaleń co do uzyskania statutu oraz zręczności manualnej i mechanicznej.
członka, dając jedynie pewne zalecenia dotyczące Techniki te stanowią wycinek fizjoterapii
podstawowego wykształcenia w ramach fizjoterapii. WCPT stosowanej w ortopedycznych schorzeniach
posiada podgrupy o charakterze geograficznym i zawodowym. narządu ruchu.
Do podgrup geograficznych zalicza się np. WCPT w Europie, Therapy: dotyczy terapii wykonywanej przez fizjo
WCPT w Ameryce Północnej i Południowej itp. terapeutów (w USA — Physical Therapist).

16 17
Fizjoterapeuta przedstawiający się jako praktyk OMT musi D.O. W USA Doctor of Osteopathy, lekarz osteopata. Lekarze
posiadać zaświadczenie o zdaniu uznanego w świecie eg osteopaci mają specjalny program kształcenia w zakresie ba-
zaminu z OMT. dania i leczenia układu kostno-mięśniowego. Mają oni jed-
Specjalizacja OMT istnieje na razie tylko w Australii i Nor nakowe uprawnienia jak M.D.
wegii. Tytuł ten można uzyskać po egzaminie z OMT połą
czonym dodatkowo z 2—3 letnim studium. W Europie: Diploma of Osteopathy z dodatkowym ozna-
czeniem MRO (Member of Registered Osteopaths in En-
D.O. gland) = D.O., MRO. Podobny sposób wykonywania za-
wodu jak w praktykach leczniczych w Niemczech. Nie po-
DGOMT (Deutsche Gesellschaft fur Orthopadische Manuelle Therapie siadają takich uprawnień jak M.D. (lekarze).
e.V — Niemiecki Związek Ortopedycznej Terapii Manualnej).
Stowarzyszenie niemieckich fizjoterapeutów, którzy ukoń
czyli szkolenie i zdali egzamin z OMT (Kaltenborn —
Evjenth — Konzept) według standardów IFOMT. Medycyna Manualna praktykowana jest przez lekarzy, którzy
uzyskali dodatkowe wykształcenie w terapii manualnej. W
MM Niemczech owi lekarze otrzymują dodatkowe ozna-czenie
„chiroterapii". W krajach anglojęzycznych to dodatkowe
IFOMT (ang. International Federation of Orthopaedic Manipulati-ve wykształcenie określa się mianem „medycyny orto-
Therapists — Międzynarodowa Federacja Ortopedycznych pedycznej".
Terapeutów Manualnych).
Światowe Stowarzyszenie Narodowych Grup OMT — pod Federation Internationale de Medicine Manuelle.
grupa WCPT. W jednym kraju tylko jedna grupa OMT może Międzynarodowe Towarzystwo Medycyny Manualnej Le-
być członkiem IFOMT. Jeśli w jakimś kraju istnieje kilka grup karzy i Lekarzy Osteopatów (USA). Towarzystwo to posiada
OMT (lub szkół) to tworzy się organizację naczelną. Przy podgrupy:
kładem może być szwajcarski SYOMT — połączenie SOMT FIMM — w Niemczech Niemieckie Towarzystwo Medycyny Ma-
(grupa Maitlanda) oraz AMT (grupa Kaltenborna i Evjen- nualnej (DGMM), do którego należą FAC w Hamm,
tha). Każda grupa OMT musi zostać uznana przez narodo MWE w Neutrauchburgu i Seinarium Lekarskie w Ber-
wy związek OMT, który stanowi organizację nadrzędną. linie,
Członkami IFOMT mogą stać się grupy, których członko — w Szwajcarii Szwajcarskie Towarzystwo Lekarskie Me-
wie zdobyli standardowe wykształcenie oraz zdali uznawa dycyny Manualnej,
ny egzamin. IFOMT planuje stworzenie oparcia dla regio — w Austrii Austriackie Towarzystwo Lekarskie Medycyny
nalnych podgrup w strukturach WCPT. W ten sposób Manualnej.
w przyszłości w sprawach dotyczących Europy IFOMT
w Europie będzie współpracować z WCPT w Europie. Doctor of Chiropractic
D.C. s mają w USA i Wielkiej Brytanii specjalny system
ISOMT International Seminar of Orthopaedic Manipulative The- kształcenia w zakresie badania i leczenia układu kostno—
rapey e.V. mięśniowego (patrz: Historia terapii manualnej str. 41).
Międzynarodowy związek uznanych nauczycieli OMT we- D.C.
dług koncepcji Kaltenborna i Evjentha (instruktorzy OMT).
Nauczyciele ci nauczają w wielu krajach pomagając uzy
skać pełne wykształcenie zgodne ze standardem IFOMT.

M.D. Lekarz (ang. Medical Doctor).


18
FACHOWE OKREŚLENIA 1. Ruch prosty (jednoosiowy, anatomiczny) też został podzielony na:
a) ruch rotacyjny
b) ruch translatoryczny
POŁĄCZENIA TRZONÓW KRĘGÓW
Połączenia chrzestne między dwoma sąsiednimi trzonami kręgów a) Ruch rotacyjny to ruch obrotowy wokół zdefiniowanej osi ana-
tomicznej, odbywający się w płaszczyźnie anatomicznej.
(patrz rozdział 2.1. Anatomia, str. 47).
Nazywa się go również ruchem „anatomicznym". Mc Cona-ill
nazywa ten ruch „wahaniem zawiasowym". Ruch ten może być
RUCH wykonywany czynnie i biernie. W zależności od kierunku
Rozróżniamy: ruchu stosuje się następujące określenia:

— ruch globalny (złożony), tzn. ruch kilku kręgów, pewnego od- — zginanie — pochylanie do przodu — rotacja wokół osi czołowej
cinka kręgosłupa lub całego kręgosłupa oraz w płaszczyźnie strzałkowej. Wyrostek kolczysty porusza się
doczaszkowo.
— ruch specyficzny = segmentalny, izolowany ruch jednego kręgu — prostowanie — pochylanie do tyłu — rotacja wokół osi czo-
w stosunku do kręgu sąsiedniego (w jednym segmencie). Ruch łowej w płaszczyźnie strzałkowej. Wyrostek kolczysty porusza
ten możliwy jest do wykonania tylko biernie. się doogonowo.
— Skłon boczny — pochylanie do boku — rotacja wokół osi
Przy opisywaniu izolowanego ruchu jednego kręgu dla lepszego strzałkowej w płaszczyźnie czołowej. Przy skłonie w prawo
jego zobrazowania podaje się jednocześnie nazwę kręgu sąsiedniego, prawy wyrostek poprzeczny porusza się doogonowo, a lewy
w stosunku do którego się on porusza np. zginanie C3—C4. Jeśli wyrostek poprzeczny doczaszkowo. Przy skłonie w lewo prawy
podany jest tylko jeden kręg to określenie ruchu dotyczy górnego wyrostek poprzeczny porusza się doczaszkowo, a lewy
kręgu w segmencie. Zawsze opisywany jest ruch kręgu górnego w wyrostek poprzeczny doogonowo.
stosunku do kręgu dolnego w segmencie. Gdy kręg górny jest — Rotacja (obrót) — rotacja wokół osi podłużnej (pionowej) w
stabilizowany, a kręg dolny poruszany to również mówimy o „re- płaszczyźnie poprzecznej. Rotacja w prawo — obrót zgodnie z
latywnym" ruchu kręgu górnego. ruchem wskazówek zegara patrząc od góry. Wyrostek
Przykład: kręg górny jest stabilizowany, kręg dolny rotowany jest w kolczysty porusza się w lewo.
prawo. Ruch w segmencie zostanie opisany jako rotacja w lewo Rotacja w lewo — obrót przeciwnie do ruchu wskazówek zegara
(kręgu górnego). patrząc od góry. Wyrostek kolczysty porusza się w prawo.
b) Ruch translatoryczny — ruch linijny wzdłuż osi anatomicznej w
W biomechanice rozróżniamy: A. ruch kości (tu: kręgów) — przynależnej płaszczyźnie anatomicznej. Może być wykonany
osteokinematyka B. ruch w stawie (tu: pomiędzy dwoma kręgami) tyłko biernie i tylko w bardzo małym zakresie ruchu. W zależności
— arthrokinema-tyka od kierunku tego ruchu określa się go jako:
trakcja (oddzielenie) — kompresja (przybliżenie) = translacja
A. RUCH KOŚCI wzdłuż osi podłużnej
Pod względem mechaniki ruch kości (tu: kręgu) podzieliliśmy na:
1. ruch prosty ślizg (translatoryczny) =
2. ruch złożony. translacja brzuszna (ślizg brzuszny) wzdłuż osi strzałkowej
translacja br/.uszna (śli/.g grzbietowy) wzdłuż osi strzałkowej
20 21
translacja do boku (ślizg boczny w prawo lub w lewo) wzdłuż Ruch sprzężony posiada większy zakres ruchu oraz bardziej
osi czołowej. miękki opór końcowy od ruchu niesprzężonego.

2. Ruch złożony (wieloosiowy, funkcjonalny) b) ruch kombinowany — niesprzężony


To każdy ruch złożony, który nie jest ruchem sprzężonym.
Ruch odbywający się jednocześnie wokół wielu osi i w wielu płasz- Mimo, że może on być wykonany czynnie oraz biernie i w
czyznach. Nazywa się go również ruchem „funkcjonalnym". Mc żadnym wypadku nie jest ruchem patologicznym to błędnie
Conaill nazywa ten ruch „wahaniem po łuku". Może być on wy- jest on także nazywany „ruchem niefizjologicznym".
konywany czynnie i biernie. Ruch złożony został podzielony na: Ruch ten posiada mniejszy zakres ruchu oraz bardziej twar
dy opór końcowy od ruchu sprzężonego.
a) ruch sprzężony W obrębie górnego kręgosłupa szyjnego (C0—C2) niezależnie
b) ruch kombinowany — niesprzężony. od tego, czy znajduje się on w zgięciu, czy też w wyproście, skłon
boczny i rotacja mogą być wykonywane w tę samą stronę.
a) ruch sprzężony W obrębie kręgosłupa szyjnego (poniżej C2) niezależnie od
Ruch jest sprzężony wtedy, gdy proste ruchy np. zginania, pro- tego czy znajduje się on w zgięciu, czy też w wyproście, skłon
stowania automatycznie (nie do uniknięcia, mimowolnie) od- boczny oraz rotacja mogą być wykonywane w kierunkach
bywają się razem ze skłonem bocznym i rotacją. Fenomen ten przeciwnych. Gdy kręgosłup piersiowy oraz lędźwiowy usta
wynika z geometrii kręgów, połączeń więzadłowych oraz krzy- wiony jest w zgięciu to skłon boczny i rotacja mogą być sa
wizn kręgosłupa. Oznacza to, że niezależnie od tego czy krę- modzielnie wykonywane w kierunkach przeciwnych.
gosłup znajduje się w zgięciu, czy też wyproście skłon boczny Gdy kręgosłup piersiowy oraz lędźwiowy ustawiony jest
kręgosłupa spowoduje jednoczesny ruch określonej rotacji. W w wyproście to skłon boczny oraz rotacja mogą być samo
obrębie górnego kręgosłupa szyjnego (C0—Q) ruch sprzężony dzielnie wykonywane w tym samym kierunku.
jest tak złożony, że przy skłonie w jedną stronę ruch rotacji Ruchy sprzężone i niesprzężone zostały opisane w odniesko-
odbywa się w kierunku przeciwnym i to niezależnie od tego i niu do normalnych warunków anatomicznych. Należy jed-
czy kręgosłup szyjny znajduje się w zgięciu, czy też 1
nak pamiętać też o tym, że niektóre z tych wzorców rucho
wyproście. W obrębie kręgosłupa szyjnego poniżej C2 aż do wych wskutek pewnych zmian patologicznych lub wad wro
około Th3 skłon boczny i rotacja są sprzężone w tym samym dzonych mogą wykazywać pewne odchylenia. Leczenie pro-
kierunku i to niezależnie od tego czy kręgosłup szyjny znajduje ••*•' •"! wadzone jest wtedy w zależności od tych odchyleń.
się w zgięciu, czy też wyproście.
W obrębie kręgosłupa piersiowego znajdującego się w zgięciu B. RUCH W STAWIE
skłon boczny i rotacja są sprzężone w tym samym kierunku.
Gdy kręgosłup piersiowy znajduje się w wyproście (zniesiona Ruch w stawie (tutaj: w segmencie ruchowym) podzieliliśmy na:
kyfoza) to w ruchu sprzężonym skłon boczny odbywa się w 1. toczenie z poślizgiem
jednym, a rotacja w przeciwnym kierunku. W obrębie 2. grę stawową.
kręgosłupa lędźwiowego znajdującego się w wyproście skłon
boczny w ruchu sprzężonym odbywa się w jednym a rotacja w 1. Toczenie z poślizgiem
przeciwnym kierunku. Gdy kręgosłup lędźwiowy znajduje się Toczenie z poślizgiem to kombinacja ruchu toczenia i ruchu śli-
w zgięciu (zniesiona lordoza) to skłon boczny oraz rotacja zgowego. Podczas biernych oraz czynnych rotacji (ruchów pro-
odbywają się w tym samym kierunku. stych orny, złożonych) zdnrza się, że:

22 23
a) z powodu nieprzystawania powierzchni stawowych główną talnego (np. hypomobilność, hypermobilność), (patrz str. 94 rozdział
komponentą ruchu jest toczenie 7.2.4.). W połączeniu z badaniem objawów w obrębie kręgosłupa,
b) przy prawie przystających powierzchniach stawowych główną miednicy i żeber przoduje ona nad palpacją stosowaną w diagnozie
komponentą ruchu jest ślizg. ustawienia. Studia w zakresie postępowania diagnostycznego
Kierunek komponenty toczenia jest zawsze zgodny z kierun- wykazały, że w przypadku stawiania przez różnych badających
kiem ruchu kości. Kierunek komponenty ślizgu zależy od tego, diagnozy czynnościowej istnieje duża, możliwa do zaakceptowania
czy poruszany jest człon o powierzchni stawowej wklęsłej, zbieżność w tym sposobie badania (patrz „Zbieżność oceny
czy też wypukłej (reguła wklęsłych i wypukłych powierzchni dokonanej przez różnych terapeutów podczas badania segmen-
stawowych wg Kaltenborna). Kość potyliczna w stosunku do talnego", str. 108).
kręgu szczytowego oraz kość krzyżowa w stosunku do obu
kości biodrowych poruszają się według reguły wypukłych Diagnoza ustawienia (wadliwe — złe ustawienie)
powierzchni stawowych, natomiast wszystkie pozostałe kręgi O diagnozie ustawienia mówić będziemy wtedy, gdy dwa człony
(od góry i od dołu) poruszają się według reguły wklęsłych stawowe nie są ustawione względem siebie prawidłowo. Poprzez badanie
powierzchni stawowych. palpacyjne można wtedy stwierdzić wadliwe ustawienie lub
podwichnięcie. Stosując leczenie mobilizacyjne (w odpowiednim kie-
2. Gra stawowa runku) ustawienie to powinno zostać skorygowane np. wadliwe usta-
Gra stawowa odbywa się podczas translacji jednego kręgu i jest wienie głowy kości ramiennej, główki kości promieniowej lub kości ręki
możliwa do wykonania tylko biernie. Składa się ona z: i nadgarstka w przypadku kończyny górnej. Stwierdzenie złego '
a) trakcji (oddzielnie) — kręgi są odciągane od siebie ustawienia w stawach kręgosłupa, miednicy czy też żeber tylko za
b) kompresji (zbliżenie) — kręgi są do siebie zbliżane pomocą palpacji z powodu drobnych, głęboko położonych stawów
c) ślizgu — kręgi są względem siebie przesuwane. W zależności oraz często występujących anomalii jest bardzo trudne. W ramach
od kierunku ruchu określa się go jako ślizg brzuszny, studiów w USA 20 nauczycieli badało kilku pacjentów sprawdzając
grzbietowy lub boczny. przy tym złe ustawienie kości. Wyniki wskazywały na małą zbieżność.
Jednakże takie przypuszczenie błędnego ustawienia można jeszcze
SEGMENT RUCHOWY potwierdzić poprzez wykonanie specjalnych testów czynnościowych
połączonych z testami prowokującymi lub likwidującymi dolegliwości
Na segment ruchowy składają się: trzyczęściowy kompleks stawowy, bólowe lub z palpacją mięśni (punkty podrażnienia). Jeśli np. pewien
połączenia więzadłowe, mięśnie, nerwy i naczynia krwionośne test ruchowy wykonany w określonym kierunku likwiduje ból pacjenta
pomiędzy dwoma kręgami (patrz rozdział 2. Anatomia, str. 47). to oznacza to, iż pewne błędne ustawienie jest w wyniku tego ruchu
Aktualny segment ruchowy — to segment ruchowy, o którym korygowane. Jeśli natomiast test ruchowy w określonym kierunku
mowa w danej chwili. zwiększa ból pacjenta to oznacza to pogłębienie wadliwego ustawienia.
Opór końcowy jest w tym przypadku twardy i nieelastyczny.
DIAGNOZA BIOMECHANICZNA

Została podzielona na diagnozę czynnościową oraz diagnozę usta- Diagnoza aktualna (biomechaniczna)
wienia: Aktualna diagnoza biomechaniczna to diagnoza postawiona w danej
chwili, (opis — rozdział 7.5, str. 103).
Diagnoza czynnościowa (czynność upośledzona)
Diagnoza czynnościowa to określenie upośledzonej czynności
stwierdzonej w wyniku badania ruchu całościowego lub segmen-

24 25
STAW MIĘDZYKRĘGOWY luźnienie odruchowe odbywa się po napięciu mięśnia. Z tego też po-
wodu często określa się je jako „rozluźnienie czynne" lub „rozluźnienie
Stawy międzykręgowe zwane również stawami między wyrostko- poizometryczne".
wymi, to dwa stawy rzeczywiste (stawy maziowe) pomiędzy dwoma Rozluźnienie zwrotne mięśnia odbywa się w wyniku dynamicznej
kręgami (patrz rozdział 2.2. Anatomia, str. 51). pracy mięśni antagonistycznych.

TRÓJWYMIAROWE USTAWIENIE GRA STAWOWA


Trójwymiarowe ustawienie stawu podczas badania oraz leczenia za Gra stawowa to określenie badania stawu wykonywanego w oparciu
pomocą trakcji i ślizgu oznacza, że staw został tak ustawiony w trzech o ruchy translatoryczne. Jeśli odbywa się ono prostopadle do płaszczyzny
płaszczyznach (strzałkowej, czołowej i poprzecznej) aby: leczniczej to nazywane jest trakcją lub kompresją, a jeśli odbywa się
a) przeprowadzić leczenie przeciwbólowe (trakcja w stopniu I—II) równolegle określa się je mianem ślizgu. Grę stawową bada się
b) mobilizować w pozycji spoczynkowej (trakcja lub ślizg w stopniu III), wykonując oscylacje lub pełne ruchy translatoryczne po całym torze
która gwarantuje utrzymanie najmniej bolesnej pozycji w stawie (również ruchu (z oporem końcowym włącznie) we wszystkich możliwych kie-
w segmencie ruchowym). W zależności od stanu stawu może być runkach (patrz również rozdział 7. Zasady badania, str. 99).
konieczne ustawienie w aktualnej pozycji spoczynkowej.
c) tak prowadzić dalsze leczenie mobilizacyjne stawu by stosując
mobilizację trakcyjną lub ślizgową rozciągnąć określona strukturę ŚLIZG
lub jej część. Ustawienie to określa sam terapeuta i często wykonuje
się je poza pozycją spoczynkową. Ruch ślizgu odbywa się w stawie w wyniku ruchu kości, przy czym
jeden punkt jednego członu stawowego wchodzi w kontakt z ciągle
OPÓR KOŃCOWY nowymi punktami drugiego członu stawowego.
Zgodnie z koncepcją Kaltenborna i Evjentha podczas mobilizacji
Opór końcowy to określenie tego co czuje terapeuta podczas biernego odbywa się tylko ślizg translatoryczny (=; prostoliniowy). Jest on wy-
badania ruchu (rotacyjnego i translatorycznego) od pierwszego do nikiem paralelnego przesunięcia kości w stosunku do płaszczyzny lecz-
ostatniego zatrzymania tego ruchu. Oporu końcowego nie ocenia się niczej, a nie rotacyjnego ruchu kości. Ten translatoryczny ruch ślizgowy
po wykonaniu ruchu czynnego ponieważ moment pierwszego zatrzy- jest w stawie bardzo mały. W naszym przekonaniu ograniczenie
mania podczas ruchu czynnego w stosunku do ruchu biernego może ruchomości (hypomobilność) jest wynikiem między innymi ograni-
wystąpić w innym miejscu. Opór końcowy może być fizjologicznie miękki, czonego ruchu ślizgowego. Ruchomość tą można przywrócić stosując
mocny, elastyczno-twardy lub patologiczny. Patologiczny jest wtedy gdy techniki trakcyjne lub ślizgowe.
występuje w innynS miejscu (za wcześnie lub za późno) oraz/albo
posiada on inny charakter (jakość) niż opór normalny. TEST LOKALIZUJĄCY OBJAWY/BÓL
Opór twardy, nieelastyczny stanowi przeciwwskazanie do stoso-
wania mobilizacji. (Patrz. Także „Manualne mobilizacje stawów koń- Test lokalizujący objawy lub test lokalizujący ból to określenie celo-
czyn, rozdział 9.2.). wanych ruchów czynnych i biernych, które mają za zadanie zlokali-
zowanie stawu lub ewentualnie segmentu wykazującego dane objawy.
ROZLUŹNIENIE Ruchy powodujące powstanie (pojawienie się lub pogorszenie)
aktualnych objawów/bólu nazywać będziemy testami prowokacyjnymi.
Rozluźnienie to określenie stanu relaksacji jakiegoś mięśnia. Roz- Ruchy powodujące zniesienie (zlikwidowanie lub zmniejszenie)
luźnienie można osiągnąć na drodze odruchowej lub zwrotnej. Roz- objawówA~>ólu określać będziemy mianem — testy łagodzące.

26 27
Testy lokalizujące mogą być wykonywane pod postacią ogólnych RYGLOWANIE
(niespecyficznych) oraz/lub specyficznych ruchów rotacyjnych i trans-
latorycznych: Ryglowanie to takie ustawienie kręgu lub odcinka kręgosłupa, które
1. Ogólne ruchy czynne i bierne utrudnia dalszy ruch w określonym kierunku np. podczas mobilizacji
dla szybkiej orientacji, aby znaleźć lub ograniczyć rejon uszko- sąsiedniego segmentu.
dzenia: Ustawienie kręgu lub odcinka kręgosłupa odbywa się przy pomocy
• ruchy rotacyjne pewnego odcinka kręgosłupa, gdzie czynność ruchów złożonych.
bolesna jest powtarzana np. zginanie pewnego odcinka kręgo- Konwencjonalnie do ryglowania stosuje się ruchy kombinowane,
słupa przy utrzymaniu sąsiedniego odcinka kręgosłupa w pozycji ale w koncepcji Kaltenborna i Evjentha najczęściej wykorzystuje się
bezbolesnej np. w wyproście. ruchy sprzężone.
• ruchy translatoryczne pewnego odcinka kręgosłupa np. trakcja Przykład: jeden kręg powinien zostać mobilizowany do rotacji w lewo,
(dająca często złagodzenie objawów) lub kompresja (powodująca
a zatem kręg sąsiedni powinien zostać tak ustawiony, aby nie brać
często pogorszenie).
udziału w tym ruchu:
2. Specyficzne (segmentalne) ruchy bierne jednego kręgu aby spro-
W ustawieniu kombinowanym kręg sąsiedni znajdujący się w zgięciu
wokować lub pogorszyć ewentualnie zmniejszyć lub znieść objawy
pacjenta i tym samym zlokalizować segment: i skłonie bocznym w prawo będzie dodatkowo biernie rotowany w
• ruchy rotacyjne kręgu, tzn. zginanie, prostowanie, skłon boczny, lewo. Powierzchnie stawowe zetkną się wtedy ze sobą co spowoduje
rotacja twarde zatrzymanie (zaryglowanie). Dzięki temu kręg ten został tak
• ruchy translatoryczne kręgu w różnych kierunkach tzn. gra sta- zatrzymany aby utrudnić rotację w lewo.-
wowa i „test sprężynowania". (Przykłady — patrz rozdział 7, Zasady W ustawieniu sprzężonym kręg sąsiedni znajdujący się w zgięciu i
badania, str. 100). skłonie bocznym w prawo jest już automatycznie rotowany w prawo.
Jak długo utrzymywany będzie skłon boczny w prawo (skłon boczny
TRAKCJA — KOMPRESJA łatwiej jest utrzymywać niż rotację) tak długo kręg ten pozostanie w
rotacji w prawo utrudniając tym samym ruch rotacji w lewo. W przypadku
Jest to określenie ruchu translatorycznego, który odbywa się pro- hypermobilności albo bolesnego zwarcia powierzchni stawowych
stopadle do płaszczyzny leczniczej. należy unikać tego sposobu stabilizacji.
Podczas trakcji (dystrakcji) powierzchnie stawowe są od siebie od- Jeśli podczas mobilizacji rotacyjnej poruszany jest też kręg sąsiedni,
dalane = separacja. to najpierw trzeba go ustawić w pozycji pośredniej i dopiero potem
Podczas kompresji powierzchnie stawowe są do siebie dociskane = doprowadzić go do zatrzymania wyrostkowego (docisk powierzchni
zbliżenie. stawowych).
Podczas badania oraz leczenia kręgosłupa należy odróżniać trakcję Ryglowania nauczamy w dalszym szkoleniu. Wykonanie ryglowania
między trzonami kręgów od trakcji w stawach międzykręgowych. Trakcja wraz z przykładami zostało opisane w książce: „Muscle Stretching in
pomiędzy trzonami odbywa się prostopadle do płaszczyzny leczniczej Manuał Therapy" Vol. II. Jej autorami są J. Hamberg oraz O. Evjenth.
leżącej w płaszczyźnie krążka międzykręgowego, natomiast trakcja w
stawie międzykręgowym odbywa się prostopadle do płaszczyzny
leczniczej tego stawu.
Zgodnie z koncepcją Kaltenborna i Evjentha kompresja stosowana
jest wyłącznie jako test diagnostyczny. Nie używa się jej w procesie
leczenia.

28
ORTOPEDYCZNA TERAPIA MANUALNA b) mobilizacje stawu poza pozycją spoczynkową
c) translatoryczne chwyty mobilizacyjne z szybkim pobu-
WEDŁUG KONCEPCJI dzeniem
KALTENBORNA I EYJENTHA d) ćwiczenia poprawiające lub utrzymujące ruchomość
stawów 3. Mobilizacja
tkanki nerwowej
I. BADANIE OBJAWÓW (stan ogólny) Poprawiająca lub utrzymująca ruchomość opony twardej, ko-
Ocena biomechaniczna r/eni nerwowych i nerwów obwodowych.
II. LECZENIE C. ŚRODKI ZMNIEJSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ = stabilizacja hy-
Techniki oraz ocena permobilności
1. Środki chroniące i kontrolujące (pasy OMT, bandaże itp.)
A. ŚRODKI ŁAGODZĄCE BÓL 2. Ćwiczenia zmniejszające ruchomość stawów (stabilizujące)
1. Unieruchomienie
a) ogólne — leżenie w łóżku itp. D. INFORMACJA — INSTRUKCJA
b) miejscowe — gorsety, bandaże, opatrunki gipsowe itp. 1. Ćwiczenia siły mięśniowej, koordynacji, szybkości i wytrzy-
2. Ciepłolecznictwo, hydroterapia, elektroterapia małości = rehabilitacja:
3. Postępowanie specjalne medyczny trening terapeutyczny, automobilizacja, autosta-
a) trakcja w trójwymiarowo ustawionym stawie bilizacja
b) wibracje, oscylacje itp. 2. Postępowanie profilaktyczne i wyuczenie prawidłowych za-
chowań w ciągu dnia (aktywność w życiu codziennym) np.
B. ŚRODKI ZWIĘKSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ W STAWACH szkoła pleców
FIZJOLOGICZNYCH = MOBILIZACJA HYPOMOBILNOŚCI
III. PRACE NAUKOWO BADAWCZE
1. Mobilizacja tkanek miękkich Kliniczne próby efektywności technik leczniczych stosowanych
a) masaże (różne metody), masaż funkcyjny i poprzeczny jednostkowo i kompleksowo.
b) czynne rozluźnienie mięśni, Hołd Relax z PNF, poizome- Evjenth (od lewej) oraz Kal-
tryczna relaksja mięśni, tenborn w 1970 roku w Kana-
c) bierne rozciąganie skróconych mięśni (struktur łącznotkan- dzie podczas prezentacji OMT
kowych), w Ameryce Północnej
d) ćwiczenia poprawiające lub utrzymujące ruchomość tkanek
miękkich.
2. Mobilizacja stawów (kostne człony stawowe, struktury we-
wnątrzstawowe, torebka stawowa, więzadła)

a) mobilizacje jednego stawu lub segmentu ruchowego za


pomocą trakcji i ślizgu w (aktualnej) pozycji spoczyn-
kowej — zostały opisane w niniejszej książce

30 31
Ortopedyczna terapia manualna W 1974 roku podczas tworzenia Międzynarodowej Federacji Orto-
pedycznej Terapii Manualnej (IFOMT) „System nordycki" odegrał
ważną rolę, ponieważ większość pierwszych działaczy IFOMT zdała
Podstawy i cechy charakterystyczne wymieniony wcześniej egzamin.
W 1977 roku Freddy Kaltenborn oraz Olaf Evjenth zaprezentowali w
Po okresie pobierania nauki u boku dr Jamesa Mennella oraz po Vail Colorado/USA (Kongres IFOMT) zmodyfikowaną, bardziej rozwiniętą
zakończeniu szkolenia u dr Jamesa Cyriaxa za jego przyzwoleniem na koncepcję OMT — Kalntenborn — Evjenth — Konzept. Została ona
prowadzenie nauczania Freddy Kaltenborn w 1954 roku rozpoczął pro- zaakceptowana przez IFOMT. W późniejszym okresie również takie
wadzenie szkoleń. Bardzo ściśle współpracował on z Norweskim To- kraje jak: Norwegia, Szwecja (1982) i Finlandia (1990) po uzyskaniu
warzystwem Lekarskim Medycyny Fizykalnej. W 1960 roku po zakoń- przez nie wykształcenia opartego na przedstawionej koncepcji zostały
czeniu szkolenia z zakresu osteopatii za zgodą dr Alana Stoddarda uznane pełnoprawnymi członkami IFOMT.
Kaltenborn miał możliwość przejęcia technik osteopatycznych do pro- Podstawy koncepcji pochodzą od wymienionych poniżej osób i
gramu swoich szkoleń. Prace dr Jamesa Mennella, dr Jamesa Cyriaxa metod terapeutycznych:
oraz dr Alana Stoddarda stanowią podwaliny dzisiejszego Systemu • James Mennell — „Science and Art of Joint Manipulation"
Nordyckiego — według koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Koncepcję tą • James Cyriax — „Orthopa" dische Medizin" (głównie badanie i le-
wzbogacono o doświadczenia z dziedziny medycyny, fizjoterapii i czenie tkanek miękkich)
sportu. W 1962 r. dr med. Eilert Schi0tz założył Norweskie Towarzystwo • Alan Stoddard — „Osteopathisches Konzept" (głównie leczenie
Lekarskie Medycyny Manualnej (NFMM). Freddy Kaltenborn nazwał stawów)
to towarzystwo nordyckim przewodnikiem kształcenia lekarzy i • Freddy Kaltenborn we współpracy z Olafem Evjenthem — „ Ma-
fizjoterapeutów. Wypracowany przez Kaltenborna sposób leczenia został nualne mobilizacje stawów kończyn" oraz „Kręgosłup — badanie ma-
najpierw nazwany „Manuelle Therapie ad modum Kaltenborn". W nualne i mobilizacja"
toku trwającej współpracy pomiędzy fizjoterapeutami oraz lekarzami • Olaf Evjenth — leczenie i rozciąganie mięśni (również autoroz-
krajów nordyckich: Danii, Finlandii, Islandii, Norwegii i Szwecji ciąganie) oraz trening mięśni (trening sekwencyjny)
udoskonalony sposób leczenia w ortopedycznej terapii manualnej • Walter Hinsen — lekarz i chiropraktyk DGMM (FAC oraz MWE)
nazwany został „Systemem nordyckim". „Systemem" został nazwany • Oddvar Halten — „Medizinische Trainingstherapie"
dlatego, że uwzględniał oraz scalał cały szereg doświadczeń zewnątrz • Olaf Evjenth, Rolf Gustavsen oraz Lasse Thue — „Rehabilitation
— i wewnątrz medycznych co pozwalało nie tylko na badanie i leczenie orthopadischer Patienten" w tym automobilizacja, autostabilizacja, au-
pacjentów w stanie ostrym, ale również umożliwiało wprowadzenie torozciąganie, szkoła pleców, bandażowanie, pasy itp. 'Wybrane techniki
profilaktyki i rehabilitacji. z innych koncepcji leczenia: PNF według Knott oraz Voss „Muscle
System jednocześnie prezentowany był w Niemczech (FAC, Hamm) Energy Technique" (MET) "sr- Robin Mc Kenzie
oraz w innych krajach Europy. Mariano Rocabado (leczenie żuchwy)
Od 1960 roku System ten był doskonalony także przez Olafa Evjen- Podstawy biomechaniczne przejęto od M. A. Mc Conailla („Grays
tha. Będąc nauczycielem sportu (Wyższa Szkoła Sportowa, Oslo) oraz Anatomie")
czynnym sportowcem i trenerem kadry olimpijskiej, a także fizjotera- Koncepcja Kaltenborna i Evjentha nieustannie się rozwija, udoskonala
peutą z podobnym wykształceniem jak F. Kaltenborn wniósł on dużo techniki oraz przejmuje wypróbowane działania lecznicze. Koncepcja
cennych zagadnień do wymienionej wyżej metody badania i leczenia. zawiera wybrane techniki wszystkich wspomnianych wyżej sposobów
System ten w 1973 r. został zaprezentowany przez Kaltenborna i działania i stosuje je u odpowiednio dobranych pacjentów
Evjentha na międzynarodowym forum w Grań Carnaria. W tym
samym czasie odbyły się pierwsze międzynarodowe egzaminy.

