CITOLOGIA CLNICA

ROTEIROS DE AULAS TERICAS E PRTICAS

CURSO DE FARMCIA E BIOQUMICA

PROFESSOR RESPONSVEL: JOS AIRES PEREIRA

5 Edio

Bragana Paulista SP

2010

1- COLETA DO MATERIAL PARA EXAME CITOLGICO Antes de realizar-se a coleta do material para exame citolgico, de fundamental importncia que o citologista clnico, patologista ou o clnico deixe montado todo o material para realizao dos esfregaos e fixao dos mesmos, como, por exemplo, lminas identificadas com o nome do paciente, nmero de pronturio nmero de registro e frasco para fixar os esfregaos, devidamente identificados. O ideal que o prprio citologista clnico ou patologtista faa a coleta do material, como, por exemplo em exames citolgicos por puno. Como isso geralmente no possvel, os clnicos e cirurgies devem saber colher o material, realizar os esfregaos corretamente e identificar aps a realizao desta. 2- IDENTIFICAO DO MATERIAL A identificao do material para a realizao de exames citolgicos, de fundamental importncia e de responsabilidade do profissional que realizou a coleta, Citologista Clnico, Patologista ou Clnico. 3- PREENCHIMENTO DA REQUISIO DO EXAME O preenchimento da requisio deve ser preenchido pelo profissional responsvel pela coleta (Citologista Clnico, Patologista ou Clnico) e todos os tens tm que estar devidamente preenchidos, como, por exemplo: nome completo do paciente, idade, sexo, local de nascimento, profisso, natureza e sede do material, informaes clnicas, diagnstico clnico, etc. imprescindvel, que o material seja encaminhado para o laboratrio de Citologia ou de Anatomia Patolgica logo aps a coleta para que o mesmo sofra o procediento tcnico correto. 4- REGISTRO DO MATERIAL ANATOMIA PATOLGICA NO LABORATRIO DE CITOLOGIA OU

importante que todo e qualquer material recebido no laboratrio de Citologia ou de Anatomia Patolgica, receba um nmero de registro, inclusive material para exame citolgicos, independente do local ou da natureza do material. 5- PROCEDIMETO TCNICO COM O MATERIAL PARA EXAME CITOLGICO No procedimento tcnico, vai ocorrer uma variao, conforme o tipo do material e o mtodo de coleta, como por exemplo: raspagem, puno, imprint, escovados e lavados etc. a) Raspado Aps a raspagem deve-se realizar o esfregao em lminas de vidro; essas devem ter uma extremidade fosca, onde deve ser colocada a identificao do (a) paciente. A raspagem muito utilizada para exames citolgicos de colo uterino,

mucosa oral, mucosa nasal, etc. A fixao tem que ser realizada logo aps a coleta do material. As coloraes utilizadas para citologia atravs de raspagem H.E (hematoxilina e eosina), Papanicolaou e Shorr. b) Imprint utilizado, por exemplo, em linfonodos, quando esses so extirpados cirurgicamente, pelo esfregao ou por uma firme presso da superfcie de corte contra a lmina. Fixar em seguida. A colorao mais utilizada para o imprint H.E. (hematoxilina e eosina). c) Escovado A tcnica de coleta atravs de escovado muito utilizada para cavidades, como, por exemplo, endometrial. A fixao tambm deve ser logo aps a coleta do material. d) Lavado O mtodo de coleta de material atravs de lavado muito utilizado para lavado gstrico, lavado brnquico, lavado vesical, etc.. Aps receber-se este material no laboratrio, o mesmo deve sofrer um processo de centrifugao. A centrifugao deve ser realizada em baixa rotao em centrifuga comum; assim, evita-se o rompimento celular. Aps a centrifugao, despreza-se o subrenadante e suspende-se o precipitado; deste realiza-se o esfregao e, em seguida, fixa-se a lmina em lcool. e) Puno A puno aspirativa pode ser utilizada para linfondos e tumoraes; aps a coleta do material deve-se, fazer os esfregaos e logo em seguida fixar os mesmos. Para puno de tireide importante corar uma lmina pelo Giemsa f) Lquido Os lquidos pleurais, lquidos ascticos e lquor, devem sofrer os mesmos procedimentos tcnicos dos lavados. Se houver demora, deixar em geladeira ou acrescentar igual quantidade de lcool a 50%. 6) Fixador Vrios so os fixadores utilizados nos exames citolgicos, porm o melhor fixador o lcool. lcool um bom fixador de antgeno, logo podemos obter bons resultados na himunocitoqumica. Lembrar-se que a fixao, sempre tem que ser logo aps a coleta do material. Aps a realizao dos esfregaos importante deixar uma lmina secar ao ar; pois permite o uso de corantes hematolgicos.

7) Colorao Vrias so as coloraes aplicadas na citologia, porm as mais utilizadas so H.E. (hematoxilina e eosina), Papanicolaou e Shorr.

TCNICA DE COLORAO DE EXAMES CITOLGICOS ATRAVS DA COLORAO H.E (HEMATOXILINA E EOSINA) 1) lcool absoluto passagem 2) lcool absoluto passagem 3) lcool absoluto passagem 4) Lavar em gua corrente 5) Corar pela hematoxilina 1 minuto 6) Lavar em gua corrente 7) Corar pela eosina 2 minutos 8) Lavar em gua corrente 9) lcool absoluto passagem 10) lcool absoluto passagem 11) lcool absoluto passagem 12) Xilol / lcol passagem 13) Xilol passagem 14) Xilol passagem 15) Xilol passagem 16) Montagem das lminas, com resina e lamnulas. 4

TCNICA DE COLORAO DE EXAMES CITOLGICOS ATRAVS DA COLORAO DE SHORR.

1) lcool absoluto passagem 2) lcool absoluto passagem 3) lcool absoluto passagem 4) Lavar em gua corrente 5) Corar pela hematoxilina 1 minuto 6) Lavar em gua corrente 7) lcool absoluto 1 minuto 8) Corar pelo corante de Shorr 2 minutos 9) Lavar em gua corrente 10) lcool absoluto passagem 11) lcool absoluto passagem 12) lcool absoluto passagem 13) Xilol / lcool passagem 14) Xilol passagem 15) Xilol passagem 16) Xilol passagem 17) Montagem das lminas, com resina e lamnula.

CITOLOGIA CLNICA CITOLOGIA DE LQUIDO PLEURAL, LQUIDO ASCTICO E LQUIDO SINOVIAL DERRAMES INFLAMATRIOS E NEOPLSICOS Grande parte dos rgos alojados na caixa torcica e abdominal so recobertos, por uma membrana serosa. A pleura recobre os pulmes, o pericrdio o corao o peritneo as demais vsceras. PLEURA: a serosa que envolve o pulmo, sendo formada por dois folhetos; a parietal (voltada para a parte externa) e a visceral (voltada para os pulmes). Ambos os folhetos so formados por mesotlio e uma fina camada de tecido conjuntivo, que contm fibras colgenas e elsticas. As fibras do folheto visceral continuam-se, com as do parnquima pulmonar. Os dois folhetos delimitam uma cavidade inteiramente revestida pelo mesotlio. Em condies normais essa cavidade pleural virtual, contendo apenas uma pelcula de lquido que age como lubrificante, permitindo o deslizamento suave dos dois folhetos durante os movimentos respiratrios, impedindo o atrito entre o mesotlio visceral e o parietal. A pleura, como tambm o revestimento de outras cavidades serosas (peritneo e pericrdio), uma estrutura de elevada permeabilidade, o que explica a frequncia de acmulo de lquidos no seu interior, devido transudao de plasma atravs dos capilares, provocado por processos inflamatrios e neoplasicos. As leses da pleura representam geralmente complicaes de outras doenas, raramente as infeces so originadas na prpria pleura com duas excees: a) Infeces bacterianas primrias da pleura ou um mesotelioma (neoplasia). b) As infeces secundrias entretando so extremamente comuns. Temos trs tipos de derrames pleurais: - INFLAMATRIO - NO INFLAMATRIO - NEOPLSICO As inflamaes da pleura dependem de sua fase ou agente causal, os mais frequntes so a tuberculose, pneumonias, infartos, febre tifide, blastomicose e outras doenas gerais. As no inflamatrias so causadas geralmente por insuficincia cardaca, insuficincia renal, insufuciencia heptica (cirrose) e deficincias linfticas. A pleura pode ser acometida por tumores primrios ou secundrios. As metstases so muito mais frequentes que os tumores primrios. Os tumores primrios podem ser benignos ou malignos. Os benignos originam-se do tecido conjuntivo, ou ainda dos vasos linfticos e vasos sanguneos da subserosa. O tumor maligno primrio importante o mesotelioma. Tem crescimento sarcomatoso e invasivo e apresenta aspectos histolgicos variveis, com clulas fusiformes achatadas, do tipo das clulas mesoteliais ou de fibroblastos; em outras reas o aspecto e adenomatoso e glandular, com clulas hipertrficas, semelhantes s clulas epiteliais.

As metstases mais comuns na pleura provem de neoplasias malignas dos pulmes ou das mamas. PERITNEO: uma membrana serosa de revestimento da cavidade abdominal, que envolve os rgos ali contidos. O peritneo uma lmina contnua. Tambm apresenta dois folhetos; o parietal, que mais externo revestimdo a parede abdominal e o visceral, que reveste as vsceras, de modo que entre os rgos e a parede forma-se uma lmina com dois folhetos, denominada ligamento. O revestimento mesotelial desta cavidade deve ser sempre considerado na mesma categoria do revestimento da cavidade pleural e pericrdica, uma vez que todas reagem de modo semelhante a inflamao e apresentam tipos semelhantes de neoplasias. O acmulo de lquido seroso, conhecido como ascite, pode ser encontrado em diversas condies, mais frequentemente na insuficincia cardaca e hipertenso arterial. As inflamaes tambm causam o acmulo de lquido asctico. Estas inflamaes geralmente so causadas por bactrias das apendicites, lcera perfurada, colecistite, salpingite aguda, etc. Todas as bactrias podem estar implicadas em uma peritonite, mas as mais comuns so: Escherichia coli, estreptococos, S. aureus, enterococos, etc. Encontramos tambm processos inflamatrios por irritao como: o sangramento na cavidade abdominal produz irritao qumica e posterior inflamao. O mesmo ocorre na perfurao do sistema biliar e pancreatites agudas, onde ocorre o vazamento das enzimas pancreticas. CISTOS: Cistos pequenos e grandes so encontrados no revestimento peritoneal, a natureza em geral desconhecida e causam problemas no diagnstico, porque so percebidos na palpao como tumores. Podemos encontrar cistos que se originam de: clulas embrionrias multipotentes, divertculos do intestino, sistema urinrio, genitais masculinos e femininos e cistos de natureza maligna. Em geral os cistos so nicos, porm esporadicamente encontramos mltiplos unidos ou independentes, disseminados em toda a cavidade abdominal. TUMORES: praticamente todos os tumores do peritneo so malignos, sendo divididos em primrios ou secundrios. Os primrios so raros e chamados de mesoteliomas, reproduzindo de modo exato os tumores anlogos da pleura e pericrdio. Os tumores secundrios so comuns, e podem ocorrer atravs da propagao direta para o peritneo ou disseminao metasttica, que ocorre em qualquer tipo de neoplasia maligna em fase avanada de evoluo. As metstases podem ser originadas do trato gastrintestinal, pncreas, fgado, ovrios mamas etc. Estas trs cavidades tm em comum a origem embriolgica, com isso se apresentam muito similares, visto que so formadas por fina membrana de dupla camada de proteo. sempre anormal a efuso de lquidos para essas cavidades. Esses lquidos podem ser classificados em transudatos e exsudatos e somente um acmulo em torno de 250 ml poder ser observada radiologicamente. TRANSUDATOS: so geralmente de baixa gravidade especfica e pequeno contedo celular e pouca protena. Tem como resultado a filtrao de sro atravs das paredes de capilares intactas. Alguns transudatos podem conter sob infeco 7

secundria, uma esparsa populao de clulas do mesotlio que raramente chega a constituir um problema diagnstico. Densidade inferior 1.012. EXSUDATO: so geralmente de alta gravidade especfica, com alta concentrao celular e proteica. Os exsudatos resultam de um dano fsico na parede dos capilares devido presena de doenas inflamatrias, infecciosas e neoplsicas. Densidade acima de 1.020. CITOLOGIA DOS DERRAMES SEROSOS Componentes celulares benignos: l) Macrfagos (histicitos). Na citologia o termo macrfago se aplica para Designar, a funo celular de origem. Ncleo: so ovais, de forma arredondada e ocasionalmente lobulados, apresentam tamanho variado e posio excntrica; cromatina granular fina e uniforme, sem a presena de nuclolos. Citoplasma: abundante, bordas mal delimitadas, com presena de grande vacuolizao vesicular e fagocitose de hemcias e restos nucleares em diversas etapas da digesto. 2) Clulas mesoteliais. Elas desprendem do revestimento mesotelial das cavidades serosas. Ao serem encontrados nos derrames serosos elas j passaram por diversas fases de degenerao. Em consequncia, importante estabelecer a identificao baseando-se em clulas bem preservadas. Ncleo: so arredondados ou ovais e ocupam posio central; nas Clulas mesoteliais cubides ocupam posio excntrica. A variao de tamanho mais pronunciada que a variao de forma. As bordas nucleares so delicadas mais distintas e ligeiramente reticulares. A cromatina granular, fina e regularmente distribuda e em certas fases os cromocntros podem ser vistos. Mitoses podem ser notadas. Citoplasma: arredondado e abundante com bordas citoplasmtico pouco destacado, mas definido. As clulas mesoteliais tendem a formar grupos de vrias clulas que no excedem a dez (10). Se dispem, de forma plana com aspecto de mosaico e as vezes se agrupam em forma de roseta que no deve ser confundido com adenocarcinoma. 3) Clulas mesoteliais degeneradas. As clulas mesoteliais degeneradas mostram degenerao vesicular, com citoplasma vacuolizado. A cromatina est aumentada em quantidade, mas mostra um pontilhado grosso que a causa da condensao degenerativa. 4) Clulas inflamatrias. Nos derrames serosos encontramos a presena de eosinfilos, plasmcitos, linfcitos, neutrfilos e hemcias. De acordo com a natureza e a fase da inflamao, a proporo destas clulas aumentam, ou no.

PROCESSOS PATOLGICOS BENIGNOS DOS DERRAMES A) Os eosinfilos nos derrames Quando h predominncia de eosinfilos nos derrames, sugerido que o processo causado por pneumotrax traumtico ou espontneo, pneumonia, infarto pulmonar, neoplasia maligna e infestaes parasitrias e enfermidades alrgicas. B) Derrames inflamatrios supurativos agudos As peritonites e pleurites supurativas agudas so causadas por leses perfurantes de vrios rgos das cavidades serosas e consequente infeco bacteriana. A inflamao aguda tambm pode decorrer de propagao ao longo dos vasos linfticos. Neste tipo de inflamao predominam neutrfilos, leuccitos polimorfonucleares e em sua fase inicial, aparecem clulas mesoteliais mais ou menos degeneradas, escassos macrfagos e linfcitos com presena de restos celulares. C) Derrames inflamatrios no supurativos agudos O derrame pleural pode aparecer aps pneumonia, gripe, infarto pulmonar, abscesso subfrnico e abscesso heptico. H presena de neutrfilos, linfcitos em grande quantidade, macrfagos e clulas mesoteliais ativas, mostrando multinucleao e mitoses. A citologia dos derrames no por si s mtodo diagnstico. D) Derrames tuberculosos Os derrames devido a inflamao tuberculosa so serofibrinosos e podem ser de aspecto fibrinopurulento com presena de linfcitos, neutrfilos e algumas clulas mesoteliais. O predomnio de linfcitos pode conduzir a um diagnstico errneo de linfoma, mas na tuberculose os linfcitos se apresentam mais uniformes e maduros. Pode-se observar disposio destas clulas em rosetas. E) Derrames secundrios de cirrose heptica A citologia da ascite cirrtica importante por dois aspectos: possvel que se considerem malignas as clulas mesoteliais ativadas, pois elas se apresentam em grupos com ncleos aumentados, cromatina granulosa e nuclolos proeminentes, mas estas clulas distinguim-se das clulas do adenocarcinoma, pelos seguintes traos celulares: os ncleos das clulas mesoteliais so de forma e tamanho uniforme, com menor sobreposio nuclear e com presena de macrfagos ativos, neutrfilos e eritrcitos. A citologia pode indicar ocasionalmente uma transformao maligna de cirrose heptica em hepatocarcinoma.

