You are on page 1of 2

(KOP DAN ALAMAT PEMOHON

)

FPA 03-a.01 Rev.0

…………………,………………………….
Nomor

:

Lampiran

:

Perihal

:

Yth.

Ketua Komite Akreditasi Nasional
Gedung Manggala Wanabakti Blok IV, Lt 4

Permohonan Akreditasi/
Perluasan Ruang Lingkup*)

Jl. Jend. Gatot Subroto – Senayan
Jakarta 10270

PERMOHONAN AKREDITASI
I.

Identitas pemohon
Nama laboratorium penguji/laboratorium kalibrasi/laboratorium medik/lembaga
inspeksi (LPK) *):
___________________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Telepon : _______________________ Faksimili : _________________________
Email : _______________________ (wajib diisi)
Pimpinan LPK : _______________________________________________
Jabatan

: _________________________________________________________

Personil penghubung : ________________________________________________
Jabatan

: _________________________________________________________

Nama organisasi induk (jika ada) :
___________________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Telepon : _______________________ Faksimili : _________________________
Email : _______________________
Pimpinan Organisasi induk : ___________________________________________
Jabatan : _________________________________________________________
*) pilih salah satu yang diperlukan.

Tanggal : 12 Maret 2012

1 dari 2

2) melampirkan bukti pembayaran biaya permohonan akreditasi. pihak lain ___________________________________________________________________ dengan alamat _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ 6) bersedia menyampaikan salinan Panduan Mutu dengan status terkendali (kecuali untuk penambahan ruang lingkup akreditasi) dan salinan akte pendirian / legalitas hukum. 5) bahwa dalam penyusunan dokumentasi mutu dan persiapan akreditasi oleh KAN. beserta dokumen-dokumen lain yang diperlukan dalam proses akreditasi.0 Calon penanda tangan sertifikat *): (Terlampir Daftar Riwayat Hidup – CV calon yang diusulkan) No Nama Jabatan 1 2 3 II. 7) bersedia melengkapi semua informasi yang dibutuhkan.a atau lihat FPA 03-a. Ruang lingkup akreditasi yang diajukan (lihat FPA 03-a.c) III. Pernyataan Dengan ini kami menyatakan bersedia untuk : 1) memenuhi persyaratan akreditasi KAN.01. Pimpinan organisasi : Tanda tangan : Nama : Jabatan : Tanggal : 12 Maret 2012 2 dari 2 .01 Rev. 4) tidak akan memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada personel KAN dan personel yang ditugaskan oleh KAN sehubungan dengan proses akreditasi selain yang telah ditentukan oleh KAN. kami menggunakan/tidak menggunakan yang kami maksud adalah: *) jasa konsultan dari pihak lain.FPA 03-a.01. 3) bersedia membayar semua biaya yang telah ditetapkan yang berkaitan dengan proses akreditasi.