32 33
we właściwym czasie. Żadna z tych koncepcji np. Cyriaxa, Mc Kenzie-go CECHY CHARAKTERYSTYCZNE, które
czy też osteopatii nie jest obecnie w całości uznawana w międzyna-
rodowym systemie kształcenia OMT dla fizjoterapeutów. odróżniają koncepcję
Koncepcja OMT Kaltenborna i Evjenta obejmuje tylko te techniki, Kaltenborna i Evjentha od innych
które są przydatne we fizjoterapii i które mogą być zalecone do stoso-
wania poprzez lekarzy. koncepcji terapii manualnej
System ten nie zawiera technik chiropraktycznych. Jeśli ktoś ma
potrzebę ich poznania, to powinien ukończyć szkolenie chiropraktycz-ne 1. Zasada ruchu TRANSLATORYCZNEGO
wraz z wymaganym okresem praktyk. Do oceny zaburzeń funkcji oprócz badania za pomocą ruchów ro-
tacyjnych koncepcja Kaltenborna i Evjentha posługuje się bada-
niem translatorycznej gry stawowej (str. 27 oraz 99) i oporu końco-
wego (str. 26).
Leczenie stawów hypomobilnych będzie wykonywane przy zasto-
sowaniu krótkich ruchów translatorycznych. Prowadzi się je pro-
stopadle (=trakcja, str. 28) lub równolegle (= ślizg, str. 27) do płasz-
czyzny leczniczej stawu (patrz „Manualne mobilizacje stawów koń-
czyn"). W praktyce najczęściej stosuje się trakcję. Ślizg wprowadza
się tylko w szczególnych przypadkach.
Kierunek trakcji jest zawsze taki sam — prostopadle do płaszczyzny
leczniczej.
Kierunek ślizgu (brzusznie, grzbietowe, przyśrodkowo, bocznie) za-
leży od:
• bólu pacjenta (w kierunku bezbolesnym)
• reguły wklęsło-wypukłej Kaltenborna (w kierunku ograni-
czonego ruchu ślizgowego bez prowokowania napięcia obron-
nego).
Za pomocą wymienionych ruchów translatorycznych próbuje się
przywrócić prawidłową grę stawową w całym zakresie ruchu.
Przy ruchach trakcyjnych oraz ślizgowych należy unikać
kompresji, która mogłaby jeszcze berdziej obciążyć i tak już zmie-
nione patologicznie powierzchnie stawowe. Z tego też powodu w
koncepcji Kaltenborna podczas leczenia stawów nie stosuje się
żadnych ruchów rotacyjnych, które są jednak wykorzystywane w
innych metodach leczenia. Ruchy translatoryczne podzielono na
stopnie ruchowe (rozluźnienie — napinanie — rozciąganie =
stopień I, II, III). Te trzy stopnie używane są zarówno podczas
badania (strona 99) jak i podczas leczenia (środki łagodzące ból,
str. 111 oraz środki zwiększające ruchomość = mobilizacja, str.
112).
35
Mobilizacja przy pomocy ruchów translatorycznych może być wy- 4. Zasada LECZENIA PRÓBNEGO
konana: W procesie ustalania diagnozy ostrożnie dozuje się leczenie próbne,
a) poprzez impuls powolny utrzymany w odpowiednim przedziale które pomaga tę diagnozę zaktualizować i potwierdzić bio-
czasu potrzebnym do rozciągnięcia i pod kontrolą pacjenta mechaniczne przypuszczenia (str. 103). Leczenie próbne wykonuje
b) poprzez szybki impuls bez kontroli pacjenta. się po ustaleniu diagnozy funkcjonalnej i polega ono np. na
zastosowaniu trakcji przeciwbólowej w przypadku bólu stawu, na
2. Zasada SPECYFICZNEGO badania oraz leczenia rozciągnięciu mięśni w przypadku ich skrócenia itp. Zasada
W celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej w stawie fizjolo- leczenia próbnego dotyczy wszystkich stosowanych technik lecz-
gicznym (staw, mięsień, unerwienie) stosuje się specjalne testy lo- niczych.
kalizujące objawy (str. 27 oraz str. 100—101). Zaburzenie funkcji w
stawie może być związane z hypomobilno-ścią, hypermobilnością 5. Zasada RÓŻNORODNOŚCI technik
lub mobilnością prawidłową i w miarę możliwości powinno być ono Będąc dyplomowanymi nauczycielami sportu i fizjoterapii oraz na-
badane i leczone oddzielnie tzn. specyficznie. Leczenie (specyficznie) uczycielami medycyny ortopedycznej (Cyriax) i osteopatii (Stod-
nacelowane jest w zależności od objawów na: dard) Kaltenborn i Evjenth połączyli całą swoją wiedzę w jedną
• ból pacjenta całość (koncepcję). Koncepcja Kaltenborna i Evjentha scala również
• staw anatomiczny (hyper- lub hypomobilność) wypróbowane techniki innych metod leczniczych (patrz str. 33).
• poszczególne mięśnie Wszystkie techniki lecznicze wykonuje się na pacjencie w zależności
• tkankę nerwową. od jego aktualnych objawów.
Mięśnie w zależności od objawów będą:
• rozluźniane — poprzez masaż (rozcieranie, masaż funkcyjny itp.), 6. Zasada SAMODZIELNEGO leczenia
techniki relaksacyjne (odruchowo, zwrotnie) Zasada leczenia samodzielnego („ćwiczenia domowe") została za-
• rozciągane — według zasady napiąć — rozluźnić — rozciągnąć czerpnięta przez Kaltenborna i Evjentha z tradycyjnej fizjoterapii.
(książki Evjentha i Hamberga) Aby wesprzeć leczenie wykonywane przez terapeutę i wspomóc
• trenowane — w celu zwiększenia siły, koordynacji, szybkości dalszą rehabilitację pacjent uczony jest samodzielnych ćwiczeń trak-,
cyjnych, mobilizacyjnych, rozciągających, zwiększających siłę i ko-
i wytrzymałości.
Podczas specyficznego leczenia jednego stawu stawy sąsiednie będą ordynację mięśni itp. (str. 114—115). Dla skompensowania utraconych
odpowiednio zabezpieczone. To ochronne ustawienie można uzyskać funkcji i w celu wprowadzenia postępowania profilaktycznego
poprzez zastosowanie (manualnej) stabilizacji lub doprowadzenie sta- przejęto z fizjoterapii część sprzętu lub go zmodernizowano.
wów do odpowiedniej pozycji (biomechaniczne ryglowanie, str. 29).
7. Zasada ERGONOMII
3. Zasada TRÓJWYMIAROWEGO ustawienia stawu Ergonomiczne rozważania na temat prowadzenia badania i leczenia
Badanie oraz leczenie za pomocą trakcji lub ślizgu wykonuje się pacjenta od samego początku były jedną z podstawowych zasad
dopiero wtedy, gdy staw zostanie ustawiony w trzech płaszczyznach koncepcji Kaltenborna i Evjentha. (Przykładem może tu być
(str. 26, 99—100). Staw będzie ustawiony: pierwszy hydrauliczny stół terapeutyczny przeznaczony do praktyk
a) w pozycji spoczynkowej lub aktualnej pozycji spoczynkowej w zajmujących się leczeniem manualnym, który został zaprojektowany
celu łagodzenia utrzymującego się bólu i rozwijany przez Kaltenborna w latach 50-tych). Praca wykonywana
b) na końcu ograniczonego zakresu ruchu (wybranie istniejącego w sposób ergonomiczny powoduje, że techniki są bardziej efektywne
luzu) w celu efektywniejszego ro/ciągnnia/mobili/,acji. i chronią terapeutę przed uszkodzeniami oraz wcześniejszym
pojawieniem się oznak zużycia własnego ciała. Środki
36 37
pomocnicze takie jak pasy trakcyjne lub stabilizacyjne, kliny mobi- CZĘŚĆ OGÓLNA
lizacyjne itp. wspierają te działania.

Koncepcja Kaltenborna i Evjentha tradycyjnie zakłada, iż to lekarz


stawia diagnozę medyczną i potem kieruje pacjenta do fizjotera- 1. HISTORIA MEDYCYNY MANUALNEJ
peuty na ortopedyczną terapię manualną. Zadaniem fizjoterapeuty
jest postawienie diagnozy biomechanicznej i zgodnie z nią po-
prowadzenie leczenia. Lekarz zleca niezbędne badania np. rtg, to- 1.1. OGÓLNA
mograf komputerowy, rezonans magnetyczny, EMG, EEG, artro-
Już oci najdawniejszych c/asów /arówno słońce jak i woda, ćwiczenia cie-
skopię, badania laboratoryjne jak również leczenie iniekcjami lub lesne i mobilizacje należały do medycznych zachowań leczniczych (Lord
farmakologiczne oraz wystawia zwolnienie z pracy. Dalsze Horder 1953). Pierwsze potwierdzone wzmianki dotyczące leczenia chorych
kształcenie w OMT wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha jest pleców pochodzą z Azji Mniejszej oraz Egiptu i datowane są na około 3000 lat
możliwe w Niemczech po zakończeniu szkolenia podstawowego w p.n.e. (patrz dr Sollmarm „5000 lat medycyny manualnej").
terapii manualnej zakończonego uzyskaniem certyfikatu. Koncepcja Liczne pisma z zakresu medycyny, również medycyny manualnej pozo-
OMT Kaltenborna i Evjentha jest obecnie nauczana w następujących stawił po sobie żyjący w latach 460—377 p.n.e. Hipokrates. Zostały one ze-
brane w jego dziele „Corpus Hippocratum". W 1958 roku norweski lekarz E.H.
krajach: Australii, Belgii, Chile, Danii, Finlandii, Grecji, Islandii, Schi0tz opublikował swoją pracę „Historia manipulacji". Najważniejsze daty z
Japonii, Kanadzie, Niemczech, Nowej Zelandii, Holandii, Norwegii, tej pracy zostały wymienione w angielskiej książce „Manipulation — Past and
Austrii, Polsce, Szwecji, Szwajcarii, Hiszpanii, we Włoszech i USA. Present" (1975 Schi0tz; Cyriax). Umieszczono w niej również wiele ilustracji
przedstawiających manipulacje Hipokratesa, które wykonywane były
początkowo stopami („pedi-pulacja"). Techniki ręczne („mani-pulacja") zostały
ODNOŚNIE BADAŃ NAUKOWYCH wprowadzone w późniejszym okresie.
Claudius Galenus znany również jako Galen (131—202 n.e.) napisał 97
Powszechnie przyjęta forma prowadzenia przyrodniczych badań traktatów medycznych, z których 18 to komentarze dotyczące leczenia sto-
sowanego przez Hipokratesa. Przedstawione są w nich również dwa drze-
naukowych nie może być stosowana w koncepcji Kaltenborna i Evjen- woryty. Na jednym z nich można zobaczyć początki naszej dzisiejszej terapii —
tha. Doświadczenie w stosowaniu tej koncepcji oraz bezpośrednia trakcję i ślizg wykonywane rękoma (ryć. 1.).
kontrola nad skutkami leczenia podczas oraz po jego zastosowaniu W1000 roku Avicenna z Bagdadu opublikował dzieło naukowe („Qanun"), w
(leczenie próbne oraz leczenie właściwe) od razu wykazują jego przy- którym opisano i zilustrowano manipulacje. Leczenie to było stosowane
datność u poszczególnych pacjentów.
Poza tym skuteczność nie polega tu na zastosowaniu pojedynczych
technik, ale na zastosowaniu koncepcji dysponującej określonym za-
sobem metod badania oraz leczenia poszczególnych przypadków tzn.
„zastosowaniu właściwego leczenia" (lub kombinacji terapii) u właści-
wego pacjenta we właściwym czasie.
Badania dotyczące technik mobilizacyjnych stawów powinny kon-
centrować się na tym, jakiej techniki mobilizacyjnej należałoby użyć w
danym przypadku, z jaką siłą (stopień), w jakim kierunku w stosunku
do uszkodzenia mobilizować, w jakim czasie oraz jakie leczenie pomoc-
nicze byłoby najkorzystniejsze aby uzyskać największą skuteczność.

39
do około 1700 roku. W 1500 roku Yidius Yidio — założyciel pierwszego fran- rzami założył szkołę chiropraktyczną. Ten sposób leczenia jest obecnie w USA
cuskiego uniwersytetu również opisywał podobne leczenie. Leczenie mobili- bardzo rozbudowany. Do Europy dotarł on w latach 20-tych.
zacyjne przedstawione zostało także przez francuskiego chirurga Ambroise Chjropraktycy wykształceni w USA oraz w Szwajcarii po przeprowadzonym
Parę (1550) w jego dziele naukowym „Oeuvres". W Niemczech znane są prace w 1939 r. referendum uzyskali w Szwajcarii statut samodzielnej osoby
Scultetusa (Johan Schultes) z 1700 roku, które nadmieniają między innymi o medycznej. W swej specjalności podobnie jak stomatolodzy uzyskali oni pełną
ławce trakcyjnej. W ciągu następnych 200 lat medycyna manualna pośród autonomię. Koszty leczenia pokrywane są przez kasy chorych oraz towa-
innych nauk medycznych idzie coraz bardziej w zapomnienie. W owym czasie rzystwa ubezpieczeniowe. W kilku innych krajach europejskich chiroprakty-ka
niniejsza metoda leczenia zaczęła się rozwijać poza medycyną w obrębie tak również staje się powoli uznawaną specjalizacją medyczną. Można to
zwanej medycyny ludowej, która funkcjonowała już w każdym kraju od wytłumaczyć tworzeniem Loku studiów uniwersyteckich (Anglo-European
wszech czasów i która początkowo również zaliczana była do nauk medycz- College of Chiropractic, Bournemouth, England — 1965, Uniwersytet Oden-se,
nych. W Europie szczególnie znani byli „nastawiacze kości" z Prus Wschod- Dania —1992).
nich, którzy oprócz „kuracji stopami" oferowali również leczenie trakcyjne Po drugiej wojnie światowej niemieccy lekarze również zainteresowali się
(Ryć. 2.). leczeniem chiropraktycznym. Ich nauczycielami byli chiropraktycy wyszkoleni
Ryć. 2. Medycyna ludowa Prus Wschodnich (H. w USA. Kursy organizowane były u dr G. Gutmanna w Hamm (Westfalia) oraz
D. Wolff) u dr Karla Sella w Neutrauchburgu. Ostatecznie założono dwa towarzystwa
lekarskie, które zajęły się tym sposobem leczenia. W 1953 roku w Hamm
powstało Towarzystwo Naukowe Artrologii i Chiropraktyki (potem
Chiroterapii) — FAC e.V. W 1956 roku w Neutrauchburgu powstało Lekarskie
Towarzystwo Manualnego Leczenia Kręgosłupa i Kończyn — MWE e.V. Oba
towarzystwa lekarskie w 1966 roku utworzyły organizację naczelną —
Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM). Historia tego to-
warzystwa została wyczerpująco opisana przez dr Alberta Cramera w jego
książce „Historia medycyny manualnej". [W książce tej na stronie 332 w artykule
napisanym przez wcześniejszych prezydentów DGMM dr Neumanna i Biihla
opisywane są losy kursów dokształcających „Seminarium lekarskiego" w
Hamm. Piszą oni „...szczególnie trudna była praca nad uchwaleniem decyzji
dotyczącej kształcenia kinezyterapeutów w terapii manualnej". Podczas
dyskusji dr Cramer zasugerował: „Czy wobec takiego rozwoju określenie
„Seminarium lekarskie" jest dalej stosowne?" Patrz przypisek strona 44].
W 1874 roku amerykański lekarz Andrew
Still ponownie zainteresował się leczeniem manualnym oraz metodami 1.2. HISTORIA TERAPII MANUALNEJ WE FIZJOTERAPII
Hippokratesa. Zdobytą wiedzę zaczął przekazywać w szkole osteopatii.
Potrzeba było około 100 lat aby wykształcenie takie oraz zawód osteopaty (D.O. Po pierwszej wojnie światowej angielscy lekarze oraz fizjoterapeuci za-1
= Doctor of Osteopathy) został uznany przez wszystkie stany USA, a w częli się szkolić w Anglii w manualnych metodach leczenia. Należeli do nich:
szczególności przez świat lekarski za równoprawny z zawodem lekarza (M.D. Dr James Mennell — kierownik oddziału fizykalnego w szpitalu św. To-
= Medical Doctor). W 1902 roku kilku doktorów osteopatii przybyło do Anglii i masza w Londynie. W 1917 roku napisał on swój pierwszy podręcznik doty-
w 1917 roku w Londynie otworzyło szkołę osteopatii. Po jej ukończeniu czący leczenia stawów kończyn oraz kręgosłupa. Książka ta została potem
otrzymywano dyplom osteopatii = D.O. Wykształcenie to nie jest równoprawne przez niego rozszerzona do dwóch publikacji: „The Science and Art of Joint
z wykształceniem medycznym. Absolwenci tych szkół są zarejestrowani przez Manipulation" Vol. I The Extremities (1949) oraz Vol. II, „The Yertebral Co-
państwo (MRO) i prowadzą praktyki osteopatyczne. Od niedawna kursy lumn (1952). Jego następcą w szpitalu św. Tomasza był
osteopatii prowadzone są wśród fizjoterapeutów na kontynencie europejskim. Dr James Cyriax, który kontynuował prace dr Mennelła. W 1974 r. napisał on
Nauczanie prowadzone jest w cyklu 6-letnim (18 weekendów) w formie swoją pierwszą książkę „Textbook of Orthopaedic Medicine". W późniejszym
warsztatów. okresie rozrosła się ona do dwóch tomów: „Vol. I. Diagnosis" oraz „Vol. II.
W czasach dr Stilla żył w Ameryce pewien mężczyzna o nazwisku D.D. Pal- Treatment". Do dnia dzisiejszego stanowią one dla fizjoterapeutów podwali-
mer, który na bazie wcześniejszych kontaktów z dr Stillem oraz innymi leka-

40 41
ny badania oraz leczenia tkanek miękkich. Po drugiej wojnie światowej wzbudzał zelandzkiego fizjoterapeuty Stanleya V. Parisa postanowiono założyć jedną
on duże zainteresowanie fizjoterapeutów nie tylko w Anglii, ale i w Australii, organizację terapii manualnej. Aby ten cel osiągnąć Freddy Kaltenborn w 1973
Nowej Zelandii oraz krajach nordyckich. roku zgromadził na Grań Canarii grupę 150 fizjoterapeutów. Przeprowadzono
Kiedy osteopata Alan Stoddard zdał egzamin z medycyny, to napisał swoje wtedy egzaminy z zakresu technik badania i leczenia m.in. mobilizacji
dwie książki: „Manuał of Osteopathic Practice" oraz „Manuał of Osteopathic stawów oraz manipulacji. Odbywały się one przed gremium lekarskim w składzie:
Techniąue". Dzięki tym publikacjom techniki osteopatyczne były dostępne prof. Brodin, dr Cyriax j dr Stoddard, dr Frisch i dr Hinsen (obaj z Niemiec).
również dla fizjoterapeutów. Były one w ich pracy fundamentem leczenia Opracowano tam również pierwszy międzynarodowy standard ortopedycznej
kręgosłupa. Cyriax oraz Stoddard nauczali również poza granicami Anglii terapii manualnej dla fizjoterapeutów. Do odbywających się wtedy pierwszych
przyczyniając się do powstania ortopedycznej terapii manualnej we fizjote- egzaminów przystąpili z pozytywnym wynikiem uczniowie F. Kalntenborna i
rapii. G. Maitlanda. W tym samym czasie grupa nauczycieli: J. Cy-riax, A. Stoddard, W.
W Skandynawii od 1954 roku nauczanie prowadził uczeń Jamesa Men- Hinsen, O. Evjenth oraz F. Kaltenborn założyła na Grań Canarii
nella, Jamesa Cyriaxa oraz Alana Stoddarda — Freddy Kaltenborn. Nauczanie Międzynarodowe Seminarium Medycyny Ortopedycznej/Terapii Manualnej.
prowadził wśród fizjoterapeutów i lekarzy, którzy pomogli mu rozwinąć Celem tego Seminarium było wyszkolenie fizjoterapeutów w Ortopedycznej
System Nordycki Ortopedycznej Terapii Manualnej (patrz OMT — System Terapii Manualnej wg Koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Niniejsze szkolenia
Nordycki, wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha, str. 30). prowadzone są dzisiaj w wielu krajach.
Pracujący w Australii Geoffrey Maitland w oparciu o swoje fizjoterapeu- W 1974 roku założono organizację fizjoterapeutów „International Federa-
tyczne wykształcenie zawodowe oraz uzyskane potem szkolenia wypracował tion of Orthopaedic Manipulative Therapists" (IFOMT), której członkami za-
swoją własną koncepcję terapii manualnej, która jest dzisiaj przedstawiona w rządu byli tylko przedstawiciele Systemu Nordyckiego oraz Systemu Maitlanda.
wielu szkołach wyższych w Australii oraz wielu krajach świata. W 1978 r. IFOMT zgodnie ze statutem oraz Standardem stała się pierwszą
Pomiędzy fizjoterapeutami różnych krajów zajmującymi się terapią ma- podgrupą zawodową WCPT.
nualną powstała wspólnota interesów. Przy okazji odbywającego się w 1970 r. Obecnie ortopedyczna terapia miiiuialiiii funkcjonuje w wielu krajach jako
Światowego Kongresu World Confederation of Physical Therapists — WCIT dodatkowe wykształcenie akademickie. Oznacza się ją wtedy jako egzamin z
(Światowego Stowarzyszenia Fizjoterapeutów) oraz dzięki inicjatywie nowo- OMT.
Cyriax (od lewej) i Stoddard (od prawej) Można się również specjalizować w OMT. W Australii uzyskać można
podc/as kursu w Norwegii (1964) „FACP" (Graduate Diploma in Advanced Manipula!ive Therapy) zaś w Nor-
wegii „Spesialist i MT — NFF" (specjalizację w terapii manualnej norweskiego
związku fizjoterapii).

1.3. HISTORIA TERAPII MANUALNEJ


DLA FIZJOTERAPEUTÓW W NIEMCZECH
Fizjoterapeuci (kinezyterapeuci) w Niemczech byli początkowo powstrzy-
mywani przed stosowaniem tej formy leczenia.
Aby poznać historię terapii manualnej wśród fizjoterapeutów musimy po-
wrócić do Lekarskiego Towarzystwa Chiroterapii, głównie do FAC w Hamm.
Niemieccy lekarze szkoleni byli przez chiropraktyków. W 1955 roku dołączył
do nich Freddy Kaltenborn. Już od 1958 roku był on etatowym nauczycielem w
szkole w Hamm. Po 1960 roku mógł on nauczać zainteresowanych lekarzy nie
tylko metody Cyriaxa, ale również technik osteopatycznych. Lekarze bardzo
długo zastrzegali sobie wyłączność do wykonywania tej metody leczenia.
Wreszcie w 1967 r. przy wsparciu Freddyego Kaltenborna oraz dr Waltera
Hinsena do kursów z zakresu kończyn dopuszczono również fizjoterapeutów.
Kursy te prowadzono w FAC w Hamm. W 1979 roku Międzynarodowe
Seminarium z pre/ydentcm dr W. Hinsenem, prof. H. Brodinem
42 43
(wcześniejszym prezydentem FIMM), Olafem Evjenthem oraz Freddym Kal-
tenbornem na czele podczas zebrania zarządu DGMM uzyskali zgodę na
dopuszczenie fizjoterapeutów do niektórych kursów dotyczących kręgosłupa.
Od tego czasu w Niemczech przy towarzystwach lekarskich prowadzono
odrębne szkolenie lekarzy oraz fizjoterapeutów, przy czym szkolenie fi-
zjoterapeutów zgodnie z zawartą umową miało być czasowo i fachowo ogra-
niczone*. Po odbyciu 260 godzin szkolenia (minimum) uczestnik otrzymywał
świadectwo, które uprawniało go do specjalnego odliczenia poniesionych
kosztów w przypadku zastosowania takiego leczenia. Aby fizjoterapeutom w
Niemczech zapewnić łączność ze standardem międzynarodowym w terapii
manualnej od 1986 roku Międzynarodowe Seminarium Ortopedycznej
Terapii Manualnej proponuje fizjoterapeutom z Niemiec, Austrii, Szwajcarii i
Holandii bezpośrednio po uzyskaniu certyfikatu ortopedycznej terapii ma-
nualnej dodatkowy program kształcenia zawierający około 2 000 godzin lek-
cyjnych. To dalsze szkolenie uwzględnia między innymi praktykę kliniczną
Od lewej: Brodin, Evjenth, Hinsen oraz Kaltenborn
oraz egzamin końcowy. Tylko dzięki niemieckiemu ortopedzie Walterowi podczas pierwszego egzaminu OMT w Niemczech
Hinsenowi możliwe było w Niemczech stworzenie takiego szkolenia. Przy
wprowadzaniu tego programu miarodajny udział miał norweski fizjotera-
peuta — instruktor OMT — Lasse Thue. W tym celu przeniósł się on na półtora,
a potem na trzy lata do Niemiec by w pełni przewodniczyć wprowadzaniu
opracowanego programu.
W 1989 roku pierwsi niemieccy oraz szwajcarscy fizjoterapeuci zdawali
egzaminy przed komisją Międzynarodowego Seminarium. W jego skład BIBLIOGRAFIA:
wchodzili: prof. H. Brodin, O. Evjenth, dr W. Hinsen i F. Kaltenborn. Podczas A. H. Sollmann 5000 ]nhrc ninnncllc Mcdizin, T Marczell-Yerlag, 803 Puchheim, 1974. E. H.
następnego egzaminu w 1990 r. do egzaminujących dołączyli: dr A. Stoddard Schi0tz oraz J. Cyriax, Mnnipnlntioii Past niui Prcscnt, William Heinemann Medical
oraz David Lamb (fizjoterapeuta, egzaminator-senior w Kanadzie, konsultant Books Ltd, Londyn 1975. A. Cramer, J. Doering, G. Gutmann, Gcscliiclitc der
IFOMT). wnnuellen Medizin, Springer-Yerlag,
Dzięki temu niemieccy, szwajcarscy oraz austriaccy fizjoterapeuci mogą Berlin Heidelberg, 1990.
obecnie uzyskiwać międzynarodowy standard w Ortopedycznej Terapii
Manualnej oraz współpracować w ramach OMT z fizjoterapeutami innych
krajów.
W celu uzyskania standardu OMT oraz sprawowania nad nim pieczy na
bazie koncepcji Kaltenborna i Evjentha założono w Niemczech Niemieckie
Towarzystwo Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT).

* Od 01.01.1995 roku nie obowiązuje już ta dyskryminująca fizjoterapeutów umowa. Od


tego czasu związek zawodowy fizjoterapeutów (ZVK) prowadzi swoje własne
szkolenia z terapii manualnej. Być może łączyłby się z tym pewien pozytywny rozwój,
gdyby w przyszłości ortopedyczna terapia manualna/terapia manualna w postępowaniu
fizjoterapeutycznym prowadząc do uzyskani? uprawnień nadawanych przez DFAMT
(Niemiecką Związkową Grupę Zawodową Terapeutów Manualnych) była nauczana
wyłącznie przez fizjoterapeutów posiadających kwalifikacje instruktora OMT. Zgodnie
ze sugestią dr Cramera (na str. 41) seminaria lekarskie mogłyby się zająć wyłącznie
szkoleniem chiroterapeutycznym (postępowaniem lekarskim) przeznaczonym dla
lekarzy.

44
2. ANATOMIA (F. zahnd)

W rozdziale tym podano najważniejsze informacje z zakresu anatomii pra-


widłowej. W części technicznej tej książki ujęto tylko te wiadomości z zakresu
anatomii i biomechaniki, które są przydatne przy stosowaniu terapii manualnej. W
celu głębszego poznania tych zagadnień odsyłamy do literatury fachowej.
Aby można było przedstawić sposób oddziaływania terapii mobilizacyjnej
konieczne jest zapoznanie się z (hypotetyczną)'etiologią oraz patogenezą
aktualnych zespołów spondylogennych. Tu znowu wymagana jest wiedza z
zakresu anatomii prawidłowej oraz anatomii patologicznej zarówno krę-
gosłupa jak i struktur, które pozostają z nim w pewnej łączności.
Głównie chodzi tu o anatomiczną oraz funkcjonalną jednostkę kręgosłupa,
o trójczłonowy kompleks stawowy, na który składa się chrzestne połączenie
między trzonami kręgów oraz dwa maziowe stawy międzykręgowe (pomiędzy
łukami kręgów).
Ten trójczłonowy kompleks stawowy razem z połączeniami wiązadłowy-mi,
strukturami nerwowymi oraz naczyniami tworzy Segmentum mobile in-
tervertebrale = Segment ruchowy (Ryć. 3).

2.1. POŁĄCZENIE MIĘDZY TRZONAMI KRĘGÓW


Połączenie między trzonami kręgów utworzone jest jak sama nazwa mówi —
przez dwa trzony międzykręgowe i leżący między nimi krążek między-
kręgowy. Ponieważ ten chrzestny krążek odgrywa prawdopodobnie dużą

Ryć. 3. Schematyczne przedstawienie jednego segmentu ruchowego


(wg Junghansa 1959)
47
rolę w etiologii oraz patogenezie aktualnych zespołów spondylogennych ko- o dużej zdolności wiązania wody (wodochłonny) i o dużej zawartości wody
nieczne jest dokładne zapoznanie się z jego anatomią i fizjologią. (w wieku około trzydziestu lat 76% wody w jądrze i około 70% w pierścieniu
Krążek międzykręgowy (discus intervertebralis) włóknistym). Funkcjonalna zdolność adaptacji prawidłowego jądra miażdży-
Pomiędzy kością potyliczną, a Cj oraz między C2 i C3 krążek ten nie wy- stego, a przede wszystkim jego duża elastyczność opiera się na mocnych
stępuje. 23 krążki międzykręgowe stanowią razem jedną piątą lub nawet jedną wodochłonnych właściwościach tego żelu.
czwartą część ruchomego kręgosłupa. W kierunku do dołu krążki stają się coraz W 1960 roku Nechemson rozwinął metodę pomiaru wewnątrzdyskowe-go
większe i mocniejsze. W odcinku lędźwiowym stanowią one około jedną trzecią ciśnienia hydrostatycznego, którą prowadził zarówno na materiale sekcyjnym
wysokości kręgosłupa. jak i in vivo. Ciśnienie w nieobciążonym krążku międzykręgowym jest bardzo
Krążek międzykręgowy składa się z jądra miażdżystego (nudeus pulpo- małe. Rośnie ono linijnie wraz ze wzrostem zewnętrznego obciążenia.
sus), które przez blaszki podstawowe oraz pokrywające oddzielone jest od Przeciętnie jest ono 30—50% większe niż obciążenie jednostki po-
przyległych trzonów kręgowych przechodząc w strukturę mocnego pierścienia wierzchniowej tzn. ciśnienie 10 kp/cm2 w krążku podczas obciążenia wzrasta do
włóknistego (anulus fibrosus). 13—15 kp/cm2.
Prawidłowe jądro miażdżyste ultrastrukturalnie (Sylven i inni 1951) zbu- W nieznacznie zmienionym degeneracyjnie materiale sekcyjnym Nechemson
dowane jest z sieci drobnych włókienek kolagenowych o przekroju ok. 50 JU/A = nie stwierdził żadnych wymiernych zmian hydrostatycznych właściwości
0,00005 m). Od strony górnej i dolnej pod kątem ostrym zakotwiczone są one krążka międzykręgowego. Jednak w przypadku mocno zdegenerowane-go
w hyalinowych blaszkach pokrywających przechodząc bocznie bez wyraźnej krążka jądro miażdżyste traci swoje właściwości hydrostatyczne, a pierścień
granicy w strukturę pierścienia. włóknisty relatywnie narażony jest na silniejszy osiowy nacisk niż przy
Przestrzeń pomiędzy włókienkami tej sieci wypełniona jest przez bezpo- zdrowym lub nieznacznie zdegenerowanym krążku.
staciową substancję, która biochemicznie składa się z roztworu koloidowego W jądrze miażdżystym w warunkach prawidłowych występuje ciśnienie do-
typu żelowego (dokładnie jest to kompleks proteinowo-palisacharydowy) datnie. Wcześniej uważano, że jest ono wynikiem osmozy. Bardziej prawdopo-
dobna jest jednak hipoteza mówiąca o istnieniu tzw. „przesiąkania", które odbywa
się dzięki wymienionej wyżej hydrofilii — zdolności zatrzymywania wody
(Hendry, 1958). Żaden inny mechanizm nie mógłby wyposażyć jądra, a tym sa-
mym i kręgosłupa w taką moc, prężność oraz zdolność przystosowania się, jaka
występuje w wieku młodzieńczym oraz wczesnodorosłym.
Od około ósmego roku życia w krążku międykręgowym tworzy się niere-
gularnie ukształtowana szczelina. W późniejszym okresie może się tam u do-
rosłych rozwinąć mała „jama stawowa" — z tego powodu niektórzy zaliczają
krążki do spojeń (półstawów). Utworzona szczelina jest wyraźna szczególnie w
bocznej części szyjnych krążków międzykręgowych. Patrząc na zdjęcie rent-
genowskie można odnieść wrażenie, że małe stawy rzeczywiste horyzontalnie są
wsunięte pomiędzy trzony kręgów (tzw. stawy uncovertebralne).
Stan krążka międzykręgowego można ocenić za pomocą podania drogą
iniekcji środka kontrastowego — tzw. dyskografia.
Do głównych zadań jądra miażdżystego zalicza się:
1. adaptację i rozdzielenie zewnętrznego nacisku, który powstaje w życiu
codziennym (dzięki przesiąkaniu),
2. jednakowe rozdzielenie zewnętrznego nacisku na pierścień włóknisty oraz
blaszki pokrywające (dzięki właściwościom płynnym),
3. spełnianie funkcji łożyska kulowego przy ruchach kręgosłupa: trzon kręgu
„toczy" się na niezagęszczonym żelu, a ślizga się i jest wspierany dzięki
stawom międzykręgowym.
Podczas zginania kręgosłupa jądro miażdżyste jest lekko ściskane od strony
Ryć. 4. Krążek międzykręgowy w przekroju poprzecznym,
powiększenie 3:2 (wg Spalteholz 1959) brzusznej, a przy prostowaniu od strony grzbietowej (dotyczy tylko młodych,
nieuszkodzonych krążków). W przypadku uszkodzenia krążka należy
48 49
przyjąć, że jądro poruszać się będzie po linii najmniejszego oporu. Oznacza to, -anatomicznych zostanie wyjaśnione w dalszej części książki. Prawidłowy
że przy zginaniu przemieści się do tyłu ponieważ pierścień włóknisty jest tutaj pierścień posiada konsystencję podobną do twardej gumy. Do głównych funkcji
najsłabszy i z tego powodu najczęściej ulega uszkodzeniom. Jądro w zależności pierścienia włóknistego zaliczamy:
od lokalizacji uszkodzeń może się także przemieszczać w innych kierunkach. 1. utrzymywanie przy sobie trzonów kręgów,
Im krążek jest wyższy w stosunku do swej powierzchni tym większa jest 2. przyjmowanie lub amortyzowanie obciążeń, na które narażony jest krę-
ruchomość w segmencie (patrz krzywa ruchu, str. 52 i 53). gosłup, a tym samym i jądra miażdżyste podczas urazów i innych prze-
Zmniejszenie długości ciała o około l—2 cm podczas dnia (u młodych ciążeń,
osobników) jest prawdopodobnie wynikiem ubytku wysokości krążków mię- 3. zapobieganie deformacjom lub dyslokacjom jądra przy dużym obciążeniu,
dzykręgowych. To znowu spowodowane jest ubytkiem płynnej zawartości 4. przeciwdziałanie nadmiernym, niefizjologicznym ruchom.
jądra miażdżystego wskutek ciągłego nacisku wywołanego ciężarem ciała. W fazie embrionalnej oraz w wieku niemowlęcym ukrwienie krążka od-
W elastycznej chrząstce włóknistej pierścienia włóknistego znajdują się liczne bywa się poprzez naczynia, które wnikają od strony tylno-bocznej otworu
grube pączki włókien kolagenowych, które ułożone są w koncentrycznie upo- międzykręgowego i które w odcinku lędźwiowym kręgosłupa występują
rządkowane blaszki (Ryć. 5). Włókna w obrębie blaszek na kształt spłaszczonej szczególnie licznie. Ta część pierścienia jest zatem przebita przez naczynia aż do
spirali biegną w tym samym kierunku. Poszczególne blaszki mają jednak wieku około ośmiu lat kiedy to zaczynają one zarastać pozostawiając po sobie
odmienny ukośny przebieg, tak że stale się krzyżują według pewnego geome- punkt o małej odporności. Odżywianie wewnętrznych części krążka podobnie
trycznego wzorca, który ma za zadanie absorbować w obrębie kręgosłupa siły jak w innych chrząstkach hyalinowych odbywa się nie przez naczynia
skrętne. Włókna kolagenowe są mocno i głęboko zakotwiczone zarówno w krwionośne, ale poprzez dyfuzję.
blaszkach pokrywających jak i listwach brzeżnych trzonów kręgowych. Po-
szczególne blaszki są ze sobą ściśle powiązane poprzez swoiste włókna, które
Schmorl nazwał „włóknami napinającymi". Twierdził on również iż przebieg 2.2. MAZIOWE STAWY MIĘDZYKRĘGOWE
blaszek w wyniku powstałych rys (np. z powodu ekstremalnych skrętów) lub
degeneracji ulega zmianom i patologii. Pomiędzy blaszkami znajduje się mała Stawy międzykręgowe to wolne stawy rzeczywiste utworzone przez przy-
ilość bezpostaciowej substancji podstawowej. legające do siebie i leżące na wyrostkach stawowych powierzchnie stawowe.
Pierścień włóknisty od strony grzbietowej jest luźniejszy i cieńszy niż od Posiadają one wszystkie charakterystyczne właściwości stawów rzeczywi-
strony brzusznej. Znaczenie tego faktu w występowaniu zmian patologiczno- stych. Jak już wcześniej wspominaliśmy połączenie trzonów kręgów (krążki
międzykręgowe) mają wpływ na zakres ruchu, natomiast stawy międzykrę-
gowe wyznaczają jego kierunek.

2.2.1. MOBILNOŚĆ, KSZTAŁT I PŁASZCZYZNA


POWIERZCHNI STAWOWYCH

Jeśli zakres ruchu w stawie międzykręgowym jest mały, to ruch w nim


zachodzący składa się prawie jedynie z ruchu ślizgowego. Jeśli zakres ruchu ,
jest duży, to powierzchnie stawowe ustawione są względem siebie pod pewnym
kątem, tak że staw będzie miał kształt klinowaty (Alvik 1949).
Przy mobilizacji stawów szczególne znaczenie ma fakt, iż w różnych od-
cinkach kręgosłupa powierzchnie stawowe mają różny kształt oraz że są one
ustawione w różnych płaszczyznach.
Niezależnie od tego czy uszkodzenie dotyczy krążka czy też stawu mię-
dzykręgowego to najkorzystniejszy efekt w tych dwóch przypadkach uzy-
skamy poprzez zastosowanie podłużnej trakcji i to najlepiej w odpowiednim
wstępnym ustawieniu przestrzennym kręgosłupa.
Ryc. 5. Powiększony przekrój poprzeczny prawidłowego pierścienia włóknistego z Podczas leczenia mobilizacyjnego z wykorzystaniem ruchów zginania,
blaszkami i włóknami napinającymi (wg Schmorla i Junghannsa 1953) prostowania, skłonów bocznych i rotacji należy zwracać szczególną uwagę na
płaszczyzny stawów międzykręgowych. Zachowania anatomiczne po-

50 51
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
•———Cervical———•» ••———————Thoracal—•———————+. «—Lumbal-

Ryc. 8. Zakres ruchu skłonu bocznego oraz jednoczesnej skojarzonej rotacji w tą


samą stronę w zgięciu

Ryć. 6. Kręgosłup w maksymalnym zgięciu, w ustawieniu prawidłowym oraz w W odcinku szyjnym, piersiowym oraz lędźwiowym kręgosłupa skłony
maksymalnym wyproście (Yirchows Bandpraparat, Benninghof-Gorttler 1957) boczne oraz ruchy rotacyjne mogą być wykonywane w sposób izolowany
tylko w określonym zakresie ruchu. Ruchy te można wykonywać także w sposób
kombinowany. Ruchy kombinowane szczególnie w szyjnym odcinku kręgosłupa
szczególnych odcinków kręgosłupa zostały przedstawione w części technicznej posiadają większy zakres ruchu. Z tego też powodu, nie ma sensu podawać w
książki. stopniach zakresu ruchu pomiędzy pojedynczymi kręgami. Poza tym granice
Reasumując informacje dotyczące ruchomości kręgosłupa pomiędzy C2 normy są dosyć szerokie. Są one uzależnione od wieku, umięśnienia, stanu
oraz L5 należy pamiętać, że: wytrenowania i innych cech indywidualnych. Stan ruchomości ważny jest
— przy maksymalnym zgięciu (Ryć. 6) kręgosłup tworzy stosunkowo rów- jednak w badaniu specyficznym poszczególnych odcinków kręgosłupa (patrz:
nomierny łuk ze spłaszczonym końcem; kyfoza piersiowa się powiększa, lor- krzywa ruchu Ryć. 7 i 8 oraz w poszczególnych rozdziałach części technicznej
doza szyjna i lędźwiowa ulega spłaszczeniu tej książki).
— przy maksymalnym wyproście kręgosłup zmienia się w prosty pręt z za-
giętym do tyłu końcem górnym i dolnym. 2.2.2. TOREBKA STAWOWA
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
-Thoracal- Wzdłuż krawędzi powierzchni stawowych przymocowana jest relatywnie
•«—Lumbal——*•
obszerna torebka stawowa. Jej włóknista część (stratum fibrosum lub
membrana fibrosa) podobnie jak w innych wolnych stawach rzeczywistych
posiada dużą ilość wolnych, czuciowych zakończeń nerwowych. Błona ma-
ziowa (membrana synovialis) jest zazwyczaj bogato zaopatrzona w naczynia
oraz nerwy naczynioruchowe. W odcinku szyjnym kręgosłupa torebka sta-
wowa jest najobszerniejsza, w odcinku piersiowym najbardziej napięta, a w
odcinku lędźwiowym najsilniejsza.

2.2.3. JAMA STAWOWA

W odcinku lędźwiowym oraz częściowo w dolnym odcinku piersiowym


•——— Cervical ———•* jama stawowa połączona jest (Dorr, 1958) z zachyłkiem górnym oraz dolnym,
które częściowo wypełnione są tkanką tłuszczową (Ryć. 9). W odcinku szyjnym
Ryć. 7. Ogólny zakres ruchu zginania (Z) i prostowania (P) poszczególnych (poniżej C2) pomiędzy łukami kręgów występują kaletki (bursae). Rozpościerają
odcinków kręgosłupa. C2 = segment ruchowy C2 3 itd. się one od stawów między kręgowych do więzadła międzykolco-wego. Ha
rdzo cienka blon.i /, małym otworem oddziela te kaletki od szpar
52
53
Ryć. 9. Przekrój poprzeczny stawu międzykręgowego pomiędzy L 3 oraz L4 po stronie
lewej. Więzadło żółte (a), szpara stawowa z tkanką tłuszczową (c), łakotka stawowa
(d), dolna powierzchnia otworu międzykręgowego (e) ora z k a n a ł kręgowy (f).
(Zukschwerdt, Emminger, Biedermann &Zettel 1960)

stawowych. Z tego też powodu owe kaletki należałoby postrzegać jako wy-
brzuszenie jamy stawowej.
We wszystkich stawach międzykręgowych (poniżej C2) pomiędzy po-
wierzchniami stawowymi znajdują się uformowane w półksiężycowate pasma
— słabo unaczynione lub w ogóle nieunaczynione — włókniste łąkotki
stawowe (meniscus articularis) (Ryć. 9 oraz 10). Wyściółka tłuszczowa wy-
mienionych wcześniej zachyłków może nieznacznie wnikać do stawu. Wy- Ryć. 10. Mniej więcej środkowy przekrój podłużny przez L3 i L4 od strony prawej. W
ściółka ta jest szczególnie wyraźna w odcinku lędźwiowym kręgosłupa oraz wyniku protruzji tylno-bocznej (a) wyraźnie zmniejszone zostało światło otworu
pomiędzy kością potyliczną i kręgiem szczytowym. międzykręgowego, zwój rdzeniowy (b) został przesunięty do góry. Zwróć uwagę na
Te dwie wymienione wcześniej struktury mają za zadanie ochraniać po- bezpośrednie sąsiedztwo zwoju rdzeniowego z przednią -częścią torebki stawowej,
wierzchnie stawowe oraz wypełniać pustą przestrzeń podczas ruchu. W dalszej która wzmocniona jest tutaj przez więzadło żółte (c). W położonym wyżej stawie
części książki wyjaśnimy na ile możliwe jest „zaklinowanie" tych struktur i międzykręgowym znajduje się fragment łąkotki (d). (Zukschwerdt, Emminger, Bie-
dermann & Zettel 1960)
spowodowanie tym samym ostrej „dorsalgii".

2.2.4. CZYNNOŚĆ (FUNKCJA)


2.3. OTWÓR MIĘDZYKRĘGOWY
Najważniejsza funkcja stawów międzykręgowych to sterowanie oraz kon-
trolowanie ruchów kręgosłupa. Zapobiegają one przesuwaniu się kręgów do Stosunki przestrzenne w otworze międzykręgowym wskutek różnych
przodu, a w odcinku lędźwiowym również przesuwaniu do boku. Stawy procesów patologicznych mogą ulec pogorszeniu dlatego też otwór ten na-
międzykręgowe poruszają się przy każdym ruchu kręgosłupa oraz przy każdym zywany jest również „ulicą bólu" (via dolorosa) nerwu rdzeniowego. W rze-
jego obciążeniu. Z tego powodu są one narażone na ciągłe zużywanie. czywistości chodzi o kanał długości 12—15 mm. Od góry i od dołu kanał ten
ma strukturę kostną i utworzony jest prze/ wcięcie kręgowe górne i dolne.
54 55
zmniejszenie światła tej części otworu. Oś otworu wyznacza kierunek prze-
biegu korzeni nerwowych.
W obrębie otworu międzykręgowego leżą ułożone w wolnej tkance tłusz-
czowej dystalne (boczne) części przednich (ruchowych) i tylnych (czuciowych)
korzeni nerwowych, zwój rdzeniowy oraz częściowo nerw rdzeniowy (patrz.
Ryć. 11). W odcinku szyjnym kręgosłupa zwój rdzeniowy położony jest naj-
częściej prawie centralnie, w odcinku piersiowym oraz lędźwiowym raczej eks-
centrycznie. Stosunki przestrzenne w ob-ębie otworu w warunkach normalnych
są wystarczające. Z wyjątkiem segmentu ls—-S, struktury nerwowe zajmują tylko
około jedną piątą część tej ograniczonej przestrzeni. Pomiędzy Ls, a kością
krzyżową otwór międzykręgowy jest bardzo wąski, a wcięcie kręgowe dolne
raczej płaskie, tak że zwój rdzeniowy oraz nerw rdzeniowy w razie
jakiegokolwiek przewężenia nie mógłby się tam swobodnie przemieszczać.
Zwężenie otworu międzykręgowego ma duże znaczenie w patologii na-
rządu ruchu i może być ono spowodowane przez:
1. ruchy: prostowanie oraz skłon boczny kręgosłupa mogą zmniejszać przekrój
otworu nawet do jednej trzeciej jego wielkości. Podobnie oddziaływu-ją
ruchy rotacyjne wykonywane w określonym zakresie. Jeśli w otworze
międzykręgowym brak już miejsca to wymienione ruchy mogą powodować
podrażnienie korzeni nerwowych (zapalenie korzonków nerwowych).
2. chorobę zwyrodnieniową krążka międzykręgowego połączoną z dyslokacją
jądra miażdżystego (albo pionową w formie guzków Schmorla albo pod
postacią wysunięcia w kierunku tylnym, bocznym lub przednim) i
pierwotne podwichnięcie w stawach międzykręgowych.
3. chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa (spondyloarthrosis).
4. spondylozę (zesztywnienie kręgosłupa) — występuje rzadko.
5. pogrubienie więzadła żółtego lub hypertrofię więzadła żółtego.
6. zwłóknienie lub obrzęk osłonki korzenia.
Standardowe zdjęcia rentgenowskie mogą wprawdzie wykazać zwężenie
otworu, ale nie ma pewności czy chodzi o relatywny, czy też całkowity brak
miejsca dla zawartości tego otworu. Należy wtedy wykonać testy czynnościowe.
Ryć. 11. Powiększony przekrój poprzeczny kręgosłupa szyjnego pomiędzy C 3—C4. Należy również pamiętać o tym, że ściśnięcie zawartości otworu
Otwór międzykręgowy znajduje się pomiędzy krążkiem międzykręgowym wraz z międzykręgowego nie może być stwierdzone badaniem mielograficznym. W
wyrostkiem haczykowatym (proc. uncinatus — u góry po prawej), a stawem mię- badaniu tym środek kontrastowy podaje się przez wstrzyknięcie go do jamy
dzykręgowym (po lewej). Otwór ten przebiega od dołu od strony prawej do góry do pod pajęczy no wkowej — przestrzeni między oponą miękką, a pajęczy-nówką.
strony lewej. Widoczny jest w nim przebieg zwoju rdzeniowego oraz tętnicy kręgowej. Te dwie powłoki są jednak proksymalnie (przyśrodkowo) od zwoju
(Zukschwerdt, Emminger, Biedermann & Zettel 1960). rdzeniowego ze sobą zrośnięte. Kompresja struktur mieszczących się w otworze
międzykręgowym może zostać zniesiona operacyjnie.
Od tyłu otwór międzykręgowy ograniczony jest przez boczną część więza-dła
żółtego oraz wyrostek stawowy górny, natomiast jego przednią ścianę tworzy 2.4. WIĘZADŁA
tylno-boczna część trzonu kręgowego oraz krążek międzykręgowy (w
odcinku szyjnym wyrostki haczykowate, patrz Ryć. 11). Ponieważ krążek Więzadło podłużne tylne (lig. longitudinale posterior) pokrywa tylne po-
międzykręgowy u bocznego wylotu otworu międzykręgowego (tu nie jest wierzchnie trzonów kręgowych przez co stanowi przednie ograniczenie kanału
pokryty przez więzadło podłużne) jest lekko wystający to powoduje on kręgowego. Jest ono bardzo mocno zrośnięte z krążkiem międzykręgo-

56 57
wym. W miejscu zrośnięcia jest ono wachlarzowato poszerzone. Więzadło to Więzadło międzykolcowe (lig. interspinale) leży pomiędzy dwoma sąsiednimi
jest bogato zaopatrzone w czuciowe zakończenia nerwowe. Duże znaczenie wyrostkami kolczystymi.
kliniczne ma to, że więzadło podłużne tylne począwszy od Lj kierując się do Więzadło nadkolcowe (lig. supraspinale) — leżące najbardziej grzbieto-wo
dołu jest coraz węższe, a na wysokości L5 jest o połowę węższe niż na początku. połączenie więzadłowe w segmencie ruchowym — przebiega od jednego
Przyczynia się to do osłabienia struktur pokrywających tylną część krążka wyrostka kolczystego do sąsiedniego górnego lub dolnego wyrostka kol-
międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Jak już wcześniej czystego (brak go między L4 i L5).
wyjaśnialiśmy występują tam największe obciążenia. Więzadło karkowe (lig. nucrtae) w literaturze opisane jest jako połączenie
Więzadło podłużne przednie (lig. longitudinale anterior) pokrywa przednie więzadłowe pomiędzy guzowatością potyliczną zewnętrzną i wyrostkiem
powierzchnie trzonów kręgowych. W przeciwieństwie do więzadła po- kolczystym C7 zawierające również więzadła nadkolcowe szyjnego odcinka
dłużnego tylnego mocniej jest ono powiązane z trzonami kręgów niż z krąż- kręgosłupa. Posiada ono łącznolkankowe połączenia z wyrostkami kolczy-
kami międzykręgowymi. stymi sześciu kręgów szyjnych i zawiera głównie włókna elastyczne.
Więzadło żółte (lig. flavum) jest rozpostarte pomiędzy blaszkami sąsiednich
łuków kręgowych. W przeważającej części zawiera włókna elastyczne.
Więzadło międzypoprzeczne (lig. intertransversarium) przebiega od jed- 2.5. UNERWIENIE KRĘGOSŁUPA
nego wyrostka poprzecznego do sąsiedniego wyższego lub niższego wyrostka
poprzecznego. Nerwy rdzeniowe (Ryć. 12) rozpoczynają się dwoma rzędami nici korze-
niowych (fila radicularia). Przedni rząd stanowią włókna nerwowe motorycz-ne
Substantia grisea centralis
łączące się później w korzeń brzuszny (radix ventralis) zwany też korzeniem
przednim (radix anterior). Tylny rząd stanowią włókna nerwowe czuciowe
łączące się później w korzeń grzbietowy (radix dorsalis) zwany również
Fila radicularia korzeniem tylnym (radix posterior). Korzenie te kierują się do otworu mię-
radicis posterioris
dzykręgowego przebijając się na swej drodze przez oponę twardą. W górnym
odcinku kręgosłupa szyjnego korzenie te mają przebieg horyzontalny, ale w
niższych odcinkach przebieg ten jest coraz bardziej ukośny. W dolnym odcink,u
kręgosłupa szyjnego otwór międzykręgowy leży mniej więcej o wysokość
T"l !• l •

Fila radicularia r.*-


radicis "
jednego kręgu niżej niż wyjście korzenia z rdzenia kręgowego, w górnym i
środkowym odcinku kręgosłupa piersiowego już około dwie wysokości kręgu
niżej, a w odcinku lędźwiowym i krzyżowym korzenie biegną (jako ogon
koński) w przestrzeni podpajęczynówkowej pionowo do dołu, aby po drodze
przebić się przez oponę twardą i wyjść przez odpowiedni otwór.
Korzeń czuciowy w otworze międzykręgowym posiada zgrubienie (zwój
rdzeniowy), które łączy się z korzeniem ruchowym. Mieszany nerw rdze-
niowy utworzony jest z połączenia korzenia brzusznego i grzbietowego (pień
nerwu rdzeniowego). Ma on kilka milimetrów długości. Nerw ten dzieli się na
gałąź tylną i przednią (ramus posterior et anterior) (Ryć. 11). Gałąź tylna
zaopatruje między innymi głębokie mięśn<e grzbietu (m. erector spi-nae), łuk
kręgu (okostną) oraz torebki stawowe stawów między kręgowych.
Należy zwrócić uwagę na to, że w odcinku szyjnym występuje siedem
kręgów, ale osiem nerwów rdzeniowych. C: opuszcza kanał kręgowy pomiędzy
kością potyliczną, a kręgiem szczytowym; C8 pomiędzy C7 i Thr Poza tym
Kssura mediana anterior
liczba nerwów rdzeniowych odpowiada liczbie kręgów.
Nerw rdzeniowy (lub zwój) poprzez liczne gałęzie łączące połączony jest z
Ryć. 12. Część rdzenia kręgowego wraz z korzeniami nerwowymi tworzącymi
pniem współczulnym (Ryć. 13).
dwa nerwy po każdej stronie. Półschemat w powiększeniu 3:1 widziany od góry Trochę dystalnie, zaraz za zwojem rdzeniowym odszczepia się mały nerw
(Spalterholz 1921). czuciowy — gałąź oponowa wsteczna (ramus meningeus recurrens) znany też

58 59
sów bólowych z brzusznych struktur kanału kręgowego, które określa się np.
mianem lumbago. Splot ten może również brać udział w powstawaniu tzw.
„bólu przeniesionego". Impuls drażniący pochodzący z wewnętrznych struktur
brzusznych może poprzez somatyczny neuron.aferentny spowodować „ból
przeniesiony" odczuwany jako ischialgia, ból pachwinowy, neuralgia między-
żebrowa, ból barku, brachialgia czy też ból głowy (bez objawów kompresji ko-
rzeni). Odpowiedni impuls może również poprzez autonomiczny neuron afe-
rentny spowodować „ból przeniesiony" odczuwany jako atak kamicy żółciowej
lub pseudo-wieńcowa dusznica bolesna (czasami także jako rzekome zapalenie
pęcherza moczowego, rzekome zapalenie gruczołu krokowego, albo jako ból
odbytnicy).
Stymulacje (podrażnienie) jakiejkolwiek struktury w okolicy lędźwiowo-1
krzyżowej (za wyjątkiem wewnętrznych części krążka międzykręgowego)
wtórnie powoduje reflektoryczny spazm głębokich mięśni pleców, czasem
także mięśni kulszowo-goleniowych, biodrowo-lędźwiowych oraz/lub mięśni
brzucha.

2.6. UNERWIENIE OBWODOWE


2.6.1. CZUCIOWE UNERWIENIE SKÓRY

Podstawowym założeniem przy ustalaniu poziomu zespołów korzeniowych


jest schemat dermatomów. Schemat zaopatrzenia poszczególnych obszarów
skóry przez nerwy obwodowe jest ważny w przeprowadzaniu diagnostyki
różnicowej. Istnieje wiele podobnych schematów jak te na Ryć. 14 (str. 62)
ora/ Ryć. 15 (slr. 63) (zestawione z różnych źródeł). Należy pamiętać, że obszary
poszczególnych dermatomów w dużej mierze zachodzą na siebie i mają rozlane
granice czucia lub bólu, natomiast nerwy obwodowe wykazują wyraźne
ograniczenie zaopatrywanego obszaru.

2.6.2. CZUCIOWE UNERWIENIE STRUKTUR LEŻĄCYCH GŁĘBOKO


Ryć. 13. Przekrój podłużny piersiowego odcinka kręgosłupa (widziany od wewnątrz). To segmentalne unerwienie dotyczy mięśni, więzadeł oraz okostnej i różni
Zwróć uwagę na połączenia pomiędzy nerwem międzyżebrowym lub zwojem, a
pniem współczulnym. (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann & Zettel 1960) się ono (szczególnie w przypadku kończyn, obręczy barkowej i miednicy) od
unerwienia skóry. Według Ryć. 16 (str. 64) okostną, ścięgna i mięśnie w okolicy
dolnego kąta łopatki unerwione są z C8 natomiast leżąca na ich powierzchni skóra
jako nervus sinuvertebralis. Z gałęzi łączącej (ramus communicans) dochodzą do unerwiana jest przez włókna z segmentów Th6/ Th7 itd.
niego włókna sympatyczne. Potem ponownie kieruje się on z powrotem do
otworu międzykręgowego, łączy się z innymi gałęziami oponowymi wstecznymi 2.6.3. UNERWIENIE MOTORYCZNE
i wreszcie dzieląc się unerwia poprzez swoje włókna somatyczne (czuciowe)
oraz autonomiczne (naczynioruchowe) różne struktury kanału kręgowego oraz Przyczyną braku lub ubytku czynności motorycznych jest porażenie. W klinice
leżące w koło tkanki: oponę twardą, okostną, istotę gąbczastą oba więzadła dla ustalenia uszkodzonego segmentu wykorzystuje się jedynie te obwodowe
podłużne oraz zewnętrzne części pierścienia włóknistego. Wymieniony nerw, a porażenia, które są wiotkie (niespastyczne), hypotroficzne. Ubytek
właściwie splot nerwowy pośredniczy w powstawaniu impul- jednokorzeniowy może być oczywiście tylko wiotki, ponieważ uszkodzenie

60 61
zlokalizowane jest w tym przypadku dystalnie od rogów przednich rdzenia. potrofii. Oznacza to, że są one unerwione wyłącznie z jednego korzenia lub
Przy pomocy testów funkcyjnych, hipotrofii, elektromiografii oraz chronak- ewentualnie w przeważającej części z jednego korzenia przy czym mała ilość
symetrii porażenia te dają się czasem odpowiednio przyporządkować do okre- nieuszkodzonych włókien nerwowych z sąsiednich korzeni nie jest w stanie
ślonych mięśni. utrzymać czynności tych mięśni. Mięśnie unerwione z jednego korzenia lub
Prawie wszystkie mięśnie, nawet te najmniejsze są unerwione przez więcej mięśnie w przeważającej części unerwiane z jednego korzenia noszą miano
niż jeden korzeń nerwowy. Klinicyście wystarczy, że podczas uszkodzenia „mięśni wskaźnikowych". W przypadku braku czynności tych mięśni klini-
określonych korzeni nerwowych (lub nerwów rdzeniowych) pewne mięśnie cysta ma sposobność obiektywnego rozpoznania uszkodzenia korzenia i usta-
utracą zdolność napinania i zwiotczeją. Ubytek jednokorzeniowy dotyczy lenia segmentu, w którym ta dysfunkcja wystąpiła (diagnoza segmentalna).
głównie małych, dystalnych mięśni kończyn. Podczas izolowanego Znaczenie tego faktu jest widoczne np. przy badaniu pacjentów z objawami
uszkodzenia korzenia wymienione powyżej mięśnie pojedynczo ulegają hi- ischialgii.

-N. frontalis (V,)

-N. occipitalis maior

N. trigeminus • N. - N. occipitalis minor


aurictilaris magnus . N. Nn. auricularis magnus Ri.
cutancus colli dors. nervor. spinał, cen Nn.
Nn. suprachwiculares supraclaviculares

N. axillaris (N. cut. bracliii lat.) •— N. axillaris (N. cut. brachii lal.)
Ri. vent. iHTYor. inlercosl. ———— Ri dors. norror. spin. llior.u ., lunib.

N. cul. brdchii mód. N. im1i.il-'•; (N. cut. br.ichii posl.)


N. cut. brachii mód.
N. radialis (N. cut. brachii post.) ———— Ri. lat. nervor. intercost.
———— Ri. lat. nervor. intercost.
N. cut. antebrachii med.
N. musculocutaneus (N. cut. antebracliii
N. musculocutaneus (N. cut. antebrachii lat.)
N. cut. antebrachii med. N. iliohypogastricus
N. radialis N. radialis
N. medianus N. ulnaris
N. ulnaris N. medianus
._____ N. iliohypogastricus
———— N. ilioiiiguinalis ————— Nn. clunium sup., med., inf.
———— N. genitofemoralis
—— N. cut. femoris lat.
———— N. cut. fcmoris lat.
——— N. obturatorius N. cut. femoris post.
_____ N. femoralis (Ri. cut. fem. ant.) N. obturatorius

. N, saphenus N.
N. saphenus

cut. stirae lat.


__ N. cut. surac lat

N. suralis
N. suralis
N. fibularis sup. N. plantaris lat.
N. fibularis prof. N. plantaris med.

Ryć. 14. Dermatomy i unerwienie obwodowe pr/edniej strony ciała c/lowieka Ryć. 15. nermalomy i unerwienie obwodowe tylnej strony ciała c/łowicka

62 63
3. ETIOLOGIA I PATOGENEZA BÓLU PLECÓW
(F. Zahnd)

Bóle pleców występują najczęściej w społeczeństwie uprzemysłowionym.


Obecnie przyjmuje się, że na bóle pleców będzie się uskarżać około 60%—
80% ogółu ludności. Wynika to ze studiów, które prowadzone były w różnych
krajach (1). Spośród różnych czynników ryzyka dużą rolę odgrywa wiek. Bóle
pleców często rozpoczynają się w trzeciej dekadzie życia, a największa częstość
ich występowania przypada na wiek średni (2). Płeć nie odgrywa tu żadnej roli
aczkolwiek dwa razy więcej mężczyzn niż kobiet z powodu wypadnięcia jądra
miażdżystego poddaje się zabiegom operacyjnym (3). Wzrost, waga i budowa
ciała nie wykazują zbyt dużej korelacji w występowaniu bólu pleców (4,5,6).
Istnieje jednak pewna zależność w tym, iż dobra ogólna kondycja fizyczna
znacząco zapobiega pojawieniu się uszkodzeń pleców (7).

3.1. NATURALNY PRZEBIEG


Bóle krzyża bard/o często znikają samoistnie. 90% pacjentów z ostrym bólem
krzyża po upływie dwóch miesięcy odczuwn poprawę (8). Th stopa procentowa
po upływie sześciu miesięcy rośnie do 97%—98%, a po upływie roku do 99% (9).
Po upływie 3—6 miesięcy czynniki psychosocjalne zaczynają wpływać na proces
Ryć. 16. Miotomy i sklerotomy prawej kończyny górnej wraz z obręczą barkową bólowy odgrywając coraz większą rolę w procesie zdrowienia.
oraz prawej kończyny dolnej. Widok od tyłu. (Inman & Saunders 1944). Aby zrozumieć przyczyny pojawienia się bólu pleców niezbędna jest wiedza
z zakresu biomechaniki i patologii różnych struktur tworzących jednostkę
funkcjonalną. Początek dysfunkcji kręgosłupa lędźwiowego można opisać
tylko w oparciu o patofizjologię. Wyzwalaczem całego szeregu funkcjo-
nalnych, a potem również strukturalnych zmian może być zarówno
przeciążenie (dynamiczne i statyczne) jak i niedoczynność spowodowana
brakiem aktywności. Czynność może ulec zmianie bez zmian strukturalnych.
Powstanie dolegliwości należy rozważać w trzech aspektach: 1. Czynniki emo-
cjonalne; 2. Zmiany w mięśniach; 3. Zmiany w stawach międzykręgowych
oraz krążku międzykręgowym (10).

3.1.1. CZYNNIKI EMOCJONALNE

Do czynników emocjonalnych zalicza się stres, strach, napięcie, depresję


itp. Powstałe w wyniku działania układu wegetatywnego zmiany mogą sprzyjać
powstawaniu mikrourazów. Te z kolei ponownie wywierają negatywny wpływ
na stan emocjonalny pacjentów.

3.1.2. ZMIANY W MIĘŚNIACH

Do zmian w mięśniach zalicza się powstanie stref zmniejszonego ukrwie-


nia (w wyniku skurczu naczyń) co prowadzi do nagromadzenia metabolitów
5 Kręgosłup..
65
oraz do szybszego zmęczenia mięśnia. W wyniku podwyższonej aktywności — a) ze schorzeniem tkanek (wrażliwych na ból) tworzących swoiste struktury
gamma zmienia się koordynacja śród- oraz międzymięśniowe, co przy nie- kręgosłupa (przede wszystkim pierścień włóknisty oraz więzadło
ekonomicznej pracy lub przy nadmiernych, mimowolnych operacjach poje- podłużne) oraz/lub
dynczych mięśni (również w synergiach) może prowadzić do uszkodzeń. b) ze schorzeniem korzeni nerwowych z powodu obrzęku, wypukliny
lub wypadnięcia jądra miażdżystego oraz/lub
3.1.3. ZMIANY W STAWACH MIĘDZYKRĘGOWYCH c) z hypermobilnością.
ORAZ W KRĄŻKU MIĘDZYKRĘGOWYM
2. artrogenne:
Kirkaldy-Willis przebieg zmian opisuje w tr/ech fazach: a) stawy międzykręgowe: skręcenie lub choroba zwyrodnieniowa (spon-
dyloarlhrosis), ewentualnie z „podwichnięciem" lub „zablokowaniem" w
1. W wyniku uszkodzenia (przeciążenia) prawidłowa funkcja zostaje zabu- krańcowym ustawieniu stawu
rzona. Reaktywny spazm mięśni oraz powstające zapalenie błony maziowej b) staw krzyżowo-biodrowy (skręcenie, „podwichnięcie")
torebki stawu międzykręgowego prowadzi do ograniczenia ruchomości 3. pierwotne schorzenia tkanek miękkich
(hypomobilności). a) po bezpośrednim urazie (kontuzji)
2. W wyniku postępującej degeneracji krążka międzykręgowego oraz wskutek b) wskutek nadczynności lub przeciążenia (miozy, tendinozy, periostozy,
postępującego rozluźnienia torebek stawów międzykręgowych powstaje ligamentozy)
ruchomość nadmierna (hypermobilność). Ta faza niestabilności razem z 4. infekcyjne np. kręcz karku w następstwie zapalenia migdałków
wywołanymi przez nią dolegliwościami może trwać bardzo długi okres
czasu. 5. „ból przeniesiony" w okolicę lędźwiową np. przy schorzeniach narządów
jamy brzusznej lub zaparciach
3. Ciągle postępująca degeneracja krążka międzykręgowego oraz stawów
międzykręgowych prowadzi poprzez tworzenie osteofitów oraz przez po- 6. psychogenne
większenie wyrostków stawowych do stabilizacji stawów, które wcześniej
były hypermobilne.
3.2. „ZABLOKOWANIE"
Wskutek ścisłego powiązania połączenia międzytrzonowego ze stawami
międzykręgowymi i wynikającej z tego interakcji zmian w krążku między- Aby wyjaśnić powstanie ostrego bólu pleców z towarzyszącym mu „za-
kręgowym z jednej strony oraz w stawach międzykręgowych z drugiej strony blokowaniem" (poniżej mówić będziemy zawsze o tym zablokowaniu) za-
dochodzi do upośledzenia czynności tych struktur. Sytuacja ta prowadzić może sadniczo rozwinęły się cztery teorie. Chodzi tu o:
także do wypadnięcia jądra miażdżystego, kompresji korzeni nerwowych czy 1. zakleszczenie (uwięźnięcie) fałdu błony maziowej w stawie międzykrę-
też stenozy. Nie można również zapominać o tym, iż zmiany w mięśniach, gowym
stawach międzykręgowych i krążku międzykręgowym poprzez bodźce 2. przemieszczenie lub ewentualnie zakleszczenie fragmentu krążka między-
mechaniczne oraz/lub zmiany krążenia mogą prowadzić do zaburzeń wewnątrz kręgowego
struktur nerwowych oraz zaburzeń w tkankach otaczających te struktury. 3. segmentalny lub międzysegmentalny skurcz mięśni
Wielosegmentalne unerwienie wszystkich struktur kręgosłupa utrudnia 4. sklejenie struktur łącznotkankowych.
lokalizację źródła wywołującego charakterystyczne zespoły objawów (11). Jeff F. Rahlmann, M.S., D.C. na łamach swego artykułu dyskutuje na temat
Szczegółowe informacje można uzyskać w wymienionej literaturze (10,11). tych czterech teorii. Pros oraz Contras przedstawiają oraz cytują ważne
Już wiele lat wcześniej krążek międzykręgowy oraz stawy międzykręgo- pozycje książkowe (12). Te cztery teorie zostaną omówione jedynie skrótowo.
we zostały uznane jako jedne z przyczyn powstania bólu pleców. Pełne informacje znajdują się w przedstawionej na końcu literaturze.
I tak np. E. H. Schiótz (1958) pierwotne przyczyny dorsalgii oraz zaburzenia
3.2.1. ZAKLESZCZENIE (UWIĘŹNIĘCIE) FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ W
czynności kręgosłupa podzielił na: STAWIE MIĘDZYKRĘGOWYM
1. dyskogenne: choroba zwyrodnieniowa chrząstki międzykręgowej (chon-
Teoria ta dominowała przez okres wielu lat, aż przyszła „moda" na obar-
drosis intervertebralis) czanie winą za wszelkie problemy pleców krążka międzykręgowego. W oste-

66 67
opatycznej lub będącej pod wpływem osteopatów literaturze medycznej teoria ta rycznych rys w pierścieniu), a po paru godzinach, często po leżeniu w łóżku ból
będzie uznawana przez wiele lat (Mennell sen. 1949—1952 oraz Mennell jr. 1960, pleców się potęguje (przemieszczenie jądra miażdżystego). Teoria ta wyjaśnia
Stoddard 1962). Struktury o charakterze meniskoidalnym (łąkotkowym) obecne również w jaki sposób oraz dlaczego lumbago ponownie znika:
w stawach międzykręgowych były opisywane przez wielu autorów (Bogduk a) samoistnie poprzez wycofanie się protruzji w wyniku obkurczenia prze-
N., Engel R., Giles LGF, Taylor JR., Lewit K., Rauschning W, oraz WolfJ.). suniętego w inne miejsce jądra miażdżystego lub przez zanik obrzęku za-
Przyjmuje się, iż prowadzi do tego pewien nieskoordynowany ruch po- palnego w okolicy uszkodzenia
wodujący zakleszczenie takiej łąkotki w stawie międzykręgowym. W ten sposób b) w wyniku nagłego niemożliwego do przewidzenia ruchu lub manipulacji
z jednej strony powstaje mechaniczna przeszkoda dla dalszego ruchu w tym uzyskana zostaje zmiana pozycji uwięźniętej tkanki (repozycja)
stawie i tym samym w segmencie kręgosłupa, z drugiej zaś strony owe c) poprzez wykonanie trakcji przestrzennej.
zakleszczenie prowadzi do nocyceptywnego podrażnienia z ogólną znaną Teoria ta tłumaczy również z jakiego powodu występują nawroty oraz
odpowiedzią na to podrażnienie (zmiana progu pobudliwości układu gamma, przedstawia rodzaje oraz sposoby przejścia lumbago w rwę kulszową.
naczynioruchowa odpowiedź na podrażnienie itp.). Obecnie dalej trwają Założenia te są zgodne z doświadczeniami prowadzonymi w oparciu o
dyskusje dotyczące tego czy na długości całego kręgosłupa znajdują się takie dyskografię: iniekcja wewnątrzdyskowa (do krążka międzykręgowego) w
łąkotki oraz jak (przez jaki typ receptorów) unerwiane są poszczególne części przypadku zdrowego krążka wywołuje tylko niezbyt znaczące objawy bólowe,
tych łąkotek. Aby odpowiedzieć na te pytanie nieodzowne są dalsze studia w natomiast iniekcja środka kontrastowego do krążka wykazującego rysy
tym zakresie. powodując wzrost nacisku środka kontrastowego na zewnętrzne blaszki pier-
ścienia włóknistego może prowadzić do objawów bólowych występujących w
3.2.2. PRZEMIESZCZENIE LUB EWENTUALNIE ZAKLESZCZENIE lumbago. Sytuacja ta nie powodowała żadnego uwięźnięcia ani zablokowania,
(UWIĘŹNIĘCIE) FRAGMENTU KRĄŻKA MIĘDZYKRĘGOWEGO a powstałe objawy znikały w krótkim okresie czasu.
Wymieniona teoria wyjaśnia również dlaczego lumbago oraz rwa kul-
Teoria ta bardzo dobrze wyjaśnia objawy jak również efekty terapeutyczne. szową powstaje często w określonym przedziale wieku (najczęściej u około
Przedstawiono ją już w połowie lat czterdziestych. Pierwszym, który powiązał 40-latków).
powstanie ostrego lumbago z przesunięciem jądra wewnątrz krążka Armstrong rozwinął również teorię, która w zależności od tego gdzie
międzykręgowego był Keegan (1944). Do przedstawicieli tej teorii należą również: występuje protruzja wyjaśnia kierunek ustawienia ochronnego.
Cyriax (1974), Maigne (1972), Sandoz (1971), Bourdillon (1982) i Cox (1985). Przeciwnicy tej teorii dowodzą, że niemożliwe jest aby przyczyną każdego
Mechanizm został wyjaśniony w następujący sposób: zablokowania była degeneracja krążka międzykręgowego ponieważ za-
W krążku międzykręgowym wskutek degeneracji pojawiają się rysy (Kir- blokowania mogą również wystąpić w tych stawach, przy których nie ma
kaldy-Willis, Cox). Pewien niekorzystny ruch może wyprzeć fragment jądra krążka (C0—C,, Cj—C2, stawy kończyn).
miażdżystego w osłabioną część krążka. W wyniku zmiany pozycji fragment ten Z tego też powodu należy przyjąć iż mogą istnieć różne mechanizmy po-
może zostać oddzielony oraz/lub zakleszczony w obrębie pierścienia włóknistego. wstania „zablokowania".
Tworzy się mechaniczne zablokowanie oraz bolesne odruchowe napięcie mięśni
(Sandoz). 3.2.3. SEGMENTALNY ORAZ MIĘDZYSEGMENTALNY
Taki mechanizm powstawania bólu pleców został opisany przez Armstron-ga SKURCZ MIĘŚNI
już w 1952 roku. Teoria ta może dać przekonywujące wyjaśnienie różnych
objawów klinicznych związanych z lumbago: Mechanizmy zawarte w 3.2.1. oraz w 3.2.2. prowadzą do bolesnego,
a) stan ostry — w wyniku zakleszczenia (uwięźnięcia) przesuniętego w nie- odruchowego spazmu mięśni. Klasycznym tego przykładem jest uraz.
właściwe miejsce fragmentu krążka międzykręgowego, Zwodnicze w tej teorii jest to, że w sposób oczywisty przyjmuje się iż
b) stan podostry — w wyniku powolnego przesunięcia jądra miażdżystego „zablokowanie" może być wynikiem szybkiego skurczu mięśni. Argumentem
podczas długiego przygarbionego siedzenia lub podczas długo wykony- obalającym tą teorię może być fakt, że po zastosowaniu chwytu ma-
wanej pracy w pochyleniu do przodu („Soft pulp oozes", Cyriax 1962), nipulacyjnego nagle ustępują wszystkie dolegliwości. Grice wykazał, że
lub aktywność mięśni po zastosowaniu manipulacji obniża się (13). Wychodząc
c) dwa etapy: najpierw „szarpnięcie" (często słyszalne) w plecach, które może się z tego założenia zarówno Korr (14), Fetz (15), Sandoz (16) oraz inni
nieznacznie przemieścić lub zupełnie ustąpić (powstanie fragmenta- rozwinęli różne teorie, które opisane zostały w wymienionym przez nas
artykule Rahlmanna.
68 69
O teorii skurczu mięśni jako przyczynie „zablokowania" mówił również stawami bez żadnych dolegliwości z tego powodu. Może nadjeść jednak taki
Lewit. Przeprowadził on eksperyment, w którym po znalezieniu u pacjenta dzień, w którym jakiekolwiek zdarzenie spowoduje dekompensację oraz
zablokowania, poddawał go narkozie ogólnej z użyciem miorelaksantów. podrażnienie bólowe.
„Zablokowanie" utrzymywało się dalej. Krytycy oczywiście zadawali zaraz Tylko wtedy, gdy w wyniku dokładnie zdefiniowanego i zlokalizowanego
pytania, czy owe znieczulenie było odpowiednio głębokie. Zakładając, że oraz znanego specyficznego manewru wywoł.amy charakterystyczne do-
znieczulenie było odpowiednio głębokie, należałoby przyjąć, iż przyczyną legliwości pacjenta to możemy przyjąć, że przyczyna tkwi w badanym seg-
„zablokowania" był jakiś inny mechanizm, odmienny od skurczu mięśni. mencie lub w badanej strukturze (20) np. w strukturze otworu.
Jeśli już znaleźliśmy dany segment (lub kilka segmentów) to prowadząc
3.2.4. SKLEJENIE STRUKTUR ŁĄCZNOTKANKOWYCH dalsze badanie należy określić czy mamy do czynienia z hypomobilnością,
hypermobilnoścłą czy też raczej z ruchowością prawidłową. Należy również
W klasycznym przypadku sklejenia powstają w następstwie urazu wskutek sprawdzić, która struktura wyzwala objawy.
reakcji zapalnej i procesów regeneracyjnych. Inny klasyczny przypadek to Nasze działania mogą być skuteczne tylko w toku prowadzenia systema-
unieruchomienie bez obecnego urazu czy zapalenia. Prace Franka (17), Amiela tycznego i możliwie specyficznego postępowania, a okazując trochę zdrowej'
(18) oraz Chamberlaina (19) wykazują oczywiście, że aby pojawiły się sklejenia samokrytyki możemy również przyjąć, że właśnie to, a nie inne leczenie po-
(adhezje), które mogłyby być uznane za przyczynę „zablokowania" musi mogło danemu pacjentowi.
upłynąć o wiele więcej czasu. Możliwa jest jednak taka sytuacja, że u pacjenta
posiadającego jeden lub więcej usztywnionych segmentów kręgosłupa z
powodu skurczu mięśni trwającego dłuższy okres czasu mogą powstać
sklejenia, które można uznać za przyczynę „zablokowania". Długo utrzymujący
się skurcz mięśni może być wynikiem nieskoordynowanego ruchu w wy-
mienionych segmentach.
Biorąc pod uwagę te cztery teorie trudno jest wysuwać na czoło jedną z
nich. Bardziej prawdopodobne zdaje się być to, iż w powstawaniu ostrego
„zablokowania" biorą udział różne mechanizmy. Podobnego zdania jest Kir-
kaldy—Willis opisujący przebieg zmian w obrębie funkcjonalnej jednostki
segmentu kręgosłupa oraz ścisłego, funkcjonalnego powiązania połączeń
międzytrzonowych ze stawami międzykręgowymi. Skurcz mięśni będący
wynikiem reakcji nocyceptywnej (bólowej) odgrywa rolę prawdopodobnie we
wszystkich wymienionych teoriach.

