Afiln JOMPAN

Cazul clinic
n practica de Medicina Familiei

E d itu ra \ E t u ro s ta m p a
Timioara, 2012

C o p e rta i :

Bernard van O riei- Portretul medicului Joris de Zelle (1519)

Editur acreditat de Ministerul Educaiei i Cercetrii prin Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior, cod. 184.

D escrierea C P a B ibliotecii N aionale a R om n iei JO M P A N , A F IL O N C azul clinic n practica de m edicina fam iliei / Afiln Jompan,
- Timioara : Eurostampa, 2012 Bibliogr.

ISBN 978-606-569-433-0

Editura E urostam pa
Timioara, Bd. Revoluia din 1989, nr. 26 Tel./fax: 0256-204816 E-maii: edituraeurostampa@gmai 1 .corn www.eurostampa.ro Tiparul executat la Eurostampa

CUPRINS
IMPORTANA PREZENTRII CORECTE A CAZULUI CLINIC...................................................7 CE REPREZINT CAZUL CLINIC N MEDICINA FAMILIEI?..............................................................7 PREGTIREA PENTRU PREZENTAREA DE CAZ CLINIC.. 8 ANAM NEZ.................................................................................. 14 INSPECIA G EN ER AL............................................................17 DUREREA l TERAPIA DURERII N ASISTENA PRIM AR......................................................... 32 ALGORITMI DE DIAGNOSTIC l TRATAMENT ALE CELOR MAI FRECVENTE PATOLOGII OSTEO - AR TIC U LAR E............................................................ 45 ARTROZELE l ACTUALITI TE R AP EU TIC E........................................................................... 50 OSTEOPOROZA - BOLILE OSTEOARTICULARE CARACTERISTICE OMULUI M O D ERN.................................68 SIMPTOMELE CARDINALE ALE APARATULUI RESPIRATOR............................................87 BRONITA ACUT..................................................................... 98 BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC (B P O C )................................................................... 104 ASTMUL BRONIC.................................................................. 116 CANCER BRONHOPULMONAR...........................................124 TUBERCULOZA PULM ONAR............................................. 127 SIMPTOME PACIENI CARDIOVASCULARI...................... 131
5

DUREREA PRECORDIAL SAU DUREREA TORACIC N PRACTICA M F .............................132 ANGINA PECTO RAL.............................................................. 137 ALTE DURERI TORACICE DE ORIGINE CARDIOVASCULAR................................................................142 HIPERTENSIUNE ARTERIAL................................................145 INSUFICIENA CARDIAC A C U T .......................................159 INSUFICIENA CARDIAC CRONIC (IC C )....................... 167 VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE . TROMBOFLEBITA N PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE.......................................................... 170 TROMBOFLEBITA MEMBRELOR INFERIOARE............................................................................... 176 SIMPTOME LA PACIENII DIG ESTIVI...................................184 DUREREA ABDO M INAL.........................................................185 ABDOMENUL A C U T ..................................................................187 REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE) N PRACTICA MEDICULUI DE MEDICINA FAMILIEI.......195 BIBLIOGRAFIE SELECTIV.....................................................201

Importana prezentrii corecte a cazului clinic

Practica examenului clinic este larg rspndit in medicina familiei, ncepnd cu prezentrile de caz in stagiul de practic din anul VI, pe perioada practicii de var, la cercurile studeneti, n edinele tiinifice de comunicri la examenul practic de evaluare n disciplina de Medicina Familiei si apoi continund pe perioada stagiului de rezideniat, la examenul de specialitate de Medicina Familiei si ajunge chiar la doua probe practice la examenul de primariat de Medicina Familiei. Succesul la examenul practic depinde de buna pregtire teoretic, de experiena ctigat n prezentarea de cazuri clinice si de respectarea unor anumite reguli ce trebuiesc neaprat cunoscute. Strategia i regulile prezentrii trebuiesc cunoscute pentru a obine succesul la examen, concurs i n profesie.

Ce reprezint cazul clinic in Medicina Familiei?

O prob practic, de const n prezentarea unui pacient cu toat problematica sa bio-psiho-sociala, cu diagnostic total si recomandrile de tratam ent i ngrijire. In mod obinuit, candidatului, concurentului, i se rezerv un timp de 60 de minute pentru urmtoarele trei etape ale prezentrii de caz clinic: Prima etap, 20 de minute rezervat abordrii cazului,
7

obinerea informatiilor-anamn6* a examen clinic complet si solicitarea unor investigaii parSic|jnjce intite;
A doua etap, 20 de m in ute rezervat pregtirii pentru expunerea de caz, ordonarea d a ,e|or i consideraiilor necesare diagnosticului complet i a re c0rt1an(jariior; A treia etap, 20 de minute, Ce rezint cheia succesului ce const n prezentarea de c|inic sub aspectu| vizjunj. bfo_

psiho-sociale, a unui diagnostic ^

indic pacientului.

si a recomandrilor ce se

De miestria" ce o dovedete candidatul n p rezentarea de caz clinic poate depinde nota |a Un examen, dar i reuita la un concurs, adesea afirmarea n pr0fe sie i n caz de nereuit , de ^ erea unui ca|jficatjv ^ mic fa de necesarul avut tn Vedere nu trebuje abandonat pregtirea, ne consolm tiind c n to td e a u n a va mai exista un examen, un concurs, o ans! Acceptm convingerea mu0ra ca la orice examen ^

concurs este nevoie si de noroc, ns aa cum afirma Pasteur

norocul ajut doar minile p re g ti

Pregtirea pentru Prezowtarea de caz clinic

Aceast pregtire implic respectarea anumitor reguli prezentarea la unitatea medica| puin mai devreme dect la ora fixata, luandu.v t0ate msurile de precauie pentru a nu ntrzia. Pres unei c exact n ziua respectiv autoturism, nLJ va porn| .medjat sau deloc (baterie, m oto,, c o n ta c t) sau c vei avea o pana de cauciuc pe traseu. D ac luai n calcul folosirea mijloacelor de transport n cornun, ave!i n vedefe q perturbare n orar sau u accjdent minor cu Un alt mijloc

de transport ce va determina o staionare; inuta dumneavoastr s fie corespunztoare anotimpului i adecvat unui examen ntr-un mediu medical; este necesar s avei un halat propriu i ecuson cu numele; s avei ceas cu secundar; s avei instrumentele i echipamentele absolut necesare i a cror folosin v este la ndemn: 1. stetoscop biauricular 2. spatul ( de unic folosin) J. minilantern (cu baterii noi) 4. termometru 5. minicalculator 6. ciocnel pentru reflexe 7. ac pentru testarea sensibilitii 8. mnui de cauciuc 9. vat 10. lup 11. diapazon Unele din aceste instrumente v pot fi oferite, dar nu avei aceast siguran. Nu este necesar s aducei : tensiometru, otoscop, oftalmoscop, teste de laborator. Nu uitai s avei asupra dumneavoastr: hrtie de scris, stilou, pix, past de rezerv, creioane colorate. Putei avea alturi de hrtie i un ghid de examinare necompletat. ETAPA I (20 min.) - Abordarea cazului Este benefic, la intrarea n salon, s salutai politicos, s v splai pe mini chiar dac ai fcut-o cu puin timp nainte; ajuns la patul bolnavului repartizat dumneavoastr, e
9

necesar s v prezentai respectuos i s cerei permisiunea de a discuta cu el, de a-1 examina, ncercnd s expunei pe scurt importana examinrii pentru reuita dumneavoastr i s ncercai s-1 facei prta la o asemenea reuit. Vei avea ansa unei bune cooperri, poziionai pacientul, aseznduv pe un scaun, nu pe pat, n dreapta bolnavului; cnd acest lucru nu este posibil, cerei permisiunea examinatorilor sau reprezentantului din comisie ce va nsoete, s schimbai poziia bolnavului i dac nu este mobilizabil, l examinai din stnga, tot cu asentimentul comisiei. Dac i schimbai poziia, l ajutai s se ridice l s i-o schimbe, l ajutai cnd e necesar s se dezbrace, cerndu-i din nou permisiunea. V asigurai c nu i este frig, acoperid partea de corp pe care nu o examinai pentru moment. Cerei scuze pentru orice gest care considerai c l-ar putea deranja. Realiznd o comunicare eficient medic-bolnav, artati-v interesat i ngrijorat de sntatea lui. n cele 20 de minute abordarea pacientului trebuie s stabileasc: cauzele prezentrii la medic istoricul cazului antecedentele personale i familiale ^ informaii despre familie, loc de munc, factori de risc examen clinic complet examenele paraclinice necesare (laborator, explorri funcionale, radiologice, ecografice) Este benefic dac putei afla de la pacient unele date privind dignosticul suferinei sale, care este partea corpului examinat mai mult la ultima vizit, ce investigaii a efectuat, ce tratamente urmeaz, ce crede el c ar rmne de aflat. investigaiile paraclinice solicitate trebuie s aib o justificare
10

n logica diagnosticului sau necesare diagnosticului diferenial, chiar pentru analizele de rutin. Un ghid sau un algoritm de examinare poate fi util, ca datorit emoiei s nu uitai ceva important. Exist ntre dumneavoastr persoane hiperemotive cu manifestri neurovegetative importante, care din cauza emoiei puternice, atunci cnd ajung la patul bolnavului i n faa Comisiei prezint tahicardie, creteri ale tensiunii arteriale, i pierd vocea, un rash al feei, hipersudoraie ce le inunda faa i corpul, aude zgomote n urechi i prezint tremurturi ale minilor. Gradele de emotivitate i de manifestare difer, dar este nevoie de un tratament nainte de prezentarea la unitatea medical sau nainte de a intra la examen, concurs. Terapeutica adecvat const n exerciii multiple de prezentare nainte i de convingerea unei bune pregtiri teoretice i practice. Nu se vor folosi pentru reducerea emoiilor alcoolul, canabisul sau benzodiazepinele. Se poate recomanda de ctre medicul de familie doze mici de betablocante pentru momentele adecvate, evitandu-se bradicardia extrem, hipotensiunea arterial i respectndu-se contraindicaiile acestora. Nu se iau din proprie iniiativ. Abordatrea pacientului ar necesita 7 minute pentru informaiianamneza, 8 minute pentru examinarea clinic i 5 minute pentru a solicita i nota examenele de laborator i paraclinice solicitate intit. ETAPA II (20 min.) PREGTIREA EXPUNERII CAZULUI (Timp de gndire) Pregtirea expunerii acestuia necesit sistematizarea materialului, ordonarea datelor conform planului de expunere. Diagnosticul final complet necesit s fie complet exprimat i s poat fi nmnat n scris comisiei naintea nceperii expunerii.

Este important ca n programul de pregtire planul de expunere s fie urmrit punct cu punct. ETAPA Hi (20 min.) EXPUNEREA CAZULUI Implic prezentarea cazului clinic n faa comisiei, examinatorilor ntr-un timp stabilit de 20 minute. Ca reguli generale pentru aceast etap: - este important s v ncadrai perfect n timp (20 minute), nici mai puin, precipitndu-v i vorbind prea rapid, dar nici nu vei fi lsat s depii timpul de expunere; - e recomandabil s vorbii fluent, fr pauze, fr repetarea unor date sau fapte, ntr-o atitudine plin de ncredere, dar modest i form; - comisia o putei impresiona prin bogaia de cunotie profesionale, prin problemele pe care vi le punei legate de sntatea pacientului i prin sigurana prezentrii, dublat de o argumentare adecvat i o comportare adecvat momentului. expunerea ncepe prin a prezenta: a) anamneza la sfritul creia n asistena medical primar se poate formula diagnosticul de etap privind suferina unui anume organ, sistem; b) urmeaz expunerea datelor obinute la examenul fizic al pacientului ncercnd s formulm pe baza datelor clinice un diagnostic preliminar, ct mai precoce n practica MF; c) prezentarea investigaiilor paraclinice, punctnd datele patologice ce susin diagnosticul; d) formularea diagnosticului pozitiv cu argumentarea datelor clinice i paraclinice ce susin diagnosticul formulat. Diagnosticul notificat pentru comisie trebuie s fie complet, s precizeze: etiologia, forma clinic, stadiul evolutiv (gradul afectrii), complicaiile bolii de baz, precum si afeciunile asociate;
12

e) se continu cu diagnosticul diferenial cu alte boli, care au o simptomatologie asemntoare sau manifestri clinice ce pot duce interpretarea pe alt direcie. Diagnosticul diferenial nu trebuie s fie exagerat de larg, dar nici prea restrns; f) se prezint apoi evoluia posibil a patologiei la pacientul n cauz i posibilele complicaii n funcie de tratamentul urmat, combaterea factorilor de risc, compliana pacientului la indicaiile medicale; g) expunerea tratamentului indicat pacientului se face gradual: - tratamentul profilactic implicnd n asistena medical primar - profilaxia primar - adic combaterea factorilor de risc; - tratamentul curativ care se clasific: - tratamentul igieno - dietetic (non - farmacologic); - tratament medicamentos (farmacologic); - tratament balneo, fizio, kinetoterapeutic (complementar); ~ eventual necesitatea unui tratament chirurgical. h) se precizeaz prognosticul pacientului n funcie de o multitudine de factori att vital, ct i funcional precum i n timp apropiat sau deprtat; i) ncheierea prezentrii cazului clinic se face cu recomandrile fcute pacientului, necesitatea concediului medical, expertizrii medicale n vederea pensionrii medicale temporare sau definitive, stabilirii dependenelor sau gradului de handicap i a msurilor de protecie ia nivel familial, comunitar; Evidenierea particularitilor cazului clinic prezentat, n practica de Medicina Familiei ne referim ntotdeauna la pacientul n cauz n asistena medical primar i nu la boala respectiv.
13

ANAMNEZ
1.Datele civile: -C.N.P.,vrst , sex, profesie (ce a lucrat nainte, ct timp), etnie; -domiciliul, mediul (R/U), din ce zon geografic provine (regiune) -pentru ce s-a prezentat la cabinet/vizitat la domiciliu, internat la spital? -ce v supr? acuzele cu intensitatea si ritmicitatea lor -cnd au aprut primele simptome? -cum au evoluat? 3. Antecedente heredo-colaterale: -bolile prinilor, bunicilor, frailor, surorilor, copiilor -genograma, probleme familiale -decedai : la ce vrst, cauza decesului la membrii familiei -n comunitate, loc de munc : suferine asemntoare (HVA, TBC, silicoza, astm, surditate, etc) 4.Antecedente personale: a)fiziologice(la femei): -menarha, durata ciclului, regularitate, flux (cantitate), cu/fr dureri, cu/fr cheaguri, sarcini, nateri normale, lehuzie, alptare -dac are sngerri intermenstruale -dac se tumefiaz snii -avorturi, cte spontane, provocate, menopauza (la ce vrst, cu tulburri de climax?) ^ b) patologice -bolile copilriei -bolile infecto-contagioase (TBC, HVA, lues, malarie, febra tifoid, etc.) -alte afeciuni agravate -infecii de focar -accidente, traumatisme -intervenii chirurgicale -intoxicaii-medicamente, substane -alergii: medicamentoase, alimentare, respiratorii, cutanate, etc. -alte boli acute, cronice
14

5.C o n d iiile de viaa i m unc: a) habitat (spaiul, igiena, densitate, umiditate, igrasie, nclzire, iluminare); b) alimentaie: orar, cantitate, calitate (echilibrat sau nu, excesiv, unilateral), alimente reci, sare, condimente, conserve; c) consum exagerat de alcool, ce cantitate n uniti drink pe sptmn, fumtor, de la ce vrst, cte igri, cu filtru/fr; d) condiii de munc : igienice sau nu, noxe ( da/nu ), tipul muncii, mijloace de protecie. 6,lstoric: Debut (insidios/brusc), cauze declanante (bolnav), primele simptome, evoluia simptomelor de la debut pn n momentul examinrii, durata i periodicitatea simptomelor, natura i severitatea, localizarea i iradierea, factorii care amelioreaz sau agraveaz simptomele, rspunsul la un eventual tratament anterior i cum a fost urmrit (monitorizat), alte suferine asociate; dac are pentru pacient repercursiuni starea actual: incapacitate temporar de munc, probleme n familie, comunitate, probleme sexuale, psihice, juridice, impact financiar. SIMPTOME l NTREBRI CORELATE CU APARATUL SUFERIND
Aparat Simptome funcionale - durere toracic - dispnee - tuse - expectoraie - hemoptizie - dispnee - cianoz - dureri precordiale - palpitaii Simptome generale (asociate) febr frison transpiraie pierdere n greutate febr/subfebrilitate pierdere n greutate cefalee ameeli vjituri n urechi mute zburtoare ameeli, furnicturi

A) Respirator

B) Cardio vascular

15

C) Digestiv

-durere epigastric (ritmicitate, periodicitate) - pirozis - eructaie, regurgitare - tulburri de apetit - meteorism - diaree (mic/mare, consisten, cu snge, mucoziti) - constipaie - tulburri dispeptice - culoarea urinii (ca berea) - culoarea scaunului (decolorat) - crize dureroase abdominale (hipocondrul drept) - crize dureroase ce apar dup ingestie de grsimi - vrsturi biliare - dureri iradiante - durere lombar uni- sau bilateral - durere n criz cu/fr iradiere - durere cu/fr tulburri de miciune - urina roie (hmaturie) - tulburri de miciune (nicturie.polachiurie, disurie, retenue de urin, incontinena urinar ) - diureza modificat: poliurie, Oligurie, anurie, nicturie - piurie - semne ale anemiei ( astenie, paliditatea tegumentelor i a mucoaselor) - semne hemoragipare (epistaxis, hematemeza, scaun cu snge, alte sngerri) - adenopatii - DOLOR, dureri articulare (care articulaii?) - TUMOR, tumefieri articulare i edem - CALOR, nclzire articulaie - RUBOR, nroirea local - meteorosensibilitate - rspunsul durerii la aspirin i alte antiinflamatorii

febr, frison pierdere n greutate stare general alterat sindrom anemic sever stare de deshidratare

D) Simptome ale altor aparate sau sisteme 1) Renal

2) Simptome ale bolnavilor hematologici

s T

3) Simptome ale bolnavilor reumatici

16

INSPECIA GENERAL

<

Tnr, btrn: I (cm) = nlimea, G (kg) = greutatea (mato) Se caut: - Starea de nutriie (greutatea-cntrire, Tnlimaa* msurare) Gi=T(cm)-100 Gi=T(cm)-100 (T-150)/4 IMC=G/l2=kg/m2 1AF=CA/CF >0,85-F obezitate 0,95-B android Indicele de risc abdominal =CA/I >0,5 risc cardio-vascular - abateri: exces - supragreutatea, 15% - obezitate-factor de risc:CI, DZ, artroze hiperponderal >25-29,99; normal 20-24,99; obezi >30-34,99; subponderal 18-19,9; obez II >35-39,99; caectic <18; obez monstru >40 Obezitatea: - android: biacromial, bitrohanterian, caracteristic n Sindromul Cushing - ginoid: bitrohanterian, biacromial; deficit: slbire, denutriie, Caexie (deficit 30% din Gi) cauze: boli consumptive (Ca, TBC), infecii cr., diarei cr. malabsorie), hipertiroidism, deficit de aport, maldigestie bsena dentiiei), consum crescut: D2 tip I, neoplasme, pertiroidism Se apreciaz grosimea pliului cutanat: normal 1,5 cm n reg. acic, abd., coapse - Tipuri constituionale: -normostenic -astenic, longilin (tendin la ptoz visceral, hipotensiune static) -hiperstenic, picnic Atitudine, poziie:-activ
17

-pasiv: n com, febr mare, boli terminale, slbiri extreme -forat Poziii forate: 1. antalgice: ortopnee, decubit lateral n pleurezii abundente, antitusiv n bronectazie (decubit lateral de aceeai parte), semnul pernei-pericardita exudativ ec, ghemuit-cardiopatii congenitale cianogene 2. coco de puc: meningita TBC, cerebrospinal (decubit lat., gambe flectate pe coapse i coapse pe abdomen, redoarea cefei, fotofobie), lez. vertebrale (boala Pott), metastaze vertebrale - opistotonus: ttanos, intoxicaie cu sticnin, meningite - torticolis: n inflam. de vecintate (flegmon amigdalian), boli de coloan vertebral (discopatii, tumori), boli neurologice, psihogen la femei Mersul: - adinamic, obosit -cosit, spastic n AVC, lez. de neuron central -stepat: lez. de neuron periferic (sciatic popliteu ext.) -ataxic: neuropatii, lez. de cordoane post., lez. cerebeloase -rigid, parkinsonian -legnat, ra: luxaie congenital de old -btrnilor -n foarfec: lez. nervoase Micri anormale:-tremu rturi > de repaus n Parkinson (dispare la numratul banilor) - tremur intenional: lez. de ci cerebeloase, scleroz n plci - postural: apare ntr-o anomit poziie - generalizat: frig, hipoglicemie, emoii (crete NH3 sanguin) - flapping tremor: n encefalopatia prtala, hipotoxic, uremie, Iresp. - trismus: abces periamigdaiian, fractur, luxaie de mandibul, stomatite necrotice, leziuni dentare, tetanii hipocalcemice severe, ttanos, epilepsie - tic nervos: micri scurte, repetate, neregulate, brute,
18

psihotice, diminuate de voin i n somn - crampe musculare: contracii tonice la muchi izolai (membre inf.), crcel:-profesionale: pianist, scriitor, nottor -nevrite -intoxicaii cu Pb -tetanie -sindrom de ischemie a membrelor inf. (ciaudicaia intermitent) - convulsii: clasificare dup durat: -tonice: contractur limitat/generalizat, contracii izometrice, rigiditate -clonice; cu micri repetate, brute, neregulate, intermitente, generalizate sau pariale n: epilepsie, eclamsie gravidic, ttanos, tetanie, crize sincpale (ischemie cerebral), uremie - micri coreiforme: micri involuntare, brute, ale membrelor i feei, cu amplitudine mare n: leziuni ale nucleilor cerebrali, la copii n RAA, coreea Huntington, encefalit Carfologia: micri f. neregulate (prinsul mutelor n aer) boli terminale - afeciuni SNC - boli infectioase

Examenul feei Fizionomia: ansamblul trsturilor feei, aspectul general, imica; Facies: modificarea aspectului feei indus de anumite boli Mimica: modificri produse de musculatura facial, nsecutive unor factori endogeni, induse contient sau contient; la anxioi: prezena durerii, fizionomie suferind, t, grimase, fa n tensiune, nelinite motorie permanent.
19

Aspecte caracteristice: - exoftalmie - zon de scleroz ntre iris i pleoape - gu - piele subire i umed - n Basedow (hipertiroidism) + ochi lucitori - facies mixedematos - n hipotiroidism: facies rotund, privirea pierdut, sprncene subiri, scurte (absena 1/3 ext.), edem periorbitar (aspect buhit), hipertrofia limbii, amprente dentare, pr rar i friabil, tergerea anurilor fiziologice - acromegalia: exces STH In adenom hipofizar - creterea nasului, urechilor, buzelor, mandibula, limba (macroglosie) + amprente dentare, creterea brbiei - la adult exagerarea proeminenelor osoase (pomei, arcade zigomatice) - sindromul Cushing (hipersecreia CSR): - obezitate android -DZ - HTA - tulb. genitale, dismenoree - osteoporoz - vergeturi roii - facies rotund (lun plin) cu pomeii roii - hiperpilozitate (musta, perciuni ta bolnavi cu tratm. Prelungit cu corticosteroizi: cortizon) - facies nefrotic: edematos, edeme palpebrale, fanta periorbital ngust - facies abdominal, hipocratic: paloare teroas, obraji supi, cearcne, nas ascuit, privire apatic, limb i buze uscate, crpate, buze cianotice n: peritonite, ocluzii intestinale, gastroenterite, stri de oc - facies parkinsonian - facies n form de par: tumefacia parotidelor n parotidit facies cianotic: fa slab, brun-glbuie, buze carmnate, pr
20

friabil, facies mitral: n SM (+- nanism mitral) - cianoza buzelor, roaa pomeilor - contrasteaz cu paloarea din jur, n ilC facies palid facies vulturos: n pneumonie: congestionat, faa roie, privirea strlucitoare + herpes facies anemic: paloare, sclere: - albstrii: anemie feripriv, insuficien medular - glbui: anemii hemolitice, anemii megaloblastice masca lupic: n LED; roea pe nas i pe pomei, aspect n fluture, placard eritematos pe nas i pe pomei facies bizantin: figuri lungi, inexpresive, piele ntins, buze i nas subiri,, expresie de blndee: n sclerodermie - facies adenoidian: la copii i adolesceni hipertrofia formaiunilor adenoide; fac dificil respiraia pe nas; bolnavul respir pe gur faciesul alcoolicilor: roaa feei, venectazii, ochii umezi i congestionai Modificri la nivelul ochilor: - Exoftalmia: n exces de h. tiroidieni i TSH - Basedow bilateral - edem al esutului gras retroorbitar - Enoftalmia: - bilateral la bolnavi caectici, peritonite - unilateral: sindr. Claude-Bernard-Horner: ptoz palpebral uperioar, mioz, enoftalmie Prin: - lez. ale simpaticului cervical i toracic superior n tumori - lez. bulbare - compresiuni i anevrism aortic - lez. neurologice, ptoza palpebral sup. Xantelasma: depozit glbui n derm pe poriunea nazal a leoapei superioare n hipercolesteromie Exameni filbuie: icter/subicter - la lumin natural!
21

- albstruie: anemii feriprive - arc corneean cenuiu la limita scler-cornee = gerontoxon la vrstnici frecvent ia tineri n hiper LP, semn de aterosderoz Examenul pupilelor: se urmrete egalitatea, dimensiunea, reacia la lumin i la distan - la ntruneric - midriaz: - medicamentoas: cu beladonanticolinergic - emoional - fix n lez. cerebral preterminala (de cerebel) - la lumin - mioz: - opiacee - organofosforice - hemoragii pontine Inegalitate pupilar = anizocorie - n neurolues Examenul buzelor: - herpes: n pneumonii, viroze - stomatita angular: fisuri roii la comisura labial - ancru sifilitic depozit albicios - pigmentri brune pe versantul vestibular - polipoza alcoolic - edem n r. alergice - tumori canceroase Starea psihic - anomalii Anxietate: manifest/mascat Iluzii; percepii deformate ale unor imagini reale: - fiziologice n oboseal, emoii, lumin slab, cea - patologic n inf. severe, alcoolism Halucinaii: n raport cu analizatorul prin intermediul cruia halucinaiile sunt proiectate spaial i trite (cu convingerea delirant a realitii lor): - zgomote - alcoolism cronic - vizuale - psihotici - tactile - aura epileptic-precede criza de epilepsie
22

- olfactive - gustative Obsesia: idei dominante asociate cu team sau impulsuri - oboseal, surmenaj - psihanestezii, stri depresive, nevroze Fobia: idee obsesiv asociat cu team nejustificat obiectiv Claustrofobia - frica de spaiu nchis Ag fobia - frica de spaiu deschis Nozofobia - frica de boal Frica de ntuneric, animale Delir: idei false neconforme cu realitatea pe care le triete; se asociaz cu iluzii i halucinaii - bolnavul e greu de evideniat n: - febr mare - hipoglicemie - encefalopatie portosistemic (intoxicaie cu NH3) - alcoolism cr. (+ infecii, nevroze) - intoxicaii cu: Pb, salicilai, opiacee - hipoxemii grave: insuficien cardiac, resp. - psihoze majore (schizofrenia) Modif. Strii de contient: - torpoare - obnubilare - stupoare Torpoare: pierderea temporar a strii de contient: - n boli febrile - extenuare fizic, psihic - dup anestezii Obnubilare (confuzie): rspuns lent, incorect; dezorientare - n febr mare (infecii) -encefalopatii toxice (hepatic, hipoxic, uremic, endogen) - hemoragii meningeale - atac ischemic tranzitor cerebral Stupoare: dezorientat temporo-spaial, fr reacii afective,
23

privire fix, rspuns doar la excitani puternici. Aceleai cauze ca la obnubilare + tumori cerebrale, psihoze majore Pierderea com plet a c o n tie n te i: 1. Lipotimia: pierderea superficial, incomplet a contientei; hipotensiune (crize) hiperventilaie 2. S incopa: pierdere brusc, de scurt durat a contientei, datorit scderii marcate a irigaiei cerebrale (ischenie cerebral) Cauze: - cardiovasculare: HTA brusc, hipovolemie (hemoragii digestive) - cerebrale: scderea brusc a debitului cardiac (stop cardiac, SA); atacuri ischemice de cauz vase: tromboze, embolii n sincop: bolnav palid, transpirat, respiraii zgomotoase, puls slab/absent, TA sczut, pierde urina. 3. Coma: pierdere complet a cap. de rspuns fiziologic ia stimuli, cu pstrarea fc. viscerale: TA, resp., diurez - trecerea se face treptat - alimentat parenteral poate fi inuzt n via - Grade: I precom - cu reacie la excitani II; iii Cauze: cerebrale - vasculare: hemoragii cerebrale, ramolisment cerebral, infarct cerebral, embolie, tromboz (de sinus cavernos), hemoragii meningeale subarahnoidiene - traumatisme craniocerebrale - tumori -tulb. de metabolism: - coma diabetic: - hipergticemic - cetoacetic - hiperosmolar - hipoglicemic - hepatic - hipoxic -1 resp. - uremic - IR decomp.
24

- deshidratri severe - intoxicaii: accidentale/nu: - barbiturice - opiacee - fenotiazine - insecticide organofosforice - venin - isteric, psihogen Exam enul te g u m e n te lo r i fa n e re lo r Modificri de culoare Erupii Elasticitate Modificri de culoare Depinde de : * * densitatea capilarelor coninut n oxiHb pigmeni grosimea epidermului 1. Zone bogat vascularizate: obraji, lobul urechii, vf. degetelor; ete dup bi fierbini, emoii 2. n poliglobuiii: la altitudine (p02), I resp. cr. 3. Pigmentaia variaz cu vrsta, sex, rase 4. Grosimea tegumentuli variaz Modificri patologice: - paloare; generalizat: anemii uremii, inf. cronice-teroas dat. vasoconstriciei (cianoz)nanxietate,emoii Insuf. cardiac (scade Q cardiac) oc de diferite cauze la administratrea de adrenalin
25

- localizat: !a membre - ischemie, ac. n embolie, sindr. Reynaud - cianoza - exces de Hb redus n capilare 5% 1. central (pulmonar): oxigenare incomplet a sg. din plmni sau unt venos; hipoxemie n sngele arterial; P02 sczut In: - boli pulmonare nsoit de I resp. - boli congenitale cu unt dr. - stg. Ex: extremiti calde, conjunctiva - vase evidente, albstrui, v. sublinguale, lobul urechii vineiu, la adm. de 02 dispare cianoza P02 60mmHg poliglobulie Hb 16-18g/l Hb02 92% compensatorie Ht 50-60% 2. periferic: p02, Hb02 n sngele arterial normal Cauze: scderea perfuziei pielii, cu extracie max. de 02, crete Hb redus, cianoza localizat: - ischemie ac. membre - staz venoas - sindr. Reynaud 3. mixt: CPC Icter: bilirubinei din snge i esuturi: culoare galben a pielii, sclerelor i mucoaselor. Se evideniaz cel mai bine la nivelul sclerelor; subiectul e evideniabil numai la nivel scleral (bogat n fibre elastice cu afinitate mare pentru bilirubin) ^ - apare cnd B Img % Mecanism; - mecanic: obstrucia cii de eliminare a bilei n duoden prin calculi, tumori - hepatic: necroza celulelor hepatice, comunicri calilar biliar - sanguin - hemolitic: exces de producie galben intens - icter mecanic brun - icter vechi, neoplasm Roa anormal - generalizat: - eritem solar - medicamentos: Nifedipin, Histam. v.PP - bolnavi la care scade brusc febra - localizat; la fat: - diabetici
26

- alcoolici - emoii - bufeuri la menopauz - poliglobulici - facies vuituros - pneumonie - DZ (rubeola diabetic) - erizipel - scariatin - masca lupic n palme: - cirotici - diabetici - sindr. Reynaud Pigmentaia: cantitatea de melanin controlat de hipofiz - efelide (pistrui) - vitiligo: zone depigmentate, simetrice n hipertiroidism, insuf.supraren., congenit - absena pigmantaiei: albinisn (genetic) - pigmentaie redus: n hipogonadism, tulb. endocrine, cicatrici, vergeturi albe - pigmentaie excesiv: graviditate (masca de sarcin - consum de anticoncepionale orale b. Addison (insuf.CSR), mai ales n prile expuse (palme, mucoas fugal) - ciroz hepatic - hemocromatoz - transfuzii sanguine In polipoza intestinal - sindr Pentz-Jagers - pete violacee perioral Leziuni elementare ale pielii Plate 1. Macula: modif. de culoare a pielii cu diam. Icm: eritematoas - purpuric - efelide
27

2. Papula: denivelat, diam. 0,5 cm. Ex: nevi, erupii n boli infeci oase Placa: diam. 0,5 cm, confluen de papule 3. Nodul: diam. 2 cm, consisten mai ferm; Ex: - lipoame - metastaze canceroase - leucemide - nodul Ossler -endocadit infectioas - eritem nodos Plac urticat: edem localizat n derm ca urmare a r. alergice; eritematoas, pruriginoas 4. Lichide: Vezicula: diam. 0,5 cm; coninut seros Herpes simplex Varicel, zona Zoster Bula, flictena: diam. 0,5 cm - n arsura gr. II, pemfigus Pustula - coninut purulent: - foliculite - acnee - impetigo Alte leziuni: - eroziuni - nu sngereaz - ulceraii - tuberculoase, luetice; rmn cicatrici - fisura - ruptur liniar n piele, ngroat i ntins - perle - crusta - scuame: psoriazis, pitiriazis vezicolor * - lichenificare: accentuarea denivelrilor pielii uneori eritematoase, n eczeme - atrofia pielii: LED - cicatrice: cheloid (hipertrofiat, dur, roie) Modificri produse prin sngerri n tegument: Peteii:l-3 cm, plate Echimoza: mai mare, denivelat, roie verzuie galben brun In traumatisme, coagulopatii, trombocitopenii Purpura: erupii punctiforme ; n trombocitopenii, lez. vasculare. Nu dispar la
28

apsare cu lam de sticl; la vrstnici - purpura senil Leziuni produse de anomalii vasculare: Angioame cireii; roii nchis, 1-3 mm, mai ales la vrstici, produse prin ectazii vasculare, fr semnificaie diagnostic Pianjeni vasculari; centru rou viu, pulsai; produs prin dilatarea unei artere mici, de la care pleac ramificaii lungi, neregulate; In ciroza hepatic, prin insuficiena ficatului de a inactiva estrogenii, n sarcin. Dispar la digitopresiune Teleangiectazia ereditar Rendu-Osler: localizat la buze, mucoase (digestiv, respiratorie) Pitiriazis vezicolor: micoz pe torace; decolorare ciclic, cu mici scuame,, favorizat de transpiraie Tulburri trofice cutanate prin ischemie, comprimare (decubit); - degeraturi - gangrena - escara Stele venoase: la etilici, vrstnici Examenul unghiilor: - degete hipocratice; "sticl de ceasornic; b de tob auze; hipoxemia periferic din: - bolile ap. resp.: - Iresp. cr., BPCO - broniectazii supurate - TBC, fibroze pulmonare - Ca.P. - boli cardiovasculare; congenitale, cianogene: tetrada Fallot - boii digestive: - ileita regional Crohn - polipoza cronic Examenul prului: pigmentaie: - brun - predomin melanine deschis - predomin feomelanine Modificri cantitative:

- cdere - iradiere, boli neoplazice,, citostatice, heparin - alopecie: - parial - global, calviie - insular = pelada: LED, micoze - hipotricoza: - hipotiroidism b. Addison - tulb. grave de nutriie - hiperpilozitate: - ereditar - tratament cu difenilhidantoin hirtuism: la distribuie de tip masculin: - ereditar - ctigat: - sindr. Cushing - neoplasme ovariene secretante - medicamente: minoxidil, steroizi androgeni - virilism pilar: + androgenizare (atrofie sni, clitorisului) In: tumori ovariene, sinddr. Cushing, dopare cu Modificri de culoare: - albinism - congenital - caniia - fiziologic, strss foarte puternic Febra

tratam, cu

femei,

cu

hipertrofia androgeni

Cauze: - factor de activare din fagocite - endotoxine bacteriene - medicamente - produi sg. incompatibili - cel. maligne; pirogen endogen hipotalamus, Pg crete pragul de referin; periferic conservarea cldurii; centrai producere Q Axilar: n. 36-37C Rectal, bucal cu 0,2 - 0,3 mai mare Variaii: - nictemerale
30

- individuale - fiziologice: a 2-a jumtate a ciclului menstrual, dup efort, emoii Peste 40-41 C: hiperexie, hipertermie Cauze: - infecioase - neinfecioase 1. Infecii - acute: - generalizate: febra tifoid, grip, septicemie, malarie - localizate: colecistita acut, bloc apendicular, flegmoane, abcese, supuraii n cavitii, PMA. - cronice: TBC, PNC, bruceloz 2. Boli neoplazice: - Ca renal, hepatic, pulmonar, tiroidian - leucemii acute, boala Hodgkin Boli de colagen: LES, poiiartrita nodoas, poliartrita eumatoid, RAA Distrucii de esut: hematom, necroze tisulare I. pulmonar), postoperator - febra de resorbie, hemoliza Endocrin ipertiroidism Boli SNC: traumatisme craniene, AVC, hemoraggii eningeale Reacii alergice; urticaria generalizat, unele edicamente; A.

