FORMULIR PENILAIAN RUMAH

NAMA KK ALAMAT KK 1 ………………………………………………………… 1. …………………………………………………………………………………………………………………… DESA 2 ………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………………………… 3 ………………………………………………………… 3.. …………………………………………………………………………………………………………………… KECAMATAN 4 ………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………………………… 5 ………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………………………………………………… KABUPATEN 6 ………………………………………………………… 6. …………………………………………………………………………………………………………………… 7 ………………………………………………………… 7. …………………………………………………………………………………………………………………… PROPINSI 8 ………………………………………………………… 8. …………………………………………………………………………………………………………………… 9 ………………………………………………………… 9. …………………………………………………………………………………………………………………… NAMA PETUGAS 10 ………………………………………………………… 10. …………………………………………………………………………………………………………………… TANGGAL KOMPONEN RUMAH YG DINILAI KOMPONEN RUMAH 1 Langit-langit a. Tidak ada b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air. c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air. a. Tanah b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu. c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai a. Tidak ada b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur 0 1 2 1 2 3 0 1 2 0 1 0 1 0 1 2 0 1 : ………….. : ………….. : ………….. : ………….. : ………….. : …………..

NO I

KRITERIA

NILAI BOBOT 1 31 2 3

HASIL PENILAIAN (NO. KK) 4 5 6 7

8

9

10

2 Dinding

3 Lantai

4 Jendela kamar tidur 5 Jendela ruang keluarga 6 Ventilasi

7 Lubang asap dapur

8 Pencahayaan

b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis. a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal.

2

0 1 2

II

SARANA SANITASI 1 Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH). a. Tidak ada b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. a. Tidak ada. b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai / kolam c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai atau kolam d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank e. Ada, leher angsa, septic tank. a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak sumber air (jarak dengan sumber air < 10m). c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10m). e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut. a. Tidak ada b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup c. Ada, kedap air dan tidak bertutup d. Ada, kedap air dan bertutup. 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3

25

2 Jamban (saran pembuangan kotoran).

3 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

4 Saran Pembuangan Sampah/Tempat Sampah

III

PERILAKU PENGHUNI 1 Membuka Jendela Kamar Tidur 2 Membuka jendela Ruang Keluarga 3 Mebersihkan rumah dan halaman 4 Membuang tinja bayi dan balita ke jamban 5 Membuang sampah pada tempat sampah a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Setiap hari a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan b. Kadang-kadang ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. TOTAL HASI PENILAIAN Keterangan : Hasil Penilaian Kriteria : 1) Rumah Sehat 2) Rumah Tidak Sehat 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

44

: NILAI x BOBOT = 1068 - 1200 = < 1068

NO

1 LOKASI - Kecamatan - Desa - RW/RT NAMA KK 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 PEMBUANGAN KOTORAN PENYEDIAAN AIR BERSIH PEMBUANGAN SAMPAH PEMBUANGAN AIR LIMBAH JENDELA RUANG TIDUR LUBANG ASAP DAPUR RUANG TIDUR TIDAK LEMBAB TIDAK PADAT PENGHUNI BEBAS JENTIK BEBAS TIKUS DIMANFAATKAN TERPISAH DARI SEMUA RUMAH ANGGOTA KELUARGA BUANG MENCUCI KOTORAN DI TANGAN JAMBAN DENGAN SABUN MENGGUNAKA N AIR SECARA AMAN BUANG SAMPAH SECARA AMAN KET : : : SARANA SANITASI DASAR K O M P O N E N BIN PEN KEADAAN RUMAH PENYAKIT PEKARA KAND NGAN ANG PERILAKU HIDUP SEHAT

PEMERIKSAAN RUMAH SEHAT TAHUN 200..

PENILAIAN RUMAH NAMA KK ALAMAT KK KOMPONEN RUMAH YG DINILAI KOMPONEN RUMAH 1 Langit-langit

NO I

KRITERIA

NILAI BOBOT 31

a. Tidak ada b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air. c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air. a. Tanah b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu. c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung).

0 1 2 1 2 3 0 1 2 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2

2 Dinding

3 Lantai

4 Jendela kamar tidur

a. Tidak ada b. Ada 5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada b. Ada 6 Ventilasi a. Tidak ada b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai a. Tidak ada b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis. a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal.

7 Lubang asap dapur

8 Pencahayaan

0 1 2 25 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3

II

SARANA SANITASI 1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada (SGL/SPT/PP/KU/PAH). b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 2 Jamban (saran pembua- a. Tidak ada. ngan kotoran). b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai / kolam c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai atau kolam d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank e. Ada, leher angsa, septic tank. 3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman Air Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak sumber air (jarak dengan sumber air < 10m). c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10m). e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut. 4 Saran Pembuangan a. Tidak ada Sampah/Tempat Sampah Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup b. c. Ada, kedap air dan tidak bertutup d. Ada, kedap air dan bertutup.

44

III

PERILAKU PENGHUNI 1 Membuka Jendela Kamar Tidur 2 Membuka jendela Ruang Keluarga 3 Mebersihkan rumah dan halaman 4 Membuang tinja bayi dan balita ke jamban 5 Membuang sampah pada tempat sampah a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Setiap hari a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan b. Kadang-kadang ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. TOTAL HASIL PENILAIAN 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

44

Keterangan : - Hasil Penilaian : NILAI x BOBOT Kriteria : 1) Rumah Sehat = 1068 - 1200 2) Rumah Tidak Sehat = < 1068

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful