Plan Estratgico para el Desarrollo de la ATENCIN FARMACUTICA10

GUA FARMACOTERAPUTICA DE LA DIABETES MELLITUS

Con la colaboracin de:

ndice
ndice
1. Justificacin 1.1. Epidemiologa 1.2. Consecuencias sociales e impacto econmico: comorbilidad 2. Generalidades 2.1. Definiciones, signos y sntomas asociados. Signos de alarma 2.2. Historia natural: anatoma y fases de la enfermedad 2.3. Bases biolgicas (etiologa y etiopatogenia): conceptos fundamentales del metabolismo de la glucosa 2.4. Tipos y criterios diagnsticos 2.5. Complicaciones agudas y crnicas asociadas a la diabetes 2.6. Papel de la diabetes como factor de riesgo cardiovascular 2.7. Diagnstico, evolucin y pronstico: estn diagnosticados todos los pacientes? 2.8. Estrategias teraputicas 2.8.1. Objetivos teraputicos a alcanzar 2.8.2. Labor del farmacutico en relacin a la enfermedad, al tratamiento, al paciente y a las complicaciones 2.9. Tratamiento no farmacolgico 2.9.1. Medidas higinico-dietticas, educacin sanitaria 2.9.2. Autocontrol y autoanlisis 2.10. Tratamiento farmacolgico 2.10.1. Insulinas 2.10.2. Antidiabticos orales 2.10.3. Principios activos que como RAM pueden producir alteracin de las cifras de glucosa
20 30 43 47 4 4 8 12 12 15

49 51 51

59 61 61 76 84 85 91

109

ndice
2.11. Situaciones especiales: paciente diabtico anciano, nio y adolescente diabtico, diabtica gestacional, diabtico viajero 2.12. Falsos mitos 3. Paciente diabtico polimedicado 3.1. Causas de la polifarmacia 3.2. Consecuencias de la polifarmacia 3.3. Cumplimiento teraputico o adherencia al tratamiento 3.4. Polifarmacia en Diabetes Mellitus 4. Comunicacin con el paciente diabtico 5. Bibliografa
111 126 130 131 132 135 139 143 151

Justificacin Justificacin

1.1. Epidemiologa
En una nota descriptiva publicada en noviembre de 2008, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cifraba en ms de 180 millones el nmero de personas con Diabetes Mellitus (DM) en todo el mundo, y adverta de la posibilidad de que esa cifra se duplicara para el ao 2030. Un ao ms tarde, en el Atlas de la Diabetes, editado por la Federacin Internacional de Diabetes, las cifras oficiales de afectados de diabetes en el mundo ya hablan de 285 millones para 2010 (Figura 1) y el clculo para 2030 ha pasado de 360 a 440 millones (Figura 2).

<4% 4% 5%

7% 9% 12%

Figura 1. Porcentaje de nmero de personas con diabetes (20-79 aos) en 2010.

<4% 4% 5%

7% 9% 12%

Figura 2. Porcentaje de nmero de personas con diabetes (20-79 aos) en 2030.

Justificacin
Espaa, lgicamente, sigue esta misma tendencia: en 2008 se calculaban unos tres millones y medio de diabticos; en 2010, a decir del citado Atlas de la Diabetes, habr 3.939.300 de afectados. El aumento de la prevalencia de la DM en nuestro pas es un fenmeno que, como en el resto del mundo, viene registrndose desde hace aos. Segn datos de la Encuesta Nacional de Salud, la prevalencia de DM declarada por los encuestados (Figura 3) pas del 4,1% al 5,9% en diez aos (1993-2003), alcanzando en el rango de edad de entre 65 y 74 aos el 16,7%, y en los mayores de 75 aos el 19,3%. En 2007, en el Documento de la Estrategia en Diabetes Mellitus del Sistema Nacional de Salud (SNS), se hablaba de que la prevalencia de la diabetes no conocida (es decir, no diagnosticada) es similar a la conocida (6-10%).

8 6 4 2 0 1993 1995 1997 2001 2003 4,1 4,7 5,6 5,9

Prevalencia (%)

6,05

2006

Figura 3. Evolucin de la prevalencia de Diabetes Mellitus declarada en Espaa (Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Encuesta Nacional de Salud).

En general se puede decir que, en la DM, la mayora de los casos son del tipo 2. No obstante, la carga de la DM tipo 1 es importante porque, aunque solo afecte a un 10-15% del total de diabticos, en la mayora de los pases desarrollados es la forma predominante de la enfermedad en los grupos de edades ms jvenes. La Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud recoge que la incidencia de DM tipo 2 en la poblacin espaola oscila entre 8,1 y 10,8 nuevos casos por 1.000 habitantes/ao; y la de DM tipo 1, entre 9,5 y 16 casos en menores de 14 aos, y 9,9 casos entre los 15 y 29 aos.

Justificacin
Actualmente, la incidencia de DM tipo 1 es mnima entre 0 y 5 aos y mxima a los 13-14 aos, pero est aumentando el nmero de diagnsticos en menores de 5 aos. Al mismo tiempo, se cree que podra haber un segundo pico de incidencia de DM tipo 1 a los 40 aos que con frecuencia se diagnostica por error como DM tipo 2, o como diabetes autoinmune de progresin lenta (LADA, latent autoimmune diabetes in adults). De las mujeres, entre el 2% y el 12% desarrollan diabetes gestacional, que complica el 90% de estos embarazos. En el grupo de 0 a 14 aos no existen diferencias en la incidencia por sexos, mientras que entre los 15 y los 30 aos se observa un claro predominio de varones. Adems, existe un 5% de prevalencia en relacin con la DM oculta. Aunque estos estudios parciales dan una idea del problema, para poder planificar los recursos sanitarios destinados a mejorar la atencin a los pacientes con DM es imprescindible un conocimiento epidemiolgico riguroso; por eso se ha puesto en marcha el estudio di@bet.es, un estudio epidemiolgico de base poblacional, con muestras representativas de todas las comunidades autnomas, con el fin de establecer la prevalencia global de DM en Espaa y estudiar las actuales dimensiones del problema sanitario que genera en nuestro pas. Se trata de una iniciativa de la Federacin Espaola de Diabetes y de la Sociedad Espaola de Diabetes, que cuenta con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Poltica Social a travs de la Agencia de Calidad del SNS. En cualquier caso, los estudios realizados hasta el momento en nuestro pas indican un espectacular incremento de la DM tipo 2 en los ltimos aos, y de ellos se deduce que entre un 10% y un 15% de la poblacin adulta padece diabetes actualmente. La DM tipo 2 supone, en consecuencia, uno de los mayores problemas de Salud Pblica en la actualidad, tanto por su elevada prevalencia como por su incidencia y la trascendencia social y sanitaria de las complicaciones derivadas de la situacin de hiperglucemia crnica. Adems se estima que tan solo un 30-40% de los diabticos en tratamiento consigue el control metablico, lo que hace que la morbimortalidad cardiovascular sea tres a cuatro veces mayor en los pacientes DM tipo 2 que en la poblacin en general. Especialmente preocupante es el aumento de la prevalencia de la DM tipo 2 que se ha producido entre los nios y adolescentes de toda Europa y que la tendencia siga en aumento, debido probablemente al incremento de la obesidad/sobrepeso en estas edades. La American Diabetes Association (ADA) estima que hasta el 45% de los nuevos casos de DM en estas edades son de tipo 2. El incremento de la prevalencia de la DM tipo 2 hay que atribuirlo no solo a los cambios en los estilos de vida que favorecen patologas como la obesidad (aumento de la vida sedentaria y una dieta cada vez menos sana) y al incremento de la esperanza de vida, sino tambin a los cambios recientes de los criterios diagnsticos de la diabetes (disminucin de las cifras diagnsticas de glucemia en ayunas de 140 mg/dl a 126 mg/dl) y a la menor mortalidad entre estos pacientes.

Justificacin
Las posibles causas de este aumento son: a) Cambio de criterios diagnsticos: en el ao 1999 se cambi el valor de glucemia en ayunas y se pas a considerar la presencia de diabetes de 140 mg/dl a 126 mg/dl; esta reduccin de las cifras podra haber producido un incremento entre el 1,4% y el 3,5%. b) Envejecimiento de la poblacin: el aumento de la esperanza de vida conduce a que haya ms personas que puedan desarrollar diabetes, y que aquellas que ya lo han hecho vivan ms aos, lo cual, naturalmente, aumenta el nmero de individuos con diabetes. c) Descenso de la mortalidad: la implementacin de terapias para tratar la DM tipo 2 y sus factores de riesgo puede haber comportado un descenso de la mortalidad y una mayor esperanza de vida. Estos datos son claros en otros pases, aunque en Espaa no los hay para poder confirmarlos. d) Aumento en la incidencia: otro posible factor implicado sera un verdadero aumento en nuevos casos de diabetes. En Espaa hay escasos datos que puedan demostrar esta tendencia, aunque en otros pases s se ha demostrado.

En cuanto a la mortalidad, la OMS calcula que cada ao 2,9 millones de muertes son atribuibles a la DM, independientemente de que las cifras oficiales sean otras, ya que al nmero de muertes declaradas por DM hay que sumar los casos en los que la enfermedad contribuy al desarrollo de la cardiopata o la insuficiencia renal que finalmente causaron la muerte. Las previsiones de futuro son alarmantes: la OMS prev, en los pases de ingresos medios altos, un incremento de los fallecimientos por diabetes superior al 80% entre 2006 y 2015. En Espaa, la tasa de mortalidad de la DM tipo 2 oscila entre 12,75 y 30,37 muertes por cien mil habitantes segn las distintas comunidades autnomas. La tasa bruta de mortalidad por diabetes ha aumentado en Espaa entre 1980 y 2004 en un 24,37%, siendo el incremento mayor en hombres (42,5%) que en mujeres (15,11%). En conjunto, el Atlas de la Diabetes calcula que en Espaa, en el 2010, las muertes debidas a diabetes sern 20.550.

Justificacin
1.2. Consecuencias sociales e impacto econmico: comorbilidad
Un informe presentado con motivo del Da Mundial de la Diabetes de 2008 revel que el 12% de las consultas diarias del mdico de familia estn relacionadas con la DM, lo cual supone, independientemente del gasto econmico, una sobrecarga del sistema asistencial de negativas consecuencias tanto para la globalidad del propio sistema como para la atencin al paciente diabtico. Diversos factores influyen en esta situacin. La enfermedad diabtica adquiere carcter plurimetablico y sus complicaciones se manifiestan en numerosas comorbilidades cuyo tratamiento se aborda en ocasiones desde diferentes especialidades y enfoques, lo que complica notablemente las terapias instauradas. La confluencia de diversos especialistas responsables del abordaje teraputico dificulta en ocasiones la coordinacin y el seguimiento. Por otro lado, la edad, en muchos casos avanzada, de los diabticos tipo 2 hace ms difcil tanto el conocimiento de la enfermedad, sus complicaciones y riesgos, como la comprensin de las dosificaciones y pautas de la terapia farmacolgica y las instrucciones de las medidas dietticas y de modificacin del estilo de vida. La polimedicacin inherente a las diversas patologas confluyentes complica las pautas y dificulta la adherencia. Efectividad de diferentes medidas teraputicas en la Diabetes Mellitus
Medida teraputica Control de glucemia Control de la TA Control lipdico Empleo de IECA Uso de AAS Examen oftalmolgico Cuidado de los pies
* Niveles de evidencia: 1. Evidencia derivada de al menos un estudio randomizado controlado. 2. Evidencia derivada de un estudio bien diseado, controlado, pero sin randomizacin.

Beneficio Reduccin del 30% en la enfermedad microvascular por cada 1% de descenso del nivel de HbA1c. Reduccin del 35% en la enfermedad micro y macrovascular y muerte por cada 10 mmHg de descenso en la presin arterial. Descenso del 25-55% en eventos coronarios y del 43% en mortalidad. Reduccin del 42% en nefropata y del 22% en enfermedad cardiovascular y muerte. Reduccin del 28% en infarto de miocardio y del 18% en enfermedad cardiovascular. Reduccin del 60-70% en la prdida de visin severa. Descenso del 50-60% en el pie diabtico severo.

Nivel de evidencia* 1 1 2 1 1 1 1

Justificacin
Diversos estudios epidemiolgicos han establecido una serie de factores de riesgo que se asocian de manera clara a la aparicin de DM tipo 2. La actuacin teraputica y educativa para eliminar o disminuir aquellos factores de riesgo sobre los que podemos incidir produce una disminucin apreciable de la morbimortalidad en el paciente diabtico. Factores de riesgo (Asociacin Americana de Diabetes - ADA) Edad mayor de 45 aos Sobrepeso Hiperlipidemias Tensin arterial elevada Diabetes gestacional Hijo de ms de 4 kg al nacer Familiares diabticos Para hacerse una idea del impacto social y econmico de la DM, adems de su alta incidencia, hay que tener en cuenta que la retinopata diabtica es la primera causa de ceguera en el mundo; que la nefropata diabtica es la principal causa de dilisis en los pases occidentales; y que la neuropata diabtica, adems de causar otros muchos trastornos, est en el origen del 70% de las amputaciones de extremidades inferiores. Y an hay que sumar a todo ello los problemas derivados de las complicaciones macrovasculares asociadas (coronariopata, ictus, etc.). La mayora de los estudios sobre los costes econmicos de la DM se han centrado, tanto dentro como fuera de nuestro pas, en el anlisis de los costes sanitarios directos que genera esta enfermedad y, en menor medida, en los costes indirectos. En este cmputo de los costes directos, en 2002 se atribuy a la DM entre el 6,3% y el 7,4% del gasto sanitario espaol, unos 2,40-2,67 billones de euros, con un coste directo por individuo de entre 1.290 y 1.476 euros anuales, muy superior al de los que no son diabticos, estimado en 865 euros anuales. Dicho coste medio individual vara, lgicamente, en funcin de la existencia o no de complicaciones. No en vano son las complicaciones cardiovasculares las principales responsables del incremento de la morbilidad hospitalaria; el 47% del incremento del coste en la atencin de la DM se atribuye a las complicaciones cardiovasculares.

Justificacin
Causas de mortalidad en DM tipo 2
Causa Enfermedad cardiovascular Enfermedad cerebrovascular Infecciones Otras Cncer Nefropata diabtica Coma diabtico % 58 12 11 11 4 3 1

La DM se asocia con mayor nmero de hospitalizaciones, mayor tasa de reingresos y aumento de la duracin de la estancia hospitalaria con respecto a la poblacin no diabtica (hasta 3,1 das ms); la probabilidad de que estos pacientes vuelvan a ser hospitalizados tambin es superior, un 67%. Sirva como ejemplo ilustrativo la estimacin del gasto sanitario anual de los pacientes con DM publicada en 2002:

Un paciente sin complicaciones: 883 euros. Un paciente con complicaciones microvasculares: 1.403 euros. Un paciente con complicaciones macrovasculares: 2.022 euros. Un paciente con ambos tipos de complicaciones: 2.133 euros.
Y se calcula que, en los casos de DM mal controlada, los costes son tres veces superiores, multiplicndose por 3, 5 10 en presencia de complicaciones microvasculares, macrovasculares o ambas, respectivamente. Durante los primeros aos de evolucin de la DM tipo 1 los recursos se consumen bsicamente en atencin extrahospitalaria, frmacos y material de autoanlisis, siendo las complicaciones principalmente agudas y poco frecuentes. Tras este perodo, los costes se duplican a expensas del tratamiento intrahospitalario de las complicaciones. De los diabticos tipo 2, el coste directo medio estimado en el estudio CODE-2 (coste de la diabetes tipo 2 en Espaa) fue de 1.305 euros por paciente y ao. De este cmputo total, el 42% corresponde a gastos de farmacia, el 32% a costes de hospitalizacin y el 26% a gastos de atencin ambulatoria. Se ha publicado que, en conjunto, la partida ms elevada del coste debido a la DM corresponde a las hospitalizaciones (933 millones de euros); seguida muy de cerca por los gastos derivados del tratamiento farmacolgico (exceptuando la insulina o los antidiabticos), que oscilan entre los 777 y 932 millones de euros. Mucho menor es el coste asociado al uso de insulina y antidiabticos, que

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Justificacin
estiman en 311 millones de euros y el de las consultas: 181 a 272 millones de euros para las consultas realizadas en Atencin Primaria y 127 a 145 millones de euros para las de Atencin Especializada. Este desglose de los gastos evidencia que el coste principal no se debe al tratamiento de la enfermedad, sino al de sus complicaciones. Este dato refuerza la importancia de la prevencin para evitar la aparicin de la enfermedad, pero, sobre todo, para controlar su desarrollo y bloquear la aparicin de complicaciones, especialmente macrovasculares. Un caso especial son los mayores de 65 aos, cuya atencin sanitaria implic en 2003 unos costes para el SNS de unos 2.200 millones de euros. La parte ms importante de dicho gasto correspondi a la asistencia hospitalaria (40,6%), seguida de la prestacin farmacutica (26,8%), y de la extrahospitalaria (primaria y especializada) con el 23,6%. Este coste, que represent el 15% del gasto sanitario pblico de las personas mayores de 65 aos, contrasta con el peso poblacional de este colectivo sobre el total de personas mayores, apenas el 8%. An ms difciles de cuantificar son los costes sociales no sanitarios que supone el cuidado de los diabticos en nuestro pas. Unos costes que, en la medida en que la DM constituye una fuente de problemas de dependencia entre la poblacin mayor, cabe esperar que sean tanto o ms importantes que los estrictamente sanitarios. Un trabajo reciente, que ha valorado los costes sociales no sanitarios en los mayores de 65 aos diagnosticados de diabetes y con problemas de falta de autonoma personal, seala que en 2004 el conjunto de cuidados sanitarios que recibieron supuso unos 14.700 millones de euros, de los cuales el grueso del gasto correspondi al apoyo en la realizacin de actividades de la vida diaria proporcionado por cuidadores no oficiales (69,6%), seguido de los servicios institucionales de carcter domiciliario (15,3%), y de los servicios sanitarios (14,9%). Es de destacar que es cada vez mayor el desarrollo de la denominada prediabetes, que se caracteriza por la alteracin de la glucemia en ayunas y/o intolerancia a la glucosa. Se cree que en el 2025 sern 475 millones de personas (9% de la poblacin adulta) las que padezcan prediabetes, de las cuales el 50% desarrollarn DM tipo 2. Por otra parte, la creciente incidencia de diabetes en edad escolar podra acabar obligando a la Administracin a considerar imprescindible la presencia de personal sanitario en los centros escolares. En la actualidad, muchos padres tienen que ausentarse de sus trabajos para hacer a sus hijos las pruebas de la glucosa y administrarles la insulina porque ellos son demasiado pequeos para hacerlo y sus profesores no se atreven. De la misma manera, sern necesarios monitores entrenados que asistan a estos nios en excursiones y otras actividades extraescolares.

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Generalidades Generalidades

2.1. Definiciones, signos y sntomas asociados. Signos de alarma

Las primeras definiciones de DM se referan fundamentalmente a la sintomatologa propia de esta patologa. Actualmente, las definiciones de DM incluyen el mecanismo fisiopatolgico. La American Diabetes Association (ADA) en 1997, y ratificada por la OMS en 1999, define como diabetes las alteraciones metablicas de mltiples etiologas caracterizadas por hiperglucemia crnica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas, resultado de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la misma o en ambas. Adems, en las definiciones elaboradas para dar a conocer esta patologa a los pacientes y a la poblacin general se incluye el mecanismo fisiopatolgico. Valga como muestra la utilizada en los materiales promocionales del Da Mundial de la Diabetes 2009: La diabetes es una afeccin crnica que aparece cuando el pncreas no produce suficiente insulina, o cuando el organismo no consigue utilizar la insulina que produce. La insulina es una hormona que fabrica el pncreas y que permite que las clulas utilicen la glucosa de la sangre como fuente de energa. Un fallo de la produccin de insulina, de la accin de la insulina o de ambas cosas, generar un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia). Esto va asociado a lesiones a largo plazo del organismo y al fallo de distintos rganos y tejidos. Desde el punto de vista analtico, la diabetes viene definida por un nivel de glucosa plasmtica en ayunas de 126 mg/dl. Por otra parte, el Consenso del Grupo de Trabajo Resistencia a la Insulina de la Sociedad Espaola de Diabetes define la resistencia a la insulina (RI) como la disminucin de la capacidad de la insulina para ejercer sus acciones biolgicas en tejidos diana tpicos, como el msculo esqueltico, el hgado o el tejido adiposo. Actualmente, se considera que la RI crnica o mantenida es la base comn de numerosas enfermedades metablicas y no metablicas, como la DM tipo 2, la obesidad, la HTA y las dislipemias. Generalmente la hiperglucemia lleva mucho tiempo provocando cambios funcionales y patolgicos, cuando se manifiestan los sntomas caractersticos (Figura 4) de la diabetes (poliuria, polidipsia, prdida exagerada de peso, cansancio desproporcionado, etc.), mxime si los primeros sntomas identificados son los propios de las complicaciones de la diabetes (visin borrosa, disminucin de la potencia sexual, alteracin de la motilidad intestinal, etc.).

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Generalidades
de la secrecin de insulina y/o de su Accin tisular Hgado Arteria Glucosa no entra no entra T.G. Fibra muscular

Hiperglucemia
Produccin heptica de la glucosa 180 mg/dl Utilizacin perifrica de la glucosa

110 mg/dl

Glucosuria

Polifagia

Diuresis osmtica

Poliuria

Polidipsia Polidipsia

Figura 4. Sntomas relacionados con la hiperglucemia.

Los signos que caracterizan la enfermedad y que pueden ser considerados signos de alarma son: Necesidad de orinar frecuentemente (poliuria). Sed excesiva (polidipsia). Apetito constante (polifagia). Alteracin repentina de peso. Cansancio extremo. Falta de inters y concentracin. Vmitos y dolor de estmago (en ocasiones se confunden con una gripe). Sensacin de cosquilleo o adormecimiento de las manos y los pies. Visin borrosa, infecciones frecuentes y/o curacin lenta de las heridas.

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Generalidades
En el caso de la diabetes, tan importante como identificar los sntomas de alarma es identificar los factores de riesgo, puesto que lo ideal sera detectar la patologa antes de la manifestacin de los sntomas. Segn el Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS), basado en los criterios de la American Diabetes Association (ADA) y adaptado a la realidad de la Atencin Primaria en Espaa, se consideran factores de riesgo los siguientes:

ndice de Masa Corporal (IMC) 27. Antecedentes familiares de diabetes en primer grado. Hipertensin arterial (HTA). Dislipemia. Antecedentes de diabetes gestacional o antecedentes patolgicos obsttricos (mortalidad perinatal, abortos de repeticin, malformaciones, macrosoma). Antecedentes de glucosa basal alterada (GBA) o tolerancia alterada a la glucosa (TAG). Tabaquismo.

En ausencia de sntomas, deberan realizarse determinaciones de la glucemia basal de manera peridica a los siguientes grupos de poblacin: Mayores de 45 aos sin factores de riesgo (cada 3 aos). Con factores de riesgo, a cualquier edad (anual). El resultado positivo en el cribado mediante glucemia basal debe confirmarse con una nueva determinacin de glucemia basal o mediante el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)* antes de empezar a hablar de que el individuo tiene diabetes.

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*Hay autores que ponen TTOG y otros TOG

Generalidades
2.2. Historia natural: anatoma y fases de la enfermedad
Anatmicamente hablando, se puede concretar que el rgano fundamental de la diabetes es el pncreas, ya que es en sus islotes de Langerhans donde se segrega la insulina (en las clulas ), elemento esencial en la incorporacin de la glucosa del torrente sanguneo a los tejidos (Figura 5).

Conducto biliar desde el hgado Duodeno

Estmago

Sistema sanguneo

Islotes de Langerhans

Acinos Pncreas Camino de la insulina Recorrido de otras enzimas digestivas

Clula Fibra muscular Insulina Glucosa Vaso sanguneo

Vaso sanguneo Islote de Langerhans Insulina Glucosa Vaso sanguneo

Figura 5. Pncreas, rgano fundamental en la diabetes.

La enfermedad diabtica agrupa una serie de sndromes derivados de la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono que se manifiesta en una elevacin patolgica de los niveles plasmticos de glucosa. En la historia natural de la enfermedad estn implicados una serie de factores, fundamentalmente la ausencia o disminucin de la produccin de insulina por las clulas de los islotes de Langerhans en el pncreas, que puede o no sumarse a la resistencia a nivel tisular a la accin de la insulina.

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Generalidades
No obstante, es as en menos del 10% de los casos (DM tipo 1), aquellos en los que la enfermedad se debe a la destruccin autoinmune de los islotes de Langerhans, lo cual conduce a una deficiencia prcticamente absoluta de insulina. En la gran mayora de los casos de diabetes (DM tipo 2), el origen de la enfermedad est en la resistencia de los tejidos a la accin de la insulina, por lo que deberamos sealar al tejido adiposo, al hgado y a las clulas musculares como responsables anatmicos de la diabetes. El hgado es especialmente importante en el metabolismo de la glucosa ya que: En presencia de un exceso de insulina, de un exceso de glucosa, o de ambos, capta grandes cantidades de glucosa de la sangre. En ausencia de insulina, o cuando la glucemia est muy baja, el hgado devuelve glucosa a la sangre.

Figura 6. Tipos de diabetes.

En cuanto a la historia natural, la insuficiencia absoluta o relativa de la secrecin de insulina (DM tipo 1) y/o la insensibilidad o resistencia de los tejidos al efecto metablico de la misma (DM tipo 2) dan lugar a una elevacin de los niveles de glucosa en sangre que, si no se interviene, conduce a la afectacin de prcticamente todos los sistemas orgnicos y, por ltimo, a la muerte (Figura 6).

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Generalidades
En un porcentaje altsimo de casos, el diagnstico se hace mediante revisin ocular, o en una consulta cardiovascular o nefrolgica; es decir, cuando la enfermedad ya ha afectado prcticamente a todo el organismo (Figura 7).
Ceguera Sed intensa Complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares Elevacin incontrolada en sangre de glucosa y ocasionalmente cuerpos cetnicos

Prdida de peso

Polifagia o aumento anormal de la necesidad de comer Poliuria o produccin constante de orina Debilitamiento muscular y cansancio

Dao nervioso perifrico: falta de sensibilidad, hormigueos... Fallo renal, siendo necesario al final dilisis y trasplante renal

Daos microvasculares que producen a la larga amputaciones, como el pie diabtico

Figura 7. Sntomas y complicaciones.

Sin embargo, a pesar de su potencial patolgico, la diabetes es una enfermedad en la que se puede controlar y prevenir la aparicin de complicaciones. Para ello es fundamental: 1. Identificar y evitar en la medida de lo posible los factores de riesgo (especialmente el sobrepeso). 2. Establecer un diagnstico precoz (realizando glucemias en ayunas peridicas o ante el menor sntoma de alarma). 3. Una vez diagnosticada, seguir con firmeza el tratamiento prescrito.

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Generalidades
Lo habitual es que la enfermedad est presente (latente) en el organismo durante un perodo de tiempo variable (dependiendo fundamentalmente del tipo de diabetes) antes de provocar la aparicin de sntomas. A este estadio se le denomina prediabetes o fase preclnica. Prediabetes La prediabetes o perodo preclnico se prolonga hasta que la masa de clulas productoras de insulina llega a un nivel crtico. En estos casos, la destruccin autoinmune especfica de las clulas del pncreas, mediada por clulas T, da lugar a la aparicin de autoanticuerpos especficos detectables en sangre. Hay evidencias que sugieren la existencia de factores ambientales que aumentan el riesgo de DM en personas genticamente predispuestas a padecer DM tipo 1. Si fuera posible identificar y actuar sobre esos factores, sera posible reducir el nmero de nios que desarrollan la enfermedad. Tambin es posible que el proceso de destruccin de clulas se detenga y hay casos bien documentados, aunque excepcionales, de normalizacin de la primera fase de secrecin de insulina, as como de negativizacin de los autoanticuerpos. En la mayora de los casos, la hiperglucemia posprandial precede a la hiperglucemia en ayunas. Los marcadores de susceptibilidad para DM tipo 1 empleados en la actualidad son:

Genticos: genes de la regin de HLA (inductores y protectores) y gen de la insulina. Se han definido casi 20 loci asociados a DM tipo 1, pero muchos de ellos no han podido confirmarse fuera de la poblacin en la que se describieron. la destruccin autoinmune de los islotes de Langerhans en el pncreas, y son detectables en sangre un tiempo variable antes del diagnstico de DM, por lo que se han empleado como marcadores pronstico o de riesgo.

Inmunolgicos: autoanticuerpos antislote. Los autoanticuerpos son consecuencia de

Metablicos: disminucin de la funcin de las clulas . El pptido C se segrega junto a la

molcula de insulina, por lo que se considera un marcador de secrecin endgena de la misma. Las concentraciones plasmticas de pptido C estn incrementadas en la DM tipo 2, caracterizada por resistencia a la insulina, mientras que en la DM tipo 1, caracterizada por un dficit de insulina, estn disminuidas. El pptido C se ha utilizado para ayudar en el diagnstico diferencial de ambas entidades y tambin para estimar la prdida de funcin de las clulas pancreticas en individuos con prediabetes. En la DM tipo 2, este perodo preclnico es mucho ms prolongado y, en principio, dado que sus principales factores de riesgo estn identificados, ofrece muchas ms posibilidades de intervencin. Un estilo de vida saludable basado en una dieta equilibrada y unas pautas de ejercicio que reduzcan la obesidad evitaran un altsimo porcentaje de este tipo de enfermos (Figura 8).

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Generalidades
350 Glucosa (mg/dl) 250 150 50 -10 -5 0 5 10 15 20 25 Aos de diabetes 250 200 150 100 50 0 -10 -5 0 5 10 15 20 25
Obesidad TGA Diabetes Insulinoresistencia Fallo de clulas Insulinemia normal Obesidad TGA Diabetes Glucemia posprandial Glucemia en ayunas Glucosa normal

Funcin relativa (%)

Aos de diabetes
Figura 8. Historia natural de la DM tipo 2.

Debut de la diabetes El debut de la fase clnica de la DM tipo 1 suele coincidir con el comienzo de los daos provocados por la falta de insulina, y se caracteriza por la irrupcin brusca de los sntomas debidos a la falta de insulina y la hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso y tendencia a la cetosis. Sin embargo, en la DM tipo 2, los sntomas tardan mucho en manifestarse, y en demasiadas ocasiones el diagnstico se establece por la presencia de graves complicaciones. En el momento del diagnstico de la DM tipo 1 suele existir un porcentaje de clulas que tienen an capacidad funcional. Esta funcin residual da lugar a la llamada fase de luna de miel o de remisin, en la que, superada la etapa inicial de glucotoxicidad de las clulas (marcada por niveles indetectables de pptido C y altas necesidades de insulina), se produce una disminucin de los requerimientos de insulina, puesto que contina su secrecin endgena a la vez que disminuye la resistencia perifrica a la misma, y el pptido C aumenta ligeramente, sin alcanzar niveles normales. Y por ltimo, la fase de diabetes establecida, en la que el cumplimiento estricto del tratamiento (incluidos los cambios de estilo de vida) y las revisiones peridicas son fundamentales para controlar la evolucin de la enfermedad.

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Generalidades
2.3. Bases biolgicas (etiologa y etiopatogenia): conceptos fundamentales del metabolismo de la glucosa
Bases biolgicas: La regulacin de los niveles de glucemia tras la ingestin de alimentos tiene lugar mediante tres mecanismos: El estmulo de la secrecin de insulina. La supresin de la produccin heptica de glucosa por parte de la insulina. La estimulacin de la captacin de glucosa por los tejidos perifricos, fundamentalmente por el msculo. Efecto de las hormonas sobre el control de la glucemia
Hormona Acciones principales Captacin de glucosa Sntesis de glucgeno Gluclisis Glucogenolisis Gluconeognesis Glucogenolisis Gluconeognesis Glucogenolisis Captacin de glucosa Glucogenolisis Captacin y utilizacin de glucosa Captacin de glucosa La saciedad Liberacin de glucagn Vaciamiento gstrico Gluconeognesis Principales estmulos de secrecin Efecto principal

Insulina

Fluctuaciones minuto a minuto en la glucemia

Glucemia

Glucagn Catecolaminas Glucocorticoides Hormona del crecimiento GLP1

Hipoglucemia (glucosa <50 mg/dl)

Glucemia

Hiperglucemia

Glucemia posprandial

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Generalidades
Los hidratos de carbono (HC) son transformados en el aparato digestivo en oligosacridos, disacridos y monosacridos. La glucosa (monosacrido) pasa a la corriente sangunea, y de ah, por accin de la insulina, entra en el hgado, donde se utiliza para la sntesis de aminocidos y protenas y tambin para la sntesis de cidos grasos, triglicridos y VLDL protenas que pasan a la sangre, donde son degradadas por las lipoproteinlipasas dependientes de la insulina. Tambin es almacenada como glucgeno (Figura 9).
MSCULO
Protena + AA + A Glucgeno + Glucosa + Glucosa Glucosa Triglicridos + AcG Colesterol LDL IDL Glicerol Glucosa AA + HDL Alanina + Q Grasas Q Q E AG c.c

SANGRE

HGADO
Protenas + AA Triglicridos + + AcG Colesterol + VDL

HDL

+ Glucosa

Glucgeno + + Glucosa c.c Glicerol +

TEJIDO ADIPOSO

INSULINA

Glucosa HC

Protenas

PNCREAS

INTESTINO

Figura 9.

Acciones metablicas de la insulina

Principios Inmediatos HC Acciones de la insulina - Aumenta el transporte de glucosa al interior de la clula. - Aumenta la sntesis de glucgeno. - Aumenta la gluclisis. - Inhibe la gluconeognesis. - Aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa. - Aumenta el almacenamiento de grasa. - Inhibe la lipolisis. - Aumenta la sntesis heptica de lipoprotenas. - Inhibe la oxidacin de cidos grasos. - Aumenta la sntesis de protenas. - Aumenta el transporte de aminocidos.

Grasas

Protenas

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Generalidades
La insulina favorece adems la captacin de glucosa por el msculo, donde se puede almacenar como glucgeno y/o utilizar para producir energa y/o para la sntesis de aminocidos y protenas. A nivel del tejido adiposo, la insulina favorece la captacin de glucosa para su utilizacin en la sntesis de cidos grasos, que sern almacenados en forma de triglicridos. La ausencia de insulina (DM tipo 1) provoca, en consecuencia, que las rutas descritas anteriormente discurran en sentido contrario. En el hgado y en el msculo el glucgeno es transformado en glucosa. En el tejido adiposo se forma glucosa a partir de los depsitos de triglicridos. Ambas pasan al torrente sanguneo, donde junto con la procedente de la dieta dan lugar a la hiperglucemia. La resistencia a la insulina (disminucin de la sensibilidad a la insulina del hgado, el msculo y tejido adiposo), adems de una disminucin progresiva de la secrecin de insulina, es caracterstica de la DM tipo 2. Uno de los factores con mayor influencia en el aumento de la resistencia a la insulina es la obesidad y, en especial, el acmulo de grasa intraabdominal. El aumento en el flujo de cidos grasos libres (AGL) hacia el hgado, msculo, etc., estimula la produccin heptica de glucosa y disminuye la sensibilidad muscular a la insulina, entre otros efectos. La hiperglucemia continuada es la causa ms importante de la aparicin de las complicaciones en los pacientes diabticos. Las complicaciones cardiovasculares producidas como consecuencia de arterioesclerosis y trombosis son debidas a la sistemtica inflamacin, estrs oxidativo y disfuncin del endotelio, combinado con alteraciones en la coagulacin y funcin de las plaquetas.

El mecanismo exacto por el cual se acelera la progresin de la aterosclerosis en los pacientes con diabetes no se ha aclarado totalmente, aunque todas las hiptesis apuntan a la alteracin metablica de la hiperglucemia que provoca estrs oxidativo y, con ello, disfuncin endotelial. En aquellos individuos con alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular se observa disfuncin endotelial mucho antes de las manifestaciones clnicas de la enfermedad vascular y se considera que la disfuncin endotelial es la causa principal de las complicaciones vasculares asociadas con la diabetes. La participacin de la hiperglucemia en su etiopatogenia es clara; sin embargo, no sera el nico factor implicado, ya que en pacientes con RI o resistencia a la insulina la disfuncin endotelial se detecta antes del diagnstico de diabetes.

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Generalidades
Hiperglucemia Va polioles AGE Mitocondria DAG O2 Glutation PKC eNOS NADPH oxidasa

O2

Peroxinitrito

NO

ADN daado

Nitrotirosina

ARTERIOESCLEROSIS

Disfuncin endotelial

De la hiperglucemia a la arterioesclerosis. NO: xido ntrico; eNOS: xido ntrico sintasa endotelial; DAG: diacilglicerol; PKC: proteincinasa C; O2: superxido

Los tres mecanismos bioqumicos principales que intervienen en la disfuncin endotelial son: 1. Glicacin o glicoxilacin proteica no enzimtica de las protenas especficas de la pared vascular por exceso de glucosa. Produce la formacin de los AGE (productos terminales de la glicacin), los cuales, por modificacin de las seales de transmisin celular, alteran la membrana del endotelio permitiendo la entrada de agentes que provocan el engrosamiento de la misma. 2. La metabolizacin de la glucosa por la va de la aldosa reductasa genera sorbitol. El exceso de este poliol en las clulas endoteliales provoca la reduccin de la produccin de ATP-asa dependiente de Na y K, reducindose el potencial REDOX. 3. El exceso de glucosa aumenta los niveles de diacilglicerol en el interior de la clula endotelial, lo cual potencia la accin de la proteincinasa C. Todo ello desencadena la disminucin de la accin de la ATP-asa, que trae como consecuencia una prdida en la produccin de NO y de prostaciclinas vasodilatadoras, aumentando la produccin de otras sustancias vasoconstrictoras.

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Generalidades
Disfuncin del endotelio Mecanismos: Hiperglucemia Glicoxilacin proteica Entrada de C-LDL, citoquinas, macrfagos... Hiperglucemia Polioles (-) ATP-asa AGE + Permeabilidad Placa de ATEROMA (-) Potencial REDOX

Hiperglucemia Diacilglicerol + Proteincinasa C (-) ATP-asa (-) NO, (-) Prostaciclinas vasodilatadoras... + Sustancias vasoconstrictoras (Endotelina, Angiotensina II)

Metabolismo de la glucosa Es importante mantener un nivel de glucemia adecuado para asegurar el aporte necesario de glucosa a los rganos que solo utilizan glucosa como fuente de energa (retina, cerebro, epitelio germinativo). En el perodo entre digestiones, ms de la mitad de la glucosa formada por glucognesis es utilizada por el cerebro. Por otra parte, una glucemia elevada provoca un importante aumento de la presin osmtica en el tejido extracelular, que puede conducir a deshidratacin celular, eliminacin de glucosa por el rin y diuresis osmtica. Almacenamiento de la glucosa Los productos finales del metabolismo de los hidratos de carbono en el intestino delgado son la glucosa (hasta el 80%), la fructosa y la galactosa. Tras su absorcin en el tubo digestivo, gran parte de la fructosa y la galactosa se convierten tambin en glucosa en el hgado. La glucosa que penetra en las clulas en ausencia de insulina (con la nica excepcin del hgado) es muy poca.

La utilizacin celular de carbohidratos depende directamente de la secrecin pancretica de insulina.