31

Durerea i terapia durerii in asistena primar

SEDARE DOLOREM DIVINUM OPUS (ndeprtarea durerii este o oper divin) HiPOCRATE

Definiia durerii
DUREREA, darul pe care nu-l dorete nimeni este definit de om ca o senzaie neplcut de intensitate variabil, rezultnd din excitarea receptorilor nervoi specifici. A stpni durerea nseamn un mare beneficiu pentru pacient i o mare realizare a medicului practician. Managementul durerii aduce beneficii relaiei medic-pacient cu implicaii n actul terapeutic. F iziopa to iogia d u re rii DUREREA e provocat de aciunea stimulilor<jureroi sau nociceptivi asupra receptorilor durerii denumii nociceptori ai sensibilitii. Alg o receptorii pot fi: -nociceptori mecanici ce rspund la deformri mecanice tisulare -fibrele A-delta - nociceptorii polimodali ce rspund la stimuli multipli -fibrele A-delta, -fibrele amielinice C
32

Receptarea informaiei are 2 faze 1) Faza lezional n care energia mecanic, fizic, chimic este transformat n energie electrochimic. La nivel lezional apar: acetilcolina, serotonina, bradikinina, histamina i ionii de K 2) Faza de activare a receptorului, n care aceti mediatori chimici decodific mesajul, ce este transmis pe: - ci algoconductoare periferice extranevraxiale (fibre mielinice A delta i fibre amieiinice tip C ) - ci algoconductoare intranevraxiale Nociceptorii sunt dendrite ale unor neuroni din structura unui erv. Cile de conducere spre etajele nervoase superioare sunt prezentate de fasciculele spino-taiamice i spino-reticulare, urc spre releu talamic, iar de aici se proiecteaz cortical tr-o organizare somatotopic. PERCEPEREA DURERII Perceperea iniial se ntmpl ia nivelul releului talamic. Durerea talamic -este neprecis -prelungit 'Intens cu tulburri generale: tahicardie, midriaz, tulburri etative urerea contient se realizeaz la nivelul scoarei cerebrale calizarea agresiunii seifrarea naturii acesteia nelegerea atitudinii de aprare determin participarea afectiv, firea poate fi clasificat ca: rere superficial (cutanat)
33

- durere profund (musculo-articular) - durere visceral - durere central Pentru practician descrierea durerii (D) este important: - calitatea dureriii: tioas, apstoare, sfredelitoare - localizarea dureriii: locul topografic - extinderea durerii: punctiform, zonal etc. - relatare n timp: static, ritmic, fulgertoare - intensitatea durerii n scara analog vizual: uoar (1-2), deranjant (3-4), moderat (5-6), sever (7-8) i insuportabil (9-10). Durerea nociceptiv este definit ca rspunsul prin durere la stimuli nocivi (durerea comun,din boli importante). Durerea neuropat este determinat de nsi deteriorarea stimulului neurologic. DR. PENNY TENZER (FLORIDA-SUA) susine modelul ,,HAMSTER ca mijloc de evaluare i urmrire a durerii. H - HISTORY - Istoricul durerii A - ASSESSMENT - Evaluarea ( incluznd funciile pacientului starea psihic i utilizarea de medicamente ) M - MECHANISM OF PAIN - mecanismul durerii S - SOCIAL AND PSYCHOLOGICAL FACTORS - factori sociali i psihologici T - TREATMENT-tratamentul durerii E - EDUCATION - educaia R - REASSESSMENT- reevaluare Durerea reprezint clopoelul de alarm pentru pacient i un simptom foarte frecvent ntlnit pentru medicul practician, este unul din motivele cele mai obinuite de prezentare la consultaie sau de solicitare a unei consultaii la domiciliu n practica asistenei medicale primare.
34

este considerat ca al 5-lea (cincilea) semn vital, ca simptom ar trebui sa fie msurat cu regularitate la fiecare pacient. Durerea are componente de suferin total i implic abordarea ei bio-psiho-social. Component biologic: component fizic de percepie senzorial, Component psihic: latura emoional de anxietate, panic, depresie, furie etc, Component social: de comportament la nivel de familie, loc de munc, comunitate: evolund de la grij, pn la izolare. Component moral -spiritual: stare afectiv cu ncrctur negativ, de cauzalitate a bolii, privit adesea religios - de solicitare a iertrii. Felul d u re rii i im p lic a ii pentru organism Durere acut : - crete frecvena cardiac - crete debitul cardiac - crete T.A midriaz ' transpiraii * hipoventilaie agitaie psihic Urere cronic : Ulburri de somn Cderea apetitului ( nstipaie derea toleranei pentru durere Iburri de comportament - depresie
35

Treptele d u re rii Folosirea scrii analog-vizual poate fi nsoit de reprezentarea grafic a corpului omenesc pentru localizarea durerii la copii la pacienii cu handicap de dezvoltare psihic.

o po izi p u t e r n ic i Analgezice neop Adjuvante De la gradul 71a 10

De la gradul 1 la 4

Tratam entul d u re rii Se face n 3 trepte. TREAPTA I (n scara vizual analoag pn la 10) de la grad 1-4. Sunt folosite analgetice neopioide i antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS):
36

-ASPIRINA: cel mai vechi analgetic cunoscut, are avantajul efectului analgezic, dar i n combaterea temperaturii (antipiretic), cu o durat de aciune de 3-4 ore, doza maxim 6 jr., 1 doz oral, o tablet de 0,5 gr. Efecte secundare: iritaie gastric, hemoragii digestive, retenie hidrosalin, efecte hematologice - PARACETAMOLUL ~ analgezic i antipiretic, doza oral K)0 mg/tablet, doza maxim 4 gr. /zi, efect 4-6 ore, efecte jcundare: hepatotoxicitate - METAMIZOL (Algocalmin), analgezic puternic, doza oral 30 mg, durat de aciune 3-4 ore, doza maxim 6 gr. Se Roete i injectabil im i iv 1 g/2 ml. Efecte secundare: toxicitate idular (nu este indicat la pacieni tratai cu citostatice).
_ # INDOMETACIN

M ELOXICAM

DICLOFENAC W TENOXiCAM

PIRO XICAM LOIW OXICAM

9
AS l'1 (1NA 1 KETOPROFEN

^ NAPROXEN

IBUPROFEN

KETOROLAC

EF E CT

A N A L G E Z I C

jinflam atoarele nesteroidien e (AINS) tul lo r analgezic i a n tiin fla m a to r

37

- ANTIINFLAMATOARELE NESTEROID1ENE Inhibitori neselectivi ai COX Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen, Piroxicam, Ketorolac. Timp de aciune: 3-4 ore- Ibuprofen, Indometacin 7-8 ore - Diclofenac, Naproxen 24 ore - Piroxicam 24 ore - Piroxicam b Ciclohexal (Flamexin) Efecte secundare: iritaie gastric (toate AINS) mai redus - Diclofenacul, Ibuprofen, Piroxicam b ciclohexal pulv/plic moderat - Indometacin, Ketoprofen, Naproxen accentuat - Piroxicam, Ketorolac. Efectele secundare de iritaie gastric pot fi prevenite prin administrarea de blocante H2 (Ranitidin, Famotidin etc), de inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol) sau pansamente gastrice. Pentru retenia hidrosalin corectarea se face prin administrarea de diuretice. Inhibitori selectivi ai COX Celecoxib, Rofecoxib. Timp de aciune: 8-12 ore Celecoxib, 24 ore Rofecoxib. Nu au efecte de iritaie gastric. Au efect de retenie hidrosalin. Medicaia A.I.N.S. se foloseste n durerile care asociaz i elemente inflamatorii produse de tumoare canceroas sau de metastazele osoase sau musculare. TREAPTA A ll-A a analgeziei este recomandat pentru calmarea durerii moderate spre sever i corespunde scrii vizuale analog (VAS) de 5-6. Sunt recomandate medicamentelo clasificate n opoizi slabi. - CODEINA (metil-morfina) ce are un efect analgezic siab (a 10 parte din efectul morfinei). Administrare oral la 2-4 ore, doza obinuit 20 mg, doza maxim 360 mg. Efecte secundar' diminueaz secreia bronic, favorizeaz bronhospasmul inhib respiraia (n doze mari)
38

- DIHIDROCODEINA-CONTINUS (retard) se administreaz la 12 ore, doza obinuit 60 mg (exist tablete de 90, 120 mg) doza maxim 360 mg. - TRAMADOL, doza per tablet 50 mg, dar i 100 mg, urata de aciune 4-6 ore; doza maxim 400mg. Efecte ecundare: sedare, oboseal, transpiraii, uscciunea gurii, rea, constipaie. Fa de morfin analgezia n raport 1/5 la dministrarea oral - PENTAZOCIN (FORTRAL) n doz pe tablet 50 mg, ar i fiole echivalent 30 mg. Durata de aciune 2-3 ore, doza axim 360 mg. Reacii secundare: depresie respiratorie (la ij. intravenoas rapid), somnolen, ameeal, uscciunea rii, lipotimie, rar halucinaii, euforie, transpiraii etc. - PROPOXIFEN cu durat de aciune 3-4 ore, doza per blet 100 mg, doza maxim 600 mg. Este mai puternic dect deina. Efecte secundare: poteneaz efectul anticoagulant al apiei orale, pruden !a hepatici i renali. Medicamentele din grupa opioizilor slabi pot fi de asemenea binate cu aspirin, paracetamol, derivai salicilai, cetin, metamizol, fenobarbital, cafein pentru potenarea -tuiui analgezic, sau chiar analgezice din treapta I cu alte arate cu efect analgezic sau de potenare, intre preparatele standardizate enumerm: Antinevralgic, nai M, Codamin P, Calmant forte, Piafen, dar i preparate Straie recomandate de practician, comandarea de asocieri medicamentoase are avantajul reduce doza de substan activ, de a diminua efectele e i secundare, de a mri efectul analgezic i de a le adapta la suferina fiecrui pacient n funcie de acuzele I de asocierile patologice pe care ie prezint. Reetele ale pot fi foarte bine adaptate la pacientul n suferin, APTAAIII-Aa analgeziei ce se adreseaz durerii severe,
39

foarte sever i insuportabil, cuantificat cu scorul 7-10 pe scala vizual anaioag i este reprezentat de opioizii puternici. - MORFINA - constituie nc, dup 2 secole, analgezicul puternic cel mai folosit MORFINA-HIDROCLORIC injectabil n fiole 20 mg/mi sau 10 mg pe 0,5 ml are durat de aciune de 4-6 ore doza obinuit 10 mg, se administreaz de obicei subcutanat, dar i iv, n cazul durerilor insuportabile. Doza iniial 10-20 mg, de dou ori pe zi, apoi doza crete la 4 fiole/zi n cazul durerilor foarte severe. MORFINA-SULFAT (SEVREDOL) cu eliberare imediat i administrare oral, are durat de aciune de 4 ore, doza oral de 10 i 20 mg sunt tablete cu eliberare imediat, ce se administreaz la 4-6 ore, adesea n calmarea durerilor ce apar n cursul durerii cronice controlate cu morfin lent. MORFIN-SULFAT cu eliberare lent (MST - Continus) tablete de 10, 30, 60, 100 i 200 mg, cu durat de aciune de 8-12 ore MORFINA HIDROCLORIC per os (VENDAL - retard, DOLTARD - retard) n doze de 10, 30, 60 i 90 mg, durata de aciune 12 ore. Asocierea morfinei cu aciune rapid (10, 20 mg) cu morfina de tip retard per os fac posibil o scdere a numrului* de injecii (2 pe 24 ore) i a cantitii de morfin administrat. De asemenea morfina poate fi asociat cu tramadolui n aceeai sering. Efectele secundare administrrii morfinei sunt: - greaa i vrsturile, combtute cu antiemetice de tipul metoclopramid - constipaia cronic ce se previne prin dieta pacientului bogat n fibre vegetale, consum de lichide i administrare de laxative (Ducoiax)
40

somnolena, prin ajustarea dozei, fiind adesea semn al supradozrii HIDROMORFON fiole de 2 mg, 4 mg, este un antalgic mai uternic dect morfina (de 7,5 ori) cu durat de aciune 3-4 Ore, cu solubilitate mare i efecte secundare mai reduse dect lorfina. Se gsete i preparat oral. METADONA (SINTALGON) este un opioid sintetic foarte uternic, efectul analgezic dureaz 6-8 ore, doza, comprimate ,5 mg., efecte secundare mai reduse dect la morfin, produce radicardie i necesit pruden la hepatici, renali, cardiaci. FENTANYL - opioid sintetic de 50 de ori mai puternic ct morfina, are liposolubilitate bun i poate fi administrat nsdermai prin plasture cu eliberare lent (48-72 ore). Se dic n cazurile de intoleran la morfin. <* PETHIDINUM (MIALGIN) cu efect mai slab, durat mic aciune 2-3 ore, cu efecte secundare mai pregnante dect le ale morfinei, este folosit mai rar n durerea sever cronic neoplazii, ci in durerile extreme. Dar tratamentul complex al bolnavului neoplazic necesit sea un tratament psihotrop. Aceste medicamente combat zaia de anxietate, depresie, insomnie i sunt adjuvante tului analgezic. Sunt folosite: - Antidepresivele: Antideprin (Imipramin), Amitriptilina, riptilina, Desipiramina i Doxepin; - Neurolepticele: Levomepromazina i Haloperidolul; - Sedativeie - hipnoticele: Alprazolam, Diazepam, xizin, Fenobarbital, Lorazepam etc.; ' nticonvulsivantele: Carbamazepin, Fenitoin, Clonazepam; 'Psihostimulantele: Cafeina, Dextroamfetamina. ATAMENTUL DURERII NEUROPATE include GAMAPENTIN (la adulii peste 18 ani ),n doz de 9003600 mg/zi iniial 300 mg I zi, a ll-a zi 2 x 300mg/zi, a lll-a
41

zi 3 x 300 mg/zi apoi doza poate fi crescut i divizat n 3 pri egale pn ia doza maxim (3600 mg/zi) U D O C A IN A - patch-uri , spray TRAMADOL ANTIDEPRESIVE TRICICLICE ANALGEZICE OPIOIDE- cu asocierea celor de durat scurt cu cele de durat lung (treptat),doze crescnde. Mai puin de 1% din pacienii ce necesit tratament cu opioide pentru combaterea durerii devin dependeni. Componenta sezorial a durerii este nsoit de componenta emoional. Durerea cronic induce tulburri de dispoziie, tulburri de somn, deci frecvent tulburri psihice precum anxietatea, depresia, tulburri de somn.Tratamentul asociat este benefic de exemplu cu antidepresive triciclice att n combaterea componentei emotive a durerii cronice-depresia ct i a efectului analgezic propriu-zis precum n neuropata diabetic, migren, nevralgia post-herpetic, hipertensiunea intracranian i fibromialgia. Tratamentul cu antidepresive triciclice se ncepe cu dozele cele mai mici posibile i se crete urmrind efectul i tolerana pacientului (AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA, DESIPRAMINA) pot fi i divizate , ultimele avnd efecte adverse mai reduse. TERAPII NONFARMACOLOGICE Manevre manuale de osteopatie (efectuate de un practician competent: chiropractician, masaj-terapeutsau osteopatolog) duc la scderea durerii i mbuntirea mobilitii (n special la femei). Efecte benefice n: durerile dorsale, cervicaigii, cefalee. Electrostimularea efectuat prin: Stimulare nervoas electric transcutanat (TENS),
42

Stimulatori electrici neuromusculari (NMES) Stimulare interferenial Laser-terapie Terapie cu cmp electromagnetic folosit n artroze, sindromul de tunel carpian, durerea dorsal inferioar, spasme muscular i fibromialgie (lipsit de dovezi prin studii, efectul este superior celui placebo). Acupunctura, veche peste 2500 ani, a ctigat i acceptul celor ce practic medicina alopat. Mod de aciune n combaterea durerii: Stimularea modificrilor electroterminale localizate Modificarea transmiterii centrale a semnatelor dureroase Crete eliberarea de endorfine (studii dovedite n artroze, cefaieea cronic}! Exerciiul fizic are un rol adjuvant n tratamentul durerii din fibromialgie,artroze i chiar artrita reumatoid.Are de asemeni efect benefic asupra pierderii n greutate i a combaterii dispoziiei anxioase i depresive. Pacienii selectai medical, exerciii uoare - not, yoga cu durat de 45 minute zilnic. Dieta ca adjuvant al tratamentului durerii necesit a fi bogat n alimente cu coninut n acizi grai omega 3 (uleiuri de pete, nuci, semine de in, legume cu frunze mari) i scderea din alimentaie a alimentelor bogate n grsimi saturate i n acizi grai omega 6 (ulei de porumb, margarin.etc)! Giucozamina (ca supliment alimentar,dar i medicament DC-DONA~cu efect benefic asupra durerii) ADF-NOZILMETION1NA (SAME) eficient de asemenea roze. Terapia psihologic: psihoterapie, tehnici de relaxare etc. tamentul bolnavilor cu dureri extreme n faza terminal
43

implic n afara tratamentului durerii i combaterea multitudinii de simptome ce scad calitatea vieii. Astfel greaa, voma, gura uscat, retenia hidrosalin, transpiraiile, lipsa apetitului, constipaia, dispneea pot nsoi durerea. A anihila suferina, prin controlul durerii, constituie un mare beneficiu adus n ngrijirea pacientului cu afeciune neoplazic, dar i o satisfacie deosebit pentru medicul practician ce reuete acest demers. Durerea ARTROCHINET1C implic dou aspecte ce necesit ajustarea tratamentului O component algic prezent att n reumatismul de tip degenerativ (artroze), traumatisme, patologie chirurgical i post chirurgical O component algic asociat inflamaiei prezent n reumatismul de tip inflamator (poliartit reumatoid, spondilit anchilopoetic, reumatism, psoriazis, e t c j Alegerea medicaiei se face conform ghidurilor de practic pe treptele durerii anihilnd durerea i adresndu-ne n caz de nevoie componentei inflamatorii.

44

Algoritmi de diagnostic i tratament ale celor mai frecvente patologii osteo - articulare
I. TRAUMATISME, ACCIDENTE: a) contuzia articular, osoas b) plgile periarticulare, articulare c) entorsele d) deslipirile epifizare e) luxaiile . f) fracturile II. AFECIUNI ACUTE: a) RAA b) monoartrita infecioas, poliartrita infecioas gonococic bacteriana divers specific ( tbc ) virotic ( hepatita B, gripa ) c) diverse tendinite, bursite, periartrite. III. AFECIUNI CRONICE: ) artrozele ) poliartrita reumatoid spondilita anchilozant ) poliartrita psoriazic artrita, poliartrita gutoas lupus eritematos diseminat zvoltarea m oto rie na I . Atitudine rigid, pumni hchii, reflexe arhaice. 7a II. ine capul n poziie median.
45

Luna IV.ine capul, st fr sprijin, trunchiul st drept. Se poate ntoarce, apuc cu toat mna. Luna IX. Se ine aezat fr susinere. Se apleac s se ridice, se ine n picioare sprijinit. Schieaz mers, aezat pivoteaz. Se deplaseaz n patru labe. Luna XII. Se ine pe picioare sprijinit, merge n lungul unei bare sprijinit. Luna XV. Se ine n picioare fr sprijin. Merge singur, fr ajutor. Luna XVIII. Urc o treapt, poate alerga , mpinge balonul cu piciorul, arunc mingea. Congenitale : cefal - hematomul intern sau extern luxaii congenitale, picior strmb. Acute : RAA. Cronice : PR, boala Still, boala Wilsson. TBC osteo - articular, osteomielite. Boli de colagen. T raum atism e osteo - a rticu la re Contuzii. Plgi articulare - vaccin AT , toaleta, sutura, pansament, antibioterapie. Dezlipiri epifizare (la copil) - fractura n lemn verde, fracturile sunt, de obicei, fr deplasare ; terapeutic - aparat gipsat. Entorse : leziuni post - traumatice capsulo - ligamentare de diverse grade ( distensie) +/-ieziuni de cartilaj articular, tendoane, plan osos ( prin hiperextensie ligamentar, suprasolicitare, iateralizare, episod de inflamaie ase p tic); suprafeele articulare ale epifizelor se pstreaz n limite normale. GRADE: - simpla elongatie pn la distrugerea total a
46

capsulei articulare i a ligamentului cu apariia hematoamelor. SIMPTOMATOLOGIE : durere, edem local cu accentuarea durerii. OBIECTIV : poziie antalgic, tegumente palide, iniial reci, poi roea, tumefacie, cldur i cianoz, edem, revrsat articular, puncte dureroase a palpare. TRATAMENT: combaterea durerii, novocainizare, imobilizare rticular ( fei, aele, aparat gipsat); recuperare. Entorse uoare: repaus articular 5-10 zile comprese revulsive locale fa elastic, ciorap elastici- 2 sptmni infiltraii locale ( xilin 1 %, procain 1%) lasonil, hepatrombin faa gipsat. Entorse de gravitate medie: infiltraii eriligamentare i pericapsulare cu novocain, xilin - fa lastic, gelatina zincat, aparat gipsat 1 -2 sptmni hidrocortizon periarticular ( atenie la osteoporoz ) intra - articular: novocain, n cazul edemelor ce nu cedeaz, torsele grave: puncie evacuatorie ( hematoame masive ) imobilizri prelungite -NU masaj, ultrasunete, mobilizri forate - procedee de ucere. Luxaii : reprezint o deplasare permanent a raportului tre epifizele ce alctuiesc un complex articular. Luxaii ale articulaiilor sntoase : epifiza prsete culaia n afara complexului articular prin ferestele capsulare. Luxaii ale articulaiilor bolnave : epifiza rmne fa articulaie, manonul fibros relaxat permite devierea. Luxaiile pot fi nte sau vechi. T ratam e ntu l:
47

pentru luxaiite recente : anestezie adecvat, reducerea de urgen a luxaiei, imobilizare postreducional i refacerea prilor moi ; dac se produc recidive frecvente , tratamentul este chirurgical; pentru luxaiile vechi : tratament chirurgical (rezecii modelante, artroplastie, osteotomii, artrodeze). Fracturi : deschise nchise cu sau fr deplasare. Tratament ortopedic; imobilizare provizorie, tratament general antalgic. Afectarea articulaiilor reumatice in practica medicului de familie / medicin general 1.Artrozele - mai frecvente la femei ( F/B = 3/1 ) 2.Poliartrita reumatoid F/B = 3/1 3.Spondilartrozele seronegative ( B>F) 4.Guta ( B/F =8/1 ) Evaluarea clinic a funciei articulare (criteriile ARA American Rheumatism Association - modificate) ARA I - funcie articular normal ARA II - funcie articular adecvat pentru activitate - n ciuda durerii sau limitrii mobilitii ( boala n stadii incipiente ) ARA (II - restricia activitii normale, dar ngrijireaproprie este posibil (stadiu - forma comun de boal ) ARA IV - afectarea ngrijirii personale ( p ro p rii) prin disfuncie articular (boala sever ). Funcia articular afectat - Disfuncie - pierderea funciei articulare. - Incapacitate - consecina unei disfuncii articulare faade efectuarea unei activiti. - Handicap - consecina unei disfuncii articulare n ndeplinirea unui rol socio - familial.
48

Afectarea comparativ a articulaiilor n principalele afeciuni Artroza ( raport F/B = 3/1 ): articulaiile proximale i distale interfalangiene f - baza poficeiui (prima articulaie metacarpo - falangiana) (genunchi, old - prima articulaie metatarso - falangiana (adesea {asimptomatic) - coloana vertebral (frecvent apofizele articulare lombo ,sacrate ) Poliartrita reumatoid ( raport F/B = 3/1 ) - articulaiile metacarpo - falangiene, interfalangiene proximale, radio - carpiene genunchi si glezne lateralitatea articulaiilor metatarso - falangiene, articulaiile ubtalare/tarsiene coloana vertebral cervical, inclusiv articulaia atlanto - axoidian articulaia temporo - mandibular ( Jurere la masticaie ) articulaiile crico- aritenoidiene ( rgueaia) Spondilartropatiile seronegative (raport B/F > 1 ) olduri, enunchi, glezne ( asimetrie, oligoarticular) articulaiile sacro lace coloana vertebral ( spondilita , adesea la jonciunea toracombar) Guta (raport B/F = 8/1 ) prima articulaie metatarso - falangiana ( prezent la 75 % n cazuri) glezne si tars genunchi, coate (inclusiv bursa olecranian) articulaiile erfalangiene proximale i distaie
i

49

ARTROZELEIACTUALITI TERAPEUTICE
Im portana problem ei pentru m e d icu l de fa m ilie Artrozele sunt afeciuni cronice frecvent ntlnite n practica medicului de familie, cu prevalent ridicat dup vrsta de 40 ani i cu inciden mai crescut la femei fa de brbai, cu o simptomatologie n care predomin durerea, fapt ce duce la creterea adresabilitii pacienilor. Diagnostic uor de precizat, cu un tratament S ndemna a practicianului i care vizeaz calmarea durerii, reducerea disfunciilor articulare, stoparea evoluiei spre dependene i handicap. Definiie - Definirea artrozelor: - denumit eronat i boal reumatic degenerativ reprezint insuficiena articulaiilor diartrodiale - procese degenerative care afecteaz toate structurile articulare, avnd punct de plecare cartilajul hialin, cu localizri diferite la nivelul membrelor, dar i vertebrale cu forme primare i secundare, hipertrofice sau atrofice. Artrozele reprezint epidemiologie cea mai frecvent patologie articular la om. ^ G eneraliti Numrul cazurilor simptomatice este de 3 ori mai mic dect nr. leziunilor degenerative evideniate radiologie sau prin alte mijloace imagistice. Cu toate acestea, durerea datorit artrozelor este una din cele mai frecvente cauze de consultaie, ntlnit la persoanele peste 50 ani. Este unanim acceptat c artrozele pot fi secundare unor afeciuni congenitale, metabolice, endocrine sau traumatice sau pot fi primitive, n care procesul
50

degenerativ nu are o cauz cunoscut, ci implicarea mai multor factori de risc cu potenial patogen Ia un individ predispus familial. Factori de risc -Vrsta = cel mai important factor de risc - la femei sub 45 ani - 2% sufer de artroz ntre 45 - 64 ani - 30% sufer de artroz peste 65 ani - 68% sufer de artroz - (a brbai date similare, la vrstnici prevalen mai sczut sub 55 ani distribuia este egal pe sexe la vrstnici artroza oldului este mai frecvent la brbai, iar artrozele articulare interfalangiene i a bazei policetui mai frecvente la femei, de asemenea gonartroza Vrsta acioneaz prin mbtrnire, cnd esutul conjunctiv sufer degenerri importante. Sexul reprezint un factor de risc inevitabil, femeile fiind mai expuse mbolnvirii n proporie de trei la unu (3:1). rasa - influeneaz prevaiena i caracteristicile afectrii articulare ^ rasa galben (chinezii de Hong-Kong) au o inciden mai iczut a coxartrozei dect albii btinaii americani prezint patologie artrozic mai frecvent ect albii microtraumatismele repetitive pot s contribuie la procesul generativ al cartilajului i capsulei articulare, traumatismele majore sunt implicate n geneza artrozei. Btfei, fracturile maleolare duc la artroze ale gleznei, lezarea eniscului secundar traumatismului i meniscectomia duc la nartroz -Displazii, luxaii, malalinieri constituie un risc suplimentar n ariia artrozelor -Boli articulare preexistente
51

-Obezitatea, supraponderea prin surplusul de sarcini ce acioneaz asupra suprafeelor articulare poate fi un factor de risc evitabil sau modificabil (o scdere ponderal de 5 kg este asociat cu o reducere de 50% a riscului de a dezvolta o gonartroz simptomatic) Profesia poate influena apariia i localizarea artrozei (la parchetari, mozaicari-gonartroze, la balerini-artroza gleznei, lucrtorii portuari, culegtorii de bumbac artrozele la articulaiile expuse prin utilizri repetitive). -Factori infecioi ce au determinat artrite infecioase pot altera cartilajul i constituie premiza pe care se dezvolt ulterior un proces artrozic. -Factorii inflamatori pot de asemenea aciona distructiv i produc modificri fibro-cicatriciale pe care s evolueze artrozele secundare. -Factorii endocrini (acromegalia, mixedemul, menopauza, hiperparatiroidismul) pot favoriza instalarea leziunilor de tip artrozic. Factorii mecanici, prin care se produc presiuni crescute pe anumite segmente i articulaii, prin modificri de static, malformaii congenitale pot constitui factori de risc. -Factorii metabolici ce acioneaz i dezorganizeaz metabolismul articular (diabet zaharat, dislipidemii) -Factorii vasculari ce prin scderea vascularizaiei la nivelul capsulei i cartilagiului favorizeaz apariia artrozelor (ateroscleroza). -Factorii familiali (genetici) recunoscui i inevitabili. Fiica unei mame cu artroz face boala de dou ori mai frecvent dect cea cu mam sntoas, iar artroza digital are n 70% din cazuri component ereditar