3.3. UWAGI DOTYCZĄCE BADANIA ORAZ LECZENIA


Osoba badająca lub lecząca pacjenta z bólami pleców, niezależnie od tego
czy jest on w stanie ostrym, czy chronicznym, musi wiedzieć, która struktura
wywołuje dolegliwości. Praktycy wiedzą, że pierwszą przeszkodą na tej drodze
jest ustalenie segmentu lub segmentów, które powodują wyzwalanie objawów
patologicznych. Objawy bólowe poza tym, że mogą występować lokalnie lub
promieniują nic więcej nam nie wnoszą. Można tu przytoczyć sytuację, w
której klasyczne bóle nad stawem krzyżowo-biodrowym mogą być
zdiagnozowane w różny sposób.
Jeśli w wyniku palpacji ruchowej w segmencie stwierdzimy hypo- lub
hypermobilność, to nie mamy jeszcze pewności, że to właśnie z tego seg-
mentu pochodzą owe objawy. Bard/o dużo ludzi chodzi /. „zablokowanymi"

70
BIBLIOGRAFIA 4. ZESPOŁY KORZENIOWE
1. Biering-Sórensen F: A prospectwe study oflow back pniu in a generał popitlation. L Oc-
currence, recurrence and aetiology. Scand J. Rehabil Med. 15: 71,1983.
2. Yalkenburg HA, Haanen HCM: The epidemiology oflow back pain. In White AA, Gor-don Ze względu na zamieszczone w dalszej części rozdziały: 5. Wskazania, 6.
SL (eds): Idiopathic Iow back pain. CV Mosby, St. Louis, 1982. Przeciwwskazania oraz 7. Zasady badania, korzystne wydaje się przedstawienie
3. Sprangfort EV: The lumbar disc herniation, a computer aided analysis 0/2504 operations. w tym miejscu tabelarycznego przeglądu symptomatologii ważniejszych
Acta Orthop Scand (Suppl) 142,172. zespołów, które mogą być spowodowane uciskiem lędźwiowych lub szyjno-
4. Hult L: Cervical, dorsal and lumbar spinal syndromcs. Acta Orthop Scand (Suppl) 17, piersiowych korzeni nerwowych. W tym celu zestawione będą ubytki
1954. motoryczne (porażenia), zmiany czucia oraz zmiany w występowaniu odruchów.
5. Horal J: The clinical appearance of Iow back disorders in thc city of Gothcnbcrg, Swcdcn. Występujące odchylenia anatomiczne oraz możliwość pokrywania się róż-
Acta Orthop Scand (Suppl) 118,1969.
6. Pope MH, Bevins T, Wilder DG et al.: The relationship betwecn anthroponwtric, postu-ral, nych korzeni nerwowych nie gwarantują prawidłowego określenia poziomu
muscular, and mobility characteristics ofrnales ages 18—55. Spine 10: 644, 1985. uszkodzenia. Należy więc dodatkowo sprawdzić wszystkie mięśnie
7. Cady LD, Bischoff DT, O'Conell ER, et al.: Strenght and fitness and subsequcnt back wskaźnikowe uszkodzonego odcinka kręgosłupa.
injuries in firefighters. J. Occup Med. 21: 269,1979.
8. Berąuist-Ullmann M, Larsson U: Acute Iow back pain in industry. Acta Orthop Scand
(Suppl) 170,1977. Tabela 1. Ważniejsze zespoły korzeniowe lędźwiowego odcinka kręgosłupa
9. Nachemson AL.: The natural course oflow back Pain. In White AA, Gordon SL (eds):
Idiopathic Low Back Pain. CV Mosby, St. Louis, 1982.
10. Kirkaldy-Willis WH: The Pathology and Pathogenesis of Low Back Pain. In Managing Korzeń Mięsień wskaźnikowy Odruch Dermatoin
Low Back Pain Kirkaldy-Willis WH (ed) 1988.
11. Butler David S: Mobilisation oftheNervous System, Churchill Livingstone, 1991. Ll-2 rn. dźwigać/ jądra odruch z mięśnia linia pasa
12. Rahlmann Jeff, E: Mechanisms of Intervcrtebral Joint Fixation: A Literaturę Review. dźwigacza jądra biodrowego
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Volume 10, Nr 4 (1987).
13. Grice A. S., Musde tonus change following manipulation. J. Can Chiro Assoc 1974; 74: 29 Lz_3 mm. przywodziciele odruch z mięśni udo-strona przednia
—31. przywodzicieli aż do kolana
14. Korr I. M., Proprioceptors and somatic dysfunction. J. Am Osteopath Assoc 1975; 74: 638 (przyczep początkowy)
—50.
15. Fetz E. E., Jankowska E., Johannisson T., Lipski J., Autogenic inhibition of motoncti- L4 m. piszczelowy przedni m. odruch ze ścięgna podudzie - strona
rons by impulses in group la muscle spindlc afferents. J Physiol 1979; 293: 173—95. czworoglowy (m. obszerny rzepki przyśrodkowa aż cło
16. Sandoz R. Some reflex phenomena associated luhit spinal derangements and adjitsimcnts. przyśrodkowy) kostki
Ann Swiss Chiro Assoc 1981; 7: 56—58.
17. Frank C., Amiel D., Woo SL-Y, Akeson W. Normal ligamcnt propcrtics and lignmcnt L5 m. prostownik palucha długi odruch z mięśnia stopa - strona
heaking. Clin Othop 1985; 196: 15—25. m. prostownik palców m. piszczelowego tylnego grzbietowa, paluch
18. Amiel D., Akeson WH., Harwood FL, Mechanic GL. The effect of iminobilisation on the piszczelowy tylny (przeczep końcowy)
types ofcollagen synthesized in periarticular connectwe tissue. Connect Tissue Res 1980;
8: 27—32.
19. Chamberlain GJ, Cyriax'sfridion massage: a revicw. J Orthop Sports Phys Ther 1982; Si mm. strzałkowe m. trójgłowy odruch ze ścięgna stopa - strona
łydki (głowa przyśrodkowa Achillesa boczna, podeszwa,
4:16—22. mały palec
m. brzuchatego łydki)
20. Evjenth O., Personal Communications.

72 73
Tabela 2. Ważniejsze zespoły korzeniowe szyjno-piersiowego odcinka kręgosłupa 5.
Korzeń Mięsień wskaźnikowy Odruch Derma tom
WSKAZANIA DO MANUALNYCH
MOBILIZACJI STAWÓW KRĘGOSŁUPA
Ci zginacze — prostowniki (D. Muhlemann)
(Co-C.)
C2 rotatory (C| — C2) tył głowy 5.1. OGÓLNE
C3 mm. pochyłe „kmwal s/yjny"
Wskazania do wykonania technik mobilizacyjnych na kręgosłupie są takie
C4 przepona „stuła" same j a k do technik mobilizacyjnych na stawach kończyn. W pierwszym
rzędzie należy tu wymienić:
C5 m. dwugłowy ramienia m. odruch ze ścięgna mięśnia bark, ramię - strona
nadgrzebieniowy m. dwugłowego ramienia boczna • odwracalną hypomobilność,
podgrzebieniowy
• utrzymanie posiadanej ruchomości,
m. ramienno-promieniowy odruch ze ścięgna mięśnia przedramię - strona • zapobieganie postępującym zesztywnieniom.
C6
mm. prostowniki ramienno-promie- promieniowa, kciuk,
nadgarstka niowego oraz z okostnej palec wskazujący Pomijając te przypadki, które stanowią absolutne przeciwwskazanie (patrz
kości promieniowej rozdział następny) jesteśmy przekonani, że przy ustalaniu wskazania w okre-
ślonym obrazie choroby decydować powinno specjalne badanie stawów za-
m. trójgłowy ramienia odruch /, mięśnia przedramię - strona
C7 (głowa długa) mm. trójgłowego ramienia grzbietowa, palec
jętych przez chorobę segmentów, a nie rozpatrywanie samego obrazu choroby, l
ogląd ten skłania do postawienia diagnozy biomechanicznej.
zginacze nadgarstka mm. środkowy, palec Obok czynnych, biernych oraz oporowych testów ogólnej ruchomości
prostowniki palców m. wskazujący
odwodziciel krótki kciuka należy również sprawdzić ruchomość w poszczególnych segmentach przy
czym badanie gry stawowej oraz oporu końcowego są najważniejszymi kry-
teriami w ustaleniu wskazania.
C8 m. zginacz palców m. odruch z mięśnia zgina- przedramię - strona Mogą nam w tym też pomóc lokalizacyjne testy bólowe, które reprodukują
przywodziciel kciuka m. cza długiego kciuka łokciowa, palec lub pogarszają dolegliwości pacjenta (np. test kompresyjny wywołujący ból) albo
odwodziciel palca małego serdeczny, palec mały zmniejszają te dolegliwości lub całkiem je likwidują (np. trakcja zmniejszająca
boi, ruch w segmencie w stronę wolną od bólu).
ramię - strona Badanie czynnej oraz biernej ruchomości fragmentu kręgosłupa oraz oglądanie
Thi mm. międzykostne
przyśrodkowa zdjęć rentgenowskich nie jest więc wystarczające i powinno być dodatkowo
zakończone kompletnym badaniem ruchomości w poszczególnych
segmentach oraz badaniem oporu końcowego. Należy pamiętać również o
tych stawach, które nie wykazują wprawdzie żadnego ograniczenia ruchomości
oraz nieprawidłowej gry stawowej, ale mogą powodować dolegliwości bólowe.
Io samo tyczy się ograniczenia ruchomości, które przy prawidłowym oporze
końcowym oraz prawidłowym napięciu mięśni może być wyrazem fizjologii
danego stawu („anatomia alternatywna").
W określeniu wskazań decydującą rolę odgrywa nie tylko ustalona dia
gnoza anatomiczno-patologiczna, ale również teraźniejsze stadium choro
by. W przypadku zapalnych chorób reumatycznych np. choroby Bechtere-
wa możemy mieć do czynienia z taką sytuacją, że pojedyncze „spokojne"
niezapalne stawy będą mogły być poddane terapii z wykorzystaniem tech
nik mobilizacyjnych, co dla stawów zapalnych będzie stanowczym prze
r
ciwwskazaniem.
75
Terapia trakcyjna jest prawie bez wyjątku wskazana we wszystkich
uszkodzeniach stawów. Pojedyncze stopnie trakcji posiadają określone za- Podsumowanie
stosowanie:
— stopień I oraz II są wskazane jako terapia łagodząca ból również w sta- Wskazania do wykonania manualnej mobilizacji stawów kręgosłupa to:
dium ostrym,
— stopień III jest wskazany jako terapia mobilizacyjna tylko w stadium wy- — odwracalna hypomobilność,
ciszenia w stawie. — utrzymanie posiadanej ruchomości,
Ograniczona ruchomość w stawie bez istniejącego skrócenia tkanek może
być spowodowana ograniczeniem ruchu ślizgowego. W takim przypadku — zapobieganie postępującym zesztywnieniom.
należałoby zastosować wibracje oraz oscylacje w określonym rytmie, co po-
winno ruch ślizgowy w stawie przywrócić. Techniki te będą wykonywane w Wskazania określane są w oparciu o:
obrębie stopnia I oraz II (w obrębie luzu torebki). Powodując stymulację
przeciwbólową techniki te przyczyniają się do rozluźnienia, które wpływa — badanie gry stawowej oraz oporu końcowego,
normalizujące na komponentę ślizgową ruchu. Jeśli mamy do czynienia ze — testy lokalizujące ból (prowokujące oraz likwidujące ból),
skróceniem struktur tkankowych, to wskazane jest rozciąganie tych struktur — orientacyjne testy neurologiczne,
poprzez mobilizacje ślizgowe oraz trakcyjne w stopniu III, a więc poza obrębem — testy kontrolne podczas oraz bezpośrednio po terapii.
luzu torebki. Nasz stopień II w systemie Maitlanda podzielony został na stopień
2, 3 i 4. Nasz stopień III w systemie Maitlanda odpowiada stopniowi 5. Rozdział „Wskazania" jest po omówieniu wyżej wymienionych zasad
Zakładając znajomość tej terminologii można uniknąć niepotrzebnego właściwie kompletny. Fragmenty książki Brodina „Manipulation av Ryggra-
zamieszania. den" zawierające sposoby ustalania wskazań kierowane są do tych osób, które
wcześniej zaufały konwencjonalnej terminologii obrazów choroby (zespołów
Kompletne badanie, które tu zaproponowaliśmy prowadzi do postawienia chorobowych).
diagnozy (biomechanicznej) aktualnej. Musi ona zostać potwierdzona
poprzez wykonanie wolnej od ryzyka próby leczenia (głównie trakcji). Jeśli
próba leczenia przyniesie zamierzony efekt to można przyjąć, że postawiona 5.2. ZESPOŁY CHOROBOWE
diagnoza oraz próba leczenia były prawidłowe oraz skuteczne, co tym samym
warunkuje dalsze postępowanie. Jeśli próba leczenia nie przynosi żadnego Podrozdziały l oraz 2 zostały znacznie skrócone. Ponieważ podrozdział 3.
efektu lub nawet pogarsza sytuację, to należy przeprowadzić dalsze Zespoły piersiowego odcinka kręgosłupa wg prof. Bechgaarda jest mało znany
badania. odtworzony został wyczerpująco.
Wynik badań kontrolnych, które przeprowadza się podczas oraz po wyko-
naniu leczenia decyduje o dalszym postępowaniu. Od wyniku badań kontrol- 5.2.1. UWAGI OGÓLNE
nych zależy więc dalsze leczenie, a w szczególności wybór techniki, kierunku
leczenia oraz jego intensywności. Badania kontrolne winny być więc wykony- W przypadku określania wskazań oraz wyboru techniki leczniczej, a także
wane podczas oraz bezpośrednio po każdym leczeniu, ponieważ tylko w ten jej dozowania (czas oraz użycie siły) decydujące znaczenie ma ocena miejscowa
sposób można bezpośrednio kontrolować jego skutek. z uwzględnieniem ruchomości oraz oporu końcowego. Z tego też powodu tak
W każdym rozdziale poświęconym leczeniu są wymienione takie testy, ważne jest opanowanie technik badania stosowanych w terapii manualnej.
które według naszego uznania są absolutnie nieodzowne przed wykonaniem Głównym wskazaniem są miejscowe ograniczenia ruchomości oraz po-
każdego leczenia uszkodzonego fragmentu kręgosłupa. Testy te muszą być zytywne testy prowokujące oraz likwidujące ból dający się powiązać ze zgła-
wykonywane również wtedy, gdy techniki lecznicze ćwiczone są na zdro- szanymi przez pacjenta dolegliwościami — oczywiście zawsze pod warun-
wych osobach. Badanie musi być wykonywane zawsze w pierwszej kolejności, kiem braku przeciwwskazań do przeprowadzenia leczenia mobilizacyjnego.
leczenie dopiero wtedy, gdy jest ono konieczne! Jeśli leczenie mobilizacyjne oddziaływuje tak jak przewidywaliśmy, to jest to
dowód na to, że terapia jest właściwa. Istnieje wiele teorii dotyczących tego,
co konkretnie dzieje się z punktu widzenia anatomii oraz/lub fizjologii podczas
prowadzenia terapii. Nasza wiedza o mechanizmach leczenia mobilizacyjnego
nie może wykraczać poza naszą wiedzę o mechanizmach powstawania zespołów
bólowych (syndromów bólowych), które leczymy przy po-
76 77
mocy mobilizacji. Zresztą dotyczy to nie tylko leczenia mobilizacyjnego ale ków, to mało prawdopodobne jest by objawy miały pochodzenie wyłącznie
oddziaływania wielu różnych form leczenia w obrębie medycyny, które po- odkręgosłupowe.
dobnie jak leczenie mobilizacyjne opierają się głównie na doświadczeniu.
Ważnym wskazaniem do leczenia mobilizacyjnego są ostre stany bólowe 5.2.3. ZESPOŁY PIERSIOWE
kręgosłupa, które mogą powstawać w różnych jego odcinkach. Nerwoból lę-
dźwiowy, piersiowy czy też ostry kręcz karku są przykładami ostrych zespołów Pomijając to, że w kręgosłupie piersiowym stosunki przestrzenne zarówno
bólowych, które powstają najczęściej w wyniku małego nieskoordynowanego, w kanale kręgowym jak i otworze międzykręgowym są korzystniejsze, to
niekontrolowanego ruchu. Ostry stan bólowy oraz miejscowo (seg-mentalnie) zasadniczo nie różni się on od innych odcinków kręgosłupa. Ta mała różnica, to
ograniczona ruchomość są oznakami wymienionych zespołów. Pojawiają się prawdopodobnie główna przyc/yna malej ilości wypadnięć jądra miażdży-stego
one we wszystkich grupach wiekowych oraz we wszystkich odcinkach z uciskiem korzeni nerwowych w tym odcinku kręgosłupa. Z drugiej jednak
kręgosłupa. Początek tych dolegliwości może być nagły lub mogą one narastać strony oprócz stawów międzykręgowych mamy tu do czynienia z innymi
stopniowo. Często obserwuje się promieniowanie bólu oraz zaburzenia czucia. licznymi, małymi stawami (żebrowo-kręgowymi i żebrowo-poprzecz-nymi),
Niezbyt impulsywne pojawienie się objawów (najczęściej bólu), które naj- które mogą być przyczyną dolegliwości oraz zablokowań oraz powstałych w ich
pierw lokalizowane są bardziej obwodowo, a dopiero potem skojarzone z wyniku zespołów bólowych. Zespoły bolesne w obrębie klatki piersiowej będą
ograniczeniem miejscowej ruchomości nie są łatwe do wyjaśnienia. Przyczyną często skatalogowane jako neuralgie międzyżebrowe lub mięśniowe stany
takich zespołów obok wegetatywnych dysregulacji mogą być np. dyskopatie, bólowe. Czasami interpretuje się je jako schorzenia narządów wewnętrznych.
artrozy lub segmentalne zespoły bólowe z promieniowaniem bólu. Podczas dokładnej obserwacji możliwe staje się wydzielenie charaktery-
stycznych grup zespołów bólowych. Segmentalne ograniczenie ruchomości
5.2.2. ZESPOŁY SZYJNE pomiędzy dwoma trzonami kręgów piersiowych może być odpowiedzialne za
powstanie typowego zespołu bólowego tzw. zespołu bolesnego segmentu lub
Dysfunkcje górnego odcinka kręgosłupa szyjnego (od kości potylicznej zespołu stawów międzykręgowych. Rozpoznaje się go po występowaniu bólu
do C4) mogą powodować następujące objawy: bóle głowy, migreny, zawroty dokładnie w rejonie zajętego kręgu, jego stawów oraz po napiętych,
głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia słuchu, zaburzenia połykania, od- wykazujących tkliwość mięśniach przykręgoslupowych po stronie objętej
czucie gałki w krtani, chrypkę, ogólną drażliwość oraz rozregulowanie czyn- procesem destrukcyjnym. Przyporządkowana temu poziomowi przestrzeń
ności wegetatywnych. międzyżebrowa jest wrażliwa na ból lub boli. Często w obszarze przynależnym
Segmentalne ograniczenia ruchomości na tym odcinku skutecznie będą do dermatomu po tej samej stronie pojawia się przeczulica. Obszar ten oraz
leczone technikami mobilizacyjnymi powiązanymi często z innym rodzajem największe dolegliwości bólowe mogą także występować na przedniej
leczenia. Na podstawie literatury nie udało się jeszcze w wystarczającym stopniu powierzchni klatki piersiowej. Często obserwuje się również ograniczoną
potwierdzić związku pomiędzy segmentalnym ograniczeniem ruchomości, a ruchomość w segmencie. Istnieje możliwość sprowokowania bólu poprzez
powstaniem wyżej wymienionych objawów. Bezpośrednie sąsiedztwo w tej przyjęcie odpowiedniej pozycji (Bechgaard 1963).
części kręgosłupa tętnic oraz nerwów kręgowych, rdzenia przedłużonego, W wyniku podrażnienia korzeni nerwowych lub nerwów wymieniony
móżdżku, mostu, nerwów błędnych, podjęzykowych oraz szyjnych zwojów zespół mogą wywoływać również inne patologie kręgosłupa. Dlatego zespół, na
współczulnych mogło by być dla udokumentowania efektów leczenia w miarę który można oddziaływać poprzez leczenie mobilizacyjne należałoby określać
wystarczające. mianem zespołu stawów międzykręgowych (Bonica 1953).
Dysfunkcje dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego (C4—Th3) często oprócz Guzy nowotworowe oraz stany zapalne występują w obrębie kręgosłupa
objawów miejscowych powodują również promieniowanie bólu do barku i piersiowego relatywnie rzadko. Schorzenia degeneracyjne, jaknp. osteochon-
ramienia. Czasami można doświadczyć jak leczenie mobilizacyjne tego odcinka drozy, spondylozy po 50 roku życia obserwuje się jednakowo często we
kręgosłupa wpływa na objawy, których przyczyna miała tkwić w górnym wszystkich innych odcinkach kręgosłupa. Owe degeneracyjne uszkodzenia
odcinku kręgosłupa. Możliwym do przyjęcia jest tu hipoteza, iż ograniczenia zwiększają podatność na choroby tych segmentów, które posiadają bolesne
ruchomości na jednym odcinku kręgosłupa mogą przypuszczalnie wpływać ograniczenia ruchomości. Ograniczenia te mogą występować jak już wspo-
na czynność innej części kręgosłupa powodując tam powstanie odpowiednich minaliśmy w zdrowym kręgosłupie, a często również u dzieci i młodzieży,
objawów. W zależności od objawów oraz badania może zaistnieć konieczność np. w wyniku urazów sportowych.
leczenia obu odcinków — oczywiście za każdym razem pod postacią leczenia Ostre i często napadowe stany bólowe w rejonie klatki piersiowej u star-
próbnego. Jeśli nie osiągniemy oczekiwanych wyni- szych, dotkniętych chorobą i leżących w łóżku pacjentów są często alarmują-

78 79
ce zarówno dla samego pacjenta jak i dla leczącego. Towarzysząca temu duszność Schorzenia dróg 8 3 4 3
potwierdza przypuszczenie zawału serca lub zawału płuca. Jeśli pamięta się o żółciowych
tym, że u starszych osób w obrębie kręgosłupa piersiowego często występują Schorzenia nerek 1 1 1
zmiany degeneracyjne, które mogą powodować bolesne segmen-talne 5
ograniczenia ruchomości i tym samym powstanie odpowiednich zespołów Bóle klatki piersiowej 28 1 24
bólowych to najbardziej pomocne zdaje się być przeprowadzenie diagnostyki
różnicowej. Odpowiednie postępowanie przeciwbólowe w połączeniu z
technikami mobilizacyjnymi realizowane jako leczenie próbne często
likwiduje takie stany bólowe potwierdzając diagnozę tymczasową. Razem 75 12 52 16
Diagnostyka różnicowa jest często trudna do oceny. Na pewnym oddziale
medycznym w ramach studiów porównano u 75 osób postawione wstępnie
rozpoznanie z wynikami diagnozy ostatecznej określonej jako zespół stawów
międzykręgowych (Bechgaard 1963). W tabeli nr 3 obok rozpoznania
wstępnego przedstawiono liczbę badań rentgenowskich z wynikiem pozy-
tywnym oraz pozytywne rezultaty leczenia po zastosowaniu znieczulenia
(miejscowego) lub mobilizacji. Jeśli (miejscowe) znieczulenie, mobilizacja lub
test trakcyjny (w osi długiej kręgosłupa) znosi (permanentnie) dolegliwości
bólowe, to można przyjąć, że przyczyna tych dolegliwości znajduje się w pier-
siowym odcinku kręgosłupa. Nawet jeśli bóle miejscowe pojawiają się w bez-
pośrednim sąsiedztwie kręgosłupa, to mogą to być bóle promieniujące na

Tabela 3. Rozpoznanie wstępne w przypadku segmentalnych zespołów bólowych

Rozpoznanie wstępne Pozytywny w) Pozytywny wynik


Znieczulenie nik leczenia badania
Ilość 8 bólu rentgenowskiego
2 Mobilizacja 1
Dusznica bolesna
5

Zakrzepica naczyń 5 1 3
wieńcowych .... ...
Choroby serca 10 2 4 4
2
Hyperwentylacja 5

Odma opłucnowa 1 57
Niestrawnoś ć 9 2
obwód i zmieniające tym samym obraz choroby. Bóle promieniujące przypo- być czasem tak ekstremalnie silne, że niezbędne jest skierowanie pacjenta do
minają często obrazy chorobowe typowe dla schorzeń określonych narządów szpitala.
wewnętrznych. Ponieważ cała ściana brzucha jest unerwiona z segmentów
piersiowych, to często podczas diagnostyki różnicowej trudno jest odróżnić 5.2.4. ZESPOŁY LĘDŹWIOWE
schorzenie serca od schorzenia dróg żółciowych, kamicy nerkowej czy też
zapalenia wyrostka robaczkowego. Leczenie przy pomocy specyficznych technik mobilizacyjnych jest wska-
Gunther oraz jego współpracownicy (1949) wprowadzili do obiegu takie zane wtedy, gdy:
terminy j ak rzekoma dusznica bolesna, rzekome zaburzenia czynności ru- 1. stwierdza się segmentalne ograniczenie ruchomości, które w sposób oczy-
chowej oraz rzekome zapalenie wyrostka robaczkowego. wisty i bezpośrednio powiązane jest z dolegliwościami pacjenta;
Jak już wspominaliśmy podrażnienie w obrębie jednego segmentu może 2. brak przeciwwskazań, a w szczególności gdy brak ubytków neurolo-
obniżyć próg odczuwania bólu w tym segmencie, przy czym nie ma tu istot- gicznych.
nego znaczenia czy podrażnienie to pochodzi ze struktur somatycznych, czy też Najczęściej spotyka się pacjentów, którzy cierpią z powodu objawów bę
trzewnych. Prowadzi to do takiej sytuacji, iż np. dusznica bolesna uaktywnia dących wynikiem zarówno uszkodzenia krążka międzykręgowego oraz ze
zespoły bólowe klatki piersiowej, barku i ramienia oraz na odwrót społu stawów międzykręgowych. Leczenie tych pacjentów zawsze musi być
dolegliwości takie powodują zaostrzenie bólu w przypadku zaistniałej choroby nacelowane najpierw na uszkodzenie krążka niędzykręgowego. Leczenie
naczyń wieńcowych. próbne poprzez wykonanie trój płaszczyznowej trakcji (najpierw w stopniu I,
Bardzo często trudno jest również rozgraniczyć ograniczenia ruchomości w potem II, a na końcu w III) oraz przeprowadzenie za każdym razem po tym
stawach żebrowo-kręgowych oraz żebrowo-poprzecznych od zespołów leczeniu testu kontrolnego pokazuje czy mamy do czynienia z podrażnie
bólowych segmentalnych. Jeśli dolegliwości bólowe tłumaczy się wystąpie- niem korzeni nerwowych oraz czy obecny stan krążka międzykręgowego
niem dysfunkcji w tych stawach, to największe objawy bólowe można spro- pozwala na stosowanie mechanicznych obciążeń. ,
wokować poprzez nacisk na żebro lub powodując jego ruch w kierunku do Techniki zawierające nawet minimalną komponentę rotacji mogą być
góry lub do dołu. Niniejsze zespoły żebrowe często spotyka się wśród osób wprowadzone do leczenia dopiero wtedy, gdy trójplaszczyznowo wykony-
uprawiających sport lub u obłożnie chorych w podeszłym wieku. Bóle te mogą
80 81
wana trakcja jest przez pacjentów tolerowana bezproblemowo, a ich subiek-
tywne dolegliwości oraz ich stan ogólny podczas leczenia uległ poprawie.
6. PRZECIWWSKAZANIA DO MANUALNEJ
Uważa się, że ostre lumbago może być wywołane poprzez silne, bolesne i MOBILIZACJI STAWÓW KRĘGOSŁUPA
twarde napięcie mięśni przykręgosłupowych w lędźwiowym odcinku krę- (D. Muhlemann)
gosłupa. Niwelowanie tego napięcia powinno odgrywać rolę pierwszopla-
nową. Lordoza lędźwiowa z reguły jest zniesiona, a czasami obserwuje się jej
kyfotyzację. Wątpliwe jest jednak to, by napięcie mięśni mogło być przyczyną 6.1. OGÓLNE
tego ustawienia, ponieważ izolowane, podwyższone napięcie prostownika
grzbietu wręcz odwrotnie powoduje ustawienie lordotyczne kręgosłupa. Ostry Podczas oceny stopnia obciążenia jednego stawu oraz określenia przeciw-
ból krzyża połączony często z przyjmowaniem pozycji przeciwbólowej może wskazań do leczenia mobilizacyjnego powinno brać się również pod uwagę
być wytłumaczony przez występujące w tym czasie podrażnienie wolnych codzienne obciążenia (np. podczas normalnego chodzenia) leczonego odcinka
zakończeń nerwowych własnego unerwienia czuciowego kręgosłupa kręgosłupa.
lędźwiowego. Zablokowania stawów międzykręgowych w wyniku zakleszczenia Specjalna technika mobilizacyjna na kręgosłupie lędźwiowym wykonana w
fałdów błony maziowej, podrażnienie struktur dyskowych w wyniku pozycji leżącej pacjenta i pod jego kontrolą nie jest wcale bardziej obciążająca
mikrorozdarć zewnętrznych warstw pierścienia włóknistego jak również inne niż codzienny spacer do sklepu tuż za rogien. domu.
mechanizmy dotyczące wymienianych problemów podlegają dalszej dyskusji. Przeciwwskazania do manualnych technik mobilizacyjnych są takie same
Po okresie wyciszenia ostre lumbago może przejść w lumbago chroniczne, które jak do innych technik fizjoterapeutycznych wykorzystujących ruch bierny w
często jest wynikiem dużych uszkodzeń krążka międzykręgowego z stawie.
podrażnieniem korzeni nerwowych. Nieodzowne jest dokładne badanie Do przeciwwskazań ogólnych można zaliczyć:
neurologiczne w celu lokalizacji możliwych uszkodzeń tych korzeni. Bardzo • patologiczne zamiany w obrębie kręgosłupa w następstwie:
pomocne są techniki badania nerwów proponowane przez Evjentha (w części — nowotworów
technicznej rozdział 2, Kręgosłup lędźwiowy, test, Ryć. 27—28). Można je — stanów zapalnych i infekcji: zapalenie kręgów itp.
stosować w różnych, specjalnie dobranych pozycjach wyjściowych, które — osteopenia: osteoporoza, osteomalacja itp.
prowokują powstanie objawów pacjenta.
• duże degeneracyjne zmiany w obrębie kręgosłupa:
Nazwą ischias określa się różne rodzaje bólu kończyny. Jeśli ucisk korzenia
— spondylozy, osteoartrozy itp.
nerwowego jest przyczyną takiego bólu, to wskazane jest zastosowanie
leczenia trakcyjnego w najbardziej korzystnym ustawieniu przestrzennym. • ubytki stabilności kręgosłupa (kostne lub włęzadłowe) np. w następstwie:
Wyrażany czasami pogląd, iż wypuklina jądra galaretowatego może być przy — urazów
stosowaniu leczenia trakcyjnego zreponowana, nie jest już dzisiaj uznawany. — stanów zapalnych oraz infekcji
Decydujące czynniki prowadzące do zmniejszenia bólu przy stosowaniu • ważne wrodzone anomalie kręgosłupa
wymienionej terapii to: polepszenie stosunków przestrzennych, poprawa — dysplazja, aplazja, hyperplazja, neoplazja itp.
przemiany materii w wyniku tłoczenia odpływu żylnego, adaptacja korzeni anomalie lub patologiczne zmiany naczyniowe
nerwowych do nowych warunków przestrzennych oraz zmniejszenie odczynu problemy z krzepliwością
zapalnego. — anty koagulacja (Quick < 16), hemofilia itp.
Podrażnienie innych struktur w rejonie kręgosłupa lędźwiowego może problemy skórne
także prowadzić do bólu kończyny dolnej, ale ponieważ jego przyczyną nie brak współpracy ze strony pacjenta
jest podrażnienie korzeni nerwowych powinien on być określany jako rze- te wszystkie sytuacje, w których zdrowy rozsądek nie pozwala na wykonanie
komokorzeniowy. W tym przypadku stosowane będą takie techniki, które leczenia
bezpośrednio lub pośrednio oddziaływują na struktury odpowiedzialne za
objawy rzekomokorzeniowe.
6.2. SPECJALNE
Wskazania oraz przeciwwskazania uzależnione są od wielu czynników.
Obok obrazu choroby oraz jej stadium miarodajna jest również ocena gry
stawowej, oporu końcowego, bólu, wybór techniki czy też intensywność le-
czenia.
83
6.2.1. DOTYCZĄCE GRY STAWOWEJ, padku zbyt wczesnego wprowadzenia jej do leczenia powstałego uszko-
OPORU KOŃCOWEGO I BÓLU dzenia.
Jeśli leczenie przy zastosowaniu mobilizacji ślizgowej (stopień III) powoduje
Ograniczenie ruchomości z ograniczoną grą stawową i twardym, nieela- wystąpienie dolegliwości bólowych, to przejściowo można zastosować mniej
stycznym oporem końcowym stanowi takie samo przeciwwskazanie jak nad- intensywne techniki ślizgowe (stopień I—II) kontynuując je tak długo, aż
ruchomość z powiększoną grą stawową i nienormalnie miękkim, elastycznym rozciąganie w stopniu III będzie już możliwe. Koncepcja Kaltenborna oraz
oporem końcowym. Przeciwwskazane do prowadzenia mobilizacji stawów są w Evjentha proponuje w takich przypadkach wykonywanie trójpłaszczyzno-
tych przypadkach te kierunki ruchu, których dotyczą wymienione objawy. Inne wej trakcji, która zdecydowanie chroni staw przed kompresją. Dotyczy to
kierunki ruchu często nie wykazują odchyleń od normy. Można to sobie szczególnie tych przypadków, w których test kompresyjny jest pozytywny.
wyobrazić w ten sposób, że np. jeden staw (międzykręgowy) może wykazywać Mobilizacja stawu jest skuteczna tylko wtedy, gdy mięśnie otaczające staw są
ograniczenie w kierunku zginania, a zwiększoną ruchomość w kierunku rozluźnione. Tak więc podstawowym warunkiem zarówno badania jak i leczenia
prostowania. Techniki mobilizacyjne byłyby zatem wskazane do leczenia jest najpierw zlikwidowanie napięcia mięśniowego, co można osiągnąć
ograniczonego zginania, a przeciwwskazane do leczenia nadmiernego już stosując techniki relaksacyjne takie jak: napinanie i rozluźnianie napiętych
prostowania. mięśni, napinanie mięśni antagonistycznych itp. Można przy tym stosować
Przeciwwskazaniem będą także silne bóle powstające w toku wykonywania różne modyfikacje leczenia fizykalnego np. krioterapię (stosując lód). Zimno
technik mobilizacyjnych powodujące obronne napięcie mięśni. Jeśli podczas można również stosować w przypadku ograniczenia ruchomości stawu będące
technik mobilizacyjnych w miejscu rozciągania wyczuwa się delikatny ból wynikiem utrzymującego się obrzęku. Nie powinno się jednak stosować
utożsamiany jedynie z nieprzyjemnym uczuciem lub uczucie rozciągania bez zimna bezpośrednio przed wykonaniem technik mobilizacyjnych, ponieważ
wyczuwania konkretnego bólu czy też obronnego napięcia mięśni, to są to schłodzona tkanka jest mniej wrażliwa na ból, co sprzyja powstawaniu
prawidłowe zjawiska towarzyszące terapii. Jeśli ból pojawi się w innym uszkodzenia w wyniku nadmiernego rozci'ągania.
miejscu lub nie jest on łatwy do zlokalizowania to stanowi on przeciwwskazanie Wykonanie testów kontrolnych podczas leczenia wykazuje czy ruchomość po
do dalszego stosowania technik mobilizacyjnych. zastosowanych technikach mobilizacyjnych się powiększyła oraz czy wykonanie
Jeśli leczenie próbne pod postacią likwidujących ból technik trakcyjnych określonego ruchu jest mniej bolesne. Jeśli testy kontrolne wykazują, iż
wykonywanych w aktualnej pozycji spoczynkowej wywołuje dolegliwości podczas leczenia niemożliwe jest już powiększenie ruchomości oraz/ lub
bólowe (często w przypadku świeżych uszkodzeń tkanek miękkich) to technik zmniejszenie bólu, to wykonywanie technik mobilizacyjnych w tym samym
tych nie należy używać. kierunku powinno zostać zawieszone (test kontrolny „negatywny").