F) Derrames secundrios da insuficincia cardaca congestiva O quadro celular similar ao de um derrame causado por cirrose heptica, mas os sedimentos so mais escassos. Os elementos celulares so reconhecidos apenas por centrifugao. DERRAMES MALIGNOS Consideraes gerais: Deve-se levar em conta que os tumores malignos dos rgos intra-torxicos e intra-abdominais produzem derrames de duas maneiras: a) Quando as membranas serosas esto diretamente afetadas por invaso tumoral, onde os tumores malignos se disseminam pelas membranas serosas, atravs de implantao metastticas e desprendem numerosas clulas malignas nas cavidades do corpo ou quando os tumores de rgos intra-torxicos e intraabdominais afetam progressivamente as suas membranas serosas, desprendendo pequena quantidade de clulas malignas nas cavidades orgnicas. b) Quando os derrames serosos forem produzidos por consequncia de transtornos circulatrios ou inflamao secundria. Neste caso o tipo celular importante para a possvel identificao de sua origem. Deve-se proceder da seguinte maneira para a identificao celular: - Se as clulas malignas so do tipo epitelial ou mesanquimal (carcinomatosa e sarcamatosa). - Se as clulas malignas so do tipo glandular, escamoso ou anaplsicas. - Se as clulas malignas possuem traos especficos indicativos de neoplasia primria ou metasttica. - Caractersticas das clulas malignas: - as clulas malignas dos derrames serosos originam-se na sua maior parte de um adenocarcinma que mostra traos tpicos de clulas glandulares, descritas a seguir: 1) TIPO ACINOSO: o mais comum e est caracterizado por agrupamento de clulas em forma de mrula. Existe superposio nuclear e ocasionalmente formao de rosetas com luz em seu interior. 2) TIPO TUBULAR: as clulas apresentam-se empilhadas em grandes colunas ( adenocarcinoma ). 3) TIPO SECRETOR DE MUCO: este tipo de clula maligna mostra vacuolizao intracitoplasmtica de muco. A clula em anel de sinete constitui a forma extrema deste tipo. 4) TIPO CILNDRICO NICO: as clulas malignas tem a forma cilindrica ou rubide com ncleos perifricos. 10

Em vista que os subtipos descritos so frequentes nos adenocarcinomas de diversos rgos: ovrio, corpo uterino, trato digestrio, mama, pulmo, prstata, no possvel determinar sobre base exclusivamente dos traos celulares, as localizaes primrias dos carcinomas, servindo a citologia apenas como guia, determinando tratamentos. CARACTERSTICAS DAS CLULAS MALIGNAS NCLEOS - vrias formas e tamanhos, com hipercromatismo, nuclolos grandes, duplos ou triplos, cromatina irregular e perda da relao ncleo/citoplasma, presena de mitoses atpicas e multinucleao. CITOPLASMA - com tamanho e formato variados, geralmente escasso, com relao ncleo / citoplasma alterada e necrose raramente observada. LQUIDO SINOVIAL O lquido sinovial normal contm um pequeno nmero de leuccitos, macrfagos, e clulas de revestimento sinovial, que se assemelham s clulas mesoteliais. Durante a fase aguda dos processos inflamatrios, o nmero de clulas est muito aumentado, sendo a maioria constituda por polimorfonucleares leuccitos. Nos processos inflamatrios crnicos, o lquido sinovial apresenta clulas sinoviais (mesoteliais), leuccitos e histicitos Em doenas como a artrite traumtica, clulas degeneradas da cartilagem podem ser observadas isoladas ou em ninhos. Clulas da cartilagem e fragmentos podem estar presentes tambm nas doenas degenerativas das juntas (osteocondrite) de vrias etiologias. Citologia nas desordens no malgnas: Sinovite vilonodular: Nesta sinovite, incluses acastanhadas de hemossiderina podem se observadas nos macrfagos e em clulas gigantes multinucleadas. Artrite Reumatide: doena de etiologia desconhecida, pode afetar pacientes de todas as idades, e diagnosticada pelo exame clnico e laboratorial principalmente. No lquido sinovial aparecem neutrfilos, contendo em seu citoplasma, 2 a 15 incluses redondas basoflicas. Estas clulas foram chamadas de rangcitos. Os rangcitos so considerados como clulas especficas para artrite reumatide apenas quando so encontrados excedendo 10% da populao de clulas do lquido sinovial. Gota e pseudogota: Os cristais podero ser encontrados livres ou fagocitados pelos polimorfonucleares leuccitos. Os cristais birrefringentes fazem o diagnstico de gota. A pseudogota uma doena inflamatria, freqentemente hereditria, causada pelo depsito de sais de clcio. Outros cristais como o de colesterol podem, ser ocasionalmente observados. 11

Citologia dos tumores malgnos envolvento as juntas muito difcil de fazer o diagnstico de um tumor malgno de origem sinovial, ssea ou cartilaginosa, no lquido sinovial. Existem casos relatados de sarcoma osteognico diagnosticado no lquido sinovial, dois dos quais eram provenientes do membro inferior e um do ombro. Tambm h relatos de tumores metastticos diagnosticados no lquido sinovial. Geralmente tumores malgnos envolvendo as juntas so incomuns, e o acmulo de lquido na articulao, como uma primeira evidncia da manifestao da doena raro.

L- 51 Lquido pleural neoplsico

L-51 Descrio microscpica:

L-52 Lquido pleural inflamatrio

L- 52 Descrio microscpica:

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CITOLOGIA DAS VIAS RESPIRATRIAS (CITOLOGIA DE ESCARRO, LAVADO BRNQUICO E ESCOVADO BRNQUICO). TCNICAS DE COLETA: Para diagnosticar doenas pulmonares atravs de citologia, podemos contar com alguns procedimentos tcnicos para a colheita do material. Temos: 1- ESCARRO: Expantneo. indicado de preferncia 3 amostras, para ter maior porcentagem de acerto no diagnstico. OBS: Em casos que o paciente no tiver escarro expontneo, o responsvel pela coleta dever provocar atravs de solues especficas o material para no conter s saliva. 2- RASPADOS BRNQUICOS SELETIVOS: a) Citologia broncoscpica: Graas ao uso do broncoscpico na citologia broncoscpica, nota-se a importncia dos lavados brnquicos, pois a amostra do material obtido diretamente da leso sem haver contaminao por saliva ou vetado o campo de viso durante o exame. Para o lavado e raspado tem que injetar soro fisiolgico com a introduo de uma cnula de aspirao especial capaz de lavar os brnquios realizando a colheita do material. b) Raspados e escovados brnquicos seletivo: Usados para diagnosticar carcinomas pequenos, localizados em brnquios segmentrios ou mais distantes, pois nas aspiraes raras vezes consegue diagnosticar esses carcinomas. Existem dois mtodos: Mtodo da bipsia transbronqueal: Depois da broncografia deve-se usar um catter de Metras, muito apropriado para o brnquio portador do tumor. Recomendase antes da intraduo do catter uma anestesia da mucosa respiratria. Existe dentro do catter uma conxinha para a radioscopia e aps faz-se um raspado, manipulando o instrumento umas 3 vezes a partir da obtem-se a amostra. Mtodo de escovado: Faz-se tambm o uso do catter de Metras, com 2 tipos de pequenas escovas de nylon, de preferncia a conxinha de bipsia, um linear e um flexivel de controle remoto aplicado na leso atravs do catter de Metras. Depois a amostra colocada sobre a lmina e fixada com lcool. 3- ASPIRAO COM AGULHA - BAF: Assim como h progressos nos mtodos radiolgicos para conseguir a localizao mais exata do tumor, a bipsia (BAF) tem sido um procedimento geralmente muito usado. Algumas objees a esse mtodo so: - O modo e as complicaes de pneumotrax, hemorragia, embolia gasosa e metstases por implantao. - O material aderido na ponta da agulha e aps estende-se sobre as lminas, e faz-se procedimento usual.

CONSTITUNTES CELULARES PRESENTES NA CITOLOGIA DAS VIAS RESPIRATRIAS CLULAS BENGNAS: Clulas epiteliais, clulas inflamatrias. 13

Clulas epiteliais: - Clulas escamosas (da mucosa oral) - Clulas colunares altas (trato respiratrio inferior) - Clulas colunares pequenas (trato respiratrio inferior) - Clulas parabasais e clulas de reserva - Clulas globosas, clulas multinucleadas - Clulas escamosas metaplsicas ( com vrios graus de atipia) Clulas inflamatrias: Neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e macrfagos. Cluas malgnas: Clulas derivadas de tumor primrio ou metasttico. CLULAS BENGNAS: ESCARRO 1) Histicitos alveolares

2) Clulas colunares do epitlio respiratrio: So infreqentes em material de escarro. Nota: A presena de clulas ciliadas no indica origem do material exclusivamente do trato respiratrio inferior, podendo ser originado no trato respiratrio superior. Saliva: secreo contendo principalmente clulas escamosa da mucosa oral. Este material no tem valor diagnstico nas leses pulmonares. ASPIRADO E LAVADO BRNQUICO: - Obtido por broncoscopia - Predominam clulas colunares ciliadas, da camada superficial do epitlio brnquico. - Macrfagos alveolares, so observados em quantidade moderada e clulas escamosas so vistas em pequena quantidade ou ausentes. - Clulas globosas so freqentemente observadas. - Clulas inflamatrias ocorrem com menor freqncia que no material de escarro. Clulas metaplsicas: (escamosa): - Formato: cuboidal, poligonal ou redondo. 14

- Citoplasma: eosinoflico, raramente cianoflico. - Ncleos: redondos, regulares e cromatina fina. - So clulas maiores que as clulas parabasais, porm so menores que s clulas escamosa da mucosa oral. - Com atipias: leve, moderada e severa. CLULA MALGNAS NO MATERIAL PULMONAR CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS OU EPIDERMIDE Quando invasivo poder ser classificado como: Bem diferenciado: clulas tumorais de vrios tamanhos, citoplasma abundante e orangefilo (devido produo de queratina), presena de clulas isoladas ou em pequenos agrupamentos, hipercromatismo nuclear e ncleos picnticos. Moderadamente diferenciado a pouco diferenciado: menor tendncia para a produo de queratina, poucas clulas orangefilas, aumento da % de clulas anfoflicas ou cianfilas, clulas menos bizarras, com menor variao na forma e no tamanho. A cromatina granular, grosseira e o nuclolo proeminente. CARCINOMA INDIFERENCIADO DE PEQUENAS CLULAS (OAT CELL CARCINOMA) As clulas so pequenas, com predomnio de ncleo (maior que o citoplasma). H rima de citoplasma cianoflico. H hipercromatismo nuclear e os nuclolos so ausentes. CARCINOMA INDIFERENCIADO DE GRANDES CLULAS No existe evidncia de diferenciao. As clulas so volumosas, anaplsicas e bizarras. O citoplasma cianfilo ou anffilo e no h queratinizao. ADENOCARCINOMA BRONCOGNICO Agrupamentos celulares, clulas isoladas, clulas grandes, ncleo grande, com relao ncleo / citoplasma alterada. Hipercromatismo nuclear, nuclolo grande e proeminente. O citoplasma moderado e anfoflico.

ADENOCARCINOMA BRONQUOLO-ALVEOLAR Adenocarcinoma bem diferenciado, normalmente papilfero; ocorre na periferia do pulmo. Dissemina-se atravs do parnquima, por meio da parede do 15

alvolo. As clulas so bem diferenciadas, tendem a uniformidade, em forma e tamanho. Podem Ter arranjo acinar ou papilar.

L-54 Citologia de escarro

L-54 Descrio microscpica:

L-55 Lavado brnquico (inflamatrio)

L-55 Descrio microscpica:

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L- 56 Escovado brnquico (inflamatrio)

L- 56 Descrio microscpica:

L- 62 Lavado brnquico (neoplsico)

L-62 Descrio microscpica:

L- 63 Lavado brnquico (tuberculose)

L- 63 Descrio microscpica:

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CITOLOGIA DO TRATO URINRIO HISTOLOGIA DO TRATO URINRIO CELULARES: COMPONENTES EPITELIAIS BENIGNOS E SEUS COMPONENTES

1- CLULAS EPITELIAIS TRANSICIONAIS SUPERFICICIAIS: as clulas superficiais transicionias so de tamanho e forma variada. Os ncleos variam em forma, podendo ser triangular polidrico ou oval. A variao de forma depende principalmente da hipertonia da urina. As clulas bem preservadas apresentam ncleos ovais, ou redondos, com partculas de cromatina finamente granulares. O citoplasma abundante, polidrico ou piriforme, com prolongamentos. A reao tintorial varia desde um verde azulado at verde-pardo. A borda celular possui uma colorao intensa, no entanto a zona perinuclear clara. 2- CLULAS EPITELIAIS MULTINUCLEADAS: no infrequente ocorrer multinucleao nas clulas superficiais. Estas clulas podem apresentar dois ou trs ncleos ovais e uniformes. raro, no entanto ver clulas gigantes sinciciais multinucleadas, apresentando um amplo citoplasma sincicial. Todavia, grande parte dos autores atribuem a multinucleao irritao ou inflamao ou cateterizao do trato superior. No se tem evidncias se este fato se relaciona com o crescimento neoplsico. 3- CLULAS TRANSICIONAIS PROFUNDAS: os ncleos so ovais e elpticos e a cromatina granular fina. As bordas nucleares so acentuadas em algumas ocasies, por condensao da cromatina. As clulas transicionais profundas possuem um citoplasma escasso, fusiforme ou colunar. O citoplasma parece ser translcido ou vacuolado e se cora em verdeazulado e plido, ao redor do ncleo. 4- CLULAS EPITELIAIS PAVIMENTOSA: as clulas epiteliais provenientes da uretra so componentes celulares normais. frequente a urina da mulher conter quantidade considervel de clulas pavimentosas, por contaminao vaginal. 5- ERITRCITOS E POLIMORFONUCLEARES NEUTRFILOS: em geral, em condies normais no aparecem hemcias. A hematria microscpica pode aparecer como um minsculo boto no material centrifugado. A hematria um dado importante de patologia renal intrnsica, de transtornos hemorrgicos sistmicos e de enfermidades extra-renais. A hematria macroscpica frequente nas neoplasias malignas, glomerulonefrites hemorrgicas, cistite hemorrgica, traumatismo e ditese hemorrgica. As hemcias quando aparecem em uma relao de mais de 1 para cada 5 picitos por campo de grande aumento, significa processo inflamatrio como pielonefrite, uretrite e cistite. A importncia dos leuccitos na urina no consiste sempre na sua quantidade, e sim na forma que estes se apresentam. Por exemplo, os cilindros leucocitrios e os glbulos brancos hialinos significam enfermidade inflamatria renal intrnsica.