Morfopatologie cele mai evidente modificri n artroz se vd n cele mai

52

solicitate arii ale cartilajului articular. n stadiul iniial ngroarea cartilajului n evoluie suprafaa articular se ngusteaz, cartilajul se nmoaie, integritatea suprafeei este compromis apar anuri verticale (fibrilaie) sau chiar ulceraii cartilajinoase, adnci pn la os. se dezvolt apoi arii de fibrocartilaj reparator dar acest esut reparator este inferior cartilajului articular hialin dinaintea procesului de distrugere, nu rezist la solicitrile mecanice. cartilajul devine hipocelular. remodelarea i hipertrofia osoas sunt caracteristice artrozei. creterea osului odat cu creterea cartilajului duce la apriia osteofitelor ce vor afecta conturul articulaiei i pot limita micrile. o sinovit cronic i ngroarea capsulei articulare limiteaz i mai mult micrile, mobilitatea, poate urma atrofia muscular periarticular cu rol important n apariia invaiditii. etiopatogenie - nu este cunoscut. Sunt considerate dou posibiliti: proprietile cartilajului i osului sunt normale , dar apoi suprasolicitate solicitrile sunt n limite normale, dar cartilajul i osul sunt afectate Patogenie -Se consider c ncrcarea anormal a unui cartilagiu la persoane cu predispoziie, prin intervenia unuia sau mai multor factori de risc, produce evoluie spre artroz. Condrocitele, ce triesc ntr-un mediu avascular i se hrnesc prin difuziune, sunt cele ce sufer, scad ca numr prin apoptoz, iar depopularea
53

condrocitelor duce la sinteza deficitar a componentelor cartilagiului i ia alterarea structurii acestuia, urmat de denudarea suprafeei osoase Diagnostic clinic Durerea articular este principalul simptom n artroz, dar nu toate cazurile de prezen a artrozei sunt dureroase Durerea (latin: DOLOR)- reprezint senzaia neplcut, de intensitate variabil, rezultnd din excitarea receptorilor nervoi specifici (D.M.) n practica medicului de familie - durerea datorit artrozelor reprezint una din cele mai frecvente cauze de consultaie, ntlnit la pacieni de peste 40 de ani, ce crete odat cu vrsta, iar ponderea populaiei vrstnice crete cu fiecare an. A stpni durerea nseamn un mare beneficiu pentru pacient i o mare realizare pentru medicul practician, o relaie medic-pacient mult mbuntit. Cauzele durerii n artroz nu sunt complet elucidate. Este incriminat creterea presiunii n osul subcondral i ridicarea periostului de condrofitele i osteofitele laterale. Durerea articular este provocat de aciunea stimulilor dureroi sau nociceptivi asupra receptorilor durerii-nociceptori ai sensibilitii nervoase ^profunde mioartrokinetice Algoreceptori: - nociceptorii mecanici ce rspund la deformri mecanice tisulare - fibre A delta - nociceptorii polimodali : ce rspund la stimuli multipli a) fibre A delta b) fibre amielinice C Receptarea informaiei are 2 faze: 1) Faza lezional n care energia mecanic, fizic, chimic
54

este transformat n energie electrochimic. La nivel lezional apar: acetilcolina, serotonina, bradikinina, histamina i ionii de

K.
2) Faza de activare a receptorului, n care aceti mediatori -himici decodific mesajul, ce este transmis pe: - ci algoconductoare periferice extranevraxiale (fibre mielinice A delta i fibre amielinice tip C) - ci algoconductoare intranevraxiale. Caracteristicile durerii artrozice afecteaz una sau mai multe articulaii, se accentueaz la micare i se amelioreaz la repaus i noaptea, este influenat de schimbrile meteorologice i este accentuat dimineaa la punerea n micare a articulaiilor afectate. se asociaz cu redoarea de inactivitate, cu limitarea mobilitii i senzaia de instabilitate articular Examenul obiectiv poate evidenia: - sensibilitate articular - tumefierea, deformarea i mrirea n volum a articulaiei tinse, prin proliferri osteo-cartilaginoase secundare - hidrartroz (n cazul artrozei reacionale) cu revrsat sinovial r elemente de inflamaie (cldur,tumefacie, roea) iar la uncie, lichid de exudaie. - existena crepitaiilor sau cracmentelor la mobilizarea asiv sau activ a articulaiei artrozice. Limitarea dureroas a obiiitii. - fenomene de blocaj, dezaxare i instabilitate articular Evaluarea clinic a unui caz ce prezint una sau mai uite afectri artrozice se face dup criteriile ARA (American heumatic Association) modificate: -A R A I - funcie articular normal (lipsa bolii) - ARA II - funcie articular pstrat, dei exist durerea i
55

mobilitatea n articulaie, poate fi limitat (stadiu incipient) - ARA III - disfuncie articular marcat cu restricia activitii normale, dar persoana se poate ngriji singur (boal comuna; forma medie) - ARA IV -disfuncie articular sever cu imposibilitatea ngrijirii proprii, dependene muftipie (boal sever). Examen paraclinic Radiologie: Semne eseniale: ngustarea neregulat a spaiului articular prin subierea cartilajului, condensarea osului subcondral - scleroz subcondral, chisturi subcondrale (fr osteoporoz periarticular). ascuirea marginilor articulare cu apariia osteofitelor sau fragmentelor osoase libere intraarticulare. Semne adiionale: subluxaii co n d roca Ici noz corpi reziduali i metaplazie condrocitar rezidual xamenul de laborator ce evideniaz procesul inflamator,factorul reumatoid, infecios sunt negative: VSH, leucocitoz, fibrinogen, ELFO, ASLO, protein C reabtiv, testul Waaler-Rose, testul latex, anticorpi anti-nucleari. Metabolismul fosfo-calcic normal. Artrozele nsoite de hidrartroz conin un lichid sinoviai clar, vscos, srac n celule (1500-2000/mm2) cu caracter de revrsat. Formele clinice: dup localizare, pot afecta una sau mai muite articulaii, iar dup articulaia prins, cele mai frecvente n practic sunt: articulaiile intervertebrale, coxo-femurale, genunchi, interfalangiene distale, carpo-metacarpien I, mai rar: articulaiile interfalangiene proximale (noduii Bouchard)
56

umr, articulaia temporo-mandibular, cotului, a policelui i metatarso-falangian a halucelui. Dar, poate fi prins n procesul artrozic i articulaia metacarpo-falangiana a degetului I. Diagnostic pozitiv: simptome + modificri obiective + imagine radiologic + lipsa modificrilor biologice. Diagnostic diferenial: Se face, cel mat adesea, cu artritele de tip inflamator i mai ales cu poliartrita reumatoid. Caracterul durerii este agravat n artroz de efortul prelungit, iar rigiditatea matinal este de scurt durat sub 15 minute spre deosebire de poliartrita reumatoid, unde durerea este de tip inflamator, cu intensificare nocturn, cu prezena febrei, asteniei, scdere n greutate, cu dificultate ia desfacerea nasturilor i cu semne biologice de inflamaie prezente. Artrita reumatoid afecteaz rar articulaiile interfalangiene distale, iar artroza rar articulaiile interfalangiene proximale. Artroza afecteaz prima articulaie carpo-metacarpian (clinic i radiologie), iar poliartrita reumatoid include deviaia cubital a articulaiilor metacarpo-falangiene l-V. Artroza prezint sensibilitate la palparea primei articulaii metacarpo-falangiene iar poliartrita reumatoid (P.R.) prezint sensibilitate la palparea stiloidei cubitale subluxat dorsal, Artroza cotului produce iniial reducerea supinaiei (afectare predominant radio-humeral), iar P.R. nivelul cotului reduce iniial extensia (qrin afecp a predominant cubito-humeral). Artroza la nivelul articulaiilor gtului reduce ^ erajl
57

iar P.R. !a acelai nivel limiteaz rotaia. Diagnostic diferenial artrite reumatisme de pri moi radiculite neuropatii de compresiune diferite boli vasculare (claudicaie) poliartrit reumatoid Tratamentul artrozelor are ca obiectiv creterea calitii vieii, prin: -ndeprtarea durerii -creterea mobilitii articulare -oprirea sau ncetinirea procesului degenerativ Tratamentul preventiv const n educaia pacientului implic msuri de lupt mpotriva factorilor de risc (traumatisme, microtraumatisme, obezitate, malformaii congenitale, tulburri de static, factori metabolici, endocrini). Sunt recomandate msuri de protecie articular (modificarea nclmintei i chiar operaii de corecie a unor malformaii, tulburri de static, etc). Tratamentul curativ: -Repausul fizic al articulaiei dureroase constituie o modalitate de combatere a durerii, dar i de a opri sau ncetini procesul de degradare. Repausul nu trebuie s fie prelungit, nct s 4uc la hipotrofii musculare secundare. Sunt recomandate eforturi moderate i perioade de repaus. -Regimul dietetic e necesar s fie adaptat caloric ia necesiti, iar persoanelor cu surplus ponderal sau obeze li se recomand un regim hipocaloric. Pe perioada tratamentelor cu antiinflamatorii nonsteroidiene i a tratamentelor locale cu steroizi se recomand un regim hiposodat. -Relaia medic de familie-pacient trebuie s aduc bolnavului ncrederea i aderena la un tratament de lung durat.
58

Comunicarea eficient cu bolnavul trebuie s le ndeprteze panica, teama c vor rmne anchilozai, imobilizai. Tratamentul medicamentos - Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) se adreseaz cazurilor de artroz reacional n puseu inflamator, dar i com baterii durerii. Sunt administrate pe cale general sau topice locale. Tolerana digestiv, prezena unor afeciuni simultane, prezena unor contraindicaii i nu n ultimul rnd experiena personal a practicianului vor determina alegerea preparatului. -Aspirina (acidul acetil salicilic) este recomandat n doze de 2-4 g/zi dup mese, cu lichid suficient, sub form de preparate amponate n cure de 10-20 de zile i pauze 10 zile, cure petate. Doza maxim: 8 g/zi. t. Paracetamol - 500-1000 mg la 4-6 h (doz max - 4 g/zi) - Indometacina - n doze de 75-150 mg/zi, dup mese, cu oze mai sczute 50-100 mg la amendarea durerii. - Feniibutazon 600 mg/zi, folosit pe perioade scurte, doar n erioadele de acutizri (7 zile). -fbuprofenul n doze de 400-600 mg/zi (max.2,4 g/zi) -Fenoprofenul n doz de 600 mg/zi (max.3g) - Ketoprofenul n doz de 200 mg/zi (max.400mg/zi) -Diciofenacui n doz de 150-200 mg/zi. n 2-3 doze. -Acid niflumic - 750 -1000 mg/zi n 2-3 doze fracionate -Naproxen - 250-500 mg/zi (max.1 g/zi) -Piroxicam -10-20 mg/zi (doz unic) - Piroxicam - ciclo. (flamexim 10-20 mg/zi), pl. dizolvabile -Tolmetim - 600 mg/zi (1,8 g/zi, doz fracionat) -Sulindac ~ 200-400 mg/zi -Tenoxicam - 20 mg/zi doz unic. - Nimesulid - 200 mg/zi (2 x 100 mg) doza max 400 mg/zi - Celecoxib (ef 24h) Flamexin - piroxicam p ciclodextrin
59

Format prin complexarea moleculei de piroxicam cu un oligozaharid - ciclodextrin. solubilitate i rat de disoluie mai mare absorbie mai rapid, ce d avantaje pentru practician: aciune rapid, precum alte preparate din clasa AINS injectabile (diclofenac, ketoprofen), n 30 de min. de la administrare, fa de piroxicam clasic - 2h - timp scurt de contact cu mucoasa gastrointestinal, tolerabiiitate mai bun (solubilitate mai bun, absorbie rapid) - acioneaz mai eficient pe o scar a durerii fa de piroxicam. diclofenac la 4 ore Aciune: Artrozele cu diferite localizri: periferice (gonartroz, coxartroz, pe artic. mb. periferice) vertebrale (cervicartroze, artroze interapofizare, lumbago) dar i periarticulare (periartrita scapulohumeral, tendinite, bursite) Eficien ridicat i tolerabiiitate n afeciunile reumatismale cronice Profil de siguran dup o lun de tratament comparabil cu placebo, pentru complicaiile gastrointestinale. Alte indicaii n: reum. psoriazic, dar i ^ poliartrita reumatoid spondilita anchilozant ca antiinflamator i analgezic. AINS prezint reacii adverse gastrointestinale, pot s interfereze cu medicaia antihipertensiv cu risc mai mare la vrstnici, negri i persoanele hipertensive cu activitate reninic sczut, pot bloca activitatea betablocantelor, IECA, diureticelor
60

tiazidice, a diureticelor de ans, spironolactonei. Deci n special la vrstnic necesit monitorizarea tensiunii rteriaie, funciei renaie i a potasemiei. Astfel: indometacinul interfereaz cu: tiazidele, furosemidul, pblocani, IECA, abiocante; Aspirina interfereaz cu: (3blocanii, spironolactona Diciofenacul interfereaz cu hidralazineie Naproxenul interfereaz cu tiazide, pblocani Ibuprofenul interfereaz cu tiazide, (Bblocani TRATAMENTUL CORTIZONIC SISTEMIC este contraindicat n lips de eficacitate i pentru efectele secundare. TRATAMENTUL CORTIZONIC LOCAL - periarticular sau raarticular este de folos n durerile rebele ce nu cedeaz la amentul medicamentos cu AINS sau n reaciile sinoviale: - se administreaz hidrocortizon acetat 1/2-1 fiol (25 1ml), intraarticular sau periarticular, n infiltraii la 4-7 zile rval de 3 ori, repetat; * betamethazon 2 mg intraart., periart. cu efect depot, imum infiltraii/an (Diprophos 7mg/1ml, Flosteron 5mg/1ml, stone 4mg/1mi); dexametazon: Dexametazon 8 mg (1 m l) , Dexa-allovan /1ml intraarticular, periarticular; metilprednisolon; Depo-medrol 40mg/1ml, Urbason Susp. g/0,5ml, 20mg/1ml, 40mg/1ml amcinolon (Volon 10, Volon40)(mg/1 ml), i.m., periarticular. DICAIA MIORELAXANT cu efect benefic asupra cturii musculare: Clorzoxazon cps 250mg: 750 mg/zi (3 x 250 mg/zi); < Tolperison Mydocalm 5Qmg, cpr
61

Mydocalm forte 150mg, cpr sol. inj. 100mg/1ml Tetrazepam (benzodiazepin cu ac. predominant miorelaxant) Myolastan cpr. 50 mg Clorpromazina (derivat fenotiazinic, cu efect miorelaxant i antiinflamator) Neuripiege cps 25mg, inj. 25mg/5ml Medicaia antiartrozic propriu-zis, n care se pun sperane pentru viitor, ar trebui s opreasc procesul degenerativ sau chiar s-l fac reversibil. Medicamentele denumite remisive necesit nc studii i dovezi de confirmare cert a efectului terapeutic n reducerea durerilor i anchilozelor, se repet tratamentul de 2-3 ori pe an Componente ale cartilajului: compui de glucozaminoglicani glucozamina, condroitina sau combinarea lo rdiacereina. prep. Giucozaminicum (Dona) pulbere 1500mg/plic, 1 plic/zi, 1-3 luni, repet 2~3x/an Extractul nonsaponificabil din avocado i soia Acidul hialuronic Hyalgan, Eyestil - sol. inj. 20mg/2ml, 1f/sapt intraartic, 5 spt. consecutiv, repet la 6 luni Alte preparate cu efect benefic extractul nesaponificabil din avocado i soia, extractul de bosweliia (acidul boswelic) cu aciune antiinflamatorie i reduce sinteza leucotrienelor, castravetele de mare (Pseudocolochirus axiologus) bogat n mucopoliglucide, inclusiv n condroitin- sulfat, cartilagiul traheal bovin este o surs bogat de mucopoliglucide, glucozamino - glicani inclusiv n condroitin - sulfat, n ultimii 25 de ani cu rezultate n mbuntirea mobilitii articulare i reducerea intensitii
62

durerii, extractul de yucca (yucca shidigera) ce conine cantiti mari de fito - saponine steroidiene (sarsapogenin) cu efect antiinflamator, dar i al durerii i anchilozei. bromelina (enzim proteolitic), izolat din trunchiului arborelui de ananas (Ananas comosus), cu activitate antiinflamatorie ghimbirul (Zingiber officinale) cu efect antioxidant, inhibarea sintezei prostagiandinelor, a leucotrienelor, tromboxanilor i inhibarea agregrii plachetare, deci au efect analgezic i de reducere a tumefierilor, a disconfortului muscular curcumina - extract din ofranul indian (Curcuma longa) cu efecte antiinflamatorii i antioxidante, glicinatui de cupru cu efect benefic benefic antiinflamator i de scdere a durerilor ascorbatul de Ca, de Mg principale forme de vitamina C cu funcie n producerea de colagen. trofic articular din cartilaj de rechin (chitosan - 200 mg, Convulvulus zivensis - 200 mg, Foeniculus fructus 50 mg, senna - 8 mg, senosside - 10 mg)cu efect n prevenirea procesului de distrugere a cartilajelor din articulaii, ncetinete evoluia bolii, mbuntete mobilitatea articulailor, reduce inflamaia i durerea, favorizeaz refacerea cartilagiului articular (3-4 tabl/zi). Atenie la glicemie pentru persoanele cu diabet zaharat, nu se administreaz la copii, gravide. CONDROFLEX - VITA C BIOLINE (condroitin sulfat 300 mg, glucozamino - sulfat 375 mg, acid ascorbic 18 mg, excipieni) recomandat n artroze 3x1 compr/zi timp de 6 sptmni. ARTHROSTOP RAPID (condroitin, glucozamin i
63

bosweliin) cu eficien dovedit prin studii clinice, red mobilitatea articulaiilor i elimin durerile. Doz 3x1 tablete / zi dup mese cu ap pe o peroad de 2 - 3 luni cu 2 iuni pauz. Se poate repeta. ARTHROSTOP PLUS ( glucozamin, MSM, Bosweiline Serrata i Mangan) cu efect benefic pe cartilagiu i os). ARTHROSTOP HYAL (hialuronat de Na) cu rol important n regenerarea lichidului articular ( 1 -2 tablete/zi ). O dat cu naintarea n vrst sau ca urmare a diferitelor schimbri ce se produc la nivelul articulaiilor, cantitatea de lichid articular scade semnificativ; de aceea, este foarte important suplimentarea acestuia n organism. Arthrostop HYAL contribuie la refacerea lichidului articular i mbuntete mobilitatea articulaiilor. Indicaii: contribuie la o mai bun iubrefiere i mobilitate a articulaiilor protejeaz, hrnete i regenereaz lichidul articular crete vscozitatea lichidului articular i scade frecarea suprafeelor cartilaginoase ajut la reducerea nepenirii articulaiilor contribuie la regenerarea i protejarea sistemelor articular i locomotor Administrare: ca supliment alimentar, 1-2 tablete/zi, luate cu o cantitate suficient de lichid. ALTE MIJLOACE TERAPEUTICE - Balneo-fizioterapie - Terapii complementare: acupunctur, reflexoterapie etc. - Terapii chirurgicale i ortopedice - corectarea deviaiilor articulare - osteotomii
64

- ndeprtarea corpilor strini interartic. (fragm. cartilaj) - debridarea marilor osteofite - rezecii epifizare (artrodez) n dureri f. mari - artroplastii pariale, artroplastii totale (old, genunchi etc) - Chirurgia zis biologic: - grefarea osteocondral autolog sau xenolog - inginerie tisular n care sunt utilizate condrocite autologe au chiar mezenchimale nedifereniate (stern) SARE DE BAIE SULFO - IO DU RAT Recomandri: reumatism cardio -articular, reumatism egenerativ (Artroze) Compoziie: Clorura de sodiu (sare natural mcinat), laurii ulfat de Na (spumant), sruri de I, sruri de S, compoziie de arfumare Indicaii: Reumatism degenerativ, reumatism articular, umatism cronic inflamator n afara puseelor evolutive, TA esenial n stadiul I i II, tulburri circulatorii arteriale ncionale, sechele post - traumatice ale membrelor, capsulite tractile, distonii neurovegetative, mai puin. Administrare: Coninutul unei cutii (1,5 kg) se utilizeaz tru o cantitate de 100 i de ap. Se introduce sarea de baie n d lsnd apa cald de 37-37,5 grade C s curg peste sare tru activarea spumantului. Pentru a avea un efect terapeutic rcant se recomand efectuarea unei cure de 10 -12 bi, cu rvalul dintre bi de 1-2 zile. Nu se recomand splarea dup e pentru a nltura mantaua de sare. ARE DE B A Z N A - GEOTERA dicaii: Boli i afeciuni reumatismale, artroze, discopatii are, afeciuni ortopedice, nevralgii, stri posttraumatice, iuni ale sistemului nervos, boli ginecologice. OMPOZIIE: Produs natural obinut n staiunea Bazna, t din apele minerale foarte bogate n cloruri de natriu,
65

potasiu, magneziu, iodura i bromura de natriu, care se fierb i prin evaporare se depune sarea. UTILIZARE: Sub form de comprese, cataplasme, bi pariale i generale. Pentru comprese, cataplasme i bi pariale se dilueaz 25 g sare ntr-un litru de ap, iar pentru bi generale 300g de sare la aproximativ 50 litri ap, la temperatura de 36-37 Celsius, timp de 20-30 minute. Cura profilactic este indicat persoanelor dispuse la mbolnviri ale aparatului locomotor i musculo - articular n vederea obinerii rezistenei organismului la aceste boli. CONTRAINDICAII: Generale: hipertensiune arterial avansat, insuficiene cardiace, hepatice i renale decompensate, neoplazii, boli infecto-contagioase, TBC. Specifice pentru sarea de Bazna: hipertiroidie, metroanexit luetic, cervicit ulcero - vegetant. Tratament pentru artroz cu proteine din snge Orthokine - tratamentul autolog al artrozei, este o metod inovatoare cu proteine din sngele pacientului, metod ce are la baz descoperirile ortopediei moleculare. Tratamentul a fost lansat i n Romnia de compania farmaceutic Torres Chiesi. Creat i utilizat din anul 1997 n Germania, Orthokine i-a demonstrat sigurana i eficacitatea prin numeroase judii clinice. Pn n prezent au beneficiat de aceast terapie peste 10.000 de pacieni din Germania, Austria, Olanda, Cehia sau Slovacia. Noul tratament se face cu serul autolog obinut din sngele pacientului n seringa Orthokine, ntr -u n mediu ce simuleaz inflamaia la nivelul articulaiei datorit microsferelor speciale, fr nici un adaos de substane strine organismului, i ajut la tratarea cauzelor biologice ale artrozei, cauze studiate mai nou de ctre ortopedia molecular.
66

Procedeul de obinere a serului autolog, cu puternice proprieti antiinflamatoare este simplu. Cu ajutorul dispozitivului seringa Orthokine ce conine microsfere speciale, se recolteaz snge pacientului, din vena braului apoi acesta se incubeaz 6 - 9 ore i apoi se centrifugheaz. Prezena microsferelor peciale, ce simuleaz n seringa Orthokine inflamaia la nivelul rticulaiei, determin sngele s sintetizeze cantiti mari de roteine antiinflamatoare i de cretere, care reduc intensitatea urerii, combat inflamaia i mbuntesc funcia articular, up acest proces, serul obinut se injecteaz aceluiai pacient n articulaia afectat , a declarat Dr. Carsten Moser, de la roenemeyer Institute for Microtherapy, Bochum, Germania. O sesiune de tratament presupune 6 injecii Orthokine, p de 6 sptmni, cte una pe sptmn, rezultatele eninndu-se pn la 2 ani n funcie de rspunsul individual organismului la tratament. , Evoluie, prognostic Concepia c evoluia artrozei este progresiv nu este corect, la unii pacieni se stabilizeaz, iar la alii pot regresa att durerile ct i modificrile radiologice ! Necesit reevaluare periodic n stadiile avansate de artroz pot apare deformri importante * hipertrofii osoase subluxaii educerea marcat a mobilitii articulare (cu prognostic rezervat ad functionem i ad laborem) Prognostic ad vitam bun, fr manifestri cardiovasculare sau neurologice

67

OSTEOPOROZA - BOLILE OSTEOARTICULARE CARACTERISTICE OMULUI MODERN

Exist boli a cror morbiditi sunt nsoite de o cot mare n cadrul mortalitii generale: Boli cardiovasculare ce reprezint 2/3 din cauzele de deces. Afeciuni oncologice 16%, afeciuni ale aparatului respirator (12%)-TBC, bronite, astm bronic) Exist afeciuni ce prezint suferin, scderea calitii vieii i cu o rspndire mare n rndul populaiei, cu inciden foarte mare n practica asistenei medicale primare i care necesit un volum mare de ngrijiri medicale: cheltuieli personale, din bugetul familial, dar i din bugetul sistemelor de sntate. Acestea sunt: Afeciunile reumatice de tip degenerative i inflamator Osteoporoza Definirea termenului * Osteoporoza reprezint un sindrom anatomo-clinic caracterizat printr-o diminuare a esutului osos (masei osoase), o modificare a structurii i funciei osoase (modificarea microarhitecturii), fragilizarea osului manifestndu-se clinic prin dureri osoase marcate, o cretere a riscului de fracturi la traumatisme minore. ,.Osteoporoza esteoboalsistemicascheletuluicaracterizat prin pierderea de mas osoas i deteriorarea microarhitecturii esutului osos, avnd ca i consecin fragilizarea osului i o
68

cretere consecutiv a riscului de fractur. Osteoporoza constituie o important problem de sntate prin manif. clinice nsoite de durere i prin frecv. crescut a fracturilor la pop. de peste 50 de ani. Osteoporoza deine un rol important n morbiditatea general, iar aceast morbiditate crete odat cu creterea speranei de via n pop. general din ntreaga lume. Ce reprezint osteoporoza ? O boal metabolic a osului O boal sistemic a osului Domeniu interdisciplinar Oproblem major de sntate public prin: Costuri importante n sistemul de sntate Afecteaz calitatea vieii Mortalitate important Morbiditate Impactul economic ai osteoporozei Tratamentul fracturilor osteoporotice (n SUA) incumb -osturi similare cu tratamentul bolilor cardiovasculare i ratamentul astmului bronic: Boii cardiovasculare 20.3 mrd. USD Osteoporoz 13.8 mrd. USD Astm bronic 7.5 mrd. USD Astfel osteoporoza este, i din punct de vedere al costului onomic, o important problem de sntate public Costurile apar prin: tratament ambulator, spitalizare ITM deficiene, handicap Calitatea vieii este afectat prin: durere
69

deficite scheletice (cifoz) dizabiliti tulburri psihice: depresie, anxietate Epidemiologie Este estimat azi c una din trei femei i unul din cinci brbai n vrst de peste 50 de ani vor suferi de fractur osteoporotic (30-40% la femeile > 50 de ani i 15% la brbaii > 50 de ani). Din totalul persoanelor ce prezint osteoporoz i risc crescut de afeciune nregistrnd cel puin o fractur, 4/5 nu au fost diagnosticai sau tratai pentru aceast afeciune. Osteoporoza este nregistrat ca i cea mai frecvent afeciune osoas generalizat, atingnd 4% din populaia general. Osteoporoza crete ca prevalen odat cu vrsta, mai accentuat la sexul feminin unde ajunge la 26% la vrsta de 60 de ani. Mortalitatea general este influenat de mortalitatea specific la persoanele vrstnice prin fracturi osteoporotice (n special de col femural). Fracturile osteoporotice reprezint o cauz major de suferin pentru pacieni, de disabiliti, dar i de costuri ridicata n sistemul de sntate. Pierderile osoase sunt specifice procesului de mbtrnire, osteopenia nregistreaz n medie o pierdere de 0.5% tfupl| vrsta de 40 de ani. Manifestrile clinice apar doar Ia o pierdere de peste 30%| din masa total osoas, ceea ce implic o pierdere anual cu rat mult crescut, de peste 1%. Numai 30% din fracturile vertebrale sunt clinic aparente I Riscul de fractur la femei: old, antebra, coloan vertebral, brbai: old, coloan vertebral, antebra. Creterea vrstei populaiei crete de fapt i prevaler >
70

boiii:
n Europa 2002 pop. > 65 ani, 12-17% > Se estimeaz prevalena n Europa, 2005, la pop. > 65 ani, 0-25%. Fr. old foarte crescute ca inciden: Suedia, Norvegia, Elveia, Islanda, f. sczute: Turcia, China, Ungaria, Portugalia, Grecia. Factori de risc Cauza osteoporozei primare nefiind cunoscut, ca i alte li cronice cu etiopatogenie multifactorial, ntre factorii de risc intim: factorul familial (genetic) - agregare familial, mas osoas suboptimal la maturitate vrsta, demonstrat ca risc prin procesul de osteopenie progresiv sexul feminin (risc crescut la femei) etnia, rasa ~ anumite rase, etnii au o pierdere mai mare de substan osoas anual (caucazieni, orientali, mai rar la negri i latini) menopauza fiziologic, dar i cea postchirurgical (ovarectomie) - prin deficitul de estrogeni, crete prevalena pierderilor osoase, estrogenii avnd rol protector asupra celulelor de resorbie a osului dieta srac n calciu (lapte i produse lactate), cu proteine+fosfor n exces bilan negativ calciu/fosfor; > aportul inadecvat de vitamina D la vrstnici factori fizici: imobilizare, sedentarism (cu activitate fizic

redus)
tll de via: excesul de alcool, cofeina, fumatul (care au n efect direct asupra remanierii osoase) Oii cronice: malabsorbie, endocrinopatii, boli inflamatorii
71

factori iatrogeni; corticosteroizi, hormoni tiroidieni n exces (substituie), administrare cronic de heparin, chimioterapie, diuretice de ans, anticonvulsivante, radioterapie Clasificare 1. Osteoporoza primar, cu etiopatogenie nc nedeterminat, cu subvariante dup vrst: Osteoporoza primar juvenil (idiopatic) Osteoporoza idiopatic a adultului tnr (pn la 55 de ani) Osteoporoza primar tip l (postmenopauz) - Hipoestrogenism - Dezechilibru ntre resorbie i formare Osteoporoza primar tip II (senil) - dup 70 de ani) - Hiperparatiroidism secundar - Scderea sintezei de Vit.D - Scderea absorbiei intestinale - Scderea numrului de nefroni -Alim entaia carenial 2. Osteoporoza secundar, aprut n cadru! unor boli cunoscute: Osteoporoza n boli endocrine acromegalia hipertiroidismul hipogonadismul feminin i masculin hipercorticism - sindrom Cushing hiperparatiroidism Osteoporoza n boli digestive sechele dup rezecie gastric ciroz malabsorbie, maldigestie steatoree Osteoporoza din boli metabolice
72

 diabetul zaharat hemocromatoza primitiv Osteoporoza de cauze diverse administrare prelungit de corticoterapice (hipercorticism trogen) administrare prelungit de heparin imobilizri prelungite scorbut, cistinoze, intoleran la lactoz, uneori la femei srcinate mielom multiplu, osteodistrofie renal Patogenie: Diminuarea masei i calitii osoase, mai centuat la nivel trabecular dect cortical.

