1.Clasificarea si definitia leziunilor distrofice.

-Procese patologice datorate unor tulb ale metab celular sub actiunea unor factori nocivi interni sau externi ce duc la alterare structurala reversibila/ireversibila Distrofii proteice: Intracelular: -distrofia granulara (intumescenta tulbure) = prezenta in citoplasma celulara a unor depozite granulare -distrofia vacuolara (intumescenta clara) = prezenta in citoplasma celulara a unor vacuole cu balonizarea celulei -distrofia hialina = depunerea de picaturi omogene, glicoproteice in citoplasma celulelor Extracelular: -distrofia amiloida = depunerea in tresutul extracelular a unui material fibrilar (amiloid) -distrofia fibrinoida = depunerea in tesuturi a unui material granular, omogen, eozinofilic -distrofia hialina = depunerea interstitiala a unei substante amorfe, omogene, eozinofile pe structurile fibrilare extracelulare Distrofii lipidice: Ale lipidelor simple:-obezitate -casexie -lipomatoza -steatoza = depunerea de trigliceride in organe parenchimatoase care in mod normal nu contin lipide Ale lipidelor complexe: -boala Niemann-Pick = deficit de sfingomielinaza -boala Gaucher = deficit de glucocerebrozidaza -boala Tay-Sachs = deficit de galactozidaza -boala Krabe (leukodistrofia globoida) Distrofii glucidice: Diabetul zaharat: - insulino-dependent - insulino-independent Glicogenoze grupul hepatic - grupul miopatic - grupul miocardic Mucopolizaharidoze:-sindrom Hurler -sd Hunter -sd Morquio Distrofii pigmentare: Lipofuscina Melanina Feritina Pigmenti exogeni Distrofii minerale Calciul Cuprul Distrofii ale nucleoproteinelor 1

 Guta Alte tipuri 2. Leziuni distrofice granulo-vacuolare distrofia granulara (intumescenta tulbure) -se caract macrosc prin organomegalie, consistenta flasca, friabila cu aspect de carne fiarta -MO: celulele cresc in dimensiuni cu aparitia unui material granular fin in citopl -ME: dilatarea RER, balonizarea MT cu diminuarea cristelor si hiperhidratare -apare in organele parenchimatoase: ficat (hepatita acuta si cronica), rinichi (intoxicatii, nefropatii tubulo-interstitiale), miocard (distrofia ceroasa Zencker) -daca MB este intacta epiteliul se regenereaza fara sechele distrofia vacuolara (intumescenta clara) -se caract macrosc prin organomegalie cu consistenta friabila -MO: vacuolizari citoplasmatice cu balonizarea celulei -apare in organele parenchimatoase, dar este mai grava ca cea granulara -separarea dintre cele 2 tipuri de distrofii este pur didactica, in realitate ele asociindu-se in aceeasi celula 3. Distrofia hialina intracelulare -se caract prin depunerea de picaturi omogene glicoproteice in citopl celulelor -se evidentiaza in: -epiteliul TCP - in intoxicatii, -in hepatocite prin corpii Mallory (incluziuni eozinofilice perinucleare alcoolici care contin citokeratina si ubiquitina), -in plasmocite corpusculii Russell (agregate de Ig perinuclear), -in celulele interstitiale Leydig - cristale proteice Reincke, -in celulele bazofile HF = cel Crooke (aspect omogen, sticlos, fibrilar) in sd Cushing 4. Distrofia hialina extracelulara -depunere interstitiala a unei substante amorfe omogene, eozinofile pe structurile fibrilare extracelulare -organele sunt dure, translucid sticloase, alb sidefii cu aspect de glazura de tort -fiziologic: -depuneri in capsula splenica (imbatranire splenica) si are aspect de splina glazurata -corpii albicans ovarieni -patologic: -cicatrici (cheloidul la arsi) -tumori fibromul uterin, schwanomm -seroase -arteriole medii in DZ, ducand la aparitia arteriosclerozei si cu aparitia HTA

5. Distrofia amiloida generalitati -definitie: se caracterizeaza prin depunere in tesuturi extracelulare de material fibrilar intr-o varietate de conditii patologice -nu determina o reactie inflam -poate fi identificate -macroscopic prin reactia Wirchoff: lugol + H2SO4 -> brun -MO: -reactia ortocromatice cu rosu de Congo -> rosu, iar in lumina polarizata da birefringenta verde -reactia metacromatica cu violet de metil -> rosu -Van Gieson -> galben cafeniu -structura chimica: 90% proteine fibroase si 10% hidrati de carbon (condroitin sulfat si acid neuramic) -> insolubil in apa si solubil in acizi puternici -morfologic este o proteina fibrilara cu structura beta-pliata, cu doua componente: F majora si P minora -ME: se constata filamente de 7,5 nm dispuse in perechi rasucite -MO: material omogen roz-palid refractil, localizat cu predilectie la nivelul sb fundam, de-a lungul fb de reticulina si colag precum siu de-a lungul MB epiteliale si in media vaselor mici -clasificare morfologica: tipul AA -structura beta-pliata -compozitie: polipeptid asociat amiloidului derivat din prot serice plasm (SAA = serum associated amyloid) -depunere: ficat, spl, rinichi tipul AL -structura beta-pliata -compozitie: polipeptid derivat din portiunile N-term ale lt usoare de Ig G -depunere: cord, tb dig, piele, muschi amloidoza renala -macroscopic: R marit de V, consist ferma, palid albicios, translucid (R mare slaninos) -MO: depunere selectiva la niv capil glomerulare, mezangiu, in peretele aa mici, subendotelial si la niv MB in TCD/P, ce contin in lumen cilindri hialini -evolutie: spre sd nefrotic, cu IRC si deces amiloidoza spl -macroscopic: spl marita de V, dura, palida albicioasa, depunerea amiloida trecand prin doua stadii: 1.forma nodulara (spl Sagu) dep amil la niv foliculilor splenici 2.forma difuza (spl sunca) dep in tot parenchimul, care ii confera un aspect brun rosiatic de carne afumata -MO: amiloidul inconjoara struct foliculare, inlocuindu-le complet, dar se depune si interstitial si in sinusurile spl 6. Distrofia fibrinoida -distrof prot extracel datorata dep in tes a unui mat granular, omogen, eozinofilic

-ME: fb de colag tumefiate, dilacerate si omogenizate -dpdv chimic: compus din fibrina, gama-globuline, MPZ si resturi nucleare -localizare: interstitial, cu aparitia unei reactii inflam limfoplasmocitare si macrofagice ->formarea unei cicatrici -apare in: vasculite, boli de colagen (LES), HTA maligna (necroza fibrinoida a mediei arteriolelor), ulcer gastric, PAR 7. DZ -def: afectare cronica a celor 3 metab:lip, gluc, prot, caratc prin Hglic cu utiliz defectuoasa a glugozei pe sema unui raspuns ineficient al secretiei de insulina -clasificare: -forma primara ce poate fi insulino-dependent/independent aceasta avand la randul ei 3 forme: forma obeza, forma nonobeza si tipul MODY (mature on set diabetes in young) -forma secundara care apare secundar inflam, admin de corticosteroizi, hemocromatozei -factori: -susceptibilitate genetica (fenotipurile HLA-DR3 si HLA-DR4) -autoimunitatea auto-Ac anti celule beta-pancr -virusuri (urlian, al rubeolei) -morfologie: atrofia insulelor Langerhans, degranularea celulelor beta-pancr, fibroza stromala, depunere de amioloid perivasc, infiltrat inflamator cu LT/B periacinar (proces de insulinita) -complicatiile sistemice: infectii tegumentare cu staf/strepto (erizipel), mucoase (candida albicans oral sau genital) si pielonefrita acuta, macroangiopatia, microangiopatia 8. Macroangiopatia diabetica -ateroscleroza carotidiana si vertebro-bazilara -> accidente ischemice tranzitorii cerebral (AITC) mergand pana la AVC -ateroscleroza coronariana cu aparitia cardiopatiei ischemice si IMA -ateroscleroza renala cu necroza papilara -ateroscleroza ilio-femurala cu gangrena umeda la haluce/calcai 9. Nefroangiopatia diabetica -microangiopatie diabetica afecteaza arteriolele si capilarele si se caract histopat prin arterioloscleroza hialina si ingrosarea MB prin glicozilare non-enzim a prot -microangiopatia diab cupr 3 entitati: nefropatia diabetica, retinopatia diabetica, neuropatia diabetica -nefroangipatia se manifesta prin albuminurie, datorita ingrosarii MB si crsterii permeab capil -histopatol apare glomeruloscleroza nodulara cu hialinizare (nodulii KimmelstielWilson), urmata de o glomeruloscleroza difuza -evolueaza spre IRC

10. Retinopatia diabetica -poate fi de 2 tipuri: -retinopatia de fond caract prin exsudate retiniene si microanevrisme -retinopatie proliferativa caract printr-o retea capil de neoformatie intre retine si cp vitros -evolueaza spre cecitate 11. Neuropatia diabetica -apare prin ingrosarea capil cu ischemie nv si se caract prin degenerescenta cel Scwann si demineralizare -la niv nn perif somatici apare pierderea sensibilitatii tactile in ciorapi si manusi (polineuropatie simetrica periferica, cu parestezii si disparitia reflexului de intindere); in timp apar ulcere trofice -afectarea nn perif veget det disfct esofagiene, diaree, incontineneta urinara si impotenta la barbati 12. Glicogenozele -sunt boli de tezaurizare a glicogenului prin deficit enzimatic cu acumularea lui in lizozomi si aparitia unor celule mari cu mb groasa si citopl EO (cel vegetale) evidentiate cu carmin amoniacal BEST sau PAS cu diastaza -se descriu 12 tipuri grupate in 3 grupuri: 1. grupul hepatic are pa prototip b. von Gierck (deficit de G6P) 2. grup[ul miopatic are ca prototip b. McArdle (deficit de fosforilaza) 3. grupul miocardic are ca prototip b. Pompe (deficit de maltaza) 13. Mucopolizaharidozele -b autosomale recesive caract prin acumul de MPZ in lizozomi cu aparitia unor cel balonizate PAS+ -bolnavul prezinta: ankiloze articulare, deform ale schel, retard mintal, pierdere de MPZ prin urina, opacifieri ale corneei, facies dismorfic, grosier (garguilism) -se descriu 7 tipuri dintre care mai importante sunt:\ -sd Hurler deficit de alfa-L-iduronidaza cu acumulare de dermatan si heparan sulfat in piele -sd Hunter deficit de sulfataza 14. Steatoza hepatica -steatoza = depunere de TG in organele parenchimatoase in care in mod normal nu exista lipide, cel mai fracvent la niv hepatic, renal si miocardic

-steatoza hepatica se caract macrosc prin HM moale, friabila, de culoare galbena (ficat de gasca), cu margine anterioara rotunjita -MO: se observa vacuole mici, multiple intracelular, sau o vacuola mare, unica ce impinge nc la perif; prezenta vac lipidice cu pastrarea nc este semn de reversibilitate, in timp ce disparitia nc este semn de ireversibiliatate -lipidele pot fi evidentiate histochimic cu coloratii speciale cum ar fi: -Sudan -Scharlach -Oil red -pe preparate la gheata -depunerea se face diferentiat pe regiuni -steatoza centrolobulara datorata alcoolului -steatoza periportala in carente proteice -steatoza intermediara in staza cronica -in patogeneze steatozei hepatice sunt implic urmat factori: cresterea aportului de AG liberi, sinteza crescuta de AG si scaderea sintezei de apoproteine subnutritie crestrea AG liberi alcool crestrea AG liberi esterificarea AG -> TG scaderea oxidarii AG hipoxie scaderea oxidarii AG toxine scaderea oxidarii AG scaderea utilizarii apoproteinelor malnutritie scaderea utiliz de apoprot -> insuf export TG prin LP -toate acestea duc la acumul de TG 15. Steatoza renala si miocardica steatoza renala -se caract prin prezenta unor rinichi mari, friabili, galebn-moi -MO: apar dep de lip in epit glomerular spre polul bazal si in epit TCP/D steatoza miocardica -se caract macrosc prin miocard moale, galben, friabil -se descriu doua forma:

1. focala (miocard tigrat) vizibil la niv mm papilar sub forma de benzi transversale galben roscate 2. difuza -apare in hipoxie, infectii (ex: difteria), stari toxice 16. B. Niemann-Pick -maladie autosomal recesiva datorata deficitului de sfingomielinaza -se prez cu HSM, limfadenopatie, xantoame cutanate, atrofie cerebrala - Tip A 75-80% din cazuri 6

-atingere neurologica si acumulare viscerala marcata de sfingomielina -deces in primii 3 ani -Tip B organomegalie fara atingere SNC -Tip C asemanator tip A, apare dupa 10 ani -MO: caracteristica este celula Niemann-Pick = macrofag cu citoplasma spumoasa si nucleu central ce apare prin incarcarea lizozomilor cu sfingomielina 16. Boala Gaucher -maladie autosom reces datorata deficitului de glucocerebrozidaza -se prezinta cu HSM, spl cantarind pana la 10 kg, anemie, leziuni cerebrale vasculare (celulele Gaucher periarteriolar, inconj de cel adventiceale0 -3 subtipuri: tipul cerebral, tip noncerebral (~80%), tip intermediar -MO: caract este cel Gaucher, un macrofag cu nc excentric si citopl cu aspect de hartie creponata sau matase mototolita, PAS+ 17. Boala Tay-Sachs -maladie autosomal recesiva dat deficitului de galactozidaza -se recun 3 subtipuri: infantil, tardiv, juvenil -ME: prezenta unor lizozomi plini cu formatiouni membranare in vartejuri in citopl cel ggl -b evol prin acumul de gangliozide in cel gliale din gg nv si retina care apar balonizate, iar clinic se prezinta prin idiotie amaurotica familiala (amaurozis fugax = tulb tranzitorii ale vederii), cu dementa si paralizie flasca 18. Distrofii pigmentare bilirubina -BR= pigment endogen rezultat prin reducerea biliverdinei derivate din protoporfirina, ce se depune in tes elestic din piele, producand icterul -icterul poate fi: prehepatic (hemolitic), hepatic (hepatite acute, cronice), posthep atice (mecanic) 19. Distrofii pigmentare melanina -melan este un pigm endogen sintet de tirozin sub act melanocorticotropului, cu depunere in melanozom, in stratul bazal al epid, iris, coroida, locus coeruleus, MSR si evidentiabile prin coloratia Masson Fontana (AgNO3 amoniacal) -def de melanina poate fi generalizat in albinism si localizat in vitiligo -excesul poate fi generalizat (b Addison) sau localizat in lentigo, cloasma si efelide 20. Lipofuscina -este un pigment de uzura, galben-brun, insolubil in apa, colorabil cu Sudan III/IV

-se acumul odata cu varsta in neuroni, miocard, hepatocite, organela aparand mici si cafenii (atrofia bruna) 21. Feritina -este un complex feroproteic derivat din fractiunea hem a Hb, evidentiabila cu coloratia Pearls (albastru de Prusia), care se depune in ficat (cel Kupffer), spl si MOH (macrofage) si muschi striati -apare prin exces local in hemoragii si staza pulmonara cronica din ICS sau prin exces generalizat in hemocromatoza (caracterizata prin ciroza hepatica micronodulara, DZ, pigmentare generalizata) 22. Porfirina -este un pigment endogen derivat din protoporfirina fractiunii hem a Hb, ce se dpune in piele, ficat, spl, rinichi -da nastere unui sd clinic = porfirie, manifestat prin rectie cutanata la expunerea la soare (urticarie si vezicule), pierderea sensibilitatii cutanate, HSM, porfirinurie, dureri abdominale 23. Boala Wilson (degenerescenta hepato-lenticulara) -def: b autosom recesiva caract prin dep Cu la un niv toxic in ficat, creier, ochi -lez hep constau intr-o succesiune de evenimente ce implica steatoza, hepatita acuta apoi cronica si, in final, ciroza -degenerescenta lenticulara consta in acumulare de Cu in neur si cel gliale din corpii striati, manifestandu-se printr-un sd extrapiramidal \ -la niv ocular apar dep de Cu (verde-brun) la niv corneei cu aparitia inelului Kayser-Fleischer 26. Boala Paget / Osteodistrofia deformanta Afecteaza frecvent craniul, vertebrele, pelvisul si poate fi monostotica/ poliostotica. Afectiunea evoulueaza in 3 etape: 1) faza osteolitica caracterizata de prezenta a numeroase osteoclaste in jurul spiculilor ososi 2) faza osteoblastica caracterizata prin trabecule osoase delimitate de osteoblaste cu leziuni hipervasculare 3) faza osteosclerotica in care leziunea are aspect de mozaic(zone de osteoid calcificat alternand cu osteoid necalcificat si fibroza maduvei) B Paget Osoasa poate evolua spre un osteosarcom secundar multicentric. 27. Guta (Distrofie nucleo-protidica) Afectiune manifestata in special prin artrita datorata depunerii cristalelor de urat monosodic in articulatii, ca urmare a unui nivel seric crescut de acid uric. Afecteaza in

principal barbatii de varsta mijlocie si se asociaza cu un turn-over crescut al acizilor nucleici (prin cresterea catabolismului purinelor) datorat unei alimentatii bogate in carne si alcool sau secundar unor boli ca leucemia, psoriazisul, carcinomatoza, medicamente citotoxice. Marca histologica este toful gutos, granulom de corp strain, care contine crsitale de acid uric (cu aspect birefringent in lumina polarizata) celulele gigante de corp strain epitelioide, macrofage, limfocite. Debutul clinic cu atac de guta care se produce dimineata, precipitat de ingestia de carne, alcool, diuretice tiazidice sau interventii chirurgicale si se caracterizeaza prin tumefierea dureroasa si eritematoasa a articulatiei halucelui cu deformarea lui. De obicei este afectata o singura articulatie, cu precadere la nivelul membrelor inferioare. Bolnavii pot avea HTA si afectiuni renovasculare. 28. Necroza (definitie , cauze, efecte, clasificare) reprezinta o moarte celulara violenta a unui grup de celule dintr un organism viu. Cauze: - ischemie ex: IMA aparut prin tromboza pe o placa de aterom fisurata a unei artere Coronare - toxine ex: lecitinaza produsa de Clostridium Welchi (bacterie anaeroba ce produce gangrena) degradeaza membranele celulare - reactii imune ex: activarea complementului sau a limfocitelor T cu distrugere celulara - factori fizici ex: traume mecanice cu rupturi celulare, caldura cu accelerarea ratei degradarii proteice, inghetarea tesuturilor duce la formarea de cristale intracelulare cu rupturi membranare. Semnele de laborator eliberarea de enzime din citoplasma in exteriorul celulei (se pot gasi si in sg): creatinkinaza (CK) pentru necroze musculare striate (mm cardiac sau scheletal), aspartat aminotransferaza (AST) si alanin - aminotransferaza (ALT) pentru necroze hepatice sau lactat dehidrogenaza (LDH) pentru hematii si necroze in general. Exista 2 tipuri majore de necroza: de coagulare(uscata) si de colicvatie (umeda/ de lichefactie) 29. Necroza de coagulare si de lichefactie a. Necroza de coagulare apare in organe solide cu circulatie vasculara terminala. Dupa 12-24 de ore tesutul necrozat are o culoare alb-galbuie, este umflat si dens. In jurul lui se dezvolta un lizereu rosiatic, indicand o reactie inflamatorie perinecrotica. Nucleii devin picnotici si densi (kariopicnoza = condensarea cromatinei cu aparitia unui nucleu mai mic si tahicromatic), apoi se fragmenteaza in blocuri (kariorhexis = fragmentarea nucleului si amestecarea continutului nuclear cu citoplasma astfel incat la M.O. celula pare lipsita de nucleu) si se dizolva (karioliza = prin endo-nucleaze cu aparitia unui nucleu mai mare si palid). La nivel citoplasmatic are loc coagularea si denaturarea proteinelor, urmata de plasmorhexis si plasmoliza. In tesuturile necrozate este pierduta activitatea enzimatica a succinat dehidrogenazei (SDH) folosita ca test de viabilitate in infarctul miocardic. -macroscopic: patognomonic aspectul palid central in zona de necroza si hipermia periferica vicarianta

