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Capítulo 1

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Principios del tratamiento

El cuadro clínico en la parálisis cerebral
Este capítulo no trata los aspectos médicos de manera aislada sino que se resume el cuadro clínico de manera que se vea de forma inmediata su relevancia en la formulación de los principios del tratamiento. Parálisis cerebral es el nombre más comúnmente utilizado para designar un grupo' de condiciones caracterizadas por la disfunción motora a causa de un daño cerebral no progresivo acaecido en una fase temprana de la vida. Se podría considerar la parálisis cerebral como una serie de disfunciones que van desde la severa o profunda alteración del aprendizaje hasta la «disfunción cerebral mínima». Es en este último extremo donde se encuentran los niños torpes que son inteligentes pero presentan problemas específicos de aprendizaje.

La disfunción motora
En el pasado existía la tendencia a considerar los variados desórdenes motores únicamente como problemas de músculos tensos o débiles o de articulaciones deformadas. Pese a ser cierto que en algunos casos los problemas mecánicos originados por estas alteraciones deben tratarse mediante procedimientos ortopédicos y terapéuticos, éstos constituyen sólo una parte del tratamiento. La situación en la que ~ ellc.!:,lentranlos músculos y las articulaciones en las parálisis cerebrales -se debe ala ausencia decoorainacióii-en 'las üTIlenes' que proyienen del cerebro. En otrás palabras, los mecanismos neurológis;Qs_d~la_¡:¡Qstur-ª,del-equmbrio y del movimiento están deso-rganiz-:a:4Q~'-Poro tanto, los músculos que actúan p'm' l mantener la postura, el equilibrio y el movimiento acaban faltos de coordinación, débiles o tensos. En este sentido, cabe puntualizar que la terapeuta deberá orientar: el tratamiento hacia los mecanismos peurológicos del sistema nervioso central que activan y cOIÚrolanlas funciones motoras de los músculos. Los principios del tratamiento de un gran número de terapeutas de este ámbito se centran en la espasticidad, rigidez, atetosis o ataxia de los niños con parálisis cerebral. Sin embargo, para la tera~,-es muchº-ID.ás.importante~c~!!~_a!,s~en la pérdida totaLd(dunci~maJjdad, y otros.prohlemas.ñsícos.que _~cen estos niños. Desdichadamente, t_odavíano S~,ºº-l!!PLen~~ PJ.~~~.!!!~!lJ:~,~~2§jº~~!!!~~_~~os neurológicos que explican la función motora normal y anormal de la postura, el equilibrio y el movimiento. No obstante, varios sistemas de tratamiento presentan distintas hipótesis que no siempre están en consonancia con las investigaciones llevadas a cabo por las neurociencias. Este libro expone u~unto de vista sobre los mecanismos Eostural~_eLmQY,!!nientMOO:¡I\W ~tesis de muchos sisteiñaSdetratamiento, considerado,s gran medida mutuam~~ ~xcluyentes. Como un niño no se puede mover PO¡¡ < soledad neurofisiológica)~as ideas en el aprendizaje del control motor se han . rado en la ' a general de este libro. El Capítulo 3 expondrá los principios .ento y los Capítulos 4 y 5 ampliarán estos principios para integrar,los procesOf de aprendizaje implicados.

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Deficiencias asociadas
El daño cerebral en la parálisis cerebral también puede ocasionar a~s en
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los sentidos de la visión y audición, problemas en el habla y en el lenguaje y alte-

los niñas han hecha excelentes progresos can un equipa mu¡Ieho más pequeño y bien integrado que incluye a sus padres y otras miembros de .!. De este modo. físicas.puede separarse de las otras funciones y que está tratando un niña can múltiples alteraciones que no san únicamente. bien a la falta de experienci.Esta misma falta de experiencia'cH41rÍa retrasa el. Aunque el trabajo especializado es importante. Incluso si la discapacidad es únicamente física.:. enfermeras y trabajadores sociales. No obstante.@_-ªLhª. la suma de las distintas intervenciones nunca puede igualar a la visión global del niño. 1991) es un ejemplo en el aprendizajéfúncional integrando las necesidades matara. terapeutas ocupacionales. Las interacciones entre distintos as- nº__ . No todos los niños presentan estas alteraciones asociadas. las actividades motoras pueden estlmular eTbaora. par la que una fisioterapeuta o una terapeuta ocupacional deben formar parte de un equipo. 5. alteración rt~i:~sªrl~l1l~i1te debida a causas orgánicas sino Ill~~.no. fisioterapeutas. La apraxia puede afectar a los movimientos de las extremidades. hablar puede reforzar el movimiento. Un equipa puede estar compuesto por médicas pediatras.. Un equipa de trabajo funcional no puede permitir que cada miembro del equipo realice de manera aislada tanta evaluaciones cama tratamientos especiales de las alteraciones específicas.el lenguaje=Blfrábájó' de'Strony'Rabinsan (1986.'"¡ 2 Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor ¡\ raciones en la percepción.Y. Ya que. la familia. en el que siempre se le ha considerada globalmente. puesto que. esto se debe a que las patrones a engramas se han perdido o no se han desarrollado. En este sentido~'parte-dercOriiportamiento afecto se debería al hecha de no satisfacer las experiencias e'inaCiüniiles. se debe prestar especial atención en la . El principia del equipo de trabaja varía desde la multidisciplinaridad. las múltiples alteraciones y la pérdida de experiencias relacionadas can el aprendizaje interfieren en el desarrollo del niño. otorrinolaringólogos.gyi!!1i~!l1º-. Todas estas alteraciones causan distintos problemas de aprendizaje y dificultades para la comunicación. Esta significa que el niña es incapaz de llevar a cabo determinadas movimientos aunque no exista parálisis. su entendimiento general llega a verse tan perjudicada a veces que induce a pensar que se trata de un retrasa mental. adema s. También se pueden hallar apraxias. ajas. ortopedas. 8 y 10. Es probable que los niñas con parálisis cerebral puedan tener diversas problemas de comportamiento tales cama la distracción y la hipercinesia originados por el daña cerebral orgánico. cara.bJª del niña. maestras. Las equipos de trabajo varían según se trate de centros comunitarios. Por ejemplo. psiquiatras can psicólogos. Además. Puede parecer entonces que _~l!!iño_iiene afectada la percepción. su adquisición de sensaciones y percepciones de las cosas cotidianas se ve limitada. cama ya se ha mencionada anteriormente. Además.las palaoras y el movimiento ayudan a trabajar lí:Cpercepci'ónyTos prógrarñ~ls-perceptüO:r!i'atoref~~~n el en~ndimiento y.llino'--Centrarseen~unasora fú~eaesarranarotTahabilidad diferente e J:ñadecuada. centros del desarrollo infantil. unidades hospitalarias o centros educa. oftalmólogos.erp. parece un problema en la «programación matara» de los niñas apráxicos. el paca movimiento desarrollado impediría que el niño explorase la totalidad de su entomo. En otras palabras. asimismo denominadas problemas visuomotores. neurólogas. Hall 1984). desarrollo -dellei:igua.Te-Y~kc. que conoce a conoció de qué objeto a símbolo se trata. es importante que toda terapeuta asuma que la función motora. perceptual y emocional en el desarrollo del entendimiento y del lenguaje. dibujar. inclusa en el casa en que la sensación no se vea afectada. y el paciente pueda demostrar. Esto puede llegar al extremo de que su inteligencia normal se vea enmascarada porélhandicap física.interacciqn existente entre las distintas áreas funcionales-del-> '-. interdisciplinaridad y transdisciplinaridad quedando expuesta este tema en las Capítulos 4.soéüiles en las que se requier. la fal't~'de-movíñlÍento puede ~f~~iar el comportamiento general del niño. lengua a puede disminuir específicamente actos cama escribir. logoterapeutas. construir e inclusa vestirse. Par lo tanto.tivos. también pueden aparecer distintas epilepsias a alteraciones intelectuales (Folley 1977b. Las defectos de la percepción a agnosias consisten en la dificultad para reconocer objetos a símbolos. par otros medias.

s.:o-Tüdas tratado ampliamente en la literatura médica (Crothers and Paine 1959. en muchos otros.ñi. Etiología Existen múltiples~a~~~\ que originan el daño cerebral.tintariQ.imielltº~j!l.. 1963.s.pect~s se que consideran primordiales: --. ---0_. que continuará desarrollándose pero dañado.hiperto~!a. Incluso niños «normales» muestran gran cantidad de variaciones en relación a las secuencias y patrones de desarrollo «normales» obtenidos del niño promedio.otoneurona superior:') la' (Y - o '-e. McGraw 1966. Sheridan 1973a.dí[li~2~xisten.~r:~~a. Además. Muchos de °estos-nÍnos sufren las alteraciones desde la infancia y-fíílñ'tenido dificultades en la alimentación y manipulación. esto no significa que la evaluación y el tratamiento deban atenerse estrictamente a los parámetros del desarrollo normal. Holt 1975.YPJ. -. la exs:_~sival-cte[¡cia neonatal.9.. Para ello solicitará información sobre los iiiveles de desarrollo" de cada niño discapacitado a los médicos y al resto del equipo de trabajo sobre parálisis cerebral.-' 'o 'o •• \1 iUrriéjlleeldesarrollo normal del niño es el parámetro comparativo para valorar el desarrollo anormal.t~~<lci. 1984. -Persistencia de un comportamiento infantil entodas las funciones.'__ t.s~iomecánicas deñv~d_a. la hemorragia intracraneal.~potOl![(l~ºv. En elS_l!.. 3. el hecho de conocerla no indica' necesariamente un diagnóstico o un tratamiento específicos.~-_.=dscLniñ9~_-=-----. Mitchell 1977._-. Twitchell 1961.. como es el caso de la microcefalia marcada donde el pronóstico sería pobre.edadcronQl~gr¿ª. la causa no está clara y...~-º:r.!L~Y."-"--- " '.. la terapeuta no debe pensar que esta tratando una lesión de neurona motora superior en un «pequeño adulto» o enfocar el problema como si se tratara únicamente de un retraso en el desarrollo. Egan el al. Griffiths 1967.--. En algunos casos. la terapeuta debe familiarizarse con la hIstoria del caso. _ incluyendo reacciones reflejas infantiles.. perinatal y postnatal.Tisto se debe a los síntomas patológicos tales como .--. Hagberg el al.-a:ía-.. A lo que la terapeuta se enfrenta es a una compleja situación de síntomas patológicos en el contexto del desarrollo del niño (Crothers & Paine 1959.:. a veces la historia puede indicar el pronóstico. la terapeuta debe saber todü-lo'.-' o. 1994). 1983). . el traumatismo y laliifección.. ellas se-han Cuadro clínico y desarrollo Es importante saber que las causas de la parálisis cerebral se presentan en los periodos prenatal. entre las que se encuentran el desarrollo defectuoso del cerebro.. Bax 1964.. la anoxia. Van Balnkenstein et al. Stanley & Alberman 1984.. El niño con paráli- .. 2.-. 1974. Sin embargo.. 1975. También deberá recurrir a la extensa literatura existente sobre el desarrollo del ~ . o l. no es frecuente que la terapeuta se guíe por la etiología a la hora de planificar su tratamiento. 'I.' se trata de un sistema nervioso inmaduro que se ve afectado. 1975. Para poder reconocer el comp._de lar. Retraso en el desarrollo en relación a la adguisición de nuevas habilidades quede6erÚ.. No obstante.~-_.a¡se. --' -_.-. Denhoff 1967._~las )~~i~~~.IJamientomotor anormal y general.~t. E]ecucioñes de múItipJes' funciones mediante patrones jamás vistos en bebés y ñiños iiomialés.Principios del tratamiento 3 pectos aparentes del desarrollo se perfilan en un libro para niños y cuidadores (Levitt.-. Gordon & McKinlay 1986).Cjuehace ~ niño normalTcómo-fó-hac~ en las 5!!. Peiper 1963.--.--.ñíüg. En todos los casos. 0---. En este sentido..()~e.:-. Illingworth 1975. Lec.º. influyendo con demasiada frecuencia en las relaciones padres-niño..!!!as etapas de~sarIQllo. Drillien & Drummond 1977. 1965. 1980. -.