CARACTERISTICILE OSULUI OSTEOPOROTIC Scade masa osoas Osul spongios devine poros cu trabecule perforate, subiate, rbie Osul cortical se subiaz i i crete porozitatea EZISTENA UNUI OS ESTE DETERMINAT DE: spectele cantitative 8sa osoas (MO) nsitatea masei osoase (DMO) epectele calitative: ometria, dimensiunile osului roarhitectura osului poziia matricei osoase poziia mineral a osului CESUL DE REMODELARE OSOAS ESTE TATUL ACTIVITII: teoclastelor ce resorb cca. 50 pm/zi eoblastelor ce formeaz cca. 1 pm/zi
73

 Osteocitele controleaz procesul de remodelare Alterarea echilibrului ntre procesul de resorbie i formare duce la osteoporoz. CUM ACIONEAZ DEFICITUL ESTROGENIC Osteoblastele au receptori estrogenici Osteoclastele nu au receptori estrogenici FACTORII CARE INFLUENEAZ PROCESUL OSTEOPOROZ Factorii genetici Factorii constituionali Activitatea - inactivitatea fizic Statusul hormonal Calciu ingerat Alimentaia Factorii toxici FACTORII DE RISC Al OSTEOPOROZEI Factori ce mpiedic un capital osos optim Factorii genetici Factorii constituionali Factorii careniali Activitatea fizic redus, sedentarismul, imobilizarea Bolile inflamatorii Factorii ce accelereaz pierderea Vrsta naintat Carene de estrogeni Carene n aportul: Ca, Vit. D, proteine Toxice Anumite medicamente Boli: endocrine, metabolice, inflamatorii

DE

74

Patogeneza fracturilor osteoporotice Diagnostic clinic Simptomatologia apare dup o evoluie ndelungat fr simptome ("epidemie silenioas). dureri acute osoase, la nivelul coloanei vertebrale, de Obicei lombare sau dorsale inferior, dureri accentuate de eforturi noderate i traumatisme minore, nsoite adesea de fracturi soase 1 dureri cronic difuze datorate solicitrilor determinate de tatica modificat Examen obiectiv accentuarea cifozei dorsale (gibozitate ducal, de duv) Examen obiectiv scderea n nlime a persoanelor vrstnice cu osteoporoz fracturi osoase, oase lungi (col femural, radius, cubitus tal, coaste), tasri vertebrale, subluxaii ale articulaiilor rvertebrale Examen radiologie, scderea densitii radiologice indic ineralizare de peste 30% cu hipertransparen corticala i conturul vertebrelor dorsale i lombare (n dou uri) se subiaz deformri ale corpurilor vertebrale cu prbuirea compactei ectul biconcav vertebra de pete al corpurilor vertebrale, e cuneiform mai frecvent la vertebrele dorsale sau tasare rm (vertebr on galette) amen paraclinic i laborator Hemoleucograma normal, electroforeza proteinelor serice normal. Fosfataza alcalin poate crete tranzitoriu dup fracturi. lonograma sanguin: calcemie, fosfatemie normale. Calciurie, fosfaturie normale.
75

Hidroxiprolinuria crescut indic o cretere a resorbiei Osteocalcina indic turnover osos ridicat. Examene de excepie (pentru cazuri selectate, consult interdisciplinar): absorbiometrie radiologic (RA) tomografie computerizat cantitativ (micro CT i RMN) absorbiometrie cu microfascicul de raze X: SXA absorbiometrie cu fascicol dual cu raze X, cu precizie i rezoluie bun, iradiere minor 3-6 mRem gold standard imagistic Radiologie (radiografie convenional) precoce - creterea dimensiunii spaiilor intervertebrale, accentuarea relativ a platourilor corticale, striaii verticale ale corpilor vertebrali tardive - tip fractur platouri corticale, compresiuni vertebrale, fracturi marginale sau de prbuire Densitatea mineral osoas (BMD), prin DEXA - cuantific densitatea mineral osoas a coloanei vertebrale, antebra i femur proxima!, Tn limita normal 1 dev. standard fa de medie Criterii osteodensitometrice Os n o rm at: scor T pina la -1 DS Osteopenie: scor T - 1 DS ' i - 2,5 DS OSTEOPOROZ: s c o r T < - 2 , 5 D S 0 S T E 0 P 0 R 0 2 SEVER : scor T < -2,5 DS+fractur Tratamentul de obicei ambulator spitalizare n fracturile vertebrale noi, tratamentul de urgen al fracturilor de femur proximal, pelvine evitarea exerciiilor i manevrelor care cresc forele de compresiune asupra coloanei vertebrale i a oaselor periferice evitarea cderilor, ncurajarea activitii fizice, not
76

Tratamentul profilactic Msuri de profilaxie general - trebuie ncepute devreme (persoanele ~ 30 de ani): activitate, exerciii fizice i sport expunere suficient la soare, petrecerea timpului liber n natur regim alimentar - lapte i produse lactate, vitamine, inerale, proteine regim de via i odihn adecvat cu evitarea factorilor de sc uzuali (cafea, fumat, alcool n exces) Profilaxia primar - se adreseaz persoanelor cu risc crescut: persoane cu mas scheletal redus descendeni din prini cu osteoporoz persoane cu tratamente cortizonice persoane cu imobilizare prelungit femei n perioada premenopauz-menopauz brbai dup 50 de ani cu activitate fizic redus Msurile de profilaxie primar const n profilaxia general suplimentarea aportului de calciu 0.6-1 g pe zi * corectarea raportului P/Ca i a nivelurilor crescute de fosfor corectarea nivelelor sczute de vitamina D2 la femei - corectarea deficitului de hormoni estrogenici ratamentul curativ Osteoporozele secundare sunt prinse ntr-un program peutic conform afeciunii de baz, n colaborare cu medicul cialist i la care se adaug tratamentul osteoporozei, ratamentul osteoporozei primare: nu beneficiaz de ratament etiologic specific, ci de un complex de msuri eutice care se adreseaz att simptomatologiei i Ifestrilor clinice, ct i resorbiei osoase ratamentul durerii acute secundare unei fracturi patologice
77

implic repaus la pat, analgetice de tip central, infiltraii locale, cldur local, calcitonina 100U im zilnic timp de 3 sapt, apoi 50 U im de 3x pe spt timp de 2 luni, evitarea constipaiei, Mobilizare rapid la scderea durerii, corsetul textil discutabil ca eficien, dar d pacientului confort i susinere, exerciiile fizice adecvate posibilitilor fiecrei persoane. Tratamentul durerii cronice - analgezice, miorelaxante, fizioterapie, gimnastic eventual corset textil. Azi tratamentul modern implic ageni cu potenial mare n prevenirea pierderilor osoase. Majoritatea medicamentelor utilizate sunt inhibitori ai resorbiei osoase, dar fluorura de Na mrete formarea de os. Difosfo naii primul folosit: etidronatul astzi gama produselor folosite este foarte larg: alendronatul pamidronatul tiludronatul Inhibitori puternici ai resorbiei osoase, risendronatul nu produc osteomalacie | ibandronat ! Hipocalcemia i alte tulburri ale metabolismului mineral trebuiesc tratate nainte ! n timpul tratamentului apar scderi asimptom^tice moderate ale calciului i fosforului (tranzitor). Acidum Alendronicum/Alendronat: DC FOSAMAX cpr. 5mg, 10mg zilnic, 70mg sptmnal I Alendronatul n doze de 10mg/zi determin dup 3 ani I o cretere a masei osoase de 10%, densitatea colului I femural +5%, o scdere a incidenei fracturilor cu 50%, Administrat dimineaa la trezire cu 200 ml ap, la 30 de I minute nainte de mas, cu consum de lichide i evitarea I clinostatismului I

Indicaii : osteoporoza post - menopauz pentru prevenirea fracturilor osteoporoza la brbai pentru prevenirea fracturilor osteoporoza indus de glucocorticoizi Contraindicaii : anomalii esofagiene (stricturi, ocluzie) hipersensibilitate medicamentoas imposibilitatea de a sta 30 min. n poziie ridicat sarcin, mame ce alpteaz Acidum Pamidronicum/Pamidronat: DCAREDIA f. 15 mg, x2 sptmnal timp de 4 spt, apoi la 2 spt, pn B 6 luni Acidum Risendronicum/Risendronat: DC ACTONEL cpr 5mg zilnic, 30 mg, 35mg spt n osteoporoza postmenopauz, reduc riscul fracturilor rtebrale. Pref. osteoporoza postmenopauz la femei cu risc. Meninerea i creterea masei osoase la femeile cu tament glucocorticoid peste 3 luni. Cpr 30mg - in boaia Paget osoas. ; Acidum Ibandronicum/lbandronat: DC BONDRONAT cpr mg, DC BONVIVA cpr 2,5mg, 150mg n fracturi patologice (n special ca rezultat al tumorilor), n terea valorilor calcemiei. Fluorul luorul (F), cu rol n cristalizarea mai mare a masei minerale stimuleaz activitatea osteoblastic crete formarea s n exces hiperostoz (densitate mare, exostoze), cu licaii nevralgice, osificri ligamentare reduce incid. fracturilor vertebrale, dar crete riscul de r la alte oase
79

 combinaia (fluorur de Na) produce grea, greu suportat de pacieni Nu se administreaz simultan cu calciul, doar n cure alternative. Eficacitatea crete administrat concomitent cu fosfor (0.6-1 g/zi) sau ca preparat Tridin (monofluorofosfat de sodiu + gluconat i citrat de calciu). Contraindicaii: vrsta creterii, sarcin, lactaie, osteomalacie, insuficien hepato-renal, leziuni ateromatoase aortice, hipertensiune arterial sever. Calcitonina Calcitoninum/Calcitonina: DC MIACALCIC, TONOCALCIN, NYLEX sol. inj. 50 Ul/ml, 100 Ul/ml, spray nazal 200 Ul/doz Calcitonina diminu resorbia de os (se adm. calcitonina de somon 50 UI subcutanat la 2 zile). Rspund bine cei cu turnover osos crescut. Spray 200UI/zi pentru evitarea administrrii parenterale, cu efecte benefice n calmarea durerii, fiind i analgezic cu efect central. Indicaii: osteoporoz, dureri osoase asociate osteolizei, osteopenie, b. Paget osoas, hipercalcemie, crize hipercalcemice, tulburri neurodistrofice Doz: 50-100 Ul/zi sau la 2 zile. Spray nazal 100-200 UI zilnic sau la 2 zile. Contraindicaii: alergie (hipersensibilizare), rinit cronic (pt. spray) Parathormonul Parathormonul (PTH) stimuleaz osteoresorbia, dar i efecte anabolice. Doze mari scad masa osoas. Doze mici intermitente pot crete masa osoas. Teriparatidum: DC FORSTEO, sol. Inj. 20 yg/3 ml (zilnic), stilouri preumplute Fragment polipeptidic recombinat de parathormon, utilizat
80

n tratamentul osteoporozei stabilite postmenopauz. Administrare inj. subcutanat n coaps sau abdomen max 18 luni. Suplimentat aportul de Ca i vitamina D, dac dieta nu acoper. Alpha D3 Aciunea vitaminei D: favorizeaz absorbia intestinal a calciului i fosforului, crete calcemia indirect scade excreia de calciu i fosfor stimuleaz depunerea de sruri minerale n oase Indicaii: profilaxia i tratamentul rahitismului carenial osteomalacie carenial (subnutriie, gastrectomii) osteoporoz, mai ales la bolnavii cu IRC (la care nu se mai poate face hidroxilarea colecalciferolului) efectele antiproliferative i imunosupresoare ale hormonului D Reacii adverse (doze mari - hipervitaminoz) greuri, vom, dureri abdominale, diaree hipercalcemie, poliurie, HTA, dureri musculare i osoase astenie, somnolen, cefalee, anorexie Precauii: determinarea regulat a calcemiei i calciuriei (n special ia *nceputul tratamentului) se ntrerupe tratamentul cnd apare hipercalcemia sau calciuria depete 300-400 mg/24h se asigur aport calcic de 1000 mg/zi Administrare: Aduli iniial 1 mcg/zi Vrstnici 0.5 mcg/zi ntreinere 0.25-1 mcg/zi Anabolizanii
81

Anabolizanii sunt recomandai, ei mbuntind troficitatea osoas i favoriznd refacerea matricei osoase. Sunt preferate preparatele nevirilizante ce nu au efect la persoanele cu gonade normale Naposin (DCI Metadienon), derivat de androstan. Tabl. 5 mg. Doza: 10-20 mg/zi la adult, la copii 7-14 ani 1-2 mg/zi. Indicat i la stri cu bilan azotat negativ, convalescen, denutrii, btrni, IRCronic, hepatit cr, corticoterapie, distrofii musculare, escare, arsuri, anemie apiastic Deca-durabolin sau Decanofort (DCI Nondrolol), derivai de estren, fiole 25 i 50 mg La aduli 1-2 f la 3-4 spt (50-100 mg) La copii peste 2 ani, 25-50 mg la 3-4 spt Norbetalon (DCI Nondrolonfenilpropionat), f. 25 mg Adulii: 25-50 mg/sptmn Copiii: 25 mg la 2-4 sptmni Estrogenii se administreaz femeilor postmenopauz scad excreia de Ca urinar scad resorbia osoas (primele luni) mai ales prin diferena ntre formare i resorbie rol major la femeile n menopauz primii 10 ani (diminuarea riscului de fractur) doz: 0.625 mg estrogeni conjugai n primele 25 de zile ale lunii (tablete, plasture, gel) la femeile cu histerectomie fr progesteron la femeile cu uter se ad. progesteron, medroxiprogesteron 5mg n ultimele 12 zile complian redus de: apariia sngerrilor teama de neoplasm mamar Raloxifen
82

Raloxifenum; DC EViSTA , cpr. 60mg/zi Antagonist estrogenic, previne pierderea osoas. Indicat n profilaxia i tratamentul osteoporozei la femeile postmenopauz, administrat pe termen lung. Se recomand suplimentarea dietei cu Ca i vitamina D. Contraindicaii: la femei fertile, tromboz venoas profund, embolie pulmonar, tromboz venoas retiniana, hipersensibilizare, insuficien hepatic, insuficien renal, hemoragie uterin, cancer endometrial. FIZIOTERAPIA PASIV cldura prin radiaii cu frecven mare mpachetri cu parafin+peloid sau peloid masaj decontracturant ai musculaturii dorsale fr a aciona direct pe coloana vertebral (apofize spinoase) radiaii analgetice cu frecven joas i medie FIZIOTERAPIA ACTIV gimnastic medical (pentru ntrirea corsetului muscular) n bazin cu ap cald 10 edine de unde scurte sau ultrascurte 4 ori pe sptmn infraroii 15 minute n regiunea lombar 12 edine gimnastic medical n bazin cu ap cald 3 edine de mpachetri cu peloid-parafin a coloanei toracice i lombare urmate de masaj dorsal prudent al musculaturii spatelui fr a atinge apofizele spinoase cure balneare n staiuni cu profil reumatologie cu hidroterapie i kinetoterapie n bazin cu ap cald, mineral Urmrirea eficacitii tratamentului CLINIC - prin diminuarea durerilor PARACLINIC radiologie: creterea densitii osoase
83

 bioptjc: creterea masei osoase (comparativ) DEXA (DXA): msurarea densitii minerale osoase prin absorbiometrie dual cu raze X, semnificativ crescut Factorii de risc pentru fractur specifici care afecteaz rezistena osoas independent de densitatea osoas pot fi evaluai n modelul FRAX, aplicabil pe calculator cu predicie pentru urmtorii 10 ani (coloan vertebral, old, antebra, umr). Prevalena osteoporozei la nivelul colului femural la femei (DXA) crete cu vrsta. Riscul de producere a fracturilor este: cel mai mare la pop. vrstnic cel mai mare la femei cel mai mare ia cei cu fracturi anterioare crescut la cei cu DMO sczut crescut la persoane f. slabe crescut la cei cu comorbiditi crescut la pacienii tratai cu cortizonice pe termen lung crescut la cei care fumeaz Femeile active au o inciden mai sczut a fracturilor osteoporotice i calitatea vieii mai bun. Fractura de old la un an: mortalitate 20% disabilitate 30% incapabil s se deplaseze singur - 40% incapabil de activitate zilnic - 80% Morbiditatea dup fracturile vertebrale: dureri de spate pierdere n nlime deformri ale corpului (cifoz, abdomen protruzionat) reducerea funciei pulmonare diminuarea calitii vieii (alterarea imaginii corporale,
84

pierderea respectului de sine, tulb. de somn, uz/abuz de somnifere, depresie, pierderea independenei) Competena Osteoporoza primar, comun prin prevalena crescut, mai aies dup menopauz ia femei i la vrstnicii de ambeie sexe, este de competena medicului de familie cunosctor a ntregii istorii naturale a bolii, a factorilor de risc individual i familial. n cursul diagnosticului sau n apariia compli-caiilor consultul interdisciplinar cu medicii de laborator, radiologi, ortopezi, endocrinofogi este obligator. Tratamentul pe perioade lungi i supravegherea medical continu aparine n totalitate medicului practician de Medicina Familiei. Criteriile OMS pentru osteoporoz Scorul T: diferena exprimat cu deviaie standard, fa de populaia tnr de referin. Clinic Scor T Normal -1 DS i peste (0... 1) Osteopenie -1 DS la -2.5 DS Osteoporoz -2.5 DS i mai puin Osteoporoz sever -2.5 DS i mai puin, fracturi osteoporotice Tratamentul osteoporozei i a efectelor secundare climax Substitut estrogenic Aciune pe os Aciune cardiovascular Aciune pe sn Aciune pe uter OBS TAMOXIFENE FAVORABIL FAVORABIL FAVORABIL NEFAVORABIL RANOXIFENE FAVORABIL FAVORABIL DROLOXIFENE FAVORABIL FAVORABIL FAVORABIL Insuficient cercetat PHYTOESTOGENES FAVORABIL FAVORABIL FAVORABIL FAVORABIL Insuficient cercetat
85

MANAGEMENTUL OSTEOPOROZEI Ghidurile de management al osteoporozei, elaborate pentru Colegiu! Regal al Medicilor din Londra i sponsorizate de Ministerul Sntii, au fost publicate n 1999. n timpul care s-au scurs de atunci, au aprut noi dovezi clinice privind eficacitatea unor tratamente existente sau introduse de curnd. Pentru a include rezultatele ultimelor studii clinice, Guidelines Writing Group i Bone And Tooth Society au pregtit, cu sprijinul Royal College of Physicians (RCP), o actualizare a interveniilor farmacologice pentru prevenirea i tratamentul osteoporozei. Acest raport cuprinde i un algoritm de tratament individualizat, bazat pe rezultatele diferitelor intervenii farmacologice, dovedite tiinific.

86

Simptomele cardinale ale aparatului respirator

Simptome funcionale 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Simptome generale

1. Febr, frison Dispneea Tuea 2. Transpiraii Expectoraia 3. Pierdere n greutate Durerea toracic Stridorul Hemoptizia Pneumotoraxul Revrsatul pleural Chilotoraxul, hemotoraxul i empiemul pleurai

I.DISPNEEA Definiia - dificultatea de a respira, setea de aer Grad de severitate OMS Gradul 1 - Dispneea la mers rapid pe teren plat, urcarea pantei, scrilor; Gradul 2 - Dispneea la mers normal pe teren plat, mpreun cu o alt persoan de aceeai vrst; Gradul 3 - Dispneea la mersul pe teren plat dup ritm propriu si necesitatea opririi pentru a trage aer n piept Gradul 4 Dispneea de repaus Alte ntrebri: -dispneea apare n crize? -dispneea este nocturn sau diurn? -dispneea se modific de la un anotimp la altul? Cauze: A.lntratoracice: cardiace : l.C. ( edemul pulmonar acut)
87

- bronhii prin obstrucie : astm bronic, bronita cronic obstructiva parenchim pulmonar ; emfizem pulmonar, atelectazie, rezecie parial, pneumonie, fibroza pulmonar pleura : pneumo-, hidro-, chilo-, fibro- i hemotorax, tumori pieurale vase pulmonare : embolie pulmonar, infarct pulmonar - torace (perete ): cifoscolioza, traumatisme B.Extratoracice - tulburri de transport ale oxigenului - anemie, intoxicaii acidoza metabolic - coma diabetic, uremie, oc S.N.C. - atac ischemic, encefalit, tumori cerebrale neuro - musculara : myastenia gravis, poliomielita, pareza nervului frenic sindrom de hiperventilaie : polipneea psihogen - alcaloza respiratorie - tetanie. Dispneea maxim n secunde : pneumotorax, embolie pulmonar maxim n ore : astm bronic, pneumonie - maxima n zile : BPCO, revrsat pulmonar, boala pulmonar restrictiv, cancer pulmonar. II.TUEA Definiia: Tuea reprezint eliminarea violent a aerului expirator prin presiune asupra glotei nchise ( expiraii scurte, explozive, n form sacadat, zgomotoase, precedate de inspir i nsoite sau nu de expectoraie ). Tuea este cel mai frecvent simptom funcional al aparatului respirator. Tuea poate da : tulburri de somn, dispnee, tulburri de ritm cardiac, cefalee, sincope, dureri datorate fracturilor de perete
88

costai. Tuea acut : n bronite, pneumonie, pneumotorax, aspiraie corp strin, embolie pulmonar. Tuea cronic : bronite cronice, tumori bronhopulmonare, TBC pulmonar, astm bronic, catar cronic laringian. Zone tusogene : laringe, trahee, bronhii dar i nazofaringele, zona pleural, gastric sau cardiac. Caracterul tusei a) Uscat: - inflamaia pleurei, inflamaia traheobronic, debut TBC, tumori mediastinale, debutul bronitelor. , b) Umed : pneumonie, broniectazii, bronhopneumonii, abces pulmonar, etc. c) Rguit, voalat: - laringite. d) Cnttoare, chintoas - tuea convulsiv. e) Sonor, bitonal - boala mediastinal. f) Metalic - cavernele tuberculoase. g) Emetizant - tuberculoza, adenomul traheobronic, tuea convulsiv. III.EXPECTORAIA Definiia: expulzia cu ocazia accesului de tuse a secreiei mucoaselor cilor respiratorii i a virusurilor paranazale. Aspecte ale expectoraiei: a) abundent, purulent, miros pestilenial: broniectazii, abces pulmonar b) abundent, roz spumoas: insuficiena cardiac stng c) abundent, clar, apoas: carcinom alveolar d) galben, verzuie: tuberculoza, bronite n faza de coacere e) aspect de capace brune : aspergiloza bronho - pulmonar f) brun ca ciocolata : abces amoebic g) neagr cu particule fibrotice : pneumoconioza minerilor cu
89

fibroz progresiv h) cu striuri sangvnoiente n expectoraia mucopurulent: tuberculoza i) mucoid, coloraie ruginie, crmizie zahr ars : pneumonie pneumococic n faza iniial j) brun murdar : gangrena pulmonar k) sangvinolent purulent in jeleu de coacze - cancer bronho - pulmonar, pneumonii virale cu suprainfecii, broniolita supurat 1) galben deschis ca ofranul n stadiul de rezoluie a unei pneumonii m) ruginie vscoas - n infarctul pulmonar n) verzuie ca pireul de m azre - TBC o) serosangvinolent ca zeama de prune n pneumoniile grave ( faza de hepatizaie cenuie) p) perloas - n astmul bronic Examenul microscopic - leucocite - reduse n expectoraia din afeciunile virale -frecvente n afeciunile bacteriene - neutrofile : n procese inflamatorii, abcese, TBC eozinofile : n pneumonii alergice, astm bronic, parazitoze - hematii: pneumonia lobar, neoplasm, TBC, infact pulmonar fibre elastice : abces, gangrena celule alveolare : abces pulmonar, TBC, broniectazie celule plate : nesemnificativ, din cavitatea bucal parazii: chiste de pneumocistis carini celule tumorale : n neoplasmul bronhopulmonar celule cardiace ( alveole cu hemosiderin) - infarct pulmonar. Culturi, antibiograma.

90

IV.DUREREA TORACICA Poate fi de diverse etiologii, dar ea este prezent n uneie afeciuni ale aparatului respirator. La anamnez intereseaz: sediul durerii, intensitatea, - iradierea, - factorii ce amplific durerea, - fenomene ce o nsoesc Durerea toracic poate fi n : - pleurita acut, pleurita diafragmatic i interlobar, pahipleurite, pleurodinie, pneumonie : junghi toracic precedat de febr, frisoane pneumotorax spontan : junghi precedat de tuse infarct p u lm o n a r: junghi violent abces pulmonar, gangrena pulmonar, durere hemitoracele respectiv cancer bronhopulmonar : dureri surde pn la dureri tenace traheita acut : durere de o parte i de alta a sternului V.STRIDORUL Definiie : zgomot uiertor al respiraiei prin ngroarea cilor respiratorii Stridorul poate fi: a) Stridorul inspirator; predominant n localizarea extratoracic a stenozei gusa cu traheo - malacie ( trahee n form de teac de sabie) paralizia corzilor vocale afeciuni ale traheei i laringelui insuficiena cardiaca stng b) Stridorul mixt, inspirator i expirator: obstrucia traheei prin corp strin obstrucia cailor respiratorii severe c) Stridorul expirator: prin obstrucie bronic: astm bronic, emfizem pulmonar
91

 avansat, BPOC, broniolita ( copii sub 2 a n i ). Relaia dintre inspir i expir determinate prin probe ventilatorii. VI.HEMOPTIZIA Definiie : Hemoptizia reprezint expectoraia unei cantiti variate de snge rou deschis, spumos din cile respiratorii superioare (faringe, arborele traheo- bronic) sau spaiul alveolar, amestecat sau nu cu substane mucoase sau purulente. Hemoptizia poate f i : - un prim semnal de alarm - un eveniment n cursul evoluiei unei afeciuni cunoscute Hemoptizia poate f i : abundent ( hemoptoe ): peste 500 ml snge nsoit de tulburri hemodinamice medie : cu o pierdere de cea 200 - 300 ml snge cu simptomatologie respiratorie, dar fr semne hemodinamice mic, minor : limitat Ia striuri de snge n sput cataclismic, masiv : cel mai adesea mortal Simptome: senzaia de gdilare a laringelui, cldur retrosternal, greutate toracic, tuse iritativ sau cu expectc#aie, gust metalic, anxietate. Diagnosticul diferenial: cu hematemeza : snge rou nchis spre negru, macerat, amestecat cu resturi alimentare ( endoscopia precizeaz cauza, localizarea) cu epistaxisul posterior / - hemoragii /examenul local, ORL precizeaz cauza, localizarea hemoragii rino-faringiene/
92

Cauze: a) tumori bronho-pulmonare primitive, maligne, metastaze, tumori benigne b) TBC pulmonar, bronita acut i cronic, pneumonii, broniectazii, abces pulmonar c) micopatie pulmonar - actinomicoza, aspergiloza, histoplasmoza d) infarct pulmonar, plmn de staz (stenoz mitral, insuficien cardiac stng, cardiopatii congenitale, hipertensiune pulmonar primitiv, rupturi de arter pulmonar, anevrism de aort ce erodeaz peretele bronic ) e) diateze hemoragice : tratament cu anticoagulante, hemofilie, trombopenie, sindroame hemoragice din leucemii Urgena medico chirurgical : tratament prespitalicesc. VIL PNEUMOTORAXUL Poate fi: a. pneumotorax spontan: (mai frecvent brbai peste 40 de ani) secundar: astm bronic, fibroz pulmonar, abces, TBC, fistula bronho-pleural, neoplasm bronic b. pneumotorax traumatic : iatrogen ( biopsie, drenaj pleural, injecii intracardiace, fracturi costale) c. pneumotorax hipertensiv: prin mecanism de supap, intr n inspir i nu iese n expir Pneumotoraxul este nsoit de : durere ascuit, localizat, tuse, dispnee, tahipnee, oc micri respiratorii asimetrice, hipersonoritate pulmonar, murmur alveolar i vibraii vocale diminuate. Pneumotoraxul poate fi: redus, mic cu cantitate mare de aer
93

Tratament: resorbie, drena] sau operaie n funcie de gravitate, cantitate. Atenie : dup pneumotorax scufundarea i zborul cu avionul constituie un risc, VHI.REVRSATUL PLEURAL Un revrsat pieural necesit puncie pentru precizarea diagnosticului: insuficiena cardiac dreapt / transsudat hipoalbuminemie ( ciroz, sindrom nefrotic) / tumori maligne / TBC / pneumonie / exudat abces subfrenic / pancreatita acut / Asociere simptomatic : dispnee, dureri ritmate de micrile respiratorii, sonoritate diminuat ( matitate, murmur vezicular abolit). Rx toracic, Echo Puncie diagnostic : examen hematologic, numrul de celule, felul lor - biochimic: proteine, greutate specific, lactat glucoza - microbiologic : germeni, cultur, antibiograma citologie : celule inflamatorii, celule tumorale a) Transsudatul (insuficiena cardiac, hipoproteinemie : sindrom nefrotic, ciroz) greutate specific <1015 g/l albumine < 30 y/l b) Exudatul - greutate specific >1 015 g/l - albumine > 30 y/l cu neutrofilie : pneumonie, TBC, infarct pulmonar, pleurezie acut, pleurezie simpatic ( abces frenic, pancreatita, empiem pulmonar ) cu eozinofilie : echinococoza, limfom malign
94

A sartgvinolent ( Hb > 2 g/l ) cancer bronic, alte cancere, mezoteliom pleural, TBC, traumatisme, diateza hemoragic, embolie pulmonar IX.CH1LOTORAXUL, HEMOTORAXULSIEMPIEMUL PULMONAR A.Chilotoraxui = revrsat lichidian limfatic ( exudat tulbure, lptos, n spaiul pleura! uni- sau bilateral) Cauze : - traumatism cu perforarea canalului toracic -tulburri de drenaj limfaticn boli maligne (iimfom, metastaze canceroase, fibroze mediastinale) B.Hemotoraxul = revrsat de snge n spaiul pleural, se asociaz cu pneumotoraxul Cauze : - traumatism - plag penetrant, contuzie cu fracturi costale, puncie pleural - r a r : embolie pulmonar, mezoteliom pleural, carcinomatoza pleural, diateza hemoragic C.EmpiemulpIeural = puroi sau revrsat cu germeni n spaiul pleural Cauze: dup o pneumonie bacteriana abces subfrenic abces pulmonar - perforaie esofag ian dup operaie (rar) - toracoscopie, puncie, cateterizarea arterei subclaviculare metastaze infecioase Asociere simptomatic : febr, transpiraii nocturne, tuse, scdere ponderal, dureri toracice Puncie : revrsat cu leucocitoz, granulocitoz, proteine crescute, lactat crescut, glucoza sczut. Cultura bacteriana + antibiograma Tratament: n spital: antibioterapie + spltur. Dac n 5 zile nu scade febra -toracotomie (operaie)
95

Simptome funcionale Durerea abdominal de origine gastrointestinal este foarte diferit n funcie de cauze. Exemple : durerea-epigastricdingastritsau ulcer gastroduodenal durerea intestinal din spasmul musculaturii netede din enterit sau enterocolita acut durerea hepatic din staz, distensia hepatic prin distensia capsular (congestia hepatic) durerea din inflamaia peritoneului ( apendicita acut) durerea prin extensia unei tumori abdominale Caracterul durerii Durata durerii / depind de mecanismul de producere Frecvena durerii Localizarea durerii / depind de organul afectat Iradierea durerii / Momentul apariiei Factori favorizani / sunt utili n stabilirea etiopatogeniei Factori diminuani Raportul cu alimentaia / constituie elemente specifice algoritmului Date despre defecaie Prezena sau lipsa durerii n somn Durerea n abdomenul acut reprezint simptomul cardinal, iar dac este nsoit de contractura peretelui abdominal ne indic un abdomen acut chirurgical. Intensitatea durerii este de la nceput foarte mare, nelinitea bolnavului nu poate fi calmat cu antispastice, antialgice obinuite, la ndemna lui. O durere ce depete 6 ore este mesagera unei leziuni. Debut brusc fr circumstane (ulcer perforat) sau dup un prnz copios (pancreatita acut).
96

Caracterul durerii; durere ianceolat ( ca o lovitur de cuit) n ulcer, cancer Sediul i iradierea durerii prezint importan deosebit : epigastrio - n ulcerul perforat hipocondrul drept- n colecistita acut supraombilical n bar- n pancreatita acut * n spaiul interscapulovertebral drept i la baza hemitoracelui drept - n colecistita acut Dureri atroce, cu debut brusc, sediu iniial periombilical apoi generalizat n infarctul intestinomezenteric. Durere n fosa iliac dreapt n apendicita acut. Durere instalat treptat, progresiv n ocluzia intestinal : are caracter colicativ i este ntrerupt de pauze de linite pauzele tot mai scurte, durerea mai chinuitoare dup epuizarea musculaturii netede apare acalmia, apoi status de durere continu, slab dac n procesul oclusiv este angajat o ans intestinal impreun cu mezenterul adiacent (hernie ncarcerat, volvulus de intestin) - dureri foarte intense, continue, fr caracterul colicativ cunoscut durere vie, brutal, localizat iniial - torsiune de organ durere vie localizat - hemoragie prin sarcina extrauterina rupt durere tears n cazul hemoragiilor intraperitoneale prin traumatism, iradierea durerii n regiunea umerilor prin iritarea peritoneului diafragmatic

97

BRONITA ACUTA
IMPORTANA PROBLEMEI Bronita acut reprezint o afeciune foarte frecvent ntlnit n practica medicului de familie, ce poate fi diagnosticat i tratat corect n marea majoritate a cazurilor ambulator. Formele clinice particulare cu o evoluie grav precum i posibilele complicaii mai severe ce depesc competena medicului de familie trebuie cunoscute i internate din timp n servicii specializate. Definiie: Bronita acut reprezint o afeciune caracterizat prin inflamaia bronhiilor i bronhiolelor prin factori infecioi, alergici sau iritativ-sufocani. EXAMEN CUNIC Simptome: Tuea reprezint simptomul principal, care la debut este iritativ, fr expectoraie, declanat de vorbire, schimbarea temperaturii mediului sau efort respirator. Tuea dupa 1-2 zile devine umed, cu expectoraie mucoas, apoi muco-purulent sau purulent (n funcie de etiologie). Febra este prezent de la debut, pn la 39 grade Celsius, uneori nsoit de frison. Durerea toracic, cu localizare retrosfernal sunt prezente adesea i alte simptome: astenie, cefalee, dureri oculare, rinoree, senzaia de uscciune i arsur a gtului. EXAMENUL FIZIC al bolnavuluine evideniaz: o stare general uor alterat prezena ralurilor sibilante, ronflante sau subcrepitante (n cazul prezenei bronhiolitei) EXAMENUL PRECLINIC Examenul radiologie ne red o imagine pulmonar normal sau un eventual desen hilio-bazal accentuat (prin ngroarea
98

pereilor bronici i retenie mucoas) Examenul de laborator evideniaz un sindrom inflamator:VSH poate fi crescut,-Leucocitele crescute, -o cretere a gobuiinelor, cu fraciunile alfa2 i gama n electroforeza proteinelor serice Examenul sputei pentru cito-bacterilolgia de rutin nu este necesar DIAGNOSTIC POZITIV este relativ uor de pus i se bazeaz pe: Tuse expectoraie Durere retrosternal febr Raiuri sibilante ronflante sau subcrepitante DIAGNOSTIC DIFERENIAL-este necesar i exclude: -catarul bronic provocat de staza pulmonar n decompensarea cardiac stng (tuse nocturn, expectoraie mucoas, dispnee, bolnavi cardio-vascuiar) -inflamaia tuberculoas a bronhiilor (expectoraie cazeoas, necroz cazeoas a pereilor bronici, BK+ n sput) -cancerul bronic (tuse i expectoraie nsoite de pierdere n greutate, paloare, examen bronhoscopic pozitiv) astmul bronic (crize de dispnee bradipneic expiratorie, expectoraie redus vscoas, perlat, prezena de eozinofile i cristale Charcot-Leyden, scderea raportului VEMS/CV, proba cu bronhodilatatoare) catarul bronic al renalilor (tuse cu expectoraie seromucoas) provocat de tulburrile cardiovasculare la renalii cronici. FORME CLINICE-sunt influenate de agentul etiologic: a. Bronita acut primitiv (comun) este dat n proporie de 50-90 la sut din cazuri de o infecie viral, ce atinge iniial cile respiratorii superioare i evolueaz descendent. Exist
99

circa 180 virusuri identificate n etiologia bronitei acute. Cel mai frecvent citm: moxivirusul influenzae A i B, parainfluenzae 1,2 i 3, virusul respirator sinciial, adenovirusurile, rinovirusurile, enterovirusurile, echovirusurile i herpesvirusurile. Apare de obicei sezonier (toamna i primvara) n mici epidemii sau cazuri sporadice. Simptomatologia: tuse uscat, seac, arsur retrosternal ce urmeaz catarului cilor respiratorii superioare, acompaniat de febr (38 grade), cefalee, disfonie,uoar obnubilare i discrete raluri sibilantefaza umed survine la 2-3 zile cu tuse nsoit de expectoraie sero-mucoas, apoi muco-purulent. Auscultaia pulmonar evideniaz raluri sibilante i ronflante. b. Bronita acut bacterian este determinat primitiv de unele bacterii: Haemophilus Influenzae, pneumococ, stafilococ, streptococ, micrococcus catharalis, klebsiella, pseudomonas .a., fie pe un debut de infecie viral la pacienii cu stare imunitar mai slab apare suprainfecia bacterian de la un focar de vecinatate (amigdalian, sinusal, otic, dentar etc.). Caracteristic: bronhoree abundent, purulent, nefetid. c. Bronita acut micotic datorit infeciilor fungice (candidoz, actinomicoz, aspergiloz, sporotricoz etc.) i caracterizat prin tuse rebel, sput ce conine spori, i micelii, nsoit adesea de hemoptizii. d. Bronita acut toxic caracterizat printr-un catar bronic, sub aciunea unor vapori, gaze, pulberi iritante, toxine endo- sau exogene ce acioneaz asupra pereilor bronici (clor, amoniac, acizi i solveni industriali, gaze de lup, fum de tutun). e. Bronita acut alergic determinat de un alergen endosau exogen, cu tuse cu caracter spastic la persoane ce fac des corize, urticarie, edem Quincke. f. Bronita acut obstructiv (bronita capilar) corespunde unei inflamaii a bronhiilor mici (bronhiolit), ntlnit mai