-teritoriul de necroza de coagulare este alb-cenusiu in miocard, splina, rinichi (infarcte albe) si rosu hemoragic in organele cu circulatie dubla (infarct pulmonar) sau in organele cu circulatie abundenta colaterala (infarcte de intestin subtire sau gros) Exemple : necroza ceroasa, necroza cazeoasa, necroza fibrinoida. b. Necroza de lichefactie apare in tesuturi bogate in apa si lipide cum ar fi creierul sau maduva spinarii. In infarctul cerebral, tesuturile devin moi si formeaza un chist plin cu un lichid tulbure, dezorganizand arhitectura tisulara normala. Necroza de lichefactie sau de colicvatie = inmuierea tesutului care devine o pasta/zeama, datorita unui tesut bogat in enzime hidrolitice din celulele moarte (infarct/ ramolisment cerebral) sau datorita lizozomilor leucocitelor (necroza de colicvatie, suprainfectata de inflamatiile supurate/ purulente: gangrena, flegmon, abces. necroza de lichefactie cerebrala = necroza de coagulare care f rar si pt f scurta perioada este surprinsa ca o zona dura; continutul bogat in lipoizi favorizeaza lichefierea cu transformarea substantei nervoase intr o magma albicioasa (encefalomalacie) sau ramolismentul cerebral. Ramolirea, complexa, cuprinde 3 etape: ramolismentul alb = masa albicioasa, ulterior invadata de sange ramolismentul rosu = apare in zona de necroza unde exista hipoxie si pH acid, deci capilarele devin permeabile pentru hematii; sangele se amesteca cu detritusul ramolit de culoare, initial, albicioasa ramolismentul galben = defineste aceasta zona de ramolisment rosu, care capata culoare galbena din cauza dezintegrarii sangelui in hemosiderina, fagocitata de macrofage (corpi granulosi) cel rotunjite care provin in special din cel gliale, la care prelungirile s au fragmentat (plasmexodendrioza) si au capatat proprietati macrofagice. Corpii granulosi au aspect spumos, cu picaturi fine de grasime, provenite din dezintegrarea hematiilor si a tecilor de mielina si prezenta de pigment feruginos. Corpii granulosi se pot deplasa pe tecile perivasculare. In timp in zona de ramolisment apar formatiuni pseudochistice avand continut xantocromatic delimitat de fenomene de glioza sau impaslirea fibrelor gliale cu ingrosarea leptomeningelui. abcesul = inflamtie localizata purulenta, in tesuturile solide. Bacteriile piogene realizeaza abcese prin diseminare de tip bacteriemic (septicemie), trombi septici, plagi infectate sau pe calea foliculilor pilosi (furunculoza). Puroiul atrege PMN uri. Cantitatea de puroi determina presiune pe tesuturile din jur care pot conduce la leziuni distrofice pe tesuturile vecine prin compresie si factori toxici. Afluxul PMN urilor reprezinta un manson masiv in jurul abcesului cu aparitia membranei piogene care nu este o realitate anatomica. La periferie se realizeaza o reactie fibroblastica (membrana) uneori realizandu se inchistarea. 30. Gangrena este o forma speciala de necroza cu suprainfectie cu microorg anaerobe, care produc enzime ce degradeaza tesuturile (putrefactie) si se extind de a lungul spatiilor anatomice, ducand la soc toxico septic si deces. Poate fi uscata, umeda sau gazoasa.

10

a. Gangrena uscata in acest tip de gangrena tesuturile sunt dense, de culoare neagra si cu linie de demarcatie intre zona viabila si cea necrozata. b. Gangrena umeda in acest tip de gangrena tesuturile sunt moi, albastrui fara linie de demarcatie. c. Gangrena gazoasa in acest tip de gangrena zona are culoare cenusiu verzuie, cu aspect emfizematos si miros putrid. Efectele necrozei (depind de tipul si marimea organului afectat) - pierderea splinei nu afecteaza supravietuirea pe termen lung (dar pacientii au risc crescut de a face infectie cu pneumococ); - pierderea unei mici portiuni a sistemului excitoconducator cardiac poate fi fatala; - pierderea unui rinichi poate fi compensata de celalalt care se hipertrofiaza si lucreaza la capacitate dubla; - pierderea tesutului cerebral este ireversibila si duce la paralizii sau pareze; -pierderea a 75% a parenchimului hepatic nu este fatala, ficatul regenerandu se in cateva saptamani (in conditii experimentale). Tesuturile necrozate sunt indepartate printr un proces inflamator local si reparate. PMN urile si macrofagele sunt atrase in zona necrotica prin chemotaxie si elibereaza enzime ce lichefiaza tesuturile, urmata de fagozitoza. In zonele cu necroza intinsa, tesuturile moarte sunt inlocuite printr o cicatrice fibroasa sau prin calcificare. Necroza tisulara duce la eliberarea in circulatie a unui varietati de macromolecule ce produc efecte nespecifice (febra, transpiratie); alte enzime sunt specifice tesutului necrozat (amilaza in pancreatite, CPK-MB si LDH in infarctul miocardic, transaminazele in necroza hepatocitelor din hepatite). Din punct de vedere morfologic in necroza se constata o eozinofilie intensa celulara, cu un nucleu picnotic, uneori disparut si limite celulare neclare. Uneori in citoplasma sau nucleu pot aparea figuri mielinice (stucturi lamelare lipidice derivate din plasmalema, ce au inglobat o picatura de apa). Tipuri speciale de necroza : escara (necroza de decubit), citosteatonecroza (necroza grasoasa), sechestrul. Cauza cea mai frecventa a necrozei este ischemia; cei mai sensibili la ischemie sunt neuronii din hipocampus si cerebel iar cele mai rezistente sunt fibroblastele tesutului conjunctiv. 31. Apoptoza (caderea frunzelor in greaca) termen preluat de la Homer in 1972 de Kerr pentru a defini sinuciderea celulei. S a aratat ca daca nu ar avea loc apoptoza, mucoasa intestinului subtire ar realiza in timpul vietii o lungime de 32 de km, maduva osoasa ar produce 3 t de tesut hematopoetic iar pielea s ar ingrosa de 1000 de ori. Apoptoza este o moarte celulara programata genetic. Are 4 faze: 1. Inductia - in aceasta faza nu se observa modificari celulare; - organitele celulare se compacteaza; - volumul celulei se reduce prin pierderea apei;

11

2. Executia - apar pliuri pe suprafata celulei ce formeaza o serie de cavitati si cratere - condensarea cromatinei in mase granulare mari subiacent membranei nuclere 3. Degradarea - are loc fragmentarea nucleilor si formarea corpilor apoptotici 4. Fagocitoza - corpii apoptotici sunt fagocitati de macrofage si celulele inconjuratoare. Cresterea calciului citosolic duce la activarea unor endonucleaza ce fragmenteaza ADN ul la nivel internucleozomal, cu formarea unor fragmente de 180-200 pb si solubilizarea mono- si oligonucleotidelor. Se recunosc 3 tipuri de apoptoza: normala, abuziva si aberanta, in care sunt implicate 14 gene (din care cele mai importante sunt bcl-2 care inhiba apoptoza si p53 care induce apoptoza si joaca rolul de gardian al ciclului celular arestand celula in momentul in care ea prezinta leziuni ale ADN ului). In cadrul apoptozei exista 4 sisteme de activare a programului mortii celulare: - transductia semnalului in celula activata, prin legarea de un receptor ce contine un domeniu citoplasmatic al mortii (sistemul Fas/Fas - L) - leziuni mitocondriale prin activarea caspazelor (ex Ca) - leziuni ADN prin activarea p53-p73 (ex: citostatice) - leziuni celulare membranare prin activarea sfingomielinazei cu generarea ceramidelor (ex: radicalii liberi de O) Cele mai importante elemente in desfasurarea apoptozei sunt caspazele si mitocondria. Caspazele sunt cistein proteaza care au capacitatea de scindare a reziduurilor de acid aspartic in proteinele tinta celulare. Activarea mitocondriei duce la eliberarea Ca ce activeaza o serie de endonucleze si cliveaza ADN ul la nivel internucleozomal. Pierderea potentialului transmembranar mitocondrial duce la deschiderea unor pori mitocondriali (megacanale), care sunt complexe de transport proteic si ionic, cu eliberarea citocromului C si factorului initiator al apoptozei (AIF) in citosol, ce activeaza la randul lor cascada caspazelor, cu inducerea apoptozei. Fenomenul deschiderii canalelor de transport mitocondriale este inhibat de proteina Bcl 2 si activat de Bax. Din punct de vedere morfologic, apoptoza este caracterizata prin condensarea cromatinei, distorsionarea celulei si formarea corpilor apoptotici. Corpii apoptotici poarta diferite denumiri: corpi tingibili in ganglioni, corpi Councilman in ficat, corpi Civatte in piele si mucoase. Detectarea apoptozei precoce se poate face cu Annexina V, care se leaga de fosfatidil serina membranara (se gaseste in stratul intern al membranei celulare si sufera o miscare de translatie in stratul extern al membranei miscare de flip-flop). Detectarea apoptozei tardive se poate face cu iodura de propidiu. Apoptoza afecteaza celulele individual si nu se insoteste de inflamatie sau cicatrice. 32. Atrofia si involutia Reprezinta scaderea dimensiunilor celulelor cu scaderea dimensiunilor si diminuarea functiilor unui organ sau tesut. Celulele atrofice isi pierd functiile specializate si acumuleaza un pigment de uzura galben brun numit lipofuscina (ex: atrofia bruna a inimii).

12

Atrofia poate fi determinata de malnutritie sau inanitie prin pierderea celulelor adipoase. Deficientele nutritionale localizate se datoreaza vascularizatiei insuficiente (ex: arterite). Atrofia difuza a unui organ poate aparea prin diminuarea activitatii sale functionale (ex: atrofia musculara prin imobilizare si pierderea Ca din oase). Denervarea duce la atrofie musculara ireversibila (ex: distrugerea neuronilor din coarnele anterioare ale maduvei spinarii in poliomielita, duce la atrofii cu paralizie musculara). Absenta stimularii hormonale duce la atrofie (ex: leziuni ale hipofizei duc la atrofia tiroidei, iar atrofia tiroidei duce la atrofia pielii). In cazul presiunii exercitate de o tumora sau un chist pe un organ invecinat se produce o scadere in dimensiune a acestuia (atrofia de presiune). In atrofia celulara, constituentii celulari (proteine, organite) sunt eliminati printr un proces de autofagozitoza; acesta este un mecanism adaptiv ce permite celulei sa supravietuiasca in conditii ostile prin scaderea ratei metabolice. Astfel organitele defective sunt inconjurate de o membrana ce provine din RER, dupa care are loc formarea unui corp autofagic. Fuzionarea corpului autofagic cu lizozomul are ca efect degradarea organitelor cu formarea unor corpi membranari tubuloveziculari. Corpii autofagici tardivi se vor transforma in corpi reziduali cu material lipidic lamelar (lipofuscina). 33/34. Hipertrofia si Hiperplazia Hipertrofia reprezinta cresterea dimensiunilor celulare, cu pastrarea numarului constant al acestora. Hiperplazia reprezinta cresterea numarului de celule parenchimale, cu pastrarea dimensiunilor acestora. Exista 2 cauze principale care duc la aparitia celor 2 fenomene: 1) cresterea necesitatilor functionale, mai ales in organele musculare - hipertrofia ventriculara stanga in HTA sistemica - hipertrofia muschilor scheletici la atleti - hipertrofia musculaturii vezicii urinare ca rezultat al obstructiei fluxului urinar cauzata de adenomul de prostata 2) stimularea hormala excesiva - cresterea dimensiunilor sanilor in lactatie, prin hipertrofia si hiperplazia lobulilor, consecutiv stimularii prin hormoni placentari sau ai corpului galben - hiperproductia de STH de catre adenoame hipofizare duce la gigantism la copii si acromegalie la adult - hipertrofia si hiperplazia musculaturii uterine in sarcina, consecutiv stimularii progesteronice 35. Metaplazia reprezinta transformarea reversibila a unui tip de tesut matur in alt tip de tesut matur. Ea poate fi de tip epitelial sau mezenchimal, tipica sau atipica. Exemple: - transformarea (metaplazia) epiteliului respirator pseudostratificat cilindric ciliat in epiteliu scuamos stratificat la fumatori

13

- refluxul gastro esofagian determina metaplazia columnara e epiteliului scuamos esofagian (esofagul Barrett) - metaplazia poate aparea adiacent zonelor neoplazice cum ar fi existenta unor focare de metaplazie intestinala in jurul unui carcinom gastric. Tesut de origine Epiteliul ciliat bronsic Epiteliul tranzitional Epiteliul columnar col Epiteliul scuamos esofagian Tesut fibros stimulul Fum de tigara Calculi urinari vezicali Infectii cronice Sucul gastric Traumatisme repetate Tesut metaplazic Epiteliu scuamos Epiteliu scuamos Epiteliu scuamos Epiteliu columnar Tesut osos

36. Displazia Uneori celulele au o rata de proliferare mare si atunci nu mai pot atinge maturatia completa (dezvoltarea in intregime a citoplasmei) inainte de a intra intr un nou ciclu celular; acest lucru duce la aparitia unei populatii celulare cu structura anormala. Celulele au raportul nucleu citoplasma crescut, cu nucleu mari de cromatina intunecata si cu nucleoli proeminenti. Citoplasma este putina si cu lipsa unor structuri specializate (vacuole de mucus sau cili). Toate acestea arata insuficienta diferentiere iar celulele se numesc atipice. Atipia celulara poate aparea si ca o consecinta a multiplicarii rapide, ca raspuns la distrugerea epiteliului; in acest caz atipia este rezultatul turn overului celular crescut, in incercarea de a regenera epiteliul si care dispare dupa incetarea stimulului. Displazia este o atipie celulara persistenta si este privita ca o leziune precanceroasa, ea poate aparea pe arii de metaplazie sau de novo si se insoteste de anomalii ale unor oncogene sau anti oncogene celulare. 37. Regenerarea (def, etape, varietati) mecanism adaptativ de a lungul filogenezei, constand intr un proces de inlocuire si refacere a tesuturilor ce au fost distruse prin diferite mecanisme patogene. Regenerarea presupune 2 procese: - Multiplicare celulara din celule stem nediferentiate - Diferentiere celulara spre un anumit tip de tesut Factorii care influenteaza regenerarea: - hiperemia - factor endocrin (STH stimuleaza, cortizonul - inhiba) - dieta (aport proteic) Varietati de regenerare: - regenerarea completa (restitutia) in care vindecarea se face in totalitate (restitutio ad integrum) - regenerarea incompleta (substitutia) care consta in organizare reparatorie cu inlocuirea tesutului lezat cu un alt tip de tesut

14

- hiperplazia regeneratorie de tip compensator apare la nivelul rinichilor in nefrectomii sau in ficat prin nodulii de regenerare ce insotesc evolutia crizelor si care pot fi puncte de plecare pentru hepatoame maligne. 38. Vindecarea per primam intentionem Se face in plagile simple, cu margini drepte si aseptice(placi chirurgicale). Etape: - astuparea plagii cu un mic cheag sangvin - fibrina leaga marginile plagii si formeaza o crusta la suprafata - in 24 de h in jurul plagii se dezvolta o reactie inflamatorie acuta si in exsudat se aduna mai multa fibrina, PMN si macrofage; ele elibereaza enzime litice care incep digerarea cheagului - in 48 de h se face regenerarea epiteliala de la marginile plagii spre centru. in 24 de h celulele bazale se hipertrofiaza si intind intre ele niste punti citoplasmatice, apoi aluneca una spre cealalta (migrare laterala) si tunelizeaza cheagul sangvin, formand un plan de clivaj intre tesutul viabil si cel distrus; epiteliul regenerat se extinde si in jurul materialului de sutura. 39. Vindecarea per secundam intentionem (VPSI) Apare in plagile cu margini neregulate anfractuoase si infectate. Marginile plagii sunt indepartate si se formeaza un cheag mare, ce necesita un numar mare de PMN uri si macroface pentru a fi digerat si indepartat. Regenararea epiteliala dureaza mai mult iar tesutul de granulatie este mai abundent formand o suprafata granulara rosie la baza plagii. Caracterele majore VPSI sunt : - vascularizatia bogata si infiltratul inflamator abundent - colagenul se aseaza in benzi perpendiculare pe plaga, iar dupa reepitelizare se orienteaza paralel - miofibroblastele stabilesc punti de ancorare pe ambele margini ale plagii, se contracta si trag marginile una spre cealalta, diminuand suprafata necesara cresterii epiteliului - intr o plaga infectata celulele inflamatorii intarzie proliferarea fibroblastelor si regenerarea epiteliala. Indiferent de tipul de vindecare al unei plagi in orice plaga se formeaza un tesut de granulatie compus din capilare, macrofage si fibroblaste. Noile vase capilare se formeaza initial sub forma unor cordoane de celule solide ce se desprind din vasele existente. Celulele sunt putine si nu au membrana bazala. Pe masura ce cresc cordoanele se unesc intre ele si se tunelizeaza dezvolta un lumen si restabilesc circulatia sangvina (transformarea in venule si arteriole dureaza cateva zile). Fibroblastele migreaza in plaga din tesutul conjunctiv inconjurator si produc colagen de tip I si III. Fibrele de colagen unesc marginile plagii si le apropie. In decurs de 6 luni colagenul de tip III (mai slab) este transformat progresiv in colagen de tip I (mai rezistent) si se aliniaza paralel cu liniile de stress mecanic. Proliferarea fibroblastelor duce la cicatrizare si formarea unor structuri fibroase, cu ingustarea lumenelor organelor cavitare (esofag, stomac, ureter). 40. Hiperemia activa (Congestie) Hiperemia reprezinta cresterea masei sangvine intr o regiune a organismului. Hiperemia activa reprezinta cresterea aportului sangvin arterial cu circulatie venoasa normala.

15

Apare tipic in inflamatii, dar poate fi cauzata si de stimuli neurogeni (emotii), hiperactivitate (efort muscular) sau la caldura. Hiperemia activa patologica se numeste congestie si se prezinta sub forma de eritem. Cand este confluent, eritemul formeaza : - exantemul (la nivelul pielii) - enantemul (la nivelul mucoasei). Histologic vasele sunt dilatate si pline cu hematii, este temporar si reversibil. Prelungirea hiperemiei data de inflamatii poate determina diapedeza hematiilor in tesutul interstitial. 41. Hiperemia pasiva (Staza) reprezinta cresterea aportului sangvin venos intr o zona cu circulatie arteriala normala. Hiperemia pasiva poate fi acuta sau cronica, regionala sau sistemica. Exemple: - insuficienta cardiaca dreapta determina staza hepatica; - insuficienta cardiaca stanga determina staza pulmonara; A. Staza acuta - macroscopic: prin cresterea dimensiunilor organului, care este cianotic cu temperatura scazuta si umed - microscopic: se observa capilare si venule dilatate pline cu hematii alipite si de colorabilitate inegala B. Staza cronica - macroscopic: cianoza, induratia si scleroza teritoriului afectat prin proliferarea fibroblastilor in conditii de hipoxie - microscopic: se constata capilare dilatate cu extravazari de hematii (care vor fi fagocitate de macrofage) si depuneri de hemosiderina si leziuni distrofice cu fibroza. 42. Plamanul de staza Staza acuta Apare in edemul pulmonar acut ca o consecinta a insuficientei ventriculare stangi prin infarct acut de miocard sau valvulopatii mitrale. Macroscopic: pe sectiune se scurge un lichid de edem spumos rozat aerat, iar la docimazie fragmentele plutesc intre 2 ape. Microscopic: vasele sunt dilatate si pline cu hematii alipite si alveole, pline cu serozitate (lichid de edem vacuolizat prin bule de aer cu aspect dantelat), in care plutesc pneumocite descuamate si hematii Staza cronica Macroscopic: este indurat prin fibroza, brun cianotic, pe sectiune se scurge sange venos negricios (induratie bruna) Microscopic: septurile sunt ingrosate prin fibroza si au vase dilatate pline cu hematii. Alveolele au lichid de edem, hemoglobina din hematiile intraalveolare se transforma in hemosiderina, care este fagocita de macrofage (celule cardiace). Hemosiderina contine Fe 2+ care poate fi determinat histochimic prin coloratia Perls (albastru de Prusia). 43. Ficatul de staza cronica

16

Macroscopic: se prezinta cu capsula Glisson destinsa, cu suprafata neteda, culoare cianotica, marginea anterioara rotunjita, iar la sectiune se scurge un sange venos negricios. Leziunea evolueaza in etape: - Staza incipienta - desen lobular accentuat (sub forma de puncte vinetii alternand cu zone brune) - Staza prelungita si intensa nuca muscada - Ciroza cardiaca Microscopic - Staza venoasa incipienta pericentrolobulara cu cordoane hepatocitare atrofiate prin compresia capilarelor sinusoide dilatate aspect de nuca muscada. - Ficatul in cocard cu 3 zone diferentiate: zon cianotic de staza centrolobulara cu capilare dilatate si atrofie celulara zon galben (distrofie gras mediolobular zona sensibila Noel) cu steatoza cu distrofie lipidica datorita hipoxiei zon brun-rocat periportal (cvasi-normal) aparent indemna - Ficatul intervertit celulele centro si medio lobulare sufera necroza, iar cele de la periferie sunt relativ normala; se disting 2 zone: zona cianotic - galbena pericentrolobular i zona brun periportal - in faza tardiv, fibroza ce nlocuiete parenchimul pericentrolobular poate duce la ciroz cardiac (micronodulara) nu este obligatorie 44. Splina de staza Macroscopic: aspect de sfecla coapta, pe sectiune se scruge un sange venos negricios, capsula este destinsa, cianotica cu suprafata neteda omogena. Microscopic: sinusurile pulpei rosii sunt dilatate, pline cu hematii, cu pereti fibrozati; cu timpul apar o serie de noduli sidero-fibrotici, rosu maronii, centrati de vase dilatate (noduli Gamna - Gandy). Uneori se poate depune hialin dand un aspect in harta geografica 45. Rinichiul de staza Macroscopic: se prezinta ca un rinichi mare pestrit cu suprafata neteda, capsula destinsa, consistenta elastica friabila; la sange se scurge un sange venos negricios, corticala este violacee cu picheteuri rosii, iar medulara este mai intens colorata cianotic decat corticala. Microscopic: capilare dilatate pline cu hematii, epiteliile tubulare au leziuni distrofice, uneori cu hematii extravazate. 46. Edemul reprezinta acumulare excesiva de lichid in celule, interstitiu sau cavitatile organismului. Factorii patogenici: - cresterea presiunii hidrostatice in capilar - scaderea PCO in capilar - cresterea permeabilitatii vasculare - staza limfatica Tipuri dupa locatie: - generalizat (anasarca) - localizat (cardiac/ renal)

17

- se poate acumula in cavitati (pleural hidrotorax/pleurezie, pericardic hidropericard, peritoneal ascita, articular hidroartroza, testicul hidrocel) Macroscopic: organe marite de volum cu consistenta pastoasa, la digitopresiune ramane o depresiune (godeu); pe sectiune se scurge un lichid incolor sau palid galbui. Microscopic: edemul poate fi exsudat (lichid inflamator bogat in proteine > 3mg/dl, cu reactie Rivalta +) sau transsudat (lichid de staza, sarac in proteine < 3 mg/dl, fara celule) Tipuri clinico etiologice: - edem cerebral infectii, traume, tumori - edem facial angioneurotic (Quincke), in sd nefrotic, insolatie - edem laringeal soc anafilactic - edem pulmonar insuficienta cardiaca congestiva, SDRA (sd de detresa resp acuta), stenoza mitrala -edem bratului obstructie limfatica postmastectomie (Sdr Milroy) - edem gambier insuficienta cardiaca, sarcina, boli renale, tromboza venoasa profunda.

18

68. Faza alterativ a inflamaiei Inflamaia reprezint una din modalitile de reacie i aprare a organismului fa de aciunea agresiv a unor ageni de mediu. n cadrul inflamaiei, orgenismul tinde s localizeze aciunea agentului nociv sau s restrng aria de penetraie a agentului nsui. Aceasta o realizeaz capturndu-l, degradndu-l i anihilndu-l sub raportul efectelor ce le prezint adupra organismului. Inflamaia cuprinde 3 faze -faza alterativ -faza exsudativ -faza proliferativ Faza alterativ a inflamaiei const n alterarea esuturilor, cu distrugeri celulare si conformaionale ale esutului, alterare datorat toxinelor (ensotoxine produse de germeni gramm neg, exotoxine produse de germeni gramm poz, anaerobi sau parazii) i mediatorilor chimici :amine biogene, kinine plasmatice, complement, lipide biogene active. Aminele biogene sun reprez de histamin i serotonin, care sunt amine vasoactive, elib din granulele mastocitelor i bazofilelor, det vasodil i creterea permeab capilare; serotonina este i dolorigen. Alte elemnte participante la aceast faz a inflam sunt constituenii lizozomali din PMN i mastocite i citokinele. Constituenii lizozomali acioneaz la ph aprox 5 i sunt reprez de hidrolaze acide (proteaze, lipaze, etc.), mieloperoxidaze, radicali liberi de oxigen. Citokinele (ex: IL-1, TNF) stimuleaz aderena leucocitelor, vasodil, creterea permeab capilare i chemotactismul.

19

69. Faza exsudativ a inflamaiei : vasodilataia i creterea permeabilitii capilare Vasodilataia : iniial n teritoriul lezat apare o vasoconstricie reflex, pasager, probabil de orig neurogen; apoi, sub influena mediat chimici apare vasodil cu creterea fluxului sg; vasodil este masiv n arteriole i capilare producnd calor, rubor i edem pornete de la nivelul venelor postcapilare, permind creterea fluxului sg local (hiperemie); n timp, datorit ncetinirii circulaiei, apare staza urmat de creterea pres hidrostatice intravasc cu depirea pres interstiiale ceea ce permite micarea fluidului (transsudat) cu apariia unui exces de lichid interstiial(edem). Creterea permeabilitii capilare: schimburile normale n fluidul intravasc sunt dependente de legea Starling i de endot intact. Creterea permeab capilare se produce prin 3 mecanisme: a) contracia cel endot duce la formarea de jonc intercel mari (gaps). Este cea mai obinuit form de a ac a mediatorilor chimici, apare imediat dup prezentarea mediat i este de via scurt: rspuns imediat tranzitiv care atinge doar venule de 2060 mm. nu sunt afectate arteriole i capilare. b) reac endot data de reorganizarea citoscheletal a jonc, rezultnd jonc interendot largi. Acest effect persist i este mediat de cytokine, ca IL-1 i TNF. c) lezarea cel endot -direct - datorit cel endot lezate necrozate i detaate; apare n agresiuni necrazante severe (arsuri severe) afectnd venule, capilare, arteriole. -mediat leucocitar rezultat prin agregare leuc, adeziune i migrarea prin endot; aceste leucelib radicali liberi ai oxigenului i enz proteolitice ce induc agresiuni endot sau detari cel. Consecinele sunt reprez de trecerea plasmei n interstiiu, cu apariia edemului i cretere vscozitii sg; lichidul de edem poate fi: -exsudat : bogat n prot (mai mult de 3 %) : albumin,fibrin, IgG, conine ap i sruri minerale (Na,K,Cl) -transsudat : srac n prot (mai puin de 3%), ap, sruri puine i cel descuamate Rolul exsudatului este de diluare a subst toxice,drenarea lor limfatic, iar IgG au rol n opsonizarea bact, iar fibrina faciliteaz fagocitoza.

70. Faza exsudatic a inflamaiei : extravazarea leucocitar a) Marginaie si aderare : n timpul stazei vasc (hiperemie pasiv) leuc (n special PMN i monocite) ncep s se depun pe supraf endot vaselor afectate (marginaie). Leuc ader la endot vasc datorit electroneg mb cel i Ca2+. b) Diapedeza : este un fenomen prin care leuc traverseaz peretele vasc; leuc exprim pe supraf lor CD31 prin care se leag de PECAM exprimat de endot, cu rol n extravazare. Leuc emit pseudopode i se insinueaz ntre endot si mb bazal, apoi prin secreia unor colagenaze trec prin mb bazal si ajung n interstiiu.

20

c) Migrarea : se realiz datorit chemotactismului poz (locomoia unidirecional a leuc de-a lungul unui gradient chimic). Este un process active ce se desfoar cu consum de energie. Primele cel ajunse sunt PMN. PMN se deplaseaz cu ajutorul pseudopodelor cu aprox 20 micrometri pe minut. Interiorul pseudopodului conine o reea ramificat de actin i miozin, ce se contract sub aciunea Ca2+ citosolic i este reglat de calmodulin. Pseudopodul ader la substrat printr-o serie de contacte focale i atrage dup sine corpul celular dezvoltnd o for de propulsie.

71. Faza exsudativ : activarea celular i fagocitoza a) Acticarea leucocitar

b) Fagocitoza are 3 etape : i)aderarea se realiz prin interac specific ligand-recept de pe supraf cel; bact sunt opsonizate (acoperite pe toat supraf cu IgG i C3b), dispunerea Ac fiind uniform, iar interac recept leuc cu Ac se face printr-un mec de tip fermoar (membare zipper) ii)ingestia particulei se face prin nvluirea ei cu pseudopodele leuc i nglobarea ei intr-un fagozom; ulterior, fagozomul fuzioneaz cu lizozomul formnd fagolizozom.

21

iii)ingestia particulei se realizeaz cu consum de energie i oxigen furnizate de glicoliza aerob, prin revrsarea hidrolazelor acide i a rad liberi de O2 asupra microorganismelor. Degradarea poate avea loc prin mec oxigenodependente: activitatea bactericid este mediat de oxidaze care transform O2 n hydrogen peroxide -prin mec oxigenoindependente: -proteine -lizozom -proteine cationice -lactoferin (prot bogat n Fe) -ioni de H+ ce creeaz ph acid PMN dup ce fagocit germenii i i consum enz lizozomale, sufer proc de degenerescen gras si mor, transformndu-se n globule de puroi (piocite). Macrofagele au capacitatea de a dint enz lizozomale i de a rezista la ph-ul acid din focarul inflam, continund fagocitoza.

72. Faza proliferativ Are 2 etape: infiltrarea focarului cu macrofage, ce cur zona inflamat i repararea lez tisulare, cu formarea unui tes de granulaie; n aceast etap se disting: 22

angiogeneza, migrare i proliferarea fibroblatilor, depunerea de matrice extracel prin sinteza de colagen i maturarea i remodelarea conjunctiv. *Angiogeneza: reprez formarea de noi capilare prin nmugurirea vaselor preexistente; aceasta se face prin degradarea proteolitic a mb bazale cu formarea unui mugure capilar sub influena unui fact de cretere (VEGF- vascular endothelial growth factor), migrarea cel endot spre stimulul VEGF, prolif cel sub form de cordoane i tunelizarea lor cu formarea de tubi capilari. *Iniial es de granulaie are multe capilare si puine fibroblaste; apoi crete nr fibroblastelor i scade cel al capilarelor; n final, capilarele dispar i apar fibre de colagen, iar es se repar printr-o cicatrice. 73. esutul de granulaie Indiferent de tipul de vindecare al unei plgi, n orice plag sau focar inflamator se formeaz es de granulaie compus din capilare, macrofage, fibroblaste. Noile vase capilare se formeaz iniial sub forma unor cordoane de cel solide, ce se desprind din vase preexistente. Cel sunt puine i nu au mb bazal. Cordoanele pe msur ce cresc, se unesc cu alte cordoane i se tunelizeaz, dezvoltnd un lumen i restabilesc circulaia sg; transformarea n venule i arteriole dureaz cteva zile. Fibroblastele migreaz n focar din es conj nconjurtor i produc colagen de tip II i III. Fibrele de colagen unesc marginile plgii i le apropie. n catul inflam, aceste fibroblaste produc cant mai mici de colagen, astfel rez unei inflam nu eswte neaprat o cicatrice. Prolif fibroblastelor duce la cicatrizare i formarea unor stricturi fibroase, cu ngustarea lumenelor organelor cavitare (esofag,stomac,ureter). 74. Inflamaii alterative : clasificare, descriere. Descriere : se caract prin alterarea epit cu descuamare, prez unui exsudat seros, ce devine muco-purulent; n corion apare vasodil cu edem i un infiltrat inflam leucocitar. Clasificare : n aceast categorie a inflam intr : - inflam cataral : apare frecvent la nivelul mucoaselor bronice, tub digestiv, ci urinare; evolueaz spre resorbie sau cronicizare - inflam unor organe parenchimatoase: unele hepatite, miocardita difteric - inflam necrozant, ulceroas i gangrenoas -inflam ulcerativ: apare n dizenterii bacilare i amoebiene -inflam necrozant: cuprinde angina necrozant cu fuzospirili (Plaute-Vincent), hepatite acute grave fulminante cu virus A ce evol spre atrofie galben acuta a ficatului (Rokitansky) i intoxicaie cu mercur -inflam putrid: apare prin ptrunderea n exsudat a bact de putrefacie, cu necroz i distrugeri tisulare; exsudatul este cenuiu-verzui murdar, cu miros respingtor. 76. Inflamaia fibrinoas Este caract prin mari cantiti de prot (albumin, fibrinogen) din plasm, cu depozite vizibile de coagului de fibrin.

23

Evoluie: coagulul exsudat se poate resorbi, se poat organiza (aparaia de es de granulaie) i poate forma cicatrice consecutive. Localizri: a) pe mucoase; exsudatul fibrinos i zona de necroz formeaz pseudomb. Prototipul l reprez difteria cu localizarea falselor mb pr faringe, laringe, trahee, det crupul difteric ce duce la asfixie i moarte. Agentul etiologic este Corinebacterium Difteriae. *Macroscopic: se constat depozite aderente, cenuiu-glbui, proeminente, care la ndeprtarea de pe mucoase las o ulceraie sngernd, cu un fond hemoragic murdar. *Microscopic: se observ o reea de fibrin n ochiurile creia se gsesc epit necrozate i leuc alterate. Reeaua se formeaz prin ac necrozant a exotoxinelor bacilului difteric, cu precipitarea fibrinei. b) pe seroase; se constat depozite de fibrin filamentoase, albicioase, cu aspect de tartin cu unt deslipit (Laenec); microscopic se observ filam eozinofile dispuse linear sau granular pe un mezoteliu alterat, iar sub mezoteliu hiperemie, edem i puine leuc. Apare n pleurezia fibrinoas (din TBC, infarct pulmonar,pneumonie lobar), pericardita fibrinoas (RAA, uremie, infarct miocardic) i peritonita fibrinoas (din ulcerul gastro-duodenal, apendicit, colecistit). Cnd exsudatul e n cant redus, e ndeprtat prin fibrinoliz, fagocitare macrofagic, drenare limfatic, cu resorbie i vindecare; cnd exsudatul e n cant mare se organizeaz: fibrina e un stimul pt prolif fibroblastelor cu sintez de colagen i formarea unui es de granulaie ce oblitereaz cavitile; apar asrfel bride i aderene pe seroase (pe cord=acretio cordis). n parenchimul pulmonar inflam fibrinoas apare n pneumonia franc lobar cu pneumococ. Microscopic, n faza de hepatizaie roie se observ o reea de fibrin cu hematii, iar n faza d hepatizaie cenuie, o reea de fibrin cu PMN. Macroscopic, plmnul este dens, cu o culoare i consisten asemntoare ficatului. Evoluia este spre resorbie sau organizare cu cicatrizare colagen i carnificaie. 77. Inflamaia purulent (abcesul i flegmonul) Exsudatul purulent se datoreaz germenilor piogeni, cu mare putere de invazie, cu necroza es (staf auriu, strept piogen). *Microscopic: exsudatul conine cel alterate, germeni distrui, piocite. *Macroscopic: puroiul poate fi galben-cremos, vscos, n infeciile cu staf, verzuiapos, n infeciile cu strept, albastru n infeciile cu piocianic, grunjos, ca grunele de porumb n infeciile cu Actinomyces. Prin amestec cu serozitate sau fibrin se formeaz un exsudat seropurulent sau fibrinopurulent. Evoluia inflam purulente poate fi spre fistulizare (traiect patologic ntre dou caviti), resorbie prin intermediul macrofagelor, cu vindecare i cicatrizare, drenaj chirurgical (ubi pus, ibi vacuo), sau persistena puroiului, cu transformare chistic rezidual i calcificare. Inflam purulent circumscris=abces; abcesul se caract prin acumularea puroiului ntr-o cavitate aprut prin distrugerea es sub aciunea enz lizozomale; la peroferie abcesul este delim de mb piogen compus dintr-o reea de fibrin, leuc, iar la perif, es de granulaie i fibre de colagen dense.