habla o lenguaje. Cambios en el cuadro clínico Como la lesión se halla en un sistema nervioso en desarrollo. Es posible que los diagnósticos cambien a medida que el bebé alcanza la niñez y. Si. Si se lleva a cabo un _ tratamiento precoz se bnnda una mayor oportunidad ara cuaI-uler otencial que. En este sentido.dcisoe 'a. emocional y mental. emocional e intelectual se pueden desarrollar en diferentes edades. las escalas normales de la motilidad gruesa del desarrollo normal. nervioso jnadura.ª= rio un programa de ha. de los aspectos social.~o@.bilit~_i. ya que la discapacidad motora es la que caracteriza la parálisis cerebral.J>eroñiientras'que la lesión no sea progresiva. su personalidad y su «conducción». Un bebé o un niño de temprana edad puede realizar esfuerzos para mover- . la terapeuta también debe recordar de nuevo que el comportamiento motor anormal puede interferir en otras funciones.dáptllr~olos'"Fíandicaps e mdlVldualídades CIe-ciiCliniño eri concreto (Capítulo 7).lle. se esperaqüeun -rurIü-de-tres-años-haga-mas-que un bebé. sus fallos son más evidentes. Además. sino también de la adaptación social y emocional del niño. el desarrollo de la motilidad gruesa se lleva a cabo en una determinada edad. jiiíiCUDaaUPl. Y ninguna de estas edades coincide necesariamente con la edad cronológica del niño.interactúan al igual que cada una de ellas cuenta con su propio patrón o vía de desarrollo. con frecuencia. del habla y del lenguaje. de manera general. el cuadro clínico no consiste en un cQgjunto estátic~!illS--Ysíñtomas a tratéIL.or ejemplo. Por lo general.ld. así como de su capacidad para aprender. Groot. Menos variedad de habilidades que en el niño normal. 3. de manera que existe una dispersión de capacidades. 1993). 4. se presta mayor atención al desarrollo motor que a otras vías de desarrollo. Cuanto másse exige al sistema'nérviosü-iñayQi--es la d~fici~n-. percepción y la de lo social. 1987. En este caso. el potencial para la función no depende únicamente de las discapacidades presentes. Si se consideran. ciá-:.e. Una adquisición tardía de habilidades motoras y una escala de progreso lenta de una etapa a la siguiente. pueden aparecer los movimientos involuntario s a los dos o tres años y diagnosticarse la ataxia sólo cuando el niño camina o cuando s~eespera que la prensión sea más precisa. sus manifestaciones cambian a medida que~lJ>.s. por ejemplo. los síntomas patológicos pueden desarrollarse con los años. Patrones anormales e inusuales de muchas de las habilidades.. por lo P que con la misma lesión.ist~ma .i1. no ha alcanzado ninguna en otro nivel y las ha alcanzado parcialmente en otros. La espasticidad puede aumentar.-l d El tratanuento Ill1ñTrñíi~" ~ragra~miento de los síntomas. sobre todo. sobre todo en la adolescencia. 2... cuando se vuelve más activo. Por lo tanto.alo patf0--" nésanormalesdémovirriiéiiió y las·il1téracjOñ~s·p~Q§tur&~(Kong.ºn_t<:>ta!._Más tarde. Además.4 Tratamietuo de la parálisis cerebral y del retraso motor sis cerebral presenta variaciones adicionales originadas por las alteraciones neurológicas y mecánicas. seovi~!l!m1:>rllon~(. manipulación. el crecimiento y el aumento de peso contri¡ buyen a un deterioro más ~vidente aJa_paUl. el niño con parálisis cerebral ha alcanzado habilidades en un nivel de desarrollo. Cada área de desarrollo -como la de la motilidad gruesa.pLanificado2~-ªo _ quealcance o!ºdoel desa- orientacwnen rtotlorrelnIñO:-- '0'0 _o -- - o oO'OUiterapeutaque intenta obtener el máximo de función posible debe tener en cuenta el sistema nervioso dañado y adaptar las expectativas de progreso del niño que presenta: 1. incrementeel desarrollo oeIascapacidades normales Y:mJs:_dismÜu!y. el desarrollo de la función manual. Variaciones en las secuencias normales de adquisición de habilidades. los programas de desarrollo motor de los niños normales sólo deben utilizarse como el tratlÜhieriti.

Aunque se sabe que el cuadro clínico varía a lo largo de los años. Es probable que niños y bebés con marcados signos neurológicos precoces. Esto hace que sea muy difícil comprobar la efectividad de los tratamientos precoces. los padres tienen que vivir con ese niño día tras día. A pesar de la controversia sobre un tratamiento precoz. antes podrá transmitir la información adquirida con su exploración. parece estar fuera de duda lo importante que es para los padres. Entre otros. Afecta a una sola extremidad. Goodman et al. Por otra parte. es mejor que se beneficien de un tratamiento que en todo caso posibilite que no se pierdan ninguno de los potenciales que permitan alcanzar una mejoría. La terapeuta también debe realizar una evaluación detallada. año tras año. que reciben un enorme asesoramiento práctico y una gran ayuda por parte de las terapeutas. Clasificación Existe una gran cantidad de clasificaciones y subclasificaciones propuestas por distintas autoridades. De hecho. para de este modo poder plantear un programa de tratamiento. todavía no es posible predecir el desarrollo natural de la afección en cada niño en particular. Míentras losmédicos observan el desarrollo detniñopáfafealizaf un diagnóstico fiable. Nelson & Ellenberg 1982). quienes están levemente afectados pueden empeorar con el paso del tiempo. Afecta a un lado del cuerpo. pero ninguna de estas etiquetas diagnósticas es suficiente para formular los planes de tratamiento adecuados. Estas clasificaciones topo gráficas son imprecisas puesto que las extremidades no incluidas pueden verse levemente alteradas. todas las madres refirieron su agradecimiento por el apoyo y las ideas prácticas ~cTbldas por sus fisioterapeutaso Olow (1986) afirmaba que una interven_ció_~precoz reduce la frustración prede los niños con discapacidadea. Afecta a las cuatro extremidades. Doble hemiplejía es una expresión que se utiliza para destacar que los miembros superiores se hayan más afectados que los miembros inferiores y que puede haber una parálisis suprabulbar congénita. CLASIFICACIONES TOPOGRÁFICAS y TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL Las clasificaciones topográficas que se utilizan más frecuentemente son las que se exponen a continuación: Cuadriplejía: Diplejía: Pa rap lejía: Triplejia: Hemiplejia: Monoplejia: Afecta a las cuatro extremidades. Afecta a ambos miembros inferiores. mientras que no se sepa qué bebés «mejoran» por sí mismos. ya que cuanto antes pueda explorar.Principios del tratamiento S saz se utilizando compensaciones o adaptaciones que pueden ser «bastante buenas» pero que pueden bloquear el desarrollo de patrones más eficientes o que pueden hacer de una parte del cuerpo una zona «culta en desuso». la terapeuta está contribuyendo a su aprendizaje y a su entendimiento al igual que a la vinculación con su madre. mes tras mes. a medida que pasa el tiempo resulten afectados levemente e incluso normales (Ellenberg & Nelson 1981. La terapeuta siempre debe consi- . Hay que ayudarle a moverse cuanto antes. basada principalmente en las funciones motoras. Sin embargo. aunque están más afectados los miembros inferiores que los superiores. Afecta a tres extremidades. (1991) describieron en sus investigaciones que aunque no pudieron demostrar que la fisioterapia neonatal fuese la responsable del progreso del desarrollo motor del niño. El valor de intervención precoz en el desarrollo es conseguir un aumento de las experiencias cotidianas en el niño y una mayor interacción con su madre.

los bebés que la padecen se vuelven espásticos. sedestación y bipedestación así como de la función manual se describen en los Capítulos 7 y 9. Los tipos de afección son la espasticidad. Si se estiran los músculos espásticos a una velocidad determinada. . Las posturas anormales se presentan como deformidades no fijas que pueden convertirse en deformidades fijas o contracturas. aunque ocasionalmente se presenta algún hemiatetoide. con algunas extremidades más afectadas que otras. estas clasificaciones tampoco están bien definidas y la terapeuta puede tratar los síntomas correspondientes a un tipo de parálisis cerebral en otro tipo distinto. en la hipertonia y en las posturas pueden producirse a través de la excitación.3). o al menos lo aparentan ya que no pueden vencer el tenso tirón de los músculos espásticos y corregir de este modo las posturas anormales son los que en definitiva las mantienen. una monoplejía pura no existe apenas. Una vez más. Las clasificaciones en tipos de parálisis cerebral varían según clínicas. Existen otras variadas causas de las posturas anormales que se expondrán en el Capítulo 9. Existen aumento de las sacudidas tendinosas.1-1. rara vez permanece hipotónica. aumentan la hipertonía. rigidez. al contrario que los movimientos lentos. Posturas anormales (véanse las figuras 1. Asimismo. Cuando se contraen bloquean el movimiento. La terapeuta encontrara una gran cantidad de variaciones. el miedo o la ansiedad que aumentan la tensión muscular. a la mitad o cerca del final de la amplitud del movimiento. Los síntomas predominantes contribuirán a denominar el tipo de diagnóstico refiriéndose al tratamiento. éstos responden de manera exagerada. Esta última. Las tetraplejías y las paraplejías pueden ser cuadriplejías. Por lo general. La hipertonía puede ser tanto espasticidad como rigidez y la superposición de ambas es prácticamente imposible de diferenciar. clonus ocasional y otros signos característicos de las lesiones de la moto neurona superior." . La parálisis cerebral espástica Las principales características motoras son: Hipertonia tipo navaja. como es el caso del estímulo de reacciones anormales tales como las «reacciones asociadas» o los restos de la actividad refleja tónica. atetosis o hipotonicidad. denominada parálisis cerebral atónica. el atetoide y el atáxico. En algunos niños se pueden observar variaciones en la hipertonía con los cambios de posición. Los grupos musculares espásticos tensos cuyos antagonistas son débiles. Las posturas anormales más comunes en decúbito supino. Los cambios en la hipertonía ocurren en las mismas partes afectadas del cuerpo o de una parte del cuerpo a otra. en especial cuando el niño alcanza distintos niveles de desarrollo (Bobath & Bobath 1972). Los movimientos bruscos. La posición de la cabeza y del cuello puede afectar a la distribución de la hipertonía. ésta última se debe a los reflejos anormales que se hallan a veces en estos niños. atetósicos o atáxicos. decúbito prono.frecuencia asimétricos. Los atetósicos y atáxicos son principalmente cuadripléjicos. El reflejo de estiramiento hiperactivo puede aparecer al inicio. pero generalmente los tipos más comunes son el espástico. La rigidez se reconoce mediante una resistencia plástica o continua al estiramiento pasivo en toda la' amplitud del Los cambios . Por lo general se asocian con los músculos antigravitatorios que son extensores en el miembro inferior y flexores en el miembro superior.