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EXEMPLOS DE CAUSAS DE HEMATRIA: 1) Enfermidades sistmicas; prpura, hemofilia e leucemia; 2)Trato urinrio superior: neoplasia, pielonefrite, tuberculose, traumatismo, nefrolitase. 3) Trato urinrio inferior: cistite hemorrgica, neoplasia, clculos vesicais. OUTROS ELEMENTOS QUE APARECEM NA URINA: A uretrite e a cistite tricomonisica, so mais comuns em mulheres que em homens. Os homens apresentam estas afeces poucos dias depois do coito. Os protozorios aparecem no sedimento urinrio. Os ovos de Schistosoma haematobium podem aparecer na urina, sendo a mesma hemorrgica. A esquistossomase apresenta particular importncia pela relao com a carcinognese. Existem contaminantes no patgenos como o polen e talco (amido), etc. CLULAS ATPICAS BENIGNA: As clulas atpicas benignas ou discariticas so comuns nos casos de clculos urinrios, porque muitas vezes o epitlio suprajacente est ulcerado e inflamado e existe regenerao e metaplasia. A cistite intersticial ( Hunner ) pode originar considervel descamao de clulas epiteliais discariticas. A cistite glandular, pode descamar clulas glandulares mucosecretantes hiperplsicas, que simulam adenocarcinoma. Portanto lembrar que: nas inflamaes da bexiga, uretra, ureter, ou pelve renal, h presena de alteraes nas clulas uroteliais, que podem ser semelhantes s clulas malignas. Nos espcimes obtidos de pacientes com histria de infeco urinria crnica, contendo bactrias e clulas inflamatrias, comum encontrarmos clulas uroteliais com ncleos aumentados, binucleao, nuclolo eosinoflico e cromatina ligeiramente granular. Estes achados devem ser interpretados com cautela, e o diagnstico de cncer s poder ser feito na presena de forte evidncia de anormalidade intranuclear. LITASE URINRIA: Os processos erosivos e reparadores se alternam e descamam clulas alteradas que simulam malignidade. As clulas transicionais profundas ou intermedirias com alterao da relao ncleo / citoplasma e hipercromatismo, se exfoliam de forma individual e em aglomeraes. Os ncleos esto dispostos em desordem dentro da aglomerao celular. O contorno destas clulas indefinido. Podemos observar hemcias em particular, depois de um episdio de clica. CLULAS MALIGNAS: A anlise da urina importante para o diagnstico de tumores uroteliais, bem como para a realizao de exames preliminares para leses pr-cancerosas, sendo o carcinoma " in situ " de alto risco.

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O carcinoma urotelial ocorre com muita frequncia em trabalhadores das indstrias texteis, grfica, plstica, os quais esto expostos a substncias corantes, pois se identificam como cancergenos a 2-naftilamina, 4-aminobifenilo, e 4nitrobifenilo. Tambm notvel a grande incidncia de carcinoma de bexiga em indivduos expostos infeco endmica por Shistosoma haematobium. Com relao s amostras de urina nos casos de neoplasia maligna do urotlio, necessrio salientar que a hematria macro e microscpica um sintoma importante que persiste e se acentua medida que o tumor progride. 90% das neoplasias da bexiga urinria e ureteres so do tipo celular transicional. Muitas neoplasias benignas de clulas transicionais (papilomas), recidivam depois da cauterizao e se convertem em carcinomas invasores. PAPILOMA: Microscopia: clulas transicionais empilhadas, de espessura normal e ncleos uniformes. A polaridade conservada. Apresentam at sete camadas de clulas. Citologia exfoliativa: 1) descamao de clulas de aspecto normal em grupos densos com ncleos dispostos com regularidade e em situao central. 2) Hematria microscpica. 3) As glomeraes celulares consistem em clulas transicionais profundas, com ligeiro aumento nuclear, mas existe polaridade. 4) Quantidade regular de citoplasma preservado. 5) Observam-se aglomeraes papilferas bem preservadas. Observao: difcil de se distinguir um papiloma (tumor benigno) de um carcinoma urotelial papilfero grau I, preferindo-se referir em citologia, tumor papilfero urotelial. TUMORES UROTELIAIS: (Clulas transicionais) As clulas so redondas, com grande ncleo excnctrico, citoplasma cianoflico, borda mal definida. H grande celularidade e anaplasia. CARCINOMA UROTELIAL PAPILIFERO: As clulas so as descritas anteriormente. Grupos distintos de clulas dispe-se em uma faixa regular perifericamente, permitindo o diagnstico de tumor papilfero. CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS: H clulas grandes e anormais com um alto grau de pleomorfismo, com presena de formas caudadas e alongadas. A cromatina grosseira e irregular, muitos cromocentros de tamanhos e forma variada. Pode haver picnose nuclear, sendo uma forma distinta. O citoplasma pode ser muito abundante e frequentemente eosinoflico ou orangefilo.

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ADENOCARCINOMA: Assim como o carcinoma escamoso, tambm considerado um tumor primrio raro. A citologia tambm semelhante quela dos adenocarcinomas de outros locais. SARCOMA: Temos como evidncia o robdomiossarcoma, o qual envolve a bexiga, ureter ou rim. encontrado na urina somente aps a ulcerao do epitlio de superfcie. As clulas do tumor podem ser vistas no esfregao, contendo material sanguinolento (hemcias) e necrtico, os quais podem obscurecer as formas celulares do tumor. Ncleos pleomrficos, anormais, contendo mltiplos nuclolos so encontradas. As clulas contm pouco ou nenhum citoplasma. As bordas citoplasmticas geralmente so indistintas. ADENOCARCINOMA PROSTTICO: As clulas dispe-se em agrupamentos tridimencionais ou isoladas. Os ncleos so uniformes, algumas vezes com pleomorfismo. So redondos e a cromatina finamente granular. CARCINOMA RENAL: As clulas exfoliadas destes tumores podem ser identificadas em um nmero significativo de pacientes com a doena. O fundo do esfregao contm quantidade variada de hemorragia recente ou tardia ( pregressa ), mas as clulas inflamatrias no so normalmente numerosas e bactrias esto presentes somente em pequenos nmeros nos esfregaos. comum encontrarmos clulas com citoplasma cinza ou acastanhado, cianoflico, opaco e com borda mal definido. Os ncleos so grandes e excntricos. Algumas vezes os ncleos so extremamente hipercromticos, mas frequentemente vesiculosos, com poucos grnulos de cromatina e apresentando nuclolo proeminente. Eles podem ser reconhecidos mesmo nos estgios avanados de degenerao. H ocasies em que grupos de clulas tumorais tm caractersticas de um adenocarcinoma bem diferenciado de outros rgos. TUMORES SECUNDRIOS: Podem ser provenientes da extenso local do carcinoma do colo uterino, endomtrio ou reto ou outros tumores metastticos. Menos frequentemente, encontramos metstase de tumores provenientes de vrios stios para os rins. Nestes casos, podemos encontrar ou no, clulas representativas do tumor na urina. Um exemplo clssico o carcinoma broncognico ( pulmo ), com mltiplas metstase para os rins e para outros rgos.

L-64 Citologia de urina

L- 64 Descrio microscpica:

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CITOLOGIA DE LQUIDO CEFALORRAQUIDEANO (LQUOR) O lquido cefalorraquideano pode ser obtido mediante puno lombar do 3 ou 4 espao intervertebral e as vezes, mediante puno ventricular ou occipital, atravs de tcnica assptica. A presso normal menor que 180mm Hg em decbito lateral, mantendo a coluna em posio horizontal. Em casos de aumento da preso intracraneana, consequente a um tumor enceflico, edema cerebral, hemorragia e inflamao menngea, a extrao do lquor poder causar um pico de presso fatal, por herniao cerebral. Pode haver ocasies em que s se dispe de 2 ou 3 mililitros para se fazer o citodiagnstico. Se h suspeita de tumor enceflico, abscesso ou hemorragia, o lquido dever ser retirado com lentido, atravs de controle nanomtrico. MTODO DE CENTRIFUGAO O lquido deve ser cntrifugado imediatamente, 5 minutos, a 1500 rpm. Se a quantidade de lquido no for suficiente para ser centrifugado, aumenta-se o mesmo com soluo fisiolgica ou Ringer. Se o lquido no puder ser centrifugado logo aps a sua extrao, este dever ser tratado com quantidade igual de formol a 2%, alcol a 40% e soluo de Ringer para evitar autlise. A soluo constituda por 2ml de formol, 40ml de alcol etlico e 58ml de soluo de Ringer ou fisiolgica, poder ser guardada como soluo de depsito, constituindo-se em tratamento prvio do lquor. COMPONENTES CELULARES BENIGNOS DO LCR O lquor normal, praticamente no tem clulas, ou no mximo 5 clulas por mm3, sendo em sua maioria linfcitos. O exame citolgico do lquor no se limita a diagnosticar clulas tumorais, mas tambm para detectar estados inflamatrios. COMPONENTES ACELULARES DO LCR Os corpos amilceos, so estruturas proteinceas e esfricas, comumente encontrados no crebro de pessoas idosas e ocasionalmente aparecem no LCR. Ocasionalmente podem ser calcificados e mimetizar um corpo psamomatoso ou um fungo. Fragmentos de nervos mielinizados tm sido observados em casos de esclerose mltipla, durante um curso severo desta doena, que ocorre em mulheres jovens. OUTROS COMPONENTES CELULARES BENIGNOS QUE OCORREM EM DETERMINADAS CONDIES a) Pleocitose no tumoral A ligeira opacificao do lquido ocorre na pleocitose moderada, ou seja, quando est entre 100 e 500 clulas /mm3, como na meningite tuberculosa, meningite sifiltica, infeco viral e coriomeningite linfocitria. O lquido francamente turvo, quando a pleocitose excede 500 clulas /mm3 e significa infeco bacteriana. Em raros casos, se observam clulas pavimentosas superficiais, clulas ependimrias e eritcitos. As clulas pavimentosas podem ser provenientes da pele, 22

ao se fazer a puno lombar. As clulas ependimrias que se originam no epitlio ventricular so colunares baixas ou cubides e apresentam ncleos pequenos e excntricos. b) Neurnios e clulas glias Os neurnios e as clulas gliais no so constituintes normalmente encontrados no lquor. c) Clulas ependimrias e clulas coroideas As clulas de revestimento ventricular, que so de origem neuroectodrmica, possuem clios e blefaroplastos em sua borda livre. Na prtica, raro que estas clulas aparessam entre os componentes do LCR. A presena de clulas ependimrias no LCR, significa algum transtorno degenerativo do parnquima cerebral que afeta os ventrculos. O citoplasma destas clulas colunar baixo e as vezes ciliado. Os clios no so vistos sempre, porque degeneram no lquido. Os ncleos so ovais, e em situao paracentral e a cromatina delicada. As clulas corodeas carecem de clios e em adultos, os ncleos so pequenos e picnticos. d) Clulas da piaracnide O sistema piaracnodeo possui propriedades diversas, como cumprir funes do sistema reticuloendotelial e realizar uma atividade fibroblstica na reparao dos tecidos. Os histicitos, as clulas gigantes do tipo corpo estranho e as clulas mesoteliais pavimentosas da piaracnide que se transformam em fibroblastos, pertencem ao sistema piaracnodeo. e) Astrcitos No aparecem no lquor como clulas livres, a no ser que haja destruio das paredes ventriculares, por alguma neoplasia, infarto, ou manobra cirrgica. Os ncleos so redondos ou ovais, e se caracterizam por partculas finas de cromatina. As bordas nucleares no aparecem ntidas. O citoplasma exibe reao tintorial cianoflica. f) Oligodentrcitos Os ncleos so pequenos, redondos ou ovais e densamente tingveis. O citoplasma transparente e propenso degenerao. As clulas desnudas so semelhantes linfcitos. g) Microglia A microglia, que pertencia ao sistema reticuloendotelial, do SNC, praticamente no pode ser identificada no liquor. Denomina-se microglia s clulas de aspecto reticulocitrio que possuem ncleos escuros, poligonais ou indentados. Podem apresentar-se como clulas livres.

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h) Clulas nervosas. O citoplasma piramidal e possui prolongamentos multipolares. O ncleo redondo ou oval e se encontra em situao central. A borda nclear no est bem preservada, sendo indistinta. Existe um nico nuclolo proeminente. O neurnio varia de tamanho dentro de um mesmo estado fisiolgico. i) Macrfagos Os macrfagos mononucleares e multinucleados do LCR derivam do tecido fibrovascular e cumprem funo reparadora de tecidos. Muitas vezes identifica-se fagocitose de hemossiderina, melanina e outras partculas estranhas. CITOLOGIA DO LQUOR EM DESORDENS NO MALIGNAS Meningite bacteriana aguda Agentes: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, pneumococcos e outros organismos. caracterizada pelo predomnio de leuccitos polimorfonucleares. A glicose presente no lquor est reduzida e o nvel de protena aumentado. Meningite viral "assptica" e meningoencefalite Pode ser devido a uma variedade de RNA vrus. Os achados citolgicos so caracterizados por uma populao de linfcitos ativados. Leuccitos polimorfonucleares e macrfagos so ausentes ou pouco observados. A glicose prxima ao normal e o nvel de protena est somente ligeiramente elevado. Os achados citolgicos da meningite viral podem causar problemas no diagnstico diferencial com o linfoma maligno. Herpes simples A encefalite causada pela infeco do herpes simples (vrus do tipo I) caracterizada por necrose hemorrgica de crebro. O herpes vrus tipo II, pode causar tambm meningite. Meningite qumica Deve-se substncias qumicas, como agentes quimioteraputicos, ingetados no lquor; porm, raramente o lquor examinado nestas circunstncias, pelos mtodos citolgicos. Em alguns casos, podem se observados polimorfonucleares leuccitos e macrfagos ativados. Meningite crnica Tuberculose: Tem sido observada com um aumento em sua freqncia, devido AIDS. Os aspectos citolgicos dependem do estgio da doena. Nos estgios precoces, o lquor muito rico em clulas e apresenta linfcitos, plasmcitos, macrfagos ativados e polimorfonucleares leuccitos. Com a terapia, a 24