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Generalidades
Una vez en las clulas, la glucosa puede utilizarse para obtener energa o almacenarse en forma de glucgeno, que por la glucognesis dar lugar a glucosa cuando sea necesario. Cuando las clulas (principalmente las hepticas y musculares) estn casi saturadas de glucgeno, el resto de la glucosa se convierte en grasa en el hgado y en los adipocitos, almacenndose en estos ltimos. La mayor parte de la glucosa formada por glucogenolisis en el hgado pasa a la sangre; en el resto de las clulas, especialmente en el msculo, esta glucosa aumenta sus niveles intracelulares o es utilizada, pero no puede pasar a los lquidos extracelulares.

El sistema amortiguador del hgado reduce la variacin de la glucemia hasta aproximadamente la tercera parte de la que se producira sin la participacin del hgado.

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Generalidades
ETIOPATOGENIA DM tipo 1 La DM tipo 1 es consecuencia de la destruccin autoinmune especfica de las clulas del pncreas, mediada por clulas T, que progresa hasta alcanzar un porcentaje crtico que provoca la manifestacin de la diabetes (hiperglucemia). La destruccin de las clulas puede ocurrir de forma fulminante o tardar muchos aos en completarse: Entre los casos fulminantes estn los nios diagnosticados de DM tipo 1 antes de cumplir el ao de edad. En el otro extremo del espectro, los casos de destruccin muy lenta, la diabetes autoinmune latente en adultos (LADA, latent autoimmune diabetes in adults). En la DM tipo 1, con el tiempo, las clulas residuales son destruidas, lo que conduce a la desaparicin del pptido C, a la necesidad de aumentar la dosis de insulina y a un empeoramiento del control metablico de la diabetes. Ms adelante, los anticuerpos, marcadores de la destruccin de clulas , se negativizan.

El factor etiolgico principal de la diabetes tipo 1 es la predisposicin gentica.

Los factores genticos heredados, idnticos en gemelos monocigticos, no explican completamente la aparicin de DM tipo 1. Por otra parte, el aumento del nmero de diagnsticos en menores de 5 aos se interpreta como un indicador etiolgico tanto de factores ambientales de DM tipo 1 (por ejemplo, la ausencia de exposicin a patgenos como los helmintos en los nios, que favorecera el desencadenamiento de autoinmunidad) como de la DM tipo 2 (obesidad) que presenta una incidencia creciente en la infancia.

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Generalidades
Por tanto, para que se desencadene la DM tipo 1, sobre la base de una susceptibilidad gentica (HLA, polimorfismos gen insulina, etc.) deben incidir ciertos factores ambientales an no bien definidos (virus, txicos, protenas de la leche...). Todo ello indica que para el desencadenamiento de la DM tipo 1 es necesario: Predisposicin gentica. Factores genticos no heredados (genes que mutan o que sufren reordenamiento). Factores ambientales. Actualmente se consideran con mayor capacidad diabetognica para desencadenar DM tipo 1 los siguientes: Algunos elementos de la dieta. As, hay estudios como el TRIGR (Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk) que sealan la posibilidad de que la ingesta de leche de vaca en la primera infancia incremente el riesgo de DM tipo 1. Ciertos virus. Solo existe evidencia concluyente de la diabetogenicidad de la rubeola congnita: el 70% de los nios afectados desarrollan DM tipo 1. Otros virus para los que se han encontrado indicios de asociacin con la DM tipo 1 son los rotavirus, los herpes virus, los ecovirus 6 (infeccin durante el embarazo) y los virus coxackie B. Respecto al mecanismo etiopatognico de los virus, como se expone en la Gua prediabetes y diabetes tipo 1 de reciente diagnstico de la Sociedad Espaola de Diabetologa, hay datos que sugieren que ciertos virus podran inducir citolisis directa de la clula , mientras que otros (probablemente ms frecuentes) podran desencadenar una respuesta autoinmune amplificada y perpetuada por la infiltracin de linfocitos, la secrecin de citoquinas y los cambios en la especificidad de los eptopes* y los antgenos diana. Los diabticos tipo 1 con frecuencia padecen otras enfermedades autoinmunes tales como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitligo, enfermedad celaca, hepatitis autoinmune, miastenia grave y anemia perniciosa. DM tipo 2 Ante el alarmante incremento de la incidencia de DM tipo 2 en todo el mundo, y la importancia del conocimiento de la etiopatogenia de la enfermedad para el diseo de estrategias de prevencin efectivas, en 2002 se reunieron en Colombo (Sri Lanka) 350 expertos en la materia, procedentes de 35 pases y redactaron un documento de consenso sobre la etiologa de la diabetes tipo 2.

* Fragmento de protenas responsables de provocar la respuesta inmune. Porcin especfica de la superficie de un antgeno, que lo identifica o marca, a la cual se une un anticuerpo.

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Generalidades
En l se reconocen los siguientes factores etiolgicos: Plenamente aceptados como factores de riesgo: Factores genticos. Se reconoce que la gentica juega un papel importante en la etiopatognesis de la diabetes. Se han identificado formas monognicas y genes de susceptibilidad en las formas comunes de DM tipo 2. Origen fetal. Se acepta que el bajo peso al nacer es un importante factor etiolgico. Una nutricin pobre del feto aumenta el riesgo de sndrome metablico y DM tipo 2, y la sobrenutricin posnatal podra agravar el sndrome. Estilo de vida. Es un importante factor de riesgo modificable. Hay una epidemia mundial de obesidad que afecta a todas las edades. La obesidad va unida a la resistencia a la insulina, existiendo una fuerte asociacin entre obesidad, diabetes, tolerancia alterada a la glucosa (TAG) y enfermedades cardiovasculares (CV). La inactividad fsica va unida a un aumento de la resistencia a la insulina. Los cambios del estilo de vida de las personas con TAG disminuyen el progreso hacia la diabetes. Aceptados parcialmente: Estrs. Pruebas convincentes y estudios con animales sugieren que existe una asociacin entre el estrs, la resistencia a la insulina y la predisposicin a desarrollar DM tipo 2.

El mecanismo etiopatognico fundamental de la DM tipo 2 es la resistencia a la insulina (RI), cuyos tejidos diana son el heptico, muscular y adiposo.

La unin de la insulina circulante a su receptor en las clulas efectoras induce un cambio conformacional en el mismo, que permite su activacin. Una vez activado, se produce una cascada de reacciones que conducen a la translocacin de transportadores de glucosa a la superficie celular, y a la sntesis de glucgeno, a la sntesis proteica, a la sntesis de cidos grasos y a las actividades mitognicas, antilipolticas y antiapoptticas. Los mecanismos por los que se genera resistencia a la insulina pueden ser mltiples y variar de un sujeto a otro. La alteracin que desencadena la resistencia a la insulina se produce a nivel pre-receptor, a nivel de la unin hormona-receptor, o a nivel post-receptor, siendo estos los ms frecuentes.

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Generalidades
Algunas de las posibles alteraciones a nivel post-receptor son: a) Defectos en las vas de transmisin de seales generadas por la unin de la insulina al receptor (Figura 10).
Glucosa Membrana plasmtica Shc IRS 1-4 GAB - 1 PL quinasa Akt p SH2 p SHP2 MAP quinasas Complejo Ras p GRB2 SOS ras

ATP P 110/ P 85 p

Transporte de glucosa Sntesis de Glucgeno

Sntesis proteica Sntesis lipdica

Crecimiento celular, Expresin gentica

Transcripcin gnica

Figura 10. Visin esquemtica de los mecanismos de accin de la insulina.

b) Antagonismo a la accin de la insulina por adipocitoquinas (ej: TNF, leptina, adiponectina) derivadas del tejido adiposo. c) Antagonismo por cidos grasos no esterificados o por cidos grasos libres cuyas concentraciones plasmticas estn notablemente aumentadas en la DM tipo 2 y en la obesidad. Este aumento de cidos grasos libres circulantes interfiere en los procesos de captacin, transporte y utilizacin de la glucosa en los msculos esqueltico y cardaco inducidos por la insulina (Ciclo de Randle). d) El estrs oxidativo asociado a la disfuncin endotelial que acompaa a componentes del sndrome metablico como la DM tipo 2 o la obesidad, inhibe la sealizacin del receptor de insulina y reduce la eficacia de su accin promoviendo o potenciando RI.

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Generalidades
2.4. Tipos y criterios diagnsticos
La primera revisin importante de la clasificacin de la diabetes la llev a cabo el National Diabetes Data Group (NDDG), un grupo de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes, en 1979. Esta clasificacin, basada en criterios de valoracin, fue ratificada por la OMS en 1980 y 1985 y aceptada ampliamente. En ella, los trminos diabetes juvenil y diabetes del adulto fueron sustituidos por Diabetes Mellitus insulinodependiente (DMID) y Diabetes Mellitus no insulinodependiente (DMNID). Sin embargo, diferentes estudios pusieron de manifiesto las dificultades que esta clasificacin entraaba para una correcta identificacin de los diferentes tipos de diabetes y abogaron por la necesidad de una clasificacin etiolgica. As, en 1997, un Comit de expertos en diagnstico y clasificacin de Diabetes Mellitus, respaldado por la American Diabetes Association (ADA), public los criterios de clasificacin de la diabetes basados en su etiologa, que seran adaptados por la OMS en su gua del ao siguiente, 1998. Ya no se hablaba de Diabetes Mellitus insulinodependiente y Diabetes Mellitus no insulinodependiente, sino de Diabetes Mellitus tipo 1 y Diabetes Mellitus tipo 2, sustituyendo adems los nmeros romanos por nmeros arbigos. En 2003, la clasificacin fue revisada y se redefini el valor de la glucosa plasmtica en ayunas (GBA) rebajando sus cifras de normalidad a <100 mg/dl (5,6 mmol/l). Asimismo, estas revisiones marcaron los criterios diagnsticos de la diabetes estableciendo tres posibilidades que, en ausencia de una hiperglucemia inequvoca, deben ser confirmadas con posterioridad por cualquiera de las tres vas diagnsticas propuestas. Actualmente, no se considera el uso de la hemoglobina A1c (A1C) como criterio para el diagnstico de la diabetes, sino para su control.

Criterios para el diagnstico de la diabetes: 1. Glucemia basal en ayunas (GBA) 126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se define como la no ingesta de caloras durante al menos 8 horas. Si el valor de glucemia en ayunas est muy prximo al valor de referencia (126 mg/dl), el diagnstico se confirmara repitiendo el test otro da.

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Generalidades
2. Sntomas de hiperglucemia y una valoracin ocasional de glucosa en plasma 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Ocasional se refiere a que el anlisis se realice a cualquier hora del da, sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ltima ingesta. Los sntomas clsicos de hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia y una inexplicada prdida de peso o disminucin exagerada. 3. Glucosa en plasma a las dos horas 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o sobrecarga oral de glucosa (SOG). El test debe ser realizado de acuerdo a las recomendaciones de: - OMS - ADA

En ausencia de hiperglucemia inequvoca, este criterio debe confirmarse repitiendo el test otro da. Los valores de referencia son:
ADA Ayuno 1h 2h 3h Carga de glucosa de 100 g 95 mg/dl (5,3 mmol/l) 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 155 mg/dl (8,6 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l) 95 mg/dl (5,3 mmol/l) 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 155 mg/dl (8,6 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

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ADA

Carga de glucosa de 75 g (menos fiable que el anterior)

Ayuno 1h 2h

OMS

Carga de glucosa de 75 g (menos fiable que el anterior)

2h

De acuerdo a estos criterios, la clasificacin actual de la diabetes es la siguiente: Diabetes Mellitus tipo 1 (DM tipo 1) Antes denominada como Diabetes Mellitus insulinodependiente (DMID). La causa es una deficiencia absoluta en la secrecin de insulina, a menudo con evidencia de destruccin autoinmune de las clulas de los islotes de Langerhans pancreticos encargadas de la secrecin de insulina.

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Generalidades
Se caracteriza por su insulinodependencia, constituye el 10% de las DM primarias y suele desarrollarse antes de los 30 aos. Tiene un inicio clnico agudo o subagudo con tendencia a la cetosis que puede derivar en cetoacidosis. DM tipo 1a. De origen autoinmune, se le atribuyen la mayora de los casos de DM 1. La diabetes mediada por inmunidad aparece normalmente en la infancia y adolescencia, pero puede suceder a cualquier edad, incluso en la octava y novena dcadas de la vida. Por sus peculiaridades clnicas, es preciso mencionar en este grupo la diabetes del adulto tipo LADA (latent autoimmune diabetes adult, diabetes autoinmune latente en el adulto), entidad que define una diabetes tipo 1 de evolucin lenta, con manifestacin inicial en la edad adulta. En esta forma de diabetes la tasa de destruccin de clulas es bastante variable: rpida en algunos individuos (principalmente en bebs y nios) y lenta en otros (principalmente adultos). Algunos pacientes, en especial nios y adolescentes, pueden presentar cetoacidosis como primera manifestacin de la enfermedad. Otros tienen una hiperglucemia en ayunas modesta que puede cambiar rpidamente a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infeccin o cualquier otro tipo de estrs. Todava hay otros, en particular adultos, que pueden mantener una funcin residual de las clulas suficiente para prevenir la cetoacidosis durante muchos aos; estos individuos pueden llegar a ser insulinodependientes para sobrevivir y tienen riesgo de cetoacidosis.

En un estadio avanzado de la enfermedad, hay poca o ninguna secrecin de insulina, tal y como manifiestan los niveles de pptido C en plasma bajos o indetectables.

DM tipo 1b. De carcter idioptico, no se conoce la etiologa. Solo una minora de pacientes con diabetes tipo 1 encaja en esta categora, de la cual la mayora son descendientes africanos o asiticos. A pesar de su fuerte carga hereditaria, no presentan evidencia de autoinmunidad contra las clulas , y la diabetes no se asocia a HLA. Los individuos con este tipo de diabetes sufren cetoacidosis episdica y exhiben grados variables de deficiencia de insulina entre episodios. Los pacientes con DM tipo 1b alternan perodos de necesidad absoluta de insulina exgena con perodos en los que no necesitan ninguna aportacin externa de insulina.

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Generalidades
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM tipo 2) Esta forma de diabetes, que afecta al 9095% de los pacientes con diabetes, se defini previamente como diabetes no insulinodependiente, diabetes tipo II o diabetes de inicio en el adulto. En la DM tipo 2 existe una produccin excesiva de glucosa por parte del hgado, aun cuando hay una elevada concentracin de insulina. Esto es debido a una resistencia heptica a la accin de la insulina. La resistencia a la accin de la insulina tambin se refleja a nivel muscular, donde disminuye la captacin de glucosa por parte del tejido muscular, lo que se traduce en un mayor aumento de la glucemia, especialmente posprandial. Por otra parte, en la DM tipo 2 tambin se produce un deterioro en la secrecin de insulina que puede ser relativo, o ms raramente y especialmente en fases muy avanzadas de la enfermedad, absoluto. La causa es, por tanto, una combinacin de resistencia a la accin de la insulina (generalmente asociada a obesidad) y una inadecuada respuesta secretora de insulina compensatoria. Intervienen en su aparicin factores genticos y ambientales. Presenta un factor hereditario muy importante y suele desarrollarse despus de los 40 aos y en personas obesas. No existe tendencia a la cetosis y al menos en su inicio, no suele ser dependiente de insulina. A menudo, est asociada a una fuerte predisposicin gentica, ms incluso que la DM tipo 1, pero esta carga gentica es compleja y no ha sido definida claramente. La DM tipo 2 en jvenes es un problema emergente de resultados potencialmente graves. Probablemente hay muchas causas diferentes para este tipo de diabetes. Aunque las etiologas especficas no son conocidas, no hay destruccin autoinmune de clulas y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas de diabetes. La mayora de los pacientes con esta forma de diabetes son obesos, y la propia obesidad causa algn grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos, segn los criterios tradicionales de peso, pueden haber experimentado un aumento porcentual de la grasa corporal distribuida predominantemente en la regin abdominal. La cetoacidosis rara vez ocurre de manera espontnea en este tipo de diabetes: normalmente aparece asociada al estrs o a alguna infeccin. Esta forma de diabetes frecuentemente es de diagnstico tardo, porque la hiperglucemia se desarrolla de manera gradual y en los estadios tempranos no es suficientemente severa como para que el paciente se d cuenta de los clsicos sntomas de la diabetes. No obstante, estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones micro y macrovasculares.

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Inicialmente, y a menudo a lo largo de toda su vida, estos individuos no necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir. La resistencia a la insulina puede mejorar con prdida de peso y/o con un tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia, pero rara vez vuelve a la normalidad. El riesgo de desarrollar este tipo de diabetes aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad fsica. Ocurre ms frecuentemente en mujeres que han padecido previamente diabetes gestacional y en individuos con hipertensin arterial o dislipemia, y su frecuencia vara en los diferentes grupos raciales/tnicos. Diabetes Mellitus gestacional Se define la diabetes gestacional como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparezca o se reconozca por primera vez durante el embarazo, independientemente de que se corrija con dieta o precise insulina, o de que persista o no despus del embarazo. Puede haberse iniciado con una intolerancia a la glucosa previa no reconocida, o que haya empezado concomitantemente con el embarazo. La alteracin de la tolerancia a la glucosa en el embarazo ocurre generalmente durante el tercer trimestre y es la causa ms comn de alteraciones mdicas en el embarazo. Se asocia con un incremento del riesgo de complicaciones, tanto para la madre como para el nio. La glucemia suele revertir a la normalidad tras el parto, aunque las mujeres que la han padecido mantienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes a lo largo de su vida. Antes se recomendaba descartar la existencia de diabetes gestacional en todas las embarazadas. Actualmente se han identificado una serie de factores que implican bajo riesgo, hasta el punto de que es recomendable la realizacin del test de cribado (OSullivan) en gestantes con riesgo moderado en los siguientes casos: Mayores de 35 aos. Obesidad. Antecedentes familiares (parientes de primer grado) de diabetes. Antecedentes de metabolismo anormal de la glucosa. Antecedentes de problemas obsttricos. Pertenecer a grupos tnicos o raciales con alta prevalencia de diabetes (latinoamericanos, nativos americanos, asiticos, africanos y nativos de las islas del Pacfico). La primera valoracin del riesgo de diabetes gestacional debe hacerse en la primera visita de la embarazada a su mdico. Las mujeres con caractersticas clnicas relacionadas con un alto riesgo de diabetes gestacional deben someterse a un test de glucosa lo antes posible; si resulta negativo, debe repetirse entre las 24 y 28 semanas de gestacin. A las mujeres con riesgo normal se les debe hacer la prueba entre las 24 y 28 semanas de gestacin.

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Test de OSullivan:
Toma de 50 g de glucosa por va oral y medicin de glucemia una hora despus: glucemia 130 mg/dl supone la necesidad de confirmar el diagnstico mediante una prueba de SOG. La prueba debe realizarse por la maana tras un ayuno de entre 8 y 14 horas, y tras al menos 3 das de una dieta sin restricciones (150 g de carbohidratos diarios) y actividad fsica ilimitada. La mujer tiene que permanecer sentada y no puede fumar durante la prueba. Un nivel de glucosa plasmtica en ayunas >126 mg/dl (7,0 mmol/l) o una glucosa ocasional >200 mg/dl (11,1 mmol/l) estn en el lmite del diagnstico de diabetes gestacional. En ausencia de una hiperglucemia inequvoca, el diagnstico debe ser confirmado con un anlisis en un da posterior. Para establecer un diagnstico positivo de diabetes gestacional son necesarias dos concentraciones en plasma venoso lmites o excesivas. Por otra parte, las mujeres diabticas durante la gestacin (diabetes pregestacional) tienen mayor riesgo de complicaciones graves como mortalidad intrauterina, malformaciones congnitas, parto prematuro y macrosoma. Este riesgo se reduce con un adecuado control de la glucemia durante la gestacin. Resumen: clasificacin de diabetes
Tipo Deteccin Glucemia/SOG en personas con sntomas. Diabetes 1 Causas Predisposicin gentica. Exposicin medioambiental. Reaccin autoinmunitaria. Glucemia en personas con factores de riesgo. Resistencia a insulina. Disminucin secrecin de insulina. Resistencia a insulina. Predisposicin gentica. Caractersticas Aparece antes de los 30 aos. Prdida de peso. Aparicin rpida. Tendencia a cetosis. Aparece despus de los 30 aos. Sobrepeso. Factores de riesgo. Asintomtica. Intolerancia a los HC. Actividad fsica. Alimentacin. ADO. Al final insulina. Actividad fsica. Alimentacin. Insulina. Tratamiento Actividad fsica. Alimentacin. Insulina.

Diabetes 2

Diabetes gestacional

Test de OSullivan. SOG.

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Otros tipos especficos de diabetes Defectos genticos de las clulas Algunas formas de diabetes se asocian a defectos monognicos de la funcin de las clulas . Estas formas de diabetes se caracterizan por la aparicin de hiperglucemia a una edad temprana (generalmente antes de los 25 aos) y una secrecin de insulina alterada con un defecto mnimo -o ninguno- de la accin de la insulina. Son las diabetes de aparicin madura de los jvenes (MODY). Tienen un patrn hereditario autosmico dominante y hasta el momento se han identificado anormalidades en seis loci genticos en diferentes cromosomas. Se han encontrado mutaciones puntuales en el DNA de las mitocondrias en la asociacin de Diabetes Mellitus y sordera, y en unas pocas familias, se han identificado anomalas genticas con un patrn hereditario autosmico dominante cuya consecuencia es la incapacidad de convertir proinsulina en insulina. La intolerancia a la glucosa resultante en este ltimo caso es leve. Tambin se ha identificado en unas pocas familias, asociada a una herencia autosmica con metabolismo de la glucosa ligeramente alterado o incluso normal, la produccin de molculas mutantes de insulina, con resultado de una alteracin de la unin al receptor. Defectos genticos de la accin de la insulina Las anomalas metablicas asociadas con mutaciones del receptor de la insulina pueden ir de la hiperinsulinemia y ligera hiperglucemia hasta la diabetes severa. Algunos individuos con estas mutaciones pueden tener acantosis nigricans (enfermedad rara en la piel caracterizada por hiperqueratosis e hiperpigmentaciones en las regiones perianales y de las axilas). Las mujeres pueden estar virilizadas y presentar ovarios poliqusticos. En el pasado, este sndrome se llamaba tipo A de insulinorresistencia. Enfermedad del pncreas exocrino Cualquier problema que dae el pncreas, aunque sea difusamente, puede causar diabetes. As, procesos adquiridos como pancreatitis, traumatismo, infeccin, pancreatectoma y carcinoma pancretico (incluso tumores que afectan solo a una pequea porcin del pncreas) se asocian a diabetes; lo que implica un mecanismo distinto a la simple reduccin de la masa de clulas . La fibrosis qustica y la hemocromatosis, si son suficientemente amplias, tambin daan las clulas y alterarn la secrecin de insulina.

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Endocrinopatas Niveles excesivos de hormonas que antagonizan la funcin de la insulina, como ocurre por ejemplo en la acromegalia (exceso de hormona del crecimiento), el sndrome de Cushing (exceso de cortisol), el glucagonoma (exceso de glucagn), o el feocromocitoma (exceso de adrenalina), pueden causar diabetes. Esto sucede generalmente en individuos con defectos preexistentes en la secrecin de la insulina, y normalmente la hiperglucemia desaparece cuando el exceso de hormonas se soluciona. La hipocalemia (niveles bajos de potasio en sangre) inducida por un somatostatinoma y un aldosteronoma pueden causar diabetes, al menos en parte, inhibiendo la secrecin de insulina, que normalmente se resuelve cuando se extirpa el tumor. Diabetes inducida por medicamentos o productos qumicos Existen muchas sustancias qumicas capaces de alterar la secrecin de insulina. Aunque no causen la diabetes por s mismas, pueden precipitar la diabetes en pacientes con resistencia a la insulina, sin embargo, otras como el Vacor (un veneno americano para ratas) y la pentamidina intravenosa pueden destruir permanentemente las clulas pancreticas. Afortunadamente, estas reacciones son raras. Otros medicamentos y hormonas que pueden alterar la accin de la insulina son, por ejemplo, el cido nicotnico y los glucocorticoides. Y se ha evidenciado tambin que pacientes que estn recibiendo -interfern han desarrollado diabetes asociada a anticuerpos anticlulas de los islotes, y en algunos casos una severa deficiencia de insulina*. Infecciones Algunos virus se han asociado con la destruccin de clulas . Aparece diabetes en la rubeola congnita, si bien la mayora de estos pacientes tiene marcadores caractersticos de la DM tipo 1. Tambin se han relacionado con la aparicin de diabetes, las paperas, los virus coxackie B, los citomegalovirus y los adenovirus. Formas poco frecuentes de diabetes mediada por inmunidad En esta categora, hay dos formas bien conocidas, el resto son hipotticas. El sndrome del hombre rgido es una alteracin autoinmune del sistema nervioso central (SNC) caracterizada por la rigidez de la musculatura axial con dolorosos espasmos. Estos pacientes tienen habitualmente niveles altos de autoanticuerpos GAD, y aproximadamente un tercio de ellos desarrolla diabetes.

*Ms informacin en el tratamiento farmacolgico.

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Generalidades
En ocasiones, en pacientes con lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades autoinmunes, tambin se encuentran anticuerpos contra el receptor de insulina. Como ocurre en otros casos de extrema resistencia a la insulina, los pacientes con anticuerpos contra el receptor de insulina a menudo tienen acantosis nigricans. Otros sndromes genticos que pueden asociarse a diabetes Son numerosos los sndromes genticos que se acompaan de un incremento en la incidencia de Diabetes Mellitus, entre ellos, el sndrome de Down, de Klinefelter y de Turner. El sndrome de Wolfram es una alteracin autosmica recesiva caracterizada por una diabetes insulinodependiente y la ausencia de clulas en la autopsia. Manifestaciones adicionales incluyen diabetes inspida*, hipogonadismo, atrofia ptica y sordera neurolgica. Tolerancia alterada a la glucosa (TAG). Paso previo al desarrollo de la DM La tolerancia alterada a la glucosa est presente en el 10-15% de la poblacin europea de ms de 50 aos, y se estima que entre el 30-50% de esta poblacin desarrollar DM antes de los 6 aos de evolucin. Varios comits de expertos han reconocido un grupo intermedio de sujetos cuyos niveles de glucosa, aunque no cumplen los criterios para diabetes, son demasiado altos para ser considerados normales. Este grupo se define por cualquiera de los siguientes parmetros: Niveles de glucosa plasmtica en ayunas (GBA) 110 mg/dl (5,6 mmol/l) pero <126 mg/dl (7,0 mmol/l). Valores a las 2 horas en el test de tolerancia a la glucosa (TTOG) 140 mg/dl (7,8 mmol/l) pero <200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Las diferentes variantes de TAG no suponen una clase en s mismas dentro de la clasificacin de la DM, sino que constituyen estadios intermedios dentro de la historia natural de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. En general, se consideran situaciones de riesgo para desarrollar DM y enfermedad cardiovascular. Tradicionalmente, en el caso de la glucemia basal alterada en ayunas (GBA, glucemia plasmtica en ayunas 110 y <126 mg/dl) se distingue otra entidad: la tolerancia disminuida a la glucosa (TDG, si la glucemia plasmtica a las 2 h es 140 y <200 mg/dl) e intolerancia a la glucosa (ITG). Cada vez son ms los estudios que demuestran que GBA y TDG no son entidades equivalentes en cuanto a su trascendencia y pronstico. En consecuencia, se puede afirmar que un elevado porcentaje de
* La diabetes inspida es un trastorno en el que los valores insuficientes de hormona antidiurtica causan una sed excesiva (polidipsia) y una produccin exagerada de orina diluida (poliuria).

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Generalidades
individuos con GBA tiene una TDG concomitante, pero que muchos sujetos, pese a tener una glucemia normal (<110 mg/dl), pueden presentar tambin una TDG y, por tanto, un riesgo incrementado de padecer DM. Los pacientes con glucemia basal alterada (GBA) y/o intolerancia a la glucosa (ITG) se definen como prediabticos, indicando as que tienen un riesgo relativamente alto de desarrollar diabetes y presentan macroangiopatas. En ausencia de embarazo, ni la glucemia basal alterada ni la intolerancia a la glucosa tienen entidad clnica en s mismas, pero son factores de riesgo para la diabetes futura y la enfermedad cardiovascular. La GBA y la ITG se asocian al sndrome metablico, que incluye obesidad (especialmente abdominal o visceral), dislipemia e HTA. Es importante resaltar que la combinacin de una terapia mdica nutricional destinada a producir una prdida de peso del 5-10%, el ejercicio y ciertos agentes farmacolgicos previene o retrasa de manera desigual el desarrollo de la diabetes en individuos con ITG y que el impacto potencial de esas intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular debe ser confirmado. Muchos individuos con ITG son normoglucmicos en su vida cotidiana, y solo manifiestan hiperglucemia cuando se les somete a una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Se ha demostrado que se puede prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad mediante la intervencin con medidas higinico-dietticas (dieta y ejercicio fsico) en aquellas personas que presentan una intolerancia a la glucosa. Segn un trabajo publicado recientemente, el baln gstrico contribuye a la remisin clnica de la DM tipo 2 en individuos obesos. Este estudio es el primer ensayo clnico en pacientes diabticos tipo 2 obesos con un seguimiento de 24 meses que evala la eficacia de un procedimiento quirrgico aadido al manejo clnico habitual (mayor remisin de la diabetes, mejores niveles de colesterol HDL, menor resistencia a la insulina y menor necesidad de hipoglucemiantes, hipolipemiantes y antihipertensivos). Sin embargo, tiene la limitacin de haber seleccionado una poblacin con diagnstico reciente, haber incluido solo 60 pacientes y, por el momento, ofrecer nicamente resultados de hasta 2 aos de seguimiento.

HTA SM = obesidad + dislipemia + HTA GB

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Relacin de la diabetes con el sobrepeso y el sedentarismo Segn la Federacin Internacional de Diabetes, el 80% de las personas con DM tipo 2 muestran sobrepeso en el momento del diagnstico y, adems, por cada kilogramo de aumento de peso medio en la poblacin aumenta el riesgo de diabetes en al menos un 5%. Por otra parte, la obesidad reduce la esperanza de vida de los pacientes diabticos tipo 2 hasta en 8 aos. Los adolescentes con exceso de peso tienen una probabilidad del 70% de convertirse en adultos con obesidad, y este porcentaje aumenta hasta un 80% si alguno de los progenitores tiene sobrepeso u obesidad. Adems, se calcula que la mitad de todos los casos de DM tipo 2 se eliminaran si se previniese el aumento de peso en los adultos. Respecto a la relacin entre el ejercicio fsico y la incidencia de DM, se calcula que la inactividad fsica es la causa del 10-16% de los casos de DM. Las personas entre 18 y 30 aos que estn en baja o moderada forma fsica tienen seis veces ms probabilidades de desarrollar DM que quienes estn en muy buena forma fsica. Al mismo tiempo, diferentes estudios han puesto de manifiesto que el aumento de la actividad fsica reduce el riesgo de padecer DM de tipo 2, con independencia del grado de adiposidad. Con tan solo 30 minutos al da de actividad moderada se mejora la sensibilidad a la insulina. Criterios para el diagnstico La DM puede cursar de forma asintomtica o bien presentar los sntomas tpicos de la enfermedad (poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso). En ambos casos, las sociedades cientficas sanitarias coinciden en la importancia del diagnstico precoz, con el fin de instaurar el tratamiento adecuado y prevenir las complicaciones de la enfermedad a medio y largo plazo. Pacientes asintomticos Desde el punto de vista de la eficiencia, no se consideran convenientes cribados generalizados en toda la poblacin. S lo es la deteccin precoz mediante cribados selectivos en aquellos segmentos poblacionales susceptibles de padecer dicha enfermedad, es decir, aquellos que pueden presentar uno o ms de los factores de riesgo ya citados. La cuantificacin de dichos factores mejora la relacin coste/efectividad del proceso de seleccin. Se ha comprobado tambin, que tanto la obesidad como la edad superior a 65 aos son los factores que ms influencia tienen en el cribado de los posibles diabticos. El cribado es importante porque se cree que la prevalencia de la DM tipo 2 no diagnosticada puede llegar al 3% de la poblacin general adulta. Y como la prevalencia de la DM tipo 2 en nios est en continuo aumento, es necesario incluirlos en los programas de deteccin.

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La prueba recomendada en adultos y nios es la determinacin de glucemia basal. En embarazadas (2428 semanas) se recomienda la realizacin sistemtica del test de OSullivan. Despus de seleccionar a la poblacin con uno o ms factores de riesgo, se realiza la determinacin de la glucemia basal o posprandial para conocer a aquellos pacientes susceptibles de presentar la enfermedad. Se consideran resultados orientativos de una posible alteracin glucmica: glucemia basal 110 mg/dl, o bien, glucemia posprandial (2 h) 140 mg/dl. Factores de riesgo para cribado de nios diabticos (ADA 2007) Edad > 10 aos Sobrepeso (IMC del percentil 85 para la edad y sexo, o peso para la talla en el percentil 85 o un peso del 120% del ideal para la talla). Ms dos datos cualesquiera: Antecedentes familiares de DM tipo 2 en primer o segundo grado. Raza o etnia. Signos de resistencia a la insulina o trastornos asociados con la resistencia.

Factores de riesgo para cribado de individuos adultos asintomticos (ADA 2007) Edad 45 aos, especialmente en los que IMC 25 kg/m2 Individuos de menor edad, con IMC 25 kg/m2 y algn factor de riesgo: Inactividad fsica habitual. Familiares diabticos en primer grado. Pertenecientes a etnias de alto riesgo. Tensin arterial elevada (140/90 mmHg). Historia previa de macrosoma, diabetes gestacional u ovario poliqustico. HDLc <35 mg/dl y/o TG >250 mg/dl. Pruebas anteriores con resultados de GBA o ITG. Condiciones clnicas asociadas con resistencia a la insulina. Antecedentes de enfermedad vascular.

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Resultados de cribado
Clasificacin (ADA) Glucemia en ayunas (mg/dl) Glucemia al azar (mg/dl) Normal < 100 < 140 Prediabetes 100 - 125 140 - 199 Diabetes 126 200

Los pacientes con cifras de glucemia elevadas deben ser remitidos al mdico para su valoracin y posible diagnstico, para el cual no son vlidos los valores obtenidos en sangre capilar, sino que es preciso realizar la determinacin en plasma. Pacientes con sintomatologa A pesar de la existencia de una sintomatologa orientativa (poliuria, polidipsia, polifagia, prdida inexplicable de peso...) que pueden llevar a un diagnstico presuntivo por el clnico, es precisa la confirmacin analtica de la existencia de alteracin glucmica. En resumen, los criterios diagnsticos para cada tipo de DM son los siguientes:

Diabetes: Glucemia al azar 200 mg/dl con sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia o prdida inexplicada de peso). Glucemia en ayunas 126 mg/dl en dos ocasiones. Glucemia 200 mg/dl a las 2 horas de efectuado el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG-ingesta de 75 g de glucosa).

Glucemia basal alterada (GBA): Glucemia basal entre 110-125 mg/dl en dos ocasiones.

Intolerancia a la glucosa (ITG): Glucemia a las 2 horas del TTOG con 75 g de glucosa, entre 140 y 199 mg/dl.

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2.5. Complicaciones agudas y crnicas asociadas a la diabetes
La incidencia de las descompensaciones agudas de la DM ha ido disminuyendo en las ltimas tres dcadas, probablemente gracias a la mejora de la calidad asistencial, al autocontrol de la DM y a los programas de educacin diabetolgica. Aun as, se observan con cierta frecuencia: Hipoglucemias: Leves. Frecuentes, afectan a un 10-20% de las personas con DM. Graves. Mucho menos frecuentes, en torno a un 2%, predominan claramente en los pacientes en tratamiento con insulina. Hiperglucemias: Cetoacidosis diabtica. Situacin grave y todava frecuente; en el perodo 1999-2003 se registraron ms de 4.000 casos anuales. Descompensacin aguda hiperosmolar. Tambin grave y frecuente, afecta a 1.500-1.700 personas cada ao en Espaa. Las complicaciones crnicas (Figura 11) de la DM incluyen: Retinopata, cuyo desarrollo progresivo puede conducir a ceguera. Nefropata, que puede conducir a insuficiencia renal. Neuropata perifrica, con riesgo de lceras plantares, amputaciones en extremidades inferiores o pie de Charcot. Infecciones. Alteraciones odontolgicas. Neuropata autonmica. Enfermedades cardiovasculares, como cardiopata isqumica, accidentes cerebrovasculares o arteriopata perifrica.

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La aparicin y severidad de las complicaciones crnicas microvasculares (retinopata, nefropata y neuropata) vienen determinadas en mayor medida por el grado de control glucmico, mientras que el desarrollo de complicaciones macrovasculares (cardiopata isqumica y enfermedades cerebrovasculares) depende ms de la presencia asociada de otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensin, dislipemia, tabaquismo y obesidad) que del grado de hiperglucemia.

Las mayores complicaciones de la diabetes

Ojos (retinopata) Corazn y circulacin coronaria (enfermedad coronaria)

Cerebro y circulacin cerebral (enfermedad cerebrovascular)

Rin (nefropata)

Sistema nervioso perifrico (neuropata) Miembros inferiores (enfermedad vascular perifrica) Pie diabtico (ulceracin y amputacin)

Figura 11. Complicaciones de la DM.

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Complicaciones crnicas microvasculares de la Diabetes Mellitus Hasta un 20% de los diabticos tipo 2 presentan retinopata diabtica en el momento del diagnstico. En un estudio del ao 2000 del grupo GEDAPS (Grupo de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud), la prevalencia de retinopata fue del 31% y de la amaurosis* del 3%. Los estudios realizados en Espaa describen en los diabticos tipo 2 una prevalencia de microalbuminuria del 23%; de proteinuria del 5%; y de insuficiencia renal de entre el 4,8% y el 8,4%. La microalbuminuria es un factor predictivo de la insuficiencia renal y un marcador de cardiopata isqumica y de mortalidad cardiovascular. Actualmente la Diabetes Mellitus es la primera causa de inclusin en programas de tratamiento sustitutivo renal, que incluye la hemodilisis, la dilisis peritoneal y el trasplante renal. La neuropata diabtica es una de las complicaciones microvasculares ms importantes. Puede presentarse como neuropata somtica, en la que se incluye el pie diabtico, y cuya patologa ms comn es la polineuropata distal simtrica, que afecta al menos al 24,1% de la poblacin diabtica tipo 2. Tambin puede presentarse como neuropata autonmica, que afecta entre el 20-40% de los diabticos tipo 2, y cuyas formas ms frecuentes son la neuropata digestiva (gastroparesia, diarrea), la cardiovascular (hipotensin ortosttica) y la impotencia (Figura 12). El pie diabtico es consecuencia de la prdida de sensibilidad por neuropata o de la presencia de deformidades. La presencia de arteriopata perifrica agrava el pronstico. La prevalencia de amputaciones es del 0,8% al 1,4%; y la incidencia de lceras, del 2,67%.

42%

32%

DM tipo 2 DM tipo 1

24% 13-14% 12-14% 13-14% 12-14% 2% Retinopata Neuropata Nefropata Pie diabtico

Figura 12. Prevalencia de complicaciones crnicas de la diabetes.