En esta ocasión la preferencia de la cabeza es hacia la izquierda. los codos flexionados y pronados y las rodillas y los pies sujetos simétricamente en relación a las caderas. Para la planificación del tratamiento. hombros protraídos. demasiada importancia y las técnicas empleadas para el desarrollo motor y la prevención de las deformidades son las mismas. Una vez ha disminuido la espasticidad quizá los antagonistas resulten también más fuertes puesto que ya no tienen que contrarrestar la resistencia que ofrecen los músculos espásticos tensos. Asimetría de los miembros superiores atrapados debajo de su cuerpo.2. codos flexionados y pronados. Preferencia de la cabeza hacia la derecha. Mismo niño cuadripléjico con cambios posturales en decúbito prono. Si la espasticidad disminuye o desaparece gracias al tratamiento o a fármacos. La cabeza se sitúa preferentemente hacia la derecha. pie en equino-varo. tendencia a la rotación interna y aducción con los pies en equino-varo y dedos flexionados. 1. Tronco simétrico. por lo general. Figura.3. el tipo de hipertonía no tiene. pulgar aducido. Esta rigidez en cañería difiere de la espasticidad en el sentido en que ésta ofrece resistencia en un determinado punto o una pequeña parte de la amplitud pasiva del movimiento.1.Principios del tratamiento 7 Figura 1. los hombros protraídos. La espasticidad no significa parálisis. El movimiento voluntario. Mismo niño cuyo padre le está enseñando a sentarse. Niño con cuadriplejía espástica. con el paso del tiempo estos antagonistas se vuelven débiles por falta de uso. Figura. 1. movimiento. ya que el movimiento voluntario está presente y puede elaborarse. los músculos espásticos puede que sean fuertes o débiles. Puede existir debilidad al inicio del movimiento o en el transcurso del mismo en distintas partes de su amplitud. Caderas y rodillas flexionadas. Sin embargo. semi-abducción. Caderas y rodillas flexionadas. Los grupos musculares o cadenas musculares utilizadas en los patrones de movimiento son distintos a los que se utilizan en los niños normales de fa misma . muñecas y manos flexionadas.

sacudida. articulaciones proximales o tanto en las articulaciones proximales como dístales. 3. movimientos sin un propósito determinado que pueden llegar a ser incontrolables. La motilidad involuntaria se ve incrementada con la excitación. Puede ser que los músculos que trabajan asociados con otros estén estereotipados y que puedan observarse ocasionalmente en el niño normal. la bien conocida inestabilidad de los atetósi- cos se asocia directamente con los mecanismos posturales expuestos en el Capítulo 2 (Fo1ey 1983). con frecuencia. Pueden darse alteraciones en la caja torácica así como una respiración pobre. El control postural. más frecuentes en los espásticos. La atetosis sólo aparece en manos. falta de esfuerzo e inconsciencia que caracterizan los patrones motores de las actividades motoras normales. La pérdida sensorial. El crecimiento de las extremidades hemipléjicas puede ser menor que el del lado no afecto. en el caso del patrón de extensión. pies. Estos movimientos involuntarios pueden ser lentos o rápidos y pueden ser patrones de tipo contorsión. aducción y rotación interna de cadera utilizado en los movimientos de arrastre o en la fase de empuje de la marcha. manotazos o rotaciones o simplemente no seguir ningún patrón determinado. aducción y rotación externa de cadera. Los factores que disminuyen la atetosis son la fatiga. la posición en decúbito prono o mantener la atención de manera que suponga una gran concentración. 2. En el caso del espástico. En algunos niños aparecen en reposo. con rotación interna de hombro y pronación de antebrazo. La parálisis cerebral atetoide Las principales características motoras son: Movimientos involuntarios-atetosis. En el paso de la marcha el patrón normal es flexión. flexión. por lo general en una etapa infantil del movimiento. También es común la presencia de movimientos en masa en niños incapaces de mover una articulación por separado. 4. son necesarias otras muchas combinaciones en la plena ejecución tanto del arrastre como de la marcha. Por ejemplo. Puede existir una pérdida del campo visual así como una pérdida de sensación en la mano. coordinación. La atetosis se puede dar en cualquier parte del cuerpo incluyendo la cara y la Iengua. Otros patrones de movimiento anormales se presentan como co-contracción del agonista con el antagonista. Otro ejemplo es la flexión y aducción del hombro con determinada rotación externa para comer o para peinarse en el patrón de un miembro superior normal. Parece obvio que no tienen la suavidad. Son raros. presente ocasionalmente en los niños con hemiplejía. Esta ausencia de movimiento aislado es una característica de muchos espásticos. la fiebre. Las epilepsias son mucho más comunes que en otros tipos de parálisis cerebral. de modo que el movimiento queda bloqueado o lo vuelve forzado. Variación de la inteligencia con una marcada tendencia a ser menor que en los atetósicos. principalmente en las relaciones espaciales. . Problemas de percepción. temblor. aducción y rotación interna de cadera. con cualquier forma de inseguridad y con el esfuerzo de realizar un movimiento voluntario o incluso de abordar un problema mental. 5. Los movimientos involuntarios o espasmos distónicos pueden desequilibrar al niño. General l.edad. en lugar de la normal relajación del antagonista. mientras que el patrón de movimiento espástico es. el patrón utilizado por el miembro superior es. o que la asociación de estos músculos sea anormal. Sin embargo. por lo general. la somnolencia. lo que para el espástico resulta imposible puesto que sigue utilizando el mismo patrón en todas las fases de la habilidad motora.