24

Particularitate: abcesul hepatic care poate fi pileflebitic (cu poart de intrare pe ena port i apariia unor abcese parenchimatoase ce dau ficatului aspect de bureteabces Chauffard), arterial (poart de intrare artera hepatic, cu abcese subcapsulare) i colangitic (pe calea ductelor biliare, cu o culoare verde). Furunculul este o varietate de abces ce se dezvolt n derm, la nivelul unitaii pilosebacee; este constituit dintr-un dop necrotic centrat de un fir de pr, nconjurat de puroi i o zon hiperemic dureroas. Un buchet de furuncule formeaz carbunculul, mai frecvent n zona sacrat i interscapulo-vertebral. Inflam purulent difuz=flegmon; flegmonul se caract prin acumulare de puroi fr tendin la ncapsulare, ce se extinde difuz, de-a lungul septurilor conjunctive i a spaiilor anatomice. Acumularea puroiului intr-o cavitate preformat=empiem; empiem pleural=piotorax, pericardic =piopericard, n articulaie= pioartros, la nivelul colecistului= piocolecist, n trompa uterin= piosalpinx. Se descriu i inflam purulente aseptice, prin aciunea unor substane ca terebentina, sublimatul, zincul. 78. Inflamaia hemoragic Exsudatul inflam conine multe hematii i fibrin i apare n lez vasculare grave, n infeciile gripale, variol, antrax, tifos exantematic, lez alergice i hiperergice (ex: glomerulonefrita focal din endocarditele subacute), IRC cu uremie i la nivelul seroaselor n TBC sau cancer. Diferenierea faa de hemoragie: pe reeaua de fibrin apar hematii (milioane) i leucocite (mii). 79. TBC generalti (etiopatologie) TBC-ul face parte din categoria inflam cronice. n 1882 Robert Koch identific bacilul acid-alcoolo rezistent care i va purta numele (Bacilul Koch= BK); acesta este colorat prin metoda Ziehl-Nielsen, crete foarte lent n culturi (timp de diviziune 48 ore): BK sunt strict anaerobi. Dpdv al patogenezei sunt implicate virulena BK, hipersensibilitatea indus, imunitatea sau rezistena, geneza modelului granulomatos de reacie, patognomonic. Cile de ptrundere a germenilor n organism sunt, n ordinea frecvenei: -calea respiratorie (prin inhalarea de BK de la persoane bolnave care elimin sput bacilifer) n 95% din cazuri -calea digestiv (prin ingestie de lapte infectat) n 4% din cazuri -calea cutanat (mai frecvent iatrogen) n 1% din cazuri La prima expunere BK acioneaz ca particule inerte ce det un rspuns inflam nespecific cu PMN. n aceast perioad BK intr n fagocite i disemineaz pe cale limfatic sau sgvin la distan unde pot muri sau pot rmne dormanzi (pot induce alte focare ale bolii). Odat sensibilitatea instalat (rip IV, mediat celular) reac inflam devine granulomatoas. n centrul granulomului este prezent, de obicei, necroza de coagulare al

25

crei aspect de cazeificare cu formare de tuberculi tipici este vizibil mocroscopic; es rezistente: cord, muchi striai, tiroid, pancres; es favorite: plmn, mduv osoas, limfoganglioni, fucat, splin,etc. 80. Leziuni macroscopice n TBC n ordinea cresctoare a dimensiunilor se pot ntlni: a) Leziuni nodulare (circumscrise): a1) granulaiile miliare sunt mici 1-2 mm, cenuii, translucide (lez recente) pn la alb mat (n necroza de cazeificare). Diseminarea miliar poate fi limitat pulmonar sau, cnd atinge venele, poate disemina n oricare alt organ al corpului. a2) nodulii simpli au aceleai caract, dar dim 0,5-3 cm. Diseminare pe cale hematogen, limfogen i canalicular. Nodulii acinoi caract localiz pulmonare se gsesc mai ales la vrful pulmonului. a3) tuberculom are dim de 5-10 cm, unic de regul, localiz n pulmon, rinichi, ficat sau creier. - tuberculom amogen: mas de cazeum, alb-glbuie, mat, nconj de capsul conjunctiv - tuberculom polimorf: (multinodular): mai muli tubercului aglomerai cu zone de cazeificare alternnd cu zone de fibroz la perif - tuberculom stratificat: zone de cazeificare i fibrozare concentrice b) Leziuni difuze: b1) infiltratul pulmonar poate ocupa zone ntinse de cazeificare omogen; teritoriul afectat este mrit, de consinten crescut, cu diminuarea pn la disparia crepitaiilo; masele cazeificate se elimin, ducnd la constituirea de caverne b2) serozitele cu caracterele unei inflam exsudative serofibrinoase care poate evolua spre resorbie sau transf cazeoas sau cazeopurulent c) Leziuni alterativ-ulcerative: c1) cazeumul este o necroz de coagulare influenat de un numr mare de bacili, mai exact de capsula ceroas a acestora. Cazeunul se ramolete prin fenomenul de necroz de colicvaie, secundar a 3 grupe de factori: -intervine o multiplicare de bacili, apoi intervin fact de ordin alergic (abcesul rece al TBC) -asocierea la BK a florei microbiene banale, n cand masive, antreneaz componenta supurativ -urmarea fenomenelor de inhib lichidian i aflux de PMN n zona de necroz este elim pe cale natural (arbore traheo-bronic, tub digestiv, ci urinare sau genitale) sau pe ci patologice (fistule din scrofuloz). Consecutiv apar ulceraii sau caverne. c2) ulceraia TBC: este o pierdere de subst cutanat sau mucoas, de from neregulat, cu marg anfractuoase, dezlipite. La nivel cutanat denumirea este de lupus TBC, format din lupoame (noduli cu aspect de peltea de mere la vitropresiune) i adenopatie satelit. d) Caverna: Este localiz pulmonar sau extrapulmonar i se constituie n perioada primar de evoluie a bolii (caverna precoce) sau, mult mai frecvent, n perioada secundar a TBC (ftizia de organ).

26

Semnificaia acestor lez este existena unei deficiene de aprare a organismului. Evoluia zonelor de necroz de cazeificare este spre nchistare, calcificare, osificare, remaniere proliferativ i ramolire. 81. Leziuni microscopice n TBC Examenul microscopic evideniaz lez prolif specific, foliculul Koster care, ca formaiune matur, este format de la centru spre periferie din: -cazeum necroz acidofil, cu aspect anhist, fin granular, eozinofil, cu tendin la confluare, n care persist filam de reticulin i de elastin ale vaselor sgvine; elem patognomonic, dar nu obligatoriu. -la perif se gsesc cel gignate, multinucleate Langhans cu diam ntre 40-150 micrometri i nuclei n nr mare (40-50) dispui la perif cel, la seciune lund aspect de semilun, potcoav sau cerc. Citoplasma este amiofil spre acidofil, uneori granular i se gsete n centrul cel. Se pare c aceste cel apar prin contopirea macrofagelor care nu au degradat complet BK, vizibili intracitopl prin coloraii speciale; elem patognomonic dar neobligatoriu. -la perif apar cel epiteloide elem patognomonic i obligatoriu; sunt cel aezate n coroan n jurul cazeumului i sau cel Langhans. Reprez o zon lipsit de vase. Aceste cel au citopl abundent, palid, cu limite neclar precizate. n centru este nucleul, frecvent cu marginaie cromatinian, de form ovoid sau alungit. -la perif este prez coroana de limfocite, elem patognomonic i obligatoriu. Evol folicului TBC este fie spre caueificare (urmat de remaniere prolif prin es de granulaie, specific cu evol ulterioar spre ramolire i fibroz) fie direct spre fibroz (eventualitate ntlnit mai ales sub tratament tuberculostatic). 82. TBC primar pulmonar TBC primar este definit ca individual deoarece lipsete un contact ant cu BK. n infecia primar pulmonar este prez o sungur lez (focarul Ghon) gsit f frecvent imediat subiacent pleurei n zona inf a lobilor sup sau partea sup a lobolor inf, zone f bine aerate; rar focare multiple. Focarul Ghon afectul primar- are diam de 1,5 cm, circumscris consolidat, de culoare gri-alb. Din sapt 2 de evol urmeaz transformarea necrotic a centrului, care devine molae, cazeos. BK se gsesc liberi sau migreaz de-a lungul canalelor limfatice peribronice regionale, spre limfoggl traheobronici unde apar granuloame cazeoase. Ca regul, sunt atini doar limfoggl de pe o parte. Aceste 3 elem: efectul primar, limfangita de legtur si atingerea limfggl traheobronici = complexul primar (complexul Ghon). De cele mai multe ori complexul primar evolueaz spre nchistare cu fibroz, calcificare i uneori osificare, rezultnd o cicatrice fibroas i ncreit a supraf pleurale. n acelai timp, cicatricea fibrocalcic nlocuiete focarele de TBC din limfoggl regionali traheobronici. Complexul primar este destul de mis i poate fi dificil de detectat morfologic sau la studii Rx. Organismele infectate nu sunt toatl vindecate i BK pot presista pentru ani sau poate pe via, ceea ce explic rec poz la tuberculin. 83. TBC pulmonar secundar

27

TBC secundar sau postprim apare pe organisme sensibilizate ant, BK derivnd din surse endogene sau exogene ca urmare a nsmnrii hematogene discrete de la ggl TBC (nsmnri miliare cu nr mic de BK care rmn dormanzi), de obicei n urma modificrilor din perioada de cretere sau a afec intercurente cu scderea rezistenei organismului. TBC sec ncepe n segm apicale sau post ale unuia sau ambilor lobi pulmonari sup, n apropierea claviculei (focare Simon) chiar multe decade mai trziu de la prima infecie. Lez pulmonare minimale de la apex sunt arii focale de 1-3 cm de cazeum consolodat, de obicei la 1-2 cm de supraf pleural. La bolnavii imunosupresai, n absena activitii cel, lez este reprez de focare de necroz srace n cel epiteloide i bogate n microbact. Evol infeciei apicale este f variat: -proc parologice se pot vindeca, cicatriza, calcifica rezultnd TBC fibrocalcificat arestat -infecia parenchimatoas se mprtie spre alte arii ale pulmonului prin ci anatomice. Rezult TBC pulmonar progresiv (ftizie) i difuz cu lez acino-nodulare, infundibulare, lobulare, pseudolobulare - pneumonia cazeoas. Cele mai grave lez sunt cele de la vrfuri, apoi descendent spre baze. -lez cavitare: caverna este o lez care apare dup elim necrozei (cazeumului) pe un duct bronic. Materialul de necroz este delim prin lez prolif specifice, apoi prin es de fibroz. Dac asterele se ntlnesc cu BK se produce o erodare a adventicei, a mediei, fr distrugerea struct elastice i de reticulin, cu prolif anevrismal a intimei (anevrisme Rasmunsen); aceste anevrisme explic hemoptizia. 84. Luesul primar Luesul (sifilisul) este o boal veneric transmisibil, cu o evol insiduoas, dat de Treponema Pallidum. Luesul este una din infec n care limfocitele gazdei secret fact serici puin importani i aceast slbiciune prematur instalat n reactivitatea imun a gazdei explic evol lent, cronic a bolii. Dup 2 spt de la ancrul iniial se constat c gazda devine rezistent la reinfec, reexpunerea nemaifiind urmat de un alt sancu: imunitate de ancru. Trat rapid instituit blocheaz evol. Sifilisul primar apare dup o perioad de incubaie de 10-90 zile (3 spt n general). Contaminarea este cu att mai scurt cu ct nr de treponeme a fost mai mare. Dac se iau antibiotice (AB) pt alte motive, stadiul I lipsete (sifilis decapitat). Localizarea este n organele genitale ext (90% din cazuri). La brbai poate fi localizat pe gland, anul balanoprepuial, teaca penisului sau teg vecine. La femei lez se localiz pe poriunea vaginal a colului uterin sau vulv. n 10% din caturi sunt localiz la nivel extragenital: mameloanele doicii care alpteaz copii cu heredosifilis, degetele moaei, buze, anorectal, gastric (diag diferenial cu gastrita). Macroscopic: lez specific este sifilomul primar i adenopatia satelit. Iniial se evid la locul de inoculare o macul roiatic, nedureroas, punctiform, bine delim care se transform repede n papul care erodeaz superf. Ulceraia sau ancrul dur este rotund-ovalar, bine delim, unic sau multipl, cu contur regulat, de cul armiejambonat, nedureroas, supl. Central se scurge o serozitate care coag ca un lac.

28

Adenopatia satelit este nedureroas, dur, bine delim, mobil i persist mai mult timp (patognomonic). Diag diferenial se face cu alte ulceraii: -ancrul moale (apare dup 24h de la contaminarea cu Streptobacilul Ducrey) -ancrul granulomatos Nicolas Favre. Histopatologic se evid infiltrat inflam limfomonocitar, dispus ca un manon n jurul arterelor mici i arteriolelor cu endotelit prolif. 85. Luesul secundar Apare dup 2-12 spt de la apariia ancrului sau dup 63-65 zile de la contactul infectant i se caract printr-o erupie generalizat, simetric i contagioas n urma septicemiei cu treponeme. Bolnavii pot acuza cefalee, icter, iritaie meningeal, sd nefrotic; poate persista 2-3 ani, perioad cu serologie poz. Lez care pot apare sunt cutanate (sifilide), mucoase i viscerale. *Sifilidele sunt macule sau papule indurate, nedureroase, de cul roz-roiatic, superf i diseminate care se vindec fr cicatrice i conin un nr mare de spirochete. Acestea sunt nsoite de microadenopatie, cu o cretere generalizat de volum a limfoggl (nedureroi i fr periadenit) mai ales cervicali i epitrohleeni. *Sifilidele eritematoase: rozeolele sunt o erupie de macule rotund-ovalare, rozpal, diam 5-15 mm, marg estompate, care dispar la vitropresiune. La baza gtului apare pleucomelanodermia sifilitic, fr sau cu alopecie, supranumit i colierul lui Venus. *Sifilidele papuloase (cele mai frecvente) apar n lunile 4-12, diam 3-10 mm, rozroie-armie, acoperite de o scuam fin, uscat. Histopatologic: n dermul superf se gsete infiltrat luetic; epidermul prezint acantoz i hiperacantoz. *Sifilidele micropapuloase n jurul foliculilor piloi; prez cel Langhans- diag difenreial cu TBC. *Sifilidele psoriaziforme sunt lez ale epidermului cu acantoz i scuame paracheratozice; diag diferenial cu psoriazisul. *Sifilida papulohipertrofic (sau condilomat lat)- proeminen turtit, roiebrun, 2-3 cm diam, care se difereniaz de condiloamele acuminate (etiologie: virusul papiloma uman). La nivelul mucoaselor lez sunt mai rare, se numesc plci mucoase (sifilide papuloerozive prin ulcerarea rapid a epit). La nivelul fanerelor apare alopecia n luminiuri. 86. Luesul teriar Acesta a devenit f rar. Cnd apare, urmeaz unei perioade de laten de 2-4 ani (extreme: de la cteva spt la 30 de ani). Lez au caracter prolif i alterativ, cu dispoziie nodular sau difuz (gome sau infiltrate de tip gomos). Morfologic, goma evolueaz n 4 stadii: i)goma crud: la 2-3 spt, se evid nodoziti indurate, elaste, bine delim, neinflam, mobile i nedureroase. Histopatologic: se observ un infiltrat sifilitic circumscris. ii)goma ramolit: centrul lez, care devine fluctuent, se lichefiaz. Pielea care acoper lez este de culoare roie-violacee.

29

iii)goma ulcerat: se formeaz un orif pustulos prin care se scurge un lichid vscos, filant, de consistena i aspectul gumai arabice. Apoi se evid es necroptic compact, de culoare alb, asemeni crnii de morun. Ulceraia poate fi invaziv i mutilant. iiii)goma cicatriceal: produce retracii importante ale es cu perforaii (comuniacre gur-nas cu tulb n ingestie, fonaie, etc), caract de cicatrice mutilant. Microscopic tabloul lez este dominat de panvascularit cu fenomene de obliterare. *Lez cardio-vasculare (80-85% din cazuri) ating, n principal, aorta ascendent (caract puternic celulipet fa de lez de ateroscleroz care au caract celulifug) i devin manifeste n ani, producnd cicatrice inflam n tunica medie (mezaortit) cu slbirea i dilatarea peretelui (formarea anevrismului), cu lrgirea incomplet a inelelor valvulare aortice (induf aortic pur) i ngustarea arterelor coronare (infarcte masive) + HVS cu apariia cordului bovin (cord cu greutate ntre 600-1000g). *Lez meningo-vasculare sunt reprez de meningoencefalita luetic, bazilar cu interesarea vaselor subarahnoidiene; se observ ngroarea leptomeningelui i hidrocefalie. *Lez ale SNC: a)paralizia general-progresiv b)tabesul dorsal (ataxie locomotorie) este localizat la nivelul mduvii spinrii; se caract printr-un mers zvcnit, asemntor lcustelor, cu dureri fulgurante si absena ROT. c)lez din alte es i organe -gomele cutanate -manifestrile osteoarticulare: osteoperiostita i osteomielita gomoase -la nivelul muchilor: miozita difuz sau nodular gomoas -la nivelul ficatului: prin organizare fibroas apare o pseudolobulare a organului, lez denumit ficat legat n sfori. 87. Luesul congenital precoce i tardiv n primul trimestru de sarcin placenta este o barier n calea treponemelor. Acestea sunt transmise din al doilea trimestru de sarcin, odat cu dispariia citotrofoblastului. Lez sunt clasificate n: -sifilis congenital precoce (lez apar chair n momentul naterii i n primii doi ani de via) -sifilis congenital tardiv (lez apar n adolescen) a) Luesul congenital precoce prezint: *lez incompatibile cu viaa: care se exprim prin moartea ftului n uter cu naterea unui ft macerat. Tegumente edemeiate, pulmoni cu zone de consisten crescut, ficat mrit, cu duritate crescut, supraf neted de cul cenuie. *lez compatibile cu viaa: -lez cutanate: pemfigus palmo-plantar constnd din bule cu lichid clar sau serosangvinolent cu treponeme; sifilide: fie erupie cutanat,fie aspect infiltrativ difuz. -lez mucoase: coriza sifilitic bilateral la nivelul mucoasei nazale faringiene i laringiene -lez osoase: craniotabes cu deformri ale cutiei craniene, cu bose prin persistena oaselor moi i a dehiscenei suturilor; osteocondrita diafizo-epifizar cu

30

dezlipirea epifizei i pseudo paralizie Parrot; osteoperiostit sifilitic, osteit i osteomielit gomoas. -malformaii congenitale: cheiloschizis, cheilognatopalatoschizis sau lez cardiace. b) Luesul congenital tardiv poate apare de la 5 ani pn dup 25-30 de ani, lez ntlnite fiind: -lez osoase: procese gomoase distructive n os dar i osteoperiostit plastic mai ales la nivelul palatului dur, piramidei nazale producnd comunicare oro-nazal i respectiv nas n a. -lez distrofice dentare: apariia tardiv a dentiiei cu dini friabili, cu modificri de form, separai prin intervale largi (dini Hutchinson). -lez oculare: keratita interstiial perenchimatoas cu opacifiere corneean cu aspect de sticl mat (cecitate), corioretinit pigmentar i nevrit optic. -lez ale nervilor I i VIII-ramura acustic (surditate) Lez dentare, keratita parenchimatoas i surditatea alctuiesc triada Hutchinson -hidartroza, osteocondrita, lez neuropsihice, lez testiculare. 88. Lepra Lepra sau boala Hansen este o inflam lent progresiv transmisibil, micobacterian (bacilul acido-rezistent Hansen) afectnd preponderent pielea i nervii periferici (prile mai reci ale corpului). Se consider c aceast boal infecioas arat cea mai bun corelaie ntre reactivitatea limfocitelor T i evoluia clinic polar. La unul din poli se afl lepra tuberculiod: bolnavii rspund la agentul etiologic printr-o cretere important a LT care produc o agregare local i activarea de macrofage sau granuloamele tuberculoide cu civa bacili vii n lez. Testul cutanat la lepromin este intens poz la 48h (testul Fernandez) sau la 3-4 spt (testul Mitsuda). La cellalt pol se afl lepra lepromatoas caract prin absena imunitii mediate cel, cu rezisten sczut a gazdei. Testul cutanat la lepromin este neg. Lepra lepromatoas: din sg organismele sunt localizate preferenial: faa ant a ochilor, viscerocraniul, testicule, mn, picior (zone reci tisulare). Lez cutanate sunt macula, papule, noduli. Lez avanseaz progresiv. Limfoggl au histiocite spumoase agregate n ariile paracorticale cu creterea centrilor germinativi. Mai sunt afectate pulpa roie a splinei,ficatul, testiculii. Lepra tuberculiod: lez cutanate maculare. Lez ajung la nivelul nervilor, det paralizii i dispariia durerii n zonele afectate. Examenul microscopic evid un granulom constituit din cel Virchow -cel leproasenite macrofage cu citopl spumoas, pline cu bacili acido-rezisteni Hansen, cel gigante Langhans, cel epiteloide, coroan de limfocite la perif. Asemnarea microscopic cu TBC este f mare, lipsind doar necroza de cazeificare.