6.2.2. DOTYCZĄCE TECHNIK LECZENIA


ORAZ JEGO INTENSYWNOŚCI 6.3. PODSUMOWANIE
Techniki lecznicze takie jak trój płaszczyznowo wykonana trakcja (w stopniu I Jakiekolwiek leczenie wykonywane na istocie żywej nie jest wolne od ry-
oraz II) należą do technik delikatnych, nie budzących żadnych zastrzeżeń. zyka oraz komplikacji. Takie ryzyko nie stanowi jednak przeciwwskazania,
Techniki ślizgowe powodujące rotację kręgów są w przypadku uszkodzenia ponieważ nie można byłoby stosować żadnej terapii w jakiejkolwiek formie.
krążka międzykręgowego oraz/lub podrażnienia struktur neuralnych, jak Ryzyko wystąpienia komplikacji przy stosowaniu technik mobilizacyjnych
również w przypadku podrażnienia tętnicy kręgowej zasadniczo prze- może być jednak zminimalizowane poprzez: wykonanie skrupulatnego ba-
ciwwskazane. dania, dokonanie poprawnej interpretacji jego wyników, przestrzeganie prze-
Zablokowania stawów w ich niefizjologicznym ustawieniu („diagnoza ciwwskazań, wybór odpowiedniej techniki leczniczej oraz przeprowadzenie
ustawienia") w pierwszej kolejności powinny być leczone poprzez mobilizacje tej techniki pod pełną kontrolą pacjenta. Wszystkie wymienione przeciwwska-
ślizgowe powodujące repozycję we właściwym (niebolesnym) kierunku. zania dotyczą technik mobilizacyjnych opisanych w niniejszej książce. Techniki
Dopiero w dalszej kolejności (jeśli jest to konieczne) w celu zmniejszenia do- te winny być wykonywane pod kontrolą pacjenta, tzn. pacjent w każdym
legliwości stosuje się trakcję przeciwbólową. momencie może zatrzymać tok leczenia zanim powstaną ewentualne
Intensywność trakcji lub ślizgu powinna być odpowiednio dobrana do uszkodzenia będące wynikiem nieprawidłowego wykonania.
każdego przypadku. Przeciwwskazania do trakcji przeciwbólowej (stopień I— Oprócz wymienionych w 6.1. przeciwwskazań ogólnych musimy jeszcze
II) występują bardzo rzadko. Trakcja mobilizacyjna wykonywana poza luz określić przeciwwskazania specjalne dotyczące wykonywania technik mo-
torebki stawowej (stopień III) może być przeciwwskazana np. w pr/.y- bilizacyjnych na kręgosłupie. Zaliczamy do nich:

84 85
twardy, nieelastyczny opór końcowy w przypadku hypomobilnośct, 3. Powikłania odwracalne:
zwiększoną grę stawową z nienormalnie, miękkim, elastycznym oporem — wystąpienie jasno określonego uszkodzenia organicznego, które może
końcowym w przypadku hypermobilności, wystąpić w ciągu dwóch dni od momentu leczenia i które wymaga
ból oraz obronne napięcie mięśni podczas wykonywania technik mobili- interwencji diagnostycznej lub terapeutycznej. Pacjent niezdolny jest do
zacyjnych, pracy przez dłuższy okres czasu. Pełny powrót do zdrowia.
zbyt wczesne rozpoczęcie technik mobilizacyjnych (stopień III),
negatywne testy kontrolne. 4. Powikłania nieodwracalne:
— obiektywne, nieodwracalne uszkodzenie tkanki, które pojawia się nagle
lub w ciągu dwóch dni od momentu leczenia. Zdolność pacjenta do
6.4. POWIKŁANIA pracy oraz jego stan zdrowia są naruszone w sposób nieodwracalny.
Znaczące powikłania mięśniowo-kostne lub naczyniowe powstałe w na-
stępstwie mobilizacji lub manipulacji przy prawidłowym ustaleniu wskazań są
raczej rzadkością (Dvorak, Kranzlin, Muhlemann, Walchli 1990). Do zasad,
które warunkują prawidłowe ustalenie wskazań można zaliczyć:

• pełne, prawidłowe, sygnalizujące problem badanie pacjenta, a w szcze-


gólności narządu ruchu
• ewentualne przeprowadzenie niezbędnych badań dodatkowych wraz ze
specjalistyczną interpretacją wyników (np. zdjęć Rtg)
• ustalenie diagnozy.

Uwzględnienie braku wskazań lub przeciwwskazań oraz wybór odpo-


wiednio dostosowanych technik jeszcze raz znacząco zmniejsza ryzyko wy-
stąpienia powikłań. W szczególności dotyczy to technik mobilizacyjnych. W
rozdziale 5 dotyczącym wskazań wspomnieliśmy, że przy ustalaniu wskazań lub
przeciwwskazań decydujące znaczenie ma nie sam obraz choroby, lecz
stadium oraz aktualny stan stawu. Dla przykładu zesztywniające zapalenie
stawów kręgosłupa w ostrej fazie zapalnej stanowi przeciwwskazanie do
stosowania technik mobilizacyjnych, natomiast w fazie wyciszenia choroby
techniki te mogą być często wskazane.

Powikłania mięśniowo-kostne można podzielić na cztery kategorie


(Kranzlin, Muhlemann, Walchli 1989):

1. Reakcje właściwe:
— klinicznie nieobiektywne spotęgowanie objawów pacjenta, które trwa
krócej niż dwa dni i które nie ma wpływu na zdolność pacjenta do
pracy.

2. Reakcje wygórowane:
— klinicznie obiektywne spotęgowanie objawów pacjenta, które narusza
zdolność pacjenta do pracy i które trwa dłużej niż dwa dni. Nie jest tu
konieczna interwencja ani diagnostyczna, ani terapeutyczna. Pełny po-
wrót do zdrowia.

86
7. ZASADY BADANIA Aktualne dolegliwości

Co boli oraz /lub jaka czynność jest zaburzona (lokalizacja)?


Ortopedyczna medycyna manualna zajmuje się diagnostyką oraz lecze- Kiedy (od kiedy) utrzymuje się ból oraz/lub zaburzenie czynności
niem zaburzeń narządu ruchu — „dysfunkcji somatycznych": (okres zaburzenia)?
Jaki to ból oraz/lub zaburzenie czynności (charakter zaburzenia)?
Dysfunkcja somatyczna występuje wtedy, gdy obecna jest jedna lub kilka Co powoduje ból oraz/lub zaburzenie czynności
wymienionych poniżej cech: (czynniki wywołania oraz zmiany)?
— ból, Z czym powiązany jest ból oraz/lub zaburzenie czynności
— dysfunkcja stawu, (zjawiska towarzyszące)?
— zmiany tkankowe.

Koncepcja Kaltenborna oraz Evjentha ułatwia różnicowanie poszczególnych Dotychczasowy przebieg


komponent dysfunkcji somatycznych by potem odpowiednio nacelo-wać na Stan ogólny, inne schorzenia w tym czasie.
nie leczenie.
Z tego powodu podczas badania zaleca się postępowanie według pew- Jak był dotychczas leczony?
nego schematu, który ogranicza możliwość przeoczenia jakichkolwiek ob- Co spowodowało polepszenie lub zmianę?
jawów. Jak jest z czynnościami życiowymi
Nawiązując do tej myśli należałoby zwrócić uwagę na dwie pozycje książ- (jedzenie, picie, siedzenie, mycie, spanie, życie seksualne)?
kowe: H. Frischa „Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates" Kiedy wcześniej występowały dolegliwości
(1983) oraz F. Kaltenborna „Manualne mobilizacje stawów kończyn" (1997). układu kostno-mieśniowego?
Teraz skrótowo przedstawiony zostanie proces badania, w którym szcze- Jakie inne schorzenia (zaburzenia) posiada pacjent?
gółowo opisaliśmy jedynie badanie ruchu (7.2.4.). Jest ono niezmiernie ważne
do ustalenia wskazania oraz leczenia.
Wywiad socjalny

7.1. Wywiad Zawód (uczący się, wyuczony, dodatkowe zajęcia)


7.2. Stan ogólny — objawy Sport i hobby
7.3. Badania techniczne Wypadki (praca, sport, komunikacja), które doprowadziły
7.4. Podsumowanie do zmiany sprawności
7.5. Leczenie próbne — diagnoza aktualna Operacje, które doprowadziły do zmiany sprawności
Sytuacja mieszkaniowa i rodzinna.
7.1. WYWIAD Rozwój zdrowotny
Wcześniejsze choroby układowe
Szczegółowy wywiad będzie wyznaczał kierunek ustalania diagnozy, ale
nie powinien on przy tym w żadnym przypadku zastępować szczegółowego Podbrzusze (ginekologicznie, urologiczne, badania prewencyjne)
badania stanu ogólnego pacjenta. Narządy jamy brzusznej (żołądek, jelita)
Pacjent opowiada w sposób spontaniczny. W zależności od potrzeby po- Narządy klatki piersiowej (serce, płuca, drogi oddechowe)
przez wycelowane pytania jego wypowiedzi będą odpowiednio uzupełniane Głowa (oczy, uszy, zęby, układ nerwowy ośrodkowy)
lub ograniczane. Psychika

89
Wywiad rodzinny rapeuta podczas badania ruchomości kręgosłupa winien zachować szczególną
ostrożność. Badanie ruchomości może bowiem pogorszyć stan pacjenta.
Wiek i ewentualna przyczyna śmierci rodziców Trakcja przeciwbólowa w aktualnej pozycji spoczynkowej jest na tym etapie
Chroniczne choroby rodziców jedynym sposobem leczenia fizjoterapeutycznego.
Chroniczne choroby rodzeństwa
Pierwsze schorzenia dzieci 7.2.1. OGLĄDANIE
Choroby dziedziczne oraz pozostałe choroby (szczególnie: nowotwory,
schorzenia reumatyczne, cukrzyca, dna, gruźlica). Prowadząc dokładną obserwację chorego badający może uzyskać dużo
informacji dotyczących dysfunkcji.
Co pacjent myśli o przyczynie swojej choroby? Całościowe oglądanie prawidłowo wykonuje się w następującej kolejności:

Nawet wtedy, gdy polecony lekarz zebrawszy szczegółowy wywiad wy- • Ruchy codzienne: chodzenie, siadanie, wstawanie, ubieranie się, rozbieranie
kluczył przeciwwskazania do stosowania fizjoterapii to terapeuta powinien się itp. (pomagać tylko tyle na ile to konieczne).
upewnić czy od czasu wizyty pacjenta u lekarza nie wystąpiło pogorszenie
dolegliwości lub czy nie wystąpiły objawy dodatkowe. W przypadku zawrotów • Postawa ciała: nawyki postawy, postawa przymusowa (ucieczka od bólu) itp.
głowy, napadów omdleń, w przypadku objawów z ośrodkowego układu
nerwowego konieczne są dalsze badania specjalistyczne. W przypadku infekcji • Kształt: typ konstytucyjny, wrodzone lub nabyte zmiany prawidłowych
górnych dróg oddechowych, reumatoidalnego zapalenia stawów, w przypadku konturów, przerosty, obrzęki, wysięki, zaniki, deformacje itp.
farmakologicznego leczenia sterydami lub antykoagulantami terapeuta musi
być świadomy tego, iż mogą wystąpić objawy uboczne. • Skóra: zmiany troficzne oraz krążeniowe, zmiany koloru, blizny, stward-
W przypadku zaburzeń w oddawaniu moczu oraz zaburzeń czynności nienia, modzele, znamiona, egzemy, strefy łącznotkankowe itp.
zwieraczy połączonych z dolegliwościami pleców terapeuta powinien natych-
miast skontaktować się z lekarzem. • Środki pomocnicze: kule, laski, gorsety, bandaże, protezy, ortezy itp.

Pomijając badanie ruchów codziennych oglądanie pacjenta prowadzi się


7.2. STAN OGÓLNY — OBJAWY najpierw w wolnej pozycji stojącej, potem siedzącej i na końcu w pozycji
(OCENA BIOMECHANICZNA) leżącej.
Oglądanie ruchów specyficznych (prostych oraz złożonych) zostało przed-
Ze względu na ścisłe połączenie stawów międzykręgowych z rdzeniem stawione w rozdziale 7.2.4. Badanie ruchu.
kręgowym, korzeniami nerwowymi, krążkiem międzykręgowym oraz tętnicami
kręgowymi ocena stanu kręgosłupa powinna odbywać się w następującej 7.2.2. BADANIE PALPACYJNE (PALPACJA)
kolejności:
Zazwyczaj palpację wykonuje się oci zewnątrz do wewnątrz. Badane są:

1. Oglądanie • Skóra i tkanka podskórna:


2. Badanie palpacyjne temperatura, wydzielanie potu, ruchomość i elastyczność, badanie fałdu
3. Testy neurologiczne oraz naczyniowe Kiblera, bolesność.
4. Badanie ruchów
• Mięśnie, powiezie i ścięgna: (łącznie z przejściem mięśnia w ścięgno oraz
przyczepem ścięgna do kości) zarys i kształt, symetria, ruchomość i ela-
Testy neurologiczne oceniające siłę mięśni wskaźnikowych albo prowo- styczność, konsystencja, stwardnienia, zwiększone napięcie, bolesność
kacyjne testy struktur nerwowych łącznie z testem Laseque'a (test uniesienia uciskowa.
prostej nogi) mogą być wykonywane w pozycji stojącej zaraz na początku
badania. Dają one badającemu cenne wskazówki co do dalszego procesu ba- • Pochewki ścięgien i kaletki maziowe:
dania oraz leczenia. W przypadku pozytywnych testów neurologicznych te- obrzęki, bolesność uciskowa, krepitacje.

90 91
• Kości i stawy: Odchylenia anatomiczne oraz „zachodzenie na siebie" pól unerwienia różnych
(szpara stawowa, torebka, więzadła, struktury wewnątrzstawowe) zarys i korzeni nerwowych wymagają sprawdzenia wszystkich mięśni wskaźnikowych
kształt, symetria, niefizjologiczne ustawienie, konsystencja, obrzęki, uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Jeśli dodatkowo stwierdza się zmiany w
wysięki, bolesność uciskowa. badaniu odruchów oraz czucia odpowiadające temu samemu segmentowi to z
pewnością mamy do czynienia z podrażnieniem korzenia nerwowego. W takiej
• Nerwy i naczynia: sytuacji jedynym sposobem leczenia manualnego jest „trój-płaszczyznowo
konsystencja, tętno, bołesność uciskowa. ustawiona trakcja" = trakcja w pozycji spoczynkowej (patrz: Zasady leczenia,
str. 110). Zasada ta dotyczy również takich sytuacji, w których możliwe jest
Podczas palpacji spoczynkowej badający porównuje objawy pacjenta w wywołanie lub zmiana objawów wskutek napinania struktur nerwowych w
pozycji obciążenia (stanie, siedzenie) z objawami w pozycji odciążenia wyniku odpowiedniego ustawienia stawów kręgosłupa i kończyn. Dla nerwu
(leżenie). kulszowego będzie to np. uniesienie prostej nogi (objaw Laseque'a) oraz
Palpacja wykonywana podczas ruchu została przedstawiona w rozdziale zgięcie kręgosłupa szyjnego. Testy te zostały opisane w rozdziałach
7.2.4. Badanie ruchu. poświęconych badaniu („Kręgosłup szyjny", „Kręgosłup lędźwiowy") w
Z powodu głęboko leżących stawów międzykręgowych oraz przy często części technicznej tej książki. W przypadku zaistniałej kompresji tkanki
występujących anomaliach, trudno jest potwierdzić obecność występujących tu nerwowej np. w wyniku wypukliny jądra miażdżystego stosowanie
czasami niefizjologicznych (błędnych) ustawień członów stawowych. Bardziej dodatkowego napinania struktur nerwowych będzie powodować zwiększenie
przydatna zdaje się być wtedy diagnostyka funkcjonalna (palpacja upośledzonej ciśnienia i co za tym idzie spotęgowanie bólu z ograniczeniem ruchomości oraz
funkcji) oraz specjalne testy prowokujące powstanie bólu. upośledzeniem przewodnictwa nerwowego. Parcie, kaszel, kichanie wywołują
Dzięki palpacji nerwów można skontrolować wejście nerwu z otworu podobne objawy. Testy te powinny być przeprowadzane zarówno w warunkach
międzykręgowego, jego dalszy przebieg oraz miejsca, w których przebiega on odciążenia kręgosłupa (w leżeniu), jak również w warunkach normalnego
poprzez różne przewężenia. Palpacja ta wskazana jest przede wszystkim w obciążenia (siedzenie, stanie). Szczególnie dotyczy to /tych sytuacji, w których
przypadku promieniowania bólu. w pozycji leżącej test jest negatywny lub gdy pacjent posiada objawy tylko w
pozycji obciążającej kręgosłup.
7.2.3. TESTY NEUROLOGICZNE ORAZ NACZYNIOWE Jeśli badający chce sprawdzić czy opona twarda, korzenie nerwowe oraz
nerwy obwodowe swobodnie przesuwają się względem sąsiednich tkanek, to
Jeśli do badania oraz leczenia kręgosłupa wykorzystywane będą ruchy wykonując zgięcie kręgosłupa szyjnego pociąga on poddaną rozciąganiu tkankę
czynne lub bierne, to testy neurologiczne winny być przeprowadzone w nerwową w kierunku doczaszkowym. jednocześnie musi on poluzować z na-
pierwszej kolejności. Jeśli istnieje podejrzenie ucisku korzenia to jakiekolwiek pięcia dystalny koniec nerwu — w przypadku nerwu kulszowego zluzowanie
leczenie powodujące ruch rotacyjny wokół osi długiej w segmencie jest napięcia osiągnąć można przez zmniejszenie zgięcia grzbietowego stopy lub
zabroniony. Mógłby on pogorszyć stan pacjenta. Terapeuta powinien o tym zgięcie kolana. Sprawdzając ruch tkanki nerwowej w kierunku doogonowym
pamiętać również w dalszym badaniu. należy pociągnąć dystalny koniec nerwu wykonując przy tym prostowanie
kręgosłupa szyjnego — co luzuje struktury nerwowe od strony czaszkowej.
Testy neurologiczne służą do sprawdzenia: Jeśli ruchy te są możliwe do przeprowadzenia bez wystąpienia dolegliwości
bólowych to badający może przyjąć tezę, że nie ma utrudnień w przesuwalno-ści
• mięśni wskaźnikowych (siły) tkanki nerwowej względem otaczających tkanek (np. brak zrostów).
• odruchów Należy jednak pamiętać o tym, że testy te oprócz oddziaływania na tkankę
• czucia nerwową obciążają również stawy oraz mięśnie. Struktury te także mogą być
• bolesności uciskowej oraz ruchomości nerwów objęte ewentualną patologią wywołując ból podczas przeprowadzania testu.
Z tego powodu stawy oraz mięśnie muszą być zbadane w pierwszej
W rozdziale 4. Zespoły korzeniowe na stronach 73—74 zebrane zostały kolejności.
najważniejsze lędźwiowo-krzyżowe oraz szyjne zespoły korzeniowe. Przy ich Najważniejszym testem naczyniowym wykonywanym przed wprowadze-
pomocy można wyznaczyć przypuszczalnie uszkodzony segment. niem leczenia szyjnego odcinka kręgosłupa jest test sprawdzający tętnice krę-
Fizjoterapeuta w pierwszym rzędzie musi sprawdzić czy obecne są pora- gowe (str. 279). Test ten należy również wykonywać w warunkach normalnego
żenia, które mogą być wynikiem uciśnięcia korzenia nerwowego. Stawiając obciążenia kręgosłupa np. w siedzeniu. W przypadku wystąpienia objawów
maksymalny opór kilkakrotnie należy sprawdzić silę mięśni wskaźnikowych. wskazujących n.i niewydolność lęłnic kręgowych w żadnym wypadku

92 93
nie wolno terapeucie stosować technik rotacyjnych (wokół osi podłużnej krę- Wykonując czynne oraz bierne ruchy rotacyjne można z grubsza odróżnić
gosłupa). dysfunkcję stawu od dysfunkcji mięśnia. W przypadku dysfunkcji stawu ruchy
Należy również zaznaczyć, że w przypadku jakiejkolwiek niepewności co czynne oraz ruchy bierne są najczęściej bolesne oraz/lub ograniczone w tym
do oceny testów neurologicznych lub naczyniowych należy je traktować jako samym kierunku tzn. oba ruchy w wyniku dysfunckji stawu będą zahamowane
testy z wynikiem pozytywnym. w tym samym miejscu.
Przykład: czynna oraz bierna rotacja kręgosłupa szyjnego w stronę prawą
7.2.4. BADANIE RUCHU jest bolesna i ograniczona w tym samym miejscu.
Należy zbadać, czy ból może być złagodzony przez trakcję oraz/lub czy
Podczas ustalania diagnozy biomechanicznej najważniejsza jest obserwacja potęguje się on przy kompresji.
(oglądanie) i wyczucie (palpacja) testowanego ruchu oraz słuchanie tego, co W przypadku dysfunkcji mięśnia ruch czynny (czynna praca mięśnia)
pacjent mówi o swych odczuciach podczas wykonywania wymienionych będzie bolesny w jednym kierunku natomiast ruch bierny z powodu rozcią-
testów. Testy ruchowe pomagają w pierwszym rzędzie ocenić czy mamy do gania uszkodzonego mięśnia bolesny będzie w kierunku przeciwnym. Tak
czynienia z hypomobilnością, czy też z hypermobilnością, następnie pomagają więc ruch czynny oraz ruch bierny bolesne są w kierunkach przeciwnych.
rozróżnić czy chodzi o uszkodzenie stawu, czy też tkanek miękkich otaczających Przykład: czynna rotacja kręgosłupa szyjnego w stronę prawą jest bolesna
staw oraz pomagają dokładnie zlokalizować miejsce powstałej dysfunkcji. W tym oraz ograniczona; bierna rotacja w prawo jest bezbolesna oraz wykazuje większy
celu badający może wykorzystać tak zwane testy lokalizujące ból, których zakres ruchu, ale bierna rotacja w stronę lewą jest bolesna. W celu potwierdzenia
wykonanie powoduje sprowokowanie lub zniesienie aktualnych klinicznych dysfunckji mięśnia należy wykonać test oporowy. Ponieważ test oporowy
objawów pacjenta. wywołuje w stawie kompresję to badający przed jego wykonaniem musi się
Aby odróżnić ból miejscowy od bólu promieniującego badający musi zbadać upewnić czy wyizolowana kompresja stawu też sprowokuje powstanie bólu. Jeśli
także sąsiednie odcinki kręgosłupa oraz kończyn. ból przy wyizolowanej kompresji nie wystąpi, a wystąpi przy teście oporowym to
Badanie ruchu podzielone zostało w następujący sposób: prawdopodobnie mamy do czynienia z dysfunkcją mięśnia.
7.2.4.1. Ruchy czynne
1. Ruchy czynne
a) rotacje (testy sprawdzające staw oraz tkanki miękkie) Ruchy czynne służą do sprawdzenia stawów oraz tkanek miękkich (struktur
• proste (anatomiczne) ruchy kurczliwych oraz niekurczliwych). Ich wykonanie wymaga współpracy ze
• złożone (funkcjonalne) ruchy strony pacjenta, prawidłowej funkcji centralnego oraz obwodowego neuronu
ruchowego jak również prawidłowej funkcji stawu oraz mięśni. Ruchy czynne
2. Ruchy bierne dają szybki obraz lokalizacji, rodzaju oraz rozmiaru dysfunkcji.
a) rotacje (testy sprawdzające staw oraz tkanki miękkie) Z punktu widzenia mechaniki wszystkie ruchy czynne są rotacjami.
• proste (anatomiczne) ruchy
• złożone (funkcjonalne) ruchy Ruchy rotacyjne (testy sprawdzające stawy i tkanki miękkie) podzielone
zostały na ruchy proste oraz złożone:
b) translacje (testy sprawdzające staw),
• trakcja — kompresja • Ruchy proste (anatomiczne):
• ślizg
Ruchy proste to rotacje przebiegające wokół osi anatomicznych w płasz-
czyznach anatomicznych.
c) testy lokalizujące ból Przykład: zginanie, prostowanie, skłon boczny, rotacja.
• testy prowokujące ból
Ruchy proste będą mierzone i wykorzystywane do dokumentacji. Są one
• testy łagodzące ból pomocne podczas porozumiewania się różnych terapeutów.
d) testy sprawdzające długość mięśnia • Ruchy złożone (funkcjonalne):
3. Testy oporowe (testy sprawdzające długość oraz bolesność mięśnia) Ruchy złożone to rotacje przebiegające jednocześnie wokół wielu osi i w
wielu płaszczyznach.

94 95
Przy sporządzaniu oceny kręgosłupa zostały one podzielone na: ście. Gdy podczas ponownego ruchu zginania pacjent nie odczuwa bólu, to / z
— ruchy sprzężone oraz dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że przyczyna dolegliwości
— ruchy kombinowane. tkwi w obrębie górnego odcinka kręgosłupa szyjnego.
Ruchy sprzężone w warunkach prawidłowych posiadają większy zakres 7.2.4.2. Ruchy bierne
ruchu oraz bardziej elastyczny opór końcowy od ruchu kombinowanego.
Przykład: zginanie ze skłonem bocznym i rotacją w tę samą stronę w przy- Ruchy bierne służą do sprawdzenia stawów oraz tkanek miękkich (struktur
padku wszystkich kręgów poniżej Cv kurczliwych oraz niekurczliwych); nie testują one czynnej pracy mięśni. Ruchy
te podzielono na:
Ruchy kombinowane zwane także ruchami niesprzężonymi posiadają
zasadniczo mniejszy zakres ruchu oraz bardziej twardy opór końcowy od a) ruchy rotacyjne
ruchu sprzężonego. b) ruchy liniowe
Przykład: zginanie ze skłonem bocznym w jedną stronę oraz rotacją w stronę c) testy lokalizujące objawy bólowe
przeciwną w przypadku wszystkich kręgów poniżej Q. d) testy sprawdzające długość mięśnia

Ruchy złożone (albo funkcjonalne) służą do tego aby sprowokować po- a) Ruchy rotacyjne (testowanie stawu i tkanek miękkich)
wstanie" aktualnych dolegliwości pacjenta oraz przeanalizować mechanizm
uszkodzenia. Bierne ruchy rotacyjne podobnie jak ruchy czynne podzielone zostały na:
Badający sprawdza podczas oglądania ruchów czynnych: • ruchy proste (anatomiczne) oraz
— zakres ruchu (ilość ruchu) oraz • ruchy złożone (funkcjonalne), które dzielimy na:
— wykonanie ruchu (jakość ruchu) obserwując jednocześnie ewentualne — ruchy sprzężone
krepitacje oraz zmiany objawów (słuchanie). — ruchy kombinowane

Badający sprawdza ten ruch podczas oglądania (obserwacja) oraz palpa-cji


Badający najczęściej siedzi (albo stoi) z tyłu pacjenta. Badany odcinek krę- (czucie) zwracając przy tym uwagę na:
gosłupa powinien się znajdować na wysokości jego oczu. Ruch wykonywać
należy kilkakrotnie asekurując przy tym pacjenta od przodu oraz z boku. — zakres ruchu (ilość ruchu)
Podczas zginania oraz prostowania kręgosłupa jego fizjologiczne w płasz- — wykonanie ruchu (jakość ruchu)
czyźnie strzałkowej krzywizny (lordoza, kyfoza) będą ulegały zniesieniu lub — opór końcowy (jakość zatrzymania)
pogłębieniu. Podczas skłonu bocznego kręgosłup powinien się ułożyć w rów- — zmiany w mięśniach (zachowanie się mięśni
nomierny łuk. podczas ruchu biernego — punkty podrażnienia).
Ruchy sprzężone i kombinowane muszą być wykonywane synchronicznie z
relatywnie jednakowo dużym wychyleniem w celu osiągnięcia pełnego zakresu Dla oceny testu ilościowego w pierwszym rzędzie porównuje się ze sobą
ruchu. ruchy czynne oraz bierne. Przy prawidłowej funkcji stawu zakres ruchu biernego
W przypadku hypermobilności jakiegoś segmentu można zauważyć tam powinien być większy od zakresu ruchu czynnego.
pewne „załamanie", natomiast w przypadku hypomobilności może dojść w W praktyce badający po wykonaniu przez pacjenta ruchu czynnego po-
tym miejscu do pewnego spłaszczenia (często powyżej oraz poniżej hy- przez odpowiedni chwyt utrzymuje uzyskany zakres i w dalszej kolejności przy
permobilnego segmentu). rozluźnionych mięśniach biernie kontynuuje wykonanie ruchu aż do wyczucia
Duże dolegliwości bólowe prowadzą często do powstania ruchów wymi- ostatniego zatrzymania. (Nie ocenia się tu jeszcze oporu końcowego).
jających (ucieczka od bólu) lub do tzw. łuku bolesnego. Czasami już przy Test jakościowy ruchu wykonuje się po teście ilościowym. Badający pro-
pomocy ruchów czynnych można bliżej zlokalizować miejsce uszkodzenia wadzi całościowy ruch z pozycji zerowej do pierwszego zatrzymania. Pacjent
tzn. przyporządkować je odpowiednim odcinkom kręgosłupa lub fragmentom jest rozluźniony. Ocenia się opór występujący podczas ruchu.
wykonywanych w nich ruchów. Jeśli np. pacjent odczuwa ból podczas Opór końcowy ocenia się na zakończenie testu jakościowego. Po przekroczeniu
wykonywania zginania kręgosłupa szyjnego to ruch ten można wykonać pierwszego oporu badający delikatnie forsuje dalszy ruch aż do ostatniego
ponownie utrzymując jednak górny odcinek kręgosłupa szyjnego w wypro- (całkowitego) zatrzymania wyczuwając przy tym jakość oporu, który może być

96 97
w danym przypadku oceniony jako fizjologiczny lub patologiczny. W ten sposób Segmentalne ruchy liniowe (pomiędzy dwoma kręgami) w koncepcji
można również ocenić stabilność stawu oraz przetestować jego aparat wię- Kaltenborna i Evjentha zostały określone mianem „gry stawowej".
zadłowy. W przypadku zwiększonej ruchomości lub niestabilności stawu po osią- Segmentalną trakcja oraz kompresja jako część gry stawowej ma zasto-
gnięciu prawidłowego zatrzymania ruchu forsując ruch dalszy wyczuwa się zbyt sowanie tylko w pojedynczych przypadkach np. pomiędzy kością potyliczną, a
miękki opór końcowy. Jeśli opór końcowy jest prawidłowy to zmniejszona albo kręgiem szczytowym oraz między kręgiem szczytowym, a kręgiem
zwiększona ruchomość może być dla danego stawu pewną fizjologią. obrotowym.
Badający poleca pacjentowi by podczas badania zwracał uwagę na to, co Podczas badania kręgosłupa głównie sprawdza się (testuje) ruch ślizgowy.
się dzieje z bólem tzn. czy się on pojawia podczas ruchu, czy się zwiększa, Wykonuje się go paralelnie do utworzonej w myślach płaszczyzny leczniczej
czy znika albo czy maleje (słuchanie). leżącej w płaszczyźnie krążka międzykręgowego. Mały zakres ruchów należy
Podczas ruchów biernych badający zwraca uwagę na zmiany w zachowaniu oceniać biorąc pod uwagę budowę stawów (bardziej ruchome, czy też bardziej
się mięśni (punkty podrażnienia). Jeśli podczas ruchu w jednym kierunku sztywne). Gra stawowa jest największa w pozycji spoczynkowej stawu dlatego
wyczuwa się obronne napinanie mięśni, a podczas ruchu w przeciwnym też w tej pozycji najlepiej można ją wyczuć. Wraz ze wzrostem doświadczenia
kierunku ich rozluźnienie to należy to uwzględnić przy ustalaniu diagnozy badającego testy stawowe można również wykonywać we wszystkich innych
biomechanicznej oraz przy ustalaniu kierunku leczenia. pozycjach stawu. Ograniczenie gry stawowej w wyniku wyjścia poza pozycję
spoczynkową jest rzeczą normalną dlatego nie można o tym zapominać.
Podczas badania kręgosłupa ruchy rotacyjne dodatkowo podzielone zo- Zakres ruchu ocenia się w skali O—6 (patrz test ruchomości segmentalnej str.
stały na: 106).
Opór końcowy (czy fizjologiczny, czy też patologiczny) podczas wykony-
• ruchy całościowe (ruchy całego odcinka kręgosłupa) wania ruchów translatorycznych (liniowych) ocenia się podobnie jak w przy-
padku biernych ruchów rotacyjnych.
• ruchy segmentalne (ruchy jednego segmentu kręgosłupa). Pacjent cały czas relacjonuje zmiany w odczuwanym bólu albo zmiany
innych odczuć.
Wykonując całościowe czynne oraz bierne ruchy rotacyjne kręgosłupa W praktyce badający rozpoczyna badanie od wykonywania małych
badający może ograniczyć diagnozę do trzech lub czterech segmentów. oscylacji prowadzonych paralelnie do płaszczyzny leczniczej leżącej w
Palpacja ruchów rotacyjnych w segmencie opisana na stronie 104 daje cenną płaszczyźnie krążka międzykręgowego, sprawdzając jednocześnie palcami
wskazówkę przy określaniu segmentu wykazującego zaburzenia oraz pomaga stosunki przestrzenne pomiędzy dwoma kręgami. Ocenia się odchylenia od
wyznaczyć zaburzone kierunki ruchu. prawidłowej „gry" oraz porównuje się odczucia z segmentami sąsiednimi.
Gra stawowa oraz specjalne testy lokalizujące ból pomagają dokładnie Badający przechodząc od jednego do drugiego segmentu może nie natrafić
określić miejsce dolegliwości. na jakiekolwiek duże różnice. Podejrzewając zmiany patologiczne należy
Należy pamiętać też o tym, że gdy badanie oraz leczenie nacelowane jest sprawdzić pełen zakres ruchów translatorycznych oraz opór końcowy tych
tylko na jeden staw między kręgowy to jednak porusza się wtedy cały segment ruchów. Jeden kręg w badanym segmencie powinien być wtedy
(dwa stawy młędzykręgowe oraz połączenie pomiędzy trzonami kręgów). ustabilizowany.
Dolegliwości chorobowe są często wynikiem powiązania hypomobilności Ślizg w stawach w kierunku doczaszkowym i doogonowym będzie oce-
oraz hypermobilności w tym samym segmencie (hypomobilność w jednym niany pod względem ograniczenia ruchomości oraz/lub występowania bólu.
kierunku, a hypermobilność w drugim kierunku ruchu). Nieodzowne jest Ograniczony kierunek ruchu ślizgowego wskazuje kierunek leczenia. Jeśli
wtedy dokładne, specjalne badanie różnicujące pomagające w precyzyjnej ruchy terapeutyczne w tym kierunku wyzwalają ból to leczenie należy pro-
ocenie czynności. Hypomobilność oraz hypermobilność może być zupełnie wadzić wykonując trakcję i dopiero w późniejszym okresie uwzględnić ogra-
bezbolesna, dlatego obok testów ruchomości w danym segmencie należy jeszcze niczony kierunek ślizgu.
wykonać oraz ocenić testy prowokujące wystąpienie bólu.
Całościowe (ogólne) ruchy liniowe (obejmujące więcej segmentów lub
b) Ruchy liniowe (testowanie stawu) cały leczony odcinek kręgosłupa) wykonuje się stosując trakcję oraz kom-
presję (ale nie ślizg).
Ruchy liniowe służą do sprawdzenia stawów. Można to uczynić poprzez: Jeżeli w wyniku zastosowania ogólnej trakcji całego odcinka kręgosłupa
• trakcję — kompresję (segmentalną i ogólną), np. kręgosłupa szyjnego, piersiowego lub lędźwiowego uda się zmniej-
• liniowy ślizg (segmentalny).