Algunos atáxicos sobrecompensan la inestabilidad mediante reacciones excesivas con los miembros superiores para mantener el equilibrio. 1963. La terapeuta debe tratar los síntomas que encuentre independientemente de la subclasificación. Los atetósicos reciben a veces la denominación de tipos tensión y no-tensión. Transfieren el peso sobre un pie mientras rascan o arañan el suelo con un movimiento de retirada con el otro miembro inferior. También parece que la tensión muscular aumenta cuando se esfuerzan por controlar los movimientos involuntarios. tronco. del tronco o de las extremidades. pero ocasionalmente la espasticidad puede estar presente en las cuadriplejías atetósicas. Los atetósicos adultos no parecen hipotónicos pero tienen tensión muscular. aunque también puede presentarse un retraso mental. La inteligencia es con frecuencia buena e incluso llega a ser en algunos casos excelente.Principios del tratamiento 9 Los movimientos voluntarios. La danza atetósica. Cuando el niño quiere coger un objeto se estira demasiado o no llega. pero puede existir un retraso inicial antes de que comience el movimiento. que también puede observarse en las manos (Twitchell 1961. 3. Las subclasificaciones de los atetósicos varían según la clínica. General 1. También se puede encontrar inestabilidad en espásticos y atetósicos (véase a continuación). También surgen espasmos repentinos en flexión o extensión. por lo que parece inapropiado hablar del «tratamiento de los atetósicos». El tono fluctuante se ve acompañado a veces por variaciones en el estado de animo o emociones. La parálisis cerebral atáxica Las principales características motoras son: Alteraciones del equilibrio. Existe una pobre fijación de la cabeza. La pérdida auditiva de un tipo específico de frecuencia alta se asocia con la atetosis por kernicterus. Este movimiento inseguro del miembro en relación a . Las personalidades «conductoras» y extrovertidas son frecuentes en los atetósicos. o hacia arriba y hacia afuera en una danza atetósica. Esto se atribuye a un conflicto entre los reflejos de asir y soltar. cualquier clasificación cambia con el tiempo. Parálisis de los movimientos de la mirada. La hipertonía es una rigidez. Foley 1965). 4. Los atetósicos cambian con el tiempo. Cómo ya se mencionó con anterioridad. Muchos atetósicos no logran mantener su peso sobre sus pies por lo que están continuamente moviendo los pies hacia arriba. Son posibles. 2. hombro y cintura pélvica. También pueden presentarse dificultades articulares del habla y problemas respiratorios. El movimiento involuntario puede interrumpir parcial o totalmente el voluntario de manera que lo vuelva falto de coordinación. Hay una falta de movimientos finos y debilidad. La labilidad emocional es más frecuente que en otros tipos de parálisis. y en este caso los atetósicos tienen dificultades para mirar hacia arriba y a veces para cerrar los ojos voluntariamente. Es posible que se origine. Los movimientos voluntarios están presentes aunque son torpes o faltos de coordinaciórr. esto se denomina «dismetría». Puede que durante la infancia parezcan hipotónicos y que los movimientos involuntarios aparezcan cuando alcanzan los dos o tres años de edad. Puede ser que existan o que se presenten fluctuaciones en el tono. En ocasiones hay distonía y sacudidas de la cabeza. Hipertonía o hipotonia.

erezami~to. muchos clínicos han sobrevalorado y aislado los problemas de la motilidad voluntaria en el niño con parálisis cerebral infantil. Otro rasgo común a todos los tipos de parálisis cerebral es la presencia de ciertos reflejos patológicos que no son característicos de ningún tipo de parálisis cerebral en especial. Varios investigadores en el campo de la neurología los han descrito.C''. en el apartado que versa sobre los tipos de parálisis cerebral. La incapacidad para mantener la postura y el equilibrio es más evidente en los atetósicos y en los atáxicos.Mila. la inteligencia es de un bajo nivel. teITIÚnolQgíavaría Y.<{. son sólo parte de la alteración del desarrollo. Las reacciones posturales son una parte intrínseca de las habilidades motoras y una ausencia o patología de las primeras acarrea una ausencia o patología de las segundas. A medida que el niño adquiere las distintas habilidades motoras en las diversas etapas del desarrollo.. como por ejemplo la hipertonía y los variados movimientos involuntarios.~_. El nistagmus General L 2. 7. juntos con sus observaciones.2 y Figura 6. Los reflejos posturales o mecanismos posturales son mecanismos neurológicos que ayudan a mantener la postura y el equilibrio y que participan en la locomoción. se presenta un claro esquema funcional que se describe en el Capítulo 3 y que se relaciona con el trabajo del desarrollo y la deformidad en los Capítulos 4.arre de~ de la estabilidad postiirál y del contrapeso-yae15en seguir la secuencia general del desarrollo (véanse Tabla 6. Rasgos comunes a todos los tipos de parálisis cerebral La clasificación de parálisis cerebral en distintos tipos tiende a enmascarar el hecho de que existen importantes rasgos motores comunes a todos los tipos. sobre todo cuando existen problemas visuales.Tratamiento de La parálisis cerebral y del retraso motor su objetivo puede acompañarse de temblor intencionado.!í~agrupó __ L-ª-. Por ejemplo..j.§ __ (knominadas a!:EQ. aunque se trata de un handicápfisico propio de los espásticos. Sin embar- . El retraso o alteración en el desarrollo de los mecanismos del equilibrio postural o de los reflejos posturales perjudica el desarrollo motor. Purdon Martin (1967) lo hizo en sus trabajos. 3.' Mecanismos posturales (reflejos posturales) < 'r:-~'-'_. en reacciones de e!!!!.~_l?:~Estasdeben form3. 8 Y 9. La hipotonia es frecuente. Desdichadamente. el niño seguiría estando discapacitado físicamente (véase el Capítulo 3 bajo el título de Hipertonia en el apartado dedicado al tratamiento del tono patológico). en realidad está desarrollando estos mecanismos posturales. los síntomas de los distintos tipos de parálisis cerebral.2)_ Los mecanismos posturales no pueden separarse de los movimientos voluntarios. Los movimientos finos de la mano son pobres. i \ . Los niños de inteligencia «torpe» se diagnostican normalmente como parálisis cerebral atáxica. Los neuropediatras estudiaron la edad aproximada en la que aparecen en los bebés a medida que van madurando determinadas reacciones ~Lal~. la debilidad y otras alteraciones del movimiento voluntario. Rara vez se diagnostica un atáxico «puro». Ya se ha mencionado con anterioridad. ». Sin embargo.!_E. de ?a!~~aídas y de !!(1lanc. Por lo general. /-'~ .111. auditivos y perceptivos.atismos. de hipertonía. También es posible la presencia de ataxia en los casos puede existir. Incluso en el supuesto de que la espasticidad desapareciera. todos los niños con parálisis cerebral presentan un retraso en el desarrollo motor.