89. Rinoscleromul

31

E o infecie produs de bacili gram ncapsulai : Klebsiella rhinoscleromatis, boal transmisibil mai ales n Asia, America Latin, bazinul Mrii Mediterane. Afecteaz mucoasa RESPIRATORIE din nas, laringe, trahee. Iniial mucoasa e uscat, granular, apoi devine NODULAR datorit apariiei de mase pseudotumorale submucoase, ducand la insuficien respiratorie prin obstruarea cilor resiratorii. Micorscopic se constat INFLAMAIE CRONIC SPECIFIC alctuit din: Limfocite Plasmocite Macrofage spumoase cu nucleu central = celule Mikulicz Fibroblati Diplococi ncapsulai. Epiteliul de acoperire prezint METAPLAZIE PAVIMENTOAS 90. Boala ghearelor de pisic i limfogranulomatoza venerian Nicolas-Favre Boala ghearelor de pisic E o infecie bacterian autolimitant.Bacteriile sunt identificate extracelular prin impregnri argentice sau la ME. Sunt bacterii gram (-), pleomorfice, gsite n leziunile primare i n limfoganglioni. Clinic se manifest prin LIMFADENOPATIE LOCALIZAT mai frecvent la copii (80% dintre cazuri). Limfadenopatia regional e mai frecvent n axil i cervical cu sau fr noduli sau escare cutanate la locul de agresare al felinelor. Boala ghearelor de pisic e cauza obinuit a SD. OCULOGLANDULAR (sau SD PERINAUD tumefierea ochilor, a mandibulei i limfoganglionilor din regiunea cervical nalt). Manifestrile sistemice sunt: Febr Neutrofilie Eozinofilie VSH crescut Foarte rar au fost semnalate neuroretinite, pleurezie, artrit, abcese splenice, mase mediastinale i chiar osteomielit. Morfoligic limfoganglionii de drenaj cresc semnificativ i uneori sunt fluctueni. n perioada recent, examenul microscopi evideniaz: LIMFADENIT REACTV NONSPECIFIC, granuloame sarcoid-like n jurul capsulei i n peretele venelor de drenaj. faza de stare, cea mai distinct leziune este formarea de ABCESE STELATE. Aici, prin coalescena granuloamelor apare o acumulare central, neregulat, de puroi i PMN-uri, nconjurat de o proeminent acumulare de epiteloide aezate n palisad. Cu toate c aceste abcese sunt distincte, ele NU sunt patognomonice i se aseamn cu limfogranulomatoza benign Nicolas-Favre. Limfogranulomatoza venerian Nicolas-Favre Este considerat a patra boal produs de Chlamydia trachomatis, obligatoriu patogen INTRACELULAR n celulele epiteliale columnare. Chlamydia poate exista sub dou forme: CORPI ELEMENTARI (care nu se divid i care sunt infecioi) i CORPI RETICULAI (care se multiplic n vacuolele create n celula gazd i nu sunt infecioi). 32

Limfogranulomatoza debuteaz printr-un mic ANCRU GRANULOMATOS greu vizibil ntre pliuri, nsoit de o ADENOPATIE SATELIT inghinal, pelvic i rectal. Ganglionii sunt tumefiai i supureaz prin mai multe orificii, asemenea unui cap de stropitoare. Examenul microscopic descrie o leziune specific n ganglion cu aspect N COCARD (centrul este purulent supuraie cu PMN-uri alterate), mijlocul este ocupat de celule epiteloide cu nuclei n palisad i rare celule gigante, la periferie se gsete un infiltrat cu : limfocite, plasmocite, PME, PMN. Pentru conunctivit, mucoasa este hiperemic, edemaiat i arat un infiltra cu monocite. 91.Granuloame din boli autoimune (prototip: nodulul reumatoid) Este format din necroz fibrinoid central, delimitat de celule epiteloide n palisad i un infiltrat limfoplasmocitar periferic 92. Sarcoidoza (B. Boeck-Besnier-Schaumann) Se caracterizeaz prin apariia unor granuloame compuse din celule gigante multinucleate, celule epiteloide, macrofage, limfocite i plasmocite. Trebuie fcut diagnostic diferenial cu TBC prin: lipsa necrozei de cazeificare, foliculi bine individualizai fr tendin la confluare, prezena fibrozei. Elementul caracteristic este prezena corpilor asteroizi Schaumann (formai din proteine i Ca). Clinic, n sarcoidoz apar Sindrom Lofgren (adenopatie hilar bilateral, eritem nodos i artrit). Testul Kveim (IDR cu extract de splin sarcoidotic de iepure) este pozitiv n 75% din cazuri. Afeciunea rspunde excellent la corticosteroizi.

93. Nodulul Aschoff Apare n infeciile post streptococice (cu streptococ beta-hemolitic de grup A), n miocardita reumatismal (care produce aritmii, n special fibrilaie. Din cauza fibrilaiei se pot dezvolta trombi arteriale care s constituie surse poteniale de embolii). Morfologic, leziunile inflamatorii focale sunt mprtiate n diferite localizri. n cord leziunea patognomonic poart numele de granulom reumatismal Aschoff. El se localizeaz n esutul conjunctiv vascular fiind, de obicei, n relaie cu vasele intramiocardice. Miocitele adiacente sufer leziuni distrofice sau sunt distruse. Nodulul evideniaz iniial o necroz fibrinoid a fibrelor de colagen din axul conjunctivovascular (faza distrofic-alterativ). Urmtoarea etap este faza proliferativ: constituirea granulomului reumatismal. Focarul de necroz fibrinoid este nconjurat de limfocite, macrofage i ocazional plasmocite. Histiocitele (20-40 m) sufer o bombare pe seama unei citoplasme amfifile abundente, cu nuclei rotund-ovoizi, centrali, n care cromatina este dispus n centru (celulele Aschoff). Cnd nucleii sunt alungii, subiri, cu aspect de bar dinat sau omid, histiocitele se numesc celule Anitschow. n timp (ani, zeci de ani) corpii Aschoff sunt nlocuii de cicatrice fibroase. 94. Febra tifoid i tifosul exantematic

33

Febra tifoid Granulomul tipic se dezvolt la nivelul plcilor Peyer i n ganglionii satelii. Granulomul este format din celule Rindfleisch (macrofage modificate spumoase) Tifosul exantematic Este produs de Rickettsia. Se caracterizeaz printr-o endotelit proliferativ trombotic i granuloame Fraenkel (infiltrate limfoplasmocitare i macrofagice nodulare perivasculare) 95. Poliomielita i rabia Poliomielita Se caracterizeaz prin alterarea neuronilor motori din coarnele anterioare ale MS, sub efect citopatic al virusului poliomielitei, ajungnd pn la necroz. Structurile neuronale necrozate sunt eliminate printr-un proces de satelitoz (=Hiperplazie de elemente gliale cu celule mobilizate avand nuclei rotunzi, aparand in jurul celulelor nervoase din ganglionii simpatici sau din creier, ca urmare a unor leziuni inflamatorii si procese distrofice consecutive ale neuronilor aka: nevrogliile se depun n jurul neuronilor lezai) i neuronfagie urmat de un process de glioz (proliferare patologic a celulelor gliale). Rabia Reprezint leziuni ale encefalului (predominant n hipocamp) sub forma nodulilor rabici, compui din celule gliale ce conin incluzii virale intracitoplasmatice (noduli Babe-Negri), date de virusul rabic (are form de glon). 96. Infecia cu Pneumocistis carinii Pneumocistis carinii este un fung evideniabil cu o coloraie special, coloraia Grocott (impregnare argentic), care produce o pneumonie interstiial cu plasmocite la imunosupresai i nou-nscui. n alveole apare un exsudat spumos ce conine fungul. 97. Actinomicoza Actinomicoza - reprezint o infecie cu Actinomyces Israelii (bacil Gram pozitiv, anaerob) care se localizeaz cu predilecie n regiunea cervico-facial, dar i n alte regiuni ale organismului (toracic, abdominal, n particular asociat cu dispozitive de contracepie intrauterine sau cicatrici apendiculare). Infecia este endogen, bacilul fcnd parte din flora normal a orofaringelui, vaginei i tractului gastro-intestinal. Microorganismul poate invada osul subjacent i ocazional poate disemina hematogen n creier sau prin aspiraie n plmn. Bolnavul se poate prezenta clinic cu tumefierea lemnoas a regiunii cervico-faciale, febr, pierdere n greutate, leucocitoz n sngele periferic, tuse i hemoptizie cnd este implicat i plmnul. Histopatologic, caracteristic este prezena unui granulom ce conine n centru granule de sulfur (colonia de actinomicete, care are aspectul de soare care arde), nconjurate de neutrofile i fibrin.

34

98. Candidomicoza E produs de Candida albicans i se caracterizeaz prin prezena unor inflamaii subacute mixte (limfoplasmocite i PMN); evidenierea filamentelor fungice se poate face cu coloraia PAS. Candidoza poate fi superficial (tegumente, mucoase), visceral sau septicemic prin vehculare sanguin. 99. Toxoplasmoza E produs de Toxoplasma gondii => limfadenit cronic, ce e caracterizat prin: - insule de celule epiteloide (leziuni Piringer) - hiperplazie folicular limfoid - limfocitoz B monocitoid perisinusal 100. Histoplasmoza Este o infecie sistemic cu fungi din genul Histoplasma (capsulatum sau dubiosii), endemic n America de N i Africa. Fungul este inhalat sub form de spori, ajunge n alveole, se multiplic n macrofage, ducnd la formare de granuloame cu calcificri. Boala se poate manifesta n cteva variante: - asimptomatic - infecie pulmonar acut sub form de grip - infecie pulmonar cronic (cu tuse, febr, scdere n greutate, cavitate pulmonar vizibil radiologic) - infecie diseminat cu afectarea mduvei osoase, a ficatului i a splinei Infecia rspunde la AMFOTERICIN B. 101. Aspergiloza Este o afeciune cauzat de o specie de fungi aflai n mediul nconjurtor, din care Aspergillus fumigatus i Aspergillus niger sunt hife septate cu ramificaii dihotomice la 40 de grade i cu capete de fructificare. Sporii sunt inhalai de om odat cu praful i ajung n alveolele pulmonare unde genereaz o inflamaie subacut cu PMN i macrofage. Sporii germineaz i produc hife care invadeaz esutul pulmonar care invadeaz esutul pulmonar i vasele sanguine, producnd ocluzie sau necroz hemoragic. Din plmn pe cale sanguin fungul poate disemina n piele (producnd foliculit hemoragic) sau n creier (unde produce infarct cerebral cu hemiplegie). n plmn poate produce pneumonie, aspergilom pulmonar sau alveolit alergic (reacie alergic asociat cu IgE crescute, eozinofilie i infiltrat pulmonar fugace Loeffler vizibil radiologic). 102. Trichineloza i echinococoza Trichineloza Este produs de un parazit animal (Trichinella spiralis) i se caracterizeaz histologic prin prezena n muchii striai a unor granuloame cu eozinofile, celule gigante la periferie, iar n centru larva torsionat.

35

Echinococoza Este produs de Taenia Echinococcus ce formeaz chistul hidatic cu localizare mai frecvent n plmn sau n ficat. Histopatologic se observ prezena unui esut de granulaie, pereii chistului (substan anhist) i veziculele fiice cu larve. Chistul conine un lichid limpede ca apa de izvor. 103. Granulomul de corp strin Corpi strini exogeni Pulbere de talc n chirurgie, poate rmne n...., cu apariia unor granuloame albicioase, cu diametrul de aprox. 1 cm, compuse din talc, celule epiteloide, celule gigante multinucleate de corps strin (dispoziie neregulat a nucleiolor n citoplasm) Materiale de sutur (catgut) granulom cu fire de catgut (care e resorbabil) Substane uleioase (ihalate sau injectate) determin oleogranuloame (n regiunea fesier, noduli superficiali cnd sunt injectate sau n hilul pulmonar, oleu camforat, utilizat n rinitele cronice atrofice) Pulberi inhalate n bolile profesionale (pneumoconioze), de ex, siliciu 2 cristalin (quartz) n silicoz determin granulomul silicoid (macrofage ce fagociteaz quartz-ul nu-l pot degrada, mor i acesta se elibereaz, e preluat de altfage i apare o reacie granulomatoas de corp strin); crbunele NU duce la apariia granuloamelor de corp strin (ci la apariia antracozei). Corpi stini endogeni Produi de dezintegrare lipidic n necrozele esutului adipos duc la formarea unui lipogranulom. Keratina, n chistul epidermal, se acumuleaz n lumenul chistului, iar n jurul lui se formeaz un granulom. Cristalele de acid uric se depun periarticular la vrstnici, cu generarea unui granulom = toful gutos. Colesterolul 104. Ageni carcinogeni chimici Carcinogenii chimici necesit activare metabolic nainte de a reaciona cu produi celulari. Activarea metabolic este produs de un iniiator ce determin modificri nedetectabile i ireversibile celulare. Celule iniiat necesita un al doilea agent carcinogenic (ce produce modificri adiionale) numit promotor pentru a-i ncepe dezvoltarea. Agenii carcinogeni chimici pot fi: Carcinogeni DIRECI, ce determin leziuni directe ale ADN, cu dezvoltarea unei neoplazii sau Carcinogeni INDIRECI I (numii procarcinogeni), ce pot fi activai de citocromul P 450 sau inactivai de glutation S-transferaza (GST) Carcinogeneza chimic este un proces tristadial ce cuprinde: 36

Tipul Genotoxic

1. iniierea 2. promoia 3. progresia Mecanism de aciune Leziuni directe ADN cu formarea unui adduct-ADN

Exemplu Ageni alkilani

Mitogenic

Citotoxic

Leziuni indirecte ADN prin legarea de receptori celulari i stimularea diviziunii celulare Determin leziuni celulare cu hiperplazia i regenerarea ciclic tisular

Sunt electrofilice i reacioneaz cu ADN inducnd mutaii; pot produce carcinoame nazo-faringiene i bronhopulmonare Nitrozamine Sunt implicate n cancerele digestive; ele se formeaz din nitrii adugai n alimente pentru conservare Hidrocarburi Sunt metabolizate de policiclice oxidaze dependente de aromatice citocromul P450 i = HPA transformai n epoxizi care reacioneaz cu acizii nucleici. HPA se gsesc n fumul de igar Sunt metabolizai n ficat i detoxifiai prin glucuronare; hidroliza lor n vezica urinar i transform n hidroxiamine active, ce pot iniia un cancer tranziional

Unele metale (Pb, Ni)

Benzpiren, Dibenzantracen

Amine aromatice, Colorani azoici

105 Ageni carcinogeni fizici Radiaiile ultraviolete (RUV), n special tipul B cu = 290-370 nm, sunt asociate cu apariia tumorilor cutanate (carcinoame bazocelulare, spinocelulare, melanoame), cu predilecie la albi, n zonele expuse la soare. RUV produc dimeri de pirimidin, deteriornd lanul ADN. n XERODERMA PIGMENTOSUM, o afeciune autozomal recesiv n care exist o reparare ineficient a ADN, tumorile induse de RUV apar chiar i fr expunere la lumin puternic. Radiaiile ionizante produc ionizarea bazelor azotate, cu RUPTURI catenare ale ADN. Ele sunt reprezentate de: 1. particule (nuclee de HELIU) 2. particule (ELECTRONI) 3. particule (FOTONI).

37

Tumorile produse sunt n special leucemii i limfoame. Iradierea timusului la copil poate duce la apariia unui cancer tiroidian la adult. TOROTRASTUL (subst de contrast iodat, radioactiv) folosit n angiografii poate duce la hemagiosarcom hepatic. Fibrele de azbest (cele subiri, lungi de crocidolit) pot produce mezotelioame pleurale sau peritoneale dup o laten de ~ 20 de ani.

106. Ageni carcinogeni biologici Agenii biologici pot fi : nevirali: 1. Bacteriile (Helicobacter pilori, ce poate produce limfoame non-Hodgkin de tip MALT gastrointestinale) 2. Paraziii (Shistosoma Haematobium, ce poate produce carcinom tranziional de vezic urinar) 3. Mucegaiurile (de tipul aflatoxinelor, ce pot produce cancere hepatice) Virali (virusuri cu genom ARN sau ADN)

107. Rolul virusuilor ADN i ARN Acetia sunt blocani ai materialului genetic att ADN, ct i ARN. Odat ptruni n celul, virusurile pot modifica informaia genetic. Cele mai importante infecii virale asociate cu o cretere a incidenei malignitilor sunt reprezentate de infeciile cu: 1. virusuri ADN Virusul Epstein-Barr (limfom Burkitt i carcinom nazo-faringian prin transformarea limfocitelor B n limfoblaste, mai ales n China) Virusurile hepatitice B i C (carcinom hepatocelular) Virusul herpetic HHV8 e asociat cu apariia sarcoului Kaposi HPV produce veruci vulgare la nivel cutanat, condiloame acuminate pe vulv, vagin, penis sau papiloame laringiene; serotipurile 16 i 18 sunt asociate cu apariia carcinomului de col uterin. 2. virusuri ARN: Virusul uman al leucemiei/ limfomului cu celule T/ HTLV1 determin leucemie i limfom cu celule T ale adultului, endemice n Japonia i Caraibe HIV determin limfoame, sarcoame Kaposi. (Retrovirusurile sunt virusuri ARN care rin replicare formeaz ADN proviral care se integreaz n ADN-ul gazdei, transmind informaie genetic modificat la celulele descendente. Aceste secvene nucleotidice (oncogene virale) induc transformarea malign experimental i sunt n stadiul de a produce cancere sau HIV. Oncogenele sunt gene care induc maligniti i deriv din gene celulare normale denumite protooncogene. Ele confer celulelor tumorale condiii prefereniale de cretere. Diferite oncogene: - au funcii diferite 38

- apar sub form intercorelat. Protooncogenele se activeaz i devin oncogene prin 4 mecanisme: mutaii punctifiome, amplificare genic i mutagenez prin inserie. Genele supresoare tumorale sunt gene supresoare tumorale care acioneaz ca gene autozomal dominante, mpiedicnd diviziunea anormal a celulelor; ele favorizeaz creterea tumoral prin pierderea sau deleia lor (de exemplu, mutaiile P53 au fost identificate n mai multe tipuri de celule tumorale, favoriznd creterea tumoral). Virusurile ADN au un rol mai puin cunoscut n geneza tumoral. Virusurile ADN carcinogeni au coduri pentru anumite proteine asociate membranei i activitii proteinkinazce.) 108. Cauze genetice ale neoplaziilor Exist unele familii cu predispoziie pentru cancer (ereditar). Anomaliile cromozomiale ne-ereditare cresc, de asemenea, riscul de apariie al unor cancere. Observaiile clinice evideniaz BAZA MENDELIAN a transmiterii malignitilor: Xeroderma pigmentosum (cancer cutanat) Polipoza familial a colonului (adenocarcinoame) Neurofibromatoza de tip I (neurofibrosarcoame) Sd. Von Hippel-Lindau (angiom al retinei, hemangioblastom al cerebelului i risc n dezvoltarea cancerului renal) Toate cele de mai sus se gsesc mai frecvent la vrst naintat. De asemenea, copii cu boli imunitare promare au o rat foarte nalt a malignitii limfoide: copiii cu boala Down au o cretere a incidenei leucemiei acute de pn la 30 de ori. Translocaia t(8;14) cu amplificarea genei c-myc este asociat cu limfom Burkitt (= limfom non-Hodgkin difuz cu celul B) Retinoblastomul (= tumor ocular, cu celule mici, rotunde, albastre, uneori dispuse n rozete) poate fi motenit autozomal recesiv. Se caracterizeaz prin deleii ale genei Rb de pe cromozomul 13. Cromozomul Philadelphia Ph1+ este marker pentru leucemia granulocitar cronic Cromozomul inelar +r12 apare n liposarcomul bine difereniat Translocaia t(2;13) apare frecvent n rabdomiosarcomul alveolar. 109. Celula canceroas (aspecte morfologice) Caracteristic unei tumori maligne sunt: 1. Pleomorfismul celular = variaia n dimensiuni i form a celulelor tumorale, precum i un raport N:C->1, cu nucleoli proemineni 2. Mitoze atipice: sunt asimetrice i multipolare (cele tipice sunt simetrice ibipolare) 3. Hipercromazie nuclear (i muli nucleoli ntr-un nucleu neregulat). 110. Caracterele celulei tumrale benigne si a celulei tumorale maligne celula tumorala benigna -celule mature, foarte asemenatoare cu tesultul de origine