100

des la copiii mici (sub 2 ani) de etiologie mai adesea viral i caracterizat prin tuse chitoas continu, tahipnee, tiraj intercostal, wheezing, cianoz, hipoxemie arterial, murmur alveolar greu de auzit; radiografia: zone hiperclare i zone de atelectazie. Necesit internare urgent n servicii de terapie intensiv. Broniolita acut poate mbrc forme clinice de: broniolit acut exudativa (astmatiform, cu sput cenuie coninnd spirale Curschmann broniolita acut obliterant, cu catar sufocant, proces inflamator extins, tulburri respiratorii grave i sindrom toxiinfecios sever. g. Bronita acut pseudomembranoas: caracterizat prin expectoraie cu mulaje bronice de mucin, fibrin sau snge, eliminate dup o tuse sufocant de etiologie: diftrica, tuberculoas, intoxicaie cu gaze. h. Bronita acut pituitar: cu expectoraie seroas, abundent, survenind n crize !a tineri neuro-vegetativi, ia renali hipertensivi. i. Bronita acut hemoragico-fetid (Castellani) produs de asociere de spirochete specific regiunilor tropicale ce se manifest cu tuse, expectoraie purulent, fetid i hemoragic. j. Bronitele acute secundare unor afeciuni: rujeol, varicela, tuse convulsiv, scarlatin, febr tifoid, tuberculoz pulmonar, sifilis, difterie. k. Bronitele acute la un bolnav cronicdebronho-pneum opatie cronic obstructiv COMPETENA Medicul de familie i comunitate uman are pregtirea i competena stabilirii diagnosticului i tratamentului n cazurile de bronit acut. Formele clinice cu broniolit acut obstructiv
101

sau obliterant necesit internare ntr-un serviciu de specialitate cu unitate de terapie intensiv. Complicaiile pulmonare severe cu alterarea strii generale necesit, de asemenea, spitalizare (rehidratare, oxigenoterapie, eventual respiraie asistat). EVOLUIE l COMPLICAII Formele comune de bronit acut evolueaz aproximativ o sptmn sub tratament, dup care simptomatologia dispare sau se atenueaz foarte mult. Exist un potenial de gravitate: -la vrstele extreme -prin difuziunea leziunilor la nivelul bronhiolelor sau special la copiii sub 2 ani -bronita acut obstructiv -prin instalarea pe o insuficien cardiac sau respiratorie compensat, pe care o decompenseaz -prin complicaiile pe care le pot antrena: bronhopneumonii, broniectazii, infecii de vecinatate (otite, sinuzite la copii). Tratament Tratamentul este recomandat ambulator cu excepia unor pacieni tarai, vrstnici i comorbiditate sever TRATAMENTUL GENERAL -repausul la pat, concediu medical -atmosfer cu umiditate adecvat -hidratare corespunztoare pierderilor -oprirea fumatului att activ, ct t pasiv n camera pacientului -diet uoar, bogat n preparate lichide (supe, sucuri, compoturi, ap mineral (pn la 3-3,51/zi) -controlul factorilor de risc (infecii cr. resp, af. alergice, reflux g-e, imunodepresie, alcoolism, poluani, pers. vrstnice, factori de mediu) TRATAMENTUL MEDICAMENTOS-antipiretice, analgezice
102

-necesa r pentru un adult -aspirin 500mg ia 4 ore sau -paracetamol 500mg la 4 ore sau alte AINS (ibuprofen, diclofenac etc) -antitusive pentru calmarea tusei neproductive suprtoare (Tussin, Tussin forte, Tussamag, Tusosedal, Codein) -fluidificante i expectorante ale secreiei bronice (acetilcystein, bromhexin, sirop de ptlagin) -decongestive (bixtonim, rinofug) -terapie cu antivirale n cazul etiologiei virale severe amantadin: n cazul suspectrii virusului gripal A oseltam ivir: n tratamentul i prevenia gripei -antibioterapie n cazul infeciei sau suprainfeciei bacteriene am oxicilin 500mg la fiecare 8 ore trimetoprim-sulfam etoxazol 480mg 2x2tb la 12 ore neomacrolide: Claritromicin 500mg 2x1 la 12 ore Azitromicin 500mg 1tb la 24 ore chinolone: Ciprofloxacin 500mg 2x1 tb la 12 ore Ofloxacin 400mg 2x1 tb la 12 ore Levofloxacin 500mg 1tb la 24 ore Moxifloxacin 400mg 1tb la 24 ore doxicilin 10Omg timp de 10 zile 1tb/zi n cazul suprainfeciei cu moxarella, chlamydia sau mycoplasma -bronhodilatatoare n cazul unor bronite acute cu component obstructiva, spastic

103

BRONHOPNEUMOPAT1A OBSTRUCTIVE CRONIC (BPOC)

Definiie: BPOC este o afeciune ce prezint obstrucie la fluxul de aer n cile respiratorii. BPOC este caracterizat ca o boal cronic n care pacientul prezint tuse i / sau expectoraie trei luni pe an, timp de cel puin doi ani consecutiv i cu posibiliti de evoluie spre un sindrom obstructiv ireversibil sau parial reversibil, cronic, progresiv de etiopatogenie neprecizat. BPOC reunete azi dou entiti considerate n trecut distincte: BRONITA CRONIC i EMFIZEMUL PULMONAR Azi, ele sunt considerate etape ale procesului de evoluie al afeciunii, fr a putea fi separate distinct. Evoluia poate fi lent (n zeci de ani sau precipitat n ani, cu exacerbri i acutizri frecvente n sezonul rece i nu numai de la: BRONITA CRONIC SIMPL la EMFIZEMUL MANIFEST BRONITA CRONIC SIMPL Tuse productiv, de cauz necunoscut cu localizare la conductele aerifere mari fr modificri obstructive de semnalat I BRONITA CRONIC CU OBSTRUCIE Tuse productiv nsoit de obstrucie fr semne ale distrugerii pereilor alveolari I BRONITA CRONIC CU EMFIZEM INCIPIENT Tuse productiv cu inflamaie, obstrucie a cilor aerifere
104

mici ( sub 2mm diametru uneori cu bronhospasm i cu nceputul distrugerii pereilor aiveolari i BRONIT CRONIC CU EMFIZEM MANIFEST Factorii de risc implicai n etiopatogenia BPOC i evoluia acesteia sunt exogeni i endogeni. A. FACTORII DE RISC EXOGENI: FUMATUL reprezint cel mai important factor de risc. El crete mortalitatea de 10 - 20 de ori, morbiditatea ce cca ase ori. Azi 20% dintre fumtori fac BPOC fa de numai de 5 dintre fotii fumtori. Fumatul acioneaz prin inhibiia micrii cililor i a activitii macrofagelor la nivelul mucoasei, prin hipertrofia glandelor mucoase i hipersecreie de mucus. Fumatul pasiv avnd un rol la copii provenii din prini fumtori, incomplet dovedit. POLUAREA ATMOSFERIC: prin pulberi, gaze, fum ce determin i o cretere a morbiditii n urban. Implicate sunt i transporturile pe carburani, rol etiologic neclar, factor favorizant. Locul de munc poate constitui un factor de risc constituind adevrate noxe profesionale pentru multe uniti industriale (mineri, siderurgiti, pietrari, textiliti, etc). Condiiile de micro i macroclimat cu frig, umezeal, cea pot constitui factori de risc. Condiiile socio-economice precare imlic o prevalen crescut a BPOC i a mortalitii prin aceast afeciune. i nu n ultimul rnd infeciile virale, bacteriene, micotice ce pot determina repetate recidive i o evoluie nefavorabil. Sunt incriminate n special infeciile cu virus sinciial n prima copilrie, cu simptome respiratorii cronice i cu perturbri funcionale. B. FACTORII DE RISC ENDOGENI: - particularitile constituionale i anatomice (anomalii
105

anatomice rinofaringiene, diverse leziuni bronhopumonare, mucoviscidoza, cifoscolioza, etc) - susceptibilitatea i hipersensibilitatea constituional de tip alergic, are un rol etiologic n BPOC - sexul masculin i rasa alb nregistreaz o mortalitate crescut - caracterul famiiial (ereditar) al fragilitii esutului conjunctivelastic are un rol discutabil - vrsta naintat nregistreaz! valori crescute ale prev. BPOC - deficitul congenital de a 1 antitripsin, factor genetic demonstrat - lipsa de gamaglobuline i scderea Ig A n sput i n ser Aciunea factorilor de risc, adesea asociate produc inflamaia mucoasei bronice cu hipersecreie, cu evoluie spre edem, spasm, obstrucie broniolar i n final emfizem. Afectarea bronhiilor mari produce tuse cu bronhoree, a bronhiilor mici tuse cu bronhoree i sindrom obstructiv, iar a bronioleior terminale tulburri ventilatorii. SIMPTOME: a. TUEA pe perioade lungi de 3 luni pe an, timp de 2 ani consecutiv, chintoas, suprtoare, mai accentuat n sezonul rece, adesea neglijat de pacient i pus pe seama fumetului; la fumtori de obicei de peste 20 ani i peste 20 igarete pe zi. b. EXPECTORAIA sub form de sput seromucoas, n puseurile cu suprainfecie poate fi mucopurulent, abundent, dar i poate lipsi, uneori pot apare i spute hemoptoice prin ruperea unor vase sanguine la efortul chinuitor de tuse. Expectoraia apare insidios, iniial doar dimineaa cu aspect mucoid, apoi mucopurulent prin suprainfecii. c. DISPNEEA poate lipsi, ele apar cnd se asociaz i wheezingul, emfizemul, la nceput la efortul susinut sau n
106

puseele infecioase, iar ulterior la eforturi mici sau chiar n afara acestora, putnd fi confundate cu astmul, intervalul ntre exacerbri micorndu-se. d. CIANOZA apare tardiv n cursul evoluiei cnd apar tulburri ventilatorii importante (retenie C O , hipoxie, acidoz), prezena cianozet indicnd o hipoxie semnificativ. e. STAREA GENERAL nemodificat iniial i alterat n formele evolutive naintate, tahipnee n insuficiena respiratorie. f. Semne de cord pulmonar : edem, turgescen a jugularelor, hepatomegalie EXAMENUL CLINIC: OBIECTIV Poate evidenia la inspecie un torace normal sau n forme avansate: cu cifoz dorsal destins (,,n butoi) cu coaste orizontalizate. La percuie modificri mici sau hipersonoritate. Ascultatoric: raluri ronflante i sibilante diseminate. n perioadele de acutizare poate apare febra. Wheezing-ul, expiraia prelungit (peste 5 secunde) este nsoit de diminuarea zgomotelor respiratorii i a micrilor costale. Semne de severitate: Severitatea BPOC n funcie de VEMS: - uoar - cu VEM > 70% - moderat - cu VEM 50 - 60% - sever ~ cu VEM < 50% LABORATOR - VSH este crescut n perioadele puseelor acute cu suprainfecii bacteriene - Poliglobulia semn de hipoxemie cronic - Leucocitoza, de asemenea, poate fi prezent n timpul acutizrii n infeciile bacteriene - Proteina C Reactiv crescut, n infecii, acutizri.
107

EXAMENUL RADIOLOGIC Iniial apare doar accentuarea desenului peribronhovascular, ulterior hiperluminozitate. n formele avansate, hilurile sunt mrite cu aspect pseudotumoral, vascularizaia periferic este redus, iar cupolele diafragmatice sunt coborte i cu mobilitate sczut, evideniind hiperinflaia i hipertensiunea arterial pulmonar. Examenul radiologie poate exclude alte afeciuni ce pot da tuse, dispnee (cancer bronhopulmonar, pneumonii, pleurezii, pneumotorax, etc.) Semne radiologice de hiperinflaie: hipertransparen pulmonar, diafragme coborte, aplatizate - creterea spaiului aerian retrosternal - diminuarea desenului vascular - lrgirea spaiilor intercostale - orizontalizarea coastelor - micorarea ariei cardiace Semne radiologice de hipertensiune arterial pulmonar: - imagine hilar mrit - diametrul arterei pulmonare descendente de peste 16 mm - modificri ale siluetei cardiace PROBELE VENTILATORII ne evideniaz: - capacitatea pulmonar total (CPT) cel mai adesea normal - volum rezidual (VR) este crescut, semnificativ peste 150% - raportul VR/CPT este crescut - capacitatea vital (CV) este de asemenea sczut sau normal - volumul expirator maxim pe secund (VEMS) este sczut, mai mic de 60%, testul cel mai sensibil i mai utilizat (normal > 80%) severitatra elementului obstructiv n funcie de VEMS: uoar - cu VEM > 70%
108

moderat - cu VEM 50 - 69% sever - cu VEM < 50% - raportul VEMS /CV este sczut sub 70% ( VEMS X 100/ CV) EXAM ENULClTOBACTERIOLOGICalsputeipoate evidenia germenele implicat n procesul infecios i antibiograma ne ajut n alegerea medicaiei antiinfecioase. Analiza gazelor sanguine evalueaz severitatea afeciunii - scderea Pa02 cu > 8 mmHg sub valoarea normal indic hipoxie - creterea PaC02 cu > 45 mmHg peste valoarea normal indic hipercapnie Tomografia computerizat (CT) poate aprecia prezena emfizemului, tipul de emfizem (centroacinar sau panacinar). NU SE FACE DE RUTIN! Echocardiografia Doppler evideniaz severitatea hipertensiunii arteriale pulmonare Semne de severitate: Severitatea BPOC n funcie de VEMS: - uoar - cu VEM > 70% - moderat - cu VEM 50 - 69% - sever - cu VEM < 50% STADIALiZAREA BPOC STADIUL I - VEMS normal sau uor diminuat fa de valorile de referin. - nu sunt modificri ale gazelor sanguine - calitatea vieii pstrat - consum de medicamente mic - ngrijirea n competena MF i n cazul exacerbrilor consult B pneumolog

109

STADIUL tl - VEMS este diminuat la 60 - 40% din prezis - alterarea frecvent a schimburilor gazoase (P a02 |) - calitatea vieii alterat - consum important de medicamente -ngrijirea pacienilor la recomandarea medicului pneumolog STADIULUI - VEMS < 40% din prezis - alterri marcate ale gazelor sanguine (P a02 U ) - impact sever asupra calitii vieii - consum foarte mare de medicamente -ng rijiri acordate de pneumolog DIAGNOSTICUL DIFERENIAL este necesar s exclud : - bronitele acute repetate (anamnez, evoluie n timp) - broniectazia : radiologie, bronhografic - cancerul bronhopulmonar: bronhoscopie, biopsie - astmul bronic: clinic, crizele caracteristice, componenta alergic. EVOLUIA Evoluia cronic, ani, yeci de ani, cu exacerbri, acutizri frecvente n anotimpul rece. Etape: - bronita cronic simpl - bronita cronic cu obstrucie - bronita cronic cu emfizem incipient - bronita cronic cu emfizem manifest Evoluia poate fi foarte lent sau precipitat i poate implica i cordul determinnd cordul pulmonar. PROGNOSTIC n funcie de stadiul bolii, de complicaiile existente, de
110

apariia insuficienei respiratorii sau cordului pulmonar cronic. Prognosticul n formele evoluate cu elemente obstructive este sever. Gravitatea este dat de: intensitatea dispneei, prezena sindromului obstructiv, hipoxia important, suprainfecia cu germeni rezisteni. Pentru prognostic: - VEMS - o diminuare moderat 1,15% fr alt tulburare funcional este asociat cu o speran de via de 5 ani - o diminuare a VEMS mare (sub 0,75 I) numai 33 % din subieci triesc peste 5 ani - scderea capacitii de difuziune sub 59% din valoarea normal i reducerea ventilaiei maxime implic un prognostic grav TRATAMENT Afeciune progresiv se urmrete ncetinirea evoluiei, ameliorarea parametrilor funcionali i/sau a calitii vieii A. PROFILACTIC - evitarea, asanarea sau diminuarea factorilor de risc implicai n etiopatogenez, renunarea la fumat, eliminarea iritanilor din mediul extern (profesional) - creterea rezistenei generale a organismului - creterea rezistenei la infecii prin vaccinri (v.antigripale, v.brohodin, v.aerodin, v.Broncho-Vaxon) - asanarea factorilor infecioi de ntreinere (sinuzite, amigdalite, vegetaii, etc). B. CURATIV: combaterea spasmului bronic, diminuarea inflamaiei, facilitarea expectoraiei a. Tratament antiinfecios: se adreseaz puseelor, la nceput cu caracter sezonier, ulterior cu multiple recidive. Alegerea se face i n funcie de antibiogram, dar se folosesc de obicei
111

antibiotice cu spectru larg ce ating o bun concentraie la nivelul broniilor, ce se administreaz comod (per os) i care permit mai greu instalarea chimiorezistenei. Tratamentul se efectueaz pe perioade lungi 20 - 30 zile, cu un singur antibiotic sau sulfamid i n formele cu sput mucopurulent i evoluie prelungit se folosete asocierea a dou antibiotice. Sunt recomandate: - ctoramfenicol 2g/zi, 500 mg la 6 ore - tetraciclinele: 2g/zi n 4 prize la 6 ore, 500 mg - doxiciclin 0,100 g/zi n priz unic - ampicilin 2g/zi n 4 prize la 6 ore - 500 mg - gentamicin 80 mg la 8 ore - eritromicin 2g n 4 prize la 6 ore - 500mg - amoxicilin 500 mg la 8 ore - cefalosporine - n doz unic - CEDAX 1tb/zi sau cotrimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol) n 2 prize la12 ore - 960 mg Asocierile cele mai recomandate s u n t, .intite: - ampicilin + gentamicin - ampicilina + cotrimoxazol Iar asocierile de trei antibiotice se folosesc deosebit de rar, la internai cu sue rezistente (uveidopenicilin + cefalosporin + aminoglicozid) b.TRATAMENTUL CU MUCOLITICE se folosete sub form de aerosoli sau instilaii bronice - acetilcisteina sub 30% sau enzime - tripsina, alfachimotripsina - ambroxol-HCI (Mucosolvan) tb. 3x1 a 30 mg, caps.pentru inhalaii, sirop, fiole sc., im.,iv. c.TRATAMENTUL CU FLUiDIFIANTE i EXPECTORANTE necesit hidratare corespunztoare - bromhexinul 8mg (Brofimen, Bisolvon) n trei prize 1-2tb
112

- siropuri expectorante - iodur de potasiu 1g/zi - drenaj postural d. TRATAMENTUL CU BRONHODILATATOARE n formele cu bronhospasm cu administrare continu Anticolinergicele se recomanda n formele de BPOC cu hiposecreie reprezentat (bromura de ipratropium) ~ ATROVENT - se prefer asocierea Fenoterolului cu Ipratropium-bromid (Atrovent ) n preparatul BERODUAL aerosoli sau caps. 200mg inhalaii, indicat la pacienii cu simptome zilnice, instalarea efectului mai ncet dect la (32 simpaticomimetice - 30 min., cu efect mai ndelungat, eficacitate superioar (32 simpaticomimetice, efecte secundare absente. Medicaie de prim intenie (alegere). Doz 2 - 4 pufuri de 3 - 4 ori pe zi. Medicaia simpaticomimetic cu aciune f32-selectiv - n practic se folosesc sub form de aerosoli, spray (pufuri), indicat la pacienii cu simptome intermitente, efect la 15-30 min., durat 4-5 ore, efect protector la bronhospasmul la aer rece, efecte secundare. Doz 2 puf. de 3-4ori/zi, n ultimul timp preparate cu aciune lung : Salmeterol, Fenoterol: 2 pufuri la 12 ore. - Salbutamol i - Terbutalin (Bricanyl) - Fenoterol (Berotec) - Pirebuterol Formele ovale retard (tip Bricanyl) pot fi administrate cienilor care se plng de tuse nocturn! Fenoterol (Berotec) lete 2,5mg uz oral sau capsule 5 mg pentru aparat de inhalaii Derivaii metilxantinici (aminofilina) au un efect nhodilatator prelungit, n preparatele retard sunt excitani centrului respirator, rol antiinflamator, favorizeaz diureza, sc debitul cardiac, amelioreaz perfuzia miocardic. Derivaii tilxantinici se pot asocia cu medicaia simpaticomimetic, cu
113

efect maximal. Aminofilin (Miofiiin) 2 - 3 compr. lOOmg/zi, fiole 240mg iv, Afonilium retard caps. 275 sau 375 mg, Theofilin. Tratamentul recomandat la nceput cu 2x200mg Theofilin retard. e. M edicala corticoterapic se recomand n formele obstructive parial reversibile, nsoite de dispnee. Administrarea sub form de aerosoli (pufuri). Preparatul Beclametazon - dipropionat, Beciocort, Becloforte, Clenil, (Becotide) 8-18 pufuri/zi, de obicei 2 pufuri de 3-4 ori/zi BUDESONID (Budenofalk, Pulmicort, Tafen 2-8 inhal./zi FLUTICASON propionat (FLIXOTIDE) de 2 ori pe zi 1 inhal., maxim 4. triamcinolon - Nozacort 6-10 pufuri/zi (3-5 ori 2 pufuri) Formele severe cu VEMS sub 60% necesit i tratament corticoterapic oral - Prednison 1mg/kgcorp/zi timp mai ndelungat. Rscurile tratamentului prelungit sunt osteoporoza cortizonic, tulburrile psihice i redeteptarea unei tuberculoze vechi. f. TRATAMENTE ADJUVANTE Dieta mai bogat n lipide i cu puine hidrocarbonate simptomatic, combaterea tusei - codein fosfat (codein) 2-3tb/zi, Clobutinol (TUSSAMED) sirop 3x 40-80mg/zi aduli, Butamirat (Sinecod, Tusosedal) soluie, s iro p -a d u li 4*15ml/zi, Dextromethorphan (Tussin, Humex), cpr.10, 20mg, doz aduli 60-120 mg - n formele cu component alergic - tratament antialergic (Claritine 1 tb/zi; Ketotifen 2x1 tb/zi), Cromoglicatul disodic (antiinflamator) 4x2 pufuri, caps. 4x20 mg/zi pentru inhalaii. - oxigenoterapie n formele severe de BPOC cu hipoventilaie alveolar i tulburri de difuziune este necesar, poate prelungi viaa n administrarea de lung durat. Se face prin sonda naso-faringian sau masc timp de 12-18 ore, n doz de 3-41/
114

min. sub supraveghere strict (pericolul carbonarcozei). n insuficiena respiratorie cronic se recomand oxigenoterapie la domiciliu de lung durat (OLD) 1,2-2,51/min. minim 15 ore. - fizioterapie i recuperare - prin gimnastic respiratorie pentru micrile diafragmului i cutiei toracice - exerciii de tuse i expiraie forat pentru eliminarea secreiilor bronice - coordonarea micrilor cu respir i ntrirea musculaturii abdominale, programe cu plimbare, mers cu bicicleta, covor rulant - terapie ocupaional - aerosoloterapie - speleoterapie (terapie n minele, ocnele de sare - saline) prin microclimat natural VENTILAIA MECANIC la domiciliu pron folosirea presiunii negative extratoracic sau a presiunii pozitive pe masca nazal pun n repaus musculatura respiratorie i amelioreaz schimburile gazoase. Psihoterapie individual sau n grup, eventual tratament antidepresiv Educaia pacientului.

115

ASTMUL BRONIC
DEFINIIE: Afeciune caracterizat printr-o obstrucie paroxistic a cilor resoiratorii reversibil total sau parial determinat de hiperreactivitatea i inflamaia cilor respiratorii. ETIPATOGENIA: - este multifactorial FACTORII DE RISC (FR) implicai: - FACTORII GENETICI: predispoziia genetic demonstrat prin agregare familial. O prevalen de 5 - 6 ori mai mare a bolilor astmatice la persoanele care au rude de gradul I cu astm bronic; - FACTORI ATOPICI: cu reacii de hipersensibilizare imediat, intermediat de IgE: ex.: acarienii din praful de cas, polenul, pulberea de fin, etc, cu teste cutanate pozitive i titru crescut de IgE specific; FACTORII DE MEDIU: -infecioi; -efortul fizic; -noxe inhalatorii, profesionale; -aerul rece, vnt, umezeal; -stressul, emoii puternice; -medicamente: aspirina i alte AINS; -aditivi alimentari, anumite alimente; -fumatul; -sedentarismul; -obezitatea; -vaccinri; -reflux gastroesofagian.
116

Astmul bronic se poate clasifica n funcie de: ETIOLOGIE:

a) astm bron/c exogen cu reacie alergic de tip imediat,

mai frecvent la copii, tineri; b) astm bronic intrinsec sau infecios, mai frecvent la adult; c) astm bronic mixt sau intricat - DE VRST: astm cu debut precoce sau astm cu debut tardiv (50 ani) -F O R M A CLINIC: - astm bronic acut (status astmaticus) - cronic (cu obstrucie fix) DIAGNOSTICUL CLINIC se bazeaz pe: - anamnez care poate evidenia factorul declanator; - dispneea de tip paroxistic sau non continu, constricia toracic; - tuea iritativ, wheezing - expir prelungit cu raluri sibilante, eventual hiperinflaia / diminuarea murmurului vezicular; n criz diagnosticul clinic este relativ uor, n afara crizei, mai reu prezena altor aipii: rinit, conjuctivit, exeme alergice i escrierea altor crize recente sau ndeprtate n timp. DIAGNOSTICUL PARACLINIC: - SPIROMETRIA: ,,este standardul de aur, care evideniaz: Olum expirator maxim pe secund (VEMS) sczut cu > 15% I un indice Tiffneau (raport VEMS) capacitate vital sczut 70%), VR crescut, CPT crescut. - TESTE DE BRONHOLIZ: cu ameliorare semnificativ 12%) dup inhalarea unui psimpatomimetic;
117

-TES T DE PROVOCARE: cu metacoiin pentru evidenierea hiperreactivitii bronice la pacienii cu spirometrie normal; - Determinarea DEBITULUI EXPIRATOR DE VRF (PEF) cu ajutorul unui peackflow-metrului este o metod simpl la ndemna pacientului ce este educat pentru a o determina la domiciliu (mai puin exact dect spirometria) - fiind prezent scderea i n cazul sindromului pulmonar restrictiv se poate efectua i testul de bronholiz ce este senificativ cnd crete >20% la 15 minute de la administrare . - RADIOLOGIA: poate evidenia hiperinflaie sau congestie pulmonar, dac exist. LABORATOR : MICROSCOPIA SPUTEI n astmul bronic atopic (extrinsec) - eozinofilie - cristalele Charcot - Layden (derivate din eozinofile) - corpii CREOLA (aglomerare de cellule epiteliale bronhiolare) - spirale CURSCHMANN (filament subiri de mucus provenite din bronii ngustate) - hemoleucograma poate evidenia leucocitoz n cazul infeciei aeriene, prezena eozinofiliei: n cazul f. alergic -anticorpii IgE, IgE specific; -teste cutanate de evideniere a factorului alergic EKG: eventual o suprancrcare a inimii drepte; GAZOMETRjA: n uniti spitaliceti pentru cazurile complicate, scade Pa02, crete Ph Diagnosticul: EXAMEN CLINIC + PROBE VENTILATORII + RADIOLOGIC (suficient)

118

CLASIFICAREA astmului bronic n funcie de severitate (GINA 2002)

AB INTER MITENT SIMPTOME <1 / sptmn AB UOR PERSISTENT >1 / sptmn l < 1 / ZI AB PERSISTENT MODERAT ZILNIC AB PERSISTENT SEVER ZILNIC

EXACER BRI SIMPTOME NOCTURNE CONSUM DE |3 AGONITI LIMITAREA ACTIVITII FIZICE VEMS SAU PEF

SCURTE

s 2 / luni

POT AFECTA ACTIVITATEA l SOMNUL >2/)un

POT AFECTA ACTIVITATEA l SOMNUL >1/sptmn

FRECVENT

FRECVENT

OCAZIONAL

OCAZIONAL

ZILNIC

ZILNIC

NU

NU

NU

DA

80 % din prezis

80 % din prezis

60 - 80 % din prezis

<60 % din prezis

VARIABILITATEA VEMS SAU PEF

< 20%

20 - 30%

>30%

>30%

CRITERII DE GRAVITATE N ASTMUL BRONIC vorbire dificil transpiraii epuizare, poziie aplecat nainte anxietate, iritabilitate confuzie utilizarea musculaturii accesorii, retracie intercostal, predominent, coboar n inspire tahicardie (>150b/min)
119

tahipnee >28 R/min timpul de expir forat (>4sec.) T A - paradoxal ->scade cu >20 mmHg n inspire, hipoTA puls paradoxal PEFR <200 I/m in VEMS <1000ml / sau nu poate efectua testul Rgr.- pneumotorax EKG - P pulmonary, HVdr. PAC02 > 40mmHg

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL: - astm cardiac (edem pulmonar); - BPOC; - pneumotoraxul; - sindrom de hiperventilaie, panic; - aspiraia de corp strin; - trombembolism pulmonar; - alveolit alergic extrinsec; - cancer bronic, compresiune bronic extrinsec. TRATAMENT PROFILACTIC: PROFILAXIE PRIMAR: identificarea factorilor de risc, combaterea sau diminuarea expunerii; PROFILAXIA SECUNDAR: depistarea precoce a afeciunii i tratament adecvat al fiecrei exacerbri cu msuri nonfarmacologice i farmacologice. TERAPEUTIC: NON - FARMACOLOGIC: -educaia pacientului i familiei; -evitarea factorilor declanatori, alergene specifice; -evitarea factorilor nespecifici: efort fizic, aer rece, praf,
120

stress, fumat, substane iritante, etc.; -condiii de via adecvate: habitat, munc, alimentaie. - FARMACOLOGIC: Crizele de astm bronic (non-severe) cu PEF < 20% (32 AGONITI (inhalator)- 2 - 4 puf. la intervale de 1 0 - 2 0 minute cu evaluare la 20, 40 i 60 minute ; - Salbutamol (V entofin): 100 - 200 mcg / puf - Terbutalin (Aironyt, Bricanyl): 200mcg/puf - Formoterol (Turbohailer): 250 mcg/puf - dar i forme orale (Salbutamol, Bambuterol): sirop, soluie, comprimate, capsule - forme injectabile: Salbuterol ANTICOLINERGICE cu: - durat scurt: bromura de ipatropium (atrovent) 20 mcg ASOCIEREA |32 AGONITI CU ANTICOLINERGIC : - Berodual (Fenoteroi + Bromura de ipatropium) 20/50 mcg/puf DERIVAI XANTINICi: - Aminofilin fiole 240 mg lent iv., sau tablete 1 - 2 / zi - Teofilin retard 2 x 350 mg n caz de nereuit a tratamentului cu p2 adrenergici + aminofilin iv., se poate administra 50 - 100 mg hidrocortizon hemisuccinat iv. Crizele severe i amenintoare de moarte se interneaz Tn spital. 5. Glucocorticoizii cu aciune sistemic - doz iniial echivalentul a 30 - 100 mg prednison i.v. sau oral, apoi doza se reduce treptat. Corticosteroizi inhalatori: - beclometazon - Beclocort, Beconase, Becotide - 1 - 2 puf de 3x/zi
121

- budesonid ~ Pulmicort, Taten, Budenofalk - 1 - 2 puf 2x/zi - fluticason - Flixitide - 1 - 2 puf 2x/zi - triamcinolon - Azmacort, Nazocort - 1 - 2 inhal 2x/zi Tratamentul exarcerbrilor infecioase ale astmului bronic Oxigen 4 - 6 l/min prin sond nazal Bronhodilatatoare n doze mari - 2 simpaticomimetice - Salbutamol - anticolinergice - Bromura de ipratropium - asociere 2 simpaticomimetice + Bromura de ipratropium = Atrovent Miofilin i.v. perfuzie Glucocorticoizi i.v. Antibiotice: Amoxicilin + Ac. Clavulanic, Cefaiosporin, Neomacrolide Hidratare p.o. i i.v. Expectorante Tratamentul AB dup stadii

Stadiul 1 AB intermitent - fr tratament de fond - nainte de efort sau expunere - 2 agoniti de durat scurt 2 prize/zi cromoglicatul de Na (Lomudal, Intal), neocromil sodic (Tilade) Stadiul 2 AB persistent uor - tratamentul de fond - 2 prize/zi corticoizi inhai, doze mici - Becotide (Becotide) - Budesonide (Pulmicort) - Fluticason (Flixotide) - tratament alternativ: - Cromone - Antileucotriene

122

Stadiu! 3 AB persistent moderat - tratament de fond: corticoizi inhal doze moderate 800 2000 mcg/zi - Betametazone - Budesonide - fluticazone + Bronhodiiatator cu aciune prelungit - Salmeterol (Serevent) 24 - 48 pg/zi - Formotero! (Foradil) 2x1 prize Sau asocierea celor 2 (corticoizi + bronhodil) SERETIDE = Fluticazon + Salmeterol SIMBICORT = Budesonide + Formoterol INNOVAIR = Beclometazon + Formoterol Stadiul 4 AB persistent sever - tratament de fond: - corticoizi inhal n doze nalte + bronhodil cu aciune prelungit + antileucotriene +/- corticoterapie oral pe termen lung. TRATAMENTUL DE FOND - necesit a fi administrat n toate cazurile de astm persistent ncepnd de la stadiul II - AB persistent uor, iar parametrii unui control optim sunt: PARAMETRM VALOARE, FRECVENA IN PERIOADADE EVALUARE SIMPTOME DIURNE <4 ZILE/SPTMN SIMPTOME NOCTURNE < 1 NOAPTE / SPTMN ACTIVITATE FIZIC NORMAL EXACERBARI UOARE PUIN FRECVENTE ABSENTEISM PROFESIONAL/ NICI UNUL COLAR UTILIZAREA (32 MN. CU < 4 ZILE / SPTMN ACIUNE RAPID VEMS / PEF >85% DIN CEA MAI BUN VALOARE PERS. VALOAREA NICTEMERAL A PEF < 15%
123

Cancerbronhopulmonar
Definiie Tumoare malign din epiteliul bronic. Epidemiologie Cea mai frecvent tumor malign (B>F) i ca morbiditate 2-5% din totalul deceselor de cancer.