citologioa altera-se: os polimorfonucleares leuccitos esto reduzidos, e h um predomnio de linfcitos transformados, clulas monocitides e macrfagos. A presena de clulas gigantes multinucleadas tm sido notada. Meningite fngica O fungo mais comumente causador de meningite, particularmente em imunossuprimidos ou pacientes debilitados o cryptococcus neoformans. So organismos redondos ou ovais, medindo entre 4 a 10 micrmeros de dimetro, e so providos de cpsula mucide que pode ser facilmente visualizada pelo microscpio. O diagnstico poder ser confirmado atravs de colorao para muco, mucicarmin, cido peridico de schiff (PAS) e pela colorao da prata. Este tipo de miningite causa mnima reao citolgica, constituda por linfcitos maduros e ocasionalmente macrfagos. Outros fungos podem comprometer indivduos imunossuprimidos, como a Cndida albicans (monilase), mucormicose (zigomicose, ficomicose), e aspergilose. Meningite parasitria Cisticercose: causada pela larva do cisticerco, provenientre da Taenia soliun, e afeta o crebro. Os cistos so normalmente identificado pela tomografia computadorizada. Bipsia aspirativa de um dos cistos, poder mostrar escamas anucleadas e, algumas vezes, a cabea de uma larva. Toxoplasmose: Toxoplasma gondii. observado principalmente em neonata, comprometendo os olhos e o crebro principalmente. Com o aparecimento da AIDS, e da terapia imunossupressora, a forma de infeco cerebral em adultos tem sido muito mais comum. Os taquizotos (forma nucleada do parasita) tem sido identificado diretamente nos aspirados do crebro; entretanto, n h casos de identificao do parasito no LCR. CITOLOGIA DO LQUOR EM DESORDENS MALGNAS (TUMORES) Aspecto geral: a taxa relativamente baixa de diagnstico de glioma, se deve ao comprometimento infreqente da leptomeninge e das paredes ventriculares, pela invaso tumoral. Segundo alguns estudos, a propagao de um glioma primrio leptomeninge s se confirma pela histologia em aproximadamente 10% das bipsias e em 35% das necrpsias. GLIOMA: cerca de 40 a 45% das neoplasias primrias pertencem ao grupo do gliomas. Em geral, as clulas gliomatosas so menores que as clulas cancerosas e apresentam-se isoladas ou em aglomerados. O citoplasma escasso e as borda indistintas. As variaes de tamanho e forma dos ncleos, dependem do grau de malignidade dos tipos histolgicos. Astrocitoma: o de grau l e ll podem descamar clulas tumorais no LCR em raras ocasies. Os ncleos so de tamanho e morfologia uniformes, redondos ou ovais e as membranas nucleares so delicadas. Tipos: gemistoctico: infreqente o astrocitoma gemistoctico puro. Consiste de clulas gliomatosas caracterstica, com citoplasma escuro, verde25

azulado e com aspecto grosso e homogneo, semelhante a vidro esmerilhado. Os ncleos possuem posio excntrica. Astroblastoma: uma variedade rara de astrocitoma histologicamente distinta e que afeta o 3 e o 4 ventrculo em meninos ou adolescentes. A citologia mostra clulas ovides, fibrilares, dispostas em paliada. Glioblastoma multiforme: alm das celulas Gliomatosas redondas e pequenas, h clulas multinucleadas grotescas. Nas aglomeraes celulares, gliomatosas, distngui-se uma imagem nuclear em paliada. Os ncleos esto dispostos lado a lado, em filas, e o intervalo entre as filas consiste em tecido necrtico, de modo que este ordenamento denomina-se pseudopaliada. Tambm observa-se proliferao endotelial. Meduloblastoma: afeta com freqncia os crebros das crianas e em particular na linha mdia. Invade o teto do 4 ventrculo e s vezes descama clulas tumorais no LCR. Os ncleos so de tamanho mais ou menos igual aos dos linfcitos ativados e coram-se intensamente. A maioria das clulas so desnudas e formam pseudo-rosetas. Ependimoma: est em contato com as paredes ventriculares e pode exfoliar grupos de clulas tumorais que formam rosetas verdadeiras. As clulas tumorais so cubides ou colunares e contm ncleos excntricos. Oligodendroglioma: as clulas possuem ncleos redondos e bordas nucleares delicadas. O citoplasma mal preservado e os ncleos redondos e bordas nucleares delicados e os ncleos aparenta estar desnudos e se parecem com os do adenoma cromfobo. Existe considervel variao de tamanho. Pode existir calcificao concomitante. Adenoma hipofisrio: a maioria dos adenomas hipofisirio so adenomas cromfobos. Este tumor cresce com lentido e se expande acima da cela turcica, e o 3 vestrculo, erosando ao mesmo tempo o piso celar. Esse tumor pode recidivar e exfoliar clulas adenomatosas no LCR. Os ncleos so moderadamente grandes, redondos a ovais, porm de tamanho uniforme. A borda nuclear delicada e nitidamente delimitada. Geralmente se v um nico nuclolo proeminiente. O citoplasma pequeno a moderado e pode estar mal preservado. Adenoma acidfilo: como manifestao clnica, causa o gigantismo e a acromegalia. Seus ncleos so esfricos e maiores que do cromfobo. Seu citoplasma finamente granular e da uma reao tintorial mais intensa. Pela colorao hematoxilina-eosina (HE) h eosinofilia do citoplasma e pelo Papanicolaou h colorao verde-claro, que pertence ao grupo dos corantes cidos. Adenoma basfilo: um tumor demasiadamente pequeno, para ser reconhecido como tumor localizado na cela trcica. Clinicamente se associa com a Sndrome de Cushing. As clulas so de tamanho varivel e do reao tintorial PAS positiva.

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Meningioma: dos tumores no gliomatosos do encfalo, os meningiomas so os mais comuns e representam 12 a 16% de todos os tumores de SNC. um tumor bm delimitado e cresce localmente, porm s vezes perigoso oper-lo, porque tende a invadir os vasos sanguneos e os nervos craneais. Pode descamar clulas tumorais dentro do LCR, devido resseco incompleta. Neurilenoma (Schwanoma): tumor que afeta as razes dos nervos craneais e espinhais. Consiste em fascculos de grandes clulas fusiformes bipolares. CARCINOMA METASTTICO. As metstases carcinomatosa apresentam ao redor de 30% das neoplasias intracraneais. As neoplasias extracraneaes primrias mais comuns que do metstases freqentes para o encfalo, so o carcinoma broncognico, carcinoma mamrio, melanoma, carcinoma do trato gastrintestinal e o hipernefroma (tumor renal). A taxa de diagnstico de clulas neoplsicas por carcinoma metasttico no lquor maior que por glioma primrio. As clulas so identificadas pela seguintes caractersticas citolgicas,: a) as clulas cancerosas so maiores que as gliomatosas e tendem a se aglomerar; b) os tipos celulares de carcinoma que do metstases freqentes so o adenocarcinoma e o carcinoma indiferenciado; c) O tipo glandular diferencido de clulas cancerosas exibe caracterstica que o distinguem das clulas gliomatosas entretanto a tendncia em formar aglomeraes celulares, faz com que se observe um citoplasma colunar abundante, com ocasional vacuolizao e limites ntidos, e ncleos excntricos; d) as clulas cancerosa de qualquer tipo histolgico possuem membranas nucleares distintas, qualquer que seja a quantidade de cromatina; entretanto, as clulas gliomatosas possuem bordas nucleares delicadas. As metstases de carcinoma gstrico no so freqentes, porm pode causar carcinomatose menngea difusa. A exfoliao de clulas cancerosas muito mais freqente nesta situao que nos tumores slidos do encfalo.

L- 58 Citologia de lquor (inflamatrio)

L- 58 Descrio microscpica:

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CITOLOGIA DE MAMA INTRODUO GLNDULAS: As glndulas podem ser de dois tipos quanto ao nmero de clulas: - Glndula unicelular: so compostas por uma s clula. Ex.: clulas caliciformes do intestino e aparelho respiratrio. - Glndulas pluricelular : composta por mais de uma clula. Ex.: a maioria das glndulas do corpo. As glndulas se originam do aprofundamento do epitlio de revestimento, pela penetrao de suas clulas ou por invaso do tecido conjuntivo subjacente. Elas podem ser divididas ainda em glndulas excrinas e glndulas endcrinas o produto de secreo vai para a superfcie epitelial livre, atravs de estruturas chamadas ductos. Nas glndulas endcrinas o produto da secreo lanado na corrente sangunea. Nestas glndulas, as clulas podem se agrupar em cordes ou folculos, o produto de secreo acumulado em grandes quantidades. Nas glndulas cordonais, o produto armazenado em pequenas quantidades no interior da clula. As glndulas, de acordo com o modo pelo qual a secreo sai da clula, tambm pode ser classificadas em: - Mercrinas: sai s o produto de secreo. Ex.: pncreas, glndula sebceas. - Halcrinas: a clula toda se destaca da glndula levando consigo o produto da secreo - Apcrina: o produto de secreo eliminado juntamente com parte do citoplasma apical. - As glndulas no so aglomerados de clulas, mas sim rgos definidos com estrutura ordenada. COLETA DE MATERIAL - De secreo (raramente provocado por um Carcinoma). - De cisto (raramente provocado por um Carcinoma). - De ndulo (quase sempre provocado por um Carcinoma). A coleta mais comum feita pela presso manual do mamilo (movendo e pressionando ligeiramente o bico do seio). A gota obtida de secreo dever ser colocada diretamente sobre uma lmina. A secreo se espalhar de maneira irregular, a maior parte ser constituida por secreo protica mais ou menos densa, que prejudica a leitura ao microscpio ptico e muitas vezes as clulas podem-se desprender em pequenos ns, e tambm as poucas clulas podem desaparecer do esfregao, durante a fixao, devido dissoluo parcial da secreo protica no lcool. OBS.: a melhor colheita feita atravs da pipeta e pera de borracha (contagota). Se for um ndulo ou cisto, a coleta feita pela Puno Aspirativa por AGULHA FINA ou PAAF. A PAAF visa fundamentalmente o diagnstico de tumores, sendo aplicvel aos tumores epiteliais e mesenquimais. O PAAF funciona aplicandose a agulha na parte onde possivelmente se encontra o ndulo ou cisto at atingi-lo, fazendo vrios movimentos e puncionando, a fim de obter material desejado e passando-o para a lmina.

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FIXAO FIXADORES: - lcool etlico a 95%. - lcool-ter. O tempo mnimo para fixao de 30 minutos. Da colorao montagem da lmina, seguem-se as mesmas regras das usadas na colorao de esfregaos crvico-uterinos (Papanicolaou). TIPOS DE SECREES Depende de diversos fatores: - Hormonais. - Nervoso ou iatrognicos. -Manifestaes patognicas de enfermidades cancerosas. As secrees podem apresentar cinco variedades: a) Leitosa: espessa e tem cor e consistncia de leite, geralmente espontnea e bilateral. O uso de tranqilizantes podem prolongar essa secreo. Seu prognstico bom e no causam malignidade. b) Serosas: muito frequente e podemos encontrar 3 tipos diferentes: - serosa pura: apresenta-se como uma gota de lquido de colorao variada: esbranquiada, amarelada ou esverdeada. - Serosanguinolenta: a mistura da serosa pura com sangue, de cor mais escura, em geral mais consistente. Ambas podem estar sendo produzida por Carcinoma, se bem que com mais frequncia, traduzem a existncia de leses benignas como papilomas intra-canaliculares e ectasias ductais. - Grumosa: Se apresenta em forma de um lquido espesso e pegajoso, de colorao varivel, que pode ser branco espesso de consistncia maior que a leitosa (no confundir com secreo purulenta). Pode tomar colorao arroxeada quando se mistura com sangue. Essa secreo pode ser expontnea, provocada, bi ou unilateral, seja por ou vrios ductos. Geralmente caracteriza a existncia de uma ectasia ductal secretante. Quando esse tipo de secreo se modifica em serosa ou sero-sanguinolenta o prognstico pior. c) Secreo aquosa: uma secreo rara e muito escassa. Essa secreo est mais relacionada com o Carcinoma do que as anteriores. Se apresenta, como uma gota de lquido incolor, geralmente unilateral. d) Hemorrgica: um dos achados mais frequntes. De cor varivel entre roxo e o negro, geralmente unilateral e pouca quantidade, indica, de preferncia, um papiloma intra-ductal mais pode ser produzida tambm por um Carcinoma. e) Secreo purulenta: geralmente unilateral e de aparecimento expontneo, indica a existncia de um processo infeccioso e inflamatrio. Esse

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fluido constitui um sinal de leso benigna ou maligna, somente observando-se sua livre evoluo, podemos encontrar junto a ela, a apario de um tumor. OBS: Numa secreo, observa-se principalmente se ela uni ou bilateral e se sai por um ou vrios ductos. CLULAS ENCONTRADAS EM ESFREGAOS DE MAMA E EPITLIO MAMRIO: O epitlio da mama semelhante ao da endocrvice, s que no produz muco. Tipos de clulas encontradas: - Clulas ductais. - Clulas espumosas. - Clulas mioepiteliais. - Clulas apcrinas. - Clulas adiposas. - Clulas inflamatrias. - Fibroblastos. - Hemcias Encontra-se, ainda que raramente, clulas escamosas e clulas queratinizadas anucleadas. - Clulas ductais: so clulas que revestem os ductos. Estas clulas so coesas, uma ao lado das outras ou isoladas (a perfeita coeso um dos principais critrios de benignidade). Apresenta cromatina rarefeita e pode haver um ou mais ncleos. Quando aparecem isoladas apresentam: ncleo ovalados, arredondados, cromatina rarefeita, citoplasma redondo e so menores que as clulas glandulares da endocrvice. Geralmente coram-se de maneira acentuada. - Clulas espumosas: uma clula ductal transformada, nunca indica malignidade. O ncleo aparece deslocado para os lados ou pode ser central; o citoplasma bem cheio, abundantemente vacuolizado e arredondado. - Clulas secretoras: so clulas observadas em pacientes grvidas ou lactentes, so clulas encontradas dentro dos alvolos. Na gravidez e lactao essas so maiores e possuem abundantes vacolos lipdicos no polo apical. OBS: Os ncleos das clulas na gravidez e lactao aumentam de tamanho e padro cromatnico. - Clulas mioepiteliais: so clulas encontradas dentro dos alvolos ao lado das clulas escretoras. Estas clulas possuem ncleos desnudos ou com pouqussimo citoplasma em um de seus lados. Seu ncleo alongado, bipolar e bem corado; sua presena no esfregao evidencia benignidade. - Clulas apcrinas: no so frequentes em esfregaos normal e geralmente aparecem em consequncia de uma transformao do epitlio, que assume aspecto de glndula apcrina sudoripara. Essas clulas podem ser redondas, cubides, ovaladas ou ligeiramente alongadas, com ncleo excntrico bastante escuros pouco maiores que o da clula ductal, eosinofilia citoplasmtica observada, possui mais citoplasma que as clulas ductais. Os ncleos ficam em pores diferentes nos aglomerados, as clulas podem ser binucleadas. O citoplasma amplo e volumoso, os agrupamentos so coesos e nuclolos tambm so observados. - Clulas adiposas: aparecem geralmente em PAAF. 30

- Fibroblastos: aparecem quando existem soluo de continuidade em uma glndula ou em um ducto. Relativamente frequente. Possui certa variao de forma e tamanho, raramente aparece isoladas, a forma alongada; citoplasma cianfilo, ncleo ovalado e muito regulares, cromatina homognea, s vezes com nuclolos. - Hemceas: no tm valor quando a coleta feita por PAAF. - Clulas do epitlio escamoso e queratinizadas: clulas bem queratinizadas com total ausncia do ncleo. H clulas que compe os ductos nas partes mais externas, prximas aos orifcios externos do mamilo. Podem ser: (1) basais: clulas muito pequenas e raras em esfregaos; (2) parabasais e superficiais: essas clulas fazem parte do epitlio mamrio e no aparecem em descarga. Os ductos mamrios so compostos da seguinte forma: proximo da abertura do mamilo so compostos por epitlio estratificado escamoso no queratinizado (o mamilo: epitlio escamoso ceratinizado) com vrias camadas. A medida que vai se aprofundando vai perdendo camadas e o epitlio pseudo-estratificado colunar apresenta duas camadas de clulas cubides, nos ductos secundrios, apenas uma camada. Pode-se encontrar nos esfregaos da mama outros materiais que no sejam clulas: - Gotas de gordura. - Cristais. - Secreo espessada. - O material protico presente na secreo pode ter forma de filamentos mais ou menos espessos. ASPECTOS CELULARES BENIGNOS OU DEGENERATIVOS: DO CITOPLASMA: - Apagamento ou perda dos bordos citoplasmticos; normal em glandular, freguentemente em escamoso. - Halo perinuclear: inflamatrio. - Formas aberrantes ou bizarras (no confudir com critrio de malignidade). - Ceratinizao: citoplasma alaranjado, mais ou menos enrugado, sem nlceos. - Pseudo-eosinofilia: inflamatrio. DO NCLEO: - Cariopcnose: inflamao com processo degenerativo. - Ncleo ativado: verificar a estrutura cromatnica. - Inchao sem aumento da cromatina: processo degenerativo. - Cariorrxis: processo degenerativo. - Ruptura da membrana nuclear: inflamatrio. - Multinucleao: inflamatrio. DO CITOPLASMA E DO NCLEO: - Formao em prola crnea ou roseta: muito raro. - Figuras de mitose: verificar se maligno ou no. PROCESSOS CITOLGICOS DOS PROCESSOS INFLAMATRIOS: - Mastites: apresenta grandes quantidades de leuccitos e linfcitos. Metacromasia e cariopicnose tambm so encontradas. Clulas espumosas em

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quantidade regular, aumentadas e com multinucleao, hemcias ntegras ou degeneradas. Pode ser inespecfica ou provocada por cocos ou uma inflamao do puerprio (mastite puerperal). - Galactorria: caracteriza-se pela secreo leitosa, geralmente abundante, bilateral e espontnea. - Galactocele: um tipo de tumor benigno em decorrncia de uma galactorria em que tenha sido suprido o leite bruscamente. Isso provoca um acmulo e espessamento, causando o aparecimento de um cisto cremoso de aspecto leitoso. Esse tumor pode provocar o aparecimento de dor de baixa intensidade. - Galactoforite: clinicamente se manifesta pela presena de uma secreo do tipo purulenta de cor varivel em relao intensidade de inflamao. Provoca dor e aumento localizado da temperatura. s vezes aparece eritema. - Abscessos: o estgio final do processo inflamatrio. Apresenta os mesmos aspectos do quadro de galactoforite com presena de uma substncia inflamatria e supurada onde podemos encontrar leuccitos, polimorfonucleares, linfcitos, macrfagos e clulas espumosas (s vezes intactas) e sempre abundantes detritos e restos celulares. - Ectasia ductal secretante: clinicamente se apresenta na mulher climatria (menopausada). Caracteriza-se pela dilatao dos ductos na regio subalreolar. Na fase mais avanada aparece fibrose e inflamao. A apalpao desses ductos dilatados d a impresso de se estar apalpando varizes mal delimitadas e irregulares. Citologicamente encontramos, uma substncia de fundo albuminoso ou albumino-lipdica de cor esverdeada ou rosada, com abundantes grumos ou glbulos de gordura sobre as clulas espumosas. Clulas ductais tambm podem ser encontradas. - Leso proliferativa benigna: Papiloma intraductal ou intracanicular: essa patologia a mais frequentemente confundida com Carcinoma. Clinicamente podemos considerar duas variaes de papilomas: a) Papilomas simples; no fcil modificar-se para maligno. b) Papiloma mltiplo: pode determinar a apario de um Carcinoma intracanalicular e cribiforme. muito mais raro que o primeiro. CRITRIOS CITOLGICOS DE MALIGNIDADE: Quando, no mnimo, 3 clulas malignas forem encontradas num s esfregao e de acordo com o tipo das clulas, podemos classificar em: - Esfregao positivo: quando, no mnimo, 3 clulas malignas forem encontradas em um s esfregao. - Esfregao negativo. - Esfregao suspeito: quando h menos de 3 celulas malignas. Quando h menos de 3 clulas malignas. Quando h somente clulas displsicas ou prmalignas.

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CRITRIOS DE MALIGNIDADE: - Espaos vazios. - Hipercromasia. - Formao aberrante de estrutura cromatnica. - Nclolos aumentados. Aumento do nmero de nuclolos. Geralmente a presena de nuclolos irregulares e/ou mltiplos, indica invaso. - Irregularidade do contorno externo do ncleo. - Espessamento da membrana nuclear. - Figuras de mitose aberrante. - Aumento do nuclolo. - Multinucleao. - Amoldamento dos ncleos (pode indicar um processo maligno microinvasivo ou invasivo). - Anisocariose. - Colorao do citoplasma: primeiro eosinoflico depois cianoflico. - Ceratinizao. - Formao fibrilares ou em espiral no citoplasma (raro). - Presena de vacolos (pode ou no ser critrio de malignidade), clula em sinete. - Canibalismo, at formao de "olho de pssaro": uma clula maligna com um vacolo volumoso e nico no qual se encontra includa uma outra clula maligna que assume a forma arredondada.

L- 53 Citologia de mama (neoplsico)

L-53 Descrio microscpica:

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CITOLOGIA DO COLO DO TERO VAGINA: um canal tubular que se estende desde o colo do tero, at a vulva. principalmente composta por tecido muscular liso. Forrada por uma membrana mucosa, disposta em pregas que concedem grande elasticidade ao rgo. Tem 7 a 10cm de comprimento e 2,5cm de dimetro. revestida por epitlio pavimentoso estratificado. A parede da vagina desprovida de glndulas e apresenta trs camadas: mucosa, muscular e fibrosa. O muco encontrado na luz da vagina proveniente das glndulas da crvix uterina. O epitlio da mucosa estratificado plano. Sob o estmulo de estrgeno, o epitlio vaginal sintetiza e acumula grande quantidade de glicognio, que lanado na luz da vagina, quando as clulas vaginais descamam. As bactrias normalmente presentes na vagina metabolizam o glicognio, formando cido ltico, responsvel pelo pH baixo observado na vagina normal. A lmina prpria da vagina formada por tecido conjuntivo frouxo, muito rico em fibras elsticas. Entre as clulas ai presentes, encontam-se linfcitos e neutrfilos em quantidades relativamente grandes. Esses dois tipos celulares podem em certas fases do ciclo menstrual invadir o epitlio e cair na luz da vagina. A camada muscular da vagina constituida principalmente por feixes longitudinais de fibras musculares lisas. Por fora da camada muscular existe uma tnica de tecido conjuntivo denso, rico em fibras elsticas grossas, que une a vagina aos rgos adjacentes. A elasticidade da vagina est relacionada com a grande quantidade de fibras elsticas observadas nos tecidos conjuntivos da sua parede. TERO: tem a forma de uma pera, com uma poro dilatada, o corpo, cuja parte superior o fundo do tero e a parte inferior cilndrica, que se abre na vagina, a crvix ou colo uterino. Possui trs tnicas de fora para dentro: a) SEROSA: uma tnica de tecido conjuntivo e mesotlio. Cobre a maior parte da superfcie anterior do tero e toda a superfcie posterior, desde o fundo at o colo. b) MIOMTRIO: a tnica mais espessa do tero, sendo formada por feixes de fibras musculares lisas, seperadas por tecido conjuntivo. c)ENDOMTRIO: a mucosa que se desprende durante a menstruao e depois do parto. O endomtrio formado por epitlio e lmina prpria, contendo glndulas tubulares simples, que as vezes se ramificam em suas pores mais profundas. O epitlio ao mesmo tempo reveste secreta glcoprotenas (muco). Suas clulas so cilndricas e algumas apresentam clios. O estroma rico em glndulas tem a funo de produzir glcognio. O endomtrio sofre alteraes funcionais de acordo com o ciclo sexual da mulher. COLO UTERINO: um segmento distal do tero que mede de 2 a 3 cm e apresenta longitudinalmente uma cavidade alongada (canal cervical). O limite superior de uma plano que passa ao nvel do orifcio interno e o limite inferior de outro plano que passa no orifcio externo. Essa poro apresenta poucas fibras musculares lisas e grande quantidade de tecido conjuntivo. A mucosa do colo revestida por clulas cilndricas e contm as glndulas cervicais mucosas e muito ramificadas. 34

Essa mucosa no descama na menstruao., embora suas glndulas sofram pequenas variaes na estrutura durante o ciclo menstrual. Quando ocorre obliterao dessas glndulas, a secreo retida causa uma dilatao dessas glndulas, dando origem aos cistos de Naboth. Indiretamente, a secreo do colo do tero desempenha importante papel na fertilizao do vulo. Durante a ovulao, as glndulas do colo secretam um lquido muito rico em gua, muito fluido, que facilita a passagem dos espermatozides. Na fase secretria e na gravidez, os elevados nveis sanguneos de progesterona influenciam essas glndulas a produzirem muco viscoso, que impede a passagem de microorganismos e de espermatozides para dentro da cavidade uterina. A face externa do colo uterino, que faz salincia na vagina revestida por epitlio pavimentoso escamoso estratificado no queratinizado (ectocrvice). ECTOCRVICE: rea do colo compreendida entre o orifcio externo e o fundo do saco vaginal. Os tipos de mucosas encontradas podem ser epidermide ou glandular. em outras palavras, a superfcie do colo vista ao exame especular. ENDOCRVICE: a superfcie do colo que limita o canal cervical, do orficio externo ao orifcio interno. Sua designao est vinculada ao tipo histolgico da mucosa glandular. COLHEITA DE MATERIAL DO TRATO GENITAL FEMININO A colheita de material para estudo citolgico do trato genital feminino relativamente simples, embora a feitura de uma boa preparao seja extremamente importante. Primariamente, nosso interesse estabelecer o diagnstico precoce de tumores malignos da cervix (ecto e endocervix) e do endomtrio. Entretanto, em algumas ocasies, neoplasias malignas e outras entidades provenientes de outros pontos, que no aquelas reas podero ser diagnosticados em virtude de expanses metastticas ou mesmo de descamao espontnea, de uma condio primria. Alm disso, estudos sobre a atividade hormonal podero fornecer excelentes informaes ao clnico. TCNICAS DE COLETA DO MATERIAL CRVICO-VAGINAL O cncer crvico-uterino uma enfermidade progressiva, iniciada com transformaoes neoplsicas intra-epiteliais, que podem evoluir para um processo invasor, um perodo que varia de 10 a 20 anos. Histologicamente, as leses cervicais pr-invasoras se desenvolvem atravs de alteraes displsicas (leves, moderadas e acentuadas), as quais levam ao carcinoma "in situ" e finalmente ao carcinoma invasor. O principal objetivo das aes de controle do cncer cervico-uterino prevenir o carcinoma invasor, atravs da deteco, diagnstico e tratamento das leses cervicais pr-invasoras. Vrios procedimentos tcnicos tm sido utilizados em citotecnicologia, visando-se obter uma melhor padronizao no estudo dos preparados crvicovaginais. Na prtica de um citodiagnstico ginecolgico, seguem-se as seguintes etapas: colheita do material, fixao, colorao e interpretao do esfregao. O espculo deve ser introduzido sem lubrificantes, embora se ococrrerem dificuldades, possa ser suavizado com umas gotas de soro salino normal. 35

TIPOS DE COLHEITAS: O local de preferncia da colheita o tero posterior da parede lateral da vagina, nas proximidades dos fundos laterais. Esta colheita usada na avaliao citolgica hormonal, no estudo de possveis reaes inflamatrias e adenocarcinomas. O material obtido atravs de uma esptula de madeira (de Ayre), mediante um leve raspado da mucosa. Basta colocar a borda lateral da esptula firmemente apoiada contra uma das paredes laterais da vagina e moviment-la de baixo para cima devagar. Pode-se obter tambm material do fundo de saco posterior da vagina, que pode ser realizada atravs de uma esptula de madeira (Ayre) ou pela pipeta de Papanicolaou. Este tipo de colheita feita investigao de leses malignas (adenocarcinoma de endomtrio), pois apresenta riqueza de secrees da vagina e crvix e s vezes das zonas mais altas do aparelho genital feminino. O primeiro processo utilizado em citodiagnstico foi a pipeta de Papanicolaou, que apresenta uma pra de borracha em uma das suas extremidades, para facilitar a aspirao do exsudato, mas esta pode provocar enrolamentos e pregueaduras artificiais no esfregao. O mtodo mais indicado para colheita do esfregao vaginal mediante uma esptula de madeira (a mais conhecida a de Ayre), mas tambm o simples abaixador de lngua adequado. No colo uterino praticam-se dois tipos de colheita de material, uma da ectocrvice e outra da endocrvice. COLHEITA ECTOCERVICAL: Realizada para o diagnstico do cncer cervical ou de leses pr-cancerosas, pois dessa regio que melhor pode-se obter clulas malgnas bem conservadas, j que parte dos carcinomas do colo tm sua origem na JEC. feito por meio de raspado por vrios mtodos: Pode ser executado com o abaixador de lngua ou com a esptula de madeira (Ayre). A extremidade mais larga da esptula sera inserida corretamente no orifcio da crvix e realiza-se um raspado superficial mediante movimento circular (girando na direo dos ponteiros do relgio at completar 360), e a seguir, um mais enrgico, assim as clulas automaticamente se desprendero da superfcie. O outro mtodo o do basto de madeira com uma das pontas envolvidas por algodo absorvente. Esse aplicador inserido no orifcio cervical e por meio de movimentos circulares, o material recolhido. O chumao de algodo ento rolado uniformemente sobre a superfcie da lmina. O inconveniente a contaminao com fibra de algodo. OBSERVAO: O muco cervical em grande quantidade, espesso e viscoso poder perturbar a colheita do material cervical, portanto, a remoo deste muco, total ou parcilamente, ser muito aconselhvel (remoo com um chumao de algodo hidrfilo pres a uma extremidade de uma pina de curativos), porm grande quantidade de clulas da camada espontaneamente sero desprezadas.