* Ceguera parcial o total, ocasionada por una lesin en la retina, en el nervio ptico, o en el encfalo, sin alteracin perceptible en la parte externa del ojo.

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Por otra parte, una persona con diabetes tiene 25 veces ms probabilidades de que le amputen una pierna que una persona que no padezca diabetes, segn la Federacin Internacional de Diabetes (IDF), pero al mismo tiempo, hasta un 85% de las amputaciones debidas a la diabetes se pueden evitar. Con el fin de instaurar cuidados que puedan salvar el miembro de la amputacin, el diabtico debe estar muy alerta y ante el menor signo de alarma acudir al mdico. Los principales signos y sntomas de alarma que las personas con diabetes deben reconocer como tales y consultar al mdico inmediatamente son:

Hinchazn de los pies o del tobillo. Pies o piernas muy fros. Coloracin roja, azul o negra. Dolor en las piernas mientras est descansando o caminando. lceras abiertas o heridas que no sanan. Uas encarnadas (ua incarnata).
Complicaciones crnicas macrovasculares de la Diabetes Mellitus La prevalencia de macroangiopata en los diabticos tipo 2 oscila en los diferentes estudios entre el 22% y el 33%. La poblacin diabtica tiene un riesgo ajustado mayor que la no diabtica (2,6 en la mujer y 1,7 en el varn) de padecer cardiopata isqumica (angina, cardiopata isqumica silente, infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte sbita). La macroangiopata o afectacin macrovascular es ms frecuente en la mujer, en la que adems presenta un inicio ms precoz y una evolucin ms agresiva.

La magnitud de las complicaciones macrovasculares aumenta con la edad y vara en funcin del tiempo de evolucin de la diabetes.

A los 10 aos del diagnstico de la enfermedad, se estima que ms del 20% de los diabticos habrn tenido un evento cardiovascular (infarto de miocardio o ictus), un 5% desarrollarn ceguera y menos del 2% tendrn insuficiencia renal terminal o sufrirn amputaciones. Tras 20 aos de evolucin, el 60% de los pacientes con DM tipo 2 presentan retinopata diabtica.

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2.6. Papel de la diabetes como factor de riesgo cardiovascular
Desde que en 1948 se empezara a investigar la relacin entre la DM y el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular en el estudio Framingham, se han realizado mltiples estudios que han puesto de manifiesto un aumento de la incidencia y prevalencia de cardiopata coronaria en pacientes diabticos, tanto de tipo 1 como 2, hasta el punto de que las evidencias clnicas actuales y las recomendaciones de consenso apoyan que la diabetes debe ser considerada una situacin de alto riesgo cardiovascular. Es considerada de muy alto riesgo en los casos de enfermedad cardiovascular (clnica o subclnica), resistencia a la insulina, sndrome metablico, presencia de mltiples factores de riesgo (dislipemia y tabaquismo) o la existencia de microalbuminuria. La enfermedad vascular diabtica es la responsable de que los pacientes diabticos tengan un riesgo de enfermedad coronaria isqumica e infarto agudo de miocardio (IAM) de 2-4 veces superior a los no diabticos, y en ellos el riesgo de fallo cardaco es 2-8 veces ms alto. Las tasas ms elevadas de incidencia de enfermedad cardiovascular diabtica se dan en las mujeres en las que ha desaparecido la proteccin conferida por su estatus hormonal previo a la menopausia. Las complicaciones de la cardiopata coronaria, entre las que se incluyen angina de pecho, IAM, insuficiencia cardaca congestiva y muerte sbita, representan una complicacin importante de la DM tanto de tipo 1 como 2. Es caracterstica de estos pacientes la aparicin prematura de cardiopata coronaria, la presencia de enfermedad ms generalizada en el momento del diagnstico y el aumento de la morbilidad y mortalidad tras el IAM. Esta ltima podra deberse tanto a la mayor frecuencia de choque cardiognico e insuficiencia cardaca, como a la elevacin del inhibidor del activador de plasmingeno (PAI-1), observada en pacientes con DM. Este hecho se asocia con una peor reperfusin tras el tratamiento fibrinoltico y al empeoramiento de la funcin miocrdica tras un infarto en reas no infartadas, lo cual podra deberse a la presencia de microangiopata.

Los pacientes con Diabetes Mellitus podran tener cierta predisposicin a una forma ms extensa y grave de aterosclerosis, que se desarrolla de manera rpida y precoz. Con mayor frecuencia de placas inestables, mayor presencia de isquemia-necrosis silente y menor expresividad clnica, aprecindose especialmente en las arterias coronarias.

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El paciente diabtico, adems de sufrir en muchos casos una mayor carga de factores de riesgo cardiovascular que la poblacin general (tales como hipertensin arterial, dislipemia y obesidad) padece, por su patologa de base, un trastorno del sistema de la coagulacin con aumento del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) y del fibringeno, alteraciones de la funcin plaquetaria, disfuncin endotelial, inflamacin crnica, albuminuria y trastorno de la reactividad vascular mediada por el xido ntrico. Adems, hay que tener en cuenta el papel especfico de la hiperglucemia. Se utiliza el trmino dislipemia diabtica para hacer referencia a las alteraciones de los lpidos y lipoprotenas plasmticas producidas fundamentalmente en la DM tipo 2. Estas alteraciones estn relacionadas con el grado de control de la glucemia alcanzado; sin embargo, aunque remiten en parte tras conseguir un control metablico adecuado, las alteraciones no llegan a desaparecer totalmente. La caracterstica fundamental de la dislipemia diabtica es la hipertrigliceridemia por aumento de las VLDL asociada a descenso del colesterol HDL (cHDL), que se produce hasta en uno de cada tres diabticos tipo 2, incluso con buen control glucmico. A estas dos alteraciones se asocian otras como aumento de cidos grasos libres, incremento de apoprotena B, descenso del tamao de las LDL (pequeas y densas) y aumento de la lipemia posprandial. En lneas generales, la prevalencia de la dislipemia en el paciente diabtico se encuentra entre el 40% y el 60%, lo que significa que es 2-3 veces ms frecuente en la poblacin diabtica que en la poblacin general.

Ensayos clnicos han demostrado que el control de los niveles de glucemia, presin sangunea y colesterol reducen significativamente y previenen las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la DM. La terapia con estrategias multifactoriales y el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular en los diabticos tipo 2 pueden disminuir en un 50% la aparicin de complicaciones micro y macrovasculares y reducir el riesgo de mortalidad.

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2.7. Diagnstico, evolucin y pronstico: estn diagnosticados todos los pacientes?
Todos los pases europeos participantes en la elaboracin del Documento Europeo sobre el papel de la Atencin Primaria en la deteccin y manejo de la diabetes, presentado en el XXVIII Congreso Nacional de semFYC (Madrid, noviembre 2008), coinciden en que la diabetes est infradiagnosticada y que la prevalencia de diabetes tipo 2 est subestimada. La relacin entre diabetes conocida y desconocida es de 1/1 y 2,2/1 dependiendo del grupo de edad, lo que significa que la mitad de las personas que padecen diabetes lo desconocen. Por otra parte, en demasiadas ocasiones el diagnstico viene motivado por la manifestacin de alguna de las complicaciones de la enfermedad. No existe evidencia que apoye los programas de cribado poblacional, pero la deteccin oportunista en grupos de riesgo tiene una aceptable relacin coste-efectividad. Adems de permitir un diagnstico de los pacientes diabticos, permite detectar los estados de prediabetes como la glucemia basal alterada (GBA) o la intolerancia a la glucosa (ITG), y puede orientar sobre la intervencin en los estilos de vida de esta poblacin. Como ya hemos comentado, la tolerancia alterada a la glucosa (TAG) constituye el paso previo en el inicio de DM, est presente en el 10-15% de la poblacin europea de ms de 50 aos, y de ellos se estima que entre el 30-50% desarrollarn DM antes de los 6 aos de evolucin. En cualquier caso, el diagnstico precoz, el que se realiza en ausencia de signos y sntomas, es una estrategia fundamental para reducir las complicaciones y la mortalidad en estos pacientes. En cuanto al pronstico, dado que se trata de una enfermedad crnica abocada a graves complicaciones, solo el diagnstico precoz y la rpida instauracin de un tratamiento adecuado ptimamente seguido por el paciente, pueden reducir su gravedad. En este sentido, la concienciacin de la poblacin de riesgo sobre la importancia de vigilar los niveles de glucemia e identificar los factores de riesgo y las complicaciones ayudarn sin duda a reducir el nmero de casos no diagnosticados. Para ello son fundamentales las acciones institucionales tales como el Da Mundial de la Diabetes, cada 14 de noviembre. Algunos datos sobre la realidad del diagnstico La diabetes tipo 1 es muy sintomtica en general y solo una pequea proporcin de casos tarda en diagnosticarse o permanece no diagnosticada. Hasta el momento, no hay resultados con evidencia cientfica suficiente para su prevencin, y las medidas de deteccin de riesgo mediante la determinacin de marcadores genticos y/o inmunolgicos solo se recomiendan en el marco de la investigacin.

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La diabetes tipo 2, sin embargo, suele tener una fase preclnica larga y en el momento del diagnstico la mitad de los pacientes presenta complicaciones. Por ejemplo, la retinopata diabtica est presente en el momento del diagnstico entre el 20% y el 40% de los casos segn diferentes estudios, y se ha estimado que tiene su inicio hasta 12 aos antes del desarrollo de retinopata. Algunos datos sobre su evolucin y pronstico La DM es la cuarta causa de muerte prematura en mujeres y la octava en hombres, y comporta un importante deterioro de la calidad de vida de las personas que la padecen. Las complicaciones macrovasculares constituyen la principal causa de mortalidad en los pacientes diabticos, siendo responsables de hasta el 80% de las muertes que adems son muertes prematuras, especialmente en DM tipo 2. El 75% de las muertes por causa vascular es debido a cardiopata coronaria y el 25% restante a enfermedad cerebrovascular y vascular perifrica. La primera causa de muerte en Espaa en 2004, segn datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE), fueron las enfermedades cardiovasculares, siendo un porcentaje de ellas directamente atribuibles a la DM. En 2004, la DM supuso 9.966 muertes, de las que 3.924 fueron en varones y 6.042 en mujeres. La presencia de comorbilidad entre la poblacin diabtica se asocia significativamente a un aumento del riesgo de mortalidad, siendo 3,4 veces superior la mortalidad intrahospitalaria respecto a la observada en poblacin no diabtica. La diabetes es tambin la primera causa de inclusin de los pacientes en programas de tratamiento sustitutivo renal (dilisis y/o trasplante), la primera causa de ceguera en adultos, la primera causa de amputaciones no traumticas de miembros inferiores y multiplica de 2-4 el riesgo de cardiopata isqumica y trombosis cerebral.

Sin embargo, la enfermedad ya establecida permite una vida completa y saludable si se manejan con efectividad los niveles de glucosa, lpidos y tensin arterial, ya que entonces muchas de las complicaciones enumeradas pueden prevenirse o retrasarse.

La aparicin de la forma ms comn es la DM tipo 2, que supone cerca del 90% de los casos y es susceptible de prevencin primaria mediante cambios de vida sostenidos en la dieta y en la actividad fsica. La adecuada valoracin del riesgo cardiovascular, con la consiguiente actuacin integrada sobre todos los factores de riesgo, adems del control de la glucemia, constituye una estrategia prioritaria para disminuir la morbimortalidad de los pacientes con DM tipo 2.

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2.8. Estrategias teraputicas 2.8.1. Objetivos teraputicos a alcanzar
El gran trabajo de las asociaciones cientficas, lideradas por la American Diabetes Association (ADA) y los grupos de trabajo especficos de la OMS, es lograr avances continuos en el conocimiento de la etiopatogenia y evolucin de los diferentes tipos de diabetes, que hace que cada cierto tiempo los organismos competentes revisen los criterios diagnsticos y reclasifiquen los diferentes procesos que en ella se incluyen. La clarificacin de los criterios diagnsticos, la mejor clasificacin de cada una de las personas afectadas por la DM y el establecimiento de objetivos teraputicos eficaces debe mejorar el pronstico de la enfermedad. El tratamiento del paciente diabtico est encaminado bsicamente a conseguir el descenso de los niveles de glucemia hasta valores prximos a la normalidad, siempre que esto sea posible, ya que los estudios indican que el control glucmico se relaciona con una mayor supervivencia y menor incidencia de complicaciones.

Aunque para cada paciente es preciso establecer unos objetivos concretos e individuales, de manera general se persiguen adems los siguientes: Desaparicin de los sntomas derivados de la hiperglucemia. Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad: cetoacidosis diabtica, coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico, deshidratacin, hipoglucemia grave. Disminuir en lo posible la aparicin de hipoglucemias y los sntomas relacionados. Evitar o retrasar la presentacin o progresin de las complicaciones crnicas (microangiopticas y macroangiopticas). Controlar las enfermedades asociadas. Disminuir la tasa de mortalidad. Mantener un peso adecuado y una buena calidad de vida. En cuanto a los niveles de glucemia a alcanzar, estos deben ser ms estrictos en las personas de menos edad puesto que tienen ms posibilidades de desarrollar cualquiera de las complicaciones diabticas. En personas mayores de 75 aos o con una esperanza de vida muy limitada no es necesario, e incluso puede llegar a ser contraproducente, intentar alcanzar una normalidad glucmica estricta. Estos pacientes obtienen, para su calidad de vida, un mayor beneficio en pequeas mejoras del control glucmico.

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Los objetivos de tratamiento del paciente diabtico, adaptados a las caractersticas de cada paciente, deben estar orientados a lograr: La ausencia de sntomas derivados de la hiperglucemia. La prevencin de las complicaciones agudas. La prevencin de las complicaciones crnicas (macro y microangiopata). La expectativa y calidad de vida de un individuo sin diabetes. La disminucin de hipoglucemias y sntomas asociados. El control de las enfermedades asociadas. Mantener el peso adecuado.

El tratamiento de la Diabetes Mellitus es evidentemente multifactorial. No basta con conseguir unos niveles adecuados de glucemia, sino que hay que conseguir tambin niveles adecuados de presin arterial y de lpidos y llevar un estilo de vida saludable. Solo la normalizacin de todos los factores implicados permitir disminuir drsticamente el elevado riesgo cardiovascular inherente a la Diabetes Mellitus. Control de la glucemia El indicador fundamental para el control de la glucemia es el mantenimiento de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en niveles ptimos. Los objetivos para el control de la glucemia se deben individualizar en funcin de la duracin de la diabetes, la edad y expectativas de vida, las condiciones de comorbilidad, y si se presenta enfermedad cardiovascular o complicaciones microvasculares. Dichos objetivos deben ser estrictos en los pacientes ms jvenes, y ms permisivos en los ancianos o en los individuos con una esperanza de vida limitada, en los que el objetivo teraputico principal debe ser la ausencia de sntomas propios de la diabetes y mejorar en lo posible la calidad de vida, evitando los episodios de hipoglucemia que se podra presentar en este tipo de pacientes si buscramos un control estricto.

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Los consensos de expertos consideran indicadores clnicos bsicos de resultados en diabetes tipo 2 el porcentaje de hemoglobina glicosilada y la glucemia basal media, como se muestra en los siguientes casos: Objetivos teraputicos del control de la glucemia de los adultos (excluidas las mujeres embarazadas), segn las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2009. HbA1c Glucosa plasmtica Ayunas/preprandial Posprandial < 7,0% 70130 mg/dl (3,97,2 mmol/l) < 180 mg/dl (< 10,0 mmol/l)

Objetivos teraputicos del control de la glucemia para la DM tipo 2, segn la Sociedad Espaola de Diabetes. HbA1c Glucosa plasmtica Ayunas/preprandial Posprandial < 7,0% < 100 mg/dl (6,0 mmol/l) < 135 mg/dl (7,5 mmol/l)

Objetivos teraputicos del control de la glucemia para la DM tipo 1, en funcin de la edad (ADA) De 0 a 6 aos HbA1c Glucosa plasmtica Ayunas/preprandial A la hora de acostarse De 6 a 12 aos HbA1c Glucosa plasmtica Ayunas/preprandial A la hora de acostarse De 13 a 19 aos HbA1c < 8,5% (pero > 7,5%) 100180 mg/dl 110200 mg/dl < 8,0% 90180 mg/dl 100180 mg/dl < 7,5% (incluso < 7,0% si se puede conseguir sin una hipoglucemia excesiva) 90130 mg/dl 90150 mg/dl

Glucosa plasmtica Ayunas/preprandial A la hora de acostarse

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Generalidades
En la DM tipo 1 el control de la glucemia exige una adecuada terapia insulnica individualizada y consejo diettico profesional. En la DM tipo 2 el consejo diettico, la reduccin de peso y la actividad fsica deben ser el primer paso del tratamiento, seguidos de tratamiento farmacolgico (hipoglucemiantes orales, e insulina si es necesario). Control de la presin arterial Adems del control glucmico que dichos parmetros representan, tiene la misma importancia el control del perfil lipdico, y de la presin arterial, as como, conseguir el abandono del hbito tabquico. Por encima de los valores considerados aceptables es preciso intensificar las intervenciones de los agentes de salud que participan en el seguimiento del paciente, sin renunciar, no obstante, a la consecucin de los valores considerados objetivo. El descenso de la presin arterial y la magnitud de tal descenso son los componentes fundamentales para alcanzar la proteccin cardiovascular y renal en los pacientes diabticos. Hoy se sabe que el beneficio de reducir la presin arterial del paciente diabtico es mayor que en el no diabtico y que est justificada la intervencin para alcanzar niveles inferiores.

Objetivo teraputico para la presin arterial en la diabetes Tanto la OMS como el sptimo informe del Joint National Committee justifican el inicio del tratamiento farmacolgico a partir de cifras de presin arterial de 130/85 mmHg. Segn la SED (para DM tipo 2) Segn la ADA 130/80 mmHg <130/80 mmHg

En presencia de proteinuria superior a 1 g/da, esta cifra debe ser reducida a menos de 125/75 mmHg.

Control de los lpidos Aunque tanto el colesterol total como el cLDL y la hipertrigliceridemia con cHDL bajo son factores independientes y potentes de riesgo cardiovascular en individuos con DM, en lo que a los lpidos respecta, el objetivo teraputico fundamental es conseguir los niveles de cLDL adecuados, ya que el incremento de estas lipoprotenas es la causa fundamental de la enfermedad cardiovascular.

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Generalidades
Objetivo teraputico para el control de lpidos en la diabetes Niveles de cLDL Segn la SED (DM tipo 2) < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) < 80 mg/dl (2,0 mmol/l) si fuese factible. Segn la ADA < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)

La SED marca adems, como objetivo teraputico para los pacientes con DM tipo 2, mantener el colesterol total < 175 mg/dl (4,5 mmol/l) e incluso, si es factible, < 155 mg/dl (4,0 mmol/l). La SED recuerda que tambin debe considerarse objetivo teraputico alcanzar un nivel de triglicridos < 150 mg/dl.

La American Diabetes Association (ADA) establece el siguiente orden de prioridades en el tratamiento de la dislipemia diabtica, recogido por el Grupo de trabajo de Diabetes Mellitus y enfermedad cardiovascular de la SED en su gua Diabetes Mellitus y enfermedad cardiovascular: 1. Primera prioridad: disminucin del colesterol LDL (cLDL) Las concentraciones elevadas de cLDL y las concentraciones bajas de cHDL son los factores pronstico ms importantes de infarto agudo de miocardio mortal y no mortal, siendo superiores a otros factores de riesgo modificables, como la presin arterial sistlica, el tabaquismo y la HbA1c. Alcanzar < 100 mg/dl es un objetivo mnimo. Recientes estudios han evidenciado que alcanzar niveles de cLDL < 70 mg/dl en pacientes con riesgo elevado aporta un beneficio adicional y significativo. Se recomienda este objetivo adicional a los pacientes que presenten cardiopata isqumica asociada a mltiples factores de riesgo (especialmente diabetes), persistencia de tabaquismo, presencia de sndrome metablico (especialmente con TG 200 mg/dl + colesterol no-HDL 130 mg/dl + cHDL < 40 mg/dl) y en pacientes con sndromes coronarios agudos. 2. Segunda prioridad: aumento del colesterol HDL (cHDL) El objetivo es alcanzar unos niveles de cHDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres. Aunque el cHDL es un potente factor pronstico de enfermedad cardiovascular en diabticos, es difcil aumentarlo con intervenciones farmacolgicas. Las modificaciones del estilo de vida (prdida de peso, ejercicio fsico, dejar de fumar) pueden aumentar el cHDL. Los fibratos y

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Generalidades
el cido nicotnico a dosis bajas (< 2 g/da) pueden aumentar tambin el cHDL, estando especialmente indicados si adems el cLDL est entre 100 y 129 mg/dl. 3. Tercera prioridad: reduccin de los triglicridos El objetivo es conseguir un nivel de triglicridos < 150 mg/dl. El tratamiento inicial sera la dieta con reduccin de las caloras, de las grasas saturadas y de los carbohidratos, el aumento de las grasas monoinsaturadas y la supresin del alcohol. La mejora del control metablico, y el uso de insulina en particular, pueden hacer descender los niveles de trigliceridemia. 4. Cuarta prioridad: tratamiento de la hiperlipidemia mixta Se recomienda siempre mejorar el control glucmico; para ello pueden plantearse diversas opciones teraputicas: La primera eleccin sera el empleo de dosis altas de estatinas. La segunda sera la combinacin de una estatina y un fibrato, siendo preferible fenofibrato sobre gemfibrozilo por tener mayor efecto sobre el descenso del cLDL con un menor riesgo de rabdomilisis. La tercera opcin sera la combinacin de estatina y niacina o estatina y ezetimiba. La combinacin de ezetimiba con estatinas es segura y con pocos efectos adversos (y con ms experiencia en nuestro pas), consiguiendo reducciones adicionales del 20% en el cLDL y del 10-15% en los triglicridos sobre el tratamiento con estatina nicamente. Criterios de control en la diabetes tipo 2 (ADA 2006)
HbA1c (%) Objetivo Aceptable <7 <8 Glucemia Glucemia posprandial basal (mg/dl) (mg/dl) 90-130* 100-140 < 140* < 180 Albmina/ Creatinina PA Colesterol-Total (mmHg) (mg/dl) < 175 < 200 cHDL
(mg/dl)

cLDL
(mg/dl)

TG
(mg/dl)

< 20 mcg/l 130/80** al azar < 30 mg/24h < 140/90

H > 40 M > 50 H > 35 M > 45

< 100 < 150 < 115 < 200

* Sobre todo en pacientes con tendencia a hipoglucemias. ** En presencia de proteinuria mayor o igual a 1 g/24 h , el objetivo sera TA < 125/75 mmHg.

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Adopcin de un estilo de vida saludable En este sentido las intervenciones dirigidas a promocionar los hbitos de vida saludables han demostrado ejercer un papel preventivo tanto en la aparicin de la DM como en el desarrollo de complicaciones cuando la enfermedad est presente. Una alimentacin equilibrada, el aumento de la actividad fsica, la reduccin del sobrepeso y evitar el consumo de tabaco son medidas fundamentales desde el punto de vista de la prevencin.

Factores de riesgo de la diabetes Entre los factores de riesgo se encuentran: Antecedentes familiares. Obesidad. Hipertensin arterial. Sedentarismo. Tabaco. Antecedentes de diabetes gestacional. Dislipemia. Tolerancia alterada a la glucosa.

Uno de los factores de riesgo modificables que cobra especial relevancia, por el aumento generalizado de su prevalencia en los pases desarrollados, es la obesidad. Las personas con obesidad tienen un riesgo 8 veces mayor de padecer DM, que las personas con peso dentro de los lmites de la normalidad. La OMS, en la XVII Asamblea Mundial de la Salud, aprob una estrategia para combatir la epidemia de obesidad. Tambin el Ministerio de Sanidad y Poltica Social est impulsando en Espaa una estrategia para invertir la tendencia de la obesidad, la Estrategia NAOS (Estrategia para la Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad). En este sentido, el Programa PERSEO (Programa Piloto Escolar de Referencia para la Salud y el Ejercicio contra la Obesidad), incluido como una de las acciones del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, se plantea como objetivo la prevencin de la obesidad en los centros educativos de diferentes comunidades autnomas mediante intervenciones orientadas a educadores y alumnos.

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Generalidades
Un primer acercamiento para conseguir y mantener el normopeso pasa por instaurar una dieta con un aporte de menos del 30% del total de la ingestin calrica en forma de grasas, menos del 10% de grasas saturadas y menos de 300 mg/da de colesterol. En caso necesario, se pasar a una dieta con menos del 30% de la ingestin calrica total en forma de grasas, menos del 7% en grasas saturadas y menos de 200 mg/da de colesterol. Esto supondr una mayor presencia en la dieta de frutas, verduras, legumbres, productos lcteos desnatados, aceite de oliva crudo, pescado y carnes blancas. El ejercicio fsico deber personalizarse segn las peculiaridades de cada paciente (otras patologas acompaantes, grado de entrenamiento, etc.) y sus gustos. En general, 30 minutos diarios de ejercicio moderado (caminar, bicicleta esttica, natacin, etc.) ser el mnimo recomendado. Las personas con DM que caminan dos horas al da pueden reducir su riesgo de mortalidad en un 39% y el riesgo de morir de una enfermedad cardiovascular (ECV) en un 34%. Otro objetivo teraputico debe ser el abandono del tabaco y del exceso de alcohol.

Educacin sanitaria En cierto modo, podra considerarse un objetivo teraputico de la diabetes el perseguido por las diferentes asociaciones de afectados y las instituciones gubernamentales, que: Todos los pacientes con diabetes sean diagnosticados. Todos los pacientes conozcan su enfermedad y se impliquen en el tratamiento. La poblacin general entienda qu es la diabetes y evite sus factores de riesgo. Es decir, el objetivo es una educacin sanitaria pertinente.*

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* Ms informacin en tratamiento no farmacolgico.

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2.8.2. Labor del farmacutico en relacin a la enfermedad, al tratamiento, al paciente y las complicaciones
El farmacutico puede desempear un importante papel tanto en la identificacin de enfermos potenciales (deteccin precoz), como en el seguimiento de los ya diagnosticados. Teniendo en cuenta que muchos de los diabticos son pacientes polimedicados, tratados en ocasiones por especialistas sin relacin entre s y que, por tanto, prescriben sin el conocimiento del tratamiento global recibido por el paciente, la participacin del farmacutico es especialmente importante en la identificacin de posibles problemas relacionados con la farmacoterapia que puedan incidir en la aparicin de un resultado no adecuado al objetivo del tratamiento, mltiple en la mayora de los casos. Algo totalmente en consonancia con lo acordado en el Consenso 2008, en el Documento de FORO de Atencin Farmacutica * que define Seguimiento Farmacoteraputico, como el Servicio profesional que tiene por objetivo la deteccin de problemas relacionados con los medicamentos (PRM), para la prevencin y resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM). Este Servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Adems de identificar los problemas relacionados con la farmacoterapia (posibles interacciones, efectos adversos, conservacin inadecuada, dosis, pauta o duracin no adecuada, etc.), el farmacutico es capaz de evitar/prevenir resultados negativos asociados al tratamiento interviniendo en consecuencia, y favoreciendo la calidad de vida del paciente. El farmacutico est en disposicin de reconocer en un paciente signos que indican la necesidad de tratamiento y la derivacin al mdico si an no est diagnosticado, y de valorar la posible falta de seguridad o efectividad de un tratamiento ante una situacin concreta. La cercana del farmacutico al paciente contribuye muy especialmente a reforzar el cumplimiento o la adherencia al tratamiento del mismo, utilizando herramientas especficas como los tests, los Sistemas Personalizados de Dosificacin, la hoja de medicacin del BOT Plus o los pictogramas, por ejemplo. El farmacutico tambin interviene mejorando la educacin sanitaria del paciente respecto a su enfermedad, en este caso la DM, proporcionando los medios necesarios que permitan el control de la enfermedad y la prevencin de los principales factores de riesgo cardiovascular o las complicaciones a corto y largo plazo. Se han publicado datos que avalan la importancia de los farmacuticos comunitarios y su excelente posicin para la educacin de los pacientes con DM. Las acciones educativas programadas y continuas han demostrado una importante eficacia en la mejora del estado de salud del paciente diabtico.
*FORO de Atencin Farmacutica (Ministerio de Sanidad y Consumo, Real Academia Nacional de Farmacia, Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria, Sociedad Espaola de Farmacia Comunitaria, Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria, Fundacin Pharmaceutical Care Espaa, Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada). Documento de Consenso, Enero de 2008. Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, Madrid. ISBN 978-84-691-1243-4.

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Al mismo tiempo, el farmacutico, ejerciendo en los diferentes mbitos asistenciales farmacia hospitalaria, servicios de farmacia de Atencin Primaria y farmacia comunitaria tiene un papel de gran relevancia, y tambin una importante responsabilidad que asumir en la cooperacin con otros profesionales sanitarios para la consecucin de los objetivos de deteccin, seguimiento y control de los pacientes diabticos. La participacin en campaas de cribado case finding (bsqueda activa), aplicando mtodos de segmentacin en funcin de factores de riesgo cuantificados, permite incrementar de manera notable la eficiencia de la deteccin de casos positivos, con el consiguiente beneficio de un diagnstico precoz y una temprana instauracin de las medidas teraputicas e indicaciones de estilo de vida saludable. En casi todos los casos, cuando el paciente es diagnosticado recibe de su mdico, enfermera y/o dietista una educacin bsica y un programa de entrenamiento. Cuanta mayor sea su educacin y ms amplio el conocimiento de su enfermedad y de su tratamiento, mejor ser el cumplimiento del mismo y en consecuencia el control de la enfermedad. Sin embargo, existen estudios que indican que muchos pacientes tienen dificultades para comprender y retener esta informacin. Por ello los farmacuticos, adems de dispensar insulina, jeringas, hipoglucemiantes orales, tiras reactivas y proporcionar consejos sobre su utilizacin, han de reforzar la educacin del diabtico en todos los aspectos relacionados con su enfermedad, y dada la gran accesibilidad que el farmacutico comunitario tiene con sus pacientes diabticos, es posible desarrollar el Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico, trabajando en programas especficos. Ante la evidente falta de efectividad del tratamiento, el farmacutico puede actuar confirmando las pautas posolgicas, las dosis, los horarios de administracin, el cumplimiento de los tratamientos, identificando interacciones con otros medicamentos, recomendando la intensificacin del autoanlisis y derivando al mdico en el caso de que dicha falta de efectividad no haya podido ser corregida y realmente sea preciso un cambio de estrategia teraputica. Independientemente de que el paciente a evaluar est o no controlado, el farmacutico debe incidir tambin en el control de las complicaciones microvasculares e intervenir en los factores de riesgo cardiovascular, animando y ayudando al paciente a abandonar el tabaco, a controlar la presin arterial y el nivel de colesterol, a bajar el peso y a hacer ejercicio. Esa misma cercana y su amplia relacin con la poblacin general coloca al farmacutico en una excelente posicin para identificar casos de sospecha que deberan ser vistos por un mdico y en consecuencia derivarlos a l: pacientes con niveles elevados de glucemia o sintomatologa caracterstica de la diabetes.

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2.9. Tratamiento no farmacolgico
En la Diabetes Mellitus el tratamiento no farmacolgico va a tener tanta importancia como el tratamiento farmacolgico, si no ms. La dieta y el ejercicio de forma conjunta constituyen el tratamiento inicial de la enfermedad en pacientes con DM tipo 2, siendo suficiente en etapas iniciales, aunque segn progresa se necesitar de tratamiento farmacolgico. En DM tipo 1 el uso de insulina ser inevitable, pero la dieta y el ejercicio seguirn siendo partes centrales del manejo de la enfermedad. Los cambios en el estilo de vida o la capacidad de autocontrolar la enfermedad requerirn de una educacin sanitaria adecuada.

2.9.1. Medidas higinico-dietticas, educacin sanitaria

Dieta Una dieta adecuada puede ayudar a prevenir el desarrollo de DM tipo 2 o retrasar su aparicin, aunque en el caso de DM tipo 1 no existen recomendaciones dietticas que puedan utilizarse para prevenirla. La dieta es el primer paso en el tratamiento de la diabetes y resulta imprescindible para controlarla. Tanto si existe tratamiento farmacolgico como si no, el paciente diabtico debe mantener una alimentacin sana y equilibrada que le permita conseguir y mantener unos niveles ptimos de glucosa y lpidos en sangre, normalizar la presin arterial y alcanzar un peso razonable y estable. La alimentacin de un paciente diabtico no tiene que ser distinta a la de cualquier otra persona. Tiene que ser equilibrada, incluir raciones adecuadas de todos los grupos de alimentos que componen la pirmide nutricional, y la energa que aporte debe distribuirse de tal manera que el 55-60% proceda de hidratos de carbono, el 15% de protenas y menos del 30% de la energa proceda de grasas. Interesar confeccionar una dieta individualizada, segn el tipo de Diabetes Mellitus, de las necesidades energticas del paciente, de su peso (en caso de existir sobrepeso u obesidad, el aporte calrico total de la dieta deber restringirse), de la medicacin que emplee (antidiabticos orales, insulina, medicacin para otras patologas, etc.), de la presencia de enfermedades concomitantes (hipertensin, hiperlipidemias, etc.), de sus preferencias alimentarias y de su estilo de vida (prctica de ejercicio fsico o actividad fsica habitual).

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Las necesidades energticas diarias del paciente se calculan segn el peso, su actividad cotidiana y el ejercicio fsico que practique. Adems, habr que tener en cuenta la distribucin por macronutrientes que se ha indicado anteriormente (55-60% hidratos de carbono, 15% protenas y < 30% grasas). Cada gramo de carbohidratos aporta 4 kcal, de protenas 4 kcal, de grasa 9 kcal y de alcohol 7 kcal.

Una vez conocidas estas necesidades energticas, es importante distribuirlas convenientemente a lo largo del da. Tradicionalmente es recomendable distribuir las comidas entre 4-6 tomas diarias, aunque esto no siempre est justificado y, en buena medida, va a depender del perfil glucmico del paciente y del tipo de terapia que siga; as: 1) Paciente tratado solo con dieta o con dieta + antidiabticos orales: la realizacin de 3 comidas al da sera suficiente. 2) Pacientes en tratamiento con insulinas de accin intermedia: suelen necesitar tomar algn alimento 2-3 horas tras la administracin de la insulina, ya que es entonces cuando esta alcanza su mximo efecto hipoglucemiante, y principalmente a media maana, ya que por la tarde la actividad de la insulina es escasa; si se merendase se podra llegar a la hora de la cena con valores altos de glucemia. Si se administra insulina antes de la cena, el paciente necesitar tomar algo antes de acostarse. 3) Pacientes en tratamiento con insulinas de accin rpida: se administran antes de cada comida, por lo que tampoco sera necesario tomar alimento a media maana y a media tarde. Si se emplea medicacin, especialmente insulina, es importante respetar los horarios de las comidas. En cualquier caso, las comidas no deben ser muy copiosas para as evitar picos de glucemia posprandial. Es fundamental realizar un buen desayuno, ya que tras el ayuno nocturno los niveles de glucemia pueden ser muy bajos, con el consiguiente riesgo de hipoglucemia. De forma general hablamos de dietas ricas en verduras, legumbres, cereales integrales y frutas, bajas en grasas (dando preferencia a las grasas mono y poliinsaturadas y evitando grasas saturadas y trans), eligiendo pescados frente a carnes (que preferentemente sern de pollo, pavo, ternera o conejo), evitando quesos curados y embutidos. Y los lcteos, mejor si son desnatados. La sal no est prohibida (su consumo no debe superar los 3 g/da), salvo en pacientes hipertensos o con nefropata diabtica y manteniendo una hidratacin adecuada. Los alimentos preferiblemente se cocinarn a la plancha, al horno, cocidos o al vapor, evitando fritos, salsas consistentes o rellenos.

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Hidratos de carbono Hace aos, a los pacientes diabticos se les prohiba comer dulces, pan, etc. Hoy en da se sabe que esta prohibicin no tiene sentido ya que el organismo utiliza la glucosa como el sustrato principal para la obtencin de energa. Por eso en las situaciones en las que se consume ms energa, los niveles de glucosa en sangre son ms bajos. As, se dice que el diabtico cuenta con un presupuesto de hidratos de carbono que tiene que saber administrar: 1) En base al tipo de hidrato de carbono consumido. 2) A lo largo del da. Del 55-60% de energa que tienen que proporcionar los hidratos de carbono de la dieta, menos del 15% deberan ser carbohidratos simples (ndice glucmico alto) y ms del 40% carbohidratos de absorcin lenta (ndice glucmico bajo). A lo largo del da los hidratos de carbono deberan repartirse de tal manera que el 30% del total se consumiese en la maana (desayuno media maana), el 40% durante el medioda-tarde (comida merienda) y el 30% restante por la noche (cena antes de acostarse). Los carbohidratos simples o con un ndice glucmico alto producen un pico en la respuesta glucmica rpido, sera el tipo de hidratos de carbono que tendramos que utilizar en situaciones de hipoglucemia, para as alcanzar rpidamente unos niveles de glucemia normales. Los hidratos de carbono complejos o de absorcin lenta o con ndice glucmico bajo producen una respuesta ms sostenida en el tiempo, liberan su energa lentamente al torrente sanguneo y mantienen unos niveles de glucosa en sangre ms estables. En ambos casos la magnitud de la respuesta ser similar, lo que variar es la forma de respuesta.

El ndice glucmico permite comparar las respuestas posprandiales que producen los alimentos que contienen hidratos de carbono. Es el aumento en la glucemia 2 horas despus de la ingestin de una porcin fija de alimento (50 g) dividido entre la respuesta producida por la misma porcin de un alimento de referencia (glucosa o pan blanco). No obstante, la absorcin de hidratos de carbono (y por lo tanto el ndice glucmico de los alimentos) puede verse alterada por otros componentes de la dieta; por ejemplo, las grasas y la fibra retrasan la absorcin de carbohidratos y disminuyen la respuesta glucmica. Por eso, determinar el ndice glucmico de un alimento no es fcil, ya que no solo depende del contenido en hidratos de carbono del alimento, sino que tambin depende del tipo de carbohidrato, de la presencia de grasas o fibra,

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que disminuyen la velocidad de absorcin, del mtodo de elaboracin, del grado de maduracin del alimento, etc. Por ejemplo, las patatas fritas tendrn un ndice glucmico ms bajo que una patata hervida. De ah que no siempre un ndice glucmico bajo sea indicativo de una dieta sana, y muchas personas que solo se fijan en el ndice glucmico, acaban al final llevando dietas no equilibradas o con alto contenido en grasa. Por lo tanto, es importante que el diabtico conozca la composicin en hidratos de carbono de su dieta y sepa distribuirlos adecuadamente. Los pacientes con DM tipo 1 llevarn un control ms estricto de los carbohidratos que consumen que los pacientes con DM tipo 2, ya que tendrn que adecuar su ingesta a las pautas de administracin de insulina. Una vez conozcan la relacin insulina/carbohidratos, este tipo de pacientes ser capaz de ajustar las dosis de insulina si se ha producido una variacin en su dieta habitual. Protenas En individuos diabticos con una funcin renal normal no existe evidencia suficiente que sugiera que la ingesta habitual de protenas (15% del total) deba ser modificada. La glucosa generada a partir de protenas no aumenta la glucemia, pero s que aumenta la respuesta a la insulina. De ah que en pacientes con DM tipo 2 no se deban utilizar alimentos proteicos para evitar episodios de hipoglucemia y que tampoco sea recomendable seguir dietas hiperproteicas para perder peso en aquellos diabticos con sobrepeso. El origen de la protena, mejor mixto, animal y vegetal. En pacientes diabticos con enfermedad renal crnica es recomendable reducir la ingesta proteica entre 0,8-1 g/kg/da en las etapas tempranas de la enfermedad y a 0,8 g/kg/da en etapas ms avanzadas. Esta reduccin parece mejorar la funcin renal del paciente. Grasas La cantidad total de grasas en la dieta supondr menos del 30% de la ingesta energtica diaria. De este, menos de un 10% debera proceder de grasas saturadas, y el resto, de grasas mono y poliinsaturadas. El colesterol, debe limitarse a menos de 300 mg/da. Debera minimizarse el uso de grasas trans o eliminarse en la medida de lo posible. El consumo de cidos grasos omega-3 tiene un efecto beneficioso sobre el perfil lipdico. Por todo ello, el paciente diabtico debe reducir el consumo de carnes rojas, vsceras y embutidos. En caso de presentar dislipemias, tambin debera limitar el consumo de mariscos. Dos o ms raciones de pescado a la semana garantizan el aporte de cidos grasos omega-3. Una dieta mediterrnea se aproxima bastante a estos requerimientos.