98 99
szyć dolegliwości bólowe pacjenta, to można stosować tę technikę jako rodzaj się na swych rękach (lub poprzez uniesienie części głowowej stołu terapeu-
leczenia. tycznego) wykonuje prostowanie kręgosłupa do granicy wystąpienia pierwszego
Jeśli w wyniku zastosowania ogólnej kompresji całego odcinka kręgosłupa odczucia bólu. Następnie lekko się obniża, ale tylko tyle aby to pierwsze
sprowokuje się powstanie dolegliwości bólowych zgłaszanych wcześniej przez odczucie bólu znikło. W tej pozycji badający poprzez miejscowy nacisk na
pacjenta, to badający może przewidywać, że dolegliwości te są spowodowane poszczególne kręgi w kierunku brzuszno-czaszkowym ponownie wywołuje
przez jeden lub kilka stawów. W takim przypadku podczas wykonywania odczuwany wcześniej ból (test lokalizujący objawy bólowe) lokalizując tym
zarówno technik diagnostycznych jak i terapeutyczych badający musi unikać samym segment, z którego ten ból pochodzi. Jeżeli uszkodzenie dotyczy
tych ruchów, które mogłyby powodować kompresję w stawie np. testy oporowe poziomu L,—L4 to badający poprzez ucisk na L4 w kierunku brzuszno-czasz-
lub trening mięśni. kowym ponownie wywoła dolegliwości bólowe. Nacisk ten powoduje bo-
Aby wykonać test trakcyjny lub przeprowadzić leczenie trakcyjne zmniej- wiem miejscowe prostowanie na poziomie L.,—L4. Natomiast nacisk na L w
szające objawy bólowe często konieczne jest takie ustawienie części kręgo- kierunku brzuszno-czaszkowym powoduje ruch zginania w tym segmencie co
słupa w przestrzeni aby uzyskać aktualną pozycję spoczynkową. nie wywoła żadnych odczuć bólowych.
W przypadku testu kompresyjnego również można stosować takie usta- Według tych samych zasad można również z ustawienia w lekkim od-
wienie kręgosłupa w przestrzeni, by spowodować wystąpienie odczuwanego czuciu bólu ból ten zmniejszać lub likwidować (test zmniejszający ból). W
wcześniej bólu. naszym przypadku można by tego dokonać poprzez nacisk na L3 w kierunku
brzuszno-czaszkowym co w efekcie da nam ruch zgięcia na poziomie L3—L4.
c) Testy lokalizujące objawy bólowe
Następny przykład dotyczy pacjenta, który odczuwa ból przy rotacji w prawo.
Testy lokalizujące objawy bólowe to celowane ruchy czynne oraz bierne Rotacja w lewo jest bezbolesna. Jeśli badający chce zlokalizować uszkodzenie
powodujące u pacjenta wystąpienie (lub pogorszenie) lub zniesienie (albo poprzez prowokowanie objawów bólowych to najpierw ustawia pacjenta w
zmniejszenie) dotychczasowych objawów bólowych. pozycji wyjściowej w rotacji w prawo tak daleko by nie odczuwał on jeszcze
Podczas wykonywania wszystkich czynnych oraz biernych testów ruchowych żadnego bólu. Następnie poprzez nacisk na prawą stronę wyrostków
pacjent nieprzerwanie zdaje relacje co do aktualnie odczuwanych objawów kolczystych może on rotować pojedyncze kręgi w prawo i tym samym
klinicznych np. bólu, które to pomagają badającemu ustalić diagnozę bio- poprzez mały ruch prowokować i lokalizować ból w uszkodzonym segmencie.
mechaniczną. Im bardziej specyficzne są testy ruchowe (czynne lub bierne) tym Lokalizacja segmentu jest łatwiejsza gdy badanie rozpoczyna się idąc od
dokładniej określona zostaje diagnoza biomechaniczna. Dla przykładu „test kręgów dolnych do górnych. Rotacja w prawo powoduje wtedy względną
sprężynowania" (ruch kręgu w kierunku brzusznym) ogranicza diagnozę do lewą rotację kręgu położonego wyżej.
dwóch segmentów ruchowych (powyżej i poniżej poruszanego kręgu), nato- Jeśli badający chce zlokalizować uszkodzenie poprzez łagodzenie objawów
miast ruch wyrostka kolczystego w kierunku bocznym (rotacja) przy dobrej bólowych, to pacjent ustawiony jest w rotacji w prawo tak, że tylko lekko
'stabilizacji kręgu sąsiedniego daje informację co do jednego segmentu rucho- odczuwa dopiero powstały ból. Teraz poprzez nacisk na lewą stronę
wego (pomiędzy kręgiem poruszanym, a kręgiem stabilizowanym). wyrostków kolczystych badający może rotować pojedyncze kręgi w lewo i tym
Jednakże aby wydać definitywne orzeczenie co do lokalizacji bólu, to należy samym zmniejszyć lub znieść odczuwany ból w uszkodzonym segmencie.
pamiętać o tym, że w przypadku danego testu ruch odbywa się również w Badający wykonuje ten test idąc od kręgów dolnych do górnych. W niezba-
segmencie sąsiednim do poruszanego kręgu. Z tego powodu segment ten danym jeszcze segmencie górnym relatywnie występuje rotacja w prawo. Nie
powinien być zbadany i oceniony jako bezbolesny już wcześniej. Należy również zmniejsza ona bólu, ale go wywołuje.
wziąć pod uwagę ruch relatywny w tym segmencie. Za pomocą tych testów lokalizujących objawy bólowe można zlokalizować
uszkodzenie, ustalić bolesny kierunek ruchu lub ewentualnie stopień
Dla ustalenia lokalizacji bólu oprócz wykonywania tych celowanych ru- ograniczenia i dopiero wtedy przystąpić do leczenia.
chów dużą rolę odgrywa również pozycja wyjściowa pacjenta lub ustawienie
stawu. Najszybciej ból można wywołać lub zmniejszyć wtedy, gdy pozycja d) Testy sprawdzające długość mięśnia
wyjściowa stawu jest możliwie najbardziej zbliżona do granicy, przy której ból
ten się pojawia. Bierne ruchy rotacyjne w stawie sprawdzające na ile można od siebie od-
dalić przyczep początkowy i końcowy mięśnia dają nam obraz maksymalnej
Przykład: Podczas prostowania pacjent odc/uwa dolegliwości w odcinku podalności na rozciąganie pojedynczych mięśni. Badający musi zważać na
lędźwiowym kręgosłupa. Pacjent kładzie się na br/uclui i poprzez wsparcie

100 101
funkcję główną oraz pomocniczą badanych mięśni oraz pamiętać, czy prze- innymi: prześwietlenie rentgenowskie, tomografię komputerową, rezonans
biega on ponad jednym czy też kilkoma stawami. Aby odróżnić skrócenie magnetyczny. Oprócz projekcji standardowych zdjęcia rentgenowskie i jeśli to
mięśni od ograniczenia ruchu w stawie to staranie należy ocenić opór końcowy. możliwe również inne badania obrazowe powinny być wykonywane
Nawiązując do przedstawionego materiału odsyłamy Państwa do podręcznika również w pozycjach wywołujących dolegliwości bólowe. Ważne jest
„Muscle Stretching in Manuał Therapy" (Vol. I oraz II) oraz „Auto-stretching" również aby badania te przeprowadzane były o odpowiedniej porze dnia.
Olafa Evjentha oraz Jerna Hamberga. Jeśli na przykład rano po długim odpoczynku pacjent nie ma żadnych
objawów, ale wraz z upływem dnia zaczyna odczuwać ból, który najbardziej
7.2.4.3. Testy oporowe narasta wieczorem, to powinien być on badany możliwie jak najpóźniej w
(testy sprawdzające siłę mięśni oraz ich bolesność) danym dniu.
Do innych akutalnych badań zalicza się jeszcze: badania laboratoryjne,
Testy oporowe służą do sprawdzenia pełnej siły mięśni, ich prawidłowego elektrodiagnostykę oraz punkcje.
unerwienia oraz zaopatrzenia w krew. Każde napięcie mięśni wywołuje efekt
(kompresji) ściskania stawu, co może być przyczyną pojawienia się w nim
bólu. Z tego też powodu test oporowy może nam dawać obraz stanu mięśnia 7.4. PODSUMOWANIE
dopiero po wykluczeniu dysfunkcji stawu (ból w wyniku kompresji w stawie)!
Jeśli uszkodzenie stawu zostało wcześniej wykluczone, a test oporowy wywołuje Badający dokumentuje swoje wyniki badania i stawia sobie następujące
ból, to można przyjąć, że uszkodzone są struktury kurczliwe. Zadaniem pytania:
dalszych testów specyficznych jest dokładne określenie, który mięsień albo
która struktura zostały uszkodzone (patrz również „Manualne mobilizacje • Jakie stwierdza się objawy oraz jakie są wyniki badań?
stawów kończyn", Rozdział 10. Testy oporowe). • Czy stawy posiadają prawidłowy, bezbolesny zakres ruchu oraz wystar-
czającą stabilność? Jeśli nie ło przyczyna ma podłoże artrogenne, neuro-
Istnieją trzy sposoby przeprowadzenia testów oporowych: mięśniowe, nac/yniowe, wegetatywne, psychogenne czy też jest to kom-
binacja wyżej wymienionych?
• testy manualne z wykorzystaniem ruchów anatomicznych (metody oraz • Czy istnieje korelacja pomiędzy wynikami badań, a dolegliwościami pa-
pozycje standardowe) cjenta?
• testy manualne z wykorzystaniem ruchów funkcjonalnych (np. techniki • Czy mogę pomóc temu pacjentowi i jakie leczenie lub ewentualnie jaką
PNF) próbę leczenia mogę zaproponować?
• testy przyrządowe (np. aparaty do pomiaru naprężenia oraz różne aparaty
izokinetyczne).
7.5. LECZENIE PRÓBNE — DIAGNOZA AKTUALNA
Podczas oceny kręgosłupa testy oporowe dają głównie obraz siły mię-
śniowej. Jeśli zdiagnozowany pacjent skierowany jest przez lekarza do fizjotera-
Zaleca się aby przy wykonywaniu manualnych testów oporowych badający peuty, to ten po wykluczeniu medycznych przeciwwskazań i po wykonaniu
całościowego badania może przystąpić do ustalenia tymczasowej diagnozy
sam limitował siłę oporu. Na komendę „Trzymaj" albo „Nie daj się poruszyć"
biomechanicznej. Po wykluczeniu wszystkich przeciwwskazań bio-
pacjent przeciwdziała określonym ruchom terapeuty, który próbuje wymóc
mechanicznych przeprowadzając leczenie próbne potwierdza się lub obala
ruch na odpowiednim odcinku kręgosłupa.
postawioną diagnozę. Jeśli uda się zmniejszyć dolegliwości pacjenta to po-
stawiona wcześniej diagnoza biomechaniczna jest zaktualizowana. Z reguły
leczenie próbne rozpoczyna się od trakcji (dystrakcja stawu). Jeśli leczenie
7.3. BADANIA TECHNICZNE próbne nie spowodowało żadnej zmiany dolegliwości pacjenta lub nawet je
pogorszyło, to należy wykonać dalsze badania. Aktualność diagnozy
Fizjoterapeuta może korzystać ze wszystkich wymienionych wcześniej biomechanicznej może zmieniać się podczas każdej następnej terapii. Testy
badań. Pacjentowi poleca się, aby powiadomił lekarza o wynikach tych kontrolne przeprowadzane podczas oraz po każdym leczeniu nieustannie
badań oraz efektach prowadzonej terapii. Badania techniczne przepro- „aktualizują" diagnozę biomechaniczna wyznaczając tym samym dalszy
wadzane są przez lekarza. Terapeuta może czasami wystąpić z inicjatywą ich przebieg leczenia.
wykonania. Do technicznych badań obrazowych zalicza się między

102 103
RUCHY SEGMENTALNE KRĘGOSŁUPA Punkty kontaktowe mające zastosowanie przy palapcji:
(UZUPEŁNIENIE DO STR. 98)
— kość skroniowa — wyrostek sutkowaty
Przy pomocy segmentalnych testów ruchomości badający sprawdza pal- — kręg szczytowy — luk kręgu od strony grzbietowej i wyrostki poprzeczne
pacyjnie ruchomość pomiędzy dwoma kręgami. Jedną ręką, ramieniem i całym — kręg obrotowy — stawy międzykręgowe i wyrostek kolczysty
tułowiem badający porusza częścią kręgosłupa pacjenta wyczuwając jed- — pozostały kręgosłup szyjny — stawy międzykręgowe albo wyrostki kol-
nocześnie jednym palcem drugiej ręki pomiędzy dwoma kręgami (dotykając czyste
obu) czy poruszają się one względem siebie prawidłowo (patrz również — — kręgosłup piersiowy oraz lędźwiowy — wyrostki kolczyste
wprowadzenie do „Technik"). Jeśli podejrzewa się zmiany patologiczne, to — staw krzyżowo-biodrowy — bruzda stawu krzyżowo-biodrowego
należy również sprawdzić opór końcowy stabilizując przy tym kręg dolny w
segmencie. Dalsze wyjaśnienia zamieszczone zostały przy opisie odpowiedniego od-
Oprócz gry stawowej oraz ruchów (anatomicznych) prostych (zginanie, cinka kręgosłupa.
prostowanie, skłony boczne, rotacje) bada się również ruchy (funkcjonalne)
złożone (zginanie lub prostowanie z równoczesnym skłonem bocznym oraz
rotacją).

Zginanie

, \eVJO

skłon skłon
w lewo w prawo

prostowanie

Wyjaśnienie oznaczeń:
— — — © = brak ruchomości (kręg zablokowany)
— —|— + = mocno ograniczona ruchomość
— |— — + = lekko ograniczona ruchomość
— — — + = hypermobilność — niestabilność

Ryć. 17. l'iec/i]tka

104
Segment ruchowy z zasady określa się używając numerów dwóch kręgów Ryć. 17 a
np. C7—Th,. Aby dokładnie i jednocześnie w sposób oszczędny czasowo A: Ruch rotacji w lewo C,
zanotować funkcjonalno-mechaniczne wyniki badań, to korzystne jest w stosunku do C, jest bardzo
stosowanie specjalnych oznaczeń. Pomocna jest do tego pieczątka (formularz) ograniczony.
przedstawiona na Ryć. 17. Szyjny odcinek kręgosłupa oznacza się tam jako Kierunek leczenia: rotacja
„C", piersiowy jako „Th", lędźwiowy jako „L". Notuje się numer tylko jednego w prawo.
kręgu, przy czym numer ten zawsze odnosi się do górnego kręgu w segmencie B: Ruch rotacji w lewo C.
oraz do jego ruchomości względem kręgu dolnego np. „C 5" dla segmentu C5— w stosunku do C( jest lekko
Cń. Segment pomiędzy kością potyliczną, a kręgiem szczytowym oznacza się jako ograniczony.
„C()". Kierunek lec/enia: rotacja
Stopień ruchomości będzie rejestrowany na stemplu poprzeczną kreską. w lewo.
Liczba kresek znajdujących się centralnie od tej kreski odpowiada liczbie wska-
zującej stopień ruchomości (patrz — wyjaśnienie oznaczeń oraz przykłady na
Ryć. 17 a—d). „Brak ruchomości" (np. kręg zablokowany) oznacza się rysując
Ryć. 17 b
kółko wokół centralnego krzyża (17 d B). Hypermobilność oznacza się A: Skłon boczny w lewo C2 w
symbolem nieskończoności (17 c B). stosunku do C, jest bardzo
Kierunek leczenia podaje się poprzez umieszczenie strzałek na zewnętrznych ograniczony.
końcach krzyża lub łuku. Komponenta trakcji lub mobilizacja trakcyjna będzie
zaznaczona strzałką pionową (Ryć 17 c A oraz 17 d A). B: Skłon boczny w prawo C5
Wymienione kombinacje strzałek oraz kresek służą nie tylko do oznaczenia w stosunku do Ch jest lekko
funkcjonalno-mechanicznej diagnozy, ale uwzględniają również kierunek ograniczony.
leczenia.
Jeśli ktoś nie używa wymienionych wcześniej oznaczeń, to stopień ru-
chomości można wyrazić w następujących cyfrach: Ryć. 17 c
O = brak ruchomości (ankyloza — nie mobilizuje się) A: Ruch zginania Th! w stosunku
1 = bardzo ograniczona ruchomość (leczenie: trakcja oraz ślizg w wolnych do Th2 jest bardzo ograniczony.
kierunkach) Leczenie: trakcja.
2 = nieznacznie ograniczona ruchomość (leczenie: trakcja i ślizg w kie-
runkach ograniczonych) B: C,, w stosunku do C6 przy
3 = ruchomość prawidłowa ruchu prostowania jest
hypermobilny. Leczenie:
4 = hypermobilność (leczenie: instruktaż dotyczący profilaktyki) stabilizacja
5 = hypermobilność z wystąpieniem bólu (leczenie: stabilizacja)
6 = pełna niestabilność (leczenie: zabieg operacyjny) Generalnie zasady
dotyczące kierunku leczenia w przypadku ograniczonej ruchomości można
sprowadzić do następującego uproszczenia: Ryć. 17 d
— przy stopniu pierwszym — leczenie w kierunkach nieograniczonych lub A: LeKko ograniczony jest skłon
tylko trakcja boczny L4 w stosunku do L5
— przy stopniu drugim — leczenie w kierunkach ograniczonych w lewo oraz bardzo ograniczony
jest ruch zginania L4 w stosunku
do L5.
Leczenie: trakcja w aktualnej
pozycji spoczynkowej.

B: L,, stoi nieruchomo


w stosunku do kości krzyżowej
(sakralizacja).
Nie prowadzi się terapii.

106 107
Aby pomiędzy poszczególnymi kręgami można było wyczuć oraz ocenić badający j u ż wcześniej powinni być ocenieni pod względem ich zdolności do
zakres ruchu, to należy przygotować się na dłuższy proces uczenia się tych specyficznego badania oraz leczenia. W celu przeprowadzenia studiów
czynności, co wymaga oczywiście wiele czasu oraz zdolności. Czucia tego naukowych całkowicie powinno się wykluczyć terapeutów bez zdanego eg-
można się nauczyć najbardziej podczas terapii tkanek miękkich, a w szcze-
zaminu oraz bez wystarczającego doświadczenia w Ortopedycznej Terapii
gólności przy masażu funkcyjnym. Po pewnym czasie terapeuta zacznie wy-
Manualnej.
czuwać pod tkankami miękkimi stawy oraz kości, a dzięki temu będzie mógł
sprawdzać czy się one poruszają. Następnie będzie on mógł także ocenić jak
duży jest ten ruch, a posiadając już pewne doświadczenie również wyczuć, czy Tabela 4. Wyniki
opór na końcu ruchu jest prawidłowy. Ponieważ każda technika jest dobra tylko
w takim stopniu w jakim dobry jest fizjoterapeuta, który jej używa to zdolność Na- Pacjent Pacjent 2 Pacjent 3 Pacjent 4 Prawi- Błędnie
uczy- Cn Cl Cn Ci Th zg.tprost. L zg.+prost. dłowo
wyczuwania musi być nieustannie pielęgnowana poprze/ ciągłe jej ciel zgięcie boczne II] zgięcie boczne
praktykowanie. zy. ł prosi
P L 6-7 7-8 j 8-9 P i L 6-7 7-8 8-9 3-4 | 4-5 | 5-6
Segmentalne testy ruchomości — zakładając ich opanowanie — są dobrym
sposobem sprawdzania wyników leczenia. Ruchomość testuje się przed, w czasie
oraz po leczeniu. Jeśli obserwuje się polepszenie funkcji oraz/lub
zmniejszenie dolegliwości, to jest to wystarczającym dowodem naukowym na
kontynuowanie tej samej terapii.
1 PP PP PP P PP P 0P PP 00 PP P H P 13 00
2 PP PP PP PP P 0P 0 PP 00 PP P H P 13 00
Zbieżność oceny dokonanej przez różnych terapeutów podczas badania
3 PP PP PP P PP P 0P 'P P 00 PP P H P 13 11
segmentalnego
4 PP P0 P0 PP P 0P 0 00 PX PP P H P 13 24
5 PP n PP P P0 P 0P PP 0P P0 P P P 12 55
Prof. Olov Lindahl oraz Freddy Kaltenborn opublikowali w szwedzkiej P0 P 00 P P H 0P 12
6 0
gazecie lekarskiej (Svensk Lakartidning 66:962—968) badania dotyczące zbież- 7 0 0 P 0 H PP 11 8
ności oceny dokonanej przez różnych terapeutów badających tych samych H PP 88
8
pacjentów. Wybrano dziesięciu najlepszych norweskich nauczycieli terapii 9 H 0P
manualnej, którzy badali 13 segmentów ruchowych u czterech pacjentów. 10 H P
Jeśli porówna się rzeczywistą liczbę punktów w stosunku do maksymalnie
możliwych do zdobycia, to 7% skala błędu daje bardzo dobry wynik. W przy-
padku siedmiu uczestników skala błędu wynosiła już 2,2%. Wszyscy badający
stwierdzili ponadto, że pacjent z hypermobilnym kręgosłupem lędźwiowym
posiadał w sumie 6 kręgów. Wynik końcowy przedstawiono w tabeli nr 4
(str.109) przy czym ograniczoną ruchomość oznaczono jako O, prawidłową
ruchomość jako P, a zwiększoną jako H (hypermobilność). Jeśli badający był
niezdecydowany to wpisano znak X.

Powyższe doświadczenie potwierdza, że manualne sprawdzenie rucho-


mości pomiędzy dwoma kręgami jest jednak możliwe. Doświadczenie to
wykazuje również, że pomiędzy badaniami poszczególnych fizjoterapeutów,
którzy posiadają zdany egzamin z terapii manualnej mogą także występować
różnice. W tym przypadku spowodowane to było tym, że tylko siedmiu
pierwszych uczestników było nauczycielami stanowiącymi w badaniach na-
ukowych grupę reprezentatywną.
Do badań naukowych niniejszej metody diagnozowania oraz leczenia
powinno wybierać się takich terapeutów, którzy w pełni opanowali techniki
manualne. Z przedstawionych powyżej studiów pilotażowych wynika, że

108
Prawi- 10 7 9 7 9 9 9 8 7 9 10 9 8 111
dłowo
Źle 0 3 1 3 1 1 1 2 2 1 0 1 2 18
1 niepewny
8. ZASADY LECZENIA Środki pomocnicze takie jak: pas trakcyjny oraz ochronny, kule itp. uła-
twiają prowadzenie leczenia, powodując ograniczenie ruchomości oraz
zmniejszenie dolegliwości bólowych. W niektórych przypadkach zastosowanie
Zasady leczenia stawów kręgosłupa są zasadniczo takie same jak zasady miejscowego unieruchomienia w pełni uwalnia pacjenta od bólu. Kołnierz
leczenia stawów kończyn (patrz „Manualne mobilizacje stawów kończyn", szyjny albo lędźwiowy pas trakcyjny lub ochronny ograniczają ruchomość
strona 53—57 — Wydanie II). zajętego odcinka kręgosłupa wywołując w nim małą trakcję.
Podczas leczenia stawów kończyn poruszany jest jeden staw, natomiast Leczenie tego typu dolegliwości może być również wsparte innymi środ-
podczas leczenia kręgosłupa poruszany jest jeden segment ruchowy składający kami zmniejszającymi ból np. poprzez stosowanie ciepłolecznictwa, hydro-
się z trzech stawów. Muszą tu być brane pod uwagę również takie struktury oraz elektroterapii.
należące do segmentu jak nerwy oraz krążki międzykręgowe. Z tego powodu Przeciwwskazane są takie zabiegi, które wywołują rotację kręgów. Mogą
podczas badania nieodzowna jest dokładna orientacja neurologiczna, która one mieć niekorzystny wpływ na stan krążka międzykręgowego, co z kolei
umożliwi zastosowanie jednej z dwóch podstawowych koncepcji leczenia: może pogorszyć stan pacjenta. Polepszenie stanu można najczęściej osiągnąć
• leczenie w przypadku pozytywnych objawów neurologicznych wykonując trakcję. Koncepcja Kaltenborna oraz Evjentha oprócz trójpłasz-
• leczenie w przypadku negatywnych objawów neurologicznych. czyznowo prowadzonej trakcji proponuje również wykonywanie technik śli-
zgowych (w stopniu I—II).
Częste testy kontrolne (np. badanie mięśni wskaźnikowych, test podnie-
8.1. LECZENIE DYSFUNKCJI SOMATYCZNEJ Z sienia prostej nogi, zgięcie szyi itp.) są w przypadku leczenia tego typu dole-
POZYTYWNYMI OBJAWAMI gliwości szczególnie ważne, ponieważ dają one obraz efektów terapii.
NEUROLOGICZNYMI Bardzo ważne jest również, aby w dalszym procesie leczenia poinstru-
ować pacjenta odnośnie jego prawidłowych zachowań podczas codziennych
Niniejsza koncepcja leczenia powinna być podjęta nawet wtedy, gdy ist- czynności.
nieje tylko podejrzenie wystąpienia pozytywnych objawów neurologicz-
nych lub podejrzenie uszkodzenia krążka międzykręgowego.
Obok zaleceń lekarza w stanie ostrym terapeuta powinien działać w kie- 8.2. LECZENIE DYSFUNKCJI SOMATYCZNEJ Z
runku zmniejszenia bólu przy pomocy środków zmniejszających ból. Nasz NEGATYWNYMI OBJAWAMI
system przewiduje w takich przypadkach wykonanie pulsacyjnej trakcji w NEUROLOGICZNYMI
aktualnej pozycji spoczynkowej (trójwymiarowo ustawiona trakcja), przy czym
siła ciągu (stopień I—II) będzie dozowana bardzo ostrożnie. Zastosowanie zbyt W przypadku dysfunkcji somatycznych bez objawów neurologicznych
dużej siły bardzo często prowadzi do zwiększenia bólu. Leczenie powinno ból leczenie nacelowane jest tak samo na zmniejszenie bólu. Obecność bólu wraz z
likwidować, a nie wywoływać czy też potęgować. Jeśli mimo prawidłowo napięciem mięśni może spowodować taką sytuację, w której badanie ruchu
dawkowanej siły ból nie ustępuje, to może to być wynikiem złego ustawienia będzie mogło być przeprowadzone dopiero po zastosowaniu leczenia prze-
przestrzennego pacjenta, które należy próbować zmienić. Terapeuta powinien ciwbólowego. Zaraz po tym jak środki przeciwbólowe umożliwią już identy-
więc przerwać wykonywanie trakcji do momentu ustawienia pacjenta w fikację dysfunkcji (hypo- lub hypermobłlność) oraz uszkodzonej struktury
aktualnej pozycji spoczynkowej. Trakcja wywołuje zwiększenie przekrwienia (tkanki miękkie albo stawy) wprowadza się odpowiednie dla występujących
(drenaż produktów odpadkowych) w tkance objętej reakcją zapalną, a w objawów leczenie.
niektórych okolicznościach może również polepszyć stosunki przestrzenne Hypomobilność oraz hypermobilność wymagają zasadniczo odmiennej
wokół uciśniętego nerwu. terapii. Przy zaistniałej hypomobilności stosuje się środki zwiększające ru-
W wielu przypadkach nieodzowne jest ogólne unieruchomienie pacjenta chomość, natomiast w przypadku hypermobilności przeprowadza się leczenie
(leżenie w łóżku). Terapeuta powinien w takim przypadku pomóc pacjentowi ograniczające zwiększoną ruchomość.
znaleźć ułożenie przeciwbólowe oraz poinstruować go w jaki sposób poprzez
np. przerywany ciąg ramionami za głowową część łóżka, przesunięcie
grzebieni kości biodrowych w kierunku do dołu lub wsparcie na oparciach 8.2.1. LECZENIE ZMNIEJSZAJĄCE BÓL
krzesła na wyprostowanych ramionach w pozycji siedzącej (autotrak-cja)
może on zmniejszyć dolegliwości bólowe. Podczas leczenia wszystkich ostrych stanów choroby d/.inlania przeciw-
bólowe1 zawsze spełniają rolę pierwszoplanową. Dziiilanie to może się odby-
110 111
wać pod postacią: unieruchomienia (przez określony czas), ciepłolecznictwa, wyższego przykładu należałoby relaksować oraz rozciągać zarówno mięśnie
krioterapii, hydroterapii, elektrolecznictwa, akupunktury, wibracji/oscylacji, pochyłe jak i mięsień piersiowy mniejszy oraz mobilizować przyporządko-
trójpłaszczyznowej trakcji (stopień II) itp. Żadna z p-zedstawionych powyżej wane neurologicznie segmenty (np. C3) a także/albo pierwsze żebro.
technik leczniczych nie może pacjentowi szkodzić. Aby leczenie zwiększające ruchomość (tkanki miękkie i stawy) było za-
kończone powodzeniem w dużej mierze nieodzowne jest samodzielne wy-
8.2.2. ŚRODKI ZWIĘKSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ TKANEK MIĘKKICH konywanie ćwiczeń mobilizacyjnych przez samego pacjenta, który winien
oddziaływać na objęte dysfunkcją tkanki w okresie pomiędzy kolejnymi wi-
Wykorzystuje się tu zarówno różne formy masażu (w szczególności masaż zytami u terapeuty (samodzielna mobilizacja lub automobiłizacja).
funkcyjny) jak i rozmaite techniki relaksacyjne oraz rozciągające (Evjenth). W
trakcie wykonywania tych technik stawy mogą być poruszane tylko w zakresie 8.2.4. ŚRODKI ZMNIEJSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ LUB STABILIZACJA
aktualnego zakresu ruchu. Z tego powodu mobilizacje tkanek miękkich
powinno się stosować na przemian z mobilizacjami stawów. Aby ograniczyć zwiększoną ruchomość (hypermobilność) nieodzowne jest
W niniejszej książce również przedstawiliśmy kilka przykładów leczenia stosowanie w połączeniu ze specjalnym treningiem mięśni środków chronią-
tkanek miękkich. cych lub kontrolujących tą ruchomość np. bandażowanie (taping), gorsety itp.
Ćwiczenie kontrolowanego napinania pojedynczych mięśni, w szczególności
8.2.3. ŚRODKI ZWIĘKSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ STAWÓW mięśni rotatorów i wielodzielnych, jak również ćwiczenia koordynacyjne oraz
wzmacniające te mięśnie w różnych pozycjach wyjściowych pomagają
Manualne mobilizacje stawów (zawartość tej książki) prowadzone według pacjentom wyczuć ruch jednego odcinka kręgosłupa lub jednego segmentu i
koncepcji Kaltenborna i Evjentha wykonuje się tylko w oparciu o ruchy trans- sprawować tym samym nad nim kontrolę.
latoryczne (trakcja — prostopadle oraz ślizg — równolegle do płaszczyzny Leczenie hypermobilności musi być wykonywane w dłuższym okresie
leczniczej). czasu i wymaga od pacjenta oraz od terapeuty dużo wytrwałości oraz cier-
Hypomobilność pierwszego stopnia jest leczona przy użyciu trakcji lub pliwości.
ślizgu w kierunkach nieograniczonych, natomiast hypomobilność drugiego Hypermobilność jest jednak często błędnie diagnozowana i leczona mo-
stopnia przy użyciu trakcji lub ślizgu w kierunkach ograniczonych. Jeśli podczas bilizacjami oraz manipulacjami. Pacjenci są wielokrotnie bardzo wdzięczni,
stosowania technik mobilizacyjnych nie występuje obronne napięcie mięśni, a gdy po wieloletnim okresie dolegliwości uzyskają wreszcie pomoc.
delikatne objawy bólowe występują w miejscu rozciągania, to wymienione Przy prowadzeniu leczenia zmniejszającego ruchomość ważne jest aby
dolegliwości bólowe lub niezbyt przyjemne uczucie rozciągania odczuwane pacjent zarówno pomiędzy poszczególnymi zabiegami, jak również po za-
przez pacjenta są zupełnie normalnymi zjawiskami towarzyszącymi. Jeśli ból kończeniu leczenia regularnie wykonywał ćwiczenia stabilizujące (autostabi-
występuje w innym miejscu lub nie można go zlokalizować to stanowi to lizacja), a tym samym wspierał niniejsze leczenie i zapobiegał występowaniu
przeciwwskazanie do stosowania technik mobilizacyjnych. W przypadku nawrotów.
mobilizacji ślizgowych należy zważać na pojawienie się bólu, który może być
spowodowany kompresją. Mobilizacje trakcyjne ryzyko kompresji zmniejszają
do minimum. 8.3. TESTY KONTROLNE
W niektórych przypadkach przyczyną zmniejszonej ruchomości może być I INNE ZASADY POSTĘPOWANIA
kręg hypermobilny, który „zahaczył się" na granicy swego ruchu. W takim
przypadku próbna trakcja może być już wystarczającym „leczeniem mobili- Testy kontrolne, które terapeuta wykonuje zarówno podczas leczenia jak i
zacyjnym", które jednak powinno jeszcze zostać zakończone leczeniem sta- po jego zakończeniu dają informację o subiektywnych odczuciach pacjenta
bilizującym (zawartość innej książki). takich, jak np. zmniejszenie bólu, zmiana charakteru bólu, zmniejszenie uza-
Wszystkie objawy stwierdzone podczas badania powinny być przez nas leżnienia od leków przeciwbólowych, zmiany czucia, uczucie powiększenia
uwzględnione oraz poddane leczeniu. Nigdy nie można stanowczo powie- ruchomości lub siły itp. Testy kontrolne dają również informację objektywną np.
dzieć, że np. u pacjenta z zespołem górnego otworu klatki piersiowej występuje o zwiększeniu gry stawowej, zwiększeniu zakresu ruchu czynnego, zwiększeniu
tylko jedna przyczyna tego stanu albo, że stosownie do określenia tego siły, polepszeniu odruchów, zmianach napięcia mięśniowego, lepszej stabilności
zespołu za powstałe objawy odpowiedzialne są mięśnie pochyłe („zespół itp.
mięśni pochyłych") lub pierwsze żebro („zespół pierwszego żebra"). W praktyce Wynik testu pokazuje czy konieczna jest zmiana techniki, kierunku ruchu,
jest to najczęściej problem wielopłaszczyznowy. W odniesieniu do po- używanej siły, czasu leczenia, rytmu itp. Mobilizacja powinna podczas