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COLHEITA ENDOCERVICAL: Para a deteco de leses pr-malignas, a maioria dos carcinomas "in situ" e leses metaplsicas e inflamatrias. Obtm-se material (secreo) com a ajuda de um cotonete umidecido em soro fisiolgico. O cotonete dever ser introduzido um pouco no canal e com um movimento rotatrio obtm a secreo. Outras tcnicas podem ser usadas como o escovado endocervical, cnula de Medhosa e escova de Stormby. Uma cnula endometrial metlica (aspirao ou escovao), com nmero varivel de orifcios em cada lado de sua poro e um estilete na luz da mesma a fim de executar a aspirao parcial completa por uma seringa de plstico. Alguns ginecologistas preferem o uso da pipeta de Papanicolaou, a fim de aspirar clulas do canal endocervical. Uma pera de borracha comum colocada outra extremidade do tubo far a aspirao. O aspirador descartvel de plstico possui a grande vantagem de evitar contaminaode outras reas. COLHEITA TRPLICE: um processo bem difundido, onde so realizados trs esfregaos espalhados em uma nica lmina. A colheita feita do fundo de saco da vagina, da juno escamo-colunar e da endocrvice. Recolhe-se a secreo do fundo de saco vaginal ou parede vaginal, deixandoa na esptula. Recolhe-se a secreo ectocervical deixando-a tambm na esptula. Obtm-se o material endocervical colocando-o imediatamente na supefcie da lmina marcada com a letra E.Estende-se a secreo vaginal e ectocervical na superfcie da lmina com as letras V e C respectivamente. Colocar ento a lmina imediatamente no fixador. OBTENO DOS ESFREGAOS EM MULHERES GRVIDAS: A colheita dever ser dupla, de fundo de saco vaginal posterior e da ectocrvice. ESTUDO DOS EPITLIOS VAGINAL E CERVICAL E DAS CLULAS DELES ESFOLIADAS. SUAS RELAES E INTERPRETAES: A vagina e a crvix so recobertas por epitlio escamoso do tipo estratificado no queratinizado. O epitlio vaginal possui papilas epidrmicas rasas e de pequeno significado. Tais papilas no esto presentes na crvix. O epitlio escamoso da cavidade vaginal varia consideravelmente em espessura, dependendo grandemente da idade da mulher. fino nas meninas prpuberes e nas mulheres ps-menopausicas. Durante os anos de reproduo ele espesso, mas tal espessura demonstrar algumas variaes com as fases do ciclo menstrual. O epitlio escamoso tem quatro camadas:

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CAMADA BASAL: camada mais profunda, consiste de uma camada nica de clulas compactas, com ncleos proeminentes e escuros e quase sem citoplasma. Uma vez que esta a camada germinativa, figuras mitticas podero nela aparecer. Estas clulas so usualmente redondas. O estratum ou camada seguinte tem a espessura de vrias carreiras de clulas. Estas so um tanto maiores que as clulas anteriores; polidricas, arredondadas ou ovaladas, com ncleos centrais. Estes ncleos so ligeiramente menores que os da camada basal. As clulas nesta camada parecem estar ligadas pelas chamadas pontes intercelulares, mas tais pontes so frequentemente invisveis e raramente so to distintas como as observadas no estrato espinhoso da pele. CAMADA PARABASAL: O terceiro estratum ou camada parabasal consiste de vrias carreiras de clulas muito grandes, polidricas ou ligeiramente ovais, com citoplasma abundante e claro e ncleo central, pequeno, escuro e redondo ou oval. O citoplasma continha glicognio que se dissolve durante as manobras de processamente tissular, tornando-se ento muito claro. Os ncleos ocupam menos da metade da rea celular, cromatina uniformemente destribuidas e pode haver formas poligonais. CAMADA INTERMEDIRIA: Como o nome indica, esta camada se localiza entre as camadas basais, de alta funo reprodutiva e a camada superficial, de atividade exclusivamente exfoliativa. De acordo com a fase do ciclo menstrual, podero exibir dois tipos diferentes de clulas. A espessura da camada sempre com vrias fileiras de clulas, tambm poder variar. O primeiro tipo, na parte mais inferior da camada, comea a demonstrar modificaes definidas na forma do citoplasma e no tamanho do ncleo. a) cianfila, e mais clara que as clulas parabasais; sendo transparentes. b) as bordas citoplasmticas mostram tendncia para linhas retas, conferindo clula uma forma poligonal, com algumas curvas remanescentes. c) so clulas grandes. d) predomnio de citoplasma sobre o ncleo. e) o ncleo diminui de tamanho em relao ao outros j estudados. f) o citoplasma se dobra com facilidade. g) atividade mittica baixa ou nula. h) 30 a 32 micra de dimetro. i) ncleos ocupam um quarto a um quinto da rea celular. j) ncleos ovais, cromatina finamente granular e uniformemente distribuida. k) o citolpasma destas clulas muito vulnervel ao ataque de vrios agentes, alguns patolgicos e outros no, como trichomonas vaginalis e os bacilos de Doderlein respectivamente. Isso ocorre por causa do alto teor de glicognio no citoplasma e por isso comum observar-se o fenmeno de citlise, no qual existe destruio total ou parcial do citoplasma. 38

l) as clulas naviculares pertencem a esta mesma classificao mencionada acima. m) elas possuem a forma de um barco (nave-palavra latina para barco) e podem ser de dois tipos: aquelas encontradas em esfregaos da gravidez e naqueles em que no existe gravidez. O segundo tipo de clula intermediria: a) a diferena que o citoplasma mais claro e mais transparente e com um aumento de tamanho de dois micra de dimetro. b) so geralmente cianfilas, porm, frequentemente se coram levemente em rosa pelos corantes eosinoflicos. c) as linhas retas do citoplasma se tornam mais acentuadas. d) os ncleos so muito menores e arredondados, com cromatina uniforme. A membrana nuclear espessada, porm uniforme. CAMADA SUPERFICIAL: a) a camada mais externa e que possui maior habilidade de exofiao e sem atividade reprodutora. Descama-se facilmente, pois tem pouco desmossoma e portanto, pouca coeso. b) so diferentes de todas as clulas precedentes, pois so grandes, com tendncia acentuada forma poligonal. c) citoplasma de pequena transparncia. d) o citoplasma se cora eosinofilicamente, raramente cianoflico, mostrando uma tonalidade que vai do amarelo claro ao vermelho prpura. e) so clulas chatas, com bordas citoplasmticas bem delineadas. f) tem de 32 a 34 micra de dimetro. g) o ncleo inteiramente picntico, isto , constringindo sobre si prprio, sem nenhuma estrutura identificvel de cromatina e surgindo como um pingo negro ou roxo escuro. h) em virtude do fato de que esta camada reflete, com a mais alta finalidade, o padro citolgico da atividade estrognica sobre a mucosa vaginal, foi chamada por alguns autores de camada funcional. LEMBRETES IMPORTANTES: - A colorao mais acentuada, observada no citoplasma das clulas basais se deve maior concentrao de lquido dentro delas, e a variao em cores das diferentes camadas se deve s diferenas de pH observadas no citoplasma das vrias clulas. - Recomenda-se classificar uma clula como superficial, somente se ela se apresenta com um ncleo negro, picntico, sem possibilidade de identificao de sua estrutura cromatnica. - Um ncleo pequeno, com membrana nuclear espessa, ainda pertence a uma clula intermediria do tipo pr-ovulatrio, mesmo que corada em rosa. -"Clulas basais so pequenas bolas com bolas menores (ncleos) em sua parte central". - "Clulas parabasais sero ovos onde as gemas sero os ncleos". - "Clulas intermedirias so como almofadas polidricas com pequenos ovos de madeira (ncleos ) no interior". 39

- "As clulas superficiais so duplas folhas de papel, como um envelope e com um go de feijo preto ou de melancia na parte central". ESTUDO DO EPITLIO COLUNAR DA ENDOCERVICE: A endocrvice formada por uma camada de clulas altas colunares e secretoras de muco. Elas possuem citoplasma claro e ncleo mais ou menos basal e bordas citoplasmticas bem definidas. Estas clulas em ordem forram tambm as ramificaes das glndulas tubulares da endocrvice. Embora clulas endocervicais ciliadas sejam vistas em esfregaos, especialmente cervicais, elas so vistas raramente em cortes histolgicos. CLULAS ENDOCERVICAIS: No muito comum encontrar-se estas clulas completamente conservadas porque o citoplasma degenera facilmente, tornando-se citolisado ou autolisado, a no ser que o esfregao tenha sido colhido por meio de raspada cervical. CARACTERSTICAS: - uma clula pequena, mede em torno de 16 micras de dimetro. - a parte superior do seu citoplasma, em relao posio celular no epitlio, a mais larga. Esta poro da borda epitelial apresenta uma linha reta e escura, onde os clios vibrteis esto inseridos em nmero varivel. - seguindo a clula at a outra extremidade, notaremos que ela se estreita gradualmente, terminando em uma pequena ponta e conferindo clula uma forma mais ou menos triangular. - o ncleo mais frequentemente localizado na parte inferior da clula e algumas vezes, dois ou mais ncleos sero vistos em uma clula. OBS: na maioria das vezes, quando uma clula endocervical vista isoladamente, ela assume uma forma redonda ou oval, provavelmente devido falta de compresso das clulas vizinhas, podendo ser confundida com um histicito ou clula parabasal. - os ncleos das clulas endocervicais variam apreciavelmente em tamanho (anisocariose), mas pouco em forma (pleomorfismo). - os ncleos so ovais (raramente redondos), com cromatina finamente granular. Algumas vezes pode formar grnulos maiores no centro do ncleo. - a membrana nuclear no bem delimitada e algumas vezes est completamente invisvel devido grande uniformidade de distribuio da cromatina. - na maioria das vezes, as clulas endocervicais so encontradas em grupamentos mais ou menos grandes e podemos observar formaes colunares em paliada bem conservadas. - outra formao que pode ser observada em grupos de clulas endocervicais o chamado favo de mel com clulas poligonais, fortemente apertadas uma contra as outras, com os ncleos rodeados por um halo plido. - estas formaes poligonais so a consequncia da compresso sofrida pelo citoplasma destas clulas, que so arranjadas compactamente. - estas clulas so vistas em grandes placas porque so deslocadas em ngulos diferentes, isto , do alto para baixo e, muitas vezes, uma vista lateral das clulas na periferia da placa. 40

AS CLULAS ENDOCERVICAIS SO DIVIDIDAS EM DOIS TIPOS PRINCIPAIS: a) clulas secretrias ou produtoras de muco: Os ncleos localizam-se na parte inferior da clula. O citoplasma apresenta um grande vacolo em sua parte superior. b) clulas ciliadas: So vistas em menor nmero e possuem ncleos na poro mdia ou superior do citoplasma. Nestas clulas, os vacolos do citoplasma so diminutos ou no se coram. NOTA: ambos os tipos celulares esto mais ou menos relacionados funo do epitlio nas vrias fases do ciclo menstrual. A presena de clulas ciliadas no esfregao mais frequente em pacientes no estgio ps-menopusico. CLULAS DE RESERVA: Quando o tecido epitelial, escamoso ou colunar sofre uma injria que no afete seus tecidos de sustentao subjacentes, um tipo diferente de clula se apresentar no esfregao; as clulas de reserva. Elas so menores que as parabasais e as endocervicais e podero mostrar critrios que se assemelham a ambas. So oblongas, redondas ou ovais, ocasionalmente triangulares. O citoplasma cionfilo e poder exibir alguns vacolos. O ncleo nitidamente regular, distribuio uniforme da cromatina, embora um pouco mais irregular que nas clulas parabasais. um ncleo grande em relao ao tamanho do citoplasma e um nuclolo nico. DESCAMAO: O epitlio do ectocrvice remodelado por proliferao, maturao e descamao durante o ciclo menstrual (4-5 dias o epitlio totalmente substitudo por uma nova populao celular). As alteraes causadas pelo estrgeno (fase folicular) no epitlio cervical so menores que as observadas no endomtrio. Receptores estrognicos esto presentes em clulas basais, parabasais e intermedirias e se apresentam reduzidas em vigncia de inflamaes graves e de atrofia. Receptores progesternicos no so observados durante a fase folicular e s so detectados em clulas parabasais na fase ltea e na gravidez. Em geral o estrgeno estimula a proliferao, maturao e descamao do epitlio, enquanto a progesterona impede a maturao das clulas da camada intermediria. Estrgeno Proliferao Maturao Descamao Fase folicular Fase ltea Gravidez

Progesterona

Impede a maturao das clulas Intermedirias

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A ausncia de estmulo hormonal provoca a atrofia do epitlio (pr-menarca e menopausa), o que favorece infeces e sangramentos (epitlio adelgaado). Vitamina A (molculas esterides retinides) Dietas pobres em vitamina A provocam metaplasia escamosa e ceratinizao excessiva, enquanto que as muito ricas em vitamina A promovem a formao de epitlio mucinoso. Os retinides regulam, portanto a diferenciao escamosa e mucinosa do epitlio. Clulas Linfides: So importantes para a defesa do hospedeiro contra agentes virais (HPV) e bacterianos. Linfcitos e macrfagos esto presentes nos epitlios ecto e endocervical e no estroma. Os macrfagos com prolongamentos dendrticos localizados na camada parabasal so chamadas clulas de Langerhans e tem a capacidade de apresentar o antgeno para linfcitos T e B, aps migrarem para o linfonodo. Um grande nmero de linfcitos e plasmcitos esto normalmente presentes no epitlio e estroma (mais neste ltimo) do colo e portanto o diagnstico de cervicite tem que ser cuidadoso. Zona de Transio: A juno escamo-colunar do colo definida como a borda entre os epitlios, escamoso estratificado e o colunar mucinoso. Zona de Transformao: Espao entre a juno escamo-colunar original (neonatal) e a juno escamo-colunar fisiolgica ou funcional (ps-puberal). A zona de transformao importante porque nela que se originam todas as leses neoplsicas do colo uterino. Ao nascimento e durante o desenvolvimento a poro do stio pode ser revestida por epitlio colunar (ectrpio). Com o passar do tempo esse epitlio substitudo por epitlio escamoso estratificado e debaixo dele podem ser observadas as glndulas endocervicais (metaplasia escamosa). Metaplasia Escamosa: Metaplasia- substituio de um tecido maduro por outro tecido maduro, porm da mesma origem embrionria. No colo uterino a metaplasia escamosa a substituio do epitlio colunar pelo escamoso estratificado. Pode ocorrer por crescimento do prprio epitlio escamoso da borda da juno escamo-colunar (epitelizao) ou se originar de clulas de reserva indiferenciadas, subcolunares, do epitlio endocervical (metaplasia escamosa). O processo de metaplasia pode ser desencadeado por infeco, trauma, irritao crnica ou pelo pH cido da vagina. Gravidez e Puerprio: As alteraes observadas no colo durante a gravidez e puerprio no so patognomnicas dessas situaes, mas nesses estados que elas so mais comumente vistas e seriam associadas aos altos nveis de hormnios esterides. O colo se apresenta alargado pelo aumento da vascularizao e edema do estroma. Ocorre grande destruio de fibras colgenas com acmulo de

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glicoprotena extra-celular antes do parto, que leva a um amolecimento do colo que facilita sua dilatao (at 10 cm). Durante a gravidez o muco cervical espesso e rico em leuccitos, formando um tampo mucoso que fecha o canal endocervical, isolando a cavidade endometrial da vagina, e prevenindo infeces bacterianas. Ocorre ainda uma hiperplasia das clulas colunares que facilita a protuso do epitlio do canal para o ectocrvice (ectrpio). Esse epitlio rapidamente substitudo por epitlio escamoso (metaplasia). FLORA NORMAL E FLORA PATOLGICA NOS ESFREGAO: BACILO DE DODERLEIN (LACTOBACILOS): So bacilos Gram positivos e anaerbicos. Utilizam a glicose fornecida pelo glicognio das clulas intermedirias vaginais, decamadas fisiolgicamente por ao hormonal. O produto metablico final da glicose , via ciclo de Krebs o cido ltico, principal guardio da mucosa vaginal, o baixo pH (3,8 a 6,2) torna o meio vaginal hostil maioria dos agentes biolgicos causadores da inflamao. Desta forma h um equilbrio bioecolgico passivo de modificaes, de acordo com alteraes orgnicas e metablicas e hormonais. A proliferao de lactobacilos encontrada normalmente em situaes que determinam um maior acmulo glicognio e/ou descamao epitelial, observado na gravidez, fase lutenica, no perodo perimenopusico e no uso de anovulatrios orais. Carvalho e Carvalho, descreveram corrimento causado por bacilos de Doderlein. Relacionaram esta leucorria a estados hiperglicmicos e referiram a possibilidade de sua correo aps tratamento clnico da diabetes. Lactobacillus ou Bacilos de Doberlein um habitante comum e normal do trato genital inferior. Ele um bacilo Gram positivo e que causa citlise. A citlise observada em situaoes nas quais as clulas intermedirias predominam como por exemplo: fase pr-menstrual, gravidez e menopausa precoce (fase inicial). As clulas parabasais algumas vezes parecem resistir citlise, talvez devido ao baixo contedo em glicognio. A frequncia dos bacilos de Doderlein como principal variedade de microorganismo, varia com a populao estudada. Em pacientes com boa higiene vaginal e baixo nvel de exposio sexual, este nmero cai significativamente para 20% ou menos. Nos esfregaos corados, atravs da tcnica de colorao de Papanicolaou eles so basfilos e distribuem-se na superfcie da clula e no fundo do esfregao. As clulas escamosas lisadas, vo originar ncleos isolados e desnudos. COMENTRIOS: Um achado muito interessante quanto presena de bacilos de Doderlein em esfregaos de mulheres na ps-menopausa. Nestes casos pode haver a possibilidade de se sugerir o diagnstico de diabetes. Nas pacientes diabticas, o nmero de bacilos est relacionado elevao do acar no sangue. Em outras palavras, quanto maior a quantidade de bacilos de Doderlein, maior o nvel de acar no sangue. Em um bom nmero de pacientes, o 43

