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INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

Definicin y Epidemiologa Las venas de los miembros inferiores son las responsables de que la sangre ascienda hasta el corazn en cantidad adecuada a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulacin y reserva hemodinmica, con independencia de la postura y la actividad muscular del individuo (Juan Sams J, 2002), para lo cual precisa de la existencia de vas venosas y de bombas que permitan la movilizacin de este flujo. Hay dos sistemas venosos diferenciados en las extremidades inferiores: el Superficial (SVS) y el Profundo (SVP), unidos por las venas perforantes o comunicantes. Las venas del Sistema Superficial tienen unas paredes ms finas, estn rodeadas por tejidos fcilmente distensibles, se distribuyen en forma de red y presentan una gran variabilidad individual en la localizacin. El Sistema Profundo, alberga el 90% de la sangre venosa de los miembros inferiores, presenta paredes ms gruesas y con menor capacidad de distensin. Disponen de un sistema de vlvulas semilunares enfrentadas, que hacen que el flujo sanguneo vaya en direccin ascendente y centrpeta (del SVS a SVP). Adems, para que la sangre se mueva en contra de la gravedad, la contraccin de los msculos de la pierna acta como una bomba (Feied C, 2002). La Insuficiencia Venosa Crnica (IVC) es un estado de dificultad para el retorno venoso, con independencia de la postura y la actividad, pero ms notorio en una bipedestacin inmvil, y en el que la sangre venosa fluye en sentido opuesto a la normalidad (desde el SVP al SVS). Las varices son venas que presentan dilataciones permanentes y patolgicas, con alargamiento y flexuosidades. Aparecen mayoritariamente en los miembros inferiores. Son consideradas la cara visible de la IVC (Villa i Coll MA, 1995; De Burgos Marn J, 1998). La IVC es la enfermedad vascular ms frecuente, hasta el 71% de los pacientes que acuden a la consulta del mdico de familia presentan algn signo o sntoma compatible con IVC, el 17% en los estadios ms avanzados de la enfermedad con cambios trficos cutneos (lvarez-Fernandez LJ, 2008); es 5 veces ms frecuente en la mujer (Daz Snchez S, 2001).

Cmo se forma?
El mecanismo implicado en la aparicin de IVC es la incompetencia de las vlvulas venosas, secundaria a la destruccin de las mismas (traumatismo, recanalizacin de un trombo, etc.) o por un defecto idioptico de la pared venosa que producira una dilatacin excesiva y la separacin de las vlvulas. Las principales causas de IVC se recogen en la tabla 1:

Tabla 1. Causas de aparicin de Insuficiencia Venosa Crnica Primaria o Idioptica Idiopticas Congnitas Fistulas arteriovenosas congenitas (Sd de Klippel - Trennauney) Secundaria Sobrecarga (hipertensin venosa) Multiparidad Sedentarismo Ocupacional (ortostatismo prolongado) Actividad deportiva intensa y prolongada Obstruccin flebtica ( tromboflebitis) Traumtica Accidental Iatrognica

Agenesia Insuficiencia valvular

Malformaciones valvulares

Otras posibles causas: Tumores compresivos Infecciones Fstulas arteriovenosas adquiridas

El fallo valvular provoca el aumento de la presin hidrodinmica en el torrente venoso de los miembros inferiores que favorece el paso de sangre desde el sistema profundo al superficial, y la consecuente aparicin de las varices. Esta hipertensin venosa daa la microcircularcin y aumenta la presin transmural de los vasos postcapilares, con la consiguiente exudacin de lquido, edema y mala oxigenacin de los tejidos circundantes. Todos estos cambios favorecen la aparicin de sntomas locales, inflamacin, infeccin, trombosis y la necrosis tisular, dando lugar a las complicaciones de la enfermedad (Daz Snchez S, 2001; Nicolaides AN, 2000). (Tabla 2) Tabla 2. Principales factores de riesgo asociados a la IVC adems de la edad (Gesto-Castromil R, 2001) Hombre Vida sedentaria Sobrepeso Antecedentes familiares Profesin de riesgo El 19% no presenta ningn factor de riesgo asociado. Mujer Embarazo Vida sedentaria Antecedentes familiares Sobrepeso