39

-strucrura nucleilor (cromatina, nucleol) se deosebeste putin sau deloc de structura nucleilor celulelor tesuturilor din care provine tumora benigna -au multe mitocondrii si putini ribozomi celula tumorala maligna -caracteristic tumorilor maligne este pleomorfismul cellular, mitozele atipice si hipercromazia nucleara -pleomorfism = variatia in dimensiuni si forma a cel tumorale, cu raport nucleu/citoplasma tinzand spre valoarea 1, si nucleoli proeminenti -talia celulelor maligne este mai mare decat a celulelor de origine -pot apare celule monstruoase (de 5-10 ori mai mari ca restul celulelor) sau celule gigante (de 75-100 de ori mai mari ce celulele normale) -forma este globuloasa cu frecvente pseudopode -prezinta modificari nucleocitoplasmatice; raportul nucleu/citoplasma este in favoarea nucleului, depasind valoarea de 1/3 (normal in faza intermediara a diviziunii celulare) -prezinta modificari nucleare: -cresc dimensiunile nucleare -se constata aparitia anizocariei (inegalitati de talie nucleara) -apar formele nucleare anormale (pleomorfism nuclear) -nucleolii cresc in dimensiuni si numar -apar modificari in numarul cromozomilor si continutului de AND -au putine mitocondrii cu multi ribozomi -prezinta modificari citoplasmatice -polimorfism celular (modificari de forma) -policromazie (colorabilitate variata a citoplasmei) cu tahicromazie (creste colorabilitatea) sau bazofilie pe seama sintezei crescute de proteine -prezinta mitoze atipice -prezenta de fusuri de diviziune multiple (cu aspect de trefla, carou sau stea cu repartizari inegale a cantitatii de cromatina) -multe (aproape toate) celulele maligne sunt aneuploide (au un numar anormal de cromozomi) -sunt caracterizate de invazivitate si metastazare datorita aparitiei a 3 modificari specifice celulelor maligne: - emiterea de pseudopode - pierderea inhibitiei de contact - pierderea adezivitatii la elementele stromale 111. Caracterele macroscopice ale tumorilor benigne si maligne tumorile benigne -cresc lent, expansiv,comprimand tesutul vecin -au suprafata neteda -pe sectiune sunt omogene, culoarea este uniforma -sunt in general bine incapsulate, dar pot da complicatii locale -pot comprima circulatia din jur -hipersecretie (TB ale glandelor endocrine: STH, tiroxina, calcitonina, ACTH) -hemoragii produse la nivelul tubului digestiv sau urinar

40

-dupa exereza nu mai recidiveaza -au prognostic bun, nu invadeaza tesuturile locale si nu se imparstie in alte tesuturi (nu metastazeaza) tumori maligne -cresc rapid, invadeaza tesutul local cu sau fara distrugerea lui -marginile tumorale nu sunt marcate (suprafata neregulata), capsula nu se formeaza si pot disemina in alte tesuturi (metastaze) cu invazia canalelor limfatice si a vaselor sanguine -pe suprafata de sectiune sunt neomogene cu zona de necroza si hemorgie deci culoarea este neuniforma -tumorile maligne dau complicatii printre care: -anemie (feripriva, in cc genitourinare si GI) -malnutritia (cc la cap si gatfie inhiba nutritia fie post radio si chimioterapie) -casexie (tumorile secreta cytokine, ca TNF care stimuleaza catabolismul si implicit pierderea de tesut adipos si muscular) -pierderea functiei (invazia tumorii cu distugerea tesutului normal) -sindroame paraneoplazice -hipercoagulabilitatea cu acuze complexe la bolnavii cu metastaze macroscopice sau prin hormonii secretati de catre tesutul tumoral -infectia 112. Initierea si promotia procesului neoplazic & 113. Conversia si progresia tumorala -carcinogeneza reprezinta o succesiune de evenimente in urma carora o celula normala e transformata intr-o celula maligna prin mutatii aditionale sub actiunea unor agenti initiatori si promoteri -agentii: fizici, chimici, biologici (vezi sub 104-108) celula normal initiator perioada de latenta cu leziuni AND instabilitate genetic a promoter proliferare tumora benigna mutatii genice additive conversie tumora mailgna in situ progresie invazie metastazare

41

114. Carcinomul in situ = CIS -faza in care celula transformata este capabila sa genereza alte celule sub forma de clona, ce va alcatui un fenotip de cancer, la care participa unele oncogene -este de obicei recunoscut in malignitatile epiteliale (nu in sarcoame sau limfoame) prin variate transformari specifice malignitatii strict localizate la nivelul epiteliului fara depasirea membranei bazale -aproximativ 105 de celule (1 mg) -se hraneste prin inhibitie si difuziune, neavand vascularizatie sangvina sau limfatica proprie -> neoplasmul nu se extinde (diam. max 2 mm) -aceasta faza ocupa 75% din timp, dar nu prezinta semen clinice sau imagistice -cresterea numarului de celule tumorale se coreleaza cu greutatea tumorii si evolutia -aceste modificari se identifica si prin examene citologice ceea ce permite relizarea de screening-uri in depistarea cancerelor asimptomatice -metoda cea mai buna din clinica consta in investigarea priodica prin metoda BabesPapanicolau a frotiurilor cervico-vaginale ale unui mare numar de persoane, aparent sanatoase -aceste leziuni recunoscute si tratate au sczut in mod impresionant numarul persoanelor decedate prin cancere epiteliale ale colului uterin 115. Invazia tumorala + 116. Metastazarea tumorile maligne invadeaza tesutul gazda prin urmatorul mecanism: celulele tumorale adera la o component a membrane bazale (laminina) prin integrina, apoi secreta o serie de enzime litice care digera membrana bazala si matricea extracelulara -matrix-metal proteinaza care degradeaza colagenul tip IV -colagenaze interstitiale care degradeaza colagenul de tip I, II si III -gelatinaze care degradeaza colagenul de tip IV din membrana bazala -stromolizine care degradeaza colagenul de tip IV si proteoglicani -enzimele litice secretate de cancere sunt neutralizate de inhibitori tisulari de metaloproteinaze (TIMP) care limiteaza invazivitatea cancerului metastazarea parcurge mai multe etape -detasarea celelelor invazive din tumora maligna -invazia membranei bazale si a tesutului conjunctiv - celulele tumorale emit pseudopode, dezvoltand forta de propulsie, se deplaseaza liber si patrund intr-un vas sangvin/limfatic (intravazare) -diseminarea celulelor maligne prin fluidul intravascular: sanguin sau limfatic -anocrarea la celulele endoteliale la distanta de tumora -extravazarea celulelor maligne -proliferare umorala la distanta clasic, invazia si metastazarea se realizeaza prin: -contiguitatea de la un organ la altul, din aproape in aproape, infiltrand direct tesutul inconjurator (invazie tumorala) -insamanatarea tumorala pe seroase: celulele maligne ajung in cavitatile seroase, plutesc in lichidul respectiv si se ataseaza pe suprafata organelor acoperite de peritoneu; acest mod de metastazare este specific pentru cancerele ovariene

42

-cai limfatice: metastazele apar specific in tumorile maligne epiteliale si se explica prin abundenta retelei limfatice asa cum se intalneste la nivelul sanului sau a intestinului gros (limfaticele au pereti vasculari discontinui) -cai sanguine: sunt specifice pentru tumorile maligne mezenchimale (sarcoamele) care contin spatii sau lacune vasculare delimitate de celule tumorale prin care circula sangele si celulele maligne ajung usor in circulatia sistemica. Deasemenea, tumorile care au originea in organe bine vascularizate si cu putine limfatice (ex: osul) tind sa metastazeze omogen; aceasta particularitate explica si rata inalta de metastaze hematogene a sarcoamelor osoase si a cancerelor de ficat si rinichi (organe bine vascularizate) -ca sedii preferentiale de metastazare in cazul tumorilor maligne se intalnesc: -tesutul osos pentru canceerul de prostata, glanda mamara, stomac, rinichi -tesutul pulmonar pentru osteosarcoame, sarcoame si coriocarcinoame -in creier pentru cancerele pulmonare -organe in care nu se intalnesc sau se intalnesc foarte rar metastaze sunt splina, care este un tesut limfoid imunocompetent, bogat in enzime litice, pancreasul (enzime litice) si cordul care este foarte mobil (proprietati oncolitice) -nu metastazeaza carcinomul bazocelular si tumorile primitive cerebrale 117. Angiogeneza tumorala -la nivelul oricarui neoplasm se dezvolta o serie de capilare de neoformatie, cu rol in vascularizatia si nutriti tumorii, process numit angiogeneza tumorala -angiogeneza tumorala presupune cresterea de noi vase in jurul si in interiorul tumorii; acesta presupune proliferarea si migrarea celulelor endoteliale, astfel incat sa formeze noi lumene, plexuri si retele vasculare -angioblastii prolifereaza sub influenta VEGF si FGF, proliferare urmata de formarea unor lumene delimitate de celulele endoteliale immature, dupa care se dezvolta canalukl vasculare mrginit de celule endoteliale mature -prin legarea Ang 1 (angiogenina) de celulele endoteliale are loc recrutarea de celule support pentru vase, iar sub influenta Ang 2 are loc maturarea si remodelarea vaselor sangvine -studii pe culturi in vitro: celulele endoteliale nu cresc pe suprafata de plastic ci pe membrane ce contin fibronectina sau gelatin (proteoglicani), adica pe componente ale tesutului conjunctiv -in depistarea markerilor tumorali angiogenetici, metodele imunohistochimice sunt folosite pentru: - aprecierea precisa a densitatii microvasculare a tumorii - urmarirea rapoartelor vaselor cu celulele tumorale - evidentierea receptorilor pentru factori de crestere (ex. EGF, TGF) -valoarea densitatii microvascularizatiei ca factor de prognostic a fost acceptata pentru carcinoame mamare ductale in situ, CIS de col uterin, prostate, tumori invasive pulmonare, glioblastoame -caracterele vascularizatiei tumorale: - permeabilitate si friabilitate crescute -vascularizatie inegala (mai abundenta la periferie si mai saraca in centru)

43

-vasele de angiogeneza sunt de tip vanular sau capilar , ramificate/neramificate, cu lumene mici -exista corelatie direct proportionala intre densitatea vascularizatiei tumorale si probabilitatea de metastazare -dispozitia vaselor de angiogeneza e de doua tipuri: -capilare isolate satellite tumorii -arcade vasculare mar ice inconjoara insulele tumorale -vasele de angiogeneza sunt mai frecvente la nivelul frontului de invazie tumorala decat in centrul tumorii -mecanismul angiogenezei tumorale: celula tumorala emite pseudopode -> citoplasma creste si celula divide -> in celulele fiice se form vacuole -> vacuolele fuzioneaza formand un nou lumen 118. Apararea anti-tumorala -tumorile se pot asocia cu infiltrate inflamatorii compsue in special din limfocite (TIL=infiltratul limfocitar asociat tumorii) -in carcinomul mamar si seminomul testicular este prezent un infiltrat inflamator masiv, fiind asociat cu un prognostic relative favorabil -in b. Hodgkin apare un complex de celule mixte (celule Reed Sternberg, eozinofile, plasmocite, limfocite); forma numita cu depletie limfocitara au prognosticul cel mai rezervat -in apararea anti-tumorala sunt implicate: LTC, CD8+ si LAK= limfokine activated killer, prin citotoxicitate (cel NK stimulate repetitiv cu IL2) -macrofagele distrug celulele tumorale printr-un mechanism nespecific -cel. NK prin citotoxicitate celulara anticorp dependent (ADCC) -din punct de vedere antigenic, tumora reprezinta un mosaic cellular; puterea antigenic a unei tumori este maxima in faza G1 a ciclului cellular; Ag tumorale = histotipice 119. Markeri tumorali serici (generalitati) -CEA (Ag carcino-embrionar) in cancerul de colon (tumori GI) -HCG (hormon coriogonadotrop) in carcinom (tumora maligna a trofobl.), tumori cu celule germinative -CA 125 (Ag carbohidrat) in tumorile ovariene -CA 15-3 si TAG 73 tumori mamare -CA 19-9 in cancer de col -AFP (alfa fetoproteina) in cancer hepatic si tumori cu celule germinale (tumora de sac Yolk), teratoame si tumori trofoblastice -fosfat ac. in cancer de prostate -fosfat. Alc. in tumori osoase -hormoni in tumori secretante endocrine 120. Markeri tumorali imunohistochimici (generalitati) 121. Hormonii si cancerul -unele tumori se afla sub influenta tumorala sau au receptori pentru hormone

44

-astfel, celulele tumorale din cancerul de san pot avea receptori pentru estrogeni sau progesteron detectabili imonohistochimic si pot raspunde favorabil la tratamentul cu Tamoxifen -tot in cancerul de san, supraexpresia genei c-erb B2 (ce codifica un receptor EGFR-like este un indicator necesar inceperii tratamentului cu Herceptin -carcinomul de prostate se afla sub influenta testosteronului secretat de celulele Leydig testiculare si pot avea receptori androgenici; pot raspunde favorabil la tratament estrogenic sau la orhitectomie -incidenta cancerului endometrial este mai mare la femei cu tumori de granuloasa la care ovarul secreta estrogeni -carcinomul vaginal cu celule clare (mezonefroid) poate apare la aprox 0,1% din femeile expuse intrauterin la dietilstilbestrol, pana la 20 de ani; altele pot dezvolta adenoza vaginala, care este benigna -tumorile endocrine produc hormini si se prezinta clinic cu sindroame paraneoplazice de tip neuroendocrin -tumorile derivate din celulele sistemului neuroendocrin difuz APUD secreta polypeptide; ele se numesc carcinoide si sunt compuse din celule mici, rotunde, asezate in insule, ce contin granule neuroendocrine vizibile electronomicroscopic sau cu coloratie Grimelius -unele tumori produc hormoni ce nu sunt asociati cu celulele de origine (ex: carcinomul pulmonary cu celule mici producatoare de ACTH si ADH) 122. Sindroame de paraneoplazice -carcinom pulmonary scuamos -hipercalcemie -osteoartropatia hipertrofianta pneumica (degete hipocratice forma de bat de toba) -carcinom pulmonary cu celule mici -sd. Secretante ectopice de ACTH (sd. Cushing) -sd secretiei de ADH cu hiponatremie (sd. Schwartz Barter) -sd miastenic Eaton Lambert -carcinom renal -policitemie prin hipersecretie de eritropoietina -HTA prin hipersecretie de renina -hipercalcemie prin secretie de PTH-like endocrin: productie de hormoni sd. Cusing (ACTH + ADH in carcinomul pulmonar cu celule mici), hipercalcemie (polipeptide paratiroid-like in carcinomul pulmonar cu celule scuamoase) sau hipoglicemie (hormon insulin like secretat de leiomiosarcomul uterin) neuromuscular: miastenia gravis se asociaza cu timoame; sd. Lambert-Eaton (slabiciune muscular ) este dat de Ac pentru prot ale jonct neuromusculare la bolnavii cu carcinom pulmonar cu celule mici hematologic: policitemia vera este date de eritropoietina secretate de carcinomul de celule clare renal, tromboflebita migratorie (sd. Trousseau) este data de eliberarea de

45

tromboplastina din cc pancreatice; anemia este data de autoanticorpii la rece din limfoame dermatologic: acanthosis nigricans este o hiperpigmentare a gatului si a ariilor intertriginoase la bolnavii cu carcinoame gastrice; dermatomiozita se asociaza frecvent cancerelor renal: sd nefrotic dat de depunerea de complexe imune tumorale pe membrana bazala glomerulara 123. Staging-ul si grading-ul tumoral (sistemul TNM generalitati) gradul malignitatii este definit de: -diferentierea celulelor tumorale / cat de mult seamana cu tesutul de origine (gradul 1 bine diferentiate, gradul 4 aspect anaplazic) -pleomorfism nuclear -indexul mitotic (numarul de mitoze pe unitatea de camp microscopic) -prezenta necrozei si extinderea invaziei -prognosticul bolnavului depinde de gradul malignitatii si ghideaza evolutia clinica si tratamentul stadiul determina extinderea si diseminarea tumorii -sistemul TNM ia in discutie: -talia (T) tumorii (de la T0 pana la T4; T0=CIS) -numarul de limfoganglioni (N noduli) prinsi (N0 = limfogangliono fara celule maligne, N1 = noduli locoregionali invadati, N2 = noduli invadati tumoral la distanta) -metastazele (M: M0 fara metastaze viscerale, M1 cu metastaze viscerale) -stadializarea clinica este mult mai utilizata clinic (stadiul 0-4) , decat grading-ul dat de histologie Sistemul TNM Tis tumora in situ non-invaziv T0 tumora neidentificabila macroscopic T1 tumora mica, cu invazie minima T2 tumora medie, cu invazie in limitele organului afectat T3 tumora mare, cu invazie dincolo de limitele organului afectat T4 tumora foarte mare, cu invazie in organele adiacente N0 fara invazie ganglionara N1 cu invazia ganglionilor regionali N2 invazie ganglioni juxtaregionali N3 invazie ganglionara la distant Nx nu se poate aprecia M0 fara metastazare M1 cu metastaze Mx fara grad de metastazare cunoscut G1 bine diferentiata G2 mediu diferentiata G3 slab diferentiata G4 nediferentiata Gb borderline

46

Gx grad nedeterminat de diferentiere 124. Adenomul -aceasta categorie defineste tumorile benigne care formeaza modelele galandulare, fara a fi obligatorie reproducerea modelului glandular al organismului parenchimatos, a glandelor exocrine sau endocrine in care se formeaza -celulele epiteliale tumorale sunt dispuse pe o memebrana bazala intacta pe 1-2 straturi -macroscopic formatiunile nodulare pot fi unice sau multiple, de dimensiuni variabile, bine delimitate sau incapsulate -microscopic celulele tumorala pot fi dispuse in travee (adenom trabecular hepatic, pancreatic, etc.) sau tubular (in glanda mamara, la epiteliul tubular renal etc.). Unele glande se dilata chistic prin acumulare de mucus sau lichid seros: chistul adenom seros sau mucos de ovar. Uneori apar proiectii digitiforme cu ax conjunctiv-vascular denumirea fiind de adenom papailifer seros sau mucos de ovar. Cand apar dilatatii chistice denumirea este de chist adenom papilifer seros sau mucos de ovar. -tumorile dezvoltate din glandele endocrine pastreaza adesea functia secetorie hormonala, cu aparitia unei hiperfunctii endocrine; astfel glanda tiroida produce hipertiroidism, glanda paratiroida prodice osteodistrofie fibroasa, celulele acidofile din adenohipofiza dau acromegalie iar celulele bazofile dau sindromul Cushing -adenoamele pot fi insotite de proliferarea altor tesuturi, de exemplu tesutul fibros in fibroadenoamele sau adenofibroamele peri- si intercalare de glanda mamara -componenta epiteliala imprastiata in stroma mixoida, condroida sau osteoida defineste adenomul pleomorf de parotida fibroadenomul mamar -este o tumor benign cu punct de plecare la nivelul epiteliului glandular mamar, caracterizandu-se printr-o proliferare adenomatoas, nconjurat de o strom conjunctiv ce comprim epiteliul. Este o tumor hormono-dependent, ce apare n perioada de fertilitate a femeii, frecvent nainte de 30 de ani. -se prezinta macroscopic, ca un nodul sferic (1 - 5 cm), gri-albicios, de consisten ferm, bine delimitat, mobil la planurile supra- sau subjacente, care se dezvolt frecvent n cadranul supero-extern al snului. -microscopic, se constat spaii glandulare delimitate de un epiteliu cubic, care are la periferie stratul de celule mioepiteliale. -spaiul glandular poate fi rotund, oval, regulat, fibrele conjunctive fiind dispuse concentric (fibroadenom pericanalicular). -uneori, lumenul canalicular este comprimat de proliferarea neuniform a fibrelor conjunctive, cu aspect de coarne de cerb (fibroadenom intracanalicular). -IHC tumora este pozitiva la ER, PgR, CK pentru celulele epiteliale, actina, CD10 pentru celulele mioepiteliale tumora mixta de parotida (adenomul pleomorf) -reprezint 65-80% din tumorile glandelor salivare majore. Apare cel mai frecvent n decada a 5-a i a 6-a, cu o usoara predominan feminin. De obicei este unic, dar poate fi multipl, uni- sau bilateral. -excizia tumorii poate fi dificil prin nvecinarea cu nervul facial i datorit micilor proiecii ce se pot extinde la distan de masa principal. Recidivele sunt frecvente i apar