esfregao citolgico, foi o primeiro a identificar a condio diabtica e em nmero ainda maior, pr-diabete foi tambm detectada. Em pacientes na pr-menopausa, com esfregaos mostrando grande nmero de bacilos de Doderlein e aumento de clulas intermedirias, encontramos 96% de diagnsticos tpicos de diabetes. No entanto, pacientes sob tratamento com corticosterides podero tambm exibir grande nmero de clulas intermedirias, sem serem necessariamente diabticas. Foram estudadas um grupo de pacientes grvidas, com quantidades extremamente altas de bacilos de Doderlein nos esfregaos, com acentuada citlise. Os resultados mostraram que algumas delas eram diabticas e muitas outras tinham condies pr-diabticas. INFECES BACTERIANAS CRVICO-VAGINAIS De acordo com sua forma, as bactrias so divididas em dois grandes grupos. Os cocos recebem estes nomes por serem bactrias arredondadas, e granulosas. J as bactrias semelhantes a bastonetes, recebem a denominao de bacilos. Segundo sua disposio, os cocos podem ser denominados de diplococos, quando se dispe em duplas, em estafilococos, quando se dispe em aglomerados e em estreptococos quando assumem o formato de rosrio. Os bacilos mais curtos denominam-se cocobacilos. Os vibries ou espirilos so curovs. Com base nas diferentes composies qumicas da parede celular das bactrias, estas podem ser de dois grupos: a) Gram-positivas - tomam a colorao de sua frmula (violeta de genciana), resistindo inclusive descolorao pelo lcool cido. b) Gram-negativa - ao se descorarem, tomam uma colorao prpura de fundo ( fucsina ). Esta diviso de grande importncia clnica, visto que esta simples cassificao pode selecionar o antibitico adequado para o caso. A grande variao da flora bacteriana deve-se a inmeros fatores, principalmente s diferenas scio-econmicas das pacientes, se esto grvidas ou no, se esto em menopausadas ou no, alem de depender do tipo de tcnica empregada na identificao do germe. Na vagina existe um equilbrio com os bacilos de Doderlein, diversos microorganismo de natureza bacteriana (estafilococos, estreptococos, coliformes, bacteriides etc.), considerados como integrantes normais da flora vaginal e que, uma vez isolados em cultura, podem levar a teraputicas errneas e ou pior, determinar um desequilbrio bacteriano antes inexistente e o aparecimento de leucorria iatrognica. Nos ultimos anos, o exame colpocitolgico tem sido empregado no rastriamento propedutico dos corrimentos vaginais, em virtude de sua real capacidade em identificar agentes biolgicos capazes de determinar processos inflamatrios vaginais. A razo da eficcia deste mtodo explicada pelo excelente detalhe morfolgico dado pela colorao de Papanicolaou. O exame colpocitolgico faz diagnstico dos microorganismos mais frequentemente associados s vaginites.

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ANAERBIOS GARDNERELLA VAGINALIS (HAEMFILOS VAGINALIS) um bacilo diminuto, curto, que pode ou no causar reao inflamatria no trato genital feminino. visto nos esfregaos muito frequentemente, mas somentes em grandes quantidades causar sintomas. O bacilo muito menor que o de Doderlein, embora a forma de ambos seja algo similar. Este bacilo se cora em escuro ou em laranja e quando visto em grandes nmeros, os grupamentos se sobrepe s clulas epiteliais em concentraes densas ou se misturaro ao muco com fina poeira. Algumas vezes os bacilos so to pequenos que a identificao deles s poder ser feita sob leo de imerso. Alteraes celulares inflamatrias no so vistas muito frequentemente e neste caso, porm metacromasia e / ou pseudo - eosinofilia ocorrem. Apagamento da borda citoplasmtica um achado ocasional. ALGUMAS CONSIDERAES: Este microorganismo foi descrito pela primeira vez por Gardner e Dukes (1955). So bactrias de curto tamanho, medindo 0,6 X 1,6 micra, so imveis, Gram negativos e hoje considerados como anaerbios. Requerem meio de cultura enriquecido com sangue, ou derivados. Frequentemente tem-se isolado este germe em mulheres aparentemente ss, levando a supor que sejam um germe normal da vagina. Dado importante - este microorganismo se une as clulas epiteliais para formar as chamadas clulas indicadoras, que do pista (clue cells). Incidncia - preferencialmente em mulheres em plena atividade sexual. Diagnstico clnico - o diagnstico clnico feito pela presena de corrimento vaginal ftido, vem sempre profuso, amarelo ou amarelo-esverdeado bolhoso. Na forma infiecciosa simples, no h prurido (coceira), exceto quando h associao com outros agentes inflamatrios e ou cndida sp. LEPTOTRIX VAGINALIS: um bacilo, que se assemelha finos pelos. O seu grande tamanho proporciona curvaturas que lembram letras S, U, C. So anaerbios Gramnegativos, do gnero III da famlia bactericea. mais comum entre a populao de baixo nvel econmico-cultural. alongado, filamentoso, com atrao especial para a membrana mucosa. Cora-se em cinza ou negro por determinadas coloraes. A septao rara e no exibem ramificaes. Quando seus filamentos so muito curtos, podem ser confundidos com bacilos de Doderlein, embora o Leptotrix vaginalis seja um pouco mais largo. Normalmente estes filamentos parecem pedaos de cabelos e ocorrem em nmero e tamanho variveis. Nesta infestao, o muco denso, h grande nmero de leuccitos e histicitos em pequena quantidade. Observamos ainda alteraes inflamatrias nas clulas. Muito frequentemente est associado infeco por Trichomonas vaginalis e por algum tempo foi considerado como um meio comensal do trato genital 45

feminino. Entretanto ele j foi identificado como um verdadeiro agente patolgico. raramente visto associado monilase. ACTINOMICES sp: So vistos isolados, so tufos bacterianos basfilos. Aparecem em mulheres portadoras de DIU. Causam endometrite, salpingite, e corrimento amarelado, ftido. O actinomices sp um microorganismo cujo "filum" se desenvolveu paralelamente aos fungos e bactrias. So filamentosos, Gram-positivos e anaerbicos. Habitam normalmente a cavidade oral, a orofaringe e o trato gastrointestinal, onde raramente podem ser responsabilizados por patologias inflamatrias. Nas preparaes citolgicas coradas pelo Papanicolaou, estes microorganismos so vistos isolados ou agregados (tufos bacterianos), basoflicos e de bordos filamentosos, lembrando s vezes "ourio do mar". 60% das usurias de DIU a um ano, apresentam endometrite granulomatosa por corpo estranho. Pelo fio guia, os actinomices vencem o muco cervical, encontrando no endomtrio condies prprias para a sua implantao. Determinam endometrites granulomatosas e pela via hematognica ascendem s trompas e cavidade plvica. importante que o ginecologista tenha em mente a possibiliade da infeco por actinomices em usurias de DIU, na presena de corrimento amarelado, leitoso, e ftido ou no a quadro de endometrite e de doena inflamatria plvica. Nesta ocasio dever o DIU ser retirado e instituido a teraputica antimicrobiana. O exame a fresco pode ser de utilidade, quando feito por mos habilitadas. O tratamento adicional da infeco por actinomices a antibiticoterapia (penicilina ou tetracicilina) e a quimioterapia (sulfas ou metronidasol). AERBIOS ENTEROBACTRIA: So bacilos curtos, grossos, Gram-negativos, frequentemente aos pares e unidos virtualmente por suas extremidades. Esto incluidos neste grupo a Escherichia coli, Klebsiella, Aerobacter, etc. No existe possibilidade de identificao de gnero e espcies atravs da colorao pelo Papanicolaou. Fica ao encargo da cultura seu isolamento e tipificao. A Escherichia coli o tipo predominante. Foi descoberto por Theodor Escherich, pediatra alemo (1857 - 1911). Produz com frequncia inflamaes urinrias, principalmente em mulheres, apesar de ser um bacilo do intestino grosso. Pode ser encontrado tambm na pele do perneo e dos genitais. Sua presena na vagina tem sido relatada com uma frequncia que varia segundo os autores de 10% a 20%. A E. coli juntamente com os bacteriides, so os mais frequentes do canal vaginal, aumentando consideravelmente a sua frequncia nas infeces ps histerectomia, como ocorrem outras enterobactrias. So corrimentos amarelados, de odor moderado. Se associado o prurido, deve-se pensar na possibilidade de candidase, tendo em vista uma relativa associao com o fungo.

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COCOS: So por excelncia germes piognicos, causam corrimentos profusos, purulentos e de moderado odor. Podem ser aerbicos ou anaerbicos. O grupo anaerbico deve ser suspeitado, quando o corrimento for ftido e com teste do KOH + (positivo) e bacterioscopia compatvel com a flora cocide Gram positiva ou mesmo Gram negativa. O exame citolgico no faz diagnstico especfico com respeito s espcies e gneros de cocos, referindo-se a presena de bactrias morfologicamente cocide. Fica para a bacterioscopia pelo Gram, a distino genrica e para a clnica a qualificao biolgica: aerbica e anaerbica. Nunca demasiado lembrar que os estafilococos so mais frequentemente encontrados em vaginas hgidas do que naquelas com algum processo inflamatrio. Dificilmente cocos aerbicos so causa de corrimento vaginal, exceo feita Neisseria gonorrhoeae. Cocos: a presena de granulos muito pequenos, redondos ou ovais, agrupados em pequenos conglomerados ou espalhados em grandes reas. Podero ser vistos em esfregaos do tipo inflamatrio. So corados em escuro e muito diferentes dos bacilos de Doderlein, porque so redondos ou ovais e muito menores que os bacilos. Tambm se agrupam em formaes arredondadas quando em pequenas quantidades. muito difcil identificar o tipo de coco em um esfregao e neste caso, devemos relat-lo simplesmente como coco. preciso cuidado para no confundir estas formaes com a presena de H. vaginalis, de muco grumoso e de alguns outros elementos. No caso de coco, o esfregao mostra critrios de inflamao muito claramente e no raro que formaes de cocos se superponham a uma clula escamosa e estas clulas podero mostrar alguma pseudoeosinofilia. Algumas vezes possvel identificar-se diplococos em preparaes citolgicas do trato genital quer extra quer intra-celularmente. No ltimo caso, leuccitos bem conservados exibiro os minsculos diplococos dentro de seus citoplasmas. Mesmo quando no formos capazes de identificar o tipo de coco precisamente, devemos relatar nossos achados ao clnico, porque este usar de outros meios para determinar o tipo de infeco que afeta sua paciente. Por outro lado, deveremos relatar a presena de diplococos no esfregao, se estivermos absolutamente seguros de nossos achados. Muco denso, numerosos leuccitos, (a maioria bem conservada) e alguns histicitos so achados comuns que seguem a infeco coccea de qualquer tipo. BACILOS DIFTERIDES: So bacilos Gram positivos, morfologicamente semelhantes aos bacilos de Doderlein, diferenciando-se apenas por apresentarem em ambas as extremidades um espessamento arredondado, dando-lhes o aspecto de "alteres" ou de palito de fsforo com duas cabeas. Podem ser considerados como flora normal da mulher infante e psmenopausa, no entanto, durante a menarca (1 menstruao), frequentemente esto associados a corrimento vaginal clinicamente sem especificidades. *Tambm chamados de bacilo pseudo-difteride.

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DIAGNSTICO CITOLGICO Sistema Bethesda - define que o diagnstico citopatolgico deve incluir uma contribuio de uma amostra (esfregao) adequada e um diagnstico descritivo claro, que auxilie o clnico. 1- Amostra adequada: O sistema Bethesda define os requisitos mnimos para que uma amostra seja considerada adequada, possibilitando um exame citolgico efetivo para detectar o carcinoma do colo e seus precursores. Esse material adequado vai refletir o estado do colo, incluindo a zona de transformao. Insatisfatria: esfregaos em que 75% das clulas epiteliais so obscurecidas pelo sangue, clulas inflamatrias ou por artefatos so consideradas insatisfatrias. Satisfatrias mais limitadas: esfregaos em que 50% das clulas esto obscurecidas ou nas quais no estejam presentes clulas endocervicais ou metaplsicas (zona de transformao). Satisfatria: esfregaos em que pelo menos 10% da superfcie da lmina esteja preenchida por clulas epiteliais e que contenham pelo menos dois conglomerados de clulas endocervicais ou metaplsicas (cada grupo deve ter pelo menos cinco clulas). Muitas leses localizam-se no canal cervical, no podendo portanto serem visualizadas atravs da colposcopia o que torna obrigatria a presena nos esfregaos de clulas dessa rea (coleta com escova). 2- Diagnstico Descritivo: A- Alteraes reativas (alteraes inflamatrias e reparo): So encontradas em esfregaos que tem agentes infecciosos, durante a menstruao e aps intervenes ginecolgicas (por trs meses). O diagnstico diferencial com atipias significantes deve se basear na aparncia do ncleo e na relao ncleo-citoplasma. a) Clulas escamosas maduras com alteraes inflamatrias mostram ncleos claros, aumentados 2 a 3 vezes, com cromatina delicada e contorno regular. Halos peri-nucleares pequenos e de contorno pouco definido podem estar presentes assim como vacolos nucleares e citoplasmticos (degenerao). Carionexe e picnose no tem significado. b) Clulas endocervicais podem apresentar ncleos aumentados de volume e nuclolos evidentes, mas no exibem aumento da relao ncleo/citoplasma e hipercromasia (observadas no adenocarcinoma). Mantm ainda o aspecto peculiar de favo de mel. Alteraes reparativas do epitlio escamoso podem originar, nos esfregaos, blocos de clulas com contornos citoplasmticos indistintos e ncleos volumosos com nuclolos evidentes. Exibem porm padro montono da cromatina e membrana nuclear regular. Vaginite Atrfica Causada pela ausncia dos efeitos trficos do estrgeno, caracteriza-se por esfregaos constitudos por clulas parabasais, isoladas, arredondadas ou ovais

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com relao ncleo/citoplasma de 50%. Blocos destas clulas podem ser vistas com citoplasmas mal delimitados e por vezes de aspecto fusiforme. A presena de clulas inflamatrias e de sangue so caractersticas destas alteraes. O epitlio se mostra adelgaado e com perda da maturao ( estrgeno) o que predispe a inflamao e sangramento. Radioterapia: Seus efeitos podem ser observados anos aps o tratamento, citomegalia ( do ncleo e citoplasma), vacuolizao nuclear e citoplasmtica, enrugamento do ncleo, multinucleao, alteraes bizarras e colorao citoplasmtica irregular. Essas alteraes costumam ser associadas a atrofia severa e hemorragia (no esfregao). Graduar atipias aps radioterapia invivel. Dispositivos Intra-Uterinos (DIU): Podem simular neoplasia, com descamao de clulas glandulares vacuoladas, em arranjo acinar e papilar, e com ncleos grandes e hipercromticos. s vezes, nos casos de difcil interpretao, o diagnstico de ASCUS pode ser usado. Efeitos de Cirurgias: Costumam desaparecer aps trs meses e um controle de leso residual pode ser detectada aps 6 meses do ato cirrgico. Se o esfregao for feito durante os trs primeiros meses aps a cirurgia pode ser impossvel distinguir alteraes devidas a cirurgia ou atipias significativas. As alteraes observadas so devidas a destruio celular e ao reparo da mucosa. Incluem fragmentao, hipercromatismo, picnose, cromatina esfumaada e vacuolizao citoplasmtica. Hiperceratose e Paraceratose: Podem ser observadas em pacientes com cervicites de longa durao, prolapsos uterinos, ps crioterapia e eletrocautrio. A paraceratose pode ser vista ainda em infeces pelo HPV. Hiperceratose clulas com citoplasma amarelado ou alaranjado, anucleadas ou com sombra do ncleo delimitado por halo claro. Paraceratose pequenas clulas semelhantes as superficiais, com ncleos densos, pequenos e hipercromticos. B- Agentes Infecciosos: Sua identificao importante, pois provoca reaes degenerativas e inflamatrias que podem mimetizar ou mascarar a presena de leses escamosas intra-epiteliais. Se houver dvida (ASCUS) novos esfregaos devem ser realizados aps terapia.