Cmo se manifiesta?
La insuficiencia venosa crnica, adems de la asociacin a dilataciones varicosas en mayor o menor grado, se manifiesta con uno o varios de los siguientes sntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres musculares e hinchazn en miembros inferiores; que empeoran con el ortostatismo o calor y mejoran con el decbito y el fro. La gravedad de los sntomas no se corresponde con el tamao o extensin de las varices, ni con el volumen de reflujo, y muchos de estos sntomas se hallan presentes en personas sin patologa venosa. Los sntomas se incrementan en relacin directa a la edad del paciente y adems existen diferencias entre los sexos con respecto a la sintomatologa, el prurito, la pesadez y el dolor son ms frecuentes en mujeres, cuyos sntomas pueden empeorar con la menstruacin, el embarazo y con tratamientos hormonales sustitutivos o anticonceptivos orales (Feied C, 2001; Daz Snchez S, 2001; London N, 2000). En el hombre la manifestacin ms frecuente es el prurito. Las complicaciones ms frecuentes se presentan el la tabla 3: Tabla 3. Complicaciones de la Insuficiencia venosa crnica Cutneas Pigmentacin (Dermatitis ocre) Eccema varicoso Hipodermitis Celulitis lcera flebosttica Vasculares Hemorragia Tromboflebitis superficial Trombosis venosa profunda Linfangitis

Lipodermatoesclerosis Atrofia Blanca

Desde el punto de vista morfolgico, las varices se clasifican en (Villa i Coll MA, 1995): Telangiectasias o Araas vasculares: confluencia de varculas intradrmicas con un dimetro inferior a 1 mm permanentemente dilatadas. Varices Reticulares: dilataciones de venas de pequeo calibre (1-3 mm), generalmente en cara externa del muslo, pierna, rodilla y en el hueco poplteo. Venas varicosas: venas subcutneas permanentemente dilatadas con un dimetro superior a 3 mm en bipedestacin. Varices tronculares: dilataciones varicosas a nivel de vena safena o ramas de la misma. La Clasificacin aceptada internacionalmente es la CEAP acrnimo que integra los datos clnicos (C), etiolgicos (E), anatmicos (A), fisiopatolgicos (P) (Nicolaides AN, 2000), recomendada la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular. (Tabla 4)

Tabla 4. Clasificacin clnica de la Insuficiencia venosa Crnica La letra C evala los hallazgos clnicos C0 C1 C2 C3 C4 No hay signos visibles o palpables de lesin venosa Presencia de telangiectasias o venas reticulares Varices Edema Cambios cutneos relacionados con la patologa venosa (ej: pigmentacin, lipodermatosclerosis...) sin ulceracin Pigmentacin o eccema Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca: mayor predisposicin para el desarrollo de lceras venosas Cambios cutneos con lcera cicatrizada Cambios cutneos con lcera activa

C5 C6

Despus del nmero se escribe la letra "A" si el paciente est asintomtico y "S" si presenta sntomas La letra E se refiere a la etiologa Ec Ep Es Enfermedad congnita Enfermedad primaria o sin causa conocida Enfermedad secundaria o con causa conocida (ej: postraumatismo, Sndrome Postrombtico...) La A describe los hallazgos anatmicos encontrados con el Eco-Doppler Venas superficiales (As)* Venas profunda (Ap)* Venas perforantes* * Se aade un nmero en funcin de la vena afectada

La P hace referencia a la fisiopatologa PR PO PR, O Reflujo Obstruccin Ambos

Adems, ha de usarse una escala que mida la incapacidad causada por la IVC: 0: paciente asintomtico. 1: paciente con sntomas, no precisa medidas de compresin. 2: paciente que puede trabajar 8 horas slo con medidas de compresin. 3: paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresin.