47

uneori dup zeci de ani de la prima excizie. Aproximativ 2% din adenoamele pleomorfe, de obicei recidivante, se transform malign. -macroscopic, tumora este ferm, elastic, nodular, net delimitat de o capsul conjunctiv. Pe seciune este alb sau gri, cu zone de aspect hialin sau mixomatos, uneori ferma, albastru translucid zone condroide. -microscopic se evideniaz elemente epiteliale ce formeaz ducte, acini, tubi neregulai sau insule, plaje celulare; frecvent celulele mioepiteliale, mici, ntunecate, fusiforme, mrginesc epiteliul cuboidal, crend dou straturi distincte de celule. De asemenea, se pot evidentia arii de esut mixoid lax care poate include insule cu matrice condroid i, mai rar, matrice osoas. 125. Papilomul -este o tumor benign a epiteliului pavimentos (keratinizat sau nu), a uroteliilor sau a epiteliilor metaplaziate pavimentos. -macroscopic, papilomul apare ca o cretere exofitic papilar, n fire de iarb, rugoas sau neted, cu un diametru de ~ 1-2 cm. -exista si papiloame cu model de crestere endofitic (papilom inversat) -papilomul poate fi: -sesil (baz de implantare larg, axul tumorii fiind paralel cu suprafaa unde s-a format) sau -pediculat (baz de implantare ngust, axul tumorii fiind perpendicular pe suprafata unde s-a format) -unic (redus sau voluminos) sau multiplu. -microscopic, papilomul se caracterizeaza printr-o serie de proiectii papilare, digitiforme, ce contin un ax conjunctivo-vascular tapetat de un epiteliu pavimentos cu: -akantoza (ingrosarea stratului spinos) -hiperkeratoza (ingrosarea stratului cornos) -papilomatoza (ingrosarea si inmultirea papilelor dermice) -evolutia se manifesta prin ulcerare si infectare secundara cu infiltrat inflamator in corion; daca etiologia este data de HPV, se poate produce malignizarea condilomul -proliferare epiteliala (acantoza si hiperkeratoza) cu prezenta unui bogat infiltrat inflmator limfomononuclear, in corionul imediat subiacent cheratoacantomul (moluscum sebaceum) -apare prin expunere la soare ale zonelor descoperite ale pielii, mai ales la femeile albe de peste 50 de ani -macroscopic apare ca un nodul cutanat, neted, cu centru ombilicat pe seama unei gramezi de cheratina sau sub forma de noduli multipli, voluminosi -microscopic se evidentiaza insule si/sau cordoane de celule epidermoide care patrund in dermul superficial. Mitozele sunt in numar redus iar mitozele atipice sunt absente. Se observa cheratinizari voluminoase centrale cu aspect de perle; infiltratul inflamator cu aspect granulomatos cu celule gigante apare doar in faza proliferativa -evolutia inregistreaza o regresie lenta pana la vindecare

48

126. Polipul -polipul reprezinta o tumora benign a epiteliului cilindro-cubic de pe suprafaa mucoaselor din organele cavitare, proeminnd n lumenul cavitilor (intestinale, endometriale, bronsice). -macroscopic, tumora poate fi unic (~ 50% din cazuri) sau multipl, sesil sau pediculat, de obicei aezat pe creasta pliurilor mucoaselor (cel mai frecvent rectosigmoidiene), cu diametru de ~ 1-2 cm. -suprafaa tumoral este n general neted, umed, lucioas. -microscopic, tumora este constituit din multiple lumene glandulare cu celule nalte, cu nuclei la polul bazal sau pseudo-stratificai, hipercromi i cu citoplasm bazofila in care pot persista mici picturi de mucus. -la nivelul intestinului gros se descriu polipi non-neoplazici: -hiperplazic -juvenil -hamartomatos (din polipoza Peutz Jeghers), -limfoid -regenerativ (pseudopolipul inflamator din colita ulcerativa) -polipi neoplazici: -polipul adenomatos -polipul vilos -polipul mixt. polipi hiperplazici -micoscopic apar ca glande cu epiteliu diferentia spre celule caliciforme sau de absorbtie -lumenul glandelor este festonat datorita proliferarii epiteliului secretor -tesutul conjunctiv care separa glandele este abundent iar celulele inflamatorii sunt separat de lamina propria a mucoasei polipi juvenili (hamartomatosi) -unici sau multipli -prezinta componente ale mucoasei normale dispuse anormal -poliploza juvenila este diagnosticata in jurul varstei de 5 ani ca un sindrom ereditar, localizat in rect cu diseminare spre colon -microscopic se observa glande dilatate chistic cu mucus, strom abundenta si inflamatie -evolutie: polipul se poate ulcera, torsiona, infarctiza, autoamputa si elimina prin scaun polipi Peutz-Yegers (hamartomatosi) -boala autozomal dominanta -macroscopic sunt unici, multipli, pe tot traiectul IS sau chiar a intregului tub digestiv si se asociaza cu pigmentarea in cafea cu lapte cutaneo-mucoasa (buze, mucoasa bucala, fata, organe genitale, palme) -microscopic apar structuri ramificate de tesut conjunctiv si muschi neted acoperite de epiteliu intestinal normal, bogat in celule Paneth si glande alungite, torsionate -tumora este fara potential malign dar insoteste cancerul de pancreas, san, ovar, uter sau pulmon

49

polipi inflamatori: b. Crohn (enterita cronica segmentara) -constituie o reepitelizare a ulceratiilor -microscopic se constata tesut conjunctiv in zona centrala cu infiltrat inflamator granulomatos acoperit de epiteliu regenerativ cu glande dilatate chistic polipi limfoizi -sunt proeminente ale mucoasei, secundare hiperplaziei reactive a tesutului limfoid al mucoasei (local sau difuz la copii) polipi (adenom) tubulari -componenta vilozitara este de maxim 25% -microscopic sunt glande cu aspect uniform: celulele sunt inalte, slab diferentiate, mucosecretoare, cu nuclei pseudostratificati. Se gasesc rare celule caliciforme iar proliferarea nu depaseste muscularis mucosae. Stroma conjunctivala este saraca, nu apar glande in axul fibrovascular al pediculului. -se pot transforma malign iar potentialul de malignizare este corelat cu diametrul tumorii -daca diametrul tumorii este sub 1 cm malignizarea apare in aproximativ 1% din cazuri; dac diametrul tumorii depaseste 2 cm, malignizarea apare in 40% din cazuri polipi vilosi -repr leziuni precanceroase -diametrul este mai mare, depasind 10 cm -macroscopic sunt sesili, usor lobulati eventual ulcerati sau hemoragici in suprafata; predomina pe suprafata mucoaselor -microscopic, in peste 50% din cazuri apare o stratificare papilara pe axe fibrovasculare (aspecte digitiforme: vili/firisoare de par), acoperite de epiteliu inalt, columnar, mucosecretor, bogat in proteine -datorita secretiei proteice abundente poate sa apara hipoproteinemia, hipoalbuminemia sau hemoragiile polipii tubulovilosi -prezinta un procent al componentei viloase de 25-50% poliplozele intestinale *poliploza colonica familiara este o boala tumorala ereditara autosomal dominanta. Diagnosticul este pus, de obicei, in copilarie si se manifesta clinic dupa 20 de ani (tumorile nu sunt prezente la nastere), iar dupa varsta de 40 de ani se dezvolta adenocarcinom la toti pacientii. La nivelul colonului sunt prezenti intre 100-2500 de polipi. Macroscopic se vad zone de adenom tubular cu arii de adenom vilos. Deoarece riscul de degenerare maligna este foarte mare, in mod constant se practica colectomie profilactica. *sd Gardner este o boala autozomal dominanta, cu polipi tubulari in colon, asociata cu osteonul multiplu, chistul epidermoid si fibromatoza *sd Turcot este o poliploza de colon asociata cu tumori a SNC (glioame) 127. Fibromul -tumora benigna ubicuitara -macroscopic prezinta o forma nodulara, bine delimitata, incapsulata de culoare albicioasa, slab roscata, sidefie sticloasa, cu diametru de la cativa milimetri pana la 1015 cm 50

-in sectiune aspectul este in vartejuri sau fascicule, de consistenta variabila -fie dur, adesea pediculat, bine incapsulat, format din celule conjunctive adulte, foarte bogat in tesutul conjunctiv dens -fie moale, din tesut conjunctiv imatur cu dispozitie laxa, amstecat cu tesut gras -diagnostic diferential cu pseudotumorile fibromatoase 128. Leiomiomul -tumora benigna care imita muschiul neted si pate sa apara oriunde in partile moi cu muschi neted sau in peretii vaselor leiomiofibromul uterin -leiomiofibromul uterin este cea mai frecventa tumor benign (apare la una din 5 femei n perioada de fertilitate) hormono-dependenta. Poate fi asimptomatic, dar poate produce meno-metroragii sau dureri prin compresia vezicii urinare. -macroscopic, tumorile sunt bine delimitate, rotunde, ferme, unice sau multiple cu variate dimensiuni (5 mm 15 cm). n general se dezvolt n miometru, n mod excepional n colul uterin sau n ligamentele uterine. -tumorile pot fi localizate n miometru (intramurale), n apropierea seroasei (subseros) sau n apropierea endometrului (submucos). Pot proemina n cavitatea peritoneal sau n cavitatea endometrial. -pe suprafaa de seciune, apare un model n vrtejuri pe seama benzilor de muchi neted. Tumorile mari prezinta arii galben-brun-rocate, moi (degenerare chistic). La vrste avansate (cnd se produce o regresie n postmenopauz) masele tumorale atrofiate tind s devin colagenice, hialinizate, i uneori prezint o calcificare parial sau complet. -microscopic se constata o proliferare leiomiomatoasa cu celule musculare netede (cu nucleu in trabuc) dispuse in vartejuri sau fascicule, incluse intr-o stroma conjunctiva -tumorile sunt hormonodependente: cresc mai repede in tipul sarcinii sau in timpul utilizarii de contraceptive; de asemenea pot pune probleme mecanice in timpul sarcinii si pot interfera cu functia de conceptie leiomiomul gastric -cea mai frecventa tumora mezenchimala gastrica; mai frecvent se foloseste termenul de tumora stromala benigna deoarece atat la microscopia electronica cat si IHC diferentierea spre muschi neted este dificil de evidentiat -histognetic se considera ca celula de origine este fie in celulele fusiforme fie in celule epitelioide deoarece s-au identificat componente fibrocitare, fibrohistocitare, de teaca nervoasa periferica, musculare, lipidice etc., astfel ca denumirea este de tumora stromala benigna -leiomioamele pot sa apara la orice varste dar cel mai frecvent apar la varste cuprinse intre 30 si 70 de ani; pot fi identificate accidental, iar cand au peste 3 cm pot da sangerari, durere sau alte simptome -talia tumorii este intre 1-20 cm (unii autori considera ca la dimensiuni mai mari de 6 cm tumora este un leiomiosarcom) -tumora este de obicei intramurala, producand o discreta ridicare a mucoasei; uneori este atasata la muscularis mucosae printr-un pedicul care proiecteaza spre oment leiomiomul cutanat -este identificat, dupa excluderea altor origini, prin prezenta unor noduli durerosi

51

-microscopic, leziunea este compusa din benzi de celule eozinofile, alungite, cu citoplasma fibrilara asemeni musculaturii netede -mitozele sunt rare 129. Rabdomiomul -tumora benigna foarte rara care imita musculatura striata scheletica -apare iin limba sau ventriculi (cord), la sugari si copii, reprezentand 40% dintre toate tumorile de la aceasta varsta si fiind, probabil, hematoame fetale derivate din mioblasti cardiaci embrionari -o treime dintre bolnavi au si scleroza tuberoasa: tumora este de obicei multipla si de dimensiuni mari, proeminand in cavitatile cardiace -microscopic tumora este formata din celule mari care contin glicogen abundent iar focal se demonstreaza miofibrile maligne -corespondentul malign este rabdomiosarcomul 130. Lipomul -este cea mai obisnuita tumora de parti moi -seamana cu tesutul adipos dar este incapsulata cu mici invaginatii in tesutul vecin si lipsita de lobulatia tesutului adipos normal -poate fi mic sau poate avea talii considerabile -se gaseste frecvent pe extremitati sau pe spate -degenerarea lipomului in liposarcom nu este clar documentata 131. Condromul (encondromul) -este o tumora catrilaginoasa benigna, solitara sau multipla, cu afectarea oaselor mici ale mainii si piciorului la persoane cu varste cuprinse intre 20-60 de ani -condroamele multiple realizeaza doua sindroame cu un risc relativ inalt de transformare maligna, cu aparitia condrosarcoamelor (in metafiza oaselor plate): -b. Ollier: rara, nonereditara, cu multiple condroame in metafiza si diafiza oaselor -b. Maffucci: congenitala, caracterizata de discondroplazie si multiple hemangioame in piele si viscere -clinic, tumorile sunt asimptomatice. Examenul radiologic arata defecte chistice, localizate, radiotransparente, cu deformari ale conturului osos. Pot fi prezente arii de calcificare -morfologic, tumora benigna este originala in tesutul cartilaginos heterotopic din cavitatile medulare ale oaselor -macroscopic, leziunea apare ca o masa confluenta, albastruie de cartilaj hialin avand configuratie lobulara -microscopic, cartilajul apare moderat celular cu rare celule binucleate, mitozele sunt absente -tratamentul consta in curetajul tumorii 132. Hemangiomul -tumor vascular benign compus din canale sangvine nou formate, dezvoltat la sugari.

52

-apare pe piele, pe esut subcutanat, pe mucoase, pe buze, n cavitatea orala sau n viscere(ficat, splin, rinichi); apar discrete ridicturi la nivelul unde se dezvolt; rar pedunculat cu periferia mciucat. -culoare roie sau albastr, luminoas -crete rapid n cteva luni, ncepe s se regreseze la 1-3 ani i dispare la 5 ani. -microscopic: tegumentul este atrofiat, leziunea e la nivelul dermului; tumor bine difereniat, nencapsulat; sub form de mici caviti cu peretele unistratificat, aezate sub form de grmezi, separate ntre ele prin esut conjunctiv. -unele caviti au nucleii endoteliului pe o membran bazal; n cazul capilarelor embrionare nu e membran bazal. -diagnostic diferenial cu: hemangiom cavernos: la ficat, limba, canale vasculare mari, inegale, lacunare(asemntoare esutului din corpii cavernoi). Vasele tumorale conin snge, pot aprea tromboze. Granulom piogenic: nodul rou pe piele, gingie, mucoasa bucal, ulcerat, prezint edem. Limfangiom: congenital, la buze, limb(macroglosie, macrocheilie), perineu, faa ant. a gtului; limfangioame cavernoase ce conin limf. -se poate produce complicaii la hemangioamele care cresc rapid n dimensiuni => trombocitopenii(sindrom Kasabach-Meritt.. 133. Schwannomul(neurilemom) -tumor benign a SNC, ncapsulat. -microscopic: compus din cellule fusiforme cu nuclei aezai n palisada(ca scndurile ntr-un gard; zone mixoide alterneaz cu zone celulare cu nuclei dispui paralel) pe fond lax, vacuolar prin degenerescena tumorii(tipul Antoni A), sau cu dispoziie neregulat(tipul Antoni B) formnd structuri organoide numite corpi Verocay. -pot exista vase hialinizate(tipic) cu perei groi, proemineni. -cnd apare pe traseul nervului cranian VIII se numete neurinom de nerv acustic=> pierdere auz, dezechilibru, ameeli, ataxie. 134. Osteomul osteoid -tumoare benign a sistemului osos, apare la persoane tinere, mai ales brbai la diafiza oaselor lungi i scurte. -clinica: durere care tinde s devin sever noaptea i care se amelioreaz la administrarea de aspirin. -radiologic se observ o leziune radiotransparent centrat, nconjurat de os dens, sclerotic. -macroscopic: mas rotund sau oval, <1cm, cu o arie central friabil, de culoare roiebrun(nidus); frecvent, nidusul apare ca un labirint neregulat de travee osoase, esut fibros i oase/ -microscopic: osteoid mrginit de osteoblaste inclus ntr-o strom fibroas;centrul nidusului e bogat n substan, calcificri i celule gigante multinucleate. -se trateaz prin excizia n ntregime a nidusului.

53

135. Mixom -tumora benign de esut conjunctiv, n unele pri ale corpului. -clinic: localizat la mandibul, regiunea intramuscular a coapsei i a umrului. -macroscopic: mas gelatinoas, albicioas, albicioas, nevascularizat, dar poate depi 10 cm si mima sarcomul; frecvent prezint capsul periferic. -microscopic: leziunea avansat e compus din substan mucin-like(proteoglicani) cu celule mprtiate, alungite. -25% din bolnavi au un traumatism n antecedente. 136. Nevii -tumori benigne de piele cu punct de plecare n celulele nevice. -celule nevice= cuboidale/rotunde, bine delimitate, cu citoplasm palid i nucleu mare rotund-ovalar, vezicular i granule de melanin; nu au procese dendritice i se grupeaz n cuiburi sau insule; cele intraepidermice au activitate tirozinazic, iar cele intradermice activitate colinesterazic. -3 tipuri histologice de nevi: intradermici, joncionali(la copii) i micti(compui). -nevii joncionali pot deveni nevi displazici, avnd criteriile macroscopice ABCDE(A= asimetry, B=border(margini neregulate), C=colour(culoare neomogen de diferite nuane), D=dimension(dimensiune>6mm), E=elevation(proemina in suprafata)) -nevii displazici: celule fusiforme, cu dispoziie transversal, care formeaz puni ntre papilele dermice; prognosticul e favorabil daca apare fenomenul de migrare din epiderm n derm(dropping-off) al celulelor. 137. Carcinomul bazocelular -tumora maligna nemetastazanta, exclusiv cutanata, cu predilectie localizata la fata(90%), de obicei la oamenii in varsta. -porneste din stratul bazal al epiteliilor pavimentoase cheratinizate sau necheratinizate sau din celulele epiteliilor bulbului pilos. -macroscopic: tumora rotunda/ovoida, dimensiuni mici(1-1,5cm) cu aspect de papula; ulcereaza foarte repede, avand margini usor proeminente, baza uleratieit rosie/rosiecenusie, atona. -microscopic: celule maligne mici, cuboidale, fuziforme, asemanatoare cu celulele din stratul bazal epiderm, rup membrana bazala si patrund in derm; nuclei rotunzi, centrali, tahicromatici, citoplasma intens bazofila, mitoze atipice; delimitate la periferie de celule cilindrice asezate in palisada; -daca apar spatii chistice in interior se numeste cilindrom. 138. Carcinomul spinocelular -tumora maligna epiteliala a pielii cu diferentierea tuturor straturilor mapighiene; cea mai frecventa forma de cancer dezvoltat din epiteliu pavimentos; frecvent la persoanele in varsta, se poate extinde limfatic si hematogen. -macroscopic: apare la nivelul pielii, mucoaselor pavimentoase si mucoaselor metaplaziate pavimentos(bronhii, cai biliare, col uterin); apar proliferari vegetante, formatiuni ulcerate acoperite de cruste uscate, margini indurate si infiltrate cu baza ulceratiti dura=>placa solzoasa rosie initial, apoi hiperkeratoza, nodulara cu ulceratii.