Factori de risc fumatul, principalul factor de risc factori de mediu ecologic, industrial, poluare etc + fumat pasiv (Tn urban de 9x > de rural) gaze radioactive; minereuri nichel, azbest, crom, fier, huil, arsen, cupru, beriliu, cuar, aluminiu, plumb; izocianai, polivinil, uleiuri minerale etc (industrial) Forme histologice carcinom cu celule plate epiteliale 40% carcinom cu celule mici epiteliale 40% carcinom cu celule mari 10% adenocarcinom 10% (fr legtur cu fumatul, B=*F) Clasificare (T, N, M, G, R) Tx - citologie + T1 - tumor sub 3 cm fr invazia pleurei, carinei T2 - tumor peste 3 cm, extindere pn la hiluri T3 - extindere important, revrsat pleu ral, atelectazie N1 - afectarea ganglionilor hilari N2 - afectarea ganglionilor mediastinali M1 - metastaze, mai ales creier, suprarenale, ficat, oase, inim Clinic (nu exist simptom precoce)
124

o tuea * hemoptizia infecii pulmonare recidivante dispnee scdere n greutate, paloare Obiectiv sindroame paraneopiazice (Horner, Pancoast, parez frenic, parez recurent, tumefierea ganglionilor) Diagnostic Rx orice opacitate pulmonar poate ascunde un carcinom Bronhoscopie cu biopsie i lavaj bronhoalveolar Biopsia ganglionilor paratraheali (transbronic) Markeri tumorali (enolaza neurospecific - ENS, cancer cu celule mici) CEA antigen carcino-embrionar CZFRA-21 Funcional inoperabil CV sub 1/3, VEMS sub 1.5 I Scintigrafie pentru perfuzia parenchimului restant Existena metastazelor CT cranian, abdominal (echo, scintigrafie osoas, CT toracic, mediastinoscopie) Tratament chirurgical Lobectomie, bilobectomie, rezecie atipic Prelungete viaa 30% din cancer bronhopulmonar drept Dintre cei cu rezecie 25% - peste 5 ani Paliativ - diminuarea tumorii n sptmni, luni Chimioterapie - 80% reduce cancerul cu celule mici luni, ani Iradierea tumorii Scheme: Adriamicin 60 mg/m2, perfuzie 15 min ziua 1 - repet Ciclofosfamid 750 mg/m2, perfuzie 60 min n ziua 1, 2 Vincristin* 1-2 mg/m2 iv, ziua 1, 8**, 15***
125

* se repet la 22-28 zile ** nu n agranulocitoz *** nu n polineuropatie ALTE TUMORI BENIGNE SAU SEMIMALIGNE Papiloame (cel. epiteiiului bronic se pot transforma > malign) Adenoame (din peretele bronic - benigne) Cilindroame: extindere central, recidive locale T. mezenchimale: fibroame, leiomioame (5x mai frecv. la femei), lipoame (3x mai frecv. la brbai), angioame, condroame, teratoame, osteoame.

126

Tuberculoza pulmonar
Reprezint o afeciune cu prevalen ridicat n Romnia, situndu-se n vrful topului european. Afeciune cu caracter infecto-contagios, ea trebuie declarat, iar decesul prin TBC de asemenea declarat. Afeciunea are o important component socio-economic. A. Tuberculoza primar se datoreaz infectrii cu bacilul Mycobacterium tuberculosis (b, Koch) pe cale aerian, prin picturile de sput ale unui izvor de infecie (bolnav cu expectoraie + b. Koch). Localizarea este divers, iar dup 6 sptmni apare complexul primar. Simptome (adesea minore, de neluat n seam de pacient, sau chiar asimptomatic): febr, subfebriliti transpiraii nocturne tuse i expectoraie o revrsat pleural eritem nodos Diagnostic diferenial: viroz respiratorie, grip, pneumonie, sarcoidoz, limfom malign B. Tuberculoza secundar (post-primar) Cauze (etiologie): redeteptarea (reactivarea) unor focare vechi prin scderea aprrii imunitare vrsta naintat ^ alcoolism o SIDA subnutriie diabet zaharat
127

o corticoterapie imunosupresive, citostatice leucemie, limfom malign gastrectomie silicoz mai rar prin reinfecie Simptome: tuse cronic transpiraii nocturne anorexie - scdere ponderal o scderea capacitii de munc (oboseal) tuse cu expectoraie sanghinolent dureri toracice Diagnostic Rx toracic - n dou incidene Tomografie CT - pentru ganglionii hilari i infiltratele retroclaviculare u (Rx: opaciti, calcifieri, tuberculom, caverne, revrsat pleural, fibrozri/toate predominant n treimea superioar) Testul la tuberculin (pozitiv n primele 35 de zile de Ja primoinfecie) Bacilul Koch - cultur din sput prin mbogire (flotaie), antibiogram (3 probe n 3 zile consecutive) * Eventual evidenierea b. Koch n sucul gastric la copiii ce nghit sputa (1 prob) Diagnostic diferenial: cancer bronho-pulmonar, pneumonie, infarct pulmonar (rar n 1/3 superioar), bronit cronic. Tratament HIN - izoniazida 5 mg/kg oral, i.v. Efecte secundare: hepatotoxic, interzis alcoolul (n cazul creterii GOT, GPT peste 50 UI se ntrerupe tratamentul 4 zile i se reia cu doze sczute, cavitate pleural, LCR), polinevrit
128

senzitiv, hipercorticism, ginecomastie. Penetraie ridicat, difuziune rapid n esuturi i asupra germenilor fagocitai. Rifampicina (Sinerdol) - RMP 10 mg/zi, bactericid asupra germenilor cu multiplicare intens i asupra celor cu multiplicare lent. Efecte secundare: hepatotoxic, inhib ovulaia. Pirazinamida (PZA) 30-50 mg/kg/zi Efecte secundare: artralgii, crete acidul uric n ser (eventual asociat cu Allopurinol), hepatotoxic, polineuropatie, insuficien renal (se ntrerupe tratamentul 2 luni). Acioneaz optim n pH acid, asupra germenilor intracelulari i a celor cu multiplicare lent. Etambutoi (EMB) 25 mg/kg/zi iniial - 15 mg/kg/zi oral Efecte secundare: nevrit optic - orbire (se administreaz 2 luni maxim). n insuficien renal se scade doza. Produce o inhibare a multiplicrii BK, dup 24h bactericid. Streptomicin (SM) 15 mg/kg/zi - max 18 grame Efecte secundare: nefrotoxic, ototoxic. Difuziune n esuturi slab i lent fa de HIN, nu acioneaz dect la pH alcalin, este inactivat 50% de acid dezoxiribonucleic eliberat de distrucia BK n leziuni cavitare. Scheme de tratament: HIN+SM+EMB (cost) aprobat 1982 la cei cu BK+ Tratament treptat: RMP zile 1-3, apoi HIN din ziua 7 + PZA Mycobacterii sensibile: 2 luni HIN+RMP+PZA, apoi 4 luni IN+RMP (cel puin 4 luni), recderi 1% Mycobacterii rezistente la HIN: RMP+EMB+PZA+SM n SIDA (4 antituberculoase, inclusiv SM), 0.5-1 g/zi Schem pentru tuberculoz aviar (atipic) la un bolnav cu IDA: Claritromicin 4x500 mg/zi oral
129

 EMB 15-45 mg/zi oral Ciprofloxacin 2x750 mg/zi oral oAmikacin 5 mg/zi inj. i.v. Evoluie favorabil - se continu schema aleas. Evoluie nefavorabil - se schimb schema de tratament. Profilaxie Tratamentul bolnavilor, screeningul contacilor, vaccinarea BCG n prev. crescut (n preval. sczut discutabil deoarece pozitiveaz IDR). Chimioprofilaxia HIN 6-12 luni - contaci domiciliu, pozitiveaz testul iDR - pacieni cu silicoz, DZ, terapie cortizonic test HIV+ i test IDR+ - afeciuni maligne ale sistemului hemopoetic i limfopoetic Complicaii Ateiectazie, pleurezie, TBC miliar, cu diseminare extrapulmonar: - suprarenal bilateral (Addison) - SNC - meningit - oase, articulaii -> cancer vertebral - rinichi (5 ani de la infecie) - extindere uretro-vezical, organele genitale (hematurie, piurie steril, urocultur, u^ografie de excreie) - peri ca rd (revrsat, pericardit con stricti v) - intestin: vrsturi, scdere n greutate, diaree - septicemie Landouzy - cnd imunitatea scade - pericol deces

SIMPTOME PACIENI CARDIOVASCULARI

SiMPTOME FUNCIONALE: - durerea precordial (toracic, retrosternal) - dispneea - cianoza - palpitaiile - sincopa SIMPTOME GENERALE: - febr, subfebriiiti - cefaiee - ameeli - acufene - mute zburtoare - parestezii - pierderi n greutate

131

DUREREA PRECORDIAL SAU DUREREA TORACIC N PRACTICA MF

Durerea precordial reprezint una din acuzele frecvente pentru care pacientul se prezint la cabinetul medical ngrijorat cel mai adesea i care necesit un diagnostic i o decizie imediat de internare n servicii specializate n cazul unor afeciuni ce amenin viaa pacientului: sindroame coronariene acute, disecia de aort, pericardita cu tamponad, pneumotoraxul, embolia pulmonar sau decizia de monitorizare i tratament ambulatorn cazul unor afeciuni cu debut acut dar cu prognostic vital favorabil: nevralgie intercostal, spondilodiscit toracal, nevralgie zoosterian, sindrom Tietze, osteoporoz cu tasare vertebral, pleurit, pneumopatie acut, etc. n practica din asistena medical primar este necesar un examen clinic complet i nregistrarea unei EKG. Anamneza necesit a analiza: - vrsta pacientului; - sexul pacientului; - antecedentele personale patologice (respiratori, cardiovasculare, digestive, ORL). - factori de risc cunoscui; - tratamentele ce le urmeaz pacientul; - caracteristicile durerii: -felul durerii (tipul): -constricie sau apsare angor, pericardit; -durere sfietoare disecie de aort; -junghi toracic pleurit, afeciuni pleurale; -arsuri retrosternale afeciuni digestive. > -durata durerii: -cteva secunde durere funcional; >
132

Cteva minute angor stabil,angin instabil; > -cteva ore sau mai mult infarctul i alte afeciuni > -circumstanele apariiei durerii: -postprandial afeciuni digestive; -la efort angin pectoral * -sediul durerii: -retro, mediosternal n bar angor; -epigastric digestiv; > -baza toracelui pleura > -dorsal rahidian > -transfixiant, migrator disecie de aort; -submamar funcional > -iradierile durerii: -la membrele superioare, umr, submandibular angor; -de la epigastru - retrosternal n gt reflux; -intercostal -* rahidian -modificri ale simptomelor: -calmate de trinitrin angor, spasm esofagian; -necalmate de trinitrin infarct sau dureri necoronariene; -calmate de pansamente digestive ulcer gastro-duodenal, > reflux esofagian; -crescute n inspiraie profund, tuse - * pleural, pericard -prezente la palpare parietale, pleurale -durerea poate fi nsoit de: -simptome respiratorii: tuse, expectoraie, dispnee, emoptizie -simptome cardiovasculare: lipotimie, sincop, palpitaii, audicaia membrelor inferioare sau edeme simptome digestive: pirozis, disfagie, hematemez, elen, rectoragii; -ORL: disfonie; -generale: astenie, anorexie, febr, transpiraii.
133

La sfritul anamnezei se poate evidenia existena unei dureri: anginoas, pericardic, pleural, digestiv sau atipic. Examen general: - febra pneumopatie, pleurezie, embolie pulmonar, pericardit, infarct, nevralgie zoosterian intercostal; - alterarea strii generale: tumor rahidian, br. pulmonar, pleural, ORL, ulcer gastroduodenal; - sindrom dismorfic Marfan: disecie de aort, pneumotorax. Simptome cardiovasculare: - stare de oc cardiogen: infarct, embolie pulmonar, tamponad; - insuficien cardiac stng sau global: infarct; - insuficien cardiac dreapt: embolie pulmonar, tamponad, IM ventr. drept; - puls paradoxal: tamponad, embolie pulmonar, IM ventr. drept; - asimetrie tensional, absen puls, ischemia membrelor inferioare: disecie de aort; auscultaie: -suflu de insuficien mitral infarct miocardic; > -suflu de insuficien aortic disecie de aort; > - frectur pericardic pericardite > Simptome respiratorii: detres respiratorie acut: embolie pulmonar, pneumotoraxul compresiv, pneumopatie hipoxemiant, edem pulmonar post IM; - sindrom de revrsat pleural: pleurezii; - sindrom de condensare pulmonar: pneumopatii. Alte aparate, organe:
134

cutanat: zona zooster; ganglioni cervicali, tumori; abdominal: pancreatic, vezicular, gastroduodenal, renal; rahidian: leziuni traumatice

Elemente de gravitate: stare de oc, detres respiratorie, tulburare a contienei cu risc vital Examene paraclinice: obligatorii imediat EKG: Durerea din sindromul coronarian: - nregistrare imediat ce se cu una anterioar durerii; - nregistrare dup administrare de trinitrin - infarct miocardic acut; - angin instabil; - angin pectoral d e novo, se interneaz n spital, iar durerea prin angor de efort stabil la un pacient coronarian cunoscut se trateaz ambulator, dar urmrindu-se evoluia i prin la b o ra to r: troponina EKG n infarctul miocardic acut: - iniial: alterri ischemio-lezionale subendocardice; - primele ore: supradenivelare ST (unda monofazic); - dup 1-2 zile(acut): -unda Q patologic; -ST supradenivelat; -T negativ simetric. - febra dup 1 2 - 2 4 ore i dureaz 7-8 zile. Durerea cu debut n repaus, de obicei nocturn, depete ca durat 20 min. chiar ore sau zile i nu cedeaz la nitrii, nsoit de anxietate, panic, transpiraii profuze, eventual greuri, vrsturi, adesea dispnee ce poate evolua spre edem pulmonar acut, bolnav palid, tahicardic cu Z de galop, extrasistole uneori sau frectur pericardic, TA crescut la nceputul crizei apoi
135

se prbuete evolund uneori spre spre form colapsogen. IM este mat frecvent la brbai fa de femei i mai frecvent dup 45 ani, pn la 65 ani. Laborator: - transaminaze crescute la 3-4 ore (GOT.GPT, dehidrogenaza lactic, creatinkinaza, troponina A); dup 4 ore CK, CK- MB - leucocitoz crescut la 12 ore; - VSH crescut la 24 ore; - hiperglicemie i glicozurie tranzitorie, dar poate scoate n scen un diabet zaharat latent.

136

ANGINA PECTORALA
DEFINIIE: - durere toracic, cu caractere multiple (constrictiv, compresiune), calmat prin repaus sau la trinitrin, ce reprezint dezechilibrul ntre aportul i consumul de 0 2 la nivelul miocardului, nsoit de lips de aer i cu iradiere spre axila stg. (ulnar), de asemenea poate iradia spre mandibul, braul drept, abdomen superior sau torace superior. Durata durerii este de cteva minute. Angina instabil: durere de peste 15 minute, nu cedeaz la trinitrin, EKG frecvent subdenivelare rectilinie ST; Angina Prinzmetal: durere la repaus, cu modificri EKG n criz: supradenivelare ST rapid reversibil n afara crizei. Angiopatie fr stenoz. Recomandare: internare. ETIOLOGIE: - 95% din cazuri ateroscleroz coronarian - excepional: -spasm coronarian pe coronare sntoase sau aterosclerotice; -coronarit (sifilis, B. Takayasu); -malformaii congenitale. FACTORI DE RISC: -HTA; - fumat, - dislipidemii; -DZ; - stress; - obezitate; - anticoncepionale orale.
137

Angor funcional: - tahicardie, bradicardie; - anemie, hipoxemie; - valvulopatii aortice (n stadii avansate); - cardiomiopatie hipertrfica obstructiv; - stare de oc (colaps, hipoxemie, tahicardie). EXAMEN CLINIC: Anamneza: - durere anginoas (D) tipic de obicei de efort (excepie sindromul Prinzmetal), ce cedeaz la repaus i la tratamentul cu trinitrin (1 minut). - localizarea durerii: retrosternal; - caracterul durerii: constrictiva, presiune; - durata durerii: secunde pn la minute; - iradierea durerii: axil, membrul superior stng, gt, madibul, umr i bra drept, abdomen superior; - senzaia: de moarte iminent, teama de moarte. Declanarea crizei anginoase: - efort fizic; - expunere la frig; - prnzuri copioase; -tahicardie; - instabilitate meteorologic; - hipertiroidie; - anemie sever. Asocierea unor afeciuni aterosclerotice necunoscute de pacient: AVC sauAlT, claudicaie, impoten. DIAGNOSTIC: - clinic: durerea i caracterele ei; - asocierea factorilor de risc i afeciunilor aterosclerotice;

138

EKG: - n repaus fr modificri sau tulburri de repolarizare cu T negativ sau bifazic, subdeniveiare ST, semne de infarct vechi (unda Q, amputarea undei R); -n timpul crizei, peste 50% din EKG-uri n angina pectoral sunt normale, pot aprea tulburri de repolarizare cu T negativ, subdenivelarea ST. EKG de efort: pozitiv dac apar dureri precordiale sau modificri ischemice (subdeniveiare ST de peste 1 mV, ESV; EKG Holter (24h): cu tulburri de ritm, angin sileioas, angin Prinzmetal; Echo cardiac: valvulopatii, tulburri de kinetic parietal VS (post IM), disfuncie venticular stng; Coronarografie: dac angina este ignorat, refractar la tratament, dac testul de ischemie este incert, dac exist disfuncie ventricular stng; Test dg.: cedeaz fa nitroglicerin Test de ischemie: - dobutamina sau dipiridamol. Contraindicat: -la IM mai puin de 5 zile; -ICC sever; -tulburri de ritm ventricular; -stenoz aortic simptomatic; -cardiomiopatie obstructiv simptomatic. AP fr boal coronarian: - cardiomiopatie hipertrfica obstructiv; x - prolaps valv mitral; - stenoz aortic; - perimiocardit; - sindrom Roemheld;
139

- microangiopatie n caz de HTA, DZ; - anevrism aortic disecant; - anemie sever; - coronarit (arterit, sarcoidoz, etc.); - mixom atrial. Diagnostic clinic: - test cu nitroglicerin sau test de ischemie (n afara crizei, EKG, EKG - efort: echocardiografie, CT cardiac, RMN stres). EKG = poate segmentul ST, orizontalizat, descendent sau subdenivelat. TRATAMENTUL CRIZEI - repaus la pat (poziie semieznd); - linitirea pacientului, eventual sedare (diazepam 2-5mg) - iniial: nitroglicerin puf (2) sau 1 cps., apoi n perfuzie iv. (TA nu trebuie sczut sub 9 0 - 100 mmHg TAS); - heparin: 5000 -1000 ui n bolus, apoi perfuzie 1000ui / h; - 0 2 pe sond nazal: 2 - 4 l/min.; - se recomand enzime cardiace, EKG; - n caz de eec se repet nitroglicerina i antagoniti ai canalelor de Ca ~ Nifedipina 10 mg; - n caz de persisten a simptomelor - internare TI. TRATAMENT CONSERVATOR - combaterea factorilor de risc; - Aspirin 75 - 325 mg / zi; - Nitrai: isosorbid dinitrat 20 mg (1+1+0), n caz de cefalee nitric: MOLSIDOMIN :3 X 4 -8mg/zi oral; - betablocante: excepie: ICC, bradicardie, bloc AV gr. 2 i 3, astm bronic, BPOC sever -Atenolol: 1 cps 100 mg dimineaa, sau -Bisoprolol: 1,25 mg;
140

n caz de Ci se administreaz antagoniti de Ca cu efect prelungit. - n caz de HTA: IECA: - Perindopril 5 mg; - Ramipril 5 - 1 0 mg; AAS 75 - 325 mg; - Clopidogrel 75 mg asociat sau n locul Aspirinei cnd exist contraindicaii; - statine: valori int LDL < 400 mg%; - tratament anticoagulant timp ndelungat pentru cazurile de anevrism ventricular sau tromb ventricular asociat AP; FA cu dilatare de AS; - revascularizaie per cutan prin angioplastie asociat implantrilor de stent n caz de leziuni coronare accesibile (cu ct stenoza este mai scurt, regulat i proximal) i responsabil de ischemie stenturile necesit terapie asociat (+Clopidogrel); - revascularizarea chirurgical este preferat angioplastiei (leziuni tritronculare, DZ.asoc. PTCA, b y - p a s s Ao-coronarian)

ALTE DURERI TORACICE DEORIGINE CARDIOVASCULAR

PERICARDITA ACUT idiopatic sau recurent cu simptomatologie dureroas, uneori foarte zgomotoas, exacerbat n inspiraie, asemntoare AP, eventual febr, tahipnee, cu frectur pericardic. EKG - modificri concordante de tip lezional apoi ischemiolezional subpericardic - pun diagnosticul. Echo - pune dg. - ST supradeniveiat n toate derivaiile. Apariia lichidului duce la dispariia durerilor i a frecturii pericardice, dar accentueaz dispneea i insuficiena hipodiastolic. Laborator: PCR, leucocite. Rgr.: inim n caraf, n caz de revrsat cu tergerea sinusului cardiofrenic. Tot aici amintim i pericardita din sindromul post infarct (Dressler), din sindromul post comisuro sau pericardiotonic, ce apare la 1 4 - 9 0 zile dup IM sau tooracotomic. Pericardita diagnosticat n faza acut necesit internare. MIOPERICARDITA -necesit i investigarea enzimelor; - se recomand internarea. Durere asemntoare AP, dar poate fi i o durere ascuit cu durat de cteva ore. Poate fi nsoit de febr, tahipnee. ANEVRISMUL DISECANT DE AORT produce o durere extrem (manifestat iniial la aplecare, abdominal) ce e suspectat n context cu sindromul MARFAN,
142

HTA, sarcin i prezint modificri tensionale, EKG fr modificri iiar radiografia toracic cu mrirea mediastinului, Pot aprea semne cerebrale (hemiparez, amauroz). Diagnosticul clinic se confirm prin echografie cardiac, transesofagian n servicii de specialitate unde trebuie internat urgent pacientul. AORTITA LUETIC - durerea, examenul de laborator i echografia susin diagnosticul ANEVRISMUL AORTIC TORACIC - Durere toracic, tuse, dispnee, disfagie, rgueal prin pareza n. recurent - ce necesit investigaii paraclinice: Rgr. toracic, echo transesofagian, TC aortografic. - Etioiogie: ateroscleroz, lues, traumatism. Durerile precordiale de origine pleuro-pulmonar: - pleurita i pleurezia infecioas, neoplazic; - infarctul pulmonar: durere (predominent n inspir) subit, dispnee, eventual oc, tahicardie, hemoptizie; FR.: embolii venoase, intervenii chirurgicale la nivel de pelvis, zboruri lungi, imobilizare la pat. Dg. clinic:+ radiografie toracic, scintigrafie pulmonar - pneumotoracele: durere brusc instalat, timpanism la percuie, murmur vezicular diminuat. Dg.: radiografie toracic tipic; - cancerul bronhopulmonar. - dureri accentuate de inspir, iradiere n omoplat sau abdomen; - frectur pleural (n pleurite, nu n pleurezie, respiraie superficial, dispnee).
143

Dg. clinic: rgr. toracic (ev. CT toracic). Laborator (PCR, markeri tumoraii). Durerile de origine parietal: - durerile osoase: osteosarcoamele, miefomul, TBC, osteomielita; - fracturile traumatice i fracturile patologice cu metastaze osoas;e - sindromul TIETZE cu dureri la extremitile sternului i primele articulaii condrocostale cu tumefiere local i sternoclavicular; nevralgia intercostal (posterioar din spondilite, spondiloze); - dureri iradiante de coloan: morbul lui Poth, metastaze vertebrale, tasri vertebrale (osteoporoz). Dg. clinic + radiografie toracic (CT, RMN). Dureri digestive: - refluxul gastro-esofagian, hernie hiatal; - spasmul esofagian (sensibil adesea ia trinitrin); - ulcerul gastro - duodenal n puseu, perforat; - colica hepatic, nefritic, PN, pancreatita acut, abcesul subfrenic, colopatia funcional. Dureri funcionale: - constituie un diagnostic de eliminare; - precordialgii la femeia tnr,neurotonic, la pacienii cu prolaps de valv mitral

HIPERTENSIUNE ARTERIAL
Dup O.M.S. hipertensiunea arterial e un sindrom caracterizat prin creterea presiunii sistolice i a celei diastolice peste valorile normafe.se consider valori normale pentru presiunea maxim 140 mmHg ja r pentru minim 90 mmHg. Definiia i clasificarea nivelelor hipertensiunii arteriale (mmHg) Categorii Diastolic Sistolic Optim < 120 < 80 Normal 80-84 120-129 Normal nalt 85-89 130-139 HTA grad I (uoar) 140-159 90-99 HTAgrad II (moderat) 160-179 100-109 HTA grad III (sever) > 180 > 110 HTA sistolic izolat >140 < 90 ' Prevalena hipertensiunii depinde att de compoziia rasial ^populaiei studiate, ct i de criteriile utilizate pentru a defini feceastafeciune. ntr-o populaie alb suburban, aproape o cincime prezintpresiuni sanguine mai mari de 160/95 mmHg, n timp ce aproape ojumtate prezint presiuni mai mari de 40/90 mmHg. O prevalenchiar mai mare a fost constatat a populaia ce nu aparine rasei albe.n S.U.A. hipertensiunea rterial este mai frecvent, apare la ovrst mai tnr i are o voluie mai puin favorabil la negri, ncomparaie cu populaia Ib. n unele zone geografice ale Japoniei, Tncare se consum antiti excesive de sare, frecvena hipertensiuniiarteriale este eosebit de ridicat. - Prevalena diferitelor forme de hipertensiune n populaia
145

general i nciinicile specializate de referin Diagnostic Populaia general % Clinic de specialitate% Hipertensiune esenial 92 - 94 65 - 85 Hipertensiune de cauz renal Parenchimatoas 2 -3 4 -5 Renovascular 1 -2 4-16 Hipertensiune de cauz endocrin Idosteronism primar 0,3 0,5 -1 2 Sindrom Cushing <0,1 0,2 Feocromocitom <0,1 0,2 Indus de contraceptive orale 2 - 4 1 -2 De cauze variate 0,2 1 Estimate pe baza unui numr de rapoarte din literatur. Etiopatogenia Majoritatea autorilor accept astzi concepia nerv ist, potrivitcreia predispoziia ereditar este de natur neurogen, legat de oanumit structur a personalitii i de o anumit modalitate derspuns la situaiile de stres: durere, fric, suprare. Boala ar fiesenial nervoas, produs de o tulburare n activitatea centrilornervoi superiori. * Modificrile fundamentale locale care stau la baza hipertensiuniisunt vasoconstricia arterial i creterea coninutului pereteluiarteriolar n ap i sare. Mai trziu apar leziuni organice iateroscleroza, care grbesc evoluia i ntunec prognosticul princomplicaii. Factorii genetici au fost mult timp considerai a fi importani ngeneza hipertensiunii. Majoritatea studiilor susin ideea c ereditatea este probabilmultifactorial sau c un numr de defecte genetice
146

diferite prezintfiecare o presiune sanguin crescut ca una din expresiile lorfenotipice. Un numr de factori de mediu au fost n mod special implicai ndezvoltarea hipertensiunii, incluznd aportul de sare, obezitatea profesia, consumul de alcool, numrul de membri din familie,aglomeraia. Toi aceti factori au fost admii ca fiind importani pentrucreterea presiunii sanguine cu vrsta n societile mai dezvoltate, ncontrast cu scderea presiunii sanguine odat cu vrsta n societifemai puin dezvoltate. n funcie de etiologie se deosebesc: - hipertensiunea arterial esenial, - hipertensiunea arterial secunda sau simptomatic Hipertensiuni arteriale simptomatice: De cauz renal. Din acest grup fac parte hipertensiunile reno-vascufare [anomalii congenitale ale vaselor renale (stenoze,anevrisme), tromboze, embolii], hipertensiunile din boiileparenchimului renal (glomerulonefrita acut i cronic, leziunile renaledin diabet, pielonefritele etc), n apariia hipertensiunii renale, rolulprincipal este deinut de o enzim care ia natere n rinichiul ischemic(cu circulaia insuficient) i care se numete renin. Aceasta setransform n snge ntr-o substan hipertensiv numitangiotensina.Subdiviziunile principale ale hipertensiunii renale sunthipertensiunea renovascular, incluznd preeclampsia i eclampsia, ihipertensiunea renoparenchimatoas. De cauza endocrin. * - feocromocitomul - o tumoare localizat n medulara landeisuprarenale, caracterizat prin crize paroxistice de ipertensiune,datorate descrcrii n circulaie de catecolamine adrenalina inoradrenalina) - hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal usecreie excesiv de aidosteron).
147

- sindrom Cushing, datorat unei tumori corticosuprarenaie sauhipofizare care se caracterizeaz prin hipertensiune, obezitate,vergeturi, hirsutism i creterea eliminrii urinare a 17-cetosteroizilor.Hipertensiunea este foarte frecvent n sindromul Cushing, afectndaproximativ 80% dintre pacieni. - hipertiroidism - hiperparatiroidism - contraceptivelor orale - unii cercettori au sugerat c acesteadoar demasc femeile cu hipertensiune arterial esenial. De cauza neurogen. In boli traumatice, tumorale sau inflamatoriiale creierului care duc la o cretere a presiunii intracraniene sau ncaz de leziuni ale centrilor vasomotori se observ, uneori,i cretereatensiunii arteriale. De cauza cardiovascular. Bolile nsoite de hipertensiunearterial sunt: coarctaia aortic, blocul complet, insuficiena aortic iateroscleroza. Hipertensiunea arterial esenial: prin care se nelege oricesindrom clinic hipertensiv, n care valorile presiunii arteriale suntcrescute, n absena unei cauze organice. Se mai numete i boalhipertensiv. Este cea mai frecvent, reprezentnd 80 - 90% dintotalul hipertensiunilor, i apare de obicei dup 30 de ani, cu unmaximum de frecven ntre 40 i 50 de ani. Incidena este mai marela femeie, dar formele mai grave apar la brbai. Hipertensiunea izolat de cabinet sau de halat albLa unii pacieni tensiunea arterial de cabinet este persistentridicat n timp ce tensiunea vesperal sau valorile tensionate din 24hsunt normale. Aceast situaie este pe larg cunoscut ca hipertensiunea de halat alb", dei termenul mai descriptiv i mai puinmecanicist de hipertensiune izolat de cabinet (de spital) este depreferat, deoarece diferena ntre TA de cabinet i TA ambulatorie nuse coreleaz cu creterea TA n cabinet

sau spital indus de rspunsulalert la prezena doctorului sau a asistentei medicale, deci cuadevratul efect de halat alb . Indiferent de terminologie, existastzi dovezi c hipertensiunea izolat de cabinet nu este rar Hipertensiunea izolat de cabinet (hipertensiunea de halat alb)