Cmo se diagnostica?
Anamnesis y examen fsico Se deben conocer los antecedentes personales y familiares de patologa venosa, obesidad, profesin (ortostatismo prolongado), estreimiento e historia obsttrica (existe una recidiva del 99% durante la gestacin). La inspeccin debe realizarse con el paciente en bipedestacin. A menos que la dilatacin venosa sea severa, el aumento del tamao no indica patologa por s solo, ya que puede variar en determinadas circunstancias como la temperatura ambiental, y la constitucin del individuo de forma que en personas delgadas las venas superficiales pueden parecer grandes, mientras que en obesos las varices pueden no ser visibles. Igualmente se deben de observar los posibles trastornos cutneos. La palpacin no solo debe centrarse en los trayectos venosos, sino tambin es necesario valorar los pulsos arteriales. Tcnicas Auscultacin con Doppler: se utiliza para detectar el reflujo venoso. Se coloca la sonda Doppler en un ngulo de 45 con respecto a la piel y orientada en la direccin del eje de la vena a examinar, se comprime la vena distalmente a la sonda, oyndose el sonido del flujo antergrado. Al liberar la compresin, si el sistema valvular es competente no se oir ninguna seal y en caso contrario oiremos el sonido del flujo retrgrado (Kim J, 2000). Esta maniobra se repite varias veces a lo largo del recorrido venoso. Presenta una especificidad entre el 73 y 92%, con una sensibilidad entre el 80 y 97%. En el momento que se objetive reflujo, es necesario el eco-doppler para localizar la insuficiencia venosa. Pletismografa neumtica: se fundamenta en la deteccin y medicin de los cambios de volumen. Su uso se limita a situaciones en las que no se disponga de eco-doppler o cuando se desea cuantificar numricamente la IVC de un ensayo clnico. ndice Tobillo/Brazo: es importante realizarlo ya que el tratamiento con las medias o los vendajes compresivos est contraindicado si el ndice es <0.9. Eco-Doppler: es el nico procedimiento no invasivo que aporta la informacin topogrfica y hemodinmica de la circulacin venosa de los miembros inferiores en tiempo real. Debe realizarse con el paciente en bipedestacin, ya que nos permite valorar el comportamiento valvular bajo la presin hidrosttica real y la respuesta a diferentes maniobras que simulan el comportamiento fisiolgico del torrente venoso. Es la prueba de imagen estndar para el diagnstico de la insuficiencia venosa, y del resto de enfermedades de las venas, pues puede detectar el reflujo en las venas perforantes o del SVP y la presencia de trombos. A todo paciente se le debe realizar un Eco-Doppler antes de cualquier tipo de tcnica quirrgica. Ha desplazado totalmente a la flebografa descendente.

Cmo se trata?
El tratamiento de la insuficiencia venosa depende de los sntomas, de la extensin de la enfermedad en las extremidades inferiores, de las expectativas del paciente, y de la posibilidad de ofrecer un beneficio duradero, ya sea con respecto a la apariencia o la mejora de los sntomas. Medidas generales (Fronek HS, 2002; Viver E, 2004) Obesidad: intentar evitar o corregir el exceso de peso. Sedentarismo y ortostatismo prolongado: se deben evitar situaciones que supongan perodos prolongados de bipedestacin inmvil. Calzado y vestimenta: evitar prendas excesivamente apretadas que dificulten el retorno venoso. Recomendar el uso de calzado cmodo y fresco con un tacn de menos de 3 cm de altura. Temperatura: existe una mejor tolerancia de climas fros y secos, el uso de vendas fras y el empleo de hidroterapia mejora los sntomas. Es recomendable evitar exposiciones a fuentes de calor. Fomentar la actividad fsica: resulta favorecedor cualquier tipo de ejercicio que estimule la bomba muscular. Destacan la natacin y deambulacin en el agua, ya que adems de estimular la bomba muscular acta proporcionando una presin hidrosttica progresiva asociada a la hidroterapia previamente citada. Estreimiento: es recomendable corregirlo para prevenir la hipertensin intraabdominal, favorece la aparicin y desarrollo de la IVC. Tratamientos hormonales: el uso de anticonceptivos orales y tratamiento hormonal sustitutivo no son recomendables, por aumentar la sintomatologa asociada a la IVC y el desarrollo de trombosis venosa, su utilizacin debe individualizarse en cada caso. Medidas Fsico-Posturales Reposo con elevacin de los miembros inferiores sobre el nivel del corazn durante 15-30 minutos varias veces al da, para reducir la sintomatologa y el edema. Elevacin de miembros inferiores durante el descanso nocturno entre 20-25 cm, para reducir el edema, lo que favorece la colocacin de la compresin elstica diaria. Masaje: debe realizarse en forma de expresin de los miembros de abajo a arriba. Hidroterapia (Cura de Kneipp): duchas y masajes con agua fra o bien alterando agua fra con tibia para estimular el tono venoso. La inmersin con o sin deambulacin en el agua favorece el retorno venoso. Medidas de Compresin La compresin elstica es la medida conservadora que ha demostrado ser ms eficaz en el tratamiento de la insuficiencia venosa crnica, si se emplea de manera correcta. (Viver E, 2004). Mejora el retorno venoso, el edema y la sintomatologa al reducir la presin venosa y el reflujo, retrasa la evolucin de la enfermedad (Lapiedra O, 2004). Su uso est indicado en todos los pacientes que presenten sintomatologa de IVC o Varices, y que tengan un ndice Tobillo/Brazo >0.9. Existen contraindicaciones de utilizacin (SEACV, 2003) (Tabla 5). Tabla 5. Contraindicaciones de las medidas de compresin elsticas Contraindicaciones de las medidas elsticas Absolutas Isquemia arterial de extremidades con un ndice tobillo/brazo 0,6 Dermatitis (alrgica o sptica) Artritis reumatoide en fase aguda Hipersensibilidad o alergia al tejido Relativas ndice tobillo/brazo entre 0,6-0,8 Insuficiencia cardiaca inestable Hipertensin arterial