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Fibra La fibra aporta volumen y disminuye la digestin y absorcin de hidratos de carbono, lo que ayuda a un mejor control de la glucemia. La fibra puede ser soluble o insoluble. La fibra insoluble (celulosa, lignina, almidn resistente) absorbe agua aportando volumen al bolo alimenticio, por lo que contribuye a la sensacin de saciedad, y ayuda as al cumplimiento de dietas hipocalricas. Del mismo modo, facilita las deposiciones y previene el estreimiento. La fibra soluble (inulina, pectinas, gomas) se encuentra en legumbres, cereales y frutas. Disminuye la velocidad de absorcin de los hidratos de carbono y tambin reduce la absorcin de lpidos, por lo que es muy recomendable en pacientes con DM tipo 2. La cantidad recomendada de fibra en diabticos es de 25-30 g/da, preferiblemente de origen natural. Una cantidad excesiva, procedente del abuso de suplementos ricos en fibra, puede interferir con la absorcin de algunos micronutrientes. Alcohol El consumo moderado de alcohol, si forma parte de los hbitos del paciente y no existe contraindicacin expresa, est permitido en pacientes diabticos. El consumo moderado de alcohol se define como la ingesta de dos bebidas alcohlicas al da en hombres y de una bebida en mujeres. Como medidas de referencia, una bebida seran 150 ml de vino, 330 ml de cerveza o 40 ml de licor de 40. El alcohol debe consumirse de forma responsable, nunca beber demasiado, muy rpidamente o con el estmago vaco. Son ms recomendables los vinos secos o el cava brut. Los combinados con refrescos light y la cerveza, al tener un alto contenido de azcares, deberan consumirse con precaucin. El consumo excesivo de alcohol puede producir pancreatitis crnica que suele afectar a la actividad exo y endocrina del pncreas. La afectacin exocrina produce esteatorrea y malnutricin, la afectacin de la actividad endocrina produce un dficit en la produccin y secrecin de insulina, lo que puede llevar a la aparicin de Diabetes Mellitus secundaria. El alcohol parece tener tambin un papel directo en la produccin de hipertrigliceridemia. Por otro lado, el paciente diabtico tiene que tener en cuenta que el alcohol proporciona 7 kcal/g que se acumulan directamente en forma de grasa y que pueden favorecer el aumento de peso. El alcohol puede producir hipoglucemia. Por un lado inhibe la produccin heptica de glucosa, y por otro, disminuye la respuesta -adrenrgica, por lo que no solo impedira la produccin de glucosa en el hgado en una situacin hipoglucmica, sino que, adems dificultara el reconocimiento temprano de la situacin, al enmascarar sus sntomas iniciales (temblor, sudoracin, etc.). El riesgo de hipoglucemia

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puede prolongarse hasta 4-6 horas despus de haber consumido alcohol y es ms elevado en pacientes en tratamiento con insulina o secretagogos. Para disminuir el riesgo de hipoglucemia se recomienda consumir el alcohol siempre con comida y nunca en ayunas. El hgado es capaz de eliminar una unidad alcohlica por hora aproximadamente, por lo que si se consumen varias unidades, el riesgo de padecer hipoglucemia aumenta. En pacientes con historia de dependencia o abuso alcohlico, con problemas hepticos, pancreatitis, neuropata avanzada (el alcohol puede empeorar o aumentar la sensacin dolorosa, cosquilleos, entumecimiento, etc.) o hipertrigliceridemia grave, se recomienda abstencin. Edulcorantes Los edulcorantes son sustancias que proporcionan sabor dulce y que se utilizan como sustitutos de la sacarosa. Pueden clasificarse en: Edulcorantes calricos: proporcionan caloras y elevan los niveles de glucemia posprandial, aunque en menor medida que la sacarosa. Fructosa: produce una respuesta glucmica posprandial menor que la sacarosa y aporta sus mismas caloras. Puede modificar el perfil lipdico del paciente, por lo que su uso como edulcorante no est recomendado. Sin embargo, no se limitar el consumo de alimentos que contienen fructosa de forma natural (frutas y verduras). Polialcoholes: proporcionan de media unas 2,5 kcal/g, por lo que pueden emplearse en dietas hipocalricas. Dosis elevadas pueden tener efecto laxante y producir flatulencia y diarrea. No provocan caries. Son el sorbitol, manitol, maltitol, lactitol o xilitol. Otros: isomaltosa.

Edulcorantes acalricos: no aportan caloras, no aumentan los niveles de glucemia posprandial, no alteran el perfil lipdico y no producen caries. Al no proporcionar caloras pueden ser tiles en pacientes con sobrepeso. Se ha comprobado que su consumo racional es seguro. Sacarina: se puede emplear como edulcorante tanto en alimentos fros como calientes. El lmite de seguridad es de 500 mg/da en nios y de 1.000 mg/da en adultos. Aspartamo: est constituido por dos aminocidos, aspartamo y fenilalanina, por lo que en teora proporcionara, como cualquier otra fuente proteica, 4 kcal/g. Sin embargo, su valor calrico ser insignificante debido a las cantidades mnimas en las que se emplea (es unas 200 veces ms dulce que la sacarosa). Su poder edulcorante disminuye con la temperatura, por lo que es preferible utilizarlo en alimentos fros. Su lmite de seguridad es de 50 mg/kg/da, y al ser una fuente de fenilalanina, su uso en pacientes con fenilcetonuria est prohibido.

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Acesulfamo K (acesulfamo potsico): puede utilizarse para cocinar ya que soporta temperaturas elevadas sin que su poder edulcorante disminuya. Su lmite de seguridad es de 9 mg/kg/da. Otros: ciclamato, sucralosa, taumatina, neohesperidina.
EDULCORANTES AUTORIZADOS EN LA UE Cdigo E Nombre E-420 E-421 E-950 E-951 E-952 E-953 E-954 E-957 E-959 E-965 E-966 E-967 Sorbitol/Jarabe sorbitol Manitol Acesulfamo K Aspartamo Ciclamato Isomaltosa Sacarina Taumatina Neohesperidina dihidrocalcona Maltitol/Jarabe de maltitol Lactitol Xilitol

Alimentos aptos para diabticos Son aquellos que tienen un contenido reducido de azcar o no tienen, porque han sido reemplazados por edulcorantes, principalmente fructosa y sorbitol. Empezaron a aparecer cuando se consideraba que la restriccin de azcar era fundamental en el manejo de la diabetes. Por lo general, su contenido energtico es inferior con respecto al equivalente normal, aunque no siempre es as. Suelen ser ms caros y no aportan ninguna ventaja al paciente diabtico; es ms, pueden inducir al error de considerar que son ms recomendables y que pueden consumirse sin restricciones. En este tipo de alimentos se tendr que conocer no solo la cantidad de azcar o edulcorante que contienen, sino tambin el total de hidratos de carbono y de grasas, fundamentalmente si el paciente con diabetes consume ms cantidad de hidratos de carbono en forma de este tipo de productos, y el resto de su alimentacin no se equilibra. El exceso puede afectar a los niveles de glucemia y se podr acumular en forma de grasa. Algunos alimentos para diabticos pueden estar etiquetados como alimentos sin azcar pero contener un elevado porcentaje de grasas u otros carbohidratos que pueden afectar al aporte energtico y de hidratos de carbono recomendables.

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Generalidades
Suplementos dietticos No existen datos concluyentes que demuestren que ciertos suplementos dietticos sean beneficiosos para pacientes con Diabetes Mellitus o para evitar o retrasar la aparicin de complicaciones. Se han ido proponiendo micronutrientes que podran tener una accin beneficiosa en pacientes diabticos, pero, en la mayora de los casos, la evidencia cientfica obtenida no apoya su recomendacin. Por ejemplo, en la diabetes se produce un aumento del estrs oxidativo, por lo que se ha propuesto que el empleo de vitaminas antioxidantes E, C y carotenos puede resultar beneficioso; sin embargo, los ensayos clnicos no han encontrado resultados significativos. Otro ejemplo sera el uso de suplementos de cromo en pacientes con sobrepeso para ayudar a su reduccin y a mejorar la resistencia insulnica, pero tampoco se han encontrado evidencias. La nica excepcin parece ser el empleo de cidos grasos omega-3 en pacientes con DM tipo 2 e hipertrigliceridemia. La recomendacin general ms sensata, por lo tanto, es que los pacientes diabticos cubran las necesidades generales diarias recomendadas de vitaminas y minerales con una dieta adecuada y equilibrada. Obesidad, dieta vegetariana y transgresiones dietticas Entre un 80-90% de los enfermos con DM tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos, por lo que el primer objetivo teraputico en estos pacientes ser la prdida de peso. Perder peso mejora la sensibilidad a la insulina y la captacin de glucosa y, adems, disminuye las necesidades secretoras de insulina y de produccin de glucosa heptica. A todo esto hay que aadir la mejora de los valores de presin arterial y de otros problemas cardiovasculares, respiratorios y musculoesquelticos. Cuanto mayor sea la prdida de peso, mayor ser la reduccin de riesgos y mayor impacto se har sobre el control metablico. El objetivo debe ser conseguir un IMC lo ms prximo a 25 kg/m2, es decir, al IMC de un normopeso. No obstante, el objetivo mnimo tendra que suponer la prdida de entre un 5-10% de peso o de 2 unidades del IMC. Lo recomendable es que la dieta no sea demasiado estricta, que haya restriccin calrica pero que permita una prdida lenta y sostenida de peso. Esto supondra la prdida de entre 250-500 g/semanales. El peso perdido de esta manera logra mantenerse ms tiempo. En relacin con la obesidad, una dieta vegetariana podra ofrecer algunas ventajas sobre una dieta no vegetariana, ya que generalmente aporta menos caloras que las dietas no vegetarianas, prcticamente no contiene colesterol y es muy pobre en grasas saturadas, por lo que tambin puede reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares asociadas.

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Generalidades
Sin embargo, las dietas vegetarianas estrictas pueden ocasionar carencias de algunos micronutrientes esenciales; por lo tanto, el paciente diabtico que se est planteando iniciar una dieta de este tipo deber hablar antes con su equipo mdico especialista en diabetes. Las transgresiones dietticas o excesos tendrn mayor o menor repercusin segn el tipo de Diabetes Mellitus, del tratamiento farmacolgico y del control glucmico previo que tenga el paciente. El diabtico tiene que tener presente que el control de su enfermedad es como una balanza: por un lado est el consumo de alimentos, y por otro, la actividad fsica y la medicacin. Si se desequilibra la balanza con un exceso diettico puntual, se tendr que reestablecer el equilibrio mediante ejercicio fsico y/o ajustes de medicacin. La actividad fsica consume el exceso de glucosa, disminuye la glucemia y disminuye la resistencia insulnica. En pacientes en tratamiento con insulina, en general, si el exceso puede preverse, podr ajustarse las dosis de insulina de forma consecuente. En pacientes en tratamiento con antidiabticos orales que estn bien controlados, un exceso puntual no supone demasiado problema en el control general de la glucemia y las modificaciones de la pauta o dosis no son recomendables sin instrucciones mdicas. En pacientes con sobrepeso se tendr que tener en cuenta la observacin de la dieta hipocalrica. Una mencin especial merece la celebracin del Ramadn. El Corn especifica que esta celebracin no se realice cuando pueda suponer un peligro para el individuo. En un paciente diabtico, el Ramadn puede desbaratar el control glucmico y aumentar el riesgo de deshidratacin. No obstante, si el paciente quiere realizar el Ramadn tendr que planificarlo de forma concienzuda. Al menos dos meses antes de la celebracin de esta fiesta tendr que empezar a controlar muy bien su glucemia, tendr que conocer bien los sntomas de hipoglucemia, saber cundo y cmo realizar autocontroles, planificar bien los horarios de las comidas y las cantidades. Tambin tendr que tener en cuenta que durante esta celebracin la actividad fsica debe ser la normal, evitando ejercicio fsico intenso. Tendr que consultar con su equipo mdico la posible modificacin de las pautas de administracin de su medicacin. En cualquier caso se recomienda que, ante el menor sntoma de malestar, se rompa el ayuno. Ajustes de medicacin en funcin de horarios y contenido en carbohidratos de las comidas Este tipo de ajustes se podr realizar siempre y cuando el tratamiento de la diabetes incluya terapia con insulina, y no siempre, ya que depender del tipo de insulina empleada. En pacientes con DM tipo 2 en tratamiento solo con antidiabticos orales no es recomendable modificar ni la dosis ni las pautas posolgicas establecidas. La hora exacta de las comidas no ser tan importante como en pacientes en tratamiento con insulina y se puede retrasar o adelantar sin repercusiones importantes; eso s, siempre y cuando se tenga un buen control de la glucemia.

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Los individuos con DM tipo 1 en tratamiento con insulina de accin rpida o que utilizan bombas de insulina podrn ajustar de forma bastante flexible las dosis de insulina a los horarios de las comidas y a la cantidad de carbohidratos de los alimentos. Si el paciente con DM tipo 1 emplea dosis fijas de insulina los horarios de las comidas y la cantidad de carbohidratos debern ser constantes; no es recomendable variar los horarios de las comidas. Lo mismo tendrn que hacer los pacientes con DM tipo 2 en tratamiento con dosis fijas de insulina o con secretagogos. Dieta y complicaciones diabticas La progresin de las complicaciones diabticas puede ser modificada regulando el control glucmico, disminuyendo la presin arterial y realizando ciertas variaciones en la dieta segn el tipo de complicacin de la que se hable. Las medidas dietticas generales que tienen efecto sobre los factores de riesgo cardiovascular (reduccin de peso, disminucin del consumo de grasas saturadas, ejercicio fsico, etc.) pueden tener tambin efectos beneficiosos sobre las complicaciones microvasculares, como son la retinopata o la nefropata. Las dietas con un aporte proteico > 20%, a largo plazo, pueden determinar el desarrollo de nefropata diabtica, por lo que habra que tenerse en cuenta. En pacientes diabticos que presentan enfermedad renal crnica la cantidad total de sodio, fosfato y potasio deber restringirse (1,5-2,4 g/da, 800-1.000 mg/da y 2-3 g/da, respectivamente). En el caso de pacientes con problemas de cicatrizacin habr que asegurar una retencin de nitrgeno ptima; para ello sern necesarias ciertas vitaminas y minerales (vitamina A, vitamina C y cinc), as como una ingesta proteica adecuada. Se podra tambin considerar la hipoglucemia como una complicacin de la diabetes. Para su tratamiento bastara con el consumo de unos 15-20 g de glucosa (un sobre de azcar). Sus efectos deberan verse en 10-20 minutos. A partir de los 60 minutos las concentraciones plasmticas de glucosa empezaran a disminuir, por lo que sera recomendable realizar una determinacin de glucemia pasado este tiempo y proporcionar una fuente de glucosa si fuera necesario. Ejercicio La prctica de ejercicio fsico hace que las clulas musculares consuman glucosa, y esto lleva a una disminucin de la glucemia. El ejercicio, adems, disminuye la resistencia insulnica, haciendo que las clulas respondan mejor a la accin de esta. Por otro lado, el ejercicio ayuda a alcanzar y mantener un peso adecuado, a disminuir los valores de presin arterial y a mejorar dislipemias, reduciendo el riesgo cardiovascular.

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Generalidades
Por lo tanto, incluir la realizacin de ejercicio fsico de forma regular en las actividades diarias del paciente diabtico resulta fundamental para controlar la enfermedad, principalmente varios componentes del sndrome metablico como la obesidad abdominal, la hipertensin, la alteracin del metabolismo lipdico y de la glucosa, resultantes de la resistencia a la insulina. Los efectos fisiolgicos de la actividad fsica sern ms marcados en aquellas partes del cuerpo que se ejerciten durante su prctica y sus beneficios necesitarn de constancia. El tipo de ejercicio fsico ms recomendable es el ejercicio aerbico de intensidad moderada (6070% de la frecuencia cardaca mxima [220 edad]). Correr, caminar, montar en bicicleta o practicar natacin durante 30-60 minutos, 3-5 das a la semana, se podra considerar la recomendacin general. En personas que nunca han realizado ejercicio, la mejor recomendacin es que comiencen a caminar en vez de ir en coche para trayectos cortos, o subir escaleras en vez de utilizar el ascensor; estas pueden ser formas muy sencillas de empezar. Despus tendran que comenzar a realizar sesiones cortas que poco a poco se fueran alargando hasta alcanzar los 30-60 minutos. Los ejercicios de resistencia pueden tambin mejorar el control diabtico, por lo que su prctica podra ser recomendable, pero solo tendrn un ligero efecto sobre la prdida de peso.

En pacientes con DM tipo 1 el riesgo de hipoglucemia puede aparecer durante el ejercicio, o incluso entre 8-12 horas ms tarde, por lo que el paciente debe saber modificar su dieta y la dosis de insulina de forma adecuada. Tomar alimento extra antes y/o durante el ejercicio (20-30 g de hidratos de carbono cada 30 minutos) puede estar indicado si el nivel de glucosa en sangre es bajo o normal. Asimismo puede ser necesario disminuir la dosis de insulina antes de realizar el ejercicio, dependiendo de la glucemia previa. Es recomendable evitar la realizacin de ejercicio durante el pico mximo de accin de la insulina. Tampoco es aconsejable inyectar la insulina en una zona que se vaya a ejercitar, ya que el aumento de la temperatura y la activacin de la circulacin sangunea en la zona favorecen su absorcin. Realizando determinaciones de glucemia antes, durante y despus del ejercicio, y ajustando tanto la dieta como el tratamiento, los diabticos tipo 1 pueden realizar perfectamente cualquier deporte.

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Generalidades
El tipo de ejercicio estar adaptado a la edad del paciente, su capacidad y preferencias. Es importante llevar la ropa y el calzado adecuados para la prctica de ejercicio, mejor prendas de algodn, transpirables, que eviten agotamiento por calor o una baja temperatura corporal. El calzado deportivo es el recomendado, aunque segn el estado del paciente y el tipo de ejercicio fsico practicado, se pueden necesitar adaptaciones especiales. Durante la prctica del ejercicio habr que asegurar una hidratacin correcta, y el uso de bebidas isotnicas puede ser til para prevenir hipoglucemias durante el ejercicio. Antes de realizar ejercicio es importante que el paciente conozca sus niveles de glucemia. Si la actividad fsica es demasiado intensa se puede desequilibrar y producirse una hipoglucemia. En los pacientes con DM tipo 2 el riesgo de hipoglucemia inducida por el ejercicio es insignificante, a menos que el paciente est en tratamiento con insulina o con sulfonilureas. Un paciente cuya diabetes est bien controlada puede realizar prcticamente cualquier tipo de ejercicio. Sin embargo, la presencia de complicaciones como neuropatas, retinopatas o nefropatas debera tenerse en cuenta cuando se planee la prctica de ejercicio. Tambin habr que tener especial precaucin en pacientes con problemas cardacos y evaluar la tolerancia o intolerancia al ejercicio. Los ejercicios de elevada intensidad pueden aumentar de forma transitoria la albuminuria, y aunque no se haya comprobado que este hecho haga que la progresin de nefropatas o retinopatas sea ms rpida, s habr que tenerlo en cuenta. De cualquier modo, se aconseja una valoracin mdica antes de empezar un programa de ejercicio fsico. Si aparecen sntomas como mareos, falta de aliento, nuseas, opresin, palpitaciones, etc., durante el ejercicio, debe suspenderse su realizacin. Fitoterapia Siempre que se recomiende una planta medicinal a un paciente diabtico ser necesario tener muy en cuenta si esta puede interferir con su terapia habitual. Existen numerosas especies que tradicionalmente se han empleado como hipoglucemiantes y en muchos casos se ha demostrado evidencia clnica. De las que ms informacin se dispone son: Goma guar (Cyamopsis tetragonolobus): inhibe la absorcin intestinal de glucosa y de lpidos por la accin adsorbente de sus muclagos sobre la propia glucosa y sobre las sales biliares. Deben administrarse con abundante lquido. Su uso puede obligar a un reajuste de la dosis de antidiabticos orales o de insulina. Sus principales reacciones adversas son flatulencia, nuseas y diarrea.

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Algarrobo (Ceratonia siliqua): tiene accin hipoglucemiante e hipolipemiante al inhibir la absorcin intestinal de glcidos y lpidos por aumentar la viscosidad del bolo alimentario. Debe tomarse media hora antes de las comidas. Semillas de alholva (Trigonella foenum-graecum): tienen actividad secretagoga, debido a la presencia de 4-hidroxi-isoleucina, e hipolipemiante por su contenido en muclago y saponsidos, reduciendo colesterol total, LDL y triglicridos sin modificar HDL. No debe emplearse en el embarazo y/o en la lactancia y puede producir efectos gastrointestinales leves. Vainas de juda (Phaseolus vulgaris): hipoglucemiante, hipolipemiante, antioxidante y diurtico. Disminuye colesterol total, triglicridos y LDL. A dosis altas produce nuseas, vmitos, flatulencia y diarrea. Canela: contiene un polmero, metilhidroxichalcona, que aumenta la sensibilidad de los adipocitos a la accin de la insulina, pero no se puede recomendar su uso a la espera de datos definitivos. Otros: Coccinia indica, gingseng americano, Gymnema sylvestris, aloe vera, karela, Momordica charantia, travalera o nopal. Educacin diabetolgica La educacin se considera una parte fundamental en el cuidado de la diabetes. Ha demostrado ser la medida ms eficaz para conseguir un control metablico ptimo. El paciente diabtico tiene que asumir una responsabilidad en el control diario de su enfermedad, superior a la que asumen otros pacientes en otras patologas. Es, por lo tanto, fundamental que comprenda la enfermedad, cmo tratarla, conozca la base de la terapia con insulina y su uso, los hbitos de vida ms saludables, etc.

Solo as el paciente podr tomar el control de su enfermedad. Este podramos decir que es el objetivo principal de la educacin diabetolgica, pero tambin es necesaria para la prevencin secundaria, o lo que es lo mismo, para disminuir la prevalencia y la duracin de las manifestaciones clnicas, y sobre todo para la prevencin terciaria; es decir, para disminuir secuelas o consecuencias derivadas de la enfermedad y mejorar as la calidad de vida del paciente. La educacin al paciente debe estar disponible desde el diagnstico inicial de la enfermedad y ha de ir evolucionando de forma consecuente al desarrollo de la misma y a las necesidades del paciente. Si la informacin no se reitera y refuerza de forma peridica, con el tiempo se pierde efectividad y por lo tanto se arriesga el control de la enfermedad.

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De forma ideal, las intervenciones de tipo educacional deberan ser proporcionadas por equipos multidisciplinares empleando tcnicas que permitan promocionar el aprendizaje activo. Un programa de educacin diabetolgica podra dividirse en cuatros bloques educativos: a) Conceptos generales: pncreas, insulina, diabetes, tipos de enfermedad, hidratos de carbono, glucemia, valores normales, glucosuria, cetonuria, fisiopatologa. El paciente debe saber reconocer la patologa que padece, tener un conocimiento bsico de su fisiopatologa y de su etiologa. b) Bases del tratamiento: alimentacin, ejercicio, antidiabticos orales, insulina, tcnicas de inyeccin, autodosificacin. El paciente tiene que conocer cules son los tipos de tratamientos disponibles y cules son las caractersticas ms importantes del tratamiento instaurado por su mdico. Mucha gente se preocupa por el hecho de tener que inyectarse insulina. Las agujas utilizadas son muy pequeas y diseadas para penetrar la capa de grasa justo debajo de la piel y minimizar el dolor. Una vez superado el miedo o la preocupacin, inyectarse insulina se convierte en una actividad cotidiana. Al principio de un tratamiento con insulina se necesitar ayuda con la tcnica de inyeccin para as asegurar que la inyeccin se realice de forma adecuada (evitando el msculo) y no cause un dolor innecesario. Trucos como cambiar los sitios de inyeccin de forma regular o inyectar la insulina a temperatura ambiente pueden hacer la inyeccin ms fcil. Hoy en da existen dispositivos que facilitan no solo la administracin, sino tambin la dosificacin de insulina. Son, por ejemplo, las plumas de insulina en las que se introduce un cartucho de insulina y se selecciona la dosis necesaria a travs de un vial. Tambin hay autoinyectores en los que se introduce la jeringa cargada o dispositivos de inyeccin sin aguja, donde un muelle fuerza el paso de un fino caudal de insulina a travs de una boquilla de precisin a gran velocidad, haciendo que la insulina penetre en la piel. Todas las insulinas necesitan mantenerse a una temperatura por debajo de los 25C, de forma ideal entre 2-6C. Cualquier insulina que no se est utilizando deber conservarse en el frigorfico y cualquier insulina que haya estado fuera del frigorfico ms de 28 das debera ser desechada. Nunca se congelar la insulina, y si se ha congelado, no deber utilizarse. Tampoco deber utilizarse la insulina si ha sido expuesta a temperaturas por encima de los 25C o si est caducada. c) Autocontrol: autoanlisis, adaptacin al tratamiento y situaciones especiales. d) Complicaciones: profilaxis y tratamiento de la retinopata, nefropata y neuropata diabticas, importancia de la higiene corporal, pie diabtico, cuidado de la piel, hbitos de vida saludables. El paciente debe reconocer cul es el estilo de vida ms adecuado para ayudarle a mejorar y conocer lo que un mal control de la enfermedad puede provocar.

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El comportamiento y el estilo de vida son los factores que ms influyen sobre el estado de salud y mortalidad y sobre los que menos esfuerzos se realizan. Las intervenciones para modificar estilos de vida deben incluir un contacto frecuente paciente-equipo asistencial.

La modificacin de comportamientos o entrevistas de motivacin (intervenciones de tipo psicolgico) pueden tener tambin un impacto positivo sobre los resultados. Las visitas al podlogo y al oftalmlogo de forma regular permiten asegurar que los sntomas de neuropata perifrica o retinopata se detecten de forma temprana. El paciente tiene que conocer que una de las manifestaciones de la neuropata diabtica son las alteraciones sexuales. Los hombres pueden tener dificultades para mantener una ereccin completa (disfuncin erctil) y para eyacular. En las mujeres los problemas pueden afectar a la respuesta sexual, con una disminucin de la libido y de la lubricacin vaginal. Hay que decir que adems intervienen factores psicolgicos, vasculares, farmacolgicos, etc. Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como son el sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo son eficaces para el tratamiento de la disfuncin erctil en pacientes diabticos. Fumar, adems de ser un factor de riesgo cardiovascular muy importante, es uno de los factores de riesgo ms influyentes para la aparicin y el avance de las complicaciones de la diabetes, ya que hay compuestos qumicos en el tabaco que pueden lesionar los vasos sanguneos, msculos y otros rganos. El tabaco produce resistencia insulnica en individuos con un peso normal de una forma similar a la resistencia insulnica de pacientes obesos no fumadores. El tabaco, adems, acelera la aterosclerosis y aumenta el riesgo de desarrollo de complicaciones microangiopticas. La depresin es una complicacin habitual en pacientes diabticos. La imposibilidad de controlar la glucemia a pesar de los esfuerzos realizados tiene este tipo de consecuencia. La remisin de la depresin est habitualmente asociada con una mejora en este control. El uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina es eficaz en este tipo de pacientes, ya que adems pueden mejorar el control glucmico; sin embargo, los antidepresivos tricclicos pueden afectar de forma negativa al control metablico.

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2.9.2. Autocontrol y autoanlisis
Se denomina autocontrol a la implicacin activa del paciente en el proceso teraputico de su enfermedad. En el caso de los pacientes diabticos el autocontrol permitir realizar ajustes en su alimentacin, ejercicio, e incluso en la medicacin que emplean, con el fin de prevenir o retrasar la aparicin de complicaciones asociadas y mejorar su calidad de vida. Habitualmente se habla de autocontrol asistido, ya que el paciente cuenta con el apoyo de profesionales sanitarios (mdicos, enfermeros, farmacuticos, dietistas, etc.). Dentro del autocontrol encontraremos actividades como los autoanlisis de los niveles de glucemia, glucosuria, controles de peso, de presin arterial, revisin del estado de los pies, etc. Glucosa Glucemia: La realizacin de controles de glucemia es importante para prevenir descompensaciones, detectar hipoglucemias, comprobar si el tratamiento (dieta, ejercicio y/o medicacin) est siendo efectivo, realizar ajustes al tratamiento si fuera necesario y proporcionar informacin til para la prevencin de complicaciones.

La concentracin de glucosa en sangre cambiar a lo largo del da. Durante la mayor parte del da el paciente diabtico tendr que mantener una glucemia entre 72-162 mg/dl, estando entre 72-126 mg/dl antes de las comidas y por debajo de 162 mg/dl despus. No obstante, se acepta que por perodos breves las concentraciones alcancen niveles ligeramente superiores, aunque nunca deberan alcanzarse niveles por debajo de los 72 mg/dl.

Para pacientes con DM tipo 1 la realizacin de autocontroles de glucemia es una prctica rutinaria y fundamental para hacer ajustes oportunos de las dosis de insulina. Para pacientes con DM tipo 2 puede ser interesante para valorar cmo los cambios en los hbitos y la medicacin afectan a los niveles de glucemia y reforzar as la adquisicin de estos hbitos saludables.

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Cuando las lecturas estn dentro de los lmites aconsejados, la interpretacin de los resultados es sencilla; el problema puede llegar cuando los resultados sean muy elevados y, a pesar de los esfuerzos realizados por parte del paciente, imposibles de controlar. En este caso los pacientes pueden desmotivarse y perder adherencia al tratamiento. Se recomienda medir la glucemia: Si aparecen sntomas de hipoglucemia: mareos, temblores, sudoracin, escalofros o confusin. Si aparecen sntomas de hiperglucemia: somnolencia, visin borrosa, aumento de la sed y de la frecuencia urinaria. Para aprender la forma en la que la comida, la actividad fsica y la medicacin modifican los niveles de glucemia. Como mnimo debera realizarse un perfil glucmico una vez al mes determinando 6 puntos de control: antes y 2 horas despus del desayuno, comida y cena. En pacientes con riesgo de padecer hipoglucemias nocturnas, habra que aadir controles antes de acostarse y en la madrugada. Este perfil de forma general se realizar: En diabticos en tratamiento con dieta y ejercicio, bien controlados: 1 vez al mes. En diabticos en tratamiento con antidiabticos orales, bien controlados: 2 veces al mes. En diabticos en tratamiento con antidiabticos orales, mal controlados: 1 vez a la semana. En diabticos en tratamiento con insulina: de 2 a 3 veces por semana.

No todos los pacientes diabticos tendrn que realizar continuamente controles. La frecuencia y el horario dependern del grado de control de la enfermedad, del tratamiento farmacolgico, los objetivos a alcanzar y la capacidad del paciente. En una situacin estabilizada sera suficiente con la realizacin de 1 2 determinaciones a la semana, en ayunas y al final de la tarde. Las determinaciones se realizarn con mayor frecuencia si se modifica el tratamiento farmacolgico, si se toma medicacin concomitante que pueda alterar las concentraciones de glucosa en sangre (por ejemplo, corticoides), si se cambia la dieta o el ejercicio fsico que se practica, en situaciones de estrs o si se est enfermo.

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Para realizar los controles de glucemia se utilizan unos medidores automticos denominados glucmetros. Elegir un glucmetro puede ser complicado; habr que fijarse en el tamao de la pantalla, en el peso, en el tiempo que tarda en ofrecer los resultados, en cmo expresa los resultados (sangre completa o plasma; los valores en plasma son un 11-12% superiores a los valores en sangre completa), si permite almacenar datos, si presenta sistemas de alarma, etc., y adecuarlo a las caractersticas y necesidades de cada paciente. Su funcionamiento puede estar basado en fotometra o en potenciometra. Los glucmetros basados en fotometra disponen de fotmetros que miden la intensidad de color generada en una reaccin de oxidacin entre la glucosa de la muestra y una tira reactiva (la glucosa se oxida por una oxidasa dando cido glucnico y perxido de hidrgeno, que en una segunda reaccin oxidar un cromgeno para dar un compuesto coloreado). Los glucmetros basados en potenciometra medirn el potencial elctrico generado en una reaccin de oxidacin entre la glucosa y los reactivos de la tira. Estos glucmetros presentan biosensores que miden la intensidad de corriente generada. Sean del tipo que sean, ofrecern medidas exactas y fiables siempre y cuando se sigan las instrucciones de uso, se calibren y limpien para asegurar su correcto funcionamiento. Es importante que el farmacutico conozca las caractersticas generales de estos dispositivos, su modo de empleo y las causas principales de error (dispositivos sucios, sometidos a temperaturas extremas, humedad, reactivos caducados, etc.), para as poder aconsejar al paciente.

Recuerde: Los glucmetros sin las tiras reactivas no sirven de nada. Las tiras contienen los reactivos necesarios para que en contacto con la glucosa de la sangre se produzcan las reacciones que permitan determinar los niveles de glucemia. Deben conservarse en perfecto estado, almacenndolas en lugares frescos y secos y comprobando siempre su fecha de caducidad antes de utilizarlas. Finalmente, para obtener la muestra de sangre se necesitan sistemas de puncin que permitan obtener una gota de sangre de un tamao adecuado para el anlisis, produciendo el menor dao posible. Habitualmente se emplean lancetas estriles de un solo uso, aunque tambin es frecuente el empleo de sistemas en los que la lanceta se sita en un pequeo mecanismo con muelle que al accionarlo lanza la lanceta atravesando la piel. Las lancetas estn disponibles en distintos tamaos o gauge (G); a mayor G, menor es el dimetro de la aguja. Existen incluso dispositivos lser que realizan un pequeo agujero en el dedo, aunque son bastante caros (Personal Lasettet M). Las tiras, lancetas y jeringas de insulina se suministran prcticamente en todas las comunidades autnomas directamente a los pacientes en sus centros de salud.

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PARA REALIZAR UN CONTROL DE GLUCEMIA ADECUADAMENTE HABR QUE SEGUIR UNA TCNICA MUy SENCILLA - Lavarse las manos con agua tibia y jabn. Evitar el uso de toallitas limpiadoras, ya que contienen glicerina que puede interferir en los resultados, o de alcohol. - Sacudir las manos o realizar un suave masaje para activar la circulacin. - Utilizar una lanceta o sistema de puncin estril y realizar un pinchazo en un lateral del dedo. Se deben evitar los dedos ndice y pulgar y la zona central de cualquier dedo porque son ms sensibles. Tampoco pinchar en la proximidad de la ua, pues tambin ser ms doloroso. - Alternar los dedos y zonas de pinchazo para minimizar las molestias. - Seguir las instrucciones del glucmetro en cuanto a volumen de muestra, tiempo de espera, etc.

Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Permite comprobar los niveles de glucosa a largo plazo. Da informacin sobre los niveles de glucemia en los 2-3 meses previos al anlisis e indica la cantidad de glucosa transportada por los eritrocitos (por la hemoglobina). Para la mayora de personas, los niveles ptimos de HbA1c debern estar por debajo del 6,5%, y en personas con riesgo grave de hipoglucemia se recomiendan niveles por debajo del 7,5%. En cualquier caso, se habla de un valor ptimo general del 7%. La hemoglobina glicosilada debera determinarse cada 3-6 meses. Existen dispositivos porttiles de determinacin de HbA1c similares a glucmetros, aunque an no estn disponibles en nuestro pas.

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Glucosuria Las determinaciones de glucosa en orina son menos exactas que las determinaciones en sangre, ya que no sirven para dar una idea general del control de la enfermedad. Son pruebas mucho menos costosas que se realizan sumergiendo una tira reactiva en una muestra de orina y comparando el color que se desarrolla en la tira, despus de un tiempo establecido, con el patrn de colores que se ofrece en el envase de esas tiras. Estas tiras, adems de determinar la presencia de glucosa en orina (incluso indican una concentracin aproximada), sirven para la determinacin de otros muchos parmetros (pH, densidad, presencia de leucocitos, etc.). Estas pruebas se realizan principalmente en ayunas, teniendo que ser la lectura de 0, es decir, no observndose cambio de color con respecto al patrn de referencia, ya que en ayunas no tiene que aparecer glucosa en orina. La glucosa aparecer en orina cuando la concentracin en sangre est por encima de los 200 mg/dl. Algunas personas tienen unos umbrales renales de glucosa bajos, por lo que, aunque la concentracin de glucosa en sangre no sea elevada, eliminarn glucosa a travs de orina. Los ancianos, sin embargo, tienen umbrales altos, por lo que puede que no aparezca glucosa en orina hasta que la concentracin en sangre sea muy alta. La glucosuria tampoco puede indicar si los niveles de glucemia son bajos. Fructosamina Cuando existe anemia o cualquier otro problema que afecte a la hemoglobina, por ejemplo talasemia, no se podr realizar la determinacin de HbA1c. La glucosa forma glicoprotenas estables con varias protenas plasmticas, principalmente la albmina. La prueba de la fructosamina se basa en la medicin de estas glicoprotenas. Su vida media es de 15-30 das, por lo que indicarn el control glucmico durante las 2-3 semanas previas a la realizacin de la prueba. Lpidos Unos niveles adecuados de colesterol y triglicridos ayudan a prevenir las complicaciones cardacas y vasculares. Una analtica de lpidos debera realizarse una vez al ao en los pacientes diabticos. Los niveles de colesterol total deben situarse por debajo de los 175 mg/dl, los de LDL deben ser menores a 115 mg/dl, los de HDL deben estar por encima de 40 mg/dl en hombres y de 50 mg/dl en mujeres y los triglicridos no deberan sobrepasar los 150 mg/dl.