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Trichomonas vaginalis Provoca reaes como pseudoeosinofilia, halo claro peri-nuclear, conglomerado de neutrfilos sobre as clulas escamosas e aumento da maturao celular. Podem ser acompanhadas por bactrias filamentosas (Leptothrix) e se apresentam isoladas ou em pequenos conglomerados sobre as clulas. So ovais, basfilas, com ncleo vesiculoso (olho de mongol) e seu tamanho intermedirio entre uma clula inflamatria e uma parabasal. Candida sp Aparecem como fragmentos lineares (pseudo-hifas) ou como esporos pequenos e ovais. Causam o aparecimento de clulas escamosas com ncleos aumentados de tamanho e por vezes circundadas por halos semelhantes ao do HPV. Podem simular SIL de baixo grau. Herpes Virus As alteraes causadas pelo herpes simples, associadas a alteraes reativas e regenerativas relacionadas a ulcerao, podem simular um carcinoma de clulas escamosas invasivo. caracterizada pela presena de grandes clulas multinucleadas, com ncleos claros e membranas marcadas e com incluses eosinoflicas circundadas por halo claro (DD com clulas multinucleadas dos esfregaos atrficos e com clulas gigantes, tipo corpo estranho). O citomegalovirus produz alteraes em clulas endocervicais que exibem ncleos volumosos com grandes incluses basfilas circundadas por halo claro (DD com adenocarcinoma). Vaginoses Bacterianas Substituio da flora vaginal normal (Lactobacilos) por uma mistura de Gardnerella vaginalis, cocos e bacilos pequenos e curvos (Mobiluncus). Presena das clue cells (clulas indicadoras, que do pista) erroneamente associadas apenas a Gardnerella. Estudos comprovam que essas clulas tambm esto associadas a muitas espcies bacterianas, inclusive aos Mobiluncus e que a vaginose bacteriana uma doena polimicrobial. 3- Anormalidades em Clulas Escamosas: Os diagnsticos obtidos por esfregaos cervicais so correspondentes aos obtidos por bipsia sob colposcopia em aproximadamente 75% dos casos. Isso mais real nos casos de leses intra-epiteliais de alto grau. Hoje estudos apontam que 10-15% das pacientes que tem um diagnstico de leso intra-epitelial de baixo grau em citologia demonstram leses de alto-grau nas bipsias. O nmero de clulas que exibem LSIL parece estar ligado a uma bipsia positiva ou seja quanto mais clulas atpicas esto presentes no esfregao maior a chance da colposcopia identificar e biopsiar a leso. 4% de carcinomas in situ e 2% de carcinomas invasivos com menos de 4 mm de extenso no foram detectados pelo colposcopia em um estudo realizado. 50

A leso pode ainda regredir ou as clulas atpicas podem se originar de leses clinicamente ocultas na vagina ou vulva (rara). A) Atipias em Clulas Escamosas de Significado Indeterminado (ASCUS): Anormalidades celulares que so mais marcadas das que as causadas por reao e reparao, porm pequenas quantitativamente e qualitativamente para traduzirem uma leso escamosa intra-epitelial (SIL). Podem traduzir tanto uma exuberante alterao benigna quanto uma leso potencialmente sria e por isso so designadas de significado indeterminado. Um aumento leve e irregularidade nuclear, cromatina grumosa e citoplasma claro so alteraes que podem sugerir SIL, mas so insuficientes para um diagnstico de certeza. Da mesma maneira, largas fitas de clulas escamosas ceratinizadas ligeiramente pleomrficos, mas sem atipias nucleares devem ser classifcadas como ASCUS (essas alteraes hiperceratose e paraceratose podem ser observadas em prolapsos e monilase). Vacolos claros peri-nucleares podem ser observados em acmulo de glicognio, metaplasia escamosa e degeneraes podendo simular coilocitose (HPV) e LIS, mas faltam as alteraes nucleares. O diagnstico de ASCUS pode ser aplicado em esfregaos em que devem ser considerados DD com reparo, atrofia, metaplasia escamosa, clulas endocervicais reativas e HSIL. Deve ser lembrado ainda que HSIL no pode ser excluda e sugerir investigao do canal endocervical. Nos esfregaos atrficos, alm de clulas inflamatrias e hemcias (vaginite atrfica) esto presentes clulas degeneradas com ncleos extremamente grandes, hipercromticos e manchados, lembrando HSIL. Lembrar que essas alteraes so causadas por hipoestrogenismo. Esfregaos com escassas clulas com atipias marcadas podem ser diagnosticadas como ASCUS achados sugestivos de HSIL Esfregaos com clulas com nuclolos evidentes encontrados em clulas reparativas e em carcinomas microinvasivo e invasivo podem ser diagnosticados como ASCUS com alteraes sugestivas de carcinoma. B) Leses Intra-epiteliais Escamosas de Baixo Grau (LSIL): NIC I, displasia leve e alteraes celulares consistentes com HPV. Geralmente esto presentes agregados frouxos de clulas planas semelhantes a clulas intermedirias, com citoplasmas cianfilos ou eosinfilos, porm com ncleos aumentados 2 a 4 vezes de tamanho ( da relao ncleo/citoplasma). Os ncleos so levemente hipercromticos e irregulares, com cromatina grumosa. Os coilcitos (HPV) exibem halo claro perinuclear circundado por rima citoplasmtica densa, mas podem exibir atipias nucleares semelhantes a NIC I. Estudos indicam que apenas 15% das LSIL progridem para HSIL e que ou das LSIL no so histologicamente confirmadas.

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C) Leses Intra-Epiteliais Escamosas de Alto Grau (HSIL): Nelas esto includas: displasias moderada e severa, NIC 2, NIC 3 e carcinoma in situ. NIC 3 caracterizada por agregados frouxos de clulas arredondadas (do tamanho de uma clula parabasal), com relao ncleo/citoplasma maior que 50% e ncleos aberrantes e hipercromticos. Geralmente as clulas neoplsicas so abundantes, mas esfregaos pobres de leses do canal endocervical podem conter escassas clulas que podem passar desapercebidas, pois so pequenas. Em esfregaos endocervicais colhidos com escova as clulas podem descamar em amontoados ou fragmentos com formas irregulares e com ncleos hipercromticos, o que pode dificultar o diferencial entre adenocarcinoma, HSIL e clulas endocervicais reativas. Devem ser examinadas ento as bordas dos fragmentos para se observar a aparncia do ncleo e do citoplasma, que colunar e de textura delicada, em contraste, com as escamosas que apresentam citoplasma poligonal e denso. NIC 2 clulas com atipias nucleares severas e com relao ncleo/citoplasma prxima a 50%. As bipsias de NIC 2 mostram atipias no epitlio que se extendem da basal at aproximadamente metade da espessura do epitlio, associada com vrios graus de maturao do epitlio, associada com vrios graus de maturao das clulas superficiais ou com atipias coilocitticas. O diferencial entre clulas metaplsicas atpicas e HSIL s vezes difcil. O ncleo das clulas metaplsicas geralmente mais vesiculoso e pode ter nuclolo evidente, o que raro nas SIL. O ncleo das clulas da HSIL hipercromtico e com contorno irregular. Progresso das HSIL para carcinoma escamoso invasivo ocorre em aproximadamente 10-25% dos casos. Todas as HSIL devem ser tratadas, ao contrrio das LSIL em que no h consenso entre os clnicos. Graduao das Leses Escamosas Intra-Epiteliais O uso da graduao das SIL para facilitar a correspondncia entre esfregaos e bipsias do colo uterino. Ateno deve ser dada a casos em que o diagnstico de HSIL no confirmado pela bipsia. A graduao das SIL importante para estimar o potencial biolgico da leso e pode ser usado para monitorar a progresso da doena em pacientes no tratadas. No h consenso entre os ginecologistas se a leso de baixo grau deve ser tratada ao contrrio das de alto grau onde todas as pacientes so tratadas. O estudo da histria natural das SIL mostra que, mesmo quando extensas, as leses de baixo grau regridem, enquanto que as de alto grau mostram grande tendncia a persistir ou progredir. HPV oncognico e no oncognico esto presentes tanto nas LSIL quanto nas HSIL, mas os oncognicos so mais freqentes nas HSIL. Lembrar ainda que as SIL so tratadas primeiramente com base no tamanho e na distribuio das leses confirmadas por bipsia e no pelo grau. A graduao citolgica, baseada primeiramente no padro de todo o esfregao. HSIL geralmente descama mais clulas do que as LSIL e suas clulas so freqentemente pequenas e com uma alta mdia da relao ncleo/citoplasma.

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D) Carcinoma Escamoso Mais de 50% das pacientes com carcinoma invasivo, no realizaram exames nos 5 anos anteriores ao diagnstico. Entretanto, estudos mostram que as citologias falso-negativas variam de 17 a 86%. As causas principais so esfregaos com clulas mal preservadas e obscurecidas por inflamao e sangue. Escassos casos podem ser devido a carcinomas rapidamente progressivos. Como os esfregaos podem ser relativamente ineficazes, toda leso cervical visvel deve ser biopsiada. Carcinoma micro-invasivo: Mais da metade dos casos de pacientes com carcinoma micro-invasivo so assintomticas e tem o colo aparentemente normal inspeo, tornando a citologia importante para o diagnstico. Critrios que sugerem a micro-invaso: 1) Ditese tumoral; 2) Arranjo das clulas tumorais em agregados que lembram sinccio; 3) Clulas com distribuio irregular da cromatina nuclear; 4)Presena de nuclolos proeminentes em 20% das clulas tumorais. Essas alteraes podem estar presentes em HSIL e na vigncia de inflamao severa e reparo e portanto o diagnstico de micro-invaso deve ser sugestivo. a) Carcinoma escamoso invasivo: O diagnstico de carcinoma invasivo baseado na aparncia anormal das clulas e no fundo do esfregao. As clulas neoplsicas so isoladas ou em placas frouxas mostrando perda da polaridade e com membranas celulares indistintas. So geralmente maiores das que encontramos nas HSIL e a relao ncleo/citoplasma est moderada ou intensamente aumentada. Podem estar presentes clulas fusiformes, com citoplasma denso e alaranjado e ncleo irregular e hipercromtico, e debris queratinceos, sem ncleos e densos. Nos carcinomas no queratinizados so observadas grandes clulas com citoplasma denso e basfilo, isoladas ou em placas arredondadas, com ncleos hipercromticos com vrios graus de agregao da cromatina, sendo alguns vesiculosos e claros. Clulas com grande aumento da relao ncleo/citoplasma e nuclolos tambm so observadas. O fundo do esfregao do carcinoma invasivo sujo, com hemcias ntegras e hemolisadas, exsudato neutroflico e clulas necrticas. O diferencial com leses reparativas, atrficas, por herpes simples e displasias deve ser feito baseando-se principalmente na relao ncleo/citoplasma, perda da coeso, nuclolos evidentes, irregularidade da membrana nuclear e ditese (fundo) tumoral. 4) Anormalidades em Clulas Endocervicais A) Atipias de clulas glandulares de significado incerto (AGUS): Placas de clulas colunares com nuclolos aumentados de volume, hipercromticos e com justaposio no podem ser classificadas apenas como reativas ou como neoplsicas. Vrias causas podem simular neoplasia (adenocarcinoma): endometriose, metaplasia tubria e atipias glandulares aps cone.

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Aps o cone a regenerao pode ocorrer s custas de clulas do segmento uterino inferior com proliferao de clulas endometriais que podem descamar e estarem presentes no esfregao, exibindo ainda alteraes regenerativas. A metaplasia tubria tem sido encontrada em 66% de casos aps realizao do cone e histerectomia parcial e em 90% ps curetagem endocervical ou bipsias. SIL envolvendo o endocrvice tambm pode simular atipias glandulares. Num estudo foram diagnosticadas atipias endocervicais em 0,46% dos esfregaos. Em metade das pacientes foram confirmadas leses cervicais, mas eram SIL. A hiperplasia micro-glandular pode mostrar ncleos aumentados de volume e com nuclolos evidentes, como no epitlio glandular reativo, mas faltam as atipias nucleares severas e a arquitetura do adenocarcinoma. B- Adenocarcinoma Endocervical: 1- Adenocarcinoma in situ (AIS): Assintomtico e no detectvel colposcopia s pode ser diagnosticado atravs da citologia e estudos recentes mostram que o AIS pouco diagnosticada. O diagnstico citolgico de AIS importante porque pode ser necessrio a realizao do cone se a bipsia e a curetagem do canal no forem diagnosticadas. O diagnstico de adenocarcinoma invasivo, na vigncia do adenocarcinoma in situ, tem que ser excludo, pois os tratamentos so diferentes. Diagnstico Citolgico de AIS: Baseado nas alteraes nucleares e na arquitetura. Na AIS as clulas endocervicais se apresentam em placas aglomeradas e justapostas e faixas de clulas em paliada ou pseudo-estratificadas. A imagem de favo de mel pode estar presente mas com perda da polaridade e com desarranjo da arquitetura. As clulas podem ser volumosas ou normais e o ncleo est aumentado duas vezes. O ncleo oval, com nuclolos mascarados pela cromatina, hipercromtico. Podem ser tambm volumosos e claros com macro-nuclolos e cromatina margeada. 1- Adenocarcinoma Invasivo: Nem sempre possvel diferenciar a AIS do adenocarcinoma invasivo. Geralmente as clulas so mais pleomrficas e no esfregao pode estar presente a ditese tumoral (sangue, clulas necrticas e inflamao). Os ncleos tendem a ser vesiculosos e com macronuclolos. As clulas se distribuem em placas compactas ou pequenas papilas e exibem citoplasma denso (na AIS o citoplasma vacuolado).

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L- 61 Flora vaginal normal

Clulas epiteliais normais

Clulas epiteliais normais

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Descrio microscpica:

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L- Descrio microscpica:

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BIBLIOGRAFIA TAKAHASHI, M: Atlas en color de citologia del cancer - Editorial Cientifica-Mdica, 2 Edio, 1985 KOOS LEOPOLD G: Diagnostic cytology and its histopathologic bases J.B.Lippincott Company, 4 Ediao Vol. 1 e 2. RIOTTON,G.; CHRISTOPHERSON, W.M ; LUNT ; R: Cytology of nongynecological sites-World Health organization,1977. JUNQUEIRA, L.C; CARNEIRO, J : Histologia Bsica - Editora Guanabara Koogan, RJ, 6 Edio. ROBERT J. KURMAN.; DIANE SOLOMON : O Sistema Bethasda, para o Relato de Diagnstico Citolgico Cervicivaginal., Editora Revinter, 1997.

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