Se dispone al menos de dos sistemas de compresin, que se distinguen en cuanto al momento en que actan: compresin elstica que ejerce presin pasiva en reposo y activa durante el ejercicio, y compresin inelstica o de contencin que ejerce presin durante el ejercicio pero no en reposo. Su uso debe ser individualizado, adecuando la compresin de las mismas a cada paciente y a la presencia de patologa o situaciones asociadas que contraindiquen su empleo (Viver E, 2004). Normalmente se emplean durante todo el da con la mayor compresin tolerada por el paciente. Medias de compresin elstica: aplican una presin decreciente desde el tobillo hasta la cintura o rodilla. Se clasifican segn la presin hidrosttica ejercida a nivel del maleolo, en medias de compresin ligeramoderada, compresin normal y compresin fuerte. La indicacin de cada clase guarda relacin directa con la severidad de la enfermedad a mayor sintomatologa o gravedad de las complicaciones. (Tabla 6) Tabla 6. Tipos e indicaciones de las medidas de compresin elstica Grado de compresin* Ligera-Moderada (8-17 mmHg) Normal (22-29 mmHg) Fuerte (30-40 mmHg) Indicaciones Telangiectasias, varices de pequeo tamao o escasamente sintomticas. IVC sintomtica. Prevencin de la aparicin o recurrencia de lceras venosas. Tratamiento del Sndrome Post-flebtico, linfedema, lceras venosas. IVC muy sintomtica.

* El grado de compresin se refiere a la presin en mmHg ejercida a nivel del tobillo. Es fundamental adaptar la talla de media a cada paciente, siguiendo las indicaciones de cada fabricante. El paciente ha de ser advertido de que las medias ha de ponrselas antes de levantarse de la cama, momento en que las venas de las piernas estarn menos repletas. La mayora de los pacientes respondern bien al uso de medias cortas (hasta la rodilla) pero en aquellos que presenten varices sintomticas en el muslo est indicado el uso de medias altas (Fronek HS, 2002). Un metanalisis con alguna deficiencia metodolgica concluye que las medias de compresin moderada de 10 a 20 mmHg sobre tobillo mejoran lo sntomas en pacientes con insuficiencia venosa leve. Menor presin es ineficaz y presiones ms altas no aportan beneficio adicional (Amsler F, 2008). Medias de compresin inelstica: se basa en la creacin de un envoltorio rgido alrededor de la pierna, de forma que proporciona presin durante la fase de contraccin muscular, pero no en reposo, lo que permite un mejor vaciado venoso. Es ms eficaz que la compresin elstica en los casos de mayor gravedad (lcera venosa, sintomatologa rebelde a otro tratamiento). Este tipo de compresin se puede aplicar por medio de (Fronek HS, 2002): Vendajes: su eficacia depende de la pericia en la colocacin. "Manga de Unna": prenda de algodn que se estira desde el tobillo hasta la rodilla, se ata con lazos por delante, lo que permite ajustar la presin. "Circ-Aid": serie de tiras de nylon que rodean la pierna y se ajustan mediante velcro. Sistemas multicapas: combinan caractersticas de los dos sistemas anteriores, con cierto grado de compresin en reposo. Son tiles en pacientes con lceras venosas con imposibilidad de hacer reposo de la extremidad (Viver E, 2004). Tratamiento Farmacolgico El uso de este grupo heterogneo de frmacos tiene como objetivo aliviar la sintomatologa congestiva venosa y disminuir el edema existente.