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Protenas La presencia de protena en sangre puede ser indicativa de la aparicin de problemas renales y cardiovasculares. La microalbuminuria es la eliminacin anormal de pequeas cantidades de protena por la orina. Una vez al ao un paciente diabtico debera comprobar los valores de creatina y microalbmina en orina. Cetonas Las cetonas aparecen en orina cuando se supera una glucemia de 250 mg/dl. La aparicin de cetosis puede darse sobre todo en pacientes con DM tipo 1 en situaciones de enfermedad, traumatismo o estrs que requieren de un aumento de los requerimientos de insulina. Las cetonas se determinan en orina fcilmente a travs de una tira reactiva; si esta prueba es positiva, habr que adoptar medidas adecuadas. Si la cetosis se acompaa de nuseas o vmitos puede constituir una seal de alarma de la instauracin de una cetoacidosis diabtica, que es una descompensacin metablica grave que puede ser muy seria en pacientes diabticos. Las cetosis leves, sin acidosis, pueden resolverse aumentando la dosis de insulina, con una hidratacin abundante y con la ingesta de hidratos de carbono a intervalos regulares. En cualquier caso, ante la presencia de cetonas en orina, conviene que el paciente consulte con su mdico. Tensin arterial La hipertensin arterial es una enfermedad que no suele producir sntomas, por lo que el paciente puede que no sepa que la padece. Controlar y mantener la tensin arterial por debajo de 130/80 mmHg en pacientes diabticos disminuye el riesgo de padecer problemas cardacos y vasculares. Un paciente diabtico debera controlar su tensin arterial, al menos, cada 3 meses. Peso Conseguir un peso ideal y mantenerlo es un objetivo fundamental del paciente diabtico, especialmente en pacientes con DM tipo 2 que suelen tener sobrepeso. El control del peso es un buen indicador del cumplimiento de la dieta. En aquellos diabticos con un peso normal, el control del peso debera realizarse una vez al mes. En pacientes con sobrepeso u obesidad cada 15 das. En pacientes con sobrepeso la prdida de unos pocos kilos mejorar los controles de tensin arterial, HbA1c y el perfil lipdico.

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Generalidades
Revisiones dentales La revisin dental al menos se realizar dos veces al ao para detectar la presencia de complicaciones como infeccin periodontal, inflamacin de las encas, caries, xerostoma, candidiasis o liquen plano. Revisiones oculares Para minimizar el riesgo de desarrollo de retinopatas, los pacientes diabticos deberan someterse a un estudio oftalmolgico en el momento del diagnstico y anualmente despus. Pies Los pies constituyen una de las partes del cuerpo que ms problemas pueden originarle al diabtico. Con el progreso de la enfermedad pueden verse afectadas la sensibilidad y la circulacin, lo que aumenta el riesgo de padecer heridas e infecciones y contribuye a una disminucin en la calidad de vida del paciente. El pie diabtico puede definirse como un grupo de sndromes que aparecen como consecuencia de las complicaciones de la enfermedad (neuropata, isquemia e infeccin) y que conducen a una ruptura tisular, a una disminucin de la movilidad y a posibles amputaciones.

Los pies tendrn que revisarse metdicamente para prevenir la aparicin de lesiones: como mnimo se revisarn una vez por semana, aunque en pacientes con mayor riesgo las revisiones sern diarias.

Al menos una vez al ao debera realizarse un examen podolgico detallado con el fin de buscar anomalas de tipo neurolgico (sensacin de quemazn, dolor, entumecimiento), y vascular (claudicacin intermitente, dolor en reposo, zonas enrojecidas o blanquecinas, prdida de pelo o atrofia de la piel). Se pueden observar tambin formaciones callosas, uas distrficas, deformidades seas, degeneracin muscular y ausencia de reflejos. La neuropata se evala aplicando presin sobre los dedos y la planta del pie y la circulacin se evala examinando el pulso en los pies y piernas. Los pies con neuropata en los que la circulacin sigue siendo buena se presentan calientes, entumecidos, secos y sin dolor. Las lceras aparecern en la planta. Los pies con afectacin neuroisqumica estarn fros, dolern en reposo, presentarn lceras en los laterales de los puntos de presin y podr aparecer gangrena.

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Generalidades
Por todo ello es importante que los diabticos utilicen zapatos adecuados y realicen unos cuidados esenciales a sus pies. Los zapatos deben ser cmodos, ni demasiado estrechos ni demasiado anchos, de piel. La suela debe ser de goma gruesa, de al menos 2 cm de grosor con cmara de aire o gel. Deben ser cerrados por detrs para que no sea el pie el que sujete al zapato, sino que sea el zapato el que vaya sujeto al pie, atado con cordones, velcro o similar. El tacn tendr 3-5 cm, que en el caso de los zapatos de seora deber tener una base de apoyo, por ejemplo una plataforma, para aumentar la estabilidad. Cada da habr que revisar el interior del calzado con la mano para buscar aristas, costuras, pliegues ..., que pudiesen causar problemas. No es recomendable utilizar todos los das los mismos zapatos y se prefiere cambiarlos dos o ms veces por semana. No son necesarios zapatos especiales ortopdicos a no ser que el paciente presente vasculopata/neuropata perifrica, aunque tambin podra emplear un zapato como los descritos junto con algn tipo de prtesis o plantilla de descarga. Los pies debern lavarse cada da con agua templada y jabn, sin dejarlos en remojo, secndolos bien, especialmente entre los dedos. Con un espejo se revisar la planta para ver si hay cortes o cambios de color. Las uas deben cortarse en lnea recta y limarlas para que los bordes no puedan causar pequeas heridas. Si la piel est seca, es recomendable aplicar una crema hidratante, aceite o lanolina, pero no entre los dedos. Los diabticos no debern caminar descalzos, mucho menos sobre superficies rugosas. Debern evitar poner los pies cerca de fuentes de calor o de fro, cruzar las piernas, o llevar calcetines ajustados o ligas que puedan dificultar la circulacin. En caso de callosidades, no es recomendable el empleo de parches callicidas. La aparicin de lceras, pus bajo las uas o en el centro de callosidades, cambios de color (zonas rojas, blanquecinas o azuladas) debe ser comunicada al mdico inmediatamente. Las pequeas heridas se pueden tratar con agua salada o antispticos suaves. En el caso de infecciones se necesitarn antibiticos. Inicialmente el tratamiento se realizar con antibiticos de amplio espectro. En el caso de necrosis se debe eliminar el tejido muerto para facilitar la curacin. El desbridamiento es el procedimiento por el que se elimina tejido necrtico por medios quirrgicos, qumicos u otros, como por ejemplo, el uso de larvas. En pacientes con lceras refractarias puede considerarse el uso de terapias reconstructivas con tejido humano.

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Generalidades
2.10. Tratamiento farmacolgico
Aporte exgeno de insulina (humana o animal): Insulina Insulina aspart Insulina lispro Insulina isofnica Insulina lispro protamina Insulina aspart protamina Insulina detemir Insulina glargina Insulina glulisina Aumento de la sensibilidad a la insulina endgena: Biguanidas Metformina Tiazolidindionas Rosiglitazona Pioglitazona Aumento de la secrecin/liberacin de insulina endgena: Sulfonilureas Clorpropamida Glibenclamida Glicazida Glimepirida Glipizida Gliquidona Glisentida Metiglinidas y anlogos Repaglinida Nateglinida

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Generalidades
Incretinomimticos Anlogos del GLP-1 (pptido anlogo al glucagn-1) Exenatida Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) Sitagliptina Vildagliptina

Reduccin de la absorcin digestiva de glucosa Inhibidores de las -glucosidasas Acarbosa Miglitol Goma guar

Fibra vegetal y derivados

Introduccin En pacientes con DM tipo 1 el frmaco de eleccin es la insulina. Tambin se requiere este tratamiento en pacientes embarazadas con diagnstico de DMG y en caso de cetonuria intensa o glucemias 250 mg/dl. En el caso de la DM tipo 2, el tipo de tratamiento indicado para cada paciente depende de ciertos factores entre los que se incluyen la progresin de la enfermedad, la sensibilidad a la insulina, la aparicin de hipoglucemia y si esta es fundamentalmente pospandrial, etc.

2.10.1. Insulinas
La insulina es una hormona peptdica constituida por dos cadenas, la A (21 aminocidos) y la B (30 aminocidos), unidas por un puente disulfuro. Es sintetizada por las clulas de los islotes de Langerhans. Se une a receptores especficos presentes en tejidos sensibles a la insulina, como hgado, tejido adiposo y msculo, fundamentalmente. Esta unin afecta al metabolismo de glcidos, pero tambin al de protenas y lpidos, de la siguiente manera: Glcidos Disminuye la glucemia sangunea, favoreciendo la captacin de la glucosa y su utilizacin, bien por gluclisis o por estimulacin de la glucogenosntesis. Inhibe la gluconeognesis heptica.

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Generalidades
Lpidos Disminuye la movilizacin de lpidos por inhibicin de la lipasa del adipocito. Favorece el transporte de los glcidos y su acumulacin en el tejido adiposo, al estimular a la lipoproten-lipasa. Al aumentar los niveles de cidos grasos y glicerol en el adipocito, estimula el depsito de triglicridos. Inhibe adems la -oxidacin. Protenas Favorece la captacin de aminocidos y la sntesis de protenas. En la Diabetes Mellitus tipo 1 se produce ausencia de produccin de insulina, lo que requiere un aporte exgeno de la misma. Actualmente, las insulinas de origen bovino o porcino han desparecido prcticamente del mercado, siendo desplazadas por insulinas humanas obtenidas por ingeniera gentica. Los preparados actuales comercializados son del tipo monocomponente, lo que quiere decir que la insulina se ha sometido a un proceso de ultrapurificacin que elimina todo tipo de protenas extraas. La nica diferencia entre insulinas digna de tenerse en cuenta es la duracin de la accin. El uso de la insulina en DM tipo 2 no suele ser necesario de inicio, aunque s puede utilizarse de forma limitada en pacientes que necesiten una estabilizacin inicial de la enfermedad (ej. sintomatologa importante o niveles de glucosa muy elevados). Mtodos para prolongar la accin de la insulina La insulina se destruye rpidamente (semivida plasmtica inferior a 9 minutos) por lo que es necesario utlizar sistemas que prolonguen la accin. Para ello, se recurre a preparados inyectables por va subcutnea que liberan lentamente la insulina desde el punto de inyeccin. Segn el procedimiento utilizado, se obtienen diferentes tipos de insulina: Unin a otras protenas: hoy en da se utiliza exclusivamente la protamina. Cristalizacin controlada: mediante adicin de cinc y manipulando el pH del medio de cristalizacin, puede conseguirse que la insulina precipite controlando el tamao de los cristales. Con estos precipitados se preparan suspensiones de insulina-cinc para inyeccin, que liberan la hormona tanto ms lentamente cuanto mayor sea el tamao de los cristales. Desarrollo de anlogos de accin lenta: mediante tcnicas de sustitucin de determinados aminocidos (insulina glargina) o unin de la insulina a un cido graso como el cido mirstico (insulina detemir), se han conseguido anlogos de insulina basal de accin lenta que proporcionan un inicio de accin ms lento aunque con mayor duracin de accin.

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Generalidades
Mtodos para acelerar la accin de la insulina La insulina lispro y la insulina glulisina son modificaciones biosintticas de la insulina natural que consiste en intercambiar los aminocidos en posicin 28 y 29, en el primer caso, de la cadena B (lisina y prolina), y 3 y 29 en el segundo caso (lisina y cido glutmico). La insulina as modificada tiene menos tendencia que la natural a formar hexmeros en solucin. Como los hexmeros tienen que disociarse antes de que la insulina sea absorbida del punto de inyeccin, el resultado prctico es que estas insulinas tienen un comienzo ms rpido y duracin de accin ms corta que la insulina soluble normal. Esto tiene inters dentro de los esquemas actuales de control estricto de glucemia. Los preparados obtenidos por estos procedimientos se suelen clasificar de acuerdo con la duracin de la accin en rpidas, intermedias y lentas. La Figura 13 recoge las insulinas comercializadas, clasificadas segn este criterio e incluyendo los principales parmetros farmacocinticos. Es importante recordar que todas las insulinas retardadas (en suspensin translcida) se aplican por va subcutnea. Solo la insulina no retardada (en solucin transparente) puede inyectarse por va intravenosa. TIPOS DE INSULINA
Tipo Marcas APIDRA (Sanofi Aventis) HUMALOG (Lilly) HUMULINA REGULAR (Lilly) ACTRAPID HM (Novo Nordisk) 0,5 1-3 8 Efecto (horas) Comienzo 15 min Mximo 55 min Duracin 1,5-5 Comentarios La insulina glulisina presenta la misma potencia que la insulina regular, pero tiene unos efectos ms rpidos y menos duraderos. Insulina biosinttica de comienzo ms rpido y duracin ms corta que la natural. Es la nica en solucin transparente (todas las dems son suspensiones translcidas) y la nica que puede administrarse en caso necesario por va iv. Los parmetros farmacocinticos de las columnas precedentes corresponden, como todas las dems, a la va sc.
La insulina aspart es una variacin molecular de la insulina humana, consistente en la sustitucin del aminocido prolina, presente en la posicin 28 de la cadena B, por cido asprtico. Esta modificacin no afecta a la actividad hormonal de la insulina [pero s determina una menor capacidad para formar agregados moleculares (hexmeros) tras su administracin subcutnea].
(Contina)

Insulina glulisina

Insulina lispro

15 min

0,5-1,2

2-5

RPIDA

Normal (soluble o regular)

0,5

1-3

5-7

Insulina Aspart

NOVORAPID (Novo Nordisk)

0,10-0,20

1-3

3-5

Figura 13.

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Generalidades
Tipo Marcas Efecto (horas) Comienzo Mximo Duracin Comentarios Anlogo de insulina de accin intermedia con perfil de accin muy similar al de la insulina NPH. Como las mezclas prefabricadas de insulina Lispro con NPH planteaban problemas de estabilidad, se ha estado investigando hasta conseguir este preparado de accion intermedia, que al mezclarse con la Lispro, ultra rpida, permite mezclas prefabricadas. Insulina retardada por adicin de protamina y pequeas cantidades de cinc. Lleva tambin mezclada una pequea proporcin de insulina normal. Anlogo de insulina humana, que se caracteriza por su unin a un cido graso, el cido mirstico ,que se une a receptores presentes en la albmina de forma reversible, lo que lentifica su absorcin y prolonga su accin. Anlogo de la insulina humana, forma microprecipitados a pH fisiolgico, tras su administracin subcutnea libera lenta y continuamente insulina, facilitando la posologa. INTERMEDIA Insulina Lispro Protamina (NPL) HUMALOG BASAL (Lilly) 1-2 4-8 18-24

Insulina NPH (isofnica)

HUMULINA NPH (Lilly) INSULATARD (Novo Nordisk)

1 1,5 En 1 2 dosis diarias, estabilizacin en 2-3 dosis En 1 dosis diaria, estabilizacin 2-4 das despus

2-8 4-12

18-20 24

Insulina detemir LENTA

LEVEMIR (Novo Nordisk

NO. Meseta 6-8

24 en funcin de la dosis

Insulina glargina

LANTUS (Sanofi Aventis)

NO. Meseta 5-18

18-24

Figura 13.

(Continuacin)

Mezclas de insulina Existen en el mercado mezclas preparadas de insulina rpida con intermedia, con el propsito de obtener un medicamento de comienzo rpido y larga duracin. Estos preparados, llamados insulinas bifsicas, se adaptan bien por otra parte a los criterios modernos de dosificacin de insulinas. Las insulinas bifsicas comercializadas figuran recogidas en la Figura 14. Las insulinas-cinc se prestan peor a estas combinaciones porque el cinc residual tiende a retrasar la accin de la insulina normal.

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Generalidades
INSULINAS BIFSICAS
Marcas HUMULINA (Lilly) HUMALOG (Lilly) Tipo 30:70 25 50 30 30 Innolet 30:70 NOVOMIX (Novo Nordisk) 50:50 70:30 % Insulina rapida 30 25 50 30 30 30 50 70 % Insulina intermedia 70 75 50 70 70 70 50 30 Comienzo efecto (h) 0,5 0,25 0,25 0,5 0,5 0,15-0,3 0,10 0,10 Perodo de efecto mximo (h) 1a8 0,5-1,2 0,5-1,2 2a8 2a8 1a4 1a4 1a4 Duracin total (h) 14 15 15 24 24 24 14-24 14-24

MIXTARD (Novo Nordisk)

Figura 14.

Pautas de dosificacin La difusin de la idea de que el control estricto de la glucemia puede prevenir las complicaciones a largo plazo de la DM tipo 1 ha creado una tendencia a utilizar pautas posolgicas de insulina orientadas a reproducir lo ms estrechamente que se pueda las variaciones diurnas de la glucemia. Esto implica regmenes de varias inyecciones diarias y control de glucemia por el propio enfermo. Las pautas ms utilizadas en la actualidad son: Dos dosis (antes del desayuno y por la tarde), de una mezcla de insulina intermedia e insulina rpida. La popularidad de este rgimen explica la difusin de los preparados de insulinas bifsicas. Una dosis diaria de insulina de accin prolongada (por la maana o por la noche, sustituida a veces por una dosis de insulina intermedia al acostarse) y tres inyecciones de insulina rpida al da antes de las principales comidas. Este rgimen necesita pacientes motivados, pero tiene la ventaja de permitir horarios de comidas ms flexibles. Se han introducido sistemas para minimizar sus inconvenientes. Uno son los inyectores de tipo estilogrfica. Otro es la insulina lispro, que puede usarse justo al inicio de la comida, mientras que con la insulina normal hay que hacer la previsin de inyectarla media hora antes de comer. En caso de que sea necesario iniciar el tratamiento con insulina en la DM tipo 2, se suelen utilizar insulinas de accin intermedia o prolongada, administradas una vez al da y en combinacin con antidiabticos orales. Posteriormente puede requerirse la administracin de insulinas de accin rpida para controlar las hiperglucemias pospandriales.

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Generalidades
Financiacin por el Sistema Nacional de Salud Todas las insulinas son financiadas por la Seguridad Social. En lo referente a los equipos de aplicacin, las jeringuillas y agujas no pueden dispensarse a travs de farmacias, pero se distribuyen gratuitamente en centros de Atencin Primaria y Ambulatoria. Como regla general, el SNS no reembolsa bombas de insulina, ni equipos de inyeccin tipo estilogrfica. Algunas reas de salud pueden hacerlo ocasionalmente, dependiendo de disponibilidad presupuestaria. Las agujas de los equipos se pueden conseguir gratuitamente en centros de Atencin Primaria. Los equipos de inyeccin en forma de jeringa precargada se consideran especialidades farmacuticas, y son prescribibles como tales. Las agujas adicionales se distribuyen gratuitamente en centros de Atencin Primaria. INSULINAS COMERCIALIZADAS EN ESPAA
ACTRAPID 7755029 100 UI/ml vial 1 x 10 ml 7755364 100 UI/ml innolet plumas 5 x 3 ml HUMULINA REGULAR 9174767 100 UI/ml vial 1 x 10 ml APIDRA 6514580 100 UI/ml Optiset 5 plumas 3 ml 6520017 100 UI/ml 1 vial 10 ml 6560730 100 UI/ml Solastar 100 ui/ml 5 plumas 3 ml HUMALOG 6772522 100 UI/ml vial 1 x 10 ml 6611456 100 UI/ml plumas 5 x 3 ml (KWIKPEN) NOVORAPID 6567746 Flexpen 100 UI/ml vial plumas 5 x 3 ml HUMULINA NPH 9172862 100 UI/ml vial 1 x 10 ml 6568019 100 UI/ml plumas cart 6 x 3 ml (PEN) HUMALOG BASAL 6611487 100 UI/ml plumas 5 x 3 ml (KWIKPEN) INSULATARD 7759324 100 UI/ml vial 1 x 10 ml 7764274 100 UI/ml Flexpen Plumas 5 x 3 ml LEVEMIR 8135769 Flexpen 100 UI/ml 5 plumas 3 ml 6560563 Innolet 100 UI/ml 5 plumas 3 ml LANTUS 6503140 Opticlik 100 UI/ml cartuchos 5 x 3 ml 8314539 100 UI/ml vial 1 x 10 ml 7390527 Optiset 100 UI/ml 5 plumas 3 ml 6560761 Solastar 100 UI/ml 5 plumas 3 ml RPIDA

Insulina regular

Insulina glulisina

Insulina lispro

Insulina aspart

Insulina isofnica Insulina lispro protamina Insulina isofnica

INTERMEDIA

Insulina detemir

PROLONGADA

Insulina glargina

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Generalidades
HUMULINA 30:70 9174842 100 UI/ml vial 1 x 10 ml 6568354 100 UI/ml plumas cart 6 x 3 ml (PEN) MIXTARD 30 7764687 100 UI/ml vial 1 x 10 ml 7772682 100 UI/ml innolet 5 x 3 ml BIFSICAS HUMALOG MIX 25 KWIKPEN 6611463 100 UI/ml plumas 5 x 3 ml HUMALOG MIX 50 KWIKPEN 6611470 100 UI/ml plumas 5 x 3 ml NOVOMIX 30 6567739 100 UI/ml Flexpen plumas 5 x 3 ml NOVOMIX 50 6515270 100 UI/ml Flexpen plumas 5 x 3 ml NOVOMIX 70 6515287 100 UI/ml Flexpen plumas 5 x 3 ml
Insulina regular 30% Insulina isofnica 70% Insulina Lispro 25% Insulina Lispro Protamina 75% Insulina Lispro 50% Insulina Lispro Protamina 50% Insulina Aspart 30% Insulina Aspart Protamina 70% Insulina Aspart 50% Insulina Aspart Protamina 50% Insulina Aspart 70% Insulina Aspart Protamina 30%

2.10.2. Antidiabticos orales

Los antidiabticos orales presentan mecanismos de accin diferentes que inciden sobre diversos factores causantes de la hiperglucemia en la DM tipo 2. El tratamiento de los pacientes con DM tipo 2 depende de varios factores que influyen sobre el frmaco a usar: progresin de la enfermedad, sensibilidad a la insulina, presencia de hipoglucemias, hiperglucemia fundamentalmente posprandial, etc. A continuacin se expone el algoritmo de tratamiento para la DM tipo 2 consensuado entre la Asociacin Americana de Diabetes y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes. En el mismo se prioriza la utilizacin de insulina en lugar de un tercer antidiabtico oral, entre otras novedades, como la recomendacin de comenzar con modificar los hbitos (dieta, ejercio) y la administracin de metformina desde el principio, aunque el paciente no tenga sobrepeso, lo que por otra parte no es lo habitual.

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Generalidades
Dieta + Ejercicio + Metformina
Mal control (HbA1c 7%)

+ Glitazona
Mal control

+ Sulfonilureas
Mal control

+ Insulina basal
Mal control

+ Sulfonilureas
Mal control

+ Insulina basal
Mal control

+ Glitazona
Mal control
Criterios mayores de insulinizacin Cetonurias intensas Embarazo

Insulina basal + Metformina + Glitazona

Consenso ADA/EASD 2006

Criterios de utilizacin de antidiabticos orales Aunque los criterios de utilizacin de antidiabticos orales no son uniformes, en general se emplea un criterio escalonado, como el siguiente: Pacientes con diabetes tipo 2 en los que es insuficiente el control de la dieta y el ejercicio y presentan normopeso o ligero sobrepeso. Se inicia el tratamiento con sulfonilureas. Se comienza con dosis bajas, aumentndolas gradualmente con controles semanales hasta conseguir niveles ptimos. Actualmente puede recurrirse a las metiglitinidas o iniciarse monoterapia con glitazonas. Pacientes con diabetes tipo 2 en los que es insuficiente el control de la dieta y ejercicio y presentan sobrepeso. Son candidatos al tratamiento con metformina. Pacientes en los que la monoterapia es insuficiente. Puede ensayarse el tratamiento combinado antes de iniciar la insulinoterapia, utilizando frmacos con mecanismos hipoglucemiantes complementarios. Pueden ensayarse varias combinaciones, si no se consigue un control adecuado.

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Generalidades
Inhibidor de dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) asociado a metformina, tiazolidindionas o sulfonilureas: facilitan el control glucmico en aquellos pacientes mal controlados con antidiabticos orales convencionales. Tienen un riesgo bajo de hipoglucemia y escasa incidencia sobre el peso de los pacientes. Sulfonilurea + Metformina. Con mecanismos de accin sinrgicos. Ms del 50% de los pacientes no controlados con dosis altas de sulfonilurea mejoran con la adicin de metformina. La terapia combinada debe administrarse durante unos 6 meses. Si no se consiguen los objetivos deseados, se debe aadir o sustituir por insulina. Sulfonilurea + Tiazolidindionas. Los estudios realizados demuestran una eficacia similar a la asociacin anterior. Repaglinida + Metformina. La adicin de repaglinida al tratamiento con metformina es altamente eficaz en sujetos no controlados mediante metformina sola. Antidiabtico oral + Insulina (o exenatida). Pacientes con requerimientos no elevados de insulina se pueden beneficiar de este tratamiento. La exenatida facilita la reduccin de peso de los pacientes, mientras que las insulinas tienden a incrementarlo. Esto debe ser considerado en pacientes obesos o con claras tendencias al sobrepeso. Entre las combinaciones ms utilizadas: Insulina (exenatida) + Sulfonilurea: para que sea eficaz es imprescindible una secrecin endgena de insulina. Se consigue una reduccin de las dosis de insulina y de los niveles de insulina circulante. En general, con la terapia combinada se puede conseguir un mejor control que con insulina sola, pero no es tan bueno como intensificar el tratamiento de insulina. Insulina (exenatida) + Metformina: algunos estudios sugieren que esta asociacin puede ser eficaz en pacientes mal controlados con insulina sola, despus de un fracaso con sufonilureas. Adems la metformina no agrava la hiperinsulinemia. Insulina + Metiglinida: actualmente se dispone de estudios en los que se ha comprobado la eficacia de la combinacin de una metiglinida con la inyeccin nocturna de insulina.

Pacientes con glucemias posprandiales elevadas. Los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4, los de las -glucosidasas y las metiglinidas son consideradas especialmente indicadas en este tipo de pacientes, atendiendo a su mecanismo de accin.

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Generalidades
Aumento de la sensibilidad a la insulina endgena Biguanidas Actualmente, la metformina es el nico frmaco de este grupo comercializado en Espaa. Las biguanidas presentan un perfil farmacolgico diferente y complementario al de las sulfonilureas pudiendo asociarse ambos grupos, lo que permite disminuir las dosis de cada uno de ellos, y la incidencia de efectos adversos en consecuencia. Las biguanidas no tienen efecto sobre la secrecin de insulina, con lo cual el riesgo de hipoglucemia disminuye mucho.
Principio activo Metformina Nombre comercial Dianben Metformina EFG Presentacin (mg/comp) 850 Dosis inicial (mg) 850 DDD (mg) 2.000 Dosis mxima (mg) 2.550 Duracin (h) 12

Mecanismo de accin Las biguanidas disminuyen la glucosa sangunea principalmente por inhibicin de la produccin heptica de glucosa y por una mayor utilizacin de glucosa por los tejidos perifricos. En el intestino forman lactato por gluclisis anaerbica que puede activar la gluconeognesis y producir glucosa, lo que podra explicar por qu las biguanidas no provocan hipoglucemia. Las biguanidas no estimulan la secrecin de insulina y necesitan de ella para disminuir los niveles de glucosa. La metformina tambin reduce o retrasa la absorcin intestinal de glucosa. A la metformina se le atribuye cierta accin anorexgena y adems mejora la sensibilidad a la insulina (la resistencia a insulina es una caracterstica de la diabetes tipo 2, especialmente en obesos), por lo que se considera de eleccin en pacientes obesos. Indicaciones La metformina es tratamiento de eleccin en monoterapia, junto con la dieta y ejercicio, para pacientes con DM tipo 2, en pacientes que no se controlan slo con dieta. Cuando la monoterapia es insuficiente para alcanzar un control glucmico adecuado, se recomienda su combinacin, preferentemente con glibenclamida. Asimismo, es de primera eleccin en pacientes obesos. La metformina puede disminuir los niveles de triglicridos y LDL-colesterol de forma indirecta al mejorar el control glucmico. Tambin puede tener efectos beneficiosos en la actividad fibrinoltina y agregacin plaquetaria. El peso normalmente no aumenta, y solo raramente causa hipoglucemia. Los fracasos primarios con metformina se sitan alrededor del 10%, mientras que el fracaso secundario es del 5-10% cada ao. Pueden ser causas de este fracaso un mal cumplimiento de la dieta y de la dosificacin.

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Generalidades
Posologa Se recomienda empezar por la mnima dosis (850 mg/da) e ir aumentando paulatinamente cada 2 semanas, en funcin de la tolerancia, hasta alcanzar el control glucmico adecuado. Se recomienda su administracin junto con las comidas para prevenir efectos adversos gastrointestinales. Antes de considerar la administracin adicional de una sulfonilurea, se debe mantener un tratamiento con dosis mximas de metfomina hasta 4 semanas. La administracin conjunta de sulfonilurea ms biguanida puede ser beneficiosa incluso cuando el paciente no haya tenido una buena respuesta anterior con sulfonilureas. La terapia combinada a las dosis mximas de cada frmaco debe mantenerse durante 1-3 meses antes de pensar en un fracaso del tratamiento. Contraindicaciones y precauciones Las biguanidas estn contraindicadas en casos de deficiencia de insulina grave o insuficiencia renal leve, y deben utilizarse con precaucin en insuficiencia heptica, cardaca o pulmonar. Tambin estn contraindicadas cuando existe una ingestin alta de alcohol, debido a un riesgo elevado de acidosis lctica. En caso de exploraciones radiolgicas con contrastes yodados se suspender el tratamiento hasta transcurridas 24-48 horas de la prueba por el riesgo de insuficiencia renal aguda. Su uso no se recomienda durante el embarazo y la lactancia, situaciones en las que es de eleccin la insulinizacin del paciente. Interacciones En principio, no se esperan interacciones significativas debido a que no se unen a protenas plasmticas. Se deben utilizar con precaucin cuando se administran con cimetidina, ranitidina, trimetoprim, etc., ya que disminuyen su eliminacin. Tambin, se recomienda precaucin al administrar frmacos que antagonizan la secrecin de insulina o su accin (-bloqueantes, corticoides, diurticos, antagonistas del calcio). La combinacin de alcohol y metformina aumenta el riesgo de acidosis lctica y de hipoglucemia. Reacciones adversas Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales: nuseas con o sin vmitos, anorexia, diarrea y pesadez abdominal, descritos en el 20-30% de los pacientes. Son ms severos al comienzo del tratamiento y disminuyen con el uso continuado. Adems, se pueden minimizar tomando el frmaco con comida y aumentando la dosis poco a poco. El efecto adverso ms grave es la acidosis lctica. Se trata de un efecto raro (0,03 casos x 1.000 pacientes y ao), pero con una alta mortalidad (0,015 muertos x 1.000 pacientes y ao). El riesgo de mortalidad por acidosis lctica por biguanidas es comparable al riesgo de muerte por hipoglucemia inducida por sulfonilureas. El factor que ms predispone es la insuficiencia renal, por lo que se recomienda no administrar metformina con valores de creatinina < 1,5 mg/dl en hombres y < 1,4 mg/dl en mujeres. Otros factores de riesgo son la insuficiencia heptica,

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Generalidades
enfermedad cardaca aguda (infarto de miocardio, insuficiencia cardaca), enfermedad pulmonar, pancreatitis, consumo excesivo de alcohol, tetraciclinas, edad avanzada y otras causas de hipoxia con acumulacin de lactato (trauma, infeccin severa, dietas reductoras de peso, intervencin quirrgica). La hipoglucemia por biguanidas es muy improbable, debido al mecanismo de accin que presentan, si bien esta puede producirse en pacientes que reciban tratamiento combinado con otros antidiabticos orales o con insulina. Tiazolidindionas Estos frmacos son capaces de reducir la glucemia tanto en monoterapia como en asociacin con sulfonilureas, biguanidas o insulina. En Espaa estn comercializadas la rosiglitazona (2001) y la pioglitazona (2002), sin ninguna diferencia sustancial entre ambos frmacos. Se ha autorizado su uso exclusivamente en asociacin a biguanidas (metformina) o, en caso de intolerancia a estas ltimas, a sulfonilureas.
Principio activo Rosiglitazona Pioglitazona Nombre comercial Avandia Actos Glusin

Presentacin (mg/comp) 4y8 15 y 30

Dosis inicial (mg) 4 15

DDD (mg) 6 30

Dosis mxima (mg) 8 45

Mecanismo de accin Las tiazolidindionas se comportan como agonistas potentes y selectivos de los receptores nucleares PPAR (receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas). Esta activacin provoca el incremento de la transcripcin de genes de enzimas que normalmente son inducidos por la insulina e intervienen en el metabolismo hidrocarbonado y lipdico. Estos receptores son activados por ligandos que se expresan en los tejidos diana de la insulina, como el tejido adiposo, musculoesqueltico e hgado. Por consiguiente, exigen la presencia de insulina, ya que van a facilitar su accin al disponer de un sustrato enzimtico ms abundante. Al no tener efectos sobre la estimulacin de insulina, no producen hipoglucemias. La unin de las glitazonas a los receptores PPAR activa selectivamente la transcripcin gnica en las clulas diana, y esto altera la expresin de mltiples genes con un papel fundamental en el metabolismo de los carbohidratos y lpidos. Dado que las glitazonas actan en gran parte mediante una activacin de la transcripcin gnica, sus efectos metablicos mximos no se observan hasta que transcurren 3-6 semanas de tratamiento.

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Indicaciones Las glitazonas estn autorizadas en el tratamiento de la diabetes tipo 2, sobre todo en pacientes obesos o con sobrepeso en los que la dieta y el ejercicio no son suficientes. Se emplearn en monoterapia en pacientes en los que no es aconsejable usar metformina, asociada a metformina, o en combinacin con sulfonilureas en pacientes que no responden bien al tratamiento y que no deben usar metformina. Tambin, se podr utilizar la triple terapia en combinacin con metformina y una sulfonilurea. Se recomienda monitorizar la funcin heptica antes de iniciar el tratamiento y cada 2 meses en el primer ao. Posologa Para pioglitazona puede iniciarse el tratamiento con 15 30 mg administrados una vez al da, pudiendo aumentar la dosis hasta 45 mg al da. Para rosiglitazona, la dosis inicial es de 4 mg administrados una vez al da o 2 mg repartidos en dos tomas. Si la respuesta es inadecuada tras 12 semanas, se puede subir la dosis hasta 8 mg diarios en una o dos tomas, siendo esta la dosis mxima recomendada. Contraindicaciones y precauciones Las tiazolidindionas estn contraindicadas en insuficiencia cardaca o historia de insuficiencia cardaca. Tambin estn contraindicadas en pacientes con insuficiencia heptica. No se recomienda el tratamiento combinado con insulina. Interacciones Pioglitazona no parece metabolizarse por el principal citocromo inducible, el P450, por lo que no son de esperar interacciones con sustancias metabolizadas por estas enzimas. Rosiglitazona se metaboliza por CYP(2C8) y secundariamente por CYP(2C9). Aunque no se han detectado interacciones clnicamente relevantes, cuando se administra concomitantemente con frmacos que utilizan el CYP(2C8) como paclitaxel, se recomienda precaucin. No se han detectado ni es previsible que aparezcan interacciones con sustratos del CYP(2C9). Debido a que los AINEs y las glitazonas se asocian con la aparicin de edemas, su administracin concomitante puede aumentar el riesgo de aparicin de los mismos. Reacciones adversas Aunque la troglitazona se retir del mercado al asociarse con la aparicin de lesiones hepatocelulares idiosincrsicas graves, se cree que estas eran producidas por un metabolito txico y no se trataba de un efecto de clase; de hecho, con pioglitazona y rosiglitazona no se ha detectado evidencia de hepatotoxicidad. Las glitazonas producen un aumento moderado de peso durante el tratamiento, tanto en monoterapia como en combinacin con sulfonilureas o con insulina. Tambin se ha detectado formacin de edemas y anemia por descenso de los niveles de hemoglobina en algunos casos. Rosiglitazona no provoca episodios de hipoglucemia ni siquiera cuando se utiliza en combinacin con sulfonilureas o metformina.

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Aumento de la secrecin/liberacin de insulina endgena Sulfonilureas Las sulfonilureas se suelen dividir en dos grupos: Primera generacin Segunda generacin Glibenclamida Gliclazida Glimepirida Glipizida Gliquidona Glisentida

Clorpropamida

Esta divisin es puramente cronolgica y apenas existe la cualidad de innovacin teraputica que el trmino generacin implica. Las sulfonilureas ms modernas son ms potentes que las de la primera generacin, pero ello se traduce simplemente en la administracin de dosis menores. La accin hipoglucemiante es la misma, y tambin los efectos secundarios. La nica propiedad interesante es que la unin a protenas plasmticas de muchas sulfonilureas de segunda generacin es de tipo no inico, y por tanto, son menos susceptibles a las interacciones medicamentosas. Por consiguiente, es til prescindir del criterio generacional y considerar a las sulfonilureas como un conjunto homogneo donde la caracterstica diferencial ms importante es la farmacocintica, especialmente la duracin de accin y la va metablica principal. En la duracin de accin, hay que considerar dos factores: cuanto ms larga sea, menos dosis hay que administrar al da y ms cmoda es la administracin. Pero por el contrario, si se produce un episodio hipoglucmico, este ser ms prolongado. Por ello, pese a la comodidad de la dosis nica diaria, es prudente a veces recurrir a sulfonilureas de accin corta (por ejemplo: en pacientes ancianos con hbitos dietticos irregulares). En cuanto a la va metablica, la mayor parte de las sulfonilureas sufren biotransformacin heptica, pero algunas se eliminan intactas por va renal. Esto debe tenerse en cuenta en pacientes con insuficiencia renal porque podra producirse un efecto acumulativo. No existiendo circunstancias especiales, algunos clnicos prefieren comenzar con glibenclamida por tener una serie de condiciones bastante atractivas como son duracin de accin adecuada, un margen de dosis amplio y mnima posibilidad de interaccin por desplazamiento de la unin a protenas plasmticas. La clorpropamida es un medicamento tradicional, pero debida a su larga semivida hay que tener precaucin en ancianos y pacientes con insuficiencia renal. En cualquier caso, la seleccin depende de la experiencia del clnico ms que de cualquier otro factor.

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Principio activo Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Gliclazida, (liberacin prolongada) Gliquidona Glisentida Glimepirida Nombre comercial Diabinese Daonil Euglucn Glucoln Minodiab Uni Diamicrn Gliclazida EFG Glurenor Staticum

Presentacin (mg/comp) 250 5 5 30 30 5 1,2 y 4

Dosis inicial (mg) 125 2,5 2,5-5 30 15-30 2,5-5 1

DDD (mg) 375 10

Dosis mx. Duracin Eliminacin (mg) (h) urinaria (%) 500 15 30 2472 1824 1624 1224 18 1624 1224 90 50 7080 60-70 <5 20 60

60 60 10 2

320 120 20 8

Amaryl Glimepirida EFG

Mecanismo de accin Las sulfonilureas estimulan la liberacin de la insulina desde las clulas pancreticas, por un mecanismo de accin similar al que produce la liberacin de insulina en condiciones fisiolgicas. Las sulfonilureas se fijan al receptor asociado al canal de K+ en las clulas -pancreticas y se produce el bloqueo de los canales de potasio dependientes de ATP, lo que se traduce en una despolarizacin prolongada de la membrana celular, con el consiguiente ingreso de Ca2+ extracelular. El aumento de calcio citoslico hace que los grnulos de insulina se desplacen hacia la superficie celular, donde su contenido es liberado por exocitosis hacia el torrente circulatorio. En los primeros meses de tratamiento con sulfonilureas se produce un aumento de la concentracin de insulina plasmtica en ayuno, pero conforme avanza el tratamiento los niveles plasmticos de insulina pueden ir descendiendo, aunque mejore la tolerancia a la glucosa. De ah que se piense que la accin mantenida de las sulfonilureas se deba no solo a la accin secretora de insulina, sino tambin a un mejor aprovechamiento de la accin de la hormona en los tejidos. Las sulfonilureas producen, adems, un marcado descenso en la produccin heptica de glucosa, de gran importancia en el tratamiento de la DM tipo 2 (Figura 15).