enJ_ealjd~ºL~. existen también reflejos indeseables. Los reflejos importantes para la terapeuta son algunos de los reflejos infantiles o primitivos. cha automátIca. pero son reflejos posturales patológicos y no se deben confundir con los mecanismos posturales normales descritos por Rushworth (1961). En los niños con parálisis cerebral infantil los reflejos infantiles permanecen mucho tiempo después en edades en las que deberían haberse integrado en el sistema nervioso. Se trata de la activación del mecanismo de «alimentación anticipada» entre otros antes de que el niño inicie voluntariamente el movimiento. Cuando el niño realiza un movimiento voluntario. Hirschfeld (1992). los de mayor interés. Si el equilibrio es inapropiado. éste será torpe o falto de coordinación. 1984). A la edad normal de nueve meses.~s!e.capute et al. aun9ué2. falta de estimulación de 10s~r!!ecan~~!D. Si estos mecanismos están ausentes y 'losiñUsculos no pueden ac. Foley (1977a). Es interesante recalcar que durante el desarrollo de la función manual hay una etapa en la que las habilidades de la mano del bebé son imprecisas porque su equilibrio en sedestación todavía no se ha establecido en su totalidad. son. es posible que el niño sea incapaz de iniciar un movimiento. es importante aclarar que la debilidad de la motilidad voluntaria puede estar ~elacionada con la falta de adecuación de los mecanismos posturales. se observaron ajustes posturales anticipados en el tronco. Muchos de estos reflejos patológicos se han descrito en cualquiera de los tipos de parálisis cerebral infantil.-' Reflejos patológicos (véase Tabla 6. 1981. .y plantar. Estos son los 'músculos activados por los mecariismos posturales. En los niños con parálisis cerebral. Estos son reflejos que están presentes en el recién nacido normal y luego se integran o desaparecen a medida que el bebé madura. _. Su alcance fue mucho mejor cuando a los cuatro meses adquirieron su control postural. farnbiéri se puedeobservar una hipotonía de cabeza y tronco junto con una hipertonía en las extremidades. mientras que otros sostienen ' que no están presentes en el lactante n9fmal"y~_s_on siempre patoló~~.-.para. Esta ausencia de desarrollo en el control de la cabeza y tronco se atribuye por lo general al retraso en el desarrollo motor.Principios del tratamiento 11 00. tonico. el reflejo de hiperextensióILdeJ~ los reflejQs_duosJén alÍmentación y endéi-ezamieuto-e. hombroócintiirá pélvica otodos ellos al mismo tiempo. Van Hofsten (1992). o si se las ingenia para llevarlo a cabo en una postura inestable. Marsden et al. Reflejos diagnósticos como el tirón tendínasa. " rapeuta son el reflejo de Moro. hablando de sus muchos estudios de investigación sobre niños con la visión directamente afectada.Q~al retraso __el desarrollo de Ios d mecanismos de fijación postural de la cabeza y tronco. poco relevantes a la hora de planificar el tratamiento. sin embargo. Martin (1967). éstos refrendaban totalmente su teoría.\ cervicales asimétricos (TCA) y tonicocervicales simétricos (TCS). Un tipo de debilidad que se encuentra _en todos los niños con parálisis infantil es la Telas músculos deIa cabeza. no tiene mucho sentido trabajar con métodos especiales los movimientos de los miembros superiores e inferiores si la cabeza y el tronco no están todavía estables. l' ------~.- --~---. Una de las muchas causas de-la hipotonía de los bebés podría_seL una._ Estos' / reflejos tónicos reciben a veces la denominación de reflejos posturales. 1967.2) Además de todas las reacciones posturales deseables. Mulder (1991) y otros citan muchos estudios que revelan que aparece una respuesta postural anticipada cuando comienza la motilidad voluntaria.te-. tronco. necesita mantener el equilibrio mientras lo hace. Es obvio que existe una gran interacción entre los mecanismos posturales y los movimientos activos de las extremidades (Belenkii et al. los reflejos de prensión palmar. Cardo & Nashner 1982). --' . nóés de extrañar que estén débiles. (~'\ . 1978. Por lo tanto.os postmales..--~ - .----------. cuando estos bebés desarrollaron el alcance hacia adelante. Roberts (1978) y otros.la. A pesar de que existe una gran cantidad de reflejos infantiles. la mar. Algunos neurólogos los agrupan dentro de los reflejos infantiles. También hay reflejos tónicos como los reflejos tonicolaberínticos (RTL). .tivar~.

12 Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor El principio de tratamiento que deben seguir las terapeutas en relación a la complicada colección de reflejos es la de no salir a «cazar reflejos>? Los reflejos sólo son importantes para la terapeuta si 'interfieren en la función motora y en el . ---. anomalías cromosórnicas. alteraciones importantes de la percepción. Existen muchas otras afecciones que presentan problemas similares de retraso motor o de retraso y desorden. Sin embargo. Las citadas discapacidades pueden deberse a: Alteración intelectual originada por varias alteraciones metabólicas. incluyendo la depresión materna. Presencia de alteraciones motoras distintas de las de la parálisis cerebral. 1992. alteraciones endocrinas y las causas del daño cerebral que originan la parálisis cerebral. rnicrocefalias y otras alteraciones del cráneo y del cerebro. Como es el caso de la Espina Bífida. La terapeuta debe saber cómo su estimulo periférico y su manipulación pueden provocar respuestas reflejas no deseables. Los reflejos tónicos sólo se encuentran en los niños más severamente afectados (Foley 1977). es el trabajo de la terapeuta sobre el control postural y el movimiento el que también modifica o controla cualquiera de las reacciones reflejas no deseables. El retraso motor La parálisis cerebral consiste tanto en un retraso como en un desorden motor. Una vez se soluciona la malnutrición. Mielopatías y diversas enfermedades . sociales y emocionales. especialmente si se provocan. se puede entonces considerar si una de las causas es un reflejo patológico o primitivo. apraxias. Todas estas afecciones se denominan discapacidades del desarrollo (Pearson & Williams 1972). Horak 1992). Ausencia de estimulo normal asociado con problemas económicos. Prechtl 1981. al igual que las alteracioneS' mentales citadas ut supra. Recientes investigaciones cuestionan la importancia de los reflejos primitivos (infantiles). y sólo cuando se ha detectado la alteración. Este crecimiento de investigaciones sobre los reflejos avala mi punto de vista contra la caza y captura de reflejos expuesta en este libro desde su Primera Ediclün-en 1977. Cioni et al. Estas reacciones se pueden estimular a través de la activación periférica o cortical._. Miopatías. Los niños con retraso en cualquier área del desarrollo pueden presentar un retraso en el desarrollo motor asociado (véase el apartado que versa sobre el desarrollo motor y los niños con defectos visuales en el Capítulo 7). La Tabla 6. aunque.más maduras (Touwen 1976.2 sobre las reacciones primitivas y reacciones reflejas tónicas se exponen para que la terapeuta reconozca la totalidad o los vestigios de estas reacciones reflejas o respuestas infantiles (primitivas) en cada niño en particular. como por ejemplo. leucodistrofias. Nuevas aportaciones en relación a las bases teóricas del entrenamiento motor discrepan sobre el uso de «listas jerárquicas» de los reflejos tónicos y primitivos seguidos por reacciones . Presencia de alteraciones no-motoras que pueden retrasar el desarrollo. Hace no mucho tiempo se consideraban un sustrato del control motor y no eran un pronóstico fiable del futuro desarrollo motor. El Síndrome de Down también cursa con retraso motor. El enfoque consistirá en evaluar en primer lugar la función del niño.habla. la falta de estímulo normal puede aún retrasar el desarrollo del niño. 1989. Algunos niños con múltiples e importantes alteraciones desencadenan algunas de estas respuestas reflejas en el esfuerzo que realizan en la comunicación no-verbal. Desnutrición de manera aislada. por lo general va unida a un entorno pobre.2 y la Figura 6. '6eguera. lo que no siempre sucede.