Diagnostic - TA de cabinet > 140/90 (la cteva vizite); - TA ambulatorie 24 h < 125/80 mmHg Investigaii - Posibili factori de risc metabolic; posibile afectre de organe int Prescripii - Modificri ale stilului de via i urmrire apropiat tratament medicamentos dac exist dovezi de afectare Hipertensiunea indus medicamentosSubstanele sau medicamentele care potcretetensiuneaarterialinclud:licvoriia, contraceptivele orale, steroizii, antiinflamatoarelenesteroidiene, cocaina i amfetaminele, eritropoietina, ciclosporinele. Pacientul trebuie interogat specific n timpul anamnezei despre acestesubstane, iar utilizarea acestora, dac este necesar, trebuiemonitorizat cu atenie. n funcie de simptomatologie: clasic se deosebesc trei stadii:- Stadiul prehipertensiv poate fi afirmat pe baza ascendenteiereditare hipertensive, apariiei unor puseuri tensionale trectoare i aunor teste care stabilesc creterea anormal a presiunii arteriale,comparativ cu normalul - Stadiul de hipertensiune intermitent, caracterizat prin perioadede hipertensiune, fr alte semne clinice, alternnd cu perioadenormale.- Stadiul de hipertensiune permanent: n peste 90% din cazuri,hipertensiunea arterial este depistat n acest stadiu.
149

n funcie de manifestri se deosebesc: - Forma benign, care evolueaz progresiv - Forma malign are o evoluie rapid i o mortalitate ridicat. Poate fimalign de la nceput sau se poate maligniza pe parcurs. Valoriletensionale sunt mari, n special cea diastolic depind 130 mm Hg,rezistente la tratament. n funcie de evoluie se accept astzi clasificarea propus deO .M .S.:- stadiul I, caracterizat prin depirea valorilor normale de 140-160/90 - 95 mm Hg;- stadiul al ll-lea, caracterizat prin semne de hipertrofiecardiovascular. Hipertrofia ventriculului stng poate fi constatatclinic, electrocardiografie, radiologie i prin examenul fundului de ochi(angiopatie hipertensiv);stadiul al lll-lea, caracterizat prin apariia complicaiilor cardiace,coronariene, cerebrale i renale. Procedurile diagnostice cuprind: 1) Msurri repetate ale TA 2) Anamneza 3) Examenul obiectiv 4) Examene de laborator i paraclinice Semne care sugereaz leziunea de organ Creier: suflu la nivel carotidian, deficit motor sau senzorial Retina: anomalii la examenul fundului de ochi. Cord: aritmie, galop ventricular, raluri pulmonare, edem periferic. Artere periferice: reducerea, absena sau asimetria pulsului,extremiti reci; apariia de leziuni tegumentare datorate ischemiei. Rinichi: nivel crescut de creatinin seric, clearance sczut Examene paraclinice - Investigaii de rutin Glicemie* Colesteroltotal*HDL-colesterolTrigliceride*Aciduric* Creatinin seric* Hemoglobin/hematocrit* Sumar de urin (completat cu
150

examenul sedimentului urinar)* Electrocardiograma Investigaii recomandate* Ecocardiograma* Ultrasonografie carotidian (i femural)* Proteina C-reactiv* Microalbuminuria (esenial n cazul pacienilor cu diabet zaharat)* Proteinuria (cantitativ)* Examenul fundului de ochi (n HTA sever) Investigaii complementare (de specialitate)* n HTA complicat: evaluarea funciei cerebrale, cardiace i renale* Identificarea HTA secundare prin: msurarea nivelului reninei.aldosteronului, corticosteroiziior, catecolaminelor; arteriografie;ultrasonografie, att renal, ct i a corticosuprarenalei; tomografiecomputerizat (CT); creier: rezonan magnetic nuclear (RMN). Riscul cardiovascular global Factori de risc cardiovascular clasici - Stil de vianesntos- fumat- alimentaie bogat n grsimi saturate i colesterol - consum exagerat de sare, alimente conservate n sare- consum excesiv de alcool- sedentarism - Factori clinici ibiologici modificabili- hipertensiunea arterial- creterea nivelului plasmatic al LDLc- nivelul sczut al HDLc - creterea trigliceridelor serice- diabet zaharat- obezitate - n special obezitatea abdominal- factori trombogeni: creterea fibrinogenului, PAI-1 - Factori individuali nemodificabili- vrsta (brbai > 55, femei > 65 de ani)- sexul masculin (la femeile postmenopauz se egalizeazriscul cardiovascular cu cel al brbailor de aceeai vrst)- istoric familial de BCI sau alte afeciuni vasculareateroscierotice premature: < 55 de ani la brbai, respectiv< 65 de ani la femei- antecedente personale patologice de BCI sau alte bolivasculare aterosclerotice Principiile tratamentului medicamentos: monoterapie vs terapiecombinat. Pentru muli, dac nu pentru toi pacienii
151

hipertensivi,terapia trebuie nceput gradat, urmrinduse atingerea valorilor intale tensiunii arteriale n cteva sptmni. Tratamentul trebuie instituit atunci cnd exist dovezi de afectarede organ sau de profil de risc cardiovascular crescut. Modificri alestilului de via i o urmrire atent ar trebui implementate la toipacienii cuHTA. Avantajul iniierii tratamentului cu monoterapie n doze mici este acelac, n cazul n care primul hipotensor nu este bine tolerat se poatetrece la un alt agent antihipertensiv, alegnduse n final medicamentulcu cel mai bun rspuns hipotensor pentru fiecare pacient n parte Tratamentul vizeaz normalizarea valorilor tensionale. Efectuleste atins dac TA. oscileaz ntre 90/70 i 130/90 mm Hg nortostatism i nu depesc 170/110 mm Hg n decubit. O ateniedeosebit trebuie acordat scderii T.A. n cazul hipertensiunii cuinsuficiena renal sau cu tulburri de irigaie cerebral saucoronarian. Hipotensoarele pot fi clasificate astfel: 1.Diuretice 2.Inhibitori simpatici: a) inhibitori simpatici periferici b) inhibitori simpatici centrali c) inhibitori simpatici periferici i centrali d) aIfa-blocante e) beta-blocante f) alfa-beta blocante g) cu aciune mixt3. Vasodilatatoare4.Inhibitori ai sistemului renin-angiotensin a) angitensinogen b) antireninemice (medicamente, anticorpi) c) inhibitori ai enzimei de conversie d) antiangiotensin II e) blocani ai receptorilor angiotensinei M5.Blocani de calciu6. Inhibitori ai receptorilor serotoninei S27.Alte medicamente antihipertensive Exist 4 clase de diuretice care pot fi folosite:a) diuretice tiazidice - cel mai frecvent folosite, acioneaz lanivelul
152

ramurii ascendente a ansei Henfe inhibnd reabsorbia desodiu i clor reducnd astfel volumele de lichid extracelular. Dintreaceste diuretice hidroclorotiazida are cea mai larg folosire.b) compuii nrudii cu tiazidele (thiazide - like) - sunt reprezentaide clortalidona, indapamida i metolazona, tind s nlocuiasctiazideie.c) diuretice de ans - acioneaz la nivelul segmentului medular alansei ascendente Henle, sunt mai potente dect tiazidele avnddebutul aciunii la 5 minute de la administrarea i.v i la 30-60minute dup administrare oral.d) diuretice care economisesc potasiu - rolul or n tartamentul HTAeste relativ limitat i se folosesc n combinaie cu tiazidele. Medicamentul Doza zilnic Thiazide: Clorotiazida 125-500 Hidroclorotiazida 12.5-50 Politiazida 1.0-4.0 Compui nrudii (thiazide-like) Clortalidona 12.5-50 Indapamida 1.5-2.5 Metolazone 2.5-10 Diuretice de ans Bumetadina 0.5-5.0 Ac. Etacrinic 25-100 Furosemide 24-480 Torsemide 5-40 Ageni care economisesc potasiu Amiloride 5-10 Spironolacton 25-100 Triamteren 50-150 Inhibitorii simpatici - au ca aciune comun inhibarea temuluinervos simpatic dar impactul aciunii lor este diferit.
153

Se cunosc 7subclase: A. Inhibitorii adrenergici periferici: a) Guanetidina b) Guanadre! c) Bethanidina B. Inhibitori adrenergici centrali: Alfa - agoniti centrali Medicamentul Doza total mg/zi CLONIDINA GANABEN2 GUANFACINE METIL DOPA MOXONIDINA 0.2-1.2 8-321-3 500-3000 0.2-0.8 -

Efecte secundare semnificative Manifestri de rebound Manifestri de rebound Afectare hepatic; manifestri autoimune

C. Inhibitorii adrenergici cu aciune central i perifericRezerpina, derivat din Rauwolfia serpentina si-a pierdutprioritatea clinic. Poate fi nca folosit asociat cuhidralazina i cu un diuretic. Mecanismul de aciune const Tninhibarea recaptrii NE n veziculele de depozit din neuroniipostganglionari, astfel nct o cantitate mai mic deneurotransmitor este disponibil cnd sunt -stimulai nerviiadrenergici. D. Alfa-blocante: a) Alfa-blocante neselective: - Fenoxibenzamina Fentolamina b) Alfa-blocante selective:- Prazosin - Doxazosin - Terazosin Alfa-blocante folosite n HTA MedicamentulDoza terapeutic (mg) Frecvena adm. Prazosin 1-20 2-3 Terazosin 1-20 1-2
154

Doxazosin 1-16 1 E. Beta-blocantele Medicament Doza total (mg) (frecvenape zi) Observaii 200-800(1) Cardioselectiv, ASi ACEBUTOLOL Cardioselectiv 25-100(1) ATENOLOL 10-20(1) Cardioselectiv BETAXOLOL BISOPROLOL Cardioselectiv 2.5-20 (1) 25-10 (1) CARTEOLOL 12.5-50(1-2) Alfa- i beta-blocant CARVEDILOL Alfa- i beta-blocant 200-800 (2) LABETALOL Cardioselectiv METOPROLOL 5 0 -2 0 0 (1 ,2 ) 40-320(1) NADOLOL PENBUTALOL 10-20(1) 10-60 (2) ASI PINDOLOL PROPRANOLOL 40-240 (1-2) 20-60 (2) TIMOLOL a) Beta-blocante neselective: - Propranolol - Nadolol - Sotalol b) Beta-blocante selective: - Metoprolol - Atenolol - Bisoprolol ~ Betaxolol c) Beta-blocante neselective cu activitate simpaticomimetic intrinsec: - Pindolol - Alprenolol - Penbutolol - Oxprenolol Vasodilatatoarele directe sunt printre primele antihipertensiveintroduse n tratamentul HTA, hidralazina fiind utilizat din 1953,fiind cel mai vechi vasodilatator direct folosit. Hidralazinele au fost o perioad puin ntrebuinate, datorittahicardiei i accidentelor coronariene provocate. Deoarece reinsarea i apa, trebuie asociate i cu un diuretic saluretic (Nefrix). Minoxidilul este utilizat pe scar redus datorit efectelorsecundare. i el trebuie asociat cu un beta blocant i un saluretic.Este util n hipertensiunile bolnavilor cu insuficien
155

renal. Diazoxidul (Hiperstat, Eudemin, n fiole de 20 ml - 300 mgsubstan) este nrudit cu clorotiazida. Este o medicaie de urgen nencefalopatia hipertensiv, eclampsie, hipertensiune arterial malign.Efectele secundare sunt asemntoare hidralazinelor, dar produce ihiperglicemie. Nitroprusiatul de sodiu este arteriolo- i venodilatator n aceeaimsur, producnd vasodilataie marcat, cu un rspuns variabil alDC. Se folosete numai n tratamentul urgenelor hipertensive, efectulsu hipotensor fiind brutal i instalndu-se foarte rapid (n 1-2 minute). Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE - 1 ) Tipuri de ACE-I foiosii n tratamentul HTA Doza total (mg) Grup SH Medicament Prodrog (frecvena pe zi) + 5-40 (1) Benazepril 50-150 (2-3) Captopril + 2.5-20(1) Cilazapril + 10-40 (1-2) Enalapril + 10-40(1) Fosinopril 2.5-40 (1) Lisinopril + 7.5-30 (1* Moexipril + 2.0-16 (1) Perindopril + 5.0-80 (1) Quinapril + 2.5-20(1) Ramipril + 1.0-8.0 (1) Trandolapril + + Zofenopril 5.0-10.0 (1) Blocanii receptorilor de angiotensin - blocheaz efectele Agil de producere a vasoconstriciei i hipertrofiei miocardice ivasculare i de inhibare a secreiei de aldosteron.
156

Blocani ai receptorilor Ag II folosii n tratamentul HTA Preparatul Doza total (mg/zi) (frecvena administrativ) Candesartan 16-32 (1) Eprosartan 400-800(1.2) Irbesartan 150-300(1) Losartan 50-100(1-2) Olmesartan 20-40 (1) Telmisartan 40-80 (1) Vaisartan 80-320(1) Blocante de calciu Dozele de BICa folosite la tratamentul HTA Medicamentul Doza zilnic (mg) (frecvena pe zi) Dihidropiridine; AMLODIPINA 2.5-10 (1-2) FELODIPINA 2.5-10 (1) ISRADIPINA 2.5-5 (1-2) NICARDIPINA 30-60 (2) NIFEDIPIN 30-120(1-2) NIMODIPINA 60 (4-6) NISOLDIPINA 10-40 (1) Non dihidropiridine: DILTIAZEM 120-360 (1) VERAPAMIL 120-360(1) Alte medicamente antihipertensivea) inhibitorii receptorilor rotoninici S2 - blocheaz specific icompetitiv receptorii S2 re mediaz efectul vasoconstrictor alserotonineila nivelul erelor i venulelor.b) activatorii canalelor de potasiu (nicardil, cidil) au efectvasodilatator, moduleaz activitatea canalelor potasiu de pemembranele celulare, reduc pierderea de
157

potasiu i n final reduccatitatea de calciu intracelular i produc vasodilataie.c) eplerenona - este un blocant nou aldosteronic, are un grad mare deselectivitate pentru receptorul aldosteronului i o mic afinitate pentrureceptorii androgeni i receptorii de progesteron. Asociaia cu unblocant de calciu are un efect aditiv semnificativ pe scderea TA.d) inhibitorii de vasopeptidaze sunt o clas nou de medicamentefolosite n tratamentul HTA i desfunciei endoteliale, precum i aiinsuficienei cardiace congestive.e) omapatrilatul i sampatrilatul - scad tensiunea sistolic i diastolic,scderea fiind dependent de doza folosit, au n acelai timp i efctdiuretic.f) endotelina 1 (ET-1) este un peptid vasoconstrictor puternic,implicat n patogeneza HTA i a insuficienei cardiace congestive.

158

INSUFICIENA CARDIAC ACUT

Definirea: insuficiena cardiac reprezint o stare fiziopatologic n care funcia cardiac de pomp este alterat,inima fiind n imposibilitatea de a asigura un debit sanguin suficient i un ritm satisfctor pentru a satisface necesitile metabolice ale organismului, sau capacitatea cordului insuficient de a face fa necesitilor cu preul unui volum diastolic anormal crescut. CLASIFICARE I.C. acut; - edemul pulmonar acut - ocul cardiogen I.C. cronic ( congestiv ): - cu disfuncie sistolic de V.S. (FEVS <40%) - cu disfuncie diastolic i simptome de I.C. (eco doppler + FEVS >40%) Insuficiena cardiac acut ( I C A ) ICA este definit ca apariie sau modificarea rapid a semnelor i simptomatologiei de I.C. rezultnd necesitatea unui tratament urgent. Deci I.C.A. poate fi o I.C. nou aprut sau agravarea unei insuficiene cardiace cronice preexistente - I.C.A este caracterizat fie prin congestie pulmonar fie prin reducerea debitului cardiac i hipoperfuzie tisular. CLASIFICARE ICA 1. Edemul pulmonar acut (ortopnee, tahipnee, raluri pulmonare, P02|<90% ); 2. IC hipertensiv ( HTA, dispnee, tahicardie, vasoconstricie, congestie pulmonar ); 3. Decompensarea unei I.C. cronice (congestia sistemic i
159

pulmonar );
4. ocul cardogen (TAS<90mmHg, scdere debit urinar, aritmii, hipoperfuzie congestie pulmonar); 5. IC dreapt izolat ( debit cardiac sczut, fr congestie pulmonar, presiune venoas jugular crescut, hepatomegalie, presiune sczut a V.S.); 6. SCA i IC scderea circulaiei arteriale ( FA, TV ). Cauzele apariiei insuficienei cardiace acute sau factorii precipitani ai ei sunt ; Boala cardiac ischemic Afeciuni valvulare Hipertensiune arterial Aritmii Miopatii Insuficiena circulatorie Decompensri ale I.C. cronice DIAGNOSTICUL INSUFICIENEI CARDIACE ACUTE a)Semne i simptome clinice + istoric + examen clinic b)ECG c)Radiografie toracic d)Echografie cardiac e)Laborator + gaze sanguine + biomarkeri specifici a) CLINIC; Istoric Simptome Semne clinice obiective : -temperatura tegumentelor, presiunea venoas; -auscuitaie cord (sufluri sistolice i diastolice):insuficiena mitral, stenoza aortic, zgomotul 3 i 4 cardiac; -auscuitaie pulmonar : raluri bazale, constricie bronic uneori efuziune pleural; -presiune venoas jugular crescut.
160

b) ECG ECG (frecven, ritm, conducere, adesea i etiologic): modificri ischemice sugestive I.M. (supradeniveSri ST, unda Q ) dar i hipertrofia - blocul de ramur - dissincronismul electric - intervalul QT prelungit - disritmia i primiocarditele c) RADIOGRAFIA TORACIC - gradul de congestie pulmonar - eventual efuziune pleural - cardiomegalie - infiltrate d) ECHOCARDIOGRAFIA mpreun cu tehnicile Doppler sunt eseniale: Evaluarea i monitorizarea funciei sistolice a VS i VD, funciei globale, patologie pericardiac, complicaii ale I.M. e) LABORATOR l GAZE SANGUINE - hemoleucogram complet - ionogram sanguin (K, Na) - uree - creatinin, glicemie, albumin, enzime hepatice i INR. Sodiu sczut i uree, creatinin crescute prognostic sever - Troponina cardiac - Peptidele natriuretice DECIZIA I INTERNARE MONITORIZAREA PACIENTULUI PN LA INTERNARE Temperatur Frecvena respiratorie Frecvena cardiaca
161

TA ECG Debit urinar TRATAMENT ICA TRATAMENT ICA (pentru mbuntirea simptomelor i stabilizarea condiiei hem odinam ice) -imediat: - mbuntirea simptomelor - restaurarea oxigenului - mbuntirea perfuziei i a hemodinamicii -limitarea afectrii cardiace/renale -urgentarea transportului ntr-o unitate de terapie intensiv ALGORITM DE TRATAMENT Tratament simptomatic imediat Pacient suferind sau n durere -D A analgezice,sedare Congestie pulmonar DA terapie medical, diuretic/ vasodiiatator Saturaie arterial 02<90% DA cretere fract.de 0 2 , ventilaie noninvaziv cu masc facial etan Frecven i ritm cardiac normale NU electroconversie, pacing.antiaritmice Tratamentul cu 0 2 ct mai curnd posibil pentru pacienii hipoxemici,atenie la pacienii cu afeciuni obstructi*e aeriene pentru a evita hipercapnia. TRATAMENT MEDICAMENTOS MORFINA n faza iniial a tratamentului pacienilor cu ICA dac prezint: dispnee, oboseal, anxietate sau durere toracic ADMINISTRARE: bolus i.v, cu morfin 2.5-5mg se poate repeta la nevoie - respiraia trebuie monitorizat - greaa este comun, adesea necesit terapie antiemetic - atenie la pacienii cu:
162

-hipotensiune arterial -Bradicardie -Bloc A-V avansat -Retenje de C 0 2 DiURETICE DE ANS sunt recomandate la pacienii cu ICA n prezena semnelor de congestie pulmonar i suprancrcare volumetric - Beneficii simptomatice, acceptare universal - Pacienii cu TAS<90 mmHg nu vor rspunde la tratament diuretic - Doze mari de diuretic pot duce la hiponatremie i hipovolemie i pot duce la hipotensiune arterial la iniierea tratamentului cu IEC sau BRA - Opiune de tratament: vasodilatatoare i.v. ce pot reduce nevoia de doze mari de diuretic DIURETICE DE ANS ADMINISTRARE: - Iniial 20-40mg n bolus i.v. furosemid sau 10-20mg n bolus i.v. torasemid sau 0,5-1 mg n bolus i.v. bumetamid - Pacienii cu evidene de suprancrcare volemic,doza de diuretic poate fi crescut, innd cont de istoricul folosirii diureticului, funcia renal. Doza total : <100 mg n primele 6 ore <240 mg n primele 24 ore ASOCIERI DE DIURETICE: - Hidroclortiazida 25 mg oral poate fi folosit n asociere n caz de rezisten la diureticele de ans - Antagonitii de aldosteron (spironolacton, eplerenon 2550 mg pot fi de asemenea folosii n asociere cu diureticele de ans - Asocierile pot fi mai eficiente, cu mai puine afecte adverse
163

dect folosirea unui singur drog. EFECTE ADVERSE ALE DIURETICELOR DE ANS Hiperkalemia, hiponatremia, hiperuricemia Hipovolemia i deshidratarea Hipotensiune cu iniierea tratamentului cu IECA/BRA Activare neurohormonal VASODILATATOARELE sunt indicate n stadiul precoce la pacienii cu ICA: - Fr hipotensiune simptomatic (TAS<90 mmHg) - Fr afeciuni valvulare obstructive grave Nitroglicerina, 10-20 micrograme/min,crete pn la 200 micrograme/min indicat n congestia pulmonar,edeme TAS<90 mmHg.Efecte adverse cefalee, hipotensiune arterial Isosorbiddinitratul start 1mg/h crete la 10 mg/h n congestia pulmonar, edeme, TAS>90mmHg.Efecte secundare: cefalee, hipertensiune Nitroprusiatul: ICA hipertensiv, congestie, edeme, TAS>90mmHg.Efecte secundare: hipotensiune, toxicitate la isocianat 0,3micrograme/kg/min,se crete la 5 micrograme/kg/ min Vasodilatatoarele sunt indicate la TAS>110 mmHg i cu precauie la TAS 90-110mmHg ,ele scad presiunea de umplere VS i VD i rezistena vascular sistemic, mbuntesc dispneea vasodilatatoare se administreaz i.v. urmate de administrarea n perfuzie continu. AGENII INOTROPI trebuie administrai doar la pacienii cu ICA i TAS sczute sau indexul cardiac msurat sczut n prezena semnelor de hipoperfuzie (tegumente reci, umede) sau congestie (cu ventricoli dilatai, hipokinetici) DOBUTAMIDA - agentinotrop pozitiv, stimularea Bi receptorilor DOPAMINE - stimuleaz receptorii betaadrenergici
164

MILRiNiNA i ENOXIMONA - efect inotrop i vasodilatator (inhibitor de fosfodiesteraz) SENSIBILIZATOR DE CALCIU mbuntete contractilitatea cardiac (prin legarea de troponime C din cardiomiocite LEVOSJMENDAN exercit aciune vasodilatatorie semnificativ mediat de canalele de potasiu ATP sensibile; 3-12 jjg/kg n 10 min urmat de perfuzie continu 0,05-0,2 pg/kg per min pentru 24h VASOPRESORII nu sunt recomandai de prim linie NOREPINEFRINA numai n ocul cardiogen, cnd tratamentul cu ageni inotropi eueaz GLICOZIDE CARDIACE se folosesc n mic msur pentru reducerea frecvenei ventriculilor ( n FA cu alur ventricular rapid ) . TRATAMENTUL PRESPITALICESC pe entiti clinice (domiciliu, ambulator, UPU) TERAPIA CU 0 2 ESTE NECESAR PENTRU TOATE FORMELE CU ICA, mbuntete simptomele, optimizeaz hemodinamica . 1 Edemul pulmonar -Morfina cnd dispneea e nsoit de durere, anxietate -Vasodilatatoare cu TA este normal sau crescut -Diuretice cnd exist ncrcare de volum, retenie de fluid -Ageni inotropi n caz de hipotensiune arterial 2. l.C. cronic acutizat(decompensat) -Vasodilatatoare Diuretice (n doze mari n disfuncia renal, folosirea cronic de diuretice) -Agenii inotropi n caz de hipotensiune cu hipoperfuzie 3. ICA hipertensiv -Vasodilatatoare -Diuretice n doze mici la pacienii cu ncrcare de volum sau
165

edem pulmonar 4. oc cardiogen - ncrcare cu fluide dac clinic este recomandat - Ageni inotropi - Norepinefrina n caz de eec al agenilor inotropi 5. IC dreapt - Ageni inotropi cnd sunt semne de hipoperfuzie 6. ICA i SCA prin precizarea etiopatogeniei PROGNOSTICUL INSUFICIENEI CARDIACE PROGNOSTICUL este n funcie de gravitatea evoluiei i substratului anatomic funcional, a comorbiditilor asociate. Exemplu : ICA cu oc cardiogen - mortaliate 40-60% ICA hipertensiv - mortalitate foarte sczut TRATAMENTUL COMORBlDITILOR:Reduc morbiditatea i mortalitatea,Disfuncia renal, Anemia Diabetul, Depresia,Tulburrile respiratorii n somn

166

INSUFICIENA CARDIAC CRONIC (ICC)

Definiie: incapacitatea cordului de a pompa sngele n ritm satisfctor i volum adecvat pentru satisfacerea necesitilor organismului. Clasificare: ICC sistolic - disfuncie sistolic de ventricul stng (FEVS<40%) ICC diastolic - simptom de IC + disfuncie diastolic (eco-doppler) + FEVS>40% Semne i simptome AFECTARE UOAR: -dispnee de efort -tahipnee la eforturi mici -scderea capacitii la efort -oboseal, slbiciune -nicturie -reflux hepatojugular prezent -raluri pulmonare bazale AFECTARE MODERAT: -tuse nocturn -ortopnee -dispnee paroxistic nocturn -wheezing mai ales nocturn (astm cardiac) -tahipnee de repaus -anxietate -anorexie -hepatomegalie -extremiti reci cu vasoconstricie periferic -raluri pronunate la baze -exudat pleural drept
167

-edeme -ritm de galop -hipertensiune diastolic -presiune crescut n jugulare -cardiomegaiie AFECTARE SEVER: -respiraie Cheyne-Stokes -cianoz -ascit -hipotensiune -tuse spumoas i /sau rozat -anasarc -disfuncii cerebrale -caecsie cardiac EXAMENE PARACLINICE RADIOGRAFIA TORACIC DE FA: -cardiomegaiie (ICT>0.50 -HT venoas pulmonar ECOCARDIOG RAFIE- Doppler: - FEVS<40% - disfuncie diastolic - cardiopatie de fond ECG - hipertrofie ventricular stng, cicatrici de IM, modificri ischemice, tulburri de conducere, tulburri de ritm LABORATOR: - hemoleucogram - creatinin crescut, azotemie uoar - sumar de urin (proteinurie mic <1g/24h) - serum albumine - TSH - VSH sczut
168
i

- bilirubinemie crescut n cazuri severe - alcaloz respiratorie ALTE INVESTIGAII: - ventriculogram izotopic -eco-doppier -probe de effort -cateterism -probe ventilatorii Cazuri i factori de risc -boal ischemic cronic -boli valvulare (stenoze, regurgitri, endocardite) -miocardiopatii -hipertensiune arterial -aritmii -anemii -tireotoxicoz -infecii -sarcin -consum alcool n exces -abuz de droguri -astm bronic, BPOC -disfuncie sexual

169

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE. TROMBOFLEBITA in practica medicului de familie

Definiie: dilatarea total sau parial, ireversibil a venelor superficiale, extrafasciale, determinat de structura i funcia defectuoas a valvulelor safene, slbiciunea intrinsec a peretelui venos, presiunea intraluminai mare i arareori de fistule arteriovenoase. Boala varicoas reprezint o afeciune cu inciden foarte diferit la nivelul diferitelor comuniti umane, cu prevalen mare, caracter evolutiv i complicaii adesea grave, infirmizante (tromboflebite, insuficien venoas, ulcer cronic). Prevalena bolii este influenat de factorii cunoscui: sexul, vrsta, profesia (ortostatism prelungit, poziie fix), surplusul poderal, stilul de via (sedentarism), numrul naterilor la termen, denumii factori de risc. Factori de risc: Factori de risc nemodificabili Factorul familial (genetic) cunoscut i recunoscut (evideniat prin AHC), caracterul familial al mbolnvirilor Vrsta: ta orice vrst, mai frecvent dup 2Q*de ani, n special ntre 30-50 n copilrie - afectare congenital, anomalii venoase la aduli - factori favorizani - diferite boli: neoplazii, trombangeit obliterant, boli de colagen, sarcin, avorturi, traumatisme etc, adm. intravenoas de medicamente, inf. i inflam. pelvine vrstnici - factori favorizani - boli: neoplazii, stri caectice, insuficien cardiac congestiv Sexul: de 2-4 ori mai frecvent la femei
170

AP fiziologice i patologice - boli care pot contribui la afectarea venelor: graviditate, lehuzie, avorturi, inf. inflam. pelvine boli: febra tifoid, pneumonii, grip, reumatism acut, tuberculoz, infecii de focar cronice, boli de colagen, colecistite, metroanexite, mastoidite hemopatii: poliglobulie, leucemie, anemie grav neopiazii caectizante traumatisme, intervenii chirurgicale, injecii i.v. trombangeita obliterant, procese flebitice, tromboflebita picior plat, tulburri de static boli neurologice i musculare cu atrofie mare tipul picnic cu obezitate Factori de risc modificabili Sedentarismul (spectatori n fotoliu TV, PC) - constituie un factor de risc important, uor de combtut Obezitatea: evideniat prin IMC, necesit regim caloric adecvat i exerciii fizice, tratament chirurgical Profesiunea (mecanic de locomotiv, stomatologi, frizeri, muncitori manuali cu greuti, estoare; profesiuni sedentare: funcionari, conductori auto; sport: cicliti, vslai, tenismeni) Femei - tratament cu estrogeni Studii efectuate n jud. Timi la nivel comunitar prevaiena la pers. adulte de peste 20 de ani: 7.1% n comuniti de constructori (predomin la B) 8.8% la UMT Timioara (metalurgie) (predomin la B) 25.2% la Kandia ( industria alimentar) (predomin la F) 35.7% la UTT (industria textil) (predomin la F) Varicele pot fi: primare - varicele hidrostatice ca urmare a malformaiilor, slbirea esutului conjunctiv, deformri ale piciorului,, de
171

3 ori mai frecvent la femei fa de brbai secundare - unor factori obstructivi pe circulaia venoas de ntoarcere a sistemului cav inferior. Evoluia poate fi spre staz sanguin HT venoas periferic (insuficien venoas) trombogenez Simptome: subiective: boala varicoas poate fi asimptomatic disconfortul de la nivelul membrelor inferioare picioare grele crampe nocturne senzaie de greutate la nivelul picioarelor durere surd la nivelul picioarelor, senzaie de presiune !a nivelul membrelor inferioare dup ortostatism prelungit, ce se amelioreaz prin ridicarea membrelor inferioare, parestezii Semne obiective: evidenierea la suprafaa tegumentelor a unor cordoane venoase sinuoase (vene dilatate) dilataii sacciforme pe traiectul venelor edeme moderate ale gleznei semne de insuficien venoas: edeme masive, ^d e m e de staz, ulcer venos, sngerri varicoase (dup traume) uneori rupturi ale varicelor cu sngerri uneori cu ulceraii la nivelul gambei (aproape de glezn) la varicele extinse aspectul inestetic al piciorului cu varice pigmentarea pielii piciorului Diagnosticul este clinic: subiectiv + obiectiv + testul Perthes pentru excluderea unei tromboze + sonografie Doppler, flebografie i metode pletismografice cu compresiune.
172

Teste utile; testul Payr - durere ia compresiune pe talpa piciorului (tromboz profund) diferena de circumferin a membrului inferior peste 2 cm * testul Trendelenburg pentru diagnosticul de insuficien valvular a trunchiului venei safene - membru ridicat, venele varicoase se golesc de snge. Se comprim vena safen sub arcada inghinal. Dup ridicare n ortostatism venele varicoase se umplu ( n mai puin de 20 de secunde) insuficiena venelor perforante (test pozitiv). Dup 30 secunde se suprim compresiunea dac venele se umple distal insuficien a venelor superficiale (test dublu pozitiv) testul Perthes (evalueaz permeabilitatea venelor profunde). Se comprim deasupra varicelor. Dac venele varicoase se golesc n timpul mersului (pompa muscular) nseamn c venele profunde i venele perforante sunt intacte. TRATAMENT: pentru varice primare: Dac nu apar elemente de insuficien venoas nu este necesar un tratament, ci metode profilactice i evitai factorii de risc agravani (obezitatea, staza, creterea presiunii intraabdominale pe perioade lungi, anumite sporturi-fotbalul) n varicele mai volum inoase-tratam ent pentru prevenirea complicaiilor (tromboze, sngerri) * n cazurile de insuficien venoas: bandaje elastice ziua, ciorapi elastici compresivi - noaptea tratamentul local cu antiinflamatorii i antivaricoase trofice venoase
173

antiedematoase diuretice moderate DIFEBlOM (antocianozide din Vaccin myrtilus) cp. 100 m g - tonic venos, mrete rezistena capilarelor i aciune trofic asupra lor. ANAVENOL (dihidroergocristin 0 .5 mg, esculin 1.5 mg t rutosid 3 0 mg - drajee, soluie) ~ venotonic, diminua permeabilitatea capilar, arteriodilatator. CODEINUM DOBISILATUM (dobisilat de Ca) ( drajee 100, 200, 500 mg) atenuarea simptomelor de insuficien veno-limfatic n boala varicoas adjuvant n tratamentul tromboflebitelor superficiale i n tratamentul sindromului posttrombotic, edeme, dermatoze de staz, hemoroizi RUTASID - adjuvant, micoreaz permeabilitatea i crete rezistena capilar. RUTIN S RUTOVEN (oxerutin 2% - crem) local, indicaii: durere i edem e prin insuficien venoas TROXERUTINUM (cps., crem) extract de castane venotonic, crete rezist, capilar, reduce fragilitatea c a p ila r . Indicaii: sindrom varicos, flebit, peTiflebit, trom boflebit superficial, sindrompostrombotic, staz venoas, insuficien venoas, hemoroizi, dermit de staz. V A R lTE R P (unguent-extracttotal de principii triterpenice: aesculus hipocastanum, Rutin, extract hamamelis) indicaii: varice, ulcere var., tromboze superf., hemoroizi M ORUAT DE SODIU (fiole 2 ml - 100 mg) sclerozant al varicelor primitive superficiale mici i mijlocii. ENDOTELON ( oligomeri procianidolici) - extract din
174

semine de strgure cu aciune venotrop, vasoprotectoare i de scdere a permeabilitii vasculare. DETRALEX (diosmin 450 mg + hesperidin 50 mg - 3x1 cpr/zi) VESSEL DUE F (SULODEXIUM - 2x1 cps/zi - prevenia trombozei) PREVENIA evitarea sedentarismului - eventual schimbarea locului de munc sau pauze cu exerciii exerciii fizice (not, mers pe jos etc.) ce implic musculatura gambei repaus cu contenie cu fa elastic, ciorapi elastici hidratare corect evitarea abuzului de diuretice controlul hematocritului controlul fibrinogenului tratamentul anticoaguiant plachetar TRATAMENT CHIRURGICAL excizie, ligaturi sclerozare flebectomie prin extragere