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Generalidades
SULFONILUREAS Pncreas Intestino Glucosa Insulina

Hgado

Clula muscular

Figura 15. Lugares de accin hipoglucemiante de las sulfonilureas.

Indicaciones Las sulfonilureas se consideran frmacos de eleccin en pacientes con DM tipo 2 que no requieran insulina, que no sean obesos y que no respondan adecuadamente al tratamiento diettico. Se pueden utilizar tanto en monoterapia como asociadas a insulina o a otros antidiabticos orales. Dentro de las sulfonilureas comercializadas en nuestro pas, glibenclamida (o gliburida) es la ms utilizada y la que presenta mayor grado de evidencia cientfica. No obstante, glimepirida es la ms aconsejable en ancianos por el menor riesgo de hipoglucemias y su administracin nica diaria (importante adems en pacientes polimedicados o incumplidores). Gliquidona presenta eliminacin biliar, por lo que es de eleccin en pacientes con insuficiencia renal moderada aunque no existen estudios que lo apoyen. Algunos autores proponen la utilizacin de glibenclamida en pacientes que presenten retencin anormal de lquidos debido a su accin diurtica. Glipizida, por su mayor eliminacin renal, tiene inters en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada. En cuanto al fracaso del tratamiento con sulfonilureas (5-10% de pacientes), est relacionado con la evolucin natural de la enfermedad, se produce como consecuencia del agotamiento de la clula pancretica y recibe el nombre de inadecuacin a las sulfonilureas. Posologa En general se recomienda comenzar por dosis bajas e ir incrementando cada 1-2 semanas en funcin de la tolerancia y el control glucmico alcanzado. Dicho control glucmico se obtiene generalmente a dosis inferiores a las mximas recomendadas, debido a que a dosis elevadas se puede producir una desensibilizacin de la liberacin de insulina inducida por las sulfonilureas que puede llevar a un empeoramiento del control glucmico, aumentando adems la posibilidad de reacciones adversas. El nmero de tomas al da depender de la vida media, que es distinta para cada sulfonilurea. Glimepirida permite una nica administracin diaria gracias a su elevada vida media.

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Los alimentos interfieren en la absorcin de las sulfonilureas (excepto en el caso de glimepirida), por lo que la toma del medicamento debe hacerse 30 minutos antes de las comidas.

Generalidades
Contraindicaciones y precauciones Las sulfonilureas estn contraindicadas en deficiencia de insulina severa, en el embarazo (atraviesan la barrera placentaria), enfermedades agudas (coma cetoacidtico, coma hiperosmolar, infarto de miocardio, infeccin, traumatismo, operacin quirrgica), en insuficiencia renal y heptica. En estas situaciones generalmente se requiere insulina. Algunos autores aconsejan precaucin en pacientes con enfermedad coronaria. Interacciones Las sulfonilureas presentan una elevada unin a protenas plasmticas por lo que tericamente pueden producir interacciones a nivel de distribucin con dosis altas de salicilatos y otros AINEs, sulfamidas, pirazolidindionas y fibratos. Esto es especialmente importante con clorpropamida (su uso est desaconsejado). Sin embargo, la unin a protenas plasmticas de sulfonilureas de segunda generacin (glibenclamida, glicazida, glimepirida, glipizida, gliquidona, glisentida) es de tipo no inico, y por tanto menos susceptible a las interacciones medicamentosas. Por este mismo motivo la administracin conjunta con anticoagulantes orales es relativamente segura. Los diurticos tiazdicos pueden elevar el nivel de glucosa, en menor proporcin furosemida. Diazxido inhibe la liberacin de insulina. Los glucocorticoides y anticonceptivos aumentan la gluconeognesis. Tambin hay que tener en cuenta la interaccin con -bloqueantes, que adems pueden enmascarar los sntomas de la hipoglucemia. La combinacin de alcohol con sulfonilureas (especialmente clorpropamida y menos frecuentemente con otras) puede provocar una reaccin tipo disulfiram. Otros frmacos que pueden modificar la glucemia y alterar el control en pacientes diabticos, especialmente al inicio del tratamiento con sulfonilureas son los simpaticomimticos, fenotiazinas, niacina, bloqueantes de los canales de calcio e isoniazida. Reacciones adversas En general, las sulfonilureas son bien toleradas y la frecuencia de efectos adversos es baja. El principal problema es la hipoglucemia, que aumenta marcadamente con la edad y en pacientes con insuficiencia renal. Aunque su aparicin se asocia frecuentemente con la administracin de clorpropamida y glibenclamida, todas las sulfonilureas pueden causar hipoglucemia. La hipoglucemia se asocia tambin con la ingesta de alcohol, dieta hipocalrica y/o frmacos que potencien su accin. Otro efecto adverso es el aumento de peso, a veces de varios kilos, siendo de especial importancia en pacientes obesos. Pueden contribuir a este aumento de peso los efectos anablicos derivados de los niveles ms altos de insulina, con reduccin de la prdida urinaria de glucosa. Puede aumentar tambin la secrecin de hormona antidiurtica, provocando retencin de agua e hiponatremia. Son raras las reacciones cutneas y las alteraciones en los tests de funcin heptica.

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Generalidades
Metiglinidas y anlogos Su perfil farmacolgico y toxicolgico es similar al de las sulfonilureas, aunque parece que son capaces de controlar algo mejor la hiperglucemia posprandial. No obstante, precisan una dosificacin repartida a lo largo del da, coincidiendo con las principales comidas. Tericamente, repaglinida y nateglinida tienden a producir menos desensibilizacin de las clulas pancreticas que las sulfonilureas. Este efecto, cuya evidencia cientfica no es muy consistente, puede atribuirse ms a la corta duracin de efectos de estos frmacos, que a efectos metablicos especficos.
Principio activo Nateglinida Repaglinida Nombre comercial Starlix Novonorm Prandin

Presentacin (mg/comp) 60,120 y 180 0,5, 1 y 2

Dosis inicial (mg) 180 1,5

DDD (mg) 360 4

Dosis mx. (mg) 360 16

Duracin (h) 4 4

Mecanismo de accin Se inicia mediante la unin al receptor acoplado al canal de potasio dependiente de ATP en un sitio diferente al que se unen las sulfonilureas. El efecto final es semejante, ya que la interaccin cierra el canal de potasio, lo que induce un cambio de potencial de la membrana que abre los canales de calcio, y el aumento de este en el citosol estimula la secrecin de insulina. Indicaciones Presentan las mismas indicaciones que las sulfonilureas, estando especialmente indicadas en hiperglucemias posprandiales, aunque tambin son eficaces en la reduccin de la glucemia basal. Repaglinida se usa en monoterapia, junto con dieta y ejercicio, en el tratamiento de DM tipo 2 en pacientes que no se controlan nicamente con dieta y ejercicio. Ambas se utilizan en combinacin con metformina en aquellos pacientes que no se controlan con monoterapia. La repaglinida se excreta por la bilis, por lo que tiene mayor inters en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. Posologa Para nateglinida, la dosis inicial recomendada es de 60 mg 3 veces al da antes de las comidas. La dosis de mantenimiento suele alcanzarse con 120 mg 3 veces al da, o 60 mg 3 veces al da en aquellos pacientes cuyos valores de HbA1c estn prximos al ptimo. Para repaglinida la dosis inicial usual es de 0,5 mg 2-4 veces al da, llegando a 1-2 mg en pacientes con muy mal control glucmico. El ajuste de la dosis se basa en determinaciones peridicas de la hemoglobina glicosilada. Dado que el efecto teraputico principal consiste en reducir la glucosa posprandial, tambin se puede controlar midiendo la glucosa 1-2 horas despus de las comidas. Se recomienda administrar el medicamento 15 minutos antes de las comidas, omitiendo la toma en caso de no ingerir alimentos.

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Generalidades
El efecto teraputico completo no se alcanza hasta transcurridas 1 2 semanas desde el inicio del tratamiento con repaglinida o nateglinida. Contraindicaciones Las contraindicaciones son prcticamente las mismas que para las sulfonilureas. Debe evitarse el uso en pacientes con insuficiencia heptica por la amplia metabolizacin en este rgano y la falta de estudios en estos pacientes. Debido a que repaglinida se excreta por la bilis, su uso no est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. Interacciones La elevada unin a protenas plasmticas podra desplazar de su unin, o ser desplazadas por otros frmacos como salicilatos u otros AINE, sulfonamidas, anticoagulantes orales, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), algunas estatinas (p.e. atorvastatina) y -bloqueantes. La administracin conjunta con frmacos o alimentos inductores o inhibidores del citocromo P-450 (CYP), isoenzimas 2C9 y 3A4 (nateglinida) y 3A4 (repaglinida) puede tericamente producir interacciones, aunque sin relevancia significativa segn la experiencia clnica. En cualquier caso, por tratarse de medicamentos recientes, es recomendable la monitorizacin y seguimiento en la administracin conjunta con cimetidina, ketoconazol, ciclosporina, eritromicina, rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, etc. Tambin debe tenerse en cuenta la ingestin de zumo de pomelo. Como en cualquier otro antidiabtico, es necesario tener precaucin con aquellos frmacos capaces de aumentar o disminuir los niveles de glucemia. Reacciones adversas Tanto las reacciones adversas como su frecuencia son semejantes a sulfonilureas, aunque en menor medida. Aunque algunos pacientes pueden presentar hipoglucemias, estos episodios son raros si los comprimidos se ingieren con las comidas. Presentan la ventaja de poder adaptar la administracin del frmaco al horario de las comidas del paciente, omitiendo la dosis cuando no coma y tomndolo cuando lo haga. La frecuencia de trastornos del tracto digestivo es baja, comparable a la de las sulfonilureas. Incretinomimticos Anlogos del GLP-1 (pptido anlogo al glucagn-1) El nico frmaco de este grupo comercializado en Espaa es la exenatida. La exenatida es un pptido de origen animal (est presente en la saliva del Monstruo de Gila, un lagarto venenoso del sur de Estados Unidos y norte de Mxico), que presenta una importante homogeneidad estructural con el GLP-1, solapndose la secuencia de aminocidos de ambas cadenas en un 53%.
Principio activo Exenatida Nombre comercial Byetta Presentacin (mcg/iny) 5 y 10 Dosis inicial (mcg) 10 DDD (mcg) Dosis mxima (mcg) 20

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Generalidades
Mecanismos de accin La exenatida acta mimetizando las acciones fisiolgicas del GLP-1, una hormona de la familia de las incretinas, implicadas en la regulacin fisiolgica de la homeostasis de la glucosa. Cuando la glucemia es normal o est por encima de los valores fisiolgicos, las incretinas provocan un incremento de la sntesis y liberacin de insulina por parte de las clula de los islotes de Langerhans pancreticos. Adicionalmente, el GLP-1 reduce la secrecin de glucagn la principal hormona hiperglucemiante en las clulas -pancreticas. El incremento de los niveles de insulina junto con la reduccin de los de glucagn da lugar a una reduccin de la produccin heptica de glucosa, que se traduce en una reduccin efectiva de la glucemia. Por el contrario, cuando el estado existente es de hipoglucemia, no se produce ninguna estimulacin de la liberacin de insulina ni supresin de la de glucagn, por lo que no se bloquea la respuesta de este ltimo para contrarrestar fisiolgicamente la hipoglucemia. La exenatida adems produce sensacin de saciedad debido a su unin a los receptores especficos en el cerebro. Por otra parte, reduce la velocidad de vaciamiento gstrico, permitiendo una absorcin ms lenta de hidratos de carbono en el intestino delgado. Indicaciones Est indicada en el tratamiento complementario de pacientes tipo 2 no controlados con dieta en combinacin con metformina y/o sulfonilureas. Posologa La dosis inicial es de 10 mcg/da, durante al menos un mes, divididas en dos tomas y administrados antes de las comidas. Esta dosificacin se puede ir incrementando hasta un mximo de 20 mcg/da. Las inyecciones se realizarn en los muslos, brazos o abdomen. Contraindicaciones y precauciones La exenatida est contraindicada en pacientes diabticos tipo 1 o con cetoacidosis diabtica. Tampoco se recomienda su uso en caso de insuficiencia renal terminal o grave, ni en caso de alteraciones gastrointestinales graves. Interacciones El paracetamol, la digoxina, la lovastatina y el lisinoprilo pueden reducir su concentracin. La exenatida puede disminuir la absorcin de frmacos orales por modificar el vaciamiento gstrico. No se deber mezclar con insulina en la misma jeringuilla. Reacciones adversas Los efectos adversos ms frecuentes son nuseas, vmitos, diarrea y acidez de estmago. No obstante, generalmente son pasajeros y no se precisa una interrupcin del tratamiento. Su combinacin con sulfonilureas aumenta un 28-36% las hipoglucemias.

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Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) En Espaa actualmente estn comercializados dos inhibidores selectivos de la DPP-4: la sitagliptina y la vildagliptina, ambos de administracin oral.
Principio activo Sitagliptina Vildagliptina Nombre comercial Januvia Tesavel Xelevia Galvus Jalra Presentacin (mg/comp) 50 y 100 50 Dosis inicial (mg) 100 50 DDD (mg) 100 50 Dosis mx. (mg) 100 100

Mecanismos de accin Las incretinas son una familia de hormonas liberadas en el intestino de forma continua a lo largo del da, siendo incrementados sus niveles en respuesta a la presencia de comida. Como hemos sealado anteriormente, las incretinas forman parte de un sistema endgeno implicado en la regulacin fisiolgica de la homeostasis de la glucosa. Cuando la glucemia es normal o est por encima de los valores fisiolgicos, producen un incremento de los niveles de insulina y una reduccin de los de glucagn, conduciendo a una reduccin de la produccin heptica de glucosa, que da lugar a la reduccin efectiva de la glucemia. Por el contrario, cuando el estado existente es de hipoglucemia, no se produce ninguna estimulacin de la liberacin de insulina ni supresin de la de glucagn, por lo que no se bloquea la respuesta de este ltimo para contrarrestar fisiolgicamente la hipoglucemia. Sin embargo, la actividad de estas incretinas est limitada fisiolgicamente por la enzima DPP-4, que las hidroliza de forma muy rpida. Por este motivo, el bloqueo selectivo de la DPP-4 se traduce en un incremento de los niveles y de la duracin de la actividad de las incretinas, incrementando la liberacin de insulina y reduciendo los niveles de glucagn en la sangre, de una forma dependiente de la glucemia. Todo ello se asocia con una menor glucemia en ayunas y una menor respuesta hiperglucemiante tras las comidas. Indicaciones Mejora del control glucmico de pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con sulfonilureas, metformina o glitazonas (en el caso de sitagliptina) o tiazolidindiona (en el caso de vildagliptina). Posologa Para sitagliptina, la dosis habitual es de 100 mg una vez al da, aunque con una sulfonilurea pueden considerarse dosis ms bajas. Para la vildaglipina se recomiendan dosis de 100 mg en una o dos dosis diarias, segn el frmaco de la combinacin. Puede tomarse con o sin alimentos.

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Generalidades
Contraindicaciones y precauciones No deben utilizarse en pacientes con DM tipo 1 ni en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica. Tampoco administrarse en pacientes con insuficiencia renal o heptica moderada o grave. Interacciones No inhibe ni induce las isoenzimas del CYP450, por lo que no presenta interacciones clnicamente relevantes. Se recomienda una monitorizacin del paciente cuando se administran conjuntamente -bloqueantes ya que se pueden producir variaciones de la glucemia y/o aumento de la presin sangunea. Reacciones adversas Los efectos adversos son leves y transitorios. No obstante, debido a que son frmacos que se utilizan en terapia combinada, se debe tener en cuenta el perfil de reacciones adversas del frmaco en combinacin. Reduccin de la absorcin digestiva de glucosa Inhibidores de las -glucosidasas Las -glucosidasas son un grupo de enzimas presentes en las microvellosidades intestinales, que catalizan la formacin de glucosa a partir de la sacarosa y de los oligosacridos que se producen en la hidrlisis digestiva del almidn. En trminos de eficacia demostrada y de tolerancia, los inhibidores de las -glucosidasas, acarbosa y miglitol, parecen claramente preferibles a la goma guar, pero en cualquier caso no est bien definido el papel de estos frmacos en la terapia antidiabtica. Estos frmacos son capaces de reducir la glucemia posprandial, produciendo adems un modesto efecto sobre la glucemia en ayunas. Todo ello conduce a una leve pero significativa disminucin de la hemoglobina glucosilada. Por todo ello, los inhibidores de las -glucosidasas tienen inters teraputico (solos o asociados a otros antidiabticos) en los casos recientemente diagnosticados de DM tipo 2, as como en aquellos casos de pacientes mal controlados con otros tratamientos, o incluso como una alternativa a los otros antidiabticos orales convencionales en pacientes bien controlados, pero con riesgos elevados de hipoglucemia (sulfonilureas) o de acidosis lctica (biguanidas).

Principio activo Acarbosa Miglitol

Nombre comercial Acarbosa EFG Glucobay Glumida Diastabol Plumarol

Presentacin (mg/comp) 50 y 100 50 y 100

Dosis inicial (mg) 150 150

Dosis mx. (mg) 600

300

DDD (mg) 300 300

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Mecanismo de accin Los frmacos de este grupo actan localmente en el tubo digestivo, unindose a las -glucosidasas intestinales e inhibiendo su accin, lo que reduce notablemente la rapidez de digestin de la sacarosa, el almidn, la maltosa y los hidratos de carbono complejos (Figura 16). Como las -glucosidasas estn situadas en el borde en cepillo de los enterocitos a lo largo de todo el intestino delgado y estos frmacos inhiben estas enzimas de forma reversible y competitiva, su efecto retrasa la absorcin intestinal de monosacridos. De esta forma, la menor absorcin de glucosa da lugar a una reduccin de la glucosa posprandial y, consecuentemente, de las concentraciones de insulina plasmticas. La mejora de los niveles de glucemia posprandial puede obtenerse sin un aumento, e incluso con una reduccin de peso, y sin episodios de hipoglucemia. El descenso de glucemia posprandial con la acarbosa es del mismo orden que con los antidiabticos orales. La influencia de cualquiera de los dos medicamentos en la glucemia en ayunas es muy escasa.

Figura 16. Mecanismo de accin de la acarbosa.

Indicaciones La mxima eficacia se consigue en monoterapia en los pacientes diabticos de tipo 2 con una hiperglucemia predominantemente pospandrial. Tambin se acepta su uso en combinacin con otros antidiabticos orales. En pacientes con diabetes tipo 1, la adicin al tratamiento de un inhibidor de -glucosidasas a la administracin de insulina puede reducir la glucosa plasmtica pospandrial. Posologa Se recomienda empezar por dosis bajas e ir aumentando en funcin de la tolerancia, de esta forma se minimizan las molestias gstricas. Es importante que sean administrados con las comidas.

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Contraindicaciones y precauciones Los inhibidores de -glucosidasas deben utilizarse bajo riguroso control clnico en pacientes con patologas intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diarrea intensa, etc.), as como en pacientes con insuficiencia heptica y/o renal. Interacciones Las interacciones ms probables son las que se producen con frmacos con accin a nivel intestinal como el carbn absorbente o el orlistat. Reacciones adversas Producen alteraciones gastrointestinales (flatulencia, diarrea, pesadez abdominal) debido al efecto osmtico y de fermentacin bacteriana de los carbohidratos no digeridos. Estas reacciones son ms frecuentes al inicio del tratamiento y suelen ser dosisdependientes y transitorias. La monoterapia con inhidores de -glucosidasas no se asocia a hipoglucemia y no modifica el peso corporal. Puede producirse una elevacin de las enzimas hepticas, pero es raro que esto se produzca a las dosis habituales. Fibra vegetal y derivados La goma guar es una fibra soluble de origen vegetal que mezclada con agua forma un muclago muy viscoso no absorbible. El mecanismo de accin no es bien conocido. Posiblemente el aumento de viscosidad del contenido intestinal dificulte la accin de las enzimas pancreticas, o bien retenga la glucosa en el lumen intestinal. De esta forma se cree que disminuye la glucemia posprandial. Se suele utilizar como tratamiento aditivo a otras estrategias para ayudar a controlar cuadros inestables. Se toma disperso en 1/4 de litro de agua, o se espolvorea en la comida. En ningn caso debe ingerirse como polvo seco por el riesgo de obstruccin esofgica. Las reacciones adversas ms frecuentes son gastrointestinales: flatulencias, heces de consistencia pastosa, distensin abdominal.

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2.10.3. Principios activos que como RAM pueden producir alteracin de las cifras de glucosa
Es importante tener en cuenta que el uso de ciertos medicamentos puede tener como consecuencia una variacin en los niveles de glucosa. Medicamentos que como RAM pueden producir hiperglucemia
ACEMETACINA ADALIMUMAB ALDESLEUKINA ALTIZIDA AMISULPRIDA AMLODIPINO AMPRENAVIR APREPITANT ARIPIPRAZOL ARSNICO, TRIXIDO ATENOLOL ATORVASTATINA ATOSIBAN AZUFRE, HEXAFLUORURO BACLOFENO BAMBUTEROL BECLOMETASONA (ENEMA) BENDROFLUMETIAZIDA -METASONA BICALUTAMIDA BORTEZOMIB BUDESONIDA (ORAL) BUMETANIDA BUPROPION BUPROPION (TABACO) BUSULFANO CANDESARTAN CARTEOLOL CARVEDILOL CASPOFUNGINA CELIPROLOL CICLOSPORINA CILOSTAZOL HISTRELINA INDAPAMIDA INDINAVIR INDOMETACINA ISONIAZIDA ISOTRETINOINA ITRACONAZOL KETOPROFENO LANREOTIDO LANSOPRAZOL LANTANO CARBONATO LENALIDOMIDA LEVOMEPROMAZINA CIPROFLOXACINO CLENBUTEROL CLOFAZIMINA CLORPROMAZINA CLORTALIDONA CLOZAPINA DAPTOMICINA DARUNAVIR DEFLAZACORT DEXAMETASONA DEXKETOPROFENO DILTIAZEM DULOXETINA EMTRICITABINA EPOPROSTENOL EPROSARTAN ERTAPENEM ESTAVUDINA ETRAVIRINA FENITOINA FLUFENAZINA FORMOTEROL (INHALADO) FOSAMPRENAVIR FOSAPREPITANT FOSFENITOINA FUROSEMIDA GADOBENICO, CIDO GADOFOSVESET GADOXETATO,DISODIO GLUCOSA HALOPERIDOL HIDROCLOROTIAZIDA HIDROCORTISONA PIROXICAM PREDNISOLONA PREDNISONA PREGABALINA QUETIAPINA RABEPRAZOL RALTEGRAVIR RISPERIDONA RITONAVIR RITUXIMAB SALBUTAMOL SALBUTAMOL (INHALADO) SALMETEROL LITIO,CARBONATO MECASERMINA METILPREDNISOLONA MIANSERINA MICOFENOLICO, CIDO MOXIFLOXACINO NELFINAVIR NILOTINIB NORTRIPTILINA OCTREOTIDO OFLOXACINO OLANZAPINA PALIPERIDONA PALONOSETRON PARAMETASONA PEGVISOMANT PENTAMIDINA, ISETIONATO PERFENAZINA PERICIAZINA PIPOTIAZINA PIRETANIDA SAQUINAVIR SERTINDOL SIROLIMUS SOMATROPINA SULPIRIDA TECLOTIAZIDA TEMSIROLIMUS TENOFOVIR DISOPROXIL TEOFILINA TERBUTALINA TERBUTALINA (INHALADA) TIMOLOL (OFTLMICO) TIOTROPIO, BROMURO TIPRANAVIR TORASEMIDA TRIAMCINOLONA TRIAMCINOLONA (RECTAL) TRIFLUOPERAZINA TRIGLICRIDOS OMEGA-3 (ESTERES Y CIDOS) XIPAMIDA

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Medicamentos que como RAM pueden producir hipoglucemia.
ACARBOSA ACEBUTOLOL ACETILSALICLICO, CIDO ALDESLEUKINA ALPROSTADILO (CARDIO) AMINOFILINA ANIDULAFUNGINA ATORVASTATINA BENAZEPRIL BISOPROLOL BORTEZOMIB BUFORMINA BUPROPION BUPROPION (TABACO) CAPTOPRIL CILAZAPRIL CLARITROMICINA CLORPROMAZINA CLORPROPAMIDA DELAPRIL DEXKETOPROFENO DISOPIRAMIDA DORNASA ENALAPRIL ERTAPENEM ESPIRAPRIL EXENATIDA FLUFENAZINA FROVATRIPTAN GADOBENICO, CIDO GLIBENCLAMIDA GLICLAZIDA GLIMEPIRIDA GLIPIZIDA GLIQUIDONA GLISENTIDA HALOPERIDOL IMIDAPRIL INSULINA INSULINA (INHALADA) INSULINA ASPART INSULINA ASPART PROTAMINA INSULINA DETEMIR INSULINA GLARGINA INSULINA GLULISINA INSULINA ISOFANICA INSULINA LISPRO INSULINA LISPRO PROTAMINA INSULINA PROTAMINA CINC INSULINA CINC KETOPROFENO LANREOTIDO LEVOFLOXACINO LISINOPRIL MAPROTILINA MECASERMINA METFORMINA MIGLITOL NATEGLINIDA NELARABINA NILOTINIB OCTREOTIDO OFLOXACINO ORLISTAT PARACETAMOL PENTAMIDINA, ISETIONATO PERFENAZINA PERICIAZINA PERINDOPRIL PIOGLITAZONA PIPOTIAZINA PIROXICAM PREGABALINA PROPRANOLOL QUINAPRIL RAMIPRIL REPAGLINIDA ROSIGLITAZONA SITAGLIPTINA SOTALOL TIMOLOL TOLBUTAMIDA TRANDOLAPRIL TRIFLUOPERAZINA VILDAGLIPTINA VORICONAZOL ZOFENOPRIL

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2.11. Situaciones especiales
Diabetes en los ancianos La mitad de las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM tipo 2) son mayores de 65 aos y se prev que este nmero vaya en aumento como consecuencia del continuo envejecimiento poblacional y del cambio en nuestros estilos de vida. Aproximadamente el 20% de la poblacin mayor de 75 aos desarrolla DM tipo 2 y casi la mitad desconoce que la padece. Al igual que en adultos ms jvenes, la predisposicin gentica parece desarrollar un papel importante en el desarrollo de la enfermedad en el anciano. Los ancianos con historia familiar de diabetes tienen ms posibilidades de desarrollar la enfermedad conforme van envejeciendo. Adems, el peso de los factores genticos se hace ms evidente cuando se comprueba que en ciertas poblaciones (indios nativos norteamericanos, hispanos, raza negra) la prevalencia de la DM tipo 2 es mayor. Aparte de estos factores genticos, existen otros que contribuyen a la elevada prevalencia de la enfermedad en ancianos; son: 1) Cambios en el metabolismo de carbohidratos relacionados con la edad: cambios en la liberacin de insulina inducida por glucosa y un aumento en la resistencia a la eliminacin de glucosa mediada por insulina. Estilos de vida: sedentarismo, obesidad, dietas ricas en grasas saturadas y bajas en carbohidratos complejos, etc. Niveles de testosterona: bajos niveles de testosterona en hombre y elevados niveles de la hormona en mujeres parecen estar relacionados con el desarrollo de la enfermedad en la vejez.

2) 3)

La etiologa de la DM tipo 2 en ancianos puede deberse a: 1) Factores genticos. 2) Cambios en el metabolismo glucdico propios de la edad. 3) Estilos de vida sedentarios, obesidad, dietas inapropiadas, etc. 4) Bajos niveles de testosterona en hombres y elevados niveles en mujeres.

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Como se ha comentado, casi la mitad de los ancianos desconocen que padecen DM tipo 2, por lo que se podra sospechar que los signos y sntomas tpicos de la enfermedad (poliuria, polidipsia, etc.) no son visibles en el anciano. Por una parte, en los ancianos el umbral renal para la glucosa est aumentado; es decir, en el anciano no se empezar a eliminar glucosa por orina hasta que la glucemia sea elevada y, por otra parte, en los ancianos los mecanismos de la sed estn alterados y por eso la polidipsia raramente aparece como sntoma. Si aparecen sntomas, suelen ser muy inespecficos (confusin, debilidad, incontinencia, etc.) y es frecuente que el diagnstico de la enfermedad se haga despus de una hospitalizacin consecuencia de una complicacin relacionada con la diabetes; por ejemplo, tras un infarto de miocardio. En ancianos es habitual que la DM tipo 2 se asocie con prdida de peso y, por lo general, los ancianos con DM tipo 2 no suelen ser obesos. Pero, sin embargo, s que suelen ser hipertensos. Los ancianos con diabetes tienen una calidad de vida ms pobre que aquellos que no padecen la enfermedad. La incidencia de padecer depresin y problemas en la funcin cognitiva aumenta en estos pacientes. La principal causa de muerte en ancianos diabticos es la enfermedad cardiovascular. El riesgo de sufrir complicaciones micro y macrovasculares est aumentado y se relaciona con la duracin de la enfermedad, los valores de hemoglobina glicosilada y con la presencia de hipertensin, hipercolesterolemia y tabaquismo. La principal complicacin metablica aguda en el anciano diabtico es la hiperglucemia hiperosmolar (hiperglucemia grave con un aumento de la osmolaridad plasmtica, deshidratacin y sin cetoacidosis) que puede aparecer como consecuencia de una infeccin o por el uso de medicamentos que aumenten los niveles de glucosa plasmtica, siempre junto con una ingesta elevada de glucosa en la dieta. El riesgo de hipoglucemia asociada al uso de antidiabticos orales o insulina aumenta tambin con la edad, en parte porque la respuesta al glucagn va disminuyendo con la edad y, adems, por la mayor dificultad para reconocer las seales de alarma. Es tambin frecuente que la neuropata contribuya a la aparicin de impotencia sexual. Es recomendable hacer una evaluacin anual de los niveles de glucosa en ayunas, especialmente en aquellos ancianos que presentan algn factor de riesgo de padecer la enfermedad (obesidad, hipertensin, historia familiar, etc.). Los valores de glucemia a alcanzar en un anciano dependern de su condicin fsica basal, siendo as ligeramente distinto en ancianos con un buen estado general de salud que en ancianos con una situacin ms delicada.

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Con respecto al tratamiento, resulta fundamental el desarrollo de programas multidisciplinares que impliquen no solo al paciente, sino tambin a familiares y cuidadores. Mediante este tipo de estrategias se ha comprobado que se mejora el cumplimiento y el control glucmico del paciente. Como en el caso de cualquier otro paciente diabtico, las bases del tratamiento del anciano diabtico sern la dieta, el ejercicio fsico moderado y el tratamiento farmacolgico. La dieta deber ser variada y equilibrada con unos aportes nutritivos y energticos similares a los que recibira un anciano no diabtico.

No se recomiendan dietas hipocalricas, a menos que el paciente sea obeso, ya que se correra el riesgo de perder masa magra. A la hora de establecer una dieta adecuada habr que tener en cuenta que los ancianos pueden tener recursos alimenticios limitados, dificultades para realizar y transportar la compra, dificultades para la preparacin de la comida, la prdida del gusto puede hacer que se pierda el apetito, padecen de estreimiento, dificultades para masticar, etc. Es importante que el anciano mantenga regularidad en sus horarios de comida y que realice al menos 3 comidas al da. Los suplementos de vitaminas pueden ser recomendables especialmente en aquellos casos en los que las comidas puedan ser escasas. Es recomendable que el anciano realice ejercicio fsico moderado todos los das, si bien la duracin vendr condicionada por la movilidad que presente. La actividad fsica es necesaria para atenuar la prdida de masa magra, mejora los factores de riesgo aterosclerticos, disminuye la cantidad de tejido adiposo central y mejora la sensibilidad a la insulina, pero puede suponer riesgo de isquemia cardaca, lesiones musculoesquelticas e hipoglucemia. Del tratamiento farmacolgico, los inhibidores de la -glucosidasa son tiles en ancianos con hiperglucemia en ayunas moderada, especialmente si son obesos. Adems pueden utilizarse en adyuvancia con otros antidiabticos orales. La metformina es el frmaco de eleccin en ancianos obesos ya que ayuda a reducir peso a la vez que aumenta la sensibilidad a la insulina. La edad no parece aumentar el riesgo de producir acidosis lctica en mayor medida. Las sulfonilureas deberan considerarse como frmacos de primera eleccin en ancianos delgados. El riesgo de hipoglucemia es menor con la tolbutamida, la glicazida y la glipizida.

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Finalmente, a la hora de utilizar insulinas se prefieren insulinas premezcladas y en dispositivos autoinyectores para facilitar su manipulacin y uso, y se prefieren pautas de administracin de 1-2 inyecciones al da, para facilitar el cumplimiento. Habra que tener en cuenta factores como la destreza y los problemas visuales. El tratamiento de un anciano diabtico se basar en la dieta, el ejercicio fsico y en tratamientos farmacolgicos. En todos ellos habr que tener en cuenta que el anciano tiene unas condiciones fsicas y fisiolgicas diferentes a las de un adulto ms joven (menor fuerza fsica, dificultades para masticar, problemas visuales, estreimiento, prdida del gusto, etc.) y otro tipo de condiciones, como las condiciones econmicas, que tambin pueden afectar a su tratamiento y control glucmico general. Nios y adolescentes diabticos La Diabetes Mellitus es la enfermedad metablica ms comn en nios y adolescentes. A la DM tipo 1 se le ha llamado de forma tradicional diabetes juvenil ya que la edad de aparicin de esta corresponda con los primeros 10-15 aos de vida, mientras que la DM tipo 2 apareca ya en etapas adultas. Sin embargo, es cada vez mayor el nmero de nios y jvenes a los que se diagnostica DM tipo 2, siendo las posibles causas de este aumento de casos la vida sedentaria y el sobrepeso infantil. Realizar un diagnstico adecuado resultar fundamental ya que sobre l se basar la terapia y la educacin diabetolgica recibidas por los pacientes y sus cuidadores. Habitualmente, el diagnstico de la DM tipo 1 se realiza en base a los signos y sntomas tpicos de la enfermedad (polifagia, poliuria, polidipsia, hiperglucemia, glucosuria, prdida de peso, etc.). Los nios con DM tipo 1 no suelen presentar sobrepeso y habitualmente pierden peso en las semanas previas al diagnstico de la enfermedad. Sin embargo, el problema del sobrepeso infantil est llevando a que cada vez haya ms nios con DM tipo 1 y sobrepeso, lo que complica diferenciar entre DM tipo 1 y DM tipo 2. Los nios con DM tipo 2 presentan como rasgo ms caracterstico el sobrepeso u obesidad, tambin suelen presentar glucosuria pero no presentan ni cetonuria, ni poliuria, ni polidipsia y prcticamente no experimentan prdida de peso en las semanas previas al diagnstico. Tambin es habitual que presenten parches oscuros y brillantes entre los dedos de las manos y los pies y en la parte posterior del cuello (acantosis nigricans). La pubertad parece desempear un papel importante en el desarrollo de DM tipo 2, ya que durante la pubertad aumenta la resistencia a la accin de la insulina. Se piensa que tanto las hormonas sexuales como la hormona de crecimiento puedan tener un papel en esto.

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Para apoyar el diagnstico se podra detectar la presencia de anticuerpos antiislote o determinar los niveles de pptido C en plasma (indicadores de DM tipo 1), pero en ocasiones la presencia de anticuerpos no es detectable y la interpretacin de los niveles de pptido C puede ser controvertida. Las caractersticas y necesidades de la poblacin infantil y juvenil hacen que el manejo de la diabetes sea diferente al de los adultos. Por ejemplo, las consecuencias de una hipoglucemia en un nio son muy diferentes a las consecuencias en un adulto, el clculo de las dosis de insulina no se debe basar nicamente en el peso corporal y las necesidades educativas tienen que ir ajustndose y evolucionando segn el nio crece. El objetivo del tratamiento de la diabetes durante la infancia y la adolescencia ser mantener unos niveles normales de glucemia (y de HbA1c) y controlar enfermedades como la hipertensin o la hiperlipidemia, de tal modo que se disminuya el riesgo de desarrollar complicaciones agudas o crnicas asociadas a la enfermedad.

La complicacin ms frecuente (y tambin la que ms preocupa a los padres) de la diabetes durante la infancia y la adolescencia es la hipoglucemia. Su clnica puede ser muy variada; puede ser asintomtica, presentarse con temblores, sudoracin, somnolencia, sensacin de hambre, nerviosismo, cefalea, etc. El tratamiento se hara con la administracin de glucosa de absorcin inmediata (azcar, caramelos, zumos de frutas, etc.), a no ser que haya prdida de conciencia; en ese caso se administrara glucagn (en nios menores de 6-8 aos o con peso inferior a 25 kg: 0,5 mg y en mayores: 1 mg). La hipertensin arterial es una enfermedad concomitante habitual en adultos diabticos y a la que se le suele prestar poca atencin durante la infancia y adolescencia. Sera interesante realizar controles peridicos desde edad temprana ya que a largo plazo puede tener consecuencias importantes (enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, etc.). En nios y adolescentes no es habitual observar problemas en los pies, si bien, nunca est de ms empezar a ensearles a cmo cuidar sus pies y detectar de forma temprana dichos problemas, ya que la enfermedad, aunque bien controlada, seguir su curso y tarde o temprano se podran presentar algunas complicaciones. El tratamiento de nios y adolescentes diabticos se basa en dieta, ejercicio y tratamiento farmacolgico. Los requerimientos nutricionales en nios y adolescentes diabticos deben ser similares a los de nios y adolescentes no diabticos. En el caso de DM tipo 1, es importante que mediante la dieta se intente controlar la glucemia y evitar episodios de hipoglucemia. Tambin habra que evitar hiperglucemias pospandriales e hiperglucemias accidentales (por la ingesta de una gran cantidad de dulces y golosinas, por ejemplo).

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Como en los adultos, regularidad en los horarios y realizacin de ms de 3 comidas al da. La valoracin del crecimiento normal lineal y una ganancia adecuada de peso son muy buenos indicadores de la salud en general de nios y adolescentes diabticos y tambin pueden servir como marcadores de control metablico. Con respecto al ejercicio fsico, se debe recomendar la realizacin de ejercicio fsico regular y la participacin en deportes de equipo que contribuyen en el bienestar fsico y psicosocial, adems de en su control metablico.

En el caso de la DM tipo 1 es frecuente que el tratamiento farmacolgico comience en el momento en el que se diagnostica la enfermedad; sin embargo, en el caso de la DM tipo 2, es habitual que la primera aproximacin se realice mediante el control diettico y el ejercicio fsico. Si los objetivos no se consiguen, entonces se necesitar iniciar terapia farmacolgica: En DM tipo 1, el tratamiento ser con insulina. El empleo de una sola dosis no es aconsejable en la actualidad y se prefieren regmenes de 3 o ms inyecciones o el uso de bombas de infusin. En la DM tipo 2 se empezara el tratamiento con un antidiabtico oral. El nico con uso autorizado en nios es la metformina. Si la monoterapia con metformina no es eficaz, la mayora de los especialistas aaden insulina al tratamiento, si bien algunos, optan por aadir previamente una sulfonilurea. Pauta de administracin de metformina en nios y adolescentes: 10 aos: la dosis inicial es de 500-850 mg/da. Tras 10-15 das se ajustara la dosis en funcin de la glucemia. La dosis mxima no debe superar los 2 g/da y debe repartirse en 2-3 tomas. < 10 aos: la seguridad y eficacia no ha sido evaluada, por lo que no se recomienda su uso en menores de 10 aos.