juguetes.le fQrms¿neqllipocon maestras. en ocasiones se presentan deficiencias asociadas debidas al daño cerebral o por falta de experiencias debido al movimiento inadecuado o por la combinación de ambos aspectos. Campbell 1991. sirva como ejemplo el retraso tanto de la función manual como del desarrollo motor grueso en niños con Espina Bífida (Holt 1975). los puntos que se exponen a continuación pueden ser de utilidad. arreglarse y demás cuidados generales. Resumen A pesar de que resulta difícil resumir los principios de tratamiento de manera concisa. 3. La fisioterapia «se ha desarrollado» predominantemente en el campo de la ortopedia y de la neurofisiología. Desarrollar actividades para el juego. Además de la disfunción motora. Muchos modelos de aprendizaje no prestan suficiente atención a este hecho. habla. Hace pocos años que las fisioterapeutas reconocieron que no es mucho más importante el tratamiento de los problemas médicos del niño como conseguir que adquiera el control motor. beber.-conviene CL\. El niño está más motivado y se esfuerza en conseguir su autonomía. 4. __ o Los objetivos de la fisioterapia. 1._eJJ.Principios del tratamiento 13 neurológicas progresivas y deformidades congénitas. que pueden. los hobbies y el ocio.da~las terapeutas se mueven en los campos de la educación y de la pSIcología.que el aprendizaje está íntimamente relacionado con las emociones. Material especial y herramientas adaptadas. t2. . psi¿Ólogos~trabajadores sociales-y-pslcüterapeUtas. obviamente. la terapia ocupacional y la logoterapia son: l. Teklin 1989. cochecitos móviles electrónicos o vehículos motores. Los principios y la planificación del tratamiento son similares a las que se tratan en los Capítulos 3. Principios de aprendizaje y de terapia La logoterapia y la terapia ocupacional obviamente se superponen a la educación describiendo los principios del aprendizaje. Desarrollar la autonomía en actividades de la vida diaria cómo comer. Los problemas específicos de las afecciones mencionadas anteriormente pueden encontrarse en otras publicaciones (Shepherd 1980. viéndose recompensado por sus propios logros. 2. siempre que se consideren tras haber leído los Capítulos 1 y 3. 4. Levitt 1984. 2. Será necesario integrarlo en modelos de aprendizaje motor. Eckersley 1993). Desarrollar algún tipo de locomoción y de autonomía motora que puede incluir silla de ruedas. y se complementará con los procedimientos para músculos y articulaciones cuando sea necesario. lavarse. Todos estos objetivos deben considerarse en términos de procedimientos de aprendizaje interactuando con los aspectos neurológico y ortopédico. escribir a máquina y otras formas alternativas de comunicación como los signos o ayudas electrónicas). El tratamiento deberá orientarse hacia los mecanismos neurológicos de la postura. Desarrollar formas de comunicación (gestos. vestirse. 5 Y 8. Se abordará el niño teniendo en cuenta que presenta múltiples deficiencias. retrasar el desarrollo. Por lo ~Qtº. equilibrio y movimiento. juguetes y otras ayudas pueden hacer más fácil el aprendizaje de la función motora. Los psicoterapeutas y trabajad6ressocÍiilesson importantes Iéiíiéñdo' en cueritá. no únicamente físicas.propiQJ)eneficiü. de=-maneraguy.

Los planes de tratamiento deben revisarse con periodicidad de manera que se puedan contemplar los cambios que se presentan en el cuadro clínico a medida que el niño crece. movimientos involuntarios. Se enfatizará en el entrenamiento de los diversos mecanismos posturales que estén ausentes o estén afectados en cualquier tipo de parálisis cerebral o que estén ausentes en cualquier retraso del desarrollo motor. 11. 10. No habrá una dependencia estricta de determinadas clasificaciones diagnósticas en la planificación de los tratamientos. debilidad. El tratamiento debe comenzar tan pronto como sea posible. 4. La terapeuta deberá ocuparse de los reflejos patológicos siempre y cuando estos alteren directamente la funcionalidad.1. en el caso de las parálisis cerebrales y otras alteraciones motoras. Las fisioterapeutas deben incluir en su trabajo diario los principios de aprendizaje que también abarcan aspectos emocionales. hipotonía. 111 ~ 14 Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor 3. El tratamiento también contemplará los rasgos del desorden motor. sólo deben utilizarse a modo orientativo debiéndose realizar adaptaciones para cada niño. 8. 7. patrones anormales de motilidad voluntaria y reflejos patológicos en el contexto de todas las funciones motoras al igual que en tratamientos específicos para casos individualizados. y es posible que la etiología no influya en el tratamiento de la parálisis cerebral. 5. como es el caso de la hipertonía. Los programas de desarrollo del desarrollo normal del niño. . 6. 9. La terapeuta deberá enfrentarse con una complicada situación de síntomas patológicos en un contexto de un niño en desarrollo.