175

TROMBOFLEBITA MEMBRELOR INFERIOARE

Propunere de standard naional pentru medicul de familie Afeciunile venelor membrelor inferioare, cu o inciden destul de crescut n practica medicului de familie, cu complicaii grave,precum embolismul pulmonar sau carcterul infirmizant n evoluia lor, fac necesar o standardizare pe plan naional a comptenelor medicului de medicin general n diagnosticul, tratamentul, supravegherea medical continu a acestor afeciuni, precum i limitarea acestor competene la anumite entiti clinice. Astfel n literatur, pe 6548 de cazuri necropsiate cu tromboembolism pulmonar, diagnosticul intravitam a fost pus n 22% din cazuri, iar ca punct de plecare al emboliei s-a demonstrat c n 85% din cazuri erau trombi de la nivelul venelor gambei, 10% trombi ai venelor pelvine i 5% trombi intracardiaci (KRAUSER i CHESTIR). Denumirea corect ar fi boal tromboembolic a membrelor inferioare, cuprinznd cele dou stadii evolutive: Flebotromboza (cu tromb flotant n interiorul ven^i, fixat doar printr-un punct la locul de formare - risc emboligen mare) i Tromboflebita (n care trombul ader la perete, riscul emboligen devine mic). Cauzele etiologice sunt reprezentate de TRIADA LUI VIRCHOW: Leziunea endovenei Staza venoas Creterea coagulabilitii i vscozitii sngelui Evoluie patogenic:
176

Aderare plachetar pe lumenul lezat al endovenei Agregare plachetar >tromb alb (cap)~*coagulare intravascular >tromb rou (coada) Rezult modificri patologice: Hipertensiune venoas regional Dilatarea venelor superficiale Edem de staz (creterea presiunii hidrostatice n venele superficiale, creterea permeabilitii capilare, spasm limfatic) Edem inflamator (uneori). DIAGNOSTIC CLINIC ANAMNEZA l ANTECEDENTELE: a.traumatisme, toxice, infecii, cateterisme, perfuzii, tumori, anomalii congenitale b.imobilizare prelungit, intervenii chirurgicale ortopedice, varice, insuficien cardiac, compresiuni venoase c.anticoagulantcirculant, proteina C, proteina S, plasminogen, fibrinogen, fibrinoliz endogen, colagenoze, cancer, maladia BURGER, guta, etc. 2. CLINIC: - triada: - durere spontan -durere provocat - manevre -edem febr, puls accelerat, crtor, dilatarea venelor superficiale, modificarea temperaturii locale. EXAMENUL FIZIC v * Senzaie de greutate, tensiune muscular n gamb, cramp n molet Durere spontan pe partea intern a plantei ( semnul PAYR), durere n clci (semnul KRIEG), durere la nivelul
177

membrului inferior la strnut, tuse ( semnul LOUVEL) Durere provocat de manevre: -Flexia dorsal a piciorului (S.HOMANS) -Presiunea regiunilor calcaneo-maleolare (S.BISCARD) -Presiunea feei interne a tibiei n 1/3 inferioar (S. MEYER) -Palparea moletului (S.CHARMAK) -Balotarea moletului edemaiat (S.DUCNING) -Durere la mers (S. FISCHER) -La compresia gambei (S. LOWENBERG), a coapsei cu maneta tensiometrului (S. RAMIREZ) -La percuia digital a feei anterioare a gambei (S.LISKER) E d e m u l: -Inflamator - de vecintate -De staz - la distan, tardiv -Flegmatia alba dolens -Flegmatia coerulea dolens Febr moderat (S. MIKAELIS) Puls accelerat, crtor (S.MAHLER) Dilatarea venelor superficiale, cutanate, cu reea bogat albstruie, dilatarea venelor pe faa anterioar a gambei (S.PRATT) Modificarea temperaturii cutanate, de obicei crescut; este sczut n trombozele cu spasm arterial Polipneea (adesea) Nici unul din semne nu este patognomonic, dar asocierea durere spontan, durere provocat prin manevre i edem constituie triada diagnosticului pozitiv clinic. COMPLICAII a.Embolia pulmonar, cea mai grav complicaie, cu apariie precoce n flebotromboz. n 30% din cazuri poate reprezenta simptomul de debut al unei tromboze venoase profunde a membrelor inferioare. Ea poate fi rapid mortal, fr s fie
178

diagnosticat tromboza. important de reinut: anxietatea i dispneea instalat n plin sntate pentru aceast complicaie. b.Gangrena venoas n formele severe de tromboz profund cu edem cianotic i ischemic secundar c.Sindromul posttrombotic cu multiple i variate sechele: Edem cronic Tulburri trofice (celulita indurativ, dermatit pigmentar, ulcer cronic al gambei) TRATAMENT 1. Preventiv: la cei cu risc crescut, antecedente trom boem bol ice, intervenii chirurgicale, aparate gipsate, sarcin, natere, imobifizri la pat, varice Contenie elastic, mobilizri, exerciii fizice, poziie ridicat a membrului inferior fa de cord (n clinostatism) Tratament antiagregant plachetar Tratamentul cu doze mici la anticoagulant (heparin sodic sau calciparine) 2.Tratament curativ: Repaus la pat 3 zile, dup care trombul fiind aderent, mobilizare Local :comprese umede i calde, unguente cu heparinoizi Antiinflamatoare nesteroidiene:fenilbutazon (de elecie) 40Q~600mg/zi, indometacin 1-1,5gr/zi Antibiotice: doar n caz de tromboflebite infecioase, n funcie de germenele suspectat; dac nu cunoatem germenele - asocieri de antibiotice cu spectru larg Anticoagulante ~ de obicei nu sunt necesare COMPETENA: tromboflebita superficial a membrelor inferioare poate fi diagnosticat i tratat !a domiciliu sau ambulator de medicul de familie, cu condiia supravegherii permanente a evoluiei.
179

Necesit internare:tromboflebitele superficiale iocalizate n jumtatea superioar a coapsei, cu edem sever i tendin de extindere. Recomandri familiei:regimu! alimentar nu necesit restricii, cu excepia srii pe perioada tratamentului antiinflamator. Educaie sanitar pentru membrii familiei, pentru ai angaja n supravegherea tratamentului corect. B. TROMBOFLEBITA PROFUND A MEMBRELOR INFERIOARE (FLEBOTROMBOZA) Diagnostic:mai dificil, uneori debuteaz prin complicaii Anamneza i antecedentele:relev factori de risc amintii Simptomatologia se bazeaz pe triada: durere spontan+durere provocat la m anevre+edem tfebr moderat, puls accelerat, crtor, dilatarea venelor superficiale, modificarea temperaturii iocale. Ne gndim la tromboflebita profund a membrelor inferioare atunci cnd exist triada simptomatic i nu la un singur semn celelalte simptome. Diagnosticul i suspiciunea de tromboflebit profund se recomand a fi internare n secii de flebologie sau interne. Tromboflebita profund cu localizare popliteofemural,femuro-i!iac,iliaco-cav este obligator internat ^n servicii specializate. COMPETENA:tromboflebita profund a arcadei plantare a piciorului i a venelor profunde ale gambei poate fi tratat la domiciliu, cu condiia unui tratament aplicat la timp, corect condus i supravegheat. Orice agravare sau extindere a trombozei venoase atingnd segmentul popliteu - se interneaz. Diagnosticul de certitudine i extindere - adesea este nevoie s fie confirmat s-au detectat prin examinri paraclinice (flebografie, echografie + Doppler, pletismografie, metoda
180

radioizotopic cu fibrinogen marcat, teste de coagulare, trombelastogram), necesitnd consult interdiscipiinar, n echip. Diagnostic diferenial se face cu tromboflebitele simptomatice, insuficiena cardiac congestiv, afeciuni cu edeme, gut, coiagenoze, maladia BURGER, lombosciatic. Complicaii posibile:n special la consultul tardiv (din vina bolnavului) sau al evoluiei grave a bolii. Trombembolismul pulmonar (95% din cauza trombozelor membrelor inferioare) Flebita albastr (flebita coerulea dolens) - tromboza + ischemie secundar - gangrena venoas Sindrom posttrombotic - preul distrugerii valvulare DIAGNOSTICUL PARACLINIC (prin consult interdiscipiinar): Flebografia (cu ODISTON 60%), radiografii multiple, monitorizare ecran TV Echografie combinat cu sitem Doppler - detecteaz trombii mari Pletismografia deasupra localizrii poplitee Metoda radioizotopic cu fibrinogen marcat cu I 125, I 135 Teste de coagulare, trombelastograma DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Chist sinovial popliteu Hematoame * Tendinite iimfangite limfedeme rupturi musculare DIAGNOSTICUL POZITIV CLINIC Ca localizare tromboflebita venelor superficiale este uor de diagnosticat:
181

:.l Durere local, greutate n membru, crampe n moiet, febr, cordon venos dur, rou, cu edem de vecintate, impoten funcional, nu exist pericol de embolie pulmonar, temperatur local crescut, pielea cianotic. Tromboflebita superficial a membrelor inferioare recidivante, migrante, ne sugereaz adesea un neoplasm pulmonar, pancreatic, gastric, genital (la femeie), prostat (la brbat), o manifestare paraneoplazic. Uor de diagnosticat clinic, nu necesit investigaii laborioase i este uor de tratat la domiciliul bolnavului de ctre medicul generalist. Flebotromboza (tromboflebita profund) este mai greu de diagnosticat, iese din scen adesea prin embolie pulmonar durere spontan, durere prin manevre, edem. Dup localizare, la nivelul membrelor inferioare deosebim: Flebotromboza venei arcadei plantare i a venelor gambei Flebotromboza segmentului femuro - popliteal Flebotromboza segmentului ileo-femural Flebotromboza (tromboflebita profund) are adesea caracter evolutiv de extindere n lumenul vasului i potenial ridicat emboligen Flebotromboza segmentului inferior poate fi tratat ambulator n caz de evoluie favorabil sub tratament Flebotromboza segmentului femuro-popliteal i ileo-femural se interneaz n servicii de flebologie. TRATAMENT (n tromboflebitele profunde ale membrelor inferioare localizate la plant i gamb) TRATAMENT PREVENTIV:adresat factorilor de risc i cauzelorfavorizante -a c e le a i ca la tromboflebitele superficiale.
182

TRATAMENT CURATIV: Repaus ia pat, cu piciorul mai ridicat Anticoagulant cu heparin sodic, 3-5 zile, doz de atac 50-100 U.I., urmat de administrarea a 10-20 U.L/kg corp/or. Dup 3 ore se face testul de coagulare. n zilele de tratament cu heparin sodic se face i supravegherea plachetelor sanguine (pericol de trombopenie) - timpul de protrombin trebuie s creasc la 1,5-1,75 ori. Se poate administra i heparinatul de calciu (calciparine) s.c. 0,1 ml/10kg, la 12 ore, sub supravegherea timpului HOWELL (trebuie s creasc de 2-3 ori Anticoagulantele orale - TROMBOSTOP (acecumarol) doza de atac 12-16 mg/zi (6-8tb.), doza de ntreinere:2-6 mg/zi (TIMPUL QUICK- 25-53). Releul heparinei cu antivitamina K se face ct mai precoce, pentru evitarea trombopeniei la heparin (de obicei ziua 9) n tromboftebitele profunde ale arcadei plantare i gambei, tratamentul anticoagulant se continu 6 sptmni. Tratamentul trombolitic (se face n condiii de spitalizare costisitoare, greu accesibil) cu urokinaz, streptokinaz Consult chirurgical n caz de necesitate prin internare n secii de chirurgie vascular venoas.

183

SIMPTOME LA PACIENII DIGESTIVI

SEMNE FUNCIONALE: - durere epigastric, abdominal - pirozisu! - eructaii, regurgitri - greuri, vrsturi - tulburri de apetit - meteorism - diaree - constipaie SIMPTOME GENERALE - febr, frison - stare generai alterat - pierdere n greutate - stare de deshidratare - sindrom anemic sever - oboseal

184

DUREREA ABDOMINAL
Durerea abdominal de origine gastroin testin al este foarte diferit n funcie de cauze. Exemple: durerea epigastric din gastrit sau ulcer gastroduodenal - durerea intestinal din spasmul musculaturii netede din enterit sau enterocolita acut - durerea hepatic din staz, distensia hepatic prin distensia capsular (congestia hepatic) - durerea din inflamaia peritoneului (apendicita acut) - durerea prin extensia unei tumori abdominale CARACTERUL DURERII - durata durerii / depind de mecanismul de producere - frecvena durerii - localizarea durerii / depind de organul afectat - iradierea durerii - momentul apariiei - factori favorizani / sunt utili n stabilirea etiopatogeniei - factori diminuani - raportul cu alimentaia / constituie elemente specifice algoritmului - date despre defecaie - prezena sau lipsa durerii n somn Durerea n abdomenul acut reprezint simptomul cardinal, iar dac este nsoit de contractura peretelui abdominal ne indic un abdomen acut chirurgical. Intensitatea durerii este de la nceput foarte mare, nelinitea bolnavului nu poate fi calmat cu antispastice, antialgice obinuite, la ndemna lui. O durere ce depete 6 ore este mesagera unei leziuni.
185

Debut brusc fr circumstane (ulcer perforat) sau dup un prnz copios (pancreatita acut). Caracterul durerii: durere lanceolat (ca o lovitur de cuit) n ulcer, cancer Sediul i iradierea durerii prezint importan deosebit: - epigastric - n ulcerul perforat - hipocondrul drept - n colecistita acut - supraombiical n bar - n pancreatita acut - n spaiul iterscapulovertebral drept i baza hemitoracelui drept - n colecistita acut Dureri atroce, cu debut brusc, sediu iniial periombilical apoi generalizat n infarctul intestinomezenteric. Durere n fosa iliac dreapt n apendicita acut. Durere instalat treptat, progresiv n ocluzia intestinal: - are caracter colicativ i este ntrerupt de pauze de linite - pauzele tot mai scurte, durerea mai chinuitoare - dup epuizarea musculaturii netede apare acalmia, apoi status de durere continu, slab - dac n procesul ocluziv este angajat o ans intestinal mpreun cu mezenterul adiacent (hernie ncarcerat, volvulus de intestin) - dureri foarte intense, continue, fr caracterul colicativ cunoscut - durere vie, brutal, localizat iniial - torsiune de organ * - durere vie localizat - hemoragie prin sarcin extrauterin rupt - durere tears n cazul hemoragiilor intraperitoneale prin traumatism, iradierea durerii n regiunea umerilor prin iritarea peritoneului dlafragmatic.

186

ABDOMENUL ACUT
A.DEFINIIE: -sindrom abdominal reprezentat de ansamblul de afeciuni, caracterizat prin: semne locale (durere, contractur muscular, hiperestezie cutanat) - i semne generale (tahicardie, temperatur ridicat, - greuri, vrsturi, hiperleucocitoz), ce impune de cele mai multe ori intervenia chirurgical de urgen (D.M.) B.ANAMNEZA: Durerea : elementul cel mai important, alturi de contractura muscular a peretelui abdominal, elementele cardinale de diagnostic. Greaa i vrstura: aproape n toate sindroamele acute chirurgicale, la nceput coninut alimentar bilios fecaloid Reflex n faza iniial Obstacol mecanic sau mecano-inflamator Apariia precoce a vrsturii fa de durere, obstacol sus situat Oprirea tranzitului intestinal este semn important, dar ntlnit n mai multe forme de abdomen acut (aproape toate). Important :u!tima emisiune de scaun, cu snge? Oprire emisie gaze? Oprire: - reflex -mecano-inflamatorie - obstacol sus situat, oprire precoce de gaze (dar nu i de materii faecale ) i vrsturi prezente precoce - obstacol jos situat este mai zgomotos Balonrile n procesele ocluzive inferioare trec pe primul loc Sughiul prezent n procesele peritoneale Febra, evoluia febrei prezente n aproape toate sindroamele
187

A.A (excepie ocluzia intestinal) C.ANTECEDENTE PERSONALE -Alcoolism-pancreatita acut -Ulcer-perforaie -Operaii laborioase-aderene cu ocluzie -DZ colici abdominale sau asimptomatic -La femei ciclu menstrual, .M. D.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE -Febra mediteraneean, talasemie -Porfirie E.EXAMENUL CLINIC Inspecia-observaia poate fi de

un

real folos

pentru

diagnostic: -Cicatrici abdominale, traumatism, rni penetrante -Paloare -Agitaia psiho-motorie -Transpiraiile reci -Facies teros, pmntiu (hipocratic) -Limba uscat -Stare de deshidratare -Poziie nemicat (evit micrile) -Abdomen imobil, retractat -Abdomen balonat, micri ale anselor intestinale^foarte vizibile Paloarea peretelui abdominal: -Provoac durere (se face cu grij spre centrul durerii) -Semne de iritaie peritoneal (aprare muscular contralateral, durere de decompresie, tuse; poate localiza sediul dureros) -Evoluia duce la abdom en de lemn Percuia abdominal: -Meteorism abdominal (semn de ileus)
188

-Dispariia matitii prehepatice (peritonita perforat), UGD perforat, colon perforat Auscuitaia n toate cele patru cadrane: -linite cu lipsa zgomotelor hidro-aerice caracteristice peristalticii ,, linite letal parez intestinal -zgomote intestinale cu timbru meta!ic-nalte-ileus mecanic Tueui rectal: -durere la apsare n fundul de sac Douglas (apendicita) -fluctuaie(abces) n Douglas -snge pe degetul de mnu: - la copii n invaginaie -la adult-infarct mezenteric Evaluarea general: puls, TA, diurez -oc hipovolemic-pierdere de snge sau extravazare, traumatism abdominal F.EXPLORRI PARACLINICE: - hematocritul (semnificativ la 6 -12 ore): -sczut n: -hemoragii digestive superioare; -hemoragii intraperitoneale -evoluia lui dup corecie -leucocitoza (important, rapid, uor de efectuat, fr specificitate) -crete n procesele inflamatorii din cavitatea peritoneal, ischemie -valori 15-25000L/ml -n hemoragii leucocitele pot fi mici valoric, dei inflamaia exist (prin pierdere) -valori 8-12000 L/ml pot fi n apendicita acut -amilazemia Jipaza: -crescute n pancreatita acut -pot fi normale n necroza parenchimatoas ntins
189

-glicemie i g!icozurie:evidenierea unui DZ, STG -alte investigaii de laborator necesare actului chirurgical (n spital):TS,TC,PrTr, electrolii, creatinina, sumar de urin i sediment, TGO, TGP, comp.sang.(Na), lactat, porfirine, CK IMAGISTICA: Rx pe gol a abdomenului n ortostatism dac este posibil, n decubit lateral stg. (la pat) -nivele hidroaerice-ileus -pneumoperitoneu-perforaie, efracia unui viscer cavitar (traumatism) -opacitate n jurul unui organ-circumscris:pericol de rupere, torsiune (splina) -aer subdiafragmatic-o.intestin -suspiciune ruptur gastroduodenal (administrm oral lipidol.gastrografin) -existena unor corpi strini nghiii (metalici,etc) -aer n cile biliare (ileus prin litiaza biliar) - Rx bazin: - traumatisme de abdomen inferior cu fracturi de bazin (vezica urinar, uretra, organe din bazin) - tergerea umbrei psoasului-hematom retroperitoneal, colecie lichidian -Rx torace (2 incidene): -diafragm ascensionat-abces subfreniic -pneumonie,pleurezie-n special diafragmatic -aer subdiafragmatic ,n secer -perforaii (30%) -hernie diafragmatic (Trendelenburg) -patologie asociat -Echo: -litiaz ci biliare, hidrops vezicular -lichid liber n peritoneu (ascit, snge) -anse pline cu lichid
190

-renal -alte invesigaii (n spital): angiografie, TC, endoscopie, puncie, puncie Douglas, pielografie, etc. G.DIAGNOSTIC- cauze abdominale: - apendicita acut - torsiune de organ -peritonita generalizat -traumatisme,urgene vase. -ileus mecanic ~tr.,embo!ie mezenteric -diverticulita -ischemie -pancreatita -traumatisme abdominale -HDS -invaginaia -HD inferioar -colica R., biliar H.DIAGNOSTIC DIFERENIAL: -infarct miocardic de perete posterior, inf. -insuficiena cardiac ac. de inim dr.,embolie pulmonarficat de staz-dureri hepatice drepte -durere diafragmatic:pleuropn.bazale -cetoacidoza diabetic (abd.sup.) -porfiria acut (colici abdom.) -febra mediteraneean familial -dureri iradiante coloana vertebral (TBC, artroze coxofemurale, bazin) -afeciuni acute digestive intraperitoneale (gastrita alcoolic, enterita acut, enterita regional, limfadenita mezenteric) -anevrism disecant de Ao -pericardita acut -saturnism acut i cronic -criza tabetic gastric -purpura reumatoid -zona zoster -HL esenial Medicul de familie i antecedentele personale patologice ca punct de plecare pentru:
191

1 .Perforaii de organe: APP- punct de plecare: - coiecistopatii,ulcer intestinal -cancere digestive,diverticutite -colecii anexiale Diagnostic .debut brusc, dureros, stare de oc, iritaie peritoneal, aprare muscular, hiperestezie cutanat, iptul Douglas-ului, dispariia matitii hepatice, sughi, oprirea tranzitului (ileus dinamic) 2.Ocluzia intestinal: APP-punct de plecare :tumori, calculi, compi. parazitare, compresiuni externe, bride, torsiuni, invaginaii, strangulri Diagnostic: durere colicativ intermitent, sever, fr contracii, vrsturi alimentare bilioase >fecaloide, oprirea emisiei de gaze i fecale, Rx imagini multiple hidroaerice, agitaie intestinal, zgomote intestinale i peristaltice. 3.Hemoragie intraperitoneal: APP-punct de plecare:-ruptur de ficat, splin, rupturi vasculare (angiom, anevrism) -sarcin extrauterina, varice uterine -purpur abdominal (HENNOCH) Diagnostic:-durere vie, brusc -+ lipotimie -oc i semne de hemoragie intern traumatisme, femei 15-50 ani, accidente circulaie, suflu vascular abdominal (vasele abd.),simpt. 4.Torsiuni de viscere sau tumori abdominale APP-punct de piecare:-chist ovarian, anexe vezic biliar, splin,, mare epiplon, volvulus gastric, megacolon, tumori pediculate. Diagnostic:durere brusc, brutal, localizat, cu exacerbri, fr contractur, fr agitaie intestinal. Evoluie .spre sindrom peritoneal, ocluzie, hemoragie intern, sindrom de autointoxicare. 5. Infarct mezenteric
192

APP-punct de plecare: -ateroscleroz avansat (tromb^, cardiopatii emboligene, periarterit nodoas, trom bofkVW venei porte, traumatisme. Diagnostic: dureri violente abdominale, colaps, anxie, meteorism fr contractur, fr peristaltism, ans intesti^ mpstat, dureroas. -diaree hemoragic (24 ore), ileus dinamic, peritonit. 6. Peritonite acute primare sau secundare APP-punct de plecare: infecii, coci, colibacili, gram neg^traumatism v ,; Diagnostic: durere difuz abdominal, vrsat^ greuri, sughi, constipaie, febr, slbire rapid, durere ' decompresiune, aprare muscular, sensibilitate n Douglas* 7.Inflamaii acute viscerale APP-punct de p!ecare:-apendicita acut, colecistita a<v (gangrenoas, flegmonoas) Diagnostic: durere cu localizare caracteristic, stgf general alterat, stare toxic, colaps, iritaie peritoneal locai^ hiperestezie, plastron apendicular, hidrops vezicular. 8. Hernia ncarcerat APP-punct de plecare: orificiile inghinale, crurai^ ombilicale;intraabdominale (marele epiplon) Diagnostic; tumor herniar ireductibil, foarte dureroasa cu tegumente lucioase, sub tensiune;oprirea tranzitului de ga^ i fecale. Intraabdominale .ncarcerri intraparietale (a marel^ epiplon)-tulburri de tranzit, tumori dureroase 9. Pancreatita acut APP-punct de plecare.-obezi dup abuzuri alimentare alcool, litiazici biliari, traumatism abdominal Diagnostic:debut violent, durere abdominal ,,n bar Ig nivelul abdomenului superior, transfixiant, iradiant n stg., n spate.
193

-vrsturi alimentare, apoi bilioase -stare de oc, anxietate -lipsa de aprare muscular, absena sensibilitii DOUGLASULUI Laborator :hiperamilazemie, hiperamilazurie, hiperglicemie, glicozurie, VSH crescut, leucocitoz. 10. Infarctizri APP-punct de plecare:-reacii alergice, diferite infecii Diagnostic :stare febril, artralgii migratoare, purpur cutanat (SCHONLEIN), dureri abdominale, aprare muscular, uneori scaune hemoragice. I.TRATAMENT l ATITUDINE PRESPITALICEASC (pregtire scurt, energic, rapid): - repaus la pat, aspirare n caz de vrstur - nu inger nimic -abordare i.v. -corectarea volemiei (TA sczut, puls accelerat, tegumente palide, reci) -corectare acido-bazic (sol.saline Na CI 0,9%, Ringer) -EKG la pat -rezolvarea transportului n secia de chirurgie -analgezice neopiacee (pn ajunge la spital) mlalgin, demerol, baralgin, fortral, papaverin i opiacee n caz sigur de intervenie chirurgical - preoperator -oxigeno-terapie prin masc n caz de insuficien repiratorie -antibioticoterapie-cefaosporine+aminoglicozid n caz de infecii -n hemoragii-tratament hemostatic adecvat

194

Refluxul gastroesofagian CRGE) In practica medicului de Medicina Familiei

Definirea te rm e n ilo r: Refluxul gastroesofagian (R.G.E.) reprezint refluxul (rentoarcerea) coninutului gastric sau duodenal (cu pH acid sau alcalin) n esofag cu sau fr inflamaia esofagului. Esofagit de reflux (peptic) reprezint inflamaia mucoasei esofagiene datorat R.G.E. Epidemiologie Aceast patologie este n cretere : - 65% din aduli au prezentat pirozis - 24% au avut simptome mai mult de 10 ani - 17% au apelat la medicaie simptomatic 1/sptmn - 24% au apelat la un consult medical Vrstele sunt toate afectate de la nou nscut fa vrstnic. -A m b e le sexe fiind n mod egal afectate. - Sarcina - 30-80% din gravide prezint pirozis zilnic. FACTORI DE RISC fumatul (nicotin) consumul excesiv de alcool cafeaua alimente ce scad presiunea sfincterului esofagian interior (SEI) (grsimi, ciocolat, ceap uscat - prjit, ment) alimente ce irit mucoasa esofagian (buturi, alimente condimentate, citrice) medicamente ce scad presiunea SEI : anticolinergice teofdin biocani de calciu (nifedipin, verapamil) betablocante
195

 nitrii ageni a adrenergici benzodiazepine eradicarea infeciei H. pyiori duce ta creterea secreiei de acid i la scderea neutralizrii acidului boli : - hipersecreia acid - sclerodermia (motilitate esofagian sczut i SEt incompetent) - sindromul Down, retardul mintal, paralizie cerebral la copii - diabetul zaharat stri fiziologice : - sarcina (hormonii progestativi scad presiunea SEI) - Obezitatea - activiti fizice n for, sporturi, grdinrit, reparaii auto traumatisme, o p e ra ii: - traumatism toracic - fistula tracheoesofagian corectat COMPLICAII complicaii : - stenoz, stricturi peptice 10-25% - hemoragie digestiv superioar (HDS) < 3% - ulcer esofagian - sindromul esofag Barrett (10%) - durere toracic noncardiac - cancer esofagian (pe epiteliu Barrett - adenocarcinom) ULCERUL ESOFAGIAN rar pe esofagita sau pe sd barrett ( s o lita r) clinic durere retrosternala exacerbata de alimente paraclinic = RX sau EDS
196

 complicaii = HDS, stenoza tratament = esofagita stenoza peptica pe esofagul dista! in timpul cicatrizrii clinic disfagie progresiva ia lumen < 1 3 mm solide-> semisolide -> lichide paraciinic = rx sau eds eds => stenoza deasupra cardiei tratament: medical ; eds ( dilatatii cu bujii sau balonas ) ; chirurgical hemoragia digestiva superioara de obicei mica rar ( <2,5 % ) datorita esofagitei sau ulcer clinic hematemeza cu snge rou dar de obicei melena ( hds e mica ) paraciinic doar eds tratament de obicei medical = ppi sd barrett sau endobrahiesofag def = metaplazia epiteliului esofagian malpighian cu epilteliu cilindric gastric sau intestinal morfologie exterioara esof = n; raporturi esofagiene = n epidemiologie - incidena ( cameron ) = 4 %ooo. - eds (cgf 1987 -1995 ) = 0,3 % patogenie = RGE => modalitate de aparare la acid CANCERUL ESOFAGIAN adenocarcinom = pe sd barrett lung cu metaplazie intestinala relaie cu BRGE carcinom epidermoid = pe mucoasa normala
197

 factori etiologici = fumat ( mestecat tutun ), alcool, alimente condimentate ( henan - china ) cancer ori sincron sau metacron concluzii tratamentul in stadiul de reflux gastro -esofagian sau esofagita necomplicate metode terapeutice stil de viata * terapia posturala * regim alimentar * medicamente favorizante = de evitat * tratament medical tratament chirurgical - nb pot ameliora simptomatologia dar nu vindeca esofagita! stil de viata fumat = - mpiedica clearence-ul esofagian - creste frecventa relaxarilor sei obezitatea - nu sunt diferente semnificative (lundell 1995) - scdere ponderala la cei cu > brusca - activitate fizica terapie posturala = doarme < 20 valabil doar reflux nocturn ortostatism postprandial masa de seara la 19oo volum alimentar evitat: - aplecare - depanare auto - sport de fora regim alimentar > volum / pres intragastrica
198

 ntrzie evacuarea gastrica scad pres sie irita mucoasa esofagiana tip - condimente, ceapa roii ( suc ) - grsimi, prjeli - ciocolata ( m iorelaxant) - alcool ( scade pres sie , stimul secr., irita n t) - alte buturi - dependent de ph coca cola = ph 2,35 + cofeina - independent de osmolaritate ( c e a i) - lapte = dependent de grsimi medicatia utila in brge prokinetice metoclopramida domperidon cisaprid trimebutina antisecretorii anti h2 anti h+ medicatie topica sucralfat alginat diosmectita medicatia prokinetica mod de aciune - contractia sie - ciearence esofagian - evacuare gastrica eficienta in esofagite de grad a / b asociere cu antisecretorii
199

 dup antisecretorii scad frecventa recidivelor antisecretorii - ideal dispariia rapida a simptomelor ph / 24 h > 4 cicatrizare rapida a leziunii ( 4s) control simptome atipice prevenia recidivelor dupa stoparea raport pret / eficienta favorabil necesar ph > 4 > 21 h / zi 8 s ( beli et al 1992 ) antisecretorii - h2 blocanti ( cimetidina 1600 mg / z i ) ranitidina 300 mg / zi famotidina 40 mg / zi nizatidina 150 mg / zi roxatidina 150 mg / zi - doze duble - doze fractionate - efect mai slab ca ipp antisecretorii - ipp omeprazol 20 - 40 mg / zi (omedar) pantoprazol 20 - 40 mg / zi lanzoprazol 30 mg / zi rabeprazol 20 mg / zi esomeprazol 40 mg - mai aproape de ideal - efect 36 h = administrare unica - uneori doze duble ( 80 mg / zi ! ) - timp lung pt cicatrizare durabila 8 -1 2 s - cazuri severe = asociere cu prokinetice

200

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Laurent Karila - Le book des ECN - Ed.Medical Univ. iuliu Haieganu - Cluj Napoca, 2011 2. Harrison - Principiile Medicinei Interne - Ed. Teora, Ed. XIV 3. L. Gherasim - Medicina Intern - Ed. Medical, Bucureti, 1999 4. J. Braun - Ghid clinic - Ed. Medical, Bucureti, 1997 5. A. Jompan - Medicina Familiei, Ed. Eurostampa, Timioara, 2011 6. A. Jompan - Elemente de Medicina Familiei i ghiduri de practic, Ed. Helicon, Timioara, 1999 7. A. Jompan, I. Crsnic, V. Dumitracu - Analizele de laborator Tn practica Asistenei Medicale Primare, Ed. Eurostampa, Timioara, 2006 8. A. Restian - Bazele Medicinei de Familie, Ed. Medical, Bucureti, 2000 9. Colegiul Medicilor din Romnia - Ghiduri de practic medical - Ed. Info Medica, 2001 10. D. Matei - ndreptar practic de Medicina Familiei - Ed. Medical Amaltea , Bucureti, 2009 11. J. C. VAN ES - Medicul de familie i pacientul su - Ed. Libro, Bucureti, 1997 12. Maria Puchi - Medicina practic - Ed. V. Goldi University Press, Arad, 2012 13. Asoc. Med. American - Primul ajutor n urgenele edicale, Ed. Lider - Bucureti, 1990 14. Dorothee Bergfeld, Bettina Assmann Sauerbrey - Ghid e urgene medicale - Ed. Medical, Bucureti, 1998
201

ANEX PREZENTARE CAZ CLINIC

P A CIEN T............................................................. S E X ...... VRST P R O FESIE................................................ Dg. clinic: co m p le t.................................................................... asoc. pat.................................................. .................. complicaii

APRECIERE Apreciere de pacient Poziia i examinare pacient Examinarea a fost compi. Diagnosticul corect, , complet [Tratamentul adecvat

INSUF.

SUFI CIENT

BINE

FOARTE BINE

ROF.UNIV. DR. A. JOMPAN

.UNIV.DR..............................

203