112 113
każdego leczenia przynosić poprawę. Najpóźniej w okresie trzech dni po- jące ćwiczenia domowe, które pozwolą utrzymać uzyskaną ruchomość lub
winno się obserwować znaczący postęp w leczeniu. Jeśli tego postępu się nie nawet ją powiększyć. W przypadku hypermobilności przyległych segmentów
obserwuje, to dalsze leczenie powinno zostać zmienione, ewentualnie nale- często oferuje się pomoce stabilizujące (gorsety) lub naucza pacjenta treningu
żałoby przeprowadzić badania rozszerzone np. tomograf komputerowy lub stabilizującego wyrabiającego siłę, koordynację, wytrzymałość oraz prędkość.
rezonans magnetyczny. W normalnych warunkach leczenie winnno być podjęte Praktykuje się również ćwiczenia rozciągające. Nawiązując do tego tematu
przed wykonaniem wszystkich możliwych badań specjalistycznych z dwóch odsyłamy Państwa do wydanej w 1989 r. książki Olafa Evjentha oraz Jerma
powodów: po pierwsze — ostrożne i odpowiednio przeprowadzone leczenie Hamberga „Autostretching".
próbne może doprowadzić do ustalenia diagnozy aktualnej, po drugie —
skomplikowane badania specjalistyczne są c/ęsto rozciągnięte w czasie, co 8.4.2. PROFILAKTYKA
odwleka rozpoczęcie leczenia mimo stale utrzymującej się bolesności.
Jeśli mamy do czynienia z poważnym schorzeniem, to doświadczony te- W wielu przypadkach profilaktyka może być tak samo ważna, jak samą
rapeuta prawie zawsze przy pomocy swych testów kontrolnych jest w stanie mobilizacja. Rozpoczęty trening terapeutyczny powinien być kontynuowany w
określić pewne podejrzenia — nawet wtedy, gdy nie ma jeszcze ewentualnych warunkach domowych, a gdy to możliwe w specjalnej placówce treningowej
zmian patologicznych widocznych w obrazie rentgenowskim. (pod okiem fizjoterapeuty) w ramach treningu rehabilitacyjnego lub terapii
Gdy w leczeniu manualnym potrzebne jest badanie kliniczne, to należy treningowej. Dzięki niemu pacjent może jeszcze bardziej polepszyć
nawiązać kontakt z lekarzem, który pozwoli nam poznać diagnozę medyczną ruchomość, siłę, koordynację, wytrzymałość i szybkość poprawiając tym samym
oraz udostępni informacje o przeciwwskazaniach, o wynikach badań rent- swój stan ogólny w stosunku do czasu występowania dolegliwości.
genowskich, laboratoryjnych oraz o podjętym leczeniu farmakologicznym. Oprócz tego pacjent powinien otrzymać dokładne instrukcje dotyczące
Terapeuta, który wykonuje mobilizację stawów powinien również współ- unikania pewnych ruchów oraz proste wyjaśnienia z biomechanicznego
pracować z terapeutą, który specjalizuje się w wykonywaniu manipulacji i który punktu widzenia, uwzględniające pozycję podczas pracy oraz funkcjonalną
cały czas regularnie te manipulacje wykonuje. Jeśli jakiś terapeuta bez od- kolejność wykonywanych ruchów. Instrukcje te często określa się mianem
powiedniego wykształcenia zabiera się za wykonywanie manipulacji, to może on „szkoły pleców", „szkoły karku", „szkoły barku" itp.
wyrządzić pacjentowi krzywdę. Trzeba pamiętać o tym, że manipulacja jest Udzielanie porad ergonomicznych oraz odpowiedni pokaz ćwiczeń do-
bardzo ambitnym sposobem leczenia, który wymaga długiego okresu uczenia mowych powinny być zawarte w kształceniu teoretycznym oraz praktycznym
się oraz intensywnych, codziennie praktykowanych ćwiczeń. każdego fizjoterapeuty! Wiedza ta będzie również wymagana oraz stosowana w
Należy być również świadomym tego, że przy trwającej dłuższy czas celu korygowania postawy pacjenta np. przy korekcji zwiększonej lordozy w
mobilizacji odcinka piersiowego kręgosłupa stymulowany jest układ nerwowy przypadku kręgozmyku, choroby Bastrupa, w przypadku zwężenia kanału
wegetatywny. Podczas długotrwałej mobilizacji kręgosłupa szyjnego oraz kręgowego oraz przy długiej pracy w pozycji pochylonej. W przypadku
lędźwiowego, a także okolicy miednicy stymulowany jest układ nerwowy zniesionej lordozy („plecy płaskie" lub „kyfoza") powstałej przy uszkodzeniu
przywspółczulny. krążka międzykręgowego lub długo wykonywanej pracy w pochyleniu należy
postarać się o jej odbudowę. Nie można tego zrobić w inny sposób jak
poprzez indywidualny dobór odpowiednich ćwiczeń dla każdego pacjenta.
8.4. TERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA I PROFILAKTYKA Fizjoterapeuta powinien być terapeutą myślącym. Indywidualnie powinien on
dobrać takie leczenie, które oparte jest na dokładnym badaniu funkcjonalnym.
Manualna mobilizacja (zawartość tej książki) jest tylko częścią naszego Zalecane przez fizjoterapeutę w początkowej fazie terapii lędźwiowe pasy
systemu leczenia i dlatego musi być ona wspierana innymi technikami lecz- trakcyjne, pasy ochronne lub kołnierze powinny być pod ręką nawet po
niczymi (patrz OMT — System Nordycki str. 30). I tak np. pacjent otrzymuje zakończeniu terapii.
informacje oraz instrukcje dotyczące aktywności podczas każdego dnia, otrzy- Podczas pracy w warunkach sprzyjających przeciążeniu lub podczas dłu-
muje też ćwiczenia domowe, które zapobiegają występowaniu nawrotów. giego siedzenia (np. w samochodzie lub samolocie) powinny być one używane
jako środki zabezpieczające (profilaktyczne). W przypadku wystąpienia
8.4.1. ĆWICZENIA DOMOWE nawrotu pacjent od razu powinien korzystać z tych środków. Aby zapobiec
zanikom mięśni obecnie produkuje się pasy lędźwiowe elastyczne. Stosowanie
Oprócz nazwanych wcześniej w tym rozdziale form leczenia obok manu- tych pasów musi być uzupełnione treningiem mięśni tylko w razie wyraźnej
alnej mobilizacji stawów zaleca się również wykonywanie ćwiczeń domo- potrzeby lub przy długim okresie ich użytkowania.
wych. Na ogół pacjenci powinni pomiędzy zabiegami wykonywać mobilizu-

114 115
WPROWADZENIE:

Ta część książki została podzielona na następujące rozdziały:


• Miednica
• Kręgosłup lędźwiowy
• Kręgosłup piersiowy i żebra
• Kręgosłup szyjny
• Górny kręgosłup szyjny.

Wymienione rozdziały także podzielone zostały na części:

1. Anatomia
2. Biomechanika
3. Badanie i leczenie (specyfika badania i leczenia odpowiednich
odcinków kręgosłupa).
Schematy przeglądowe odpowiadają technikom przedstawionym na fo-
tografiach i stanowią tym samym spis treści owych rozdziałów. Schemat w za-
leżności od zawartości posiada nagłówek:

4. „Badanie" (Test) lub


5. „Leczenie" (Mobilizacja).

DO SCHEMATÓW PRZEGLĄDOWYCH:

W schematach przeglądowych przedstawione techniki zaopatrzone zostały


numerem ryciny (Ryć. l.ff.) oraz numerem strony książki.
Schematy przeglądowe dotyczące badania zostały uporządkowane według
pozycji wyjściowych. Kolejność ta w praktyce zasadniczo odpowiada
procesowi badania. Najbardziej przydatna jest ona w przypadku osób uczących
się lub początkujących. Doświadczeni terapeuci korzystają ze swych własnych
schematów.
W niniejszych schematach testy wykonywane przez samego pacjenta zostały
oznaczone jako „czynne"; po ich wykonaniu testy te wykonuje się także biernie.
Wszystkie inne testy są wykonywane wyłącznie biernie dlatego też nie
zamieszczano przy nich żadnych szczególnych wskazówek. Szczegóło-

117
we wyjaśnienia dotyczące przeprowadzenia badania znajdują się w niniejszej POZYCJAWYJŚCIOWA:
książce w rozdziale 7 „Zasady badania" oraz w książce „Manualne mobilizacje
stawów kończyn" w rozdziale 11 „Ogólny schemat badania". Ten fragment podzielony został na dwie części:
Schematy przeglądowe dotyczące leczenia rozpoczynają się od informacji, 1. Pozycja wyjściowa pacjenta (=P)
jakie badanie powinno być wykonane na partnerze przed rozpoczęciem 2. Pozycja wyjściowa terapeuty (=T)
ćwiczenia techniki leczniczej. Zmniejsza to możliwość wystąpienia ewentu- Pozycja wyjściowa pacjenta opisywana jest w następujący sposób: „P sie-
alnych uszkodzeń. dzi", „P stoi", „P leży na boku", „P leży na brzuchu" itp. Należy przyjąć, że za
Jeśli jakieś techniki nauczane w toku szkolenia w zakresie manualnej mo- każdym razem mimo braku szczegółowych wyjaśnień pacjent znajduje się w
bilizacji wykonywane będą na stawach o ruchomości prawidłowej, to należy takim ustawieniu, które umożliwia pozycję spoczynkową lub aktualną pozycję
uważać aby tej prawidłowej ruchomości nie powiększyć. Mogłoby to bowiem spoczynkową jego stawów. W takim ustawieniu mięśnie wokół tych stawów
prowadzić do wystąpienia bólu oraz/lub hypermobilności. są również rozluźnione.
Schematy podzielone zostały także na mobilizacje tkanek miękkich oraz Gdy pacjent stoi to jego nogi dla lepszej stabilności powinny znajdować się
mobilizacje stawów. w lekkim rozkroku i powinny być względem siebie ustawione równolegle, a w
Kolejność technik jest uporządkowana w następujący sposób: trakcja (również stosunku do podłogi prostopadle.
jako łagodzenie bólu), zginanie, prostowanie, ruchy sprzężone z rotacją oraz Gdy pacjent siedzi to jego stopy powinny przylegać do podłogi. Dzięki
skłonem bocznym. Każda pozycja wyjściowa jest specjalnie oznaczona np. „w temu ciało jego jest wystarczająco stabilne by utrzymywać kręgosłup w po-
pozycji siedzącej" itp. prawnym ustawieniu.
Gdy pacjent leży na brzuchu to bardzo często pod brzuch podkłada się
poduszkę o odpowiedniej grubości (również u pacjentów otyłych!) co zapewni
pozycję spoczynkową w segmentach lędźwiowych. Jeszcze ważniejsze jest
DO TECHNIK: podkładanie poduszki pod klatkę piersiowa co znowu zapewni pozycję
spoczynkową w segmentach piersiowych. Aby pacjent mógł leżeć w pełnym
rozluźnieniu oraz by mógł oddychać bez skręcania głowy w bok to w części
RYCINA, NUMER RYCINY, PODTYTUŁ głowowej stołu terapeutycznego potrzebne jest wycięcie na twarz oraz nos.
Skręcenie głowy utrudnia rozluźnienie mięśni karku i powoduje dodatkowo
Rycina (zdjęcie) ilustruje zazwyczaj technikę w ostatniej fazie jej wyko- napięcie mięśni całych pleców. Aby osiągnąć optymalne rozluźnienie mięśni
nania tzn. w pozycji końcowej. Jeśli na jednej stronie umieszczone sq obok czasami konieczne jest obniżenie (lub podwyższenie) części głowowej stołu
siebie dwie różne techniki to posiadają one swe własne numery (np. Ryć. 1. terapeutycznego.
oraz Ryć. 2.) lub obok numeru jednostkowego widnieje litera „a" albo „b" (np. Gdy pacjent leży na boku to dla większej stabilności ugina on swe nogi w
Ryć. 13a lub Ryć. 13b). W obu przypadkach tekst zamieszczony poniżej stawach kolanowych i biodrowych. Naturalne krzywizny kręgosłupa wy-
nagłówka „Pozycja wyjściowa" dotyczy lewej fotografii. Prawa fotografia stępujące w pozycji stojącej powinny być zachowane również w leżeniu na
opisana jest w sposób skrótowy pod nagłówkiem „Komentarz". boku. W przypadku kobiet z szeroka miednicą w celu uniknięcia skłonu bocz-
Jeśli jakaś technika dla lepszego jej zobrazowania przedstawiana jest na nego kręgosłupa pod talię podkłada się odpowiedniej grubości poduszkę.
szkielecie człowieka to instruktażowa rycina posiada ten sam numer z do- Gdy pacjent leży na plecach to terapeuta powinien zadbać o to by głowa
datkowym oznaczeniem literą „S" (np. Ryć. 5 S.). była dostatecznie podparta (podnieść głowową część stołu terapeutycznego
Podtytuł dotyczący ryciny stanowi krótkie określenie techniki. Jeśli na jednej lub podłożyć poduszkę) oraz by rozluźnione nogi leżały w lekkim rozkroku.
stronie przedstawione są dwie różne techniki to podtytuł odnosi się najpierw Aby kręgosłup lędźwiowy znajdował się w pozycji spoczynkowej to u nie-
do lewej ryciny i po zwrocie „albo" dotyczy ryciny prawej. których pacjentów konieczne jest podłożenie poduszki pod kolana lub ugięcie
obu nóg. Jeśli pacjent powinien „złączyć ręce na karku" to łączy je tak daleko
jak to tylko możliwe. Gdy to niemożliwe (np. w przypadku krótkich ramion
lub sztywnych barków) to układa on swe dłonie osobno po obu stronach karku.
Sformułowanie „ramiona są skrzyżowane na klatce piersiowej, dłonie leżą na
przeciwnych barkach" może być odpowiednio zamienione na „dłonie obejmują
przeciwległe ramiona" itp. W praktyce pozycje wyjściowe mimo braku takich
wskazówek powinny być dobierane odpowiednio dla

118 119
każdego pacjenta. Aby znaleźć właściwą pozycje wyjściową np. aktualną po- Ręka poruszająca wykonuje ruch testujący lub mobilizujący. Aby ruch
zycję spoczynkową używaną do wykonania przeciwbólowej, trójwymiarowo odbywał się właśnie tam, gdzie powinien być badany lub gdzie powinno
ustawionej trakcji terapeuta musi często wypróbować kilka możliwości. odbywać się leczenie to kontakt tej dłoni z ciałem pacjenta powinien być tak
Pozycja wyjściowa terapeuty opisuje gdzie i jak stoi terapeuta w stosunku do specyficzny jak to tylko możliwe np. „mały palec ułożony jest na prawym
pacjenta np. „T stoi przodem do P", „T stoi przy głowowej części stołu łuku atlasu" lub „kciuk ułożony jest od strony bocznej na wyrostku kolczysty
terapeutycznego" itp. Bardzo ważne jest, aby terapeuta stał na szerokość kroku w m" itd.
wykroku lub rozkroku oraz by jego stawy biodrowe oraz kolanowe były
ugięte (ale nie kręgosłup). Stwarza to możliwość pracy ergonomicznej oraz
prawidłowej pod względem biomechanicznym. Stół terapeutyczny musi po- WYKONANIE:
siadać odpowiednią wysokość.
Pierwsza część „Wykonania" opisuje wykonanie czynności ręką poruszającą
określając przy tym co powinno się odbywać w stawie np. „prawa ręka zgina
CHWYT I STABILIZACJA górną część ciała wywołując zginanie w aktualnym segmencie". Kierunek ruchu
jest oznaczony na rycinach strzałką.
Ten fragment podzielony został na dwie części: Należy zważać na to aby sprowokować w aktualnym segmencie ruch ocze-
kiwany eliminując jednocześnie współruchy pozostałych odcinków kręgo-
1. nieruchoma, badająca lub stabilizująca ręka T słupa. Aby terapeuta mógł odpowiednio poruszać stawami kręgosłupa musi
2. poruszająca, wykonująca ruch ręka T. dokładnie znać jego biomechanikę (również małych odcinków kręgosłupa).
Terapeuta często posiada kontakt z pacjentem nie tylko poprzez swoje
Nieruchoma ręka T jest oznaczona na rycinach znakiem „X". Jeden palec ręce, ale również zdarza się, że przylega do niego swoim ciałem. Ruchami
(na rycinach palec wskazujący) tej ręki sprawdza palpacyjnie badany segment, swego ciała powoduje on wtedy ruch w aktualnym segmencie (oś ruchu po-
pozostała część dłoni stabilizuje podczas mobilizacji lub testu przyległe zostaje w obrębie tego segmentu). Terapeuta winien uginać przy tym swoje
odcinki kręgosłupa. Terapeuta używa do palpacji tego palca, w którym ma stawy kolanowe i biodrowe.
najbardziej rozwinięte czucie. Uczniowie oraz uczestnicy kursów powinni w pierwszej kolejności wy-
Jeśli terapeuta po wykonaniu testu chce przejść do leczenia to palec uży- konywać testy ruchowe na swoich partnerach zważając przy tym na prawi-
wany do palpacji stabilizuje odpowiedni fragment kręgosłupa (razem z resztą dłowe przemieszczanie swojego ciała. Jakość oraz ilość ruchu może być oce-
dłoni oraz przedramieniem). W ten sposób techniki badania mogą bezpo- niona prawidłowo dopiero wtedy, gdy badany ruch będzie wykonany pra-
średnio przechodzić w techniki leczenia. widłowo.
Palec badający najczęściej układa się pomiędzy dwoma wyrostkami kol- Jeśli napięcie mięśni nie utrudni palpacji segmentalnej to terapeuta może
czystymi (posiada kontakt z dwoma wyrostkami). Podczas badania zginania pozwolić na czynne ruchy pacjenta.
oraz prostowania palec układa się od strony grzbietowej pomiędzy dwoma Ruchy złożone (= sprzężone i kombinowane) muszą być wykonywane
wyrostkami kolczystymi kontrolując przy tym czy podczas zginania oddalają jednocześnie (synchronicznie) i w relatywnie jednakowo dużym zakresie co
się one od siebie oraz czy podczas prostowania ulegają zbliżeniu. Podczas pozwoli na osiągnięcie maksymalnego zakresu ruchu. Anatomiczne niepra-
sprawdzania ruchów rotacyjnych (ze skłonem bocznym) palec badający układa widłowości powodują pewne odchylenia w opisanych zasadach dotyczących
się pomiędzy wyrostkami kolczystymi od strony bocznej, a mianowicie od tej ruchów złożonych i jeśli zachodzi taka konieczność należy mieć to na uwadze
strony w którą porusza się wyrostek kolczysty podczas rotacji (przy rotacji w podczas prowadzenia leczenia. Szczególną uwagę zwrócono na to w rozdziale 2
prawo od lewej strony wyrostków kolczystych, przy rotacji w lewo od ich części technicznej „Kręgosłup lędźwiowy: test", ale odnosi się to również do
prawej strony). wszystkich innych odcinków kręgosłupa.
Mobilizacja wymaga dobrego chwytu ponieważ wykonuje się ją w sposób Testy segmentalne zawsze rozpoczyna się w pozycji spoczynkowej aktu-
powolny utrzymując skrajną pozycję w dłuższym czasie (minimalnie 7 sekund). alnego segmentu. Przed rozpoczęciem badania następnego segmentu badany
Bardzo ważne jest aby palec stabilizujący oraz reszta dłoni, ewentualnie klin wcześniej segment musi być ponownie doprowadzony do pozycji spo-
lub pas stabilizujący ułożone były na precyzyjnie określonym miejscu. czynkowej, co w skutek ścisłego połączenia segmentów przyczyni się do usta-
Dodatkową pomocą przy stabilizacji może być takie ustawienie kręgów przy- wienia następnego segmentu również w pozycji spoczynkowej.
ległych do kręgu stabilizowanego, które nie pozwala na ich dalszy ruch w okre- Należy również ustalić, czy zakresy ruchów równomiernie i stopniowo się
ślonym kierunku (patrz „Ryglowanie" w rozdziale „Terminologia" str. 29). zwiększają ora/ zmniejszają (patrz krzywa ruchu na stronie 52).

120 121
Terapeuta musi pamiętać o tym, że w pojedynczych segmentach możliwy jest 1. MIEDNICA
tylko bardzo mały zakres ruchu. Jeśli ręka poruszająca użyje większej siły to
ruch będzie również występował w innych segmentach co zaburzy stabilizację
segmentów przyległych do badanego. Ręka poruszająca terapeuty — w wielu 1.1. ANATOMIA
przypadkach łącznie z jego ciałem — pracuje z użyciem małej siły otrzymując
dodatkowe informacje (poza palcem palpacyjnym) odnośnie jakości jak i ilości
Miednica (Ryć. M-l) składa się z kości krzyżowej oraz dwóch kości mied-
ruchu. Jeśli użyje się większej siły to informacji tych nie można uzyskać.
nicznych, które utworzone są z trzech kości (kości biodrowej, łonowej oraz
Jeśli terapeuta chce sprawdzić w jednym segmencie opór końcowy to po-
kulszowej). Kość krzyżowa posiada połączenia stawowe z L. (przejście lę-
winien on ręką stabilizującą tak wzmocnić chwyt aby kręg sąsiedni był dobrze dźwiowo-krzyżowe) oraz z dwiema kośćmi biodrowymi (stawy krzyżowo-
ustabilizowany. Dopiero teraz ręka poruszająca prowadzi dalszy ruch od biodrowe). Również wtedy gdy w stosunku do kości krzyżowej porusza się
pierwszego do ostatniego zatrzymania testując przy tym opór końcowy. cała kość miedniczna będziemy mówić o ruchu kości biodrowej. Obie kości
Grę stawową sprawdza się najpierw w pozycji spoczynkowej, ponieważ miedniczne posiadają połączenia stawowe z kośćmi udowymi (stawy bio-
ma ona wtedy największy zakres. drowe).
Podczas testów oraz mobilizacji ślizgowych w celu uniknięcia jakiejkol- Górna część kości krzyżowej (przy przejściu lędźwiowo-krzyżowy m) będzie
wiek kompresji terapeuta wykonuje równocześnie małą trakcję (stopień I). oznaczana jako podstawa, natomiast dolna część kości krzyżowej (przy
Podczas wykonywania testów w leżeniu na boku w celu zmniejszenia tarcia przejściu kości krzyżowej w kość guziczną) jako wierzchołek (apex) kości krzy-
na podłożu ta część ciała pacjenta, która ma być poruszana jest nieznacznie żowej.
unoszona ponad stół terapeutyczny, ewentualnie wysuwa się ją poza brzeg stołu.
Więzadło biodrowo-lędźwiowe łączy grzebień kości biodrowej z wyrostkiem
Jeśli jakaś technika powinna być wykonana po przeciwnej stronie pacjenta
poprzecznym L, oraz/lub L,.. Więzadła: biodrowo-udowe, łonowo-udo-we oraz
lub w przeciwnym kierunku niż na ilustracji lub w opisie techniki, to terapeuta kulszowo-udowe w/rnacniają torebkę stawu biodrowego oraz łączą kość
musi stanąć po drugiej stronie stołu przy czym ręka poruszająca i stabilizująca miedniczna z kością udową.
zamieniają się ze sobą.
Osobom początkującym proponujemy wykonywanie testów oraz mobilizacji
po obu stronach pacjenta. Przyczyni się to do wyszkolenia obu rąk w wy-
konywaniu różnych czynności.
Druga część „Wykonania" informuje o tym czy przedstawiana technika to
„Test", czy też „Mobilizacja".
W przypadku testu na końcu podaje się informacje dotyczące tego, co te-
rapeuta powinien kontrolować lub na co zwracać uwagę: np. ruchomość, ból,
zmniejszenie bólu.

KOMENTARZ:
W komentarzu w pierwszej kolejności wymienia się cechy specyficzne
wymienionej techniki, na które należy zwrócić szczególną uwagę. Jeśli na
jednej stronie widnieją dwie ilustracje przedstawiające dwie różne techniki to
krótki opis zamieszczony w tym miejscu dotyczy prawej ryciny (Ryć. b.).
Znajdują się tu również wskazówki odnoszące się do obu technik.
W „Komentarzu" wymienione są również techniki alternatywne posia-
dające odpowiedni numer ryciny.
W niektórych przypadkach podczas badania zamieszczane są odsyłacze do
przynależącego do tego badania leczenia mobilizacyjnego lub leczenia ła-
godzącego objawy bólowe.
Ryć. M-l. Miednica: pr/ekrój czołowy
123
Powierzchnie stawowe na kości krzyżowej oraz na kościach biodrowych 1.2. BIOMECHANIKA
posiadają zarówno zagłębienia jak i wypukłości, tak że trudno jest powie-
dzieć, która z powierzchni stawowych jest wklęsła, a która wypukła. Dlatego też Kość krzyżowa porusza się jednocześnie wokół wielu osi, ale anatomicz-nie
w praktyce korzystamy z pewnego wymyślonego modelu, w którym oba stawy można by te ruchy podzielić w następujący sposób:
tworzą jeden okrąg (Ryć. M-2). W ten sposób przyjmujemy, że kość krzyżowa • Rucln/ wokół osi czołowej — najczęściej odbywają się w górnym biegunie.
jest kością wypukłą, która porusza się względem wklęsłych kości biodrowych. Jeśli ruch ten jednocześnie odbywa się w obu stawach krzyżowo-biodro-
Powierzchnie stawowe na kości krzyżowej mają zazwyczaj kształt litery wych, to ruch podstawy kości krzyżowej dobrzusznie-doogonowo nazy-
„L" (Ryć. M-3). Jej górna część (górny biegun) przebiega najczęściej w kierunku wany jest nutacją. Ruch przeciwny określany jest mianem kontranutacji.
grzbietowo-brzusznym, a dolna część (dolny biegun) w kierunku czaszko wo- • Ruchif wokół osi strzałkowej — najczęściej odbywają się w dolnym biegunie.
ogonowy m. Istnieje duża różnorodność w tym zakresie. Górny biegun może Ruch kości krzyżowej będzie określany jako skłon boczny w lewo lub w
być dłuższy od dolnego i odwrotnie. Czasami powierzchnie stawowe prawo. Jeśli podczas skłonu bocznego w prawo górny prawy biegun (punkt
uformowane są na kształt litery „C". 3 na Ryć. M-4) porusza się doogonowo, to górny lewy biegun (punkt 2 na
Ryć. M-4) porusza się doczaszkowo. Kość guziczna porusza się wtedy w
lewo.

Ryć. M-2. Zdjęcie rentgenowskie Ryć. M-3. Powierzchnie stawowe sta- Ryć. M-4
wów krzyżowo-biodrowych (na kości
krzyżowej), w leżeniu na brzuchu, wg
Kapandjiego

Ryć. M-5

Schematy miednicy dla ustalenia kierunku leczenia w przypadku diagnostyki


ustawienia

124 125
• Ruchy wokół osi pionowej — najczęściej odbywają się w górnym biegunie. 1.3. BADANIE I LECZENIE
Ten ruch kości krzyżowej określa się mianem rotacji w prawo lub w lewo.
Jeśli prawa strona (punkt 3 na Ryć. M-4) porusza się dobrzusznie, to lewa Przy pomocy różnych specyficznych testów czynnościowych można
strona (punkt 2 na Ryć. M-4) porusza się dogrzbietowo. stwierdzić czy staw krzyżowo-biodrowy porusza się nadmiernie (hypermo-
Jeśli ruchy kości krzyżowej zgodnie z regułą wypukłych powierzchni sta- bilność), czy też ruchomość w nim jest ograniczona (hypomobilność). Testy
wowych będą odbywały się w sposób kombinowany, to skłonowi bocznemu w wykorzystujące obciążenie stawu dają informację o tym, z której strony wy-
prawo towarzyszyć będzie rotacja w lewo, tak że punkt 3 na Ryć. M-4 poruszy stępuje dysfunkcja (ból przy obciążaniu).
się dobrzusznie-doogonowo. Takie ustawienie kości krzyżowej wskutek urazu Podczas zginania kręgosłupa kręgi górne poruszają się na sąsiednich kręgach
określa się jako „sacrum ventralisatum et caudalisatum". Mechanizm ten dolnych dobrzusznie. L. zatem porusza się na kości krzyżowej też dobrzusznie,
można wyjaśnić w ten sposób: przy upadku na prawy pośladek kość co spowoduje jej nutację względem kości biodrowych — oczywiście tak daleko
biodrowa zostaje zahamowana przez guz kulszowy natomiast kość krzyżowa w ja k na to pozwoli elastyczność aparatu więzadłowego. Potem zaczynają się też
wyniku nacisku ciała poprzez L5 zostaje przesunięta dobrzusznie-doogonowo. poruszać kości biodrowe. Jeśli w jednym ze stawów krzyżo-wo-biodrowych
Lewa strona kości krzyżowej często porusza się w kierunku przeciwnym. W ruchomość jest ograniczona to kość biodrowa po tej stronie spowoduje
takim przypadku przyjmuje się, że obie kości biodrowe (mied-niczne) nie większy ruch kości krzyżowej niż po stronie przeciwnej. Można wtedy
poruszają się względem siebie, nie powodując tym samym ruchu spojenia zarówno zobaczyć jak i wyczuć, że kolec biodrowy tylny górny po tej stronie
łonowego, które nie wykazuje żadnych objawów dysfunkcji. Mamy wtedy do porusza się do góry szybciej niż po stronie przeciwnej. (Miednica: test, Ryć.
czynienia z „uszkodzeniem kości krzyżowej". 3).
Jeśli tylko jedna kość biodrowa poruszy się względem kości krzyżowej to Testy prowokacyjne mówią nam, który staw albo która struktura wykazuje
mamy do czynienia z „uszkodzeniem kości biodrowej". Jeśli kolec biodrowy bolesność np., testy na hypermobilność (Miednica: test, Ryć. 13a oraz 13b) lub
przedni górny porusza się doczaszkowo, a kolec biodrowy tylny górny do- testy złego ustawienia (Ryć. M-4, M-5, M-6). W przypadku ostatnich testów
ogonowo to takie wadliwe ustawienie kości biodrowej określa się mianem objawy wywołuje się poprzez pogorszenie złego ustawienia. Zmniejszenie
„rotacji grzbietowej". Ruch przeciwny nosi miano „rotacji brzusznej". Osie objawów można zaobserwować często wtedy, gdy złe ustawienie w wyniku ruchu
ruchu ustawione są w takim przypadku prawie czołowo, (idy jedna kość bio- sprawdzającego zostanie skorygowane. W przypadku badania górnego
drowa poruszy się ze swego prawidłowego położenia to druga kość biodrowa bieguna można np. poprzez nacisk na punkt 3, (Ryć. M-4) wywołać objawy
może poruszyć się w kierunku przeciwnym powodując przy tym ruch bólowe, a poprzez nacisk na punkt 4 mogą one ulec zmniejszeniu. W
spojenia łonowego, oczywiście z wystąpieniem odpowiednich objawów. podobny sposób podczas badania dolnego bieguna nacisk wykonany jak na
Miednica posiada wtedy pewne (wewnętrzne) skręcenie. Jeśli miednica jako Ryć. M-5 może objawy bólowe sprowokować, natomiast nacisk jak na Ryć. M-6
jedna całość wykonuje ruch rotacyjny wokół osi pionowej to ruch ten określa może te objawy zmniejszyć. W takich sytuacjach kierunek leczenia podczas
się jako „rotacja miednicy". mobilizacji kości krzyżowej jest jasny i zawsze pokrywa się z kierunkiem, w
Pochylanie całej miednicy do przodu oraz do tyłu wokół osi czołowej prze- którym zmniejsza się objawy bólowe.
chodzącej przez stawy biodrowe prowadzi do zginania lub prostowania krę- W przypadku chorób chronicznych np. w chorobie Bechterewa często
gosłupa. pojawia się postępujące zesztywnienie z ogólnym ograniczeniem ruchomości
bez objawów bólowych. Mobilizację prowadzi się wtedy we wszystkich
kierunkach.
Podczas omawiania mechaniki w tym rejonie ciała często używa się sfor-
mułowania: kręgosłup lędźwiowy — miednica — staw biodrowy. Podczas
chodzenia oraz podczas badania ogólnego poruszają się wszystkie wymie-
nione stawy. W praktyce trudno jest stwierdzić, który staw odpowiada za
zaistniałe zaburzenia. Aby być bardziej pewnym, że dysfunkcja dotyczy stawu
krzyżowo-biodrcfwego to w pierwszej kolejności należy wykluczyć dysfunkcję
stawu biodrowego oraz dolnego odcinka lędźwiowego. Dopiero potem
nieodzowne jest specyficzne badanie stawów krzyżowo-biodrowych z
wykorzystaniem wymiecionych testów czynnościowych oraz prowokacyjnych.
Aby u pacjenta w leżeniu na brzuchu utrzymać pozycję spoczynkową, prawie
zawsze nieodzowne jest podłożenie dużej, twardej poduszki pod jego
126 127
brzuch (również u pacjentów otyłych!). Zapobiega się w ten sposób przed 1.4. MIEDNICA: BADANIE (SCHEMAT)
krańcowym lordotycznym ustawieniem kręgosłupa lub przed bólem wywo-
łanym współruchem kręgów lędźwiowych. Mały skłon boczny w kierunku W pozycji stojącej
strony uszkodzonej może nieco zmniejszyć napięcie więzadła biodrowo-lę- Oglądanie
dźwiowego. Trzymając się tych zasad prawdopodobnie napotkamy mniej dys- Palpacja (powierzchowna)
funkcji stawów krzyżowo-biodrowych (ale za to więcej problemów z lędźwio- Badanie funkcji stawu
wym odcinkiem kręgosłupa!) — oczywiście w porównaniu z tymi terapeutami, Staw krzyżowo-biodrowy:
którzy stosują mniej specyficzne techniki badania. Ryć. 1. Czynne zginanie stawów kolanowych . . . . . . . . . 130
Z terapeutycznego punktu widzenia należy również pamiętać o tym, że Ryć. 2. Czynne zginanie stawów biodrowych . . . . . . . . . 130
stosowanie pasów miedniczych, gorsetów itp. również może znosić objawy Ryć. 3. Czynne zginanie kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
bólowe, których przyczyna tkwi w kręgosłupie lędźwiowym. Używanie tych Ryć. 4. Przesunięcie boczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
usztywniaczy poprawia stabilność dolnego odcinka lędźwiowego. Ból dol-
nego odcinka kręgosłupa często odczuwany jest dokładnie ponad stawami W pozycji siedzącej
krzyżowo-biodrowymi. Oglądanie
Ważne jest również, aby poprzez specjalną palpację okostnej, która nie Palpacja (powierzchowna)
poddaje się współruchom stawów wykluczyć bóle okostnowe na tylnej po- Badanie funkcji stawu
wierzchni miednicy. Testy które w pozycji stojącej wykazują pewne objawy dysfunkcji zostaną
Uszkodzenie kości biodrowej często powoduje objawy dysfunkcji spojenia w tej pozycji powtórzone.
łonowego (również w wyniku miejscowej prowokacji), które to w wyniku
leczenia mobilizacyjnego (repozycja) kości biodrowej mogą się zmniejszyć W leżeniu na brzuchu
lub zniknąć (np. Miednica: mobilizacja, Ryć. 1). Oglądanie
Palpacja
Badanie funkcji stawu
Staw krzyżowo-biodrowy:
Ryć. 5. Test uniesienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Ryć. 6. Wierzchołek dobrzusznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Ryć. 7. Kość krzyżowa dobrzusznie (jednostronnie) . . . . 134
Ryć. 8. Kość biodrowa dobrzusznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Ryć. 9. Kość krzyżowa doogonowo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Ryć. 10. Kość krzyżowa doczaszkowo . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Coccygis:
Ryć. 11. Kość guziczna dobrzusznie lub dogrzbietowo .. 138

W leżeniu na boku
Badanie funkcji stawu
Staw krzyżowo-biodrowy:
Ryć. 12. Kość biodrowa przy środkowo . . . . . . . . . . . . . . . . 139

W leżeniu na plecach
Badanie funkcji stawu
Staw krzyżowo-biodrowy:
Ryć. 13. Kolce biodrowe przednie górne: przyśrodkowo-
-bocznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Spojenie łonowe:
Ryć. 14. Gra stawowa lub ruchomość . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
128 129
Ryć. 1. Ryć. 2. Ryć. 3. Ryć. 4.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: czynne zginanie Test stawu krzyżowo-biodrowego: czynne zginanie
stawów kolanowych lub biodrowych lub przesuniecie boczne

Ryć. 1. Ryć. 3.
Pozycja wyjściowa: Pozycja wyjściowa: P stoi. T siedzi
P stoi. przodem do pleców P
T siedzi przodem do pleców P Chwyt:
Chwyt: Kciuki leżą nad stawami krzyżowo-biodrowymi (wyczuwają ruch).
Kciuki leżą nad stawami krzyżowo-biodrowymi (wyczuwają ruch). Dłonie przytrzymują miednicę.
Dłonie przytrzymują miednicę. Wykonanie:
Wykonanie: P pochyla się powoli do przodu tak daleko jak to możliwe lub aż pojawi
Pacjent na przemian ugina prawy i lewy staw kolanowy co powoduje się ból.
obniżenie odpowiedniej połowy miednicy. Test: porównaj ruchomość obu stawów krzyżowo-biodrowych oraz sprawdź
Test: porównaj ruchomość obu stawów krzyżowo-biodrowych. czy kolec biodrowy tylny górny z jednej strony poruszy się do góry szybciej
Zwracaj uwagę na ból (najczęściej przy obciążaniu strony niż z drugiej („objaw wyprzedzania" kości biodrowej oraz krzyżowej po
uszkodzonej). stronie stawu z ograniczoną ruchomością). Komentarz:
Komentarz: Ryć. 4. przedstawia test, podczas którego miednica P nieznacznie prze-
Ryć. 2. przedstawia test ruchomości, podczas którego P na przemian suwa się w bok z jednej strony do drugiej. Zwróć uwagę na opór sta-
maksymalnie zgina nogi w prawym oraz lewym stawie biodrowym. wiany przez P przy bocznym przesuwaniu miednicy oraz na pojawiający
Podczas niniejszego testu w pierwszej kolejności porusza się staw po się ból (najczęściej przy obciążaniu strony uszkodzonej).
stronie nogi stojącej, potem po stronie nogi uginanej, a na końcu, przy
maksymalnym zgięciu stawu biodrowego ponownie porusza się staw po
stronie nogi stojącej.
Porównaj zakres ruchu oraz zwróć uwagę na kolejność jego występo- 131
wania po obu stronach.