54

-microscopic: celule poligonale, citoplasma eozinofila, nuclei mari cu nucleoli proeminenti, mitoze atipice;, celule dispuse in plaje, insule, travee digitiforme, inconjurate de stroma conjunctiv-vasculara bine reprezentata situate continuu in derm; intre celule sunt dezmozomi; in masa tumorala apare cheratinizarea prin prezenta cheratinei in foi de ceapa sau perle orto-/paracheratozice(cheratina matura/imatura. -cand diferentierea spre cheratina e doar intracelulara/absenta =>carcinom scuamos putin diferentiat/nediferentiat.; 139. Adenocarcinomul -tumora epiteliala maligna a epiteliilor cavitare(tub digestiv, cai biliare, arbore respirator, pancreas, prostata, glanda mamara) sau a epiteliului parenchimatos(ficat, rinichi). -clasificarea se face in functie de sediul tumorii primare, tipurile histologice, gradul de diferentiere, caracterul mucosecretor, numarul de mitoze atipice, necroze, hemoragii, etc. -microscopic, varietatile sunt: nesecretante =prezinta lumene glandulare atipice iar invazia e prezenta in tesutul subiacent; mucosecretante(mucipare) =in organele al caror epiteliu secreta in mod obisnuit mucus(colon, ovar); macroscopic are un aspect gelatinos(encefaloid); microscopic celula maligna mucipara are aspect de inel cu pecete. -chistadenocarcinomul de ovar,pancreas etc =macroscopic: in ovar tumorile seroase sunt mai voluminoase decat cele mucoase; microscopic: lumene glandulare dilatate, delimitate de epiteliu malign; daca exista formatiuni digitiforme pe suprafata=>chistadenocarcinom papilifer de ovar sau adenocarcinom papilifer in glanda tiroida. -schirul = in glanda mamara, stomac, prostata, e o tumora dura, pe seama unui exces de reactie desmoida, stroma fiind abundenta si neomogena; celule tumorale in cordoane de 2-3 celule separate prin stroma. -cancerele de organe parenchimatoase apar mai ales in ficat(hepato/colangiocarcinom) si rinichi(adenocarcinom cu celule clare-tumora Gravitz). -la tumorile maligne din celule germinale(testicul,ovar) e seminomul, ce porneste de la celulele rotunde seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul embrionar, format din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase si elemente de cito/sincitiotrofoblast. -carcinoame endocrine mai ales in tiroida si suprarenala. -cancerul gastric = 2 modele macroscopice de aparitie: precoce si avansat =precoce se caracterizeaza prin despfasurarea procesului neoplazic in mucoasa si submucoasa indiferent de invazia ganglionara sau prezenta de metastaze si are 3 forme: protruziv, superficial, escavat. =clasificat in :adenocarcinoame(tubular, papilar,mucinos, cu celule in inel de pecete), adenoscuamos, adenoacantom, carcinom cu celule scuamoase si nediferentiat. =placarde de carcinom in situ se extind invizibile in jurul tumorii vizibile, evolutia de la precoce la avansat are loc in 8 ani.; disemineaza pe cale limfatica in ganglionii regionali(gastrici, celiaci)=>adenopatia supraclaviculara stanga(semn Virchow-Troisier), adenopatia axilara stanga(semn Irish), metastaza din ombilic(semn joseph). Adenocarcinom gastric mucipar= porneste de la mucoasa gastrica.

55

=macroscopic: tumora sesila, conopidiforma, suprafata neregulata, lacuna radiologica, in regiunea antropilorica sau la nivelul micii curbucri. =microscopic: celule meteplaziate intestinal cu picaturi mari intracitoplasmatice de mucus ce imping nucleul la periferie=>celul in inel cu pecete; nuclei tahicromatici, inegali, pleomorfi; dispuse in plaje dezordonate, mici aglomerari, sau singure in mase de mucus. 140. Tumori neuroendocrine(carcinoidul) -tumorile neuroendocrine au punct de plecare n celulele sistemului difuz APUD. -tipuri: tumori bine difereniate(carcinoide tipice), compuse din celule mici, rotunde dispuse n insule, trabecule sau microacini. Tumori mediu diferentiate(carcinoide atipice), compuse din insule de celule rotunde cu necroza centrala de tip comedo si mitoze atipice. Tumori slab diferentiate(carcinoame cu celule mici si carcinoame cu caractere neuroendocrine). -carcinoidele din stomac, intestin subtire si colon au model de crestere lent, sunt multicentrice si dau frecvent metastaze hepatice si in ganglionii regionali; carcinoidele din apendice si rect cresc rapid, produc obstructie si nu dau metastaze. -tumorile neuroendocrine ce produc serotonina determina clinic sindromul carcinoid: flush, bronhospasm, diaree, HTA. -sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeaz prin ulcere gastro-duodenale rezistente la tratament, diaree cu malabsorbtie si cresterea gastrinei serice; e produs de gastrinom cu localizare pancreatica. -macroscopic(carcinoid): tumora alba gri sau sub forma de placi mucoase galbui de 12cm cu epiteliu de acoperire intact; unele tumori patrund in muscularis mucosae si se extind in mezender=> reactie desmoplastica cu aderente fibroase si pseudo-ocluzii. -microscopic: celule rotunde sau cuboidale cu nuclei rotunzi, regulati, citoplasma eozinofila abundenta, mitoze rare; celulele sunt aranjate in functie de tipul de carcinom; prezinta granule de neurosecretie argirofile, +/- argentafile. 141. Fibrosarcomul -tumora conjunctiva maligna cu originea n esutul conjunctiv. -macroscopic: oriunde in corp, mai ales retroperitoneal, la nivelul coapsei, spre genunchi si extremitatile distale; neincapsulat, infiltrativ, moale, cu arii de hemoragii si necroza. -microscopic: celule de tip fibroblastic, fusiforme, cu dispozitie in os de peste (herring bone) sau in fascicule, cu lacune vasculare(spatii vasculare delimitate de celule fusiforme), uneori cu celularitate bogata, densa, uniforma, in formele bine delimitate, alteori cu rata mitotica inalta, mitoze atipice i monstruozitati nuclearea si celulare in formele slab diferentiate(nuclei strangulati, in bisac, globulosi). -diagnostic diferential: histiocitom fibros malign =mai frecvent in varianta pleomorfic-storiforma/in vartejuri, cu histocite poligonale, fibroblasti fusiformi si celule nespecializare mezenchimale sau ovale cu nuclei mici cu aspecte storiforme.

56

 Fasciita nodulara =proliferare fibroblaste agresiva local, plecare din aponevroza muschi drept abdominal/aponevroza centurii scapulare; lipseste polimorfismul nulcear si metastazele. 142. Leiomiosarcomul -tumora maligna de muchi, foarte rara. -microscopic: celule alungite, eozinofile, cu citoplasm fibrilar, dispuse n benzi i fascicule, care uneori se intersecteaz n unghi drept. -tipuri histologice: bine difereniat, epitelioid, mixoid, pleomorf, dedifereniat. -d frecvent metastaze sangive n plmn i ficat; -pronostic defavorabil cand are diametrul >6cm i necroze sau >5 mitoze/HPF (cmp cu obiectiv mare) -pozitiv al alfa actina muchiului neted. -clasificare: uterin, gastric, subcutanat uterin =cel mai frecvent sacom uterin gastric =histologic e o tumoare stromal gastric malign; rata mitozelor >2/10 campuri cu obiectiv x400, talia >6cm; frecvent disemineaz hematogen in ficat si pulmon, tratat prin rezectie. Subcutanat =origine in peretele muscular al venelor mari; dimensiuni variabile, tumora moale, crnoasa, alba pe sectiune; =microscopic: celule musculare netede alungite, roz, citoplasma fibrilara+celule mari, bizare.; 3-50 mitoze/ camp cu obiectiv 143. Rabdomiosarcomul -tumora muscular benign ce recapituleaz miogeneza embrionara cu model dezorganizat. -clinic: mase care nu produc durere sau tensiune ce cresc foarte repede. -microscopic comun la toate formele: rabdomioblastul, celula rotund ovalara cu nucleu alungit, citoplasma eozinofila, cu miofibrile abundente(stiaii), alungit, ca o coad=> celul mormoloc(tad-pole cell) -are 2 forme: adult i juvenil. a. Juvenil rabdomiosarcomul embrionar = la copii <6 ani =macroscopic: fibre musculare asemanatoare embrion 7-10 saptamani, la cap sau gt, mai ales in orbita, nazofaringe, ureche medie; apare si retroperitoneal sau tract urogenital(vezica urinara, vagin) =microscopic: plaje de celule rotunde, mici, cu nuclei ovali uniformi, rabdomioblasti nediferentiati ce alterneaza cu diferentiati RMS clasic; celule rotunde alternand cu celule fusiforme cu aspect angular (semn al paiului rupt) RMS fusiform =diagnostic diferenial cu limfoame, leucemii, sarcom Ewing, neuroblastom. sarcom botroid= la copii foarte mici, n tract genitourinar, biliar, respirator superior. =macroscopic: aspect ciorchine strugure cnd e lng mucoas; tumora polipoid, moale, gelatinoas. =microscopic: caracteristic e stratul cambial Nicholson(celule tumorale rotunde nedifereniate dispuse in plaje aflate subepitelial i desprite de epiteliu prin esut mixoid.

57

 rabdomiosarcom alveolar=celule musculare fetale de stadiu trziu, apare la 10-25 ani, la nivelul extremittilor(arie flexori de pe antebrat si mana pana la eminenta hipotenara. =microscopic: celule rotunde nediferentiate, rabdomioblasti, celule gigante multinucleate cu nuclei periferici in coroni mpletit; celulele dispuse in cuiburi delimitate de septe colagene. =microscopic: rabdomioblasti asezati neregulat, in insule separate prin septuri conjunctive dense din care un singur strat de celule tumorale ramane ferm asezat=>aspect alveolar sau pseudoangular; rare celule gigante. b. Adult=e rar, la 40-70 ani. =macroscopic: tumora profunda in muschii striati de forme si dimensiuni diferite, consistenta moale, crnoas, rosie maronie. =microscopic: rabdomiosarcom polimorf(numai la adulti) mai ales la extremitati si in special pe coapsa.; rabdomioblasti mari, citoplasma abundenta, eozinofila cu miofibrile, celule asemanatoare cu celulele musculare adulte. 144. Liposarcomul -tumoare malign de esut moale, apare la extremiti, mediastinal, retroperitoneal sau n glanda mamar. -histologic sunt descrise cteva tipuri: bine difereniat, pleomorf, mixoid/rotundo-celular, dedifereniat. forma bine difereniat = potenial local distructiv i poate fi de 3 tipuri: lipomalike, sclerogen, inflamator. Tip pleomorm = compus din fibroblasti maligni asemanatori cu celulele adipoase embrionare nediferentiate. Tip dediferentiat = diferentiere fibroblastica, rabdomioblastica sau de tip histiocitom fibros malign. Tip mixoid/rotundo-celular = 50% din totalul liposarcomelor, cu localizare la coaps si regiunea poplitee(75%); macroscopic prezint mase cu aspect gelatinos sau opac; daca scade gradul de diferentiere se face tranzitia LPS mixoid->LPS rotund celular(iniial o entitate anatomo-clinica). -LPS mixoid = arii multinodulare cu celularitate sczut pe fond mixoid(matrix ce conine acid hialuronic) i celularitate dens la periferie, reea capilar plexiform cu aspect arborescent sau de piciorul ciorii, uneori lacuri de mucus printre celule ce dau un aspect cribriform(in sita) sau chistic, uneori difereniere fibroblast-like; evoluie favorabil faa de alte LPS. -LPS rotundo-celular =datorat scderii gradului de difereniere; exist 2 moduri de tranziie: abrupta: noduli bine delimitati cu celule mici rotunde i arii mixoide lobulare bine delimitate. Progresiv: zone de LPS mixoid intercalate cu zone de LPS rotundo-celular -microscopie: celule mici, rotunde, cu nuclei suprapui, dispuse n agregate(clusters) dense sau cordoane, undeori cu strom hialin. -imunohistochimic: vimetina +, S-100 +, aP2(adipocyte lipid binding protein) (+) in lipoblaste. 58

145. Condrosarcomul -tumoare cartilaginoas maligna, cu localizare metafizar, n axul scheletului (coloan vertebral, pelvis, centur scapular), frecvent >30 ani. -central, periferic sau juxtacortical n functie de localizare. -microscopic: proliferare condrocite mari, binucleate, pleomorfe, aezate cte 2 n lacune(diade) sau cte 4(tetrade), fr pstrarea structurii lobulare a cartilajului hialin.; densitatea celular, atipiice celulare i mitozele descriu gradul de malignitate. -tipuri: bine difereniat(diagnostic diferenial cu condrom dens celular); tip cu celule clare(citoplasma aspect de sticla sfaramata); mixoid grad II(diag diferential cu fibrom condromixoid); dediferentiat(contine o zona sarcomatoasa diferita)= are 2 zone: una de condrosarcom nediferentiat(high-grade) si alta cu alt sarcom bine diferentiat(lowgrade) de tip histiocitom fibros malign sau osteosarcom; intre cele 2 zone limita e distincta si brusca mezencimatos. - S-100 +, vimetina +, citokeratina +. 146. Osteosarcomul -tumora osoasa maligna primitiva, frecventa la barbati 10-30 ani, cu localizare metafizara la nivelul oaselor lungi, respectnd regula fuge de cot i se aproprie de genunchi; cea mai frecventa tumora maligna primara a osului. -osteosarcom secundar in boala Paget(e multicentric i apare >50 ani), post iradiere n maxil sau pe focare de displazie osoasa. -macroscopic: culoare gri-albicioasa in centru, omogena, cu masa mare necrotica si hemoragica pornind din mijlocul epifizei distale cu extindere posibila in spatiul articular vecin; la periferie pot apare zone vitroase putin dure(cartilaj) sau zone ferme albe (osteoid). -microscopic: plaje de celule fusiforme(osteoblaste maligne), cu pleomorfism i mitoze atipice ce produc matrice osteoid; se necrozeaz spontan n 60-65% cazuri i d metastaze pulmonare; celulele sunt la periferia traveelor osoase, alterna -4 tipuri histologice: osteoblastic, condroblastic, fibroblastic, telangiectazic. -dupa localizare e: central, periferic, juxtacortical(malignitate joasa). -pozitiv la vimetina, osteonectina, colagen I, fosfataza alcalina. 147. Melanomul -tumoare malign agresiv cu punct de plecare n melanocite, celule aflate la jonciunea derm-epiderm, ce deriv din creasta neuro-ectodermal. -2 tipuri celulare:epitelioide sau fusiforme. -diseminarea local se face pe orizontal(radial n derm), apoi vertical, invadnd hipodermul, cu metastaze n ganglionii limfatici regionali. -4 tipuri histogenetice(dup Clark): superficial-extensiv, lentiginos, acral, nodular(cu varianta acromic). -5 tipuri de nivele de invazie Clark: Nivel I =melanom in situ

59

Nivel II =melanocite extinse n papilele dermice Nivel III =invadarea dermului papilar Nivel IV =invadarea dermului reticular Nivel V =invadarea hipodermului -indicele Breslow apreciaz grosimea tumorii prin intermediul micrometrului ocular Grupa I <0,75mm Grupa II 0,75-1,5mm Grupa III 1,5-3 mm Grupa IV >3mm -aprecierea activitii mitotice: G1 =<1 mitoz/5 cmpuri; G2 = >1mitoz/5 cmpuri; G3 = >1 mitoza/camp. -indicele de proliferare: I.P. = Nr. mitoze/mm2x H, H=grosimea tumorii. -alte elemente de pronostic: existena unei ulceraii pe trana de parafin invadarea vascular prezena unui infiltrat inflamator limfomo-plasmocitar existena unor semne de regresie tumoral prezena melaninei(coloraia Masson-Fontana) -pozitivitate la vimetin, proteina S-100, antigen HMB45 148. Seminomul -cea mai frecventa tumora maligna testiculara, 30-45 ani. -macroscopic: tumora alb-cremoasa, omogena, circumscrisa, cu pattern lobular, poate inlocui intregul testicul; da metastaze in ganglionii iliaci si paraaortici. -3 forme: spermatogonic(clasic) =populatie celulara monomorfa, cu nuclei mari, veziculosi; celule rotunde, citoplasma clara, cu granule glicogen, limite celulare distincte; celulele sunt grupate in insule compacte, inconjurate de septuri conjunctive, pline cu limfocite. Spermatocitic =la >65 ani, crestere lenta, rare metastaze, tumora gli palida, moale, friabila, 2 populatii celulare, una mai numeroasa cu celule cu nuclei rotunzi dispusi la margine, citoplasma eozinofila asemanatoare spermatocitelor secundare, si alta de celule gigante imprastiate uni/multinucleate; nu exista infiltrat limfocitar, mitoze tipice. Anaplazic =celule cu neregularitati nucleare, multe celule gigante nucleare asemanatoare sincitiotrofoblast placentar+ capacitatea de secretie gonadotropine corionice umane, multe mitoze(3/camp mare) -diagnostic diferential: carcinom embrionar 149. Tumori disembrioplazice(teratomul, hamartomul, coristomul) teratomul =grup de tumori complexe avnd reminescente din variate componente organoide, organismoide sau celulare din derivatele normale a cel putin unui strat germinativ. = poate sa apara la orice varsta, de la sugar la adult. = frecvente la sugar si copil mic(40% din tumori testiculare la sugar) = microscopic, in functie de gradul de diferentiere sunt 3 variante: 60

-mature -> colectii de celule diferentiate incojurate de stroma fibroasa/mixoida -chist dermoid ->la ovar, retroperitoneal, pelvis sau mediastin, incapsulat, sebum, par prezente in interion in cavitati chistice. -imature ->elemente incomplet diferentiate, dar cu elemente clar identificabile, , marligne; grad tumoral I-la ovar, metastazeaza rapid; poate coexista cu alte tumori de celule germinative(coriocarcinom placentar, carcinom embrionar etc). hamartomul =crestere focala excesiva de tesut si celule normale mature(fara arhitectura normala) intr-un organ care contine in componenta si elemente celulare identice. =hamartoame pot fi considerate hemangioame, limfangioame, rabdomioame; dar sunt considerate si neoplasme adevarate(dar hemangiamele regreseaza spontan pana la disparitie) =frecvent la sugar si copii. coristom =dezvoltarea unor celule sau tesuturi microscoscpoic normale, prezente in localizari anormale. =este o masa coeziva de tesut aberant sau heterotropic: resturi de tesut pancreatic in peretele stomacului sau in peretele intestinului subtire sau mase de suprarenale in pulmon = pot fi confundate cu neoplasme, dar in general nu sunt periculoase.

150. Mezoteliomul -tumora bifazica maligna cu punct de plecare in mezoteliu(ce intra in alcatuirea seroaselor organismului: pleura, pericard, peritoneu) ce poate apare prin expunerea la azbest dupa o perioada de 20-25 ani. -cel mai frecvent este cel pulmonar(pleural, 90% cazuri), mai frecvent la barbati >50 ani, care au fost expusi la azbest. -are o componenta sacomatoasa sub forma unor celule fusiforme dispuse in benzi si o componenta epiteliala sub forma unor structuri glandulare delimitate de celule epiteliale; lipsa uneia dintre componente atrage denumirea de mezoteliom monofazic(celule epiteliale columnare ce delimiteaza fante si fomreaza papile ce protruzioneaza in interior). -celule bombate cu aspect de ru sau cuie -pozitiv la citokeratina, vimetina, mezotelina, calretinina. -secreta acid hialuronic, vizibil in celulele tumorale sub forma de vacuole la coloratiile speciale 151. Sarcomul sinovial -tumora bifazica maligna localizata la extremitati, in apropierea articulatiilor mari, mai ales genunchi si glezna. -2 componente histologice: epiteliala, ce conine celule cubo-cilindrice, cu dispozitie in cordoane sau glande; sarcomatoasa, ce contine fascicule dense de celule fusiforme, alungite. -pozitiv la vimentina, citokeratina. -pot exista sarcoame sinoviale monofazice(numai componenta sarcomatoasa).

61