En el cuidado del nio y adolescente diabtico resulta fundamental la implicacin de los padres y cuidadores. Los nios al principio no sern capaces de autoproporcionarse los cuidados que necesitan; segn van creciendo s que se les podr ir derivando ciertas responsabilidades, eso s, siempre con la supervisin del adulto.

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NIOS MENORES DE 1 AO: cuando la diabetes se diagnostica en la primera infancia, sern los padres los que se responsabilicen del cuidado total del nio. La respuesta atpica a una crisis hipoglucmica en los nios de esta edad, junto con la incapacidad de comunicacin, hace que esta etapa sea especialmente estresante para los padres. Por todo lo anterior, el riesgo de hipoglucemia grave es mayor en este grupo de edad. Adems, el desarrollo cerebral an no se ha completado, por lo que las consecuencias de una hipoglucemia pueden ser mucho ms serias que en nios mayores. NIOS DE 1-3 AOS: la hipoglucemia sigue siendo la principal preocupacin, especialmente cuando el nio se niega a comer. A estas edades, distinguir entre una rabieta normal o una crisis hipoglucmica resulta fundamental, por lo que los padres deben conocer cmo realizar medidas de glucemia. NIOS EN EDAD PREESCOLAR y ESCOLAR (3-7 AOS): en esta etapa, a pesar de que el nio no tiene un control motor perfecto, ni el desarrollo cognitivo completo, los nios ya pueden empezar a participar en la realizacin de tareas relacionadas con la diabetes, como por ejemplo controles de glucemia o ayudar a hacer registros de las lecturas. En esta etapa, no solo son los padres los encargados de proporcionar los cuidados al nio, sino que participan tambin profesores, enfermeros de la escuela, etc. NIOS EN EDAD ESCOLAR (8-11 AOS): si el diagnstico de la enfermedad se efecta a esta edad, se ha visto que est asociado con la aparicin de sntomas leves de depresin y ansiedad que suelen resolverse a corto plazo. Los nios a estas edades pueden empezar a asumir un mayor control y responsabilidad sobre su enfermedad, pudiendo empezar a utilizar insulina o a realizar tests de glucemia de forma independiente. En esta edad es importante animar a los chicos a que vayan a la escuela y a que realicen actividades deportivas; resumiendo, a que hagan las mismas cosas que hacen compaeros suyos que no tienen diabetes. ADOLESCENTES: durante la adolescencia se producen de forma muy rpida cambios biolgicos, cognitivos y emocionales. En la adolescencia se empieza a experimentar con la sensacin de independencia y autonoma, y la realizacin de los cuidados propios de la diabetes puede chocar con estas nuevas sensaciones. El adolescente prcticamente puede desempear el cuidado total de su enfermedad y resulta tentador por parte de los padres transferir completamente este cuidado; si bien es importante que los padres supervisen los ajustes de las dosis de insulina.

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Embarazo y diabetes gestacional La diabetes es una enfermedad que durante el embarazo est asociada a una serie de riesgos tanto para la madre como para el feto. La aparicin de lesiones en el parto, malformaciones congnitas (cardacas y del SNC), macrosoma (bebs con excesivo tamao/peso), distocia del hombro (retencin de los hombros despus de la salida de la cabeza durante el parto), hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipoglucemia, hipomagnesemia, hipertrofia cardaca, encefalopata neonatal, policitemia, distrs respiratorio, aborto espontneo, preeclampsia, partos prematuros, mortalidad perinatal y problemas de adaptacin postnatal (como la hipoglucemia neonatal) son ms comunes en la diabetes. Adems, durante el embarazo, la retinopata diabtica puede empeorar ms rpidamente de lo habitual. Hablar de diabetes durante el embarazo es hablar de dos situaciones posibles: 1) Mujeres con diabetes que se quedan embarazadas (la diabetes tipo 1 es ms frecuente que la tipo 2 durante la edad frtil). 2) Mujeres que desarrollan la enfermedad o son diagnosticadas durante el embarazo, lo que se denomina Diabetes Mellitus gestacional (DMG). El riesgo de complicaciones se reduce con un adecuado control de la glucemia durante la gestacin. Las complicaciones en su mayora vienen dadas por el crecimiento del beb; si el crecimiento es el normal, al completar la semana 38 de embarazo se debera ofrecer a la embarazada la opcin de inducir el parto o la realizacin de cesrea. Si el beb tiene una talla y un peso mayor del normal, se debera informar sobre los riesgos y beneficios del parto natural, del parto inducido y de la prctica de una cesrea. Diabetes pregestacional En base a las complicaciones que hemos visto, en la mujer con diabetes ser fundamental evitar embarazos no deseados, por lo que la educacin e informacin a este respecto resultan esenciales a partir de la adolescencia y durante toda la vida frtil de la mujer. Si est planeando quedarse embarazada, debe saber que establecer un buen control glucmico antes de la concepcin y durante todo el embarazo reducir el riesgo de complicaciones.

Las mujeres diabticas deberan intentar mantener niveles de glucemia en ayunas de entre 63-106 mg/dl y por debajo de 140 mg/dl, 1 hora despus de la ingesta de alimento, durante todo el embarazo. Los niveles de HbA1c deben permanecer por debajo de 6,1%. Si los valores de HbA1c son > 10%, se debera evitar el embarazo.

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Tanto la diabtica embarazada como su familia deberan recibir informacin sobre cmo la diabetes afecta al embarazo y cmo el embarazo afecta a la diabetes. En esta informacin se deberan incluir: 1) La importancia de una dieta adecuada, la prdida de peso y el papel del ejercicio fsico. 2) Los riesgos de la hipoglucemia. 3) Cmo las nuseas y los vmitos pueden afectar al correcto control de la glucemia. 4) El mayor riesgo de tener un beb de mayor tamao y las consecuencias que puede tener. 5) Sobre parto inducido o cesrea y sus posibles consecuencias. 6) Sobre la importancia de realizar controles glucmicos diarios, durante el parto y en los primeros das de lactancia. 7) Sobre la necesidad de hacer evaluaciones para valorar retinopatas y nefropatas. 8) Sobre la posibilidad de que el beb sea ingresado tras su nacimiento en la unidad neonatal. 9) Sobre el riesgo de que el nio desarrolle obesidad y/o diabetes ms adelante en su vida. Diabetes Mellitus gestacional (DMG) La Diabetes Mellitus gestacional es definida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como una intolerancia a los carbohidratos que lleva a una hiperglucemia, de gravedad variable, que se inicia o se descubre durante el embarazo.

Es decir, es cualquier tipo de intolerancia a la glucosa que aparece o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Por lo tanto, dentro de esta definicin se incluyen mujeres con tolerancia a la glucosa alterada, mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 que no han sido diagnosticadas previamente, e incluso con otros tipo de diabetes menos frecuentes. La alteracin de la tolerancia a la glucosa ocurre generalmente durante el tercer trimestre de embarazo, si bien a partir de la segunda mitad se produce una mayor secrecin de hormonas de accin diabetgena (lactgeno placentario, estrgenos y progesterona) que favorece la alteracin y la aparicin de hiperglucemia que puede conducir a la aparicin de diabetes gestacional en el 2-4% de las gestantes inicialmente no diabticas. Las mujeres diagnosticadas de DMG presentan un riesgo muy elevado de desarrollar en el futuro DM tipo 2.

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Son factores de riesgo para el desarrollo de diabetes durante el embarazo: 1) Tener un IMC > 30 kg/m2. 2) Haber tenido antes un beb con un peso por encima de los 4,5 kg. 3) Haber padecido DMG previamente. 4) Tener historia familiar de diabetes. 5) Pertenecer a grupos tnicos o raciales con alta prevalencia de diabetes (latinoamericanos, nativos americanos, asiticos, africanos y nativos de las islas del Pacfico). Cualquier mujer que presente alguno de estos factores de riesgo debera ser sometida a un examen para la deteccin de diabetes gestacional en su primera visita mdica. En mujeres que no presenten ningn factor de riesgo, el test se realiza en las semanas 24-28 de gestacin. Este test de cribado (test de OSullivan) consiste en la administracin oral de 50 g de glucosa en cualquier momento del da y en la determinacin de la concentracin de glucosa en plasma una hora despus. Para el diagnstico de la DMG se realizar el Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG). Las cargas de glucosa empleadas y los tiempos de toma de muestra varan en funcin de la variante del test empleada. La recomendada por la OMS supone la administracin de 75 g de glucosa y la toma de muestras durante 2 horas, mientras que la Asociacin Americana de la Diabetes recomienda la administracin de 100 g de glucosa con la toma de muestras durante 3 horas. El proceso completo propuesto por la Asociacin Americana de la Diabetes se resume en el siguiente diagrama:
TEST DE OSULLIVAN Valor en plasma 1 h tras administracin 50 g glucosa 1. visita prenatal: mujeres con factores de riesgo Semanas 24-28: mujeres sin factores de riesgo

139 mg/dl

140-180 mg/dl TTOG (100 g glucosa 3 h)

180 mg/dl

- Cuidado estndar - Repeticin a las 24-28 sem. o a las 32-34 sem.

Glucosa plasmtica en ayunas

95 mg/dl
1h 180 mg/dl 2h 155 mg/dl 3h

> 95 mg/dl

Ayunas 95 mg/dl

140 mg/dl

Si se cumplen 2 o ms Si se cumple 1 o ninguno

DMG Repeticin TTOG a las 32-34 sem.

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Segn los criterios diagnsticos de la OMS se emplea una concentracin plasmtica en ayunas > 126 mg/dl o una glucemia ocasional > 200 mg/dl como los lmites para diagnosticar la diabetes gestacional. En la mayora de los casos de DMG, la glucemia suele revertir a la normalidad tras el parto, si bien en ocasiones el metabolismo de la glucosa se ve afectado y a medio-largo plazo puede instaurarse diabetes.

Tratamiento y control Los objetivos teraputicos, la monitorizacin y el tratamiento a seguir debern revisarse antes y durante el embarazo. Hay que tener en cuenta que las nuseas y los vmitos durante el embarazo pueden descontrolar los niveles de glucemia. La monitorizacin y control de la glucemia debe mantenerse en todo momento durante el parto realizando medidas de glucemia capilar cada hora y empleando dextrosa-insulina para mantenerlos entre 72-126 mg/dl. Habitualmente la DMG se resuelve con dieta y ejercicio, aunque entre un 10-20% de los casos necesitarn hipoglucemiantes orales o insulina. La dieta debe servir para optimizar la glucemia, evitando fluctuaciones, especialmente despus de las comidas y debe proporcionar los nutrientes y energa necesarios para permitir el crecimiento normal del feto, evitando un patrn de crecimiento fetal acelerado. Los alimentos con bajo ndice glucmico parecen reducir los niveles de glucemia posprandrial y controlan el peso de los nios al nacimiento. Las mujeres diabticas que estn planeando un embarazo, deberan tomar un suplemento de cido flico (5 mg/da) hasta la semana 12 de gestacin para reducir el riesgo de defectos en el tubo neural del feto. Con respecto al ejercicio, la prctica de ejercicio moderado durante el embarazo mejora el control de la glucemia. Si dieta y ejercicio no sirven para controlar los niveles de glucosa, en diabetes gestacional, se incluiran antidiabticos orales (metformina o glibenclamida) o insulina al tratamiento. Siempre habr que sopesar el balance beneficio/ riesgo. En el caso de diabetes tipo 1, la embarazada continuar con su tratamiento insulnico. En estas es tambin recomendable que

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Generalidades
dispongan de glucagn y soluciones de glucosa concentrada para evitar hipoglucemias. Si no se lograse alcanzar un buen control, se recomienda el uso de bombas de infusin continua. Cuando en el tratamiento se incluya insulina, siempre habr que advertir a la paciente de las consecuencias que una hipoglucemia puede tener en su estado. En el primer trimestre los riesgos de hipoglucemia y de prdida de conciencia hipoglucmica aumentan. Las pautas de administracin de insulina son similares a las de pacientes no embarazadas, ajustndose la dosis segn los niveles de glucemia. Los requerimientos de insulina pueden disminuir durante el primer trimestre de embarazo, pero se incrementan durante los dos ltimos trimestres, pudindose alcanzar hasta el doble de la dosis inicial al final del embarazo. Una vez se da a luz, los requisitos vuelven a disminuir hasta normalizarse. Aunque es muy importante monitorizar los niveles de glucemia cuidadosamente en el posparto, especialmente durante la lactancia. En mujeres con DMG el tratamiento, ya sea antidiabticos orales, insulina o combinacin de ambos, debe suspenderse inmediatamente tras dar a luz. El control cuidadoso de los niveles de glucemia supone un tiempo y esfuerzo que las embarazadas deben conocer. Las concentraciones de glucosa se deberan comprobar en ayunas y una hora despus de cada comida durante todo el embarazo. Adems, en caso de estar en tratamiento con insulina se recomienda que se determine tambin la glucemia antes de ir a la cama. No se recomienda emplear los valores de HbA1c para valorar el control glucmico durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, ya que no son indicativos de un correcto control. En mujeres con diabetes tipo 1 embarazadas, adems de la glucemia se deberan comprobar los valores de cetonuria y cetonemia en situaciones en las que no se encuentren bien o si los valores de glucemia estn por encima de los recomendados. Las embarazadas diabticas deben realizarse tambin chequeos de la funcin renal y de la retina. Lactancia La lactancia est recomendada para prevenir hipoglucemias en el neonato (aparte del resto de beneficios que aporta). Se recomienda comenzar a dar el pecho lo antes posible, se dice que en los primeros 30 min. tras dar a luz, y luego continuar hacindolo a intervalos regulares de 2-3 horas hasta conseguir que los valores de glucemia en el beb antes de cada toma sean de 36 mg/dl.

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Generalidades
En el caso de mujeres con diabetes tipo 2, podrn continuar su tratamiento con metformina o glibenclamida mientras estn dando el pecho, pero deberan evitar otros antidiabticos orales durante la lactancia. La informacin clave a transmitir a mujeres diabticas a partir de la adolescencia es la importancia de evitar embarazos no deseados. Tambin es fundamental que conozcan los riesgos del embarazo y cmo estos aumentan con la duracin de la enfermedad. En el caso de estar buscando un embarazo, habra que recomendar el uso de mtodos anticonceptivos si los valores de glucemia no estn controlados. El embarazo supone un momento ideal para influir sobre estilos de vida y hbitos, especialmente en mujeres que tienen mayor riesgo de desarrollar DMG y que tienen ms posibilidades de desarrollar en el futuro DM tipo 2.

Diabtico viajero Tener diabetes no es una limitacin para viajar, pero s que habr que tomar algunas medidas antes y durante cualquier viaje, al igual que en el destino del mismo. Antes del viaje Planear el viaje con antelacin es clave para el paciente diabtico. La preparacin depender del tipo de viaje que se va a realizar; si hay un cambio de zona horaria, de cmo es la gastronoma local, si se realizar ms actividad fsica de lo habitual, etc. Antes de iniciarse el viaje hay que asegurarse de que la diabetes est bien controlada. Si el viaje va a ser largo, es recomendable realizar un examen mdico completo. Si fueran necesarias vacunas, es importante recibirlas unas semanas antes para evitar que posibles reacciones pudiesen afectar al control glucmico del paciente durante el viaje. Es recomendable viajar con un informe mdico en el que se diga que el paciente es diabtico, su tratamiento, alergias conocidas e incluso el material necesario para hacer un buen control de la enfermedad. En la misma lnea, resultara interesante poseer una pulsera o colgante que identificase al paciente como diabtico.

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Generalidades
Es til aprender, o llevar escritas frases bsicas como soy diabtico, necesito un mdico o necesito azcar en ingls o en el idioma del pas de destino. Si hay cambios horarios, se recomienda mantener el horario de salida durante todo el viaje y reajustar horarios la maana siguiente a la llegada al destino. Si se viaja hacia el este significa que el da se acorta, por lo que si se utiliza insulina se necesitar menos y si se viaja hacia el oeste, el da se alargar y por lo tanto se necesitar ms insulina. Durante el viaje Es importante llevar siempre como equipaje de mano, y por lo tanto no facturar, toda la medicacin y materiales necesarios (insulina, hipoglucemiantes orales, jeringuillas, lancetas, tiras reactivas, glucmetro, pilas de recambios, etc.). En los controles de seguridad de los aeropuertos puede haber restricciones al equipaje de mano (jeringuillas, agujas, restriccin en el volumen de lquidos, etc.) que habr que tener en cuenta. Para evitar problemas en los controles, por lo tanto, se recomienda tener a mano informacin mdica que justifique que lo que llevamos a bordo es la medicacin, material y equipo necesarios para nuestra enfermedad. Por lo general, no son necesarios contenedores especiales para el transporte de la insulina; los rayos X de los controles aeroportuarios no la daan, aunque s que habr que evitar golpes y no exponerla a temperaturas extremas. En las bodegas de los aviones se pueden alcanzar temperaturas tan bajas que la insulina resultara daada. En la guantera o en el maletero de un coche se pueden alcanzar ms de 40C. Si es necesario inyectar insulina durante un vuelo, es importante tener cuidado de no inyectar aire en el vial. En la cabina del avin, las diferencias de presin pueden hacer que el mbolo de la jeringuilla vare su posicin, por lo que la medida de insulina puede no ser la adecuada. Es tambin fundamental llevar siempre algn alimento encima: fruta, zumos, caramelos, etc., y en el caso de utilizar insulina, llevar tambin glucagn por si sobreviniese una hipoglucemia. Si viaja acompaado, es muy til asegurarse de que el compaero de viaje conoce cmo inyectar insulina o glucagn, que sabe reconocer sntomas de hipoglucemia, que es capaz de realizar un test de glucemia, etc. En viajes largos, habr que procurar caminar cada 2 3 horas de viaje o, si esto no es posible, ejercitar las piernas subindolas y bajndolas regularmente. Si viaja conduciendo, ante cualquier sntoma de hipoglucemia que se presente (cansancio, nerviosismo, sudoracin, etc.), pare.

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Generalidades
En el destino Sea el tipo de diabetes que sea, lo importante ser mantener la glucemia controlada en todo momento, por lo que la realizacin de medidas de glucemia debera ser similar a la realizada de forma habitual. Es tambin importante comprobar la glucemia tan pronto como se llegue al destino. En caso de vuelos largos, el jet lag puede dificultar el grado de concienciacin que el paciente tiene sobre su control glucmico. La ropa y el calzado utilizado tendrn que ser cmodos y acordes al clima y a las actividades que se vayan a realizar. No es recomendable caminar descalzo y habr que revisar los pies cada da buscando ampollas, cortes, hinchazn, araazos... Al menor signo de infeccin o inflamacin, habra que avisar a un mdico. En el destino, es tambin importante vigilar la comida y la bebida y habr que evitar alimentos que pudiesen ser pesados o que pudieran afectar al sistema gastrointestinal (nuseas, vmitos, diarrea) y, por lo tanto, afectar a nuestro control glucmico.

Realizando una planificacin cuidadosa y siguiendo unos consejos bsicos se puede disfrutar de un viaje y unas vacaciones sin el menor tipo de problemas a pesar de la diabetes.

En caso de viajes largos en avin, es importante consultar con el especialista, enfermera o dietista, la mejor manera de ajustar comidas y horarios, especialmente si se utiliza insulina. Es recomendable mantener el reloj en la hora local y tomar las comidas y la medicacin segn esta. Una vez en el destino, se reajustaran los horarios a partir de la maana despus de la llegada. Se deber preparar todo el material y medicacin necesarios para cubrir todos los das de vacaciones ms algunos das extra por si se retrasara la vuelta. Algunos especialistas recomiendan llevar el doble de la cantidad habitualmente necesaria tanto de medicacin como de materiales para realizar autoanlisis.

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Generalidades
2.12. Falsos mitos
A continuacin se recogen una recopilacin de falsas creencias con respecto a la diabetes. Sobre generalidades Tener los niveles de glucosa un poco elevados no significa que se sea diabtico: la diabetes se diagnostica en base a unos niveles determinados de glucosa en sangre (126 mg/dl en ayunas o ms de dos lecturas por encima de 200 mg/dl en cualquier momento del da), por lo que si se superan, se ser diabtico. No existe una diabetes lmite o se es diabtico, pero poco. Si no se utiliza medicacin no se es diabtico: ser diabtico no depende del uso de medicacin. Una vez diagnosticada, la diabetes necesitar un tratamiento acorde. As, inicialmente, en DM tipo 2 con dieta y ejercicio se podrn controlar los niveles de glucemia, pero ms adelante se necesitarn antidiabticos orales o incluso insulina. La DM tipo 2 no es una enfermedad seria: esta es una concepcin peligrosa ya que hace que los pacientes estn despreocupados por su enfermedad. No hay diabetes leves o diabetes graves, diabetes buenas o malas, sino que habr diabetes mejor o peor controladas. Un nivel elevado de glucosa en sangre conlleva una serie de riesgos a medio-largo plazo que pueden ser graves. En Estados Unidos la diabetes causa ms muertes que el sida y el cncer de mama juntos, siendo las compli caciones cardiovasculares las principales responsables de estas muertes (2 de cada 3 diabticos sufren ataques al corazn o derrames cerebrales). La mejor manera de juzgar si los niveles de glucosa en sangre estn bien es por el modo en el que el paciente se encuentra: la DM tipo 2 en sus etapas iniciales suele ser asintomtica y, por otro lado, algunos pacientes diabticos pueden no presentar ningn tipo de sntoma cuando la glucemia est alta o baja. En otras personas no hay una sintomatologa clara. As que el mejor mtodo para comprobar los niveles de glucosa en sangre es mediante la toma de una muestra y la realizacin de una determinacin analtica. La diabetes es una enfermedad hereditaria: no todo el mundo que tiene diabetes la ha heredado de algn familiar. El riesgo de padecer diabetes, sobre todo DM tipo 2, es heredable (sobre todo si hay familiares de primer grado diabticos), pero hay otros muchos factores medioambientales implicados que desempean un papel muy importante. Si hay sobrepeso u obesidad se desarrollar DM tipo 2: el exceso de peso es un factor de riesgo, pero no es suficiente. La historia familiar, la raza o la edad tambin son importantes. La mayora de la gente con sobrepeso nunca desarrollarn DM tipo 2 y hay muchas personas con DM tipo 2 que tienen un peso normal.

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Generalidades
Los diabticos no pueden practicar deporte: la prctica de deporte ayuda a evitar complicaciones asociadas a la diabetes y es una de las principales recomendaciones que se le hace a cualquier diabtico. Eso s, la prctica de deporte de forma intensiva o profesional necesitar de un plan de control especial (alimentacin antes, durante y despus de la prctica del ejercicio; controles de glucemia; cuidado de los pies; etc.). Sirva de ejemplo Billy Jean King, una de las mejores tenistas de la historia, que con Diabetes Mellitus tipo 1 consigui 12 ttulos individuales de Grand Slam y 14 en dobles; adems fue capaz de vencer a Bobby Riggs en la llamada Batalla de los sexos.

Sobre la dieta Tomar mucho azcar o dulces provoca diabetes: el azcar o los dulces pueden contribuir a la ganancia de peso, que s que puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de DM tipo 2 (pero no el nico). Una persona no se vuelve diabtica por tomar mucho azcar. Los diabticos no pueden tomar dulces o azcar: evidentemente los dulces o el azcar elevan los niveles de glucosa en sangre, pero la ingesta de carbohidratos es fundamental; por ejemplo, prcticamente toda la energa que consume el cerebro procede de la glucosa para cualquier persona, incluidos los diabticos. Dentro de un plan diettico adecuado, una persona diabtica podr tomar dulces, chocolate, etc. La diabetes se puede curar con dieta: la diabetes es una enfermedad progresiva. La dieta permite mantener los niveles de glucemia pero no evita su progresin. Para controlar de forma efectiva la diabetes, adems de una dieta saludable se necesitar de ejercicio y de medicacin. La dieta de un diabtico es montona y aburrida: si el diabtico no tiene sobrepeso, la alimentacin podr ser tan variada como la de cualquier otra persona. La dieta de un diabtico tendr que ser saludable, es decir, baja en grasas, sal y azcares simples, con alimentos como el pan, la pasta, frutas y verduras. No existen alimentos prohibidos (pan, legumbres, uva, meln, pltano, etc.), aunque no se podrn tomar de forma ilimitada. Si hay sobrepeso, la restriccin calrica s que impondr una serie de limitaciones que podran hacer la dieta algo ms aburrida pero en ningn caso montona o limitada a unos pocos alimentos debido a la enfermedad.

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Generalidades
El diabtico deber sustituir el azcar por sacarina y emplear alimentos aptos para diabticos: como se ha sealado, la dieta de una persona diabtica est compuesta por los mismos alimentos que la dieta de una persona que no padece la enfermedad. Los alimentos para diabticos tambin contienen azcares, por lo general tienen un contenido calrico importante, suelen ser productos ms caros y pueden tener efecto laxante si se consumen en cantidades elevadas. Una vez se inicia el tratamiento con antidiabticos orales o si se utiliza insulina ya no hay necesidad de preocuparse por la dieta: ni los antidiabticos orales ni la insulina sustituyen a una dieta adecuada. Es decir, no se podr comer todo aquello que se desee porque se emplea medicacin. El tratamiento farmacolgico ser mucho ms eficaz si est combinado con una dieta adecuada y con actividad fsica moderada.

Sobre el tratamiento La medicacin de la diabetes puede modificarse en funcin de la cantidad de comida: es decir, si se va a comer ms, se sube la dosis de medicacin. Esto es totalmente incorrecto, la medicacin se modificar nicamente en funcin de los resultados analticos observados. La insulina causa ceguera: la ceguera es una complicacin a largo plazo consecuencia de un control inadecuado de la diabetes, pero no es una reaccin o es causada por el uso de insulina. Cuando el rgimen teraputico de la DM tipo 2 incorpora insulina, significa el fracaso en el control de la enfermedad: la DM tipo 2 es una enfermedad progresiva, al principio de ser diagnosticada, la glucemia puede controlarse con dieta y ejercicio, ms adelante se necesitarn antidiabticos orales, y si el control no es suficiente, se necesitar del empleo de insulina. Pero nada de esto sera significativo de un fracaso en el control de la enfermedad.

Sobre las complicaciones Cuando sobreviene una hipoglucemia se puede comer todo el dulce que se desee: para tratar una hipoglucemia son casi siempre suficientes 1520 g de azcar; la ingesta de mayores cantidades puede provocar dificultades posteriores. Si se controla bien la glucemia no hay por qu preocuparse de la presin arterial o del peso: la hipertensin, el tabaco, niveles elevados de colesterol y el exceso de peso multiplican el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, que ya de por s tiene asociadas la diabetes. El valor de glucemia en ayunas es indicativo del buen control de la enfermedad: un buen control implica mantener glucemias normales a lo largo de todo el da y no solo en la maana.

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Generalidades
Todos los diabticos acaban con ceguera: la ceguera es una complicacin a largo plazo de la diabetes, pero si se controla adecuadamente, junto con un buen control de la presin arterial, del peso, la prctica de ejercicio fsico y el abandono del consumo de tabaco, se podr llegar a evitar. Los diabticos estn ms predispuestos a resfriarse o a contraer enfermedades infecciosas: no es que haya mayor predisposicin, lo que s que se toman son ms precauciones, ya que cualquier infeccin en un paciente diabtico interfiere en el control de la glucemia y en diabticos tipo 1 aumentan el riesgo de cetoacidosis. Por eso se aconseja que, por ejemplo, los diabticos se vacunen frente a la gripe. La insulina causa impotencia: algunos hombres diabticos pueden desarrollar impotencia o disfuncin erctil debido a la neuropata consecuencia de muchos aos de evolucin de la enfermedad, pero no por causa de la insulina. El farmacutico puede desempear un papel fundamental en la desmitificacin de la enfermedad. Detectar carencias o informaciones errneas, y ofrecer la informacin ms adecuada, es una tarea ms del farmacutico.

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Paciente diabtico polimedicado

Polimedicado
Mara Jess Rodrguez Farmacutica comunitaria de Madrid y presidenta de SEFAC La polimedicacin o polifarmacia es un trmino que se utiliza para describir el uso simultneo de varios frmacos por una misma persona.

Segn distintas fuentes, ese nmero puede ser distinto, considerando que poli se refiere a ms de uno, pero en general se establece un mnimo de entre 4 5, teniendo en cuenta los medicamentos utilizados por cualquier va de administracin (oral, tpica, rectal, inhalada, parenteral, etc.) y tambin aquellos productos que se toman para automedicacin o como actuacin de una indicacin farmacutica, incluyendo plantas medicinales, medicamentos que no requieren prescripcin mdica para su dispensacin (EFP), etc. En ocasiones se emplea el trmino para aquellas situaciones en las que se utiliza un mayor nmero de frmacos de los que estn clnicamente indicados o cuando el tratamiento incluye al menos un medicamento innecesario. Aqu vamos a usar la primera acepcin del trmino, considerando que la Diabetes Mellitus, as como otras enfermedades crnicas (especialmente el sndrome metablico), implica la administracin simultnea y de forma prolongada de diferentes medicamentos cuya utilizacin est clnicamente justificada. A esto hay que sumar la aparicin de comorbilidades asociadas que necesitan a su vez tratamiento. La comorbilidad favorece la polimedicacin, y esta, a su vez, las interacciones, las reacciones adversas y los problemas de incumplimiento teraputico. El papel del farmacutico en estos casos es fundamental. Controlar los problemas relacionados con los medicamentos que pueden, en consecuencia, derivar a una falta de necesidad, efectividad o seguridad de cada medicamento utilizado, va a ayudar al paciente a conseguir los resultados esperados de su tratamiento impidiendo o previniendo la aparicin de resultados negativos asociados al mismo. La educacin sanitaria y la informacin son tambin esenciales. Entender por qu se toma cada medicamento ayuda a evitar abandonos e incrementa la adherencia; saber cmo y cundo tomarlos va a facilitar su utilizacin, etc.

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3.1. Causas de la polifarmacia
Existen muchos factores que son causa de la existencia de polimedicacin en un paciente, entre ellas cabe destacar: Intervencin de mltiples prescriptores: los pacientes diabticos acuden con frecuencia a distintos especialistas, adems del endocrino y su mdico de Atencin Primaria, debido a la aparicin de patologas asociadas. Esto provoca que se le prescriban distintos frmacos que se van sumando, sin que haya a veces una supervisin general que controle la posible aparicin de problemas relacionados con la medicacin, los cuales impiden la obtencin de los resultados esperados, o provocan la aparicin de resultados negativos asociados al tratamiento. La edad: el envejecimiento de la poblacin lleva asociado la aparicin de un mayor nmero de enfermedades crnicas, entre ellas la DM, y por lo tanto un mayor consumo de medicamentos. El problema de la polimedicacin es especialmente frecuente y preocupante en ancianos. El tratamiento de estos pacientes diabticos requiere unas consideraciones especiales y debe tenerse en cuenta los aos que tienen, la expectativa de vida, la presencia de comorbilidades asociadas, la capacidad cognitiva, las condiciones y estilo de vida, la severidad de trastornos vasculares, etc. Otro factor a tener en cuenta en este sector de la poblacin es el hecho de que la respuesta farmacolgica es diferente frente a la observada en personas de menor edad, y que los cambios en la farmacocintica y en la farmacodinamia pueden traer como consecuencia un aumento de la aparicin de reacciones adversas al medicamento (RAM), as como del nmero de interacciones entre frmacos, entre otros efectos. Terapias combinadas: existen numerosas guas clnicas prcticas, paneles de expertos, etc., con variedad de recomendaciones sobre el uso de asociaciones, que basadas en el efecto sinrgico de los diferentes mecanismos de accin, incrementan la efectividad de los tratamientos. De esta forma el tratamiento de DM puede estar basado en dos o tres frmacos o incluso a veces ms. Adems existen consensos en la limitacin de los valores de ciertos parmetros biolgicos, que han de considerarse en el paciente polimedicado. Factores psicosociales: demanda de medicacin por parte del paciente o sus familiares sin atender a que la farmacoterapia no es a veces la mejor o nica opcin. Reacciones adversas a medicamentos (RAM) que pueden ser malinterpretadas como un nuevo problema de salud y tratadas con un nuevo frmaco. Hay que valorar estas situaciones en polimedicados para discernir si es un nuevo problema de salud o no, lo que requiere una revisin meticulosa de la historia farmacoteraputica del paciente y de su comportamiento en el uso de esa medicacin.

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CAUSAS DE POLIFARMACIA 1. Mltiples prescriptores 2. Edad del paciente 3. Terapias combinadas 4. Factores psicosociales 5. RAM interpretadas como nuevo problema de salud

3.2. Consecuencias de la polifarmacia

RAM La aparicin de reacciones adversas es uno de los motivos principales de incumplimiento y por lo tanto de la no consecucin del objetivo para el que ha sido prescrito el medicamento. Definidas segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como cualquier respuesta a un frmaco que sea nociva o indeseable y que se produzca en las dosis utilizadas habitualmente. Cuanto mayor es el nmero de medicamentos que se utilizan, mayor es la probabilidad de que aparezcan. Entre los antidiabticos orales (ADO) y tambin la insulina, la reaccin adversa ms frecuente es la hipoglucemia. Hay que tener especial cuidado para evitar su aparicin, dada la gravedad de sus consecuencias. Tambin son frecuentes los trastornos gastrointestinales. La asociacin con algunos frmacos puede potenciar la aparicin de estas y otras reacciones adversas, y dificulta su deteccin, ya que los sntomas pueden ser causados por varios medicamentos. Interacciones Una interaccin entre medicamentos supone la alteracin del efecto de un frmaco como consecuencia de la accin de otro. El resultado de la interaccin puede ser sinrgico, potenciador o antagonista. Una de las consecuencias de la polimedicacin es la aparicin de interacciones, ms frecuente, lgicamente, cuanto mayor es el nmero de frmacos utilizados de forma concomitante. Aunque a veces al revisar un determinado tratamiento es posible detectar un gran nmero de interacciones potenciales, luego se reducen cuando se estudia su significacin clnica. La valoracin de este hecho es importante puesto que en polimedicados el riesgo de aparicin de interacciones es elevado aunque luego en la prctica no todas aparecen o su significacin clnica es baja y no va a hacer necesaria una intervencin.

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Este tema ya se ha visto exhaustivamente en captulos anteriores as como en las Guas prcticas de Dispensacin y Seguimiento Farmacoteraputico, pero no queremos dejar de nombrar algunos medicamentos que pueden afectar el nivel de glucosa en sangre, teniendo un efecto hipo o hiperglucemiante, y por tanto es fundamental conocer sus efectos para ajustar el tratamiento antidiabtico habitual. Frmacos con accin hipoglucemiante: AAS, clofibrato, ciproheptadina, etanol, guanetidina, haloperidol, imao, oxitetraciclinas, propranolol, esteroides anabolizantes, anticoagulantes orales, metotrexato, etc. Frmacos con accin hiperglucemiante: Acetazolamida, adrenalina, ac. etacrnico, ac. nalidxico, ac. nicotnico, antidepresivos tricclicos, carbonato de litio, diazxido, tiazidas, estrgenos, fenotiazidas, furosemida, glucagn, glucocorticoides, heparina, indometacina, morfina, nitrofurantona, reserpina, -agonistas, etc.

Posibles duplicidades El riesgo de que existan duplicidades en pacientes polimedicados es alto. La existencia de genricos y de medicamentos de marca de un mismo principio activo, as como la visita a distintos mdicos prescriptores, incrementa este riesgo si no hay nadie que supervise de forma regular este rgimen teraputico. Tambin puede existir un uso de medicamentos inadecuados o innecesarios por las mismas razones. Descenso de la adherencia al tratamiento La adherencia disminuye segn va creciendo el nmero de frmacos utilizados en un tratamiento para controlar el nivel glucmico y para tratar las patologas asociadas a la diabetes como son otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensin arterial, dislipemia, etc.). Un mayor nmero de frmacos incrementa la posibilidad de la aparicin de efectos secundarios y estos son una de las razones por las que se abandona o no se cumple correctamente un tratamiento.

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El hecho de que los pacientes con diabetes tiendan a ser cada vez mayores, estn en tratamiento preventivo y sean asintomticos tambin incrementa la falta de adherencia. El no percibir la mejora de un sntoma determinado cuando se toman medicamentos de forma preventiva hace que se abandone el tratamiento. Hay otras consecuencias directamente relacionadas como son el aumento de visitas a urgencias y de ingresos hospitalarios, el incremento de costes que esto produce y en general el descenso de la calidad de vida del paciente.

CONSECUENCIAS DE POLIFARMACIA 1. Aparicin de PRM y en consecuencia RNM - Reacciones adversas - Interacciones - Duplicidades - Descenso de la adherencia: incumplimiento 2. Incremento hospitalizaciones y visitas a urgencias 3. Descenso de la calidad de vida 4. Incremento de los costes econmicos

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3.3. Cumplimiento teraputico o adherencia al tratamiento
Vamos a ver con un poco ms de profundidad una de las consecuencias de la polimedicacin y que a su vez es una de las principales causas de fracaso teraputico. Aunque ambos trminos no son sinnimos, se tiende a utilizarlos indistintamente.

El cumplimiento cuantifica nicamente el grado de respuesta a la prescripcin realizada, mientras que adherencia pretende llegar ms lejos al resaltar una participacin activa del paciente y supone un compromiso entre el equipo sanitario y este en la adopcin de la terapia y en el posterior cumplimiento de la prescripcin.

La DM es una enfermedad crnica que requiere seguir de una forma constante una serie de medidas dietticas y de ejercicio, as como un tratamiento farmacolgico. Como en otras enfermedades crnicas, la falta de un adecuado cumplimiento teraputico es un problema importante; se calcula que la falta de adherencia al tratamiento es del 50%. La efectividad de un medicamento en el control de una enfermedad depende de la eficacia del frmaco prescrito, pero tambin, de forma muy importante, del cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Se define cumplimiento teraputico como el grado de similitud entre la prescripcin del mdico y el comportamiento real del paciente. En general, al hablar de incumplimiento se est haciendo referencia a un menor consumo o incluso al abandono del tratamiento, pero tambin existe el hipercumplimiento, por abuso de un frmaco determinado. Las principales consecuencias de un mal cumplimiento son la menor eficacia del tratamiento, lo que conlleva un aumento de morbimortalidad y el aumento de la inseguridad del mismo por toxicidad. El incumplimiento puede ser intencional o no intencional. El primero es el ms frecuente y supone el 75% del total de los casos. Se debe a razones como la creencia de que la medicacin es excesiva, la aparicin de reacciones adversas, la falta de evidencia subjetiva de mejora o de curacin. En el caso de incumplimiento no intencional se pueden mencionar causas como el olvido, errores o confusiones, dificultad o complejidad en el manejo del frmaco, etc.