130
Ryć. 5 S. Ryć. 5. Ryć. 6 S. Ryć. 6.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: wierzchołek dobrzusznie


Staw krzyżowo-biodrowy: test uniesienia

Pozycja wyjściowa: Pozycja wyjściowa:


P leży na brzuchu. P leży na brzuchu.
T stoi przodem do lewego boku P T stoi przodem do lewego boku P
Chwyt: Chwyt:
Palec wskazujący lewej dłoni leży nad stawem krzyżowo-biodrowym Palec wskazujący lewej dłoni bada na przemian prawy oraz lewy staw
po sronie prawej (wyczuwa ruch). krzyżowo-biodrowy.
Prawa dłoń chwyta od strony brzusznej za prawą kość biodrową. Prawy nadgarstek leży na ogonowej części kości krzyżowej (na wierz-
Wykonanie: chołku tej kości).
Prawa dłoń unosi kość biodrową Wykonanie:
a) małymi ruchami wibracyjnymi — jako gra stawowa Prawa dłoń popycha wierzchołek kości krzyżowej dobrzusznie, tak, że
b) w pełnym zakresie ruchu — jako test ruchomości. Podczas tego testu górna część tej kości (podstawa) porusza się dogrzbietowo (kontra-
kość krzyżowa stabilizowana jest lewym nadgarstkiem T. nutacja).
Test: sprawdź elastyczność (grę stawową) albo ruchomość. Zwróć Test: sprawdź ruchomość. Zwróć uwagę na pojawienie się lub złagodzenie
uwagę na bolesność. Porównaj obie strony. bólu. Porównaj obie strony. Komentarz:
Przy złym ustawieniu kości krzyżowej w kontranutacji test ten może
spowodować pojawienie się bólu. Przy złym ustawieniu kości krzyżowej
w nutacji test ten może zmniejszyć objawy bólowe. Unikaj nacisku na
kość guziczną lub biodrową.
132 133
Ryć. 7. Ryć. 8 S. Ryć. 8.
Ryć. 7 S.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: kość krzyżowa dobrzusznie (jednostronnie) Test stawu krzyżowo-biodrowego: kość biodrowa dobrzusznie

Pozycja wyjściowa: Pozycja wyjściowa:


P leży na brzuchu. P leży na brzuchu. Pod brzuch podkładamy poduszkę, ale kolce bio-
T stoi przodem do lewego boku P drowe przednie górne nie mogą być podparte. T stoi przodem do lewego
Chwyt: boku P
Kciuk prawej dłoni (skierowany doczaszkowo) leży na prawej (prze- Chwyt i stabilizacja:"
ciwległej) stronie kości krzyżowej. Prawa dłoń (stroną łokciową) ułożona 'jest na ogonowej lewej części
Strona łokciowa lewej dłoni leży na prawym kciuku. kości krzyżowej i popycha ją dobrzusznie, tak że prawa czaszkowa
Wykonanie: część kości krzyżowej zabezpieczona jest przed ruchem w kierunku
brzusznym.
Lewa dłoń popycha dobrzusznie powodując rotację kości krzyżowej
Lewa dłoń leży na prawej (przeciwległej) kości biodrowej. Strona łok-
wokół jej osi podłużnej w lewo. ciowa dłoni ułożona jest wzdłuż grzebienia biodrowego.
Test: zwróć uwagę na pojawienie się lub złagodzenie bólu. Objawy Wykonanie:
porównaj z badaniem przedstawionym na Ryć. 8. Lewa dłoń popycha prawą kość biodrową dobrzusznie i trochę do-
Komentarz: ogonowo oraz bocznie.
Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta do- Test: zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Objawy
brzusznie (złe ustawienie w stosunku do kości biodrowej), to test ten porównaj z badaniem przedstawionym na Ryć. 7.
może spowodować pojawienie się bólu. Gdy prawa strona kości krzy- Komentarz:
żowej jest nadmiernie przesunięta dogrzbietowo (złe ustawienie), to test Gdy prawa kość biodrowa ustawiona jest w nadmiernej rotacji brzusznej
ten może zmniejszyć objawy bólowe. (złe ustawienie), to test ten może wywołać objawy bólowe. Gdy prawa
Kręgosłup lędźwiowy nie może się poruszyć podczas wykonania tego kość biodrowa ustawiona jest w nadmiernej rotacji grzbietowej (złe
testu (powiększenie lordozy). Aby temu zapobiec pod brzuch P pod- ustawienie), to test ten może zmniejszyć objawy bólowe. Test ten
kłada się poduszkę. Test ten dotyczy głównie górnego bieguna stawu. dotyczy głównie górnego bieguna stawu. Jeśli test ten zmniejsza objawy
Jeśli test ten zmniejsza objawy bólowe to wykorzystuje się go do pro- bólowe to odpowiednie leczenie przedstawiono na Ryć. l str. 143.
wadzenia leczenia.

134 135
Ryć. 9 S. Ryć. 9. Ryć. 10 S. Ryć. 10.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: kość krzyżowa doogonowo Test stawu krzyżowo-biodrowego: kość krzyżowa doczaszkowo

Pozycja wyjściowa: Pozycja wyjściowa:


P leży na brzuchu. P leży na brzuchu.
T stoi przodem do lewego boku P T stoi przodem do lewego boku P
Chwyt i stabilizacja: Chwyt i stabilizacja:
Prawa dłoń ułożona jest od strony ogonowej na prawym (przeciwle- Rozstawiony kciuk i palec wskazujący lewej dłoni ułożone są od strony
głym) guzie kulszowym zabezpieczając kość biodrową przed ruchem w czaszkowej na prawym grzebieniu biodrowym zabezpieczając kość
kierunku ogonowym. biodrową przed ruchem w kierunku doczaszkowym. Brzeg łokciowy
Brzeg łokciowy lewej dłoni ułożony jest na prawej czaszkowej części prawej dłoni ułożony jest od strony ogonowej na prawej stronie
kości krzyżowej (podstawie). wierzchołka kości krzyżowej.
Wykonanie: Wykonanie:
Lewa dłoń popycha kość krzyżową doogonowo (nie dobrzusznie). Prawa dłoń popycha kość krzyżową doczaszkowo (nie dobrzusznie).
Test: zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Objawy Test: zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Objawy
porównaj z badaniem przedstawionym na Ryć. 10. porównaj z badaniem przedstawionym na Ryć. 9.
Komentarz: Komentarz:
Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta w kie- Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta w kie-
runku ogonowym (złe ustawienie), to test może wywołać objawy bó- runku czaszkowym (złe ustawienie), to test ten może wywołać objawy
lowe. bólowe.
Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta w kie- Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta w kie
runku czaszkowym (złe ustawienie), to test ten może zmniejszyć objawy runku ogonowym (złe ustawienie), to test ten może zmniejszyć obja
bólowe. wy bólowe. .
Test ten dotyczy głównie dolnego bieguna stawu. Jeśli test ten zmniejsza Unikaj nacisku na kość guziczną.
objawy bólowe to odpowiednie leczenie przedstawiono na Ryć. 6. str. 147. Test ten dotyczy głównie dolnego bieguna stawu.
Jeśli test ten zmniejsza objawy bólowe to odpowiednie leczenie przed
stawiono na Ryć. 5. str. 147.
136 137
Ryć. 11 a. Ryć. 11 b. Ryć. 12 S. Ryć. 12.

Test kości guzicznej: dobrzusznie lub dogrzbietowo Test stawu kr/y/owo-biodrowego: kość biodrowa przyśrodkowo

Ryć. 11 a. Pozycja wyjściowa:


P leży na prawym boku. T
Pozycja wyjściowa: stoi przodem do P
P leży na brzuchu, nogi mogą stać na podłodze za stołem terapeutycz- Chwyt:
nym. T stoi przodem do lewego boku I! Palec wskazujący lewej ryki leży nad lewym stawem krzyżowo-bio-
Chwyt: drowym (bada staw).
Kciuk lewej dłoni leży na kości guzicznej. Kciuk prawej dłoni leży na Brzeg łokciowy prawej dłoni leży od strony bocznej na lewej kości bio-
kciuku lewej dłoni. drowej (kolec biodrowy przedni górny).
Wykonanie: Wykonanie:
Oba kciuki popychają kość guziczną dobrzusznie. Prawa dłoń oraz ciało terapeuty popychają kość biodrową przyśrod-
Test: sprawdź ruchomość. Zwróć uwagę na ból. kowo-dobrzusznie co prowadzi do rozwarcia grzbietowej części lewego
Komentarz: stawu krzyżowo-biodrowego.
Można sprawdzić również ruchomość boczną. Test: sprawdź ruchomość. Zwróć uwagę na ból (najczęściej w przypadku
hypermobilności). Komentarz:
Ryć. 11 b. przedstawia test wykonywany w kierunku grzbietowym. Palec Podczas przedstawionego testu rozciągane są tylne więzadła stawu, a w
wskazujący (w rękawiczce jednorazowej) ułożony jest per rectum na spojenie łonowe jest zgniatane (kompresja).
brzusznej stronie kości guzicznej.
Kciuk lewej dłoni sprawdza ruchomość kości guzicznej względem kości Ryć. 13 a. przedstawia technikę alternatywną.
krzyżowej.

138 139
Ryć. 13 a. Ryć. 13 b. Rvc. 14.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: kolce biodrowe przednie górne


przyśrodkowo lub bocznie Test spojenia łonowego

Ryć. 13a. Pozycja wyjściowa:


P leży na plecach.
Pozycja wyjściowa: T stoi przodem do prawego boku P
P leży na plecach. Chwyt:
T stoi przodem do prawej strony P Palec wskazujący lewej dłoni (palpacyjny) leży na spojeniu łonowym.
Chwyt: Prawa ręka chwyta prawą nogę P
Oba przedramiona oraz/lub dłonie ułożone są od strony bocznej na Wykonanie:
kościach biodrowych (kolcach biodrowych przednich górnych). Prawa ręka porusza prawą nogę P na przemian dystalnie oraz proksy-
Wykonanie: malnie wykorzystując różne ustawienia wyjściowe nogi np. większe
Oba przedramiona oraz/lub dłonie popychają kości biodrowe do siebie lub mniejsze odwiedzenie albo rotację wewnętrzna lub zewnętrzna:
(do środka) co prowadzi do rozwarcia grzbietowych części obu stawów a) prowadząc małe rytmiczne ruchy — jako gra stawowa
krzyżowo-biodrowych. b) w pełnym zakresie ruchu — jako test ruchomości
Test: zwróć uwagę na ból (najczęściej w przypadku hypermobil- Test: sprawdź grę stawową lub ruchomość.
ności). Komentarz:
Komentarz: Ból może się pojawić przy bezpośredniej palpacji spojenia oraz przy
Podczas przedstawionego testu rozciągane są tylne więzadła stawów nacisku na spojenie z różnych kierunków.
krzyżowo-biodrowych, a spojenie łonowe jest zgniatane (kompresja).

Ryć. 13 b. ilustruje rozwarcie brzusznej części obu stawów krzyżowo-


biodrowych. Oba nadgarstki popychają kości biodrowe od środka na
zewnątrz (do boku) co prowadzi do rozwarcia brzusznej części obu
stawów krzyżowo-biodrowych. W spojeniu łonowym również dochodzi
do rozwarcia (separacji).
Test: zwróć uwagę na ból (najczęściej w przypadku hypermobil-
ności).

140 141
1.5. MIEDNICA: LECZENIE (SCHEMAT)
Przed rozpoczęciem ćwiczenia technik leczniczych uczniowie oraz uczest-
nicy kursów powinni najpierw wykonać na partnerze następujące techniki
badania:
Ryć. 1. strona 130. Staw krzyżowo-biodrowy: czynne zginanie stawów
kolanowych
Ryć. 5. strona 132. Test uniesienia Ryć. 7. strona
134. Kość krzyżowa dobrzusznie Ryć. 8. strona 135.
Kość biodrowa dobrzusznie
Mobilizacja stawu Ryć. l.
143
Ryć. 1. Kość biodrowa dobrzusznie w leżeniu na brzuchu . . . . . . . Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego: kość biodrowa dobrzusznie
144
Ryć. 2. Kość biodrowa — rotacja dobrzusznie w leżeniu na boku .
145
Ryć. 3. Kość biodrowa — rotacja dobrzusznie w leżeniu na brzuchu
142 4. Kość biodrowa — rotacja dogrzbietowo w leżeniu na boku 146 Pozycja wyjściowa: 143
-Ryć.
147
Ryć. 5. Kość krzyżowa doczaszkowo w leżeniu na brzuchu . . . . . . P leży na brzuchu. Pod brzuch podłożyć poduszkę. Kolce biodrowe
147
Ryć. 6. Kość krzyżowa doogonowo w leżeniu na brzuchu . . . . . . . przednie górne nie mogą być podparte. T stoi przodem do lewego boku
P
Chwyt i stabilizacja:
Prawa dłoń (stroną łokciowa) leży na lewej ogonowej stronie kości krzy-
żowej popychając ją w kierunku brzusznym. Zapobiega to poruszeniu
się prawej czaszkowej części kości krzyżowej w kierunku brzusznym.
Lewa dłoń leży na prawej (przeciwległej) kości biodrowej. Strona łok-
ciowa dłoni położona jest wzdłuż grzebienia biodrowego.
Wykonanie:
Lewa dłoń popycha prawą kość biodrową dobrzusznie oraz nieznacznie
doogonowo i bocznie.

Mobilizacja: kość biodrowa dobrzusznie.


Komentarz:
Aby uniknąć rotacji miednicy w lewo terapeuta wspiera rękę stabilizującą
swoim ciężarem ciała. Mobilizacja dotyczy głównie górnego bieguna
stawu.
Rvc. 2 S. Ryć. 2. Rvc. 3 S. Rvc. 3.

Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego: rotacja kości biodrowej dobrzus/nie Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego: rotacja kości biodrowej dobrzusznie

Pozycja wyjściowa: Pozycja wyjściowa:


P leży na lewym boku. Lewy staw biodrowy jest maksymalnie zgięty, P leży na brzuchu. Lewa noga (staw biodrowy maksymalnie zgięty)
prawy staw biodrowy jest lekko ugięty. stoi na pod lód ze.
T stoi przodem do E T stoi przodem do lewej strony P stabilizując swoja lewą nogą nogę P
Chwyt: stojącą poza stołem.
Prawa dłoń obejmuje grzebień biodrowy prawej kości biodrowej. Lewa Chwyt i stabilizacja:
dłoń obejmuje prawy guz kulszowy. Prawa dłoń obejmuje dystalna część kości udowej, unosi ją do osią-
Wykonanie: gnięcia pełnego wyprostu stawu biodrowego i stabilizuje w tej pozycji.
Obie dłonie popychają kość biodrową w ten sposób, że prawa kość Lordoza lędźwiowa nie może ulec pogłębieniu. Lewa dłoń ułożona
biodrowa będzie rotowana dobrzusznie. brzegiem łokciowym wzdłuż grzebienia biodrowego spoczywa na prawej
kości biodrowej.
Mobilizacja: rotacja kości biodrowej dobrzusznie. Wykonanie:
Komentarz: Lewa dłoń popycha kość biodrową dobrzusznie.
Maksymalne zgięcie lewego stawu biodrowego powoduje, że lewa kość
biodrowa oraz kość krzyżowa są zrotowane dogrzbietowo. Kość krzy- Mobilizacja: rotacja kości biodrowej dobrzusznie.
żowa jest tym samym pośrednio ustabilizowana oraz zabezpieczona Komentarz:
przed podążaniem za prawą kością biodrową podczas jej rotacji w kie- Podczas wykonywania mobilizacji nie można powiększać lordozy lę-
runku brzusznym. dźwiowej. Ugięcie lewej nogi P powinno pomóc w stabilizacji tego od-
cinka kręgosłupa.
144 145
Rvc. 4 S. Ryć. 4. Ryć. 5. Rvc. 6.

Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego: rotacja kości biodrowej dogr/.bietowo Mobilizacji! stawu kr/y/owo-biodrowego: kość kr/v/owa
doc/as/kowo lub dooeonowo
Pozycja wyjściowa:
P leży na lewym boku. Lewy staw biodrowy jest wyprostowany, prawy Pozycja wyjściowa:
staw biodrowy i kolanowy jest zgięty. P leży na brzuchu. T stoi przodem do
T stoi przodem do P. lewego boku P Chwyt i stabilizacja:
Chwyt: Wyprostowany kciuk oraz palec wskazujący lewej dłoni leża od strony
Prawa dłoń stroną łokciową obejmuje prawy grzebień biodrowy. czaszkowej na prawym grzebieniu biodrowym stabilizując kość biodrową
Lewa dłoń nadgarstkiem obejmuje prawy guz kulszowy. przed ruchem w kierunku czaszkowym.
Wykonanie: Brzeg łokciowy prawej dłoni ułożony jest od strony ogonowej na prawej stronie
Obie dłonie popychają prawą kość biodrowa powodując je j rotacje wierzchołka kości krzyżowej. Unikaj nacisku na kość gu-ziczna. Wykonanie:
w kierunku grzbietowym. Prawa dłoń popycha kość krzyżową w kierunku czaszkowym (nie
brzusznym).
Mobilizacja: rotacja kości biodrowej dogrzbietowo.
Komentarz: Mobilizacja: kość krzyżowa doczaszkowo.
Wyprost lewego stawu biodrowego powoduje, że lewa kość biodrowa Komentarz:
oraz kość krzyżowa ustawione są w rotacji brzusznej. Takie ustawienie Ryć. 6. ilustruje mobilizację w kierunku doogonowym. Prawa dłoń uło-
kości krzyżowej pośrednio zapobiega jej podążaniu za ruchem prawej żona jest od strony ogonowej na prawym guzie kulszowym zabezpie-
kości biodrowej w kierunku grzbietowym. czając kość biodrową przed ruchem w kierunku doogonowym. Ułożona
na prawej czaszkowej części kości krzyżowej (podstawie) łokciowa strona
lewej dłoni popycha kość krzyżową w kierunku ogonowym.
146
2. KRĘGOSŁUP LĘDŹWIOWY 2.2. BIOMECHANIKA
W warunkach prawidłowych w obrębie kręgosłupa lędźwiowego występuje
2.1. ANATOMIA lordoza, która może ulec powiększeniu, zmniejszeniu lub nawet może zostać
zniesiona. Do ostatniego przypadku stosuje się wyrażenie „plecy płaskie".
Powierzchnie stawowe w obrębie kręgosłupa lędźwiowego są ustawione Sformułowania tego używa się również wtedy, gdy powodem braku lordozy
prawie w płaszczyźnie strzałkowej (w kształcie pługa z wierzchołkiem skie- są różnej wielkości wyrostki kołczyste (mogą one powodować kyfo-zę tego
rowanym w kierunku brzusznym). Na górnych wyrostkach stawowych są one odcinka kręgosłupa).
lekko wklęsłe, skierowane do środka i nieznacznie dogrzbietowo. Kontaktują W odcinku lędźwiowym kręgosłupa można wykonywać przede wszystkim
się one z dolnymi wyrostkami stawowymi leżących wyżej kręgów. Na dolnych ruch zginania i prostowania. Największy zakres ruchu osiąga się podczas
wyrostkach stawowych powierzchnie stawowe są lekko wypukłe skierowane ruchu prostowania. Ustawienie powierzchni stawowych (pomijając segment
na zewnątrz i nieznacznie dobrzusznie. Przedstawione ustawienie nie dotyczy L.—S,) oraz napięcie torebek stawowych powoduje ograniczenie ruchu
stawów międzykręgowych pomiędzy L„ oraz kością krzyżową. Górne wyrostki skłonu bocznego, a przede wszystkim ruchów rotacyjnych. Maksymalne
stawowe kości krzyżowej posiadają powierzchnie stawowe, które skierowane są zgięcie kręgosłupa może spowodować /.niesienie lordozy lędźwiowej.
dogrzbietowo i przebiegają prawie w płaszczyźnie czołowej. Istnieje jednak Kyfoza tego odcinka kręgosłupa w warunkach prawidłowych może powstać
wiele odchyleń od stanu prawidłowego. jedynie u osób młodych.
Zginanie (kręgosłup lędźwiowy: test, Ryć. 1.) oraz prostowanie (Ryć. 2.)
odbywają się w oparciu o regułę wklęsłych powierzchni stawowych.
Podczas oglądania oraz podczas oceny czynności można zaobserwować
ewentualne dewiacje lub ł u k bolesny. W praktyce aby lepiej koncentrować się
na kręgosłupie lędźwiowym kręgosłup piersiowy można zakryć. W obrębie
Processus spinosus Processus kręgosłupa piersiowego często występują dominujące zmiany skoliotycz-ne,
articnlaris inferior Processus które mogą wpłynąć na złą ocenę kręgosłupa lędźwiowego.
articularis superior
Ruchy rotacyjne oraz skłony boczne w warunkach normalnych (lordoza)
oraz przy powiększonej lordozie (wyprost) są sprzężone w kierunkach prze-
Proccssus acccsorius ciwnych. Rotacja w lewo jest zatem sprzężona ze skłonem bocznym w prawo
(kręgosłup lędźwiowy: test, Ryć. 6). Jeśli lordoza będzie zniesiona (maksymalne
zgięcie), to ruchy rotacyjne oraz skłony boczne będą sprzężone w tym samym
kierunku (Ryć. 4).
Proccssus transvcrsus Oczywiście możliwe jest również samodzielne wykonanie ruchów kom-
binowanych (odwrotność ruchów sprzężonych) np. ruchy rotacyjne i skłony
boczne w kierunkach przeciwnych przy zniesionej lordozie albo w zgięciu
(Ryć. 5), ewentualnie rotacja oraz skłon boczny w tym samym kierunku w
przypadku lordozy prawidłowej lub powiększonej (Ryć. 7). Ruchy te będą
wtedy miały mniejszy zakres ruchu, a opór końcowy będzie bardziej twardy.

2.3. BADANIE I LECZENIE


Należy bardzo często ćwiczyć wykonywanie ruchów sprzężonych oraz
Ryć. L-l. Trzeci kręg lędźwiowy widziany od góry kombinowanych (test, Ryć. l—7), są one bowiem nieodzowne do prowadzenia
badania j ak i leczenia dysfunkcji pleców. Leczenie c/.ęsto prowadzi się w
pozycji leżącej (ustawienie w odciążeniu). Bardzo korzystne jest nauczenie się
wyczuwania oraz postrzegania wykonywanych ruchów sprzężonych oraz
kombinowanych u pojedynczych osób jeszcze w c/asie trwania studium,
148 149
bowiem dość często można tu natrafić na osobnicze zróżnicowanie. Można w 2.4. KRĘGOSŁUP LĘDŹWIOWY: BADANIE (SCHEMAT)
tym celu skorzystać z następującego ćwiczenia:
Należy stanąć przy lewym boku osoby współćwiczącej leżącej na brzuchu. W pozycji stojącej
Lewa ręka stabilizuje dolny odcinek piersiowy, prawa ręka ułożona jest pod Oglądanie
prawym kolcem biodrowym przednim górnym. Prawa ręka unosi teraz prawa Palpacja (powierzchowna)
stronę miednicy powodując jej rotację w prawo. W odcinku lędźwiowym Badanie funkcji stawów
odbywa się zatem relatywny ruch rotacji w lewo (przy ustabilizowanym Ryć. l. Czynne zginanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
odcinku piersiowym kręgosłupa). Aby ustalić, w którą stronę należałoby Ryć. 2. Czynne prostowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
pochylić kręgosłup lędźwiowy (skłon boczny) aby uzyskać większy ruch rotacji Ryć. 3. Czynny skłon boczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
z bardziej miękkim oporem końcowym należy najpierw obie nogi przesunąć w Ryć. 4. Czynne zginanie, skłon boczny i rotacja . . . . 155
prawą stronę i podczas unoszenia miednicy ocenić zakres ruchu oraz opór Ryć. 5. Czynne zginanie, skłon boczny i rotacja . . . . 155
końcowy w trakcie odbywającego się tu ruchu rotacyjnego. Potem obie nogi Ryć. 6. Czynne prostowanie, rotacja i skłon boczny . 156
należy przesunąć w lewą stronę co spowoduje skłon kręgosłupa w lewo. Ryć. 7. Czynne prostowanie, rotacja i skłon boczny . 156
Terapeuta ponownie unosi miednicę do góry i odczuwając różnicę dokonuje Ryć. 8. Trakcja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ! . . 157
oceny. Ponieważ większość ludzi podczas leżenia na brzuchu posiada wy- Ryć. 9. Kompresja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
raźnie zaznaczoną lordozę to w wymienionym powyżej przykładzie ruch
powodujący rotację kręgosłupa w lewo jest sprzężony ze skłonem bocznym w W pozycji siedzącej
prawo. Rotacja oraz skłon boczny są sprzężone w przypadku prawidłowej Oglądanie
lordozy w kierunkach przeciwnych. Następnie pod brzuch osoby współćwi- Palpacja (powierzchowna)
czącej należy podłożyć większą poduszkę. Ma ona spowodować zniesienie Badanie funkcji stawów
lordozy. Wykonując te same ruchu co powyżej ponownie szukamy największego Ryć. K). Czynna rotacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
zakresu ruchu oraz bardziej miękkiego oporu końcowego podczas ro-towania Ryć. 11. Zginanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
kręgosłupa w lewo. Ruchy sprzężone uległy teraz zmianie. Ruch rotacji jest Ryć. 12. Prostowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
teraz sprzężony ze skłonem bocznym w tym samym kierunku (w powyższym Ryć. 13. Zginanie, rotacja i skłon boczny . . . . . . . . . . . 161
przypadku w lewo). Ryć. 14. Prostowanie, rotacja i skłon boczny . . . . . . . . 161
Wymienione zachowania biomechaniczne stawów muszą być przestrzegane
nie tylko podczas prowadzenia mobilizacji stawu, ale również w trakcie leczenia W leżeniu na brzuchu
tkanek miękkich oraz treningu mięśniowego itp. Jeśli ruch jest wskazany to staw Oglądanie
należy ustawić w takiej pozycji aby kręgi miały najlepsze warunki do Palpacja
poruszania. Badanie funkcji stawów
Bardzo ważne jest aby podczas badania kręgosłupa lędźwiowego w pierwszej Ryć. 15. Kręgosłup lędźwiowy — miednica — staw
kolejności ustalić czy mamy do czynienia z uszkodzeniem korzenia nerwowego. biodrowy: diagnostyka różnicowa . . . . . . . . . 162
Ma to bowiem decydujący wpływ na wybór techniki leczenia. Jeśli pacjent Ryć. 16a. Kręg górny: dobrzusznie . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
położony zostanie na złym boku to każdy ruch rotacyjny może pogarszać jego Ryć. 16b. Kręg dolny: dobrzusznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
stan (nawet wtedy gdy prowadzi się tylko badanie). W przypadku uszkodzenia Ryć. 17. Test sprężynowania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
korzenia nerwowego stosuje się wyłącznie trakcję przestrzenną. Można ją Ryć. 18. Rotacja poprzez wyrostek kolczysty . . . . . . . . 166
wprowadzić do leczenia od razu wtedy, gdy stwierdzimy uszkodzenie korzenia.
Dalsze badanie musi być czasami odłożone do momentu gdy zaobserwujemy
polepszenie stanu korzenia. To samo odnosi się do innych form leczenia.

150 151
W leżeniu na boku
Badanie czynności stawów
Ryć. 19. Gra stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Ryć. 20. Zginanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Ryć. 21. Prostowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Ryć. 22. Rotacja w zgięciu (od strony czaszkowej) .. 169
Ryć. 23. Rotacja w zgięciu (od strony ogonowej) . . . 170
Ryć. 24. Rotacja w wyproście (od strony czaszkowej) 171
Ryć. 25. Rotacja w wyproście (od strony ogonowej) .. 172

W leżeniu na plecach
Badanie czynności stawów
Ryć. 26. Trakcja .. 173
Testowanie nerwów
Ryć. 27. Nerw kulszowy . . . . . . . .
a) w leżeniu na plecach 174
b) w leżeniu na boku . . . 174 Rvc. 2.
174 Ryć. l.
c) w pozycji siedzącej ..
d) w pozycji stojącej . . . 176
176 C/ynne /|;in<init' l ub prostowanie
Ryć. 28. Nerw udowy . . . . . . . . . .
a) w leżeniu na brzuchu 178
b) w leżeniu na boku . . . 178
178 Ryć. 1. Pozycja
c) w pozycji stojącej . . . wyjściowa:
180
P stoi, jego nogi ustawione są w małym ro/kroku.
Motoryka (silą i odruchy)
7 Wykonanie:
Czucie . . . . . . . . . . . . . . . .
3 P pochyla się do przodu.
7
Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie.
Podczas czynnego zginania zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie
bólu. Komentarz:
Ryć. 2. przedstawia czynne prostowanie.

W końcowej fazie obu ruchów czynnych dalszy ruch prowadzi się biernie
(test ilościowy) sprowadzając przy tym opór końcowy (test jakościowy).
152 153
Ryć. 3. Ryć. 4. Rvc. 5.

C/ynne /ginnnie ze skłontMTi bocznym w


Czynny skłon boczny w prawo pmwo oraz rotacją \v prawo lub \v lewo

Pozycja wyjściowa:
P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku. Ryć. 4.
Wykonanie: Pozycja wyjściowa:
P pochyla się w prawo. P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku.
Test wykonuje się po obu stronach. Wykonanie:
P pochyla się nieznacznie do przodu obraca się jednocześnie oraz po-
Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie. chyla w prawo. Test wykonuje się po obu stronach.
Podczas wykonywania czynnego skłonu w bok zwróć uwagę
na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie.
Porównaj obie strony. Podczas wykonywania czynnego zginania sprzężonego z rotacją oraz skłonem
Komentarz: bocznym w ta sama stronę zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie
W końcowej fazie ruchu czynnego dalszy ruch prowadzi się biernie bólu. Porównaj obie strony. Komentarz:
(test ilościowy) sprawdzając przy tym opór końcowy (test jakościowy). T Ryć. 5. przedstawia czynne wykonanie ruchu kombinowanego tj. zgi-
chwyta wtedy przedramię P i pociąga je powoli do dołu. nania z rotacją w lewo oraz skłonem bocznym w prawo. Porównaj obie
strony.
W końcowej fazie ruchu czynnego dalszy r u c h prowadzi się biernie
(test ilościowy) sprowadzając przy tym opór końcowy (test j a -
kościowy).
154 155
Ryć. 6. Ryć. 7. Ryć. 8 n. Rvc. 8 b.

Czynne prostowanie ze skłonem bocznym Trakcja w po/ycji spoczynkowej lub aktualnej po/.ycji spoc/ynko\vej
w prawo oraz rotacją w lewo lub w prawo

Ryć. 6. Ryć. 8a.


Pozycja wyjściowa: Pozycja ^vyjściowa:
P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku. P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku.
Wykonanie: T stoi przodem do pleców P
P pochyla się nieznacznie do tyłu, obraca się jednocześnie w lewo oraz T może stać na małym stołku, wtedy jego ramiona będą na takiej samej
pochyla w prawo. wysokości co ramiona P
Test wykonuje się po obu stronach. Chwyt:
Oba ramiona obejmują łuki żeber P dłonie są splecione.
Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie. Podczas wykonywania Wykonanie:
czynnego prostowania sprzężonego z rotacją w jednym i skłonem bocznym w Aby spowodować trakcję lędźwiowego odcinka kręgosłupa T pochyla
przeciwnym kierunku zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. się nieznacznie do tyłu.
Porównaj obie strony. Komentarz:
Ryć. 7. przedstawia czynne wykonanie ruchu kombinowanego tj. pro- Test: zwróć uwagę na zmniejszanie się bólu.
stowania z rotacją oraz skłonem bocznym w prawo. Porównaj obie Komentarz:
strony. Ryć. 8b. przedstawia wykonanie trakcji w aktualnej pozycji spoczyn-
W końcowej fazie ruchu czynnego dalszy ruch prowadzi się biernie kowej (tutaj w zgięciu, skłonie bocznym oraz rotacji w prawo). Pozycję tą
(test ilościowy) sprawdzając przy tym opór końcowy (test jakościowy). ustawia się przed wykonaniem trakcji.
Jeśli test ten zmniejszy objawy bólowe to odpowiednie leczenie przed-
stawione zostało na Ryć. 2. Strona 187.
156 157
V
m

Ryć. 9. Rvc. 10.

Kompresja Rotacja w pmwo

Pozycja wyjściowa:
P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku. T Pozycja wyjściowa:
stoi przodem do pleców P P siedzi na stole terapeutycznym w rozkroku (stabilizacja miednicy). Można
Chwyt: również pasem stabilizacyjnym przytwierdzić proksymalna część ud P do
Dłonie położone są od góry na barkach P stołu. Wykonanie:
Wykonanie: P obraca się w prawo („czysta rotacja" bez skłonu bocznego).
Aby spowodować kompresję lędźwiowego odcinka kręgosłupa T na- Test wykonuje się po obu stronach.
ciska do dołu barki P Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie.
Test: zwróć uwagę na ból. Podczas czynnego ruchu rotacji zwróć uwagę na pojawienie się lub
Komentarz: zmniejszenie bólu. Porównaj obie strony. Komentarz:
Aby uzupełnić to badanie, test wykonuje się w różnych ustawieniach Test uzupełnia się wykonując różne kombinacje ruchów: np. ruch zgi-
przestrzennych kręgosłupa lędźwiowego. nania sprzężony z rotacją i skłonem bocznym w ta samą stronę oraz
ruch prostowania sprzężony z rotacją i skłonem bocznym w kierun-
kach przeciwnych. Można również wykonywać ruchy kombinowane.
Wszystkie testy w końcowej fazie ruchu czynnego prowadzone są dalej
także biernie (test ilościowy). Oprócz tego testy te będą również
wykonywane z pozycji zerowej w pełnym zakresie ruchu ze spraw-
dzeniem oporu końcowego na końcu ruchu (test jakościowy).
158 159