Los frmacos venotnicos, como la diosmina, escina (Castao de Indias) y Ruscus asculeatus mejoran la sintomatologa de la IVC con escasos efectos secundarios, como se ha visto en metaanlisis. Sin embargo, son necesarios ms estudios bien diseados antes de recomendar su empleo de forma rutinaria (Boada JN, 1999). La escina (castao de indias) reduce el edema a dosis de 300 mgr dos veces al da, puede ser utilizada en pacientes que no toleran o en los que la compresin esta contraindicada (enfermedad arterial perifrica) (Pittler MH, 2006). La pentoxifilina es eficaz en el tratamiento de las lceras venosas, asociada a medidas de compresin y parece serlo tambin sola. Puede producir trastornos gastrointestinales de carcter leve (Jull AB, 2001). La aspirina en pacientes sin contraindicaciones, puede acelerar la curacin de las lceras venosas crnicas (Layton AM, 1994). Terapia Invasiva Existen distintas tcnicas que se clasifican en funcin del mtodo de destruccin de la vena: qumica, trmica o mecnica. Su objetivo es anular o modificar el paso de la sangre por los vasos malfuncionantes para reducir la hipertensin venosa existente en el sistema venoso superficial. La eleccin de la modalidad depende del tamao de las venas anormales, su ubicacin, y la presencia o ausencia de reflujo venoso. Las tcnicas mnimamente invasivas, como la escleroterapia (qumica), radiofrecuencia o ablacin por lser (trmica) permiten conseguir el cierre de las venas superficiales y parecen ser al menos tan eficaces como la fleboextracin (Navas Hergueta ML, 2011). La fleboextraccin parcial o completa de la vena safena asociada a la ligadura de las venas perforantes incompetentes, sigue siendo la tcnica ms utilizada, debido fundamentalmente a los buenos resultados que presenta, aunque no existe un criterio claro para cuantificar el nmero de intervenciones que se pueden considerar xito o fracaso. Al cabo de 10 aos tras la intervencin, un 20-30% de pacientes desarrollarn varices de nuevo (Daz Snchez S, 2001; Villa i Coll MA, 1995; London N, 2000). Como toda intervencin quirrgica est sujeta a una serie de posibles complicaciones asociadas, graves (desgarro stripping de la vena femoral o arteria femoral) o ms leves y frecuentes (recidivas, hematomas, lesin neurolgica y celulitis regional). En la tabla 7 aparecen los criterios de derivacin a una unidad de ciruga vascular, las indicaciones y contraindicaciones de la ciruga (Villa i Coll MA, 1995; London N, 2000). Tabla 7. Criterios de derivacin, indicaciones y contraindicaciones de la ciruga en la IVC Criterios de derivacin a una unidad de Ciruga Vascular Pacientes con sintomatologa permanente que no responden a las medidas conservadoras. Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC: Tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia, lceras venosas con evolucin desfavorable y sndrome postflebtico. Paciente que cumpla criterios de intervencin quirrgica. Criterios de intervencin quirrgica Varices con sintomatologa de IVC, con afectacin de las venas safenas y/o venas perforantes. Varices poco sintomticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia). Varices recidivantes. Contraindicaciones para la ciruga Edad: en general no est indicada la ciruga de las varices en pacientes con ms de 70 aos. Linfedema.

Varices secundarias a Angiodisplasias o fstulas arteriovenosas postraumticas. Pacientes cuya clnica puede ser atribuida a otra patologa coadyuvante: osteoarticular, radicular. Obesidad mrbida. Varices cuya indicacin quirrgica se sustente en motivos estticos. Con criterio general, todos aquellos pacientes con riesgo quirrgico importante derivado de otra patologa asociada.

Escleroterapia: consiste en la inyeccin intravenosa de una sustancia irritante, aplicando posteriormente compresin, con el objeto de producir una fibrosis que oblitere la vena. El producto ms utilizado en Espaa es el polidocanol. En la actualidad, esta tcnica est indicada preferentemente en las telangiectasias, varices de pequeo tamao y varices residuales postquirrgicas (London N, 2000; Navas Hergueta, 2011). Lser: se puede emplear en el tratamiento de telangiectasias con buenos resultados en asociacin a la escleroterapia y en el tratamiento endovenoso de las varices. Presenta efectos secundarios a nivel local, de tipo esttico (cambios de pigmentacin y quemaduras superficiales). El tratamiento endovenoso, consiste en la introduccin de un catter de fibra ptica en el interior del vaso con un lser diodo. Se realiza de forma ambulatoria con anestesia local y control ecogrfico. El uso de este mtodo es una alternativa vlida y presenta resultados similares a la ciruga tradicional (Viver E, 2004). Esclerosis por radiofrecuencia (Venus Closure): consiste de un sistema de catteres endovenosos con un generador de radiofrecuencia que produce una quemadura en el interior del vaso con la consiguiente fibrosis y repliegue. Presenta buenas cifras de xito, pero alto coste. CHIVA (cura conservadora hemodinmica de la insuficiencia venosa ambulatoria): este mtodo puede estar indicada a cualquier paciente candidato a una fleboextraccin por varices primarias independientemente del tamao safeniano (Viver E, 2004). Requiere el marcaje previo con eco-doppler para evaluar la situacin hemodinmica del sistema venoso, individualizando el tratamiento acorde con la cartografa del paciente. Se debe poder realizar una deambulacin activa en el postoperatorio precoz para forzar el drenaje retrgrado venoso. Presenta buenos resultados a medio plazo y dada su escasa agresividad pueden beneficiarse pacientes que por su edad avanzada y/o procesos concomitantes tengan contraindicada la fleboextraccin.