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ENTRE LOS FACTORES qUE INFLUyEN EN EL CUMPLIMIENTO TERAPUTICO CABE DESTACAR:
- Vinculados al paciente: sexo, edad, nivel cultural y socioeconmico, entorno familiar, personalidad, creencias, grado de comprensin de la enfermedad, situacin fsica (prdida de habilidades cognitivas, sensoriales o fsicas), etc. - Relativos al tratamiento: posologa, duracin del tratamiento, forma farmacutica y va de administracin del medicamento, aparicin de reacciones adversas, nmero de medicamentos utilizados, manejo complejo, etc. - Relacionados con la enfermedad: existe una mayor adherencia en enfermedades agudas, al presentar sintomatologa que hace mayor su percepcin por parte del paciente. Por el contrario, patologas asintomticas o usos preventivos de la medicacin, donde la percepcin es menor, contribuyen a un mayor incumplimiento, as como las enfermedades crnicas y las pluripatologas. En estos casos la contribucin del farmacutico es importante concienciando al enfermo de la necesidad de mantener el cumplimiento para conseguir alcanzar el objetivo establecido por el mdico.

De estos factores hay que destacar la edad como uno de los ms importantes, dado el incremento de la esperanza de vida y la cronificacin de muchas enfermedades, que est llevando a que existan muchos ancianos que estn polimedicados, es decir, a mayor edad, mayor probabilidad de enfermedades crnicas y por tanto de polimedicacin. Adems, en personas ancianas, los errores en el proceso de uso de los medicamentos, los olvidos, etc., pueden aparecer con mayor frecuencia. Estudios clnicos realizados demuestran que en pacientes con DM tipo 2, el cumplimiento teraputico mejoraba cuando el frmaco se tomaba en una nica dosis diaria. Estos estudios se realizaron con sulfonilureas, metformina e inhibidores de glucosidasas y muestran que el mejor cumplimiento teraputico va asociado a un mejor control glucmico. La simplificacin de los regmenes teraputicos puede ser por tanto un arma importante para mejorar el cumplimiento y de esta manera influir positivamente en el control de la enfermedad.

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Otros factores importantes en la adherencia son los efectos adversos asociados a algunos frmacos y los episodios de hipoglucemia. La eleccin de medicamentos con mejor tolerancia y con menor riesgo de hipoglucemia mejorar el cumplimiento y por lo tanto el control glucmico. Cuando se habla adems de pacientes diabticos (o cualquier otra clase de pacientes crnicos) polimedicados, se ha visto que la adherencia disminuye segn se incrementa el nmero de medicamentos prescritos. Mejora del cumplimiento El farmacutico, por su accesibilidad y su conocimiento del medicamento, es clave a la hora de potenciar la adherencia al tratamiento, reforzando la informacin personalizada del medicamento (IPM) o de la enfermedad y la educacin sanitaria al paciente ofrecida por el mdico y/o personal de enfermera. La prevencin, deteccin y abordaje de la falta de adherencia no son exclusivas de ninguna categora profesional sanitaria determinada; por el contrario, solo la colaboracin entre todos va a permitir abordar este problema con eficacia.

Cualquier intervencin en este sentido debe de tener en cuenta una serie de cuestiones: - Motivar al paciente, darle apoyo y no culpabilizarle o hacer recaer sobre l toda la responsabilidad. - Individualizar: hay que conocer las caractersticas del paciente concreto, para adecuar en cada caso las estrategias ms convenientes. - Establecer unos vnculos de confianza con el paciente; cuando estos existen va a haber una menor tasa de incumplimiento. - Intervenir de la forma ms sencilla posible.

Un buen conocimiento de la enfermedad por parte del paciente y los beneficios que la medicacin le puede proporcionar aumentan considerablemente el grado de cumplimiento, por lo que es importante la educacin sanitaria y la informacin tanto verbal como escrita. Otra de las aportaciones importantes del farmacutico para ayudar al cumplimiento es la preparacin de sistemas personalizados de dosificacin (SPD). Utilizados sobre todo en pacientes ancianos polimedicados, pero tiles en todos los casos en que haya dificultad para cumplir el tratamiento.

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Para valorar el grado de cumplimiento y por tanto la ayuda que necesita un paciente, se pueden emplear mtodos directos (determinacin de niveles del frmaco en sangre) o indirectos, que son los de utilidad en la farmacia, como el recuento de la medicacin sobrante, el control de las dispensaciones o la entrevista personalizada. La realizacin de pruebas como el test de Morisky-Green y test de Haynes-Sackett son ejemplos de herramientas muy tiles para hacer esta valoracin en una entrevista personalizada.

TEST DE MORISKy-GREEN: se realizan 4 preguntas 1. Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? 2. Toma los medicamentos a las horas indicadas? 3. Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos? 4. Si alguna vez le sientan mal, deja de tomar la medicacin? Para considerar una buena adherencia, las respuestas a todas las preguntas deben ser correctas.

TEST DE HAyNES-SACKETT: se realiza la siguiente pregunta: La mayora de la gente tiene dificultad en tomar comprimidos, tiene usted dificultad en tomar los suyos? Si la respuesta es afirmativa, se solicita al paciente el nmero medio de comprimidos olvidados en un perodo de tiempo, y se determina el porcentaje con respecto al nmero de comprimidos indicado. Se considera buena adherencia cuando el paciente declara haber tomado una cantidad de comprimidos > 80% y < 110% de los prescritos.

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3.4. Polifarmacia en Diabetes Mellitus
El propio tratamiento de la enfermedad, en el caso de la DM tipo 2, implica el uso de varios medicamentos asociados cuando falla la monoterapia. Las asociaciones ms utilizadas son las siguientes, aunque a veces se incluye un tercer medicamento: Sulfonilurea + metformina Sulfonilurea + glitazona Repaglinida + metformina Antidiabtico oral + insulina Las complicaciones crnicas asociadas a la hiperglucemia (macrovasculares o microvasculares) llevan asociadas la utilizacin de otro gran nmero de medicamentos para prevenirlas o impedir su avance. As, la hipertensin arterial (HTA), las dislipemias, las nefropatas, etc., precisan cada una de ellas de uno o ms medicamentos para su control. Tambin el tratamiento de otras patologas asociadas a la DM como el hipotiroidismo o la osteoporosis acaban haciendo que el nmero de medicamentos necesarios sea muy significativo.

FACTORES QUE CONTRIBUyEN A LA POLIFARMACIA EN PACIENTES DIABTICOS Necesidad de control glucmico estricto que requiere uso de varios frmacos concomitantes.

El control de la tensin arterial en el paciente diabtico es primordial, ya que la hipertensin aumenta la mortalidad cardiovascular por cardiopata isqumica e ictus y acelera la microangiopata, en especial la neuropata. Se recomienda un objetivo de control de la PA < 130/80 mmHg, lo que habitualmente conlleva el uso de varios frmacos antihipertensivos asociados. De eleccin son los IECAS y los ARAII. Los pacientes con Diabetes Mellitus tienen una prevalencia aumentada de dislipemia, con el consiguiente riesgo cardiovascular. Su tratamiento est centrado sobre todo en la reduccin del colesterol LDL (< 100 mg/dl), y se emplean fundamentalmente estatinas, en concreto simvastatina y atorvastatina, que disminuyen tambin los valores de triglicridos (aumentados en DM tipo 2).

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Polimedicado
La agregacin plaquetaria est aumentada y la capacidad fibrinoltica disminuida en los pacientes diabticos. Se recomienda el uso de AAS a dosis bajas (100 mg) y en caso de pacientes intolerantes a este frmaco se utiliza clopidogrel. La obesidad es el principal factor de riesgo para DM tipo 2. La obesidad abdominal en concreto se asocia a una morbimortalidad ms elevada. Produce un aumento de triglicridos, glucosa e insulina circulantes que caracterizan el denominado sndrome metablico, factor de riesgo a su vez de DM y enfermedad cardiovascular. Aunque el tratamiento es fundamentalmente el cambio en el estilo de vida, se puede utilizar el orlistat en determinados casos. La DM es uno de los principales factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular, por lo que es muy importante un buen control glucmico para prevenirla. Los factores de riesgo relacionados con los problemas cardiovasculares se deben tratar de forma ms exhaustiva en los pacientes diabticos (dislipemias, obesidad, HTA y alteraciones de la coagulacin). El abordaje teraputico debe ser por lo tanto multifactorial. Las complicaciones microvasculares de la diabetes requieren un control estricto de la glucemia y pueden requerir tratamientos especficos para las consecuencias derivadas de su evolucin. Todo ello contribuye a que el paciente diabtico sea un paciente polimedicado. Papel del farmacutico Ya se ha ido apuntando a lo largo de este captulo el importante papel que tiene el farmacutico en relacin al paciente diabtico polimedicado: Informndole sobre su enfermedad y el tipo de tratamiento que tiene establecido, cul es la indicacin y para qu sirve cada medicamento (IPM), asegurndonos de que el paciente conoce cul es el rgimen teraputico (dosis, pauta, duracin), explicando cmo debe ser el correcto proceso de uso del medicamento (administracin, manipulacin, conservacin, etc.), o informando de los posibles efectos adversos. Por supuesto, debemos incluir en este apartado de informacin al paciente, la educacin diabetolgica. Todo lo que sea ayudar al paciente a conocer y gestionar mejor su patologa y su tratamiento va a contribuir a que se obtengan unos mejores resultados de la medicacin. Detectando la aparicin de problemas relacionados con la medicacin y en su caso realizando una intervencin farmacutica, derivando al mdico si es necesario, para evitar o prevenir la aparicin de resultados negativos asociados al tratamiento.

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Polimedicado
Utilizando estrategias que mejoren el uso de los medicamentos y por tanto consiguiendo una mayor seguridad y eficacia del tratamiento. Esto debe hacerse siempre, pero en el caso de pacientes polimedicados con mayor motivo, pues se trata siempre de tratamientos ms complejos. Algunas de estas estrategias son: En caso de detectar una falta de adherencia, analizar las causas y determinar el tipo de incumplidor que es el paciente. Buscar la alianza teraputica con el paciente de forma que consigamos un compromiso por su parte y la asuncin de responsabilidad sobre su propia salud. Establecer objetivos teraputicos que sean asumibles por el paciente. Adaptar la informacin y la pauta al perfil caracterstico de cada persona. Establecer un esquema individualizado para el paciente segn su estilo de vida, horarios, etc. Adaptar el envasado y etiquetado del medicamento, por ejemplo con el uso de pictogramas en el cartonaje. Transmitir la informacin por escrito, utilizando un registro que mejore la comprensin. Entrenar al paciente para la utilizacin de formas farmacuticas complejas.

Evitar dispensaciones para perodos muy largos. Implantar SPD. Abordar la comorbilidad que pueda darse.

En este sentido, unificando todas estas y otras posibles actuaciones, el papel ms importante que puede jugar el farmacutico de cara al paciente y a su tratamiento es el de realizar el Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico (SFT). En este Servicio, el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos, identificando problemas relacionados con la medicacin que pueden llevar a un resultado negativo de la medicacin. Necesidad, efectividad y seguridad deben quedar establecidas para cada medicamento utilizado. Los pacientes diabticos, por su prevalencia y por tratarse de pacientes con polimedicacin, pluripatologas y factores de riesgo asociado, son los candidatos que ms pueden beneficiarse del SFT ofrecido por el farmacutico. El objetivo de una revisin sistemtica de los tratamientos es conseguir mejorar los resultados para los cuales han sido prescritos.

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Polimedicado
Para ello, hay que comprobar, entre otros, los siguientes aspectos: La adherencia o cumplimiento del tratamiento. Detectar y evitar duplicidades. Detectar alergias a medicamentos y principios activos. Comprobar que sea correcto el proceso de uso del tratamiento (rgimen posolgico, la administracin del tratamiento y su duracin) en funcin de las caractersticas de los pacientes (ancianos, nios, embarazadas, insuficiencia renal, etc.). Valorar la posible falta de seguridad y efectividad del tratamiento, comprobando interacciones entre medicamentos o la aparicin de posibles reacciones adversas.

Identificar condiciones que impidan la dispensacin de medicamentos (contraindicaciones, situaciones especiales, etc.).

En resumen, el papel que juega el farmacutico sobre el paciente diabtico polimedicado es fundamental para conseguir el control de la glucemia y la prevencin de la aparicin de las complicaciones que se derivan de esta.

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Comunicacin
Flor lvarez de Toledo Ex-farmacutica comunitaria de Oviedo (Asturias), 2. presidenta de la Fundacin Pharmaceutical Care Espaa

Comunicacin con el paciente diabtico

La comunicacin con los pacientes es una cuestin clave para obtener un resultado efectivo de la intervencin, siendo esta la actuacin profesional que caracteriza y da valor a todos los procedimientos de Atencin Farmacutica (AF). La comunicacin, que siempre es un proceso bidireccional, tiene lugar, en nuestro caso, entre paciente y farmacutico a lo largo de una conversacin o entrevista, dentro de un entorno diferente segn sea el Servicio de AF que estemos prestando (Dispensacin de inicio, de continuacin, Indicacin Farmacutica o visita de SFT). Los condicionantes de cada uno de estos Servicios darn ms relevancia a una u otra direccin en la entrevista en curso, exigiendo diferentes habilidades si tratamos de obtener informacin de los pacientes o si pretendemos transmitir contenidos que sean aceptados por ellos. En las entrevistas, la comunicacin tiene una doble finalidad, que podemos denominar a y b:
Objetivo Comunicacin Tipo a Obtener informacin Contenido Datos clnicos Utilizacin de medicamentos Creencias/ conocimientos Medicamentos - Pautas de utilizacin - Signos inseguridad - Signos efectividad - Mecanismos de accin Valoracin de otros profesionales Valoracin de otros factores de riesgo - Tabaco - Peso - Ejercicio Forma Breve Discreta Registrable Caractersticas Precisin Veracidad

Comunicacin Tipo b

Modificar: - Conocimientos - Actitudes - Actuaciones

Oral y escrita Comprobando comprensin y asentimiento Registrable

Autoridad profesional Responsabilidad sobre resultado

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Comunicacin
a) Comunicacin para obtener informacin del paciente sobre la percepcin de su enfermedad, la utilizacin de sus medicamentos, los resultados de las exploraciones clnicas o las visitas a otros profesionales sanitarios. Esta parte de la entrevista debe estar lo ms alejada posible de lo que comnmente entendemos por interrogatorio. b) Comunicacin para conseguir modificaciones en el paciente en relacin al conocimiento de los medicamentos y la enfermedad, en el proceso de uso de los medicamentos utilizados, en algunos hbitos de vida, o en la utilizacin de productos sanitarios. A su vez, esta parte de la entrevista debe realizarse ms en clave de empata, convencimiento y persuasin, que de orden autoritaria. Cuando la intervencin farmacutica atae a la modificacin de la utilizacin de medicamentos de prescripcin mdica es imprescindible tambin conseguir una comunicacin efectiva con el mdico del paciente. Cuando la modificacin que se pretende afecta a determinados hbitos o manipulacin de productos sanitarios que puede ser afrontada en las consultas de enfermera con programas especficos para pacientes diabticos, tambin es necesaria la comunicacin efectiva con el enfermero/a del paciente. Desde un punto de vista prctico, podemos tener previstos y clasificados los tipos de pacientes diabticos que van a demandar nuestros servicios para organizar la oferta de Servicios de AF ms eficazmente. Las necesidades de Servicio de AF en una mujer de 32 aos recin diagnosticada y en tratamiento con insulina difieren mucho de las de un varn de 61 aos, hipertenso, en tratamiento reciente con antidiabticos orales; a su vez, la calidad e intensidad de la comunicacin, como se ha dicho antes, est condicionada por el tipo de Servicio que estemos realizando. Siendo la diabetes una enfermedad cuyo tratamiento farmacolgico es solo una parte de la teraputica necesaria, debemos entender y atender en nuestras entrevistas a los otros condicionantes del tratamiento relacionados con la educacin sanitaria, el rgimen de alimentacin y el ejercicio fsico, sin olvidar que nuestro fin propio es conseguir el mejor resultado posible de los medicamentos en uso. En el Servicio de Dispensacin, y especficamente de un tratamiento de inicio, posiblemente no podemos pretender mayor objetivo que la transmisin de informacin correcta y el cribaje de errores en el proceso de uso de medicamentos. No obstante, en las consultas del Servicio de Indicacin Farmacutica, en la dispensacin repetida o de tratamientos de continuacin y, sobre todo, en las visitas de los pacientes incluidos en el Servicio de SFT, es ms fcil conseguir resultados en salud, relacionados con algunos objetivos de educacin sanitaria, de modificacin de conocimientos o de modificacin del proceso de uso de medicamentos.

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Comunicacin
Servicio de Dispensacin Dispensacin de tratamientos de inicio, es la primera vez que el paciente va a utilizar el medicamento Insulinas En nuestro pas, el inicio de tratamiento con insulina casi siempre va a estar precedido por una informacin completa al paciente por parte del mdico y el equipo de enfermera. A pesar de ello, el farmacutico, ante una receta en la que se prescribe insulina y de la que se comprueba que es el primer envase que el paciente adquiere, es imprescindible que compruebe: - La existencia de DM u otra enfermedad/sndrome que requiera insulina. - Que se conoce la utilizacin correcta del dispositivo de administracin. - Que la dosis pautada es la dosis entendida. - Que se conocen los sntomas de hipoglucemia e hiperglucemia. - Que se conoce el modo de conservacin y la necesidad de disponibilidad continuada. - Si el paciente va a realizar autocontrol de glucemias. - Si el paciente tiene citas para controles clnicos o analticos. - Si el paciente necesita alguna informacin adicional sobre alimentacin.

La segunda parte de la comunicacin derivar de los fallos encontrados en las comprobaciones anteriores, supliendo las carencias de informacin encontradas, dispensando con informacin personalizada de la insulina (IPM), aportando seguridad en el resultado del tratamiento y confianza en el plan de atencin establecido en el contexto sanitario del paciente. Si el paciente que inicia tratamiento con insulina es ya una persona con varios medicamentos en uso por otras causas, se beneficiar muy probablemente del Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico (SFT) que le ofertaremos.

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Comunicacin
Acarbosa (inhibidores de la glucosidasa) Muchos dibticos tipo 2 empiezan tratamiento exclusivamente con este tipo de medicamento, adems de control de peso, dieta y aumento de ejercicio fsico. Es importante advertir del riesgo de trastorno gastrointestinal si se ingieren azcares, y de que este medicamento supone el escaln teraputico inicial y suave de la enfermedad diabtica. Sulfonilureas y biguanidas Son el grupo ms numeroso en las dispensaciones de inicio de tratamiento a diabticos tipo 2. Es relevante que conozcan cmo actan para valorar bien las pautas de dosificacin y los tiempos correctos respecto a la ingesta de alimentos, as como la razn del inicio progresivo de dosis con las biguanidas para evitar efectos adversos. En estos casos de inicio de tratamiento farmacolgico oral de la diabetes se necesita reiterar la importancia del control de peso, ajuste de la dieta y realizacin de ejercicio fsico como ayudas indispensables para el xito del medicamento. Tambin ser til en esta situacin remarcar la necesidad del control analtico y su periodicidad. Meglitinidas En general, son inicios de tratamiento para conseguir la eficacia que no se ha conseguido solo con metformina o con sulfonilurea. La comunicacin en este caso debe pues: Reforzar el conocimiento de las cifras del control analtico que son objetivo prioritario en la enfermedad. Investigar el cumplimiento del tratamiento anterior que justifique la introduccin del nuevo.

Conocer si hay presencia de nuevos tratamientos que puedan ser responsables del mal control observado. Explicar sucintamente la sintomatologa compatible con la inseguridad de este grupo teraputico.

Exenatida Siempre se debe comprobar que es un tratamiento coadyuvante de un antidiabtico oral (ADO). La utilizacin de la autoinyeccin debe ser aceptada por el paciente, tambin se habr de comprobar que la puede realizar correctamente en cuanto a localizacin y tiempos respecto a la ingesta y advertir de efectos adversos gastrointestinales aunque la administracin sea inyectable. Es deseable conseguir que se entienda la diferencia de accin entre este tratamiento y los de insulina.

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Comunicacin
Dispensacin de tratamiento con cambios En estos pacientes es necesario justificar los cambios, basndose en la amplitud y diversidad que hoy existe dentro de la teraputica antidiabtica, aumentando as la confianza en conseguir la mayor adecuacin individual de su tratamiento. Cambios de dosis Los cambios de dosis en la utilizacin de insulinas son parte del aprendizaje del paciente para el autocontrol de su enfermedad cuya enseanza imparten los servicios mdicos y de enfermera. Los cambios de dosis en la teraputica oral casi siempre estn motivados por una aparente falta de control glucmico, reflejada en la analtica; por ello, siempre es necesario comprobar que haba cumplimiento en la dosificacin anterior y que no hubo interacciones significativas. Filtrados estos dos supuestos, la comunicacin versar sobre la necesidad de cumplimiento de la nueva dosis y sucesivo control analtico para comprobar efectividad. De un ADO a otro Para reforzar el cumplimiento con el nuevo medicamento es muy importante poder conocer la razn del cambio: Inefectividad por uso continuado de la sulfonilurea. Inadecuacin de la pauta posolgica a la vida del paciente. Interaccin con un nuevo medicamento de uso crnico. Aparicin de un efecto adverso no soportable para el paciente. Etctera.

Esta situacin conduce a veces a la comunicacin con el prescriptor si no nos parecen suficientes las razones del cambio que nos da el paciente y percibimos cierto riesgo de incumplimiento. De una insulina a otra La dispensacin de una nueva insulina a un paciente diabtico exige la comprobacin del manejo del nuevo dispositivo y la seguridad en la dosificacin nuevamente establecida. Se aprovechar para comprobar que se conocen los sntomas de hipoglucemia y que sabe cmo superarlos.

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Comunicacin
Dispensacin de continuacin de tratamiento Son las llamadas prescripciones de repeticin en las que, tras comprobar que no hay cambios de ningn tipo, existe la oportunidad de comunicar con el paciente sobre la efectividad y seguridad del tratamiento en uso, o las necesidades de educacin sanitaria no cubiertas. Para chequear efectividad se comprobar que el paciente conoce las cifras objetivo de las analticas y si conoce las ltimas. Para chequear seguridad se aludir a alguno de los sntomas de efectos secundarios ms prevalentes de los medicamento en uso. Para reforzar la educacin sanitaria se seleccionar solo una cuestin y se ofertar informacin escrita si as lo requieren.
Obtencin de informacin Transmisin de conocimientos Cambios de actitudes/ actuaciones

Tipo de Servicio Dispensacin de inicio Dispensacin con cambios Dispensacin de continuacin

2 2 1

3 2 2

4 3 3

Grados de dificultad en la comunicacin: 1. Bastante fcil 2. Fcil 3. Difcil 4. Bastante difcil.

Servicio de Indicacin Farmacutica En este Servicio los pacientes acuden a la farmacia a consultar por iniciativa propia y es la mejor plataforma para optimizar la comunicacin. Los pacientes vienen porque tienen tiempo en ese momento y porque tienen confianza en que les podamos resolver su problema. Estos dos condicionantes estn ausentes en la mayor parte de las dispensaciones, que se hacen con presin de tiempo y, en muchas ocasiones, sin especial confianza sobre la resolucin de problemas de salud por parte del paciente. La consulta en el Servicio de Indicacin Farmacutica se refiere a la peticin de ayuda teraputica para mejorar o solucionar los problemas de salud que los usuarios consideran leves. Por nuestra parte, en el caso de los diabticos, es una situacin adecuada para filtrar posibles sntomas de mal cuidado sanitario, como afecciones de los pies si nos demandan algo para una herida en el pie; mal control de la glucosuria si nos piden algo para prevenir la infeccin de orina, o dificultades de visin si nos piden algo para molestias oculares.

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Comunicacin
Otro grupo importante de consultas en el Servicio de Indicacin Farmacutica que puede ayudarnos a mejorar la situacin del paciente diabtico son las demandas para sntomas menores claramente atribuibles a efectos secundarios de la medicacin antidiabtica: las diarreas y flatulencia producidas por la acarbosa, las erupciones cutneas por las meglitinidas o la falta de apetito con exenatida. Las peticiones ms comunes de ayuda teraputica para sntomas menores como tos, estreimiento, dolor muscular o dental, suelen ser precedidas de la pregunta por otros tratamientos en curso y, ante la respuesta positiva para diabetes, habr mayor facilidad para la revisin del tratamiento antidiabtico adems de solucionar en lo posible la demanda planteada. Hay otras consultas, no tipificadas como Indicacin Farmacutica, que nos llevarn a solucionar problemas en la farmacoterapia de los pacientes diabticos; por ejemplo, las consultas sobre fallos de efectividad de un tratamiento que segn el paciente no ha sido alterado. Este es el caso de las interacciones de los ADO con antibiticos que son prescritos ocasionalmente, o las interacciones con algn nuevo medicamento para uso crnico que es introducido por problemas de salud aparentemente alejados de la condicin de diabtico, como por ejemplo los IECAS o los calcio-antagonistas. Otro ejemplo de consultas en la farmacia son las referidas al manejo de dispositivos de anlisis o a las cifras de resultados de los mismos que conllevan la necesidad de tomar contacto con el servicio de enfermera y aprovechar esta comunicacin para homologar contenidos de informacin y educacin sanitaria.

Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico Este Servicio tiene las bases para una comunicacin ptima con los pacientes puesto que parte de un contrato inicial en el que ha quedado explcito el inters de ambas partes (paciente y farmacutico) para conseguir el mejor resultado posible de toda la teraputica en uso. La comunicacin para conseguir el consentimiento a la oferta de SFT es la que plantea la necesidad de mayor habilidad comunicadora; se trata de convencer al enfermo diabtico de que la atencin continuada del farmacutico, con registro de las vicisitudes a lo largo del tiempo del tratamiento farmacolgico de su enfermedad, le puede reportar beneficios mayores respecto al resultado de esos medicamentos que si no lo hace.

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Comunicacin
Una vez aceptada la inclusin en SFT, la comunicacin en las visitas solo tendr las dificultades propias de cualquier comunicacin humana cuando se plantean problemas de discrepancia entre paciente y farmacutico, respecto a ciertas actuaciones de las que, aun comprendiendo su inters, contradicen hbitos o tendencias fuertemente ancladas en lmites no racionales de la personalidad.

En la tesis de J. A. Fornos se especifican los contenidos mnimos a cumplir en cada visita programada que afectaban a: La educacin sanitaria, comprobando hbitos de vida y variables fsicas afectadas. Conocimiento y cumplimiento con la medicacin ya pautada. Revisin de nuevos medicamentos introducidos en el tratamiento por cualquier causa y reiteracin de la justificacin e importancia de cada uno de los medicamentos prescritos. Los resultados de este trabajo y de otros publicados con resultados a favor del SFT en DM avalan la posibilidad de comunicacin extraordinaria que proporciona este Servicio ya que resultados tan dependientes de la buena comunicacin como son los cambios en conocimiento o en cumplimiento o en alguno de los hbitos de vida tienen cifras espectaculares de significacin que, de una manera lgica, se correlacionan con los datos clnicos de mejor control glucmico.

150

Bibliografa Bibliografa

Justificacin y generalidades
Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of Diabetes Mellitus provisional report of a WHO Consultation. Diabet Med 1988; 15: 53953. Alberti G, Zimmet P, Shaw J, Bloomgarden Z, Kaufman F, Silink M. Consensus Workshop Group. The International Diabetes Federation Consensus Workshop. Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic. Diabetes Care 2004; 27: 1798-811. American Diabetes Association. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97. American Diabetes Association. Prevention of type 1 Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002; 25: 131. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2009; 32: S62-7. Arab MM. IDF through the decades: have we met our aims? XX World Diabetes Congress (Montreal, Octubre 2009). Ballesta M., Carral F. Costes directos e indirectos de la Diabetes Mellitus tipo 2. Av Diabetol 2002; 18: 20. Belton A. IDF global diabetes education activities. XX World Diabetes Congress (Montreal, Octubre 2009). Combs TP, Berg AH, y cols. Endogenous Glucose Production in Inhibited by the Adipose-derived Protein Acrp30. J Clin Invest 2001; 108: 1875-81. Comit Espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular (CEIPC). Gua Europea de Prevencin Cardiovascular en la Prctica Clnica. Adaptacin espaola del CEIPC 2008. Av Diabetol. Publish Ahead of Print published online ahead of print April 2, 2009. Disponible en: http://www. sediabetes.org/gestor/upload/revista/DOC%20CONSENSO_web.pdf. ltimo acceso: Marzo 2010. Daz Rojo A. El trmino diabetes: aspectos histricos y lexicogrficos. Panacea 2004; 5(15): 30-6. Dixon JB, OBrien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2008; 299(3): 316-23.

151

Bibliografa

De Vegt F, Dekker JM, Jager A, Hienkens E, Kostense PJ, Stehouwer CD, et al. Relation of impaired fasting and post load glucose with incident type 2 diabetes in a Dutch population: The Hoorn Study. JAMA 2001; 285: 2109-13. Documento 2005 de Consenso entre varias sociedades cientficas sobre pautas de manejo del paciente diabtico tipo 2 en Espaa. Av Diabetol 2005; 21(Supl 1): 1-49. Edelstein SL, Knowler WC, Bain RP, Andres R, Barrett-Connor EL, Dowse GK, et al. Predictors of progression from impaired glucose tolerance to NIDDM: an analysis of six prospective studies. Diabetes 1997; 46: 701-10. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 316067. Garca Jimnez Emilio (Coordinador). Gua de seguimiento farmacoteraputico sobre diabetes. Universidad de Granada, 2004. Grupo de Trabajo Resistencia a la Insulina de la Sociedad Espaola de Diabetes. La resistencia a la insulina y su implicacin en mltiples factores de riesgo asociados a Diabetes Mellitas tipo 2. Medicina Clnica 2002; 119: 458-63. Grupo de estudio para la diabetes en atencin primaria de salud (GEDAPS). Gua para el tratamiento de la DM 2 en la Atencin. 4 ed. 2004. Grupo de trabajo de Diabetes Mellitus y Enfermedad cardiovascular de la Sociedad Espaola de Diabetes (SED). Diabetes Mellitus y enfermedad cardiovascular. SED, 2007. Guyton AC. Tratado de Fisiologa Mdica. Interamericana, 1977. Instituto Nacional de Estadstica. Defunciones segn causas de muerte 2004. Tablas nacionales. Disponible en http://www.ine.es. ltimo acceso: Marzo 2010. International Diabetes Federation. Etiologa de la diabetes tipo 2: el camino hacia el consenso. Diabetes Voice. 2003; 48. Nmero Especial. International Diabetes Federation. Diabetes and Obesity: Time to Act. 2004. International Diabetes Federation (IDF). Clinical Guidelines Task Force. Global guidelines for type 2 Diabetes. Bruselas, 2005. International Diabetes Federation (IDF). Diabetes Atlas 2009.

152

Bibliografa

Juvenile Diabetes Research Federation. Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk. Disponible en: http://trigr.epi.usf.edu/about.html. ltimo acceso: Marzo 2010. Kenneth L. Glucose Homeostasis and Insulin Action. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. Becher Editor. Third edition; 2000; 1303-06. Matsubara M, Chiba H, Maruoka S, Katayose S. Elevated Serum Leptin Concentrations in Women with Components of Multiple Risk Factor Clustering Syndrome. J Atheroscler Thromb 2000; 7: 231-37. Mata M, Antoanzas F, Tafalla M, Sanzet P. El coste de la diabetes tipo 2 en Espaa. El estudio CODE2. Gac Sanitaria 2002; 16(6): 511-20. Mecacci F, Carignani L, Cioni R, Bartoli E, Parretti E, La Torre P, et al. Maternal metabolic control and perinatal outcome in women with gestational diabetes treated with regular or lispro insulin; comparison with non-diabetic pregnant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 111: 19-24. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud, 2003. Disponible en: http: //www. msc.es/estadEstudios/estadsticas/docs/ENSE2003_SN.pdf. ltimo acceso: Marzo 2010. Ministerio de Sanidad y Consumo. Conjunto Mnimo Bsico de Datos Hospitalarios. Madrid, 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia NAOS: estrategia para la nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad. Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria. Madrid, 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud. Centro de publicaciones 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2. Guas de prctica clnica en el SNS. Vitoria-Gasteiz, 2008. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Estudio Epidemiolgico de la Diabetes en Espaa. Disponible en:http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/boletinAgencia/boletin7/diabetes. pdf. ltimo acceso: marzo 2010. Moore H, Summerbell C, Hooper L, Cruickshank K, Vyas A, Johnstone P, et al. Dietary advice for treatment of type 2 Diabetes Mellitus in adults. The Cochrane Database of Syst Rev 2004; (3): CD004097. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of Diabetes Mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes. 1979; 28(12): 1039-57.

153

Bibliografa

National Heart, Lung, and Blood Institute. The Framingham Heart Study. Disponible en: http://www. framinghamheartstudy.org/about/spanish.html. ltimo acceso: Marzo 2010. Oliva J, Lobo F, Molina B, Monereo S. Direct health care cost of diabetic patients in Spain. Diabetes Care 2004; 27: 2616-21. Oliva, J. El impacto econmico de la Diabetes Mellitus. Mimeo. Mayo 2007. Olveira-Fuster G, Olvera-Mrquez P, Carral-Sanlaureano F, Gonzlez-Romero S, Aguilar-Diosdado M, Soriguer-Escofet F. Excess hospitalizations, hospital days and inpatient costs among people with diabetes in Andalusia (Spain). Diabetes Care 2004; 27: 1904-9. Pallardo Snchez, F. Diabetes Mellitus tipo 1: historia natural y manifestaciones clnicas. Medicine. 2004; 9(16): 971-80. Puig-Junoy J, Casado Marn D, Tur Prats A. Diabetes y dependencia: coste actual para los sistemassanitario y social. Instituto de Estudios Fiscales, 2007. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, De Boer MJ, et al.; Task Force onDiabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007; 28: 88-136. Shaw JE, Zimmet P, Hodge AM, de Courten M, Dowse GK, Chitson P, et al. Impaired fasting glucose: how low should it go? Diabetes Care 2000; 23: 34-9. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Noticias Semfyc. La revista digital de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Noviembre 2008. Nmero 53. Disponible en: http://server1.semfyc.es/es/noticias/NOTICIASemfyc/noviembre208/opinionA.htlm. ltimo acceso: Marzo 2010. Sociedad Espaola de Diabetes (SED). Grupo de trabajo de Prediabetes tipo 1 de la Sociedad Espaola de Diabetes (SED). Prediabetes y diabetes tipo 1 de reciente diagnstico. Ediciones Mayo, 2006. The DECODE study group. Is fasting glucose sufficient to define diabetes? Epidemiological data from 20 European studies. Diabetologa 1999; 42: 647-54. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160-7.

154

Bibliografa

The United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulfonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. The United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Disponible en: http://www.dtu.ox.ac.uk/ index.php?maindoc=/ukpds/. ltimo acceso: Marzo 2010. Weyer C, Funahashi T, Tanaka S y cols. Hypoadiponectinemia in Obesity and Type 2 Diabetes: Close Association with Insulin Resistance and Hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1930-35. World Health Organization .WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus: second report. WHO Technical Report Series No 646. Geneva. 1980. World Health Organization. Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group. WHO Technical Report Series No 727. Geneva. 1985. World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications: report of a WHO Consultation, Part 1. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Geneve: World Health Organization, 1999. World Health Organization. Diabetes. Estrategia mundial sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud. Ginebra, 2004. World Health Organization. Diabetes. Nota descriptiva N 312. Noviembre de 2009. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html. ltimo acceso: Marzo 2010.

Paciente diabtico polimedicado

Austin RP. Polipharmacy as a risk factor in the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Spectrum. 2006; 19(1):13-6. Chumney EC, Robinson LC. Efectos de las intervenciones del farmacutico en pacientes polimedicados. Pharmacy Practice 2006; 4(3): 103-9. Consejo General de Colegios de Farmacuticos de Espaa. Avances en farmacologa y farmacoterapia: avances en endocrinologa. Ed Accin Mdica, S.A. 2003. Documento de Consenso, Enero de 2008, FORO de Atencin Farmacutica (Ministerio de Sanidad y Consumo, Real Academia Nacional de Farmacia, Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria , Sociedad Espaola de Farmacia Comunitaria, Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria, Fundacin Pharmaceutical Care Espaa, Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada). Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, Madrid. ISBN 978-84-691-1243-4.

155

Bibliografa

Grant RW, Devita NG, Singer DE, Meigs JB. Polypharmacy and medication adherence in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26(5): 1408-12. Good Ch B. Polypharmacy in elderly patiens with diabetes. Diabetes Spectrum 2002; 15(4): 240-8. Herrera J. Montero JC. Atencin Farmacutica en Geriatra. Elsevier Espaa, S.A. Madrid, 2005. Lindemeyer A, Hearnshaw H, Vermeire E, Van Ryen P, Wens J, Biot Y. Interventions to improve adherence to medication in people with type 2 Diabetes Mellitus: a review of the literature on the role of pharmacists. J Clin Pharm Ther 2006: 31; 409-19. Servicio Madrileo de salud - Comunidad de Madrid. Adherencia teraputica: estrategias prcticas de mejora. Notas farmacoteraputicas 2006; 13(8): 1-8. Soria Escoms Bernat. Abordaje integral de la diabetes. Editado por Pfizer. 2006.

Comunicacin con el paciente diabtico

Chemistand and druggist. Ayudas para Revisin de uso de Medicacin para Diabetes tipo 2. Disponible en: http://www.chemistanddruggist.co.uk/c/portal/layout?p_l_id=259751&CMPI_ SHARED_articleId=532425&CMPI_SHARED_ImageArticleId=532425&CMPI_SHARED_ articleIdRelated=532425&CMPI_SHARED_ToolsArticleId=532425&CMPI_SHARED_CommentArticleId= 532425&fromSearch=yes. ltimo acceso: Marzo 2010. Chemistand and druggist. Ayudas para Revisin de uso de Medicacin para Diabetes tipo I. Disponible en: http://www. chemistanddruggist.co.uk/c/portal/layout?p_l_id=259751&CMPI_ SHARED_articleId=531823&CMPI_SHARED_ImageArticleId=531823&CMPI_SHARED_ articleIdRelated=531823&CMPI_SHARED_ToolsArticleId=531823&CMPI_SHARED_CommentArticleId= 531823&fromSearch=yes. ltimo acceso: Marzo 2010. Dolores Murillo M, Fdez Llims F, Tuneu L, Valls. Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre Diabetes. Grupo de Investigacin en AF de la Universidad de Granada. Eyaralar Teresa, Dago Ana, Rozas Elena. Protocolo de Dispensacin de Insulinas. Para PharmaceuticalCare-El Farmacutico 2006. Disponible: http://www.pharmaceuticalcare.org/documentos/ INSULINODEPENDIENTE.pdf. ltimo acceso: Marzo 2010. Fornos Prez. JA. Tesis doctoral: Evaluacin de un programa de Seguimiento Farmacoteraputico de pacientes diabticos tipo 2 en Oficina de Farmacia. Universidad de Vigo. 2005.

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Actividad de Inters Sanitario Ministerio de Sanidad y Poltica Social

Seguimiento Farmacoteraputico a pacientes diabticos polimedicados

Dispensacin de antidiabticos orales

Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada con 15,1 crditos

Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada con 15,1 crditos

Avalado por:

Con la colaboracin de:

www.fundaciondiabetes.org